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Volumen 55, Núm. 2, 2010

Revista Anales deOtorrinolaringología Mexicana

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AN ORL MEX Vol. 55, núm. 2, 2010

ORIGINAL ARTICLES“Interlayers” tympanoplasty and tym-panic membrane closing. A comparative and random study. Pilot groupJulio César Felipe Vega, José Roberto Ríos Nava, Sergio Meléndez Valderrama

The use of the microdebrider for endos-copic nasal and sinus surgerySalomón Waizel Haiat, Ana Laura Mora Aguilar, Alejandro Vargas Aguayo

Autologous graft of crushed cartilage in the nasal radixYira Alvarado Jordan, Laura Rodríguez Pappaterra, María Belén Moscoso Ja-ramillo, Fausto López Ulloa, José Juan Montes Bracchini

Overdiagnose of laryngo-pharyngeal reflux as a cause of hoarseness and other disorders of voiceFermín M Zubiaur Gomar, James P Tho-mas

CLINICAL CASESCraniofacial fibrous dysplasia: our ex-perience and literature reviewMario S Hernández Palestina, María Isabel Pérez López Burkle

Frontoethmoidal symmetric mucocele with orbital extension. A report of a caseRodrigo Rodríguez Briseño, Daniel Sommerz Best, Ecohqui Velázquez

Giant cervical neurofibroma. Neurofi-bromatosis type 1. A report of a clinical caseJaime Obregon Mimbela, Alberto Santi-llán Artolózaga

OTORHINOLARYNGOLOGY HISTORYReason to be proud for otorhynolaryn-gology and head and neck surgery. An otorhynolaryngologist considered father of modern plastic surgeryEnrique Azuara Pliego

CONTENIDO CONTENTS

Las instrucciones a los autores sobre la FORMA DE PRESENTAR SUS MANUSCRITOS la pueden consul-tar en el sitio WEB de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, A.C.

http://www.smorlccc.org.mx/adentro.asp?pagina=/interes/revista/instrucciones.asp

ARTÍCULOS ORIGINALESTimpanoplastia “intercapas” y cierre de membrana timpánica. Estudio compara-tivo y aleatorio. Grupo pilotoJulio César Felipe Vega, José Roberto Ríos Nava, Sergio Meléndez Valderrama

El uso del microdebridador en la ciru-gía endoscópica de la nariz y los senos paranasalesSalomón Waizel Haiat, Ana Laura Mora Aguilar, Alejandro Vargas Aguayo

Injerto autólogo de cartílago machaca-do en el radix nasalYira Alvarado Jordan, Laura Rodríguez Pappaterra, María Belén Moscoso Ja-ramillo, Fausto López Ulloa, José Juan Montes Bracchini

Sobrediagnóstico de reflujo laringofa-ríngeo como causa de disfonía y otros trastornos de la vozFermín M Zubiaur Gomar, James P Tho-mas CASOS CLÍNICOSDisplasia fibrosa craneofacial: nuestra experiencia y revisión de la bibliografíaMario S Hernández Palestina, María Isa-bel Pérez López Burkle

Mucocele frontoetmoidal bilateral con extensión orbitaria. Comunicación de un casoRodrigo Rodríguez Briseño, Daniel Som-merz Best, Ecohqui Velázquez

Neurofibroma cervical gigante. Neurofi-bromatosis tipo 1. Comunicación de un caso clínicoJaime Obregon Mimbela, Alberto Santi-llán Artolózaga HISTORIA DE LA OTORRINOLARINGOLOGÍA Motivo de orgullo para la otorrinolarin-gología y cirugía de cabeza y cuello. Un otorrinolaringólogo considerado padre de la cirugía plástica modernaEnrique Azuara Pliego

43 43

47 47

52 52

59 59

66 66

69 69

73 73

37 37

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Artículo original

Palabras clave:

timpanoplastia “intercapas”, membrana timpánica.

Key words:

“interlayers” tympanoplasty, tympanic membrane.

Timpanoplastia “intercapas” y cierre de membrana timpánica. Estudio comparativo y aleatorio. Grupo pilotoJulio César Felipe Vega,* José Roberto Ríos Nava,* Sergio Meléndez Valderrama*

Resumen

ANTECEDENTESLas técnicas de cierre o reconstrucción de las perforaciones en la membrana timpánica se describieron en el siglo XIX. Wullstein y Zollner establecieron en 1952 los principios de la timpanoplastia y la popularizaron. En la actualidad la fascia temporal es el material de injerto usado con más frecuencia; en varias series se cita hasta en 90% de los casos. La técnica de timpanoplastia “por debajo” tiene en algunas series tasas de cierre de 83%. La técnica “intercapas” consiste en colocar con cualquier abordaje un homoinjerto conven-cional entre las capas de la membrana timpánica, es decir, entre la capa mucosa y la fibroepitelial de la membrana.

OBJETIVOSPresentar la timpanoplastia “intercapas” como una técnica alternati-va para reconstruir la membrana timpánica, y establecerla como una opción técnica para reparar la membrana timpánica perforada.

MATERIAL Y MÉTODOSSe operó con timpanoplastia “intercapas” a 30 pacientes y con timpanoplastia under o “por debajo” a 30 más. Se verificó si a los tres meses hubo o no integración del injerto, así como el resultado de rango audiométrico.

RESULTADOSTres meses después de la cirugía en el grupo de timpanoplastia “intercapas” 96% de los pacientes tenía injerto íntegro, y en el grupo de timpanoplastia under o “por debajo”, 80%.

CONCLUSIONESLa técnica de timpanoplastia “intercapas” es una herramienta efec-tiva y versátil para reconstruir la membrana timpánica, y cuando se realiza bien, disminuye el riesgo de no integración del injerto.

Abstract

BACKGROUNDThe closing techniques or reconstruction of the tympanic mem-brane perforations were described in 19th century. In 1952 Wullstein and Zollner established the principles of tympanoplasty. At present times, temporary fascia is the graft material most fre-quently used, in 90% of the reported cases. The tympanoplasty “under” technique has reported closing rates in 83% of the series. The “interlayers” technique consists of the positioning of conventional graft between the tympanic membrane layers, this means placing it between the mucous and the fibroepitelial layer using any kind of technique.

OBJECTIVESTo present the “interlayers” tympanoplasty as an alternative technique for the reconstruction of the tympanic membrane and to establish it as a technical option for the repair of the perforated tympanic membrane.

MATERIAL AND METHODSThirty patients were operated by “interlayers” tympanoplasty and 30 by “under” tympanoplasty verifying if there was or not integration of the graft after three months, as well as the result of audiometric rank.

RESULTSThree months after the timpanoplasty surgery in the “interlayers” group 96% of the patients present a complete graft, as well as 80% of patients operated by “under” technique.

CONCLUSIONSThe “interlayers” tympanoplasty technique is an effective and ver-satile tool in the reconstruction of the tympanic membrane, and well done diminishes the risk for nonintegration of the graft.

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AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

* Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

Correspondencia: Dr. Julio César Felipe Vega. Canarios 102, colonia Parque Residencial Coacalco, CP 55720, Estado de México.Recibido: septiembre, 2009. Aceptado: enero, 2010.

Este artículo debe citarse como: Felipe-Vega JC, Ríos-Nava JR, Meléndez-Valderrama S. Timpanoplastia “intercapas” y cierre de membrana timpánica. Estudio comparativo y aleatorio. Grupo piloto. An Orl Mex 2010;55(2):37-42.www.nietoeditores.com.mx

IntroducciónLas técnicas de cierre o reconstrucción de las perforaciones en la membrana timpánica se describieron en el siglo XIX. Wullstein y Zollner establecieron en 1952 los principios de la timpanoplastia y la popularizaron.1 Históricamente, los materiales de injerto usados para reconstruir la membrana timpánica son la piel, la fascia, la vena, el pericondrio, la dura-madre y el cartílago.2 Otros materiales usados son la membra-na amniótica homóloga o el colágeno bovino reconstituido.3 En la actualidad la fascia temporal es el material de injerto usado más frecuentemente; en varias series se cita hasta en 90% de los casos;3 otro de los materiales más usados es el pericondrio, en especial el del cartílago tragal.1 Las técnicas de timpanoplastia “por encima” o “lateral” las han popula-rizado Sheehy y Anderson. También se han descrito otras técnicas alternativas, como injerto “por debajo” o “medial”, rotación de colgajos (lateral y medial) o under-over.4 Otros autores han expuesto la técnica “por debajo” o “medial” y varias técnicas para colocar el injerto y estabilizarlo, así como las técnicas para usar Gelfilm y otros pegamentos tisulares. Williams ha usado microchips y Cable ha descrito los efectos de la tensión superficial respecto a la adherencia del injerto en la perforación y ha encontrado que la estabilidad del injerto es proporcional a la distancia entre la superficie del injerto y el remanente de la membrana timpánica. También se ha recomendado hacer una miringoplastia o una timpanoplastia tipo 1 para reparar perforaciones pequeñas a medianas en la membrana timpánica. En la evaluación prequirúrgica de la timpanoplastia es importante considerar la función de la tuba auditiva. Se considera que obtener y mantener un adecuado espacio aéreo en el oído medio es determinante en el éxito de la timpanoplastia. En sus series Holmquist y Bergstom mencionan que el espacio aéreo mastoideo no es un factor determinante en la timpanoplastia.3

La hipoacusia neurosensorial es una de las complicacio-nes descritas en 1 a 5% de los casos, en los que participan múltiples factores de riesgo, como fístula, enfermedad de la ventana oval o redonda, fresar una cadena osicular intacta, altos niveles de ruido o producción de calor intenso. Asimis-mo, se han descrito parálisis facial, daño a la cadena osicular, infección y reperforación, entre otras.3

Recientemente se mencionó que la técnica de timpano-plastia endoscópica es muy útil en casos de perforaciones marginales anteriores.5

