Journal Reading

Retinophaty of Prematurity : a nationwide survey to evaluate current practices and preferences of

ophthalmologist

Mehmet Ali Sekeroglu, Emre Hekimoglu, Hande Taylan Sekeroglu, Umut Arslan

Eur J Ophthalmol ( 2013; : 4) 546-552

Oleh

R.Armand Budi Prasetya

H1A 007 052

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2013

1

DATA JURNAL

NAMA PENULIS : Mehmet Ali Sekeroglu, Emre Hekimoglu, Hande Taylan Sekeroglu, Umut Arslan

JUDUL TULISAN : Retinophaty of Prematurity : a nationwide survey to evaluate current practices and preferences of

ophthalmologist

JOURNAL ASAL : European Journal of Ophthalmology ( 2013; : 4) 546-552 Available from : http://www.eur-j-ophthalmol.com

ISI JURNAL

PENDAHULUAN :

Retinopati Prematuritas (ROP) adalah gangguan vasoproliferatif pada

perkembangan retina yang mana merupakan penyebab utama kebutaan pada anak-

anak di negara indusri. Karena kemajuan dalam hal resusitasi dan monitoring pada

unit perawatan intensif neonatal dan peningkatan “survival rate” dari bayi

prematur, jumlah bayi yang berisiko terkena ROP meningkat dan ROP menjadi

penyebab penting hilang penglihatan pada anak di negara berkembang

Walaupun ada peningkatan kebutuhan spesialis ROP, jumlah dokter mata

yang menangani ROP itu sendiri masih terbatas di Turki. Penelitian ini bertujuan

untuk mengetahui karakteristik demografi dan okupasional dari dokter mata yang

menyediakan perawatan ROP di Turki dan melaporkan praktik dan preferensi

mereka dalam hal skrining dan pengobatan ROP

BAHAN dan METODOLOGI :

Semua unit perawatan intensif neonatal di Turki, baik umum dan swasta,

dihubungi melalui telepon selama bulan januari 2012 untuk mengetahui dokter

mata yang menangani ROP atau jika tidak ada, rumah sakit yang melakukan

skrining ROP dan manajemen mereka selanjutnya ditanyakan. Setelah mengetahui

informasi lengkap dari dokter mata yang terlibat dalam skrining dan pengobatan

ROP, sebuah email survey yang berisi 36 pertanyaan (pilihan ganda dan jawaban

singkat) yang kurang lebih butuh 10 menit untuk menjawabnya, dikirimkan ke

2

email mereka. Semua panggilan telepon dan email dilakukan oleh satu peneliti.

Spesialis ROP ditanya tentang karakteristik demografi dan okupasional dan

praktik dan preferensi mereka terkait dengan manajemen ROP. 2 email tambahan

dikirim jika tidak didapatkan respom selama 2 minggu, jika masih tidak ada

respon, maka dokter mata tersebut diklasikan sebagai non-responder.

Penelitian ini dilakukan di bawah persetujuan dewan peninjau Rumah sakit

penelian dan bersalin Etlik Zubede Haynim. Studi ini mengikuti prinsip dari

deklarasi Helsinski. Email survey yang telah direspon, di-print. Data akhir

dianalisan menggunakan program SPSS 15 untuk Windows. Analisis varian satu

arah “KruskalWallis” digunakan untuk perbandingan antar kelompok dan “Mann-

Whitney uTest” digunakan untuk menilai beberapa perbandingan untuk variabel

yang tidak terdistribusi normal. Koreksi “Bonferroni” digunakan untuk

mengkalkulasi nilai P yang signifikan berdasarkan jumlah perbandingan. Variabel

kategori dianalis dengan uji chi-square. Aritmetik rata-rata, standar deviasi,

median dan range diberikan sebagai deskripsi statistik untuk data kuantitatif. Data

kualititatif dirangkum menggunakan frekuensi dan persentase. Nilai statistik

signifikan didapatkan ketika nilai p < 0,05.

HASIL

Dari total 70 kuesioner yang dikirimkan, 63 kuesioner (90%) dibalas oleh

responden. 63 responden tersebut terdistribusi di 25 provinsi dan 48 rumah sakit

yang berbeda. Sampel didistribusikan ke seluruh bagian Turki, termasuk semua 7

daerah geografik. Dari 63 responden tersebut, 34 orang (54 %) adalah pria dan 29

orang (46 %) adalah wanita. Usia rata-rata dari para responden adalah 39,4 ± 7,5

tahun (jarak 30-56 tahun). Karakterisitik okupasional dari responden ditampilkan

dalam tabel 1.

