UNNERSIDAD DE LA REPOBLICAFACULTAD DE VETERINARIA

REVISION BlBLIOGRAFICA DE LAS lECNICAS QURORGICAS lIAs tmUZADASEN LA RESOLUCION DE QUISTES Y ABSCESOS PRosTAnCos EN EL PERRO

Por

carlos VlOTTI

TESIS DE GRADO presentado como unode los requisitos para obtener eI titulo deDoctor en Ciencias Veterinarias(Orientaci6n Medicina)

IIONTEVIDEOURUGUAY

2005

029TGRevisi6n biblioViotti, Carlos

IIUIIU1111'.11111 ~IIIII~III.III.IIIIIUI IMilFV/26555

TESIS DE GRADO aprobado par:

Presidente de Mesa:

5egundo Miembro (Tutor):

Tercer Miembro:

Co Tutor:

Fecha:

Autor:Sr. cartos VIOtli

26·S55n

AGRADECIMIENTQS

AI Dr. Gabriel 8emiglia. par preocuparse para que cada dla no solo sea un mejorprofesional sino tambien una mejor persona.A Ia Ora. Izquierdo per su paciencia. par siempre estar dispuesta a ayudarme y siemprecon buena onda.

HI

TABLA DE CONTENIDOPagina

PAGINA DE ~ROBACION IIAGRADECIMIENTOS III

......................•....................- _ .

1. OBJETIVQS .

2. DEFINiCiON Y DELIMITACION PEL IEMA .2.1. ANATOMIA.2.2. FISlOlOGIA.

2.2.1. Llguido Rf"C)St8tico. . · ··· · _ ··2.2.2. Enzimas.

2.3. PATOLOOfA.

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223333

1212

3. PRESENIACION 6~.1. ~J'1r()1.()(;~~ f»~~~1rI~~ ES

4.1.1 A.bs<:esos Ql'l)Sta1ic:x;)S. •.. _••. .•. ..•..• ••. .. .•• ... ••• ..• ••. .•. . .. .. 64.1.1.1. I:lefinic:i6rl. 64.1.1.2. Fisic)patI)Iogia. . _. 64.1.1.3. C8raderf'sticas dinic::as. 64.1 ..1.4. Diag~ 74.1.1.5. Tratarniento 8

4.1.2. auis. Pf'OS~ y 84.1.2.1. I:leftnici6l'l. ... ..• 84.1.2.2. FisioJ)81D1ogia 84.1.2.3. Caracter"fs1icas clfnicas.. 94.1 ..2.4. lliagn6stioo 104.1 ..2.5. Tratamiento 10

4.2. TECNICAS QUIRORGICAS.. 114.2.1. Marsupializ.ad6n. . ... ... .. .. .. .. .. .. ... 114.2.2. OnJentaliza<;i6n. 11

4.2.2.1. Intracapsular prostBtica para eI tratamiento de abscesos.. 114.2.2.2. Resecd6n parcial yomentalizaci6n para quistes prostaticos de

retenei6n4.2.4. Prostatectomra ParCial subcapsular ..

5. DISCusION .5.1. MARSUPIALIZACION.. .. : .5.2. OMENTALIZACION. .. .5.3. PROSTATECTOMIA PARCIAL SUBCAPSULAR .

6.. CONCLUSION _ ,. ..

13131314

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7. BIBLIOGBAFIA. . _ 16

IV

RESUMEN

En al siguiente trabajo se realiza una reVISion bibliografica sabre las patologiasprostaticas, las cuales son comunes en los machos adultos enteros. Dentro de eliaspodemos encontrar a los abscesos y quistes. Los signos elfnieos son variables perageneralmente incluyen disuria, tenesmo, incontinencia urinaria, descarga uretral, signossistemicos, alteraciones en la marcha, entre otros. EI tratamiento de eleccion paraambas patologias es quirurgico, existiendo diferentes tecnicas siendo las mas utilizadasla marsupializacion, omentalizacion y prostatectomia parcial subcapsular, las cualesson el objetivo de estudio.Como conclusi6n de nuestro trabajo podemos decir que la marsupializacion ha sidedesplazada sobretedo per la tass elevada de complicaciones postoperatorias. Laomentalizaci6n ha crecido en importaneia por la facilidad de la teeniea, corto periodo dehospitalizacion y bajo nival de complicaciones postoperatorias. La prostateetomfaparcial subcapsular brinda soluciones a largo plazo con un bajo nivel de eomplicaeionespostoperatorias.

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OIJEDYOS

OBJEnVO GENERAL

Realizar en base a una revisi6n bibliogr8fica un estudio cornparativo de 18 eficacia delas tacna- quirurgicas utilizadas en Is resoluci6n de las patoIogias prostSticas en eIperro.

OBJEnVOS PARnCULARES

• Descripci6n de abscesos y quistes prost8ticos (definici6n. fisiopatologia.caracteristieas clrnicas. diagn6stico. tratamiento).

• Desaipci6n de las tacnicas quirUrgicas de omentaIizaci6n, marsupializaci6n yprostalectomia parcial subcapsular (teenica, cuidados postopeIatorios,complicaciones)

• Evaluaci6n de sus ventajas y desventajas.

