Revista Fisio Vol4 Num2 -Dic 2005

sumario editorialFisioterapia en la lesin de la danza

clsica.

Physiotherapy in classical dance injuries.Elena-Cristina Cubero Climent, Francisco Esparza Ros.

Procesos degenerativos asintomticos

del tendn largo del bceps braquial.

Degenerative asymtomatic processes of the

long head of the biceps brachii.

Jacinto Javier Martnez Pay, Jos Ros Daz,

Miguel ngel Palomino Corts, Mara Santiago Rodrguez.

Resmenes del VIII Congreso Nacional

de Fisioterapia de la UCAM, Murcia, 6-8

de abril de 2005. 8th UCAM

National Congress of Physical Therapy

Abstracts, Murcia, April 6-8, 2005.

Normas para la publicacin de artculos

en Revista de Fisioterapia UCAM

3

16

31

62

LA FISIOTERAPIA EN TIEMPOS DE CAMBIO, COMO LAVIDA MISMA.

El paso de los das confirma lo que la mayora de las personas,tanto como personas como profesionales ya sabemos. Y es quetodos los das cambiamos un poco, tal vez algunos das mucho,pero siempre un algo.

A lo largo de nuestra vida, fuimos al colegio y tuvimos unoscompaeros, luego al instituto donde tuvimos algunos de esosmismos compaeros, conocimos a otros compaeros nuevos, peroperdimos algunos de los que tenamos en la escuela.

Del instituto, pasamos a la universidad y se repiti el ciclo,conocimos a otros nuevos compaeros, conservamos una parte delos que tenamos, pero perdimos a otros. Cada ao de carrera y pordiferentes motivos, perdimos a alguien. Y a lo largo de todo elcamino nos cambian los amigos, la familia, el trabajo y todo elloenvuelto en unas determinadas circunstancias que condicionannuestras decisiones y nuestra manera de caminar. A lo largo decada da hay que caminar y algunos das encontramos unabifurcacin en ese camino que nos hace elegir y, por tanto avanzaren un camino y separarnos del otro. Elegir un camino es rechazarel otro y est claro que el camino sigue y nosotros debemos seguir.Y que o cambiamos de calzado y seguimos caminando o los demssiguen y nos toman la delantera.

Haciendo nuestro camino profesional, muchos de nosotrospasamos del instituto, al Ayudante Tcnico Sanitario, vivimos unaseparacin profesional buscando mejorar la Fisioterapia, hemoscaminado con la evolucin de esta nueva Fisioterapia y nospreparamos para otro gran cambio en nuestro camino profesionalel Ttulo de Grado, con el que posteriormente poder acceder alMster o Predoctorado y finalmente al Doctorado (o quizs algoms). Es mucha la inquietud que nos puede generar esta nuevabifurcacin el camino. Qu nos deparar el cuarto ao de ese tresms uno; cmo se podrn realizar los cursos de predoctorado?servirn los mster oficiales como predoctorado?

Poco a poco nos va llegando informacin. Una parte de estamisma informacin ya nos lleg hace un par de aos y nosgeneraba unas sensaciones al escuchar esta informacin que en suda, dio lugar incluso a agrupaciones ante consejeras deEducacin, sanidad, etc. en distintas ciudades de Espaa, pero queahora, dos aos ms tarde no nos produce esas mismassensaciones sino otras bien distintas y es que el tiempo pone lascosas en su sitio. Y no slo las cosas, sino tambin a nosotros.

Qu distinto parece todo ahora, de cuando hace unos treintaaos comenzamos el camino.

Y como dice el poeta: Al andar se hace camino y al volver lavista atrs, se ve la senda que nunca se ha de volver a pisar.

Jos Luis Martnez GilDiplomatura de Fisioterapia. Universidad Catlica San Antonio de Murcia (UCAM)

Fundacin Universitaria San Antonio.Diplomatura de FisioterapiaPeriodicidad: Semestral (Junio y Diciembre)ISSN: 1.579-7864D.L.: MU-1353-2002

Edicin realizada para la Universidad Catlica San Antonio por Industrias Grficas LIBECROM, S.A.

DIRECCIN EDITORIAL

COMIT DE REDACCIN

D. Jos Luis Martnez Gil. Murcia (Espaa).D. Jos Ros Daz. Murcia (Espaa).

COORDINADORD. Jacobo Martnez Caadas. Murcia (Espaa).

D. Juan Carlos Bonito Gadella. Murcia (Espaa).D. Fulgencio Buenda Lpez. Murcia (Espaa).D. Csar Fernndez de las Peas. Madrid (Espaa).D. Juan Martnez Fuentes. Murcia (Espaa).D. A. Javier Meroo Gallut. Murcia (Espaa).D. Juan Antonio Montao Munuera. Murcia (Espaa).

D. Mara Antonio Murcia Gonzlez. Murcia (Espaa).D. Ral Prez Llanes. Murcia (Espaa).D. Isabel Mara Snchez Rey. Murcia (Espaa).D. Pablo Tarifa Prez. Murcia (Espaa).D. Vctor Zamora Conesa. Murcia (Espaa).

Revista de Fisioterapia. UCAM

D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (Espaa).D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (Espaa).D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (Espaa).D. Gins Almazn Campos Gins. Madrid (Espaa). D. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (Espaa).D. Juan Dionisio Avils Hernndez. Murcia (Espaa).D. Leopold Busquet. Pau (Francia).D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaa).D. Francisco Checa Olmos. Almera (Espaa).D. Mara Luisa Carbajo Botella. Murcia (Espaa).D. Antn De Wijer. Utrecht (Holanda).D. Michle Esnault. (Francia).D. Francisco Esparza Ros. Murcia (Espaa).D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (Espaa).D. Ramn Fernndez Cervantes. La Corua (Espaa).D. Jos Luis Garca Madrid. Murcia (Espaa).D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland (EEUU).D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Celedonia Igual Camacho. Valencia (Espaa).D. Juan Vicente Lozano Guadalajara. Murcia (Espaa).D. Julin Maya Martn. Sevilla (Espaa).D. Jos Antonio Martn Urrialde. Madrid (Espaa).D. Andrs Martnez-Almagro Andreo. Murcia (Espaa).D. Elena Martnez Loza. Madrid (Espaa).D. Jos Luis Martnez Romero. Murcia (Espaa).D. M Antonia Nern Rotger. Murcia (Espaa).D. Juan Antonio Olmo Fernndez-Delgado. Murcia (Espaa).D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile).D. Jess Rebollo Roldn Jess. Sevilla (Espaa).D. Franois Ricard. Madrid (Espaa).D. Enrique Francisco Santo Medina. Murcia (Espaa).D. David G. Simonds. Covington (EEUU).D. Gloria Toms y Garrido. Murcia (Espaa).D. Guy Valanccogne. Lion (Francia). D. Carolina Vzquez Villa. Murcia (Espaa). D. Eric Viel. Tonon (Francia).

COMIT CIENTFICO

Fisioterapia en la lesinde la danza clsica

Physiotherapy in classical dance injuries

Elena-Cristina Cubero Climent1, Francisco Esparza Ros21Alumna de 3 de fisioterapia. Diplomatura de Fisioterapia.

Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica San Antonio de Murcia.2 Profesor de la Diplomatura de Fisioterapia.

Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica San Antonio de Murcia..

Correspondencia: E. Cubero Climent C/Hernndez del guila, 4, 5 A. CP 30002. Murcia.

Correo electrnico: [email protected]

Recibido: 21/06/05 - Aceptado: 19/07/05

Resumen

La danza es un arte que a la vez requiere un importante esfuerzo fsico. El objetivo de esta revisinbibliogrfica es conocer las medidas fisioteraputicas y preventivas de las lesiones que con ms frecuenciaaparecen en la prctica de la danza clsica. La informacin necesaria se ha obtenido por diferentes vas: a travsdel Catlogo de publicaciones peridicas en bibliotecas de Ciencias de la Salud Espaolas (C-17) y las basesde datos Medline (PubMed), CSIC e ISBN. Las lesiones ms frecuentes en los bailarines de clsico suceden enel miembro inferior, siendo el tobillo y el pie las zonas que sufren mayor nmero de lesiones. Estas lesiones estnen relacin con las caractersticas tcnicas de esta disciplina, siendo por tanto lesiones por sobrecarga. Existennumerosos factores que influyen en la aparicin de las lesiones en la danza clsica, por ello resultaimprescindible que los fisioterapeutas conozcan la forma del arte y la tcnica para reducir los factores de riesgoe intentar prevenir que estas lesiones aparezcan.

Palabras clave: lesiones de danza clsica, prevencin, fisioterapia.

Abstract

Dancing is an art in which an important physical effort is required. The aim of this bibliographical revision is toknow the preventive measures in injuries which more often appear in the classical dancing practice. Thenecessary information has been obtained through different ways: the catalogue of periodical publication inlibraries of Science of Spanish Health and the Data B Medline (PubMed), CSIC and ISBN. Classical Dancing mostfrequent injuries happen in their lower members, being the ankle and foot the part of the body which suffer themain number of injuries. These injuries are in connection with the technical characteristic in this discipline, beingextra load injures the most frequent ones. There are numerous factors which have an influence in the appearancein classical dancing injures, that is the reason why it is essential that physiotherapists know the art and techniqueto reduce the risk factors and try to prevent that these injures appear.

Key-words: classical dance injuries, prevention, physiotherapy.

PGINAS 3 A 15

3

4ELENA-CRISTINA CUBERO CLIMENT Y FRANCISCO ESPARZA ROS FISIOTERAPIA EN LA LESIN DE LA DANZA CLSICA

REVISTA DE FISIOTERAPIA UCAM VOL.4 - N2 MURCIA 2005 PGINAS 3 A 15

Introduccin

Para poder comprender en mayor medida las lesionesespecficas de la danza, es preciso hacer una brevedescripcin de esta disciplina.

La danza es un arte, y su finalidad es transmitir alespectador sentimientos y sensaciones a travs de losmovimientos, pero no por ello ha de infravalorarse elesfuerzo fsico que requiere. El entrenamiento y lasdemandas de la profesin son muy intensos, al igual queen el deporte profesional (3, 21).

El inicio de los estudios se produce a una edad muytemprana, 6-8 aos, y si consigue ser bailarnprofesional su actividad se prolongar normalmentehasta los 28-30 aos, siempre que las lesiones no loimpidan.

El entrenamiento del ballet busca el desarrollo deamplitudes articulares mximas, junto con elincremento de la fuerza para poder mantenerlas (21).

Algunos estudios han demostrado que el aumento dela fuerza ocurre preferentemente en los gruposmusculares que se entrenan con el ballet (2).

De igual manera el equilibrio y la coordinacinexcelentes son muy importantes para los bailarines (15).

Los bailarines son flexibles pero no hipermviles. Setrata de una cualidad que a menudo se tiene en cuenta

en las pruebas para la seleccin de determinadasescuelas y ballets, sin embargo no quiere decir que unbailarn con alto grado de flexibilidad vaya a tener unacarrera mejor que otro que no la tenga. Los bailarinescon hiperflexibilidad son ms propensos a sufrir porejemplo esquinces de tobillo, por ello hay quienconsidera esta condicin como una desventaja.

