Revista GED03 07 c - SBHsbhepatologia.org.br/cientifico/ged/volume29/3/completo.pdfDoença de Crohn moderada a grave adulto e pediátrico, doença de Crohn ﬁ stulizante, Espondilite

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Referência Bibliográfi ca: 1. Circular aos Médicos (bula) de REMICADE®. Rio de Janeiro; Schering-Plough Produtos Farmacêuticos Ltda., 2010.

REMICADE® (infl iximabe 100 mg). INDICAÇÕES: Artrite Reumatoide: redução de sinais e sintomas; prevenção de lesão articular estrutural e melhora do desempenho físico em pacientes com doença ativa já tratados com metotrexato e em pacientes com doença ativa moderada a grave ainda não tratados com metotrexato (tratamento de 1ª linha). Espondilite Anquilosante: redução dos sinais e sintomas; melhora da função física em pacientes com doença ativa. Doença de Crohn em pacientes adultos e pediátricos (6 a 17 anos de idade): redução de sinais e sintomas; indução e manutenção da remissão clínica; indução da cicatrização da mucosa e melhora da qualidade de vida de pacientes com doença de Crohn ativa moderada a grave, com resposta inadequada às terapias convencionais. REMICADE® permite a redução ou suspensão do uso de corticosteroides pelos pacientes. Doença de Crohn fi stulizante: redução no número de fístulas enterocutâneas com drenagem e fístula retovaginal; manutenção da cicatrização da fístula; redução dos sinais e sintomas; melhora a qualidade de vida em pacientes com doença de Crohn fi stulizante. Artrite psoriásica: redução dos sinais e sintomas dos pacientes com artrite psoriásica ativa e progressiva que tiveram resposta inadequada às drogas modifi cadoras da doença (DMARDs); melhora da função física; redução da psoríase medida por PASI e inibição da progressão da lesão estrutural da artrite ativa. Psoríase: redução dos sinais e sintomas da psoríase e melhora da qualidade de vida em pacientes com psoríase de moderada a grave, em que a fototerapia ou tratamento sistêmico convencional for inadequado ou impróprio. Colite ou Retocolite ulcerativa: redução dos sinais e sintomas; indução e manutenção da remissão clínica; indução da cicatrização da mucosa; redução ou descontinuação do uso de corticosteroides; redução da hospitalização e melhora na qualidade de vida de pacientes com colite ou retocolite ulcerativa ativa moderada a grave, com resposta inadequada aos tratamentos convencionais. CONTRAINDICAÇÕES: Pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas murinas; infecções graves, como tuberculose, sepse, abcessos e infecções oportunistas; insufi ciência cardíaca moderada ou grave. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: REMICADE® pode estar associado a efeitos agudos de infusão e reação de hipersensibilidade tardia. Os pacientes recebendo REMICADE® devem ser observados durante, pelo menos, 1 a 2 horas após a infusão. Se ocorrerem reações agudas, a infusão deverá ser interrompida imediatamente. Alguns desses efeitos podem ser descritos como anafi laxia. Medicamentos, equipamentos para suporte respiratório e outros materiais apropriados para o tratamento destes efeitos devem estar disponíveis para uso imediato. Em alguns pacientes podem se desenvolver anticorpos contra o infl iximabe (associado com um aumento na frequência de reações à infusão) e provocar reações alérgicas graves. Em pacientes com doença de Crohn, uma associação entre o desenvolvimento de anticorpos contra infl iximabe e redução da duração da resposta também foi observada. Pacientes que não estão recebendo imunossupressores durante o tratamento com REMICADE® têm maior risco potencial para desenvolvimento desses anticorpos e aumento na frequência de reações infusionais. Se ocorrerem reações graves, deve ser introduzido tratamento sintomático e não deverão ser administradas infusões de REMICADE® posteriormente. Um número signifi cativo de pacientes (25% em um único ensaio clínico) tratados inicialmente com REMICADE® que abandonaram o tratamento por um período de 2 a 4 anos apresentaram reação de hipersensibilidade tardia ao serem retratados. Os sinais e sintomas incluíram mialgia e/ou artralgia com febre e/ou erupção cutânea no período de 12 dias após o novo tratamento. Alguns pacientes também apresentaram prurido, edema facial, edema de mãos ou lábios, disfagia, urticária, dor de garganta e/ou cefaleia. Os pacientes devem procurar atendimento médico imediato se apresentarem qualquer evento adverso tardio após as infusões com REMICADE®. Pacientes com infecção crônica ou com histórico de infecção recorrente não devem iniciar tratamento com REMICADE® até que os sinais de infecção sejam totalmente excluídos e deverá ser interrompido se o paciente desenvolver infecção grave ou sepse. Como a eliminação de REMICADE® pode levar até 6 meses, é importante o acompanhamento cuidadoso do paciente nesse período. Infecções oportunistas, incluindo tuberculose e outras, como sepse, têm sido relatadas em pacientes tratados com infl iximabe. Os agentes que inibem o TNFα têm sido associados a casos raros de neurite ótica, convulsões e início ou exacerbação dos sintomas clínicos e/ou evidência radiográfi ca de doenças desmielinizantes, incluindo esclerose múltipla. Pacientes que serão submetidos a cirurgia durante o tratamento com REMICADE® devem ser cuidadosamente monitorados quanto à ocorrência de infecções. REMICADE® deve ser usado com precaução em pacientes com insufi ciência cardíaca leve. Se o paciente desenvolver sintomas sugestivos de síndrome tipo lúpus e for positivo para anticorpos anti-DNA dupla-hélice, o tratamento com REMICADE® deverá ser descontinuado. Pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide, particularmente com a doença altamente ativa e/ou exposição à terapia imunossupressora crônica, podem ter maior risco de desenvolvimento de linfoma do que a população geral. O papel potencial da terapia de bloqueador com TNFα no desenvolvimento de malignidades não é conhecido. Gravidez e lactação: Não se sabe se REMICADE® pode provocar comprometimento fetal quando administrado a gestantes ou se afeta a capacidade reprodutiva, nem se é excretado no leite materno. Recomenda-se que as medidas contraceptivas sejam mantidas durante pelo menos 6 meses após sua última infusão, e em nutrizes a interrupção do tratamento com REMICADE® por seis meses deve ser avaliada e decidida pelo médico. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças importantes na farmacocinética de REMICADE® em pacientes idosos (65 a 80 anos) com artrite reumatoide. A farmacocinética em pacientes idosos com doença de Crohn não foi estudada. Não foram realizados estudos em pacientes com doença hepática ou renal. Pacientes pediátricos: Não houve diferenças relevantes na farmacocinética de dose única entre os pacientes pediátricos e adultos com doença de Crohn. REMICADE® não foi estudado em crianças com doença de Crohn com menos de 6 anos de idade. A segurança e efi cácia de REMICADE® em pacientes com artrite reumatoide juvenil não foram estabelecidas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em pacientes com doença de Crohn e artrite reumatoide, foi demonstrado que a formação de anticorpos contra o infl iximabe é reduzida quando administrado concomitantemente ao metotrexato ou outros imunomoduladores. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas mais comumente relatadas referem-se à infusão. As causas mais comuns para a interrupção do tratamento foram: dispneia, urticária e cefaleia. Outras reações adversas, sendo a maioria de intensidade leve a moderada, foram: rubor, cefaleia, vertigem/tontura, náuseas, diarreia, dor abdominal, dispepsia, função hepática alterada, infecções de vias aéreas superiores e inferiores, dispneia, sinusite, infecção viral, febre, erupção cutânea, prurido, urticária, aumento da sudorese, pele seca, dor torácica, transaminases hepáticas elevadas e reações do tipo doença do soro. Os eventos adversos sérios mais comuns nos relatos pós-comercialização foram as infecções. Em geral, os eventos adversos ocorridos em pacientes pediátricos que receberam REMICADE® foram similares em frequência e tipo àqueles observados em adultos com doença de Crohn. POSOLOGIA: REMICADE® destina-se ao uso intravenoso em adultos (idade ≥ 18 anos) para todas as indicações presentes na bula e em crianças e adolescentes (com idade entre 6 e 17 anos) somente para a doença de Crohn. O tratamento com REMICADE® deve ser administrado sob supervisão de equipe especializada no diagnóstico e tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante, doenças infl amatórias intestinais, artrite psoriática e psoríase. Artrite reumatoide: Infusão intravenosa de 3 mg/kg durante um período de 2 horas, nas semanas 0, 2 e 6 e, a partir de então, a cada 8 semanas. A dose pode ser ajustada, a critério médico, para até 10 mg/kg ou 3 mg/kg a cada 4 semanas, se necessário. Recomenda-se a administração de REMICADE® em combinação com o metotrexato. Doença de Crohn moderada a grave adulto e pediátrico, doença de Crohn fi stulizante, Espondilite anquilosante, Artrite Psoriásica e Psoríase: Infusão intravenosa de 5 mg/kg, por um período mínimo de 2 horas, nas semanas 0, 2 e 6, e, a partir de então, em intervalos de até 8 semanas. Doença de Crohn moderada a grave: Nos pacientes com resposta incompleta durante o tratamento de manutenção, deve-se considerar, a critério médico, o ajuste da dose para até 10 mg/kg, se necessário. Existem dados limitados em relação a intervalos de dose superiores a 16 semanas. Doença de Crohn fi stulizante: Se o paciente não responder após as três primeiras doses, não se deve instituir tratamento adicional com infl iximabe. A experiência com readministração em caso de reaparecimento de sinais e sintomas da doença é limitada e não há dados comparativos a respeito do risco/benefício das estratégias alternativas para o tratamento continuado. Na artrite reumatoide, doença de Crohn e colite ou retocolite ulcerativa, a dose pode ser aumentada, a critério médico, para até 10 mg/kg, se necessário. Para readministração, consulte a bula completa do produto. MS 1.6614.0004. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO ADULTO E PEDIÁTRICO (ACIMA DE 6 ANOS DE IDADE). SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MATERIAL DESTINADO A PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESCREVER E DISPENSAR MEDICAMENTOS. Recorra à bula do produto para maiores informações. (MB-remicade30)

Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com histórico de infecção grave, incluindo tuberculose, assim como a interação medicamentosa com a combinação de infl iximabe e anacinra.Nota: antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) completa, para informações detalhadas sobre o produto.