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DEFINICION Y DEUMITACION DEL TEMA

ANATOMIA

La prOstata es Ia unica glandula accesoria del aparato reproductor en eI perro macho(Ferreira de Souza, 2004; Sorribas. 2000; PunNMIl y col., 2000; Dorfman y Barsanti,1995).Se sitUa ceres del borde eraneal de ta pelvis, ventral al recto, dorsal a Ia sinfisis pLibicay caudal a Ia vejiga (Ferreira de Souza. 2004).La glandula prost8tica rodea par completo Is porei6n proximal de Is uretra masmlinajunto al cuello vesical (Hedlund, 2004; Ferreira de Souza, 2004; BooIhe, 2000; Sorribas.2000; Purswell y col.. 2000; Johnston, 2000; Dorfman y Barsanti, 1995; Evans, 1993).Sus conductos penetran Is uretra 8 10 largo de toda su circunferencia (Ferreira deSouza, 2004; Purswell y col., 2000; Barsanti y Finco, 1989).La pr6stata esta constituida por una porci6n compacla, que es semioval en Ia secci6ntransversal y Ia superficie dorsal es aplanada. toda Ia porei6n compacta esta revestidapar una capsula fibromuscular (Hedlund. 2004; Evans, 1993). Un septa media divide aIs gl8ndula en l6bulos derecho e izquierdo (Ferreira de Souza. 2004; Evans, 1993;Berry, 1986). cads l6bulo 58 divide en lobuIiDos por trab6cu1as capsulares (Dyce y col.,1999; Evans, 1993) estos est8n constibJidos par glSndulas tubuloalveolares alineadaspar un epitelio columnar (Evans, 1993). Posee adem8s una pequefia porei6ndiseminada distribuida por Is mucosa de Is uretra petviaI (Ferreira de Souza. 2004;Dyce Ycol.. 1999).los conductos deferentes ingresan a cada lado par su aspecto eraneodorsal y sedirigen caudoventralmente hasta vaciarse en Ia uretra en eI coIiculo seminal (Hedlund,2004; Evans, 1993).La vascularizaci6n y 18 inervaci6n disaJrren juntas, par los pediculos laterales, y entranen Ia pr6stata dorsoventralmente (Hedlund, 2004; Boothe, 2000). La arteria prost8ticasa origina de Ia arteria pudenda intema y emite rames para eI conducto deferente, lauretra, Ie vejiga urinaria, los ureteres y eI recto (Hedlund. 2004; Basinger y col., 2003;Boothe, 2000; Evans, 1993). EI retorno venoso se realiza a traves de Is vena prost8ticay uretral que 58 conectan con Ia vena iliaca intema.Los linraticos drenan a los n6dulos linf8ticos iliacos (Hedlund, 2004; Evans, 1993).La inervaci6n est8 dada por los nervios hipog8sbico (simp8tico) y pEtlvico(parasimp8tico) que son esenciales para 18 micci6n y Is continencia (Hedlund, 2004;Basinger y col., 2003; Boothe, 2000; Evans, 1993; 8anJanti y Finco. 1989).HistolOgicarnente, Ie prOstata esta oompuest8 par acinos glandulares sostenidos par unestroma de tejido conectivo y mUscuIo liso. encerrados por una capsula fibromuscular(Ferreira de Souza, 2004; Barsanti y Finco, 1989).EI tamafto Y peso de Is pr6stata normal varia con Ia edad, raza y peso corporal(Dorfman y Barsanti, 1995; Berg, 1958). En eI momento del nacimiento. ·estacompletamente introducida en Ia aIVidad abdominal, movi8ndose caudalmente hacia eIinterior de Ia pelvis cuando se rompe eI vestigio uracal, aproxirnadamente a Is edad dedos meses.. La glandula permanece en eI canal p8Ivioo hasta Is madurez sexal8l. epocaen que aumenta de tamano y su borde aaneal se exIiende hacia eI abdomen (Doiflil8ny Barsanti, 1995; Evans. 1993). Generalmente. a los 4 aftos, Ia mitad de Ia gl8ndula es

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craneal con respecto aI canal p8Ivico, y antes de los 10 alios est8 completamente fuerade Ia pelvis (Boothe. 2000; Evans, 1993; Barsanti y Finco. 1989)_

FISIOLOGiA

Liquido prostMico

EI liquido prost8tico obra como medio de transporte para los , pero noes esencial para Ia fertilidad, ya que perros prostatectomizados continUan siendo fertiles(Higgins, 1945).La pr6stata contribuye con Is primer y tereer fr8cci6n del eyaculado (Purswell y cot,2000; England y AIen, 1990).Una secreci6n basal de 0,1 a 2 mililitros por hora (mIIh) OCURe i dela estimulaci6n nerviosa. esta ingress de manera constante en los conductosexcretorios y uretra prostatica- Cuando no hay micci6n ni eyaculaci6n, Ia presi6n uretraImoviliza esta secreci6n basal hacJa aaneal dentro de Ia vejiga urinaria (Johnston, 2000;Barsanti y Finco. 1997; Watanabe. 1988; Smith, 1975). Esta se caracteriza por serhip0t6nica, siendo eI Na, k y CI los mas comunes (est8n en menores concentracionesque en eI plasma). tiene rnenor concentraci6n de proteinas_La seaeci6n activa inducida por Ia eyaculaci6n produce un produeto que es alto enproteinas. ligeramente 8cido e isot6nia>. EI Na esti en mncentraciones equivalentes ala del plasma, mienbas que eI K Y CI se encuentran en rnayores concentraciones(Smith, 1975).EI mantenimiento de Ia calidad y cantidad del liquido prost8tico requiere adecuadaestimulaci6n por andr6genos (Isaacs y CoffeY. 1984).EI Ph delliquido prostlItico es entre 6.4 - 7 (Sorribas. 2000; DorfJlJan y Barsanti. 1995).EI liquido prost8tico tiene un alto contenido de zinc, 8unque no se entiendencompletamente sus funciones. podria ser importante para eI funcionamiento normal delos espermatozoides yactividad antibacteriana (Hedlund. 2004; Branan. 1984).

Enzim.

La arginin-estearasa es una enzima derivada de Ie prOstata que constituye mas del 90%de Is proteina total del eyaculado (Chapdeline, 1984; Isaacs y Coffey, 1984). Lafosfatasa 8cida esta presente en Ia S8CI9Ci6n prost8tica canina pero en pequeiiascantidades. No se conoce Ie fund6n de estas enzimas (Dulle, 1985; Isaacs y Coffey,1984).

