Reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdomsbkf.barnlakarforeningen.se/.../2017/02/Reumatisk-feber.pdfAkut behandling ARF • Eradikering av streptockocker i farynx –Fenoximetylpenicillin

www.lvn.se

Cecilia Kjellberg OlofssonBarn-och ungdomskliniken Sundsvall

Reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom

www.lvn.se

Sjukdomsbörda i världen• RHD i världen: 20-30miljoner

• 75% är barn och unga vuxna

• RHD som orsak till vård pga hjärtsvikt: 3 miljoner

• Incidens RF i lågprevalensländer < 1 per 100 000

• Incidens RF i högprevalensländer: 1-150-380 per 100 000• Costa Rica- Franska Polynesien- Sudan- Kina-Australien

• Mortalitet i RHD: 0,5- 8,2 per 100 000• Danmark-Kina

• 233 000-492 000 dödsfall/år i världen

WHO Technical reports series Rheumatic fever and rheumatic heart disease923 2001Carapetis Global burden of streptocock A disease Lancet 2005

www.lvn.se

Prevalens av RHD 2013

www.lvn.se

Förändring i RHD-prevalens 1990-2013

www.lvn.se

RHD i Sverige• SWEDCON 0-18 år

• 18 patienter registrerade 2009-2017 med reumatisk klaffsjukdom

• 9 patienter med reumatisk feber

• 4 patienter ballongdilaterade eller mitralklaffprotes i Göteborg

www.lvn.se

Kim

• Pojke född i Burma dec-99

• Till Sverige 2010

• Tid frisk, aldrig sjukhusvårdad. Sista tiden i hemlandet tröttare, sämre fysisk ork

• April 2010 remiss från skolhälsovården pga trötthet.

• På barnmottagningen systoliskt blåsljud

• EKG:

www.lvn.se

www.lvn.se

Kim






• EKG: Sinusrytm, bred 2-pucklig p-våg

• Rtg pulm:

www.lvn.se

Lungröntgen

www.lvn.se

Kim






• EKG: Sinusrytm, bred 2-pucklig p-våg

• Rtg pulm: Normalstort hjärta. Ökad kärlteckning. Vä förmakskontur.

• Hjärteko

www.lvn.se

4-kammarvy

www.lvn.se

ALAX

www.lvn.se

Parasternal långaxelvy- PLAX

www.lvn.se

Parasternal kortaxelvy- PLAX

www.lvn.se

Kim

• 100421 Barnhjärtcentrum Göteborg

• Eko bekräftar tät mitralstenos, medelgradient 24 mmHg. Liten MI. Förstorat vänster förmak.

www.lvn.se

Medelgradient över mitralklaffen

www.lvn.se

Kim

• 100421 Barnhjärtcentrum Göteborg

• Eko bekräftar tät mitralstenos, medelgradient 24 mmHg. Liten MI. Förstorat vänster förmak.

• 100429 kateterisering. Ballongdilatation med god effekt, halverad gradient. Oförändrad MI grad I.

• Kåvepeninprofylax med 250 mg x 2.

• Välmående åren efter ingreppet.

www.lvn.se

Efter BAV

www.lvn.se

Gradient efter BAV

www.lvn.se

Kim• Sept -15 Försämrad med förmaksflimmer, rätt oförändrad

dopplergradient över mitralstenosen.

www.lvn.se

EKG 2015

www.lvn.se

Kim

• Sept -15 Försämrad med förmaksflimmer, rätt oförändrad dopplergradient över mitralstenosen.

• Efter tandsanering op 151104 med kryo-Maze i förmaket samt försök till plastik på mitralklaff, redan perop dock konverterat till mekanisk mitralprotes. Post op sinusrytm.

