Embed Size (px)
Citation preview
300 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
Review article: Neurological complications in regional anesthesia
Phantila Cholvisudhi*, Sudapree Sorasuchart*
*Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Bangkok 10300, Thailand
Corresponding author: Phantila CholvisudhiE-mail: [email protected]
Thai J Anesthesiol. 2016;42(4):300-16.
Abstract Background: Over the past decade, regional
anesthesia has been obviously increasing popular
especially in peripheral nerve blocks as a result of
coming of a variety of guiding aids. By using nerve
stimulator, ultrasound guidance, navigator and so on,
the anesthesiologists significantly became more
interested in performing peripheral nerve blocks.
Recently, an issue about regional anesthesia becomes
a leading topic in almost all of international
conferences of anesthesiology all over the world.
Not only to update the new techniques in regional
anesthesia, but to consider its sequelaes in neurological
complications also are needed to be concerned.
This review article is aimed to summarize and update
the neurological complications in regional anesthesia
in order to help anesthesiologists comprehend and
be able to deal with their patients.
Keywords: neurological complication, regional
anesthesia
_17-0153(300-316)9 P2.indd 300 3/2/60 BE 3:16 PM
Volume42Number4October–December2016 ThaiJournalofAnesthesiology301
บทความฟนวชา: ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทในการระงบความ
รสกแบบเฉพาะสวน
ภณฑลา ชลวสทธ*, สดาปรย สรสชาต*
* ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย กรงเทพฯ 10300 ประเทศไทย
บทคดยอ บทน�ำ: ในปจจบนเทคนคการระงบความรสก
แบบเฉพาะสวนไดรบความนยมเพมขนอยางมาก
นบตงแตมการน�าเครองอลตราซาวนมาใชในงาน
วสญญ รวมกบมการผลตเครองมอหรออปกรณ
ทางการแพทยอนๆ ขนมา เชน เขมชนดพเศษตางๆ
เครองกระตนเสนประสาท เครองน�าทาง (navigator)
ท�าใหวสญญแพทยหนมาใหความสนใจทจะท�าการ
ฉดยาชาเฉพาะสวนมากขน เพราะสามารถชวยใหการ
ท�าหตถการตางๆ เหลานมความถกตองแมนย�าขน
ในขณะเดยวกนกสามารถชวยใหวสญญแพทยท�าการ
ฉดยาในต�าแหนงทอยลกลงไปหรอไมเคยมการท�ามา
กอนเพมขนตามไปดวย เปนททราบกนดวา การฉด
ยาชาเฉพาะสวนรวมกนการใชเครองพเศษตางๆ
เหลานนน จ�าเปนอยางยงทวสญญแพทยตองผาน
กระบวนการฝกฝนเรยนรจนกระทงมทกษะสงและ
ช�านาญพอจงจะเกดความปลอดภยตอผปวย ภาวะ
แทรกซอนทางระบบประสาทในการระงบความรสก
เฉพาะสวน จงเปนภาวะแทรกซอนทมความเสยงจะ
เกดขนได โดยเฉพาะอยางยงหากอยในระยะฝกฝน
ของวสญญแพทย เพราะเปนการท�าหตถการท
เกยวของกบระบบประสาทโดยตรง รวมกบการผาตด
บางชนดทมกจะตองมการใหยาระงบความรสกดวย
เทคนคแบบน กอาจจะยงเพมความเสยงทจะเกดภาวะ
แทรกซอนทางระบบประสาทขนดวยเชนกน ดงนน
วสญญแพทยจงควรตองมความรความเขาใจททนสมย
เพอทจะสามารถใหค�าปรกษา การรกษาและรวม
ดแลผ ปวยอยางถกตองตอไป บทความฟนวชาน
จงมวตถประสงคทจะไดท�าการรวบรวม เนอหาท
นาสนใจและจะเปนประโยชนตอผอานเพอจะไดน�า
ไปใชเปนแนวทางในการใหการดแลผปวยตอไป
ค�ำส�ำคญ:ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท, การ
ระงบความรสกเฉพาะสวน
_17-0153(300-316)9 P2.indd 301 3/2/60 BE 3:16 PM
302 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
บทน�า (Introduction) ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาททเกยวของกบ
การระงบความร สกแบบเฉพาะสวน (regional
anesthesia; RA) เปนภาวะทพบไดไมบอยนก แต
ปจจบนการระงบความรสกเฉพาะสวนไดรบความ
นยมมากขน โดยเฉพาะอยางยงการระงบความรสกท
เสนประสาทสวนปลาย (peripheral nerve block; PNB)
เมอมการน�าเครองอลตราซาวดมาใช กเรมมรายงาน
อบตการณของการเกดภาวะแทรกซอนทางระบบ
ประสาทมากขนดวยเชนกน บทความฟนวชาเรองน
จงมวตถประสงคเพอฟ นฟความร เกยวกบสาเหต
การเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาททพบได
หลงจากการท�าหตถการระงบความร สกแบบ
เฉพาะสวนตางๆ รวมถงวธการปองกน วธการตรวจ
เพมเตม การวนจฉย การดแลรกษา เพอใหวสญญแพทย
ในยคปจจบนไดทราบไวเพอเปนแนวทางในการดแล
รกษาผปวยเมอเกดภาวะแทรกซอนในระบบประสาท
ซงมโอกาสจะพบไดบอยมากขนตอไป
อบตการณ (Incidence) อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนในระบบ
ประสาทหลงการระงบความรสกแบบเฉพาะสวน
มรายงานอยในระดบคอนขางต�า แตอยางไรกตาม
ตวเลขนนกยงไมแนนอน เพราะการศกษาทผานมาม
ความตางของการใหค�าจ�ากดความของค�าวา “ภาวะ
แทรกซอนในระบบประสาท” “การระงบความรสก
แบบเฉพาะสวน” การตความ ความนาเชอถอและ
ความถกตองของระเบยบวธวจย การจด เกบขอมลใน
แตละฐานขอมล จงเชอวาตวเลขอบตการณทมปรากฏ
ไวนนยงต�ากวาความเปนจรง
ตวอยางการศกษาอบตการณในฐานขอมลขนาดใหญ
ทนาสนใจ ส�าหรบการระงบความรสกทระบบประสาท
สวนกลาง (central neural blockade) เชน Moen V และ
คณะ1 ไดท�าการรวบรวมขอมลหลงการท�าหตถการ
การระงบความรสกทระบบประสาทสวนกลางทงหมด
1.7 ลานครง ในประเทศสวเดน ชวงป ค.ศ.1990-1999
พบวามรายงานการเกดภาวะแทรกซอนในระบบ
ประสาท 127 ครง หรอคดเปน 0.75 ตอ 10,000 โดย
สาเหตทพบบอยทสด 3 ล�าดบแรก ไดแก การเกด
กอนลมเลอดในชองไขสนหลง (spinal hematoma),
cauda equina syndrome และการตดเชอของเยอบ
สมอง (purulent meningitis) ตามล�าดบ และเมอแยก
วเคราะหตามประเภทหตถการทท�า พบวาเกดหลงการ
ท�า epidural block ไดบอยทสด รองลงมาเปน spinal block