PATOLOGfA

Los signos dinicos varian con el tipo e intensidad de Ia entermedad (Barsanti y Finco,1997). Es importante teller en cuenta que cualquier alteraci6n prost8tica. excepto Iaprostatitis aguda, se puede presentar sin manifestaciones anormales obvias para eIpropietario (Ferreira de Souza, 2004; Barsanti, 1997). La detecci6n precoz de estaspatoIogias puede ser posible realizando un examen rectal a todo perro machosexualmente maduro, castrado 0 no, como parte del examen fisico de rutina {Barsanti y

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Finco, 1997). Los signos clinicos de Is enrennedad prost8tica pueden ser divididos encuatro categorias:

- anormalidades en Ia defecaci6n: como tenesmo" cambio en eI di8metro de lasheces y constipaci6n

- alteraciones del tracto urinario inferior: descarga uretral clara 0 purulenta. disuria,poIaquiuris. hematuria, incontinencia urinaria. infecci6n urinaria inferiorrecurrente

- anonnalidades en Ia locomoci6n: par ejemplo rigidez de miembros posteriores- signos sistemicos: fiebre. depresi6n, v6mitos. diarrea. dolor en eI abdomen

caudal (Ferreira de Souza, 2004; Sorribas, 2000; Dorfman y Barsanti, 1995;Olson y col., 1987; White y col., 1987; Hombudde y col., 1978).

Otras entidades dinicas que pueden asociarse con patoIogias prostabs son:disminuci6n de Ia libido, infertilidad, sepsis, hernias perineales y turnores testiculares(Kay, 2000).Las patologias prost8ticas son frecuentes en los machos adultos enteros (Ferreira deSouza, 2004; Kay, 2000; Sorribas, 2000; Welsh y col.• 2000; Black y coI., 1998; Barsantiy Finco. 1997; Krawiec. 1994; Olson y col., 1987; Knecht 1979). Los mas afectados sonlos perms de razas medianas 0 grandes (Kay, 2000; Krawiec y Helfin, 1992). Dentro delas patoIogias prost8ticas podemos encontrar Is Hiperplasia Prosbitica Benigna (HPB).la prostatitis (aguda 0 cr6nica). los abscesos, los quistes. las neopIasias y Ia metaplasiaescamosa (Ferreira de Souza, 2004; Sorribas, 2000; Johnston y col., 2000; Johnson.2000; Kay, 2000; Barsanti, 1999; Nickel, 1997). En eI siguiente trabajo nos centraremosen los quistes y abscesos prosI8ticos.EI tratamiento de las patoIogias prost8ticas depende entre otras casas del procesopatoI6gico presente y eI destino reproductivo del animal. Este puede ser conservadorutilizando farmacos y/o aastraci6n, 0 quinirgico.Varios grupos de agentes terap8utioos incluyendo progestagenos y bIoqueadoles de Iadihidrotestosterona (ej Finasteride) han mostracIo ser efectivos en inducir tanto Isablaci6n farmacol6gica de los andr6genos 0 bIoquear su efecto en los ~oresandrogenicos. Los antibi6ticos se indican cuando hay un cornponente bacterianopresente (Hedlund, 2004; Purswell y col., 2000; Kay, 2000; Johnston y col., 2000;Barsanti. 1999; Nickel, 1997; Krawiec, 1994). A pesar de que eI manejo medico pareceser una buena alternativa en los pacientes geri8tricos, siempre hay que reaJrdar que Iamayoria de las opciones rn8dicas pueden complicar eI progreso a largo plaza delpaciente, mas que los riesgos esperados de un episodio anestesico (White, 2000).Como 18 pr6stata requiere 18 presencia de testosterona para aecer y mantener sutamafto. luego de Is castraci6n involucionani hasta eI 20% de su tamafto adulto normal(PursweIl y col., 2000; Barsanti y FInCO. 1997; Huggins y Clark, 1940).La mayoria de las patoIogias prost8ticas pueden ser prevenidas con Is castraci6ndurante eI primer ana de vida (Rawlings. 2001). La unica excepci6n es eIadenocarcinoma prost8tico, eI cuaI se puede desarroIlar tanto en peITOS enteros comocastrados (Basinger y col., 2003; PUI1NI8II y col., 2000; Krawiec y Helin. 1992).Entre los procedimientos quirurgicos encontramos Is coIocaci6n de bJbos de drenaje. Isomentalizaci6n, Is marsupializaci6n y Is prostatectomia (parcial 0 completa) (Hedlund.2004; Rawlings, 2001; Boothe, 2000; VVhite, 2000)4 Tambien se recomienda Iacastraci6n como tratamiento awOliar.

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Dentro de los trastomos que pueden reqlBir cirugia est8n los abscesos. quistes.traumatismos y neopIasias (Boothe, 2000).En nuestro trabajo de revisi6n bibiiogrMica nos referiremos a las t8alicas deOmentalizaci6n, Marsupializaci6n y Prostatectomia subalpsular.

s

PATOLOGiAS PROSTAnCAS

Abscesos Prostldlcos

Deflnici6n

Son acumulaciones locaIizedas de material purulento en una cavidad neoformadadentro del par8nquima prostatico (Hedlund. 2004; Sorribas. 2000). Los abscesosprost8ticos son procesos serios y riesgosos para Ia vida (Hedlund. 20(4)

