Resumen Terapia Cognitiva Para Los TP-Bec

8/18/2019 Resumen Terapia Cognitiva Para Los TP-Bec

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Primera parte

HISTORIA, TEORIA E INVESTIGACION

1. Visión general de la Terapia Cognitiva de los Trastornos de la PersonalidadLa prin ipal orienta ión teóri a so!re los trastornos de personalidad, o en la literat"rapsi oterap#"ti a, $a sido psi oanal%ti a&

El En'o("e ognitivo) ond" t"al de los Trastornos de la Personalidad*Los teóri os de la terapia ognitiva omparten on los psi oanalistas la idea de ("e en eltratamiento de los trastornos de la personalidad es por lo general m+s prod" tivo identi'i ar modi'i ar los pro!lemas -n" leares.& /esde el p"nto de vista de la terapia ognitiva, los prod" tosen pro eso son en gran medida ons ientes 0Ingram Hollon, 12345 , on "n entrenamiento, a6nm+s pro esos p"eden res"ltar a esi!les a la on ien ia& Los sentimientos la ond" tadis'"n ionales se de!en en gran medida a la '"n ión de iertos es("emas ("e tienden a prod" ir sistem+ti amente 7"i ios tenden iosos "na tenden ia orrelativa a ometer errores en iertos tiposde sit"a iones& La premisa !+si a es ("e la '"ente prin ipal del a'e to la ond" ta dis'"n ionalesen el ad"lto reside en la distorsión atri!"tiva&La e'i a ia de la terapia ognitiva en "n momento dado depende del grado de a "erdo entre lase8pe tativas del pa iente a er a de las metas terap#"ti as las del terape"ta&Con el pa iente orrespondiente al E7e II, el tra!a7o entrado en los es("emas se sit6a en el n6 leode es'"er9o terap#"ti o& La sit"a ión de "n es("ema parti "lar en el ontin"o ("e va de lo a tivo alo ina tivo, en el ontin"o ("e va de lo impermea!le a lo modi'i a!le, son dos de las dimensionesesen iales ("e el terape"ta "sa al on ept"ali9ar los pro!lemas del pa iente desarrollar "naestrategia de tratamiento&/e!emos preg"ntarnos por ("# se mantienen esas ond" tas dis'"n ionales&:na de las onsidera iones m+s importantes en el tratamiento de pa ientes on trastorno depersonalidad es ("e se de!e tener on ien ia de ("e la terapia provo ar+ ansiedad& Se le pide alpa iente ("e ren"n ie a lo ("e es& El re ono imiento de la ansiedad generada por el am!io es

r" ial para el tratamiento e8itoso del pa iente on "n trastorno de personalidad& /e!e impon#rsele

so!re el poten ial de ansiedad, de modo ("e ese estado no apare9 a al margen de toda previsión&El am!io de es("ema es s"mamente importante, pero los es("emas son di'% iles de modi'i ar&Est+n 'irmemente 'i7ados por elementos ond" t"ales, ognitivos a'e tivos& La terapia de!eadoptar "n en'o("e tripartito& Las distor iones ognitivas del pa iente sirven de postes indi adores("e se;alan el es("ema&

Est"dios e investiga iones l%ni as*E8isten po os est"dios !ien ontrolados de res"ltados ("e e8aminan espe %'i amente la e'i a ia delas interven iones ognitivo) ond" t"ales on individ"os ("e "mplen laramente los riteriosdiagnósti os de trastornos de la personalidad& Se ne esitan investiga iones m" $o m+s emp%ri as&- Informes clínicos sobre la eficacia de las intervenciones cognitivo-conductualesLos in'ormes l%ni os son interesantes estim"lantes, p"eden ser m" valiosos para generar

$ipótesis promover la reali9a ión de investiga iones m+s rig"rosas, pero la 'alta de ontrolese8perimentales los m6ltiples 'a tores ("e p"eden distor ionar los res"ltados impideninterpretarlos de modo on l" ente 9an7ar las ontradi iones de in'ormes op"estos&- Estudios basados en diseños de caso únicoT"r


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res"lta di'% il determinar $asta ("# p"nto el s"7eto de "n ensa o parti "lar de tratamiento es "nrepresentante t%pi o de otros individ"os in l"idos en la misma ategor%a diagnósti a&Se dir%a ("e los dise;os de aso 6ni o son 6tiles para el desarrollo re'inamiento deplanteamientos on ept"ales estrategias de interven ión !asados en la e8perien ia l%ni a& Sene esitar+n est"dios ("e "tili en dise;os tradi ionales on s"7etos m6ltiples para poner a pr"e!a s"

generali9a!ilidad&- Estudios sobre los efectos del tratamiento sintomático Alg"nos a"tores a'irman ("e el tratamiento de los trastornos de la personalidad onsistesimplemente en a!ordar "na a "na las ond" tas pro!lem+ti as o ada "no de los s%ntomas ("epresenta el pa iente&Seg6n est"dios reali9ados 0T"rner 0123=5, >avissa Lellan, L"!ors< OB rien 0123D5 en ontraron ("e los s"7etos ("e satis'a %an losriterios diagnósti os del /S> III para la depresión grave el trastorno antiso ial de la personalidad

respond%an !ien al tratamiento !reve on la terapia ognitiva de e < 0 e < otros, 12=25 o "napsi oterapia de apo o e8presión sistemati9ada de L"!ors< 0L"!ors< , > Lellan, ood , OB rien

A"er!a $, 123D5Line$an s"s ola!oradores 0Line$an, Armstrong, Allmon, S"+re9 >iller, 1233 Line$an,

Armstrong, S"+re9 Allmon, 12335 $an om"ni ado re ientemente los datos o!tenidos en "nest"dio de res"ltados so!re la terapia ond" t"al dial# ti a en el -tratamiento "s"al. on "nam"estra de s"7etos l%mite on "na $istoria de tentativa de s"i idio& En ontraron ("e los pa ientes enterapia ond" t"al dial# ti a ten%an "na tasa de deser ión signi'i ativamente menor ("e los s"7etos("e re i!%an el tratamiento -"s"al.& No o!stante, los dos gr"pos presentaron sólo "na me7or%a


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general modesta en la depresión " otra sintomatolog%a, no di'er%an signi'i ativamente en esas+reas& Los res"ltados son modestos pero alentadores&

2. TEORIA /E LOS TRASTORNOS /E LA PERSONALI/A/

Los pro esos de la personalidad se 'orman operan al servi io de la adapta ión&Los prototipos de n"estras pa"tas de personalidad p"eden derivarse de la $eren ia 'ilogen#ti a&La eval"a ión de las e8igen ias parti "lares de "na sit"a ión es anterior desen adena "naestrategia adaptativa 0o inadaptada5& La manera de eval"ar "na sit"a ión depende por lo menos enparte de las reen ias s"! a entes pertinentes& Esas reen ias est+n insertadas en estr" t"rasm+s o menos esta!les, denominadas es("emas, ("e sele ionan sinteti9an los datos ("eingresan& La se "en ia psi ológi a pasa enton es de la eval"a ión a la a tiva ión a'e tiva motiva ional, 'inalmente a la sele ión e instr"menta ión de la estrategia pertinente& Lasestr" t"ras !+si as 0es("emas5 de las ("e dependen estos pro esos ognitivos, a'e tivos motiva ionales, son las "nidades '"ndamentales de la personalidad&

Los rasgos de la personalidad p"eden on ept"ali9arse omo e8presiones a!iertas de estasestr" t"ras s"! a entes& Al asignar signi'i ados a los a onte imientos, las estr" t"ras ognitivasini ian "na rea ión en adena ("e "lmina en los tipos de ond" ta a!ierta 0estrategias5 ("e seatri!" en a los rasgos de la personalidad& Las pa"tas ond" t"ales representan estrategiasinterpersonales desarrolladas a partir de la intera ión entre las disposi iones innatas lasin'l"en ias am!ientales&Las reen ias dis'"n ionales t%pi as las estrategias mal adaptadas ("e se e8presan en trastornosde la personalidad $a en a los individ"os sensi!les a e8perien ias vitales ("e in iden en s"v"lnera!ilidad ognitiva& As%, el trastorno de personalidad dependiente se ara teri9a por "nasensi!ilidad a la p#rdida de amor a "da& La v"lnera!ilidad ognitiva se !asa en reen ias

e8tremas, r%gidas e imperativas& Esas reen ias dis'"n ionales se originan en la intera ión de lapredisposi ión gen#ti a del individ"o on s" e8posi ión a in'l"en ias indesea!les de otraspersonas a $e $os tra"m+ti os espe %'i os&

Evol" ión de las estrategias interpersonales*Podemos omprender me7or las estr" t"ras, '"n iones pro esos de personalidad si e8aminamoslas a tit"des, los sentimientos la ond" ta a la l"9 de s" posi!le rela ión on estrategiasetológi as& Las estrategias de preda ión, ompeten ia so ia!ilidad ("e '"eron 6tiles en entornosm+s primitivos a no se ade "an al sistema a t"al de "na so iedad altamente individ"ali9ada te nológi a& :na inade "a ión p"ede ser "n 'a tor en el desarrollo de la ond" ta ("e

diagnosti amos omo -trastorno de la personalidad.&La diversidad de dota ión gen#ti a e8pli ar%a las di'eren ias individ"ales de personalidad& :nae8agera ión de las pa"tas lleva a "n trastorno de la personalidad&Las estrategias p"eden onsiderarse 'ormas de ond" ta programada destinadas a servir a metas!iológi as&Es posi!le se;alar "na a tit"d t%pi a aso iada on ada "no de los trastornos& Por e7emplo, "ntrastorno de personalidad por dependen ia, ara teri9ado por "na ond" ta de apego e8 esivo, sedesprender+ de "n s"strato ognitivo !asado en parte en el miedo al a!andono&


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La intera ión entre lo gen#ti o lo interpersonal*Los pro esos ("e se ven real9ados en los trastornos de la personalidad tam!i#n p"eden lari'i arsemediante est"dios en el ampo de la psi olog%a evol"tiva&Ciertos tipos de temperamentos pa"tas ond" t"ales a est+n presentes desde el na imiento&

Entre las pa"tas innatas del individ"o las pa"tas de otras personas signi'i ativas p"edeesta!le erse "n i lo ontin"o de re'"er9o re %pro o&Seg6n n"estra teor%a, son los programas integrados ognitivo)a'e tivo)motiva ionales los ("ede iden la ond" ta del individ"o lo $a en distinto de las otras personas&

A pesar de la poderosa om!ina ión de las predisposi iones innatas las in'l"en ias am!ientales,alg"nos individ"os logran am!iar s" ond" ta modi'i ar las a tit"des s"! a entes&Cada individ"o tiene "n per'il 6ni o de personalidad, ("e onsiste en los diversos grados depro!a!ilidad de ("e responda de ierto modo a "na sit"a ión parti "lar& Los individ"os on trastornode la personalidad presentan las mismas ond" tas repetitivas en m" $as m+s sit"a iones ("e lasotras personas& Los es("emas inadaptados t%pi os de los trastornos de la personalidad son

s"s itados por m" $as o asi todas las sit"a iones, tienen "n ar+ ter omp"lsivo son menos'+ iles de ontrolar o modi'i ar ("e s"s e("ivalentes en otras personas&

