Upload
von-de-austen-kennel
View
240
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
8/2/2019 revisi lapkas dbd
1/27
LAPORAN KASUS
Seorang Laki-laki Berusia 20 Tahun Dengan
Demam Berdarah Dengue
Pembimbing
Dr.Amrita, Sp.PD
Disusun oleh
Frenky Hardiyanto HS
406101027
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2011
8/2/2019 revisi lapkas dbd
2/27
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus
Demam Berdarah Dengue
Dipersiapkan dan disusun oleh:
Frenky Hardiyanto HS
(406101027)
Telah didiskusikan tanggal: 8 Agustus 2011
Pembimbing
(dr. Amrita, Sp.PD)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Kudus
8/2/2019 revisi lapkas dbd
3/27
DATA SOSIAL
Nama : Tn. A Umur : 21 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status : Tidak Menikah Pendidikan : Tamat SLTA Alamat : Bumirejo Pati Dikirim oleh : Keluarga Nomor CM : 615868 Dirawat di Ruang : Bougenvil 2 Masuk bangsal : 9 Juli 2011 Keluar bangsal : 14 Juli 2011
DATA DASAR
A. ANAMNESIS : Autoanamnesis dengan penderita tanggal 12 Juli 2011Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam, demam sudah dirasa sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit (tanggal 9 juli 2011), demam dirasakan terus menerus, saat demam pasien merasa
kedinginan dan lebih suka berselimut. Pasien mengeluh sering menggigil.Demam disertai
dengan keringat dingin. Pasien juga mengeluh gusi berdarah, sakit kepala dan badan terasa
lemas. Pasien mengeluh mual, nafsu makan berkurang, nyeri perut, BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Pasien mengatakan tidak dari berpergian ke luar kota dan lingkungan perumahan
pasien tidak terdapat tetangga yang terkena penyakit yang sama. Saat ini pasien hanya nyeri
perut dan demam sudah tidak muncul lagi.
Keluhan utama : Demam
Onset : 3 hariLokasi : seluruh tubuh
Kualitas : Semakin hari semakin ringan
Kuantitas : Semakin hari keluhan semakin berkurang
Faktor yang memperingan : -
Faktor yang memperberat : beraktifitas
Gejala penyerta dan keluhan lain : keluhan disertai pusing, lemas, keringat dingin, dan gusi
berdarah
8/2/2019 revisi lapkas dbd
4/27
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit demam berdarah disangkal
Riwayat sakit demam tifoid disangkal
Riwayat sakit malaria disangkal
Riwayat tranfusi darah disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita membiayai sendiri
Kesan Ekonomi : cukup
B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Ptekhie di ekstremitas
TB : 168 BB : 55kg
BMI : 19,48 kesan: normal
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 130/100 mmHg
Denyut nadi : 84/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Laju pernapasan : 24/ menit
Suhu
SPO2
:
:
36,8C (aksila)
99 %
Kulit : Pucat (-), ikterik (-), cyanosis (-), turgor baik, ptekhie (+)
Kepala : Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, turgor kulit dahi cukup
Mata
Hidung
:
:
Pupil isokor, diameter pupil 3mm, konjungtiva palpebra pucat (-),
sklera ikterik (-)
Rhinorrhea (-), Epistaksis (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), Keluar cairan (-), keluar darah (-)
Mulut : Sulkus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah
(-), faring hiperemis (+).