IMPRESSO EM OUTUBRO/2010

In dicado para:Doença de Crohn moderada a grave em adultos sem resposta adequada às terapias convencionais1

Doença de Crohn moderada a grave em pacientes pediátricos sem resposta adequada às terapias convencionais1

Doença de Crohn fi stulizante1

Retocolite ulcerativa ativa sem resposta adequada às terapias convencionais1

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A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão ofi cial de circulação trimestral da SOBED

(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da

SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD

(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982,

durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o no

1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.

Indexada nas seguintes bases de dados

LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE

Editor Chefe

Paulo Roberto Arruda Alves (SP)

Editores ResponsáveisJosé Murilo Robilotta Zeitune (SP) – Gastroenterologia

Nelson Adami Andreollo (SP) – Cirurgia Digestiva

Paulo Roberto Arruda Alves (SP) – Endoscopia Digestiva

Rimon Sobhi Azzam (SP) – Motilidade Digestiva

Aécio Flávio Meirellez Souza (SP) – Hepatologia

Editores AssociadosArnaldo J. Ganc (SP)

Jaime Natan Eisig (SP)

Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)

Sânzio S. Amaral (SP)

Conselho Editorial – Brasil

Admar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada

(SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa

Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP),

Henrique Coelho (RJ), Hugo Cheinquer (RS), Ismael Maguilnik (RS), João Carlos Andreolli (SP), João Galizzi

Filho (MG), José Galvão Alves (RJ), Julio Cesar U. Coelho (PR), Lix A.R. Oliveira (SP), Lorete M.S. Kotze (PR),

Lúcia Câmara Castro Oliveira (RJ), Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG), Luiz Pimenta Modena (SP), Luiz Roberto

Lopes (SP), Márcio M. Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ), Mario Pessoa (SP), Martha Pedroso (SP),

Maurício Fernando de Almeida Barros (SP), Orlando J.M. Torres (MA), Paulo Bittencourt (BA), Paulo R. Ott

Fontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascarenhas (BA), Raymundo

Paraná (BA), Ricardo A. Refi netti (RJ), Roberto Dantas (SP), Sérgio Gabriel Barros (RS), Tomas Navarro

Rodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andrade (MG), Walton Albuquerque (MG)

Editores Internacionais

Daniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),

Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)

Secretaria

Coordenadora: Fátima Lombardi dos Santos

Av. Brigadeiro Faria Lima, 2.391, conj. 102 – 01452-000

São Paulo, SP

Tel.: (11) 3813-1610 – Fax: (11) 3032-1460

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Tiragem: 7.000 exemplares

Periodicidade: trimestral

Circulação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD

Números anteriores e separatas: [email protected]

Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade

E-mail: [email protected]

Tel.: (11) 3186-5600

Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

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Análise dos achados endoscópicos em pacientes com dispepsia atendidos no Serviço de Endoscopia do Hospital São João Batista, Criciúma – SC, no período de outubro de 2008 a março de 2009

Analysis of endoscopic findings in patients with dyspepsia seen at the Endoscopy Service of Hospital São João Batista in the period from October 2008 to March 2009

EDSON SOUZA MACHADO DURÃES; MARIANA

ROCHA FABRIS; ALEXANDRE JOSÉ FARACO; KRISTIAN

MADEIRAV; LÍGIA ROCHA DE LUCA

73

Úlcera de cameron como causa incomum de anemia por deficiência de ferro

Cameron ulcer as uncommon cause of iron-deficiency anemia.

RAFAEL DENADAI PIGOZZI DA SILVA; RAFAEL ALICEDA

FERRAZ; VIVIANE ALESSANDRA CAPELLUPPI-TÓFANO;

ROGÉRIO SAAD-HOSSNE; FÁBIO VIEIRA TEIXEIRA

96

93

Contribuição da histopatologia na diarreia com colonoscopia normal: análise crítica e revisão da literatura

Contribution of the histopathology in diarrhea with normal colonoscopy: critical analysis and literature review

KLAUS RUBACK BERTGES, LUIZ CARLOS

BERTGES E JOSÉ GALVÃO ALVES

79

Contexto epidemiológico atual da infecção por Helicobacter pylori

Current Epidemiological Context Helycobacter pylori infection on

JOSÉ MIGUEL LUZ PARENTE, MÍRIAN

PÉRPETUA PALHA DIAS PARENTE

86

Pileflebite mesentérica secundária à diverticulite

Mesenteric pylephlebitis secondary a diverticulitis

ROBERTO A. GUIMARÃES, DANIELA M. SUETH, MARIA DA

GLÓRIA C. R. M. BARROS, MARCELO A. VIEIRA, JAQUELINE

M. QUEIROZ, SAULO FERREIRA DE SOUZA RAMBALDI, JOSÉ

PEDRO RODRIGUES RAVANI

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Artigo Original

Artigo de Revisão

Imagem em Foco

Relato de Caso

Índice

Prevalência de queixas dispépticas em pacientes com doenças do refluxo erosiva e não-erosiva Prevalence of dyspeptic complaints in patients

with erosive and non-erosive reflux diseases

ANGELA ALVARIZ, EPONINA MARIA DE OLIVEIRA LEMME,

LUIZ ABRAHÃO JR., BEATRIZ BICCAS, GUSTAVO CARLOS

CÁLCENA AGUERO E ROSANA SCHECHTER

101 Soroprevalência de Helicobacter pylori em pacientes atendidos no Ambulatório de Gastroenterologia da Universidade Regional de Blumenau — FURB Seroprevalence of Helicobacter pylori in patients

attended at the Clinic of Gastroenterology of the Universidade Regional de Blumenau.

MARCELO AUGUSTO SCHEIDEMANTEL NOGARA, MARINA

FRANDOLOSO, PATRÍCIA MAKINO REZENDE

Responsável: Eduardo Guimarães Houneaux de MouraPerfuração Intestinal por Corpo Estranho Intestinal Perforation for Strange Body

CLEBER SOARES JÚNIOR; CARLOS AUGUSTO GOMES;

VILSON LEITE BATISTA

107

Índice

ISSN 0101-7772


INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: OMEPRAMIX. omeprazol. claritromicina. amoxicilina triidratada. Ms - 1.0573.0282. Indicações: erradicação de H. Pylori para reduzir o risco de recorrência de úlcera duodenal. Contraindicações: OMEPRAMIX é contra-indicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula. A administração concomitante de omepramix com cisaprida, pimozida ou terfenadina é contra-indicada. Deve-se dedicar atenção à possível sensibilidade cruzada com outros antibióticos betalactâmicos, como por exemplo, cefalosporinas. Precauções e advertências: omeprazol: na presença de úlcera gástrica, a possibilidade de malignidade da lesão deve ser precocemente afastada. O omeprazol só deve ser administrado durante a gravidez e a lactação em caso de extrema necessidade. Amoxicilina: antes de iniciar o tratamento com amoxicilina, deve-se fazer uma investigação cuidadosa com relação a reações prévias de hipersensibilidade a penicilinas ou cefalosporinas. Quando o tratamento com antibióticos for necessário durante a gravidez, a amoxicilina pode ser considerada apropriada, quando os benefícios potenciais justifi carem os riscos potenciais associados ao tratamento. A amoxicilina pode ser administrada durante a lactação. Claritromicina: a claritromicina não deve ser usada em mulheres grávidas exceto em circunstâncias clínicas onde nenhuma terapia alternativa é apropriada. A claritromicina é excretada pelo leite materno e a segurança durante a lactação não foi ainda estabelecida. Colite pseudomembranosa foi relatada com quase todos os agentes antibacterianos, incluindo claritromicina, e pode variar em severidade, de moderada a potencialmente grave. O tratamento com agentes antibacterianos altera a fl ora normal do cólon e pode permitir supercrescimento de clostrídios. Gravidez: efeitos teratogênicos. Categoria c de gravidez. Omepramix deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justifi car o risco potencial ao feto. Uso na nactação: Omepramix só deve ser usado durante a lactação, após análise do risco/benefício, pois a segurança do uso na lactação ainda não foi estabelecida. Uso geriátrico: pacientes idosos podem sofrer de disfunção hepática e renal assintomáticas. Cuidado deve ser tomado quando administrar omepramix a esta população de pacientes. Interações medicamentosas: omeprazol: o omeprazol pode aumentar o tempo de eliminação de fármacos metabolizados por oxidação hepática, tais como: diazepam, varfarina e fenitoína. amoxicilina: a probenecida reduz a secreção tubular renal de amoxicilina. A amoxicilina pode reduzir a efi cácia de contraceptivos orais. A administração concomitante de alopurinol durante o tratamento com amoxicilina pode aumentar a probabilidade de reações alérgicas da pele. O prolongamento do tempo de protrombina foi relatado raramente em pacientes recebendo amoxicilina. claritromicina: o uso da claritromicina em pacientes que estão recebendo teofi lina, pode ser associado com um aumento das concentrações séricas da teofi lina. A administração concomitante de doses únicas da claritromicina e carbamazepina mostrou resultar em concentrações plasmáticas aumentadas da carbamazepina. Quando a claritromicina e a terfenadina foram co-administradas, as concentrações plasmáticas do metabólito ácido ativo da terfenadina foram três vezes mais elevadas, em média, que os valores observados quando a terfenadina foi administrada isolada. A administração concomitante da claritromicina e de anticoagulantes orais pode potencializar os efeitos dos anticoagulantes orais. Concentrações séricas elevadas de digoxina em pacientes recebendo claritromicina e digoxina concomitantemente, foram também observadas. A administração oral simultânea de claritromicina e zidovudina a pacientes adultos infectados com hiv resultou em concentrações diminuídas do estado de equilíbrio da zidovudina. A administração concomitante de fl uconazol e claritromicina aumentou o estado de equilíbrio da claritromicina. A administração concomitante de claritromicina e ritonavir (resultou em importante inibição no metabolismo da claritromicina). O uso concomitante da claritromicina e ergotamina ou diidroergotamina foi associado em alguns pacientes com toxicidade aguda do ergot. A claritromicina pode aumentar o efeito farmacológico do triazolam. A administração concomitante da eritromicina e astemizol é contra-indicada. Houve relatos de interações da eritromicina e/ou claritromicina com a carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, hexobarbital, fenitoína, alfentanila, disopiramida, lovastatina, bromocriptina, valproato, terfenadina, cisaprida, pimozida, astemizol e colchicina. A claritromicina e a colchicina não devem ser prescritas concomitantemente, especialmente para pacientes com insufi ciência renal; visto que a claritromicina aumenta o risco de toxicidade fatal da colchicina. Reações adversas: omeprazol: as seguintes reações foram relatadas; entretanto, na maioria dos casos não foi possível estabelecer relação consistente com o tratamento. Reações cutâneas: erupções e/ou prurido; fotossensibilidade, eritema multiforme e alopecia. Sistema músculo-esquelético: artralgia, fraqueza muscular e mialgia. Sistema nervoso central e periférico: cefaléia. Raramente tontura, parestesia, sonolência, insônia e vertigem. Gastrintestinais: diarréia, constipação, dor abdominal, náusea, vômitos e fl atulência. Relatos isolados de estomatite e candidíase gastrintestinal. Hepáticas: raramente ocorre aumento das enzimas hepáticas. Endócrinas: relatos isolados de ginecomastia. Hematológicas: relatos isolados de leucopenia e trombocitopenia. Outras: raramente mal-estar. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, por exemplo, raramente urticária e, em casos isolados, angioedema, febre, broncoespasmo. Casos isolados de aumento da transpiração, edema periférico, turvação da visão, alteração do paladar. Amoxicilina: reações de hipersensibilidade: ocasionalmente, foram relatados erupções de pele, prurido e urticária. Raramente, reações de pele, tais como: eritema multiforme e síndrome de stevens-johnson, necrólise epidérmica tóxica e dermatite bolhosa e esfoliativa foram relatadas. Pode ocorrer raramente nefrite intersticial. Reações gastrintestinais: os efeitos incluem náusea, vômito e diarréia. Efeitos hepáticos: um aumento moderado em ast e/ou alt foi ocasionalmente observado, hepatite e icterícia colestática foram relatadas raramente. Efeitos hematológicos: leucopenia reversível (incluindo neutropenia grave ou agranulocitose), trombocitopenia reversível e anemia hemolítica foram relatadas raramente. O prolongamento do tempo de sangramento e do tempo de protrombina também foram relatados raramente. Efeitos sobre o snc: raramente foram verifi cados hipercinesia, vertigem e convulsões. Efeitos diversos: descoloração superfi cial dos dentes foi relatada raramente e em sua maioria, com a suspensão oral. Geralmente pode ser removida pela escovação. Claritromicina: os eventos mais frequentemente relatados em adultos foram diarréias (3%), náusea (3%), paladar anormal (3%), dispepsia (2%), dor/desconforto abdominal (2%) e cefaléia (2%). A maioria destes eventos foram descritos como leves ou moderados em severidade. Dos eventos adversos relatados, somente 1% foi descrito como severo. Posologia: tomar 1 cápsula de omeprazol, 2 cápsulas de amoxicilina e 1 comprimido revestido de claritromicina, compondo 4 unidades de manhã e 4 unidades à noite antes das refeições, por uma semana, conforme critério médico. Caso seja necessário, após o tratamento tríplice, tomar 1 cápsula de omeprazol de manhã por 14 dias ou 28 dias. Se o paciente mantiver-se helicobacter pylori positivo, um esquema quádruplo poderá ser empregado, a critério médico. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Bu 08 - Sap 4097004 10/08