และ combined spinal epidural block ตวอยางอก
การศกษาหนงท�าโดย PitkanenMT และคณะ2 ได
รวบรวมขอมลภายหลงการท�า neuraxial blockade
1.4 ลานครง ทประเทศฟนแลนด ในชวงป ค.ศ. 2000-
2009 พบวามภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทเกดขน
41 ครง หรอคดเปน 0.29 ตอ 10,000 โดยสาเหตทเกดขน
มากทสดคอการเกดกอนลมเลอด (hematoma)
รองลงมาคอการตดเชอ (infection)
ตอมาเมอมการน�าเครองอลตราซาวดมาชวยใน
การท�า PNB มากขน Sites BD และคณะ3 จงไดท�า
การรวบรวมอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนทาง
ระบบประสาทหลงการท�า PNB ภายใตการใชเครอง
อลตราซาวตจากผปวย 12,668 ราย ชวงป ค.ศ. 2003-
2011 พบ 23 ราย หรอคดเปน 18.16 ตอ 10,000 โดยเกด
หลงท�า interscalene block มากทสด รองลงมาคอ
femoral nerve block ซงงปวยเกอบทงหมดสามารถ
ฟนคนสภาพไดอยางสมบรณภายใน 1 ป
สรปคออบตการณของ neuraxial blockade
พบนอยกวา แตเมอเกดแลวมอาการทรนแรงถงชวตได
ในขณะท PNB พบอบตการณของภาวะแทรกซอนได
มากกวา แตสวนใหญความรนแรงนอยและมกหาย
ไดเองภายใน 1 ป
_17-0153(300-316)9 P2.indd 302 3/2/60 BE 3:16 PM
Volume42Number4October–December2016 ThaiJournalofAnesthesiology303
พยาธสรรวทยา (Pathophysiology)
พยาธก�าเนดหรอกลไกของการเกดภาวะแทรกซอน
ทางระบบประสาท ภายหลงการท�าการระงบความรสก
เฉพาะสวน แบงตามหตถการไดดงน
กำรระงบควำมรสกทระบบประสำทสวนกลำง
(neuraxial blockade)
a. กลไกการบาดเจบ (mechanical injury) เกดขน
เมอมแรงกระท�าใดๆ ตอไขสนหลง เชน การบาดเจบ
จากเขมโดยตรง เปนตน โดยไขสนหลงจะไมมตวรบ
ความรสก ดงนนหากเกดการบาดเจบขน แพทยและ
คนไขอาจไมทราบจนกวาจะแสดงอาการ4
b. การบาดเจบตอหลอดเลอด (vascular injury)
เกดขนเมอมสาเหตใดๆ ทท�าใหเลอดไปเลยงไขสนหลง
ลดลงจนท�าใหเกดการขาดเลอด (ischemia) หรอเนอตาย
(infarction) ซงอาจเปนผลจากภาวะตางๆ เหลาน
• Mass effect เชน จากกอนลมเลอดหรอ
หนองในชองเหนอเยอดรา (epidural hematoma/
abscess) อนเปนสาเหตทพบไดบอยหรออนๆ เชน
ความผดปกตของไขมนในชองเหนอเยอดราหรอ
เนองอกของไขสนหลง
• ความดนเลอดต�า (hypotension) หรอ
หลอดเลอดตบตว (vasoconstriction) โดยปกตเลอด
ทไปเลยงไขสนหลงจะมระบบ autoregulation อย
ในชวงทใกลเคยงกบเลอดทไปเลยงสมอง ดงนน
ในระหวางผาตดหากมภาวะความดนเลอดต�ากวา
autoregulation กอาจท�าใหเกดการขาดเลอดขนได
(spinal cord ischemia) ซงการวนจฉยท�าไดยาก ดงนน
จงควรคดถงสาเหตอนๆ กอนดวยทกครง
c. การบาดเจบจากสารเคม (chemical injury)
ผลขางเคยงของสารเคมทใชในการระงบความรสก
เฉพาะทอาจท�าใหเกดพษตอเซลลและท�าใหเกดการ
บาดเจบของไขสนหลงได เชน ยาชา เปนตน อยางไร
กตามการบาดเจบจากสารเคมพบไดนอยเนองจากขนาด
ของยาชาในระดบทแนะน�าใหใชในปจจบนมกไมเกด
ความเปนพษอยแลว ทงนกลมของเสนประสาททม
ความเสยงในการเกดไดงายคอ cauda equina เนองจาก
มพนทผวมากและเปนชนด partial unmyelinated
nerve fiber นอกจากนสารเคมในกลมของยาฆาเชอ
บางชนด เชน chlorhexidine หากไมทงหรอซบใหแหง
สนทกอนการแทงเขมเขาไขสนหลงกมรายงานวาอาจ
ท�าใหเกดไดเชนกน5
กำรระงบควำมรสกทเสนประสำทสวนปลำย
(peripheral nerve bockade)
a. กลไกการบาดเจบ (mechanical injury) เกดเมอ
มแรงกระท�าโดยตรงตอเสนประสาท เชน การฉดยาเขา
เสนประสาท (intraneural injection) ซงอาจน�าไปสการ
แตกของ perineurium ท�าใหเกด focal demyelination
และ axonal degeneration ได
b. การบาดเจบตอหลอดเลอด (vascular injury)
เมอมสาเหตทท�าใหเลอดทไปเลยงยงเสนประสาท
ลดลง อาท mass effect เชน เกดกอนลมเลอดใน
บรเวณนน หรอเกดการอดตนของการไหลเวยนเลอด
ของ epineurium ซงเปนบรเวณทถอวามเลอดมาเลยง
มากทสดของเสนประสาท (รอยละ 50) อยางไรกตาม
ภาวะแทรกซอนทเกดจากสาเหตนมโอกาสเกดขน
ไดนอย เนองจากเสนประสาทสวนใหญไดรบเลอด
มาเลยงจากหลายๆ ทาง ยกเวนเสนประสาท siatic
ทเปนเสนประสาททมขนาดใหญทสดในรางกาย
และมเลอดมาเลยงเพยงเสนเดยว5 จงไมแนะน�าใหใส
adrenaline ในยาชาขณะท�า sciatic nerve block
c. การบาดเจบจากสารเคม (chemical injury)
มโอกาสเกดไดจากสารเคมทใช เชน ยาชาหรอยาฆาเชอ
เปนตน
_17-0153(300-316)9 P2.indd 303 3/2/60 BE 3:16 PM
304 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
ความรนแรงของการบาดเจบของเสนประสาทสวน
ปลาย (severity of peripheral nerve injury)
เสนประสาททมรายงานวาเกดการบาดเจบไดบอย
ทสด ไดแก ulnar และ common peroneal โดยทวไป
เสนประสาททมเยอหมนอยหรอบาง (protective non-
neural tissue) จะมโอกาสเกดความเสยงตอการบาดเจบ
ไดงายกวา การบาดเจบของเสนประสาททเกดขนนน
Seddon และ Sunderland ไดแบงระดบความรนแรง
ตามพยาธสภาพไว โดย “Seddon classification” แบง
ออกเปน 3 ระดบ ดงน
a. Neuropraxia เปนการบาดเจบตอ myelin sheath
มกเกดจากการยด (stretching) หรอการกด (compres-
sion) การบาดเจบชนดนมพยากรณโรคทดพยาธสภาพ
สามารถคนกลบมาเปนปกตสมบรณไดในชวงเวลา
เปนสปดาหถงเดอน
b. Axonotmesis มการท�าลายของ myelin และ axon
รวมดวย มกมสาเหตเกดจากการกระแทกท รนแรง
(crush) หรอพษ (toxic injury) การฟนคนสภาพของ
การท�างานของเสนประสาทอาจเกดขนไดไมสมบรณ
c. Neurotmesis มการตดขาดของเสนประสาท
ออกจากกน กรณนจ�าเปนตองรกษาดวยการผาตด
ตอเสนประสาท เพอเพมโอกาสฟนฟการท�างานของ
เสนประสาท
สวน “Sunderland classification” แบงความ
รนแรงไวเปน 5 ระดบ ดงน
a. Myelin damage
b. Myelin damage and loss of axon acuity
c. Myelin damage, loss of axon acuity and
endoneurium damage
d. Myelin damage, loss of axon acuity, endoneurium
and perineurium damage
e. Complete nerve transection
จากการแบงทงสองแบบ สรปไดดงตารางท 1