Leher : Pembesaran nnll. colli (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),trakeaditengah, JVP R-2 cmH2O
Jantung
Inspeksi : Tak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : Tak teraba pulsasi ictus cordis
Perkusi : Batas atas ICS II LPSS
batas kanan ICS IV LPSD
batas kiri ICS V LMCS
Auskultasi : BJ I-II reguler, isi dan tegangan cukup, murmur (-), gallop (-),
HR 84x/menit
8/2/2019 revisi lapkas dbd
5/27
Paru depan
Kanan Kiri
Inspeksi Pergerakan statis, dinamis sama
dengan kiri
Retraksi interkostal (-)
Pergerakan statis, dinamis sama
dengan kanan
Retraksi interkostal (-)
Palpasi nyeri tekan (-)
stem fremitus normal, sama kuat
dengan kiri
nyeri tekan (-)
stem fremitus normal, sama kuat
dengan kanan
Perkusi Sonor, sama kuat dengan kiri Sonor, sama kuat dengan kanan
Auskultasi suara dasar vesikuler sama dengan kiri
Wheezing (-), Ronchi (-)
suara dasar vesikuler sama dengan
kanan
Wheezing (-), Ronchi (-)
Paru belakang
Kanan Kiri
Inpeksi Pergerakan statis, dinamis sama
dengan kiri
Retraksi interkostal (-)
Pergerakan statis, dinamis sama
dengan kanan
Retraksi interkostal (-)
Palpasi nyeri tekan (-)
stem fremitus normal, sama kuat
dengan kiri
nyeri tekan (-)
stem fremitus normal, sama kuat
dengan kanan
Perkusi Sonor, sama kuat dengan kiri Sonor, sama kuat dengan kanan
Auskultasi suara dasar vesikuler sama dengan
kiri
Wheezing (-), Ronchi (-)
suara dasar vesikuler sama dengan
kanan
Wheezing (-), Ronchi (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak alih (-), area traube sonor, liver span 8 cm
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Nyeri tekan (+) di epigastrium
Ekstremitas Superior InferiorPtekhie
Sianosis
+/+
-/-
+/+
-/-
Oedem -/- -/-
Pembesaran nnll aksila -/-
Pembesaran nnll inguinal -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N
8/2/2019 revisi lapkas dbd
6/27
C. PEMERIKSAAN PENUNJANGHEMATOLOGI tgl 9 Juli 2011
Jumlah
WBC 2.600/mm3
RBC 5.850.000/ mm3HGB 14,6 g/dL
HCT 44,7 %
PLT 83.000/ mm3
MCV
Jumlah
76 m3
MCH 25 pgMCHC 32.8 g/dL
RDW 14,3 %
MPV 7,9 m3
Kesan: trombositopeni
leukopeni
SEROLOGI tgl 9 Juli 2011
Tes WIDAL
- Salmonella typi O : negatif- Salmonella typi H : negatif- Salmonella para typi H-A : negatif- Salmonella para typi H-B : negatif
TES RUMPLE LEEDE tgl 9 Juli 2011: (+)
HEMATOLOGI tgl 11 Juli 2011
Jumlah
WBC 9.000/mm3
RBC 6.400.000/ mm3
HGB 13,6 g/dL
HCT 41,3 %
PLT 49.000/ mm3
MCV
Jumlah
77 m3
MCH 25.2 pgMCHC 32,9 g/dL
RDW 14 %
MPV 8,5 m3
Kesan: trombositopeni
DAFTAR MASALAH
1. Demam lebih dari 3 hari2. Trombositopeni3. Leukopeni4. Peningkatan hematokrit5. Perdarahan gusi6. Ptekhie7. Faring hiperemis8. Nyeri tekan di epigastrium
8/2/2019 revisi lapkas dbd
7/27
PROBLEM INITIAL
ASSESMENT
PLAN
DIAGNOSTIK
PLAN THERAPY PLAN
MONITORING
PLAN
EDUCATION
Demam
Berdarah
Dengue
-Demam
Dengue
-Malaria
-Tifoid
-Leptospirosis
-Chikungunya
Uji serologi(IgG, IgM, HI
test, PCR)
Lab darahrutin
(trombosit
dan Ht)
Hapusandarah tepi
Tes Widal
Paracetamol3 x 500mg
Lanzoprasole1x30 mg
Transfusidarah bila
trombosit
kurang dari
100.000 dan
terjadi
perdarahan
masif.
Vital sign(Tekanan darah,
nadi, suhu)
Keluhansubjektif
(perdarahan,
hematemesis
melena,
ptekhie, mual,
muntah)
Cek darahrutin
(trombosit
dan Ht)
Lab SGPT danSGOT
Lab ureumkreatinin
Cek elektrolit(natrium)
Foto rontgenthorax
Beritahu
pasien dan
keluarganya
tentang
penyakit dan
therapinya
Edukasi
tentang
pengobatan
dan cara
minum obat
Beritahu
tentang
komplikasi
yang
mungkin
timbul, serta
gejala-
gejalanya
bilakomplikasi
itu timbul.