Esquema tríplice para o tratamento primário do H. pylori, respaldado pelos principais Consensos do mundo1,2,3

O Esquema Tríplice para o tratamento do

H. pylori com o preço mais acessível4

Baixos índices de resistência bacteriana2

Referências Bibliográfi cas: 1) COELHO LGV. et al. II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol., 42(2):128-32; 2005. 2) CHEY WD & WONG BCY. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol., 102:1808–1825; 2007. 3) MALFERTHEINER P. et al.

Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Business Briefi ng: European Gastroenterology Review: 2005. 4)Revista Kairos, n° 258: páginas 14,24,105,131,144 e 149; Maio 2010. 5) Bula do Produto. OMEPRAMIX (omeprazol + claritromicina + amoxicilina triidratada). MS – 1.0573.0282. Material técnico-científi co exclusivo à classe médica. Impresso em julho de 2010.

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OMEPRAMIX É CONTRAINDICADO EM PACIENTES QUE APRESENTEM HIPERSENSIBILIDADE A QUAISQUER DOS COMPONENTES DE SUA FÓRMULA.5 O OMEPRAZOL PODE AUMENTAR O TEMPO DE ELIMINAÇÃO DE FÁRMACOS METABOLIZADOS POR OXIDAÇÃO HEPÁTICA, TAIS COMO: DIAZEPAN, VARFARINA E FENITOÍNA. 5


Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)Diretoria Executiva (2008-2010): Presidente: Carlos Alberto Cappellanes • Vice-Presidente: Carlos Alberto da Silva

Barros • 1o Secretário: Ricardo Anuar Dib • 2º Secretário: Fábio Segal • 1o Tesoureiro: Pablo Rodrigo de Siqueira

• 2o Tesoureiro: Ciro Garcia Montes • Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo, SP –

Tel./fax: (11) 3148-8200 e 3148-8201 - E-mail: [email protected] – Site: sobed.org.br.

Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)Diretoria (2008-2010): Presidente: Jaime Natan Eisig (SP) • Vice-Presidente: José Nonato F. Spinelli (PB)

• Secretário Geral: Ricardo C. Barbuti (SP) • 1o Secretário: Carlos Sandoval Gonçalves (ES) • Diretor Financeiro:

Celso Mirra de Paula e Silva (MG) • Coordenador do FAPEGE: Décio Chinzon (SP) • Presidente Eleito (2010-2012):

José Galvão Alves (RJ) • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP –

Tel.: (11) 3813-1610/3813-1690. Fax: (11) 3032-1460 - E-mail: [email protected] – Site: www.fbg.org.br

Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)Diretoria 2009-2011: Presidente: Raymundo Paraná Filho • 1º Vice-Presidente: Mário Guimarães Pessoa • 2° Vice-

Presidente: Carlos Eduardo Brandão Melo • 3º Vice-Presidente: Adalgisa de Souza Paiva Ferreira • Secretário

Geral: Paulo Lisboa Bittencourt • Secretária Adjunta: Celina Maria Lacet • 1º Tesoureiro: Delvone Freire Gil Almeida

• 2º Tesoureiro: Cirley Maria de Oliveira Lobato • Presidente Eleito 2011-2013: Henrique Sérgio M. Coelho • Sede: Av.

Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel.: (11) 3812-3253. - E-mail: secretaria@

sbhepatologia.org.br – Site: www.sbhepatologia.org.br

Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)Diretoria Nacional – Biênio 2009-2010: Presidente: Nelson Adami Andreollo • Vice-Presidente Nacional: Ivan

Cecconello • 1o Secretário: Cláudio José Caldas Bresciani • 2o Secretário: Nicolau Gregori Czezcko • 1o Tesoureiro:

Bruno Zilberstein • 2o Tesoureiro: Carlos Eduardo Jacob • Presidente Eleito (2011-2012): Cleber Dario Pinto Kruel •

Sede: Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – salas 10 e 11 – 01318-901 – São Paulo, SP – Tels.: (11) 3289-0741 / 3266-6201 /

Fone/Fax: (11) 3288-8174 – E-mail: [email protected] – Site: www.cbcd.org.br

Diretoria - Gestão 2010-2011: Presidente: Eponina M. O. Lemme • Vice-Presidente: Sânzio Santos Amaral • Secretário Geral:

Rosana Bihari Schechter • 1o Secretário: Luciana Dias Moretzsohn • 1o Tesoureiro: Luiz João Abrahão Junior • 2o Tesoureiro:

Joffre Rezende Filho • Diretor Científi co: Milton M. Barbosa Costa • Vice-Diretor Científi co: Maria do Carmo F. Passos •

Conselho Consultivo: Ana Maria Furkim, Ary Nasi, Evaldo D. de Macedo Fº, Jeovana F. Brandão, José Marcio N. Jorge, Lúcia

C. C. Oliveira, Nelson H. Micelsohn, Rimon Sobhi Azzam, Roberto O. Dantas, Sergio G. S. Barros, Valter N. Felix, Wellington

M. Machado • Sede: Rua Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11)

3518-9117 – E-mail: [email protected] – Site: www.sbmd.org.br

Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD)

Diretoria das Sociedades


A GED, órgão ofi cial da Sociedade Brasileira de Endoscopia

Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia

– FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do

Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade

Brasileira de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a

divulgação de trabalhos que contribuam para o progresso da

Gastroenterologia, da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da

Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.

São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da

GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-

000 – São Paulo, SP, email [email protected]), forem aceitas pelo

Conselho Editorial e não tenham sido previamente publicadas

e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos.

Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério

do Conselho Editorial, poderão ser considerados manuscritos

em língua inglesa e castelhana.

A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International

Committee for Medical Journal Editors, disponível na Internet

(http:// www.icmje.org).

Conteúdo da GED

EditoriaisDestinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica,

atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam

a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes

editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão

escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial

ou, mediante convite, por outros especialistas.

Artigos OriginaisDe pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a

aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital,

serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Devem ser

estruturados com os seguintes itens: Resumo (e Unitermos),

Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e

Referências Bibliográfi cas (acompanhado de unitermos).

Introdução – Em que se apresenta a justifi cativa para o

estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo

do artigo.

Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra

utilizada; b) mencionar se há consentimento informado;

c) identifi cação dos métodos, aparelhos e procedimentos

utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados

pelos leitores; d) breve descrição e referências de métodos

publicados mas não conhecidos amplamente; e) descrição de

métodos novos ou modifi cados; f) se for o caso, referir a análise

estatística utilizada, bem como os programas empregados.