3

Dari 63 responden, semuanya melaporkan melakukan skrining untuk ROP.

Praktik skrining ROP dan preferensi responden berdasarkan hasil survey

ditampilkan dalam tabel II.

Berdasarkan hasil survey, pilihan untuk melakukan pengobatan profilaksis

untuk ROP diberikan ketika penyakit masuk dalam risiko tinggi (Type 1 ROP),

yang didefinisikan dalam ETROP dilakukan oleh 54 responden (85,7 %), risiko

rendah (Tipe II ROP), dilakukan oleh 7 responden (11,1%) dan pada Treshold

Level menurut definisi CRYO-ROP dilakukan oleh 2 responden (3,2%). Dari 63

responden, 19 melaporkan hanya melakukan skrining saja dan 44 responden

melakukan skrining dan pengobatan profilaktif dengan laser. Praktik pengobatan

profilaktif ROP dan preferensi dari dokter mata dapat dilihat pada tabel III.

4

5

Ketika injeksi anti-VEGF ditanyakan, 19 responden (30,2%) melaporkan, mereka

menggunakannya untuk kasus tertentu. 31 responden (49,2 %) tidak

menggunakannya karena masalah medikolegal walaupun mereka pikir harus

diberikan pada kasus tertentu, sedangkan 13 responden (20,6%) melaporkan

bahwa mereka tidak menggunakannya dan tidak boleh diberikan karena

kurangnya bukti efektivitasnya dan kemungkin efek samping sistemik. Dokter

mata yang bekerja di rumah sakit universitas, yang terlatih dalam penyakit retina

dan vitreous dan yang melakukan pengobatan laser profilaktif dan pembedahan

vitroretinal untuk ROP didapatkan lebih sering melakukan injeksi intravitreal anti-

VEGF. Pikiran para dokter mata untuk waktu yang tepat untuk melakukan

pembedahan vitroretinal pada stadium 4a sebanyak 46 responden (73 %), stadium

4b oleh 16 responden (25,4%) dan stadium 5 oleh 1 responden (1,6 %). Total 13

6

responden melakukan pembedahan vitroretinal untuk ROP, sebanyak 3 responden

(23,1%) melakukan kurang dari 5 kali pembedahan, 2 reponden (15,4 %) 5-10

pembedahan, dan 8 responden lainnya melaporkan lebih dari 10 pembedahan per

tahun. Semua responden itu lebih memilih lensa dengan vitrectomy jika mungkin

dan lensectomy + vitrectomy pada kasus ekstensif. Sebagian besar ahli bedah itu

terlatih dalam penyakit retina dan vitreous selama “fellowship” (11 dari 13

responden) dan sebagian besar bekerja di rumah sakit universitas (8 dari 13). Dari

63 responden, 48 (76,2 %) responden melaporkan latihan ROP selama residensi

tidaklah cukup. 38 responden (60,3 %) menyarankan latihan ROP seharusnya

dimulai saat residensi dan berlanjut setelahnya.

