REVISTA DE ENFERMERIAREVISTA DE ENFERMERIAMENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA

INFECTOLOGIA - UCIPINFECTOLOGIA - UCIP

NATHALY SERRANO PUENTESNATHALY SERRANO PUENTES

WILMER ARMANDO SALGADO ROJASWILMER ARMANDO SALGADO ROJAS

JHON EDINSON ASTAIZA HURTADOJHON EDINSON ASTAIZA HURTADOUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANAUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

PROGRAMA DE ENFERMERIAPROGRAMA DE ENFERMERIA

Edad: 1 añoEdad: 1 año

Antecedentes: madre de 19 años producto de G1 por Antecedentes: madre de 19 años producto de G1 por parto vaginal, PAEG, Vacunas al día.parto vaginal, PAEG, Vacunas al día.

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO: Meningoencefalitis bacteriana por Meningoencefalitis bacteriana por

acinetobacter baummanniacinetobacter baummanni POP empiema drenaje subduralPOP empiema drenaje subdural

Sx convulsivoSx convulsivo Retardo global del desarrolloRetardo global del desarrollo

DNT crónicaDNT crónica

CASO CLINICOCASO CLINICO

MOTIVO CONSULTA:MOTIVO CONSULTA:

Ingreso UCIP 28/09/09 Ingreso UCIP 28/09/09 CUADRO CLÍNICO: CUADRO CLÍNICO: 1 mes otorrea 1 mes otorrea izquierda con tto antibiótico, persiste otorrea con izquierda con tto antibiótico, persiste otorrea con convulsión tónico clónica, se realiza PL: LCR amarillo convulsión tónico clónica, se realiza PL: LCR amarillo turbio, plt: 7.5 leucocitos: 18-20 xc, glucosa 135, proteínas turbio, plt: 7.5 leucocitos: 18-20 xc, glucosa 135, proteínas 148, diplococos gram – :148, diplococos gram – :MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA..

SNC: somnoliento, hipertonía generalizada, signos SNC: somnoliento, hipertonía generalizada, signos meníngeos positivosmeníngeos positivos

TAC: Areas múltiples de vasculitis e higromas bifrontales; TAC: Areas múltiples de vasculitis e higromas bifrontales; Continua estuporoso, hipertonía, compromiso neurológico.Continua estuporoso, hipertonía, compromiso neurológico. se traslada a infecto. Con vx por neurología y control por se traslada a infecto. Con vx por neurología y control por

neurocx por posibilidad presencia de absceso.neurocx por posibilidad presencia de absceso.

CASO CLINICOCASO CLINICO

EXAMEN FÍSICO INGRESO INFECTOLOGIA EXAMEN FÍSICO INGRESO INFECTOLOGIA PEDIÁTRICAPEDIÁTRICA

Paraclinicos: leucocitos: 15500, neutrofilos 70,5%, linf Paraclinicos: leucocitos: 15500, neutrofilos 70,5%, linf 11.8%, HB: 7.9, HTO: 24.3%, PLT: 500.000, PT: 11.8%, HB: 7.9, HTO: 24.3%, PLT: 500.000, PT: 14.6/15.3 seg, PTT: 33.8/29.8 seg14.6/15.3 seg, PTT: 33.8/29.8 seg

Hemocultivo staphylococos epidermidis sensible a Hemocultivo staphylococos epidermidis sensible a nitrofurantoina, rifampicina, vancomicina.nitrofurantoina, rifampicina, vancomicina.

Vln neurocx: LCR xantocromico, turbio.Vln neurocx: LCR xantocromico, turbio. Bajo anestesia, soporte ventilatorio, coma superficial, Bajo anestesia, soporte ventilatorio, coma superficial,

hiporeactivo, hipertonía generalizada.hiporeactivo, hipertonía generalizada. TAC: Infartos multiples, hidrocefalia comunicante--- TAC: Infartos multiples, hidrocefalia comunicante---

puncion transfontanelar y envían LCR a estudio, se puncion transfontanelar y envían LCR a estudio, se realiza extubación y transfusión 100cc GRE HB: 8.4, realiza extubación y transfusión 100cc GRE HB: 8.4, HTO: 25%HTO: 25%

