Revista FOC 229

Edición Agosto - Septiembre 2010 Tarifa de libros y revistas en Colombia - Permiso No. 475 Adpostalwww.federacionodontologicacolombiana.org Vol. 73 - No 229

ISSN 00446 - 354 - X

FEDERACIÓN ODONTOLÓGICACOLOMBIANA

Revista de la

OSTEONECROSIS DE MAXILARESOSTEONECROSIS DE MAXILARESINDUCIDA POR BIFOSFONATOS

Evaluación DE las variacionEs En las caractErísticas DE absorción, ahusamiEnto Y Resistencia a La DesintegRación De Las Puntas De PaPeL absoRbente De uso enDoDóntico aL seR sometiDas a DifeRentes técnicas De ReesteRiLizació n

comParación DE la Posición conDilar con Dos anGulacionEsDe La RamPa HoRizontaL De un DesPRogRamaDoR anteRioR.estuDio tomogRÁfico en suJetos sanos

mantEnimiEnto DE los tEjiDos blanDosDuRante eL tRatamientooRtoDóncico

federación odontológica colombiana | 3 | octubre De 2009

CONSEJO DIRECTIVO F.O.C.

REVISTA DE LA

FEDERACIÓN ODONTOLÓGICA COLOMBIANAISSN 00446 - 354 - X

Edición Agosto - Septiembre 2010 • Tarifa de libros y revistas en Colombia Permiso N° 475 - Adpostal

VolumeN 73 - N° 229 AGoSTo - SePTIemBRe 2010

DIRecToR eméRITo: EDMUNDO ABELLO NOGUERA

DIRecToR: ÓSCAR DE LEÓN RODRÍGUEZ

comITé De ReDAccIóN: JUAN CARLOS SANDOVAL MARÍA ÁNGELES DIEZ, LUZ MARÍA MOLANO

FuNDADA eN 1950PuBlIcAcIóN TRImeSTRAl

TARIFAS De lIBRoS y ReVISTAS eDITADAS eN colomBIAPeRmISo N° 475 ADPoSTAl

Se DISTRIBuye A loS oDoNTóloGoS mIemBRoS De lA FeDeRAcIóN oDoNTolóGIcA colomBIANA

Calle 71 No. 11 - 10 Of. 1101Tels. 2556560 - 255 65 80 Fax. 255 45 64

Bogotá D.C - ColombiaE - mail: [email protected]

foccen@federacionodontologicacolombiana.orgwww.federacionodontologicacolombiana.org

Agosto De 2010 | 3 | federación odontológica colombiana

JAIME DONADO MANOTAS

ALFONSO CASTRO CASTRO

MARIA FERNANDA ATUESTA

GERMAN ROMERO SILVA

MAURICIO VARELA HERRERA

MONICA CHONA

SERGIO PRADA MARIN

JORGE CORREDOR

EDUARDO FUENTES BARRIOS

MARTHA SUSANA VASQUEZ

MAURICIO GARCIA HURTADO

PReSIDeNTe:

SuPleNTe:

DIR. GRemIAl:

SuPleNTe:

DIR. FINANcIeRo:

SuPleNTe:

ReP. SeccIoNAleS:

SuPleNTe:

ReP. SeccIoNAleS:

SuPleNTe:

DIRecToR I.e.c.:

federación odontológica colombiana | 4 | Agosto De 2010

( )PROCEDIMIENTOSCONTENIDO

8

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14

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20

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32

32

Prohibida la reproducción total o parcial en cualquier sistema elentrónico o mecánico sin autirización del editor, conforme a la Ley de Derechos de Autor. Los conceptos emitidos en esta publicación no compren-

den a los editores, corren a cargo y son responsabilidad exclusiva de los autores y los anunciantes.

cooRDINADoR eDIToRIAl:

DISeño y DIAGRAmAcIóN:

PRe-PReNSA, ReToQue De coloR:

PRoFeSIoNAl comeRcIAlIzAcIóN y meRcADeo

DR. JUAN CARLOS SANDOVAL OSPINA

JESÚS ALBERTO GALINDO PRADA - MERCEDES BELTRAN

JESÚS ALBERTO GALINDO PRADA

ANDRéS F. RUIZ PEñ[email protected].: (571) 6196077, Ext. 3212Cel.: 313 8713797

oSTeoNecRoSIS De mAXIlAReS INDucIDA PoR BIFoSFoNAToS

eVAluAcIóN De lAS VARIAcIoNeS eN lAS cARAcTeRíSTIcAS De ABSoRcIóN, AhuSAmIeNTo y ReSISTeNcIA A lA DeSINTeGRAcIóN De lAS PuNTAS De PAPel ABSoRBeNTe De uSo eNDoDóNTIco Al SeR SomeTIDAS A DIFeReNTeS TécNIcAS De ReeSTeRIlIzAcIóN

mANTeNImIeNTo De loS TejIDoS BlANDoS DuRANTe el TRATAmIeNTo oRToDóNcIco

comPARAcIóN De lA PoSIcIóN coNDIlAR coN DoS ANGulAcIoNeS De lA RAmPA hoRIzoNTAl De uN DeSPRoGRAmADoR ANTeRIoR. eSTuDIo TomoGRÁFIco eN SujeToS SANoS

Si desea participar en nuestra revista con sus articulos escribanos a:[email protected] ó dirigirse

al Doctor Juan Carlos Sandoval, Cel: 310 8591032


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BOARD OF DIRECTORS F.O.C.

VolumeN 73 - N° 228 AGoSTo - SePTIemBRe 2010

DIRecToR eméRITo: EDMUNDO ABELLO NOGUERA

DIRecToR: ÓSCAR DE LEÓN RODRÍGUEZ

comITé De ReDAccIóN: JUAN CARLOS SANDOVAL,

MARÍA ÁNGELES DIEZ, LUZ MARÍA MOLANO

FuNDADA eN 1950

PuBlIcAcIóN TRImeSTRAl

TARIFAS De lIBRoS y ReVISTAS eDITADAS eN colomBIA

PeRmISo N° 475 ADPoSTAl

Se DISTRIBuye A loS oDoNTóloGoS mIemBRoS De lA FeDeRAcIóN

oDoNTolóGIcA colomBIANA

Edición Agosto - Septiembre 2010 • Tarifa de libros y revistas en Colombia Permiso N° 475 - Adpostal

PReSIDeNT:

SuBSTITuTe:

DIR. GRemIAl ceo:

SuBSTITuTe:

chIeF FINANcIAl oFFIceR - cFo:

SuBSTITuTe:

SeccIoNAl RePReSeNTATIVe:

SuBSTITuTe:

SeccIoNAl RePReSeNTATIVe:

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JAIME DONADO MANOTAS

ALFONSO CASTRO CASTRO

MARIA FERNANDA ATUESTA

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JORGE CORREDOR

EDUARDO FUENTES BARRIOS

MARTHA SUSANA VASQUEZ

MAURICIO GARCIA HURTADO

CARTA DEL PRESIDENTE

EstimaDos colEGas

AtentamenteJAIME ENRIQUE DONADO MANOTAS

Presidente Comité Ejecutivo NacionalFederación Odontológica Colombiana

D entro del marco de las resoluciones aproba-das en la pasada Asamblea Nacional de la FOC, la Federación Odontológica Colom-

biana, con el ánimo de beneficiar al gremio odonto-lógico, se propuso realizar alianzas que permitieran un valor agregado y beneficios a los profesionales de la salud.

Por ello, se inició todo un proceso al interior de nuestra Asociación, que da como resultado “Business Factory” un integrador de soluciones, que ofrece un portafolio de productos y servicios al alcance de sus necesidades, con la infraestructura adecuada y alia-dos de gran experiencia dispuestos a suplir sus nece-sidades de una manera profesional.

Encontrará en nuestra página web, un link para conocer más acerca de este nuevo producto, desa-rrollado por nuestro aliado Ventas y Marcas, el cual cuenta con un amplio portafolio en el que se destacan por el momento, el Contact Center el cual desarro-lla campañas de servicio al cliente al servicio de los profesionales de la salud y el área de Mercadeo y Publicidad, con la cual se pretende realizar las cam-pañas publicitarias, páginas web, banners, volantes, mercadeo y comunicación.

Para iniciar labores, contamos con los productos Kimberly, con una amplia gama de productos des-echables y de limpieza, así como dispensadores, en-tre otros. Tambien tenemos el seguro de mano, ojo y riesgo biológico, desarrollados por MAPFRE para la Federación. Además contamos con el servicio de

asesoría de una experta arquitecta diseñadora de ilu-minación profesional para clínicas, hospitales y con-sultorios, con los productos PHILLIPS.

Nos estaremos comunicando con ustedes, y espe-ramos poder prestarles nuestros servicios cuando lo estimen conveniente.

Aprovecho este espacio, para comunicarles el éxito de nuestra pasada ODONTOTECH, realizada en la Feria Internacional de Bogotá, en el marco de Meditech 2010. Contamos con una nutrida partici-pación de público, tanto en las conferencias como en la muestra comercial, a pesar del poco tiempo con que contamos para desarrollarla. Esperamos seguir realizando este tipo de eventos, y continuar contando con su apoyo decidido a las actividades programadas por la FOC.

( )PROCEDIMIENTOS



( )PROCEDIMIENTOS

EEn la actualidad, la práctica odon-

tológica exige cada vez más al profe-sional para estar a la vanguardia en el uso de la tecnología como en su ac-tualización y compromiso académico. Por ésta razón un común denomina-dor es el desconocimiento de algunas situaciones clínicas que sobrepasan el nivel de preparación y capacidad del

clínico que por ignorancia lo llevan a situaciones inco-modas con implicaciones de tipo legal. Iniciando por una inadecuada historia clínica, que hace pasar por alto información importante para dar cumplimiento a la ido-neidad del profesional.

Otro aspecto, es la falta de interés por mantener una educación continuada para el manejo de pacientes sistémi-cos. La responsabilidad y compromiso que tenemos con los pacientes es proporcionarle una solución adecuada a la situación por la cual consulta o es remitido.

En ocasiones el paciente se presenta a la consulta por cirugía maxilofacial con exposición ósea a nivel de los maxilares no asociada a radiación, ni antecedentes cancerígenos, pero con frecuencia observamos que está asociado a tratamientos odontológicos invasivos, reali-zados en la que no se tuvo en cuenta la ingesta de bifos-fonatos bien sea por omisión del paciente o una historia clínica deficiente y no estudiar el caso antes de la inter-vención. Este evento que día a día aumenta sus índices de frecuencia y sus efectos nocivos para los pacientes sometidos a tratamientos se deben tener presentes para evitar complicaciones.

OSTEONECROSIS DE MAXILARES INDUCIDA POR BIFOSFONATOS

Dra. Jeaneth Chaparro Perez

El propósito de este artículo es dar información a los odontólogos para que tengan presente está condi-ción clínica, y previo a un tratamiento determinado, se tenga un concepto oportuno, mediante una adecuada historia clínica y una remisión efectiva al especialista idóneo como el cirujano maxilofacial para que él esta-blezca un tratamiento ideal, eficaz y multidisciplinario según demande la lesión, siguiendo un protocolo de manejo para estas condiciones como son la solicitud de exámenes específicos como el CTX ( C-terminal cross linking telepeptide) examen sérico que mide el telopép-tido carboxilo terminal del colágeno tipo 1, su patología sistémica y oral y así evitar ulceraciones, exposiciones óseas, osteonecrosis en maxilares que, además de ser dolorosas, son incapacitantes y traumatizantes para el paciente.

Qué eS lA oSTeoNecRoSIS?Es la muerte del hueso causada por una irrigación

sanguínea insuficiente al área.La osteonecrosis inducida por bifosfonatos es una

condición caracterizada por:Exposición de hueso mandibular o maxilar que per-

sista por más de 8 semanas sin antecedentes de radiote-rapia mandibular o maxilar. Fig. 1

La exposición de ese hueso necrótico es el resultado de la toxicicidad ósea del bifosfonato. Clínicamente se presenta una exposición de hueso alveolar que ocurre de manera espontanea seguida de un tratamiento quirúrgi-co invasivo, tal como: exodoncia, cirugía periodontal, apicectomias, implantes dentales, entre otros.

Dra. jeaneth chaparro PerezOdontólogo – Universidad El BosqueCirujana Oral y Maxilofacial – Universidad El BosqueMiembro Sociedad de Cirugia Oral y Maxilofacial


Dra. jeaneth chaparro Perez

Está reportado solamente en maxilares, hasta el momento no está reportado en ningún otra estructura ósea, inicia en el proceso alveolar y se puede extender hasta la rama o la basal del hueso. Radiográficamente se evidencia esclerosis de la lámina dura, ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Figura 1.

Los primeros en describir la osteonecrosis de maxi-lares inducida por bifosfonatos, fueron Marx y Stern en el 2002, quienes describieron 36 casos asociados con osteonecrosis maxilar inducida por bifosfonato in-travenoso (pamidronato o Zolendronato) de Zometa, Novartis. Después de la publicación los representantes de Novartis generaron una alarma Médica, realizando estudios en animales, los cuales no desarrollaron osteo-necrosis por la extrema resistencia a la injuria química y f ísica.4 Sin embargo, el Dr Noopur Raje, oncólogo y cirujano, profesor asistente de la Universidad de Har-vard, en el 2005 realizó un protocolo de investigación reportando seis pacientes con exposición de hueso oral post aplicación de bifosfonato intravenoso.

De manera preventiva, la FDA tomo como reacción adversa la osteonecrosis en el uso de los bifosfonatos in-travenosos y orales.

moDo De AccIóN

Los bifosfonatos son resistentes a la descomposi-ción hidrolítica, por lo tanto se evidencia una acumula-ción de bifosfonato en la matriz ósea y larga vida media.


( )PROCEDIMIENTOS

La toxicidad y la potencia está determinada por la sus-titución de nitrógeno contenido en las cadenas. La vida media del Fosamax es mayor a 10 años y es empleado para prevenir metástasis en hueso, reabsorción ósea en pacientes con mieloma, metástasis de seno, de próstata y en hipercalcemia. La acción de todos los bifosfonatos es inhibir la reabsorción, remodelación y regeneración ósea, disminuyendo los niveles de calcio sérico, por esta razón este efecto antiosteoclastico y anti reabsorción es la inhi-bición y la irreversible muerte celular del osteoclasto.

La causa por la que se evidencia en maxilares es que estas estructuras óseas se remodelan en varios sitios y se encontró que la cresta alveolar se remodela 10 veces más que la tibia, 5 veces más que la mandíbula a nivel del canal del Nervio Dentario y 3.5 veces más que el borde mandibular. Como resultado, el proceso alveolar de los maxilares tiene mayor captación de bifosfonato por su continuo remodelado óseo y por esto acumulan mayo-res concentraciones del mismo.

Los bifosfonatos orales e intravenosos también son prescritos para tratamiento de osteopenia y osteoporosis post menopausia, la cual es una patología progresiva aso-ciada con una mortalidad y morbilidad significativas.² ³

Recientes estudios revelan que los bifosfonatos ora-les pueden inducir a la osteonecrosis, sin embargo el objetivo de cada profesional del área medica, como odontológica es reducir o eliminar el potencial de os-teonecrosis de los maxilares sin minimizar la gravedad de la osteoporosis como patología y la prevención de fracturas por esta misma condición.

Está documentado que la osteonecrosis de los maxi-lares son causados por dos bifosfonatos orales llamados, alendronato (Fosamax, Merck), resindronato ( Actonel, Procter, Gamble). El Ibandronato se introdujo en el mer-cado hacia el 2006, sin embargo hay 5 casos reportados de osteonecrosis maxilares causados por el ibandronato, el Etidronato (Didronel, Procter) y el l tilundronato, los cuales son prescritos exclusivamente para la enferme-dad de Paget, sin reporte de osteonecrosis maxilar.

FAcToReS De RIeSGo méDIcoPara los pacientes que ingieren bifosfonatos orales,

hay dos factores que aumentan el riesgo para inducir a la osteonecrosis de maxilares: (1) la duración del tra-tamiento con bifosfonatos, (2) tratamiento alterno con corticoesteroides, particularmente la prednisolona.