El origen de las reen ias dis'"n ionales*Para a!ordar esta "estión tenemos ("e volver a la intera ión nat"rale9a) rian9a&

Pro esamiento de la in'orma ión personalidad*El modo omo las personas pro esan los datos so!re s% mismas so!re los dem+s s"'re lain'l"en ia de s"s reen ias los otros omponentes de s" organi9a ión ognitiva& C"ando e8istealg6n trastorno la "tili9a ión sistem+ti a de esos datos se v"elve sistem+ti amente distorsionada de

"n modo dis'"n ional& Esa distorsión de la interpreta ión la ond" ta onse "ente re i!en s"'orma de reen ias dis'"n ionales&Las reen ias est+n organi9adas en "na 7erar("%a ("e les asigna en los niveles s" esivossigni'i ados ada ve9 m+s omple7os&El pro esamiento de la in'orma ión es in'l"ido por "n me anismo de feedforward &La interpreta ión negativa de "n $e $o est+ vin "lada a "n a'e to ("e es ongr"ente on ella&

A trav#s del re ono imiento, la eval"a ión la p"esta a pr"e!a de s"s interpreta iones 0t# ni as!+si as de la terapia ognitiva5, las personas p"eden modi'i ar la a tividad de las estr" t"rass"! a entes en alg"nos asos am!iarlas s"stan ialmente&

Cara ter%sti as de los es("emas*Es("emas* estr" t"ras ("e integran ads ri!en signi'i ado a los $e $os& El ontenido de loses("emas p"ede tener ("e ver on las rela iones personales e interpersonales& Estos o!7etosp"eden ser on retos o a!stra tos& Los es("emas tienen "alidades estr" t"rales adi ionales,

omo la amplit"d, la 'le8i!ilidad o rigide9 la densidad& Tam!i#n se los des ri!e en '"n ión de s"valen ia 0grado de a tiva ión en "n momento dado5, ("e p"ede ser latente 0o ina tivo5 a$ipervalente 0o a tivo5


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Los es("emas t%pi os de los trastornos de la personalidad se aseme7an a los a tivados en loss%ndromes l%ni os, pero a t6an on m+s ontin"idad en el pro esamiento de la in'orma ión& En lostrastornos de la personalidad, los es("emas 'orman parte del pro esamiento de la in'orma iónnormal, otidiano&Los es("emas est+n organi9ados seg6n s"s '"n iones&

El papel del a'e to en la personalidad*El a'e to rela ionado on el pla er el dolor desempe;a "n papel lave en la movili9a ión elmantenimiento de las estrategias r" iales&

/e la per ep ión a la ond" ta*Entre los omponentes !+si os de la organi9a ión de la personalidad $a se "en ias de di'erentestipos de es("emas ("e a t6an omo "na l%nea de monta7e& Esas estr" t"ras operan en "naprogresión lineal lógi a

El sistema interno de ontrol*El sistema de ontrol opera en on7"n ión on el sistema de a ión para mod"lar, modi'i ar o in$i!ir imp"lsos& Este sistema tam!i#n se !asa en reen ias&En la terapia es importante identi'i ar las reen ias ("e dan 'orma a las interpreta ionespersonales, las del sistema instr"mental ("e ini ian la a ión, las del sistema de ontrol ("ego!iernan las anti ipa iones onse "entemente 'a ilitan o in$i!en las a iones& El sistema de

ontrol desempe;a "n papel r" ial en los trastornos de la personalidad& Las '"n iones de ontrolp"eden dividirse en las rela ionadas on la a"torreg"la ión las invol" radas en la rela ión on elam!iente e8terno&C"ando el individ"o desarrolla "n trastorno de E7e II, tiende a pro esar la in'orma ión

sele tivamente de "n modo dis'"n ional&

Los am!ios en la organi9a ión de la personalidad*La terapia ognitiva ap"nta e8pl% itamente a rea tivar el sistema de la pr"e!a de realidad&El modo omo "n individ"o "tili9a los datos so!re s% mismo so!re los otros es in'l"ido por laorgani9a ión de s" personalidad& C"ando $a "n trastorno el pro esamiento ordenado de esosdatos es dis'"n ionalmente distorsionado de "n modo sistem+ti o& La distorsión de la interpreta ión

la ond" ta onse "ente es on'ormada por las reen ias a tit"des dis'"n ionales de lospa ientes&Los cambios en la organización cognitiva:

>" $as de las reen ias !+si as ("e en ontramos en los trastornos del E7e II se v"elven evidentes"ando el pa iente desarrolla "n trastorno por ansiedad generali9ada o "na depresión ma or&

El cambio cognitivo:En la terapia, las reen ias antig"as ("e 'orman la matri9 del trastorno de la personalidad son lasm+s di'% iles de am!iar& Las reen ias aso iadas sólo on los trastornos a'e tivos por ansiedadson s"s epti!les de "na me7or%a m+s r+pida, por("e son menos esta!les& Es posi!le ("e "napersona pase de "n modo depresivo a "n modo m+s normal& Ha "na ir "la ión de la energ%a de"na modalidad a otra&


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3. PERFILES COGNITIVOS

:n modo sen illo de onsiderar los trastornos de la personalidad onsiste en pensarlos omove tores& Sig"iendo la 'orm"la ión de Horne 012D 5, podemos ver estas estrategias

interpersonales en '"n ión del modo omo los diversos tipos de personalidad se rela ionan a t6anon las otras personas , el modo omo "san el espa io interpersonal& E7emplo, el dependiente se

m"eve $a ia a men"do a!a7o 0s"miso, s"!ordinado5 a los otros& Estos ve tores p"edenonsiderarse las mani'esta iones visi!les de estrategias interpersonales espe %'i as aso iadas on

trastornos espe %'i os de la personalidad&Estas pa"tas p"eden ser dis'"n ionales, se onsidera 7"sti'i ado "n diagnósti o de trastorno de lapersonalidad "ando ond" en a pro!lemas ("e a"san s"'rimiento en el pa iente, o a di'i "ltades

on otras personas o la so iedad& Pero m" $as personas on trastorno de la personalidad nopiensan ("e pade en ning6n trastorno&Las ond" tas 0o estrategias5 o!serva!les, no o!stante, son sólo "no de los aspe tos de los

trastornos de la personalidad& :n trastorno no se ara teri9a sólo por "na ond" ta dis'"n ional,sino tam!i#n por "na onstela ión de reen ias a tit"des, a'e tos estrategias& Es posi!le dar "nper'il distintivo a ada trastorno so!re la !ase de s"s rasgos t%pi os ognitivos, a'e tivos

ond" t"ales& Los individ"os p"eden presentar rasgos de m+s de "n tipo de personalidad&

Pa"tas $iperdesarrolladas e in'radesarrolladas*Los individ"os ("e pade en "n trastorno de la personalidad tienden a presentar iertas pa"tas de

omportamiento $ipertro'iadas o $iperdesarrolladas, otras in'radesarrolladas& Los rasgosde'i itarios s"elen ser omplementarios de los '"ertes&E7emplos*

Trastorno de personalidad Hiperdesarolladas In'radesarrolladasPor dependen ia 6s("eda de a "da

Apego e8 esivo A"tos"'i ien ia>ovilidad

Paranoide Vigilan ia/es on'ian9aS"spi a ia

SerenidadCon'ian9a

A epta ión

La predisposi ión gen#ti a 'avore e el desarrollo de "n tipo parti "lar de pa"ta de pre'eren ia aotras pa"tas posi!les& :na personalidad paranoide p"ede prod" irse omo resp"esta ae8perien ias tempranas de trai ión o enga;o la personalidad dependiente s"ele representar "na'i7a ión a "n '"erte apego ("e, por diversas ra9ones, podr%a $a!er sido re'or9ado por los miem!rosde la 'amilia, ("ienes no lo aten"aron de "n modo normal a lo largo del desarrollo&No se p"ede pasar por alto la importan ia de la identi'i a ión on los miem!ros de la 'amilia&

Per'iles ognitivos espe %'i os *Cara ter%sti as

Trastorno de la Con ep ión de Con ep ión de Prin ipales Estrategia


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personalidad s% mismo los dem+s reen ias prin ipalPor dependen ia Ne esitado

/#!il/esvalidoIn ompetente

0Ideali9ados5Generosos

rindan apo oCompetentes

Ne esito de lagente paraso!revivir, paraser 'eli9& Ne esito

"n 'l"7o onstantede apo o, dealiento

C"ltivarrela iones dedependen ia

Paranoide "stoIno ente, no!leV"lnera!le

Inter'ieren>ali iosos/is riminanTienen móvilesa!"sivos

Los móviles sonsospe $ososHa ("emantenerse eng"ardiaNo $a ("e

on'iar

Ca"tela6s("eda de

móviles o "ltos A "sar Contraata ar

Estilos de pensamiento*Los trastornos de la personalidad p"eden tam!i#n ara teri9arse por s"s estilos ognitivos, omore'le7o posi!le de las estrategias ond" t"ales de los pa ientes& Los estilos ognitivos tienen ("ever on la manera de pro esar la in'orma ión, en tanto op"esta al ontenido espe %'i o delpro esamiento&

La omprensión de las reen ias estrategias t%pi as de ada trastorno de la personalidad lepropor iona al terape"ta "na g"%a& Pero de!e tener presente ("e la ma or%a de las personas ondeterminado trastorno de la personalidad tam!i#n pondr+n de mani'iesto a tit"des ond" tas

ara ter%sti as de otros trastornos& En onse "en ia, es importante ("e el terape"ta no pase poralto esas varia iones para reali9ar "na eval"a ión ompleta&

4. PRINCIPIOS GENERALES /E LA TERAPIA COGNITIVA

Las reen ias dis'"n ionales m+s persistentes del trastorno de la personalidad est+nestr" t"rali9adas, es de ir, in orporadas en la organi9a ión ognitiva normal& Por ello, para prod" ir el tipo de am!io estr" t"ral apa9 de am!iar "n trastorno de la personalidad se ne esitan m" $om+s tiempo es'"er9o ("e para modi'i ar el pensamiento dis'"n ional de, digamos, los trastornosa'e tivos&

Con ept"ali9a ión del aso*El terape"ta tiene ("e 'orm"lar el aso en 'orma temprana, si es posi!le d"rante el pro eso deeval"a ión& A medida ("e se re ogen n"evos datos, la 'orm"la ión se modi'i a ade "adamente&Compartir esta 'orm"la ión on el pa iente p"ede 'avore er el pro eso de re ole ión de datos, lepropor iona a #ste "na g"%a on respe to a las e8perien ias en las ("e de!e entrar s" aten ión, las interpreta iones reen ias s"! a entes ("e tiene ("e identi'i ar&Identificación de los esquemas