Table 1. Classification of nerve injury6
Seddon Sunderland Pathology Prognosis
Neuropraxia 1 Myelin damage, conduction slowing and blocking Good
Axonotmesis 2 Loss of axonal continuity, endoneurium intact, no conduction Fair
Neurotmesis 3 Loss of axonal continuity and endoneurial continuity, perineurium intact,
no conduction
Poor
4 Loss of axonal continuity, endoneurial and perineurial continuity, epineurium
intact, no conduction
Poor
5 Complete nerve transaction, no conduction Poor
สาเหต (Etiology)
แบงตามปจจยทเกยวของ 3 ดาน คอ ปจจยท
เกยวของกบวสญญ (anesthetic factor) ปจจยท
เกยวของกบศลยกรรม (surgical factor) และปจจยท
เกยวของกบผปวย (patient factor) จากการทบทวน
วรรณกรรมสาเหตทเกยวของกบวสญญพบไดนอยกวา
สาเหตทเกยวของกบทางศลยกรรมและผปวยมาก6
ดงนนเมอพบผปวยทสงสยวาจะเกดมภาวะแทรกซอน
ทางระบบประสาท วสญญแพทยทใหการดแลผปวย
จงควรจะไดทราบรายละเอยดตางๆ เหลานไวเพอ
_17-0153(300-316)9 P2.indd 304 3/2/60 BE 3:16 PM
Volume42Number4October–December2016 ThaiJournalofAnesthesiology305
ประกอบการใหค�าปรกษา วนจฉยและใหการดแล
รกษาผปวยไดอยางถกตองตอไป
ปจจยทเกยวของกบวสญญ (anesthetic factor)
1. ยาชา (local anesthetics) ยาชาทกชนดมโอกาส
ท�าใหเกด myotoxic, neurotoxic และ cytotoxic ได
โดยกลไกยงไมทราบแนชด เชอวาอาจเปนไปไดทจะ
เกยวของกบการเพมขนของแคลเซยมในเซลลสงผลให
ม fragmentation ของ DNA สญเสยการท�างานของ
mitochondria และท�าใหเกด uncoupling oxidative
phosphotylation น�าไปสเซลล apoptosis ในทสด
โดยผล neurotoxic นนมความสมพนธกบขนาดของยา
ทใชและระยะเวลาของทเสนประสาทสมผสยาชา7
นอกจากนยาชาบางชนดยงมผลท�าใหเกดหลอดเลอด
ของเสนประสาทตบตวกอาจเปนปจจยทท�าใหเกด
เสนประสาทขาดเลอดมาเลยงได แตทงนผลในทาง
คลนกยงคงไมชดเจน5
2. การฉดยาชาเขา intrafascicular มความเสยงตอ
การท�าใหเกดการบาดเจบของเสนประสาทไดเพราะ
1) เพมการสมผสของยาชาตอ axon ท�าใหเกด
axonal degeneration และเสนประสาทบาดเจบถาวรได
2) เพมความดนใน intrafascicular ซงหาก
สงกวาความดนเลอดทมาเลยงเสนประสาทนนๆ จะ
ท�าใหขาดเลอดได
3) การบาดเจบโดยตรงตอ perineurium และ
เนอเยอทอยโดยรอบ
3. ชนดของเขม เขม bevel สนสามารถแทงทะลผาน
เนอเยอทอย โดยรอบเสนประสาทไปถง perineurium
ไดยากกวาเขม bevel ยาว แตพบวาหากแทงทะลชน
perineurium แลวความรนแรงของการบาดเจบ
เสนประสาทจะมากกวากลมทใชเขม bevel ยาว8
4. การควบคมความดนเลอดระหวางการใหยา
ระงบความรสก หากความดนเลอดลดลงมากกวา
รอยละ 20-30 ของคาความดนเลอดปกตของผปวย จะ
ท�าใหมความเสยงตอการ เกดไขสนหลงขาดเลอด
ได โดยปจจบนเชอวาระดบความดนเลอดทต�าของ
autoregulation อย ทความดนเลอดเฉลยประมาณ
60-65 มลลเมตรปรอท ทงนแมความดนเลอดต�าก
ไมไดท�าใหไขสนหลงขาดเลอดทกราย ยงตองขนอย
กบสถานะของคนไขแตละคน และระยะเวลาทเกด
ความดนเลอดต�าดวย ดงนน จงควรรกษาระดบความ
ดนเลอดไมต�ากวารอยละ 20-30 ของคาปกตและ
ไมควรใหความดนเลอดต�านานเกนไป
5. น�ายาฆาเชอ (antiseptic solution) น�ายาฆาเชอ
ทง chlorhexidine และ povido-iodine มฤทธ cytotoxic
ตอเนอเยอประสาท ท�าใหเกดการบาดเจบตอเซลล
และ arachnoiditis ได โดย chlorhexidine จะมฤทธ
มากกวา แตในทางคลนกท�าใหเกด cytotoxic ไดเทาๆ กน
มการศกษาการใช chlorhexidine ทาผวหนงเพอ
ฆาเชอโรคและปลอยใหแหงกอนท�าหตถการ พบวาม
chlorhexidine เหลออยทปลายเขมเพยง 1:145,000 ซง
มโอกาสนอยมากทจะเกด cytotoxic effect ได9 ดงนน
จงแนะน�าวาควรปลอยใหน�ายาฆาเชอทใชท�าความ
สะอาดผวหนงแหงสนทประมาณ 2-3 นาท กอนท�า
หตถการ
6. การใชเทคนคปราศจากเชอทไมเหมาะสม การ
ท�าหตถการแทงเขมผานผวหนง หากเทคนคปราศจาก
เชอทใชไมมคณภาพดพอ จะท�าใหเกดความเสยงใน
การตดเชอได โดยเฉพาะหนองในชองเหนอเยอดรา
(epidural abscess)
7. การระงบความรสกเฉพาะสวนในขณะผปวย
ไดรบการระงบความรสกแบบทวตวหรอไดรบการ
ระงบประสาทระดบลก (deep sedation) เปนปจจยหนง
ทอาจท�าใหเกดการบาดเจบตอเสนประสาทได เนองจาก
การรบรของผปวยจะเปนปจจยหนงทชวยระวงได จง
แนะน�าใหท�าในขณะทผปวยยงมความรสกตวดอย
_17-0153(300-316)9 P2.indd 305 3/2/60 BE 3:16 PM
306 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
ถงแมจะใชเครองอลตราซาวนชวยในการท�าหตถการ
กไมไดชวยลดอบตการณของการเกดภาวะแทรกซอน
ลงได อยางไรกดในผปวยเดกมกจ�าเปนตองท�าการ
ระงบความรสกเฉพาะสวนภายหลง การระงบความ
รสกแบบทวตวหรอไดรบการระงบประสาทระดบลก
แตเทาทมรายงานพบวาความเสยงทจะเกดภาวะ
แทรกซอนทางระบบประสาทไมตางกบการท�าใน
ขณะทเดกยงรสกตวอย
ปจจยทเกยวของกบศลยกรรม (surgical factor)
1. การจดทาผปวยเพอการผาตด ทาทไมเหมาะสม
อาจท�าใหเสนประสาทถกกดทบ เกดการบาดเจบได
โดยเฉพาะอยางยงหากตองอยในทานนเปนเวลานาน
หรอมภาวะความดนเลอดต�ารวมดวย
2. เทคนคการผาตด อาจมผลตอการเกดการ
บาดเจบตอเสนประสาทได โดยกลไกทเกยวของเปน
ไปไดทงการกด (compression) การตด (transection)
การฟกช�า (contusion) และการขาดเลอด (ischemia)
ขนกบ เทคนควธในการเปดแผลผาตดของศลยแพทย
ไมวาจะเปนลกษณะหรอต�าแหนงของแผล (surgical
approach) การวางหรอดงเครองมอทใชชวยในขณะ
ผาตด การใสหรอยดอปกรณเทยมตางๆ การจดทาทาง
ของแขนขาในระหวางท�าการผาตด เปนตน โดยพบวา
ในต�าแหนงรากประสาท (nerve root) มโอกาสทจะ
เกดการดง (traction) และกด (compression) ไดงาย
เนองจากม epineurium และ perineurium หอหมอย
ในปรมาณนอย
3. การรดหามเลอด (pneumatic tourniquet) มผล
ท�าใหเกดการกดตอเสนประสาทในบรเวณทถกสายรด
หรออาจเกดการขาดเลอดในบรเวณสวนทอยต�ากวาได
ภาวะแทรกซอนเกดไดทง motor และ sensory fiber
