Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica ly2 (23): 93·104,1988

Diabetes mellitus en el niño y adolescente

Dra. Yadira Estrada* y Dra. Carmina Fuscaldo*

La Diabetes Mellitus (DM) es un síndrome de hiperglicemia crónica, debido aun déficit de insulina o a factores que se oponen a su acción, lo que lleva a alteracio­nes del metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y de los lípidos.En los niños y adolescentes la forma clásica es la DM tipo lo insulinopriva (DMID)que se caracteriza por la desaparición más o menos completa de la secreción de insu­lina de las células beta de los islotes de Langerhans. En el adulto lo más frecuente esla DM tipo II que no es insulina dependIente (ver Cuadro 1).

La frecuencia de este padecimiento en la infancia y adolescencia no se conocecon exactitud en nuestro medio, varía de un país a otro debido a los diferentes in­dicadores utilizados. La Asociación Americana de Diabetes reportó en 1988 unaincidencia anual para la DMID en gente menor de 20 años de 15 casos por 100.000habitantes, o sea 1 caso nuevo por cada 7.000 niños por año. A partir de los 20 a­ños, este número aumentó a 5 casos por 100.000 habitantes.

Patogenia

El defecto primario en la DMID es la secreción deficiente de insulina por las cé­lulas beta del páncreas. El inicio clínico puede ser precedido por un extenso perio­do asintomático durante el cual las células beta están siendo destruidas. La pérdidade las células beta restantes, ocurre aún después de la presentación clínica de la en­fermedad. Este proceso de destrucción da lugar a un amplio espectro en la homeos­tasis de la glicemia, tanto antes como después del diagnóstico.

Historia natural del defecto en la célula beta (Esquema 1).

En la evolución hacia la diabetes debemos incluir:- Predisposición genética

Factores precipitantes de diversos tiposDestrucción autoinmune progresiva de las células betaTodo lo anterior nos lleva a:Pérdida de la respuesta insulínica en la prin1era faseLuego alteración progresiva en la respuesta insulínica de una manera totalque lleva aHiperglicemia clínicamente detectable.

Predisposición genética

El complejo antigénico de histocompatibilidad (Sistema HLA) localizado enel cromosoma 6, consiste en un conjunto de genes que intervienen en los antígenosde transplante y en la regulación de la respuesta inmunitaria. La herencia de cjertostipos de HLA especialmente los locus DR3 y DR4, confieren una tendencia a desa­rrollar DM tipo J. Alguno de estos tipos o ambos están presentes en un 95% de lospacientes con DMID. Cuando se hereda uno de los dos, el riesgo de desarrollar laenfermedad es de 3 a 5 veces más elevado, cuando están los dos presentes, el riesgo

* Suvicio Endocrinología. Hospital Nacional dé Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. CCSS.San.J os':, Costa Rica.

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96 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE Nn\lOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

es de 10 a 10 veces al de ta pobtación general. Si un familiar tiene lJMID, el riesgode que otro desarrolle la enfermedad es directamente proporcional al número de ha­plotipos de HLA que tengan en común. Si comparten dos haplotipos, el riesgo esde 1 en 5, si comparten sólo 1, el riesgo esde 1 en 20; si no tienen ningún haplotipo, elriesgo desciende a 1 en 100. En general sólo en un 5% de todos los familiares de undeterminado caso, tienen riesgo de desarrollar la enfermedad.

Medio ambiente

Los factores genéticos por sí solos no son la causa de la DM tipo 1, se heredasólo la tendencia. El hecho de que en los gemelos idénticos sólo hay un 50% deriesgo de desarrollar la enfermedad, sugiere que hay factores ambientales necesariospara el inicio del proceso patológico. Estos factores y su manera de acción son des­conocidos. Algunos Como virus y drogas han sido propuestos, pero actualmentehay autores que aun lo discuten.

Destrucción autoinmune progresiva

En la mayoría de los pacientes, hay una fuerte evidencia de que existe un pro­ceso auto inmune en la destrucción de las células beta. Esta evidencia incluye:

Asociación de adquirir otras enfermedades autoinmunes, elevada.Asociación de los genes de la diabetes con la región HLA.