Tto vancomicina, meropenem, rifampicina, NTE, O2 por Tto vancomicina, meropenem, rifampicina, NTE, O2 por canula nasal a 2ltxcanula nasal a 2ltx

En valoracion por Neuro Cx, solicita En valoracion por Neuro Cx, solicita examenes para definir tratamiento el examenes para definir tratamiento el cual programa cirugía confirmada porcual programa cirugía confirmada por

TACTAC: infartos múltiples con espacio : infartos múltiples con espacio subaracnoideo supratentorial subaracnoideo supratentorial notoriamente amplia, con focos notoriamente amplia, con focos hipodensos en temporal izquierda. hipodensos en temporal izquierda.

RMN: RMN: muestra colecciones muestra colecciones frontotemporales bilateralesfrontotemporales bilaterales

EXAMEN FÍSICO EGRESO DE UCIP:EXAMEN FÍSICO EGRESO DE UCIP: Poco reactivo, SV TA: 96/49, FC: 144, FR: 40, SO”: 99%. Poco reactivo, SV TA: 96/49, FC: 144, FR: 40, SO”: 99%.

Glucosa 116, PC: 48 cm, presencia SNG nutrición. Glucosa 116, PC: 48 cm, presencia SNG nutrición. SNC: hiporeactivo, hipoactivo, con tendencia a SNC: hiporeactivo, hipoactivo, con tendencia a

espasticidad, pulgar incluido.espasticidad, pulgar incluido. Se realiza cultivo de empiema el cual resluta negativo a las 36 Se realiza cultivo de empiema el cual resluta negativo a las 36

horas. TAC control por neurocirugia, se evidencia zona de horas. TAC control por neurocirugia, se evidencia zona de infarto multiples, compatibles con hidrocefalia comunicante infarto multiples, compatibles con hidrocefalia comunicante puncion transfontanelar y envían LCR a estudiopuncion transfontanelar y envían LCR a estudio

REINGRESO A INFECTOLOGIA: 16/09REINGRESO A INFECTOLOGIA: 16/09 Hipoactivo, hiporeactivo, tendencia a la espasticidad O2 Hipoactivo, hiporeactivo, tendencia a la espasticidad O2

CN, SNG NTE, Hda QX cabeza sin signos de infección.CN, SNG NTE, Hda QX cabeza sin signos de infección. Intervención qx ventriculostomia externa drenaje cerrado Intervención qx ventriculostomia externa drenaje cerrado

CASO CLINICOCASO CLINICO

LABORATORIOS Y LABORATORIOS Y CULTIVOSCULTIVOS

Se realizan laboratorios hemo-cultivos y cultivos de LCR durante hospitalización en Insectología–P, por presentar un Sx Febril sin causa aparente.

15/9/9: urocultivo: negativo 16/9/9: cultivo de punta de cateter: negativo. 16/9/9: LCR germenes comunes negativos. 17/9/9: hemocultivo: negativo. 26/9/9: LCR : negativo 26/9/9: PCR 41 elevadisimo. 29/9/9:LCR: positivo para cocos gram positivos por

eso se penso que fuera por sterptococo neumoniae 30/9/9 hemocultivo germenes comunes: negativo 1/10/9: LCR germenes comunes: positivo

Acinectobacter baumanii complex. Sensible a (amikasina, ceoperazona, tigeciclina

LAB: LAB: Glicemia 107, BUN 6.1, creatinina 0.26, Glicemia 107, BUN 6.1, creatinina 0.26, albumina: 2.1, urea 13, leucocitos 15600, albumina: 2.1, urea 13, leucocitos 15600, neutrofilos 50%, plaquetas 432000.neutrofilos 50%, plaquetas 432000.

Cultivo LCR Cultivo LCR (+) acinetobacter baummanni (+) acinetobacter baummanni multiresistente manejo con vancomicina multiresistente manejo con vancomicina intratecal, rifampicina, cefoperazona/sulbactamintratecal, rifampicina, cefoperazona/sulbactam

crisis convulsivas repetitivas, entra en status crisis convulsivas repetitivas, entra en status convulsivo manejo con fenobarbital, ac. convulsivo manejo con fenobarbital, ac. Valproico sin rta, desaturación, hipertensión, Valproico sin rta, desaturación, hipertensión, hiperreflexico, malas condiciones generales.hiperreflexico, malas condiciones generales.