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El terape"ta de!e "tili9ar los datos ("e re oge para in'erir el a"to on epto del pa iente las reglas 'órm"las ("e sig"e en s" vida& A men"do tiene ("e determinar ese a"to on epto !as+ndose en

las des rip iones ("e da el propio pa iente de "na variedad de sit"a iones&El terape"ta in'iere los s"p"estos ondi ionales a partir de los en"n iados ("e espe i'i an las

ondi iones en las ("e se e8presa el a"to on epto negativo&

/e modo an+logo, el terape"ta trata de in'erir las on ep iones ("e tiene el pa iente de otraspersonas&Es ecificación de las metas sub!acentesPor lo general la gente persig"e o!7etivos amplios m" importantes para ellos, pero de los ("e esposi!le ("e no tengan "na on ien ia ompleta& El terape"ta trata de trad" ir a los t#rminos deestas metas s"! a entes las aspira iones am!i iones e8presas&C"ando el terape"ta a "enta on todos los datos $a in'erido el s"p"esto n" lear, las reen ias

ondi ionales las metas, est+ en ondi iones de 'orm"lar el aso en t#rminos del modeloognitivo&

En'asis en la rela ión terape"ta)pa iente*"oo eración:no de los prin ipios de la terapia ognitiva es in "l ar en el pa iente "n esp%rit" de oopera ión

on'ian9a&El pa iente terape"ta tienen ("e $a er "n tra!a7o onsidera!le on el pro e to de am!io de lapersonalidad a largo pla9o&Es 're "ente ("e los pa ientes tengan ("e ser motivados a 'in de ("e "mplan on las tareas parareali9ar por s" "enta& La motiva ión del pa iente s"ele de linar "ando pasa el episodio ag"do&

Adem+s, el trastorno de la personalidad en s% s"ele o!sta "li9ar la reali9a ión de los en argos&#escubrimiento guiado

Parte del arte de la terapia ognitiva onsiste en transmitir "na sensa ión de avent"ra indagar des i'rar los or%genes de las reen ias del pa iente, e8plorar el signi'i ado de los a onte imientostra"m+ti os, sondear la ri("e9a de las im+genes )Em leo de las reacciones de transferenciaEl terape"ta de!e permitir ("e apare9 an rea iones negativas ontra #l, pero no provo arlasdeli!eradamente& Esas rea iones $a ia el terape"ta a!ren ventanas ("e permiten visl"m!rar elm"ndo privado del pa iente& Adem+s, si no se las e8plora, las interpreta iones distor ionadaspersistir+n o!sta "li9ar+n la oopera ión&"onstrucción de la relación tera $uticaSe ne esita "na rela ión terap#"ti a estre $a +lida&

Pro!lemas en la oopera ión*Las di'i "ltades en la oopera ión terap#"ti a no son e8 l"sivas del pa iente on trastornos de lapersonalidad, pero tiene "na ma or pro lividad a ser no ooperativo o dis on'orme& La no

oopera ión p"ede e8teriori9arse dire tamente, o de "n modo m+s s"til, a trav#s de omisiones en elmaterial om"ni ado&Ha m" $as ra9ones para la dis on'ormidad ("e no son ("e el pa iente no ("iere am!iar, o "na!atalla entre s"s estr" t"ras intraps%("i as&


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Para la dis on'ormidad terap#"ti a podemos identi'i ar las sig"ientes ra9ones*1. El pa iente p"ede are er de apa idad para ser ooperativo&2. El terape"ta p"ede are er de apa idad para desarrollar oopera ión&3. Los estresantes am!ientales p"eden impedir el am!io o re'or9ar la ond" ta dis'"n ional&4. Las ideas reen ias del pa iente a er a de s" 'ra aso poten ial en la terapia p"eden

ontri!"ir a la no oopera ión&5. Las ideas reen ias del pa iente a er a de los e'e tos so!re los dem+s de s" propio am!io

p"eden impedir s" on'ormidad&6. Los miedos del pa iente a er a del am!io de s" n"eva personalidad p"eden ontri!"ir a s"

dis on'ormidad&7. Las reen ias dis'"n ionales del pa iente el terape"ta p"eden ser omplementarias

poten iarse re %pro amente&8. La so iali9a ión po!re del modelo p"ede ser "n 'a tor de la no on'ormidad&9. El pa iente p"ede e8perimentar !ene'i ios se "ndarios del mantenimiento de la pa"ta

dis'"n ional&

10. La inoport"nidad de las interven iones p"ede ser "n 'a tor de la no on'ormidad&11. Los pa ientes p"eden are er de motiva ión12. La rigide9 del pa iente p"ede 'r"strar la on'ormidad&13. El pa iente p"ede tener "n ontrol po!re de s"s imp"lsos&14. Las metas de la terapia p"eden are er de realismo&15. Las metas de la terapia p"eden ser t+ itas&16. Las metas de la terapia p"eden ser vagas o amor'as17. Entre el terape"ta el pa iente ("i9+ no $a a $a!ido a "erdo on respe to a las metas del

tratamiento&18. El pa iente o el terape"ta p"eden sentirse 'r"strados por la 'alta de progreso&

19. Las "estiones rela ionadas on la per ep ión ("e tiene el pa iente de "n stat"s "naa"toestima meng"ados p"eden ser a"sas de dis on'ormidad&

Es esen ial planear estrategias t# ni as ("e a!orden on e'i a ia las "estiones pertinentes ("e ond"9 an a la terapia dentro de "n mar o ooperativo

5. TECNICAS ESPECIALIJA/AS

La plani'i a ión apli a ión de las t# ni as estrategias espe %'i as tienen ("e tener en "enta nosólo la patolog%a del pa iente sino tam!i#n s"s m#todos sing"lares para integrar "tili9ar la

in'orma ión so!re s% mismo& Los distintos pa ientes aprenden de di'erentes modos&La apli a ión m+s e'i a9 de las t# ni as depende no sólo de "n planteamiento on ept"al laro del

aso del esta!le imiento de "na rela ión de tra!a7o amistosa, sino tam!i#n del arte del terape"ta&/entro de la sesión, la 'le8i!ilidad es importante&Entre las $erramientas m+s e'i a es para tratar los trastornos de la personalidad se "entan lasdenominadas t# ni as e8perimentales&

Estrategias t# ni as ognitivas*


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Alg"nas t# ni as ognitivas para tratar los trastornos de la personalidad son* 1& El des "!rimientog"iado, ("e le permite al pa iente re ono er las pa"tas de interpreta ión dis'"n ionalesestereotipadas @& La !6s("eda del signi'i ado idiosin r+si o, p"esto ("e estos pa ientes s"eleninterpretar s"s e8perien ias de "n modo in"s"al o e8tremo K& La rot"la ión de las in'eren ias odistor iones inade "adas, para ("e el pa iente tome on ien ia del ar+ ter no ra9ona!le o

distor ionado de iertas pa"tas a"tom+ti as de pensamiento 4& El empirismo ooperativo, o sea eltra!a7o on el pa iente para poner a pr"e!a la valide9 de s"s reen ias, interpreta iones e8pe tativas D& El e8amen de las e8pli a iones de la ond" ta de otra persona & El ordenamientoen es alas, es de ir la trad" ión de las interpreta iones a e8presiones grad"ales para

ontrarrestar el t%pi o pensamiento di otómi o =& La reatri!" ión o reasigna ión de laresponsa!ilidad por a iones res"ltados 3& La e8agera ión deli!erada, ("e lleva "na idea a s"e8tremo, lo ("e real9a las sit"a iones 'a ilita la reeval"a ión de "na on l"sión dis'"n ional 2& Ele8amen de las venta7as desventa7as de onservar o am!iar reen ias o ond" tas, la

lari'i a ión de los !ene'i ios se "ndarios 1 & La des atastro'i9a ión, o sea permitirle al pa ientere ono er ontrarrestar la tenden ia a pensar e8 l"sivamente en t#rminos del peor desenla e

posi!le "na sit"a ión&Los sondeos cognitivosEl terape"ta el pa iente identi'i an in identes ("e es lare en los pro!lemas de la personalidad,

entran la aten ión en las !ases ognitivas de esos in identes&:na ve9 ("e tiene a eso a las reen ias s"! a entes, el pa iente p"ede tratar de modi'i arlasapli ando "n ra9onamiento realista lógi o&Los pa ientes tienden a atri!"ir "n signi'i ado a!sol"to a los a onte imientos, a verlos ent#rminos de -todo o nada.& La '"n ión del terape"ta es demostrar ("e la importan ia de los $e $oso las personas p"eden sit"arse so!re "na es ala o ontin"o&

%bordar los esquemas

:n programa terap#"ti o amplio a!orda todos los es("emas ognitivos, ond" t"ales a'e tivos&La densidad, amplit"d, a tividad valen ia de los es("emas a los ("e se ap"nta son todos 'a tores("e intervienen en la determina ión de la om!ina ión terap#"ti a&:tili9ando las distor iones ognitivas del pa iente omo postes indi adores ("e se;alan el amino$a ia los es("emas, el terape"ta primero le a "da a identi'i ar las reglas dis'"n ionales ("ego!iernan s" vida, desp"#s tra!a7a para reali9ar las modi'i a iones o altera iones ("e e8ige "n'"n ionamiento adaptativo&En el tra!a7o on los es("emas, el terape"ta dispone de varias op iones& A la primera op ión ladenominaremos reestr" t"ra ión es("em+ti a& C"ando se llega a la on l"sión de ("e iertaestr" t"ra o "n omple7o de estr" t"ras son en'ermi9os, se toma la de isión de demolerlos de

manera grad"al, para eregir en s" l"gar otros n"evos& Pero no todos los es("emas dis'"n ionalesp"eden reestr" t"rarse& La reestr" t"ra ión onsistir%a en aten"ar los es("emas dis'"n ionales desarrollar es("emas m+s adaptativos&Para onstr"ir n"evos es("emas o ap"ntalar los de'e t"osos se p"eden emplear diversas t# ni as&

A 'in de organi9ar alma enar las n"evas o!serva iones es posi!le re "rrir a diarios& La seg"nda posi!ilidad en la es ala del am!io es la modi'i a ión es("em+ti a, ("e s"pone

am!ios en la manera !+si a de responder al m"ndo, m+s pe("e;os ("e en el aso de lare onstr" ión&


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La ter era posi!ilidad en la es ala es la reinterpreta ión de los es("emas& Esta s"pone a "dar alos pa ientes a omprender reinterpretar s"s estilos de vida s"s es("ema de modos m+s'"n ionales&&oma de decisionesLa a "da en los pro!lemas de la personalidad p"ede promover la sol" ión de las di'i "ltades reales

la toma de de isiones& Los pro edimientos pro e tados para la toma de de isiones s"elen verse!lo("eados por los pro!lemas de personalidad& :n m#todo ("e revela los signi'i ados nora9ona!les ("e in'l" en en las personas "ando en'rentan dilemas onsiste en $a er listas on lospros ontras de ada op ión en ol"mnas separadas& Los pa ientes en"meran las venta7as lasdesventa7as de ada alternativa tratan de asignar "n peso relativo n"m#ri o a ada "no de los%tems&

