PREGATIREA SANTULUI GINGIVAL IN VEDEREA AMPRENTARII

Djavelea Ana-MariaS1305

Relatia dintre proteza fixa si tesuturile inconjuratoare dure si moi trebuie considerata un factor crucial al succesului clinic pe termen lung. Marea majoritate a esecurilor restaurarilor se datoreaza unei adaptari marginale deficitare. Adesea cauza principala a unei adaptari marginale deficitare este reprezentata de reproducerea incompleta in amprenta a detaliilor marginale. Chiar si cel mai priceput tehnician, care utilizeaza cele mai noi si performante materiale nu poate invinge problemele cauzate de o amprenta infidela.

O proteza fixa necesita o amprenta precisa, care sa inregistreze cu acuratete zona terminala a dintelui preparat.

Materialele elastice de amprentare se introduc in cavitatea bucala in stare semifluida. Ele fiind putin compresibile nu reusesc sa indeparteze gingia libera si papila interdentara, insasi elasticitatea tesuturilor moi contribuie la transformarea santului gingival intr-un spatiu virtual. Daca totusi masa de amprentare reuseste sa patrunda putin in sulcus, marginile vor fi subtiri, friabile, cu tendinta la deformare.

PENTRU REPRODUCEREA FIDELA A ZONEI TERMINALE A BONTULUI, SE IMPUNE PREGATIREA PREALABILA A SANTULUI GINGIVAL, URMARIND OBIECTIVE PRECISE: indepartarea temporara a tesuturilor gingivale de pe

suprafetele dentare pentru a evidentia zona cervicala si o parte din suprafata subiacenta; se asigura astfel acces in vertical pentru elastomerul fluid.

crearea unui spatiu in orizontal care sa asigure grosime suficienta marginilor amprentei, evitandu-se astfel distorsionarile, conditie prealabila a acuratetei;

spatiul creat pentru materialul de amprentare trebuie sa fie uscat, fara saliva, secretii sulculare sau hemoragie si trebuie sa se mentina uscat in perioada polimerizarii intrabucale, pentru a nu influenta negativ calitatile mecanice ale elastomerului.

Conditia prealabila a largirii temporare a santului gingival este integritatea parodontiului marginal. Daca s-a produs traumatizarea lui, in timpul prepararii bontului, se va temporiza amprentarea pana in momentul cand parodontiul marginal este complet vindecat.

Largirea temporara a santului gingival este indispensabila deoarece limita cervicala a preparatiilor este situata la nivelul crestei gingivale sau in santul gingivo-dentar.

Exista la ora actuala o multitudine de metode pentru largirea temporara a santului gingival: 

 mecanice  mecanochimice Electrochirurgicale chiuretajul gingival  rotativ (gingirotajul)

 IMAGINEA SANTULUI GINGIVAL INAINTE DE PREPARAREA DINTELUI (A), DUPA PREPAREA CU AJUTORUL UNUI INSTRUMENT DIAMANTAT IN CHANFREIN (B). DUPA LARGIREA TEMPORARA PRIN METODA CHIRURGICALA (C) SI DUPA POZITIONAREA RESTAURARII (D).

1. LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL PRIN METODA MECANICA Una din primele metode de inregistrare m amprenta a zonei

terminale a fost cea cu ajutorul inelelor de cupru. In principial, metoda se bazeaza pe ghidarea mecanica a masei termolastice ramolite de catre inelul de cupru. Prin insinuarea marginilor sale intre gingia libera si dinte se pot amprenta suprafetele subiacente zonei cervicale.

Alegerea si confectionarea inelului de cupru este precedata de masurarea perimetrului bontului (prin dentimetrie) cu o sarma moale cu grosime de 0,2-0,3 mm. Alegerea inelului se face cu ajutoml unui con pentru masurat inele pe care se aplica perimetrul de sarma. Daca nu gasim diametrul potrivit este preferabil sa se aleaga un inel mai stramt, care se poate largi cu un cleste Peeso. Inelul se introduce pe bont in axul dintelui si paralel cu dintii vecini pana face contact cu papila interdentara. Capatul se festoneaza de asa maniera incat sa urmareasca conturul marginii gingivale libere, apoi se bizoteaza la un unghi de 45°. Scopul bizotarii este ca inelul perfect adaptat sa poata patmnde in santul gingival pastrand contact intim cu dintele fara a leza, prin grosimea marginii sale, epiteliul versantului intern al gingiei libere.