Resultados – Em que serão apresentados os resultados em

sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações;

recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em

tabelas ou ilustrações e no texto. No texto, números menores

que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão

expressos em algarismos arábicos.

Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos

originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já

apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações

dos achados, confrontando com dados da literatura;

c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo;

d) as conclusões decorrentes do estudo.

Referências – As referências bibliográfi cas devem ser

numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no

texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements

for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals –

http://www.icmje.org. Alguns exemplos mais comum são

apresentados a seguir.

Exemplos: 1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os

autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros,

seguidos por et al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-

Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic

prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J

Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development

Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease.

Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA.

1994;272:65- 9.

3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o

conteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Academic

Press, 1968.

4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The

non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual

common duct stones and disorders of duodenal

ampullae.`In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal

operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2

Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com

o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico

não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.

Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com

itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados

sequencialmente com algarismos arábicos.

Figuras – Serão aceitas fi guras em preto e branco. Figuras

coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para

o conteúdo científi co do trabalho; nesses casos, o ônus de sua

publicação caberá aos autores.

Informações aos AutoresModifi cado em outubro de 2007


Artigos de Revisão

Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da

publicação, fi zerem parte da linha de pesquisa do autor,

comprovada pela presença de artigos originais na bibliografi a e

citados no texto.

Relato de CasoDevem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:

1) Resumo (e Unitermos) e Summary (e keywords); 2)

Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6)

Referências bibliográfi cas.

Cartas ao EditorCartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas

para publicação se promoverem discussão intelectual sobre

determinado artigo de publicação recente. Devem conter título

informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia

será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com

convite para submeter uma réplica que será publicada junto com

a carta.

Confl ito de interessesConforme determinação da Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde

(196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio

de formulário próprio (Divulgação de potencial confl ito de

interesses), qualquer potencial confl ito de interesse relacionado

ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre

relações profi ssionais e/ou fi nanceiras (como patrocínios e

participação societária) com agentes fi nanceiros relacionados

aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no

artigo, os quais podem teoricamente infl uenciar as interpretações

deste. A existência ou não de confl ito de interesses declarado

estará ao fi nal de todos os artigos publicados.

Bioética de experimentos com seres humanosExperimentos envolvendo seres humanos devem seguir reso-

lução específi ca do Conselho Nacional de Saúde (196/96), dispo-

nível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resolu-

ções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo

de consentimento informado e a proteção da privacidade dos

voluntários.

Bioética de experimentos com animaisExperimentos envolvendo animais devem seguir resoluções

específi cas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de

10/7/1934).

Ensaios clínicosArtigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão

possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada

avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores

deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).

Revisão pelos paresTodos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores,

os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s)

editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de

avaliação incluem originalidade, contribuição para corpo de

conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e

atualidade. Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer

revisões editoriais para facilitar sua clareza e entendimento sem

alterar seu conteúdo.

Direitos autoraisTodas as declarações contidas nos artigos serão da inteira

responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a

deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores

dos artigos submetidos à GED devem encaminhar um Termo

de Transferência de Direitos Autorais. O autor responsável pela

correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o

arquivo correspondente em formato pdf.

Como enviar o artigoO(s) autor(es) deve(m) encaminhar:

• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo primeiro

autor em nome dos demais, contendo: 1) informação à respeito de

submissão prévia ou dupla ou submissão de qualquer parte do artigo

atual; 2) uma declaração de relações, fi nanceiras ou não, que possam

levar a confl ito de interesses; 3) uma declaração de que o artigo foi

lido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessários

para a declaração de autoria (consultar Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados por

todos os autores e que cada autor afi rma que os dados do manuscrito

são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor para

correspondência; ele será o responsável pela comunicação com os

outros autores a respeito de revisões e provas gráfi cas.

• Termo de Divulgação de Potencial Confl ito de Interesses.

• Termo de Transferência de Direitos Autorais.

• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em papel

tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5cm

e espaço 1,5, numerando as páginas no canto superior direito;

as legendas das fi guras, as fi guras propriamente ditas e as tabelas

devem vir ao fi nal, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locais

adequados para inserção de fi guras e tabelas.

• Três conjuntos de fi guras em cópia fotográfi ca brilhante.

• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente ao

artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou fi guras.

Como preparar o CD

• CD formatado compatível com IBM/PC;

• Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;

• O arquivo de texto deve conter somente o texto, da página-título até

as referências, e as tabelas;

• As fi guras não devem ser incluídas no mesmo arquivo do texto;

• Colocar no CD a última versão do artigo, idêntica à versão impressa;

• Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bem

como o nome do arquivo.

A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibilita

maior agilidade no procedimento de revisão. Para isso, será

necessário o envio dos arquivos contendo o texto e as fi guras

para o e-mail da GED ([email protected]).

Mensagem aos editores com identifi cação dos autores deve ser

enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico

e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser

enviado em anexo, como attachment, no formato Word para

Windows. As fi guras deverão estar nos formatos jpg ou tif.

Informações aos Autores


O que é:H. Pylori Teste é um teste rápido e inovador que detecta a presença da bactéria Helicobacter

pylori em biópsia de mucosa gástrica.

O endoscopista deve coletar a biópsia e depositá-la na lâmina. A amostra contendo o

H. Pylori promoverá hidrólise da uréia e o aumento do pH, produzindo rapidamente uma mu-

dança de cor na lâmina indicadora nos primeiros cinco minutos (de acordo com a quantidade

de H. pylori presente na amostra), caso não haja presença do H. pylori na amostra, não haverá

mudança de cor do teste em até 60 minutos.

Benefícios do H.Pylori Teste:· Alta sensibilidade, pois possibilita observar resultados positivos nos primeiros 5 minutos.

· A alta especifi cidade, que inibe a possibilidade de reação cruzada com outros microorga-

nismos presentes no tubo digestivo.

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· Trata-se de procedimento limpo, simples e sem necessidade de incubação a 37ºC,

podendo ser manuseado pelo médico endoscopista no consultório.

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o médico prescrever o tratamento imediato ao paciente.

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GED is the official journal of the Brazilian Society of

Digestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of

Gastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology

– SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD,

and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD,

and the purpose of the journal is to publish papers that

may contribute towards the progress of Gastroenterology,

Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and

Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av.

Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000

– São Paulo, SP, Brazil, e-mail [email protected]), which are

accepted by the Editorial Board, and which have not been

previously or will not be concomitantly published in other

journals may be published.

Papers drafted in the Portuguese language will be

accepted. At the discretion of the Editorial Board, papers

in the Spanish and in the English language may also be

accepted.

GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals of the International

Committee for Medical Journal Editors, available in the

Internet (http://www.icmje.org).

GED ContentsEditorialsIntended to present polemic, current, and impacting topics

whenever GED editors feel the need to present their view

in a synthetic manner, whether or not such topics are

presented in GEDpublished papers. Editorials are written

by the editors and/or by Editorial Board members, or by

invited specialists.

Original ArticlesClinical and/or experimental research papers should

present the approval of the research given by the Ethics

Committee of the hospital, clinic, or institution were the

study was carried out. The following items must be included:

Summary (and keywords), Introduction, Methods, Results,

Conclusions, References, and Summary and Keywords.

Introduction – Presents the justification for the study, with

references related to the topic and the objective of the

paper.

Methods – Presenting: a) description of the sample

used; b) mention whether or not an informed consent

has been obtained; c) identification of methods, devices,

and procedures used in order to permit reproduction

of the results by the readers; d) brief description and

references to methods that have been published but that

are not broadly know; e) description of new methods or of

modified methods; f) mention the statistical analysis or the

software used, as the case may be.

Results – Presenting results in a logical sequence, in

text format with tables and illustrations; authors should

avoid excessive information repetition in the tables and

illustrations and in the text. In the text, numbers below ten

will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will

be written in Arabic numbers.

Discussion – Emphasis will be given to: a) original and

major aspects of the paper, without repetition of the aspects

previously presented; b) relevance and limitations of the

fi ndings, comparing them to information in the literature; c)

connection of the conclusions to the objectives of the study;

d) conclusions arising out of the study.

References – Bibliographic references should appear in the

order in which they are fi rst quoted in the text. They should

follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted

to Biomedical Journals – http://www. icmje.org. Some of the

more usual example are presented.

Examples:

1. Standard paper in journals (all authors must be listed;

if they are more than six, list the fi rst six followed by et al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,

Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to

hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on

Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.

Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.

4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The

non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold,

1997.

5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual

common duct stones and disorders of duodenal

ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal

operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.

The titles of journal should be abbreviated according to the

Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not

included in such list, write the name in full.

Tables – Tables should have a summarized title, with explanatory

comments at the foot of the table. They should be sequentially

numbered with Arabic numbers.

Figures – Black and white fi gures will be accepted. Color fi gures

may be published when they are essential for the scientifi c

contents of the paper; in such case, the cost of publishing

colored fi gures will be covered by the authors.

Informations to Authors



Revision Articles Will be accepted only when the editors have invited the author

to write such articles, when they are part of the research line of

the author as evidenced by the presence of original articles in

the bibliography and in the quotations in the text.

Case ReportShould be objective and precise, with the following items:

1) Summary (and keywords); 2) Introduction; 3) Objective

Report; 4) Discussion; 5) Conclusions; 6) Bibliography.

Letters to the EditorLetters sent to the editor(s) will be considered for publication

if they carry an intellectual discussion regarding a recently

published article. They should have an informative title and not

more than 500 words. If accepted, a copy will be sent to the

author of the paper that raised the discussion, with an invitation

to submit a reply to be published together with the letter.

Confl ict of interestsAs determined by the Sanitary Surveillance Agency (RDC

102/2000) and by the National Health Council (196/96) author(s)

should inform explicitly in the adequate form (Disclosure of

potential confl ict of interests) about any potential confl ict of

interests related to the paper submitted. This requirement is

intended to inform about professional and/or fi nancial relations

(with sponsorships and corporate interests) with fi nancial

agents related to medical drugs or equipment involved in the

paper, which may theoretically infl uence the interpretation of the

paper. The existence or non-existence of a declared confl ict of

interests shall be included at the end of all articles published.