La técnica de timpanoplastia “por debajo” tiene en algunas series tasas de cierre de 83%; sus principales ventajas técnicas son la reparación de perforaciones pequeñas y fáciles de ver, un correcto nivel del injerto en relación con el annulus y los osículos, y realización fácil y rápida; sus desventajas son re-ducción de espacio en el oído medio, formación de adherencias por colocar material de soporte, así como retracciones, escasa vascularidad de la mucosa y exposición limitada en casos de abordaje transcanal (la vía transcanal no es la técnica ideal en perforaciones extensas o hacia el annulus anterior, ya que la co-locación del injerto es difícil). El abordaje retroauricular puede dar, incluso, una inadecuada exposición en esta técnica.6

La técnica “intercapas” consiste en colocar con cualquier abordaje un homoinjerto convencional entre las capas de la membrana timpánica, es decir, entre la capa mucosa y la fibroepitelial. En comparación con la técnica “por deba-jo”, la técnica “intercapas”, entre otras ventajas, puede ser realizada mediante cualquier tipo de abordaje sin dejar de tener en cuenta, como en cualquier otra técnica, la adecuada selección del paciente. También ofrece por sí misma un mejor soporte e irrigación al injerto sin que haya necesidad de colocar material de soporte en la caja timpánica, con lo que no se reduce el espacio del oído medio. Al igual que la técnica de comparación, la técnica “intercapas” ofrece una adecuada altura del injerto cuando se coloca, la única condicionante de esta técnica es que exista remanente de membrana con capa mucosa aprovechable. Como desventa-ja, se podría mencionar que se requiere mayor tiempo para aprenderla; sin embargo, éste disminuye en la práctica.

Material y método

Diseño de estudioPrevia autorización del Comité de Investigación y Bioética del hospital, en el Servicio de Otorrinolaringología del Hos-pital Regional Lic. Adolfo López Mateos se estudiaron 60 pacientes con otitis media crónica no colesteatomatosa con perforación de membrana timpánica y se registraron los datos

39

FELIPE VEGA JC Y COL.

demográficos: sexo, edad, porcentaje de perforación, tipo de mucosa, tiempo de evolución, mecanismo de perforación, tipo de abordaje y técnica utilizados.

Los pacientes se distribuyeron al azar a uno de dos grupos con una técnica de tabla de números aleatorios: el grupo I formado por pacientes operados con timpanoplastia “inter-capas” (n = 30) y el grupo O por pacientes operados con timpanoplastia “por debajo” o “medial” (n = 30).

Previo consentimiento informado de cada paciente, a todos se les realizó un seguimiento a la semana y posterior-mente cada mes hasta completar los tres meses. En las citas se registraron las siguientes variables: cierre de la membrana timpánica, signos clínicos de infección, revisión primera 7 a 10 días después del evento quirúrgico y revisiones posterio-res cada mes hasta completar tres meses, tiempo en el que los resultados obtenidos ─cierre de membrana timpánica y resultados audiométricos─ se anotaron para su recolección.

Se incluyeron los pacientes que fueron operados con timpanoplastia entre enero de 2006 y julio de 2008 y que cumplieron con los siguientes criterios:

Criterios de inclusiónPacientes operados únicamente con timpanoplastia. Pacientes intervenidos sólo con las técnicas “intercapas”

o “por debajo”.Pacientes sin datos de infección de oído medio o de vías

respiratorias. Pacientes cuya tomografía excluya datos de erosión o

colesteatoma de oído medio.Pacientes con perforaciones en la membrana timpánica

mayores de 50% y menores de 80% con remanente en todos sus bordes.

Pacientes sin timpanoplastia previa.

Criterios de exclusiónPacientes a los que se les realizó timpanoplastia y algún

otro procedimiento, como mastoidectomía.Pacientes con datos de infección aguda.Pacientes con datos tomográficos de erosión o colestea-

toma.Pacientes con perforaciones totales sin remanente en

alguno de sus bordes o menores de 50%.Pacientes con timpanoplastia previa.Pacientes operados con otras técnicas diferentes a “inter-

capas” o “por debajo”.

Criterios de eliminaciónPacientes que se operaron en otro hospital, que no dieron

su consentimiento quirúrgico y que no se presentaron a consulta.

ResultadosEn el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE se estudiaron, entre febrero de 2006 y julio de 2008, 60 pacientes que cumplieron con los criterios de in-clusión planteados. Se dividieron en dos grupos de acuerdo con la timpanoplastia empleada en su cirugía: grupo I de 30 pacientes operados con técnica “intercapas” y grupo O de 30 pacientes intervenidos con técnica under o “por debajo”. En el grupo I hubo 15 pacientes (50%) de sexo masculino y 15 (50%) de sexo femenino. En el grupo O hubo 13 pacientes masculinos (43.3%) y 17 femeninos (56.6%). Los límites de edad en el grupo I fueron 10 y 59 años y en el grupo O fueron 16 y 59 años, con una media de 40.96 años y de 42.23 años, respectivamente.

En ambos grupos la causa más frecuente de perforación fue de tipo infeccioso. En el grupo I hubo 26 casos (89.6%) por infección, y en el grupo O, 27 casos (90%); los restantes se atribuyeron a una causa traumática.

En el grupo I en el rango de perforación de 0 a 49% hubo 16 casos (53.3%), y en el rango de 50 a 80%, 14 casos (46.6%); en el grupo O en el rango de perforación de 0 a 49% hubo 22 casos (73.3%), y en el rango de 50 a 80%, 8 casos (26.6%). Como criterio de inclusión, en ninguno de los casos se observaron datos tomográficos de erosión o colesteatoma de oído medio (figura 1).

En el grupo I el tipo de abordaje más usado (en 27 casos [90%]) fue el retroauricular y en el grupo O (en 22 casos [73%]) fue el endomeatal (figura 2).

En el grupo I el resultado de integración del injerto en la membrana timpánica, motivo principal de este estudio, fue de 29 pacientes (96.66%) con injerto íntegro después de tres meses de observación y en el grupo O fue de 24 pacientes (80%) después de tres meses, con una p calculada por χ2 de 0.059.

Pruebas estadísticas

VAR00002χ2 3.571a

Df 1Asymp. Sig. 0.059

Cuadro de χ2 hecho con programa SPSS Windows y aplicado al resultado de perforación en cierre.

Respecto al rango establecido internacionalmente de nivel de hipoacusia, en el grupo I se observó mejoría del rango audiométrico posquirúrgico con respecto al prequirúrgico en 8 casos (26.6%), y en el grupo O, en 3 casos (10%). La χ2 calculada (0.257) no fue significativa en este rubro.

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AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

Pruebas estadísticas

VAR00002χ2 1.286aDf 1

Asymp. Sig. 0.257

Cuadro de χ2 hecho con SPSS Windows y aplicado a los cambios de rango audiométrico en el grupo I.

Entre las complicaciones observadas en el grupo I hubo 1 caso de perforación por infección de oído medio operado y en el grupo O hubo 2 casos de infección aguda de oído medio.

DiscusiónPara mejorar los resultados en la timpanoplastia, a través de los años se han utilizado varias técnicas —como “overlay” o “lateral” o “por encima”, under o “medial” o “por debajo”, under-over, microchip, endoscópica, etc.—, una gran varie-dad de materiales —fascia, pericondrio y cartílago, entre otros— y técnicas de consultorio —como injertos de grasa, parches de distintos materiales y pegamentos tisulares.7-9

Actualmente existen diversas técnicas para realizar una timpanoplastia y cada una debe adecuarse específicamente a

Figura 2. Tipo de abordaje utilizado en cada grupo según su prevalencia.

Figura 1. Porcentaje de perforación de la membrana en los grupos de estudio.

0

5

10

15

20

25

0-49%

Núm

.

50-80%

Grupo I Grupo O

Grupo O, 22

Grupo I, 27

0

5

10

15

20

25

30

Endomeatal Retroauricular

Núm

.

cada caso, ya que en la membrana timpánica se origina una gran variedad de perforaciones, que incluyen alteraciones en la cadena osicular, en la que, además de una timpanoplastia, se requiere en la mayoría de los casos hacer una reconstruc-ción de la misma. Tampoco hay que olvidar las alteraciones anatomo-funcionales de un oído crónicamente enfermo.

En este estudio se trataron de minimizar lo más posible los factores propios del huésped que incidieran en los resul-tados de la timpanoplastia, como enfermedades crónicas o descontroladas, colesteatoma e infección al momento de la intervención quirúrgica, entre otros.

Como se ha mencionado en otros trabajos, los parámetros más comunes para definir el éxito de la timpanoplastia son integración del injerto, recreación de la aeración del oído medio, control de la enfermedad y resultados auditivos.2 En este estudio, como resultado de las técnicas compara-das, sólo se hizo referencia al injerto íntegro o no íntegro. Los rangos audiométricos se establecieron conforme al promedio auditivo según los parámetros establecidos para definir el grado de hipoacusia (superficial, media, severa o profunda), sabiendo que la mayoría de los pacientes con otitis media crónica y perforación de membrana timpánica manifiestan algún grado de hipoacusia, que por lo regular es una hipoacusia conductiva o mixta. Sólo interesa saber si en el grado de audición hubo un cambio total que colocara al paciente en un nivel diferente de audición de acuerdo con los grados de hipoacusia mencionados. En otros estudios se realizó en forma más específica un análisis de la brecha aéreo-ósea de los diferentes pacientes.7,8,10-12 En el análisis de este estudio, como se pudo apreciar, con la técnica “intercapas” hubo mayor incidencia de mejoría en el grado auditivo de los pacientes.

En este estudio se incluyeron perforaciones marginales y centrales, cuya nominación depende de la existencia o no de remanente periférico en el sitio de la perforación, y el tipo de abordaje más utilizado en la técnica “intercapas” fue el retroauricular, y en la técnica under o “por debajo”, el transcanal. Esto, a su vez, nos demuestra la versatilidad de esta última técnica, ya que en una cirugía de revisión, por temor a usar otras técnicas, puede ser escogida como alter-nativa después de haber empleado como cirugía primaria la técnica “intercapas”.