Odata cu introducerea materialelor de amprenta elastice, s-a trecut la utilizarea altor mijloace pentru largirea temporara a santului gingival, cele mai uzuale fiind snururile de bumbac. Prin inserarea unui snur neimpregnat in santul gingival si lasarea lui timp suficient de lung se poate obtine o largire temporara prin simpla actiune mecanica Dupa scoaterea snurului din sant, se va putea introduce materialul de amprenta, inregistrandu-se cu fidelitate zona terminala a preparatiei. De multe ori utilizarea acestor snururi sau fire de bumbac neimpregnate este insa ineficienta, neputand realiza controlul hemoragiei sulculare.

2. LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL PRIN METODA CHIMICOMECANICA

Prin combinarea actiunii chimice cu presiunea mecanica, se realizeaza concomitent atat largirea santului gingival cat si controlul fluidelor sulculare.

Un material pentru largirea santului gingival trebuie sa indeplineasca cel putin trei conditii:

• eficienta in obtinerea deplasarii gingivale si a hemostazei;

•  absenta unei afectari ireversibile a tesuturilor gingivale;

• absenta unor efecte sistemice nedorite 

Conform unui studiu efectuat in 1985, 95% din stomatologii din SUA foloseau uzual snururi de retractie gingivala. Exista la ora actuala pe piata de produse stomatologice peste 150 de snururi de retractie, de variate forme si marimi, impregnate cu diverse substante medicamentoase

Pentru a putea selecta cele mai adecvate snururi s-au folosit 6 criterii de evaluare a performantelor clinice ale acestora :

daca snurul se desface in timpul plasarii; cat de rapid se produce hemostaza; cat de mult se largeste santul gingival; daca a aparut sangerarea dupa scoaterea snurului; daca santul gingival ramane uscat dupa indepartarea

snurului. cat de usor se insera snurul in santul gingival;Substante astringente utilizate pentru retractia gingivalaAgentii caustici, asa cum sunt acidul sulfuric, acidul

tricloracetic, negatolul (acid metacrezol sulfonic si formaldehida) si clorura de zinc;Utilizati in trecut pentru retractia gingivala au fost abandonati datorita efectelor nedorite.

De-a lungul mai multor ani, epinefrina racemica 8% a fost considerata cel mai popular agent chimic pentru retractie gingivala.

Epinefrina produce hemostaza si determina vasoconstrictie locala si in felul acesta determina retractie gingivala tranzitorie. Exista diverse controverse cu privire la utilizarea epinefrinei, la ora actuala scazand semnificativ utilizarea sa, mai ales in randul stomatologilor care au terminat studiile dupa 1980. Epinefrina cauzeaza o crestere a presiunii sanguine si creste ritmul cardiac. Firele impregnate cu epinefrina produc modificari fiziologice minime la nivelul santurilor gingivale intacte. Cresterea ritmului cardiac si a presiunii sanguine sunt mai dramatice daca snurul este aplicat la nivelul unor tesuturi dilacerate, sau cand se aplica direct bulete de vata impregnate cu epinefrina. Pentru pacientii cu afectiuni cardiovasculare, hipertensiune, diabet, hipertiroidism sau o sensibilitate cunoscuta la epinefrina, se va utiliza un snur impregnat cu alti agenti astringenti.

Actualmente, cele mai uzuale substante utilizate pentru retractia gingivala sunt:

clorura de aluminiu; sulfatul dublu de potasiu sulfatul de aluminiu; sulfatul feric.

Aceste solutii astringente sunt livrate fie in flacoane, fie sub forma de fire sau inele de bumbac preimpregnate. 

 Exista o mare varietate de fire de bumbac, rasucite, impletite, avand grosimi diferite. Snururile neimpregnate se vor insera in santul gingival dupa umectarea in solutiile astringente.

Un studiu efectuat in 1999 de Jokstad si colab. a evidentiat ca snururile de retractie gingivala impletite sunt considerate mai eficiente decat cele rasucite.

Tehnica de inserare a snurului impregnat in santul gingival

Timpii operatori sunt urmatorii:1. anestezia locala este necesara doar in anumite

situatii;2. izolarea campului protetic;3. se sectioneaza o lungime suficienta de snur

pentru a putea incercui dintele;4. se imbiba snurul in solutie astringenta;5. se aplica snurul de-alungul dintelui si se impinge

usor la nivelul santului cu un instrument adecvat.