Las diferencias ms marcadas en la flexibilidad seencuentran en la cadera, tobillo y columna.

Los bailarines han demostrado mayor movilidad de lacolumna, al igual que un mayor enderezamiento,disminuyendo de esta manera tanto la cifosis dorsalcomo la lordosis lumbar [Figura 1] (7, 18).

La flexibilidad de la articulacin de la cadera quedareflejada sobre todo en el dehorso rotacin externa[Figura 2]. Segn estudios, los bailarines de lite handemostrado un aumento considerable de la rotacinexterna, as como de la flexin y abduccin de cadera.Sin embargo la extensin, rotacin interna y aduccinde cadera son semejantes a las de personas sedentarias(2, 21).

En la articulacin del tobillo tambin se hademostrado un aumento del rango de movimiento. Laflexin plantar es muy importante debido al trabajo depuntas [Figura 3], y la flexin dorsal es importante parael pli (flexin de caderas, rodillas y flexin dorsal de

Figura 1: Dorso plano

Figura 2: Dehors o rotacin externa de caderas.

5FISIOTERAPIA EN LA LESIN DE LA DANZA CLSICA ELENA-CRISTINA CUBERO CLIMENT Y FRANCISCO ESPARZA ROS


tobillo manteniendo la rotacin externa desde lascaderas) [Figura 4] y para saltar. Sin embargo se hademostrado que el rango de movimiento de la flexindorsal est limitado por los huesos, por lo que losprofesores de danza no deben intentar mejorar el pli,no forzar la flexin dorsal de tobillo ya que puedeprovocar lesiones (2, 7, 21).

Desde mi experiencia como profesional de la danza,tengo especial inters en este estudio, porque cada vezms los estudiantes y profesionales de la danzarequieren un tratamiento ms especializado.

Adems, es un campo poco investigado dentro de lafisioterapia, y por ello el objetivo fundamental esconocer el tratamiento de esas patologas y su posibleprevencin.

Objetivos

En base a la revisin bibliogrfica, los objetivos delpresente trabajo consisten en presentar las lesiones msfrecuentes en la danza clsica y conocer las atencionesfisioteraputicas y las medidas preventivas propuestaspara evitar que estas lesiones aparezcan.

Material y mtodos

Para la obtencin de la informacin necesaria para eldesarrollo de este trabajo se han utilizado diferentesvas:- Catlogo de publicaciones peridicas en bibliotecas de

Ciencias de la Salud Espaolas (C-17).- Base de datos Medline a travs del sistema PubMed.- Base de datos del Consejo Superior de Investigaciones

Cientficas (CSIC).- Base de datos International Standard Book Numbering

(ISBN).- Biblioteca de la Universidad Catlica San Antonio de

Murcia (UCAM).

Para realizar la bsqueda se han introducido palabrasclave, danza, lesiones danza, dance injury oinjuries ballet dancers.

Todos los artculos obtenidos estn escritos en inglso espaol y estn editados entre los aos 1984 y 2004.

Resultados

A) Prevalencia de las lesiones en la danzaLas lesiones ms frecuentes en la danza ocurren en el

miembro inferior (1, 7, 12, 17, 26).En la danza clsica estas lesiones suceden por orden

de frecuencia en tobillo (39%), pie (23%), cadera omuslo (20%) y rodilla (18%), aunque la columna dorso-lumbar tambin se encuentra afectada en bailarines(26).

De igual manera se establece que en Danza Clsicalos problemas principales ocurren en el tobillo, mientrasque en Danza Espaola es la rodilla la zona mscastigada frecuentemente (1, 7, 17).

Figura 3: Trabajo de puntas (flexin plantar). Figura 4: Pli.



B) Lesiones ms frecuentes en danza clsica,tratamientos de fisioterapia y prevencin

En ocasiones transcurre un tiempo considerable endiagnosticar algunas lesiones en los bailarines porquepasan a menudo desapercibidas por stos y continancon el entrenamiento intenso (9, 10).

Para poder tratar de forma adecuada las lesiones quecon ms frecuencia se producen en los bailarines espreciso conocer la forma del arte, la tcnica, elconocimiento exacto de la anatoma y de ciertascondiciones; ya que los bailarines presentan problemasque requieren un acercamiento especializado para sudiagnstico y tratamiento (13, 16, 24).

La mayora de los problemas que presentan losbailarines no se deben a un episodio traumticogeneralmente, sino que mediante un proceso lentollegan a convertirse en lesin, siendo por tanto lesionespor sobrecarga (24).

Para la pronta recuperacin de los bailarines esnecesario que el equipo mdico coopere totalmente.Esto permite al bailarn un diagnstico exacto,correccin de la tcnica, terapias manuales, programasapropiados para la consolidacin y el mantenimiento dela aptitud necesaria para la danza (13).

La mayora de los problemas del ballet clsicoresponden bien a una combinacin de terapiasconservadoras, pero el problema fundamental est enque estos pacientes continan con el entrenamientomientras cura la lesin, prolongando y complicando deesta manera el tratamiento.

Cuando se contempla la ciruga ha de explorarse afondo el nivel y las expectativas de funcionamiento delbailarn para volver a bailar despus de la ciruga, yaque lo que en la poblacin general puede tener unresultado satisfactorio, en los bailarines puede acabarprematuramente con su carrera.

El mdico, por tanto debe disear un tratamientoapropiado que le permita una recuperacin completa,considerando en todo momento estos factores (4, 13).

Por otro lado, al igual que nos preocupa el tratamientode la lesin especfica, debe preocuparnos en todomomento el mantenimiento de las condiciones fsicas,tales como la flexibilidad o la fuerza, necesarias parapoder continuar bailando profesionalmente (9).

Las lesiones de la danza son provocadas por unatcnica defectuosa, la danza bien practicada no provocalesiones (7, 12).

Sin embargo el trabajo al lmite de las posibilidades

individuales y las demandas extremas que los bailarinesponen en su sistema msculo-esqueltico suelen ser elorigen de la mayora de las lesiones en la danza (4, 7,12).

Las lesiones que con ms frecuencia aparecen en ladanza clsica, considerndolas de mayor a menorfrecuencia, son las siguientes:

- Esguince de tobillo:Se trata de la lesin ms comn en los bailarines, ya

que el tobillo es una de las zonas ms solicitadasdurante el baile, y generalmente afecta al ligamentoperoneoastragalino anterior.

El esguince de tobillo se produce por un mecanismode inversin del pie en la mayora de los casos, ysiempre por traumatismos agudos. La fractura del 5metatarsiano puede ser una fractura asociada.

Los factores que predisponen esta lesin son unadistensin previa que no ha curado correctamente, unospies dbiles (msculos intrnsecos), un mal control deltobillo por parte de los peroneos y debilidad en lamusculatura del trceps sural que provocara falta decontrol al caer tras un salto. Tambin existen otrosfactores como una tcnica defectuosa que permitarealizar mal un salto, o una superficie inadecuada queinterfieren en la aparicin de esta lesin (7, 12, 26).

Las medidas fisioterpicas que deben aplicarse deforma inmediata tras la aparicin de esta lesin son: - Crioterapia (bolsa de hielo o bao helado) en la zona

lesionada lo ms rpidamente posible, para ayudar areducir la tumefaccin.

- Elevacin y compresin de la zona mediante unvendaje de contencin flexible pero no elstico paraminimizar la hemorragia.

- Reposo inmediato para que la curacin progrese sinimpedimentos.Una vez comience el tratamiento se le aplicar una

terapia interferencial, ultrasonidos, masaje circulatorio,masaje transversal de Cyriax, movilizaciones pasivas,activas y activo-resistidas de forma progresiva parapotenciar los grupos musculares de la zona circundanteal tobillo, en especial los peroneos, estiramientos deltrceps sural, reeducacin de la marcha con apoyoprogresivo, reeducar la propiocepcin del pie y tobillomediante el uso de platos inestables (plato de Blher,tabla de Freeman) para reeducar el equilibrio y la fuerzade la zona de forma progresiva, y siempre aplicandohielo al finalizar cada sesin para evitar la posible



inflamacin despus del tratamiento (7, 12, 15, 27).Para intentar prevenir esta lesin se debe bailar

siempre sobre superficies flexibles y sin una graninclinacin, evitar un cansancio excesivo que provoquefallos en la tcnica, as como la realizacin de un malsalto que d lugar a esta lesin, fortalecer los msculosperoneos y la musculatura intrnseca de los pies, yrealizar un trabajo de propiocepcin para conseguir unaadecuada estabilidad postural y evitar as su aparicin(7, 12, 15, 17).

- Tendinitis de Aquiles:Consiste en una inflamacin del tendn de Aquiles,

siendo tendinitis y no tendinosis ya que nos referimos alproceso agudo inflamatorio que aparece en losbailarines jvenes, por lo que no existe procesodegenerativo. La zona ms frecuente donde se producela lesin es a 4 5 cm de la insercin.

Esta lesin se ve agravada por la presencia dehiperextensin de rodillas [Figura 5], frecuente en los

bailarines, por trabajar con el peso excesivamentecolocado hacia atrs, por la colocacin del pie en puntaestando ste curvado [Figura 6], por unas zapatillasinadecuadas o por presin excesiva de las cintas, ascomo el trabajo sobre una superficie inclinada (5, 12).

En el tratamiento fisioterpico se emplearn medidascomo crioterapia, ultrasonidos y terapia interferencial, yuna vez que haya disminuido la inflamacin comenzarcon el fortalecimiento progresivo acompaado deestiramientos (5, 12).

La presencia de hiperextensin de rodillas esfrecuente y esttica entre los bailarines, pero sinembargo un rango excesivo impide el desarrollocorrecto de la tcnica, predisponiendo a la aparicin delesiones. Una forma de prevenir que ciertas alteracionesortopdicas causen problemas a los bailarines esrealizando audiciones por las escuelas profesionales dedanza que permitan examinar a los candidatos desde elpunto de vista locomotor, conocer su idoneidad para ladanza y facilitar el acceso a los aspirantes mscualificados, con el menor riesgo de sufrir lesiones (6,7, 8, 12, 22).

De igual manera, para evitar la aparicin de estalesin hay que evitar errores tcnicos como lacolocacin del pie curvado durante el trabajo de puntaso la colocacin del peso hacia atrs, evitar bailar sobresuperficies inadecuadas y utilizar zapatillas adecuadas,sin apretar excesivamente las cintas, ya que unaszapatillas de puntas requieren unas condiciones ptimasque permitan bailar sobre ellas, por lo que unasexcesivamente desgastadas, u otras que queden grandeso pequeas supondran un enorme riesgo para sufrir unalesin (12, 17).

Figura 5: Hiperextensin de rodillas.

Figura 6: Pie curvado y pie correcto en puntas.



- Tendinitis y tenosinovitis del flexor largo deldedo gordo:

Esta lesin se considera propia de los bailarines yaque su aparicin es rara fuera de la danza.