A partir del año 2000 los bifosfonatos orales son prescritos para una población alta de mujeres postme-nopausia, muchas de ellas ya excedieron los 3 años de ingesta, lo cual conlleva a aumentar el riesgo de produ-cir una osteonecrosis maxilar. Los individuos que con-sumen corticoesteriodes, la mayoría de ellos presentan una condicion autoinmune , como artritis reumatoidea, polimiositis o lupus eritematoso sistémico. Los cortico-esteroides en general y la prednisolona en particular, po-tencializan la toxicidad de los bifosfonatos y aumentan el riesgo de osteonecrosis en maxilares.

FAcToReS De RIeSGo DeNTAleSLos riesgos potenciales son los mismos para bifos-

fonatos orales o intravenosos, para cualquier procedi-miento que aumente la demanda de recambio óseo y renovación a nivel de maxilares. Los pacientes con Enfer-medad periodontal, abscesos dentales, son los que mayor riesgo producen por su evento inflamatorio (presencia de citoquinas), que inducen a un recambio óseo continuo. Igualmente, procedimientos invasivos como: exodoncias, implantes dentales, cirugía periodontal, apicectomias, aumento con injertos óseos en seno maxilar y reborde alveolar, todo aquello que aumente el recambio y rege-neración ósea como el resultado de un trauma directo en hueso, aumenta de manera significativa el riesgo.

En pacientes edéntulos también podemos observar osteonecrosis a nivel de Torus maxilares, especialmen-te los multilobulados representan anatómicamente un riesgo, por el recambio continuo de hueso, su delgada mucosa, la composición densa del torus y su condición pobremente celular y vascularizada. Fig. 2

Figura 2. Evaluación odontológica de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis en maxilares.




hISToRIA méDIcA La evaluación de riesgo de osteonecrosis se inicia con

una adecuada historia clínica.Preguntas como estas deben realizarse, que tipo de

bifosfonato ha ingerido, por cuanto tiempo y con qué fre-cuencia? Ha ingerido alternamente prednisolona u otro corticoesteroide?

La dosificación apropiada de Fosamax es de 10 mg día o 70 mg semanal, del Actonel es de 5 mg día o 35 mg semanal y de Boniva son 150 mg mensuales, cuando la dosificación es mayor que la establecida el riesgo de os-teonecrosis aumenta.

Los médicos Oncólogos deben remitir el paciente que está indicado para recibir bifosfonato intravenoso, al odontólogo o cirujano maxilofacial, antes de iniciar el tratamiento o durante los primeros 2 a 3 meses de trata-miento para retirar todos aquellos factores irritantes que puedan ocasionar una inflamación, tales como exodon-cias, enfermedad periodontal, control de placa etc. Prio-ritariamente debe tenerse en cuenta el control de caries, reabsorción radicular, tratamientos endodónticos y cui-dado periodontal, entre otros.

Por lo tanto, los pacientes que ingieren bifosfonatos por largo periodo, no son candidatos para implantes dentales, ya que dependen de un remodelado óseo para efectuar una oseointegración. En dientes incluidos, se recomienda no tratarlos si ya se inicio tratamiento con bifosfonato IV, o realizar odontectomias al inicio del mis-mo. En caso de que el paciente tenga un torus palatino, lingual multilobulado se debe realizar su remoción pre bifosfonato intravenoso. En tratamientos odontológicos invasivos, se recomienda profilaxis antibiótica, ya que los pacientes con cáncer tienen alto riesgo de infección.

A nivel odontológico, muchos profesionales no se han alertado de los riesgos de la osteonecrosis de los maxilares, en pacientes tratados con bifosfonatos orales e intravenosos. Fig. 3

En la historia clínica debe dejarse evidencia de la co-morbilidad, severidad de la patología sistémica, nombre del medicamento, ruta, frecuencia y duración e ingesta de medicamentos alternos. A nivel odontológico, el exa-men oral para evidenciar exposiciones óseas, presencia de exostosis, estado del ligamento periodontal, debe ser muy claro.

ASOCIACIÓN PARA LA ENSEÑANZA DE TÉCNICAS LABORALES

CAPACITANDO DESDE 1.989 PERSONAL AUXILIAR DE ODONTOLOGÍA

EDUCACIÓN CON VISIÓN DE FUTURO

* CURSO DE RADIOPROTECCIÓN

Carrera 9 N° 69A - 75 Bogotá D.C. Tel: 3102971 telefax: 3130873www.astedent.edu.co // [email protected]

Personería Jurídica N° 0254 de Mayo de 1989 Acuerdo EjecutivoN° 03 de Julio de 1993 Ministerio de Salud

Resolución 6180 de Noviembre 1 de 1996 Secretaria de Educación de Santafé de Bogotá

EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO Y EL DESARROLLO HUMANO

DIPLOMADOS:

Auxiliar de cirugía oralAuxiliar de ortodonciaAparatología de ortodoncia y ortopediamaxilar para técnicos dentalesCéramica dental

AUXILIAR DEODONTOLOGÍA HIGIENE ORAL

MECÁNICADENTAL

DESCUENTOPARA

FEDERADOS

10%



3. Una remisión oportuna al Cirujano Maxilofa-cial, antes de realizar cualquier tratamiento en boca de tipo invasivo, es de vital importancia para valorar la posibilidad y el protocolo de manejo, con el fin de evitar una necrosis ósea a nivel de maxilares durante el tratamiento con bifosfonatos.

4. El paciente siempre debe tener conocimiento, del riesgo que presenta un tratamiento odon-tológico invasivo para generar una necrosis de los maxilares por ingesta o tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos.

5. Los pacientes con tratamiento de bifosfona-to intravenoso son más susceptibles y tienen mayor riesgo de generar necrosis ósea a nivel de maxilares que los que tienen ingesta vía oral.

BIBlIoGRAFíA1. Marx RE,Pamidronato (Aredia) and Zolendronato induced

avascular necrosis of jaws: A growing epidemic. J Oral and

Maxillofacial Surg 2003;61: 1115-1157

2. Bone HG, Hosking D, Devoglelaer JP, et al. Ten years experien-

ce with alendronate for osteoporosis in postmenopausal wo-

men. N Engl J Med 2004; 350: 1189-1199.

3. Rengoster J, Minne HW, Sorensen OH< et al. Randomized trial

of effects of resigronate on vertebral fractures in woman with

established postmenopausal osteoporosis . Osteoporos Int

200;11:83-91

4. Novartis AG Zometa:Zoledroico acid injection. Product Infor-

mation Sheet, Novartis AG 2004:1

Figura 4.

Se recomienda una radiograf ía panorámica inicial fig. 4 donde se evidencie espacio de ligamento periodon-tal, esclerosis o ausencia de la lámina dura que indica toxicidad en hueso alveolar. Si se presenta un diente que no es restaurable por caries, lo indicado es tratamiento de conductos, remoción de la corona clínica, sin realizar exodoncia, pero el paciente debe tener claro el riesgo de osteonecrosis.

Cuando se presenta una osteonecrosis maxilar, no hay dolor debido a la necrosis ósea y no inervación, sin embargo la colonización de microorganismos produce un evento infeccioso y doloroso, por lo que hay que man-tener la zona limpia y libre de infección, la realización de colgajos para cubrir el defecto no es viable debido a la po-bre o ausente irrigación que lo único que causaría sería un aumento del defecto, para lo cual, la remisión oportuna a especialistas capacitados, como los cirujanos maxilofa-ciales, debe ser efectiva para el tratamiento.

coNcluSIoNeS1. Se debería considerar un examen odontoló-

gico preventivo antes de iniciar tratamientos con bifosfonatos, en pacientes con inadecua-da higiene oral, cáncer, quimioterapia, tra-tamiento post menopausia y con ingesta de corticoesteroides.

2. Realizar una adecuada Historia Clínica, es de suma importancia para encaminar el plan de tratamiento, teniendo en cuenta la ruta, dura-ción y frecuencia del medicamento.

Figura 3.



( )PROCEDIMIENTOS

EReSumeN

El propósito de la investigación fue evaluar los cambios en las características de absorción, ahusamiento y resistencia a la desintegración de las puntas de papel sometidas a diferentes ciclos y medios de esterilización. Se realizó una prueba piloto para estandarizar procedimientos. Para el estudio definitivo se selecciona-

ron puntas de papel absorbente de cinco casas comer-ciales (B.N.K., INDENTAL, NEW STETIC, HYGENIC y ROEKO), organizadas en lotes de 1, 2, 3 y fueron some-tidas a I, III y V ciclos de esterilización en calor seco y húmedo; deacuerdo a las recomendaciones de las casas fabricantes. El ahusamiento no presento cambios con los variables ciclos y medios de esterilización, la mayor diferencia se produjo entre una y otra casa comercial, y entre éstas con respecto a la Norma Técnica Colom-biana 4800, siendo ROEKO e HYGENIC, las que más se acercan a lo establecido por ésta. B.N.K., INDENTAL, y NEW STETIC, presentaron mayor poder de absorción, posiblemente por su estructura menos compacta. Para este estudio todas las puntas de papel cumplieron con los parámetros de resistencia a la desintegración. Los cambios producidos en las características de absorción, ahusamiento y resistencia a la desintegración, con res-pecto a los variables ciclos y medios de esterilización, no fueron significativos. Las variaciones entre las marcas, pudieron ser debidas a las diferencias existentes en los procesos de manufactura. No todas las casas comercia-les estudiadas cumplieron con los requisitos estableci-dos por la Norma Técnica Colombiana 4800.

EvALUACIóN DE LAS vARIACIONES EN LAS CARACTERíSTICAS DE ABSORCIóN, AhUSAMIENTO Y RESISTENCIA A LA DESINTEgRACIóN DE LAS PUNTAS DE PAPEL ABSORBENTE DE USO ENDODóNTICO AL SER SOMETIDAS A DIFERENTES TéCNICAS DE REESTERILIzACIóNLuisa F. Jiménez, Adriana Santamaría, Yolanda Cipagauta, Juan Carlos Sandoval.

Palabras claves: puntas de papel, absorción, conici-dad, resistencia a la desintegración.

ABSTRAcTThe intention of the investigation was to evaluate the

changes in the absorption characteristics, amusement and shatter resistance of the ends of paper submissive different cycles and means from sterilization. A test was made pilot to standardize procedures. For the definitive study ends of absorbent paper of five commercial houses were selected (B.N.K., INDENTAL, NEW STETIC, HY-GENIC and ROEKO), organized in lots of 1, 2, 3 and were put under I, III and V cycles of sterilization in dry and humid heat; accord to the manufacturing recommenda-tions of them house. The amusement I do not present/display changes with the variable cycles and means of sterilization, the greater difference took place between one and another commercial house, and between these with respect to Colombian Practical standards 4800, be-ing ROEKO and HYGENIC, those that approach the es-tablished thing by this one more. B.N.K., INDENTAL, and NEW STETIC, presented/displayed greater to be able of absorption, possibly by their less compact struc-ture. For this study all the ends of paper fulfilled the pa-rameters of shatter resistance. The changes produced in the absorption characteristics, amusement and shatter resistance, with respect to the variable cycles and means of sterilization, were not significant. The variations bet-ween the marks, could have to the existing differences in the manufacture processes. All the studied commer-cial houses did not fulfil the requirements established by Colombian Practical standards 4800.


Key words: paper Tips, absorption, conicity, resis-tance to the disintegration.

INTRoDuccIóNEl éxito de la terapia endodóntica se ve influenciado

por la presencia de microorganismos en el conducto radi-cular, para eliminar este factor día a día se implementaron nuevas técnicas de preparación y la utilización de diversos irrigantes, por tal motivo cobra gran importancia la asep-sia y esterilización de material e instrumental que estén en contacto con el conducto radicular.

Las puntas de papel absorbente aunque por muy poco tiempo, están en contacto directo con el conducto radi-cular y aunque algunas casa comerciales incluyen la pa-labra ASÉPTICAS en sus empaques, la gran cantidad de puntas de papel contenidas en una caja no son estériles y además la continua manipulación hacen fácil su contami-nación como lo demostraron Avendaño y col.1

La esterilización de material e instrumental es una ne-cesidad en endodoncia, sin embargo esta práctica podría variar algunas de sus propiedades.

La conservación del ahusamiento, la absorción y la re-sistencia a la desintegración, son algunas de las caracterís-ticas que las puntas de papel debieran preservar luego de ser sometidas a procesos de reesterilización.

mATeRIAleS y méToDoSSe realizó un estudio experimental In Vitro para lo cual

se seleccionaron al azar 1020 puntas de papel, calibre 40 de las casa comerciales B.N.K. INDENTAL, NEW STETIC, HYGENIC, y ROEKO, 204 de cada marca, de las cuales 420 fueron sometidas a esterilización por calor seco, 420 a esterilización por calor húmedo y 180 se dejaron como grupo control a las que no se les realizó ningún procedi-miento de esterilización. De las 420 puntas de papel selec-cionadas para esterilizarse en calor húmedo a 60 se les rea-lizó prueba de ahusamiento, 180 para prueba de absorción siguiendo la metodología de Albergaría y Alves y 180 para la prueba de resistencia a la desintegración. Igualmente se dividieron las puntas esterilizadas (tab. 1).2

Tabla 1. Distribución total de las puntas de papel para prueba final.

Proceso Diámetros Absorción Resistencia TotalCalor Seco 60 180 180 420Calor Húmedo 60 180 180 420Grupo Control 60 60 60 180Total 180 420 420 1020

* Distribución de las puntas de papel para las pruebas de ahusa-miento, absorción y resistencia a la desintegración, para la esterili-zación en calor seco, húmedo y grupo control.

Las puntas del grupo control se tomaron: 60 para ahusamiento, 60 para absorción y 60 para resistencia a la desintegración. Para comprobar ahusamiento, se selec-cionaron 180 puntas de papel ( 36 por marca), de las cua-les 60 fueron esterilizadas por calor seco, 60 en calor hú-medo y 60 tomadas como grupo control (Tab. 2), al grupo control se le realizó inspección visual, observaciones en el color y uniformidad en la misma punta de papel.

Tabla 2 Distribución total de las puntas de papel para prueba de ahusamiento.Proceso

ciclos

Nº de puntas por marcaTOTAL

BNK Indental N.Stetic hygenic Roekolote lote lote lote lote

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

CH

i4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60iii

v

CS

I4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60III

VGC 0

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60

T 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 180

*CH: Calor húmedo, CS: Calor seco, GC: Grupo control, T: Total.

Las 60 puntas de papel que se sometieron a esteriliza-ción por calor húmedo siguiendo las especificaciones del fabricante del equipo utilizado (134ºC x 12 minutos) y el

luisa F. jiménez, adriana santamaría, Yolanda cipagauta, juan carlos sandoval.


( )PROCEDIMIENTOS

proceso fue verificado mediante la utilización de cintillas testigo de esterilización, fueron empacadas individualmen-te en cárpulas plásticas de anestesia tapadas con algodón y marcadas con una nomenclatura que designaba el ciclo de esterilización con un número romano según fuera (I, III, V), el número de lote con números arábigos (1,2,3) y la punta de papel con letras minúsculas (a,b,c,d,). (Fig. 1).

Para someter las 60 puntas de papel a calor seco fue-ron empacadas también individualmente en papel CRAFT a una temperatura de 180° C por 30 minutos, utilizando la misma nomenclatura. Al terminar el primer ciclo de este-rilización, se tomaron fotografías estandarizadas (utilizan-do siempre una base de aluminio para apoyar la cámara fotográfica obteniendo en todas las fotografías la misma distancia y ángulo de disparo). De las puntas marcadas a, b, c, y d, luego fueron empacadas nuevamente en el enva-se respectivo, y así se repitió al finalizar el tercero y quinto ciclos en ambos medios de esterilización (calor seco y calor húmedo). Para medir los diámetros, las fotografías fueron digitalizadas y analizadas con el programa Image Tool ver-sión 3.0, (University of Texas Health Science Center at San Antonio), utilizado en estudios que requieren mediciones de exactitud, como los realizados por Elizando y Murillo.3,4

Las mediciones de los diámetros se realizaron a 1 mm, a 3 mm y a 16 mm antes y después de ser sometidas a los diferen-tes medios de esterilización se tuvo como referencia control lo establecido en la Norma Técnica Colombiana 4800. Para la prueba de absorción se seleccionaron al azar 420 puntas de papel, 180 esterilizadas en calor húmedo, 180 en calor seco y 60 sin realizar procedimiento alguno y tomadas como grupo control, fueron empacas en cárpulas de anestésico vacías y en papel craft según el medio de esterilización, en grupos de 12 por cada marca, así para los 3 lotes respectivos.