• Febr-16: Patienten mår utmärkt, ”bättre än någonsin”. Kan gå hur långt som helst. Inga tecken till förstoring av LA eller pulmonellhypertension-

www.lvn.se

Akut reumatisk feber

• 2-4 veckor efter infektion med Grupp A streptokocker

• Högst incidens hos barn 5-15år

Gewitz et al. Scientific statement AHA, Circ 2015

www.lvn.se

Akut reumatisk feber

• 2-4 veckor efter infektion med Grupp A streptokocker

• Reviderade Jones kriterier


www.lvn.se

ARF- Jones kriterier major

Pankardit, klinisk eller subklinisk, dvs pericardium, epikardium, myokardium och endokardium (50-70%)

Migrerande polyartrit, ffa stora leder (35-66%)

CNS engagemang= Sydenhams korea (10-30%)

Subcutana noduli (0-10%)

Erytema marginatum (

www.lvn.se

ARF- Jones kriterier major

Pankardit, klinisk eller subklinisk, dvs pericardium, epikardium, myokardium och endokardium=valvulit (50-70%)

Migrerande polyartrit, ffa stora leder (35-66%)

CNS engagemang= Sydenhams korea (10-30%)

Subcutana noduli (0-10%)

Erytema marginatum (

www.lvn.se

Akut reumatisk feber- Jones kriterier

Minor:

Feber

Arthralgi

Förhöjd SR, CRP

Förlängd PQ-tid EKG

Major:

Pankardit

Migrerande polyartrit

CNS engagemang= Sydenhams korea

Subcutana noduli

Erytema marginatum


www.lvn.se

ARF Diagnoskriterier

• 2-4 veckor efter infektion med Grupp A streptokocker, verifierad med odling, snabbtest eller förhöjda alt stigande streptococktitrar

• Reviderade Jones kriterier

• Initial ARF: 2 major eller 1 major och två minor kriterier

• Recurrent ARF: 2 major, 1 major och 2 minor eller 3 minor kriterier


www.lvn.se

Utredning vid misstänkt ARF• Lab: Blodstatus, CRP, SR

• EKG

• Lungröntgen (om klinisk hjärtpåverkan)

• Ekokardiografi

• Svalgodling

• Anti-streptocockserologi, ASO, anti-DNAs b

• Blododling

www.lvn.se

Utveckling av Reumatisk hjärtsjukdom

Carapetis JR Lancet 2005

www.lvn.se

www.lvn.se

Antikroppar mot GAS triggar immunsvarMolekylär mimikry laminin, myosin och GAS antigenT-cells infiltrationKorsreagerar med myokard, synovia, basala ganglier Reumatogena stammar

TrångboddhetFattigdomMalnutritionBrist på sjukvård

Mottaglig individGenetiska förutsättingarÅlder 5-15 år vanligast

www.lvn.se

Förändring mortalitet i RHD i höginkomstland

Massel BF et al 1988

TrångboddhetFattigdomMalnutritionTillgång till sjukvårdAntibiotika

www.lvn.se

Figure 1. Incidence of ARF in 2002 and prevalence of RHD in 2003 by age in Aboriginal Australians from the top end of the Northern

Territory (personal communcation, Top End RHD Control Program, Department of Health and Community Services, Darwin,

Australia)

Carapetis et al Lancet 2005

Incidens ARF och prevalens RHD

www.lvn.se

Den som söker han finner…

• RHD är den enda kroniska hjärtsjukdom som verkligen kan förebyggas

• Tidig upptäckt av lindrig, symtomfri sjukdom

• Sekundärprofylax med antibiotika

• Förhindrar progress av klaffskada och hjärtsjukdom

Marijon et al NEJM 2007

www.lvn.se

Reményi, B. et al. Nat. Rev. Cardiol. 9, 2012

Ekokardiografiska kriterier

www.lvn.se

Klaffengagemang vid RHD

70-75 %

20-25%

5-8%0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mitralklaff Mitralklaff+ aortaklaff Aortaklaff

ENG

AG

ERA

D K

LAFF

%

*Tricuspidalis engagemang sällsynt, pulmonalklaff nästan aldrig

www.lvn.se

Akut reumatisk feber- valvulit

• Mitralisinsufficiens

– Dilaterad klaffring

– Förlängning av cordae

– Bristande coaptation anteriora klaffbladet

– Systoliskt blåsljud

– Hjärtsvikt

• Aortainsufficiens

www.lvn.se

Akut behandling ARF

• Eradikering av streptockocker i farynx

– Fenoximetylpenicillin po i 10 dagar. För Pc allergiska patienter klindamycin eller cefadroxil (Läkemedelsverket).