Se trata de una inflamacin del tendn o de la vainaque lo rodea, provocada por el soporte incorrecto delpeso, por un golpe directo, por la presencia de presinpor parte de las zapatillas, pero sobre todo por ladebilidad de los msculos del antepi.

El dolor aparece justo detrs del maleolo tibial, alrealizar plis, relev [Figura 7] o durante el trabajode puntas (7, 12, 14).

En el tratamiento se puede utilizar ultrasonidos,terapia interferencial, lser, baos fardicos y ejerciciospara la musculatura intrnseca del pie (7, 12).

Existen estudios que muestran la eficacia de la cirugaen esta lesin cuando el tratamiento conservador hafallado, pero siempre se debe recordar que cualquieroperacin conlleva riesgos, por ello slo debenrealizarse cuando exista una indicacin muy especfica,un diagnstico muy preciso y cuando el tratamientoconservador haya fracasado o no est indicado (11, 14).

Se pueden utilizar como medidas preventivas elfortalecimiento de la musculatura intrnseca del pie,evitar el uso de unas zapatillas excesivamente apretadasy desarrollar una tcnica correcta que impida el trabajo

con el peso colocado hacia atrs (1, 12, 17).- Lesiones musculares:El muslo es la regin donde se producen mayor

nmero de lesiones musculares en el bailarn. Existenvarios tipos de lesiones musculares:- Distensin, desgarro fibrilar y rotura parcial o total:

dependiendo de la intensidad se producir una u otralesin, pero todas ellas generalmente son provocadaspor un estiramiento excesivo.

- Contractura muscular: provocada por una contraccinmantenida o repetida, lo que provoca que el msculose fatigue.

- Fibrosis cicatricial: provocada por una malareparacin despus de una lesin (7).Las lesiones musculares ms frecuentes en los

bailarines suelen afectar a los msculos aductores,isquiosurales y el origen de los msculos recto femoraly sartorio (7, 12).

El tratamiento variar dependiendo de la intensidad ygravedad de la lesin. Si la lesin es leve se incluirreposo, y crioterapia en etapas iniciales. A continuacinse aplicar termoterapia, ultrasonidos, estiramientos ymasaje. En los desgarros musculares se debe conseguirun buen tono muscular antes de comenzar losestiramientos (12).

Para evitar la aparicin de lesiones musculares espreciso que el bailarn realice un calentamientoadecuado antes del comienzo de la clase diaria dedanza, y evitar estiramientos bruscos, ya que la gamadel movimiento de un bailarn antes y despus delcalentamiento puede variar considerablemente.Algunos siguen siendo naturalmente flexibles perootros sin embargo necesitan hasta una hora decalentamiento hasta conseguir su flexibilidad completa(3, 7, 12, 22).

De igual manera hay que prestar atencin a las causasambientales tales como la temperatura de la sala en laque el bailarn debe realizar la clase de danza o losensayos, nunca debiendo ser inferior a 20-21 C paraque no le permita enfriarse antes, durante o despus decualquier ejercicio.

La estructura del suelo es de mxima importancia yaque su falta de flexibilidad provoca a menudo lesionesmusculares (12, 17).

Se debe evitar que los msculos se fatiguen y realizarestiramientos despus de cada clase o ensayo de danza.

Despus de haberse producido una lesin muscular esmuy importante dejar el tiempo suficiente para su

Figura 7: Relev



regeneracin y evitar as que se produzcancomplicaciones (12).

- Sndrome de la cola del astrgalo:Aparece dolor en la regin posterior del tobillo al

realizar hiperflexin plantar repetitiva, como ocurre conel trabajo de puntas en los bailarines.

Favorece su aparicin el trabajo con el pesoexcesivamente colocado hacia atrs, volver a bailar trasun periodo de inactividad, y en el estudiante aparecegradualmente debido al lento progreso del trabajo depuntas.

Como medidas fisioterpicas para intentar aliviar lossntomas se aplicarn baos fardicos y fortalecimientode la musculatura intrnseca del pie, cudriceps,aductores y glteos. Si falla el tratamiento conservadorser necesaria la ciruga (12).

La forma de intentar prevenir la aparicin de estalesin es fortaleciendo la musculatura que evite unexceso de trabajo por el trceps sural y corregir latcnica para evitar la transmisin incorrecta del peso (1,12, 17).

- Periostitis o sndrome de estrs tibial medial:Se trata de dolor a nivel de los 2/3 distales del borde

antero-interno de la tibia, que suele aparecer tras lasclases y poco a poco se hace ms persistente llegando aaparecer incluso durante las clases de danza.

Es ms frecuente en mujeres debido a una menordensidad del hueso y al uso de las zapatillas de puntas.

Favorece su aparicin la excesiva pronacin del pie,posiciones con forzado del dehors (rotacin externa)[Figura 8], poca flexibilidad para el pli, superficiesduras o el aumento de las exigencias tcnicas.

Si se contina bailando la periostitis puedeevolucionar y provocar una fractura por sobrecarga dela tibia. Por ello el bailarn deber guardar reposo hastaque desaparezcan los sntomas y evitar las causas quelos han provocado. Adems en el tratamiento se debeincluir la aplicacin de crioterapia, ultrasonidos y lser(5, 7, 27).

La causa anatmica que con ms frecuencia sueleprovocar lesiones es la limitacin para la posicincorrecta de dehors (rotacin externa de caderas).Adems, el fallo ms comn de la enseanza es pedir albailarn un dehors de 180 de los pies, sin embargostos nunca deben rotarse ms all de lo que permita larotacin externa de las caderas ya que si no seproducirn compensaciones como la pronacin de lospies, lo que generar tensin en las estructuras yfinalmente provocar lesiones (7, 12, 20).

Por otro lado se debern realizar estiramientos paraganar de forma progresiva elasticidad en el tendn deAquiles. Otro de los fallos comunes en la enseanza esforzar el pli intentando aumentar el ngulo deflexin dorsal de tobillo, lo que predispone al choqueanterior pudiendo provocar lesiones (2, 7, 12).

Se deber prestar tambin atencin al aumentoprogresivo de la intensidad y horas de entrenamiento yevitar el trabajo sobre superficies sin flexibilidad (10,12).

- Ua incarnata:En ocasiones puede ser congnita, sin embargo es

comn entre los bailarines debido al uso de un calzadoestrecho o excesivamente apretado, como son laszapatillas de puntas.

En cuanto al tratamiento nicamente bastar conelevar la esquina de la ua y colocar un poco de lanabajo sta (12).

La ua incarnata se puede intentar prevenir de unamanera muy fcil, simplemente cortando las uas rectasy no eliminando las esquinas, sin embargo el uso deunas zapatillas muy estrechas por la puntera favorecersu aparicin sin poder evitarlo ya que son elinstrumento imprescindible para el bailarn de clsico(12, 17).

-Callosidades y sobrecargas con hiperqueratosis:Es frecuente su aparicin en los bailarines debido al

trabajo de puntas, y a las caractersticas de esaszapatillas, sin embargo no suelen ser incapacitantes,siempre que no se produzca una infeccin. Para ello

Figura 8: Dehors forzado o con pronacin de los pies.

10

ELENA-CRISTINA CUBERO CLIMENT Y FRANCISCO ESPARZA ROS FISIOTERAPIA EN LA LESIN DE LA DANZA CLSICA


ser necesaria una pedicura profesional.Se puede intentar evitar su aparicin, utilizando unas

zapatillas que no sean demasiado pequeas, y evitarcomplicaciones no eliminndolos uno mismo concuchillas o utensilios similares (12, 17).

- Hallux valgus:La causa ms frecuente que da lugar a un hallus

valgus es la presencia congnita de un 1 metatarsianovalgo, aunque tambin puede aparecer comoconsecuencia del uso de calzado estrecho, o cuando elbailarn comienza con el trabajo de puntas a una edadmuy temprana sin haber desarrollado suficientemente lamusculatura de los pies.

Esta deformidad es muy frecuente entre losbailarines, sin embargo no es incapacitante ya que noprovoca sntomas, o stos suelen ser muy leves (5, 12).

En cuanto al tratamiento conservador se puedeutilizar un anillo almohadillado de fieltro, una cuaentre el primer y segundo dedo, baos fardicos yejercicios para fortalecer la musculatura intrnseca delpie.

Existen sin embargo ciertas medidas preventivascomo la movilizacin pasiva diaria en correccin,estimulacin elctrica del abductor del dedo gordo, usode una rtesis estabilizadora durante la noche, potenciarla musculatura intrnseca del pie y no comenzar eltrabajo de puntas hasta conseguir fortalecer dichamusculatura. Sin embargo el uso de calzado estrechocomo las zapatillas de puntas es inevitable en la prcticade la danza clsica (1, 17, 27).

- Hallux rgidus:Se trata de una osteoartritis en la articulacin

metatarsofalngica del dedo gordo. La causaprobablemente es congnita y frecuentemente esbilateral, aunque tambin puede aparecer comoconsecuencia de un traumatismo.

Suele comenzar a una edad muy temprana y sumanifestacin es una limitacin del movimiento endicha articulacin.

Favorece su aparicin la presencia de un 1metatarsiano ms largo (index plus).

Debido a la limitacin de la flexin dorsal de tobilloque provoca, se desencadenan problemas tcnicos comola imposibilidad de colocar correctamente el peso (5,12).

Las medidas de fisioterapia que se pueden utilizar sontracciones para disminuir la rigidez, movilizaciones

activas y pasivas suaves y ejercicios para fortalecer lamusculatura intrnseca del pie. No obstante, si lossntomas persisten habr que tener en cuenta la ciruga,siempre que no se trate de un estudiante (12, 27).

Poco se puede hacer para intentar prevenir esta lesin,ya que se trata de una alteracin probablementecongnita.

- Fascitis plantar:Se trata de una cinta resistente pero no elstica, que se

encuentra en la planta del pie y slo cubierta por piel ygrasa.

Esta lesin suele ir asociada a la presencia de un piecavo y debilidad muscular. Aunque en ocasionestambin influye el uso de calzado estrecho, como sonlas zapatillas de puntas que se utilizan en la danzaclsica.

Como medidas de fisioterapia se suelen utilizarcrioterapia en las etapas iniciales, microondas, terapiainterferencial, ultrasonidos, baos fardicos y ejerciciospara fortalecer la musculatura intrnseca del pie (5, 12).

nicamente se podra prevenir evitando la presenciade unos pies dbiles, ya que las alteraciones anatmicasno se pueden corregir y el uso de las zapatillas de puntases indispensable.

- Sesamoiditis:Inflamacin de los huesos sesamoideos situados bajo

la cabeza del 1 metatarsiano.Se suele producir por un traumatismo directo debido

a una mala cada o por el trabajo sobre una superficiedura.

En cuanto al tratamiento de fisioterapia se puedeutilizar hielo, ultrasonidos, microondas, terapiainterferencial, y acolchar la zona con fieltro para aliviarlos sntomas durante el apoyo. La resolucin de estalesin suele ser muy lenta y nicamente el paso deltiempo puede hacer disminuir la sintomatologa, ya queno se contempla la ciruga porque suele dejar dolorresidual permanente (12).