ไมวาจะเปนกลมรบความรสกสมผส (touch) การ
สนสะเทอน (vibration) หรอการขยบเคลอนไหว
(proprioception) ทงนความรนแรงของการบาดเจบจะ
ขนอยกบระดบความดนและระยะเวลาทใช tourniquet
แนะน�าใหใชความดนไมเกน คาความดนเลอด systolic
+ 100 และไมควรใชตดตอกนเกน 2 ชวโมง
4. Postsurgical inflammatory neuropathy เปน
ภาวะทพบวาเกดมการบาดเจบตอเสนประสาทใน
บรเวณทอยหางจากบรเวณผาตดออกไป โดยพบม
อาการปวดหรอออนแรงในบรเวณนนๆ ซงไมอาจ
อธบายไดดวยสาเหตของกด มรายงานวาอาจเกดจาก
inflammatory-immune response10 โดยพบลกษณะ
ทางพยาธวทยาเปนแบบ lymphocyte mediated
inflammation
ปจจยทเกยวของกบผปวย (patient factor)
1. พยาธสภาพในบรเวณชองไขสนหลง (spinal
canal pathology) ผ ปวยบางรายอาจมภาวะชอง
ไขสนหลงตบแคบ (spinal canal stenosis) โดยทไมทราบ
มากอน ภาวะ degenerative spinal stenosis เกดจากภาวะ
กระดกพรน (osteoporosis) ท�าให vertebral foramen
แคบลง และอาจม ligamentum flavum โตขนรวมดวย
โดยรวมแลวท�าใหชองไขสนหลงตบแคบ ซงอาจสงผล
ท�าใหยาชาทฉดเขาไปมการกระจาย หรอกระจกตวอย
ในบรเวณนนๆ ผดปกตไป นอกจากนยงอาจท�าใหเกด
การลดลงของเลอดทไปเลยงไขสนหลงบรเวณนนได
ท�าใหเกดปญหาการก�าจดยาลดลงตามมา
ทงนผ ปวยทมภาวะแทรกซอนหลงจากระงบ
ความรสกทระบบประสาทสวนกลาง พบวามกมภาวะ
ชองไขสนหลงตบแคบทไมไดรบการวนจฉยรวมดวย
แตไมสามารถแยกไดวาภาวะแทรกซอนทเกดขนนน
เกดจากการด�าเนนไปของโรค ปจจยทางดานศลยกรรม
การจดทาหรอเปนสาเหตทงหมดประกอบกน ดงนน
ในผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนชองไขสนหลง
ตบแคบอยแลว ควรตองพจารณาความเสยงใหดกอน
_17-0153(300-316)9 P2.indd 306 3/2/60 BE 3:16 PM
Volume42Number4October–December2016 ThaiJournalofAnesthesiology307
และควรพจารณาลดขนาดของยาชาทใชใหเหมาะสม
กบคนไขแตละราย
มการศกษาพบวาผปวยชองไขสนหลงตบแคบ
มความเกยวของกบ cauda equina syndrome ซงใน
ทางทฤษฎอธบายวาเกดจากชองไขสนหลงทแคบลง
หรอจากการแพรกระจายของยาชาแบบผดปกตไปทาง
caudad ท�าให cauda equina ซงเปนสวนของระบบ
ประสาททไมไดม myelin หมทงหมดและมพนทผว
มากจงไวตอยาชาและเกดความเปนพษได1
ผปวยบางรายทมปญหาจากกอนเนองอกในชอง
เหนอเยอดรา ควรพจารณาท�าภาพถายของระบบประสาท
เชน MRI กอน เพอประเมนขนาดและต�าแหนงของ
เนองอก และเพอดวามการกดเบยดไขสนหลงเกดขน
หรอไม เพอพจารณาหาต�าแหนงทจะท�าการระงบ
ความรสกใหเหมาะสมหรอควรพจารณาใชวธการ
ระงบความรสกอนแทน
ส�าหรบผปวยทจะท�าฉดยาเพอรกษาอาการปวด
เชน cervical epidural injection ใหพจารณาท�าภาพถาย
เชน CT หรอ MRI กอนเพอประเมน dimension ของ
ชองไขสนหลงหรอใช real time fluoroscopy, digital
subtraction เพอหลกเลยงอนตรายทอาจจะไปถก
อวยวะหรอโครงสรางส�าคญทอยในบรเวณใกลเคยง
และใหพจารณาเลอกใช nonparticulate steroid เชน
dexamethasone กอนเปนอนดบแรก หากไมไดผลถง
เลอกใชเปน particulate steroid
2. การระบระดบของกระดกสนหลงผด (misiden-
tification of vertebral level)
ผปวยบางรายอาจมความผดปกตของโครงสราง
บรเวณไขสนหลง (variations) เชน มลกษณะทาง
กายวภาคผดปกตของบรเวณปลายลางของไขสนหลง
หรอ ligamentum flavum ไมมาบรรจบกนอยาง
สมบรณทแนวกงกลาง (incomplete fusion at midline
position) หรอในผ ปวยทคล�าหาต�าแหนงกระดก
ไขสนหลงยาก เชน อวนหรอมกระดกไขสนหลงคด
(kyphoscoliosis) ซงท�าใหเสยงตอการบาดเจบของ
ไขสนหลงโดยตรง การใชเครองอลตราซาวดหรอ
fluoroscopy ชวยประเมนจะสามารถลดความเสยงใน
การเกดภาวะแทรกซอนได
3. ผปวยทมความผดปกตทางระบบประสาทอย
กอนแลว (preoperative neural compromise) หากจะ
ระงบความรสกเฉพาะสวนตองค�านงถงประโยชน
และโทษกอนท�าเสมอ เนองจากหากมภาวะแทรกซอน
เกดขน เชน ชาหรอออนแรงมากขน อาจท�าให
ไมสามารถแยกไดวาเกดจากการระงบความร สก
เฉพาะสวนหรอเปนจากตวโรคเดมก�าเรบมากขน
4. โรครวมอนๆ โรคประจ�าตวบางอยาง เชน
เบาหวาน อาจเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะ
แทรกซอนทางระบบประสาทไดงายขน เนองจาก
เบาหวานท�าใหเกดพยาธสภาพขนกบเนอเยอของ
ระบบประสาทสวนปลายอยแลว ดงนนจงมค�าแนะน�า
ใหพงระวงหรอหลกเลยงการท�า PNB ในผ ปวย
เบาหวานท มการด�าเนนโรคมานานและมภาวะ
แทรกซอนทางระบบประสาทเกดขนแลว
5. ยาทผปวยไดรบ การระงบความรสกทระบบ
ประสาทสวนกลางในผปวยทใชยาตานการแขงตว
ของเลอด (anticoagulant) มความเสยงทจะเกดกอน
ลมเลอดในชองเหนอดรา (epidural hematoma) ได
จงควรหลกเลยงในผปวยทไมไดหยดยามากอนผาตด
นานพอ ซงการพจารณาขนอยกบชนดของยาทผปวย
ไดรบ ปจจบนผปวยบางกลมทไดรบยานเปนประจ�า
เชน ผปวยโรคหวใจ แพทยมแนวโนมทจะสงใหหยดยา
anticoagulant กอนมาท�าผาตดในเวลาคอนขางสน
เนองจากตองค�านงถงความเสยงของโรคหลอดเลอด
หวใจก�าเรบดวย ดงนนวสญญแพทยจงควรตอง
พจารณาเปนพเศษ
_17-0153(300-316)9 P2.indd 307 3/2/60 BE 3:16 PM
308 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
ตวอยางภาวะแทรกซอนทางระบบประสาททพบบอย
ในการผาตดออรโธปดกส (common nerve injury in
orthopedic surgery)
การผาตดทมโอกาสจะพบภาวะแทรกซอนทาง
ระบบประสาทไดบอยกวาการผาตดอนๆ คอการผาตด
ออรโธปดกส ดวยเนองจากมองคประกอบครบทง
สามปจจยขางตน กลาวคอ ปจจยทเกยวของกบการ
ผาตด เพราะมกมเสนประสาทอยในบรเวณใกลเคยง
ทจะผาตดจงมโอกาสเกดการบาดเจบไดงาย ปจจยท
เกยวของ กบทางวสญญ เพราะวธระงบความรสกและ
ระงบปวดในผปวยกลมนมกจะเปนการระงบความ
รสกเฉพาะสวน และปจจยทเกยวของกบผปวย เพราะ
ผปวยออรโธปดกสทมาดวยอบตเหตตางๆ อาจมการ
บาดเจบตอเสนประสาทอยกอนแลว หรอบางราย
มโรคประจ�าตว เชน เบาหวาน ซงมปญหาตอระบบ
ประสาทสวนปลาย เปนตน วสญญแพทยจงควรตอง
มความรเกยวกบภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน เพอ