- Presencia al momento del diagnóstico de anticuerpo anti·islotes y anti-insuli­na.

o Presencia de células inflamatorias alrededor de los islotes.Activación de los linfocitos T.

Como la reserva de secreción de insulina es considerable, los individuos que de­sarrollan DM tipo r atraviesan intervalos de meses a años sin tener alteraciones en lasecreción insulínica o en el metabolismo de la glucosa, a pesar de la destrucciónsubyacente celular.

Fisiopatología

Las células del organismo necesitan para funcionar en forma adecuada, estar enbuen estado y recibir constantemente la energía necesaria. Esta energía la obtienende inmediato a partir de la glucosa y de los ácidos grasos libres. La glucosa es elcombustible primordial del metabolismo energético celular, ya que todas las célulasdel organismo pueden utilizarla, lo que hacen de preferencia, y algunas como las cé­lu1as cerebrales, eritrocitos y de1 túbu10 renal se nutren só10 ele el1a, sin necesitar lapresencia de insulina. El músculo esquelético durante el ejercicio, tampoco requiereinsulina.

El mantenimiento de niveles de glucosa en sangre dentro de cifras normales espor lo tanto fundamental y es regulado por el sistema nervioso.

El hígado es el centro de control del metabolismo energético por ser la fuentede glucosa durante el ayuno. Los periodos prolongados de ayuno pueden tolerarseen hase a tres mecanismos:

l. GlucogenoJisis, es decir, formación ele glucosa a partir elel glucógeno hepático.2. Gluconeogéncsis. o formación ele glucosa a partir de los aminoácidos y de otros

Estrada Y. & C. Fuscaldo: DIABETES MELLITUS 97

precursores como glicerol y piruvato.3. Lipolisis o degradación de triglicéridos a glicerol y ácidos grasos, lo que consti·

tuye la fuente alterna de energía con la glucosa. Los ácidos grasos no puedentransformarse en glucosa.

La función primordial de la insulina en la regulación energética es facilitar lapenetración de glucosa en las células de los tejidos perifédcos. Tiene además otrasacciones como:

a· Aceleración de la lipogénesis y bloqueo de la lipolisis.b· Activación del ciclo de Krebs y de la síntesis de aminoácidos.c. Aceleración de la glucolisis y de la fosforilación de glucosa.

La secreción deficiente de insulina que se observa en la DM tipo 1 (Esquema 2)produce hiperglicemia, que es mantenida por la disminución de la utilización peri­férica de glucosa, disminución de la glucogénesis, ingestión de hidratos de carbono yfundamentalmente por la neoglucogénesis. La acción de las hormonas hiperglice­miantes o contra reguladores; glucagón, catecolaminas., cortisol y hormona de cre~

cimiento , (cuyas acciones se oponen fundamentalmente a las acciones de la insuli­na) libres del efecto antagónico de la insulina, va a estar exagerada. El glucagónprovoca una mayor degradación del glucógeno hepático a glucosa, lo mismo que lascatecolaminas, que también ejercen un efecto indirecto aumentando la glucogenoli­sis muscular. Así mismo, las cateco1aminas y la hormona del crecimiento, tienen unefecto antagónico a la insulina, directamente en la captación de glucosa por los teji·dos periféricos. El cortisol a su vez, estimula la gluconeogénesis. La hiperglicemiaproducehiperosmolaridad\ extracelular que se acompaña de deshidratación celularcuya manifestación clínica es la sed. Cuando la hiperglicemia alcanza niveles de al­rededor de 160 mg/d1 sobrepasa el umbral renal apareciendo la glucosuria, 10 queproduce una eliminación complementaria de agua, o poliuria. La poliuria es másimportante que la polidipsia, lo cual disminuye el espacio extracelular y producesecreción secundaria de aldosterona, con la consiguiente eliminación de potasio. Eldéficit potásico a nivel celular interfiere con el metabolismo de la célula, producien­do a nivel renal déficit de acidificación de la orina y aumento de la poliuria. (La hi­perglicemia se opone además a la secreción de hormona antidiurética, con produc­ción de una diabetes insípida funcional que aumentará la diuresis). Esta diuresisosmótica arrastra sodio, potasio y otros iones a la orina, llevando a la deshidratacióny posteriormente a la insuficiencia cardiaca.