Fisiopatologia

Los factores que predisponen a fa infecci6n de 18 glandula prostatica comprendendisrupci6n de Is arquitectura parenquimatosa normal (ej. hiperplasia quistial,meteplasia escamosa), enfermedad uretral, infecciones urinarias, aIteraci6n del flujo dearina, modificaci6n de las secreciones prostaticas y depresi6n inmunol6gica (Hedlund,2004; Black y col.• 1998).La abscedaci6n represents la extensi6n de un proceso infea:ioso parenquimatososupurativo pre-existente (prostatitis) (Basinger y col., 2003; Rawlings. 2001; Kay, 2000;Sorribas, 2000; VVhite. 2000; Dorfman y Barsanti, 1995; Klausner y Osborne, 1983;Hornbuckle y Kleine. 1980). Este evoIuciona a Ia fonnaa6n de miaoabscesost queluego coalescen en abscesos Ioculados mas grandes (Hedlund. 2004; Basinger y all.•2003; Rawlings, 2001; White, 2000; Olson y col., 1987). La ruts de inrea:i6n mas CXH11unes Ia ascensi6n de Ia flora uretral, aunque es posible Is ruts hemat6gena esta es rara(Hedlund. 2004; Johnson, 2000; Basinger y cot, 1993; Krawiec y Helfin. 1992). OtraetioIogia es la oontaminaci6n de un quiste preexisistenta. (Hedlund. 2004; Purswell ycol.• 2000; Kay. 2000; Sorribas. 2000; Subiros. 1999; Barsanti, 1999; Basinger y col.,1993; Olson y col., 1987).EI miaoorganismo aislado con mayor hcuencia de Ia pr6stata itrrectada es Escherichiacoli, con aislamientos ocasionaIes de Pseudomonas. Staphy-.ococcus y Proteus(Basinger y col., 2003; Rawlings. 2001; White, 2000; Johnson. 2000; Kustritz yKlausner, 2000; Black Y col., 1998: Barsanti y Anco, 1997; Krawiec y Helfin. 1992;Zoiton y Greiner. 1978). En raras ocasiones se detectsn Mycoplasma 0 agentesanaer6bicos (Johnson, 2000; Barsanti, 1999).

Caracterfsticas clinicas

Aunque los abscesos prost8ticos pueden presentarse en perms de apenas 2 anos. eI88% de los perras afectados en un estudio fueron mayores de 8 aftos (media=10.8aftos) (Mullen y col., 1990).Las manifestaciones son variables en reIaci6n con eI aumento de voIumen y eI grade deinfecci6n de Is pr6stata (Barsanti y Fil1(X), 1997)~ Si eI 0 los abscesos son muyvoluminosos, puede haber tenesmo par impacto cD6nico 0 rectal 0 disuria par impactouretral (Barsanti, 1999; Black Y col., 1998; Nickel, 1997; Knecht, 1979; Zoiton y Greiner.1978; Hombudde y col., 1978; Hoffer y col., 1977). La invasi6n de Is urelra puede llevar

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8 obstrucci6n uretral parcial con vejiga distendida a6nicamente, disfunci6n del detrusorcon eI tiempo e incontinencia urinaria por rebosamiento (Barsanti, 1999). Los sintomasrelativos a 18 infecci6n incluyen un flujo uretral constante 0 intermitente que puede serhemornigico 0 purulento (Barsanti. 1999; Black y cot, 1998; Nickel. 1997; Hombudde ycol., 1978). Las repercusiones generales est8n dadas por 18 septicemia ocasionada porla ruptura del absceso y son: letargia, fiebre, dolor Ya veces v6mitos; y esfj asociada auna tass de mortaIidad aproximada del 50% (BooIhe, 2000; Mullen Ycol., 1990).Tambien se puede observer edema de miembros y dificultades en Is man:ha.La pr6stata en general esta agrandada. doIorida y asim8trica con areas ftuctuantes(Hedlund. 2004; Boland y cot, 2003; Sorribas, 2000; Johnson. 2000; Barsanti, 1999). Lapalpaci6n rectal a menudo es dolorosa y tambi8n puede haber dolor abdominal caudal"lumbar y rigidez de los miembros posteriores (Hedlund. 2004).EI perro puede tener infecciones urinarias recurrentes 0 insensibles a Ia terapia(Hedlund, 2004)

Diagn6stico

Este se realiza sobre los hallazgos obtenidos en Ia anamnesis. examen dinico yestudios paraclinicos.En eI anSlisis de orina es frecuente encontrar hematuria, piuria y bacteruria (Hedlund,2004; Sorribas. 2000; Barsanti, 1999).EI liquido prost8tico recoIectado mediante eyaculaci6n 0 masaje por 10 regular espurulento y s8ptico y tambi8n puede ser hemorrllgico (Barsanti y Finco, 1997).Dentro de los hallazgos de laboratorio podemos enconIrar leucocitosis neutrofiIica con 0sin desviaci6n a Is izquierda, signos de toxicidad en los neutr6fi1os y monocitosis(Hedlund, 2004; Johnson, 2000). Las anormaIidades adicionales pueden incluirhiperactividad fosfatasa aIcaIina y alanina transaminasa, hiperglobulinemia,hipoglicemia e hipopotasernia (Hedlund, 2004; Barsanti, 1999).La radiografia abdominal perrnite confirmar eI agrandamiento prost8tico, eI cual puedeser asimetrico 0 de contomo irregular (Barsanti, 1999). Tambien puede haber un bajocontraste radiogrMico del abdomen caudal. los ganglios linf8ticos sublumbares puedenestar aumentados de tamafto (Hedlund, 2004; Barsanti, 1999).La ultrasonografia es necesaria para demostrar Ie IocuIaci6n caracteristica dentro delp&renquima que contiene un liquido purulento ligeramente ecodenso (Rawlings, 2001).EI contomo de estas areas generalmente es irregular. de forma asim8trica(Barsanti,1999). EI 0 las areas cavitarias sueIen presentar refuerzo distal (Feeney y col.,1989). EI borde intemo de Ia cavidad ... ser irregular (Boland y col., 2003; White.2000; Barsanti, 1999).EI diagn6stico etiol6gico se realjza con una muestra obtenida mediante lavadoprost8tico. Dado que los perros pueden estar muy doIoridos, oIra aItemativa seria eIcultivo de orina ya que normalrnente parte delliquido prostatico hace reftujo vesical.EI diagn6stico deberia confinnarse mediante aspiraci6n con aguja tina guiada parecografia, donde eI liquido obtenido es de canicter purulento con grandes cantidadesde neutr6fi1os y menores concentraciones de macr6fagos y c81ulas epiteliaIes; 0celiotomia expIoratoria (Barsanti, 1999).