Al cumplir el primer ciclo de esterilización se retira-ron 4 puntas de papel de cada empaque, las 8 restantes se sometieron al segundo y tercer ciclo de esterilización luego del cual fueron retiradas 4 puntas por cada em-paque, las 4 puntas restantes se sometieron al 4to y 5to ciclo de esterilización(tab. 3).

Al final del proceso de esterilización las 4 puntas de papel fueron retiradas del empaque, y se realizó la prue-ba de absorción, utilizando la metodología empleada por Albergaría y Alves , para la cual una cárpula de anestesia se le retiro la cantidad de liquido suficiente para crear un espacio de 20 mm, luego fue tapada con un embolo de otra cárpula al cual se le realizó una perforación central que permitiera el paso de las puntas de papel calibre 40.2

Tabla 3 Distribución total de las puntas de papel para prueba de absorción.Proceso

ciclos

Nº de puntas por marcaTOTAL

BNK Indental N.Stetic hygenic Roekolote lote lote lote lote

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

CH

i 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60iii 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60v 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60

CS

I 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60III 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60V 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60

GC 0

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 60

T 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 420

*CH: Calor húmedo, CS: Calor seco, GC: Grupo control, T: Total.

La cárpula se colocó en posición vertical sobre la base (Fig. 2), mediante el uso de una jeringa hipodérmica se llevaron 5 mm de hipoclorito de sodio adicionándole un colorante (Violeta de Genciana) para que permitiera una mayor visualización del recorrido de líquido en la punta de papel. Cada punta de papel fue introducida en el agu-jero central de la cárpula y se midió con un dentímetro la distancia recorrida por la solución en un tiempo de 20 seg. Para la prueba de resistencia a la desintegración, se tomaron 420 puntas de papel, de las cuales 180 fueron empacas en grupos de 12 (por marca) de los 3 lotes selec-cionados y rotuladas con la letra R, para ser esterilizadas en calor seco, 180 en calor húmedo y 60 a las que no se les realizó ningún procedimiento y fueron tomadas como grupo control. Se empleó la metodología descrita en la

Figura 1. Nomenclatura para los empaques de esterilización en calor seco.


Figura 2. Prueba de absorción.Fuente: Revista Fac. De odontología / UFBA v. 10-11 1990/1991

B N KI1a

B N KI1a



( )PROCEDIMIENTOS

Norma Técnica Colombiana 4800, que consiste en colo-car las puntas de papel en un recipiente con agua a una temperatura de 40ºC, controlada mediante un termóme-tro, durante un tiempo de 10 minutos.5

ReSulTADoSCon el análisis de varianza ANOVA, se pudo determi-

nar la influencia de cada una de las variables sobre las ca-racterísticas de las puntas de papel. Cuando se tomaron los diámetros a 1 mm (Fig. 3) a 3mm (Fig. 4) y 16 mm (Fig. 5). Se encontró en todos los casos que sólo las marcas ROEKO e HYGENIC se acercan a lo establecido en la Norma Técnica), 0.40 mm, 0.46 mm y 0.72 mm, respectivamente.5

Los efectos pudieron haber sido enmascarados por los cambios significativos entre las marcas.

Para la variable de calor húmedo también se encontró que el factor significativo fue la marca (p < 0.05) y la variable ciclos no fue significativa (p>0.05).

Los resultados de las pruebas de absorción, para las va-riables calor seco y húmedo, el ANOVA indica claramente que la influencia de la marca es muy significativa, los ciclos no influyeron significativamente. (Fig. 6)

En cuanto a la resistencia a la desintegración el 100% de las puntas de papel sometidas a esta prueba, cumplieron con lo establecido por la Norma Técnica Colombiana 4800. 5

DIScuSIóNEste estudio pudo confirmar que son poco significa-

tivos los cambios producidos por los ciclos y medios de esterilización, en las puntas de papel, en cuanto al ahu-samiento, absorción y resistencia a la desintegración. Sin embargo, no se pudo estandarizar el grupo control con la

Figura 3. Ahusamiento. Toma de diámetros a 1mm.*Grafico comparativo de los resultados de la prueba de ahusa-miento al tomar el diámetro a 1 mm, luego de los procesos de esterilización en calor seco y húmedo con respecto al estándar de la NTC 4800 (0.40 mm)

0.7

0.4

Norma

Control

Prom

edio

s gen

eral

es (m

m)

0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

BNK New Stetic Indental Roeko Hygenic

0.4766 0.516

0.627 0.505

0.475 0.51

0.5 0.507

0.537

0.406 0.4

0.468 0.418 0.404

0.438

Seco Humedo

Figura 4. Ahusamiento. Toma de diámetros a 3mm.

* Grafico comparativo de los resultados de la prueba de ahusa-miento al tomar el diámetro a 3 mm, luego de los procesos de esterilización en calor seco y húmedo con respecto al estándar de la NTC 4800 (0.46 mm)

Figura 5. Ahusamiento. Toma de diámetros a 16 mm.

* Grafico comparativo de los resultados de la prueba de ahusa-miento al tomar el diámetro a 16 mm, luego de los procesos de esterilización en calor seco y húmedo con respecto al estándar de la NTC 4800 (0.72mm)

Figura 6. Absorción, comparación ante las variables calor seco y calor húmedo. * Promedios de absorción para cada marca luego de esterilizarse en calor seco y húmedo, pero combinando los datos de todos los ciclos, por cuanto entre ciclos la diferencia fue poco significativa.

0.8

0.46 Control

Control

Prom

edio

gen

eral

(mm

)Pr

omed

io g

ener

al (m

m)

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0Norma BNK New Stetic Indental Roeko Hygenic

Calor sec

Calor sec

Cal hum

Cal hum

0.488 0.525

0.699

0.523 0.511

0.583 0.517 0.532

0.627 0.459

0.456

0.508 0.466 0.466

0.518

1

0.72

0.9 0.8 0.7 0.6

0.5 0.4 0.3 0.2

0.1 0

Prom

edio

gen

eral

de

abso

rció

n (m

m) 0.896

0.855 0.934

0.88 0.812

0.834

0.833 0.868

0.871

0.747 0.734

0.75 0.744 0.723

0.757

Norma BNK New Stetic Indental Roeko Hygenic

BNK New Stetic Indental Roeko Hygenic

30

Seco

25

20

15

10

5

0

20.38 22.36

24 25.6

14.4 17

9.75 10.83 11.4

13.67Humedo



Norma Técnica Colombiana 4800, debido a que algunas casas comerciales (B.N.K., INDENTAL) no cumplen con los parámetros estipulados por dicha Norma. 5

Para Pecora el tiempo que requiere un cono para ser totalmente humectado es menor, mientras el calibre del cono sea más próximo al del conducto radicular, mos-trando esto, la importancia clínica de la estandarización en los diámetros de las puntas de papel que son utili-zados en conductos radiculares preparados con instru-mental estandarizado.6

Los resultados del presente estudio no encontraron di-ferencias significativas en el poder de absorción al ser ana-lizado con las variables de ciclos de esterilización y medios de esterilización, lo que difiere con lo encontrado por el Dr. Holland , quien evaluó 40 puntas de papel de 2 casas comerciales que se esterilizaron en calor seco, por 4 ciclos sucesivos, donde se cuantificó la velocidad de absorción lo que podría hacer la diferencia, por cuanto en el presente estudio se evaluó el poder de absorción, siempre a un tiem-po de 20 segundos, siguiendo la metodología de Albergaria y Alves aunque para Pecora, el promedio del tiempo mí-nimo requerido para obtener la mayor absorción de una punta de papel sobre hipoclorito de sodio es de 10.4 se-gundos que pueden estar afectados por la selección del calibré de la punta de papel. 7,4,6

Las marcas BNK e INDENTAL mostraron tener ma-yor poder de absorción, esto pudiera explicarse por tener una estructura menos compacta lo que las hace más absor-bentes, pero menos resistentes a la desintegración.

La poca cantidad de sustancia aglutinante, fibras dis-puestas en sentido longitudinal, lo que determina menos espacios vacíos y por ende la reducción de la capacidad de absorción.

La absorción fue evaluada luego de un tiempo de 20 segundos, siguiendo la metodología empleada por Alber-garia y Alves aunque para Pecora, el promedio del tiempo mínimo requerido para obtener la mayor absorción de una punta de papel sobre hipoclorito de Sodio es de 10.4 se-gundos que puede estar afectado por la selección del cali-bre de la punta de papel.4,6

En este estudio el 100% de las puntas de papel evalua-das cumplieron con los requisitos en cuanto a resistencia a la desintegración, habiéndose realizado la prueba como lo refiere la Norma Técnica Colombiana 4800.5

Sin embargo, el que la observación se haya realizado

macroscopicamente, hace posible que el desprendimiento de pequeñas fibras no se hubiese tenido en cuenta.

coNcluSIoNeS Las marcas BNK e INDENTAL mostraron tener ma-

yor poder de absorción, esto pudiera explicarse por tener una estructura menos compacta lo que las hace más ab-sorbente pero menos resistente a la desintegración.

Las variaciones en las propiedades de absorción, resis-tencia a la desintegración y el ahusamiento, fueron no sig-nificativas cuando las puntas de papel fueron sometidas al primer, tercer y quinto ciclo de esterilización en calor seco y húmedo.

Las mayores variaciones se encontraron de una marca a otra, posiblemente por la diferencia existente al momen-to de la manufactura.

No todas las casas comerciales incluidas en este estu-dio cumplen con las características estipuladas en la norma técnica colombiana 4800.

RecomeNDAcIoNeSRealizar estudios comparativos de los procesos de ma-

nufactura en diferentes casas comerciales y la ingerencia de estos, sobre las propiedades finales de las puntas de papel.

Realizar un análisis de la micro estructura de las pun-tas de papel, la cantidad de aglutinante, y la cantidad de espacios vacíos que podrían estar en relación con la capa-cidad de absorción.

Realizar un estudio para el mejoramiento del diseño del empaque, con menor cantidad de unidades.

ReFeReNcIAS1. AVENDAÑO, Andreina. Verificación de la esterilidad de las puntas

de papel absorbente utilizadas en la terapia endodontica. Carlos Boveda.com. Venezuela; 1999; 1-8.

2. ALBEGARIA, Silvio. ALVES, Giovanna, Contribuicao ao estudo do poder de absorcao dos cones de papel absorbente: Rev Fac. de odontología / UFBA. 1990-1991; 19-26.

3. ELIZANDO MARIA L. Estudio preliminar del fecto del hidroxido de calcio y del Fluoruro de Diamino de Plata al 38% en tratamientos de las caries dentinarias profundas en molares temporarios. Co-municaciones científicas y tecnológicas. Argentina.2004; 1-4.

4. MURILLO.Herbert, OCHOA Alexander. Análisis radiográfico con-vencional y digital computadorizado en evaluación ósea para la colocación de implantes. Bogotá; 1999. 16.

5. INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS. ICONTEC. Nor-ma Técnica Colombiana 4800. Materiales odontológicos. 1-8Pun-tas dentales absorbentes. Colombia 2000; 1-8.

6. PECORA J.D; SILIVA, R.G; VANSA N, L.P; COSTA, W.F. Avalicao “In Vi-tro do numero e do tempo de permanencia de cones de papel absorbente, e a influencia da aspiracao final, na secagem do canal radicular: Rev. Odont. 1988.81-85.

7. HOLLAND, R; Velocidade de absorcao de alguns tipos de cones de papel empregados em. Endodoncia. Rev Paul 1988. 406-408.

( )PROCEDIMIENTOS


EINTRoDuccIóN

El tratamiento de ortodoncia es am-pliamente reconocido por sus resulta-dos. Por medio de la utilización de apa-ratos fijos y removibles, los clínicos han podido ofrecer a los pacientes grandes mejoras en su apariencia y salud oral. Dependiendo del tipo específico y seve-

ridad de la maloclusión, esta se encuentra asociada con una inadecuada higiene oral, problemas periodontales, problemas de ATM, problemas de fonación, respiración oral y donde la apariencia sea un aspecto importante, una baja auto estima.

Existen en tratamiento de ortodoncia entre 4 millo-nes y 6 millones de casos activos en un momento dado. El tratamiento de ortodoncia puede comenzar a una edad temprana, mientras el paciente aun presenta su dentición primaria. Del veinte al veinticinco por ciento del número total de los casos tratados con ortodoncia son en pacientes adultos.2 Los adultos buscan hoy en día un tratamiento de ortodoncia, en parte debido a un au-mento en la conciencia de los pacientes del impacto de la maloclusión y el apiñamiento, a un aumento en el én-fasis de la apariencia y a un incremento en los ingresos dentro de nuestra sociedad. Esto último ha permitido a los pacientes adultos buscar un tratamiento de ortodon-cia que fuera inasequible para sus padres cuando ellos eran jóvenes. Aún así, la mayoría de los casos aún son realizados en adolescentes sanos,1 un grupo de edades reconocido por la falta de cooperación con la higiene oral.

Los aparatos removibles tradicionalmente se han re-lacionado con el uso de placas de acrílico combinadas con ganchos y alambres utilizados para mover los dien-

tes. La introducción de placas de alineación en resina que cubren todos los dientes (Invisalign®, Align Techno-logy; Orthoclear, Orthoclear Inc.; Essix Aligners, Dents-ply Raintree) ha influenciado y cambiado la terapia de ortodoncia removible.

Los aparatos fijos son la forma más común de trata-miento de ortodoncia en los Estados Unidos. Ellos ofre-cen resultados predecibles y excelentes pero requieren de colaboración y cooperación por parte del paciente durante el tratamiento activo.

SAluD oRAl DuRANTe el TRATAmIeNTo De oRToDoNcIA

Los pacientes necesitan entender y ser conscientes de las implicaciones en su salud oral, bien sea que acep-ten o no el tratamiento de ortodoncia recomendado. Al no aceptar, los pacientes pueden exponerse a sí mismos a un mayor riesgo de enfermedad oral en el futuro. Por otro lado, el aceptar la terapia de ortodoncia con apara-tología fija tiene implicaciones importantes en el cuida-do en casa de sus dientes. La aceptación del tratamiento de ortodoncia significa un compromiso del paciente con un régimen de aumento en el cuidado de la higiene y salud oral, para así ayudar a evitar que surjan problemas potencialmente iatrogénicos durante el tratamiento.