T# ni as ond" t"ales* Las metas de las t# ni as ond" t"ales son tres& 1& El terape"ta ne esita a ve es tra!a7ar m"dire tamente para modi'i ar las ond" tas a"todestr" tivas& @& Si el pa iente tiene "na apa idad

de'i iente, la terapia de!e in l"ir "n omponente de onstr" ión de la apa idad& K& Se p"edenplantear tareas ond" t"ales para reali9ar en asa a para poner a pr"e!a las ogni iones& Entre last# ini as ond" t"ales 6tiles se "entan* la o!serva ión la programa ión de la a tividad, ("epermiten la identi'i a ión retrospe tiva la programa ión prospe tiva de los am!ios laprograma ión de a tividades de dominio pla er, para real9ar la e'i a ia personal validar el #8ito

on las e8perien ias modi'i adas 0o s" 'alta5, el pla er derivado de ello el ensa o de ond" tas,el modelado, el entrenamiento en asertividad la dramati9a ión para desarrollar $a!ilidades antesde los primeros es'"er9os tendientes a responder on m+s e'i a ia en sit"a iones pro!lem+ti asantig"as o n"evas el entrenamiento en rela7a ión distra ión ond" t"al, para ("e esas t# ni asse empleen "ando la ansiedad se onvierte en "n pro!lema amena9ante mientras se intenta el

am!io la e8posi ión in vivo, en la ("e el terape"ta a ompa;a al liente a "n es enariopro!lem+ti o le a "da a a!ordar es("emas a iones dis'"n ionales ("e no p"dieron tratar en elmar o om6n del ons"ltorio en argos grad"ales de tareas para ("e el pa iente p"edae8perimentar los am!ios paso a paso, pro eso d"rante el "al se p"ede a7"star la di'i "ltad de

ada omponente lograr el dominio por etapas&Em leo de la dramatizaciónP"ede "tili9arse para desarrollar aptit"des s"perar in$i!i iones, omo en el entrenamientoasertivo&Invirtiendo los roles, el terape"ta modela la ond" ta ade "ada, tam!i#n vis"ali9a on m+s'a ilidad la perspe tiva de la otra persona&

Evocación de las e' eriencias de la niñezEl material de la ni;e9 tiene importan ia en el trastorno róni o de la personalidad& El material de lani;e9 permite visl"m!rar los or%genes de las pa"tas inadaptadas&Em leo de la evocación de imágenesSe "san para ("e el pa iente reviva a onte imientos tra"m+ti os pasados reestr" t"re lae8perien ia las a tit"des derivadas de ella&

EL TRASTORNO PARANOI/E /E LA PERSONALI/A/


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En'o("es de tratamiento*Col! otros 012=25 sostienen ("e podr%a ser m+s e'i a9 "tili9ar las interven iones entradas en*

"estionar la reen ia del liente de ("e #l es inade "ado o ins"'i iente limitar el al an e de losa onte imientos a eptados omo pr"e!a de inade "a ión ontrarrestar las atri!" iones e8ternas

del liente a er a de la '"ente de s" malestar& Sostienen ("e "estionar dire tamente lassospe $as es tan ine'i a9 omo di'% il, por("e in ide m" po o en los 'a tores ("e prod" en eltrastorno& Lo ("e ellos di en se !asa en la sim"la ión en omp"tadora no $a sido validado ent#rminos l%ni os&T"r


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Se p"ede apli ar la t# ni a del ontin"o, "ando por e7emplo se onsidera la apa idad en t#rminosdi otómi os&C"ando se sondea la per ep ión de los dem+s omo malos, es importante no pres"poner ("e est+distor ionada& El o!7etivo es a "darle al liente a di'eren iar entre las personas en ("ienes sep"ede on'iar en general, las personas en ("e se p"ede on'iar en alg"na medida las personas

malinten ionadas, de modo ("e de7e de pres"poner ("e todo el m"ndo es malo&Es importante tra!a7ar en la modi'i a ión de las intera iones interpersonales dis'"n ionales del

liente, de modo ("e #ste de7e de provo ar rea iones $ostiles ("e a a!an on'irmando s"spropias ideas paranoides&Ha ia el 'inal de la terapia es posi!le sintoni9ar on m+s 'ine9a la n"eva perspe tiva ("e el lientetiene de las personas s"s n"evas aptit"des interpersonales, a "d+ndole a desarrollar apa idadpara omprender el modo de ver de los dem+s empati9ar on ellos&

LOS TRASTORNOS ESM:IJOI/ES ? ESM:IJOTIPICOS /E LA PERSONALI/A/

TRASTORNO ESM:IJOI/EEstrategias ! t$cnicas clínicasLo ("e ara teri9a a estos pa ientes es ("e entren en tratamiento a a"sa de "n trastorno del E7e I

("e les 'alte motiva ión para modi'i ar aspe tos de s" personalidad& El terape"ta tiene ("een ontrar "n e("ili!rio al tratar los pro!lemas primarios del pa iente mientras se gana s"

oopera ión para modi'i ar pa"tas dis'"n ionales m+s d"raderas&C"ando el aislamiento es dis'"n ional e8tremo en el pa iente, la estrategia est+ dirigida a red" ir ese aislamiento rearle "n sentido de intimidad on los otros& En este sentido, es importante larela ión ("e se genera on el terape"ta ("e permite desarrollar "n ma or sentido de one8iónso ial& terape"ta pa iente e8aminan el papel '"n ional dis'"n ional del aislamiento en la vida del

pa iente, lo "al permite motivarlo para rear "na red so ial& Si el pa iente est+ de a "erdo onello, "na primera estrategia onsiste en des "!rir rela iones ("e p"edan re'or9arlo& Res"lta 6til ("eel pa iente se m"estre a los dem+s de 'orma limitada& Es a onse7a!le la terapia gr"pal& All% se lep"ede ense;ar al es("i9oide a responder a las diversas 'ormas de retroalimenta ión so ial&El -registro de pensamientos dis'"n ionales. tiene "na do!le 'inalidad* re'"tar los pensamientosa"tom+ti os dis'"n ionales, ed" ar al pa iente en la identi'i a ión de las diversas emo iones s"s s"tiles grada iones de intensidad& Se le p"ede propor ionar al pa iente "na lista de emo iones,positivas negativas, so!re "na es ala de intensidades para ("e el pa iente las p"eda tener en

"enta& El registro de pensamientos dis'"n ionales aporta retroalimenta ión a er a del posi!leestado emo ional de las personas on las ("e trata& Se p"ede dis "tir la ade "a ión o

inade "a ión de las resp"estas del pa iente generar alternativas& Con respe to a la ense;an9ade aptit"des so iales, es de "tilidad la dramati9a ión, la e8posi ión en vivo las tareas para reali9ar en asa& Se p"ede reali9ar on el pa iente "na 7erar("%a de metas de intera ión so ial ("e #l("iere al an9ar&Otra estrategia onsiste en a "darle al pa iente a e8perimentar emo iones m+s positivas& Elterape"ta por medio de preg"ntas le p"ede a "dar al pa iente a detenerse en detalles emo ionales("e los otros per i!en e interpretan pero ellos no&(revención de recaídas


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Es importante mantener el onta to l"ego de terminado el tratamiento, p"esto ("e, en general,estos pa ientes re aen en s" estilo de vida aislado&(roblemas del tera eutaEs importante ("e el terape"ta no imponga en la terapia s"s propias metas&Las ara ter%sti as de estos pa ientes red" en los re "rsos prod" e rea iones en los

terape"tas& Es importante, pese a ello, mantener "na post"ra +lida emp+ti a&

EL TRATORNO ESM:IJOTIPICO:na de las primeras estrategias onsiste en esta!le er "na '"erte rela ión terap#"ti a, ("e es elprimer paso para red" ir el aislamiento so ial& Es importante tra!a7ar para rear a"mentar la redso ial del pa iente&La seg"nda estrategia on estos pa ientes de!e "ltivar de la ade "a ión so ial, mediante elentrenamiento en $a!ilidades so iales, el modelado de la ond" ta el leng"a7e ade "ados&El en "adre gr"pal es el indi ado para estas interven iones&Otra estrategia onsiste en mantener estr" t"radas las sesiones de terapia, mediante agenda

metas para ada sesión&Lo m+s importante onsiste en ense;arle al pa iente a !"s ar en el am!iente pr"e!as o!7etivaspara la eval"a ión de los pensamientos en ve9 de on'iar en las propias resp"estas emo ionales&Se les ense;a a no darle importan ia a los pensamientos inade "ados a onsiderar las

onse "en ias de responder emo ional o ond" t"almente en on ordan ia on estospensamientos&La idea e8travagante se trata omo "n s%ntoma, entrando la resp"esta ra ional en lo ("e elpa iente piensa so!re esas ideas&P"ede ser 6til ("e ellos onsideren las pr"e!as ("e re'"tan s"s reen ias, a!ordar "na idea tratada

on total onvi ión omo si '"era "na $ipótesis&

:na ve9 identi'i ado el estilo ognitivo del pa iente se p"ede dise;ar "na interven ión& Al re'le7arseesos estilos en el leng"a7e, se p"ede onvenir on el pa iente "n se;al& Por e7emplo, si $a "naela!ora ión e8 esiva, el terape"ta $ar+ la se;al, el pa iente tendr+ ("e res"mir& Es importante

ono er la 7"sti'i a ión ra ional ("e el pa iente da para a!"ndar en detalles o e8 l"irlos&Otra estrategia es a "dar a me7orar la vida del pa iente de manera pr+ ti a 0valerse por si mismo,$igiene personal, $a!ilidades so iales5&Los roblemas del tera eutaEl prin ipal pro!lema es onseg"ir la on'ormidad del pa iente on el tratamiento& Es importante

rear "n !"ena rela ión on #l, para ("e p"eda en'rentarse on s"s pa"tas dis'"n ionales& A ve es es importante al prin ipio ver al pa iente on ma or 're "en ia o $a er ("e el pa iente lo

llame al terape"ta& Tam!i#n onviene darle pe("e;os en argos para ("e los p"eda "mplir&El terape"ta de!er+ modi'i ar las t# ni as tradi ionales de la terapia ognitiva& Estos pa ientesinterpretan de manera po o in"s"al la ond" ta del terape"ta es ne esario estar m" alertas aello&

EL TRASTORNO ANTISOCIAL /E LA PERSONALI/A/

Los ob)etivos de la tera ia cognitiva


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Para estos pa ientes la terapia p"ede on ept"ali9arse en t#rminos de "na 7erar("%a deopera iones ognitivas, en la ("e se intenta orientar al pa iente $a ia "n pro eso de pensamientom+s elevado, m+s a!stra to, por medio de dis "siones g"iadas, e7er i ios ognitivos estr" t"rados

e8perimentos ond" t"ales& En el nivel in'erior de la 7erar("%a el pa iente piensa sólo en s" propiointer#s&