Todos estos procesos nos explican la presencia de: polidipsia, poliuria, glucosu­ria y pérdida de peso observados en la DM.

La deficiencia insulínica produce además de hiperglicemia, inhibición de la lí­pogénesis y aumento de la lipolisis en el tejido adiposo, lo que se traduce en aumen­to de los ácidos grasos en el plasma.

El exceso de ácidos grasos libres es degradado en el hígado a fragmentos de ace­til CoA.

Debido a este exceso de acetil-CoA y probablemente a inactivación del ciclo deKrebs. el hígado formará cuerpos cetánicos en exceso que pasan a la sangre. Si bienlos cuerpos cetónicos pueden ser oxidados a acetil-CoA por los tejidos extrahepáti­cos para prod ucir energía, cuando el aporte 'sob repasa la posibilidad de su utiliza­ción, sobreviene la cetosis y la cctanuria, puesto que el "umbral renal" eS bajo paralos cuerpos cetónicos.

98 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIROS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Diuresis osmó­tica

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11Lipolisis

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Esquema 2

Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 1

Parte de los cuerpos cetónicos se elimina en la orina como sales de sodio y po­tasio, lo que contribuye aún más a la depleción de estos cationes.

La acidosis metabólica resulta básicamente de la producción de hidrogenionesprovenientes de la disociación de los cuerpos cetóntcos,. con el consiguiente gastode bicarbonato. La hiperventilación compensatoria de la acidosis, produce una pér­dida adicional de agua, lo que provoca hemoconcentración y acentuaci6n de la hi­povolemia.

El coma resulta probablemente de la depleción intracelular de potasio a niveldel sistema nervioso central, aunque no se pueden descartar por el momento otrosfactores contribuyentes.

Estrada Y. & C. Fuscaldo: DIABETES MELLITUS

Clínica

99

Las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes de la DM son la sed inten­sa que se acompaña de poliuria importante que a veces se manifiesta por reapari­ción de enuresis. La polifagia suele faltar, siendo más característica la presencia deanorexia. Rápidamente se aprecia pérdida de peso progresiva asociada a decaimien:­to y cansancio. El análisis de nuestros pacientes demostró la presencia en todosellos de poliuria y polidipsia, pérdida de peso en el 38% anorexia en el 32%, sínto­mas gastrointestinales en el 8,5% y polifagia sólo en eI4,}%. .

El intervalo entre el diagnóstico y el inicio de los síntomas preliminares es ennuestra casuística de 3 a 30 días, con un pico muy importante entre 8 y 15 días.Al momento del diagnóstico, el 67% de nuestros pacientes se encontraban en ce­tosis o cetoacidosis; el coma es una forma de inicio poco frecuentes en la infancia,habiéndolo observado nosotros sólo en el 8,5% de los pacientes estudiados. Es im­portante tener en cuenta en el diagnóstico que el paciente puede presentarse con lossíntomas anteriormente descritos o presentar un amplio espectro, que va desde sÍn­tomas inespecíficos, falla para progresar, hasta coma diabético.

Criterio de diagnóstico:

El diagnóstico de la DM se establece ante:1. La presencia de las manifestaciones clínicas anteriormente señaladas, asocia­

das a niveles de glicemia iguales o superiores a 200 mg/dl (11 mmol/1) enuna muestra tomada al azar. .

2. Elevación de la glicemia en ayunas en dos o más ocasiones:a· Plasma 140 mg/dIlJ¡,. Capilar 120 mg/dl

3. En caso de duda,Io cual es excepcional en la infancia, se puede realizar unacurva de tolerancia a la glucosa (CTC) de acuerdo a los indicadores estable·cidos por el Comité de Expertos de la O.M.S. (5). Se afrrma el diagnósticosi la glicemia venosa es igual o superior a 140 mgldl (8,0 mmol/l) en ayunase igual o superior a 200 mg/dl (11 mmol/l) dos horas después de ingerir glu­cosa (1 ,75 glk, máximo 75 g).