8/2/2019 revisi lapkas dbd
8/27
PROGRESS NOTE
Tanggal 13 Juli 2011
Subyektif:
Demam, badan lemas, mual, nyeri perut, bab cair, bak (+)
Obyektif:
Tensi 130/100mmHg
Nadi 84/menit
RR 24x/menit
Suhu 36,8C
Paru2 : Suara dasar vesikuler
Wheezing (-), Ronchi (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak alih (-), area traube sonor, liver span 8 cm
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
Lab hematologi
Jumlah
WBC 6.500/mm3
RBC 6.100.000/ mm3
HGB 15 g/dL
HCT 46,6 %
PLT 102.000/ mm3
MCV
Jumlah
76 m3
MCH 24.5 pg
MCHC 32.1 g/dL
RDW 14.1 %
MPV 8.3 m3
Kesan: trombosit meningkat dari 49.000
pada tanggal 11 juli 2011 menjadi 102.000
Assessment: Demam Berdarah Dengue
Planning
Terapi : Paracetamol 3 x 1
Lansoprazole 1 x 1
RL 20 tpm
Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektifEdukasi
Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi
yang diberikan
Tirah baring
8/2/2019 revisi lapkas dbd
9/27
8/2/2019 revisi lapkas dbd
10/27
Tanggal 14 Juli 2011
Subyektif:
Keluhan (-)
Obyektif:
Tensi 140/60mmHg
Nadi 84/menit
RR 26x/menit
Suhu 37,4C
Paru2 : Suara dasar vesikuler
Wheezing (-), Ronchi (-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak alih (-), area traube sonor, liver span 8 cm
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
nyeri tekan (-)Assessment:
Demam berdarah dengue
Planning:
Terapi : Paracetamol 3 x 1
Lansoprazole 1 x 1
RL 20 tpm
Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif
Edukasi:Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi
yang diberikan
Tirah baring
Pasien Pulang
8/2/2019 revisi lapkas dbd
11/27
DEMAM BERDARAH DENGUE
Demam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD/DHF) adalah penyakit
infeksi oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyerisendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis
hemoragik.
Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)
adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B
Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus,
famili Flaviviridae. Virus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1,
DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi
yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar
di negara-negara tropis dan sub tropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai
manifestasi klinik yang berbeda.
A.VIRUS DENGUEVirus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal, genus flavivirus, terdiri dari 4
serotipe yaitu Den-1, 2, 3 dan 4. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu
dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat saling
memberikan perlindungan silang.. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini
tidak hanya menyangkut antar serotipe, tetapi juga didalam serotipe itu sendiri tergantung
waktu dan daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara
serotipe dapat mencapai 2,6 - 11 % pada tingkat nukleotida dan 1,3% - 7,7 % untuk
tingkat protein (Fu et al, 1992). Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan
variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya.
Virus Dengue yang genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari
protein struktural dan non-struktural. Protein struktural yang terdiri dari protein envelope
(E), protein pre-membran (prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein,
sedangkan protein non-struktural merupakan bagian yang terbesar (75%) terdiri dari NS-
1 - NS-5. Dalam merangsang pembentukan antibodi diantara protein struktural, urutan
imunogenitas tertinggi adalah protein E, kemudian diikuti protein prM dan C. Sedangkan
pada protein non-struktural yang paling berperan adalah protein NS-1.
8/2/2019 revisi lapkas dbd
12/27
Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang
bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang,
sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain
tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4
serotipe selama hidupnya.
B.PENULARANTerdapat 3 faktor yang sangat penting pada penularan virus dengue, yaitu manusia,
virus, dan vektor perantara ( Aedes aegypti ). Nyamuk aedes tersebut dapat mengandung
virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian
virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8 10 hari ( extrinsic
incubation period ) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan
berikutnya. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk,
maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh
manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 3 14 hari (intrinsic incubation period)
sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat
terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari
sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.
8/2/2019 revisi lapkas dbd
13/27
C.PATOGENESISPatogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan masalah
yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah :
1. Hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesisimmune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien
yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang
heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat.
2. Antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkaninfeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan
terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian
menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan
keadaan hipovolemia dan syok.
Virus yang masuk ke dalam tubuh sebagai infeksi pertama kali akan menimbulkan reaksi
antibodi dan mungkin timbul sebagai demam dengue. Namun, saat terjadi infeksi kedua
dari strain yang berbeda akan terjadi reaksi anamnestik antibodi dengan kompleks
antigen antibodi yang tinggi sesuai dengan keadaan hipersensitivitas imun (the secondary
heterologous infection/the sequential infection hypothesis). Adanya kompleks virus-
antibodi ini dalam sirkulasi darah akan mengakibatkan :
1. Aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5amenyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan kebocoran
plasma.
2. Agregasi trombosit dengan akibat peningkatan destruksi trombosit oleh RES,gangguan trombopoesis dan gangguan fungsi trombosit.
