DRA. PILAR ROCA NAVARRO

DRA.PAULA PERIS CAMPILLO

ABRIL 2013 CS .REPÚBLICA ARGENTINA

Diabetes Prevalencia estimada de DM2 en un 13,79% de la

población española (IC 95% 12,84-14,74). ( estudio

di@bet.es)

Prevalencia de DM conocida 7,78%, ajustada por

sexo, edad y población. Se estima que el 6% de la

población desconoce que padece DM.

CLASIFICACIÓN

Diabetes tipo I : Destrucción de células B

Diabetes tipo 2: Secreción inadecuada de insulina

con resistencia a la insulina

Diabetes Gestacional: diagnosticada durante el

embarazo y que no es otra de las diabetes

Otros tipos de diabetes

Criterios diagnósticos de DM (ADA2013)

1. Hb A1C ≥6.5%.

2. GB ≥126 mg/dl (7 mmol/L).

3. Glucemia 2 horas posprandial ≥200 mg/dl tras SOG

4. Glucemia al azar ≥200 mg/dl + clínica típica

Criterios de cribado

Iniciar cribado a los 45 años …>

si normalidad repetir cada 3años

Cribado anual : Adultos con IMC >25 Kg/m2 y

por lo menos 1 FR: Sedentarismo

ECV

HTA

DL

Pacientes con familiares de 1er grado con DM

Diabetes gestacional o madres de fetos macrosómicos

HbAiC >5.7% o intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunas elevada en pruebas anteriores.

Alto riesgo por raza

Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquísitico)

Cribado en niños asintomáticos Inicio: a los 10 años o al inicio de la pubertad

Frecuencia: cada 3 años.

Criterios: Sobrepeso:

-IMC > del percentil 85 para sexo y edad

-peso o altura > del percentil 85 o

-peso> 120% del peso ideal.

2 o + de los siguientes FR:

Familiares 1er o 2do grado DM2

Razas con riesgo

Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, HTA, DL, ovario poliquístico o pequeños para la edad gestacional. Historia materna de DM o DG)

Objetivos de control

HbA1c

G. basal en ayunasGlucemia posprandial

Presión arterial

LípidosColesterol-LDLColesterol-HDL

TG

Tabaco

< 7%

70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)< 180 mg/dl (< 10,0 mmol/l) 2 h

después del inicio comida

< 130/80 mmHg en pacientesjóvenesADA2013: 140/80 mmHg

< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)> 70 mg/dl si presencia de ECV

> 40 mg/dl (> 1,1 mmol/l)< 130 mg/dl (< 3,35 mmol/l)

No fumar

Objetivos control TA ADA2013

Pacientes con DM e HTA deben ser tratados con el objetivo de lograr PAS <140 mm Hg. B

Metas más bajas como PAS <130 mmHg, pueden ser apropiadas para los pacientes más jóvenes, si se logra sin llegar a una carga de tratamiento indebida.

PAD objetivo en los diabéticos es <80 mm Hg. B

Los pacientes con una PAS >120/80 deben ser advertidos para hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión arterial. B

Objetivos control lípidos ADA2013

En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo

•colesterol LDL <100mg/dL,

•colesterol HDL >50 mg/dl y

• triglicéridos <150 mg/dL), la evaluación de los lípidos

puede ser repetida cada 2 años. E

» En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo

principal es un colesterol LDL <100 mg/dl (2.6 mmol/L).

B

» En los individuos con ECV manifiesta el objetivo de

colesterol LDL es más bajo <70 mg/dl (2.6 mmol/L)

con la indicación de una dosis elevada de una estatina.

Criterios diagnósticos Prediabetes (ADA 2013)

• GBA: glucemia en ayunas 100-125 mg/dl. A

*La OMS considera normales todos los valores

glucémicos < 110 mg/dl.

• Intolerancia a la glucosa: ITG

2 h tras SOG glucemia=140-199 mg/dl

• HbA1C= 5,7 a 6,4%.E

Prediabetes

Programa de apoyo permanente

→ Objetivos

1. perder el 7% del peso corporal

2. ↑ la actividad física (al menos 150 min/semana de

actividad moderada, como caminar).

Prediabetes ADA 2012

“En los pacientes identificados con MAYOR RIESGO

DE DIABETES FUTURO, hay que identificar y tratar

FRCV.”