Como el anillo fibroso en la perforación o como en otras técnicas, el remanente epitelial sobre la membrana timpáni-ca perforada debe ser retirado. De esta manera, se evita la formación de perlas de colesteatoma de tipo iatrógeno,12 y aunado al retiro del anillo fibroso y a la desepitelización de la membrana timpánica, el injerto es colocado ─como su nombre lo indica─ entre las capas mucosa y fibrosa de la membrana timpánica, lo que a su vez ─en el caso de perforaciones no

41

muy extensas─ evita el uso de materiales de sostén, como el Gelfoam, en la caja timpánica.

Una desventaja de la técnica de timpanoplastia “interca-pas” es el tiempo, y la ventana de aprendizaje es un factor que puede aumentar el tiempo quirúrgico debido a que en su realización requiere mayor minuciosidad; sin embargo, este factor puede ser retribuido en los resultados de la técnica y en el perfeccionamiento de la optimización de los recursos necesarios en un procedimiento quirúrgico de este tipo.

ConclusionesLa técnica de timpanoplastia “intercapas” ofrece otra alterna-tiva de técnica quirúrgica para reconstruir pequeñas y grandes perforaciones en la membrana timpánica. Puede ser usada en enfermedades del oído medio concomitantes y permite realizar, sin inconvenientes, una osiculoplastia, si el caso la requiere.

Esta técnica no tiene efectos adversos diferentes a los de otras técnicas de cierre de membrana timpánica y su porcen-taje de éxito excede 90% de los casos.

En cuanto a la medición de los resultados audiométricos, es necesario realizar un estudio específico para saber cómo se comportaron los parámetros audiométricos con el empleo de esta técnica, ya que en este estudio éstos no fueron el ob-jetivo principal; sin embargo, se observó una tendencia hacia la mejoría, según la incidencia de reducción en el grado de hipoacusia de los pacientes.

En la cirugía del oído medio los hallazgos son diversos y cada uno ofrece un reto diferente al otorrinolaringólogo. La técnica de timpanoplastia “intercapas” es una herramienta efectiva y versátil para reconstruir la membrana timpánica, y cuando se realiza bien, disminuye el riesgo de no integración del injerto y las cirugías secundarias de timpanoplastia, con lo que se optimizan los recursos usados en este rubro.

Referencias1. Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty: indications,

techniques, and outcomes in a 1,000-patient series. Laryngoscope 2003;113:1844-1856.

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3. James A. M.D. Tympanoplasty and ossicular recon-truction: an update. Am J Otol Neurot 1998;9(4):334-339.

4. Angeli SI, Kulak JL, Guzmán J. Lateral tympanoplasty for total or near-total perforation: prognostic factors. Laryngoscope 2006;116:1594-1599.

5. Kakehata S, Futai K, Sasaki A, et al. Endoscopic trans-tympanic tympanoplasty in the treatment of conductive hearing loss: early results. Otol Neurotol 2006;27:14-19.

6. Rizer FM. Overlay versus underlay tympanoplasty. Part I: historical review of the literature. Laryngoscope 1997;107(12 Pt 2):1-25.

7. Rizer FM. Overlay versus underlay tympanoplasty. Part II: the study. Laryngoscope 1997;107(12 Pt 2):26-36.

8. Sismanis A, Dodson K, Kyrodimos E. Cartilage “shield” grafts in revision tympanoplasty. Otol Neurotol 2008;29:330-333.

9. Kartush JM, Michealides EM, Becvaroski Z, et al. Over-under tympanoplasty. Laryngoscope 2002;112:802-807.

10. Hough JV. Revision tympanoplasty including anterior peforations and lateralization of grafts. Otolaryngol Clin North Am 2006;39:661-675.

11. Djalilian HR. Revision tympanoplasty using scar tissue graft. Otol Neurotol 2006;27:131-135.

12. Ghanem MA, Monroy A, Alizade FS, et al. Butterfly cartilage graft inlay tympanoplasty for large perfora-tions. Laryngoscope 2006;116:1813-1816.

FELIPE VEGA JC Y COL.

Anexo (continúa en la siguiente página)

CÉDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Edad

Sexo Masculino Femenino

Causa de perforación Infección Traumatismo Otros

Porcentaje de perforación 0-49% 50-80% 81-100%

Datos tomográficos de erosión Sí No

Datos tomográficos de coles-teatoma

Sí No

Tipo de abordaje Endaural Endomeatal Retroauricular

Tipo de técnica Intercapas Por debajo

Resultado después de tresmeses

Íntegro Perforado

42

AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

Anexo (continuación)

CÉDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Rango audiométrico(anotar promedio deaudición) prequirúrgico

Normal(0-20 db)

Hipoacusialeve(21-40 db)

Hipoacusiamoderada(41-60 db)

Hipoacusiasevera(61-80 db)

Hipoacusiaprofunda(81 o más db)

Complicaciones Infección Hipoacusianeurosensorial

Parálisisfacial

Vértigo Otras

Rango audiométrico(anotar promedio deaudición) posquirúrgico

Normal(0-20 db)

Hipoacusialeve(21-40 db)

Hipoacusiamoderada(41-60 db)

Hipoacusiasevera(61-80 db)

Hipoacusiaprofunda(81 o más db)

43

Artículo original

Palabras clave:

microdebridador, nariz, senos paranasales.

Key words:

microdebrider, nose, paranasal sinuses.

El uso del microdebridador en la cirugía endoscópica de la nariz y los senos paranasalesSalomón Waizel Haiat,* Ana Laura Mora Aguilar,** Alejandro Vargas Aguayo***

Resumen

OBJETIVO Averiguar acerca del uso del microdebridador en la cirugía endoscópica de la nariz y los senos paranasales en un grupo de otorrinolaringólogos.

PARTICIPANTES Y MÉTODO Se aplicó un cuestionario con cinco preguntas a 82 especialistas y 21 residentes de otorrinolaringología que asistieron a un curso de cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales en la Ciudad de México. RESULTADOS El microdebridador lo utilizan frecuentemente los especialistas (95% de ellos) y rara vez los residentes en adiestramiento. Lo usan gene-ralmente en los primeros pasos de la cirugía funcional endoscópica y su uso disminuye al avanzar la disección (técnica antero-posterior) y en padecimientos de tipo inflamatorio, aunque su uso se ha extendido a patología neoplásica y obstructiva. Sólo 14 especialistas (17%) señalaron haber recibido adiestramiento formal para el uso de esta herramienta.

CONCLUSIONESEl microdebridador es utilizado frecuentemente por los especialistas para la cirugía endoscópica de la nariz y los senos paranasales.

Abstract

OBJECTIVE To find out about the use of the microdebrider, in endoscopic nose and sinus surgery, on a group of otolaryngologists.

PARTICIPANTS AND METHODA questionnaire consisting of five questions was applied to 82 spe-cialists and 21 ENT residents who attended a course of endoscopic surgery of the nose and the sinus in Mexico City.

RESULTS The microdebrider is frequently used by the specialists (95% of them) and hardly ever by the residents in training. It is used mainly in the first passages of the functional endoscopic surgery and its use diminishes when advancing (anterior to posterior technique) the dissection and in inflammatory pathologies although it has been extended its use to neoplasic and obstructive pathology. Only 17% (14 specialists) reported to have received formal training for the use of this tool.

CONCLUSIONS Microdebrider is frequently used by specialists for nose and paranasal sinuses endoscopic surgery.

* Médico adscrito al Departamento de Otorrinolaringología. Profesor asociado, Universidad Anáhuac, México, DF. ** Médico residente, Departamento de Otorrinolaringología.*** Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Profesor titular, Universidad Nacional Autónoma de México y Universidad Anáhuac.Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Correspondencia: Dr. Salomón Waizel Haiat. UMAE. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI. Av. Cuauhtémoc 330, colonia Doctores, CP 06720, México, DF. Correo electrónico: drwaizel@otorrino.com.mxRecibido: agosto, 2009. Aceptado: noviembre, 2009.

Este artículo debe citarse como: Waizel-Haiat S, Mora-Aguilar AL, Vargas-Aguayo A. El uso del microdebridador en la cirugía endoscópica de la nariz y los senos paranasales. An Orl Mex 2010;55(2):43-46.www.nietoeditores.com.mx

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AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

Introducción El microdebridador es un instrumento motorizado, que ha facilitado la cirugía endoscópica para los otorrinolaringó-logos, al promover mayor precisión, reducir el sangrado transoperatorio y mejorar la cicatrización posoperatoria.1,2 El Dr. Reuben Setliff introdujo y adaptó esta herramienta para la cirugía endoscópica de los senos paranasales en 1993.3,4

Aunque el microdebridador inicialmente se fabricó para la resección de tejidos blandos y pólipos de la nariz, a me-dida que aumentó la experiencia de los especialistas en la cirugía endoscópica se ampliaron sus indicaciones. Hoy es la herramienta fundamental en este tipo de procedimientos. En la actualidad el microdebridador se utiliza en una gran gama de procedimientos, como la uncinectomía, antrostomía maxilar, etmoidectomía, esfenoidotomía, en el receso del frontal, cirugía de cornetes, vía lagrimal, resección de tumores benignos y malignos, cirugía de la trompa de Eustaquio y la base del cráneo.5-8

El microdebridador es particularmente útil en la cirugía pediátrica, pues los niños tienen espacios anatómicos más pequeños, donde la acción de corte y succión en un mismo instrumento facilita el procedimiento,9 como sucede en la reparación de la atresia de coanas.10

A pesar de los esfuerzos médicos, las complicaciones si-guen ocurriendo durante y después de la cirugía. Con la incor-poración del micordebridador como herramienta quirúrgica se supuso que disminuirían las complicaciones; sin embargo, éstas persisten a la fecha y en varios reportes se señala que el uso de esta herramienta no disminuye las complicaciones, sino que, incluso, puede aumentarlas.11-13

ObjetivoAveriguar acerca del uso del microdebridador en la cirugía endoscópica de la nariz y los senos paranasales en un grupo de otorrinolaringólogos en diferentes etapas de adiestra-miento.