Severo compromiso neurológico sin posibilidad Severo compromiso neurológico sin posibilidad de recuperación, orden de no reanimación.de recuperación, orden de no reanimación.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Hematología: Hematología: Neut. 67.8%, monocitos 11.2%, HB Neut. 67.8%, monocitos 11.2%, HB 9.7, HTO 28.5, PLt 4929.7, HTO 28.5, PLt 492

LCR: LCR: Color amarillo, turbio, coagulación-, neut. Color amarillo, turbio, coagulación-, neut. 40%, linf. 60%, gluc. 12, proteínas: 189.6.40%, linf. 60%, gluc. 12, proteínas: 189.6.

Resultado electrolitos:Resultado electrolitos: Na 128.1 mmol/L [135-148]Na 128.1 mmol/L [135-148] K 4.67 K 4.67

mmol/L [3.5-4.5]mmol/L [3.5-4.5] CL 86.2 mmol/L [98-107]CL 86.2 mmol/L [98-107] Ca 1226 Ca 1226

mmol/L [1120-1320mmol/L [1120-1320

Actualmente: Actualmente: Fontanelas abombadas, hda qx suturada Fontanelas abombadas, hda qx suturada limpia no infección, pupilas midriáticas no reactivas a la luz, limpia no infección, pupilas midriáticas no reactivas a la luz, hipoactivo, rigidez nucal, pulmones con roncus y sibilancias, hipoactivo, rigidez nucal, pulmones con roncus y sibilancias, clonus patelar izquierdo. Presentando status convulsivo.clonus patelar izquierdo. Presentando status convulsivo.

ORDENES MEDICASORDENES MEDICAS Leche formulaLeche formula DAD 5% 500cc+ natrol 20cc pasar a DAD 5% 500cc+ natrol 20cc pasar a

10cc/hr10cc/hr Gluconato Ca 400 mgGluconato Ca 400 mg Cefoperazona/sulbactam 320 mg c/6hCefoperazona/sulbactam 320 mg c/6h Rifampicina 40mgRifampicina 40mg Fenobarbital 20 mg c/ 8hFenobarbital 20 mg c/ 8h Fenitoina 32 mg c/12 hrFenitoina 32 mg c/12 hrRanitidina 8 mgRanitidina 8 mg Metoclopramida 0.8 mgMetoclopramida 0.8 mg Ac. Valproico 2,5ccAc. Valproico 2,5cc Cloruro de Na 3,8ccCloruro de Na 3,8cc Captopril 2,5mgCaptopril 2,5mg Vit K 5 mgVit K 5 mg Levotiroxina 25 mgLevotiroxina 25 mg Prednisolona 10 mgPrednisolona 10 mg Lagrimas artificialesLagrimas artificiales MNB salbutamol MNB salbutamol Amikacina intratecal 2 mgAmikacina intratecal 2 mg Polimixina 60000 UI c/12 hPolimixina 60000 UI c/12 h Control LA-LEControl LA-LE Dipirona 160 mg c/6hDipirona 160 mg c/6h Transfundir 80 cc GRETransfundir 80 cc GRE

CASO CLINICOCASO CLINICO

- Incidencia: 2-5 casos/100.000 personas/año en países desarrollados y 10 veces mayor en - Incidencia: 2-5 casos/100.000 personas/año en países desarrollados y 10 veces mayor en países en vías de desarrollopaíses en vías de desarrollo

- La mortalidad es del 10% y las secuelas se observan en 40% de los casos- La mortalidad es del 10% y las secuelas se observan en 40% de los casos

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA

Bacterias multiplicanEspacio subaracnoideo

Reacción inflamatoriaAracnoides y piamadre

Exudado purulento, inflamación e infecciónDisemina a través LCR

Ingurgitación vascularBloqueo vellosidades

Membrana aracnoidea

Obstrucción flujo y disminuciónReabsorción LCR

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Haemophilus influenzae tipo BHaemophilus influenzae tipo B Neisseria meningitidis (meningococo)Neisseria meningitidis (meningococo) Streptococcus pneumoniae (neumococo)Streptococcus pneumoniae (neumococo)

PATOGENIAPATOGENIA

Presencia de 4 síndromes que a continuación se describen: Presencia de 4 síndromes que a continuación se describen:

Síndrome infecciosoSíndrome infeccioso: Fiebre.: Fiebre.