4. Valores intermedios entre los normales y cifras diagnósticas de OM (140­200 mg/dl) corresponden a alteraciones en la CTG.

Tratanñento:

La DM es una enfermedad crónica, que acompañará al niño el resto de su vida.Es de enorme importancia, por la posibilidad de complicaciones degenerativas se·rias, educación y entrenamiento adecuados desde su inicio, para asegurarse un ma­nejo óptimo se debe:

1. Permitir un crecimiento y desarrollo normales2. Llevar una vida normal con participación en las actividades propias de su

edad.3. Evitar o retrasar la aparición de las complicaciones degenerativás que derivan

de la enfermedad.4. Instruir al niño y a la familia sobre la enfermedad y su manejo para obtener

los mejores resultados.

100 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACION AL DE NIl'\fOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

5. El mejor tratamiento derivará de un adecuado balance entre la insulinotera­pia, las reglas dietéticas y el ejercicio.

htsulinoterapia

Al caracterizarse la DMID por déficit de insulina endógena los pacientes depen­den del aporte de insulina exógena para poder sobrevivir. Las inyecciones de insuli­na son por 10 tanto la base del tratamiento. Las dosis diarias administradas varíanconsiderablemente de un niño o adolescente a otro, en función de su edad, peso,régimen alimenticio, actividad física y estadía pub eral.

Las diferentes preparaciones se clasifican por la especie de donde proceden enbovina, porcina o humana (biosintética o semisintética). Se clasifican también porsu tiempo de acción en corta, intermedia o de larga duración. La bovina difiere dela humana en la composición de dos aminoácidos, la porcina en sólo uno. Entremás pura y semejante a la humana sea la insulina, menos probabilidad de produc­ción de anticuerpos, alergia, lipodistrofias, permite un mejor control de las glice­mias. Actualmente se dispone de insulina humana preparada por recombinacióndel DNA. En la CCSS se dispone de insulina porcina altamente purificada y mono­componente, en concentraciones de 80 unidades por mi.

Cuadro 2

Cuadro comparativo de insulina

Insulina Inici~ ,eh) pico (h) duración (h) duraciónaCClOn máxima (h)

Regular 0,5-2 3-4 4-6 6-8NPH 4-6 8-14 16-20 20-24Lenta 4-6 8-14 16-20 20-24Ultralenta 8-14 mínimo 24-36 24-36

Humana

Regular 0,5-1 2-3 3-6 4-6NPH 24 4·10 10-16 14·18Lenta 3-4 4·10 12-18 16-20Ultralenta 6-10 ? 18-20 20-30

Hay diferentes métodos de administrar la insulina, idealmente el tratamientocon insulina exógena debría tratar de imitar el patrón corporal; sin embargo~ todoslos métodos presentan diferentes grados de problemas en alcanzar este ideal, Cuadro2.

La mayoría de los diabetólogos piensan que los diabéticos tipo I necesitan un

Estrada Y. & C. Fuscaldo: DIABETES MELLITUS 101

mínimo de dos inyecciones al día de una mezcla de insulina que puede ser interme­dia, más rápida, en la cantidad de 2/3 del total antes del desayuno y 1/3 del totalantes de la cena. La dosis total de inicio se calcula a 0,5 U/kg de peso por día. lasdosis para cada paciente se regulan según los perfJ1es de glicemia durante el día, quese puede hacer una vez al día pero a diferentes horarios cada vez: antes de las comi­das y entre comidas, ocasionalmente en la madrugada. Un ejemplo sería: 6 a.m.,9 a.m., 12 md., :; p.m., 6 p.m., 9 p.m., 12 md. y 3 a.m. Recordemos que el niño esun ser dinámico que cambia rápidamente su talla, peso y actividad, por 10 tanto eslógico que necesitemos modificar las dosis de insulina cuando sea necesario.