En el nivel s"perior sig"iente, re ono e las onse "en ias de s" ond" ta tiene alg"naomprensión del modo omo a'e ta a los dem+s presta adem+s aten ión a s" inter#s a largo pla9o&

En el ter er nivel, dem"estra tener sentido de la responsa!ilidad o inter#s por los otros&Intervenciones es ecíficasComo modo de ontrarrestar la a tit"d de'ensiva del pa iente, el terape"ta le res"me s" pro!lema

omo "n trastorno del estilo de vida, tam!i#n le p"ede de ir ("e el trastorno antiso ial es "naamena9a silen iosa, p"esto ("e no se lo re ono e& /esp"#s el terape"ta propone $a er "n ensa ode terapia para ("e el pa iente aprenda de ("# se trata "n tratamiento eli7a omen9arlo o no&El tratamiento est+ destinado a tra!a7ar on las sit"a iones ("e o!sta "li9an s" a"tonom%a& Elterape"ta ed" a al pa iente en "n pro eso de pensamiento a!stra to, -el reino de posi!ilidades.&

Es importante el ompromiso del pa iente on el tratamiento, en rela ión a la asisten ia, laparti ipa ión la reali9a ión de las tareas para reali9ar en la asa& Se a onse7a a los terape"tas("e los pa ientes sólo ontin6en on el tratamiento "ando est#n seg"ros ("e ellos se !ene'i ian

on #l&El terape"ta p"ede revisar los riterios diagnósti os del trastorno ompararlos on la $istoria delpa iente& Es posi!le ("e el pa iente se disponga a servirse de la terapia para evitar onse "en iasma ores&Se le a "da, mediante el des "!rimiento g"iado, a ver la venta7as desvanta7as de distintasalternativas en diversos +m!itos de la vida&&omando decisiones constructivas

Se p"ede emplear "n 'orm"lario estr" t"rado para identi'i ar las di'erentes 9onas pro!lema eval"ar el riesgo)!ene'i io de las diversas op iones& Se ideó el e7er i io -rese;a de op iones.&Primero, se identi'i a alg"na sit"a ión en la ("e $a a pro!lemas o tensiones l"ego, enlistar todoslos 'a tores pertinentes& Los pa ientes eval6an s" satis'a ión en esos +m!itos en "na es ala ("eva de a 1 &En la seg"nda ol"mna, se en"meran las op iones posi!les l"ego, las venta7as las desventa7asde ada alternativa& El terape"ta se;ala las desventa7as de la ond" ta inadaptada ("e el pa iente$a a pasado por alto, lo mismo ("e las venta7as de la ond" ta m+s adaptativa& El pa iente eval6ala e'i a ia pro!a!le de ada ele ión, en "na es ala de a 1 &El seg"imiento de este e7er i io in l" e la rese;a onstante de las op iones ond" t"ales

onsig"ientes reali9adas en las 9onas pro!lemas e8aminadas, on "na on omitante eval"a ión des" e'i a ia&Interacciones es ecíficas entre tera euta ! acienteSe a onse7a a los terape"tas ("e s" '"n ión es la de so io ooperativo en la eval"a ión personal no la de 7"e9& El terape"ta a "da a lari'i ar las prioridades personales, le ense;a a pensar a t"ar de modo di'erente&Se re omienda ("e el terape"ta no !rinde re'"er9os importantes a estos pa ientes&


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Es '"ndamental desarrollar mantener "na !"ena om"ni a ión on el pa iente, "n !"en rapport&Se de!en evitar las l" $as improd" tivas de poder& :n m#todo para ello onsiste en admitir lav"lnera!ilidad a la manip"la ión por parte del antiso ial&Los terape"tas p"eden seg"ir las sig"ientes onsignas*1. Promover el rapport ("e $aga ("e el pa iente se a er("e a #l&

Las sig"ientes ara ter%sti as a "dan al terape"ta a tener la in'l"en ia deseada so!re la rela iónterap#"ti a*a. Con'ien9a en s% mismob. O!7etividad 'ia!le pero no in'ali!lec. :n estilo interpersonal distendido no de'ensivod. :n laro sentido de los l%mites personalese. :n gran sentido del $"mor 2. Los pa ientes responden a los aspe tos m+s dire tos on retos de la ond" ta del terape"ta3. Es importante lograr ("e el pa iente se identi'i("e on el terape"ta omo si '"era "n par Ha ("e tener en "enta ("e estos pa ientes p"eden provo ar rea iones ontratrans'eren iales

'"ertes&

EL TRASTORNO LI>ITE /E LA PERSONALI/A/

Eval"a ión*Los lientes l%mite tienden a o!tener p"nta7es altos en las es alas de Ne"rosis Psi osis del >>PI&Los est"dios emp%ri os tam!i#n $an propor ionado alg6n respaldo a la $ipótesis de ("e los lientesl%mite tienden a desempe;arse !ien los tests estr" t"rados omo el AIS, mientras ("e s"sres"ltados son po!res presentan signos de trastorno del pensamiento en los tests pro e tivos no

estr" t"rados&Los riterios del /S>)III)R son s"'i ientemente laros permiten el diagnósti o on'ia!le "ando se

"enta on la in'orma ión ne esaria&La estrategia de interven ión*La on ept"ali9a ión de >illon 01231, 123=!5, Line$an 01231, 1233=a,!5 ?o"ng 0123K, 123=?o"ng S i't, 12335 s"gieren respe tivamente, ("e la interven ión de!e entrarse en esta!le er "n

laro sentido de la identidad, me7orar la apa idad para ontrolar las emo iones am!iar lasreen ias los s"p"estos inadaptados& Pero de la on ept"ali9a ión del TLP ("e presentamos se

desprende ("e ning"na de esas tres interven iones de!e ser el p"nto de mira ini ial de la terapia&Se post"la ("e el pensamiento di otómi o desempe;a "n papel importante en las rela iones

e8tremas en los a!r"ptos am!ios de estado de +nimo ara ter%sti os del TLP tam!i#n ampli'i ael impa to de los s"p"estos dis'"n ionales genera m" $os de los dilemas a los ("e se en'renta els"7eto l%mite& Si es posi!le red" ir o eliminar el pensamiento di otómi o al prin ipio de la terapia, loss%ntomas eden en intensidad, se simpli'i a la tarea de modi'i ar los s"p"estos s"! a entes res"lta m+s '+ il a "dar a en ontrar sol" iones a los dilemas& Para poder a!ordarlo es ne esarioesta!le er "na rela ión terap#"ti a ooperativa&El on'li to entre el deseo de a "da a epta ión, por "n lado, por el otro el miedo a lav"lnera!ilidad el re $a9o, prod" e "na am!ivalen ia ("e no es '+ il s"perar&


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Interven iones espe %'i as*#esarrollo de una relación de traba)o>" $os de los pro!lemas del liente l%mite on iernen a las rela iones personales se despliegantanto en la rela ión terap#"ti a omo '"era de las sesiones& Si !ien esto ompli a m" $o la terapia,tam!i#n le propor iona al terape"ta la oport"nidad de o!servar los pro!lemas tal omo se

prod" en, tam!i#n le permite "tili9ar la rela ión para "estionar los pre7"i ios del liente so!re losdem+s, llevarle a desarrollar "na ond" ta interpersonal m+s adaptiva&Con los lientes l%mite el pro eso de esta!le er "na rela ión ooperativa es omple7o&El pa iente l%mite are e de "na identidad lara esta!le, s"s metas prioridades p"eden 'l" t"ar de "na semana a otra&Se ara teri9an por s"s rea iones emo ionales intensas dentro de la sesión de terapia& S"elentemer resistir el am!io s6!ito&La rela ión terape"ta) liente ser+ m" v"lnera!le& La on'ian9a se logra por medio delre ono imiento e8pl% ito la a epta ión de las di'i "ltades del liente para on'iar en el terape"ta&Es importante "idar m+s ("e de ost"m!re la om"ni a ión lara, asertiva 'ran a on el liente&

Las risis, las llamadas tele'óni as de emergen ia el pedido de trato espe ial son om"nesd"rante las primeras etapas de la terapia& :na pol%ti a ("e s"ele dar res"ltado es a eder allamadas tele'óni as !reves ("e sólo den l"gar a interven iones en risis, mientras se o're e "nasesión de terapia lo antes posi!le&

A men"do la in omodidad del individ"o l%mite on la intimidad se e8tiende a alg"nos aspe tos delen "adre terap#"ti o "ando esto s" ede, iertos aspe tos s"tiles de la intera ión interpersonalentre terape"ta liente p"eden s"s itar en este 6ltimo ansiedad intensa&El 'enómeno de la trans'eren ia tiene "n papel prominente en la terapia ognitiva on pa ientes deTLP& C"ando se prod" en resp"estas emo ionales '"ertes es esen ial a!ordarlas de modo r+pido dire to, para o!tener primero "na omprensión lara de lo ("e el liente piensa siente, desp"#s

despe7ar los errores de on epto 7"i io en t#rminos 'ran os e8pl% itos& Es ne esario ("e elterape"ta a lare ("e el liente no ser+ e8plotado ni re $a9ado por #l a a"sa de s"s rea iones&/e!ido a s" '"erte previsión de ("e ser+n re $a9ados, es pro!a!le ("e los lientes l%mitee8perimenten intensas rea iones emo ionales risis poten iales "ando se prod" eninterr"p iones en la terapia, en parti "lar si $a ("e dar por terminado el tratamiento antes de

ompletarlo& Es importante ("e el terape"ta ini ie la dis "sión de las e8pe tativas, los temores lossentimientos del liente& S"ele ser re omendado dedi ar a este pro eso no menos de tres meses&El terape"ta des "!rir+ ("e de ve9 en "ando las intera iones on ellos s"s itan intensasrea iones emo ionales en #l mismo& Es importante ("e el terape"ta tome on ien ia de esasrea iones las onsidere en 'orma r%ti a, para ("e no in'l" an inde!idamente en s"s resp"estas&

Es a onse7a!le ("e el terape"ta se es'"er e por lograr "n en'o("e tran("ilo, metódi o, a lo largo detoda la terapia, ("e resista a la tenden ia a responder a ada n"evo s%ntoma o risis omo si '"era"na emergen ia& Si el pa iente l%mite empie9a a mani'estar "na agita ión e8trema, signos detrastorno del pensamiento " otras indi a iones de psi osis rea tiva !reve, "na resp"esta tran("ila mes"rada del terape"ta s"ele !astar para tran("ili9arle disipar el episodio psi óti o& C"ando nose p"ede prevenir el desarrollo de la psi osis, esto no es ne esariamente "na tragedia&La elección de las intervenciones iniciales


