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Revista Científica
ISSN 0000-0000Revista Científica 2012 - Volume 1 número 1
• Avaliaçãonutricionalglobalsubjetivaempacientespediátricoshospitalizados
• Tuberculose:formaneurológicaedisseminada
• Nódulosvocais-Diagnósticoeprevenção
• LíquenplanoseguindoaslinhasdeLanger
• Intervençãoterapianutricionalperi-operatóriodeumpacientecomcâncercolorretal
• Conduçãooculta:Vocêconseguereconhecê-la?
• Prevençãoediagnósticoprecocedocâncercolorretal
PublicaçãodoInstitutodeAssistênciaMédicaaoServidorPúblicoEstadualHospitaldoServidorPúblicoEstadual“FranciscoMoratodeOliveira”
Governador do Estado GeraldoAlckmin
Secretário de Gestão Pública DaviZaia
Superintendente Iamspe LatifAbrãoJunior
Chefe de Gabinete Iamspe RobertoBaviera
Diretoria IamspeAdministração - MariadasGraçasBigalBarbozadaSilva
HSPE - “FMO” - RobertoDantasQueiroz Decam -LucianaAndreaAccorsiBerardi
Cedep -AbrãoEliasAbdallaPrevenir - MiriamMatsuraShirassu
Expediente
3Revista Científica. 2012; 1(1)
CEDEP: Centro de Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa
Editora responsável: MariaÂngeladeSouza
Editor Científico: OsírisdeOliveiraCamponêsdoBrasil
Editora técnica: EdnaTerezinhaRother
EDITORES EXECUTIVOS
REVISTA CIENTÍFICAPublicaçãooficialdedivulgaçãocientíficadoInstitutodeAssistênciaMédicaaoServidorPúblicoEstadualeHospitaldoServidorPúblicoEstadual“FranciscoMoratodeOliveira”
Diretor:AbrãoEliasAbdalla
AlexFreireSandes(Hemoterapia)AnWanChing(CirurgiaPlástica)AnaClaudiaLuiz(CirurgiaBucomaxilofacial)DanieleEvaristoVieiraAlves(Oncologia)EduardoJoséAlfaro(Fisioterapeuta)EricPinheiroAndrade(Oftalmologia)FabioAkiraSuzuki(Otorrinolaringologia)
FlavioAugustoSekeffSallen(Neuroclinica)GrazielaSantosR.Ferreira(ProntoSocorro)HeitorPonsLeite(Pediatria)JoãoAparecidoP.deAlmeida(Cardiologia)JoaquimA.deSouzaJr.(CirurgiaPediátrica)JoseEduardoGonçalves(GastroCirúrgica)LiviaNascimentodeMatos(ClinicaMédica)
CONSELHO EDITORIAL
AdrianeCristinaReis(ProntoSocorro)AlcidesGalloJunior(MedicinaNuclear)AnaBeatrizMiklos(Endocrinologia)AndréTadeuSugawara(MedicinaFísica)AndreiBorin(Otorrinolaringologia)AntonioCarlosBonadia(GastroClínica)AntoniaElviraTonus(Psiquiatria)BettyGuz (GastroClínica)CarloAlbertoKomatsu(CirurgiaPlástica)CarlosA.Nagashima(LaboratórioClínico)CarlosN.Lehn(CirurgiadeCabeçaePescoço)DanielRinaldidosSantos(Nefrologia)EugenioAlvesVergueiroLeite(Radioterapia)FabianoR.Ribeiro(OrtopediaeTraumatologia)FabioPapaTaniguchi(CirurgiaCardíaca)FernandoCamposGomesPinto(Neurocirurgia)FernandoK.Yonamine(Otorrinolaringologia)GeorgeC.XimenesMeireles(Hemodinâmica)GiseldaM.daSilva(Áreamultiprofissional)GustavoRibeiroPifaia(Otorrinolaringologia)HelenicedePaulaFiodCosta(Neonatologia)HenriqueCarreteJr(Radiologia)
HugoHipolito(Urologia)IsraelFerreiradaSilva(Anestesia)JoséAlexandredeSSittart(Dermatologia)JoseF.deMattosFarah(CirurgiaGeral)JoseMarcusRotta(Neurocirurgia)JoseRobertoMartins(Gastrocirurgia)JulioCesardeCosta(Neonatologia)KiokoTakei(LaboratórioClínico)LeonardoPiovesanMendonça(Geriatria)LimirioLealdaFonsecaFilho(Urologia)LuisAugustoRios(Urologia)LuizHenriquedeSouzaFontes(Endoscopia)MarcioFaleirosVendramini(Endocrinologia)MariaGorettiMaciel(CuidadosPaliativos)MariaLuciaBaltazar(Psiquiatria)MarianaSilvaLima(Pneumologia)MarioClaudioGheffer(CirurgiaTorácica)MauricioL.Oliveira(CirurgiaBucomaxilofacial)MauricioMartinsAthie(CirurgiaPlástica)MauroSergioM.Marrocos(Nefrologia)MileideZuimDanmtasSouza(ProntoSocorro)MoisesdaCunhaLima(MedicinaFísica)
IAMSPE(InstitutodeAssistênciaMêdicaaoServidorPúblicoEstadual)Av.Ibirapuera,981–V.ClementinoSãoPaulo/SP–Brasil–CEP:04029-000www.iamspe.sp.gov.br
HSPE-FMO(HospitaldoServidorPúblicoEstadual–FranciscoMoratodeOliveira)RuaPedrodeToledo,1800-V.ClementinoSãoPaulo/SP–Brasil–CEP:04039-004
NeyValente(Cardiologia)OtavioCansançãodeAzevedo(Gastrocirurgia)QuirinoC.Meneses(CirurgiaPediátrica)RaquelA.Martins(GinecologiaeObstetrícia)ReginaldoG.C.Lopes(GinecologiaeObstetrícia)RenatoLuzCarvalho (Endoscopia)RicardoGuerraAyello(Endocrinologia)RicardoVieiraBotelho(Neurocirurgia)RichardA.Borger(OrtopediaeTraumatologia)RobertoBernd(ClinicaMédica)RobertoD.Queiroz(OrtopediaeTraumatologia)RobertoSacilotto(CirurgiaVascular)RuiManoelPovoa(Cardiologia)SergioKreimer(Hemodinâmica)SilviaCarlaSousaRodrigues(Pneumologia)UlaLindosoPassos(Radiologia)UmbertoGaziLippi(GinecologiaeObstêtricia)ValterHiromiTanaka(AssistenciaDomiciliar)VeridianaAunR.Pereira(AlergiaeImunologia)WalterNelsonCardoJunior(Neonatologia)
MariaElizaBertoccoAndrade(Alergia)MariaIseteF.Franco(Anatomo-Patológica)OtavioGampel(Oncologia)OtavioJFVerreschi(Psiquiatria)RodrigoChavesRibeiro(CirurgiaPediátrica)SandraMRLaranja(Nefrologia)
ThaisGuimarães(Moléstiasinfecto-Contagiosas)
Aresponsabilidadeporconceitosemitidoséexclusivamentedeseusautores.Permitidaareproduçãototalouparcialdesdequemencionadaafonte.
ComissãoCientífica-CEDEP(CentrodeDesenvolvimentodeEnsinoePesquisa)Av.Ibirapuera,981–2ºandar-V.ClementinoSãoPaulo/SP–Brasil-CEP:04029-000Secretária:SandraVequetini
Email:[email protected]
4 Revista Científica. 2012; 1(1)
Avaliaçãonutricionalglobalsubjetivaempacientespediátricoshospitalizados......................................................6Subjective global nutritional assessment in pediatric impatientsDanielliCarvalhodaCosta,BiancadeSouzaMaas,HeitorPonsLeite
SUMÁRIO/CONTENTS
Nódulosvocais–diagnósticoeprevenção...............................................................................................................21Vocal nodules - diagnosis and preventionOsírisdeOliveiraCamponêsdoBrasil,PauloPerazzo,RosianeYamasaki
LíquenplanoseguindoaslinhasdeLanger.....................................................................................................26Lichen planus folowing Langer’s linesMarinadeSouzaBarletta,CarolinaOliveiraCosta,JoséAlexandredeSouzaSittart
Intervençãoterapianutricionalperi-operatóriodeumpacientecomcâncercolorretal......................................30Nutrition intervention peri-operative period of a patient with colorectal cancerFernandaCristinaAlvesdeLima,BarbaraSadério,MarianaFrigodeMoraes,IvaniMariaMoraes
Conduçãooculta:Vocêconseguereconhecê-la?......................................................................................................34driving hidden: Can you recognize it?JoãoPimenta
Prevençãoediagnósticoprecocedocâncercolorretal.............................................................................................37Prevention and early diagnosis of colorectal cancerSauloRollembergCaldasGarzes,GilmaraSilvaAguiarYamaguchi,JoãoPauloBarretodaCunha,PauloHenriqueOliveiradeSouza,NagamassaYamaguchi
Infiltraçãolinfocitáriadifusaeperitumoral:Fatoresdebomprognósticonocâncerpapilíferodetiróide....................................................................................40
EpidemiologiadotraumaraquimedularcervicalgravenazonanortedacidadedeSãoPaulo.Estudoprospectivode10anos.................................................................................................................................41
Estresseeansiedadeemgestantessubmetidasaoexameultrassonográfico..........................................................42
Lesõesprecursorasdocâncerdocolouterino:PerfilepidemiológicodasusuáriasdoHospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPauloFranciscoMoratodeOliveira....................................................................................................................................39
Resumos de Teses
Editorial
Artigo Original
Protocolo
Qual o diagnóstico?
Relatos de Casos
Artigo de Atualização
Tuberculose:formaneurológicaedisseminada........................................................................................................12Tuberculosis: disseminated and neurological formGasparLisboaNeto
Artigo de Revisão
5Revista Científica. 2012; 1(1)
“Mude.Mascomecedevagar,porqueadireçãoémaisimportantequeavelocidade”.(ClariceLispector)
Em2008,assumimosocompromissoderenovaroIamspe,melhorandoacadadiaoserviçoprestadoao
servidorestadualeàsuafamília.Implementamosdiversasaçõesassistenciaiseadministrativas,alémde
investimentospermanentesnamodernizaçãopredialedosequipamentosmédicos.Nãonosesquecemos
de apoiar e incrementaro ensinoe a pesquisa, que sempre contribuírampara fazerdeste Institutoe
emparticular do seubraçomais conhecido, oHospital do Servidor Público Estadual, polo geradorde
conhecimentoparatodooBrasil.
Acolhendograduandos,estagiários,residentes,pós-graduandosealunosdoensinomultiprofissional,tem
oIamspevastolequedeprofissionaisemformaçãoenãopoderiacontinuarsemoseuprincipalveículode
comunicaçãocomacomunidadecientífica,a“RevistadoIamspe”.
Editadapelaúltimavezem2007,voltaagorarebatizadade“RevistaCientíficadoIamspe”paradivulgar
tambémtodaaricaproduçãodoensinomultiprofissional.
A vocação de ensino e pesquisa do Iamspe é facilmente percebida quando se analisa a origem dos
queoprocuramparaasuaformação.SãopessoasdetodososcantosdoBrasil,quetêmesteInstituto
comograndereferênciadeensinomédico.Vêmtodoscomacertezadepassaremaquidiasdeintenso
aprendizado,sobabatutadeprofissionaisexperientesereconhecidospelaqualidade.
Todososestudanteseprofissionaisdesaúdetêmagora,novamente,umveículodedivulgaçãodeseus
trabalhosedesuaspesquisas.Inicialmentecomdistribuiçãoquadrimestral,arevistadeverárapidamente
caminharparaseroespelhodaciênciapraticadanoinstituto.Esperamosqueoconhecimentoaquigerado
possaserdesfrutadoportodosequecontribuaparaoenriquecimentoculturaldetodaacomunidade
científica.
Ao ser convidadoparaescreveroeditorial destanova revista,queroagradecereparabenizar a todos
quesededicarampara torná-la realidade.O Iamspenãopoderia continuar sema suavoz“científica”.
Conclamotodososmédicos,estudanteseprofissionaisdesaúdedenossainstituiçãoacontribuirempara
amanutençãoeaprimoramentocontínuoda“RevistaCientíficadoIamspe”.
LatifAbrãoJunior
SuperintendentedoIAMSPE
EDITORIAL
6 Revista Científica. 2012; 1(1):6-11
Artigo Original
Trabalhorealizado:ServiçodePediatriaClínicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
1.MédicaoncologistapediatricaemédicaauditoradaCacex(CarteiradeComércioExteriordoBancodoBrasil),SãoPaulo,SP,Brasil.
2.MédicaendocrinologistapediátricadaSecretariadaSaudedeSantanadoParnaíba,SP,Brasil.
3.MédicodoServiçodePediatriaClínicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
Correspondência: HeitorPonsLeite ServiçodePediatriaClínicadoHSPE-FMORuaPedrodeToledo,18003ºandar,alaímparCEP:04929-004–SãoPaulo,BrasilE-mail:[email protected]
DanielliCarvalhodaCosta1,BiancadeSouzaMaas2,
HeitorPonsLeite2
RESUMOIntrodução: Aavaliaçãoglobalsubjetivaéummétododeavaliaçãonutricionalbaseado no julgamento clínico, que agrega dados de história clínica ealimentar,edeexamefísico.Métodos:Nesteestudoobjetivamosverificara reprodutibilidadedestemétodoempacientespediátricoshospitalizadosecompararseusresultadoscomosdeumaavaliaçãonutricionalobjetiva.Paraaavaliaçãoglobalsubjetivafoiutilizadoumformulárioadaptadoparaatenderàspeculiaridadesespecíficasdogrupoetáriopediátrico.Aavaliaçãofoi aplicada por duas examinadoras e de maneira independente. Para aavaliação antropométrica adotou-se o padrão dão NCHS 2000 (NationalCenter forHealthStatistics), sendoconsideradosdesnutridosospacientescom escores z das relações antropométricas inferiores a -2. Dos 104pacientes avaliados, a avaliação global subjetiva detectou 28 desnutridos(26,9%)eaavaliaçãoantropométrica8(7,6%).Ovalordotestekappaparaverificarconcordânciaentreasexaminadorasfoik=0,86;p<0,05.Conclusão:Conclui-sequeométodoédesimplesexecuçãoeboareprodutibilidade.Suaaplicação, contudo,nãodispensaaavaliaçãoantropométricabaseadaempesoeestatura.Palavra chave: Avaliação nutricional; Desnutrição; Avaliação nutricionalglobalsubjetiva;Criança
ABSTRACTIntroduction: Subjective global nutritional assessment is a method ofnutritional assessmentbasedon clinical judgment,whichaggregatesdatafrommedicalanddiethistory,andphysicalexamination. Methods: Inthisstudyweaimedtodeterminethereproducibilityofthemethodinpediatricpatients and to compare its results with those of the anthropometricassessment. The original subjective global assessment formwas adaptedbytheauthorstomeetthespecificpeculiaritiesofthepediatricagegroup.Theevaluationwasappliedbytwoindependentexaminers.Anthropometricindexeswere comparedwith theNCHS 2000 (National Center for HealthStatistics)standardsandpatientswereconsideredmalnourishedwhentheypresentedaz scoreof theanthropometric index less than–2.Of the104patients evaluated, subjective global assessment found 28 malnourished(26.9%) and anthropometric 8 (7.6%). Inter-rater agreement (kappa) was0.86(p<0.05)betweenexaminers.Conclusion:Weconcludethatsubjectiveglobal nutritional assessment method is simple, comprehensive and hasgood reproducibility. However, its use does not preclude the routineanthropometricassessment.Keywords: Nutritional assessment; Malnutrition; Subjective globalassessment;Children
Avaliação nutricional global subjetiva em pacientes pediátricos hospitalizados
Subjective global nutritional assessment in pediatric impatients
7Revista Científica. 2012; 1(1)
7Revista Científica. 2012; 1(1):6-11
INTRODUÇÃO
Embora a desnutrição infantil não tenhamais
a mesma relevância epidemiológica que no passado,
há umgrupode pacientes emque ela ainda chama a
atenção por sua elevada prevalência: o das crianças
hospitalizadas.Adesnutriçãoestápresenteem6%a40%
destas crianças em países desenvolvidos1. Em estudo
feito no Brasil observou-se que mais da metade das
criançastemperdaponderalduranteahospitalização2.
Na faixa etária pediátrica a desnutrição
adquire maior importância em relação aos pacientes
adultos devido à possibilidade de comprometimento
do desenvolvimento neurológico3 e somático. Se a
desnutrição não é diagnosticada de modo oportuno,
a intervenção nutricional não é iniciada nomomento
adequado, o que pode contribuir para o aumento da
morbi-mortalidade dos pacientes4. Existe, portanto,
a necessidade de ummétodo de avaliação facilmente
aplicável em qualquer nível de atendimento, seja ele
primário,secundárioouterciário,quepermitaidentificar
oportunamente crianças que possam ser beneficiadas
porumaintervençãonutricional.
A avaliação global subjetiva é um método de
avaliaçãonutricionalbaseadonojulgamentoclínico,que
agregadadosdehistóriaclínicaealimentar,edeexame
físico.FoidescritaporDetskyetal5paraestimarorisco
de complicações em pacientes cirúrgicos6,7. Sendo um
método essencialmente clínico, pode ser aplicado por
uma equipemultiprofissional bem treinada, em locais
semgrandesrecursostécnicos.Apesardetersidobem
avaliado emadultos, os dados de literatura sobre seu
usoempediatriaaindasãoescassos8,9.
Dentro desse contexto objetivamos verificar
a reprodutibilidade da avaliação global subjetiva do
estadonutricionalempacientespediátricosecomparar
seus resultados com os de uma avaliação nutricional
objetiva,representadapelométodoantropométrico.
MÉTODOS
Em estudo transversal foram avaliados 104
pacientes na faixa etária entre ummês e 18 anos de
idade, admitidos consecutivamente na enfermaria do
Serviço de Pediatria Clínica do Hospital do Servidor
PúblicoEstadualdeSãoPauloentreagostode2000e
julhode2001.Oestudofoiaprovadopelacomissãode
éticadainstituição.Pacientescomencefalopatiacrônica
foramexcluídos.Amedianadeidadedospacientesfoi
6anos(1,7–12,7anos),sendo46pacientes(44,2%)do
sexofeminino.
Dois métodos de avaliação nutricional foram
utilizados:1)aavaliaçãoglobalsubjetivae2)avaliação
nutricional antropométrica baseada nas relações peso
paraestatura(P/E),estaturaparaidade(E/I)nosmenores
de10anosdeidadeenosmaioresde10anos,oíndice
demassacorporal(IMC).Aclassificaçãoantropométrica
foi feita de acordo com a Organização Mundial de
Saúde, utilizando-se o padrão do NCHS10. Foram
consideradosdesnutridospelométodoantropométrico
os pacientes cujo escore z de peso/estatura,
estatura/idade ou índice de massa corpórea (IMC)
inferiora-2.
Para a avaliação global subjetiva foi utilizado
o formulário original5 adaptado pelos autores para
atender às peculiaridades específicas do grupo etário
pediátrico,conformedescritonatabela1.
O formulário reúnedadosdehistóriaeexame
físico. Em relação à história são pesquisadas possíveis
alteraçõesnopesonosúltimosseismeses,irregularidade
da ingestão alimentar em relação ao padrão usual,
sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarréia,
anorexia) com duração maior que duas semanas,
capacidade funcional do paciente e a influência da
doençadebasenasnecessidadesnutricionais.Oexame
físicoincluiaavaliaçãosubjetivadagordurasubcutânea,
pesquisa de sinais clínicos de hipotrofia muscular e
edema. Os pacientes foram classificados da seguinte
forma: eutróficos sem alteração importante no peso,
na ingestãoalimentarounoexamefísico;desnutridos
moderadosperdade5%dopesosemestabilizaçãoou
ganho,diminuiçãodaingestãoalimentareperdalevede
tecidosubcutâneo;desnutridosgravesrelatodeperda
depelomenos10%dopeso,perdadetecidosubcutâneo
e de massa muscular e edema de tornozelos, região
sacralouascite.
Aavaliaçãofoiaplicadaporduasexaminadoras
médicasedemaneiraindependente.Asexaminadoras
Avaliaçãonutricionalglobalsubjetivaempacientespediátricoshospitalizados
8 Revista Científica. 2012; 1(1):6-11
A. História 1.AlteraçãonoPeso
Nosúltimos6meses:____ganho____inalterado____perda
Perdanosúltimos6meses:quantidade=#_______g;%perda#_______
2. Alteraçãodaingestãoalimentar(emrelaçãoaonormal)
____inalterada____alterada;duração=#_____semanas
Tipo:___dietaláctea:___suficiente,___insuficiente,
___dietainsuficiente;___apenasdietalíquida,
___líquidoshipocalóricos;___inanição
3. Sintomasgastrointestinais(quepersistempor>de2semanas)
___ausente,___náuseas,___vômitos,___diarréia,___anorexia.
4. Capacidadefuncional
____semdisfunção(atividadenormal),
____disfunçãoduração=#_____semanas
Tipo:¬____atividadediminuída,___acamado
5. Doençaesuarelaçãocomrequerimentosnutricionais
Diagnósticoprimário(especificar)____________________________________
Demandametabólica(estresse):____semestresse,____estresseleve,
____estressemoderado____estresseintenso
B. Exame Físico (paracadaitemespecificar:
0=normal,1+=leve,2+=moderado,3+=grave
#____perdadagordurasubcutânea(tríceps,tórax)
#____perdamuscular(quadríceps,deltóide)
#____edemaemtornozelos
#____edemasacral
#____ascite
C. Classificação nutricional - AGS (selecionarapenasum)
____A=Eutrófico
____B=DesnutriçãoModerada(oususpeita)
____C=DesnutriçãoGrave
CostaDC,MaasBS,LeiteHP
Tabela 1 :CaracteresdaAvaliaçãoGlobalSubjetiva5
(Assinalarocaractereapropriadoouutilizarvalornuméricoondeforindicadopor#).
receberam um treinamento prévio para padronizar a
interpretaçãodosdadosobtidoscomoformulário.Para
aavaliaçãodaconcordânciaentreasexaminadorasos
pacientes foramclassificadosnasseguintescategorias:
eutrofia, desnutrição moderada e desnutrição grave.
Para se avaliar a concordância entre os métodos a
classificaçãorestringiu-seàscategoriasdeeutrofiaede
desnutrição.
Método estatístico
Aconcordânciaentreexaminadoraseentreos
doismétodosdeavaliaçãonutricionalfoiestimadapelo
teste Kappa. Os dados foram expressos emmediana,
interquartileporcentagem,fixando-seem0,05ovalor
depparaarejeiçãodahipótesedenulidade.
RESULTADOS
Dos104pacientesavaliados,aavaliaçãoglobal
subjetivadetectou28desnutridos(26,9%),dosquais4
com desnutrição grave. Na avaliação antropométrica
foram identificados 8 pacientes desnutridos (7,6%),
sendo 4 desnutridos graves. Entre os 28 pacientes
9Revista Científica. 2012; 1(1)
9Revista Científica. 2012; 1(1):6-11
desnutridos pela avaliação subjetiva global, os
diagnósticosforamdoençasdosistemaurinário(26,9%),
do trato gastrintestinal (19,2%), neurológicas (15,3%),
oncológicas (15,3%), respiratórias (7,6%)ecardiopatias
(3,6).Cinquentaetrêspacientesforamavaliadospelas
Figura 1: Diagnósticonutricionalcomaavaliaçãonutricionalglobalsubjetivasegundoasexaminadoras
DISCUSSÃO
Nopresenteestudonãohouveboaconcordância
entreosmétodosemrelaçãoaodiagnósticodoestado
nutricional. Tal fato pode ser explicado pela inclusão
de crianças com desnutrição leve e moderada em
uma mesma categoria, o que aumentaria o número
decriançascomdiagnósticodedesnutriçãosegundoa
avaliaçãoglobalsubjetiva.Poroutrolado,esteresultado
sugere que a avaliação global subjetiva permitiria
identificar mais precocemente a desnutrição em um
momentoemqueasalteraçõesantropométricasainda
não ocorreram. Um resultado similar foi relatado em
estudo feito com 140 crianças hospitalizadas, em que
umamaiorproporçãodedesnutridosfoidiagnosticada
pela avaliação global subjetiva em relação ao critério
antropométrico, demonstrando-se também não haver
boa concordância entre os dois métodos8. Em outro
estudo, feito em crianças internadas por doenças do
trato gastrointestinal de gravidade leve a moderada,
a avaliação nutricional subjetiva teve bom grau de
concordânciacomosparâmetrosantropométricos.De
modosimilaraodopresenteestudo,maiornúmerode
discordâncias de diagnóstico entre os dois métodos
ocorreramnosgruposcomdesnutriçãoleveamoderada
emrelaçãoaosgruposcomdesnutriçãograve.Osautores
concluíramseresteuminstrumentoválidodeavaliação
doestadonutricionalequepossibilitaidentificaraquelas
emmaiorriscodedesenvolvercomplicaçõesassociadas
àdesnutriçãoehospitalizaçãoprolongada9.
Sendo um espectro de condições clínicas, o
Avaliaçãonutricionalglobalsubjetivaempacientespediátricoshospitalizados
duas examinadoras, havendo boa concordância entre
elas(k=0,86;p<0,05)conformepodeserobservadona
figura1.
Núm
erode
pacientes
Eutróficos DesnutridosModerados
DesnutridosGraves
Examinadora1Examinadora2
10 Revista Científica. 2012; 1(1):6-11
diagnósticofeitoapenaspormétodonãoésuficientepara
detectaralteraçõesiniciaisdoprocessodedesnutrição.
Exameslaboratoriais,comoasalteraçõesemproteínas
plasmáticas demeia-vida curta, embora possam fazer
um diagnóstico mais precoce, sofrem influência de
fatoresindependentesdoestadonutricional,comoem
quadrosdeinfecção,inflamação,alteraçãodasfunções
hepáticaerenal11.Alémdisso,algunsexamestêmcomo
inconvenienteofatodesereminvasivosedecustomais
elevado.
A simples avaliação antropométrica, por sua
vez, também não informa adequadamente sobre o
risconutricional,parâmetroessencialparaidentificaros
pacientesquenecessitamdeintervenção.Odiagnóstico
de desnutrição é mais evidente em pacientes com
doença grave, podendopassardespercebidonaqueles
emcondiçõesclínicasmenoscríticas.
A avaliação global subjetiva é um método
simples, quepermite a percepçãodo risco nutricional
quando as medidas antropométricas ainda não estão
alteradas. Um exemplo concreto é o da criança que
vemganhandopeso,mastemquedanavelocidadede
ganhoponderal,ouumahistóriarecentedediminuição
da ingestão alimentar ou perdas. Se presentes, estes
dados indicam risco nutricional sem ter sido feita
necessariamenteahipótesededesnutriçãopelocritério
objetivodaantropometria.Deveserressaltadoqueem
crianças,demododiferentedoqueocorreemadultos,
a ausência de ganho de peso pode ser tão relevante
quantoaperda.Apossedestasinformaçõesénecessária
parauma intervençãooportunademodoa evitar um
comprometimentomaior do estadonutricional e suas
complicaçõesassociadas.Nessepontoresideagrande
vantagemdométodoemrelaçãoàantropometria.Sua
desvantageméqueaprecisãodiagnósticadependeda
experiênciadoobservador,oque,noentanto,podeser
contornadopelotreinamentoadequadodosavaliadores.
Um guia completo para a aplicação e interpretação
daavaliação global subjetivaempacientespediátricos
foi recentemente publicado12, recomendando-se sua
leitura para aqueles que desejam obter informações
detalhadassobreaaplicaçãodométodo.
Este estudo tem como limitações o fato de
não ter acompanhadoospacientesduranteoperíodo
de internação, o que possibilitaria avaliar a evolução
nutricional e o impacto da desnutrição sobre os
parâmetrosdeevoluçãohospitalar.
Conclui-se que o diagnóstico nutricional em
crianças hospitalizadas pela avaliação global subjetiva
tem boa concordância entre examinadores. O fato de
não ter sido observada boa concordância diagnóstica
comométodoantropométricosugerequeaavaliação
global subjetivapermite identificarpacientesem risco
nutricional e que ainda não apresentaram alteração
antropométrica. Método de simples execução e
boa reprodutibilidade, sua aplicação não dispensa a
avaliaçãoantropométricabaseadaempesoeestatura,
queéumbommétodopara sedetectaro retardodo
crescimento e a desnutrição crônica. Novos estudos
devemconfirmaropapeldaavaliaçãoglobalsubjetiva
como um bommétodo de avaliação nutricional, bem
comooseupapelpreditivodecomplicaçõesassociadas
àdesnutrição.