Bioethics of experiments involving human beingsExperiments involving human beings shall follow the specifi c

resolution of the National Health Council available in the Internet

address (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/

96de96.doc), including the signature of an informed consent

and the protection to volunteer privacy.

Bioethics of experiments involving animalsExperiments involving animals shall follow specifi c resolutions

(Law 6,638, of May 8, 1979, and Decree 24,645, of July 10,

1934).

Clinical AssaysArticle containing results of clinical assays should disclose all

information required for their proper evaluation, as previously

established. Authors shall refer to the “CONSORT” (www.

consort. statement.org).

Review by peersAll articles submitted shall be evaluated by two analysts,

who shall issue a fundamented opinion to be used by the

editors to decide whether or not the paper will be accepted.

Evaluation criteria include originality, contribution to the body

of knowledge in the area, methodological adequacy, clarity, and

contemporaneity. Articles accepted for publication may have

editorial revisions to improve clarity and understanding without

changing its contents.

CopyrightsAll statements contained in the articles will be under the full

responsibility of the authors. After and article is accepted, GED

becomes the owner of copyrights of the material. Thus, all

authors of the articles submitted to GED should also send a

Deed of Copyright Assignment. The author incharge of receiving

letters from the readers will receive 20 printed copies of the

article and the corresponding pdf fi le.

How to send a paperThe author(s) should send:

• A letter of submission signed by all authors or by the fi rst

author to appear in the list on behalf of all authors, containing:

1) information regarding a prior or double submission of any

part of the paper being submitted; 2) a declaration of relations,

fi nancial or otherwise, that could lead to a confl ict of interests;

3) a declaration that the article has been read and approved

by all coauthors and that the criteria to claim authorship

(see Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to

Biomedical Journals) have been met by all authors and that

each author represents that the information in the manuscript

is true; 4) name, address, telephone number, and e-mail of the

author who will receive letters; this author will be responsible to

communicate revisions and print proofs to the other authors.

• Deed of Disclosure of a Potential Confl ict of Interests.

• Deed of Copyright Assignment.

• Three copies of the paper typed in double space, printed in

letter-sized paper only on the front (without printing on the

back), margins of 2.5 cm and 1.5 space, with pages numbered

in the upper right corner; fi gure legends, fi gures, and tables

should be placed at the end, attached to each copy; indicate

in the text the place to insert fi gures and tables.

• Three sets of fi gures in shiny photographic copies.

• A CD containing the text fi le only, with the paper text, and the

fi les containing photographs or fi gures.

How to prepare the CD• Formatted CD compatible with IBM/PC;

• Use Microsoft Word for Windows text software;

• The text fi le to contain only the text, from the title page to the

references, and the tables;

• Figures are not to be included in the text fi le;

• Place in the CD the lest version of the paper, identical to the

printed version submitted;

• Label the CD informing the software and the version used, and

the fi led name.

Submission of a paper by e-mail allows for greater effi ciency

of the revision procedures. For that purpose, the text and the

fi gures fi les shall be sent to the GED e-mail ([email protected]).

Messages to the editors with identifi cation of the authors should

be sent together with conventional and electronic addresses,

and together with information about the format used. The paper

shall be sent as an attachment, as a Word for Windows fi le.

Figures shall be in the jpg or tif formats.

Informations to Authors



ANÚNCIOPyloripac Retrat


73

Análise dos achados endoscópicos em pacientes com dispepsia atendidos no Serviço de Endoscopia do Hospital São João Batista, Criciúma – SC, no período de outubro de 2008 a março de 2009Analysis of endoscopic findings in patients with dyspepsia seen at the Endoscopy

Service of Hospital São João Batista in the period from October 2008 to March 2009

ResumoIntrodução: Dispepsia é o conjunto variável de sintomas

relacionados à dor ou queimação epigástrica, saciedade

precoce ou plenitude pós-prandial. Objetivo: Conhecer

a prevalência de achados endoscópicos em pacientes

portadores de dispepsia, submetidos à endoscopia

digestiva alta (EDA) no Serviço de Endoscopia do

Hospital São João Batista, em Criciúma (SC), no período

de outubro de 2008 a março de 2009. Metodologia: Estudo descritivo, observacional, retrospectivo, trans-

versal, composto por 324 laudos endoscópicos de

pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta no

Hospital São João Batista, no período de 6 meses.

Os laudos pertenciam à pacientes do sexo masculino

e feminino entre 10 e 80 anos. Resultados: Foram

avaliados 369 laudos endoscópicos de pacientes

submetidos a endoscopia digestiva alta no Hospital

São João Batista, dos quais 324 laudos (88%) foram

selecionados, uma vez que pertenciam a pacientes

portadores de dispepsia, segundo os Critérios de Roma

III. Destes, 203 pertenciam a pacientes do sexo feminino

(63%) e 121 do sexo masculino (37%). A maioria dos

laudos endoscópicos incluídos no estudo apresentou

alterações à endoscopia (96,3%). A prevalência de

doença ulcerosa péptica foi de 9,9%, sendo a úlcera

péptica duodenal a responsável por 7,1% destes

achados e a úlcera péptica gástrica por 2,8%. Um

paciente apresentou câncer gástrico, sendo este achado

responsável por 0,3%. A endoscopia foi normal em 19,8%

dos laudos e 70% dos achados pertenciam a alterações

mínimas. Conclusões: Em nosso meio, a opção por

estratégias alternativas ao exame endoscópico para

pacientes dispépticos, sem investigação prévia, jovens

e adultos de média idade (abaixo de 45 anos), sem

sintomas de alarme, deve ser considerada.

Unitermos: Dispepsia, Endoscopia, Prevalência.

SummaryBackground: Dyspepsia is the variable set of symptoms

of epigastric pain or burning, early satiety or postprandial

fullness. Objective: To determine the prevalence of

endoscopic fi ndings in patients with dyspepsia who

underwent endoscopy at the Endoscopy Service of

St. John Baptist Hospital in Criciúma, in the period

October 2008 to March 2009. Methods: A descriptive,

observational, retrospective, cross, composed of 324

endoscopic reports in patients undergoing upper

endoscopy at St. John Baptist Hospital in Criciúma, in

the period of 6 months. The reports were from males

and females between 10 and 80 years. Results: We

evaluated 369 endoscopic reports in patients undergoing

endoscopy at the St. John Baptist Hospital, of which 324

reports (88%) were selected because they belonged to

patients with dyspepsia according to Rome III criteria.

Of these, 203 belonged to female patients (63%) and

121 males (37%). The majority of endoscopic reports in

the study showed changes in endoscopy (96.3%). The

prevalence of peptic ulcer disease was 9.9%, duodenal

1. Graduando em Medicina - Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). 2. Médico(a). Professor (a) titular do Curso de Medicina

da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). 3. Professor de Bioestatística do Curso de Medicina da Universidade do Extremo Sul

Catarinense (UNESC). Endereço para correspondência: Edson Souza Machado Durães - Rua João Johanny de Alcântara, 250 - Itajaí

– SC – Fazenda- CEP – 88306-120 [email protected]. Recebido em 11/08/2010. Aprovado em 27/09/2010.

Artigo Original

29

(3):

73

-78

CURSO DE MEDICINA-UNIDA DE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE (UNESC)

EDSON SOUZA MACHADO DURÃES1; MARIANA ROCHA FABRIS

1; ALEXANDRE JOSÉ FARACO2; KRISTIAN

MADEIRA3; LÍGIA ROCHA DE LUCA

2

GED gastroenterol. endosc.dig. 2010: 29(3):73-78

Homenagem póstuma à professora e gastroenterologista Ligia Rocha de Luca

Revista GED03 07_c.indd Sec1:73Revista GED03 07_c.indd Sec1:73 11/5/10 2:44:46 PM11/5/10 2:44:46 PM

Dispepsia e achados endoscópicos

ulcer was responsible for 7.1% of these fi ndings and gastric

ulcer by 2.8%. One patient had gastric cancer and that

was responsible for 0.3%. Endoscopy was normal in 19.8%

of reports and 70% belonged to the fi ndings of uncertain

clinical signifi cance or minor changes. Conclusion: In our

environment, the choice of alternative strategies to endoscopy

for dyspeptic patients, without prior investigation, youth

and adults of average age (below 45 years) without alarm

symptoms should be considered.

Keywords: Dyspepsia, Endoscopy, Prevalence.

Introdução

A dispepsia é uma das condições mórbidas mais prevalentes

relacionadas ao trato digestivo superior, acometendo em

média 25% da população e a sua incidência exata depende

de alguns fatores, entre eles a conceituação de dispepsia

utilizada e os métodos epidemiológicos empregados1,2. De

acordo com os Critérios de Roma III, dispepsia ou síndrome

dispéptica é o conjunto variável de sintomas relacionados à dor

ou queimação centrados no epigástrio, saciedade precoce ou

plenitude pós-prandial. Duração mínima dos sintomas é de 3

meses (12 semanas, não necessariamente consecutivas), com

o início da sintomatologia de, pelo menos, 6 meses antes do

diagnóstico3,4,5. Náusea, vômito e eructação também podem

estar associados. Dor nos hipocôndrios direito e esquerdo

não é considerada como sintoma dispéptico, assim como azia

ou pirose retroesternal e regurgitação não fazem parte do

conjunto de sintomas que integra a dispepsia, uma vez que

não mais se considera dispepsia do tipo refl uxo devido ao

moderado a alto valor preditivo destes sintomas para doença

do refl uxo gastroesofágico.

Constitui motivo frequente de consultas médicas, sendo em

torno de 5 a 10% das consultas a clínicos gerais e de 20

a 40% das consultas a especialistas1,2,6. A grande maioria

dos pacientes acometidos pela dispepsia não procura

auxílio médico, uma vez que apresentam sintomas de curta

duração e de intensidade leve a moderada, recorrendo

à automedicação. Em suas formas mais graves tem um

grande impacto na qualidade de vida dos pacientes e, de

forma geral, a dispepsia motiva grandes despesas diretas

(consultas, exames complementares, medicamentos) e

indiretas (absenteísmo, perda de produtividade)1,2.