Participantes y métodoSe realizó un estudio observacional, descriptivo, mediante la aplicación de un cuestionario con cinco preguntas específicas a los asistentes a un curso de cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales en la Ciudad de México. También se inclu-yeron sus comentarios acerca del uso de la instrumentación motorizada en su práctica.

Resultados Se aplicó el cuestionario a 103 médicos con práctica en oto-rrinolaringología, de ellos 82 eran especialistas titulados y 21 residentes en diferentes etapas de formación.

Los resultados se evaluaron en dos grupos: especialistas titulados y residentes.

En el grupo de especialistas (n = 82) se encontraron los siguientes resultados: sólo 18 (22%) utilizan el microdebri-dador en todos los casos de cirugía funcional endoscópica de nariz y senos paranasales, 4 nunca lo utilizan durante dicha cirugía, mientras que 60 (73%) lo utilizan sólo en algunos casos (figura 1).

Figura 1. Frecuencia con la que los especialistas utilizan el microdebridador en cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales.

Figura 2. Procedimientos realizados por especialistas con microdebridador en cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales.

El procedimiento más realizado con microdebridador es la cirugía de cornetes (85.3%), le siguen la uncinectomía (64.6%), la antrostomía (54.8%), la etmoidectomía (48.7%), la esfenoidectomía (30.4%), la cirugía de seno frontal (17%), y otros procedimientos como: resección de tumores y pólipos (13.4%), resección de adenoides (3.6%) y cirugía del tabique nasal (1.2%). (Figura 2)

Las afecciones para cuyo tratamiento los especialistas utilizan el microdebridador son: rinosinusitis crónica con pólipos (97.5%), tumores (67%), rinosinusitis crónica sin pólipos (42.6%) y desviación septal (12.2%). (Figura 3)

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Nunca

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Sólo en algunos casos

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Uncinectomía

Antrostomía

Etmoidectomía

Esfenoidectomía

Cirugía de seno fro

ntal

Cirugía de cornetes

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WAIZEL HAIAT S Y COL.

Figura 5. Tipo de adiestramiento recibido por especialistas y residentes para el uso de microdebridador en cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales.

Figura 3. Tipo de enfermedad en la que los especialistas usan el microde-bridador en cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales.

En cuanto a si la incidencia de complicaciones aumenta o disminuye, 23.1% opinó que disminuye; 39% considera que se incrementa, 35.3% que no tiene repercusión en las complicaciones y 2.4% no sabe (figura 4).

Figura 4. Complicaciones con el uso de microdebridador en cirugía endos-cópica de nariz y senos paranasales según especialistas y residentes.

Sólo 17% reportó haber recibido adiestramiento formal para el uso de microdebridador (figura 5).

De los 21 residentes, sólo 5 (23%) utilizan el microde-bridador en algunos casos, 1 (4.7%) lo utiliza en todos los casos y 15 (72.3%) nunca. Lo usan para la etmoidectomía en 80% de los casos, antrostomía y cirugía de cornetes en 40% y resección de pólipos en 60%.

Todos señalaron utilizarlo en casos de rinosinusitis cróni-ca con pólipos, y 40% de los casos para resección de tumores y rinosinusitis crónica sin pólipos.

El 33.3% consideró que no hay cambios respecto a la ma-nifestación de complicaciones, 23.8% opinó que las aumenta y también 23.8% que las disminuye, mientras 19% señaló desconocerlo (figura 4).

El 76% de los residentes encuestados no había recibido adiestramiento para el uso del microdebridador (figura 5).

Discusión En las últimas décadas, la cirugía rinológica ha cambiado de manera importante, con la introducción de los endoscopios, el microdebridador, el láser y la cirugía guiada por imagen.

El primer microdebridador (Stryker Leibinger, Kalama-zoo, MI) fue adaptado de una herramienta producida para la cirugía de pequeñas articulaciones, como la temporomandibu-lar y la radiocarpiana. A este equipo se le realizaron pequeñas modificaciones en el diseño y posteriormente la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) lo aprobó para su uso en rinología. Entre los principales cambios está la colocación de la porción cortante de la hoja a un lado y no en la punta del instrumento, para permitir una visualización constante por el cirujano.

Posiblemente el avance más importante y el éxito de este instrumento es la irrigación y succión continua en el extremo de la cuchilla, lo cual le permite al cirujano aspirar el tejido fino, remover coágulos, pequeñas particiones óseas e, incluso, realizar hemostasia con un cauterio bipolar adaptado en la punta de los nuevos equipos. El cirujano puede trabajar con las dos manos, una sostiene el endoscopio y la otra el micro-debridador en el cual se agrupan tres herramientas.

Un nuevo avance es la adición de hojas curvas y fresas quirúrgicas cortantes y pulidoras (de diamante) para realizar procedimientos complejos en los cuales es necesaria la re-moción o remodelación de estructuras óseas.

El presente estudio muestra resultados bastante homo-géneos en cuanto al uso del microdebridador por parte de los especialistas, que lo utilizan mayoritariamente para la cirugía de cornetes, el tipo de padecimiento principalmente inflamatorio y el tipo de adiestramiento que recibieron para el uso de esta herramienta.

Por lo general, se utiliza en los primeros pasos de la ciru-gía funcional endoscópica de los senos paranasales y su uso disminuye al avanzar la disección (técnica antero-posterior).

Núm

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Desviaciónseptal

Rinosinusitiscrónica sin

pólipos

Rinosinusitiscrónica con

pólipos

Tumores

Núm

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Disminuyen Aumentan Sin cambios No sabe

Especialistas Residentes

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Formal Informal Ninguno

Especialistas Residentes

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Esto se basa en el concepto de cirugía por etapas, la cual se recomienda, pues disminuye de manera importante las com-plicaciones, según se ha expuesto en varios foros.14,15

En cuanto a la relación del microdebridador con las com-plicaciones, encontramos diferentes opiniones, es claro que no las disminuye de manera importante, tal como se pensó al introducir esta tecnología en este campo.

Del grupo de médicos residentes, 72% reportó no haber utilizado el microdebridador durante su residencia, y 76% señaló no tener ningún adiestramiento en el uso del micro-debridador, lo cual indica que su uso no es tan difundido en los hospitales de enseñanza con sede universitaria.

Conclusiones Los instrumentos modernos no sustituyen el conocimiento anatómico.

El presente estudio mostró que el microdebridador es utilizado frecuentemente por los especialistas (95% de ellos) para la cirugía endoscópica de la nariz y los senos parana-sales, principalmente para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria de la misma, aunque su uso se ha extendido al manejo de afecciones neoplásicas y obstructivas.

Se utiliza principalmente en los primeros pasos de la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales y su uso disminuye al avanzar la disección (antero-posterior).

La mayor parte de los hospitales universitarios en los que se realiza el curso de especialización en otorrinolaringología no cuenta con microdebridador o su uso no es rutinario.

El 50% de los especialistas no recibió ningún adiestra-miento para el uso de este instrumento, solo 17% (14 espe-cialistas) señalaron haber recibido capacitación formal.

Cualquiera que sea la instrumentación utilizada, el ciruja-no debe conocer su funcionamiento básico y mantenerse con-centrado para prevenir complicaciones durante la cirugía.

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Artículo original

Palabras clave:

radix, injerto autólogo, cartílago machacado, ángulo nasofrontal.

Key words:

radix, autologous graft, crushed cartilage, nasal frontal angle.

Injerto autólogo de cartílago machacado en el radix nasalYira Alvarado Jordan,* Laura Rodríguez Pappaterra,* María Belén Moscoso Jaramillo,** Fausto López Ulloa,*** José Juan Montes Bracchini****

Resumen

ANTECEDENTESEl aspecto estético nasal es una parte importante del diagnóstico integral de la nariz, en el que no sólo se debe evaluar la forma de ésta sino también su función. La meta en la cirugía de radix es modificar la posición del nasión, su proyección y —en algunos casos— el ancho a fin de equilibrar las diferentes partes de la nariz, sobre todo el dorso y la base nasal. Tales modificaciones se realizan alterando el ángulo nasofrontal, con lo cual se logra un efecto estético. El uso de injertos en el radix nasal es una opción útil cuando se realiza una cirugía para aumentar el ángulo nasofrontal. El injerto autólogo de cartílago machacado en el radix es una excelente opción porque el cartílago es maleable, viable y durable y porque se obtiene fácilmente durante el transquirúrgico.

OBJETIVOComunicar los resultados obtenidos en 15 pacientes a los que se les hizo un injerto autólogo de cartílago machacado en el radix nasal.

PACIENTES Y MÉTODOTodos los pacientes sometidos a cirugía de injerto autólogo de cartí-lago machacado en el radix nasal se estudiaron retrospectivamente entre junio de 2001 y diciembre de 2007 y los cambios en el ángulo nasofrontal, por medio de fotografías pre y posquirúrgicas estanda-rizadas, se evaluaron aplicando el método de Powell.

RESULTADOSTodos los pacientes tuvieron aumento en el ángulo nasofrontal posqui-rúrgico, mismo que se mantuvo durante el primer año posoperatorio.

CONCLUSIONESEl injerto de cartílago autólogo machacado aumenta el ángulo nasofrontal, que se mantiene durante el primer año de evolución posoperatoria.

Abstract

BACKGROUNDAesthetics of the nose is an important aspect of an integral diag-nosis for rhinoplasty, where not only its shape is evaluated but its function as well. The goal in the radix surgery is to modify the position of the nasion, its projection and in some cases its width, to balance the different parts of the nose. This modification is done by altering the nasal frontal angle, to achieve and aesthe-tic effect. The use of grafts at the nasal radix is a useful option when an augmentation surgery of the nasal frontal angle is done. Autologous crushed cartilage graft is an excellent choice for the use in the radix, because of its easy access during surgery and its malleability, viability and durability.