CostaDC,MaasBS,LeiteHP
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11Revista Científica. 2012; 1(1)
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12 Revista Científica. 2012; 1(1):12-20
Artigo de Revisão
Tuberculose: forma neurológica e disseminadaTuberculosis: disseminated and neurological formGasparLisboaNeto
Médico do Departamento deDoençasInfecciosaseParasitáriasdo Hospital do Servidor PublicoEstadual – “Francisco Morato deOliveira”, HSPE-FMO, São Paulo, SP,Brasil.
RESUMO
A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis é altamente presente em nosso
país. Sua forma pulmonar apresenta grande impacto em saúde pública, uma
vez que os indivíduos acometidos mantêm o bacilo viável na comunidade. A
tuberculosemiliareaneurotuberculosesãoconsideradasmanifestaçõesagudas
dadoença.Énotáveloaumentodaincidênciadestasapresentaçõesnosúltimos
anos, devido especialmente à epidemia de HIV/AIDS, ao uso de fármacos de
ação imunodepressoraeaoenvelhecimentodapopulação.Odiagnósticoéde
difícil realização, dada a inespecificidade dos sintomas. A instituição precoce
da terapêutica e o uso de fármacos com adequada penetração no LCR são
fundamentaisparaacuraesobrevidalivredesequelas.
Palavras-chave: Tuberculosemiliar/diagnóstico;Tuberculosemiliar/quimioterapia;
Tuberculosesistemanervosocentral;InfecçãoporHIV
ABSTRACT
Mycobacterium tuberculosis infection iswidely distributed in our country.
Pulmonarypresentationhasgreatimpactonpublichealth,sinceillsubjectsmay
spreadtheagenttosusceptiblepeople.Miliarytuberculosisandneurotuberculosis
areconsideredmanifestationsofacutedisease.Theincreasedincidenceofboth
presentationsisnoteworthyinrecentyears,especiallyduetoHIV/AIDSepidemic,
use of immunosuppressive drugs and improved life expectancy. Diagnosis is
difficulttoachievebecauseofnonspecificityofsymptoms.Earlystartoftherapy,
comprising drugs with adequate CSF penetration are key points to cure and
sequelae-freesurvival.
Keywords: Miliary tuberculosis/diagnosis; Miliary tuberculosis/drug therapy;
Centralnervoussystemtuberculosis;HIVinfection
Trabalhorealizado:DepartamentodeDoençasInfecciosaseParasitáriasdoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
Correspondência:GasparLisboaNetoDepartamento de Doenças InfecciosaseParasitáriasdoHSPE-FMO,15ºAndarRuaPedrodeToledo,1800,V.Clementino-SãoPaulo-SP,CEP:04039-004
E-mail:[email protected]
13Revista Científica. 2012; 1(1):12-20
INTRODUÇÃO
A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis
apresenta grande magnitude e transcendência,
englobandoinúmeroscritériosqueapriorizamdoponto
devistadesaúdepública1.Muitoemborasejapassível
de estratégias de intervenção, todas elas passam
obrigatoriamente por questões ligadas a aspectos
humanitários e econômicos, o que dificulta emmuito
seucontroleefetivo2.
A doença envolve primariamente os pulmões,
podendo comprometer outros órgãos quando
há disseminação do bacilo pela via linfática e
hematogênica1,2. As manifestações clínicas de maior
gravidade ocorrem nas suas formas neurológicas e
miliares,termoestecriadoporJohnJacobMangedque,
em1700,observouoaspectogrosseiroemicronodular
dosórgãosacometidosemavaliaçãohistológica3,4.
EPIDEMIOLOGIA
O panorama divulgado pela OMS em 2007
considerava 9milhões de novos casos de tuberculose
emtodomundo,aumataxadeincidênciade139casos/
100.000habitantes1.Em15%destescasoshácoinfecção
comoHIV–africanosemsuagrandemaioria5.Acredita-
sequeumterçodapopulaçãomundialsejaportadora
deinfecçãolatente,constituindoumgrupoempotencial
paraodesenvolvimentodetuberculosedoença1.
Os continentes asiático e africano contribuem
com 85% da carga mundial de tuberculose1. Este
panorama está associado essencialmente à falta de
acessodapopulaçãoaosserviçosdesaúde,àcarência
deprofissionaiscapacitadosparaocorretodiagnóstico
da infecção, à falha em reconhecer novos casos
principalmenteemcriançasenabuscaativadecontatos
intradomicilares,alémdadesnutriçãoproteico-calórica
econdiçõesdesfavoráveisdemoradia1,2.
O Brasil ocupa a 19º posição no ranking total de
númerode casos, fazendoparte do grupo constituído
por22paísesqueconcentram80%detodososcasosde
tuberculosenomundo2.
Estima-se que nossa taxa demortalidade seja da
ordemde4,5mileventos/ano,sendoaquartacausa
de óbito dentre as doenças infectocontagiosas e a
principalcausademorteempacientesinfectadospelo
HIV2,5,6.Recentemente,oMinistériodaSaúderedefiniu
osseguintesgruposcomoprioritáriosnasestratégiasde
enfretamentodadoença, devido às elevadas taxasde
incidência observadas: moradores de rua, populações
encarceradas,indígenaseinfectadospeloHIV2.
A coinfecção HIV / Tuberculose no Brasil é da
ordem de 10-20%2. É importante frisar que, mesmo
na atualidade, 1/3 dos pacientes diagnosticados com
tuberculose não são submetidos à triagem sorológica
para avaliação de infecção pelo HIV, medida esta
orientada tanto pelas diretrizes brasileiras como
internacionais2,5.
Nos últimos anos, a taxa de incidência de
tuberculose vem se mantendo estável e em ligeira
queda:37.9casos/100.000hab.em2010para36casos/
100.000 hab. em 20116. Muito embora estes valores
continuembastante expressivos, o ProgramaNacional
de Combate a Tuberculose atribui esta redução ao
alinhamento do país com as estratégias DOTS e Stop-
Tb, ao fortalecimento da atenção básica e melhoria
da qualidade de vida da população urbana, além da
universalização do tratamento antirretroviral contra o
HIV2,7.
ETIOLOGIA
OM. tuberculosis foi descrito incialmente em
1882 pelo médico e bacteriologista alemão Robert
Koch8.Trata-sedeumbacilopleomórfico,encurvadoe
álcoolácidoresistente(BAAR),devidoàpresençadeuma
camada impermeável constituída por ácido micólico.
Estaseencontradistribuídasobresuamembranacelular
impedindoacoloraçãopelatécnicadegramtradicional8.
Sobrevive em regime de aerobiose, sendo parasita
intracelular obrigatório2,8. Tem como característica o
crescimento lento,dobrandosuapopulaçãoinfectante
acada16-20horas2,8.
Sua diversidade genética associa-se com a
localização geográfica e ao potencial em promover
doença invasiva2. Micobactérias que compartilham
certas características como taxa de crescimento
e padrões de pigmentação são classificadas em
grupos distintos. Assim, o complexo Micobacterium
tuberculosiscompreendequatroespéciescorrelatas:M.
tuberculosis;M.bovis;M.microtieM.africanum8.
Tuberculose:formaneurológicaedisseminada
14 Revista Científica. 2012; 1(1):12-20
LisboaNeto,G
FORMAS CLÍNICAS
A tuberculose é adquirida por via inalatória, a
partir de partículas aerossolizadas dispersas no meio
ambiente4. Para tal é necessário o contato íntimo e
prolongado com o paciente-fonte8. O contágio do
indivíduo suscetível resulta em 2 situações distintas:
erradicação (70% doscasos),ondeo individuomonta
uma resposta imune efetiva e duradoura e assim
consegue eliminar a micobactéria; infecção (30%
dos casos), na maioria das vezes assintomática com
estabelecimentodelatência2,3.Asformasclínicaspodem
ser distribuídas em 4 grupos: tuberculose pulmonar
(primáriaoupós-primária), tuberculoseextrapulmonar
etuberculosedisseminadaoumiliar2,3,9.
A doença pulmonar constitui a manifestação da
infecçãocommaiorexpressãoemsaúdepública,uma
vezqueosindivíduosacometidossãoresponsáveispela
perpetuação do bacilo na comunidade. De fato, cerca
de 2/3 destes pacientes são considerados bacilíferos
(pesquisadeBAARpositivaemescarro).
Aformapulmonarprimáriapredominaemcrianças
ejovens,especialmenteemregiõesdealtaprevalência2.
Seu quadro clínico costuma ser insidioso ou mesmo
assintomático. A partir do foco pulmonar, o bacilo
dissemina-seporviahematogênicaoulinfática(regional
satélite ou à distância), estabelecendo latência na
grandemaioriadoscasos4,8.Aproximadamente,5%dos
primoinfectados desenvolverão tuberculose doença,
sendo que sua sintomatologia varia de acordo com o
sítio de acometimento2,3. Demaneira geral, as formas
extrapulmonares são consideradas paucibacilares,
contribuindo de modo irrisório na perpetuação da
doença9.
O indivíduo que se infectou com o bacilo e
que, portanto, estabeleceu latência, apresenta-se em
risco para o desenvolvimento de doença futura2. Na
formapós-primáriaousecundária,areativaçãoétardia
(em especial nos primeiros dois anos após a primo-
infecção)ecorrelaciona-secomograudeimunidadedo
hospedeiro3.Idosos,diabéticos,portadoresdedoenças
crônicas, etilistas, tabagistas, imunodeprimidos (por
doençaoupor fármacos – corticosteróides, inibidores
deTNFalfaequimioterápicos)edesnutridosconfiguram
grupo de risco para tal evento2,3. É notável que nos
pacientes infectados pelo HIV a taxa de reativação
sejaextremamentealta,gerandocifrascumulativasde
10%aoano5,10.Asformasclínicasdetuberculoseestão
descritasnatabela1.
Tuberculose pulmonar:TuberculosepulmonarprimáriaTuberculosepulmonarpós-primária(secundária)
Tuberculose extrapulmonar:TuberculosepleuralEmpiemapleuraltuberculosoTuberculoseganglionarTuberculosedesistemanervosoTuberculosepericárdicaTuberculoseósseaTuberculoseurogenitalTuberculosecutânea(Tuberculosiscutisacutageneralisata)
Tuberculose miliar
Tabela 1:Formasclínicasdetuberculose
FORMAS AGUDAS DE TUBERCULOSE
Tuberculose miliar
Caracteriza-se pelo acometimento agudo de
vários órgãos e sistemas, secundário à disseminação
do bacilo através da via linfo-hematogênica4.
Corresponde a 1% de todos os casos de tuberculose
e10%das formasdescritasnapopulaçãoHIV (+)2. Em
sua grandemaioria, a lesão pulmonar é caracterizada
15Revista Científica. 2012; 1(1):12-20
porinfiltradomicronodulardifuso(lesõesovalaresde1
a 3mm)observadoem radiografia simplesde tóraxe
emdetalhes por exames de imagemmais sofisticados
(Tomografia Computadorizada de alta resolução)3,11. O
exameanatomopatológicoconfirmaoaspectomiliarem
múltiplosórgãos4.Resultaemaltataxademortalidade
(30% emmédia), que se eleva namedida em que há
associaçãocomoutrascomorbidades, idadeavançada,
imunodepressão e comprometimento do sistema
nervoso central3. Em crianças e adultos jovens, pode
se desenvolver rapidamente após a primo-infecção,
enquantoemidosospodeterinstalaçãoinsidiosa3,4,.
A tuberculose miliar é subdividida em 2 grupos:
formamiliaragudaeformanãoreativaoucríptica4.Em
indivíduos jovens, a formamiliar aguda é considerada
como pós-primária precoce3. Trata-se de doença
rapidamente progressiva e com grande potencial de
gravidade.Háformaçãodegranulomasbemorganizados,
contendopoucosbacilosdispersosemnecrosecaseosa.
Assim,apesquisadiretadoBAARouarecuperaçãoda
micobactériapelaculturapodemresultarnegativas4.
Nos últimos anos, a frequência de doença
disseminada vem aumentando consideravelmente na
populaçãoeconomicamenteativa,devidoaosseguintes
fatores:epidemiadeinfecçãopeloHIV,maiorutilização
dedrogasimunossupressoras,melhoriaemaiordifusão
dos métodos diagnósticos e maior cobertura vacinal
comBCGemcrianças (reduzindoonúmerode formas
gravesprincipalmentenaprimeirainfância)2,3.
A forma críptica ou não reativa resulta da
reativaçãodeumfocolatenteespecialmenteemadultos
suscetíveiseidosos4.Podesimularquadroconsumptivo
inespecífico, com emagrecimento, febre baixa, tosse
e adinamia. Eventualmente, a radiografia de tórax é
normal ou inespecífica3,4. Contudo, dada a ineficácia
da resposta imune, há formação de microabscessos
teciduaiscomáreasdenecrosecaseosamaldelimitadas
e ricas em bacilos4. Portanto, a taxa de recuperação
damicobactériasejaporpesquisadiretaouatravésde
culturaséalta.
Achados clínicos e laboratoriais:
Os achados clínicos nas formas agudas de
tuberculosemiliarsãomuitasvezesinespecíficos2,4.Desta
forma, seu diagnóstico é um desafio, sendo realizado
em média após 30 dias de investigação12. Muitas
vezes é necessário lançar mão de várias ferramentas
diagnósticas simultaneamente. Estas em conjunto
podemaumentarseurendimentoematé80%3,12.
Chama atenção a rápida instalação dos sintomas,
sendo que na maioria dos casos há doença febril
prolongada3. Emagrecimento, sudorese noturna,
tosse não necessariamente produtiva e dispnéia
podem ser relatados4. Em 50-70% dos casos o exame
físico do aparelho respiratório encontra-se alterado.
Na propedêutica abdominal, a esplenomegalia é
relativamente mais comum que a hepatomegalia (80
e 35% dos casos respectivamente)3,4. Sinais sugestivos
demeningitepodemestar presentes ematé 30%dos
indivíduos4,13. Ressalta-se a importância do exame
oftalmológico nas formas disseminadas, uma vez
que o acometimento da coroide (tuberculoma) é
patognomônica de infecção miliar14. Lesões cutâneas
(Tuberculosiscutisacutageneralisata)apresentamalta
especificidadeebaixasensibilidadediagnósticas4.
Dos achados laboratoriais, a anemia é a mais
frequentemente observada2,4. Sua associação com
alteraçõesda sériabranca (leucocitoseou leucopenia)
éincomum.Metadedospacientesevoluicomaumento
de fosfatase alcalina e hiponatremia, esta secundária
àsíndromedesecreção inadequadadeADH4.O teste
tuberculínico (PPD) é positivo em somente 50% dos
casos2,4.Aradiografiadetóraxrevelapadrãomiliarem
40-50%dospacientes4,11.