ADA 2013

“En los pacientes identificados con PREDIABETES,

identificar y tratar otros FRCV”

Razón del cambio :aclarar que el aumento de riesgo

cardiovascular es EN AQUELLOS PACIENTES CON

HIPERGLUCEMIA mantenida , no en cualquiera con

un mayor riesgo de padecer DM

Prevención primaria de la diabetes:

“En los individuos en riesgo elevado de DM2 se

recomiendan los programas estructurados que

hacen hincapié en los cambios del estilo de vida

y que incluyen la pérdida de peso moderada (7%

del peso corporal) y la actividad física regular (150

min/semana), además de dietas hipocalóricas y

bajas en grasas.” A

“se les aconseja consumir fibra en la dieta (14 g de

fibra/1.000 kcal)” B

“limitar el consumo de bebidas azucaradas” B

Prevención de DM2 Para la prevención de la DM2 en las personas con IG,

(A), IGA, (E) o una A1C de 5.7-6.4% (E) se puede considerar el tratamiento para prevención de DM con Metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DMG previa. A

En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. E

ADA2013 Se sugiere detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares. B

Metas glucémicas en adultos:

1-La reducción de la HbA1C cerca del 7%, ↓ las

complicaciones microvasculares de la DM.

2-En pacientes con diabetes de corta duración,

expectativa de vida larga, enfermedades

cardiovasculares no significativas. Podríamos perseguir

objetivos más estrictos de HbA1C (como 6,5%)

3-Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia

grave, esperanza de vida limitada, enfermedad micro y

macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y

personas con diabetes de larga duración, el objetivo de

la HbA1C podría ser menos estricto (8%),

Control de HbA1C

HbA1C 2 veces al año en los pacientes con control glucémico estable. E

HbA1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos.E

El uso de pruebas de HbA1C rápidas o en el sitio de atención del paciente, permite modificar los tratamientos de manera oportuna y rápida.

Diabetes gestacional Semanas 24-28 de gestación:

PTOG con 75 g de glucosa:

midiendo glucemia 1 y 2 h después.

Se considera DMG si excede los siguientes

valores B:

Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)

Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)

Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).

Diabetes gestacional

Detección de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto con SOG (usando puntos de corte estándar y no los de paciente embarazada) E

(ADA 2013 ) ADA 2012 :HbAc1

Controlar a las mujeres con DMG durante toda la vida al menos cada 3 años para detectar desarrollo de DM o prediabetes B

En mujeres con antecedentes de DMG, prediabeticas: modificación de su estilo de vida o Metformina. A

Tratamiento Médico: Inicio Metformina

Diagnóstico reciente o pacientes con síntomas

marcados y/o glucemias o HbA1C ↑, considerar

trataro con insulina desde el principio, con o sin

agentes adicionales. E

Si monoterapia con ADO a dosis máximas

toleradas no alcanza la meta de HbA1C en 3-6

meses, añadir un 2do ADO, un agonista del

receptor GLP-1 ó insulina. A

Metformina

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN INICIAL

↓ producción hepática de glucosa

↑ captación de glucosa por célula muscular

No estimula la secreción pancreática de insulina por

lo que en monoterapia no produce hipoglucemia

No ↑ de peso

Mejora el perfil lipídico

Contraindicación IR, Alcoholismo, embarazo ,

lactancia, Insuf hepática o cardiaca grave,

Suspender 48 horas en procesos febriles, GEA, QX,

contrastes

Grupo Acción Ventajas Inconvenientes Coste

Biguanidas

Metformina Produc. glucosa hepática

Abs. intestinal glucosa

Acción insulina

No ganancia peso

No hipoglucemia

Eventos y mortalidad CV (UKPDS)

GI (diarrea, retortijones abdominales)

Acidosis láctica (raro)

Déficit vitamina B12

Control FG

Bajo

Sulfonilureas

Glicazida

Glipizida

Glimepirida

Glibenclamida

Secreción insulina

Bien tolerado

Eventos y mortalidad CV (UKPDS)

Ganancia de peso

Hipoglucemia

Lesión isquemia miocárdica en

precondicionados

Baja “duración”

Bajo

Meglitinidas

Repaglinida

Nateglinida Secreción insulina Efecto predominante en comidas

Hipoglucemia, ganancia de peso

Lesión isquemia miocárdica en

precondicionados

Dosificación frecuente

Medio

Glitazonas

Pioglitazona Sensibilidad perifér.

insulina

No hipoglucemia

Colesterol-HDL

Triglicéridos

Ganancia de peso, edema, ICC

Fracturas óseas

Alto

Inh. -glucosidasa

Acarbosa

Miglitol

Enlentece aborc. HC

intestinal

Glucosa posprandial GI (diarrea, flatulencia)

Dosificación frecuente

Medio

Inhibidores DPP-4

Sitagliptina

Vildagliptina

Saxagliptina

Linagliptina

GLP-1 activo

GIP activo

Secreción insulina

Secreción glucagón

No hipoglucemias

Peso “neutro”

Ocasional urticaria/angioedema

Casos pancreatitis

Seguridad largo plazo ? Alto

Análogos GLP-1

Exenatida

Liraglutida

Sec. insulina (gluco-

depen)

Sec. glucagón (gluco-

depen)

Enlentece vaciado gástrico

saciedad

Reducción de peso

Potencial incremento cel.-

(masa/función)

GI (náuseas, vómitos, diarrea)

Casos pancreatitis

Tu. medular tiroides/hiperplasia

célula-C

Inyectable s.c.