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Centro del diagn6stico diferencial debemos incluir prostatitis, quistes prost8ticos.neoplasias prostldicas, masa rectal y masas intrap8lvicas (Hedlund, 2004; Barsanti,1999).

Tratamiento

Puede ser medico empleando antibioticoterapia junto con Ia castraci6n, pero asbastante ineficiente en resolver Is absc8cIad6n prost8tica sobretodo par 18 difialitad delos antibi6ticos de alcanzar concentraciones terap8uticas en toda Ia glandula (Rawlings.2001; White, 2000; Stone y Barsanti, 1992). La selelXi6n de los antibi6ticos deberiaestar basada en los resultados culturales y Is penetraci6n aguardada de Ia banera

. LOS antibi6ticos deben ser liposolubles (por 10 general no ionizados).sin afinidad proteica y tener un pka eIevado (grado de ionizaci6n del f8rmac0; pkaelevado=mSs b8sic0) (Hedlund, 2004; Kay. 2000; Johnson, 2000; Stamey, 1970;Winningham, 1968). Las infecciones de Ia pr6stata producen acidez en eI liquidoglandular. 10 a.l81 ayuda 81 secuestro de los antibi6ticos. Los antibi6ticos bcisicos que seconcentran en Is pr6stata incluyen eritromicina. dindamicina. carbenicilina, trimetoprimay enroftoxacina (Kay, 2000; Johnson. 2000; Purswell y col., 2000; Dot ft'l8" Y Barsanti,1995).EI tratamiento de eIecci6n es quirorgico (Hedlund. 2004; Rawlings, 2001; Johnson,2000; Kay, 2000; Barsanti, 1999; Nickel, 1997). Existen diferentes tecnicas axno Ismarsupializaci6n, la coIocaci6n de drenajes de Penrose, omentalizaci6n. prosIatectomiaparcial 0 total (Hedlund, 2004; Rawlings; 2001; Boothe, 2000). Junto con eI tratamientoquinirgico se recomienda Ia casbaci6n (Hedlund. 2004; Rawlings, 2001; White. 2000;Boothe. 2000; Barsanti, 1999; Nickel. 1997; Hornbuckle y Kleine. 1980; ZoIton yGreiner, 1978; Hoffer y 001, 1977).Los niveles de mortalidad han sido reportados en un rango de 24% a 51% para losperras tratados quinirgialmente por abscesos prost8ticos (KustriIz y Klausner. 2000;Boothe. 2000; Mullen y col.• 1990).Los panos con absceso prost8tico que sobreviven las dos primeras semanas tras Iscirugia tienen grandes posibilidades de reaJperars8 salisfactoriamente (Hedlund, 2004;Boothe, 2000)

QUistes Prostiticos Y_titicoI

Defink:i6n

Es una caviclad liens de liquido as8ptico dentro de Ia pr6staIa 0 unido a ella (Hedlund.2004).

Fisiopatologia

Los quistes prost8ticos parenquimatosos se presentsn denim de Is gl8ndula 0 tienenuna comunicaci6n fisica con eI parenquima prostatico (Hedlund. 2004). Se cree que sedesanollan como resultado de Is acumulaci6n de secreciones prostldicas debido a Ia

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obstrucci6n de los conductos en eI parenquima prost8ticx) (Basinger y col.• 2003:Rawlings, 2001; Kustritz y Klausner, 2000; White, 2000; Purswell y col., 2000; Bray Ycol., 1997). Es cornun que se presenten en forma concurrente con otra enfermedadprost8tiaI. principalmente 18 hiperplasia prost8tiaI benign&, metaplasia escamosa 0neoplasias (Hedlund, 2004; Rawtings. 2001; VVhite. 2000; Bray Y coI., 1997; Barsanti yFinco, 1989). Tambien se ha sugerido que algunos son de origen cong8nito (Hedlund,2004). Usualmente existe comunicaci6n entre eI quiste Y Is uretra prost8tica (White,2000).Los quistes paraprost8ticos son adyaames y unidos a Is pr6stata por rnedio de un tallo(permeable 0 no) 0 adherencias. pero rara vez establecen comunicaci6n con eIpar8nquirna (Hedlund, 2004; Johnson, 2000; Barsanti, 1999; VVhite y col., 1987;Johnston. 1985). se aee que pueden originarse a partir del Utero masculino. unaestructura embrionaria derivada del sistema ductal mulleriano y unida sabre Ia lineamedia prost8tiaI dorsal (Hedlund, 2004; Kay, 2000; Johnson, 2000; Dorfman y Barsanti,1995; Rogers, 1986; Akpavie y Sullivan, 1986; ZoIton, 1979; Weaver, 1978). Estosquistes a menudo son grandes, con extensi6n dentro de Is foss perineal 0 abdomen(Hedlund, 2004; Barsanti y Finco. 1997).Pueden teller una pared delgada 0 gruesa con un revestimiento liso (Barsanti, 1999:Johnston, 1985). Estas masas pueden estar caldficadas (Hedlund, 2004; Kay, 2000;Purswell Y col., 2000; Barsanti, 1999; Nickel, 1997).. EI quiste puede 0 no axnunicarsecon Is uretra (Barsanti. 1999).