Duración del TratamientoAl aceptar el tratamiento de ortodoncia, los pacien-

tes se comprometen generalmente con dos a tres años de terapia activa.3 Un estudio reveló que este se toma un promedio de 23.5 meses, con un rango de entre uno y 37 meses. La duración del tratamiento se encontró estar asociada con tres factores relacionados al comporta-miento del paciente y su colaboración, junto con las ca-racterísticas particulares del caso, tal como en los trata-

MANTENIMIENTO DE LOS TEjIDOS BLANDOS DURANTE EL TRATAMIENTO ORTODóNCICOEscrito por Florman Michael, DDS


mientos con extracciones. Se encontró una correlación directa, estadísticamente significativa entre la higiene oral deficiente y la duración del tratamiento (Tabla 1).4

Al terminar el tratamiento activo de ortodoncia, el paciente debe utilizar un retenedor para prevenir la re-cidiva, preferiblemente de manera indefinida.5

Ambiente microbianoGeneralmente los pacientes presentan inflamación

gingival una vez se ha cementado la aparatología fija. Se presenta un aumento en el número de microbios ade-más de cambios en la composición de la carga micro-biana. Un estudio de pacientes motivados en terapia de ortodoncia fija quienes se encontraban clínicamente sa-nos después de sus primeros seis meses de tratamiento, reveló que presentaban cambios microbiológicos signi-ficativos. Incluyendo un aumento sustancial en los baci-los supragingivales móviles y las espiroquetas subgingi-vales. El control de las cargas microbianas reduciría el riesgo de una futura enfermedad periodontal.6

Una vez retirada la aparatología ortodóncica fija, du-rante un período de más de 30 días, se halló un mejora-miento en la salud gingival y una reducción en la pre-sencia y mezcla bacteriana. Un estudio específicamente

halló reducción de Actinobacillus actinomycetemco-mitans y de Bacteroides forsythus, dos organismos que han sido identificados como bacterias patogénicas del periodonto en la marcación de 30 días.7 Con respecto al Estreptococo mutans y el riesgo de caries, la recolo-nización por estreptococo mutans después de la terapia antimicrobiana es significativamente más alta en dientes con brackets y bandas.8 También se ha encontrado que los aparatos fijos promueven la presencia intraoral de Cándida albicans y de bacterias coliformes.9

El número de casos de ortodoncia en pacientes pe-riodontalmente comprometidos también ha aumentado. El tratamiento de ortodoncia puede estar indicado en estos pacientes por un sin número de razones, incluyen-do la reducción de movimiento o desplazamiento de los dientes inducido por motivos periodontales.10 En estos pacientes se requiere de una mayor vigilancia, tanto por parte del paciente como del clínico, con respecto a la higiene oral y a los cuidados en casa.

hiperplasia Gingival

La hiperplasia gingival durante el tratamiento de ortodoncia puede conllevar a la formación de pseudo-bolsas, donde no existe una pérdida de inserción, pero

Florman michael

( )PROCEDIMIENTOS


los recientes avances en los

brackets de auto ligado, como

una alternativa a las ligaduras

elásticas, generan un ambiente

prometedor gracias a su habilidad de

reducir la retención de placa y mejorar

la higiene oral.

donde la hiperplasia da como resulta-do una “bolsa” profunda artificial, la cual se resuelve con la eliminación de la hiperplasia. No se halló diferencias en el índice gingival o de placa bac-teriana o profundidad de las bolsas cuando se compararon las ligaduras elastoméricas y las ligaduras metálicas en la aparatología ortodóntica fija.11 Se ha sugerido que el cambio a una pre-sencia de más flora anaeróbica ocurre donde se presentan las pseudobolsas.12 La hiperplasia gingival requiere de cui-dado y atención por parte del paciente para asegurar que la retención de placa bacteriana dentro de las pseudobolsas no de cómo resultado un deterioro de los tejidos blandos y duros.

SecuelAS De uNA hIGIeNe oRAl DeFIcIeNTe DuRANTe el TRATAmIeNTo De oRToDoNcIA

Una deficiente higiene oral durante el tratamiento de ortodoncia conlleva al desarrollo de lesiones cariosas incipientes y francas y a una gingivitis de severidad en aumento, con el potencial de convertirse subsecuente-mente en una enfermedad periodontal. El uso de siste-mas con alineadores de resinas ha demostrado generar un índice de placa bacteriana más bajo, comparado con el índice de placa bacteriana en pacientes con aparato-logía ortodóncica fija.13 Este no es un resultado inespe-rado, dado a que la placa alineadora se remueve antes de realizar la higiene oral y no se utilizan aparatos de ortodoncia mientras se lavan los dientes y se utiliza la seda dental.

Los recientes avances en los brackets de auto ligado, como una alternativa a las ligaduras elásticas, generan un ambiente prometedor gracias a su habilidad de re-ducir la retención de placa y mejorar la higiene oral. Los brackets de auto ligado utilizan un mecanismo de puerta o clip que se desliza sobre los alambres para sostener los arcos en la ranura de los brackets. Su utilización reduce la fricción entre el arco y los brackets, reduciendo por lo tanto el tiempo total de tratamiento. En investigaciones

preliminares estos también han demos-trado una reducción en la acumulación de placa bacteriana.

Retención de placa, Sangrado y Dolor

La retención de placa durante te-rapia de aparatología fija se encuentra localizada alrededor de los brackets y márgenes gingivales. La acumulación alrededor de los brackets, da como re-sultado un aumento en las caries de esta zona. Se ha comprobado que las des-calcificaciones alrededor de las bandas de ortodoncia se forman en tan poco tiempo como un mes14 y en ausencia de programas preventivos, hasta un 50 por ciento de los pacientes de ortodoncia

presentan manchas blancas.15 El aumento en la retención de placa alrededor el mar-

gen gingival y en los surcos gingivales conlleva a una gin-givitis de mayor severidad en el sangrado y en el dolor. En algunos casos, también puede dar como resultado la for-mación de bolsas y la pérdida de inserción. Bourdillat et al. encontraron que en un grupo de 540 pacientes ortodónci-cos, donde se estudió la relación entre la calidad de vida y el tratamiento de ortodoncia, casi todos experimentaron un sangrado gingival leve o considerable al cepillarse por debajo de la aparatología de ortodoncia fija. Los pacientes consideraron esto más el dolor asociado, como el aspecto más negativo de su tratamiento.16 Niederman y Ho halla-ron sangrado al sondaje en el 78 por ciento de los sitios estudiados en pacientes con ortodoncia, con edades entre los 11–17 años, con inflamación gingival.17

Interrupción del TratamientoLa interrupción del tratamiento y la remoción de los

aparatos de ortodoncia puede deberse a una higiene oral deficiente y esto puede ser necesario si esto ayuda a preve-nir el daño asociado con la falta de colaboración por parte del paciente o su falta de habilidad para mantener una hi-giene oral adecuada. Esto se justifica desde una perspectiva ética siempre y cuando el tratamiento sea más perjudicial


que la interrupción del mismo. Adicionalmente la interrup-ción del tratamiento en estas circunstancias puede ayudar a manejar y reducir el riesgo de demandas por parte de los pacientes o de sus padres.18 La continuación de la terapia de ortodoncia requiere de un alto nivel de compromiso en el cuidado en casa y en el uso de medidas adecuadas para contrarrestar la retención de placa.

RemocIóN De lA PlAcA BAcTeRIANA DuRAN-Te el TRATAmIeNTo De oRToDoNcIA

La remoción y control de la placa bacteriana durante el tratamiento de ortodoncia puede lograrse por medios mecánicos y químicos. Aún los pacientes motivados en-contrarán que es más dif ícil realizarse una buena higie-ne oral durante el tratamiento de ortodoncia con apara-tología fija. Los impedimentos f ísicos como las bandas, los brackets y los arcos dan como resultado una mayor dificultad para cepillar los dientes y para utilizar la seda dental y aumentan el acumulo de placa bacteriana y re-siduos de alimentos,19 todo esto puede exigir que el pa-ciente aprenda nuevas técnicas.

cepillos eléctricos y manualesLos cepillos eléctricos y manuales han sido amplia-

mente estudiados en pacientes con ortodoncia. Los re-

sultados de estos estudios son ambiguos. Mientras un estudio realizado por Trimpeneer et al. en 36 pacientes adolescentes encontró que el cepillo manual era más efectivo que otros tres diferentes cepillos de dientes eléctricos,20 otros estudios indican que los cepillos de dientes eléctricos son tan efectivos como los cepillos de dientes manuales, en pacientes de ortodoncia, con una higiene oral aceptable.21,22 Un estudio concluyó que el uso de un cepillo de dientes eléctrico por parte de los pacientes de ortodoncia con inflamación gingival pre existente produjo una reducción del 57 por ciento de la placa bacteriana supragingival (versus un 10 por ciento de reducción al utilizar un cepillo de dientes manual) y una reducción del 29 por ciento en el índice gingival. Los sitios con sangrado se redujeron de un 78 por ciento a menos del 25 por ciento.23

Existen cepillos de dientes manuales especialmente diseñados para pacientes con ortodoncia. Estos presen-tan cerdas suaves y un corte en V que permite que las cerdas lleguen a la parte superior de los brackets y a su vez hacen contacto con la superficie del diente y la encía apical a los brackets.

Para los pacientes que no se toman el tiempo sufi-ciente para su higiene oral, los cepillos de dientes eléc-tricos pueden ser más efectivos debido a que remueven

Florman michael

( )PROCEDIMIENTOS


la placa bacteriana de manera más rápida.24 Un estudio sobre un cepillo de dientes iónico, encontró que no exis-te diferencia en la reducción de placa bacteriana o de gingivitis entre este y un cepillo de dientes no iónico con el mismo diseño.25

En mi experiencia, la técnica y el tiempo de cepillado son los más factores más importantes para una adecua-da higiene oral, especialmente cuando los pacientes es-tán utilizando aparatología ortodóncica fija.

limpieza interdentalLa limpieza interdental presenta un reto mayor para

los pacientes de ortodoncia. Con instrucciones claras y una educación brindada por un profesional odonto-lógico y con el compromiso por parte del paciente se puede lograr el uso efectivo del enhebrador de seda dental (Enhebradores de Seda dental Eez-Thru®, Sunstar GUM) o utilizando la seda dental con la punta gruesa (Superfloss®). Los cepillos interdenta-les manuales son efectivos interproxi-malmente y dependiendo del espacio interdental, algunos pacientes pueden encontrar esto más fácil que el mismo uso de la seda dental. Los cepillos inter-dentales pueden tener un alambre con o sin recubrimiento. El recubrimiento del alambre de los cepillos interden-tales tiene como fin ayudar a prevenir el roce con el aparato de ortodoncia. Otro tipo de recubrimiento utilizado en algunos cepillos interdentales es un recubrimiento antibacterial con la intención de ayudar a reducir la carga microbiana remanente en el cepillo, tal como en los Sunstar GUM Trav-lers.

Los kits de ortodoncia completos ofrecen comodidad a los pacientes y brindan un valor agregado. Ellos le dan la oportunidad de permitir un mejor entre-namiento al paciente. Al brindarle al pa-ciente un kit completo, usted se asegura de que el paciente tenga todos los imple-mentos de higiene oral necesarios.

Irrigadores oralesAlgunos estudios han encontrado que los irrigado-

res orales pueden ser coadyuvantes efectivos de la hi-giene oral. Una reducción significativa de placa bacte-riana y gingivitis ha sido comprobada en pacientes que utilizan aparatos de irrigación oral.27 Sin embargo, otro estudio concluyó que no existe diferencia en los nive-les de placa bacteriana y gingivitis entre pacientes que utilizan un cepillo de dientes manual o eléctrico, con o sin irrigación.28 Se encontró que el uso de un aparato de irrigación oral magnetizado, en pacientes sin bandas de ortodoncia, no genera un efecto significativo en los índices gingivales y genera únicamente un 2.2 por ciento de reducción de placa bacteriana (a pesar de que hubo una reducción significativa en la cantidad de cálculos).29 Un estudio reciente halló que los irrigadores orales son más efectivos que los cepillos de dientes eléctricos para la reducción de placa bacteriana proximal, gingival e in-

terproximal y este estudio también en-contró que estos generan menos abra-siones gingivales.30

Se puede concluir que los resultados obtenidos dependerán de la educación y preferencia del paciente. Los resulta-dos de este estudio no son definitivos en cuanto a la superioridad, bien sea del cepillo de dientes manual o eléctrico. El uso de, tanto la seda dental como de los cepillos interdentales, ha demostrado ser efectivo y el uso de un irrigador oral puede ser un coadyuvante útil.

eNjuAGue QuímIco coADyuVANTe eN el coNTRol De PlAcA BAcTeRIANA

Varias cremas, geles, barnices y enjuagues han sido investigados en pacientes de ortodoncia y han sido uti-lizados como agentes químicos para control de la placa bacteriana.

Fornell et al. Encontraron que la aplicación de polímeros hidrofóbicos al esmalte cada tres meses, con el fin de

los kits de ortodoncia

completos ofrecen comodidad a los

pacientes y brindan un valor agregado.

Ellos le dan la oportunidad de

permitir un mejor entrenamiento al paciente. al

brindarle al paciente un kit completo,

usted se asegura de que el paciente

tenga todos los implementos

de higiene oral necesarios.


controlar la placa bacteriana, los estreptococos mutans y la gingivitis, es in-efectiva y no presenta una diferencia estadísticamente significativa entre los dientes recubiertos y los no tratados.31 Varios estudios han encontrado que el uso de barnices con liberación sostenida de clorhexidina, reducen el conteo total de bacterias en pacientes con tratamiento ortodóncico.32 Los barnices de clorhexidina también han sido estudiados en combinación con barnices con flúor para determinar su habilidad de reducir el conteo de bacterias y su eficacia anticaries.

En su investigación, Boyd encontró que fluoruro de estaño al 0.4 por ciento puede ser una ayuda efectiva durante la terapia de ortodoncia con el fin de ayudar a reducir la gingivitis, a pesar de que su eficacia al respecto es contro-versial.33 En un estudio reciente se encontró que el uso de un gel de flúor de estaño al 0.4 por ciento no da como resultado una disminución de las colonias de estreptococos mutans en el biofilm,34 sugiriendo que cualquier efecto antica-ries se debe al flúor en el gel (con el mismo nivel de flúor de las cremas dentales regulares).

enjuagues de clorhexidina y el tratamiento de ortodonciaSe ha encontrado que los enjuagues son efectivos para reducir los ín-

dices de placa bacteriana y gingivales, por si solos y en conjunto con el cepillado de los dientes y el uso de la seda dental, durante el tratamiento de ortodoncia fijo.

Los enjuagues de clorhexidina reducen efectivamente los índices de placa bacteriana y gingivales. También se ha demostrado que tiene un efecto con-tinuado hasta de cinco días sobre el índice gingival después de su cesación de uso, en pacientes de ortodoncia.35 Mientras algunos estudios en pacientes de ortodoncia se realizaron con clorhexidina al 0.2 por ciento en lugar de la clor-hexidina al 0.12 por ciento disponible en los Estados Unidos y Latinoamérica , estos son clínicamente equivalentes cuando la dosis y el tiempo de enjuague son tomados en cuenta.36 Un estudio de 12 semanas fue realizado en niños con edades entre los 11 y 17 años, utilizando clorhexidina al 0.12 por ciento (Peridex®, Zila Pharmaceuticals) durante 30 segundos en la mañana y la noche dio como resultado la reducción de los índices de placa bacteriana y gingiva-les de 64.9 por ciento y 60 por ciento, respectivamente y en el sangrado gingi-val por un 77 por ciento.37 Un segundo estudio también demostró reducción significativa en la placa bacteriana y la gingivitis.38 Gehlen et al. Encontraron que el uso de clorhexidina al 0.2 por ciento (Corsodyl®, SmithKline Beecham) es útil cuando se hace en conjunto con un control mecánico de la placa bac-teriana y recomiendan su uso particularmente en casos severos en donde los pacientes presentan dolor y sangrado al cepillado.39 El uso a largo plazo de la clorhexidina se encuentra asociado con el aumentado de manchas y con alteraciones temporales del gusto. Un estudio recomendó profilaxis cada tres meses y halló que esto controló la aparición de manchas. Las alteraciones del gusto no se citaron como problema alguno. Una consideración adicional fue la utilización de clorhexidina a corto plazo en pacientes durante los períodos con niveles de placa bacteriana e inflamación gingival exacerbadas.

El contenido de alcohol en los enjuagues es un aspecto importante para algunos pacientes. El uso de enjuagues con contenido de alcohol deben de evi-tarse en niños y también se encuentra contraindicado en pacientes con sensi-

Florman michael

( )PROCEDIMIENTOS


bilidad al alcohol, presenten un compromiso inmunoló-gico (en algunos casos), o se encuentren en tratamiento de radiación en cabeza y cuello.40 Debido al efecto de deshidratación del alcohol, una contraindicación relati-va sería la xerostomía. Con respecto a las irritaciones de la mucosa oral, el alcohol es un irritante y también pueden causar la aparición de manchas. El uso de medi-camentos o enjuagues con contenido de alcohol deben ser utilizados con cuidado por este tipo de pacientes.