OBJECTIVETo report the results obtained from 15 patientes submitted to a crushed autologous graft nasal radix.

PATIENTS AND METHODSRetrospective revision was done on all patients with autologous crus-hed cartilage graft at the nasal radix that underwent surgery during June 2001-December 2007.The changes of the nasal frontal angle were evaluated with the Powell method by standardized photographs before and after surgery.

RESULTSAll patients presented and increase of the nasal frontal angle after surgery and it was maintained during the first year.

CONCLUSIONSThe autologous smashed cartilage graft increases the nasal frontal angle and it remains during the first year.

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AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

* Especialista en rinología y cirugía estética facial. ** Práctica privada. Anestesiología. Asesora en proyectos de investigación.*** Práctica privada. Otorrinolaringología. Cirugía estética y reconstructiva facial. **** Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Ángeles de las Lomas.

Correspondencia: Dr. José Juan Montes Bracchini. Hospital Ángeles de las Lomas, Cons. 530, Vialidad de la Barranca s/n, Colonia Valle de las Palmas, Huixquilucan, Estado de México, CP 52763.Recibido: septiembre, 2009. Aceptado: noviembre, 2009.

Este artículo debe citarse como: Alvarado-Jordan Y, Rodríguez-Pappaterra L, Moscoso-Jaramillo MB y col. Injerto autólogo de cartílago machacado en el radix nasal. An Orl Mex 2010;55(2):47-51.www.nietoeditores.com.mx

IntroducciónUn requisito para hacer una reconstrucción nasal es conocer la anatomía de la nariz; para evaluarla debe dividirse en ter-cios de unidades anatómicas: el tercio superior corresponde a la bóveda ósea (compuesta por los huesos nasales y por la espina nasal frontal); el tercio medio, a los cartílagos laterales superiores, y el tercio inferior, a la punta, el tabique y los cartílagos laterales inferiores.1

El ángulo nasofrontal representa la transición entre el área del hueso frontal y la pirámide nasal. La extensión de la depresión nasofrontal se aprecia en relación con las pro-yecciones que se localizan por arriba y por debajo (la glabela y la giba nasal).2

La proyección del radix nasal debe ser de 9 a12 mm por delante de la córnea, ya que se considera estético un ángulo nasofrontal entre 115 y 130º, cuya media en hombres es de 115º y en mujeres es de 120º.3-4

El dorso nasal es una estructura proyectada que crea una separación clara entre los ojos, la modificación del radix se realiza para obtener una transición suave entre éste y el dorso.5

La deficiencia estructural del dorso nasal, que deriva generalmente de causas congénitas, traumáticas e iatrogé-nicas, también puede ser una manifestación de una nariz poco proyectada de relaciones inapropiadas entre el radix, el dorso y la punta.6

Un ángulo nasofrontal agudo puede producir la ilusión óptica de acortamiento nasal.7

El uso de injertos cartilaginosos en el radix está indicado para lograr un mejor equilibrio cuando éste es bajo y tiene un ángulo nasofrontal cerrado y una base nasal muy ancha, ya que esta última no debe exceder por más de 2 mm la línea intercantal.5

La giba –una prominencia ósea, cartilaginosa o mixta del dorso nasal– puede manejarse más fácilmente si se mo-difica el radix.8

Los injertos autólogos de cartílago tienen la peculiaridad de ser avasculares y de nutrirse en forma anaerobia por glu-

cólisis. Estas propiedades aseguran la viabilidad del cartílago después de un trasplante libre y además lo mantienen inde-formable, ya que es un tejido rígido pero a la vez elástico que mantiene la flexibilidad necesaria para adaptarse a la forma de la nariz y que, a la vez, soporta las tensiones a las que es sometido sin producir excesiva fibrosis.9

Las fuerzas tensiles se trasmiten desde la distancia más corta entre dos puntos. Por eso, los miembros que conforman la integridad tensil de la nariz (que se refiere al sistema que mecánicamente se estabiliza a sí mismo debido a la manera en que las fuerzas compresivas se distribuyen y se equilibran dentro de la estructura) están posicionados de manera que puedan soportar el estrés. Entre las estructuras que conforman la integridad tensil los miembros que soportan compresión son los huesos y los cartílagos, mientras que el músculo, los tendones y los ligamentos soportan tensión.10

El material más usado para injertar en el radix es una porción delgada de cartílago autólogo septal.1

En el adulto caucásico el cartílago septal tiene en prome-dio 3 a 4 mm de grosor y 5 a 7 mm de largo; en la porción anterior, hacia el borde ventral o inferior, el cartílago se extiende lateralmente sobre las alas de la premaxila 2 a 4 mm por lado para formar una base de 4 a 8 mm de espesor. El cartílago septal es fácil de tallar y tiene una buena fun-ción de soporte. Es un cartílago hialino que posee mucha resistencia a la tensión, ya que tiene la ventaja de soportar manipulaciones de machacado para alterar su grosor y forma, y además, provee soporte estructural sin la apariencia rígida que da el hueso.1,9

La obtención de injerto es muy sencilla durante una septorrinoplastia; además, ofrece la posibilidad de adquirir la cantidad de injerto necesario. A saber, se realizan túneles mucopericóndricos superiores e inferiores a ambos lados y hasta la unión condroetmoidal y luego se toma suficiente injerto del cartílago cuadrangular para diseñar los injertos. Para no alterar la forma de la nariz se debe conservar un fragmento en “L”, dejando 0.5 mm en el dorso cartilaginoso para evitar descenso del punto K, y se debe dejar 1 cm en el

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ALVARADO JORDAN Y Y COL.

borde anterior, Luego se corrigen las desviaciones óseas y cartilaginosas del tabique y se repone éste. La preparación del cartílago consiste en un machacado leve a moderado para modificar su forma a fin de adaptarlo de manera más adecuada al dorso.11

Existen estudios que han determinado que los cartílagos leve o moderadamente machacados mantienen su viabilidad y proliferación condrocítica en remodelación de contornos nasales, rellenos de defectos y camuflaje de irregularidades del dorso nasal.11

Cuando no es posible tomar cartílago septal, se puede uti-lizar cartílago de ambos lados de la concha auricular. Además, existen diversos materiales útiles, como la fascia temporal, el hueso, la matriz de colágeno, la silicona, la hidroxiapatita, las cerámicas, los implantes prostéticos (proplast), etc. Asimis-mo, el tipo de material por utilizar debe ser individualizado conforme las características de cada paciente.1

El plan reconstructivo debe formularse luego de consi-derar la extensión de la deficiencia dorsal, las características del tejido blando y el antecedente de cirugías, así como las anormalidades funcionales, las preferencias del cirujano y el punto de vista del paciente.6

Pacientes y métodoSe incluyeron todos los pacientes sometidos, entre junio de 2001 y diciembre de 2007, a rinoplastias funcionales y es-téticas, a quienes se les colocó injerto autólogo de cartílago machacado en el radix nasal. Se excluyeron los pacientes con menos de un año de evolución posquirúrgica, a los que se les colocaron injertos de radix de otro tipo (cartílago entero, morcelizado, hueso, etc.), a los que se sometieron a cirugías previas o subsecuentes, a los que no cumplieron los requisitos de la técnica fotográfica y a los que se les colocaron injertos en el dorso nasal.

Técnica quirúrgicaCon tijera de Iris se hizo un abordaje endonasal de despega-miento del dorso en el plano supericóndrico y subperióstico, se colocó el injerto al final de la cirugía usando retractores de Aufrich como guía y se evaluó por paciente la cantidad de cartílago necesario, que se fija con vendaje nasal y se retira al quinto día posquirúrgico.

Unidad de análisisLa unidad de análisis fueron las fotografías de perfil derecho, las cuales se tomaron con una cámara profesional tipo Reflex de 110 mm de objetivo; la película utilizada fue Kodak-color Asa 400 y los pacientes estaban a una distancia de 1.5 m, en plano de Frankfort y con el cabello recogido por detrás de la oreja.

Análisis fotográficoEl investigador hizo el análisis fotográfico con plumones, para lo cual trazó líneas sobre transparencias colocadas por encima de las fotografías y marcó puntos de referencia para evitar distorsiones, de acuerdo con los métodos y criterios establecidos por Powell.

Técnica de trazadoSe trazaron dos líneas: una tangente a la glabela, que parte desde la glabela al nasión, y otra tangente al dorso nasal, que parte desde la punta de la nariz al nasión.

Ambas líneas tangentes al dorso nasal y a la glabela for-man el ángulo nasofrontal (figura 1).

Figura 1. Ángulo nasofrontal.

ResultadosDe los 85 expedientes revisados, sólo se incluyeron 15 pa-cientes, ya que 31 fueron eliminados por no cumplir con los requisitos fotográficos; 22, por usar otro tipo de injertos; 10, por tener menos de un año de evolución; 4, por cirugía previa, y 3, por tener injertos en el dorso.

El 66.7% (n=10) correspondió al sexo femenino.El 73.3% (n=11) tuvo como diagnóstico giba más des-

viación septal; 20% (n=3), dorso insuficiente y punta nasal

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ancha, y 6.7% (n=1), desviación septal más desviación de la pirámide nasal.

En relación con el tratamiento, 73.3% (n=10) se sometió a gibectomía con lima de tungsteno del número 5-6; 6.7% (n=1), a Letdown, y 26.7% (n=4), a técnicas de camuflaje.

La media del ángulo frontonasal prequirúrgico fue de 128.67º ± 6.3 y la media posquirúrgica fue de 137.67º ± 5.9. Su diferencia fue estadísticamente significativa (p 0.000).