CONFORMAREA SNURULUI INTRE POLICE SI INDEX SI APLICAREA IN JURUL DINTELUI (C)INSERAREA DE REATRACTIE INCEPE IN ZONA MEZIALA (A); TREBUIE USOR APLICAT SI IN ZONA DISTALA PENTRU A PERMITE MENTINEREA IN POZITIE IN TIMPUL INSERARII (B)

O alta metoda utilizata este cea in care se utilizeaza doua snururi de retractie unul mai subtire, nr.l, si unul mai gros, nr.2.

Tehnica este urmatoarea: se insera un fir nr. 1 subtire si neimpregnat la nivelul santului, care provoaca prin simpla actiune mecanica o deplasare apicala a gingiei marginale. Firul nr.2, de obicei impregnat, va fi inserat deasupra primului.

Avantajele tehnicii de largire temporara a santului gingival cu doua snururi sunt:

- metoda se practica in aproape toate situatiile clinice (este contraindicata in cazul unui sant foarte putin adanc, dupa tratament chirurgical parodontal)

- daca este corect executata, aceasta metoda este mai putin agresiva;

- in general, nu provoaca sangerare si rareori necesita anestezie.

Tehnica este insa destul de laborioasa, mai ales cand exista un numar mai mare de bonturi.

Pe langa metoda cu snur impregnat devenita conventionala, se preconizeaza tehnici altemative. Pentru largirea temporara a santului gingival a fost propus un nou tip de material, care sa lezeze cat mai putin tesuturile gingivale. Benzile de retractie Merocel (Merocel, Mystic, Conn.) sunt confectionate dintr-un material sintetic, extras chimic dintr-un polimer biocompatibil .Acest material este usor de conformat, foarte eficient pentru absorbtia fluidelor gingivale (sange, saliva, fluid sulcular), neabraziv si usor de adaptat la tesuturile inconjuratoare.

Metoda de pozitionare a acestor benzi din Merocel este facila si permite deplasarea atraumatica a tesuturilor gingivale. Benzile impregnate se insera la nivelul santului gingival, iar apoi cu ajutorul coroanelor provizorii se mentin timp de 10—15 minute  sub presiune ocluzala. Structura poroasa si spongioasa a benzilor de Merocel, asigura un mediu uscat ce permite materialului de amprenta sa inregistreze precis zona sulculara.

Deoarece tehnica inserarii snurului in santul gingival este pentru multi practicieni laborioasa, s-au introdus alte materiale, care prin efectul local determina largirea temporara a santului gingival. Astfel firma Cadco Dental Products comercializeaza produsulAstringiloid, care este un hidrocoloid reversibil, livrat sub forma de carpule. Acesta se aplica in santul gingival cu ajutorul seringii uniject.

Tehnica este urmatoarea: dupa uscarea si izolarea campului operator se incalzeste timp de 5 minute carpula intr-o baie termostatica la o temperatura de 100 °C. Apoi se introduce carpula in uniject, si cu ajutorul acului special (ac de grosime mare, curbat), se va injecta materialul la nivelul santului gingival al dintelui preparat.  Manopera se repeta pana cand este acoperita aproape in intregime portiunea coronara a bontului cu hidrocoloidul reversibil. Dupa 5-l0 minute, acesta se scoate printr-o miscare de tractiune usoara, se spala cujet de apa, se usuca si se amprenteaza.

 BENZILE DE RETRACTIE MEROCEL CU GROSIME DE 2MM SI APLICAREA BENZILOR MEROCEL IN SANTUL GINGIVAL AL UNUI INCISIV CENTRAL SI MENTINEREA SA IN POZITIE CU AJUTORUL COROANELOR PROVIZORII

3. CHIURETAJUL GINGIVAL ROTATIV - GINGIVOROTAJUL Principiul metodei consta in largirea santului

gingival prin eliminarea unei grosimi reduse de tesut din versantul intern al gingiei libere. Ingraham este cel care a propus pentru prima data realizarea simultana a limitei cervicale subgingivale si abrazarea epiteliului sulcular cu ajutorul unei freze diamantate cu granulatie mica.

Este necesar sa se respecte urmatoarele conditii:

absenta sangerarii la sondare, adancimea sulculara mai mica de 3 mm si prezenta unui tesut gingival cheratinizat adecvat. 

