Resumen beneficios - Medicare Advantage in … de beneficios de 2017 Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) Condados de Bexar, Collin, Dallas, Nueces y Rockwall H5294, Plan

Resumen de beneficios de 2017

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP)

Condados de Bexar, Collin, Dallas, Nueces y Rockwall

H5294, Plan 001

H5294-001_2017S_SB_Accepted_09092016

Resumen de beneficios

Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP).

Superior HealthPlan Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Texas. La inscripción en Superior HealthPlan Medicare Advantage depende de la renovación del contrato.

La información de los beneficios proporcionada es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP), debe:

tener Medicare Parte A y Medicare Parte B;

estar inscrito en Medicaid de Texas;

ser un ciudadano estadounidense o tener presencia legal en Estados Unidos;

vivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas:

Condados de Bexar, Collin, Dallas, Nueces y Rockwall

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com. Los números de teléfono y el sitio web del plan son los siguientes: Si es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-877-935-8023. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Si no es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-877-826-5520. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Nuestro sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com Horarios de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame a nuestros Servicios para afiliados al 1-877-935-8023. TTY: 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-877-935-8023. TTY: 711. From October 1 to February 14, 7 days a week, from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Sin embargo, para beneficiarios con elegibilidad completa o con doble elegibilidad, el estado cubrirá su prima de la Parte B siempre y cuando usted conserve su elegibilidad para Medicaid.

Este plan está disponible para cualquier persona que reciba ayuda médica del estado y de Medicare.

RESUMEN DE BENEFICIOS

Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Primas y beneficios Superior HealthPlan Medicare

Advantage (HMO SNP) Qué debe saber

Prima mensual del plan

$27.30 Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos con receta.

Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Deducible $0 o $166 por año para servicios dentro de la red, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Estos montos del costo compartido son para 2016 y pueden modificarse para 2017. Proporcionaremos las tasas actualizadas en cuanto Medicare las publique.

$400 o

$0 u $82 por año para los medicamentos con receta de la Parte D, según su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios.

Responsabilidad máxima de su bolsillo

(no incluye medicamentos con receta)

Límite(s) anual(es) de este plan:

$3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red.

En este plan, es posible que no tenga que pagar por algunos servicios, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Tenga en cuenta: Deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los

Primas y beneficios Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP)

Qué debe saber

Responsabilidad máxima de su bolsillo

(no incluye medicamentos con receta) (cont.)

medicamentos con receta de la Parte D.

Cobertura hospitalaria para pacientes internados

Para cada periodo de beneficios:

$0 – O –

Deducible de $1,288 para los días 1 a 60

Copago de $322 por día para los días 61 a 90

Copago de $644 por día para los 60 días de reserva de por vida

Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Póngase en contacto con el plan para obtener más detalles. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.

Estos montos del costo compartido son para 2016 y pueden modificarse para 2017. Proporcionaremos las tasas actualizadas en cuanto Medicare las publique.

Consultas al médico

o Atención primaria o Especialistas

0 % o 20 % del costo total por las consultas a un médico de atención primaria

0 % o 20 % del costo total por las consultas a un especialista

Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Puede requerirse una remisión para las consultas a especialistas. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Atención preventiva

No paga nada por los servicios preventivos sin costos compartidos cubiertos por Medicare.

Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare


Qué debe saber

Atención preventiva (cont.)

Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan para obtener una lista completa de los servicios de atención preventiva cubiertos.

apruebe durante el año contractual.

Tenga en cuenta: Existen algunos servicios de atención preventiva que no se cubren que no tienen costo alguno.

Atención de emergencia

0 % o 20 % del costo total (hasta $75) por consulta


Si lo internan en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia.

Servicios de urgencia 0 % o 20 % del costo total (hasta $65) por consulta


Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes

Procedimientos y exámenes de diagnóstico: 0 % o 20 % del costo total Servicios de laboratorio: copago de $0 Servicios radiológicos de diagnóstico: 0 % o 20 % del costo total Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 0 % o 20 % del costo total Servicios de radiografías para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Servicios de Audición

Examen auditivo de rutina: Usted no paga nada por hasta 1 por año.

Este plan paga hasta $500 por un audífono (para


Qué debe saber

Servicios de Audición (cont.)

Evaluación/colocación de audífonos: Usted no paga nada por hasta 1 por año. Audífonos: Usted no paga nada por 1 audífono por año. Servicios cubiertos por Medicare: 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

cualquiera de los dos oídos). Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio.