3. Kerusakan endotel akan mengaktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibatlanjut terjadinya Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Dalam proses ini
plasminogen akan menjadi plasmin yang merubah fibrin menjadi Fibrinogen
Degradation Product(FDP), sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan darah.
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) mempunyai peranan penting akan
terjadinya perdarahan masif dan kematian pada syok yang berat.
8/2/2019 revisi lapkas dbd
14/27
Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari
30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan
adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan
di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara
adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal. Oleh karena
itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.
Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain
mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan
mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua
faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD.
Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi
pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat),
sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit
dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia.
Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan
terjadinya koagulopati konsumtif (DIC/KID = koagulasi intravaskular deseminata),
ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi
penurunan faktor pembekuan.
8/2/2019 revisi lapkas dbd
15/27
D.MANIFESTASI KLINISPerjalanan penyakit infeksi virus pada manusia bervariasi, tergantung dari
faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor yang mempengaruhi
virulensi virus. Infeksi virus dengue memperlihatkan spektrum klinis bervariasi mulai
dari yang paling ringan asimptomatik/ silent dengue infection, demam ringan tanpa
penyebab yang jelas (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue (DD), Demam
Berdarah Dengue (DBD), hingga yang paling berat yaitu Dengue Syok Sindrom (DSS).
Infeksi dengue ringan akan sembuh dengan sendiri tanpa pengobatan (self limiting).
DD dan DBD memerlukan pemantauan dan pengobatan yang baik, oleh karena pada
DD dapat disertai perdarahan dan DBD dapat disertai syok dan perdarahan.
Perjalanan penyakit DD/DBD sulit diramalkan. Pada umumnya pasien
mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari.
Pada waktu fase ini, pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk
terjadinya DBD/DSS yang dapat berakibat fatal jika tidak mendapatkan pengobatan
yang adekuat.
Masa inkubasi dengue berkisar 3-14 hari, dengan rata-rata 5-8 hari. Beratringannya penyakit tergantung dari beberapa faktor seperti daya tahan tubuh, cepat
8/2/2019 revisi lapkas dbd
16/27
lambatnya penanggulangan medis, perdarahan organ yang terjadi, tingkat virulensi
virus.
1. DEMAM DENGUEDemam Dengue adalah penyakit demam akut selama 2-7 hari ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi klinis : nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia,
mual, muntah, ruam kulit, ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada
awal penyakit (1-2 hari), menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam
merah halus pada hari 6-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain
itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil darah menunjukkan leukopenia, kadang-
kadang trombositopenia. DD yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan
dengan DBD. Pada penderita DD tidak dijumpai kebocoran plasma. Pada penderita
DBD dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi,
pleura efusi, ascites.
2. DEMAM BERDARAH DENGUEGejala klinis DBD diawali dengan demam tinggi (> 39 derajat C)mendadak
2-7 hari, disertai muka kemerahan dan gejala klinis lain yang sering ditemukan
seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri pada belakang bola mata terutama pada
pergerakan mata atau bila mata ditekan, fotofobia, nyeri pada otot, sendi dan tulang(break bone fever), nyeri tenggorokan, mual, muntah, namun jarang ditemukan
8/2/2019 revisi lapkas dbd
17/27
batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri epigastrium dan nyeri dibawah
lengkung iga kanan. Kurva demam yang bersifat bifasik (saddle back fever) tidak
selalu ditemukan. Demam biasanya berlangsung 2-7 hari dan bila tidak disertai
syok maka panas akan turun dan penderita akan sembuh sendiri.
Bentuk perdarahan paling sering adalah uji tourniquet (Rumple Leede) positif
, yaitu bila ditemukan 10 bintik perdarahan ( petekie) dengan luas dia meter 2,8
cm2
pada pembendungan aliran darah selama 5 menit, terdapat di lengan bawah
bagian volar dan fossa cubiti. Gejala perdarahan biasanya mulai pada hari ke-3 atau
ke-5 berupa petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, hematemesis, melena.
Selain itu dapat juga ditemukan pembesaran hati terutama pada penderita
yang mengalami syok, namun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat
ringannya penyakit. Pada dasarnya terdapat empat gejala utama pada DBD, yaitu
demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi.
Manifestasi klinis DBD dibagi menjadi 4 derajat menurut WHO (1997), yaitu:
Derajat I demam disertai gejala tidak khas dan manifestasi perdarahan spontan satu-
satunya ialah uji tourniquet positif.