Até o momento, em nosso país, faltam estudos embasados

na análise de conhecimentos científi cos para sistematizar

quais pacientes devem ser submetidos à endoscopia ou

os principais diagnósticos observados nas diferentes faixas

etárias. Assim, torna-se necessário a elaboração de estudos

sistematizados bem conduzidos em centros de endoscopia

para defi nição da realidade local acerca da prevalência dos

achados endoscópicos, com objetivo de orientar condutas

médicas individuais e institucionais no que diz respeito à

propedêutica e terapêutica das doenças do trato digestivo

superior6.

Neste contexto, propõe-se nesse trabalho conhecer a

prevalência de achados endoscópicos em pacientes

portadores de dispepsia (segundo Critérios de Roma III),

submetidos à endoscopia digestiva alta (EAD) no Serviço de

Endoscopia do Hospital São João Batista, em Criciúma (SC),

no período de outubro de 2008 a março de 2009.

Métodos

Foi realizado um estudo descritivo, observacional, retrospec-

tivo, transversal, composto por 369 laudos endoscópicos de

pacientes submetidos à EDA no Hospital São João Batista,

em Criciúma (SC), no período de outubro de 2008 a março

de 2009. Após critérios de inclusão e exclusão, 324 laudos

foram selecionados para a análise.

Foram incluídos no estudo os laudos dos pacientes admitidos

no serviço de referência para realização do exame endos-

cópico no período determinado, em regime exclusivamente

ambulatorial, encaminhados por convênios médicos, clínicas

privadas e por vários postos de atendimento em saúde

pública. Estes eram portadores de dispepsia não-investigada,

e classifi cados como dispépticos de acordo com os Critérios

de Roma III. Os pacientes participantes da pesquisa tiveram

dados demográfi cos e laudos completos, incluindo os dados

da anamnese, colhidos e anotados de forma sistemática e

rigorosamente de acordo com o protocolo defi nido pelos

médicos do serviço e pelo acadêmico Edson S. M. Durães.

Foram excluídos da análise os laudos de pacientes que

não preencheram os critérios de Roma III para dispepsia,

de pacientes em programas de terapêutica endoscópica

(escleroterapia de varizes, ligadura elástica, dilatação

esofagiana, tratamento de mega-esôfago e esclerose de

lesões sangrantes) e que apresentaram sintomas sugestivos

ou diagnóstico prévio de afecções esofágicas (disfagia, azia ou

pirose retroesternal, DRGE, hérnia de hiato por deslizamento,

esofagite, neoplasia esofagiana, entre outros). Também

foram rejeitados os laudos com anamnese incompleta ou

cujos dados não estavam devidamente registrados, e os de

pacientes que não completaram a endoscopia digestiva alta

por motivos alheios a um impedimento anatômico.

As variáveis do estudo foram: idade, sexo, sintomas

dispépticos (dor epigástrica, queimação epigástrica, plenitude

pós-prandial e saciedade precoce) e achados endoscópicos

(úlcera péptica gástrica e duodenal, câncer gástrico, gastrite

enantematosa e erosiva, atrofi a de mucosa, duodenite

inespecífi ca, normal e OUTROS). Em um primeiro momento,

incluímos no grupo denominado por nós de OUTROS, os

seguintes achados: pólipos, atrofi a mucosa gástrica (corpo

e antro), varizes de fundo gástrico, pâncreas ectópico. Em

29

(3):

73

-78


Análise dos achados endoscópicos em pacientes com dispepsia atendidos no serviço de endoscopia do Hospital São João Batista, Criciúma – SC, no período de outubro de 2008 a março de 2009

74


75

seguida, incluímos os achados de gastrite (enantematosa e

erosiva), duodenite inespecífi ca e atrofi a de mucosa intestinal

neste grupo, e passamos a considerá-lo como de alterações

mínimas ou de achados endoscópicos de signifi cância clínica

incerta. Após avaliação da frequência desses diagnósticos

isolados, foi realizado o levantamento das demais variáveis

isoladamente e em seguida as confrontamos.

Os dados dos prontuários dos pacientes pesquisados foram

organizados em um banco de dados, utilizando-se o software

estatístico Microsoft Excel®, após cadastro do levantamento

de dados em planilha, utilizando o mesmo. Para a análise

estatística e gráfi ca das variáveis observadas foram utilizados

os softwares estatísticos Microsoft Excel® e SPSS. O projeto

de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética

da UNESC (Universidade do Extremo Sul Catarinense de

Criciúma-SC), sob o protocolo 367/2008.

Resultados

Em nosso estudo foram avaliados, retrospectivamente, 369

laudos endoscópicos de pacientes submetidos à EDA no

Hospital São João Batista, em Criciúma (SC), no período de

outubro de 2008 a março de 2009. Deste total, 324 laudos

(88%) foram selecionados, uma vez que pertenciam a

pacientes portadores de dispepsia, segundo os Critérios de

Roma III.

Dos 324 laudos endoscópicos incluídos no estudo, 203

pertenciam a pacientes do sexo feminino (63%) e 121 do

sexo masculino (37%). Para facilitar a análise, os pacientes

foram distribuídos em faixas etárias de dez anos. A grande

maioria dos laudos (72,5%) pertencia a pacientes entre 20 e

59 anos. A idade dos pacientes estudados variou de 10 a 86

anos (Gráfi co 1).

A maioria dos laudos endoscópicos incluídos no estudo

apresentou alterações à EDA (96,3%), como se pôde

observar no Gráfi co 2.

A discrepância encontrada no somatório das porcentagens

dos achados encontrados no gráfi co 2 é justifi cável, pois 44

pacientes apresentaram associação de dois ou três achados

endoscópicos ao exame (40 e 4 casos, respectivamente),

sendo então incluídas todas as alterações às análises em um

primeiro momento.

O principal achado endoscópico foi o de gastrite endos-

cópica enantematosa (45,7%), seguido da gastrite endos-

cópica erosiva (29,3%). Estas alterações infl amatórias na

mucosa gástrica estiveram presentes em 75% dos laudos

endoscópicos. A prevalência de doença ulcerosa péptica foi

de 9,9%, sendo a úlcera péptica duodenal a responsável por

7,1% destes achados e a úlcera péptica gástrica por 2,8%.

Um paciente apresentou câncer gástrico, sendo este achado

responsável por 0,3%.

A duodenite inespecífi ca foi responsável por 7,7% dos

achados e a atrofi a de mucosa intestinal por 1,9%. Neste

primeiro momento, fi zeram parte do grupo de achados

denominados por nós de OUTROS os seguintes achados:

pólipos, atrofi a de mucosa gástrica (corpo e antro), varizes

de fundo gástrico, pâncreas ectópico. Nesta primeira etapa,

5 pacientes foram classifi cados neste grupo (1,5%), sendo

o único achado entre eles o de lesão polipoide gástrica. Em

seguida, incluímos os achados de gastrite (enantematosa e

erosiva), duodenite inespecífi ca e atrofi a de mucosa intestinal

neste grupo, e passamos a considerá-lo como de alterações

mínimas ou de achados endoscópicos de signifi cância clínica

incerta, totalizando aproximadamente 70% dos achados

(gráfi co 3).

2,80

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

upg

7,1

upd

29,3

geer

45,7

geen

0,3

cag

1,9

am

7,7

DI

19,8

Nor

mal

1,5

Out

ros

achados endoscópicos

Per

cen

tual

Gráfi co 2 - Prevalência de achados endoscópicos em pacientes dispépticos submetidos à EDA no HSJB

19,14%

19,44%

17,14%

16,67%

7,10%

3,09%

6.17%

11.11%

Gráfi co 1 - Perfi l de Faixa Etária

10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90

sim

não

29

(3):

73

-78


E. S. M. DURÃES; M. R. FABRIS; A. J. FARACO; K. MADEIRA; L. R. LUCA


A EDA foi normal em 19,8% dos laudos, sendo estes pacientes

classifi cados como portadores de dispepsia funcional,

segundo os critérios de Roma III. (gráfi co 3).

O sintoma dispéptico mais prevalente foi o de dor epigástrica

(79%), seguido da plenitude pós-prandial (24,4%), da

queimação epigástrica (23,1%) e, por último, a saciedade

precoce (16,4%). Difi cilmente o paciente dispéptico apresenta

apenas um sintoma isolado, sendo mais comum a associação

entre eles, fato este que explica a discrepância no somatório

das percentagens.

Após avaliação da prevalência dos achados endoscópicos e

das faixas etárias resolvemos realizar um cruzamento entre

estas duas variáveis. Dos portadores de gastrite endoscópica

enantematosa, 73,6% eram pacientes entre 20 e 59 anos, já

os que tiveram laudo de gastrite endoscópica erosiva estavam

entre 30 e 59 anos (64,2%).

Os portadores de úlcera péptica duodenal apresentaram 2

picos de faixa etária: primeiro de 20 a 39 anos e depois dos

60 aos 79 anos (aproximadamente 39%, respectivamente).

Igualmente dois picos foram encontrados nos que

apresentaram úlcera péptica gástrica: o primeiro dos 10 aos

19 anos (22%) e o segundo dos 50 aos 59 anos (33%).

O único achado de câncer gástrico foi em um paciente de

65 anos do sexo masculino. Atrofi a de mucosa intestinal

esteve presente em 50% dos pacientes entre 20 e 29 anos,

já a duodenite inespecífi ca teve destaque na faixa etária

entre 20 e 39 anos (40%) e outro pico entre 50 e 59 anos

(28%). Outros achados (lesão polipoide gástrica foi o único

neste grupo) tiveram seus representantes nas faixas etárias

entre 70 e 89 anos (80%) e outro pico, desta vez menor,

entre 40 e 49 anos (20%), no primeiro momento da análise

(antes de considerarmos este grupo como o de achados

de signifi cância clínica incerta ou alterações mínimas). No

segundo momento, a faixa etária predominante neste grupo

foi de 20 a 59 anos (75,6%).