Seguridad largo plazo ?

Alto

Agonistas del receptor de GLP-1 GLP-1: Peptido -1 similar al glucagón

Se administra por vía subcutánea.

Exenatida (2 veces al día 60 min antes de las comidas principales) y

Liraglutida: 1 vez al día independientemente del horario de las comidas

↑ de la secreción de insulina (células b pancreáticas) glucosa dependiente

y supresión del glucagón (las células a pancreáticas), ayuda a regular el

vaciado gástrico y produce saciedad y pérdida de apetito.

Bajo riesgo de hipoglucemias, excepto en combinación con sulfonilureas

Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (náuseas y

vómitos) siendo transitorios y decrecen con el tiempo.

Inhibidores DPP-4

Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.

Entre ellos no hay diferencias en la eficacia (HbA1c), tolerancia

ni seguridad; las diferencias son: la selectividad in vitro a DPP-

4, su metabolismo, eliminación (renal/hepática), pauta e

indicaciones.

Ventaja: no ganancia de peso

No hay datos a largo plazo sobre los efectos de los IDPP-4 en

cuanto a las complicaciones CV y la mortalidad asociada a la

DM.

Referencias a aumento de infecciones y pancreatitis.

Eficacia moderada

Insulinoterapia

Fármaco + eficaz para el tto de hiperglucemia,

>>limitación por el riesgo de hipoglucemia.

La mayoría son de producción comercial mediante

tecnología recombinante del ADN:

"humanas" si tienen la misma secuencia de aa que

la insulina

humana nativa, y "análogos" si dicha secuencia está

alterada buscando un perfil farmacológico más rápido

o más prolongado.

InsulinoterapiaSecreción fisiológica de insulina es de 2 tipos:

1. Secreción continuada basal: limita la producción

hepática de glucosa y mantiene el equilibrio en la

utilización de los tejidos consumidores obligados de

glucosa.

2. Secreción creciente prandial: controla las

oscilaciones de la glucosa relacionadas con la

ingesta

Insulinoterapia

1. Insulina basal + ADO

a. Insulina NPH: nocturna (antes de cena o al acostarse) o 2 veces/día.

b. Análogo basal: glargina (1 vez/día) o detemir (2 veces/ día).

Insulinoterapia

2. Insulina BASAL + insulina PRANDIAL:

a. Basal-plus: añadir 1 dosis de insulina prandial, de forma progresiva, antes de las comidas principales (0,10-0,15 UI7kg en cada ingesta), comenzando por la ingesta de mayor contenido de carbohidratos.

b. Basal-bolus: o dosis múltiples de insulina.

.

Insulinoterapia

3. Insulinas premezcladas:

Recomendables en pacientes con más de una dosis de insulina, para reducir el número de inyecciones y errores en la administración. Es una terapia poco flexible y se asocia con mayor frecuencia de hipoglucemias y aumento de peso. Las mezclas con análogos rápidos han demostrado un mejor control en la glucemia posprandial frente a la regular.

INSULINIZACIÓN: Fracaso tratamiento oral. Asintomático

INSULINA BASAL (NPH O ANALOGOS)