จะไดสามารถแยกอาการและอาการแสดงของภาวะ
แทรกซอนทางระบบประสาททเกดขนระหวางผาตด
วาเปนจากสาเหตใดอนจะน�าไปสการวนจฉยและ
รกษาทถกตอง ตวอยางของการผาตดเหลาน ไดแก
การผาตดไหล (shoulder surgery)
กำรผำตดสองกลองทไหล(shoulderarthroscopy)
เปนการผาตดทนยมท�ากนมากในปจจบน ไมวา
จะเพอการวนจฉยหรอรกษา อยางไรกตามพบวาการ
ผาตดนมโอกาสเกดการบาดเจบตอเสนประสาทได
จากหลายสาเหต โดยเสนประสาททพบวาเกดการ
บาดเจบไดบอยทสดเรยงตามล�าดบ ไดแก
1) เสนประสาท musculocutaneous มกเกดจาก
การดงระหวางผาตด หรอจากการจดทาผปวย ซงการ
ท�า abduction และ external rotation ของหวไหลเปน
ทาทท�าใหมโอกาสเกดการบาดเจบไดมากทสด เพราะ
ท�าใหเกดการยดกลามเนอ coracobrachialis มากเกนไป
จนกดเสนประสาท musculocutaneous ทแทงผาน
กลามเนอนออกมา ดงรป (Figure 1) เสนประสาท
ชนดนท�าหนาทเลยงความรสกของปลายแขนดานนอก
และเลยงกลามเนอ biceps brachii, brachialis และ
coracobrachialis
Figure 1 Coracobrachialis muscle and musculocutaneous nerve11
_17-0153(300-316)9 P2.indd 308 3/2/60 BE 3:16 PM
Volume42Number4October–December2016 ThaiJournalofAnesthesiology309
2) เสนประสาท dorsal digital nerve of thumb การ
บาดเจบมกเกดจากการรองขอมอไมเหมาะสมระหวาง
ผาตด11
3) เสนประสาท axillary มโอกาสเกดการบาดเจบ
ไดจากต�าแหนงทใสอปกรณสองกลอง โดยเฉพาะ
anterior portal เนองจากอยใกลกบเสนประสาท
ประมาณ 1.5 เซนตเมตรเทานน สวน lateral portal กอาจ
โดนแขนงของประสาทรบความรสกของเสนประสาท
axiilay ไดถงรอยละ 10 12 ดงรป (Figure 2) เสนประสาท
นท�าหนาทรบความรสกบรเวณครงลงของกลามเนอ
deltoid และเลยงกลามเนอ deltoid, teres minor และ
long head of triceps เพอท�าหนา abduction ของแขน
สวนใหญการบาดเจบทเสนประสาทน อาการมกเกดกบ
ประสาทดานการรบความรสก (sensory fiber) มากกวา
ดานการเคลอนไหว (motor fiber) สวนใหญมกหาย
ไดเองภายในชวงเวลาเพยงไมกวนและเกอบทงหมด
หายขาดภายในเวลาไมเกน 8 เดอน
Figure 2 Anterior glenohumeral portal and lateral portal in shoulder arthroscopy12
กำรผำตดเปดไหล(openshouldersurgery)
ไดแก open rotator cuff repair, open shoulder
stabilization พบวามความเสยงทจะเกดการบาดเจบตอ
เสนประสาทได โดยเสนประสาททมโอกาสพบบอย
ไดแก
1) เสนประสาท axillary
2) เสนประสาท musculocutaneous
เสนประสาททงคมโอกาสไดรบบาดเจบจากดงรง
ในขนตอนทศลยแพทยก�าลงเปดขยายแผล (surgical
approach) เพอเขาสบรเวณทจะผาตด อาการแสดง
สวนมากเปนดานเสนประสาทรบความรสก (transient
sensory disturbance) และมกหายไดเองในชวงเวลา
6 สปดาหถง 4 เดอน อาการออนแรง (motor weakness)
อาจพบไดบาง และมสวนนอยมากทอาจมอาการออนแรง
เหลออย (residual weakness)13
กำรผำตดเปลยนหวไหล(totalshoulderreplacement)
เปนการผาตดทมโอกาสเกดการบาดเจบตอ
เสนประสาทไดหลายเสน ดงตอไปน
1. Brachial plexus พบไดบอยทสด
2. เสนประสาท axillary
3. เสนประสาท musculocutaneous
4. เสนประสาท ulnar
โดยกลไกการบาดเจบเกดไดทงการบาดเจบ
โดยตรง การกดและการดงรง มการศกษาของ Nagda
และคณะ ศกษาในผปวยผาตดเปลยนหวไหลโดยใช
_17-0153(300-316)9 P2.indd 309 3/2/60 BE 3:16 PM
310 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
เครองเฝาระวงเสนประสาทในระหวางการผาตด พบวา
มากกวารอยละ 50 ของผปวยมการแสดงรปแบบการ
ท�างานทผดปกตของเสนประสาทระหวางการผาตด
และเกยวของกบต�าแหนงของแขนมากกวาการใช
Retracto14 อาการและอาการแสดงสวนใหญเปนดาน
ประสาทรบความรสก (sensory disturbance) และหาย
ไดเองภายใน 6 เดอน
การผาตดขอศอก (Elbow Surgery)
ไมวาจะเปนการผาตดเปลยนขอศอก (elbow
replacement) หรอการผาตดแบบสองกลอง (elbow
arthroscopy) กมโอกาสทจะเกดความเสยงตอการ
บาดเจบของเสนประสาทไดเชนกน โดยพบบอยท
เสนประสาท ulnar เนองจากอยตนและม non-neural
protective tissue นอย อาการและอาการแสดงเปน
ความผดปกตดานประสาทรบความรสก (sensory
neuralpraxia) และมกหายไดเองภายใน 6 เดอน12
Table 2. Nerve injuries in the upper extremity
การผาตดขอสะโพก (hip surgery)
กำรผำตดเปลยนขอสะโพก(totalhipreplacement)
มหลายวธในการเปดแผลเขาสการผาตดขอสะโพก
ขนกบศลยแพทย เชน posterior approach (ผาน external
rotator ของขอสะโพก) lateral approach (ผานกลม
กลามเนอ abductor เชน gluteus medius และ gluteus
minimus) และ anterior approach (ผานกลามเนอ
sartorius และ tensor fascia late) ซงเปนวธทท�านอย
ทสด นอกจากนแลวยงเกยวของกบเทคนคของการ
ผาตดดวย มการศกษา Cochrane review เปรยบเทยบ
ความสมพนธของการบาดเจบของเสนประสาททเกดขน
กบการเปดแผลแตละวธ พบวา lateral approach ม
อตราการบาดเจบทสงกวาเมอเทยบกบ posterior
approach15 และพบวากลไกการบาดเจบเกดจากการกด
ของ retractor มากกวาบาดเจบโดยตรง
เสนประสาททพบการบาดเจบเกดไดบอย ไดแก
1. เสนประสาท sciatic และแขนงสวนปลาย คอ
เสนประสาท common peroneal และ tibial ซงเสน
ประสาท common peroneal ไดรบบาดเจบงายทสด
เนองจากอยตน ท�าหนาทรบความรสกบรเวณดานนอก
ของปลายขาและเลยงกลามเนอกลม dorsiflex ของเทา
อาการและอาการแสดงของผปวยมกมาดวยความผดปกต
ของประสาทรบความรสก (sensory disturbance)
มสวนนอยทมาดวยอาการเทาตก (foot drop)
2. เสนประสาท lateral femoral cutaneous ท�าหนาท
รบความรสกบรเวณดานขางของตนขา มกพบการ
_17-0153(300-316)9 P2.indd 310 3/2/60 BE 3:16 PM
Volume42Number4October–December2016 ThaiJournalofAnesthesiology311
บาดเจบในการผาตดโดย anterior approach กลไกท
ส�าคญของการบาดเจบคอการกดและการฉกขาดจาก
การผาตด
3. เสนประสาท femoral ท�าหนาทรบความรสก
บรเวณดานหนาของตนขา ดานในของปลายขาและเทา