Neurotuberculose
A infecção de sistema nervoso central pela
micobactéria corresponde a cerca de 1% de todos os
casos de tuberculose2. Constitui forma extremamente
grave, resultando em taxas de mortalidade de até
30% mesmo em vigência de terapia adequada15,16.
Seu diagnóstico precoce e o pronto tratamento são
essenciaisparaa curaeaomesmo tempoconfiguram
umgrandedesafioaoclínico.Otratamentonamaioria
das ocasiões é instituído empiricamente, baseado em
achados muitas vezes inespecíficos, uma vez que o
isolamento do agente etiológico pela cultura (padrão
ouro)étardio,dadoocrescimentolentodosbacilos4.
Tuberculose:formaneurológicaedisseminada
16 Revista Científica. 2012; 1(1):12-20
Fisiopatogenia
Amicobactériapodeatingiroparênquimacerebral
pelaviahematogênicaemumperíodomédiodequatro
semanas após a primo-infecção8,15. Ali, desencadeia
resposta imune local específica com a formação de
pequenos granulomas subependimáriosoumeníngeos
(Focos de Rich). No indivíduo sadio, esses focos são
mantidosemlatênciapelocontroleimune13.
Estes granulomas ganham capacidade de
desenvolvimento e maturação, caso ocorra o
desequilíbrio entre a resposta imune do hospedeiro
e a virulência da micobactéria3,13. Neste caso, o
evento final corresponde à ruptura dos mesmos com
extravasamentodomaterialcaseosoericoembacilos
para o espaço subaracnóide, levando ao intenso
processoinflamatórioqueéresponsávelpelossintomas
daneurotuberculose13,15.
Manifestações clínicas
Ainfecçãodosistemanervosomanifesta-seemtrês
formas clínicas distintas e eventualmente subjacentes:
meningite / meningoencefalite; processos expansivos
(tuberculomas, abscessos tuberculosos) e aracnoidite
espinhal,raraemnossomeio4,15.
Nameningoencefalitetuberculosa,aapresentação
costumaseragudaousubaguda4.Atingemaiorincidência
na quarta década de vida, embora ocorra em um
número expressivo de crianças provenientes de locais
de alta endemicidadee baixa cobertura vacinal2. Aqui
é necessário o diagnóstico diferencial com meningite
bacteriana, dada similaridade dos sintomas. Em 75%
dos casos há acometimento simultâneo de outros
sítios,deformaque40-50%dospacientesapresentam
imagem sugestiva de lesão pulmonar4,9. Contudo, em
pacientesinfectadospeloHIV,muitasvezeshásomente
aapresentaçãoneurológicaseminfiltradopulmonar10.
De fato, a tuberculose de sistema nervoso associa-se
fortementea infecçãoporesteretrovírus (em40-60%
dasocasiões)2,5,15.
Ameningiteinicialmentemanifesta-secomsintomas
inespecíficos do tipo febre, cefaléia, náuseas, vômitos
e sinais de irritaçãomeníngea12,15. No exame físico, o
achadoderigidezdenuca,bemcomosinaisdeKernige
Brudzinskisãorelativamentecomuns12.Àmedidaquea
doençaavançaemsuaevolução,passamapredominar
alteraçãodoníveldeconsciênciaeoacometimentode
pares cranianos15. Quanto maior o tempo de doença,
maioragravidade,oriscodemortalidadeedesequelas
futuras17.Cercademetadedospacientesapresentam-
se no momento do diagnóstico com formas clínicas
consideradas graves (Grau II e III de Classificação de
GordoneParsons–Tabela2)18.
Diplopia é uma queixa comum nesta etapa, uma
vez que o nervo abducente e oculomotor são os que
mais frequentemente são acometidos (35% e 10%,
respectivamente)14,15. Queixas visuais são inclusive
consideradaspreditorasindependentesdemortalidade
e resultam da hipertensão intracraniana nas fases
iniciais,oudameningitederegiãooptoquiasmáticanas
fasesmaistardiasdadoença14,19.
Eventualmente, a inflamação meníngea pode
estar associada à presença de processos expansivos
intraparenquimatosos, que podem ser caracterizados
como granulomas (tuberculomas) ou abscessos
tuberculosos10. Nestes casos, além das manifestações
apresentadas anteriormente, o paciente evolui com
sinais/sintomas sugestivos de lesões encefálicas focais
e de hipertensão intracraniana15. Os tuberculomas
costumam sermúltiplos, pequenos (cerca de 1 cm) e
hipodensos,comrealceemanelapósfasecontrastada
emexamedeimagem10.Sãogeralmentesupratentoriais
nosadultoseprimáriosdosistemanervosocentral10,15.
Osabscessoscaracterizam-seporlesõesheterogêneas,
muitas vezes extensas, resultantes tanto do
acometimentoneurológicoprimárioquantosecundário,
aqui por disseminação hematogênica a partir de um
focoadistância3,10.
Tabela 2:ClassificaçãodegravidadesegundoGordoneParsons18
Grau Manifestaçõesclínicas Mortalidade Recuperaçãosemsequelas1 Vigil,orientado18% 68%2 Sonolência,sinaisfocais 34% 53%
3 Respostadiscretaàestimulação,coma 72% 14%
LisboaNeto,G
17Revista Científica. 2012; 1(1):12-20
Exames complementares
As ferramentasdiagnósticasemneurotuberculose
podemserdivididasemtestesespecíficos,voltadospara
a identificaçãodamicobactéria;enãoespecíficos,que
auxiliamnodiagnósticoatravésdeachados sugestivos
destainfecção2,15,20.
As provas hematológicas podem apresentar-se
inalteradas ou com achados compatíveis com doença
crônica(anemiaeelevaçãodeprovasinflamatórias)4,15.
Ostestesdiagnósticosdeinfecçãolatente(emespecial
oPPD)nãonecessariamentesãopositivos.Ematé50%
doscasospodehaverumresultadonãoreator2,4.
Asanálisesrealizadasno líquidocefalorraquidiano
(LCR) compreendem o exame quimiocitológico,
baciloscopia, cultura e pesquisa do bacilo por
metodologiadiretaeindireta(ex.:pesquisadeantígenos
damicobactéria–Ag85emétododebiologiamolecular-
PCR)15.Apesquisadeatividadedaadenosinadeaminase
(ADA)noLCRtambémépassívelderealização15,21.
O principal exame laboratorial a ser realizado na
suspeita de doença neurológica por tuberculose é a
avaliação liquorológica4. Os achadosmais comumente
encontrados estão descritos na tabela 3. Chama a
atenção pleocitose moderada, à custa de células
linfomononucleares, o aumento importante de
proteínas, o consumo de glicose e eventualmente a
reduçãode cloretos2,15. A avaliação seriada tambémé
utilizadanoseguimentodospacientes,umavezquea
quantificaçãodeproteínasé consideradapreditorade
gravidade15.Poroutrolado,atendênciaànormalização
da mesma em conjunto com a glicorraquia sugere
respostaterapêuticaeummelhorprognóstico4.
A pesquisa direta do bacilo no LCR tem baixo
rendimento e correlaciona-se com a carga bacteriana
no sítio de estudo4,20. O teste de biologia molecular
temsemostradoútilnoquediz respeitoà rapidezno
diagnóstico.Contudo,oseualtocustoecomplexidade,
limitada acurácia e falta de técnicas padronizadas
influenciam sua sensibilidade e especificidade4,20. No
LCR,suasensibilidadeéde50a90%eaespecificidade,
90%20.De formasemelhante,adetecçãodeantígenos
micobacterianos por técnica imunoenzimática (ELISA)
resulta em sensibilidade e especificidade variadas,
sofrendo influência do sítio anatômico de pesquisa e
donúmerototaldeproteínasrecombinantesutilizadas
pelométodo20.
OADAéumaenzimaquecatalisaaadenosinaem
inosina e amônio, sendo um marcador de atividade
de células linfomononucleares15,21. Trata-se de uma
ferramenta diagnóstica importante em serosites
tuberculosas4. No LCR, os estudos sugerem que o
cutoff do teste seja 7 UI/mL21. Xu e colaboradores
demonstraram em recente meta análise que a
pesquisadoADAno LCRdeterminaumaalta acurácia
discriminatória (AUC: 0.91). Neste ponto de corte, a
sensibilidadeficariaemtornode80%eespecificadaem
90%21.Assim, resultados falsospositivospoderiamser
encontradosemcondiçõescomomeningitebacteriana,
neurosífilis, processos linfoproliferativos, infecções
fúngicas e colagenoses15,21. Por outro lado, até 20%
dos pacientes com tuberculose comprovada através
de culturas podem ter um resultado falso negativo,
enfatizando-seaquianecessidadedeseagregaroutros
elementosnadefiniçãodestainfecção4,15,21.
Oisolamentodobaciloemculturaconfigurapadrão
ourodiagnóstico2,15.Métodosclássicosqueutilizamos
meiosdecrescimentoLowestein-Jensen/Middellbrook
têmcomograndeinconvenienteocrescimentolento(8
semanasemmédia)15,20.Comosurgimentodemétodos
automatizados e de maior sensibilidade (ex.: BACT
460TB), a identificaçãodoagente reduziu-separa três
semanas, emmédia20. OmétodoMODS, que utiliza o
meioMiddelbrook7H9,écapazdediferenciarespécies
demicobactériase testar suscetibilidadesadiferentes
medicamentos20,22.
Osexamesdeimagemaumentamconsideravelmente
o rendimento diagnóstico quando associados aos
dados clínicos e laboratoriais4,11. Na tomografia
computadorizada de crânio, os achados mais
frequentemente descritos são hidrocefalia resultante
essencialmentedaobstruçãoaofluxoliquóriconafossa
posterior,meningite exsudativa basal e espessamento
das leptomeninges11,15. Edema, comprometimento
do polígono de Willis, processos expansivos e áreas
isquêmicas também podem ser observados4. A
Ressonância Nuclear Magnética constitui método de
Tuberculose:formaneurológicaedisseminada
18 Revista Científica. 2012; 1(1):12-20
eleição entre os exames radiológicos uma vez que o
comprometimento meníngeo e áreas sugestivas de
vasculites / infartos especialmente nos gânglios da
base e cápsula interna podem ser visualizados mais
precocemente4,23.
Tabela 3:AnálisedoLCRemmeningitetuberculosa
Pressãodeabertura 10-25cmH20Leucócitos 120-500x106cels/mLPleocitoselinfocítica 70-90%Proteínas 50-200mg/dLGlicose 2-50mg/dLBaciloscopia(+) 10-20%
Cultura(+) 10-30%
TRATAMENTO
A terapêutica do Micobacterium tuberculosis
envolve classicamente o uso simultâneo de várias
drogas1,2,24.Suaescolhalevaemcontaocomportamento
metabólico e a localização do bacilo4. Os esquemas
preconizados devem atender aos seguintes objetivos:
teratividadebactericidaprecoce,eliminandoacondição
de bacilífero; ser capaz de prevenir surgimento de
cepasresistenteseteraçãoesterilizante,reduzindoou
anulandooriscoderecidiva2.
O esquema clássico de tratamento tem duração
médiade6meses,quandoutilizadasasquatrodrogas
indicadas pelo Manual Brasileiro de Recomendações
para o Controle de Tuberculose2. Nos casos onde há
o envolvimento do sistema nervoso central, o tempo
mínimo de tratamento é 9 meses (Quadro 1)2. A
hospitalizaçãofaz-senecessáriatantoparaodiagnóstico
quantoparaaintroduçãodasmedicaçõesemsituações
de gravidade, especialmente em neurotuberculose e
formasmiliares4,11.
Nas formas neurológicas, a resposta clínica nem
sempre será adequada. A eficácia terapêutica é
proporcional à gravidade do quadro de admissão, à
associação com comorbidades e à presença de vários
focos infecciosos correlacionados, especialmente o
envolvimento do sistema respiratório15. Além disso,
as propriedades farmacológicas das drogas (interação
medicamentosa, eventos adversos e administração
por via oral) podem resultar em terapia subótima em
pacientes graves admitidos em unidades de terapia
intensiva4.
Emmédia,a resoluçãodocomaocorreem7dias
e da febre em 14 dias15. A associação do esquema
antimicobacteriano com corticosteróides objetiva a
redução da incidência de complicações secundárias a
intensa resposta inflamatória, além de reduzir o risco
de reações paradoxais2,15. Contudo, promove pouco
impactoglobalnastaxasdemortalidade15,25.
Emneurotuberculose,aescolhadotratamentoleva
emconsideraçãoacapacidadedasdrogasematravessar
abarreirahematoencefálica15,26.Oquadro2descrevea
taxadepenetraçãodasprincipaismedicaçõesutilizadas.
A isoniazida, pirazinamida e etionamida apresentam
grandestaxasdedifusãoeelevadopoderbactericida15,24.
Oetambutoleosaminoglicosídeostembaixapenetração
liquórica,emboraadifusãonabarreirapossasermelhor
nasfasesiniciaisdadoença15.Contudo,deacordocom
amaisrecentediretrizbrasileira,oetambutoldeveser
sempreutilizadocomodroga“protetora”daisoniazida,
dadooaumentoderesistênciaprimáriadestamedicação
nonossopaís2.
Cerca de 10% do nível sérico da rifampicina
difunde-se através da barreira hematoencefálica,
atingindotambémvaloresmaioresnasfasesiniciaisda
doença15. Trata-se de droga de eleição em terapia da
tuberculose, demodo que todos os esquemas devem
contê-lasemprequepossíveldadaagrandeassociação
das formas neurológicas com focos latentes ou ativos
emoutrossítiosanatômicos2,15.
LisboaNeto,G
19Revista Científica. 2012; 1(1):12-20
Quadro 1:Esquematerapêuticoparatuberculosemeningoencefálicaemadolescenteseadultos
Regime
Fase Intensiva
Fase Manutenção
Fármaco
RHZE(150/75/400/275)
RH
(150/75)
Faixa de Peso25-35Kg36-50Kg>50Kg25-35Kg36-50Kg
>50Kg
Unidade2cps3cps4cps2cps3cps
4cps
Meses
2
7
(+)PrednisonaVO(1-2mg/Kg/dia)ouDexametasonaIV(0.3-0.4mg/Kg/dia)
por4semanascomreduçãogradualnaspróximas4semanas.