Achados normais ao exame endoscópico foram encontrados

em todas as faixas etárias, exceto entre os de 80 e 89 anos,

com destaque entre 30 e 59 anos (57,8%). Após o cruzamento

destas variáveis, idade e achados endoscópicos, realizamos

o teste de análise de variância (ANOVA) e constatamos

que não há evidências sufi cientes, em nosso trabalho, para

afi rmar que a idade seja determinante do aparecimento de

algum achado endoscópico (p> 0,05).

Discussão

Foi verifi cado em nosso estudo que a maioria dos pacientes

encaminhados para o Serviço de Endoscopia Digestiva Alta

do Hospital São João Batista apresentava queixas de dispep-

sia (88%). Ocorreu predominância de pacientes entre 20 e 59

anos, e em relação à distribuição do grupo estudado quanto

a sexo, confi rmou-se o predomínio do feminino (63%) sobre

o masculino (37%). Alves, em sua tese de doutordo, estu-

dando as características clínicas e endoscópicas de 12.261

pacientes encaminhados para o exame endoscópico, encon-

trou percentuais semelhantes aos do nosso estudo. Verifi cou

que, aproximadamente, 80% dos pacientes apresentavam

sintomas dispépticos ou queixas de refl uxo gastroesofágico

e houve predomínio do sexo feminino (52,9%) entre os pa-

cientes estudados. A faixa etária predominante neste estudo

foi entre 25 e 55 anos6. Em 1994, Talley et al., em estudo

populacional avaliando a prevalência da dispepsia em uma

comunidade, verifi cou que 58% dos portadores de dispepsia

eram do sexo feminino6. O sexo feminino tem sido apontado

como fator de risco para distúrbios funcionais do trato gas-

trointestinal por muitos estudiosos. Outro fator relevante é a

crescente relação de distúrbios psiquiátricos, como ansieda-

de e depressão (mais frequentes entre as mulheres), e a

dispepsia funcional.

Geralmente, os portadores de dispepsia apresentam asso-

ciação de sintomas dispépticos, sendo que alguns trabalhos

demonstram média de 3 a 4 sintomas por paciente, fato

este também observado em nosso estudo e em um estudo

multicêntrico realizado por Thomson et al., no Canadá, em que

99,4% dos pacientes apresentavam no mínimo 3 sintomas

dispépticos7. O principal sintoma encontrado entre os

dispépticos submetidos à EDA no Hospital São João Batista

foi o de dor epigástrica (79%). Em 2004, Kolk, investigando

a associação dos sintomas dispépticos com os achados

endoscópicos em pacientes encaminhados para endoscopia

digestiva alta, na Estônia, país com alta prevalência de

infecção pelo H. pylori, encontrou uma prevalência de dor

epigástrica de 73%, achado semelhante ao nosso8.

Johnsen et al., em 1991, em clássico estudo de prevalência

realizado na Noruega, verifi cou que, dos seus 309 pacientes

Prevalência dos Achados Endoscópicos

2,79%

0,31%

19,81%

69,97%

7,12%

Gráfi co 3 - Perfi l de Faixa Etária

UPG UPD

CAG Outros Normal

Dispepsia e achados endoscópicos2

9(3

):7

3-7

8



76


77

dispépticos estudados, 125 (40,5%) apresentavam queixas

de dor epigástrica9. Avaliando a prevalência de achados

endoscópicos em adolescentes (11 a 18 anos), Okello

verifi cou que a principal justifi cativa para realização da EDA

foi a de dor epigástrica (67,4%), seguida pela dispepsia

(11,9%), com predomínio do sexo feminino (71,8%) sobre o

masculino (28,2%)10.

Após levantamento dos exames endoscópicos em nosso

estudo, constatamos alterações variáveis na grande maioria

dos casos (96,3%) e os exames foram normais em 19,8%.

Na Holanda, em 1994, foi realizado um estudo transversal e

multicêntrico para avaliar a prevalência de doenças digestivas

altas em centro de endoscopia digestiva, no qual, após

levantamento de dados, foi verifi cado que 16% dos pacientes

apresentaram dispepsia funcional (Numans, 1994 apud Alves,

2006). Um estudo prospectivo escocês utilizou os sintomas

dispépticos como critério de inclusão dos pacientes, sem no

entanto, agrupar esses sintomas, observou que a dispepsia

funcional foi diagnosticada em 22% dos casos (Crean, 1994

apud Alves, 2006).

A discrepância no somatório das percentagens dos exames

endoscópicos em nosso estudo explica-se da seguinte ma-

neira. Em um primeiro momento, consideramos todos

os achados endoscópicos incluídos no estudo, indepen-

dentemente de sua relevância clínica, sendo que alguns

pacientes apresentaram associação de achados ao exame

endoscópico, que acabamos considerando também para

análise. Em um segundo momento, resolvemos considerar os

achados como pertencentes a 2 grupos - os de relevância

clínica indiscutível (úlcera péptica gástrica, duodenal e

CA gástrico), responsáveis por 10,2% dos achados, e os

de alterações mínimas e/ou de signifi cado clínico incerto

(gastrite, duodenite inespecífi ca e atrofi a de mucosa que

foram adicionados ao grupo referente a OUTROS achados),

presentes em aproximadamente 70% dos laudos. Desta

maneira, conseguimos comparar, com maior propriedade,

nossos achados com os dados encontrados em outros

estudos publicados.

Em 2006, Alves defendeu tese de doutorado junto à

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas

Gerais, estudando as características clínicas e endoscópicas

de pacientes encaminhados para o exame endoscópico e

verifi cou que foi normal ou mostrou alterações mínimas em

51,7% dos casos (Alves, 2006). Johnsen em 1991 verifi cou,

em seu estudo, que a prevalência de exames endoscópicos

normais entre os dispépticos foi de 53,5%, concluindo-se

que a maioria dos pacientes dispépticos de uma determinada

população é provavelmente portadora de uma síndrome

funcional. Quando realizada correlação com a histologia, esse

percentual caiu para 10,3% (Johnsen, 1991).

A inclusão dos diagnósticos como os de gastrite (enantematosa

e erosiva) e duodenite inespecífi ca, por exemplo, no grupo

de alterações mínimas sustentou-se no fato de existir pobre

correlação destes achados com os sintomas dispépticos e/

ou pela abordagem terapêutica ser semelhante à empregada

nos portadores de dispepsia funcional. Soma-se a isso o fato

de que estudos, utilizando grupos-controle, demonstraram

grande prevalência destes diagnósticos entre os indivíduos

assintomáticos 6,7,9,11.

Em nosso estudo, as alterações infl amatórias da mucosa

gástrica estiveram presentes em 75% dos laudos

endoscópicos, sendo que 45,7% destes foram classifi cados

como gastrite endoscópica enantematosa e 29,3% como

gastrite endoscópica erosiva. A duodenite inespecífi ca foi

responsável por 7,7% dos achados. Erosões pré-pilóricas são

achados frequentes à endoscopia, sendo consideradas como

marcadores do diagnóstico endoscópico de gastrite crônica6.

Johnsen et al., em estudo prospectivo comparando pacientes

sintomáticos com controles assintomáticos, ao relacionarem

alterações endoscópicas e histológicas, encontraram, res-

pectivamente, taxas de gastrite na ordem de 20,1% e 16,1%

à endoscopia de 43,2% e 37,4% à histologia e taxas de

duodenite, de 20,1% e 8,8% à endoscopia e de 62,3% e 70%

à histologia9.

Bernersen et al., em estudo endoscópico populacional, encon-

traram o diagnóstico de gastrite crônica em 38,5% dos

dispépticos e em 35,1% dos controles assintomáticos6. Em

2002, Tytgat, avaliando o papel da endoscopia e da biópsia

na abordagem do paciente dispéptico, verifi cou taxas gastrite

superfi cial de 22% e 16% e de duodenite na ordem de 20% e

9%, em pacientes dispépticos e de controles assintomáticos,

respectivamente11. Kruening et al., avaliando a histologia

de indivíduos assintomáticos, encontraram taxas de 12%

de duodenite inespecífi ca6. Em nosso estudo, os pacientes

classifi cados como portadores de alterações mínimas encon-

traram-se na faixa etária entre 20 e 59 anos, coincidindo

com a faixa etária mais prevalente encontrada nos pacientes

dispépticos submetidos ao exame endoscópico no Serviço

de Endoscopia do Hospital São João Batista.

Encontramos um percentual de doença ulcerosa péptica na

ordem de 9,9%, sendo a úlcera péptica duodenal responsável

por 7,1% deste total e a úlcera péptica gástrica por 2,8%.

Notamos um predomínio destes achados nos pacientes entre

50 e 79 anos. Tytgat em 2002, após levantamento de mais

de 22 estudos, observou uma prevalência média de doença

ulcerosa péptica de 17%, úlcera péptica gástrica de 5,5%

e úlcera péptica duodenal de 10% entre os dispépticos11.

Johnsen et al. encontraram prevalência de 8,4% de úlcera

péptica em seu estudo, achado semelhante ao nosso9.

Thomson et al., em estudo multicêntrico realizado no

Canadá, com objetivo de verifi car a frequência de achados

endoscópicos clinicamente signifi cantes em portadores de

dispepsia não investigada, encontrou prevalência de doença

ulcerosa péptica de 5,3%, sendo a úlcera gástrica responsável

por 3% deste total e a úlcera duodenal por 2,8%7. Em 2006,

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E. S. M. DURÃES; M. R. FABRIS; A. J. FARACO; K. MADEIRA; L. R. LUCA


Alves em sua tese de doutorado, estudando as características clínicas e endoscópicas de pacientes encaminhados a um serviço de endoscopia de referência, verifi cou aumento gradativo na prevalência de úlcera péptica a partir dos 30 anos. Os portadores de úlcera duodenal apresentaram maior prevalência entre a quarta e quinta décadas de vida, e os portadores de úlcera gástrica na década seguinte. Nos pacientes com dispepsia tipo úlcera, o diagnóstico de úlcera gástrica ocorreu em 3,3% dos pacientes abaixo de 30 anos e em 15,5% dos acima de 50 anos. Já a úlcera duodenal, neste grupo, foi responsável por 31% nos pacientes com até 30 anos e 36,6% nos pacientes entre 45 e 50 anos6.