Caracterfsticas clfnicas

Los quistes prostidicos son mas comunes en los machos enteros afiosos de razasgrandes (Weaver. 1978). Los perras a menudo son asintom8ticos hasta que los quistesadquieren eI voIumen suficiente para ocasionar obstrucci6n rectal, vesical 0 uretral, coneI resultado de tenesmo 0 disuria respectivamente (Hedlund. 2004; Sorribas, 2000;Barsanti. 1999; Subiros. 1999; Krawiecw 1994; White y col.• 1987; Atilola y Pennock.1986; Knecht, 1979; ZoIton y Greiner, 1978; Hoffer Y col., 1977). Tambien se haobservado incontinencia urinaria parad6jica. asociada por 10 general con hiperdistensiOnvesical y obstrucci6n uretral parcial (Barsanti, 1999; Atilola y Pennock, 1986). Unacomba perineal 0 distensi6n abdominal puede ocumr con los quistes grandes (Hedlund,2004; Barsanti, 1999; White, 1987; McLain, 1982). Si eI quiste comunica con Is uretla,puede observarse hematuria 0 un flujo urelral hemon1Igico, serosanguinolento 0amarillo intermitente (Barsanti, 1999; Olson Y col., 1987; Greiner. 1983: Knecht, 1979;Hombuckle Ycol., 1978; Weaver, 1978).Los quistes pueden ser palpables en eI abdomen caudal 0 en eI area perineal (Barsanti,1999; Greiner, 1983; Weaver, 1978). Si se calcifican, pueden notarse duros (Barsanti.1999; White y col., 1987; Johnston. 1985).. Los quistes prost8ticos son indoloros(Hedlund, 2004; Boland y col., 2003). EI esaoto Y los testiculos deben ser palpados parindicios de rnasas concurrentes agrandamiento 0 aumento de la sensibilidad, quesugieren un tumor de c61ulas de SertoIi. EI perinea se palpa para deteclar hemiaci6n(Hedlund, 2004).

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Diagn6stico

se realiza sobre los hallazgos obtenidos en Ia anamnesis, examen fisico y estudiosparaclinicos.Las anormalidades en los hallazgos de laboratorio generalmente son raras (Hedlund.2004; Barsanti, 1999).En las radiografias los quistes prost8ticos y parapr0st8ticos pueden ser dificiles dediferenciar de Is vejiga urinaria sin un (Hedlund. 2004; Johnson, 2000;Barsanti, 1999). Puede heber escaso (X)Ilbaste en eI abdomen caudal. con una formaprostatica asirnetrica 0 irregular (Johnston y col., 1991).. La caIcificaci6n de Ia pr6stata 0la pared del quiste puede ser detectada en las pIacas simples (Hedlund, 2004; Barsanti.1999; Feeney y Johnston, 1986; Akpavie y SuHivan, 1986).La ultrasonografia puede confirmar que Is masa es quistica por sus patroneshipoecoicos 0 anecoicos con m8rgenes intemos lisos (Boland y col.. , 2003; Dorfman yBarsanti, 1995; Feeney, 1987). Los quistes paraprostMcos par 10 usual son estructurasaneooicas voIuminosas con tabiques internos (Hedlund, 20(4). La ecografia puede serempleada para dirigir Is aspiraci6n con aguja fina (Hedlund. 2004; Dorfman y Barsanti,1995). EI liquido del quiste par 10 usual es amarillo, serosanguinolento 0 pardo, tiene8SaIS8Z de Ieucocitos, cantidades variables de eritrocitos y c81ulas epiteliales, y par 10general es esteril (HedlUnd, 2004; Johnson, 2000; Barsanti, 1999).los diagn6sticos diferenciales cornprenden abscesos. metaplasia escarnosa. neoplasiao hiperplasia prost8tica (Hedlund, 2004)..

Tratamiento

La terapia medica comprende eI tratamiento de la constipaci6n y retenci6n urinaria(HedlUnd, 2004; Basinger y col., 2003). EI tratamiento para los quistes parenquimatososdiminutos as soIamente Ia casbaci6n (Heedlund. 2004; Krawiec, 1994). Los perms conquistes voluminosos adern8s de ser castrados deben redbir tratamiento quirurgico(Hedlund, 2004; Rawlings, 2001; Boothe, 2000; VVhite. 2000; Barsanti. 1999; Krawiec.1994).

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TEeNICAS QUIRURGICAS

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MalSupializad6n , ; "t!Exponer y aislar Is prUsIata como se desaibi6 para Ia omentaIizaci6n i~~lJcI ~/abscesos. Efectuar una segunda incisi6n de aproximadarnente 5 a 8 centimetros (an) atrav8s de Ia pared abdominal en lateral del prepucio sabre Is cavidad delabscesoIquiste. Escindir 0,5 a 1 em de mUscuIo abdominal. Suturar Ia cApsula 0 pareddel quiste a Is fascia del recto exlemo. EmpIear puntos continuos 0 interrumpidos depoIidioxanona. poliglecapona 25 0 poIigluconato 3-0 0 4-0~ Facilitar la sutura con unasistente que eleva Ia pr6stata hacia Ia pared abdominal. Seccionar Ia pared delabscesolquiste y aspirar los contenidos. CoIocar una segunda capa de puntascontinuos 0 interrumpidos simples (por ej.J Naiton, poIipropileno 3-0 0 4-0) entre eIborde cutaneo y el borde de Is c8psulalquiste. Tomar biopsia del par8nquima prost8tico.Romper digitalmente las trabeculas y bandas fibrosas para aear una cavidadconfIuente. Lavar Ia cavidad y campo quinirgico. coIocar omento alrededor de Iamarsupializaci6n y hacer Is sintesis abdominal en ties capas (Hedlund, 2004; Boothe,2000).EI drenaje de Ia abertura de marsupializaci6n disminuye gradualmente y en Is mayorfade los casos cesa completamente a las 8 semanas, aunque tambi8n puede persistirindefinidamente (Basinger y col., 2003).Cuidados postoperatorios: prevenir autoIesiones de Ia zona del estoma mediante eIempleo de un collar isabelino. Administrar eI antibi6tico adecuado a los penos conabscesos prost8ticos durante 2 a 4 semanas despu8s del periodo de hospitaIizaci6n.Tras finalizar Is antibioticoterapia, debe vigilarse estIechamente Is respuesta altratamiento mediante cultivo y antibiograma de orina 0 del liquido piosbitico. asi comopor ecografia (Boothe, 2000).