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El terape"ta propondr+ "n o!7etivo ini ial del tratamiento ("e pro!a!lemente permita alg6n progresoinmediato sirva omo !"ena !ase para las primeras interven iones& Centrarse en metas

ond" t"ales p"ede ser 6til para minimi9ar los pro!lemas ("e tiene el pa iente l%mite on laintimidad la on'ian9a&En el tra!a7o on el pa iente se prod" e "n on'li to entre la sensi!ilidad por las preo "pa iones

inmediatas del liente mantener "n a!orda7e estrat#gi o 'o ali9ado& En el tra!a7o on lientesl%mite, es parti "larmente importante mantener "n en'o("e ooperativo estrat#gi o !asado en eldes "!rimiento g"iado, no en pre on eptos teóri os& C"ando el terape"ta adopta "n en'o("e dedes "!rimiento g"iado no de re eta de o ina, el terape"ta liente o!tienen onstantementedatos n"evos&*educción de la disconformidad Los lientes l%mite s"elen ser m" sensi!les a las "estiones de ontrol& Es di'% il ("e "n lienteemprenda "na l" $a de poder si el terape"ta se niega a parti ipar a tivamente en ella&C"ando apare en pro!lemas de dis on'ormidad, po as ve es es 6til ("e el terape"ta as"ma "npapel a"toritario ("e se limite a insistir en ("e los lientes reali en los en argos& El miedo al

am!io es "n 'a tor ("e s"ele ontri!"ir a rear pro!lemas de dis on'ormidad&El miedo al am!io se p"ede red" ir en alg"na medida a!ord+ndolo a!iertamente "ando res"ltaevidente, e8aminando los riesgos invol" rados en intentar n"evas resp"estas& Con estos lienteses me7or ser a"telosos&El miedo al am!io se intensi'i a en "anto los pro!lemas ("eden s"perados, teme ("e elterape"ta lo a!andone a!r"ptamente& Es ne esario de7ar en laro ("e la 'inali9a ión de la terapiaser+ res"ltado de "na de isión on7"nta&*educción del ensamiento dicotómicoEl tra!a7o e'i a9 para red" ir el pensamiento di otómi o e8ige en primer l"gar demostrarle al liente("e #l piensa de esa manera onven erle de ("e le interesa de7ar de $a erlo&

"ontrol creciente de las emociones Al eder el pensamiento di otómi o s"ele prod" irse "na dismin" ión de la 're "en ia de lasos ila iones s6!itas de estado de +nimo tam!i#n de re e la intensidad de las rea ionesemo ionales& Pero el liente p"ede lograr "n ontrol adi ional de las resp"estas emo ionalesme7orando s" apa idad para onsiderar on esp%rit" r%ti o s"s propios pensamientos en lassit"a iones pro!lema, aprendiendo modos adaptativos de e8presar emo iones&>" $os lientes l%mite reen ("e si e8presan iertos sentimientos, omo ira, de inmediato prod" ir+el re $a9o o el ata("e& En onse "en ia, s"elen tratar de s"primir toda e8presión de esasemo iones& La rela ión terap#"ti a propor iona "na e8 elente oport"nidad para tra!a7ar in vivo onel ontrol adaptativo de las emo iones& El terape"ta preg"nta ómo se siente "ando s"rgen

sit"a iones apa es de prod" ir 'astidio& Re ono e a epta e8pl% itamente las emo iones ("e elliente est# disp"esto a e8presar, modela las resp"estas ade "adas le propor iona al liente

retroalimenta ión so!re el e'e to de s"s propias rea iones&+e)ora del control de los im ulsosEl primer paso para me7orar el ontrol es a!ordar la resp"esta en "!ierta del liente* Por ("#demonios tengo ("e $a erlo


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C"ando el terape"ta plantea este tema, es importante de7ar en laro ("e va a a "darle a desarrollar la apa idad para elegir si $a de a t"ar o no o!ede iendo a "n imp"lso& Enton es e8plorar+ lasventa7as desventa7as de ontrolar el imp"lso en "estión desarrolle m#todos para $a erlo&Es importante ("e se omprenda la motiva ión de la ond" ta imp"lsiva para poder tra!a7ar en la!6s("eda de otros m#todos para al an9ar el mismo res"ltado pero de "n modo m+s adaptativo o

on menos e'e tos se "ndarios& Etapas del proceso del Intervenciones posiblescontrol del impulso - Identi'i ar el imp"lso antes de A"too!serva ión

a t"ar so!re #l- In$i!i ión de la resp"esta E8plora ión de las

a"tom+ti a venta7as desventa7asde ontrolar los

imp"lsos- Identi'i a ión de E8plora ión de las alternativas

alternativa) Sele ión de la resp"esta E8amen de las e8pe tativas del

liente Identi'i a ión "estionamiento

de los miedos ("e !lo("ean las alternativas 'avora!les Identi'i a ión de los s"p"estos

("e e8 l" en las alternativas

'avora!les) Instr"menta ión de la resp"esta Propor ionar entrenamiento,

prepara ión o pr+ ti a sies ne esarioEmplear e8perimentos

ond" t"ales para poner apr"e!a la e'i a ia de la n"evaresp"esta

,ortalecimiento del sentido de identidad del cliente

Las t# ni a terap#"ti a ognitiva ("e es oge metas espe %'i as genera omo e'e to lateral "nsentido m+s laro de las propias metas, prioridades, apa idades logros& Pero es posi!le 'a ilitar a6n m+s el desarrollo en el liente de "n sentido m+s laro de la identidad a "d+ndole a dete tar s"s ara ter%sti as logros positivos, propor ionando retroalimenta ión positiva a s"s !"enasde isiones s" omportamiento ade "ado, a "d+ndole a eval"ar on realismo s"s propiasa iones&

%bordar los su uestos


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Se re "rre a e8perimentos ond" t"ales para poner a pr"e!a la valide9 de las reen ias, pensar en ir desmen"9ando po o a po o las reen ias, en l"gar de intervenir intensivamente eliminarlasen "nas po as sesiones& La onvi ión del liente de ("e la vida diaria est+ llena de peligro de ("e se $alla desamparadose p"ede so avar grad"almente on'rontando s"s e8pe tativas on la e8perien ia previa, ideando

e8perimentos ond" t"ales ("e la pongan a pr"e!a a "d+ndole a desarrollar n"evas apa idades $a!ilidades para ond" irse ade "adamente&

La onvi ión de ("e en #l $a "na 'alla intr%nse a ("e provo ar+ re $a9o si es des "!ierta s"eleser m" di'% il de modi'i ar& P"ede ser m" 6til $a!lar on #l de este dilema& La rela ión terap#"ti apresenta la oport"nidad m+s poderosa para ata ar este s"p"esto&Con l"siones*La terapia ognitiva de estos pa ientes no es r+pida '+ il, pero promete ser "n tratamiento m+se'i a9 ("e las otras alternativas on las ("e a$ora se "enta&Las investiga iones emp%ri as so!re la e'i a ia de la terapia ognitiva " otras terapias ognitivo)

ond" t"ales de TLP est+n en s"s etapas ini iales, po o se sa!e al respe to& Line$an s"s

ola!oradores $an e8aminado la e'i a ia de la terapia ond" t"al dial# ti a en ompara ión on eltratamiento tradi ional& Los pa ientes ("e re i!ieron terapia ond" t"al dial# ti a t"vieron "na tasade deser ión in'erior ond" tas para s% mismos menos da;osas ("e los s"7etos ontrol& Estosres"ltados son modestos&

EL TRASTORNO HISTRIONICO /E LA PERSONALI/A/

La relación tera euta- acienteEs importante "sar o$erentemente la oopera ión el des "!rimiento g"iado& El terape"ta tiene("e tener "idado de no de7arse sed" ir "ando el pa iente le pide a "da en l"gar de ello, de!er+

seg"ir interrogando&C"ando el terape"ta tome on ien ia de tener '"ertes rea iones emo ionales es importante ("e

ontrole s"s propias ogni iones sentimientos&Es esen ial ("e el terape"ta no ("ede demasiado impli ado en el drama de la presenta ión delpa iente, ("e sea on iente de los intentos manip"ladores ("e #l tiene, para ("e esta!le9 al%mites laros no re ompense esas tentativas&&$cnicas cognitivas ! conductualesLo primero ("e tiene ("e $a er el pa iente es en'o ar la aten ión a "n solo pro!lema por ve9, esose p"ede $a er mediante el esta!le imiento de "na agenda&Para retener a estos pa ientes en terapia, se esta!le e metas signi'i ativas para ellos, ("e le

permitan o!tener !ene'i ios m+s o menos inmediatos&C"ando el pa iente divaga, el terape"ta on s"avidad e insisten ia le preg"nta ("# rela ión tieneese tema on la meta a ordada&:na parte entral del tratamiento onsiste en ense;ar al pa iente a ontrolar p"nt"ali9ar one8a tit"d pensamientos espe %'i os& Alg"nos pa ientes sienten ne esidad de om"ni arle todos s"spensamientos sentimientos al terape"ta& A ellos se les propone ("e es ri!an "n relato noestr" t"rado adem+s del registro de pensamientos dis'"n ionales&


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Identi'i ar pensamientos sentimientos es el primer paso $a ia el logro de am!ios grad"ales en elestilo de pensamiento pro!lem+ti o del pa iente adem+s entra la aten ión en las emo iones, losdeseos las pre'eren ias& Sirve para a "darle a no on'"ndir la realidad on s"s 'antas%as&El terape"ta de!e sa ar prove $o de la imagina ión del $istrióni o para "estionar lospensamientos dis'"n ionales&

Los e8perimentos ond" t"ales dram+ti os son otro m#todo 6til para "estionar los pensamientosa"tom+ti os&El pro eso de o!serva ión tam!i#n a "da a ontrolar la imp"lsividad& Para ello, tam!i#n sirve lat# ni a de en"mera ión de venta7as desventa7as&

Adem+s se los p"ede entrenar en $a!ilidades espe %'i as de resol" ión de pro!lemas para me7orar la apa idad de en'rentarse a las sit"a iones, omo por e7emplo -pensamiento de medios 'ines.&Ha ("e prestar aten ión a las rela iones interpersonales pro!lem+ti as&El entrenamiento en asertividad les a "da a om"ni ar m+s laramente s"s deseos, adem+s deaprender a identi'i arlos a prestarles aten ión&Es importante a "dar al pa iente a desarrollar el sentido de identidad, para lo "al p"ede armar "na

lista ("e in l" a lo ("e diga a er a de s% mismo d"rante las sesiones&Se tra!a7a so!re la des atastro'i a ión del re $a9o, mediante el 'antaseo de lo ("e s" eder%a si"na rela ión se ortara el re "erdo de ómo se so!reviv%a antes del omien9o de la rela ión&Son 6tiles los e8perimentos ond" t"ales ("e s"s iten pe("e;os re $a9os, omo as% tam!i#n los("e pongan a pr"e!a la idea de ("e no p"eden $a er las osas por s% mismos&