Para poder prevenir esta lesin es indispensable notrabajar sobre superficies duras y evitar cadas bruscastras los saltos (1, 17).

- Sndrome del compartimento anterior de lapierna:

Es provocado por un excesivo aumento de la presinen el interior del compartimento fascial, lo que puedellegar a bloquear el flujo sanguneo y provocar la

11

FISIOTERAPIA EN LA LESIN DE LA DANZA CLSICA ELENA-CRISTINA CUBERO CLIMENT Y FRANCISCO ESPARZA ROS


necrosis de los tejidos. Esta situacin supone unaemergencia quirrgica, ser necesaria unadescompresin del compartimento anterior para evitarla necrosis de los tejidos.

Favorece su aparicin la escasa preparacin fsica, oel ejercicio extraordinario de los grupos musculares delcompartimento anterior.

En la danza tambin lo favorece el ejercicio con elpeso colocado hacia atrs, unos pies dbiles o pronados,un tendn de Aquiles falto de elasticidad o las cintas delas zapatillas excesivamente apretadas.

En el tratamiento conservador se aplicar crioterapia,elevacin del miembro inferior, terapia interferencialpara estimular la circulacin y el retorno venoso,masajes, fortalecimiento de los grupos muscularesdbiles, y estiramientos para conseguir mayorelasticidad del tendn de Aquiles (12).

Como medidas preventivas se deben potenciar todoslos grupos musculares dbiles (musculatura intrnsecadel pie, trceps sural, cudriceps, isquiosurales,aductores, glteos) y realizar estiramientos del msculotibial anterior y los extensores de los dedos, ya que esmuy importante mantener un buen equilibrio entre losdistintos grupos musculares para evitar la aparicin delesiones (12, 23).

De igual manera se deben realizar estiramientos deltrceps sural para evitar que el tendn de Aquiles estfalto de elasticidad. No obstante en las pruebas deseleccin de las escuelas profesionales de danza seincluye la sentadilla para valorar dicha elasticidad.[Figura 9] (7, 8, 12).

Los bailarines debern adems no trabajar sobresuperficies inadecuadas, evitar cometer errores tcnicosy que las cintas de las zapatillas queden excesivamenteapretadas (12, 17).

- Cadera en resorte:Frecuentemente est provocado por el deslizamiento

del ligamento iliofemoral a lo largo de la cabeza delfmur o por el deslizamiento de una banda tensa de lafascia lata a lo largo del trocnter mayor.

Se trata una patologa muy frecuente en los bailarines,y uno de los problemas ms insidiosos cuando loscliks se tornan dolorosos.

Generalmente est asociado a una falta de elasticidadde la fascia lata (5, 7, 12, 22).

En el tratamiento de los cliks dolorosos se debenincluir termoterapia y estiramientos de la fascia lata. Noobstante ha de ser enormemente individualizadorevisando la anatoma y biomecnica individual para deesta manera establecer un programa de ejerciciosprogresivos y completamente individualizados (7).

Como medida preventiva se pueden realizarestiramientos analticos de la fascia lata para evitar faltade elasticidad (12).

- Fracturas de estrs de los metatarsianos:Los metatarsianos que con ms frecuencia se afectan

suelen ser el 2 y 3, aunque en ocasiones tambin seproduce la fractura por sobrecarga en el 4 y 5.

Los factores que predisponen a la fractura del 2metatarsiano suelen ser la presencia de un 2metatarsiano ms largo que el 1 (Index minus), o ladebilidad de los msculos intrnsecos del pie. Sinembargo existen otros factores como el trabajo sobreuna superficie dura, las zapatillas desgastadas con unapuntera blanda, aumentar la intensidad y las horas deentrenamiento o errores tcnicos como la colocacinincorrecta del peso que tambin influyen en la aparicinde estas fracturas.

Sin embargo, la vuelta precipitada a la danza tras unesquince del ligamento lateral externo del tobillo,provoca con frecuencia la fractura del 5 metatarsianodel pie (5, 12, 19).

La primera medida que debe adoptarse en eltratamiento es el reposo para que la fractura consolide.Adems se aplicarn baos fardicos, masajecirculatorio, movilizaciones pasivas, activo-asistidas yactivas de las articulaciones metatarsofalngicas e

Figura 9: Sentadilla para valorar la elasticidad del tendn de Aquiles

12



interfalngicas, ejercicios para fortalecer la musculaturaintrnseca del pie y los grupos musculares dbiles,correccin de la marcha y reeducacin propioceptivadel pie (12, 27).

Las alteraciones anatmicas no se pueden corregir,pero existen medidas preventivas tales como fortalecerla musculatura intrnseca del pie, bailar sobresuperficies flexibles, no usar zapatillas desgastadas,aumentar la intensidad del entrenamiento de formaprogresiva, realizar una tcnica correcta y dejar tiemposuficiente para la regeneracin despus de haberseproducido un esguince (1, 10, 12, 17, 27).

- Fracturas de estrs de la tibia y peron:Las fracturas por sobrecarga de la tibia ocurren

frecuentemente en el borde medial y anterior de sta,debido sobre todo al trabajo del bailarn con el pesocolocado hacia atrs, o por la presencia de unas rodillasen hiperextensin incontroladas.

Las fracturas por sobrecarga del peron se producen aunos 8-12 cm por encima del maleolo externo, y suelenocurrir por la presencia de unos pies dbiles.

En cuanto al tratamiento, ser imprescindible elreposo inmediato, la aplicacin de una terapiainterferencial local y ejercitar todos los gruposmusculares dbiles (12).

Como medidas preventivas la correccin de la tcnicaes esencial, ya que numerosos estudios han demostradoel predominio de las lesiones por sobrecargarelacionado con deficiencias tcnicas, carencia deautodisciplina y un excesivo entrenamiento (1, 10, 12,25).

Hay que evitar por tanto el cansancio excesivo delbailarn ya que esto permitir fallos en la tcnica, comola colocacin del peso hacia atrs o realizar el pli deforma incorrecta y brusca golpendose la tibia (7, 12).

Por otro lado se debe evitar el trabajo sobresuperficies duras e inclinadas ya que inducen a lacolocacin incorrecta del peso (12, 17).

Sin embargo la nutricin del bailarn juega un papelmuy importante en la prevencin de lesiones as comoen la curacin de stas. Hay que concienciar de esto alos bailarines ya que son considerados un grupo deriesgo y segn muestra un estudio presentan losporcentajes ms altos en conductas anmalas del comer(7, 12, 25).

- Tendinitis rotuliana:Se trata de una inflamacin que sucede generalmente

en la unin entre el tendn y la rtula. La causa msfrecuente que la provoca es el desequilibrio muscularentre los componentes laterales y mediales del msculocuadriceps.

Se ve favorecida esta lesin por la presencia de un piepronado, forzar la rotacin externa de los pies, el trabajocon el peso colocado hacia atrs, un excesivo desarrollode la musculatura lateral del muslo, un tendn deAquiles falto de elasticidad, unos pies dbiles y eltrabajo sobre suelos adherentes (5, 7, 12).

Como medidas fisioterpicas se suelen emplear laaplicacin de crioterapia, ultrasonidos, terapiainterferencial, estiramientos de la fascia lata ypotenciacin del vasto medial del cudriceps medianteestimulacin fardica y ejercicios activos (7, 12).

Para intentar prevenir la aparicin de esta lesin loms importante ser evitar el desequilibrio muscular,potenciando el vasto medial del cudriceps y realizandoestiramientos de la fascia lata (7, 12, 22, 23).

De igual manera no se deber forzar la rotacinexterna desde las rodillas en lugar desde las caderas, ydesarrollar una tcnica correcta (7, 12, 22).

Es tambin importante potenciar la musculaturaintrnseca de los pies y ganar elasticidad del tendn deAquiles para evitar que tras la cada de un salto sea eltendn rotuliano en lugar de los pies, el que absorba latensin (12).

Por ltimo, los bailarines deben evitar el uso excesivode resina aplicada en la zapatilla para evitar que durantela ejecucin de un giro el pie quede adherido al suelo yse produzcan lesiones en la rodilla (12, 17).

- Condropata rotuliana:Se trata de la degeneracin del cartlago articular de

la superficie posterior de la rtula, que provoca un dolorinespecfico en la parte anterior de la rodilla.

La causa ms frecuente es un desequilibrio muscularasociado a una debilidad general de los msculos queforman el cuadriceps.

La condromalacia rotuliana es muy frecuente entrelos bailarines y ms an en aquellos que presentanhiperextensin de rodillas, o falta de elasticidad deltendn de Aquiles (5, 7, 12, 22).

En el tratamiento fisioterpico se incluyen medidascomo microondas, terapia interferencial, ultrasonidos,ejercicios para fortalecer el msculo cudriceps ygrupos musculares dbiles y estiramientos del

13



cudriceps o trceps sural si estn faltos de elasticidad(7, 12).

Para intentar evitar esta lesin hay que prestarespecial atencin al equilibrio entre los distintos gruposmusculares, potenciando aqullos que estn dbiles yestirando los que estn faltos de elasticidad (12, 22, 23).

Para evitar la debilidad del msculo cudriceps serefectivo que durante las etapas de inactividad el bailarncontine realizando algn tipo de ejercicio y que alreanudar las clases de danza comience de formaprogresiva (12).

Por otro lado si el tendn de Aquiles est falto deelasticidad deber realizar estiramientos para evitar quela rodilla absorba los golpes al caer tras un salto (12).

De igual importancia resulta el desarrollo de unatcnica correcta, evitando que el bailarn trabaje con elpeso excesivamente colocado hacia atrs. Si esto ocurredebido a la debilidad muscular se podr colocar unfieltro ortopdico como alza hasta que la musculatura sefortalezca (1, 10, 12, 24).

Las personas con un rango excesivo dehiperextensin de rodillas tienen un riesgo elevado desufrir lesiones, por ello debern ser identificadas en laspruebas de acceso de las escuelas profesionales dedanza, ya que se trata de un problema importante queprovocar dificultades tcnicas y lesiones en el futuro(6-8, 12).

- Dorsalgias y lumbalgias:Se trata de dolor en la regin dorsal, que con

frecuencia se transmite hacia la zona que rodea laescpula, parte superior del hombro y zona cervical.

Los msculos que ms se suelen afectar son eltrapecio y el angular de la escpula, y generalmente eldolor es provocado por el trabajo con tensin en la partesuperior del tronco, cintura escapular y cuello.

Suele estar asociado con una debilidad muscular,rodillas en hiperextensin o cualquier situacin que dlugar a una colocacin del peso incorrecto durante elejercicio (7, 12).

El dolor en la regin lumbar suele ser frecuente en losbailarines, y est provocado por una distensinmuscular lumbar o por un desplazamiento de las carillasarticulares entre las vrtebras.

Sin embargo en ocasiones est provocado por latraccin en exceso o de forma asimtrica de losmsculos que se insertan en esas vrtebras, como es elcaso del msculo psoas (7).