omentalizaci6n

lntrac8psular prost6tica para eI tratamiento de abscesos

Exponer Is pr6stata mediante una celiotomia desde eI ombligo hasta 81. pubis~ Extenderla incisiOn hacia caudal y reaIizar una osteotomia pUbica si es necesaria para Isexposici6n adecuada de Ia pr6stata. CoIocar separadores para facilitar Ia exposici6n.ExpIorar eI abdomen y aislar Is vejiga urinaria y Is prOstata con panos de tercer aJmpo.CoIocar suturas de tracci6n a tra. de Is pared vesical para retraer Is pr6stata haciacranesl. Disecar eI cojinete graso ventral desde Ia capsula prost8tica.Efectuar incisopunciones bilateralmente en las zonas laterales de Ia glSndula prost8ticay extraer el material purule~mediante aspiraci6n (obtener muesbas para aJltivo).ExpIorar Y romper digitalmente los abscesos Ioculados dentro del par8nquirna4ldentificar Ia uretra prost8tica mediante Is palpaci6n del cateter uretral previamentecoIocado. CoIocar en forma temporaria un drenaje de Penrose alrededor de Ia uretraprost8tica dentro del par6nquima para elevar III gl8ndula y facilitar Ia inigaci6n de lascavidades apostematosas con soIuci6n salina calentada a 37VC. Agrandar lasincisopunciones mediante resecci6n del tejido capsular lateral. Remitir eI tejido

I)

escindido para examen histopatolOgico. Introducir omento a tra. de una capsulotomiacon forceps coIocados mediante Is herida contralateral. Pasar el omento alrededor de Isuretra prostatica. salir a traves de Ia misma incisi6n y anclarlo con puntas en u dematerial absorbible. Hacer Is sintesis abdominal de rutina y realizar Is castraci6n(Hedlund, 2004; Basinger y col., 2003; Rawlings, 2001; Boothe, 2000; White, 2000).Cuidados postoperatorios: se administran antibi6ticos de amplio especboperioperatorios. La antibiotiooterapia proIongada solo es necesaria si existencomplicaciones mayores (ej contaminacion de 18 cavidad abdominal antes 0 durante Iacirugia (Rawlings, 2001; White. 2000). Proporcionar adecuada analgesia conantiinftamatorios no esteroideos (AlNEs) por 4 a 5 dias (White, 2000).

Resecci6n parcial y omentalizaci6n para quistes proslitic08 de retenc:i6n

se realiza una celiotomia caudal que se extiende desde eI ombligo hasta eI margenpUbico. se identifica eI quiste yen su pared se practica una sola incisopunci6n. Se haceeI drenaje completo con aspiraci6n para evitar Is contaminacion de Ia cavidadabdominal y se reseca Is mayor parte de Is pared quistica. La disecci6n extensa delquiste en Is regi6n del cuello vesical y pr6stata debe evitarse. Esto se debe a quemuchos quistes de retenci6n presentsn extensas adhesiones con ureteres. cuello de Iavejiga y pr6stata. entonces Is reseaD1 completa puede inaementar eI riesgo deincontinencia postoperatoria debido a dafto V8SQJ1ar 0 neurolOgico. B omento se recogedentro del remanente quistico y se asegura en eI lugar con puntas en U de materialabsorbible 2-0. La celiotomia se cierra de rutina y se realiza Ia castraci6n (Hedlund.2004; Basinger y col.• 2003; Rawlings. 2001; White, 2000; Bray. 1997).

Prostotectomla parcial subcapsular

se aborda Ia pr6stata con laparotomia. las cflS8CCiones dorsal y lateral se evitan 0 aImenos se limitan debido a que Ia vasaJlarizaci6n e inervaci6n es dorsolateral. Despuesde tamar biopsias y realizar sutura de retracci6n alrededor de Ia uretra en caudal de IaprOstata. se seccionan los poIos de Is glandUla ventralmente. EI aspirador ultrasOnico seusa para fragmentar. irrigar, emulsificar y aspirar aproxirnadamente eI 85% del tejidoglandular. La exbacci6n del par8nquima prost8Iico tambi8n se puede realizar en formadigito-instrumental. Extirpar todo eI parenquima excepto una cubierta de 2 a 3milimetros (mm) unida a Is capsula. Reseatr lode Is uretra excepto una lira dorsal de 3a 5 mm. Se coloca una sanda dentro de Is uretra para identificar y evitar daftarIa. Encaso de producir lesiones uretrales. las fistulas uretnJles pueden identificarse inftando Iauretra con liquido. Despu6s de Ia reseaD1 y escisi6n glandular del hemisferio ventralde Is capsula, Is capsula prost8tica dorsal 58 sutura sobre Ia linea media ventralfonnando un. manguito alrededor de Is urelra prostStial. Un cateter uretral se aseguraen eI lugar para la descompresi6n vesical durante las 18 hs iniciales del postoperatorio(Hedlund. 2004; Basinger y col., 2003; Rawlings, 2001; Boothe, 2000).

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Marsupialigci6n

Gourley y Osborne (1966) Y Hoffer Ycol. (1977) dicen que Ia marsupializaci6n se puedeusar ocasionalrnente para eI tratamiento de abscesos y quistes..Para Weaver (1978) y Johnston (1985) eI tratamiento preferido para pacientes conquistes grandes es Is resecci6n y marsupializaci6n.McLain en 1982, cornunic6 eI C8SO de un perro con absceso prostatico perineal batadoexitosarnente con marsupializaci6n.Penwick y Clark (1990) opina" que para los abscesos es preferibIe Is marsupializaci6n,comunicando el tratamiento exitoso de un pelTO con absceso y quiste contaminado quefueron tratados par dicha tecnica..Stone y Barsanti (1992) recomiendan para los quistes eI drenajequirurgico con excisi6n 0 marsupializaci6n..8egun Dorfman y Barsanti (1995) Ia mayoria de los abscesos deben ser tratados conmarsupializaci6n.Para Johnson (2000) Ia marsupializaci6n se considera una mala altemativa de Iaextirpaci6n de los quistes paraprost8ticos, 18 que no es curativa y Ia fistula permanentepuede infedarse.Basinger y col. (2003) Y Hedlund (2004) coinciden en que Is marsupializaci6n es unaopci6n si el abscesolquiste puede ser movilizSdo a Is pared abdominal ventral y IaoipsuJa es capaz de mantener las suturas.. Se emplea con mayor frecuencia paraquistes que para abscesos.Varios autores (Rawlings, 2001; BooIhe. 2000; White. 2000; Basinger y coI., 1993;Stone y Barsanti, 1992; Mullen y a»I.• 1990; Matthiesen, 1989; Johnston. 1985; Hardie ycol., 1984) coinciden en que las cornpaciones mas frecuentes de Ia marsupializaci6nson: descarga cr6nica par eI estoma, infecci6n urinaria cr6nica. fistula uretralt

reabscedaci6n y fistulas uretrocut8neas.