Generalmente la clorhexidina comercialmente dis-ponible contiene un 11.6 por ciento de alcohol. En los Estados Unidos se encuentra disponible un enjuague de clorhexidina al 0.12 por cien-to, libre de alcohol (Paroex de Sunstar® GUM®). En Europa, un estudio comparativo entre clor-hexidina al 0.12 por ciento libre de alcohol con CPC al 0.05 por ciento (PerioAid®) y clorhexidi-na al 0.2 por ciento (Corsodyl®) no encontró diferencia en la re-ducción de la placa bacteriana.44 Un estudio clínico doble ciego analizó específicamente si el alcohol tenía un efecto de adi-ción con clorhexidina y encon-tró que la ausencia de alcohol en formulaciones de clorhexi-dina idénticas, no tiene ningún efecto sobre su eficacia clínica. Las formulaciones con clorhexi-dina, con y sin alcohol, fueron clínicamente equivalentes y se encontraron igualmente efec-tivas para reducir la placa bacteriana y la inflamación gingival.41 Un siguiente estudio halló que los enjuagues libres de alcohol son efectivos y que la clorhexidina libre de alcohol reduce el índice de placa bacteriana por un período de más de cuatro días en un 40.4 por ciento.42 IRRITAcIoNeS oRAleSulceraciones orales e irritaciones

Las irritaciones orales y ulceraciones son comunes alrededor de los brackets, ganchos y bandas. Estas pue-

den ser dolorosas e impedir las medidas de higiene oral ya que el paciente evita el área cuando se lava los dientes y utiliza la seda dental. Las ulceraciones orales pueden ser minimizadas con un cuidadoso diseño de la apara-tología y cuidado del paciente. Un cepillado suave con un cepillo de dientes de cerdas suaves se requiere y se necesita cuidado al utilizar los cepillos interdentales y la seda dental. Si se utiliza un cepillo de dientes eléctrico, este debe ser utilizado con suavidad para ayudar a pre-venir las abrasiones gingivales en áreas con tejidos con inflamación previa y para proteger los brackets.

El uso de la cera para ortodoncia como barrera f ísica ayuda a proteger la mucosa alrede-dor de los brackets, las bandas y el arco, y ayuda a prevenir la irritación y la fricción. La cera de ortodoncia ayuda a mitigar el dolor de una irri-tación o úlcera existente al actuar como una barrera mecánica.

Alivio del Dolor y la cicatrización

Las consideraciones para el alivio del dolor y la cicatrización incluyen el uso de medicamentos y enjuagues orales aplicados local-mente. Para las ulceraciones orales aisladas, existe un sin número de medicamentos de aplicación local comprobados para brindar un alivio del dolor. Se encuentran disponibles cremas, geles y líquidos de aplica-ción en forma local, los cuales con-tienen benzocaína al 20 por ciento

con el fin de aliviar el dolor intra-oral (Sunstar GUM Canker X®, Orajel® Ultra, Colgate® Orabase®, Anbesol®).

En un estudio reciente se encontró que la cera de ortodoncia en combinación con una benzocaína de libe-ración lenta para el alivio del dolor reduce el dolor más significativamente que la cera por sí sola, brindando al mismo tiempo una barrera f ísica.45

La irritación y las molestias orales también pueden ser aliviadas por medio de la aplicación de un enjuague.


Esto es particularmente útil cuando existen múltiples irritaciones y además es más fácil para el paciente. El en-juague no medicado disponible en el mercado, Rincinol®, Sunstar® GUM®, crea una película bio adherente sobre la mucosa, es libre de alcohol, alivia el dolor y estimula la cicatrización. No contiene alcohol (el cual puede produ-cir ardor) y no causa sensación de adormecimiento.

Otro enjuague libre de alcohol y bio adherente, Gel-clair®, OSI Pharmaceuticals, también ha demostrado ser efectivo para el alivio del dolor y para estimular la cicatrización. Este requiere ser mezclado y su venta es únicamente con prescripción.

Reacciones alérgicasPueden presentarse reacciones alérgicas a los ma-

teriales de ortodoncia. Se ha encontrado que el 30 por ciento de la población presenta hipersensibilidad al níquel.46 Intraoralmente esto se puede presentar como un área con eritema o gingivitis. En un estudio reali-zado en pacientes, Ramadan et al. Encontraron que el 15 por ciento presentaron reacciones alérgicas rela-cionadas con el níquel y estas en forma de gingivitis. Mientras esto se resuelve con un mes de tratamiento, se recomienda utilizar crema dental sin flúor junto con enjuagues en tales pacientes.47 Aún así, se necesi-ta tener consideraciones con el riesgo asociado con las descalcificaciones que pueden causar las bandas. Es-tudios recientes han encontrado una interacción entre los enjuagues con flúor de 250ppm y los materiales de ortodoncia, dando como resultado productos corrosi-vos con el potencial de producir reacciones alérgicas locales. El riesgo más alto de corrosión se encontró con el uso de flúor de estaño en combinación con los arcos de níquel-titanio y con los brackets metálicos comúnmente utilizados en la ortodoncia (titanio, hie-rro-cromo-níquel y cobalto-cromo).48 En pacientes con sensibilidad a estos metales, una terapia anti-caries al-ternativa puede estar indicado.

La sensibilidad al látex ha sido reportada en hasta un 6 por ciento de la población general. Algunas veces esto se encuentra asociado a las ligaduras elastoméricas,49 y en pacientes con sensibilidad al látex se debe de evitar utilizar este tipo de ligaduras.

Florman michael

( )PROCEDIMIENTOS


ReSumeNLos pacientes se benefician tanto fun-

cional como estéticamente con el trata-miento de ortodoncia. La mayoría de los casos de ortodoncia se realizan en adoles-centes, una edad en la cual los pacientes tienden a ser menos colaboradores con el tratamiento y menos atentos al cuida-do en casa. El aumento en la retención de placa da como resultado un incremento en la incidencia de manchas blancas o de decalcificaciones y casi todos los aparatos de ortodoncia fijos producen una gingi-vitis moderada y de una amplia variedad de grados de gravedad, e irritación oral. Se debe realizar una cuidadosa selección del paciente y se requiere de un énfasis en el compromiso del paciente a realizarse una hi-giene oral de manera escrupulosa y se debe recomendar las medidas complementarias de cuidado, según la nece-sidad, de esta manera los riesgos y secuelas pueden ser manejados y minimizados.

Las medidas de higiene oral incluyen el cepillado con un cepillo de dientes de cerdas suaves o un cepillo de dientes eléctrico, ambos han demostrado ser efectivos. Mientras los brackets y el arco ortodóntico son impedi-mentos f ísicos, la limpieza interdental es esencial para la salud oral y los aparatos coadyuvantes, tales como la los enhebradores de seda dental y los cepillos interdentales

pequeños brindan una excelente ayuda. Aun con el cuidado de los procedimien-tos de higiene oral, los pacientes conti-núan en riesgo. Se debe considerar el uso de enjuagues antibacteriales, los cuales pueden ofrecerse a estos pacientes, de-pendiendo del nivel de su higiene oral y de su respuesta, una reducción de la car-ga microbiana, de los índices gingivales y de sangrado en estos pacientes. El uso de un enjuague libre de alcohol también debe de considerarse. Las irritaciones orales generan dolor e impiden una bue-na higiene oral, pero los medicamentos

en forma de cremas, geles, líquidos y enjuagues pueden ayudar a mitigar el dolor y dependiendo del medicamento utilizado, también pueden promover la cicatrización.

La selección del paciente, educación y el seguimien-to de las medidas de higiene oral, junto con la atención coadyuvante de prevención, paliativa y curativa, no solo ayudan a los pacientes a tener una experiencia más con-fortable, además aumentan las posibilidades de éxito tan-to funcional como estético.

PeRFIl Del AuToRmichael Florman, DDSEl doctor Florman recibió su grado en odontología de la Ohio State University e hizo sus estudios de postgrado en Ortodoncia en la Universidad de Nueva York. El Doctor Florman es Diplomado del la Junta Americana de Ortodoncia, y ha practicado la odontología desde 1991. Es muy respetado como ortodoncista y como educador. Ha sido autor de mas de cuarenta publicaciones científicas en el campo de la odontología y medicina. El Dr. Florman es el Director del Programa Ejecutivo para la Academia de Terapéutica Dental y Estomatología, una organización dental nacional de educación contínua. El también es asesor clínico activo para muchas empresas farmacéuticas y dentales. Es miembro de la Asociación Odontológica Americana.

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( )PROCEDIMIENTOS


EReSumeN

El desprogramador anterior es un dispositivo intra-oral que se uti-liza como ayuda para establecer la posición de relación céntrica, tam-bién es empleado como tratamiento de apoyo en ciertos trastornos Tem-poro-mandibulares entre otros. La angulación de la rampa horizontal

propuesta no se ha establecido científicamente y empí-ricamente se afirma que si cambia el ángulo respecto al plano oclusal o bien al eje del incisivo inferior, el vector de fuerza resultante puede hacer que los cóndilos se des-placen dentro de la cavidad glenoidea, esta afirmación no ha sido confirmada en estudios experimentales. Por tal motivo el objetivo de la presente investigación es Com-parar los cambios que ocurren en la posición condilar en sujetos sanos, al utilizar un desprogramador anterior con la rampa horizontal en dos diferentes angulaciones 45° y 90°, utilizando Tomograf ía Computarizada (TC) para el análisis del espacio articular radiográfico.

Se utilizó un tomógrafo de haz de cono único GALI-LEUS para obtener tomograf ías de las dos articulacio-nes en 30 sujetos sanos, antes y después de 15 minutos de usar un desprogramador anterior; los 30 sujetos se separaron en dos grupos, al primer grupo se le colocó

Residentes *Docentes **

un desprogramador elaborado con una angulación de 45º y al segundo un desprogramador con una angula-ción de 90º. Los resultados del estudio permitieron con-cluir que: No hay diferencias significativas al medir los espacios articulares tanto anterior y posterior con ver-sus sin el desprogramador, exceptuando un caso aislado en el cóndilo izquierdo espacio posterior (p = 0.03).No hubo diferencias significativas entre los resultados ob-tenidos para la ATM derecha vs la izquierda.(p > 0,05). Cuando se comparan las medidas del espacio articular anterior para los grupos con angulaciones de 45º vs 90º no se encontraron diferencias significativas, pero sí se encuentran diferencias significativas entre estos grupos para el espacio posterior (p = 0,016 y p = 0,03 para la comparación sin y con desprogramador respectivamen-te). La dirección del cambio de la posición condilar no es afectada significativamente por la angulación de la ram-pa horizontal del desprogramador. (p > 0,05).

PALABRAS CLAVE: Prostodoncia. ATM. Des-programador. Espacio articular radiográfico. Tomogra-f ía Computarizada.

INTRoDuccIóNLa Articulación Temporomandibular hace parte del

sistema estomatognático y participa en funciones tan importantes como masticación, fonación, deglución en-tre otras. Su papel como determinante de la morfología oclusal es significativo, así como también en la biomecá-

COMPARACIóN DE LA POSICIóN CONDILAR CON DOS ANgULACIONES DE LA RAMPA hORIzONTAL DE UN DESPROgRAMADOR ANTERIOR.ESTUDIO TOMOgRÁFICO EN SUjETOS SANOSAdriana Ocampo, Paola Cristo, Paola Flórez, Ma Alejandra Quintana

Adriana m ocampo P. Rehabilitadora Oral. CIEODocente de Disfunciones Cráneo MandibularesPostgrado de Ortodoncia, Rehabilitación Oral e Implantología Oral.Universidad Militar Nueva Granada. CIEO


nica del movimiento mandibular, en la oclusión dental y en la inter-relación máxilo-mandibular en la cual los cóndilos articulan con el borde posterior de sus respec-tivos discos articulares estando el cóndilo en una po-sición relativamente concéntrica respecto a su cavidad glenoidea1.

Para Jeffrey Okeson y Peter Dawson es la posición más supero-anterior que los cóndilos pueden adoptar en la fosa articular, descansando contra las vertientes posteriores de las eminencias y con los discos debida-mente interpuestos2.

Amsterdam(3) destacó que la relación céntrica debe ser fisiológicamente cómoda, no forzada y aceptada por el paciente, reproducible por el profesional, y no depen-diente de los contactos dentales.

Para evaluar la relación céntrica existen métodos y técnicas que van desde lo mas elemental , como la ma-nifestación clínica de comodidad y bienestar por parte del paciente, hasta lo mas complejo y sofisticado como son algunos instrumentos totalmente ajustables (pan-tógrafo) y computarizados (axiógrafo) que ofrecen ma-

yor confiabilidad respecto a la ubicación de la céntrica articular .

Para conseguir la posición de relación céntrica se re-comienda desarrollar acondicionamiento neuromuscular. El Desprogramador Anterior (D.A) es uno de los métodos utilizados para lograr este acondicionamiento 1.

Según el Glosario de términos prostodóncicos (1994) 4, desprogramador es todo aquel dispositivo o material que colocado en el sector anterior tiene como propósito alterar el mecanismo propioceptivo durante el cierre mandibular evitando el reflejo de cierre auto-mático hacia la máxima intercuspidación.

Su uso proporciona ortopédica y temporalmente el posicionamiento mandibular y/o articular más estable para el registro de la relación céntrica, ya que producirá un tope anterior al mismo tiempo que separa los dientes posteriores.

El procedimiento para fabricar el dispositivo despro-gramador anterior a partir de materiales termoplásticos ha sido descrito por Martin F.Land y Alejandro Peregrina en 200317. El uso de este dispositivo para establecer la po-

adriana ocampo, Paola cristo, Paola Flórez, ma alejandra Quintana

( )PROCEDIMIENTOS


sición de relación céntrica es discutido en varios artículos (Karl PJ 1999 y Hun-ter Benjamin 1999 entre otros18, 19,20.

Su diseño y fabricación requiere de un tiempo corto ya que se elabora en acrílico de auto-curado directamente en el paciente y en una sola sesión.

Es un aparato de recubrimiento parcial, lo que implica que no cubre todo el maxilar, por tal razón el proto-colo de uso debe ser por no más de 15 días como tiempo máximo, esto con el fin de evitar la extrusión o movimien-to de los dientes que no quedan en contacto con el aparato. Así mismo es utilizado como tratamiento reversible y conservador es decir que no tiene la capacidad de modificar condiciones morfológicas o anatómicas de manera definitiva; el paciente podrá retirarlo en el momento que desee. También es considerado tratamiento de apoyo en dolores articulares y /o musculares.

De acuerdo a las necesidades del profesional El (D.A) ha tenido muchas variaciones y diseños. Sin duda dos de los más utilizados en la profesión odontológica son: rampa horizontal elaborada de acuerdo a la inclinación posterior promedio de la eminencia de más o menos (45º)5y la rampa horizontal elaborada perpendicular al eje de los dientes incisivos inferiores de tal forma que entre estos dientes y dicha rampa se forme un ángulo de 90º 6.

Teóricamente un desprogramador anterior con una inclinación distal, forzará la mandíbula hacia atrás (re-trusión), apartándolo de la posición musculo esqueléti-ca estable. De igual manera, el (D.A) con una inclinación mesial tendería a colocar el cóndilo hacia adelante (pro-trusión). Cuando el tope anterior (rampa horizontal) es perpendicular al eje largo del incisivo mandibular, la tracción funcional de los músculos elevadores colocará los cóndilos en su posición más supero-anterior en las fosas, apoyándolos contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares7.

No obstante la información encon-trada en la literatura ha sido deficiente para avalar o desvirtuar el efecto que tiene la variación de esta angulación y su relación con el cambio en la posi-ción del cóndilo respecto a la cavidad glenoidea. Por este motivo se hace im-prescindible confirmar teorías que no han podido ser sustentadas y que por el contrario han sido promulgadas por generaciones con base en experiencias clínicas más no por evidencias radio-gráficas.