Pe langa largirea urmarita si la celelalte metode, ajuta la asanarea locala a gingiei marginale, prin eliminarea catorva straturi de celule epiteliale si netezirea radacinii. In final, rezulta o gingie cicatrizata, fibroasa.   

Gingivorotajul se deosebeste de chiuretajul parodontal prin limitarea sa la epiteliul intern al santului gingival, fara sa fie afectata insertia epiteliala. Chiuretajul parodontal este utilizat in scopul debridarii tesuturilor distruse de la nivelul santului, pentru a permite reepitelizarea si vindecarea. 

Avantajele acestei tehnici sunt rapiditatea si cicatrizarea rapida daca tehnica este corect efectuata.

Unul din inconveniente este reprezentat de hemoragie, impunandu-se inserarea unui snur hemostatic impregnat cu clorura de aluminiu, care se va indeparta dupa 4-6 minute, iar santul gingival se va spala abundent cu apa. Chiuretajul gingival nu se indica in cazul unui parodontiu fragil si e obligatorie efectuarea anesteziei.

4. LARGIREA SANTULUI GINGIVAL PRIN METODA ELECTROCHIRURGICALA Procedeul este folosit pe scara larga; se poate

obtine o largire a santului cu bisturiul electric. Concomitent se poate realiza si o hemostaza.

Un bisturiu electric este un oscilator de inalta frecventa sau un radio-transmitator ce utilizeaza un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un curent de inalta frecventa de aproximativ 1 MHz (un milion de cicli pe secunda). Acest aparat genereaza caldura de aceeasi maniera ca si un cuptor cu microunde, sau cu un aparat de diatermie din fizioterapie.

Electrotomia produce distructie tisulara controlata pentru a obtine rezultatul chirurgical scontat. Curentul trece printr-un mic electrod de sectionare care produce o densitate mare de curent si o crestere a temperaturii la punctul de contact cu tesutul. Apare asa-numitul efect Joule, vaporizarea celulelor epiteliale ale versantului intern al gingiei libere. Celulele adiacente cu electrodul sunt distruse de cresterea temperaturii. Circuitul se inchide prin contactul dintre pacient si un electrod, care nu va genera caldura la nivelul tesutului, deoarece aria sa de suprafata mare va produce o densitate mica de curent. Electrodul ramane rece, spre deosebire de electrocauter care se aplica incandescent pe tesuturi.

Exista mai multe tipuri de curent generat pentru uz electrochirurgical:

- curent neliniar, nerectificat, caracterizat prin varfuri ce diminueaza brusc;

- curent partial rectificat, ce produce o forma de unde semimodulate;

- curent complet rectificat care se considera optim pentru largirea santului, ce produce o continua scurgere de energie;

- curentul complet rectificat si filtrat este o unda continua ce produce o taiere optima, vindecarea tesuturilor va fi initial mai buna decat in cazul utilizarii undelor modulate/ producand o lezare initiala mai mica decat cea prin undele modulate.

UTILIZAREA METODEI ELECTROCHIRURGICALE PENTRU LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL

Dupa terminarea prepararii dintelui, santul gingival este ingust si are o adancime sub 2 mm. Cu ajutoml bisturiului electric se poate obtine largirea dorita, mai ales in portiunea coronara a sulcusului si totodata se obtine hemostaza.

Medicul stomatolog trebuie sa cunoasca si sa tina cont de anumite precautii inainte de a indica largirea santului gingival cu ajutorul bisturiului electric :

·Purtatorii de pacemaker prezinta contraindicatie absoluta, la fel cei ce fac terapie radianta   

·Aceasta tehnica nu se recomanda in cazul gingiilor subtiri, aderente (caninii

maxilari). ·Trebuie evitat contactul cu instrumente metalice, deoarece poate apare

socul electric. ·Se vor utiliza oglinzi de plastic si aspiratoare de plastic. ·Este necesara o anestezie profunda a tesuturilor inconjuratoare. Electrodul

se va trece rapid prin tesut si se va deplasa continuu. ·Daca varful se blocheaza, inseamna ca intensitatea curentului este prea

mica si este necesar sa se mareasca. Daca se observa pigmentari la nivelul tesuturilor, inseamna ca intensitatea curentului e prea mare, deci trebuie diminuata.

 O noua sectionare nu trebuie repetata la un interval mai mic de 5 secunde. 