R:rifampicina,H:isoniazida,Z:pirazinamida,E:etambutol
Quadro 2:Penetraçãodedrogasantimicobacterianasembarreirahematoencefálica,segundoLassoetal.15
Medicação
Isoniazida
Pirazinamida
Etionamida
Rifampicina
Moxifloxacino
Levofloxacino
Etambutol
Ciprofloxacino
Aminoglicosídeos
Difusão em barreira hematoencefálica
100%
100%
100%
7-56%
50-60%
30-50%
25-50%
6-37%
0-30%
CONCLUSÃOAtuberculoseéumadoençaaltamenteprevalente
emnossomeio,apesardasquedasrelativasdeincidência
divulgadas recentemente pelo Ministério da Saúde.
As formas agudas podem se manifestar em qualquer
sítio anatômico e são potencialmente fatais quando
acometemo sistema nervoso, sistema respiratório ou
múltiplosórgãos(formasmiliaresoudisseminadas).
Seus aspectos clínicos e laboratoriais inicialmente
serão sempre inespecíficos, o que demanda o
reconhecimento das manifestações da doença pelo
médicoassistente.Estefatoganhaimportânciaumavez
queainstituiçãoprecocedaterapêuticaéfundamental
paraacuraereduçãodesequelasfuturas.
É notável o aumento de condições capazes de
promover imunossupressão tanto primária como
secundária nos últimos anos. Desta forma, torna-se
necessário a triagemde infecção latente e o pronto
tratamentodoscasosindicados.Estasimplesmedida
écapazdereduzirdrasticamenteodesenvolvimento
deformasclínicasdetuberculoseconsideradasgraves
epotencialmentefatais.
Apesquisade vacinasqueatuemem indivíduos
bacilíferos, bloqueando a cadeia de transmissão e o
desenvolvimento de fármacos com alta potência e
baixo riscode resistência constituem linhade frente
empesquisasvoltadasparaocombateeerradicação
dadoença,umavezqueabaixaaderênciaeoadvento
de cepas resistente (TB-MDR) constituem entrave
considerávelaestesobjetivos.
2.Brasil.MinistériodaSaúde.ManualderecomendaçõesparaocontroledatuberculosenoBrasil.Brasília(DF):MinistériodaSaúde;2011.[SérieA.NormaseManuaisTécnicos].
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LisboaNeto,G
21Revista Científica. 2012; 1(1):21-5
OsírisdeOliveiraCamponêsdoBrasil1,PauloPerazzo2,
RosianeYamasaki3
Artigo de Atualização
Correspondência: ComissãoCientíficadoHSPE-FMOAv.Ibirapuera,981,VClementinoCEP:04929-004–SãoPaulo,BrasilOsirisOliveiraCamponêsdoBrasilE-mail:[email protected]
1. Doutor e Médico do Serviço deOtorrinolaringologiaeCirurgiaServiçoFacialdoHospitaldoServidorPublicoEstadual – “Francisco Morato deOliveira”, HSPE-FMO, São Paulo, SP,Brasil.
2.DoutoreMédicodoDepartamentode Otorrinolaringologia e Cirurgia deCabeça e Pescoço da, UniversidadeFederal de São Paulo UNIFESP - SãoPaulo,SP,Brasil
3.FonoaudiólogadoDepartamentodeDistúrbios da Comunicação HumanadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,UNIFESP-SãoPaulo,SP,Brasil
Nódulos vocais – diagnóstico e prevençãoVocal nodules - diagnosis and prevention
Trabalhorealizado:DepartamentodeOtorrinolaringologiaeCirurgiadeCabeçaePescoçodaUniversidadeFederaldeSãoPaulo–UNIFESP-SãoPaulo,SP,Brasil
RESUMO
Os autores fazem uma revisão em relação ao diagnóstico dos nódulos
vocais, assim como sua prevenção e tratamento. Enfatizam as condições
anatômicasque favorecemodesenvolvimentodosmesmos, comoaproporção
glótica,ondeas laringesfemininaseda infância,porapresentaremumarelação
entreaporçãofonatóriaeaporçãorespiratóriadaspregasvocaiscommenores
valores,sãomaissuscetíveisaapresentaremessetipodelesão.Alémdisso,como
fatorcausalmaisimportantenodesenvolvimentodosnódulosdepregasvocais,
além da proporção glótica, é a característica de tensão, considerada primária,
dosmúsculosintrínsecosdalaringe.Aprevençãosecaracterizaporumcontrole
dousoabusivodavoz.Quantoaotratamentodosnódulosvocais,afonoterapia
temumpapelimportantenacorreçãodatensãoprimária,complementadacoma
abordagemmicrocirúrgicaatravésdatécnicademicrodebridamento.
Palavras Chave:Disfonia;Nódulosvocais;Laringe
ABSTRACT
The authors revise the diagnosis of the vocal nodules, as well as its
preventionandtreatment.Theyhighlighttheanatomicconditionsthatfavortheir
development,suchasglottisproportion,inwhichwomen`sandchildren`slarynxes
aremore likelytohavesuch lesionduetoacorrelationbetweenthephonatory
lengthandthebreathinglengthofthevocalfolds.Moreover,themostimportant
reasontothedevelopmentofvocalnodulesinthevocalfolds,besidestheglottis
proportion the so-called primary tension of the intrinsicmuscles of the larynx.
Preventiontakesplacebyavoidinganexcessiveuseof thevoice.Regarding the
treatmentofthevocalnodules,voicetherapyhasacrucialroleinthecorrectionof
theprimarytension,completedbymicrosurgicalinterventionunderthetechnique
ofmicrodebris.
Keywords:Dysphonia;Vocalnodules;Larynx
22 Revista Científica. 2012; 1(1):21-5
Os nódulos vocais são lesões benignas
caracterizadaspelapresençadeespessamentobilateral
localizado no terço médio do epitélio das pregas
vocais,simétricoemlocalização,nãoobrigatoriamente
simétrico em tamanho1-5. Podem ser planos,
edematosos ou fibrosos e salientes. Nódulos iniciais
são avermelhados e mais edematosos, enquanto que
nódulos antigos sãomenores, esbranquiçados, rígidos
efibróticos6.Apresentamaltaocorrênciaemcriançase
emmulheresadultasjovens1-2,4,7-12.Aassociaçãoentreo
tamanhodosnódulosvocaiscomaidadedospacientes
foi realizada por Shah12. Nesse estudo, os autores
observaram que os nódulos de tamanhomoderado e
grande foram mais frequentemente encontrados em
pacientes em idade pré-escolar e escolar, de 03 a 10
anos, enquanto que os nódulos menores foram mais
observados em adolescentes, provavelmente devido
à mudança do comportamento vocal e ao próprio
crescimentodalaringe.Odiagnósticoclínicodosnódulos
vocaisfrequentementeébaseadonahistória,noexame
da videolaringoestroboscopia, na análise perceptivo-
auditivaenaavaliaçãoacústicaeaerodinâmica11.
As figuras 1a e 1bmostramo exame laringológico da
paciente RR, sexo feminino, 19 anos, com nódulos
vocais.
Osintomamaiscomumdepacientescomnódulos
vocaiséarouquidão2,7,11.Aqualidadevocaldepacientes
com nódulos vocais caracteriza-se por voz rouca com
variados graus de soprosidade, em razão da presença
dafendaglótica4,6.Nódulosvocaismaisantigoserígidos
podem levar a uma maior periodicidade de vibração
das pregas vocais,maior perturbação de frequência e
maiorrouquidão,epodehaverapresençadeaspereza.
Nódulos iniciaiseedematososgeralmentevibramcom
o restodamucosa, o que leva a umaqualidade vocal
roucae/ousoprosa4,6. Opitchgeralmenteégraveea
frequênciafundamentalencontra-sereduzidadevidoao
aumentodovolumedaspregasvocaispelapresençados
nódulos,oquelevaàlentificaçãodoprocessovibratório6.
Aqueixadefadigavocalededornalaringeenopescoço
são frequentemente relatados nesses pacientes. Pode
ocorrerpioracomusodavoz,particularmenteseexiste
usointensivo,forteetenso6,9.
Num estudo realizado observou-se que a PG do
grupodemulherescomnódulosvocaisfoisemelhante
ao valor encontradono grupodemulheres normais e
estatisticamente menor que a do grupo de homens
jovens sem queixa vocal13. Dessa forma, a proporção
glóticabaixadepadrãofemininoouinfantil,aoredorde
01,éumimportantefatordepredisposiçãoanatômica
na formação dessas lesões4,6,13. Além disso, o estudo
mostraquepacientescomnódulosvocaisapresentam
reduçãosignificativadoângulodeaberturadaspregas
Nódulosvocais–diagnósticoeprevenção
Figura 1a: Imagem de laringe da paciente RR obtida pelatele laringoscopia durante a fonação. Observa-se a presença defendaglóticadupla-fusiformeanterioretriangularmédio-posterior.
Figura 1b: Imagem de laringe da paciente RR obtida pelatele laringoscopia durante a respiração. Observa-se a presençade nódulos vocais, caracterizados por espessamento bilateralno ponto médio das pregas vocais, simétrico em localização.
a b
23Revista Científica. 2012; 1(1):21-5
vocais quando comparadas a indivíduos normais,
provavelmente pelo aumento da tensão muscular
existentenessespacientes13.
Ocomportamentovocalfonotraumático,como
demanda vocal excessiva, falar em forte intensidade,
usar a voz com frequência fundamental muito grave,
velocidadedefalaaumentada,ataquesvocaisbruscose
emissãocomtensãoaumentadadamusculaturalaríngea,
tem sido considerado a causa do desenvolvimento
dessas lesões1,2,5,6,9. O desenvolvimento da lesão é
progressivo,commomentosdemelhoraedepiorade
acordocomousodavoz.
Foi descrita a existência de dois tipos de
pacientes com nódulos vocais, sendo que a diferença
entre ambos encontra-se na presença ou na ausência
detensãomuscular8.Otipomaiscomumsãopacientes
com nódulos vocais associados com tensãomuscular,
numaproporçãode5:1.
Os nódulos vocais são considerados uma
manifestação comum de hiperfunção vocal, como
resultadododesequilíbrioe/oudoaumentodatensãoda
musculaturalaríngea8,11,13-17.Apresençadefendaglótica
posterioréumacaracterísticalaringológicaimportante
dadisfoniaportensãomuscular,provávelresultadoda
inabilidadedomúsculocricoaritenóideoposterior(CAP)
relaxarcompletamenteduranteafonação8,18.Atensão
damusculatura laríngea atua não somente durante a
adução, mas também durante a abdução das pregas
vocais13. A tensão muscular associada com o abuso
vocalpodelevaràsmudançasnaconfiguraçãoglótica,
queemmulheresémanifestadapela fenda triangular
médio-posterior. A presença dessa fenda associada
àconcentraçãodeenergiano terçomédiodaspregas
vocais leva ao trauma do tecido com consequente
formação da lesão. Assim, o padrão de fechamento
glóticoprecedeaformaçãodosnódulosvocais.
Estudo realizado com pacientes pediátricos,
mostrou que a hiperfunção da laringe, evidenciada
pelosautorespelapresençadeconstriçãosupraglótica,
apresentouumacorrelaçãoimportantecomotamanho
dosnódulosvocaiseapresençadaconstriçãoântero-
posterior foi um achado frequente em crianças com
nódulosvocaispré-terapiadevoz12,19.
Foiinvestigadonosquadrosdelesõesbenignas
na mucosa das pregas vocais o padrão de tensão
muscularprecedeodesenvolvimentoda lesãoouseo
padrãodetensãoaumentanatentativadecompensar,
porexemplo,umaincompetênciaglótica20.Osresultados
mostraram que a etiologia da DTM pode ser causal,
concomitanteoupsicogênica.Dessaforma,aterapiade
vozassumeumpapelimportantenotratamentodesses
pacientes.
Estudos mostram que existem importantes
traços de personalidade ligados a pacientes com
nódulos vocais. Pacientes com nódulos vocais são
caracteristicamente ativos e muito comunicativos21.
Foramcomparadosos traçosdepersonalidadedeum
grupo controle normal com 04 grupos de indivíduos
disfônicos,sendoeles:disfoniafuncional,nódulovocal,
disfoniaespasmódicaeparalisiaunilateraldepregavocal.
A comparação entre os grupos foi realizada pormeio
dosresultadosobtidosdaaplicaçãodeumquestionário
de personalidade multidimensional. Os resultados
mostraramqueosgruposcomdisfoniafuncionalecom
nódulo vocal apresentaram características distintas
de personalidade, o que não ocorreu com outros
grupos.Ogrupodedisfoniafuncionalfoidescritocomo
introvertido, reativo ao estresse, alienado e infeliz,
enquanto que o grupo de nódulos foi descrito como
socialmente dominante, reativo ao estresse, agressivo
e impulsivo. Comparações envolvendo a disfonia
espasmódica, paralisia unilateral de prega vocal e o
grupocontrolenãoidentificaramqualquerdiferençade
personalidade consistente22. Um estudo verificou que
pacientes com lesões benignas apresentam elevados
escoresdeansiedade23.Essesestudosmostramqueos
traços de personalidades podem ser um importante
fator de predisposição no desenvolvimento de lesões
laríngeas,assimcomoemsuamanutenção.
A primeira opção de tratamento dos nódulos
vocais é a reabilitação vocal4-6,8. As orientações de
higiene vocal e a terapia de voz propriamente dita
têmcomoobjetivoa reduçãodo fonotraumaentreas
pregasvocais,pormeiodamudançadocomportamento
CamponêsdoBrasilOO,PerazzoP,YamasakiR
24 Revista Científica. 2012; 1(1):21-5
vocal6,21. A diminuição da intensidade e da adução
das pregas vocais, assim como falar em frequência
apropriadasãometasimportantesaseremalcançadas
emterapia24.Acirurgiageralmenteé indicadaquando
não se observa melhora satisfatória da voz com a
fonoterapiaouquandoopacientenecessitade rápida
mudançavocal4,5.
A não estabilização vocal após a fonoterapia
leva à necessidade de uma abordagem cirúrgica por
Microcirurgia de Laringe, a ser realizada de maneira
conservadora, sem manipulação da lâmina própria.
Preferencialmente deve ser realizada pela técnica
de Microdebridamento, com regularização epitelial.
A manipulação mais voluntariosa da cobertura das
pregas vocais pode desenvolver fibrose cicatricial que
vaicomprometerdefinitivamenteaondamucosaepor
consequênciaaqualidadevocal.
Nódulosvocais–diagnósticoeprevenção
Figura 2:Imagensdemicrocirurgiadelaringeemnódulovocalpelatécnicademicrodebridamento.(a,b)transoperatório,(c,d)pós-operatório.