และเลยงกลามเนอกลมของ anterior ของตนขา การ
บาดเจบมกเกดจากการกดของ retractor กอนลมเลอด
(hematoma) หรอความรอนจาก cement การผาตด
ขอสะโพกนหากม dysplasia ของกระดกขอสะโพก
รวมดวย หรอเปนการผาตดแบบ revision โอกาสทจะ
เกดการบาดเจบของเสนประสาทจะเพมขนถง 3 เทา
ของการผาตดทวไปได16
กำรผำตดสองกลองขอสะโพก(hiparthroscopy)
เป นการผ าตดทไม ได รบความนยมมากนก
เนองจากการสองกลองในขอสะโพกท�าไดคอนขาง
ยากเพราะหวกระดก femoral อยใน acetabulum และ
ขอสะโพกนยงประกอบไปดวย capsule ทแขงแรง
และกลามเนอลอมรอบ (Figure 3,4) อยางไรกตามม
รายงานการบาดเจบเสนประสาทในการผาตดน ไดแก
1. เสนประสาท pudendal ท�าหนาทรบความรสก
บรเวณ perineum และเลยงกลามเนอของอวยวะใน
องเชงกรานรวมถง external urethral sphincter และ
external anal sphincter ในการผาตดเขาสขอสะโพก
ศลยแพทยจ�าเปนตองใช longitudinal traction ซงอาจ
กดเสนประสาท pudendal จนเกด transient neural-
praxia ได จงไมควรใชเกน 2 ชวโมงเพอปองกนภาวะ
แทรกซอน17
2. เสนประสาท sciatic การใสอปกรณเพอสอง
กลองในการผาตดขอสะโพกน อาจท�าใหเกดการบาดเจบ
ได ดงรป (Figure 4) อาการและอาการแสดงมไดทง
ดานประสาทรบความรสกและดานการเคลอนไหว
โดยมกหายไดเองภายในเวลาเปนชวโมงถงเปนสปดาห
Figure 3 Anterior portal and anterolateral portal in hip arthroscopy16
Figure 4 Anterolateral portal and posterolateral portal in hip arthroscopy16
_17-0153(300-316)9 P2.indd 311 3/2/60 BE 3:16 PM
312 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
การผาตดเขา (knee surgery)
กำรผำตดเปลยนขอเขำ(totalkneereplacement)
เปนการผาตดทไดรบความนยมมาก เนองจาก
ประชากรสงอายมจ�านวนเพมขนทกปประกอบกบ
ววฒนาการของเทคโนโลยทางการแพทยทกาวหนา
มากขน จงท�าใหกลมผปวยสงอายนยมมาผาตดเปลยน
ขอเขากนมากขน อยางไรกตามในการผาตดนพบวาม
โอกาสเกดความเสยงตอการบาดเจบของเสนประสาท
ไดเชนกน และจะมโอกาสมากขนหากมปจจยเสยง
ตางๆ เหลานรวมดวย ไดแก
1. Valgus knee deformity ทมากกวา 12 องศา
2. Correction flexion contractures ทมากกวา
10 องศา
3. Rheumatoid arthritis
4. ใชทรดหามเลอด (tourniquet) มากกวา 120 นาท
5. มความผดปกตของระบบประสาทมากอน เชน
ชองไขสนหลงตบแคบ และการกดเบยดรากประสาท
6. Postoperative hematoma
7. Epidural anesthesia ในชวงทคนไขไดการระงบ
ปวดดวยวธ epidural analgesia อยนน ระหวางทยงม
อาการขาชา หากผปวยอยในทาทไมเหมาะสมและเกด
มการกดเสนประสาท common peroneal nerve ขน
กจะถกบดบงความเจบปวดไว ท�าใหมความเสยงตอ
การเกดบาดเจบตอเสนประสาทได
เสนประสาททพบการบาดเจบเกดไดบอย ไดแก
1. เสนประสาท common peroneal กลไกการ
บาดเจบสวนมากเกดจากการดงรงขณะผาตด
2. เสนประสาท sapheneous แขนง infrapatella
ซงท�าหนาทรบความรสกบรเวณดานหนาของเขา
เนองจากเสนประสาทเสนนทอดตวผานบรเวณท
ศลยแพทยลงมดผาตดพอด (midline skin incision)
จงมกพบวาผปวยมากกวารอยละ 80 จะมอาการชา
หลงการผาตด แตอยางไรกดผปวยสวนใหญจะมอาการ
ดขนภายใน 2 ป18
การผาตดเขาชนดอนๆ
เชน การผาตดสองกลอง การผาตดซอมหมอน
รองกระดกและการผาตดซอมเอน ACL (ACL recon-
struction) นนมความเสยงทจะเกดการบาดเจบตอเสน
ประสาท sapheneous แขนง infrapatellar ไดเหมอนกน
โดยสาเหตจาก surgical approach และหตถการ เชน
การท�า bone patella tendon bone หรอ hamstring graft
harvest ใน ACL reconstruction อาการสวนใหญหาย
ไดเองภายใน 6 เดอนถง 1 ป
การผาตดขอเทา (ankle surgery)
กำรผำตดสองกลองทขอเทำ(anklearthroscopy)
ม 2 วธ แบงเปน anterior และ posterior ankle
arthroscopy ใน anterior ankle arthroscopy เสนประสาท
ทมกไดรบผลกระทบคอ intermediate dorsal cutaneous
ซงเปนแขนงของเสนประสาท superficial peroneal
ท�าหนาทรบความร สกบรเวณหลงเทา (dorsum)
เสนประสาททรบความรสกทอยบรเวณรอบขอเทา
อนๆ เชน เสนประสาท deep peroneal, sapheneous
และ sural อาจไดรบผลกระทบเชนกน โดยสาเหต
สวนใหญเกดจากการใสอปกรณสองกลอง เนองจาก
อยในต�าแหนงใกลเคยงกบเสนประสาท สวนการผาตด
posterior ankle arthroscopy มกท�าใหเกดการบาดเจบ
ตอเสนประสาท sural และ tibial ผปวยมกมอาการชา
บรเวณสนเทา (plantar heel) โดยอาการทวไปจะหาย
ภายใน 1 ป19
กำรผำตดเปลยนขอเทำ(totalanklereplacement)
เปนการผาตดทพบไดไมบอยนก วธการผาตดม
หลายแบบ เชน anterior approach ศลยแพทยจะตอง
มการผาตดลงไประหวางเอนของ tibialis anterior และ
extensor hallucis longus ซงอยใกลกบเสนประสาท
superficial peroneal จงมความเสยงทจะเกดการ
_17-0153(300-316)9 P2.indd 312 3/2/60 BE 3:16 PM
Volume42Number4October–December2016 ThaiJournalofAnesthesiology313
บาดเจบได อาการทพบมกจะเกดการชาบรเวณหลงเทา
ภายหลงผาตดอยนานพอสมควร แตสวนใหญไมม
ผลกระทบตอการใชชวตประจ�าวน แตหากเปน
เสนประสาท tibial จะมผลกระทบมากกวา เนองจาก
เปนเสนประสาทหลกในการรบความรสกของฝาเทา
(plantar sensory) การบาดเจบของเสนประสาทนพบ
ไมบอยนก มกเปนจากเหยยดตรงมากไปหรอ postop-
erative tarsal tunnel syndrome สวนการผาตดแบบ
lateral approach พบวาจะมความเสยงตอการบาดเจบ
ของเสนประสาท superficial peroneal จากการลงมด
ผาตดได
กำรผำตดtarsometatarsaljointarthrodesis/fusion
จะมการลงมดผาตดในบรเวณขอ tarsometatarsal
จงมความเสยงทจะเกดการบาดเจบเสนประสาท
dorsal medial hallucal ซงเปนแขนงของเสนประสาท
superficial peroneal และท�าหนาทรบความร สก
บรเวณดานใน (medial) ของนวหวแมเทา
วธการปองกนการบาดเจบตอเสนประสาท
1. Nerve localization ทใชอยในปจจบนมหลายวธ
ซงสามารถชวยเพมความปลอดภยไดแตกตางกน ใน
แตละวธ (enhance safety) ดงน