Derajat II gejala seperti derajat I, disertai perdarahan spontan dikulit atau manifestasi
perdarahan lain.
Derajat III didapatkan tanda-tanda dini renjatan / kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun /
8/2/2019 revisi lapkas dbd
18/27
3. Dengue Shock Sindrom (DSS)Syok biasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke -
3 sampai hari ke-7. Mulanya pasien terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke
dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi
cepat lemah, tekanan nadi < 20 mmHg dan hipotensi dibandingkan standar umur.
Kebanyakan pasien masih tetap sadar walaupun sudah mendekati stadium akhir.
Tabel Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue
DD/DBD Derajat Gejala LaboratoriumDD Demam disertai 2 atau lebih tanda :
sakit kepala, nyeri retro-
orbital,mialgia, artralgia
Leukopenia,
trombositopenia,tidak
ditemukan bukti kebocoran
plasma
DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung
positif
Trombositopenia
(
8/2/2019 revisi lapkas dbd
19/27
Klasifikasi infeksi dengue WHO tahun 2009
E. DIAGNOSISDiagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun
1997, diagnosis ditegakkan bila hal dibawah ini terpenuhi:
1. Demam tinggi mendadak atau riwayat demam akut, berlangsung terus menerusselama 2-7 hari, biasanya bifasik.
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :- Uji tourniquet positif- Petekie, ekimosis, purpura
8/2/2019 revisi lapkas dbd
20/27
- Perdarahan mukosa (paling sering epistaksis atau perdarahan gusi), atauperdarahan dari tempat lain.
- Hematemesis dan atau melena3. Trombositopenia (trombosit 100.000 /mmatau kurang).4. Terdapat minimal satu atau tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)
sebagai berikut:
a. Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur danjenis kelamin.
b. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkandengan nilai hematokrit sebelumnya.
c. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.Diagnosis pasti DBD dibuat bila serologi dengue (IgM dan IgG anti Dengue) positif.
F. LABOTORIUMPemeriksaan darah yang rutin dilakukan pada pasien tersangka demam dengue
adalah pemeriksaan kadar Hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan
darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma
biru.
Diagnosa pasti didapatkan dari tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi
spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG.
Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain:
Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemui limfositosisrelatif (>45% dari total lekosit)disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15%
dari jumlah total lekosit yang pada fase syok meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT,APTT, Fibrinogen, D-dimer atau FDPpada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
SGOT/SGPT: dapat meningkat. Ureum,kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
8/2/2019 revisi lapkas dbd
21/27
Elektrolit: Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Golongan darah dan cross match: bila akan diberikan transfusi darah atau
komponen darah.
Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgG dan IgM terhadap dengue.IgM: mulai terdeteksi pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3,
menghilang setelah 60-90 hari.
IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdteksi pada hari ke-14, pada infeksi
sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.
Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dariperawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveillance.
G.RADIOLOGISPada foto toraks didapatkan efusi pleura terutama di sebelah hemitoraks kanan
(DBD derajat III/IV, sebagian besar derajat II), tetapi apabila terjadi perembesan
plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto
rontgen, sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat
pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSISSeiring berjalannya waktu, pengembangan teknik laboratorium untuk
mendiagnosa infeksi virus dengue terus berlanjut hingga sensitivitas dan spesifisitasnya
menjadi lebih bagus dengan waktu yang cepat. Adapun jenis pemeriksaan laboratorium
yang digunakan yaitu:
1.Pemeriksaan serologisDikenal 5 jenis uji serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi
virus dengue, yaitu :
- Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test)- Uji komplemen fiksasi(CF test)- Uji netralisasi(NT test)
8/2/2019 revisi lapkas dbd
22/27
- IgM ELISA IgM anti DHF (+) timbul 5 hari setelah infeksi pertama dan hilangsetelah 60 hari.
- IgG ELISA IgG DHF (+) pada infeksi pertama setelah 14 hari, tetapi padainfeksi kedua kalinya sudah (+) pada hari kedua.
2. isolasi virus3. deteksi antigen4. deteksi RNA/DNA (polymerase chain reaction)
I. DIAGNOSIS BANDINGDemam pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup demam tifoid, campak,
influenza, chikungunya, dan leptospirosis, hepatitis, malaria, ITP (idiophatic
thrombocytopenia purpura), leukemia stadium lanjut, anemia aplastik dapat pula
memberikan gejala-gejala seperti DBD.