Figura2a Figura2b
Figura2c Figura2d
25Revista Científica. 2012; 1(1):21-5
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CamponêsdoBrasilOO,PerazzoP,YamasakiR
26 Revista Científica. 2012; 1(1):26-9
MarinadeSouzaBarletta1
CarolinaOliveiraCosta1,
JoséAlexandredeSouzaSittart2
Relato de Caso
Líquen plano seguindo as linhas de LangerLichen planus folowing Langer’s lines
RESUMO Olíquenplanosecaracterizaporpápulasvioláceaspoligonaisepruriginosas.
Éumaentidadecomquadroclínicoehistopatológicobemconhecido.Noentanto
suas manifestações clínicas são variadas e caracterizadas pela morfologia e
configuração das lesões.Neste relato descrevemos o caso de uma paciente, 32
anos,comlesõespapulosas,violáceas,poligonaisepruriginosas,deconfiguração
linearseguindoaslinhasdeLanger,naregiãodoflancodireitoemdireçãoaregião
inguinal,compruridomoderado.Aslesõescutâneasclinicaehistopatologicamente
sãocaracterísticasdelíquenplano.Apacientenãoapresentavahistóriadetrauma
ou infecções prévias. Foi iniciado tratamento tópico com corticoesteróides e
acompanhamentoambulatorial.Atravésdosachadosclínicosdapacienteerevisão
da literatura a proposito da orientação das linhas corpo, constatamos que a
morfologiadaslesõesseguemaslinhasdeLangeraoinvésdastradicionaislinhas
deBlaskodescritasnamaioriadoscasosdelíquenplanozosteriforme.
Palavras-chaves:Líquenplano;LinhasdeLanger;Clínica
ABSTRACT Lichenplanus is distinguishedby pruritic polygonal violaceous papules.
It is a well recognized clinically and histopathologicaly entity. However the
clinicalmanifestationsarediverseandhismorphologyandthelesionsshapeare
characteristic. In this case we report a 32 years patient,with pruritic polygonal
violaceouspapules,andwith lineararrangementfollowingLanger’s lines,onthe
rightsidetowardinguinalregion,withamoderateitching.Thecutaneouslesions
areclinicalandhistophatologycalcharacteristicsof lichenplanus.Thepatientdo
notrelatehistoryofpreviousinfectionortrauma.Thetreatmentwasinitiatedwith
topical corticosteroidsand thepatient followed inourclinic.Though theclinical
findings and review of the literature in respect about the arrangement of the
body’s lines,wecertifythatthelesionsmorphologyfollowLanger’s linesinstead
thetraditionalBlaskolinesthataredescribedinthemajorityofzosteriformlichen
planuscases.
Keywords:Lichenplan;Linesoflanger;Clinic
1.MédicasresidentesdoServiçodeDermatologiadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
2.DiretordoServiçodeDermatologiadoServiçodeDermatologiadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
Correspondência:ServiçodeDermatologiadoHSPE-FMORuaBorgesLagoanº1755,VilaClementino,CEP:04038-034SãoPaulo,SPTelefone:5088-8250E-mail:[email protected]
Trabalhorealizado:ServiçodeDermatologiadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratode
Oliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
27Revista Científica. 2012; 1(1):26-9
INTRODUÇÃO
O Líquen plano (LP) é uma dermatose que
se caracteriza por pápulas eritemato violáceas,
poligonais, aplanadas, frequentemente pruriginosas,
acometendo preferencialmente as extremidades,
genitália e mucosas. Acredita-se que a doença seja
imunologicamentemediadaporcélulasTesuaetiologia
exataaindaédesconhecida.Aassociaçãocominfecção
pelahepatiteCaindapermanececomoobjetodeestudo
pois os relatos até omomento não são conclusivos a
esterespeito.SãoagentesindutoresdeLPasseguintes
drogas:saisdeouro,betabloqueadores,antimaláricos,
clorpropamida, furosemida, metildopa, fenotia-zida,
tiazídicos,quinidina,espironalactonaepenicilamina1.
RELATO DE CASO
Paciente feminina, 32 anos de idade, refere
o aparecimento de lesões discretamente elevadas,
de cor violácea, pruriginosas, em disposição linear
na região abdominal, no flanco direito há cerca de 1
mês. Ao exame dermatológico as lesões são maculo-
papulosas,de1a5mm,poligonais,aplanadas,decor
violácea e/ou acastanhadas, de configuração linear,
percorrendo desde a região do flanco direito até a
região inguinal, seguindo os dermátomos de L4 a S5,
com prurido moderado. Antecedentes pessoais de
hipertensãoarterialeobesidade;nomomentoemuso
deatenolol,hidroclorotiazida, losartanaesibutramina.
Refereterusadonopassadoanfetaminaefemproporex.
Não correlaciona o surgimento das lesões com o uso
destes medicamentos. As mucosas, couro cabeludo e
unhas não estão afetados. Os resultados dos exames
laboratoriais, incluindo hemograma completo, função
hepática e análise de urina estão dentro dos limites
normaiseassorologiasparahepatiteBevírusCforam
negativas. O exame histopatológico demonstrou
dermatiteliquenóidecorrespondendoaoLP,figuras1e
2.Apacientefoitratadacomcorticoesteróidestópicose
anti-histamínicos,comacompanhamentoambulatorial.
Figura 1:Infiltradoinflamatórioemfaixanaregiãosubepidérmica. Figura 2: Detalhe do infiltrado inflamatório dérmico mostrandolinfócitos,histiócitos,melanófagosenumerososcorposapoptóticos.
BarlettaMS,CostaCO,SittartJAS
DISCUSSÃO
No caso aqui relatado, as lesões da paciente
sãopruriginosaspápulo-violáceasdecaráterunilateral,
lineares, abrangendo os dermátomos de L4 a S5.
Diversos autores consideram a disposição dessas
lesões como padrão do LP zosteriforme, sendo um
tipo de apresentação clínica incomum e que poderia
serexplicadapelofenômenodeKoebner,induzidopor
trauma ou infecção prévia peloHerpes zoster2-4. O LP
zosteriformeapresentalesõesqueseguemaslinhasde
Blaschkoeestassãoinvisíveisemcondiçõesnormaisse
tornandoevidentesemdeterminadasdoenças5-7.Sendo
consideradaumaexpressãoclínicadoclonedecélulas
28 Revista Científica. 2012; 1(1):26-9
Figura 3:LinhasdeBlasko.
Figura 4: Algumas lesões discretamente elevadas, de corviolácea,pruriginosas,deaspecto linearnaregiãoabdominal,seguindoosdermátomosdeL4aS5.
Figura 5:LinhasdeLanger.
LíquenplanoseguindoaslinhasdeLanger
O anatomista austríaco Karl Langer
(1819-1887), analisando as variações direcionais
na tensão e extensibilidade cutânea no organismo
humano,descreveusuasfamosaslinhasdeLangeroude
clivagem,tambémdenominadasdemáximatensão,ou
deextensibilidademínima8.Estaslinhascorrespondem
alteradasemcertaetapadaembriogênese, resultante
deummosaicismocelular.Aslinhasapresentamformato
espiraladoemVnodorso,Snoabdomeenasmucosase
genitáliasaspectoanularconformeseobservanafigura
3. Entretanto quando comparamos a disposição das
lesõesdapacienteobservamosqueseguemaorientação
das linhas de Langer que apresentam formato linear
conformefiguras4e5.
ao alinhamento das fibras de colágeno dentro da
derme.Estastendemaser longitudinaisnosmembros
e transversais no pescoço e tronco. Existem outras
doençascutâneasqueapresentamdistribuiçãolinearou
zosteriformetaiscomo:líquenestriado,nevoverrucoso
e nevo unilateral, várias infecções, farmacodermias,
29Revista Científica. 2012; 1(1):26-9
REFERÊNCIAS
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BarlettaMS,CostaCO,SittartJAS
dermatite herpetiforme, neurofibromatose segmentar
e esclerodermia. No entanto, a paciente em questão
tem manifestações clínicas e histopatológicas bem
características de LP apesar das lesões apresentarem
distribuiçãoincomum.AcausaexatadoLPpermanece
desconhecida e principalmente os mecanismos pelos
quaissurgeessetipodedistribuiçãodaslesõesnapele.
Contudo,hánecessidadedarealizaçãodemaisestudos
paraelucidarafisiopatologiadestadoençanosentidode
definirseestetipodeLPéconsideradoumaoutraentidade
clinicaouapenasumamanifestaçãoatípicadadoença.
30 Revista Científica. 2012; 1(1):30-3
Relato de Caso
Intervenção terapia nutricional peri-operatório de um paciente com câncer colorretal
Nutrition intervention peri-operative period of a patient with colorectal cancer
FernandaCristinaAlvesdeLima1,BarbaraSadério2,MarianaFrigodeMoraes3
IvaniMariaMoraes4
1.NutricionistadaCirurgiaGeraleOncológicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
2.AcadêmicadenutriçãopelaFaculdadesMetropolitanasUnidasFMU,SãoPaulo,SP,Brasil.
3.NutricionistadaUnidadedeTerapiaIntensivadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
4.ChefedoserviçodenutriçãodoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.SP,Brasil.
Trabalhorealizado:EquipeMultiprofissionaldeTerapiaNutricionaldoHospitaldoServidorPublicoEstadual–
“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
Correspondência:
FernandaCristinaAlvesdeLima
RuaBomPastor,2072Sala111
Ipiranga-SãoPaulo,SP,Brasil
CEP:04203-002
E-mail:[email protected]
RESUMO
Umaabordagemnutricionalédeextremaimportâncianocuidadodepacientes
submetidosacirurgiadocâncercolorretal.Aprincipalalternativaterapêuticaéa
cirurgia,oúnicotratamentocurativousadonotratamentodocâncercolorretal.O
pacientedoreferidoestudofoiinternadonaClínicaCirurgiaGeralcomdiagnóstico
deneoplasiacolorretal.Naavaliaçãoantropométricaeo resultadosdosexames
bioquímicosdopré-operatório indicavamsinaisdedesnutrição.Opacientetinha
boa aceitação da dieta e baixa aceitação do suplemento, não atingindo suas
necessidadesenergéticasdiáriasqueeramde1940kcal.Apósacirurgiaopaciente
foievoluindodeformagradativajuntamentecomosuplementoviaoral.Nopós-
operatórioemsuaavaliação,foiclassificadocomodesnutrido,porcontadopreparo
pré-operatório e restrição dietética juntamente com a limpeza do cólon, houve
umaperdadepesosignificativa.Nareavaliaçãoopaciente foiclassificadocomo
eutróficoepodemosconcluirqueaterapianutricionaléumaferramentaquedeve
serutilizadaequetrazresultadosbenéficosnarecuperaçãodopaciente.
Palavras chave:Câncercolorretal;Terapianutricional;Neoplasia;Perioperatório
ABSTRACT
A nutritional approach is extremely important in the care of patients
undergoingsurgeryforcolorectalcancer.Themainalternativetherapyissurgery
theonlycurativetreatmentusedtotreatcolorectalcancer.Thepatientinthisstudy
wasadmittedtotheGeneralSurgeryClinicwithadiagnosisofcolorectalneoplasia.
Onanthropometricandbiochemicalresultsofthepreoperativeindicatedsignsof
malnutrition.Thepatienthadgoodacceptanceofdietandlowacceptanceofthe
supplement,notreachingtheirdailyenergyrequirementswhichwere1940kcal.
After surgery the patient gradually evolved in association with the supplement
orally. Postoperatively inhis assessment,was classified asmalnourished, due to
thepreoperativepreparationanddietary restriction alongwith colon cleansing,
therewasasignificantweightloss.Atreassessment,thepatientwasclassifiedas
eutrophicandweconcludethatnutritionaltherapyisatoolthatshouldbeused
andthatbringsbeneficialresultsinthepatient’srecovery.
Keywords: Colorectalcancer;Nutritionaltherapy;Neoplasia;Perioperative
31Revista Científica. 2012; 1(1):30-3
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal abrange tumores que
acometemumsegmentodo intestinogrosso (ocólon)
e o reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável,
ao ser detectado precocemente, quando ainda não
seespalhouparaoutrosórgãos. Grandepartedesses
tumoresseiniciaapartirdepólipos,lesõesbenignasque
podem crescer na parede interna do intestino grosso.
Estimativadenovoscasos:30.140,sendo14.180homens
e15.960mulhereseonúmerodemortes:8.109,sendo
5.878homense2.231mulheres1.Éumadasneoplasias
malignasmaisfrequentesnoocidenteeéconsideradaa
quartacausamaiscomumdecâncernomundo1.Jáno
Brasiléaquintaneoplasiamaisdiagnosticadadeóbitos,
sendo que cerca demetade dos pacientes morre em
menosdecincoanosapósotratamento1.
Aprincipalalternativaterapêuticaéa
cirurgia, o único tratamento curativo usado no
tratamento do câncer colorretal. Uma abordagem
nutricional é de extrema importância no cuidado de
pacientes submetidos a cirurgia do câncer colorretal.
Para uma intervenção nutricional eficaz, é necessário
o conhecimento do diagnóstico nutricional obtidopor
meio de diversos métodos de avaliação nutricional,
como antropometria, dados bioquímicos, avaliação
clínicaesubjetiva2.
Os objetivos da Terapia nutricional no
paciente oncológico incluem prevenção e tratamento
da desnutrição, modulação da resposta orgânica ao
tratamento oncológico, imunonutrição e controle dos
efeitosadversosdotratamentooncológico2.
DADOS DO PACIENTE
Paciente L. D. P., brasileiro, branco, natural
de Botelhos-Minas Gerais, 76 anos, sexo masculino,
casado,pensionista,ensinosuperiorcompleto,dentista
ainda atuante, reside na cidade de Santo André, com
diagnósticodeNeoplasiaColorretalObstrutiva.Relatou
nãohavercasosdeneoplasiasemparentespróximos.
Paciente internounaclínicadecirurgiagerale
oncologia commal-estar, cansaço, tontura, roncos na
parte abdominal e com perda de peso de 9,53 % de
seupesohabitualem1mês.Deacordocomavaliação
daequipedeenfermagem,apresentava-seconsciente,
orientado, lúcido,calmo,hidratado,pálido,diminuição
da audição, pele seca, abertura ocular espontânea,
pupilas isocóricas, respostamotoranormal,hidratada,
membros sem edemas aquecidos, com parâmetros
vitaisnormais,comoabdomegloboso,flácido,indolor,
eliminaçãointestinalpresente,micçãoespontânea.