1) Paresthesia มการศกษาเปรยบเทยบเทคนค
nerve localization ในการท�า interscalene block เทยบ
ระหวางกลมทใช paresthesia และ electrical stimu-
lation ผลการศกษาพบวาภาวะแทรกซอนทาง ระบบ
ประสาทไมตางกน และกลมทใช paresthesia พบวา
ถงแมไมเกด paresthesia ขนระหวางท�าหตถการนน
ไมสามารถรบประกนไดวาจะไมเกดการบาดเจบตอ
เสนประสาท20
2) เครองกระตนเสนประสาท (nerve stimulator)
เปนอกวธทชวยบอกต�าแหนงของเขมและการสมผส
กบเสนประสาทเพอหลกเลยงการฉดเขา intrafascicular
โดยวธนมคาความไว (sensitivity) ต�า แตมคาความ
จ�าเพาะ (specitivity) สง มการศกษาในสตวทดลอง
พบวาการฉดยาชาต�าแหนงท elicit motor response ท
กระแสไฟฟานอยกวา 0.2 mA จะมการอกเสบของ
เสนประสาทตามมาภายหลงไดถงรอยละ 5021 อกการ
ศกษาหนงในสตวทดลองไดน�าหมมาระงบความรสก
แลวเปด brachial plexus จากนนวางเขมทต�าแหนงตางๆ
กนแลวใช nerve stimulator วดคากระแสไฟฟาท
นอยทสดทเกด elicit motor response พบวาต�าแหนง
intraneural และต�าแหนงเขมทใกลสมผสกบเสนประสาท
ใชกระแสไฟฟาไมตางกน (นอยกวา 0.2 mA ท 0.1
วนาท)22 ดงนนจงเปนทเขาใจโดยทวไปวา ต�าแหนง
ทเกด elicit motor response ทใชกระแสไฟฟาทนอยกวา
0.2 mA อาจเปนอนตรายน�าไปสการฉด intrafascicular
ได สวนทกระแสไฟฟาเทากบหรอมากกวา 0.5 mA
ขนไปปลายเขมนาจะอย นอกเสนประสาทแลว
(extraneural tissue)
2. เครองเฝาระวงคาความดนในการฉด (injection
pressure monitoring) เปนอกหนงวธทชวยปองกน
ไมใหเกดการบาดเจบของเสนประสาท โดยพบวาขณะ
ฉดถาความดนต�า คอ นอยกวา 15 psi นาจะเปนการ
ฉดเขา non-neural tissue แตอยางไรกดการฉดท
ความดนสงกวานนกไม ได เกดการบาดเจบของ
เสนประสาทเสมอไป โดยถอวาวธนเปนวธทม negative
predictor ทด
3. เครองอลตราซาวด (ultrasound guidance) ม
ขอดคอชวยใหเกดการมองเหนต�าแหนงทอย ของ
เสนประสาทไดชดเจนขน แตทงนขนกบประสบการณ
และเทคนคของวสญญแพทยแตละทานดวย แตจนถง
ขณะนยงไมมงานวจยใดทจะสามารถสรปยนยนไดวา
การใชเครองอลตราซาวดจะสามารถลดภาวะแทรกซอน
ทางระบบประสาทหลงผาตดไดตางจากการใชวธอนๆ
อยางมนยส�าคญ
_17-0153(300-316)9 P2.indd 313 3/2/60 BE 3:16 PM
314 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
การวนจฉยและการดแลรกษา (Diagnosis and
Treatment) แบงออกตามต�าแหนงทเกดภาวะ
แทรกซอนเปน
การบาดเจบทระบบประสาทสวนกลาง (neuraxial
injury) เมอพบความผดปกตของระบบประสาท ควร
สงตรวจภาพถายทางระบบประสาททนท โดยปจจบนน
MRI ถอเปนการตรวจมาตรฐาน (gold standard) ทงน
หากไมอยในสถานพยาบาลทสามารถท�า MRI ได
การท�า CT ไปกอนกดกวาการรอจนกวาจะได MRI ซง
อาจท�าใหท�าการวนจฉยและรกษาชาไป
อาการผดปกตหรอขอบงชทสมควรจะสงท�า
ภาพถาย ไดแก กลามเนอออนแรงมากกวาปกต การชา
หรอเกดความรสกผดปกตขนมาใหมหลงจากทควรจะ
หายชาจากยาชาแลว หรอเปนอาการผดปกตใน
ต�าแหนงทไมสามารถอธบายไดดวยเทคนคระงบความ
รสก เชน ชาขาหรอกลามเนอทเทาออนแรงหลงจาก
การท�า thoracic epidural สงเหลานมกเปนอาการและ
อาการแสดงแรกของผปวย ทงนหากผปวยมอาการ
ทเกยวของกบล�าไสและกระเพาะปสสาวะ (bowel
and bladder involvement) สวนมากจะถอวาเปนการ
วนจฉยทลาชาแลว
การพยากรณโรค (prognosis) ขนอยกบระยะเวลา
ทสามารถวนจฉยไดไปถงการรกษาอยางถกตองใน
แตละสาเหต เชน กอนลมเลอดในชองเหนอเยอดรา
(epidural hematoma) ควรท�าการผาตดลดการกด (early
surgical decompression) ภายใน 8-12 ชวโมง สวนหนอง
ในชองเหนอเยอดรา (epidural abscess) อาจรอไดถง
36 ชวโมงหลงจากเรมมอาการ หากสาเหตของความ
ผดปกตคดวาเปนจากไขสนหลงขาดเลอด (spinal cord
ischemia) แนะน�าใหพยายามรกษาความดนเลอดของ
ผปวยใหอยในระดบปกตหรอสงกวาไว
ยาสเตยรอยด (steroid) อาจมผลดในกลมทเปน
การบาดเจบตอไขสนหลง ทงนกอนการใหยาสเตยรอยด
ตองประเมนประโยชนและผลขางเคยงของยาดวย เชน
ความเสยงตอการเกดระดบน�าตาลในเลอดสง (hyper-
glycemia) ความเสยงตอการตดเชอ ไมแนะน�าใหใชยา
สเตยรอยดในกลมไขสนหลงขาดเลอด
การบาดเจบทเสนประสาทสวนปลาย (peripheral
nerve injury) หากพบอาการทแสดงถงการบาดเจบ
ทเสนประสาทอยางสมบรณซงไดแก อาการออนแรง
และหมดความรสก (absence of nerve function) ให
ปรกษาแพทยดานระบบประสาททนท การตรวจดวย
การศกษา electrodiagnostic เชน electromyography
(EMG) หรอ nerve conduction studies (NCS) นน จะ
สามารถชวยใหพบความผดปกตของเสนประสาท
(signs of Wallerain degeneration) ไดหลงจากการ
บาดเจบของเสนประสาทเกดขนผานไปแลวประมาณ
3 สปดาห23 ดงนน จงมค�าแนะน�าไวสองแนวทางคอ
1. ท�า EMG หรอ NCS ในชวงแรกหลงจากตรวจ
พบวาผปวยมอาการทนท หากผลมความผดปกต กจะ
สามารถบอกไดวาความผดปกตนนเปนความผดปกต
ของเสนประสาททมอย กอนมารบการผาตดแลว
(preexisting condition) และหากไมพบความผดปกต
ในครงแรก แตตอมาพบความผดปกตกจะเปนการ
ยน ยนไดวาเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท
ขนจรงในระหวางผาตด
2. ท�า EMG หรอ NCS หลงจากมอาการผานไปแลว
3 สปดาห นอกจากจะท�าเพอการวนจฉยแลว การสง
ตรวจ EMG หรอ NCS ยงมประโยชนในการชวย
ตดตามการด�าเนนโรคและการฟนตวของโรคในเวลา
ตอมาไดดวย (follow up)
การรกษา ถาผ ปวยทมเพยงอาการปวดแบบ
neuropathic สามารถรกษาดวยยาอยางเดยวได แตหาก
ผปวยมการท�างานทผดปกตจากการบาดเจบรวมดวย
ใหสงตอเวชศาสตรฟ นฟทกราย (conservative
treatment) โดยผปวยสวนใหญจะคอยๆ มอาการดขน
_17-0153(300-316)9 P2.indd 314 3/2/60 BE 3:16 PM
Volume42Number4October–December2016 ThaiJournalofAnesthesiology315
และหายอยางสมบรณภายในเวลา 1-2 เดอน เพราะ
พยาธสภาพทเกดขนสวนใหญเปนเพยง neuropraxia
แตหากอาการไมดขนภายใน 3-5 เดอน หรอแยลงให
ปรกษาศลยแพทยผเชยวชาญทางดานเสนประสาท
สวนปลายเพอหาสาเหตอนตอไป