DISKUSI

Manajemen ROP telah menjadi tantangan tersendiri bagi dokter mata karena

kekhawatiran tentang tanggung jawab medikolegal dan kesulitan logistik. Sebuah

survei dari American Academy of Ophthalmology pada tahun 2006 menunjukkan

bahwa hanya separuh subspesialis di bagian oftamologi retina dan pediatrik yang

mengelola ROP dan sekitar seperlima dari mereka merencanakan untuk

menghentikan dalam waktu dekat. Skrining yang tepat untuk evaluasi ROP sangat

penting untuk manajemen penyakit yang optimal dan merupakan kegiatan khusus

yang membutuhkan pelatihan lebih lanjut. Underdiagnosis dapat menyebabkan

progresifitas penyakit dan kehilangan penglihatan, sedangkan overdiagnosis dapat

menyebabkan pemeriksaan dan pegobatan yang tidak perlu. Karena penyebab

yang disebutkan di atas, dokter mata memilih untuk menghindari manajemen

ROP, dan neonatologist mengalami kesulitan menemukan dokter mata terlatih

dalam hal skrining dan pengobatan ROP. Meskipun ada semua masalah ini,

jumlah para dokter mata yang terlibat dalam perawatan ROP baru-baru ini mulai

meningkat di Turki, yang ditunjukkan dalam survei ini, hasil yang menunjukkan

bahwa sebagian besar dari responden (54,0 %) yang merawat pasien dengan ROP

telah melakukan ini selama tidak lebih dari 5 tahun. Dari 63 responden, 48 (76,2

%) melaporkan bahwa pelatihan ROP selama residensi tidak memadai . Tiga

puluh delapan ( 60,3 % ) dari mereka menyarankan bahwa pelatihan ROP harus

mulai di residensi dan terus berlanjut dengan pelatihan yang berkelanjutan bagi

7

konsultan . Retinopati prematuritas adalah masalah umum di antara bayi

prematur , tetapi penyakit yang berat jarang terjadi. Kelangkaan ROP yang berat

berarti bahwa itu terlihat jarang bahkan dengan skrining reguler. Beberapa studi

telah menunjukkan bahwa ada mungkin variabilitas penting dalam diagnosis

beberapa parameter penting seperti penyakit ditambah , bahkan di antara para ahli

ROP yang mengkhususkan diri dalam pediatrik optalmologi dan retina. Jadi

pendidikan untuk skrining ROP harus berkelanjutan dan program pelatihan harus

mencakup kunjungan ke unit-unit khusus yang mengambil rujukan untuk

manajemen ROP . Sebagian besar dokter mata yang melakukan perawatan ROP di

Turki bekerja di rumah sakit universitas (47,6 %) dan sebagian besar terlatih

dalam penyakit retina dan vitreous selama “fellowship” (44,4 %) . Sebuah survei

berbasis web oleh Wong et al tentang pelatihan pada bagian pediatrik optalmologi

dan retina dalam pengelolaan ROP menemukan bahwa yang mendalami

oftalmologi pediatrik melakukan prosedur photocoagulation laser yang lebih

sedikit daripada mereka yang mendalami retina . Mereka menyatakan bahwa

banyak pemeriksaan klinis ROP yang oleh mahasiswa oftalmologi pediatrik dan

retina dilakukan tanpa keterlibatan dan/atau pengawasan langsung oleh dokter

mata. Sebuah penelitian juga menunjukkan bahwa banyak dokter mata tanpa

pelatihan subspesialisasi pediatrik atau retina smelakukan skrining dan

pengobatan ROP. Kebalikan dengan pemeriksaan , sebagian besar pengobatan

ROP dilakukan oleh dokter mata yang terlatih dalam retina dan penyakit vitreous .

Berdasarkan penelitian oleh Kemper et all , 5 % dari semua dokter mata

memperkirakan beban kerja untuk pengobatan ROP adalah sekitar setengah dari

beban kerja untuk skrining . Mereka menyatakan bahwa 9 % dari dokter mata

yang memeriksa ROP , terlepas dari apakah mereka menyelesaikan sebuah

pelatihan , melaporkan bahwa pelatihan mereka tidak cukup mempersiapkan

mereka untuk melakukannya . Beberapa lembaga di Turki juga menggunakan

“fellow” atau residen sebagai pelaksana skrining. Kenyataannya adalah bahwa

pemeriksa dengan pelatihan kurang formal dari spesialis retina dan dokter mata

anak yang melakukan skrining ROP dalam menanggapi tekanan beban kerja .

Karena perbedaan dalam teknik pemeriksaan ophthalmoscopic dan kerjasama dari

bayi , pemeriksaan berbasis gambar tampaknya menyebabkan variabilitas yang

8

lebih kecil dibandingkan dengan teropong oftalmoskopi tidak langsung .

Telemedicine seharusnya menjadi target utama untuk memperluas jangkauan dan

mengurangi variabilitas dalam skrining. Namun, beberapa dokter mata memiliki

perangkat pencitraan retina untuk skrining ROP. Dalam studi oleh Kemper et al ,

18 % dari dokter mata yang memberikan perawatan bagi anak-anak muda dari 1

tahun melaporkan bahwa tempat latihan utama mereka memiliki perangkat

pencitraan retina , dan hanya 15 % dari mereka yang menggunakannya untuk

ROP screening. Hanya 6 dokter mata (9,5 %) dalam kelompok penelitian kami

memiliki sistem pencitraan retina digital (RetCam) , mungkin karena biaya yang

tinggi dan penggantian tidak memadai untuk biaya perangkat. Sebagian besar

responden (90,5 %) melakukan oftalmoskopi binokolar tidak langsung dengan

menggunakan lensa cembung 20 D (47,6%) dan 28 D (46,0%).