Para el estudio de la articulación Temporomandibular uno de los planos más utilizados en imagenología es el plano sagital, ya que permite valorar con mayor confiabilidad la relación del cóndilo respecto a su cavidad glenoi-dea entre otras. A través de los años se han desarrollado técnicas imageno-lógicas no solo más sofisticadas sino con mayor confiabilidad; entendiéndo-

se como la capacidad de mostrar una estructura con el mismo detalle y características de la estructura original en estudio. Es así como aparece en 1980 la tomograf ía computarizada médica convirtiéndose en la técnica de oro (Gold Standart) para la evaluación tanto de tejidos duros y blandos. Hacia 1987 esta técnica se utilizó para la valoración del disco articular (ATM) no obstante las expectativas esperadas fueron mayores, a los resultados obtenidos. Esto se corroboró a través de investigaciones posteriores. Su objetivo, determinar las diferencias en-tre el disco articular y el tendón del músculo pterigoi-deo. Los resultados encontrados fueron contundentes; el tendón no puede ser diferenciado del disco articular cuando este último no presenta ningún tipo de altera-ción en forma o posición, por tal razón su uso esta diri-gido para la valoración de los tejidos duros y del espacio articular radiográfico entre otros8. Se denomina espacio articular radiográfico a la relación y posición que tiene el cóndilo mandibular respecto a su cavidad glenoidea cuando se esta en boca cerrada.

los resultados encontrados fueron

contundentes; el tendón no puede ser diferenciado

del disco articular cuando este último no presenta ningún

tipo de alteración en forma o posición, por tal razón su uso

esta dirigido para la valoración de los tejidos duros y del

espacio articular radiográfico entre

otros


En boca cerrada en el plano sagital se observa en la (ATM) espacios articulares virtuales, con ciertas carac-terísticas que se podrían poner en evidencia si se uti-lizara un medio de contraste. Esto se debe a que cada estructura que compone la ATM tiene un volumen y al relacionarse entre ellas se forma un espacio. Los espa-cios virtuales son cuatro: dos superiores (anterior y pos-terior) y dos inferiores (anterior y posterior). Diversos autores en sus estudios9,10 han propuesto algunos pro-medios en cuanto al tamaño de estos espacios: A nivel posterior 2.8 a 3.7mm, postero-superior 2 a 3.1mm, su-perior 2 a 2.5 mm, antero-superior de 1.5 a 2mm, medial 1.4 a 5.5mm11. Radiográficamente estos espacios pueden ser utilizados en la imagen radiográfica6para estimar la posición del cóndilo en la fosa, condición articular, y en algunos casos la posición del disco articular7.

La porción superior de la fosa temporomandibular es usualmente simétrica. La posición condilar es deter-minada por las dimensiones del espacio articular ante-rior y posterior entre la fosa y el cóndilo. Por ejemplo una relación concéntrica del cóndilo existe cuando el es-pacio anterior y posterior se observan homogéneos12.

La profesión odontológica con sus respectivas especia-lidades han motivado la fabricación de equipos radiológi-cos no solo que ofrezcan mayor confiabilidad de la imagen obtenida sino también que disminuyan el riesgo; enten-diéndose como la probabilidad, que un individuo dado sufra un efecto nocivo como resultado de una dosis de ra-diación y el detrimento; entendiéndose como el daño total que sufrirá un grupo expuesto y sus descendientes a causa de la exposición del individuo o del grupo.

Teniendo en cuenta lo anterior se ha desarrollado la tomograf ía com-putarizada de cono, la cual utiliza un haz de rayos X cónico garantizando un menor tiempo de exposición combina-do con una dosis de radiación absorbi-da menor. La dosis de rayos X de una exploración es de solamente 29µSv (21 mas, 85kV)13.

Este tiempo es disminuido debido a que con una sola vuelta se captura

En boca cerrada en el plano sagital

se observa en la (atm) espacios

articulares virtuales,

con ciertas características que

se podrían poner en evidencia si se utilizara un medio

de contraste.

todo el volumen de la estructura de interés. El GALI-LEOS es un sistema radiográfico 3D de nuevo desarrollo basado en la tecnología ConeBeam perfeccionada espe-cíficamente por Sirona, que utiliza un haz de rayos X cónico. El cráneo del paciente, que queda capturado en 3D con un único giro de la unidad emisor-detector, se visualiza sin distorsión alguna.

El método empleado en este estudio para analizar el espacio articular de la ATM en imágenes tomográficas fue descrito por Lorne S. Kamelchuk y colaboradores en 19969. Esencialmente mide el espacio anterior al cóndilo y el espacio posterior, en mm, a través de una línea tan-gente en la zona mas superior de la cavidad glenoidea, se traza una perpendicular a esta tangente y en la intersec-ción de estas dos líneas iniciales se dibujan dos tangentes en la cabeza condilar (posterior y anterior), nuevamente

a expensas de estas tangentes en cóndilo se trazan dos perpendiculares que serán medidas en milímetros. (Figura 1)

Los autores concluyeron que este método no es afectado por la rotación de la cabeza, dentro de un intervalo de ± 10 º y tiene un buen nivel de confia-bilidad demostrado por el análisis del error en los trazos y en las mediciones.

Los resultados obtenidos por tomo-graf ía computarizada han sido compa-rados con los de imágenes de resonancia magnética, en investigaciones realiza-das por W.S. Kirk en 198914 y Ozawa en 199915 entre otros, quienes han estu-

Figura 1. Trazos


( )PROCEDIMIENTOS


diado la posición condilar a través de tomogramas con la evaluada en IRM. La IRM es indudablemente mejor, en cuanto a que es considerada la técnica de oro (Gold Standar) para la evaluación de tejidos blandos (Disco), por lo tanto la evaluación del espacio articular radiográ-fico es de mayor confiabilidad teniendo en cuenta la po-sibilidad de observar el disco, su posición y forma, varia-bles determinantes que supeditan el espacio articular16. No obstante, el costo y la menor disponibilidad hacen necesario el uso alternativo de la tomograf ía, especial-mente para la valoración de tejidos duros y así mismo el espacio articular radiográfico.

Es así como el objetivo de esta investigación fué: Comparar los cambios que ocurren en la posición cón-dilar al utilizar un desprogramador anterior con la ram-pa horizontal en dos diferentes angulaciones: 45°y 90°, utilizando tomograf ía computarizada para el análisis del espacio articular anterior y posterior al cóndilo.

2. méToDo

Tipo de investigaciónEl presente es un estudio in vivo, analítico, experi-

mental.

obtención de la muestraEl cálculo del tamaño de la muestra requirió obtener

datos de una prueba piloto con 4 pacientes. Con base en la fórmula se determinó que la muestra requerida para tener una confiabilidad de 0,95 y una potencia de 0,80 era:

Los 30 sujetos se dividieron en dos grupos.Cada grupo conformado por 15 sujetos: al grupo 1

se le elaboró un (D.A) con angulación de 45°, y al gru-po 2 un (D.A) con angulación de 90°. Se tomaron dos tomograf ías por cada paciente con y sin (D.A), para un total de 60 tomograf ías. El sujeto antes de la segunda tomograf ía utilizaba el desprogramador por un periodo de adaptación de 15 minutos.

criterios de inclusión y exclusión.Criterios de inclusión:• Sujetos mayores de edad, de ambos géneros.• Sin sintomatología articular.• Sin sintomatología muscular. • Con dentición completa hasta los segundos molares

permanentes.• Sin compromisos sistémicos.

Criterios de exclusión:• Sujetos que al exámen clínico sugieran (desplaza-

miento discal, enfermedad degenerativa, alteración del crecimiento y desarrollo, alteraciones inflamato-rias y antecedentes de trauma).

• Embarazo.• Sujetos inmuno-suprimidos.• Sujetos con compromisos sistémicos que contraindi-

quen la irradiación. El comité de ética institucional aprobó el protocolo

considerando que el riesgo para los pacientes se relacio-naba con el grado de irradiación, el cual se determinó en un estudio piloto y se controló adecuadamente. Los sujetos firmaron un consentimiento informado cuyo formato aprobó el comité.

PRoceDImIeNToEn la Fase preparatoria se hizo una prueba piloto

para establecer la dosis de radiación que se genera con el equipo escogido (GALILEOS, TC SIRONA) ubicado en las instalaciones de la fundación CIEO.

En la prueba piloto se utilizó un phantome (Figura 2) al que se le colocó dosímetro (Figura 3) en la zona a estu-diar, en este caso la ATM derecha. Se tomó la tomogra-f ía (Figura 4) y se obtuvieron los siguientes resultados:

Orientativas: Extensión en piel: 2550 miligrayInterno: 710 miligray

A cada participante se le realizó una historia clí-nica de DCM (Disfunciones Cráneo Mandibulares) de manera minuciosa para descartar cualquiera de los cri-terios de exclusión. Este exámen fue efectuado por un solo operador (Anexo 3). La elaboración de los (D.A) también fue realizada por un solo operador.


n= (zσ/δ)2

N= 30


( )PROCEDIMIENTOS


Para controlar variables y estandarizar el método, se fabricaron dos regletas metálicas; una a 45º y la otra a 90º (Figura 8). Para obtener la angulación requerida en la investigación se utilizó un transportador de ángulos marca Vogel (Figura 5). Estas regletas o guías fueron elaboradas en acrílico de auto curado las cuales fueron revestidas y coladas (Figura 6,7).

En la fase clínica del estudio se preparó el acrílico transparente marca Veracryl de la casa comercial New Stetic vertiendo inicialmente el monómero (Líquido) 10cc en un vaso dappen de vidrio (Figura 9,10). Se satura el líquido con el polímero (Polvo) y se mezclan ambos materiales (Figura 11). El acrílico se trabajó en estado plástico por la facilidad de manipulación para el diseño del aparato (recorte y modelado). (Figura 11)

Se impregnan las mucosas con vaselina para evitar posibles molestias en el paciente. Se coloca la masilla

Figura 5. Transportador

Figura 8. Regletas

Figura 9. Materiales

Figura 10. Materiales

Figura 2. Phantome Figura 3. Dosímetro Figura 4. Tomografía con phantome

Figura 11. Preparación acrílico


de acrílico en los dos centrales superiores liberando la papila interdental de estos dientes con tijeras, y se recor-ta en la zona del paladar dando forma a una especie de lengüeta que no excede la segunda ruga palatina, como mecanismo de retención. (Figura 13)

Se procedió a determinar la angulación con unas regletas metálicas diseñadas por los investigadores (Fi-gura. 14), para orientar la rampa horizontal a 90º o 45º. También se estandarizó la dimensión Vertical en un promedio de 5 mm, y así también garantizar la in-oclu-sión posterior. Establecida la angulación respectiva para cada grupo se procede a buscar dos contactos (puntos) de los dos incisivos centrales inferiores de acuerdo al protocolo convencional.

Se pule el (D.A.) (Figura 15) para que el pacien-te lo use con mayor agrado y comodidad. Se le explica al paciente que solo requerirá de un tiempo de uso de

Figura 6. Elaboración regletas Figura 7. Colado reglas

Figura 13. Adaptación D.A.

Figura 15. Pulimiento D.A.

Figura 14. Angulación D.A.

Figura 12. Recorte y modelado D.A.


( )PROCEDIMIENTOS


Figura 16. D.A. 45º Figura 19. D.A 90ºFigura 17. D.A. 45º Figura 20. D.A 90ºFigura 18. D.A. 45º

Figura 23. Tomografía con D.A.

Figura 21. D.A 90º

máximo 15 minutos a partir de su colocación, con el fin de permitir que los músculos disminuyan su actividad electromiográfica. La relajación muscular así lograda permite que la ATM se reposicione. Pasados los 15 mi-nutos se tomo la segunda tomograf ía con D.A (Figura 21) en la unidad Radiológica de la Fundación CIEO. La primera es la tomada sin el D.A. en boca (Figura 22).

Una vez obtenidas las imágenes se procedió a ha-cer los trazos para determinar las medidas espaciales anterior y posterior en la posición del cóndilo (Figura 24,25), método descrito anteriormente (Figura 1). Di-chas medidas fueron rectificadas dos veces por el mis-mo operador.

Las medidas obtenidas se consignaron en la tabla de recolección de datos. (Anexo 2) Los datos se analizaron mediante la prueba t student , para comparar los pro-medios de los grupos y para comparar las diferencias entre las medidas sin y con el D.A., Adicionalmente se estudio, aplicando la prueba Chi cuadrado, la frecuencia de cambio en la posición condilar a 45° y 90°.

Figura 22. Tomografía sin D.A. Figura 24. Trazos Figura 25. Tomografía ATM plano sagital



acuña b.

( )PROCEDIMIENTOS


3. ReSulTADoS

En la Tabla 1 se presenta el promedio ± desviación estándar de cada medida en cada grupo.

La Tabla 2 presenta las comparaciones estadísticas: a) entre el valor promedio con y sin el D.A. y b) entre el grupo de 45º y el de 90º.

La Tabla 3 presenta las frecuencias de cambio en la posición condilar, por cada grupo, analizadas mediante la prueba Chi cuadrado.

Tabla 1. Promedio y desviación estándar de las medidas

meDIDA TomoGRAFIcA(mm)

ANGulAcIoN45º

ANGulAcIoN90º

Espacio anterior (todas las ATM)Sin desprogramador

2.1753 ± 0.626 2.329 ± 0.996

Espacio posterior (todas las ATM)Sin desprogramador

1.864± 0.609 2.3166 ± 0.793

Espacio anterior (todas las ATM)Con desprogramador

2.184 ± 0.673 2.321 ± 0.9927

Espacio posterior (todas las ATM) Con desprogramador

2.075 ± 1.31 2.96 ± 1.836

Diferencia entre sin/con para elEspacio anterior

0.0086 ± 0.6 0.008 ± 0.7

Diferencia entre sin/con para elEspacio posterior

0.211 ± 1.28 0.643 ± 1.78

Se observa que los cambios promedio en el espacio anterior son mínimos (0,008 mm) al comparar la medi-da sin vs con el (D.A). En el espacio posterior son algo mayores pero muy variables por lo cual tampoco alcan-za a ser una diferencia significativa la producida por el uso del D.A.

Tabla 2. Comparaciones de promedios y diferencias

eSPAcIoS ARTIculAReS

ANGulAcIoN

90° 45°

VAloR P

SIGNIFI-cANcIA

VAloR P

SIGNIFI-cANcIA

AMBOS LADOS ANTERIOR CON Y SIN D.A.

0,9506 NS 0,9377 NS

AMBOS LADOS POSTERIOR CON Y SIN D.A.

0,0572 NS 0,3737 NS

DERECHO ANTERIOR CON Y SIN D.A.

0,4842 NS 0,3247 NS

DERECHO POSTERIOR CON Y SIN D.A.

0,3655 NS 0,9638 NS

IZQUIERDO ANTERIOR CON Y SIN D.A.

0,6869 NS 0,4898 NS

IZQUIERDO POSTERIOR CON Y SIN D.A.

0,0313 S 0,2741 NS

comPARAcIoN De

ReSulTADoS 45º vs 90º

VAloR P

SIGNIFI-cANcIA

Espacio anterior ambos lados sin

0,477 NS

Espacio anterior ambos lados con

0,534 NS

Espacio posterior ambos lados sin

0,016 S

Espacio posterior ambos lados con

0,0357 S

Se observa que en el espacio anterior en ningún caso hay diferencias significativas (p > 0,05) y en el espacio posterior es significativa la diferencia entre izquierdo y derecho con vs sin D.A. (p = 0,0313) así como la dife-rencia tomando todos los datos (derecho e izquierdo) al comparar el grupo de 45º con el de 90º (p = 0,016 sin (D.A) y p = 0,0357 con (D.A).

Ho: NO hay diferencia significativa en la posición del cóndilo a 45° y 90°

H1: Hay diferencia significativa.


Tabla 3. Dirección del cambio condilarFrecuencia de posición observada del cóndilo.

Angulación hacia atrás hacia delante hacia abajo

45º Obs 10 4 1

90º Obs 6 5 4

Tabla 4. Frecuencia de posición esperada del cóndilo.