Omentalizaci6n

Bray y cot en 1997 llegaron a Ia conclusiOn de que Ia resecci6n parcial Yomentalizaci6n combinada con Is castraci6n es una simple y erectiva manera demanejar los quistes prost8ticos de retenci6n.Nickel (1997) prefiere Is omentalizaci6n como tratamiento para los abscesos.Para White (2000) Is aplicaci6n de omento es exitosa para eI manejo de abscesos yquistes~.

En las lesiones quisticas grandes pueden ser pleferibles Ia resecci6n parcial y IaomentaIizaci6n de acuerdo a 10 dicho par Boothe (2000). Para este mismo autor losabscesos responden rnejor a Ia omentalizaci6n que a Ia marsupializaci6n.Welsh Y. col. en eI 2000, Iograron buenos resultados aI tratar Ires quistesparaprost8ticos perineales con omentaIizaci6n.Grosslinger y cot en eI 2001 realizando resecci6n total 0 parcial yomentalizaci6n dequistes junto con Ia castraei6n de los machos enteros. IograronexcBentes resultados.

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Rawlings (2001) dice que eI drenaje omentalizado demostrO resultados satisfaclDrios enel manejo de abscesos y quistes de 18tenci6n.Para Basinger y col. (2003) Is omentaIizaci6n es Ia mas efectiva de las tecnicas dedrenaje.Apparicio y col. en el 2004, llegsn a Ia condusic.ln de que la omentaIizaci6n es Ia cirugiade elecci6n para eI tratamiento de abscesos Yquistes prost8ticos.Segun Hedlund (2004) en Ia omentaIizaci6n el pron6stico parece ser buena.Una ventaja signific:ante de esta teenica, es que eI paciente recibe eI alta hospitaIariadenim de las 24 hs de la intervenci6n segun 10 dicho par Apparicio y col. (2004),Rawlings (2001) Y White (2000). Adem8s los dos primeros opinan que comparado conotras tea1icas de drenaje, eI nivel de pericia qUiriirgica es modesto.Varios autores (Apparicio y col., 2004; Rawlings, 2001; Grosslinger y col., 2001; White,2000; Bray y col., 1997) coinciden en que Ia tasa de complicaciones esreducida. La mas importante serfs Is incontinencia urinaria segun Rawlings (2001),Grosslinger y col. (2001), Bray y col. (1997), Nickel (1997) YWhite yVViliams (1995)..Segun Rawlings (2001) YWhite (2000) los abscesos pueden recurrir si se coIoca pocoomento dentro de su cavidad. EI cirujano se debe asegurar de reaIizar unacapsulectomia lateral adecuada (normalmente suficiente para acomodar eI declo indicecon facilidad denbo de Is cavidad).

PrOltatectomia pareia1aubca_u.

EI procedimiento preferido par Rawlings (2001) para eI tratamiento de abscesos Yquistes es Is prostatectomia parcial subcapsular con aspiradar ulbas6nico.Para Basinger y col. (2003) Is prostatectomia parcial subcapsular queda reservada parapacientes estables con abscedaci6n prost8tica 0 entermedades prost8ticas 1ocaIizadas..Segun 10 dicho por Hedlund (2004) y Boothe (2000) Ia prostatectomia parcialsubcapsular esta indicada en pacientes estables para Ia abscedaci6n 0 quistesrecurrentes que no responden a los procesos de avenamiento.Tanto para Hedlund (2004) como para Boothe (2000) las complicaciones precoc2S sonshock, fugas de orina e incontinencia urinaria.Para Rawlings (2001) los panos par 10 usual orinan en forma normalluego de Ia mismay menos del 20 % experimentsn minimos inconvenientes en eI control urinario; mienbasque para Boothe (2000) Is incontinencia urinaria nocIuma se ha identificado como unacomplicaci6n tardia en alrededor del SO% de los animales. Dado que exisIe unapequefta cantidad de tejido prost8tico. Rawlings (2001) dice que Ia posibilidad derecunencia esta presellte aunque en un porcentaje bajo de los casos.

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CQNCI:-YSlOH

8egun los diferentes articulos encontramos que Ia marsupializaci6n ha sido desplazadaa favor de las tecnicas de omentaIizaci6n introducidas en Is d8cada de los 90. Esto sedebe par un IaOO a Ia eIevada incidencia de recunencia y las mayores complicacionesde esta tecnica. Par otro IaOO las t8cnicas de 01118Idalizaci6n tienen una gran ventaja yes que eI paciente recibe eI alta hospitalaria dentro de las 24 hs de Ia intervenci6n..Comparado con otras tecnicas de drenaje, eI nivel de pericia quinirgica es modesto y Iatasa de cornplicaciones es reducida, 10 que las hace muchas Yea. Iacirugia de eIecci6n para eI tratamiento de abscesos y quistes prost8ticos.La prostaledomr8 parcial subalpsular brinds soIuciones a largo plaza y con un bajoporaHltaje de complicaciones para eI tratamiento de abscesos y quistes.. Adem8sdebiOO a Is exbacci6n de la mayoria del par8nquima prost8tico disminuye en granmedida Ia recurrencia de enfermedades prosWicas, excepto eI adenocarcinomaprost8tico.

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