Dari semua responden, 58 (92,1 %) menggunakan proparacaine topikal untuk

mempertahankan anestesi topikal sebelum pemeriksaan skrining , yang telah

terbukti menurunkan skor nyeri terutama pada saat penyisipan spekulum. Empat

puluh satu (65,1 %) responden lebih memilih tropicamide + fenilefrin kombinasi

untuk dilatasi sebelum skrining dan 22 (50,0%) lebih memilih tropicamide +

fenilefrin + cyclopentolate sebelum perawatan laser, yang konsisten dengan

literatur bahwa sebagian besar penulis menawarkan kombinasi tetes bukannya

agen tunggal untuk pelebaran efektif, terutama selama pengobatan . Etilen oksida

adalah metode yang disukai untuksterilisasi (39,7 %) untuk kelopak mata

spekulum dan scleral depressor. Spekulum sekali pakai dan depressors scleral

dilaporkan menjadi alat yang ideal untuk pemeriksaan skrining , yang jarang

digunakan di negara negara berkembang karena biaya yang tinggi . Sebuah

temuan yang menarik dari survei ini adalah bahwa 39,7 % dari responden

menggunakan klip kertas yang dilapisi plastik untuk indentasi, sekali lagi

mungkin karena biaya yang lebih murah. Dari 63 responden , 44 orang mengobati

ROP . Berbagai laser dan metode penyampaian yang dilaporkan digunakan . Dari

jumlah tersebut, 24 (54,5 %) yang menggunakan transpupillary dioda , 15 (34,1

%) transpupillary argon , dan 5 (11,4 %) transpupillary argon +

dioda transscleral . Tidak ada responden yang menggunakan cryotherapy untuk

pengobatan profilaksis ROP . Pilihan pengobatan untuk ROP telah bergeser dari

9

cryotherapy ke photocoagulation Laser mengikuti studi yang menunjukkan bahwa

perlakuan Laser setidaknya setara dengan krioterapi dalam hal efektivitas . Jadi

praktek spesialis ROP Turki telah pindah dari cryotherapy terhadap perawatan

laser. Ada variasi dalam metode dan ketersediaan berbagai bentuk anestesi yang

digunakan selama perawatan laser ROP . Survei saat ini menunjukkan bahwa

metode dan ketersediaan dari berbagai jenis anestesi yang digunakan selama

perawatan laser ROP bervariasi di antara responden.

Dari 44 dokter mata yang terutama terlibat dalam pengobatan laser ROP, 32

(72,7 %) melaporkan lebih memilih anestesi umum , 9 (20,5 %) sedasi intravena

dikombinasikan dengan anestesi topikal, 2 (4,5%) anestesi topikal

sebagai metode tunggal , dan 1 (2,3 %) subconjunctival dikombinasikan dengan

anestesi topikal . Metode yang paling disukai untuk perawatan laser ROP adalah

anestesi umum dalam penelitian ini , yang sejalan dengan literatur , karena

keyakinan bahwa bayi lebih stabil selama dan setelah pengobatan . Beberapa

metode alternatif juga digunakan untuk memungkinkan perawatan laser ROP

tanpa penundaan , terutama dalam unit kesehatan tanpa kesediaan anestesi

pediatrik. Mengenai situs mana pengobatan laser dilakukan , 37 ( 84,1 % ) dari

responden melaporkan preferensi untuk ruang operasi , yang juga konsisten

dengan literatur . Dalam prakteknya sendiri , kami mengalami beberapa kesulitan

organisasi dalam memperoleh tepat waktu penutup anestesi untuk melakukan

anestesi umum dan disukai tekniks edasi intravena untuk pengobatan ROP , yang

dilakukan di bawah pengawasan neonatologist di unit perawatan intensif

neonatal , mencegah pengalihan bayi ke ruang operasi , yang dapat menyebabkan

keterlambatan dalam pengobatan dan gangguan perawatan neonatal, yang

akhirnya dapat menyebabkan komplikasi . Kami juga menggunakan anestesi

topikal pada kasus tertentu , yang sebelumnya dijelaskan secara rinci . Kewajiban