Apósavaliaçãomédica,opacientefoisubmetido
a uma colonoscopia e tomografia computadorizada e
assimdiagnosticadocomneoplasiacolorretal.Aconduta
adotadafoiarealizaçãodeumacolectomiaparcialpor
Videolaparoscopia(VLP).
TERAPIA NUTRICIONAL
No momento da internação foi realizada a
triagem nutricional chamada Nutrition Risk Screening
(NRS) de 2002, apresentando pontuação 4, ou seja,
paciente encontrava-se com risco nutricional. Após
a triagem, foi feita a avaliação antropométrica que
mostravaqueopacientetinhaÍndicedeMassaCorpórea
(IMC) que o classificava como desnutrido (peso: 58,8
Kg, estatura: 1,65 e IMC: 21,61 Kg/m2). O paciente
tambémapresentavaumpercentualdeperdadepeso
de9,53%em1mêsqueéumaperdagravedepesoem
poucotempo. Osdadosbioquímicosindicavamsinais
edepleção(Albumina:3,4g/dl/Hemoglobina:10,3g/dl
econtagemtotaldelinfócitos:815).Atravésdaanálise
desses dados apresentados, pôde-se concluir que o
pacienteestavadesnutrido.Foiiniciadaentãoaterapia
nutricionalnopré-operatório.
A terapianutricional podeajudarospacientes
com câncer a obteremos nutrientes necessários para
manter o vigor e o peso corporal, impedindo a perda
do tecido corporal, constituindo novos tecidos e
combatendoinfecções.Ocomprometimentonutricional
pode influenciar negativamente no tratamento como
um todo, retardando cirurgias ou a recuperação pós-
operatória,entreoutrosfatores3.
A intervenção nutricional durante deve ser
realizada de forma precoce, racional e individual. É
importanteparamanterobalançoenergético,prevenir
LimaFCA,SadérioB,MoraesMF,MoraesIM
32 Revista Científica. 2012; 1(1):30-3
perdadepesoeoferecerosmacronutrientesnecessários
ao indivíduo. Tem por objetivo no pré-operatório
prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional;
evitar a progressão para um quadro de caquexia;
auxiliar no manejo dos sintomas; melhorar o balanço
nitrogenado;reduziraproteólise;aumentararesposta
imune; reduzir o tempo de internação hospitalar e
garantirumamelhorqualidadedevidaaopacienteno
pós-operatório4,5.
Segundo a Sociedade Europeia de Nutrição
Enteral e Parenteral, pacientes emdesnutriçãoou em
risconutricionalsebeneficiamdaterapianutricionalno
períodopré-operatóriode10a14dias,objetivandoa
diminuição do risco de infecções e complicações que
prejudicamoresultadodacirurgia6.
O protocolo europeu multidisciplinar
denominado Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
recomenda,nopré-operatório,suplementosnutricionais
para pacientes desnutridos e para o pós-operatório.
Este protocolo possui como objetivos reduzir estresse
cirúrgico, promover retorno das funções fisiológicas,
evitar/diminuirsequelas,reduzirtempodeinternaçãoe
diminuirdesnutriçãohospitalar7.
Pacientes neoplásicos, dependendo do tipo
de tumor e estadiamento, podem apresentar um
requerimentoenergéticomaior,principalmentequando
submetidosatratamentos,comoacirurgia.Ummétodo
prático para estimar as necessidades energéticas é o
cálculoapartirdascaloriasporquilodepesocorpóreo.
No caso deste paciente, as necessidades energéticas
eramde2.058caloriasdiárias7,8.
A introdução de suplementos orais pode
melhorar o aporte nutricional que fica comprometido
comareduçãodoconsumoalimentardospacientes.Os
suplementos orais ofertam energia, proteína e outros
nutrientes,podendoserumbommétodoparaalcançar
as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até
mesmorecuperaroestadonutricional9.
No momento da internação após a avaliação
nutricional,opacienteinicioucomdietageralhipossódica
commédiaaceitaçãoquenãosupriasuasnecessidades
energéticastotais,queeramde2058Kcal,eprotéicas,
que eram de 70,56 gramas. Foi então introduzido em
sua dieta, suplemento via oral industrializado, 2 vezes
ao dia, contendo imunonutrientes específicos para
pacientesqueserãosubmetidosàcirurgia.Essetipode
suplementaçãotemcomoobjetivoaimunomodulação,
a melhora do estresse oxidativo e a melhora dos
resultadospós-operatórios.Foipossívelarealizaçãode
imunonutriçãopré-operatóriapor14diascomovários
estudos demonstram como benéfico para pacientes
nopréoperatório.Apósacirurgiaopacienteficoude
jejumporaproximadamente48horas,apenascomsoro
glicosadoemedicamentosespecíficos.Doisdiasapósa
cirurgia,foiprescritodietaliquida(1200Kcal),combaixa
aceitação, depois leve (1450 Kcal), branda (1950 Kcal)
atéageralhipossódica(2016Kcal),commédiaaceitação
alimentar.
Em pacientes desnutridos que são candidatos
acirurgiaeletiva,comoénorelatodecaso,aresposta
orgânicaaotraumaoperatóriotemmaioresrepercussões
e influenciam negativamente nos resultados (Silva,
2006). Após 21 dias da internação foi realizada a
reavaliação nutricional, após a cirurgia. Houve uma
pequena queda no estado nutricional (Peso: 56,9 Kg;
Estatura:1,65;IMC:20,91Kg/m2).Eapósesseperíodo
opaciente recebeualtahospitalar,demonstrandoque
a intervençãonutricionaltambémcontribuiparaasua
boaevolução.
Este caso demonstra que a intervenção
nutricional é um dos fatores que influenciam nos
resultados positivos no pós - operatório em cirurgias
eletivas.
Intervençãoterapianutricionalperi-operatóriodeumpacientecomcâncercolorretal
33Revista Científica. 2012; 1(1):30-3
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LimaFCA,SadérioB,MoraesMF,MoraesIM
34 Revista Científica. 2012; 1(1):34-6
JoãoPimenta
Qual o diagnóstico?
RESUMO
Aconduçãoocultaéumfenômenoeletrofisiológiconormal,encontradocom frequência nos traçados eletrocardiográficos, principalmente nasgravações contínuas pelo sistema Holter. Contudo, nem sempre éinterpretadacorretamente,sendodiagnosticadacomobloqueiosAV.Nestarápidarevisãosãoapresentadosmeiosdecomoidentificá-la,interpretá-laesuasimplicaçõesclínicas.
Palavras-chave:Arritmias;Conduçãooculta;BloqueiosAV
ABSTRACT
Concealed conduction is a common electrophysiologic phenomenon,found in the electrocardiographic tracings, mainly in continuous tracingas ambulatoryHoltermonitoring.However, it is frequently unrecognized,interpretedasconductiondisturbances likeAVblock. Inthisshortreview,diagnostic orientations, interpretations, and clinical implications arepresented.
Keywords:Arrhythmias;Concealedconduction;AVblock
Correspondência:
JoãoPimenta
ServiçodeCardiologiadoHSPE-FMO
RuaPedrodeToledo,1800V.Clementino
–SãoPaulo/SP–Brasil–CEP:04039-004
E-mail:[email protected]
Trabalhorealizado:ServiçodeCardiologiadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratode
Oliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
DiretordoServiçodeCardiologia
doHospitaldoServidorPublico
Estadual–“FranciscoMoratode
Oliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,
Brasil.
CONDUÇÃO OCULTA: Você consegue reconhecê-la?DRIVING HIDDEN: Can you recognize it?
35Revista Científica. 2012; 1(1):34-6
Aanáliseeletrocardiográfica,sejadeumtraçado
comumdedozederivaçõesoudeumagravaçãocontínua
de 24h pelo sistema Holter, com relativa frequência
surpreende um fenômeno ainda não muito familiar
aos eletrocardiografistas. Trata-se demanifestação de
umeventoelétricoquenãoévistoouregistrado,mas
sabe-se que ele existe pelas suas consequências em
outras estruturas do coração.Geralmente se ocorrem
naconduçãoatrioventricular(AV),maisespecificamente
ao nível do nódulo AV, embora possam ocorrer em
outros locais do sistema excitocondutor cardíaco.
Esse fenômeno conhecido há mais de um século é
chamadode conduçãooculta.Assim,édefinida como
a penetração de um impulso cardíaco na junção AV,
manifestando-se em batimentos subsequentes, nunca
produzindoumarespostaatrialouventricularprópria.É
registradamaisamiúdenaregiãodonóduloAV.Podeser
induzidaporumbatimentoectópico,atrial,ventricular
oudeorigemnaregiãodofeixedeHis,manifestando-se
claramentenaconduçãoounobatimentosubsequente.
Emborapossaserobservadanaexcitação,inibindoum
batimentodeescape,eletrocardiograficamenteémais
detectadanacondução.
Torna-semaisfácilacompreensãodofenômeno
pormeiodaanálisedostraçados ilustrados.Assim,na
figura1,observa-seumbatimentoectópico,prematuro,
deorigemventricular,identificadonalegendadoHolter
como V, situando-se entre dois batimentos sinusais
conduzidos(identificadoscomoN),caracterizandouma
extra-sístoleventricular–EV–interpolada(figura1-A).
A onda P do batimento que precede à EV é
perfeitamentedelineada,enquantoqueaqualasucede
nãoévisívelporserregistradasimultaneamentecoma
onda T da EV. Já na figura 1-B, pode ser observado o
mesmofenômenodaEVinterpolada,masaondaPdo
batimentosubsequenteénítida(seta)eointervaloPR
é claramente delimitado e prolongado em relação ao
batimentoqueprecedeaEV.
Finalmente na figura 1-C, o fenômeno é mais
marcante, com a onda P subsequente também visível
(seta), mas bloqueada, sem o respectivo QRS. Essas
ocorrências são interpretadas como uma “condução
oculta”daEV,penetrandoretrogradamentenosistema
juncional AV, interferindo na condução do batimento
seguinte. Assim, na figura 1-A, o acoplamento desse
batimentoventricular foi relativamentecurto,545ms,
havendoapenasumainterpolaçãoentreosbatimentos
sinusais, já que a onda P não sendo bem delimitada,
não se consegue interpretar comexatidãooocorrido,
indicandoapenasumaEVinterpolada.
Nafigura1-B, comacoplamentomaior, 580ms,
a EV consegue penetrar retrogradamente na região
juncional AV, interferindo na condução anterógrada
do batimento subsequente, provocando um aumento
nítido do intervalo PR em relação aos batimentos
sinusaisanteriores,passandode0,20spara0,26s.
Finalmente, na figura 1-C, com acoplamento
da EV de 565ms, interfere de tal forma que provoca
uma refratariedade absoluta no sistema juncional AV,
impedindo a condução do batimento sinusal seguinte
paraosventrículos,comondaPbloqueada,simulando
umbloqueioAVpatológico.
O diagrama da figura 1-D ilustra melhor o
fenômeno.Observe que a conduçãoAV é normal nos
batimentosdenúmero1e2.AocorrênciadaEVprovoca
atrasodaconduçãoAVnobatimentodenº3(diagrama
superior da figura 1-D), e impede a progressão do
estímulo(diagramainferior),levandoaumbloqueioda
onda P, sem o correspondente batimento ventricular.
A condução AV normal é novamente observada no
batimentodenº4.Essefenômenopodeserproduzido
artificialmente.
Assim,afigura2exibeumtraçadoduranteestudo
eletrofisiológico invasivo, mostrando condução oculta
apósliberaçãodeumextra-estímuloventricular,indução
artificialdeumaextra-sístoleventriculareconsequente
manifestação da condução oculta no batimento
seguinte,comnítidoprolongamentodointervaloAVàs
custasdeatrasonaconduçãonodalAV.Issoseexplica
pelaconduçãoretrógradaocultadoestímulooriginado
naEV,cominterferêncianaconduçãoAVdobatimento
seguinte.
Traçado eletrofisiológico invasivo com quatro
derivações simultâneas,duasperiféricas (I e II) eduas
intracavitárias, sendo uma no átrio direito alto (AD) e
outranaregiãodofeixedeHis,pararegistraropotencial
doátriodireitobaixo(A),dotroncodofeixedeHis(H),
e ventricular direito alto (V). O batimento ventricular
PimentaJ
36 Revista Científica. 2012; 1(1):34-6
induzidopeloestímuloartificialEéidentificadoporV .́
Osdoisbatimentossinusaisàesquerdasãoconduzidos
para os ventrículos com intervalo PR normal, com
condução normal pelo nódulo AV (intervalo entre
o potencial A e o potencial H, na derivação His). O
potencial V´ artificialmente induzido pelo estímulo E
penetra de formaoculta na conduçãoAVprovocando
aumento do intervalo PR do batimento seguinte,
principalmenteàscustasdoaumentodointervaloAH.O
próximobatimentoexibeconduçãoAVnormal.Estaéa
clássicacomprovaçãodequeaconduçãoocultaocorre
nonóduloAV.
Figura 1:Conduçãoocultasecundáriaaumaextra-sístoleventricularprovocandoatrasonaconduçãoAVnobatimentoseguinte,comrepresentaçãoesquemáticadofenômeno.Vertextoparamelhorexplanação.
CONDUÇÃOOCULTA:Vocêconseguereconhecê-la?
Figura 2:Registrodeconduçãoocultaapósinduçãodebatimentoprematuroartificialmente.
37Revista Científica. 2012; 1(1):37-8
CONDUÇÃOOCULTA:Vocêconseguereconhecê-la?
Ocâncercolorretal(CCR)éumaneoplasiaquepodeserprevenida,uma
vezquesualesãoinvasivaseoriginadeumadenoma1.Aprevençãoediagnóstico
precocesãodeextremaimportânciaparareduçãodamorbimortalidade.Paraeste
fimacolonoscopiaéométodopadrão-ouro2,quedeveserrealizadaacada10anos
comorastreamentoempacientesdebaixoriscocommaisde50anos.Alternativas
sãosigmoidoscopiaacada5anosousangueocultoanual3,4.
Pacientes comantecedente pessoal de pólipos ou CCR tratado, história
familiardeCCRouginecológico,doençainflamatóriaintestinalsãoconsiderados
como risco aumentado para desenvolver CCR. Esses pacientes devem iniciar
rastreamentoaos40anosou10anosantesdaidadedofamiliaracometido4.