Las medidas de fisioterapia irn dirigidas a disminuiry eliminar el dolor aplicando termoterapia,ultrasonidos, masaje, estiramientos suaves y ejerciciosde reeducacin postural (7, 12, 27).

Como medidas preventivas en las dorsalgias losbailarines debern evitar los movimientos incorrectosde los brazos y el exceso de tensin en la parte superiordel tronco y cuello mientras baila. De igual maneradeber realizar una tcnica correcta y evitar latransmisin incorrecta del peso (1, 7, 12).

Para evitar la aparicin de dolor en la zona lumbar esmuy importante que exista un buen equilibrio entre losgrupos musculares, por ello se debern realizarestiramientos del msculo psoas-ilaco y potenciaraquellos msculos ms dbiles como los abdominales(12, 23).

Discusin

Las estadsticas sobre las lesiones ms frecuentes enla danza clsica muestran una estrecha relacin con lascaractersticas tcnicas de esta disciplina. Por ello,numerosos autores reflejan en sus estudios que es en elmiembro inferior donde con ms frecuencia seproducen lesiones en los bailarines de clsico (7, 10, 12,17, 25, 27).

Sin embargo existe diversidad de opiniones a la horade establecer si es el pie, la rodilla o la cadera la zonaque muestra mayor nmero de lesiones.

Para Calvo, Howse, Wiesler y Goertzen, la zona quecon ms frecuencia sufre lesiones en los bailarines dedanza clsica es el tobillo y el pie (7, 10, 12, 27).

Sin embargo, autores como Arendt o Kerschbaumerreflejan en sus estudios que es la rodilla la zona msfrecuentemente lesionada. (1) Esto puede ser debido aque el estudio de Arendt fue realizado a bailarinesalemanes pudiendo estos trabajar con frecuencia sobresuperficies inadecuadas que provocaran tensin a larodilla, y porque fue realizado a bailarinesprofesionales, mayores de 20 aos, con la musculaturaintrnseca del pie totalmente fortalecida y con menoreserrores tcnicos.

En cuanto a los factores de riesgo no existe unaopinin unnime a la hora de clasificarlos atendiendo asu incidencia en la aparicin de la lesin. Sin embargola mayora de los autores coinciden en que los errores

14



en la tcnica, las superficies y zapatillas inadecuadas,desequilibrios musculares, limitaciones anatmicas,excesivo entrenamiento y dejar tiempo insuficiente parala regeneracin tras haber sufrido una lesin, son amenudo los causantes de las lesiones en esta disciplina(1-2, 10, 12, 17, 23-25, 27).

Conclusiones

- Las lesiones ms relevantes en la danza clsicasuceden en el miembro inferior, siendo ms frecuente suaparicin en el tobillo y en el pie. La mayora de estaslesiones no se presentan por un episodio traumtico,sino que estn relacionadas con las caractersticastcnicas de esta disciplina; son, por tanto, lesiones porsobrecarga.

- El tratamiento conservador resulta acertado en lamayora de estas lesiones, sin embargo resultaimprescindible que el fisioterapeuta conozca la formadel arte y la tcnica para conocer la causa que laprovoc, establecer un programa adecuado detratamiento y mantener las condiciones ptimas para ladanza que le permitan al bailarn incorporarse lo antesposible. Considerando las excelentes condicionesfsicas que requiere un bailarn de clsico para practicarla disciplina, entendemos debe existir un mayor nmerode fisioterapeutas especializados en esta disciplina, a finde que puedan asesorar debidamente a los profesores dedanza y a los profesionales de la misma, para intentarprevenir la aparicin de estas lesiones. La ciruganicamente deber realizarse cuando las medidas defisioterapia hayan fracasado y contemplando lasexpectativas de funcionamiento del bailarn despus dela ciruga, para poder continuar bailandoprofesionalmente.

- La causa que con mayor frecuencia suele provocarlesiones en la danza clsica es el desarrollo de unatcnica incorrecta. El tipo de superficie, las zapatillas,las limitaciones fsicas o los desequilibrios muscularescompletan las causas ms frecuentes que influyen demanera considerable en la aparicin de lesiones. Lareduccin de los factores de riesgo resulta puesimprescindible para intentar prevenir las lesiones en ladanza clsica.

Agradecimientos

Al Conservatorio Profesional de Danza de Murcia porpermitirme utilizar sus instalaciones; a mis compaerasde danza Ana y Marielu por su colaboracin en larealizacin de las imgenes; a mi amiga Sandra por laayuda tcnica recibida y en especial a mi padre por suayuda y disposicin en todo momento.

Bibliografa

1. Arendt YD, Kerschbaumer F. Injury and overuse pattern inprofessional ballet dancers. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003; 141(3):349-356.

2. Bennell KL, Khan KM, Matthews BL, Singleton C. Changes inhip and ankle range of motion and hip muscle strength in 8-11year old novice female ballet dancers and controls: a 12 monthfollow up study. Br J Sports Med. 2001; 35: 54-59.

3. Bowling A. Injuries to dancers: prevalence, treatment andpercepcions of cause. BMJ. 1989; 298 (6675): 731-734.

4. Brown TD, Micheli LJ. Foot and ankle injuries in dance. Am JOrthop. 2004; 33 (6): 303-309.

5. Caldwell C. Dance and Dancers Injuries. Great Britain: CorpusPublishing Limited; 2001.

6. Calvo Lpez MC, Palomino Corts MA, Esparza Ros F.Alteraciones ortopdicas y actividad fsica en el escolar.Traumatologa del deporte. 2003; 1 (2): 13-23.

7. Calvo JB, Burell V. Danza y Medicina. Las actas de un encuentro.Madrid: Libreras deportivas Esteban Sanz, SL; 2001.

8. Esparza Ros F, Calvo Lpez MC, Esparza Ros M, MontaoMunuera JA. Incidencia de alteraciones ortopdicas en aspirantesa danza. Test de aptitud. Arch. de Med. Dep. 2000; 80: 507-517.

9. Garrick JG, Lewis SL. Career hazards for the dancer. Occup Med.2001; 16 (4): 609-618.

10. Goertzen M, Ringelband R, Schulitz KP. Injuries and damagecaused by excesive stress in classical ballet. Z Orthop IhreGrenzgeb. 1989; 127 (1): 98-107.

11. Hamilton WG, Geppert MJ, Thompson FM. Pain in the posterioraspect of the ankle in dancers. Differential diagnosis andoperative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78 (10): 1491-1500.

12. Howse J. Tcnica de la danza y prevencin de lesiones.Barcelona: Paidotribo; 2002.

13. Khan K, Brown J, Way S, Vass N, Crichton K, Alexander M, etal. Overuse injuries in classical ballet. Sports Med. 1995; 19 (5):341-357.

14. Kolettis GJ, Micheli LJ, Klein JD. Release of the flexor hallucislongus tendon in ballet dancers. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(9): 1386-1390.

15



15. Leanderson J, Eriksson E, Nilsson C, Wykma A. Proprioceptionin classical ballet dancers. A prospective study of the influence of

an ankle sprain on proprioception in the ankle joint. Am J SportsMed. 1996; 24 (3): 370-374.

16. Marshall P. The rehabilitation of overuse foot injuries in athletesand dancers. Clin Podiatr Med Surg. 1989; 6 (3): 639-655.

17. Milan KR. Injury in ballet: a review of relevant topics for thephysical therapist. J Orthop Sports Phys Ther. 1994; 19 (2): 121-129.

18. Nilsson C, Wykman A, Leanderson J. Spinal sagittal mobility

and joint laxity in young ballet dancers. A comparative studybetween first-year students at the Swedish Ballet School and a

control group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1993; 1 (3-4): 206-208.

19. OMalley MJ, Hamilton WG, Munyak J, De Franco MJ. Stress

fractures at the base of the second metatarsal in ballet dancers.

Foot Ankle Int. 1996; 17 (2): 89-94.20. Pettrucci GL. Prevention and management of dance injuries.

Orthop Nurs. 1993; 12 (2): 52-60. 21. Pozo Municio MC. Caractersticas del entrenamiento y perfil

fisiolgico en la danza. Seleccin. 1997; 6 (2): 49-63.22. Reid DC. Prevention of hip and knee injuries in ballet dancers.

Sports Med. 1998; 6 (5): 295-307. 23. Reid DC, Burnham RS, Saboe LA, Kushner SF. Lower

extremity flexibility patterns in classical ballet dancers and their

correlation to lateral hip and knee injuries. Am J Sports Med.1987; 15 (4): 347-352.

24. Sammarco GJ. Diagnosis and treatment in dancers. Clin Orthop.

1984; 187: 176-187.

25. Unikel Santoncini C, Gmez Prez-Mitre GL. Trastornos de laconducta alimentaria en muestras de mujeres adolescentes:estudiantes de danza, secundaria y preparatoria. Psicopatologa

(Madrid). 1996; 16 (4): 121-126.26. Wiesler ER, Hunter DM, Marlin DF, Curl WW, Hoen H. Ankle

flexibility and injury patterns in dancers. Am J of Sports Med.1996; 24 (6): 754-757.

27. Xhardez Y. Vademcum de Kinesioterapia y de Reeducacin

Funcional: tcnicas, patologa e indicaciones de tratamiento. 4

ed. Buenos Aires: El Ateneo; 2002.

Procesos degenerativos asintomticos deltendn largo del bceps braquial

Degenerative asymtomatic processes of the long head of biceps brachii

Jacinto Javier Martnez Pay1, Jos Ros Daz2 , Miguel ngel Palomino Corts3,Mara Santiago Rodrguez4.

1 Profesor de la U. C. Anatoma. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica San Antonio de Murcia.2 Profesor Diplomatura de Fisioterapia Universidad Catlica San Antonio de Murcia.

3 Servicio Infraestructuras. Vicerectorado de Investigacin. Universidad Catlica San Antonio de Murcia4 Alumna Diplomatura Fisioterapia. Universidad Catlica San Antonio de Murcia

Correspondencia: Jacinto Javier Martnez PayUniversidad Catlica San Antonio de Murcia. Campus de los Jernimos s/n. 30.107 Guadalupe (Murcia)

[email protected]: 968 278 758

Fax: 968 278 827

Recibido 21/06/2005 - Aceptado 21/07/2005

Resumen

El tendn largo del bceps braquial es considerado el pilar de contencin del complejo articular del hombro. Sucorrecta biomecnica depender, adems de s mismo, de las estructuras con las que se relaciona, en especialcon el tendn del subescapular y la corredera bicipital. El sobreuso de estas estructuras, an sin sintomatologa,desencadenar compensaciones morfolgicas y morfomtricas en el tendn largo del bceps braquial einestabilidad articular. Un sobreuso del subescapular se encuentra relacionado con: (1). Una mayor angulacininterna del tendn largo del bceps, (2). Una mayor angulacin, menor profundidad y mayor anchura de lacorredera bicipital. Esto supone que el 35% de las luxaciones del tendn largo del bceps se encuentrenrelacionadas con rotura del tendn del subescapular.