DiscusiónEl ángulo nasofrontal es el ángulo formado por la intersección de dos líneas: una que une la glabela con el nasión y otra que es tangente al dorso nasal. Este ángulo en la rinoplastia es

clave, pues debe tener suficiente altura y anchura para cons-tituir una estructura anatómica definida que separe los ojos. Los injertos en el dorso y en el radix poseen varios puntos en común, ya que éstos se encuentran en continuidad, pero para su manejo deben considerarse dos zonas distintas debido a las diferencias en su estructura ósea y en el grosor del tejido blando que los recubre.5

Los injertos cartilaginosos en el radix nasal se utilizaron principalmente en pacientes con gibas óseas, dorsos insufi-cientes, bases anchas, etcétera.

El material de elección para dichos injertos es el car-tílago autólogo septal, ya que es fácil de obtener y muy maleable.1

Se ha cuestionado la viabilidad y la capacidad condrocí-tica del cartílago autólogo machacado; sin embargo, varios estudios han determinado que un machacado leve a moderado no se reabsorbe; además, conserva las características del cartílago entero, lo cual hace que éste se adapte mejor a los contornos sin dar una apariencia rígida.12-13

Todos los casos tuvieron una sobrecorrección del ángulo nasofrontal dentro de los valores considerados estéticos. Su manejo se dirigió a la corrección de alteraciones anatómicas –como gibas, dorsos insuficientes y bases anchas– con el fin de crear una armonía facial y no a la corrección per se del ángulo nasofrontal.

Del total de casos que tenían gibas nasales, 66.7% se manejó con lima de tungsteno del número 5-6. Limitar el uso de osteotomos tiene como ventajas reducir las complicacio-nes asociadas con este procedimiento y favorecer la rápida recuperación posquirúrgica.

Figura 3. Caso clínico núm. 2. A. Prequirúrgica lateral derecha. B. Posqui-rúrgica lateral derecha 12 meses después.

Figura 2. Caso clínico núm. 1. A. Prequirúrgica lateral derecha. B. Posquirúrgica lateral derecha dos semanas después. C) Posquirúrgica lateral derecha 12 meses después.

A B C

A B

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ALVARADO JORDAN Y Y COL.

Las medidas del ángulo nasofrontal pre y posquirúrgico variaron significativamente y se mantuvieron durante el pri-mer año de evolución, lo que sugiere que la reabsorción fue mínima o nula, como se reporta en estudios previos.

El uso de cartílago machacado autólogo septal en el radix nasal es una alternativa terapéutica para lograr simetría y armonía facial en pacientes con gibas óseas, dorsos insufi-cientes y bases anchas.

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AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

Artículo original

Palabras clave:

reflujo laringofaríngeo, disfonía, laringología, fonocirugía.

Key words:

laryngopharyngeal reflux, hoarseness, laryngology, phonosurgery.

Sobrediagnóstico de reflujo laringofaríngeo como causa de disfonía y otros trastornos de la vozFermín M Zubiaur Gomar,* James P Thomas**

Resumen

OBJETIVOS1) Determinar el porcentaje de pacientes con trastornos de la voz, previamente diagnosticados y tratados por reflujo laringofaríngeo, que son atendidos en una clínica privada de laringología. 2) Deter-minar a cuántos de estos pacientes finalmente se les diagnostica, como causa de su trastorno de voz, un padecimiento que no sea reflujo laringofaríngeo.

MATERIAL Y MÉTODOEstudio retrospectivo y longitudinal en el que se analizaron los expe-dientes clínicos, de enero de 2005 a diciembre de 2007, de una clínica privada de laringología. Se incluyeron pacientes con diagnóstico previo de reflujo laringofaríngeo como causa de su disfonía con o sin tratamiento antirreflujo previo. A todos se les realizó un estudio integral de la voz en el que se incluyó una videoestroboscopia. Se analizaron, entre otras variables: motivo de consulta, medicamentos previos y diagnóstico final.

RESULTADOSLos expedientes de 784 pacientes se revisaron y 105 reunieron los criterios de inclusión; 82% no mejoró o empeoró después del tratamiento antirreflujo previo, 18% tuvo mejoría significativa o moderada, pero todos se mantuvieron con algún grado de disfonía. El diagnóstico final se dividió en disfonías de origen estructural y funcional. Ningún paciente recibió un diagnóstico final de reflujo laringofaríngeo ni refirió empeoramiento en la voz después del tratamiento subsecuente.

CONCLUSIONESEl reflujo laringofaríngeo actualmente es sobrediagnosticado. Se puede hacer un diagnóstico preciso de las causas de disfonía mediante una extensa historia clínica, pruebas de capacidades vocales y explo-ración física detallada. Como el reflujo laringofaríngeo es rara vez la causa de trastornos de la voz, debe convertirse en un diagnóstico de exclusión y no en uno de presunción.

Abstract

OBJECTIVES1) To determine the percentage of patients seen in a private laryngo-logy clinic with voice related disorders that are previously diagnosed with and treated for laryngopharyngeal reflux (LPR). 2) To determine how many of those patients are found to have disorders other than LPR as a cause for their voice disorder.

MATERIAL AND METHODA retrospective, chart-review analysis of new patients was conducted from January 2005 through December 2007 in a private laryngology clinic setting. Patients with a previous diagnosis of LPR as the cause of hoarseness, with or without anti-reflux treatment were included. Incomplete charts and patients with additional diagnoses besides LPR were excluded. Patient charts were analyzed in search of different variables including main complaint, previous medications and final diagnosis among others.

RESULTS784 consecutive charts were reviewed. Inclusion criteria was met in 105 charts. 82% had no improvement or felt worse after previous anti-reflux treatment while 18% had significant or mild improvement, all patients, however, remained with some degree of hoarseness. Final diagnosis was diverse and was divided into structural and functional precipitators, none of the patients had laryngopharyngeal reflux as a final diagnosis and none of them referred worsening of their voice after respective treatment.

CONCLUSIONLPR has become an over diagnosed entity. With a thorough history, vocal capability testing and physical exam, an accurate diagnosis can be made in the vast majority of cases. LPR is seldom the cause of voice related disorders and should become a diagnosis of exclusion, not of assumption.

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ZUBIAUR GOMAR FM Y THOMAS JP

* Clínica de la Voz y Deglución. Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Ángeles Lomas, México.** Director Voice Center, Portland Oregon, Estados Unidos.

Correspondencia: Dr. Fermín M Zubiaur Gomar. Hospital Ángeles Lomas, consultorio 530. Vialidad de la Barranca s/n, Huixquilucan, CP 52763, Estado de México. Correo electrónico: fzubiaur@otorrinos.com.mxRecibido: octubre, 2009. Aceptado: diciembre, 2009.

Este artículo debe citarse como: Zubiaur-Gomar FM, Thomas JP. Sobrediagnóstico de reflujo laringofaríngeo como causa de disfonía y otros trastornos de la voz. An Orl Mex 2010;55(2):52-58.www.nietoeditores.com.mx

IntroducciónEl diagnóstico de reflujo laringofaríngeo ha tenido una gran repercusión en años recientes en la manera como se han abor-dado las diferentes afecciones laríngeas. Cualquier residente de otorrinolaringología, otorrinolaringólogo o laringólogo, conoce la variedad de signos y síntomas que pueden encon-trarse en pacientes con reflujo laringofaríngeo. De acuerdo con el consenso general de la bibliografía mundial, cuando el paciente con reflujo laringofaríngeo acude al especialista con antecedentes de tos crónica, globo faríngeo, descarga retronasal, laringitis crónica, aclaramiento faríngeo y disfo-nía, se le realiza una laringoscopia indirecta con endoscopia flexible o rígida en la que se espera encontrar edema y eri-tema aritenoideo/interaritenoideo, edema laríngeo difuso y obliteración ventricular, entre otros. Después de que se ha establecido el diagnóstico de reflujo laringofaríngeo, el paso inicial consiste generalmente en hacer una prueba terapéutica, que comúnmente se realiza con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con dosis y periodos variables.

Debido a que los protocolos diagnósticos y terapéuticos varían de un centro de atención médica a otro, los resultados generales después de las pruebas terapéuticas han sido motivo de controversia, ya que ha habido evidencia científica de que sólo algunos signos y síntomas (globo faríngeo, tos crónica y eritema) disminuyen después del tratamiento médico.

Sin embargo, muchos estudios no han demostrado de manera clara una correlación significativa entre el tratamiento antirreflujo y el alivio de algunos trastornos de la voz, como la disfonía. En la exploración física ha habido una tendencia a asociar la disfonía con el hallazgo de “enrojecimiento” de la laringe posterior, lo que ha derivado en un proceso casi automatizado de pensamiento, en el que reflujo = irritación de la laringe posterior = enrojecimiento de la laringe = irritación de las cuerdas vocales = disfonía.

Tan lógico puede llegar a sonar este mecanismo de pen-samiento diagnóstico que a la fecha no existe un estudio que haya podido responder la siguiente pregunta: ¿cuál es el me-canismo físico exacto que propicia que una laringe posterior eritematosa y edematizada provoque una lesión química en las cuerdas vocales?

Nuestra hipótesis es que existe un abuso de diagnóstico de reflujo laringofaríngeo por parte de la comunidad médica en un intento por explicar la disfonía y otros trastornos de la voz en pacientes que después de una historia clínica y de una exploración física completa no muestran una causa aparente de disfonía.

El objetivo de nuestro estudio, por tanto, es determinar el porcentaje de pacientes vistos por primera vez en una clínica de la voz diagnosticados y tratados por reflujo laringofarín-geo, así como determinar posteriormente cuántos de esos pa-cientes fueron diagnosticados con una enfermedad diferente al reflujo laringofaríngeo como causa de su disfonía.

Material y métodoEstudio retrospectivo y longitudinal en el que se revisaron los expedientes clínicos consecutivos de una clínica privada de laringología. Se analizaron los expedientes de los pacientes tratados por primera vez entre enero de 2005 y diciembre de 2007. Se estudiaron tres componentes de cada uno de los pacientes: historia clínica, examen de capacidades vocales y exploración visual laríngea, que incluyó una videoestrobos-copia. Se tomaron en cuenta los siguientes criterios de inclu-sión: 1) pacientes cuyo motivo principal de consulta fuera algún trastorno de la voz, como disfonía, voz débil, escape de aire, cambio en el tono de la voz, acortamiento en el rango normal de la voz, voz áspera, dificultad para cantar, etc. 2) Diagnóstico previo de reflujo laringofaríngeo con base en la historia clínica (con o sin tratamiento médico) como causa aparente de su trastorno de voz. Se excluyeron los pacientes con expedientes incompletos y con diagnósticos adicionales al reflujo laringofaríngeo.