Síndrome encefálicoSíndrome encefálico: Alteraciones del estado de : Alteraciones del estado de conciencia, somnolencia, estupor, delirio y/o coma, conciencia, somnolencia, estupor, delirio y/o coma, irritabilidad, crisis oculógiras e hipertonía.irritabilidad, crisis oculógiras e hipertonía.

Síndrome meníngeoSíndrome meníngeo: Rigidez de nuca, signos de : Rigidez de nuca, signos de Brudzinski y Kernig positivos.Brudzinski y Kernig positivos.

Síndrome de hipertensión endocraneanaSíndrome de hipertensión endocraneana: Vómitos, : Vómitos, cefalea, edema de papila, fontanela abombada, cefalea, edema de papila, fontanela abombada, separación de suturas, lesión de pares craneales. separación de suturas, lesión de pares craneales.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Tres formas diferentes: según tiempo de evoluciónTres formas diferentes: según tiempo de evolución

Insidiosa:Insidiosa: (2-4 días) (2-4 días)

RápidaRápida: (24 horas): (24 horas)

FulminanteFulminante: Pocas horas de evolución, desarrolla HIC : Pocas horas de evolución, desarrolla HIC severa, en la mayoría de casos produce la muerte.severa, en la mayoría de casos produce la muerte.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

ANAMNESIS: ANAMNESIS: Reconocer situaciones de alto riesgo: DNT, Reconocer situaciones de alto riesgo: DNT, trauma craneal, neurocirugía; refiere síntomas: cefalea, trauma craneal, neurocirugía; refiere síntomas: cefalea, fotofobia y la rigidez de cuello, sugieren el diagnóstico. fotofobia y la rigidez de cuello, sugieren el diagnóstico.

EXAMEN FÍSICO: EXAMEN FÍSICO: Fiebre, cefalea, signos de irritación Fiebre, cefalea, signos de irritación meníngea, alteración del nivel de conciencia (letárgico), meníngea, alteración del nivel de conciencia (letárgico), signos de incremento agudo de PIC: pérdida de conciencia, signos de incremento agudo de PIC: pérdida de conciencia, pupilas dilatadas, oftalmopléjia, afectación respiratoria, pupilas dilatadas, oftalmopléjia, afectación respiratoria, inestabilidad cardiovascular, hiperreflexia y espasticidadinestabilidad cardiovascular, hiperreflexia y espasticidad

PRUEBAS DE LABORATORIO: PRUEBAS DE LABORATORIO: LCR, establece infección de LCR, establece infección de SNC, riesgo de herniación cerebral debe ser considerado SNC, riesgo de herniación cerebral debe ser considerado antes punción lumbar, mediante examen neurológico y antes punción lumbar, mediante examen neurológico y estudios de neuroimagen. estudios de neuroimagen.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

HALLAZGOS EN LCRHALLAZGOS EN LCR

ESTUDIOS INÍCIALES RUTINARIOSESTUDIOS INÍCIALES RUTINARIOS Cuadro hematicoCuadro hematico: Pleocitosis de más de 1000 células: Pleocitosis de más de 1000 células Glicemia y proteínasGlicemia y proteínas: reducción del nivel de glucosa en LCR : reducción del nivel de glucosa en LCR

a menos del 40-50% del nivel sanguíneo.a menos del 40-50% del nivel sanguíneo. Tinción de GramTinción de Gram: Método simple y rápido para valorar la : Método simple y rápido para valorar la

presencia de bacterias en el LCRpresencia de bacterias en el LCR Cultivos bacterianosCultivos bacterianos en medios habituales en medios habituales

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN: ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN: dilatación dilatación ventricular, edema cerebral, colecciones subdurales ventricular, edema cerebral, colecciones subdurales e infarto cerebral, frecuentes en pacientes con e infarto cerebral, frecuentes en pacientes con convulsiones focales o persistentes, o fiebre de más convulsiones focales o persistentes, o fiebre de más de 7 días. de 7 días.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