Palabras clave: morfologa - tendinopata - hombro - ecografa.

Abstract

The long head of biceps brachii is considered the pillar of containment of the complex to articulate of theshoulder. Its correct biomechanics will depend, in addition to itself, the structures to which it is related, in specialwith the tendon of subscapular and the bicipital sulcus. The overuse of these structures, still withoutsintomatology, will trigger morphologic and morphometric compensations in the long head of the biceps brachiiand instability to articulate. An overuse of subscapular is related to: 1. A greater internal angulation of the longhead of the biceps; 2. A greater angulation, minor depth and greater width of the bicipital sulcus. This supposesthat the 35% of the luxations of the long head of the biceps are related to breakage of the tendon of subscapular.

Key-words: morphology - tendon injuries - shoulder - ultrasonography.

PGINAS 16 A 30

16

17

PROCESOS DEGENERATIVOS ASINTOMTICOS EL TENDN LARGO DEL BCEPS BRAQUIAL JACINTO JAVIER MARTNEZ PAY Y OTROS


Introduccin

Recuerdo anatmico del complejo articular delhombro.

La cabeza del hmero, redondeada y lisa, representaaproximadamente el tercio de una esfera cuyo radio esde 25-30 mm. Mide por trmino medio 48,5 mm ensentido vertical y 45 mm en sentido anteoposterior,siendo un poco ms alta que ancha. Su radio decurvatura es un poco ms grande en el plano vertical, 25mm, que en el plano horizontal, 22 mm. Con el sujetode pie y con el brazo pendiente a lo largo del cuerpo, lacabeza humeral mira oblicuamente hacia arriba, adentroy atrs. Su eje forma con el cuerpo del hmero unngulo muy obtuso de 130-150. Entre el troqun y eltroquter existe un canal de direccin vertical, destinadoa alojar el tendn de la porcin larga del bceps, por locual ha recibido el nombre de corredera bicipital. Estecanal se prolonga en una extensin de 60-80 mm sobrela cara interna del hmero y est perfectamente limitadopor dos bordes o labios, destinados a insercionesmusculares. El labio interno desciende del troqun,mientras que el externo desciende del troquter. Ladistancia existente desde la parte ms proximal de lacorredera bicipital al ecuador de la cabeza humeral esde 6-10,5 mm [Figura 1]. En su porcin ms proximal,el labio interno de la corredera bicipital, presenta unaangulacin de 40 [Figura 2], tomando como punto dereferencia una lnea horizontal que une el troquter conel troqun. La profundidad es de 4,6 mm y su anchura

de 11 mm (2, 25, 37, 45, 55, 59, 65, 87, 110, 111, 125,127, 130, 131).

La cpsula articular escpulo-humeral en su porcinproximal traspasa un poco los lmites del rodeteglenoideo [Figura 3], otorgndole espacio a lainsercin del tendn de la porcin larga del bcepsbraquial, mientras que en su porcin distal se inserta a5-8 mm por debajo del troqun y a 10-15 mm deltroquter. Por la cara externa, la cpsula se fusionantimamente con los tendones de los msculos:subescapular (a travs del ojal de Weitbrecht),supraespinoso, infraespinoso y redondo menor,actuando de este modo la cpsula como un estabilizadorde tensiones de los msculos implicados. Cuando seexamina atentamente la cpsula articular del hombro,en su porcin ventral, se distinguen tres cintas fibrosas,muy gruesas y muy resistentes denominadas ligamentosglenohumerales (superior, medio e inferior), los cualesse encuentran separados entre s por porciones muchoms delgadas. El ligamento glenohumeral superior,cerca de su insercin externa, va unido al ligamentocoracohumeral por un conjunto de fascculostransversales o ms o menos oblicuos, que van de unatuberosidad a la otra y pasan a manera de puente porencima de la corredera bicipital, el ligamento humeraltransverso de Gordon Brodie. De esto resulta laformacin en este punto de una especie de tnel, mitadseo, mitad fibroso, en el cual se introduce la porcinlarga del bceps, para penetrar en la articulacin y

Figura 1. Visin anterior del tercio proximal del hmero: a. Distancia desde el extremosuperior de la corredera bicipital al ecuador de la cabeza del hmero, 6-10,5 mm; b. Longitudde la corredera bicipital, 6-8 cm; c. ngulo crvico-diafisario del hmero, 130-135; CB.Corredera bicipital; CbH. Cabeza humeral; Ter. Troqute; Tin. Troqun. Dibujo de Jacinto J.Martnez Pay.

Figura 2. Visin superior del tercio proximal del hmero: 1. Anchura de la corredera bicipital,11 mm; 2. Profundidad de la corredera bicipital, 4,6 mm; 3. Angulacin interna de la correderabicipital, 40; CB. Corredera bicipital; Tin. Troqun; Ter. Troquter. Dibujo de Jacinto J. MartnezPay.

18

JACINTO JAVIER MARTNEZ PAY Y OTROS PROCESOS DEGENERATIVOS ASINTOMTICOS DEL TENDN LARGO DEL BCEPS BRAQUIAL


alcanzar su punto de insercin [Figura 4] (21, 33, 65,87, 111, 125).

La membrana sinovial del hombro enva fuera de laarticulacin, a travs de los orificios de la cpsula ciertonmero de prolongaciones, de las cuales dos sonconstantes. La primera pasa por el ojal de Weitbrecht y,dirigindose hacia dentro, se extiende, por debajo delsubescapular, entre el msculo y el hueso dando lugar ala bolsa serosa del subescapular. La segunda acompaa

al tendn de la porcin larga del bceps a lo largo de lacorredera bicipital, formndole una vaina cilndrica,que desciende hasta la insercin humeral de losmsculos pectoral mayor y dorsal ancho [Figura 5] (65,87, 111, 125).

Las relaciones de la sinovial con el tendn de laporcin larga del bceps son muy variables [Figura 6]:unas veces la membrana sinovial, a manera de vaina,cubre completamente el tendn, el cual, en este caso, sehalla enteramente libre dentro de la cavidad articular;otras veces se limita a aplicarlo contra la cpsula. Entre

estas dos posiciones extremas se encuentra otraintermedia, en la cual el tendn rodeado casi totalmentepor la sinovial, se encuentra adherido a la cpsulafibrosa por un corto repliegue de esta ltima,denominado mesotendn (65, 87, 111, 125).

Es posible encontrarnos variantes anatmicas de la

normalidad del msculo bceps braquial, como por

ejemplo: la ausencia de su tendn largo; la insercin deste en la corredera bicipital [Figura 7], en el troquter,en el troqun, en la cpsula, en el tendn de insercin

del pectoral mayor o bien extracapsularmente (lo que

Figura 3. Visin externa de la escpula. La cavidad glenoidea. Dibujo de Tamara AlbaGonzlez-Fanjul.

Figura 4. Disposicin de los ligamentos geno-humerales: 1. Ligamento gleno-humeral superior,con su doble insercin en el troquter y en el troqun; 2. Ligamento gleno-humeral medio; 3.Ligamento gleno-humeral inferior; 4. Ligamento coraco-humeral; 5. Ligamento humeraltransverso de Gordon Brodie; 6. Ligamento coracoacromial. El asterisco seala el tendn largo delbceps. Dibujo de Jacinto J. Martnez Pay.

Figura 5. Visin anterior de la cpsula articular glenohumeral, en la que se aprecia como unade sus extensiones sinoviales da lugar a la vaina del tendn largo del bceps. Dibujo de JacintoJ. Martnez Pay.

Figura 6. Posiciones diversas del tendn de la porcin larga del bceps con relacin a lasinovial: A. Tendn aplicado contra la cpsula fibrosa por la sinovial articular; B. Tendnadherido a la cpsula fibrosa por un mesotendn; C. Tendn redondo de una vaina serosa yenteramente libre dentro de la cavidad articular. Dibujo de Jacinto J. Martnez Pay.

implica la difcil visualizacin mediante artroscopia y

su relacin con patologa del manguito de los

rotadores); o incluso la existencia de ms de doscabezas como ocurre en el 8% de los chinos, el 10% de

los europeos, el 12% de los africanos o el 18% de los

japoneses, en las que esta tercera, cuarta o quinta cabezaadquiere inserciones diversas (18, 20, 52, 58, 66, 72-74,81, 84, 92, 103, 109, 114, 115, 123, 129, 133).

La porcin larga del bceps desempea un papel

trascendental en la fisiologa y la patologa del hombro.

Su papel principal es el de deprimir y garantizar la

estabilidad de la cabeza humeral. Con la edad, debido a

la biomecnica de este tendn, en los diferentes grados

de movimiento del hombro, en especial los de rotacin,

sobreviene la degeneracin de las fibras colgenas, por

lo que acaba rompindose en su porcin intraarticular a

la entrada de la corredera bicipital, con un esfuerzo

incluso mnimo, produciendo un cuadro clnico

caracterstico de las periartritis escpulo-humeral (19,39, 41, 54, 62, 63, 79, 87, 91, 104, 105, 107, 111, 117,

120, 125).

Mtodos de estudio del tendn largo del bcepsbraquial.

El desarrollo progresivo de las tcnicas dediagnstico por la imagen han promovido un mayorconocimiento, cuantitativa y cualitativamente hablando,de la morfologa y morfometra de la anatoma humana,entre ella, del aparato locomotor. Y especialmente, laecografa, que a diferencia de otras tcnicas nos permitellevar a cabo estudios in vivo y de forma dinmica,ofrecindonos el mecanismo de una anatoma funcionaly lo que es ms importante, sin riesgo de irradiacinpara el sujeto (25, 36, 40, 44, 57, 85, 128, 134).

Por otro lado, hemos seleccionado para nuestroestudio el tendn largo del bceps braquial [Figuras 8 y9], y las estructuras con las que se relaciona, pues esconsiderado como el cimiento base de la fisiologaarticular normal y patolgica del hombro.

Figura 7. Variante anatmica del tendn largo del bceps braquial. La flecha indica suinsercin en la corredera bicipital. Dibujo de Jacinto J. Martnez Pay.

Figura 8. A. Exploracin transversal del tendn largo del bceps a su paso por el tercioproximal de la corredera bicipital; B. Lectura ecogrfica: a. Cpsula articular y ligamentotransverso humeral; CB. Corredera bicipital; D. deltoides; PM. Pectoral mayor; TCS. Tejidocelular subcutneo; Ter. Troquter; TIF. Tendn del infraespinoso; Tin. Troqun; TLB. Tendnlargo del bceps braquial; TSB. Tendn del subescapular.

19



20



Objetivos

Conocer la biomecnica, la morfologa y lamorfometra, normal y patolgica, del tendn largo delbceps braquial y de las estructuras con las que serelaciona, mejorando as el conocimiento del hombro,imprescindible para un correcto diagnsticofisioterpico, entendindolo como un complejo articularmultidependiente.

Evidenciar que la ecografa es la tcnica de eleccinen el estudio del sistema msculo-esqueltico, comoprueba, no slo complementaria a un diagnstico, sinotambin de evaluacin preventiva y teraputica.