Se analizaron los expedientes clínicos en busca de las siguientes variables: edad, motivo de consulta, tratamientos médicos previos, duración del tratamiento previo, variaciones en los síntomas después del tratamiento antirreflujo previo (si es que fue indicado), diagnóstico final y tipo de médico tratante previo (médico general, gastroenterólogo, otorrino-laringólogo, foniatra, etc.).

A todos los pacientes se les entregó una hoja de consen-timiento informado, que fue firmada para la autorización de todos los tratamientos y procedimientos por realizar.

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AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

ResultadosSe revisaron 784 expedientes de pacientes atendidos por primera vez y 105 (13.4%) reunieron los criterios para ser incluidos en el estudio. Cuarenta y uno (39%) eran de sexo masculino. Los límites de edad fueron 17 y 84 años con una media de 50.5. Se observó una mayor prevalencia en los pacientes que se hallaban en la sexta década de la vida (29%).

Cinco pacientes se negaron a tomar el tratamiento que el médico tratante previo les recetó, mientras que a 82 (78%) se les indicaron inhibidores de la bomba de protones (IBP) y a 23 (21.9%), tratamientos antirreflujo no especificados. A 9 (8.5%) pacientes se les realizaron pruebas o tratamientos adicionales invasivos (endoscopia gástrica, faringo-esofago-grama, monitoreo de pHmetría de doble canal, funduplicatura de Nissen, etc.) y tratamiento posterior, pero no hubo cambios en el grado de disfonía.

De los 105 pacientes, 5 (4.8%) refirieron alivio signifi-cativo de la disfonía después del tratamiento previamente indicado (modificación en la dieta, medicamentos antirreflujo, o ambos), 14 (13.3%) tuvieron mejoría leve, 83 (79%) no manifestaron mejoría y 3 (2.9%) empeoraron (figura 1). Aun cuando la mejoría fue significativa, todos los pacientes conti-nuaron con al menos algún grado de alteración en la calidad de la voz. En 55 (52.4%) de ellos el motivo principal de consulta fue la disfonía; en 17 (16.2%), dificultad para cantar; en 20 (19%), voz débil o con escape de aire, y en 5 (4.8%), espasmos de la voz. Adicionalmente, 8 (7.6%) pacientes con disfonía, como síntoma principal, manifestaron otros síntomas, como sensación de cuerpo extraño en la garganta, dificultad para deglutir, faringodinia, disnea y odinofagia.

De todos los pacientes tratados, 91 (86.6%) fueron diag-nosticados previamente con reflujo laringofaríngeo por un otorrinolaringólogo; 10 (9.5%) por un médico familiar, 2 (1.9%) por un foniatra, 1 (0.9%) por un gastroenterólogo, y 1 (0.9%) por un neumólogo.

Núm

.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Significativo Leve Sin alivio Peor

Figura 1. Grado de alivio de la disfonía en pacientes con tratamiento an-tirreflujo previo.

De los 82 pacientes a quienes originalmente se les indicó tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), a 30 (36.6%) se les recetó esomeprazol; a 24 (29.2%), ome-prazol; a 14 (17%), pantoprazol; a 11 (13.5%), lansoprazol, y a 3 (3.7%), rabeprazol. Dichos medicamentos fueron la base terapéutica de los médicos tratantes previos y 11 pacientes recibieron una terapia combinada con más de un IBP o, bien, una combinación de IBP con anti-H2.

Con base en nuestro diagnóstico final, los pacientes se distribuyeron en dos grupos: disfonías de origen funcional y disfonías de origen estructural. Cada grupo se dividió después en un segundo nivel de clasificación (cuadro 1). El diagnóstico final de los grupos estudiados fue extenso: desde nódulos y pólipos hasta disfonía espasmódica y paresia de alguna cuerda vocal. El tratamiento se determinó de acuerdo con el diagnóstico (cuadro 2). Ninguno de los pacientes vistos en la clínica obtuvo un diagnóstico de reflujo laringofaríngeo como causa de disfonía persistente (figura 2).

El seguimiento de los 105 pacientes fue muy variable y dependió del diagnóstico final, del tratamiento, de los fac-tores demográficos y de la personalidad de cada paciente. Las visitas subsecuentes incluyeron videoestroboscopia, y el paciente calificó el grado de disfonía como “mejor”, “igual” o “peor”. El seguimiento para determinar la mejoría fue a intervalos diferentes y por un periodo de una semana a siete meses, según el diagnóstico y el tratamiento recomendado.

En dicho seguimiento posoperatorio 48 (45.7%) pacientes refirieron estar “mejor” después del tratamiento recomenda-do, 16 (15.2%) tuvieron seguimiento con un foniatra y repor-taron su evolución como “mejor”, 16 (15.2%) no continuaron con terapia después de que el foniatra los atendió al menos en una ocasión, 6 (5.7%) se sintieron “igual”, 4 (3.8%) no regresaron a consulta de revisión por causas desconocidas, 3 (2.9%) no regresaron para ser valorados por tener seguimiento en otra ciudad y 3 (2.9%) se negaron a seguir el tratamiento recomendado. Ninguno de los pacientes refirió empeoramien-to en la calidad de la voz.

Discusión El reflujo laringofaríngeo ha tenido desde 1968 una evolu-ción interesante debido a que en varios estudios empezó a asociarse con algunos tipos de laringitis y con granulomas de la apófisis vocal.1 En años recientes ha aumentado de manera sorprendente el diagnóstico de reflujo laringofarín-geo en pacientes que son atendidos por una gran variedad de médicos, principalmente otorrinolaringólogos. Algunos factores que han contribuido a esto son: un creciente interés por investigar temas relacionados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el avance científico en tecnología médica (mejoría en la medición ambulatoria de

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ZUBIAUR GOMAR FM Y THOMAS JP

Cuadro 1. Niveles de clasificación de los trastornos de la voz

Origen funcional

Uso inapropiado de la voz: un cambio en el uso o comportamiento vocal resulta en un problema de la

voz y en un cambio subsecuente de la anatomía

Mucosa-submucosa• Nódulo • Pólipo • Quiste • Cisura • Granuloma • Ectasia capilar-várices • Hemorragia• Corditis polipoidea (edema de Reinke)• Leucoplaquia

Muscular• Arqueo vocal • Disfonía por tensión muscular • Síndrome de fatiga vocal• Falta de acondicionamiento

No orgánico• Afonía habituada• Disfonía habituada• Tos habituada• Mímica de disfonía espasmódica• Mímica de asma• Falsete inapropiado (puberfonía)

Origen estructural

Cambios estructurales producen cambios en la función vocal

Traumatismo• Traumatismo externo• Al esqueleto laríngeo-fractura de cartílago • Traumatismo interno-intubación • A ligamentos-articulaciones-dislocación aritenoidea • Lesión en la mucosa

Inflamación• Hioidinia • Reflujo (ERGE)-reflujo laringofaríngeo• Infeccioso• Granulomatoso-úlcera• Cambios posradiación

Neurológico• Parálisis completa

Denervación y atrofia Sinquinecia y protrusión

• Parálisis parcial-paresia• Disfonía espasmódica

Abductora AductoraMixtaVariante con tonicidad aumentadaRespiratoria

• Tremor • Otra (sistema nervioso central-miastenia, etc.)

Tumoral• Benigno • Quiste sacular • Papilomatosis • Leucoplaquia • Eritroplasia• Maligno• Carcinoma escamoso• Otros tumores

Congénito• Quistes• Cisura congénita

Endocrino• Posmenopáusico

pH y mejor visualización endoscópica de la laringe, entre otros) y una mejor comunicación entre gastroenterólogos y otorrinolaringólogos. Desafortunadamente, continúa faltando un entendimiento exacto del proceso fisiopatológico de las enfermedades que resultan del reflujo laringofaríngeo. Esto se ha convertido en un problema cada vez mayor porque algunos síntomas ─como la disfonía persistente o crónica─

no tienen una causa específica, se acompañan de una explora-ción aparentemente normal (a excepción de la “irritación” o “hiperemia” laríngea) y muchas veces se atribuyen al reflujo extraesofágico.

Los avances en el diagnóstico basado en evidencia del reflujo laringofaríngeo han contribuido a aumentar el interés en la investigación científica de dicha enfermedad, lo cual en

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AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

Figura 2. Paciente disfónico, previamente atendido por una “laringe roja”, con diagnóstico de reflujo laringofaríngeo y tratado con IBP por más de dos meses sin mejoría. Antecedente de administración de esteroides inhalados por asma. A) Valoración inicial, nótese placa blanquecina (flecha) y eritema generalizado, diagnóstico de infección fúngica cordal; B) paciente asinto-mático después de 15 días de tratamiento con fluconazol.