Angulación hacia atrás hacia delante hacia abajo

45º 8 4,5 2,5

90º 8 4,5 2,5

Tabla 5. Prueba Chi cuadrado

Test Statistics Value Df p-value

Pearson chi-Square 2,911 2 0,233

No hay diferencia significativa en la dirección del movimiento condilar observada, asociada a la angula-ción de la rampa (p = 0,2334).

Figura 26. Comparación del promedio de medida del espacio anterior (mm) con y sin desprogramador

No existe diferencia significativa entre el espacio an-terior sin y con DA.

Figura 27. Comparación del promedio de la medida del espacio posterior en mm con y sin desprogramador.

No existe diferencia significativa en elespacio poste-ror sin y con DA.

4. DIScuSIóNExisten muchas teorías acerca de la elaboración, efec-

to y precisión entre otras del desprogramador anterior. En cuanto a la angulación de la rampa llamada horizontal, la información encontrada en la literatura no ha sido suficien-te para avalar o desvirtuar el efecto que tiene la variación de esta angulación y su relación con el cambio en la posi-ción del cóndilo respecto a la cavidad glenoidea. Muchos autores han considerado que el cambio de angulación de dicha rampa puede afectar de manera significativa la re-lación del cóndilo con su fosa. Estas teorías nunca habían sido corroboradas a través de técnicas imagenológicas. La presente investigación contrario a lo que se ha pregonado, enseñado y difundido durante décadas corroboró que sin importar la angulación (45º o 90º) el cóndilo no muestra cambios de posición considerables. No obstante cabe la pena aclarar que el tiempo de uso en la actual investigación fue de tan solo 15 minutos. Este lapso de tiempo está basa-do en investigaciones realizadas por Long y Buhner20 quie-nes utilizaron de 5 a 10 minutos para lograr la relajación de la fibra muscular. Carr y colaboradores21 en su estudio concluyeron que 15 minutos eran suficientes para el diag-nóstico ocluso-muscular; De igual manera sugirieron que en casos de sintomatología dolorosa podría ser usado por un periodo de tiempo de 3 horas obteniéndose una resolu-ción y una relajación más eficiente de la fibra muscular, y

3

45°

mm

2

1 Sin Desprogramador Con Desprogramador

90°

3

45° 2

1

90°

Espacio Anterior

Sin Desprogramador Con Desprogramador

Espacio Anterior


mm

( )PROCEDIMIENTOS


de esta manera lograr un registro con mayor estabilidad y confiabilidad en una sola sesión. Sin embargo este estudio no tuvo como objetivo determinar la confiabilidad de los Desprogramadores para registros de céntrica, ni evaluar su efecto en la aparición o no de síntomas teniendo en cuenta que la muestra fueron sujetos sanos. Por esta razón solo se utilizo el tiempo descrito anteriormente. Sin embargo queda el interrogante si el tiempo utilizado fue suficiente para permitir una relajación más eficiente de los músculos elevadores y así mismo reflejarse en cambios más signi-ficativos del cóndilo respecto a su cavidad glenoidea. No obstante la respuesta de las estructuras involucradas en la estabilidad de la ATM como son los músculos puede ser variable e individual para cada sujeto. Igual que el tiempo que requiere cada individuo para que se manifieste una respuesta fisiológica.

En la práctica el desprogramador que ha tenido ma-yor evidencia clínica y científica en cuanto al manejo de sintomatología dolorosa articular y /o muscular es el que se elabora con una angulación de 90º es decir una rampa horizontal perpendicular al eje de los dientes incisivos in-feriores, sustentado en la “teoría de distribución de fuerzas de la guía anterior” relacionada con la posición de los inci-sivos inferiores cuando se encuentran ubicados a 90º de la línea tangente de su borde incisal respecto al eje condilar.22 No así el de 45º por esta razón y hasta no documentar y evi-denciar a través de una investigación la correlación de este desprogramador con la aparición o no de sintomatología dolorosa este equipo de trabajo se abstiene de recomen-dar su uso como tratamiento de apoyo en Disfunciones Cráneo-mandibulares. Pese a lo anterior se puede utilizar cualquiera de los dos desprogramadores para la toma del Registro de Céntrica en pacientes sanos con un tiempo de uso de 15 minutos, basados en los resultados que mostra-ron cambios mínimos y no significativos observados en el estudio tomográfico.

5. coNcluSIoNeS• Se puede utilizar indiferentemente cualquiera de es-

tos DA por un tiempo de uso de 15 minutos para toma de registro de RC en sujetos sanos.

• Seguir utilizando como tratamiento de apoyo el des-programador anterior con angulación de 90º.

• La respuesta de las estructuras involucradas en la estabilidad de la ATM como son los músculos ele-vadores puede ser variable e individual para cada su-jeto. Igual que el tiempo que requiere cada individuo para que se manifieste una respuesta fisiológica.

ReFeReNcIAS BIBlIoGRAFIcAS1. Okeson J. Oclusión y afecciones temporomandibulares. Tercera

edición, editorial Mosby. 1995.2. Dawson PE. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los proble-

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pect. Alpha Omegan, New York, 1974; 67 (3): 8-52.4. Academy of Prosthodontics. Glossary of prosthodontic terms. J.

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Edic. Montserrat Ltda.OMS, Bogotá, Colombia 1990 ps: 207-219.6. Paul J. Karl, Timothy F. Foley. The use of a deprogramming applian-

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ANeXo 1. coNSeNTImIeNTo INFoRmADo.INTRoDuccIoN

Usted ha sido invitado(a) a participar en la investigación titu-lada: COMPARACIÓN DE LA POSICIÓN CONDILAR CON DOS ANGU-LACIONES DE LA RAMPA HORIZONTAL DE UN DESPROGRAMADOR ANTERIOR. ESTUDIO TOMOGRÁFICO EN SUJETOS SANOS

Su participación es completamente voluntaria y antes de que tome su decisión debe leer cuidadosamente este formato, hacer todas las preguntas y solicitar aclaraciones que considere necesa-rias para comprenderlo.

Los investigadores se comprometen específicamente a no ha-cer uso de las muestras de los tejidos que se pueden requerir , para realizar investigaciones genéticas ni para otros fines diferentes a los de la investigación, que se menciona a continuación.

oBjeTo De eSTuDIoEl objetivo de la investigación para la cual estamos solicitan-

do su colaboración es: Comparar el cambio en la posición cóndilar al utilizar un desprogramador anterior con la rampa horizontal en dos diferentes angulaciones 45°, 90°. Mediante tomografía axial computarizada.

AlTeRNATIVAS De TRATAmIeNToPara atender su problema de salud no es indispensable que

acepte participar en la investigación es posible que en su caso exis-tan otros procedimientos alternativos cuyas ventajas y limitaciones le serán aclaradas.

PRoceDImeNToS GeNeRAleS De eSTuDIo.Su aceptación y firma del siguiente formato, lo compromete a

asistir puntualmente a las citas de evaluación y control seguir las instrucciones que se le indican y someterse a los siguientes proce-dimientos experimentales.• Elaboración de desprogramador anterior.• Toma de 2 tomografías computarizadas 3D bimaxilar.

Y a los siguientes procedimientos de rutina no experimentales: • Valoración de desordenes craneomandibulares.

RIeSGoS y BeNeFIcIoSLas posibles molestias y riesgos del procedimiento son las siguientes:• El tiempo que se requiere para la confección de el desprogra-

mador.• El tiempo requerido para tomar las 2 tomografias.Los beneficios que se esperan del procedimiento experimental: • Determinar si la inclinación de la rampa horizontal utilizada ge-

nera cambios en la posición cóndilar.• No obstante por tratarse de un estudio de investigación podría

ocurrir que no se produzca en usted esos beneficios. Se espe-ra que el conocimiento derivado de este estudio beneficiara a futuros pacientes al permitir brindarles un mejor tratamiento o servirá para el desarrollo del conocimiento científico.

• Si durante el tiempo de la investigación se obtienen conocimien-tos nuevos acerca de riesgos asociados a los procedimientos expe-rimentales esta información se le dará a conocer inmediatamente y usted tendrá oportunidad de considerar su participación.

Que SuceDe SI Se NIeGA A PARTIcIPAR o Se ReTIRA Del eSTuDIo.

Usted tiene derecho a retirarse del estudio cuando así lo desee, para lo cual solamente deberá informar oportunamente al personal que lo atiende y someterse a una evaluación final. En caso de que no quiera participar o se retire del estudio, seguirá recibiendo el trata-miento normal alternativo, sin perder ninguno de los beneficios a que tiene derecho y será atendido con la misma calidad y diligencia que si hiciera parte del grupo de sujetos de la investigación.

coNFIDeNcIAlIDAD.Toda información sobre su salud general es de carácter confiden-

cial y no se dará a conocer con nombre propio a menos que así lo exija la ley, o un comité de ética. Si usted no desea que su foto identificable sea utilizada en presentaciones publicas deberá informar al investiga-dor e indicar expresamente su voluntad al calce de este documento. En tal caso los resultados de la investigación se podrán publicar, pero sus datos no se presentan en forma identificable.

coSToS y comPeNSAcIóN.Los procedimientos y productos que hacen parte de la investi-

gación se le brindaran sin costo alguno para usted solamente debe pagar el costo de un procedimiento usual convencional que de todas maneras pagaría si no acepta pagar en el estudio. Usted no tiene de-recho a compensaciones económicas por participar en las investiga-ciones ni por los beneficios económicos que se puedan derivar de los resultados de la investigación, pero si tiene derecho al cubrimiento total de los gastos que ocasione el tratamiento de cualquier evento adverso o lesión que le ocurra y le sea atribuible a los procedimientos que hacen parte de la investigación y no a su negligencia en el incum-plimiento de las instrucciones o a un accidente el pago de los costos de su tratamiento no requieren que demuestre de quien es la culpa.

INFoRmAcIoN y QuejAS.• Si tiene preguntas acerca de sus derecho como sujeto del estudio

puede dirigirlas al comité de ética ubicado en LA FUNDACION CIEO carrera 5ª no 118-00 teléfono 6371179.

• Cualquier problema o duda que requiera atención inmediata, de-berá ser informado al investigador responsable cuyo nombre, di-rección y teléfono son: MARIA ALEJANDRA QUINTANA PEÑA Calle 152 a no 13-58 apto 201 torre 1, 8073699.

• Al firmar el presente consentimiento usted no renuncia a sus de-rechos legales como sujeto de investigación ni se compromete en nada adicional a lo estipulado en la sección 4.

• Se le entregara una copia de este documento, firmada por el inves-tigador para que lo conserve.

Declaro haber leído en presente formato de consentimiento y haber recibido respuesta satisfactoria a todas las preguntas que eh formulado, antes de aceptar voluntariamente mi participación en la investigación.

NOMBRE ________________________________________________FIRMA_______________________ FECHA______________________TESTIGO:NOMBRE_________________________________________________PARENTESCO CON EL SUJETO:_______________________________FIRMA DEL TESTIGO:______________________FECHA___________ INVESTIGADOR NOMBRE____________________________________FIRMA___________________________FECHA_________________


ANeXoS

( )PROCEDIMIENTOS


90° SIN DeSPRoGRAmADoR ANTeRIoR

coN DeSPRoGRAmADoR ANTeRIoR

lADo eSPAcIo ANTeRIoR

eSPAcIo PoSTeRIoR

eSPAcIo ANTeRIoR

eSPAcIo PoSTeRIoR

I 2.47 1.30 2.01 1.89

D 1.15 2.30 1.44 7.85

I 3.37 1.82 1.37 3.65

D 1.36 3.00 1.15 3.00

I 2.71 1.44 2.12 1.36

D 1.46 2.73 2.10 1.79

I 1.64 1.36 2.53 1.18

D 1.74 2.27 1.18 7.34

I 1.58 1.89 2.19 4.91

D 1.30 3.75 1.36 2.12

I 1.92 1.48 2.64 1.74

D 2.88 3.73 2.76 2.87

I 1.84 2.59 2.07 2.45

D 4.44 1.92 4.69 2.91

I 4.14 1.30 4.95 1.64

D 2.00 2.76 1.55 2.27

I 1.93 1.18 1.63 2.48

D 1.36 3.00 2.00 2.91

I 1.82 1.55 3.21 1.09

D 2.00 2.27 2.01 1.59

I 1.36 2.51 1.55 1.74

D 2.45 3.66 2.12 2.09

I 2.37 2.91 1.64 5.00

D 2.09 2.45 2.12 2.09

I 1.93 1.92 2.00 1.87

D 4.88 3.92 3.18 7.20

I 4.28 2.00 4.69 4.88

D 2.64 2.83 2.51 2.65

I 2.83 2.07 2.91 2.57

ANeXo 2. FoRmATo De RecoleccIóN De DAToS

45° SIN DeSPRoGRAmADoR ANTeRIoR

coN DeSPRoGRAmADoR ANTeRIoR

lADo eSPAcIo ANTeRIoR

eSPAcIo PoSTeRIoR

eSPAcIo ANTeRIoR

eSPAcIo PoSTeRIoR

D 1.64 1.59 2.47 1.02

I 3.05 1.30 2.03 1.18

D 1.36 1.15 2.27 2.00

I 1.64 1.18 1.64 1.92

D 3.48 3.75 3.51 2.32

I 2.47 1.55 2.48 1.50

D 2.32 2.09 2.30 1.68

I 2.51 1.13 2.96 1.24

D 1.74 1.55 1.80 2.45

I 2.09 1.55 1.82 2.38

D 1.93 2.27 2.57 1.82

I 2.07 1.75 2.55 2.73

D 2.57 1.44 2.96 1.36

I 2.04 1.09 1.68 0.91

D 1.87 2.93 1.09 6.26

I 2.51 1.74 0.84 6.85

D 1.55 1.82 1.93 2.70

I 3.15 1.64 2.27 1.74

D 2.51 1.82 2.12 0.91

I 2.00 2.20 2.51 1.64

D 1.02 2.45 1.09 2.09

I 1.36 2.37 1.48 1.75

D 1.82 1.64 1.55 2.12

I 3.21 1.29 3.41 1.68

D 2.32 2.03 1.55 1.92

I 1.93 1.28 2.07 1.46

D 1.93 2.76 2.38 1.48

I 1.30 1.92 2.12 1.59

D 2.76 2.55 3.31 1.92

I 3.11 2.09 2.76 1.64


ANeXo 3. FoRmATo De hISToRIA clíNIcA De DeSoRDeNeS cRANeomANDIBulAReS.


( )PROCEDIMIENTOS


ACTUALIDAD

LLa relación docencia - servicio es

el vínculo funcional que se establece entre instituciones educativas y otras organizaciones, con el propósito de formar talento humano en salud o entre instituciones educativas cuando por lo menos una de ellas disponga de escenarios de práctica en salud. Este vínculo se funda en un proceso de pla-

nificación académica, administrativa e investigativa de largo plazo, concertado entre las partes de la relación docencia – servicio.

lA RelAcIóN DoceNcIA - SeRVIcIo Se RIGe PoR loS PRINcIPIoS eSTIPulADoS eN lA coNSTITucIóN PolíTIcA, eN lAS NoRmAS De eDucAcIóN y SAluD VIGeNTeS y PoR loS SIGuIeNTeS:a. Preeminencia del interés social: La formación del

talento humano en salud que se da en el marco de la relación docencia - servicio, tiene un fin social que debe primar sobre otras consideraciones y servir de límite y orientación para el diseño, ejecución y eva-luación de las prácticas formativas.

b. Autorregulación: Las instituciones que participen en la relación docencia – servicio deben prever pro-cesos, controles y mecanismos idóneos para asegu-rar el cumplimiento de los objetivos y principios y normas previstas en el decreto 2376 de 2010, en los convenios docencia - servicio y en las demás normas que regulan las actividades de las instituciones edu-cativas y las instituciones donde se desarrollen las prácticas.

c. Respeto a los derechos de los usuarios: La relación docencia - servicio se desarrollará asegurando el respeto de los derechos de los usuarios de las insti-tuciones y servicios involucrados en dicha relación. En especial, se debe asegurar que la calidad de los

servicios y la seguridad de los pacientes no se afec-ten negativamente por el desarrollo de las prácticas formativas. Todas las actividades asistenciales reali-zadas por los estudiantes en formación se realizarán bajo estricta supervisión del personal docente y/o del responsable de la prestación de los servicios, de conformidad con el Sistema de Garantía de la Cali-dad del Sistema de Seguridad Social en Salud.

d. Calidad: La relación docencia - servicio se desarro-llará asegurando la calidad en las actividades que se realizan tanto en el ámbito académico como en el de la prestación del servicio, siguiendo los principios y normas de los Sistemas de Calidad de Salud y Edu-cación.

e. Planificación: La relación docencia - servicio se construye a través de planes concertados de largo plazo, que integren los objetivos de formación, in-vestigación, extensión y prestación de servicios, con estrategias, acciones e instrumentos que permitan el logro de los mismos, propiciando un monitoreo continuo de los avances y resultados.

f. Autonomía: La relación docencia - servicio se desa-rrollará en el marco de la autonomía de las institu-ciones participantes.