nocturna, o por la mañana

10 UI o 0,2 UI/kg

HbA1c ≥ 7%

Mantener metformina

Sulfonilureas

Control glucemia basal (GB) diario

↑ 2 UI cada 3 días hasta GB 70-130 mg

Puede ↑ 4 UI si GB > 180 mg/dl

Control glucemia (GC) antes desayuno/comida/cena

Añadir 2.ª dosis, comenzando por 4 UI

Ajustar con 2 UI cada 3 días hasta alcanzar el objetivo

Si GC antes de la comida ≥ 150 mg/dl

Añadir IR antes del desayuno

Si GC antes de la cena ≥ 150 mg/dl

Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida

Si GC antes de acostarse ≥ 150 mg/dl

Añadir IR antes de la cena

HbA1c ≥ 7%

Evaluar glucemias posprandiales 2 h después de comidas

Ajustar con insulina rápida antes de las mismas

Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl

Reducir ≥ 4 UI o 10% si dosis > 60 UI

Sí

Continuar

Sí No

Interm = Insulina intermedia

GC= Glucemia capilar

IR = Insulina rápida

INSULINA RÁPIDA1. Iniciar 1 bolo de 4U en la glucemia

posprandial+elevada

2. Si después de 3 meses HbAc1>7%: 2do bolo 4U

en la siguiente glucemia +elevada

3. Si misma respuesta: 3er bolo de 4UI

GLUCEMIAPOSPRANDIAL

AJUSTE DE DOSIS

<72mg/dl -2UI

72-144mg/dl 0

145-180 mg/dl +2

>180 mg/dl +4U

Glucemia digitalTipo tratamiento Control estable Control no estable

Fármaco no

hipoglucémicoNo indicado 1 al día o 7 por semana

Fármaco sí

hipoglucémico¿1 a la semana ? 1 al día o 7 por semana

Insulina basal 3 a la semana 2-3 al día

Mezcla o NPH

dos/tres dosis

1-3 al día 2-3 al día + perfil

6-7 puntos/día/semana

Bolo-basal 3-4 al día + perfil

6-7 puntos/día/semana

4-7 al día

Monitorización de la glucemia 2012 Auto-monitorización debe llevarse a cabo 3 o más

veces al día en los pacientes con inyecciones múltiples

de insulina o tratamiento con bomba de insulina. B

ADA 2013 añade: Al menos antes de las comidas en

ocasiones después de la ingesta, al acostarse, antes de

hacer ejercicio, cuando sospechen la hipoglucemia,

después de tratar la hipoglucemia hasta que estén

normoglucémicos y antes de tareas críticas como

conducir B

Ya no se recomienda AMG para los pacientes que usan

insulina con menor frecuencia o no

insulinodependientes. E

Hipoglucemia (glucosa <70mg/dl): Debemos preguntar por los episodios de hipoglucemia

Tratamiento:

glucosa (15-20 g) vía oral en el paciente consciente aunque se

puede utilizar cualquier forma de carbohidrato que contenga

glucosa.

Glucagón

La hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de

hipoglucemia grave deben obligar a reevaluar el tratamiento.

Hipoglucemias continuadas aumentan el riesgo de complicaciones

micro y macrovasculares

Tto médico nutricional(TMN) TMN puede ahorrar gastos y mejorar los resultados

Personas con sobrepeso u obesas que tienen o están en

riesgo de DM se recomienda la pérdida de peso A

PREDIABETES: recibir TMN individualizada. A

Dietas bajas en carbohidratos o bajas en grasas con

restricción de carbohidratos o la “dieta mediterránea”). A

Control de

perfil lipídico,

la función renal

la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía)

ajustar la terapia hipoglucemiante según sea necesario.

TMN Vigilancia de ingesta de carbohidratos es clave

para alcanzar buen control glucémico.

(Estimación, dietas por raciones)

La ingesta de grasas saturadas debe ser <7%

del total de las calorías. B

Planificar las comidas incluyendo la

optimización de la elección de alimentos para

satisfacer la cantidad diaria recomendada de

todos los micronutrientes. E

Otras recomendaciones nutricionales

Alcohol: se debe de eliminar o limitar su

consumo, se deben tomar precauciones

adicionales para prevenir la hipoglucemia

Mujeres: 1 bebida al día o menos

Hombres:2 bebidas al día o menos. E

Educación y apoyo en Autocontrol de la Diabetes

Los diabéticos deben recibir EACD en el momento

del diagnóstico de DM y cuando sea necesario. B

La eficacia del autocontrol y la calidad de vida son

los resultados clave de la educación y deben ser

medidos y controlados como parte de la atención

médica.

Abordar los problemas psicosociales

Los programas son apropiados para los

prediabéticos para mantener los comportamientos

que podran prevenir la aparición de DM.

Actividad física:

ACTIVIDAD FÍSICA y MODIFICACIÓN DE HÁBITOS son importantes en los programas para bajar de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. B

Al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220-edad) , repartidas en al menos 3 días de la semana con, no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. A

En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A

Cese del tabaquismo:

Aconsejar a todos los pacientes que

dejen de fumar

Terapia de intervención para dejar de

Fumar.

Nuevos Horizontes

Depaglifozina

Cenaglifozina

Empaglifozina

Inhibidores del canal NaGL tipo2 Inhiben reabsorción

de glucosa en el riñón si glucosa>180

Se produce una glucosuria inducida

Inconvenientes:

No en insuficiencia renal

Riesgo aumentado de ITU en Mujeres