เอกสารอางอง1. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neu-
rological complications after central neuraxial
blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology.
2004;101(4):950-9.
2. Pitkanen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, Forster
JG. Serious complications associated with
spinal and epidural anaesthesia in Finland from
2000 to 2009. Acta Anaesthesiol Scand. 2013;
57(5):553-64.
3. Sites BD, Taenzer AH, Herrick MD, Gilloon C,
Antonakakis J, Richins J, et al. Incidence of local
anesthetic systemic toxicity and postoperative
neurologic symptoms associated with 12,668
ultrasound-guided nerve blocks: an analysis from
a prospective clinical registry. Region Anesth
Pain M. 2012;37(5):478-82.
4. Neal JM, Bernards CM, Hadzic A, Hebl JR,
Hogan QH, Horlocker TT, et al. ASRA practice
advisory on neurologic complications in regional
anesthesia and pain medicine. Region Anesth
Pain M. 2008;33(5):404-15.
5. Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A,
Hebl JR, Horlocker TT, et al. The second ASRA
practice advisory on neurologic complications
associated with regional anesthesia and pain
medicine: executive summary 2015. Region
Anesth Pain M. 2015;40(5):401-30.
6. Brull R, Hadzic A, Reina MA, Barrington MJ.
Pathophysiology and etiology of nerve injury
following peripheral nerve blockade. Region
Anesth Pain Med. 2015;40(5):479-90.
7. Perez-Castro R, Patel S, Garavito-Aguilar ZV,
Rosenberg A, Recio-Pinto E, Zhang J, et al.
Cytotoxicity of local anesthetics in human
neuronal cells. Anesth Analg. 2009;108(3):997-
1007.
8. Selander D, Dhuner KG, Lundborg G. Peripheral
nerve injury due to injection needles used for
regional anesthesia. An experimental study of
the acute effects of needle point trauma. Acta
Anaesthesiol Scand. 1977;21(3):182-8.
9. Doan L, Piskoun B, Rosenberg AD, Blanck TJ,
Phillips MS, Xu F. In vitro antiseptic effects on
viability of neuronal and Schwann cells. Region
Anesth Pain M. 2012;37(2):131-8.
10. Staff NP, Engelstad J, Klein CJ, Amrami KK,
Spinner RJ, Dyck PJ, et al. Post-surgical
inflammatory neuropathy. Brain. 2010;133(10):
2866-80.
11. Netter FH. Atlas of human anatomy. 6th ed.
Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2014.
12. Dwyer T, Henry PD, Cholvisudhi P, Chan VW,
Theodoropoulos JS, Brull R. Neurological
complications related to elective orthopedic
surgery: part 1: common shoulder and elbow
procedures. Region Anesth Pain M. 2015;40(5):
431-42.
_17-0153(300-316)9 P2.indd 315 3/2/60 BE 3:16 PM
316 วสญญสาร ปท42ฉบบท4ตลาคม–ธนวาคม2559
13. Ho E, Cofield RH, Balm MR, Hattrup SJ,
Rowland CM. Neurologic complications of
surgery for anterior shoulder instability. J
Shoulder Elb Surg. 1999;8(3):266-70.
14. Nagda SH, Rogers KJ, Sestokas AK, Getz CL,
Ramsey ML, Glaser DL, et al. Neer award 2005:
peripheral nerve function during shoulder
arthroplasty using intraoperative nerve
monitoring. J Shoulder Elb Surg. 2007;16
Suppl 3:S2-8.
15. Jolles BM, Bogoch ER. Posterior versus lateral
surgical approach for total hip arthroplasty in
adults with osteoarthritis. Cochrane Database
Syst Rev. 2006(3):Cd003828.
16. Dwyer T, Drexler M, Chan VW, Whelan DB,
Brull R. Neurological complications related to
elective orthopedic surgery: part 2: common hip
and knee procedures. Region Anesth Pain M.
2015;40(5):443-54.
17. Sampson TG. Complications of hip arthroscopy.
Clin Sports Med. 2001;20(4):831-5.
18. Subramanian S, Lateef H, Massraf A. Cutaneous
sensory loss following primary total knee
arthroplasty. A two years follow-up study. Acta
Orthop Belg. 2009;75(5):649-53.
19. Veljkovic A, Dwyer T, Lau JT, Abbas KZ, Salat P,
Brull R. Neurological complications related to
elective orthopedic surgery: part 3: common foot
and ankle procedures. Region Anesth Pain M.
2015;40(5):455-66.
20. Liguori GA, Zayas VM, YaDeau JT, Kahn RL,
Paroli L, Buschiazzo V, et al. Nerve localization
techniques for interscalene brachial plexus
blockade: a prospective, randomized comparison
of mechanical paresthesia versus electrical
stimulation. Anesth Analg. 2006;103(3):761-7.
21. Voelckel WG, Klima G, Krismer AC, Haslinger
C, Stadlbauer KH, Wenzel V, et al. Signs of
inflammation after sciatic nerve block in pigs.
Anesth Analg. 2005;101(6):1844-6.
22. Wiesmann T, Borntrager A, Vassiliou T, Hadzic
A, Wulf H, Muller HH, et al. Minimal current
intensity to elicit an evoked motor response
cannot discern between needle-nerve contact
and intraneural needle insertion. Anesth Analg.
2014;118(3):681-6.
23. Watson JC, Huntoon MA. Neurologic evaluation
and management of perioperative nerve injury.
Region Anesth Pain M. 2015;40(5):491-501.
_17-0153(300-316)9 P2.indd 316 3/2/60 BE 3:16 PM