Un contact intre electrod si dinte de peste 0,4 secunde poate conduce la leziuni

pulpare ireversibile (evidentiate prin studii pe animale).       Dupa finalizarea operatiunii santul trebuie spalat cu apa oxigenata, inainte

de a scoate snurul. Nu se va utiliza in prezenta agentilor inflamabili

Echipamentul necesar

Electrotomul  Setul de electrozi de taiere  Comprese Oglinda de plastic Instrumentele Fisher Ultrapak si DE Aspirator plastic  Rulouri de vata, aplicator de vata Apa oxigenata Ulei aromatic  Snur de retractie

TEHNICA LARGIRII TEMPORARE A SANTULUICU AJUTORUL BISTURIULUI ELECTRIC  Inainte sa se initieze aceasta manopera este bine sa ne asiguram ca anestezia este

profunda. Apoi aplicam putin ulei aromatic la nivelul buzei superioare, pentru a atenua anumite mirosuri neplacute ce apar in timpul electrotomiei.

Utilizarea in conditii optime a electrotomului impune ca electrodul de taiere sa fie aplicat cu presiune foarte mica, si cu manevre rapide, in profunzime.

Pentru a preveni penetrarea laterala a caldurii la nivelul tesuturilor, care poate produce leziuni, electrodul trebuie deplasat la o viteza nu mai mare de 7 mm pe secunda. Daca este necesara repetarea miscarii, aceasta nu va avea loc inainte de 8-l0 secunde, pentru a contracara producerea caldurii laterale ce poate impiedica procesul vindecarii normale.

Initial se va pozitiona selectorul de putere la nivelul recomandat de fabricant si daca este necesar se pot face ajustari. Deplasarea la nivelul tesuturilor se va face cu usurinta, fara presiune. Daca electrodul nu este activ in sectionare, inseamna ca aparatul este conectat la o intensitate prea mica. Daca, dimpotriva, electrodul determina arsuri, atunci intensitatea curentului e preamare.                  '

Pentru largirea santului gingival in vederea amprentarii se va utiliza un electrod mic, in forma de »J' . Ramul scurt are 1,5 mm si se plaseaza in santul gingival la distanta de dinte, iar cel lung trebuie sa fie in axul lung al dintelui. Daca santul gingival este foarte ingust se va utiliza un electrod drept, filiform, pozitionarea lui fiind verticala, paralela cu axul lung al dintelui.

Inainte de a incepe sectionarea, aparatul fiind oprit , electrodul in forma „J' se va mentine la nivelul dintelui, exersand miscarea. Bratul lung al „J''-ului se mentine in contact cu dintele, ca si ghid, iar bratul scurt la nivelul peretelui gingival al santului. Deci bratul scurt serveste drept ghid al adancimii sulculare. Este greu sa se mentina aceeasi angulatie de jur imprejurul dintelui. Daca miscarea e sigura si uniforma se va conecta la curent, urmand ca sectionarea sa se faca prin patru miscari separate : vestibular, mezial, lingual, distal, la o viteza de aproximativ 7 mm/s

Dintre avantajele utilizarii electrotomului pentru largirea temporara a santului gingival enumeram:

posibilitatea definitivarii zonelor terminale ale prepararii la adancimea dorita, dupa largirea sulcusului existand o vizibilitate excelenta;

acces la cariile de colet; hemostaza perfecta; vindecare previzibila a tesuturilor moi; reducerea timpului clinic, stressant pentru

medic si pacient. Prin electrochirurgie se poate realiza si gingivo-plastie in zona invecinata edentatiei.

EVALUAREA MIJLOACELOR SI METODELOR DE LARGIRE TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL

Toate tehnicile utilizate pentru largirea temporara a santului gingival sunt agresive pentru  parodontiul superficial, mai ales la nivelul epiteliului intrasulcular. Gradul de agresiune asupra tesuturilor epiteliale, in ordine crescatoare, este urmatoml:

-snur dublu, neimpregnat -chiuretaj rotativ snur simplu impregnat bisturiu electric.

Pentru a limita riscul lezarii parodontale, practicianul trebuie sa cunoasca natura parodontiului, specifica fiecarui pacient si in functie de acesta sa aleaga cea mai indicata tehnica de largire a santului gingival.

In multe ocazii este mai bine sa se intarzie momentul amprentarii si sa se acorde o atentie mai mare vindecarii tesuturilor traumatizate prin imbunatatirea calitatii restaurarilor provizorii si mentinerea unei igiene corespunzatoare.