Cuadro 2. Distribución de los diagnósticos finales

Origen funcional

Uso inapropiado de la voz: un cambio en el uso o comportamiento vocal resulta en un problema de la

voz y en un cambio subsecuente de la anatomía

Origen estructural

Cambios estructurales producen cam-bios en la función vocal

Mucosa-submucosaNóduloPólipoGranulomaQuisteCorditis polipoidea (ede-

ma de Reinke)CisuraEctasia capilar-várices

MuscularDisfonía por tensión muscularArqueo vocal

No orgánicoDisfonía habituadaFalsete inapropiado (puberfonía)Mímica de disfonía espasmódicaMímica de asma

Número de pacientes

85422

11

2910

5411

TraumatismoTraumatismo externoLesión en la mucosa

InflamaciónInfecciosoÚlcera de la apófisis vocal

NeurológicoParálisis parcial-paresiaDisfonía espasmódica

AductoraVariante con tonici-

dad aumentadaAbductoraRespiratoria

TumoralQuiste secularLeucoplaquiaPapilomatosisCarcinoma escamoso

Número de pacientes

11

4 (fúngico)2

5

62

11

4311

A B

gran parte se debe a la repercusión que tuvo la tesis del Dr. Koufman, trabajo trascendental publicado en 1991 acerca de las manifestaciones otorrinolaringológicas de la ERGE y del uso de la pHmetría ambulatoria de 24 horas de doble canal.2 Se desarrollaron nuevas maneras para asistir en el diagnóstico de

reflujo laringofaríngeo que incluyen escalas e índices basados en síntomas laríngeos e imágenes por endoscopia.3-4

Se ha vuelto muy claro, con base en un gran número de estudios, que los pacientes con reflujo laringofaríngeo mani-fiestan episodios de reflujo ácido y péptico que llegan hasta la laringe, y que una gran variedad de trastornos laríngeos se han asociado con el reflujo laringofaríngeo.5

De acuerdo con la bibliografía médica, se estima que la pre-valencia de reflujo laringofaríngeo en la población general es de 50%.5-6 Varias revisiones sistemáticas de la bibliografía se han enfocado a la prevalencia de “momentos” de reflujo faríngeo con base en pHmetrías, en controles sanos y en pacientes con diagnóstico clínico de reflujo laringofaríngeo. Los resultados de estos estudios no son consistentes y la razón puede ser la gran variabilidad de criterios de inclusión en los diferentes estudios. Merati y col. concluyeron en su metanálisis que los periodos de reflujo faríngeo prevalecieron en 51.2% ± 4.3 de los pacientes con diagnóstico de reflujo,7 mientras que Ulualp y col. encontraron que esos “momentos” de reflujo faríngeo se manifestaron en 65.8% ± 6.8 de ellos.8

De manera interesante, Joniau y col. llevaron a cabo otra revisión sistemática y compararon sus resultados con

57

los mencionados anteriormente. Ellos concluyeron que no existía una diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia de momentos de reflujo faríngeo entre controles sanos y pacientes sintomáticos y que los pacientes diagnos-ticados clínicamente con reflujo laringofaríngeo (con base en síntomas y hallazgos endoscópicos de la laringe) tuvieron una cantidad relativamente baja de momentos de reflujo faríngeo cuando les realizaron la pHmetría.9

A pesar de que a los autores de este trabajo nos quedan claras las asociaciones descritas entre el reflujo laringofarín-geo y algunas enfermedades laríngeas ─como granulomas, estenosis subglóticas, leucoplaquias y nódulos cordales, entre otros─, nos llama la atención las inconsistencias que han resultado de los estudios basados en evidencia en relación con el reflujo laringofaríngeo y su asociación con la mayor parte de estas afecciones, particularmente la disfonía. En relación con este estudio debe considerarse que la mayoría de los pacientes fueron atendidos en un centro privado de laringología; dichos pacientes son parecidos a la población que uno podría encontrar en un centro de referencia tercia-rio, ya sea porque son referidos por otros médicos para que sean evaluados o porque los pacientes acuden en busca de una segunda o tercera opinión. En lo referente a la disfonía nuestros resultados tienden a apoyar el hecho de que el reflujo laringofaríngeo en pacientes disfónicos es sobrediagnosticado y de que la prevalencia de reflujo laringofaríngeo en la po-blación general es mucho más baja de lo que se ha reportado en la bibliografía médica mundial.

Cuarenta (38.1%) pacientes recibieron un diagnóstico final de disfonía debida a tensión muscular o a trastornos no orgánicos de la voz, los cuales no son tan obvios y directos como lo pueden ser las enfermedades orgánicas de la laringe, lo cual los convierte en trastornos relativamente difíciles de diagnosticar.

Esto nos hace pensar en diferentes alternativas que se podrían tener para evitar abusar del diagnóstico de reflujo laringofaríngeo y que pueden resumirse en las siguientes:

1) Establecer un diagnóstico de reflujo laringofaríngeo basado en estudios que puedan ofrecer detalles precisos de cómo los componentes del reflujo (ácido o péptico) lesionan cada cuerda vocal y que demuestren cómo el tratamiento antirreflujo alivia los cuadros de disfonía.

2) Ampliar nuestros diagnósticos diferenciales basados en un análisis más detallado y comprensivo de las cuerdas voca-les, de la laringe y de la física en la producción de la voz.

Estudios de medicina basada en evidencia no han podido demostrar la primera alternativa. En una revisión reciente de la Colaboración Cochrane, basada en búsquedas en Cochrane ENT Group Trials Register, en Cochrane Central Register of Controlled Trials y en MEDLINE y hecha para evaluar

la eficacia de los tratamientos antirreflujo en pacientes con disfonía, se concluyó que por falta de ensayos aleatorios controlados basados en evidencia no pueden hacerse con-clusiones confiables en relación con la eficacia comparativa de intervenciones médicas y quirúrgicas de disfonía debida a reflujo.10

El monitoreo ambulatorio del pH de 24 horas de doble canal (esofágico y faríngeo de manera simultánea) se ha mantenido como el patrón de referencia para el diagnóstico de reflujo laringofaríngeo cuando hay dudas acerca del mis-mo; sin embargo, continúa siendo una prueba inespecífica para disfonía; además, se caracteriza por tener especificidad y sensibilidad más bajas que la mayor parte de las pruebas que se consideran estándares de oro en la medicina actual.11 También es interesante ver cómo, entre el gran número de medicamentos antirreflujo, los IBP se mantienen como el medicamento de elección entre los médicos de diversas es-pecialidades para tratar el reflujo laringofaríngeo y cómo el esomeprazol, entre las muchas opciones disponibles de IBP en el mercado actual, ha ido ocupando un lugar importante en las preferencias terapéuticas.

Podríamos entonces resumir que, como médicos tratantes, solamente nos queda intentar usar las mejores opciones tec-nológicas disponibles en la actualidad, para tener una visua-lización dinámica en alta resolución de la laringe (utilizando iluminación continua y estroboscópica) y para escuchar una amplia variedad de capacidades y pruebas vocales mientras usamos dicha tecnología. Igual de importante es tener un claro entendimiento de cómo se produce la voz, así como de todos los factores que pueden contribuir a su disfunción.

ConclusionesEl reflujo laringofaríngeo se ha convertido en una enfermedad sobrediagnosticada. En la gran mayoría de los casos se puede hacer un diagnóstico preciso de las diversas causas de disfonía mediante una extensa historia clínica, pruebas de capacidades vocales y exploración física detallada.

EL reflujo laringofaríngeo rara vez es la causa de trastor-nos de la voz; por tanto, debe convertirse en un diagnóstico de exclusión y no en uno de presunción.

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ZUBIAUR GOMAR FM Y P THOMAS J

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AN ORL MEX VOL. 55, NÚM. 2, 2010

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Caso clínico

Palabras clave:

displasia fibrosa craneofacial

Key words:

craniofacial fibrous dysplasia.

Displasia fibrosa craneofacial: nuestra experiencia y revisión de la bibliografíaMario S Hernández Palestina,* María Isabel Pérez López Burkle**

Resumen

La displasia fibrosa es un padecimiento benigno crónico que se ca-racteriza por remplazar hueso por tejido fibro-óseo anormal y que provoca distorsión y debilidad ósea en las regiones afectadas, entre las que destacan las costillas, la tibia, el fémur, el maxilar, la mandíbula y el cráneo. Se detecta en la infancia y su progresión habitualmente se detiene al inicio de la pubertad, cuando el hueso ha terminado su desarrollo; sin embargo, se han detectado algunos casos en la edad adulta en los que su curso es asintomático e incidental; asimismo, se ha encontrado afección en huesos vecinos diferentes a los implicados inicialmente. La displasia fibrosa craneofacial puede manifestarse en diversas formas clínicas, según el hueso afectado, de lo cual dependerá el abordaje y el tratamiento. Es motivo de esta comunicación hacer una revisión de la bibliografía y exponer cinco casos clínicos con afección craneofacial, así como el manejo que se le dio a cada uno.

Abstract

Fibrous dysplasia is a benign condition, characterized by the repla-cement of normal bone by abnormal fibro osseous tissue; causing distortion and bone weakness in the affected regions, the most affec-ted areas are the ribs, fibula, femur, maxillary, jaw and skull. It’s detected in childhood, and its progression usually stops in the early youth, when the bone structures stop developing, however, some cases have been detected in adult patients, where the development courses asymptomatic and is found in an incidental way. On the other hand, long term follow up has showed affection in adjacent bones to those initially affected. Craniofacial fibrous dysplasia has different clinical presentations, according to the affected bones, and the spread of the disease will determine the treatment. The aim of this communication is to present a review of the literature, and five cases with craniofacial affection, with the treatment each one received.

* Otorrinolaringólogo. Subdirector de Otorrinolaringología del Instituto Nacional de Rehabilitación. ** Otorrinolaringóloga. Jefa de materias clínicas de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Hospital Ángeles del Pedregal.

Correspondencia: Dra. Ma. Isabel Pérez López Burkle. Hospital Ángeles del Pedregal, Camino a Santa Teresa 1055-810, colonia Héroes de Padierna, CP 10700, México DF. Correo electrónico: miplb@ulsa.mx Recibido: octubre, 2009. Aceptado: enero, 2010. Este artículo debe citarse como: Hernández-Palestina MS, Pérez López-Burkle MI. Displasia fibrosa craneofacial: nuestra experiencia y revisión de la bibliografía. An Orl Mex 2010;55(2):59-65.www.nietoeditores.com.mx

Historia y generalidadesEl término displasia fibrosa fue acuñado por Lichtenstein en 1938;1 desde entonces, se han encontrado diferentes varie-dades de displasia:

• Monostótica: cuando se encuentra implicado un solo