El SNC está protegido contra invasión bacteriana por: El SNC está protegido contra invasión bacteriana por: 1)Barrera hematoencefálica1)Barrera hematoencefálica

2)Meninges 2)Meninges

3)Bóveda ósea3)Bóveda ósea

Las etapas de este proceso pueden ser esquematizadas Las etapas de este proceso pueden ser esquematizadas así: así:

1 Colonización de la mucosa nasofaríngea. 1 Colonización de la mucosa nasofaríngea. 2 Invasión y supervivencia en el espacio intravascular. 2 Invasión y supervivencia en el espacio intravascular. 3 Traspaso de la barrera hematoencefálica. 3 Traspaso de la barrera hematoencefálica. 4 Activación de la respuesta inmune inflamatoria 4 Activación de la respuesta inmune inflamatoria

(consecuencias fisiopatologicas). (consecuencias fisiopatologicas). 5 Lesión neuronal secundaria.5 Lesión neuronal secundaria.

PATOGENIAPATOGENIA

ACINETOBACTER ACINETOBACTER BAUMMANNIBAUMMANNI

ACINETOBACTER ACINETOBACTER BAUMMANNIBAUMMANNI

Bacteria multirresistenteCocobacilo Gram –

Animados(manos personal de

salud)

Inertes: suelo, H2O, medio hospitalario

Colonización cutánea, tracto respiratorio y gastrointestinal

Ppales reservorios

CX, ventilaciónMecanica,

Cateteres, Hx Prolongada

(UCI), Antibioterapia

previa

Encuentra F. Riesgo

EPIDEMIOLOGIA

En las ultimas dos décadas Acinetobacter ha emergido como un patógeno nosocomial.

agente causal de infecciones como neumonía, bacteriemia, meningitis, ventriculitis, infecciones del tracto urinario y de partes blandas, asociándose a alta mortalidad.

Portación humana. aisladas de piel, faringe, tracto gastrointestinal, urinario y vagina de

personas sanas. El 31% del personal de salud es portador de bacilos gramnegativos en sus

manos.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

EL MANEJO DE PACIENTES CON ACINETOBACTEREL MANEJO DE PACIENTES CON ACINETOBACTER

Aislamiento estrictoAislamiento estricto Un cuarto privado, es necesario para evitar que otros Un cuarto privado, es necesario para evitar que otros

pacientes se contagien.pacientes se contagien. Lavado de manos antes de ingresar al cuarto y Lavado de manos antes de ingresar al cuarto y

después de salir.después de salir. Se debe utilizar guantes, tapabocas, gorro y bata Se debe utilizar guantes, tapabocas, gorro y bata

cuando se ingresa a revisar el paciente y se deben cuando se ingresa a revisar el paciente y se deben remover antes de salir. remover antes de salir.

Asignarle al paciente solo una persona, para su Asignarle al paciente solo una persona, para su manejo. manejo.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Los procedimientos especiales y toma de muestras con Los procedimientos especiales y toma de muestras con estrictas normas, técnica aséptica y medidas de estrictas normas, técnica aséptica y medidas de aislamiento. aislamiento.

El médico tratante y en las entregas de turno se deben El médico tratante y en las entregas de turno se deben valorar primero los demás pacientes y dejar de último el valorar primero los demás pacientes y dejar de último el infectado con Baumannii. infectado con Baumannii.

La ropa utilizada por el paciente se llevara a lavandería La ropa utilizada por el paciente se llevara a lavandería en doble bolsa roja rotulada: CONTAMINADA en doble bolsa roja rotulada: CONTAMINADA ACINETOBACTER BAUMANNII. ACINETOBACTER BAUMANNII.

Se debe comunicar al personal de aseo, para que Se debe comunicar al personal de aseo, para que realicen su labor aplicando lo anterior.realicen su labor aplicando lo anterior.