Servicios Dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare: 0 % o 20 % del costo total Servicios dentales preventivos: Examen bucal (hasta 2 por año): Usted no paga nada. Limpieza (hasta 2 por año): Usted no paga nada. Radiografías dentales (hasta 1 por año): Usted no paga nada. Servicios dentales integrales: Servicios de diagnóstico: Usted no paga nada. Servicios de restauración: Usted no paga nada. Endodoncia/periodoncia/extracciones: Usted no paga nada. Prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios: Usted no paga nada.

Los servicios dentales cubiertos por Medicare incluyen servicios dentales limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes). Las radiografías dentales incluyen solo la serie de radiografías interproximales. Este plan ofrece beneficios dentales integrales, complementarios y adicionales (monto máximo de cobertura de beneficios del plan de $500).

Servicios de la Vista

Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.

Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para


Qué debe saber

Servicios de la Vista (cont.)

Lentes de contacto: Usted no paga nada. Anteojos (monturas y lentes): Usted no paga nada. Servicios cubiertos por Medicare: 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma) y anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas.

El plan paga hasta $200 para lentes de contacto o anteojos (lentes y monturas).

Servicios de salud mental

Atención para pacientes internados:

Para cada periodo de beneficios:

$0 – O –

Deducible de $1,288 para los días 1 a 60

Copago de $322 por día para los días 61 a 90

Copago de $644 por día para los 60 días de reserva de por vida

Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo total Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.


Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital para pacientes internados Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Los montos del costo compartido para pacientes internados son para 2016 y pueden modificarse para 2017. Proporcionaremos las tasas actualizadas en cuanto Medicare las publique.


Qué debe saber

Centro de atención de enfermería especializada (SNF)

Para cada periodo de beneficios, usted paga: $0 – O –

Usted no paga nada para los días 1 a 20.

Copago de $161 por dia para los días 21 a 100


Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Estos montos del costo compartido son para 2016 y pueden modificarse para 2017.

Proporcionaremos las tasas actualizadas en cuanto Medicare las publique.

Servicios de rehabilitación

Servicios de rehabilitación cardíaca: 0 % o 20 % del costo total Visita de terapia ocupacional: 0 % o 20 % del costo total Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante hasta 36 semanas)

Ambulancia

0 % o 20 % del costo total


Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para los servicios de ambulancia que no sean de


Qué debe saber

Ambulancia (cont.)

emergencia. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Transporte Usted no paga nada por hasta 30 viajes de ida o de regreso por año.

Usted debe: utilizar los proveedores de transporte contratados de este plan; ir a los centros y proveedores de la red de este plan y volver dentro del área de servicio; programar su viaje con 48 horas de anticipación.

Cuidado de los pies (servicios de podiatría)

Servicios de podiatría cubiertos por Medicare: 0 % o 20 % del costo total Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Los servicios de podiatría cubiertos por Medicare incluyen exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso relacionados con la diabetes o cumple con determinadas condiciones.

Equipos/suministros médicos

Equipos médicos duraderos (DME) (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno): 0 % o 20 % del costo total

Dispositivos protésicos (por ejemplo, aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 0 % o 20 % del costo total

Suministros médicos: 0 % o 20 % del costo total

Suministros para el control de la diabetes: 0 % o 20 % del costo total



Qué debe saber

Equipos/suministros médicos (cont.)

Calzado terapéutico o plantillas: 0 % o 20 % del costo total


Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico)

Programa de acondicionamiento físico: Usted no paga nada. Línea de enfermería disponible las 24 horas: Usted no paga nada.

El plan cubre una membresía básica de acondicionamiento físico en los centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar.

Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas al día, los 365 días del año para realizar preguntas sobre su salud.

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Medicamentos para quimioterapia: 0 % o 20 % del costo total

Otros medicamentos de la Parte B: 0 % o 20 % del costo total



Artículos de venta libre (OTC)

Usted no paga nada. El plan cubre $22 por mes para los artículos disponibles a través de pedido por correo. Los montos de los beneficios del plan que no se utilicen no se trasladan de un mes a otro. Consulte el sitio web del plan para acceder a la lista de


Qué debe saber

Artículos de venta libre (OTC) (cont.)

artículos de venta libre cubiertos.

Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios

Etapa del deducible

El deducible del plan es: $400 por año. Comienza en esta etapa de pago cuando obtiene el primer medicamento con receta del año calendario. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que haya pagado $400 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Una vez que haya pagado el deducible, pasa a la siguiente etapa (Cobertura inicial).

Si recibe “Ayuda adicional” para pagar los medicamentos con receta, su monto del deducible será de $0 u $82, según el nivel de “Ayuda adicional” que reciba.

Si su deducible es de $0: Esta etapa de pago no se aplica a su caso.

Si su deducible es de $82: Usted paga el costo total de sus medicamentos hasta que haya pagado $82 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5.

Etapa de cobertura inicial

(después de pagar su deducible, si corresponde)

Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista.

Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red.

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos de la Parte D y usted paga su parte del costo. Después de que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado el deducible de la Parte D, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos de la Parte D y usted paga su parte. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos totales de los medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más los pagos a cargo del plan) alcancen $3,700. Una vez que los “costos totales de los medicamentos” alcancen $3,700, usted pasará a la siguiente etapa (Período sin cobertura).

Costos compartidos de farmacias minoristas y de pedido por correo

Suministro para un mes, incluido pedido por correo

Suministro para dos meses, incluido pedido por correo

Suministro para tres meses, incluido pedido por correo

Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0



Nivel 2 (medicamentos genéricos): Copago de $19

– O –

copago de $0; copago de $1.20; copago de $3.30; coseguro del 15 %.


– O –



– O –


Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $47

– O –


Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $94 – O –


Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): Copago de $141 – O –


Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos): Copago de $100

– O –



– O –



– O –


Nivel 5 (medicamentos especializados): 25 % del costo total

– O –

Medicamentos genéricos: copago de $0; copago de $1.20; copago de $3.30; coseguro del 15 %. Medicamentos de marca: copago de $0; copago de $3.70; copago de $8.25; coseguro del

Nivel 5

No disponsible

Nivel 5 No disponsible

15 %.

Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como “MO” (medicamentos de pedido por correo).

Etapa de período sin cobertura

Durante esta etapa, usted paga el 40 % del precio de los medicamentos de marca (más una parte del costo de suministro) y el 51 % del precio de los medicamentos genéricos. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos que paga de su bolsillo” del año a la fecha alcancen $4,950. Una vez que los “costos que paga de su bolsillo” alcancen $4,950, usted pasa a la siguiente etapa (Cobertura en situaciones catastróficas).

Etapa de situaciones catastróficas

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Para cada medicamento con receta, usted paga el mayor monto entre los siguientes:

5 % del costo – O –

Copago de $3.30 para un medicamento genérico (o

un medicamento considerado genérico)

Copago de $8.25 para los demás medicamentos.

Beneficios cubiertos por Medicaid: En la Evidencia de cobertura del plan, encontrará una declaración escrita integral con la descripción de los beneficios y protecciones de costos compartidos disponibles en virtud del plan de Medicaid de su estado (consulte el Capítulo 4: Tabla de beneficios (qué está cubierto y qué le corresponde pagar).

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주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-935-8023

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(TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。 Navajo:

Superior HealthPlan Medicare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles

aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Superior HealthPlan Medicare Advantage no excluye a ninguna persona ni la trata de manera

diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Superior HealthPlan Medicare Advantage:

• Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades para que puedan

comunicarse de manera eficaz con nosotros como, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas

calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos).

• Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés,

como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios para afiliados de Superior

HealthPlan Medicare Advantage al 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Si usted considera que Superior HealthPlan Medicare Advantage no le ha brindado estos

servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e

informando que necesita ayuda para presentar el reclamo; el Departamento de Servicios para

afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage está disponible para ayudarlo.

También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles

del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través

del Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles)

disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo electrónico o a los

teléfonos que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200

Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–

1019, (TDD: 1-800-537-7697).

Los formularios de quejas se encuentran disponibles en

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) Superior HealthPlan Medicare Advantage Forum II Building 7990 IH 10 West, Suite 300 San Antonio, TX 78230 Los afiliados actuales deben llamar al 1-877-935-8023 (TTY: 711) Los afiliados potenciales deben llamar al 1-877-826-5520 (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en http://advantage.superiorhealthplan.com. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente ‘‘Medicare & You’’ (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en https://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de

la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.

BKT009650SK00

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