Otros métodos:1- Tres inyecciones al día2- Múltiples dosis cada 6 horas3- Bomba de infusión continua vía subcutánea u otras vías.

El médico deberá individl,lalizar el tipo de tratamiento según su paciente paraasí obtener los mejores resultados.

Alimentación

El régimen dietéÚco es uno de los pilares en el manejo de la DM. La alimenta­ción debe ser bien equilibrada para obtener un crecimiento y desarrollo normal.

Los requerimientos calóricos varían con la edad y actividad del niño y puedencalcularse en un niño eutrófico a razón de 1,000 calorías el primer año de vida y100 calorías cada año adicional. la dieta puede estar balanceada en un 50% de car­bohidratos, 30% de grasas, 20% de proteínas. El total de calorías debe restringirseen el niño que tiene sobrepeso.

El tipo de alimentación se adaptará dentro de lo posible a los hábitos familia·res, tratando de evitar al máximo: bebidas azucaradas, gaseosas, grasas animales,ingesta de carbohidratos refmados y todos aquellos alimentos que elevan brúsca­mente la glicemia.

Es importante que la dieta se fraccione en 6 tiempos: con 3 comidas básicas y3 colaciones. El fraccionamiento tiene por objeto interrumpir la neoglicogénesis,las hipoglicernias y los picos de hiperglicemia.

Ejercicio

Con respecto a la actividad física, debe ser igual o superior a la de un niño sano.Se aconseja la práctica de algún deporte; se debe tener el cuidado de ingerir algún a·lirnento antes del ejercicio, para evitar el riesgo de hipoglicemia. pImúsculo esque­lético en acción consume glucosa sin necesidad de insulina, lo que favorece enorme­mente la regulación de la glicemia, o descenso de la misma en estos casos.

Control del manejo

1. Cuadernos: estos pacientes deben llevar un cuaderno que le sirva de guía al mécdico sobre la calidad del manejo, comprensión de la enfermedad y su evolUcí<Sn.Debe anotarse:- Resultados de los exámenes diarios de glicemia

· Dosis diaria de insulina- Incidentes como. vómitos, polidipsia, poliuria, polifagia, crisis hipoglicé­

micas, etc.Deb'e índicarse el horario de los mismos.

- Enfermedades intercurrentes.- Fecha de los exámenes médicos.- Todos los meses se anota: peso y talla.

2. Recolección mensual de orina, fraccionada, para determinar excreción de glu­cosa. Lo ideal es que la excreción de glucosa en orina de 24 horas sea inferiora 25 g/día.

3. Perfiles de glicemia, a través del día con cintas o con reflectómetro y deceto­nuria con cintas.

4. Hb. glicosilada c(3 meses. El porcentaje normal debe ser inferior a18%

5. Indicadores clínicos- Diuresis normal- Velocidad de crecimiento estatural o ponderal normal

Aparición de hiper o hipoglicemias- Dosis total de insulina inferior a 1,5 U(kgjdía- Ausencia de signos y síntomas de microangiopat ía- Ausencia de infecciones por agentes oportunistas

6. Controles mensuales en la clínica de diabetes, semestrales en odontología y a­nuales en oftalmología.

7. Valoración de la función renal cada seis meses.

8. Las vacunas y el control pediátrico debe ser igual al resto de la población infan-til. .

9. La educación al niño diabético y su familia es trascendental para una adecuadaaceptación de la enfermedad y una buena relación con los médicos tratantes.Hacemos éIÚasis en el manejo individual y personal de cada paciente, el cual de­be realizar el propio niño alrededor de los 8 años.

Un adecuado ¡¡.poyo médico y de la familia es fundamental para que el pacientepueda convivir con su problema crónico de la mejor manera y concientizarlo de queel resultado final dependerá de la clase de manejo que el paciente realice. El apoyomultidisciplinario, trabajo en equipo tanto Endocrinología, Laboratorio, Psiquia­tría, Enfermería, Trabajo Social, Farmacia y Nutrición, son fundamentales para unmanejo ideal del paciente diabético.

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