– Intramuskulärt Benzathine penicillin G engångsdos alt erythromycin(AHA, WHO, Australien, NZ)

• ASA och/eller corticosteroider gav ingen förbättring av ”outcome” med avseende på RHD 1 år efter diagnos enligt Cochrane review2006

• Symtomatisk behandling med diuretika och ACE-hämmare vid hjärtsvikt och klaffinsufficiens

Läkemedelsverket 2012 samt Webb RH et al BMJ 2015

www.lvn.se

Akut behandling ARF

• Eradikering av streptockocker i farynx

– Fenoximetylpenicillin po i 10 dagar. För Pc allergiska patienter klindamycin eller cefadroxil (Läkemedelsverket).

– Intramuskulärt Benzathine penicillin G engångsdos alt erythromycin(AHA, WHO, Australien, NZ)

• ASA och/eller corticosteroider gav ingen förbättring av ”outcome” med avseende på RHD 1 år efter diagnos enligt Cochrane review2006

• Symtomatisk behandling med diuretika och ACE-hämmare vid hjärtsvikt och klaffinsufficiens

• Klaffkirurgi- om möjligt vänta tills akut inflammationsfas är över

Läkemedelsverket 2012 samt Webb RH et al BMJ 2015

www.lvn.se

Naturalförlopp

• Låg mortalitet associerade med första insjuknandet i akut reumatisk feber

• 50% av patienter med hjärtengagemang utvecklar kronisk RHD

• Lindrig sjukdom har större chans att läka ut

• Svår kardit och återkommande återinsjuknanden större risk för kronisk RHD

• RF flickor=pojkar RHD flickor > pojkar

• Viktigaste prognostiska faktorerna är sjukdomens svårighetsgrad initialt och antalet nya skov

www.lvn.se

Kronisk reumatisk hjärtsjukdom

•Förtjockade klaffblad

•Sammanlödning av kommisurer

•Cordae förkortas

•Inkomplett öppning av klaffen-> Mitralstenos

•Försämrad coaptation av klaffbladen-> Mitralisinsufficiens

•Leaflet retraction-> Aortastenos och insufficiens

www.lvn.se

Sekundärprofylax

• Mål: Att minska risk för återinsjuknande i GAS infektion

• Benzathin penicillin G im 3 -4 veckor intervall (licenspreparat)

• Per oral profylax vanligast i Sverige. Acceptabelt om compliancesäkras

• Behandlingstid: 10 års tid efter senaste episod alt. 18-21 åå (NZ)

• Moderat svår RHD 30-35åå, svår RHD 40åå (AHA)

• RF med kvarstående klaffpåverkan 10år eller till 40åå (Tyskland)

www.lvn.se

Primordial prevention

• Minska risken för GAS infektion

• Vaccin

• Web-baserat register för att underlätta compliance av antibiotikaprofylax

• Studier avseende omgivningsfaktorer, välkänt samband mellan overcrowding och RF

• Immunmodulerade terapi?

www.lvn.se

Primär prevention• Behandla GAS infektioner med penicillin

• Starta behandling inom 9 dagar från symtomdebut

• Öka kännedom om GAS infektioner och RF/RHD

www.lvn.se

Budskapet är:

• ARF är en autoimmun respons på GAS infektion

• RHD= kronisk klaffsjukdom uppstår efter enstaka svår eller upprepade episoder av GAS

• Reumatisk hjärtsjukdom förekommer hos ungdomar i Sverige

• Sekundärprofylax! Stark evidens för att profylax minskar svårighetsgrad i RHD genom att förhindra progress av klaffskada

www.lvn.se

Carapetis Nature reviews 2016

Documents

Reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdomsbkf.barnlakarforeningen.se/.../2017/02/Reumatisk-feber.pdfAkut behandling ARF • Eradikering av streptockocker i farynx –Fenoximetylpenicillin