A los pa ientes se les a lara ("e el o!7etivo del tratamiento no onsiste en eliminar las emo iones,sino en "tili9arlas de "n modo m+s onstr" tivo&Se les ense;a a programar "n tra"ma& El ense;arle a programar por e7emplo s" depresión, aprendea posponerla $asta el momento onveniente lo "al tiene "n e'e to paradó7i o&El gr"po estr" t"rado de terapia ognitiva representa "n modo de tratamiento parti "larmente

e'i a9& Tam!i#n lo es la terapia de pare7a&

EL TRATORNO NARCISISTA /E LA PERSONALI/A/

Los o!7etivos de la terapia s"ponen el desarrollo de "na rela ión de oopera ión, la ense;an9a delmodelo ognitivo de tratamiento el a "erdo m"t"o respe to de la on ept"ali9a ión del pro!lema

el en'o("e del tratamiento& Con estos pa iente todo esto res"lta di'% il&Intervenciones es ecíficasLas interven iones ap"ntan a a"mentar la responsa!ilidad ond" t"al, red" ir las distorsiones

ognitivas el a'e to dis'"n ional 'orm"lar n"evas a tit"des&

En rela ión al sentimiento de grande9a de estos pa ientes, se "tili9an t# ni as ognitivas paraa7"star la on ep ión distorsionada ("e ellos tienen de s% mismos mane7ar los a'e tos e8tremosaso iados& Es importante la orre ión de s" ategori9a ión todo o nada para limitar la e8agera iónde la propia importan ia&Es 6til desarrollar "na 'antas%a s"stit"toria de la imagen nar isista ("e ponga #n'asis engrati'i a iones pla eres otidianos ("e est#n al al an e de la mano&La desensi!ili9a ión sistem+ti a on in orpora ión del ontrol ade "ado la adapta ión sirve parael a!orda7e de la $ipersensi!ilidad a la eval"a ión& La deten ión la distra ión del pensamiento, el


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ordenar las di'erentes sit"a iones en '"n ión de s" importan ia omo '"ente de retroalimenta ión,son a ve es t# ni as 6tiles para ("e!rar esos $+!itos de pensamiento so!re lo ("e los otros est+npensando&Para tra!a7ar on la empat%a* 15 a ve es !asta on preg"ntar so!re los sentimientos rea iones delos dem+s, otras ve es $a!r+ ("e se;alarlo& @5 $a ("e a tivar los es("emas emo ionales

rela ionados on los sentimientos de los dem+s, para lo "al se p"ede "tili9ar la inversión de roles la dramati9a ión& K5 se s"gieren e8aminan modos alternativos adaptativos de tratar on los

otros&Es de a "da $a er "na lista on los pro!lemas espe %'i os para entrar la dis "sión terap#"ti a endi'i "ltades on retas&

rientación ara la interacción tera euta- acienteEl tra!a7o on los pa ientes nar isistas representa "n desa'%o s"ele ser m" estresante& Losterape"tas de!en o!servar s"s propios pensamientos, sentimientos reen ias emplear sele ionar oport"namente las rea iones personales en ontrar modos de ontrolar s"srea iones personales ("e p"edan ser negativas para este tipo de pa ientes&

Ha ("e estar alerta a la ad"la ión del pa iente& Es importante ("e el pa iente sepa ("e el #8ito dela terapia re("iere es'"er9os ompartidos&Para desalentar las a tit"des la ond" ta nar isistas dentro de la terapia $a ("e poner l%mitesespe %'i os a la rela ión&Se re omienda ("e el terape"ta no emplee "n tono de vo9 r%ti o o a "satorio, ("e ontrole lasrea iones los pensamientos del pa iente&Intervenciones adicionalesLa terapia de!e modi'i ar tam!i#n a iones da;inas ("e el nar isista s"ele presentar& Para eso se"tili9a la preven ión de la resp"esta ond" t"al o los planes de mane7o de la ontingen iaLa terapia on "gal 'amiliar son interven iones adi ionales on las ("e se "entan&

EL TRASTORNO /E PERSONALI/A/ POR EVITACION

Los evitativos des on'%an del inter#s del terape"ta, de s" a"tenti idad adem+s temen al re $a9o&Identi'i ar poner a pr"e!a esos pensamientos dis'"n ionales d"rante la terapia sirve omo modelopara $a er lo mismo en la vida otidiana& El terape"ta p"ede revelar dire tamente lo ("e est+pensando a "darle a des "!rir ómo se e("ivo a tam!i#n on otras personas& Es 6til ("e elterape"ta le pida al pa iente retroalimenta ión de la on'ian9a ("e el pa iente le tiene ("e $aga"na es ala de a 1 por iento para o!servar los am!ios&Como lo pa ientes evitativos les "esta ontar osas por("e les pare e ("e el terape"ta va a

pensar mal de ellos, s"ele ser 6til preg"ntarles si no tienen miedo de revelar algo&:n modo de alentar la asertividad en la terapia onsiste en emplear "n 'orm"lario deretroalimenta ión para el terape"ta, para llenar al 'inal de las sesiones, en los "ales se lasi'i a alterape"ta en "na serie de "alidades re'eridas a pro esos ontenidos& En la sesión sig"iente elterape"ta revisa el 'orm"lario tra!a7a so!re las lasi'i a iones !a7as re'"er9a al pa iente ena("ellas r%ti as ("e $an sido asertivas&El role pla ing la evo a ión g"iada de im+genes son m" 6tiles omo prepara ión para laasertividad en vivo&


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Intervenciones es ecíficasEl m#todo so r+ti o las t# ni as ond" t"ales es ritas para poner a pr"e!a los pensamientosa"tom+ti os los s"p"estos s"! a entes les a "dan a ontrarrestar la a"to r%ti a, las previsionesnegativas, los s"p"estos inadaptados so!re las rela iones la eval"a ión in orre ta de lasrela iones de los dem+s&

La su eración de la evitación cognitiva ! emocional Es importante diagramar el pro eso de la evita ión para ("e el pa iente e8amine el modo omo seprod" e ómo p"ede #l intervenir para detenerlo&Se p"ede esta!le er "na 7erar("%a de los temas ada ve9 m+s di'i "ltosos ("e se tra!a7ar+n en laterapia '"era de ella, para desensi!ili9ar al pa iente&Para a "dar a los pa ientes a identi'i ar los pensamientos a"tom+ti os se les pide ("e imaginen des ri!an "na sit"a ión omo si est"viera o "rriendo en el ons"ltorio, o ("e dramati endeterminada sit"a ión, donde el pa iente $a e de #l mismo el terape"ta as"me el rol de la otrapersona invol" rada&Con los pa ientes ("e son apa es de identi'i ar s"s pensamientos pero ("e no "mplen on las

tareas, es 6til la evo a ión de im+genes para el ensa o la plani'i a ión '"era de las sesiones A ve es el terape"ta "tili9a "n en'o("e de ontrap"nto& El pa iente ad" e on s" vo9 -emo ional.las ra9ones por las "ales no tiene ("e reali9ar el en argo el terape"ta responde on vo9-antievita ión.& L"ego, am!ian de roles& El pa iente es ri!e s"s pensamientos a"tom+ti os lasresp"estas antievita ión, para poder leer esas 'i $as todos los d%as&Se le ense;a al pa iente a llevar "n diario de s"s pensamientos sentimientos "ando se prod" en

("e desp"eBs emplee la reestr" t"ra ión ognitiva para eval"ar orregir las reen iasdistor ionadas&P"ede ser 6til la terapia de pare7a o de 'amilia&Enseñanza de .abilidades

Es ne esario in l"ir en la terapia e7er i ios de entrenamiento ("e se ini ia on se;ales no ver!ales& Alg"nos pa ientes on e8perien ia so ial es asa ne esitan in'orma ión ed" ativa para eval"ar onm+s e8a tit"d lo ("e les o "rre&Tam!i#n se p"ede "tili9ar m#todos de onversa ión, asertividad, se8"alidad mane7o de on'li tos&Identificación ! uesta a rueba de los esquemas mal ada tadosPrimero, pa iente terape"ta llegan a "na omprensión de las ra% es evol"tivas de los es("emasnegativos& L"ego, estos es("emas se ponen a pr"e!a on e8perimentos predi ativos, o!serva ióng"iada dramati9a iones de los in identes rela ionados on tales reen ias& Por 6ltimo se orientaal pa iente para ("e advierta re "erde datos ("e desmienten di $os es("emas on respe to a #l

s"s e8perien ias so iales&

(revención de recaídasPara prevenir la re a%da $a ("e tra!a7ar tanto en la es'era ond" t"al omo la ognitiva&Terape"ta pa iente piensan 7"ntos para ("e el pa iente responda de modo on iente a esas

ogni iones a tit"des negativas desp"#s de ("e la terapia $a a terminado& El pa iente tiene ("erepasar otidianamente las pr"e!as ("e ontradi en la antig"a reen ia las ("e on'irman lasn"evas&Ha ia el 'inal de la terapia se espa %an las sesiones&Pa iente terape"ta desarrollan 7"ntos "n plan para ("e el pa iente ontin6e on "na a"toterapia&


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Las reacciones del tera eutaEl terape"ta p"ede sentirse 'r"strado por("e el progreso de estos pa ientes es lento& Conviene

entrarse en el progreso reali9ado en las sesiones& Es importante ("e las e8pe tativas de progresosean realistas ("e p"eda re ono erse el logro de metas modestas&Es importante di'eren iar la ra ionali9a ión de la evita ión por parte del pa iente&

TRASTORNO /E LA PERSONALI/A/ POR /EPEN/ENCIA

En'o("es del tratamiento*Lo ("e m+s temen los pa ientes dependientes es ("e la terapia les lleve a "na independen ia "naislamiento totales& La meta de la terapia on el TP/ ser%a la a"tonom%a& Para ("e el pa iente lologre, es ne esario a "darle a aprender a separarse grad"almente de los otros signi'i ativos aa re entar s" a"to on'ian9a s" sentido de la propia e'i a ia& Esto se de!e $a er po o a po o&

A"n("e al terape"ta podr%a res"ltarle o!vio ("e la dependen ia es el pro!lema prin ipal, po asve es el pa iente la re ono e omo parte del pro!lema planteado&En el tra!a7o on estos pa ientes tienen importan ia parti "lar el des "!rimiento g"iado lainterroga ión so r+ti a& Ellos pro!a!lemente onsideren al terape"ta omo el e8perto est#npendientes de ada "na de s"s pala!ras& Al menos al prin ipio estos pa ientes ne esitan "na g"%aa tiva s"geren ias pr+ ti as para omprometerse on el tratamiento& No o!stante, "ando elpa iente le pide al terape"ta ("e le diga lo ("e tiene ("e $a er, #ste de!e "sar la interroga iónso r+ti a el des "!rimiento g"iado, a "d+ndole as% a llegar a s"s propias sol" iones&La rela ión terape"ta)pa iente*Tiene "na parti "lar importan ia& El terape"ta tiene ("e tra!a7ar sistem+ti amente a lo largo de todo

el tratamiento para ("e el pa iente va a a!andonando po o a po o s" dependen ia& Laoopera ión no siempre de!e ser a partes ig"ales es posi!le ("e al prin ipio el terape"ta tenga