ParaodiagnósticoprecocedoCCR,deve-selembrarqueestegeralmente
tem uma evolução insidiosa, apresentando sintomas quando já está em um
estadioavançado.Neoplasiasdecólondireitopodemseapresentarapenascomo
anemia ferropriva ou sintomas dispépticos. Já neoplasias de cólon esquerdo
podemseapresentarcomoalteraçãodohábito intestinal,afilamentodas fezes,
mucoousangramentobaixo.Sendoassim,oCCRdevesersemprelembradocomo
diagnósticodiferencialempacientesacimade50anoscomalgumdessessintomas.
Prevenção e diagnóstico precoce do câncer colorretalPrevention and early diagnosis of colorectal cancer
SauloRollembergCaldasGarcez1,GilmaraSilvaAguiarYamaguchi2,JoãoPauloBarretodaCunha1,PauloHenriqueOliveiradeSouza1,
NagamassaYamaguchi3
1.Residentedo3ºanodoServiçodeGastroenterologiaCirurgicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
2.ChefedaSeçãodeEnfermariadaGastroenterologiaCirurgicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
3.DiretordoServiçodeGastroenterologiaCirurgicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
Trabalhorealizado:ServiçodoGastroenterologiaCirurgicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.
Protocolo
Correspondência:
ServiçodeGastroenterologiaCirurgica
doHSPE-FMO
RuaPedrodeToledo,1800V.
ClementinoSãoPaulo/SP–Brasil–CEP:
04039-004
38 Revista Científica. 2012; 1(1):37-8
REFERÊNCIAS
1.ChoKR,VogelsteinB.Geneticalterationsintheadenoma--carcinomasequence.Cancer.1992;70(6Suppl):1727-31.
2. Atkin WS, Saunders BP. Surveillance guidelines afterremovalofcolorectalpolyps.Gut.2002;51(SupplV):v6-v9
GarcezSRC,YamaguchiGSA,CunhaJPB,SouzaPHO,YamaguchiN
3.ZauberAG,WinawerSJ,O’BrienMJ,Landsdorp-VogelaarI,vanBallegooijenM,HankeyBF,etal.Colonoscopicpolypectomy and long-term prevention of colorectal-cancerdeaths.NEnglJMed.2012;366(8):687-696.
4. Habr-Gama A. Câncer coloretal: a importância de suaprevenção.ArqGastroenterol.2005;42(1):2-3.
39Revista Científica. 2012; 1(1):39-42
Resumo de Tese
Lesões precursoras do câncer do colo uterino:
Perfil epidemiológico das usuárias do Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo, “Francisco Morato de Oliveira”
RESUMO
Oobjetivodestapesquisafoiodecaracterizaroperfilepidemiológicodas
usuáriasdeumambulatóriodepatologiado tratogenital inferiorecolposcopia
deumhospitalpúblicodacidadedeSãoPaulo,comlesõesprecursorasdecâncer
docolouterino.Tratou-sedeumapesquisadecampo,exploratória,retrospectiva
e quantitativa, realizada mediante a análise de variáveis definidoras do perfil
epidemiológicoe implicações inerentesàs lesõesprecursorasdocâncerdecolo
uterino.Osresultadosdapesquisarevelaramapredominância'doseguinteperfil
depacientes:mulheresbrancas, commaisde30anosde idade, não-fumantes,
ativassexualmente,commaisdeumparceirosexualecominiciaçãoprecoceda
atividade sexual.Umponto importante a ser destacadonos resultados obtidos
équeamaiorpartedogrupoestudadoapresentoualgumfatorderiscoparaa
presençadelesõesprecursorasdecâncerdocolouterino.
DatadeDefesa:01/01/11
InstitutodeAssistênciaMédicaAoServidorPúblicoEstadual–SãoPaulo,SP,Brasil
Autor:DarleneBeretta
Orientador:ReginaldoGuedesCoelhoLopes
Nível:Mestrado
40 Revista Científica. 2012; 1(1):39-42
Resumo de Tese
Infiltração linfocitária difusa e peritumoral:Fatores de bom prognóstico no câncer papilífero de
tireóide
Autor:DaniloGlaucoPereiraVillagelinNeto
Orientador:JoãoHamiltonRomaldiniNível:Mestrado
RESUMO
Carcinomapapilífero(PTC)éaneoplasiaendócrinamaisfreqüentemente
diagnosticado, o que representa 70 a 80% de todos os cânceres da tireóide
diagnosticados. Além disso, tiroidite de Hashimoto é uma doença da tiróide
frequente inflamatória e a principal causa de hipotiroidismo. A relação entre a
tireoiditedeHashimotoePTCpermanececontroversa.Métodos:Acirurgiaparaa
PTCfoirealizadoemnossainstituiçãoem157pacientesconsecutivos.Elesforam
classificadospelograudeinfiltraçãodelinfócitos(LI).LIfoiclassificadocomodifuso
ou LI LI peritumoral (só ou em tornodo tumor), ou ausente. Alémdisso, sexo,
idade,tamanhodotumor,achadoshistopatológicos,linfonodo-metástase,extra-
tireoidiano, extensão do tumormultifocal, a coexistência de LI e os resultados
clínicosforamanalisados.Resultados:Forados141pacientesincluídosnoestudo,
83 (59%) tiveram LI difusa e 22 (16%) tiveram LI peritumoral. Em 36 pacientes
(25%)LIestavaausente.Umacomparaçãodospacientesdos3gruposnãorevelou
nenhuma diferença significativa em seus sexos, com idade, tabagismo, função
tireoidiana,ouotamanhodonódulo,nomomentodacirurgia.Ascaracterísticas
do PTCnão apresentaramdiferenças em linfonodo-metástase, invasão tumoral
emestruturasdopescoçocontíguos,angioinvasorousubtiposdaPTC.Tumor–
Nódulo-Metástaseclassificação(TNM)easaulasnãodiferiramentreos3grupos.
Duranteoseguimento,64de141pacientescomPTC(55%)recidivasde6a130
mesesapósotratamentoinicial.Apósumperíododeacompanhamentomédiode
8anosobservamosumaumentosignificativo(p=0,01)altarecorrência(66,6%)
nogrupoLIausentecom24dos36pacientesquandocomparadosaospacientes
dogrupodifusoLI (32de83pacientes ;38,5%)eperitumoralLIgrupo(8de22
pacientes, 25%). Conclusões: Embora o papel das células inflamatórias imunes
é complexa e pouco compreendida, descobrimos um curso mais favorável do
PTCna presençade LI (difusa ouperitumoral); este suporta a hipótese deque
LI representauma formade reação imunitáriapara controlaro crescimentodo
tumoreproliferação.
DatadeDefesa:01/10/11InstitutodeAssistênciaMédicaAoServidorPúblicoEstadual–SãoPaulo,SP,Brasil
41Revista Científica. 2012; 1(1):39-42
Resumo de Tese
Epidemiologia do trauma raquimedular cervical grave na zona norte da cidade de São Paulo.
Estudo prospectivo de 10 anos
Autor:EgmondAlvesSilvaSantos
Orientador:RicardoVieiraBotelho
Nível:Mestrado
RESUMO
Objetivo:Oprincipalobjetivofoiestudarascaracterísticasepidemiológicas
dos pacientes vítimas de trauma raquimedular cervical grave na zona norte da
cidadedeSãoPauloentre1997e2006.Métodos:Oestudosebaseouembancode
dadosprotocoladodospacientescomtraumaraquimedularcervicalnoComplexo
HospitalardoMandaqui.Resultados: Duranteoperíododeestudo,217pacientes
comtraumaraquimedularcervicalforamavaliados.Asincidênciasforamde21,7
pacientesporanoede1,8pacientespormês.Amédiadeidadefoide36,75anos.
Afaixaetáriade20-40foiamaisacometida,correspondendoa52,6%doscasos.
Foram191pacientesdosexomasculino(88,01%)eapenas26(11,99%)pacientes
dosexo feminino.A relaçãohomem/mulher foide7,35:1.Os traumasna região
crânio-cervical representaram 19,8% dos casos; os traumas na região subaxial
representaram80,2%doscasos.A taxademortalidadeduranteoestudo foide
15,02%.De quatro pacientes emASIAA, um evoluiu para ASIA C, umpaciente
evoluiuparaASIABedoisparaASIAE.DoispacientesemASIAEevoluírampara
ASIAC(01pacienteempósoperatórioe01pacienteapóstraçãocervical).Dedois
pacientesinicialmenteavaliadosemASIAE,umevoluiuparaASIADeoutropara
síndromecentromedular.Emmédia,pacientescomlesõesincompletasmelhoram
01graunaclassificaçãoASIAduranteahospitalização. Conclusões:Osresultadosdo
colhidosduranteoestudosugeremdiferençasnascaracterísticaseepidemiológicas
damaioria dos estudos da literatura internacional. Estas diferenças refletemos
hábitosculturaiseurbanosespecíficosdapopulaçãoestudada.
DatadeDefesa:01/10/11InstitutodeAssistênciaMédicaAoServidorPúblicoEstadual–SãoPaulo,SP,Brasil
42 Revista Científica. 2012; 1(1):39-42
Resumo de Tese
Estresse e ansiedade em gestantes submetidas ao exame ultrassonográfico
Autor:ElaineCristinaParreladaSilva
Orientador:EduardoSérgioValérioBorgesdaFonseca
Nível:Mestrado
RESUMO
Objetivo: Investigaroníveldeansiedadeeestresseduranteagestação
em mulheres submetidas a ultrassonografia do primeiro e segundo trimestre.
Procedimentos: Estudo transversal, envolvendo 296 mulheres, sendo 146
gestantes submetidas a exame ultrassonográfico, comparadas com um grupo
controle(n=150),constituídopormulheresnãogestantes,namesmafaixaetária.
AspacientesdeambososgruposforamsubmetidasaoInventáriodeSintomasde
EstressedeLipp(ISSL)eInventáriodeAnsiedadeTraço-Estado.(IDATE).Realizou-
seregressãologísticaunivariadaemultivariadaparadeterminarseagestaçãoestá
associadaaoestadodeansiedadeeaoníveldeestressenosgruposestudados.
Resultados: Em relação às fases do estresse não houve diferença estatística
entreogrupodegestanteseogrupocontrole[56,8%(83/146)vs48,6%(73/150),
OR=1,39 IC95% 0,88-2,19]. No grupo gestante o único fator independente que
apresentouuma associação fracamente significativa como estresse foi a idade
materna (OR0,95, IC 95%=0,91-0,96; P=0,045) eno grupo controleos fatores
forama rendamensal superioraR$1.200,00eo credo religioso.Emrelaçãoà
ansiedade, as gestantes apresentam um nível elevado de ansiedade (15,7% VS
2,6%,P=0,0002)emrelaçãoaogrupocontrole(15,7%vs2,6%,P=0,0002)sendo
queaultrassonografiaassociou-secomumamelhoradesteníveldeansiedade.
Conclusão: gestantes não apresentam um estado de estresse superior àquele
apresentadopornãogestanteseoavançardaidadematernaéumfatorprotetor
independenteaoestresse.Quantoàansiedade,asgestantessãomaisansiosase
apósultrassonografiaobserva-semelhoranoníveldeansiedade.
DatadeDefesa:01/08/11InstitutodeAssistênciaMédicaAoServidorPúblicoEstadual–SãoPaulo,SP,Brasil
43Revista Científica. 2012; 1(1):39-42
AREVISTACIENTÍFICA:PublicaçãodeDivulgaçãoCientíficadoCentrodeDesenvolvimentodeEnsinoePesquisa (CEDEP)do Institutode
AssistênciaMédicaaoServidorPúblicoEstadual(IAMSPE),publicadaeletronicamente,comperiodicidadequadrimestraltemcomoobjetivo
contribuirparaodesenvolvimento,atualizaçãoeeducaçãocontinuadadocorpoclínicoedacomunidadecientíficanaáreadasaúde.Todos
ostrabalhosserãoanalisadosporumConselhoEditorialedisponibilizadosparatodoocorpoclínicoepúblicoexternoapósaprovação.As
contribuiçõesdeverãoserencaminhadasaoConselhoEditorialpeloe-mail:[email protected]
Poderãoserenviadostrabalhosqueatendamosrequisitosdasseguintesseções:
REVISÕES: Artigosderevisãonarrativada literaturasobredeterminadoassunto,devendodescreverosprincipaistópicosdeinteressedo
tema,umcomentáriofinaldoautoreasreferências.Otextodeveráternomáximo2500palavraseaté40referências.
ATUALIZAÇÕES: Devemabordarassuntosatualizadosequetenhaminteresseparaáreadasaúde.Podemteraté3.000palavrase20referências
PROTOCOLOS:Osprotocolospoderãoserenviadosemformatodealgoritmos,podendoconterumapartetextualdeaté2000palavras,com
atécincoreferências.
RELATOS DE CASOS:Relatodecasosdesituaçõesecondiçõesmédicasespecialmenteraras,descrevendoseusaspectos,história,condutas,
etc.incluindobreverevisãodaliteratura,descriçãodocasoediscussãopertinente.Deveráternomáximo1000palavraseatédezreferências.
COMO EU TRATO?Destinadoaapresentaçãodeexperiênciaspráticas,novidadesdiagnósticasouterapêuticas.Devemternomáximo1500
palavraseatécincoreferências.
QUAL O DIAGNÓSTICO? Trabalho que apresenta casos clínicos ou de imagens para formulação de hipóteses diagnósticas. Deve conter
umadescriçãosucintadocaso,descriçãodosachados,dasimagensecomentários.Poderãoserenviadasperguntasrelativasaoquadro.O
diagnósticocorretoeasrespostasserãosempredivulgadosnofinaldapublicação.Otextopoderáteraté04imagensedeveternomáximo
800palavraseatécincoreferências.
RESUMOS e RESENHAS: Resumosdedissertações,tesesoudetrabalhospublicadosquetenhamrelevânciaparaoconhecimentocientífico
oudapráticaprofissional.Deveterareferênciacompletadotrabalho. Pararesenhas,ocomentáriodeveserdemaneiraclaraesucinta
dandoumaidéiageralesumáriasobreaimportânciadeumaobra.Aresenhapodeserdeumlivro,artigoouqualquertipodetextocientífico
relevante.
OUTROS:Outrascategoriasdeartigos(pesquisaclinicaoubásica,conclusãodecursos,etc.)poderãoserenviadaseserãoanalisadaspelo
ConselhoEditorial.Sepertinenteserãopublicados.
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conformecitadasnotrabalho(máximodequatro),podendosercoloridasouP/B.Deverãosergravadasemarquivosdigitais,deverãoestar
noformatoJPGouTIF,com300dpideresolução.Seasilustraçõesjátiveremsidopublicadas,deverãoviracompanhadasdeautorizaçãopor
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