J. KOMPLIKASI Ensefalopati dengue
Pada umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan
perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Kesadaran
pasien menurun menjadi apatis atau somnolen, dapat disertai kejang.
Gagal ginjal akutPada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi
dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk
mengetahui apakah syok telah teratasi. Diuresis diusahakan > 1 ml/kgBB/jam. Pada
keadaan syok berat sering dijumpai acute tubular necrosis, ditandai penurunan jumlah
urin, dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.
Udema paruMerupakan komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian cairan yang
berlebihan (overload). Pada waktu terjadi perembesan plasma, pemberian cairan sesuai
kebutuhan tidak akan menyebabkan udem paru, tetapi bila cairan masih diberikan
padahal sudah terjadi reabsorpsi plasma dari ruang ekstravaskuler ke ruang intravaskuler,
pasien akan mengalami distres pernapasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan
ditunjang dengan gambaran udem paru pada foto rontgen.
8/2/2019 revisi lapkas dbd
23/27
K.PENATALAKSANAAN
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utamanya adalah terapi
suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang
dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam
penanganan kasus DBD. Asupan cairan harus tetap dijaga terutama cairan oral. Jika asupan
cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui
Intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang bermakna.
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan divisi
Penyakit Tropik dan infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik FKUI, telah menyusun
protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa, berdasarkan kriteria:
Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi. Praktis dalam pelaksanaannya. Mempertimbangkan cost effectiveness.
Protokol ini terbagi dalam 5 kategori:
Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok.
Protokol 2: Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat.
Protokol 3: Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%.
Protokol 4: Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa.
Protokol 5:Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasa.
A.Protokol 1. Penanganan tersangka (probable) DBD Dewasa tanpa syok.Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama
pada penderita DBD atau yang diduga DBD, dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam
memutuskan idikasi rawat.
Seseorang yang tersangka DBD, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit,
bila:
Hb,Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapatdipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24
8/2/2019 revisi lapkas dbd
24/27
jam berikutnya ( untuk dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit tiap 24
jam) atau bila keadaan penderita memburuk, segera kembali ke Instalasi Gawat
Darurat.
Hb,Ht normal tetapi trombosit 20%.Meningkatnya Ht menandakan tubuh telah mengalami defisit cairan sebanyak
5%. Pada keadaan ini terapi awal adalah dengan pemberian cairan infus ktristaloid
sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Kemudian pasien dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan
tersebut. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan penurunan Ht, frekuensi nadi,
tekanan darah stabil, [produksi uri yang meningkat, maka jumlah cairan infus dikurangi
menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian, dilakukan pemantauan kembali dan bila
keadaan tetap menunjukan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3
ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik, maka pemberian cairan
dapat dihentikan 24-48jam kemudian.
Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam, keadaan tetap
tidak membaik, yang ditandai dengan Ht meningkat, tekanan nadi menurun
8/2/2019 revisi lapkas dbd
25/27
produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10
ml/kgBB/jam, 2 jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan
menunjukan perbaikan, maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi bila
keadaan tidak menunjukkan perbaikan, maka jumlah cairan infus ditingkatkan menjadi
15 ml/kgBB/jam. Bila dalam perkembangannya kondsi memburuk dan didapatkan tanda-
tanda syok, maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana sindroma syok
dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi, maka pemberian cairan dimulai lagi seperti
terapi pemberian cairan awal.
D.Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa.Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah perdarahan
hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung,
perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), Hematuria,
perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-
5ml/kgBB/jam. Pada keadaan ini, jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperi
keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan TD, nadi, pernapasan, dan jumlah urin
dilakukan sesering mungkin, dan pemeriksaan Hb,Ht, trombosit dilakukan tiap 4-6 jam.
Pemberian heparin dilakukan bila secara klinis dan laboratoris doidapatkan tanda-
tanda Koagulasi Inravaskular Disseminata (KID). Transfusi komponen darah diberikan
sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT
dan APTT yang memanjang). PRC diberikan bila nilai Hb< 10g/dl. Transfusi trombosit
hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah
trombosit
8/2/2019 revisi lapkas dbd
26/27
dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisa gas
darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin.
Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi
setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan darah sistolik
100mmHg dan tekanan nadi >20 mmHg, frekuensi nadi
8/2/2019 revisi lapkas dbd
27/27
10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi
maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan
pemberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB dengan sasaran
tekanan vena sentral 15-18 cm H2O. Bila keadaan masih belum teratasi harus
diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam-basa, elektrolit,
hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah
sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat
inotropik/vasopressor.