("e $a er m+s ("e la mitad del tra!a7o& Sin em!argo, esa pa"ta de!e am!iar en el "rso deltratamiento&Para "sar on m+s e'i a ia la rela ión entre terape"ta pa iente omo e7emplo de pa"ta a t"al derela ión dependiente es ne esario alentar al pa iente a e8plorar s"s pensamientos sentimientosrespe to del terape"ta tam!i#n respe to de otras rela iones&Otra parte importante onsiste en ("e el terape"ta o!serve s"s propios pensamientos sentimientos respe to del pa iente& La tenta ión de res atar a este tipo de pa ientes s"ele ser '"erte& Estos intentos son in ompati!les on la meta de a"mentar s" independen ia

a"tos"'i ien ia&Con los pa ientes on TP/, es esen ial esta!le er l%mites laros en la rela ión pro'esional onellos& Es pro!a!le ("e el pa iente presente intensas rea iones emo ionales en el pro eso dedis "tir esos sentimientos ante los l%mites laros esta!le idos por el terape"ta& Los pensamientos

sentimientos del pa iente so!re esta "estión tendr+n ("e ser e8aminados&Interven iones ognitivas ond" t"ales*El en'o("e ooperativo estr" t"rado ("e se "tili9a en la terapia ognitiva tam!i#n sirve para alentar al pa iente a as"mir "n papel m+s a tivo en el a!orda7e de s"s pro!lemas& In l"so la on'e ión de


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"na agenda es "n e7er i io de ini iativa& Por lo om6n, estos pa ientes intentan delegar en elterape"ta todo el poder de la terapia& Es importante e8pli arles a los pa ientes ("e omo se trata des" terapia, se espera ("e en ada sesión indi("en a ("# ("ieren dedi ar el tiempo&Esta!le er metas laras espe %'i as es "na parte temprana r" ial del tratamiento& Sean "ales'"eren las interven iones espe %'i as en la terapia, es pro!a!le ("e el TP/ le impida al pa iente

progresar $a ia s"s metas& C"ando esto o "rre, a ve es s"s pensamientos a"tom+ti os seonvierten en 'o os prod" tivos para la interven ión&

Es pro!a!le ("e inter'ieran pensamientos a"tom+ti os a er a de la inade "a ión "ando elpa iente intenta "mplir on los en argos entre sesión sesión por lo "al es ne esario s"s itar eval"ar esos pensamientos desde el prin ipio del tratamiento& Para re'"tar alg"nas de esas ideasson m" 6tiles los e8perimentos ond" t"ales reali9ados en las sesiones&

Adem+s de entrenar a los pa ientes dependientes en diversas $a!ilidades generales paraomportarse ade "adamente resolver pro!lemas, Over$olser 0123=5 re omienda ("e se les

ense;en $a!ilidades de a"to ontrol omo las desarrolladas por Re$m para el tratamiento de ladepresión& El entrenamiento del a"to ontrol in l" e tres omponentes !+si os* la a"too!serva ión,

la a"toeval"a ión el a"torre'"er9o&Si !ien al prin ipio del tratamiento los pa ientes son por lo general ola!oradores, no s"elen "mplir

on las tareas para reali9ar por s" "enta, este pro!lema se de!e a ("e el pa iente ree ("e noes apa9 de reali9arlas, o !ien a "n d#'i it de aptit"des& Pero tam!i#n es posi!le ("e se as"ste deavan9ar demasiado r+pido en la terapia al an9ar las metas& En tal aso es 6til $a er "na lista delas venta7as desventa7as de am!iar& La e8plora ión de las ra9ones para no am!iar ind" e alpa iente a tratar de onven er al terape"ta de ("e el am!io vale la pena&La idea di otómi a ("e el pa iente tiene de la independen ia es "na es'era r" ial a e8plorar&C"al("ier movimiento $a ia la a"tonom%a p"ede pare er "n paso $a ia el aislamiento& P"ede ser 6til tra9ar on el pa iente "n ontin"o desde la dependen ia $asta la independen ia&

En alg6n momento del tratamiento, el pa iente ne esitar+ e8plorar la reen ia de ("e si se v"elvem+s ompetente ser+ a!andonado& :n modo 6til de "estionarla onsiste en desde;ar e8perimentos ond" t"ales espe %'i os en los ("e se omporte on algo m+s de apa idad o!serve la rea ión de los dem+s&Cam!iando la estr" t"ra de la terapia se p"ede 'omentar el progreso desde la dependen ia $a ia laa"tonom%a& Pasar de la terapia individ"al a la gr"pal s"ele a "dar a red" ir la dependen ia delpa iente respe to del terape"ta, permite atemperar la intensidad de la rela ión&El 'in de la terapia*P"ede res"ltarles m" amena9ador, onven idas ("e sin el apo o del terape"ta no podr+n

onservar s"s progresos& Espa iar las sesiones sirve omo e8perimento ond" t"al para ponerla a

pr"e!a&Otra t# ni a ("e 'a ilita el 'in de la terapia on estos pa ientes onsiste en o're er sesiones dea "da "ando res"lten ne esarias& EL TRASTORNO O SESIVO)CO>P:LSIVO /E LA PERSONALI/A/


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El o!7etivo on estos pa ientes onsiste en a "darles a modi'i ar los s"p"estos pro!lem+ti oss"! a entes, para ("e am!ien la ond" ta las emo iones& La terapia omien9a entr+ndose enel pro!lema presentado&Es importante esta!le er "n !"en rapport, lo "al res"lta di'% il por la rigide9, la in omodidad ("e lesprod" en las emo iones la tenden ia a s"!estimar las rela iones on los dem+s&

Los o!sesivos s"s itan en el terape"tas distintas rea iones emo ionales por s"s ara ter%sti as& Adem+s de ense;arle a los pa ientes la teor%a ognitiva de la emo ión, es importante al ini io,esta!le er las metas de la terapia& Se esta!le e el orden en ("e ser+n a!ordadas, de a "erdo a laimportan ia de ada pro!lema a la 'a ilidad on ("e se p"ede resolver& L"ego de determinar las9onas)pro!lema, $a ("e identi'i ar los pensamientos es("emas a"tom+ti os aso iados onellas&El registro de pensamientos dis'"n ionales le permite al pa iente de'inir la sit"a ión, as% omo

"+les son s"s sentimientos pensamientos "ando se prod" e el pro!lema&La terapia onsiste en orientar al pa iente para ("e identi'i("e omprenda las onse "en iasnegativas de los es("emas s"! a entes para l"ego ela!orar maneras de re'"tarlos, on el o!7etivo

("e de7en de ontrolar los sentimientos la ond" ta prod" iendo los pro!lemas tal omo semani'iestan&&$cnicas es ecíficas de la tera ia cognitivaEs importante estr" t"rar las sesiones de terapia esta!le iendo "na agenda de prioridades "tili9ando t# ni as de resol" ión de pro!lemas&El -programa de a tividad semanal., ("e onsiste en "n 'orm"lario en el ("e el pa iente pro e talas a tividades de la semana, lo a "da a estr" t"rar s" vida ser m+s prod" tivo on menoses'"er9o&Para la ansiedad los s%ntomas '%si os 're "entes en estos pa ientes son 6tiles la rela7a ión lamedita ión& Al prin ipio esto le pare e "na p#rdida de tiempo, pero es de a "da enlistar las venta7as

las desventa7as de estas t# ni as& Con estos pa ientes se reali9a "n e8perimento ond" t"al& Por e7emplo, intentar la rela7a ión "nos d%as otros d%as no, para l"ego, omparar los res"ltados&Ha ("e a "darles a valorar el pla er&Se les ense;a t# ni as de distra ión deten ión del pensamiento para orientar s"s pro esosmentales&El en argo de tareas grad"ales mediante la 'ragmenta ión de "na meta o tarea en pasos de'ini!lesespe %'i os tam!i#n s"ele dar res"ltado&

EL TRASTORNO PASIVO)AGRESIVO /E LA PERSONALI/A/

:n primer paso, se entra en lograr "n esp%rit" pr+ ti o de oopera ión lo "al tiene "naimportan ia espe ial por s" $a!it"al desa'%o a las 'ig"ras de a"toridad& Se estim"la al pa iente a("e ree s"s propias estrategias para a!ordar los pro!lemas& As% se satis'a e el deseo dea"tonom%a se red" e la pasividad& El terape"ta p"ede darle el ar+ ter de $ipótesis a lospensamientos a"tom+ti os o s"p"estos, montar 7"nto on el pa iente "n e8perimento para poner a pr"e!a s" valide9&:na seg"nda estrategia onsiste en a "darles a one tarse on s"s pensamientos a"tom+ti os aprender a eval"ar esos pensamientos de 'orma m+s o!7etiva&


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Es importante ("e el terape"ta mantenga la o$eren ia del tratamiento& El pro edimiento servir+para mostrarle al pa iente ("e son s"s propias a tit"des ond" tas las ("e provo an

onse "en ias negativas&Ha ("e a "dar al pa iente a onsiderar s"s m#todos de -re!elión. para ellos es ne esarioe8aminar la se "en ia de los a onte imientos ("e se prod" en al intera t"ar on los otros&

Es 6til ind" ir a los pa ientes a desplegar $a!ilidades so iales ade "adas&&$cnicas es ecíficasSe identi'i an, en primera instan ia, los pensamientos a"tom+ti os& Terape"ta pa iente tra!a7an

7"ntos para identi'i ar las ogni iones ("e ("i9+s inter'ieran en el omportamiento del s"7eto& Engeneral las ogni iones son de dos tipos* las ("e rean a'e tos negativos, las ("e son resp"estasa los -re("erimientos.& L"ego, eval6an si $a pr"e!as ("e respalden las interpreta iones sie8isten e8pli a iones alternativas m+s v+lidas& C"ando las interpreta iones no son distor ionadas,de!en e8aminar las onse "en ias desde "n p"nto de vista realista, as% omo estrategias pararesolver el pro!lema&Otro re "rso onsiste en !"s ar e7emplos del pasado en los ("e el pa iente -sintió. ("e era ierta

alg"na osa, on po as pr"e!as ("e lo apo aran, m+s tarde des "!rió ("e se $a!%a e("ivo ado&C"ando los pa ientes no "mple on alg"na tarea, omo por e7emplo el registro de s"spensamientos a"tom+ti os, ser+ 6til identi'i ar las ogni iones ("e inter'ieren en esa tarea& Al prin ipio de la sesión se de!e dise;ar on7"ntamente la estr" t"ra ontenido de ada sesión, al 'inali9ar se pedir+ retroalimenta ión&Es 6til el an+lisis de los ostos !ene'i ios de determinadas sit"a iones& Es importante re'or9ar laasertividad del pa iente&En general $a "n d#'i it de $a!ilidades de resp"esta, para lo "al onviene e8aminar lasresp"estas alternativas posi!les dramati9arlas en la sesión para pra ti arlas por s" "enta&(revención de recaída

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Resumen Terapia Cognitiva Para Los TP-Bec