medikolegal adalah kekhawatiran untuk spesialis ROP. Dalam rangka untuk

mengurangi risiko masalah medikolegal , selain melakukan skrining dan

pengobatan yang tepat , spesialis harus mengikutsertakan keluarga dari bayi ke

dalam kursus prosedur skrining dan pengobatan dan mereka harus diberitahu

secara akurat . Sebanyak 47,6 % responden mengijinkan orang tua di tempat

pemeriksaan selama skrining , 34,9 % yang memperoleh persetujuan tertulis

10

sebelum pemeriksaan skrining , dan 100 % yang memperoleh persetujuan tertulis

sebelum pengobatan laser.

Terdapat sejumlah keterbatasan dalam penelitian ini . Pertama , jumlah

sample kecil. Namun, karena sifat yang sangat khusus dalam perawatan ROP,

jumlah dokter mata yang terutama terlibat dalam ROP perawatan di Turki terbatas

, dan survei ini mencakup hampir semua spesialis ROP . Kedua , meskipun kami

memiliki tingkat pengembalian tinggi pada survei e-mail ( 90 % ) , kita mungkin

tidak dapat menggeneralisasi hasilnya ke populasi umum .. Meskipun terdapat

terbatasan dalam penelitian ini , ada implikasi penting mengenai kualitas

perawatan dan pelatihan masa depan dan organisasi perawatan ROP . Penelitian

ini sangat penting untuk mengembangkan kegiatan peningkatan kualitas dan

perencanaan untuk program pelatihan yang lebih efektif untuk perawatan ROP .

Sebuah survei nasional yang lebih besar di masa depan akan sangat membantu

untuk menunjukkan perubahan tren dalam perawatan ROP .

Dalam pengetahuan kami, survei ini adalah survei nasional pertama dan

survei yang paling luas dalam literatur yang berhubungan dengan skrining dan

pengobatan ROP. Ini memberikan gambaran tentang praktek dan preferensi dokter

mata yang terlibat dalam perawatan ROP di Turki . Hasil survei ini berguna dalam

membangun gambaran yang lebih baik dalam perawatan ROP secara nasional.

Tidak ada konsensus nasional mengenai skrining dan pengobatan ROP yang

tersedia. Kemungkinan karena keterbatasan sumber daya dan hanya berdasarkan

keyakinan dan pengalaman para dokter mata. Temuan ini menunjukkan

pentingnya pembuatan protokol pelatihan ROP .

RANGKUMAN PEMBACA :

Retinopati Prematuritas (ROP) adalah gangguan vasoproliferatif pada

perkembangan retina yang mana merupakan penyebab utama kebutaan pada anak-

anak di negara industri. Seiring dengan peningkatan dalam bidang unit perawatan

intensif dan neonatus, survival rate dari bayi prematur meningkat, sehingga

jumlah bayi yang berisiko terkena ROP juga meningkat. Walaupun begitu, jumlah

dokter mata yang menangani ROP di turki terbatas, sehingga penelitian sangat

11

bermanfaat karena bertujuan untuk mengetahui karakteristik demografi dan

okupasional para dokter mata di turki yang menangani ROP dan melaporkan

tentang praktik dan preferensi mereka dalam hal skrining dan manajemen ROP.

Tren pengobatan ROP di Turki telah beralih dari krioterapi ke pengobatan laser,

dengan penggunaan anestesi yang berbeda-beda antara masing-masing individual

KELEBIHAN

- Penelitian ini mencakup seluruh wilayah turki

- hampir seluruh dokter mata di Turki yang menangani ROP terlibat (90%)

- penelitian ini merupakan survey nasional pertama dan yang paling luas

dalam hal skrining dan pengobatan ROP

- berisi rangkuman tentang pilihan para dokter mata di turki dalam hal

skrining dan manajemen ROP

- hasil penelitian ini sangat berguna untuk memberikan gambaran

manajemen ROP secara nasional di Turki

KEKURANGAN

- penelitian ini hanya terbatas di wilayah turki saja

- jumlah responden sedikit (63 responden)

- hasil penelitian tidak dapat digeneralisasikan untuk populasi umum

12