MENINGITISMENINGITIS

Valorar GlasgowValorar Glasgow Valoración reflejosValoración reflejos Monitoreo SV, pupilas.Monitoreo SV, pupilas. Proporcionar entorno tranquilo y poca luz.Proporcionar entorno tranquilo y poca luz. Reposo en cama, elevación cabecera 30 a 40°.Reposo en cama, elevación cabecera 30 a 40°. Cambios de posiciónCambios de posición Limpiar los ojos con algodón humedecidos en Limpiar los ojos con algodón humedecidos en

solución salina estéril y colocar compresas solución salina estéril y colocar compresas húmedas y así se evita la irritación o excoriación húmedas y así se evita la irritación o excoriación de la cornea que causan queratitis y úlceras.de la cornea que causan queratitis y úlceras.

Limpieza meticulosa de la bocaLimpieza meticulosa de la boca Uso de férulas o de botas, evitando que el pie Uso de férulas o de botas, evitando que el pie

caído y a eliminar la presión caído y a eliminar la presión

Control de LA-LE.Control de LA-LE. Admon. Diuréticos osmóticos o soluciones Admon. Diuréticos osmóticos o soluciones

hipertónicashipertónicas Administración de antibióticosAdministración de antibióticos Administración anticonvulsivantes.Administración anticonvulsivantes. Toma muestras hematologia, LCR y Toma muestras hematologia, LCR y

electrolitos.electrolitos. Evitar estimulación innecesariaEvitar estimulación innecesaria Si usuario afebril aplicar compresas de agua Si usuario afebril aplicar compresas de agua

tibia en el cuello y la espalda para fomentar tibia en el cuello y la espalda para fomentar la relajación muscular y disminuir el dolor.la relajación muscular y disminuir el dolor.

Administrar corticoides para evitar el edema.Administrar corticoides para evitar el edema.Brindar medidas de protección y seguridad.Brindar medidas de protección y seguridad.

VENTRICULOSTOMIAVENTRICULOSTOMIA

Controlar que el sistema no presente Controlar que el sistema no presente acodamientosacodamientos

Verificar altura de la cabecera de la cama 30°Verificar altura de la cabecera de la cama 30° Manipular con estricta técnica aséptica el Manipular con estricta técnica aséptica el

sistema de ventriculostomiasistema de ventriculostomia Realizar curacionesRealizar curaciones Observar si hay signos de infección en el sitio de Observar si hay signos de infección en el sitio de

insercióninserción Controlar que la altura de la bolsa de drenaje Controlar que la altura de la bolsa de drenaje

esté según indicación médica, habitualmente a esté según indicación médica, habitualmente a 10 centímetros, tomando como referencia (punto 10 centímetros, tomando como referencia (punto 0) el conducto auditivo externo.0) el conducto auditivo externo.

Al movilizar el usuario, cambiarlo de posicion se Al movilizar el usuario, cambiarlo de posicion se debe pinzar el drenaje el tiempo exclusivamente debe pinzar el drenaje el tiempo exclusivamente necesario para evitar un drenaje excesivo y rapido necesario para evitar un drenaje excesivo y rapido del LCR.del LCR.

Valorar permeabilidad del drenaje, volumen drenado Valorar permeabilidad del drenaje, volumen drenado cada hora y el acumulado cada 24 horas y vigilar las cada hora y el acumulado cada 24 horas y vigilar las características del LCR: color, claridad, consistenciacaracterísticas del LCR: color, claridad, consistencia

Cambiar o vaciar la bolsa de drenaje.Cambiar o vaciar la bolsa de drenaje.

Se recomienda drenar entre 5-10 ml/h y nunca más Se recomienda drenar entre 5-10 ml/h y nunca más de 20. para ello se debe regular la altura del sistema de 20. para ello se debe regular la altura del sistema recolector.recolector.

Tomar muestras del LCR: pinza drenaje 30 min Tomar muestras del LCR: pinza drenaje 30 min antes de la extracción.antes de la extracción.

Extraer el minimo volumen posible y de forma Extraer el minimo volumen posible y de forma lenta para evitar colapso de los ventrículos.lenta para evitar colapso de los ventrículos.

Registrar drenaje de LCR.Registrar drenaje de LCR.

Informar sobre signos de alarma: cambios Informar sobre signos de alarma: cambios coloración LCR, cambios importantes en la coloración LCR, cambios importantes en la permeabilidad del drenaje, hipertermia, permeabilidad del drenaje, hipertermia, vomitos frecuentes, salida accidental o rotura vomitos frecuentes, salida accidental o rotura del drenaje.del drenaje.