Material y mtodo

Hemos llevado a cabo una revisin bibliogrfica,empleando como fuentes de informacin las bases dedatos: 1. IME (ndice Mdico Espaol); 2. Medline (atravs de Pubmed); 3. Heracles; 4. Sportdiscus; 5.

PEDro. Tambin han sido consultadas diferentesrevistas electrnicas, libros, monografas y artculospendientes de publicacin.

Las bsquedas fueron obtenidas a travs de losdescriptores: dissection, radiology, magneticresonance imaging, ultrasonography, shoulder,tendons, tendinitis, tendon injuries ymorphology debidamente truncados.

Resultados

Histopatologa del tendn largo del bceps braquial.Las tendinopatas conllevan una afectacin intra o

extratendinosa y pueden ser clasificadas en dos gruposfundamentales segn el mecanismo de lesin (5, 16, 28,38, 42, 46, 47, 68, 82, 90).- Las tendinopatas agudas del tendn, como la rotura

[Figura 10 y 11], que son de naturaleza traumtica.stas en su periodo de reparacin evidencian clulasinflamatorias que desaparecen alrededor de la tercerasemana.

Figura 9. A. Exploracin longitudinal del tendn largo del bceps a su paso por la correderabicipital; B. Lectura ecogrfica: c. Cpsula articular y refuerzo ligamentoso; CB. Correderabicipital; D. Deltoides; LS. Lquido sinovial; P. Piel; TCS. Tejido celular subcutneo; TLB. Tendnlargo del bceps braquial. La flecha violeta indica la vaina sinovial que envuelve al tendnlargo del bceps braquial.

Figura 10. Rotura del tendn largo del bceps braquial (corte longitudinal) con presencia delhematoma fruto de la misma.

Figura 11. Rotura del tendn largo del bceps braquial (corte transversal) con ausencia delmismo por entre la corredera bicipital.

- Las tendinopatas por sobreuso, crnicas, comoresultado de movimientos repetitivos y acumulativos,entre los que se encuentran los desarrollados por eldeporte y el mundo laboral, causando disrupcin yrotura de la estructura interna del tendn, finalizandoen un proceso degenerativo que actualmente se creeque es ms conveniente que reciba el nombre detendinosis [Figura 12] y no de tendinitis. En algunoscasos pueden verse agravadas con procesos

calcificantes [Figura 13] (50, 51).

Las ltimas investigaciones llevadas a cabo enanimales han demostrado que las muestras de tendnobtenidas de reas de sobreuso crnico no contenan grannmero de macrfagos, linfocitos y neutrfilos, comosera de esperar en un proceso inflamatorio. De todosmodos no se descarta la posibilidad de un breve periodode verdadera tendinitis hasta que los estudios no seanextrapolados a humanos (5, 16, 26, 34, 68, 82, 88, 90).

En la paratendinitis aguda, como fruto, por ejemplo,de la friccin del tendn sobre un saliente seo, se hadescrito la existencia de clulas inflamatorias,presentando dos posibilidades de afectacin:- Tenosinovitis, con lesin de la capa nica de tejido

sinovial que cubre al tendn.

- Tenovaginitis, con afectacin de la vaina sinovial dedoble capa que recubre al tendn.Una vez instaurada la paratendinitis, tras unos das, el

exudado fibrinoso llena la vaina del tendn causandocrepitacin En la paratendinitis crnica, el tejidoperitendinoso se engrosa establecindose adherenciascon aumento del nmero de fibroblastos y de vasossanguneos adems de un infiltrado linfocitarioperivascular (68).

En el tendn largo del bceps braquial la patologams frecuente es la tenovaginitis [Figuras 14 y 15] conmotivo de una afectacin primaria de la vaina querecubre al tendn o, como hemos podido valorar en laintroduccin, por la influencia de desequilibriosmusculares y ligamentosos del complejo articular delhombro. Pese a no existir en estos casos una afectacinintratendinosa, la propia inflamacin paratendinosa,con el tiempo, obtruir al meso, a travs del cual penetrala vascularizacin al tendn, afectando a la estructurainterna del tendn.

Figura 12. Exploracin longitudinal del tendn rotuliano en la que se aprecia una tendinosisen su origen.

Figura 13. Exploracin longitudinal del tendn largo del bceps braquial en la que se apreciauna calcificacin a su paso por el tercio ms proximal de la corredera bicipital.

Figura 14. Exploracin transversal del tendn largo del bceps braquial. Se observatenovaginitis con desestructuracin interna del tendn.

Figura 15. Exploracin longitudinal del tendn largo del bceps braquial mediante la tcnicaDoppler Color Energa. Se observa tenovaginitis con desestructuracin interna del tendn.

21



22



Por este motivo se precisa de un conocimientoexhaustivo de la anatoma normal y patolgica delcomplejo articular del hombro, en el que la ecografa,gracias a su inocuidad, rapidez y reducido coste, seconvierte en la tcnica de imagen de eleccin comoprueba complementaria.

Ante un caso de tenovaginitis del tendn largo delbceps no slo nos centraremos en reducir ese procesoinflamatorio sino actuar ante la causa que la haocasionado. Para ello debemos comprender el hombrocomo una estructura multidependiente.

El ngulo interno de la corredera bicipital, pues estedato muestra el grado de tensin al que se encuentraexpuesto el tendn largo del bceps por su influenciacon el tendn del subescapular. As, Nakagawamediante diseccin, observa que las lesiones delmanguito de los rotadores (en especial el subescapular)se relacionan con afectacin histolgica del tendnlargo del bceps y con un desgaste y rotura de la paredinterna de la corredera bicipital (91).

Por otro lado, Vettivel y Ueberham, analizan enpiezas seas la morfometra y morfologa de la porcinproximal del hmero, relacionndolas con el tendn dela porcin larga del bceps (130, 131, 127).

Farin, mediante ecografa, considera el tendn largodel bceps braquial como el pilar central de laestabilidad del hombro, estableciendo relaciones entrelas lesiones del manguito de los rotadores (en especialen especial el subescapular) y el tendn largo del bceps(45).

Walch comprob que, en un 35% de los casos laluxacin del tendn largo del bceps [Figura 16] seencontraba relacionada con una rotura del tendn delsubescapular, mientras que, slo en dos de los casos eltendn del subescapular se encontraba intacto (132).

Pfahler, comprueba, mediante ecografa, que el doloranterior del hombro, en el 77,7% de los casos, serelaciona con tenovaginitis y procesos degenerativosdel tendn largo del bceps. En otro sentido, medianterayos X, observa que, el 43,6% de aquellos quepresentaban signos ecogrficos de lesin, se relacionancon alteraciones de la angulacin, la profundidad y laanchura de la corredera bicipital (104).

El tendn largo del bceps presenta una forma ovaladaen su tercio proximal, por lo que ser convenienteanalizar su rea y grado de inclinacin del mismo haciael labio interno de la corredera bicipital. Esto es debidoa que muchas de las tendinopatas de este tendn se

relacionan con un incremento del rea y unadisminucin del ngulo del mismo, con respecto allabio interno de la corredera bicipital.

Teniendo en cuenta las relaciones de la sinovial con eltendn largo del bceps y la cpsula articular y sta conel ligamento transverso humeral de Gordon Brodie, elestudio de este ltimo ser imprescindible.

Slatis demostr mediante diseccin que elresponsable de mantener al tendn largo del bceps enla corredera bicipital era el ligamento coracohumeral,haciendo especial hincapi, en que el movimientoanormal del tendn por entre la corredera bicipitalsupondra signos evidentes de hombro doloroso (119).

Steiner demuestra, mediante un estudio histolgico,que el ligamento transverso humeral son extensionescolgenas de la insercin comn de la cpsula articulary el tendn del subescapular en el troqun (122).

Histopatologa de la tendinosis.En el tendn largo del bceps braquial, pese a no ser

la afectacin ms frecuente y apareciendo, en la granmayora de ocasiones, secundaria a una tenovaginitis,sta es localizada con mayor prevalencia en el tercioms proximal del mismo, por ser la zona con mayornmero de exigencias biomecnicas. Afectafundamentalmente a sujetos comprendidos en un rangode edad entre 30-60 aos (1, 24, 40, 44, 52, 63, 66, 104,105, 108, 126).

Al igual que en el resto de tendones, ecogrficamente,se muestra con engrosamiento y presencia de reashipoecoicas con desestructuracin interna del mismo.En muchas ocasiones, estas reas son de difcilapreciacin y por lo tanto de medida (15, 27, 64).

Los hallazgos histopatolgicos tienen lugar en las

Figura 16. Luxacin del tendn largo del bceps braquial tras rotura del tendn delsubescapular.

fibras de colgeno, entre los fibrocitos y tambin dentrode la sustancia fundamental, encontrndonos (9-11, 16,17, 32, 68, 71, 75-78, 86, 89, 93, 95-102, 106, 124):- Hiperceluridad con aumento del nmero de

fibroblastos.- Disminuye el nmero de fibras de colgeno siendo

ms delgadas y frgiles y con mucha separacin entres.

- Las fibras de colgeno sufren microroturasrodendose de eritrocitos, fibrina y depsitos defibroactina.

- Las fibras de colgeno se desestructuran, con prdidade continuidad.

- Como producto de la reparacin, incrementa elnmero de fibras de colgeno tipo II y III con menorcapacidad de carga elstica que las de tipo I.

- Incrementa el dimetro de los tendones con motivo delaumento del nmero de proteoglicanos yglucosaminoglicanos.

- La vascularidad est aumentada con presencia de unahiperplasia vascular con neovascularizacin siendolos vasos anormales (doble membrana basal,disposicin anrquica, trombosis de la luz, etc.)[Figura 17].

- Se produce una degeneracin mucoide.- Existencia de necrosis y depsitos de calcio o cristales

de hidroxiapatita.- Ausencia de clulas inflamatorias, a menudo descritas

en los primeros das en la sinovial o en sus estructurasperitendinosas.El sobreuso crnico lleva consigo microroturas en las

fibras de colgeno cuya respuesta es el aumento delnmero de fibroblastos, los cuales comienzan a formarcolgeno (probablemente de tipo III) y matrizextracelular rica en proteoglicanos con atrapamiento deagua. Algunos de estos fibroblastos vuelven a su estadoprimitivo de clula mesenquimal pudiendo evolucionar

de forma muy diferente segn el lugar y el estmulo alcual se le someta, formando: condroblastos,osteoblastos o clulas formadoras de endotelio vascular(67, 69, 70).

Existe controversia de si es la ruptura de las fibras decolgeno la que lleva consigo la tendinosis o viceversa(16).

La hiperplasia vascular con vasos histolgicamenteanormales presenta un sistema vascular poco efectivo.Por el contrario, el incremento de la vascularizacintendinosa provocado extrnsecamente podra actuarcomo fuente de nutricin para los fibroblastosextremadamente activos, favoreciendo la formacin declulas nuevas [Figura 17] (67, 69, 70).