Adicionalmente, la relación docencia - servicio bus cará el cumplimiento de los siguientes objetivos:a. Asegurar alianzas y planes de largo plazo entre ins-

tituciones educativas e instituciones prestadoras o aseguradoras de servicios de salud, instituciones de servicios, de investigación o espacios comunitarios que intervienen en la atención integral en salud de la población, para el desarrollo y fortalecimiento de escenarios de práctica fundados en objetivos, prin-cipios y estrategias pedagógicas compartidas.

b. Asegurar la formación de talento humano en salud competente, con alto sentido ético, de responsabilidad y compromiso social con la salud de la población.

“RELACIóN DOCENCIA – SERvICIO PARA LOS PROgRAMAS DE FORMACIóN DE TALENTO hUMANO DEL ÁREA DE LA SALUD”.CONCEPTO RELACIóN DOCENCIA – SERvICIO.

ACTUALIDAD

Dr. Ricardo Barona


c. Asegurar espacios adecuados para la docencia, la extensión, la inves-tigación, la generación de conoci-miento y el desarrollo de soluciones a los problemas de salud de la po-blación.

Pueden participar en la relación docencia - servicio para la formación en programas de educación del área de la salud las siguientes entidades: i) Las instituciones de educación superior; ii) Las instituciones de formación para el trabajo y desarrollo humano; iii) Las instituciones prestadoras de servicios de salud; iv) Las instituciones asegura-doras de servicios de salud; v) Las ins-tituciones de servicios o investigación relacionadas con las áreas de formación en salud en las cuales se consideren pertinentes las prácticas formativas; vi) Las instituciones u organizaciones que gestionen pro-gramas cuyas misiones sean acordes con las necesidades de formación de talento humano en saluda.

coNVeNIoS DoceNcIA - SeRVIcIo.El convenio docencia – servicio es el acuerdo de vo-

luntades suscrito entre las instituciones participantes en la relación docencia - servicio, frente a las condicio-nes, compromisos y responsabilidades de cada una de las partes, formalizadas en un documento. Cuando el escenario de práctica y la institución educativa tienen integración de propiedad, deberá existir un documento donde se definan los lineamientos de la relación docen-cia - servicio, el cual reemplazará el convenio.

Los convenios que formalizan la relación docencia - servicio deben suscribirse por un término no inferior a diez (10) años. En todo caso, deben contener como mí-nimo los siguientes ítems:a. Objeto del convenio.b. Vigencia del convenio.c. Deberes y responsabilidades de forma clara y preci-

a Artículos 2, 3, 4 y 8 del Decreto 2376 del 1 de julio de 2010.

sa de las partes en las áreas académica, científica, de servicios, financiera y ad-ministrativa.d. Instancias, mecanismos y procesos de coordinación, control y solución de diferencias.e. Garantías para usuarios, estudiantes y docentes y responsabilidades de las par-tes intervinientes frente a las mismas.f. Causales de terminación de la rela-ción docencia - servicio. g. Constitución de pólizas.h. Mecanismos de supervisión, así como los criterios y procedimientos de evaluación de las obligaciones adquiri-das por las partes.i. Las formas de compensación o con-traprestación que se deriven de la re-lación docencia - servicio, en caso de pactarse.j. El convenio marco deberá estar

acompañado de un anexo técnico por programa aca-démico que deberá establecer como mínimo, el plan de formación acordado entre las instituciones que conforman la relación docencia - servicio, el número de estudiantes y docentes por programa, los planes de delegación, horarios, turnos y rotaciones.

k. Las obligaciones docentes y asistenciales del perso-nal vinculado a las instituciones que participan en la relación docencia - servicio, deberán quedar estable-cidas en sus respectivos contratos de vinculación. El convenio establecerá las condiciones bajo las cuales el personal del escenario de práctica puede realizar actividades de docencia y aquellas en las cuales los docentes de la institución educativa pueden prestar servicios asistenciales.

l. Las actividades realizadas por los estudiantes de pro-gramas académicos de pregrado que requieran ser registradas en la historia clínica del paciente u otros registros, deberán ser consignadas por el profesional responsable y respaldadas con su firma, nombre y registro profesionalb.

b Artículos 2, 9 y 10 del Decreto 2376 del 1 de julio de 2010.

El convenio docencia – servicio

es el acuerdo de voluntades suscrito entre

las instituciones participantes en la relación docencia - servicio, frente

a las condiciones, compromisos y

responsabilidades de cada una de las

partes, formalizadas en un documento.

Dr. ricardo barona

( )PROCEDIMIENTOS


ACTUALIDAD

comITéS DoceNcIA – SeRVIcIo.Por cada convenio docencia - servi-

cio se debe conformar un comité entre el escenario de práctica y la institución educativa, integrado por: a. El director, gerente o el jefe del área de educación de la institución que sirve de escenario de práctica. b. Un representante de la institución educativa. c. Un represen-tante de los estudiantes que estén ro-tando en el escenario de práctica.

Los comités tienen funciones de co-ordinación, seguimiento y evaluación de las actividades de docencia - ser-vicio que se realicen en los escenarios de práctica respectivos, las cuales se consignarán en el convenio respectivo. Como mínimo tendrán las siguientes funciones:a. Darse su propio reglamento.b. Verificar y evaluar los convenios que rigen la relación

docencia - servicio.c. Verificar y evaluar el cumplimiento de los planes de

largo plazo concertados entre las instituciones que hacen parte de la relación docencia - servicio.

d. Verificar y evaluar periódicamente que el desarrollo de la relación docencia - servicio no genere detri-mento de la calidad de la atención a los usuarios del escenario de práctica.

e. Promover la responsabilidad ética, legal y el com-promiso humanitario en el desarrollo de la relación docencia - servicio.

f. Analizar y resolver en primera instancia, las dificul-tades, diferencias y conflictos que puedan surgir en desarrollo de la relación docencia - servicio y remitir a las instancias pertinentes los casos que así lo ame-riten.

g. Registrar las novedades o cambios en cada uno de los programas académicos relacionados con la relación docencia - servicio.

Este Comité deberá reunirse por lo menos una vez cada trimestre, las decisiones se adoptarán por mayoría

y sus actuaciones se deben registrar en actas, las cuales deberán adjuntarse al convenio marco. Los demás aspectos relacionados con su funcionamiento se reglamentarán por el Ministerio de la Protección Sociala.

PlANeS De PRÁcTIcAS FoRmATIVAS.

La relación docencia - servicio debe contar con un plan de prácticas formativas acordado entre las partes intervinientes en el convenio docencia - servicio, que integre los objetivos edu-cacionales y las competencias a adqui-rir por los estudiantes, con el desarrollo y mejoramiento en la prestación de los servicios del escenario de práctica.

Los planes de prácticas formativas deben incluir un programa de delegación progresiva de funciones y responsabilidades a los estudiantes de acuerdo con los avances teóricoprácticos del estudiante en cada período académico, bajo la supervisión del docente y el personal asistencial responsable del servicio. Dicho plan debe ser establecido, reglamentado y supervisado por el comité docencia - serviciob.

eSTuDIANTeS.Cada institución que actúa como escenario de prác-

tica definirá su número máximo de cupos, siguiendo los criterios que para tal fin establezca la Comisión Inter-sectorial de Talento Humano en Salud.

La relación docencia - servicio debe garantizar que los estudiantes desarrollen sus prácticas formativas en condiciones adecuadas de seguridad, protección y bien-estar, conforme a las normas vigentes, para lo cual ofre-cerá las siguientes garantías de seguridad, protección y bienestar:a. Los estudiantes que realicen prácticas formativas que

impliquen riesgos frente a terceros o para su salud,

a Artículos 11 y 12 del Decreto 2376 del 1 de julio de 2010.b Artículo 13 del Decreto 2376 del 1 de julio de 2010.

los comités tienen funciones de coordinación,

seguimiento y evaluación de las

actividades de docencia - servicio

que se realicen en los escenarios de práctica respectivos, las cuales

se consignarán en el convenio respectivo.


estarán cubiertos por pólizas de responsabilidad ci-vil extracontractual y de riesgos biológicos, con una cobertura no inferior a 250 salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada una.

b. Los estudiantes de postgrado serán afiliados a los Sis-temas de Seguridad Social en Salud y Riesgos Pro-fesionales por el tiempo que dure su entrenamien-to. Para efectos de la afiliación y pago de aportes, se tendrá como ingreso base de cotización un salario mínimo legal. En todo caso, dicha afiliación no im-plicará un vínculo laboral, considerando que se da en el marco de una relación académica.

c. Los turnos de las prácticas formativas de los estu-diantes se fijarán atendiendo las normas, principios y estándares de calidad en la prestación del servicio de salud y de bienestar de los estudiantes y docentes. En cualquier caso, los turnos serán de máximo 12 horas, con descansos que garanticen al estudiante su recuperación f ísica y mental y no podrán superar 66 horas por semana.

d. Los estudiantes de programas académicos de forma-ción en el área de la salud que requieran de residen-cia o entrenamiento que implique la prestación de servicios de salud por parte de ellos, tendrán derecho a alimentación, hotelería, ropa de trabajo y elemen-tos de protección gratuitos, de acuerdo con las jorna-das, turnos y servicios que cumplan en el marco de la práctica formativa.

Las garantías señaladas anteriormente serán respon-sabilidad de las instituciones que integran la relación docencia - servicio, quienes financiarán la totalidad de los gastos que impliquen las mismas. Los convenios do-cencia - servicio establecerán las responsabilidades de las partes en la suscripción, financiación, pago, trámite y seguimiento de dichas garantías.

Los estudiantes de programas de formación en salud tendrán las siguientes garantías a nivel académico:

a. Las rotaciones en los escenarios de práctica de los es-tudiantes, deberán obedecer a un programa de prác-ticas formativas previamente definido por la institu-ción educativa.

b. Participar en actividades asistenciales necesarias para su formación bajo estricta supervisión del per-sonal docente y/o asistencial previsto en los conve-nios docencia - servicioc.

DoceNTeS.Quienes participen como docentes en la relación do-

cencia - servicio, tendrán derecho a:

a. Obtener de la institución educativa el reconocimien-to académico respectivo, de acuerdo con sus propios requisitos y reglamentos, cuando realicen actividades docentes.

b. Obtener de la institución prestadora de servicios de salud y/o de la institución educativa el reconocimien-to y remuneración correspondientes a las actividades asistenciales y docentes desarrolladas en el marco de la relación docencia servicio.

Sin embargo, para garantizar los derechos señalados anteriormente se debe tener en cuenta lo siguiente:

a. Para el caso del personal de las instituciones de de-recho público, se podrá aplicar la concurrencia de horarios conforme a lo establecido en la Ley 269 de 1996, entendiéndose que el escenario de práctica hace parte de la institución a la cual está vinculado el docente.

b. Los docentes que participen en la relación docencia - servicio, seguirán las orientaciones de la institución educativa en los aspectos relacionados con planes curriculares, estrategias pedagógicas y de evaluación formativa.

c. Los reconocimientos o remuneraciones, se harán de acuerdo con lo pactado en el respectivo convenio.

d. El personal de las instituciones participantes en la relación docencia - servicio se regirá, en materia de administración de personal, por las disposiciones le-gales que le son propias a la entidad que los vincu-lad.

c Artículos 14, 15 y 16 del Decreto 2376 del 1 de julio de 2010.

d Artículo 17 del Decreto 2376 del 1 de julio de 2010.

Dr. ricardo barona

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CARTA DEL PRESIDENTE( )


NEgOCIOS

PAUTA foto.pdf 1 12/7/09 7:13 PM

TRIBuNAL DE éTICAODONTOLÓGICA

Medellín, Junio 8 de 2010 Oficio No. 362-2010

DoctorJAIME DONADO MANOTASPresidenteFEDERACION ODONTOLOGICA COLOMBIANACalle 71 N° 11- 10 oficina: 1101Teléfono: (1) 2556560Medellín

Respetado Doctor:

Dando cumplimiento a lo ordenado en la Ley 35 de 1989 y al artículo 40 del Decreto Reglamentario 491 de 1990, me permito transcribir a ustedes la parte Resolutiva de la decisión de fondo proferida por este Tribunal dentro del proceso disciplinario ético profesional radicado bajo el número 138 promovido por la señora CLAUDIA DEL SOCORRO PE-LAEZ ZAPATA en contra del Dr. SERGIO IVAN VILLA MAYA y que a la letra dice:

“…En mérito de lo expuesto el TRIBUNAL DE ETICA ODONTOLÓGICA DE ANTIOQUIA en uso de sus atribu-ciones legales; RESUELVE: PRIMERO: Pronunciarse de fondo en el presente proceso ético disciplinario, adelantado en contra del Dr. SERGIO IVAN VILLA MAYA al tenor de las consideraciones expuestas en la parte motiva de esta pro-videncia. SEGUNDO: Confirmar los cargos de “NO HABER DEDICADO EL TIEMPO NECESARIO PARA HACER UNA EVALUACION DE SU SALUD BUCAL Y NO HABER INDICADO LOS EXAMENES INDISPENSABLES PARA PRECISAR EL DIAGNOSTICO Y PRESCRIBIR EL TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE” y “NO HABER DEJADO CONSTANCIA ESCRITA DE LA ADVERTENCIA DEL RIESGO”, al tiempo que revocará al cargo de “NO HABER INFORMADO A LA PACIENTE DE LOS RIESGOS QUE PODIAN COMPROMETER EL BUEN RESULTA-DO DEL TRATAMIENTO”. TERCERO: Declarar que el Dr. SERGIO IVAN VILLA MAYA infringió los artículos 8º de la Ley 35 de 1989 y 10º del decreto 491 de 1990. CUARTO: Imponer como sanción la CENSURA ESCRITA Y PUBLICA consagrada por el artículo 79, literal b) numeral 2º de la Ley 35 de 1989. QUINTO: Contra esta providencia proceden los recursos de reposición y apelación dentro de los 15 días hábiles siguientes a su notificación. COPIESE, NOTIFIQUE-SE Y CUMPLASE. Discutida y aprobada en Sesión de Sala Plena verificada el día 5 de noviembre del 2009. (Fdo) Dr. CARLOS MARIO GÓMEZ TIRADO, Magistrado. (Fdo) Dr. ERNESTO LUNA MALDONADO, Magistrado. (Fdo) Dr. IGNACIO ARBOLEDA RUIZ, Magistrado. (Fdo) Dr. OSCAR NOREÑA MEJIA. (Fdo) Dr. JULIAN EMILIO VELEZ RIOS, Magistrado. (Fdo) Dr. SERGIO YEPES RESTREPO, Secretario – Abogado.

La anterior Providencia se encuentra debidamente ejecutoriada.

Atentamente,

TRIBUNAL DE ÉTICA ODONTOLÓGICASECCIONAL ANTIOQUIASERGIO YEPES RESTREPOSecretario Abogado

Tribunal de ética Odontologica Seccional de Medellín – Antioquia.


Documents

Revista FOC 229