La pregunta que debemos hacernos es: cules sonlos mecanismos no inflamatorios que pueden producirdolor en la tendinosis? Los datos cientficos nossugieren que aunque pudiera existir un periodoinflamatorio de unos pocos das de duracin, lossntomas que estn presentes ms de una semana debentener su origen en un mecanismo no inflamatorio:- Modelo mecnico de dolor. Atribuye el dolor a dos

condiciones, por una parte a una lesin de las fibrasde colgeno y por otra los que asocian el dolor a unimpingement tisular (p.ej. el que genera el pico dela rtula sobre el tendn rotuliano durante elmecanismo de flexin de rodilla) (7, 8, 43, 53, 83,112).Los que sostienen que el dolor es como consecuenciade las lesiones de las fibras de colgeno se basan enque las fibras de colgeno no son origen de dolorcuando estn intactas, pero s cuando se rompen.Existen numerosas situaciones que el tendn no estcompletamente intacto y sin embargo no hay dolor.Una variante del modelo mecnico sostiene que no esla rotura del colgeno la que provoca dolor, sino quees el colgeno intacto persistente y contiguo allesionado el origen del dolor al estar sometido a unacarga mayor como consecuencia de la lesin delcolgeno adyacente. Se cree que el dolor se producecuando la proporcin de tejido de colgeno lesionadoalcanza un umbral crtico y el colgeno persistente seve sometido a un estrs que supera su capacidadnormal de carga. Sin embargo, los datos procedentesde numerosos estudios que han utilizado tcnicas deimagen contradicen este modelo ya que pacientes condolor pueden presentar una IRM (imagen porresonancia magntica) normal (112).

Figura 17. Exploracin longitudinal del tendn de Aquiles. En l observamos un caso detendinosis con engrosamiento del tendn, desestructuracin interna e hiperplasia vascularobservada mediante la tcnica Doppler Color Energa.

23



24



Por otra parte, la experiencia clnica proporcionamuchas excepciones a la teora propuesta. Unpaciente puede tener una anomala morfolgica muypequea, o no tenerla y presentar sntomassignificativos. Se ha demostrado en estudiosrealizados, que un gran nmero de deportistasasintomticos presentaban regiones hipoecoicas enlos estudios ecogrficos, incluso en individuos sinantecedentes de lesin tendinosa. Estos hallazgosdemuestran que el dolor del tendn se debe a algoms que a la prdida de continuidad del colgeno (29-31, 48, 69, 80).Por otra parte, los estudios biomecnicos ponen demanifiesto que el anclaje de las fibras superficiales esms fuerte que el de las profundas. As, es probableque el fallo por un estrs de tensin afectepreferentemente a las fibras profundas (112).

- Modelo bioqumico. Se presenta como una alternativamuy atractiva respecto a los modelos anteriores.Algunos autores afirman que la causa de dolor en latendinosis es una irritacin qumica debida a unaanoxia regional y a la falta de clulas fagocticas paraeliminar productos nocivos de la actividad celular. Eldolor podra estar causado por factores bioqumicosque activan a los nociceptores peritendinosos. Elcondroitn sulfato que se libera cuando se lesiona eltendn puede estimular a estos nociceptoresperitendinosos desempeando un papel activo en elorigen del dolor (22, 63, 77).Con la tcnica de microdilisis se ha estudiado laconcentracin de lactato en las tendinosis,comparndolo con un grupo controlnormofisiolgico. Se observ un aumento de laconcentracin de lactato en los pacientes contendinopata, encontrndose en los datos diferenciasestadsticamente significativas. La concentracinelevada de lactato en los tendones patolgicos indicanque existe condiciones anaerbicas en el rea de latendinosis, siendo una posible causa de dolor (3, 112).

- Modelo neural. El dao neural y la hiperinervacinhan sido una de las teoras poco estudiadas en labibliografa cientfica a pesar de su atractivo interspara explicar los posibles mecanismosfisiopatolgicos de dolor en las tendinosis. Estecrecimiento de fibras nerviosas podra formar partede un proceso de reparacin tisular anmalo,precedido por microtraumatismos repetitivos. Pareceser que la produccin de factor de crecimiento neural

y la consiguiente hiperinervacin pueden estarinducidos por la isquemia (112).Como consecuencia de la destruccin de las fibras decolgeno y aumento de volumen de la sustanciamucoide, el entorno extracelular adquiere un patrnde parlisis homeostsica. Los tenocitos pararesponder a su demanda metablica de oxgeno ynutrientes utilizan el metabolismo glucolticoanaerbico y si no se resuelve este entorno txico laclula inicia un camino hacia su muerte, apareciendoen el estudio histopatolgico la presencia de grandesvacuolas lipdicas que terminan arrojando sustanciascitotxicas al espacio extracelular (glutamato, lactato,catabolitos), las cuales actan como irritantesbioqumicos del sistema neural aferente (3, 4, 6, 35,94, 112, 121, 135).Cuando existe una lesin en el tendn pordegeneracin, las clulas daadas junto con los vasossanguneos, liberan sustancias qumicas txicas queimpactan sobre las clulas vecinas intactas. Una deestas sustancias es el aminoacido glutamato de carganegativa, que produce un proceso altamente conocidocomo excitotoxicidad. Cuando se produce estadegeneracin del tendn las clulas liberan grandescantidades de este neurotransmisor sobreexcitando alas clulas vecinas y permitiendo la entrada degrandes iones, provocando as procesos destructivos(35, 112).El glutamato juega un importante papel en latransmisin excitadora sinptica, proceso mediante elcual las neuronas se comunican unas con otras. Unimpulso elctrico en una de estas clulas produce unaentrada de calcio con la subsiguiente liberacin delneurotransmisor. El neurotransmisor difunde a travsde la hendidura sinptica y se fija en los receptores dela siguiente clula. Estos receptores son por si mismocanales inicos que se abren al ser fijado elneurotransmisor, permitiendo el paso de iones deCa++ y Na+ por su centro. Este flujo de ionesproduce la despolarizacin de la membranaplasmtica con generacin de una corriente elctricaque se propaga hasta la siguiente clula. El glutamatoes uno de los principales neurotransmisoresexcitadores del sistema nervioso y acta a travs dereceptores iontropicos y metabotrpicos. Laactivacin de estos receptores es la responsable de latransmisin sinptica excitatoria. Los receptores para

glutamato, especialmente los de la familia de NMDAestn implicados en desordenes citotxicos. Laconcentracin de glutamato en la hendidura sinpticadepende de la cantidad de glutamato liberado, de lavelocidad a la que es liberado, y de la velocidad conque es eliminado de la hendidura sinptica. Laacumulacin sinptica de cantidades elevadas deglutamato y su accin prolongada sobre losreceptores de glutamato postsinpticos podra debersea una degeneracin tisular, o a la alteracin de losmecanismos de recaptacin por fallo de las protenastransportadoras de glutamato. Los acontecimientosdegenerativos del tendn provocan una lisis celularcon la consiguiente liberacin del glutamatointracelular. El estrs oxidativo, puede ser causa delisis celular, induce la formacin de radicales libresque reducen la eficacia de los transportadores deglutamato, por lo que se incrementan los nivelesextracelulares de glutamato. El receptor NMDA,condiciona cambios estructurales en la clula y haceque permanezca de forma prolongada activada (4, 6,12, 14, 35, 112).

- Modelo integrador. Algunos autores se inclinan por unmodelo integrador del origen del dolor. Desde lapostura mecnica, se considera que el exceso deestrs del tendn de forma cclica, altera los patronesvasculares produciendo isquemias focales repetitivas,esto se traduce en una alteracin de los mecanismosde reparacin del tendn. En actividades querequieren ejercicios que bordean la franjasuprafisiolgica de carga se produce una alteracin dela recuperacin del metabolismo basal del tendn.Las roturas cclicas de las fibras de colgenofavorecen la liberacin al espacio intersticial desustancias citotxicas que actuaran como irritantesbioqumicos tanto neuronales como metablicos,favoreciendo el metabolismo glucoltico anaerbicode los tenocitos. Estos aminocidos y proteinas libres,liberados por las clulas en su fase final de necrosis,alteran el ph intersticial, amplificando la liberacin deneurotransmisores de glutamato y la neuroplasticidadde los receptores NMDAR1, siendo los mecanismosneurolgicos precursores del mantenimiento de ladesporalizacin de las fibras nerviosas nociceptivas.La permanencia de la desporalizacin nociceptivafavorece la disminucin del umbral de excitacin y laaparicin de alodinia mecnica. Este paradigma

integrador del modelo mecnico y neurobioqumicopermite una mejor compresin de la posibleetiopatognesis del dolor en la tendinosis (112, 113).

Actuacin preventiva de los procesosdegenerativos del tendn largo del bceps braquial.

Dado que el tendn largo del bceps presentadependencias con la corredera bicipital, el tendn delsubescapular, el ligamento transverso humeral deGordon Brodie, el ligamento coracohumeral y lacpsula articular, a travs de la ecografa, en sujetos deriesgo (deportivo o laboral) y a travs de estudiosmorfolgicos y morfomtricos, podemos observar elgrado de relacin y posible afectacin del tendn largodel bceps y as actuar previa implantacin de latendinopata.

Discusin

Lo ms relevante es intervenir antes de que latendinopata del tendn largo del bceps puedaimplantarse en aquellos sujetos que sean consideradosde riesgo (deportivo o laboral).

Existen valores morfomtricos de normalidad de lasestructuras que componen el complejo articular delhombro: cabeza del hmero, cuello anatmico,corredera bicipital (longitud, angulacin interna,anchura y profundidad), el tendn largo del bceps (reay morfologa). Pero sin embargo otras no han sidoobservadas en la bibliografa consultada y en nuestrocaso se encuentran en fase experimental como son: elgrosor del subescapular, prximo a su insercin en eltroqun; la angulacin del tendn largo del bceps; lasdistancias mxima y mnima del tendn con respecto ala cpsula; y por supuesto la ecogenicidad [Figura 18 a21] del tendn a travs de paquetes de anlisis deimagen, como prueba evidente de la existencia de unproceso degenerativo (49).

25



Figura 18. Pseudocoloracin: anlisis del rea del tendn largo del bceps braquial en uncorte transversal a la altura del tercio ms proximal con respecto a la corredera bicipital.

26



Sin duda, la tcnica de estudio de eleccin es laecografa, empleando para ello una sonda lineal de altafrecuencia. Por otro lado, el corte ser transversal a laaltura de la porcin ms proximal de la correderabicipital, con el sujeto en sedestacin, el codo a 90 deflexin, rotacin neutra de hombro (equilibrando elmanguito de los rotadores) y el dorso de la manoapoyado sobre su muslo.

Lo que hemos querido reflejar, a travs de la muestrade los diferentes estudios encontrados en la bibliografa,es la ntima relacin existente entre: 1) El tendn largodel bceps y la cpsula articular 2) La cpsula articular,su refuerzo ligamentoso y la insercin del manguitorotador. Permitindonos concebir el hombro como uncomplejo articular multidependiente, en el que el buenestado de todas y cada una de sus estructuras esprimordial para su correcta biomecnica.

Durante

Documents

Revista Fisio Vol4 Num2 -Dic 2005