Em nosso estudo, a neoplasia gástrica foi diagnosticada em um paciente de 65 anos, do sexo masculino, cuja sintomatologia era de plenitude pós-prandial (0,3%). Tytgat em seu estudo, após levantamento em outras 22 publicações, encontrou taxas de neoplasia gástrica que variaram de 0 a 3,4% (média de 1,2%)11. Achado semelhante ao encontrado por Alves, em sua tese de doutorado, que diagnosticou a neoplasia gástrica em 141 pacientes (1,2%), dos 12.261 pacientes incluídos neste estudo. Verifi cou também que a distribuição do câncer gástrico em relação ao sexo e à idade era de 1,8 homens para uma mulher, com média de idade de 65 anos6. Thomson et al., em estudo multicêntrico com 1.040 pacientes, avaliando a frequência dos achados endoscópicos clinicamente signi-fi cantes, encontraram 2 casos de neoplasia gástrica7.

A Associação Americana de Gastroenterologia (AGA), entre outros grupos de estudiosos e associações, recomenda que pacientes dispépticos jovens (abaixo de 45 anos), sem sintomas de alarme e sem investigação prévia, devam ser submetidos a teste não-invasivo para o diagnóstico de H. pylori. Recomendam a terapêutica de erradicação empírica para os portadores da bactéria e o emprego de medicações antissecretoras, por seis a oito semanas, nos casos de testes negativos. A endoscopia estará indicada para os pacientes que persistirem sintomáticos6,7,11.

Baseado no levantamento bibliográfi co e análise dos achados endoscópicos, dos 324 laudos de pacientes dispépticos selecionados em nosso estudo, no período de outubro de 2008 a março de 2009, podemos concluir que a maioria dos pacientes encaminhados para realização de endoscopia digestiva alta apresenta dispepsia, sendo a dor epigástrica o sintoma dispéptico mais frequente. A maioria dos pacientes que realiza o exame endoscópico é do sexo feminino. Alguns autores consideram o gênero feminino como fator de risco para dispepsia funcional.

A maioria das lesões ulceradas pépticas é de localização duodenal e, com o avançar da idade, a chance de processos orgânicos à EDA aumenta. A maioria dos pacientes encami-nhados para realização da EDA é portador de alterações de signifi cado clínico incerto (alterações mínimas) e/ou apresentam exames normais à visão endoscópica; desta forma, em nosso meio, a opção por estratégias alternativas ao exame endoscópico para pacientes dispépticos, sem investigação prévia, jovens e adultos de média idade (abaixo de 45 anos), sem sintomas de alarme, deve ser considerada.

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29

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-78



78


79

Resumo

Introdução: Dentre as várias indicações para a realização

de colonoscopias, duas das mais frequentes são a hemato-

quezia (20,5%) e diarreia de etiologia inexplicável (8,8%).

Cerca de 40% das colonoscopias, em estudos retrospectivos,

são normais e a realização de biópsias para histopatologia

complementar não tem sido uma rotina nos diversos serviços

de endoscopia.

Objetivos: Avaliar a contribuição da histopatologia para o

esclarecimento diagnóstico em pacientes diarreicos e com

colonoscopias normais.

Método: Foi realizado um levantamento bibliográfi co no

PubMed, Scielo, Medline e Biblioteca Cochrane com as

palavras chave Diarreia e Colonoscopia normal, e levanta-

dos retrospectivamente os resultados da histopatologia de

pacientes com diarreia e com colonoscopias normais.

Resultados: Num período de 2 anos, foram realizadas 1.342

vídeocolonoscopias. Destes, 119 (8,86%) foram por diarreia,

diarreia + dor abdominal ou descargas intestinais, sendo 74

(5,51%) submetidos a biópsias endoscópicas, 34 (2,53%)

com alguma anormalidade macroscópica, e 40 (2,98%)

com colonoscopias normais. Destes 40, foram analisados

os laudos histopatológicos de 30, e 10 foram excluídos por

impossibilidade de recuperação da histopatologia. Dos 30,

29 são leucodérmicos (96,7%) e 1 melanodérmico (3,3%),

com idade entre 16 anos e 64 anos, sendo 13 masculinos

(43,3%) e 17 femininos (56,7%). O íleo terminal foi examinado

em 11 pacientes (36,7%) e não foi possível a ileoscopia em

19 (63,3%). As biópsias foram no retossigmoide em 26

pacientes (86,7%), no retossigmoide, cólon esquerdo e cólon

direito no mesmo exame em 1 (3,3%) e somente no íleo

terminal em 3 (10%). Das 30 histopatologias revistas foram

defi nidas como sem alterações dignas de nota em 27 (90%),

alterações inespecífi cas em 1 (3,3%) e colite inespecífi ca

em 2 (6,7%). Em 5 pacientes havia registro da presença de

edema (16,7%), em 4, ausência de edema (13,3%), e em

21 não havia menção sobre edema (70%). Houve 22 relatos

de que as criptas estavam preservadas (73,3%) e em 8

não havia menção sobre as mesmas (26,7%). Presença de

infi ltrado linfocitário ou linfoplasmocitário em 10 (33,3%),

ausência deste infi ltrado em 3 (10%) e sem menção sobre o

mesmo em 17 (56,7%). Presença de eosinófi los em 3 (10%),

ausência em 8 (26,7%) e sem relato sobre eosinófi los em

19 (63,3%). Menção sobre conteúdo caliciforme adequado

em 2 (6,7%), e nenhum registro sobre este conteúdo em 28

(93,3%). Nos íleos examinados houve infi ltrado linfocitário

em 2 (6,7%), infi ltrado linfocitário com atrofi a em 1 (3,3%),

infi ltrado linfocitário e eosinofílico com atrofi a em 2 (6,7%),

infi ltrado neutrofílico em 1 (3,3%), sem alterações dignas

de nota em 3 (10%), e não biopsiados 2 (6,7%). Dados

negativos: ausência de granuloma, fi brose, micro-organismos

e malignidade em 3 (10%); malignidade em 4 (13,3%);

infl amação micro-organismos e malignidade em 2 (6,7%);

abscesso, granuloma, e micro-organismos em 3 (10%);

malignidade e especifi cidade em 3 (10%); e abscesso,

granuloma e parasitas em 1 (3,3%). Não houve relato de

dados negativos em 14 casos (46,7%).

Conclusões: Para o diagnóstico de colite microscópica, a

literatura sugere biópsias do íleo e de vários níveis do cólon.

Na análise de 30 casos, não houve uma afi rmativa defi nitiva

de colite linfocítica, eosinofílica ou colágena nos laudos

histopatológicos, e não houve um padrão uniforme para a

descrição dos achados microscópicos e para a defi nição

diagnóstica. Sugere-se uma discussão com uniformização de

critérios histopatológicos para diagnóstico à semelhança do

que foi feito com o Sistema Sidnei para a classifi cação das

gastrites.

Contribuição da histopatologia na diarreia com colonoscopia normal: análise crítica e revisão da literaturaContribution of the histopathology in diarrhea with normal colonoscopy:

critical analysis and literature review

KLAUS RUBACK BERTGES1, LUIZ CARLOS BERTGES

2 E JOSÉ GALVÃO ALVES3

Artigo Original

1. Professor da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (MG) – SUPREMA (MD) 2. Professor da Universidade Federal de Juiz de Fora e da

Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (MG) – SUPREMA (PhD) 3. Professor da Universidade Gama Filho - RJ (PhD): Endereço para correspondência: Luis Carlos Bertges, Rua Benjamin Colucci, 50 - 3º andar - Centro - Juiz de Fora - MG - CEP. 36010-600. / e-mail:

[email protected] Recebido em: 07/06/2010. Aprovado para publicação: 09/09/2010

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AbstractIntroduction: Among many indications for colonoscopy

two very frequent are hematoquezia (20,5%) and diarrhea

of obscure etiology (8,8%). Forty percent of colonoscopies in

retrospective studies are normal and biopsies have not being

a routine.

Objective: To evaluate the contribution of histopathology in the

diagnostic of patients with diarrhea and normal colonoscopies.

Method: It was performed a bibliographic study in PubMed,

Scielo, Medline and Cochrane Library using the key words

Diarrhea and Normal Colonoscopy, furthermore were studied

retrospectively the results of histopathology of patients with

diarrhea and normal colonoscopies.

Results: In two years, 1.342 colonoscopies were performed.

From all 119 (8,86%) the indication was diarrhea, diarrhea plus

abdominal pain or diarrhea fl ushes, 74 (5,51%) undergone

to endoscopy biopsies, 34 (2,53%) having any macroscopic

abnormalit, and 40 (2,98%) with normal colonoscopies.

In thirty out of this 40 cases was possible to analyse the

histopatological report, and 10 were discharged because of

impossibility of recovering the report. Twenty nine (96,7%)

leucodermic and 1 (3,3) melanodermic, ranging from 16 to

64 years old, 13 (43,3%) male and 17 (56,7%) female. The

terminal ileum was examined in 11 patients (36,7%) and

in 19 (63,3%) it was not possible. The biopsies were taken

in the recto and sigmoid in 26 (86,7%) patients, in recto

sigmoid left colon and right colon in the same examination

in 1 (3,3%), and only in terminal ileum in 3 (10%). From the

30 histopathology reports information were collected about

no important alteration in 27 (90%), unspecifi c alterations

in 1 (3,3%) and unspecifi c colitis in 2 (6,7%). In 5 (16,7%)

there were report of edema, in 4 (13,3%) absence of edema

and in 21 (70%) no report about edema. In 22 (73,3%) there

were report of preserved crypts and in 8 (26,7%) no report

about crypts. Presence of lymphocyte or lymphoplasmocitary

infi ltrate in 10 (33,3%) absence of these infi ltrate in 3 (10%)

and no report about infi ltrates in 17 (56,7%). Presence of

eosinophils in 3 (10%), absence in 8 (26,7%) and no report

of eosinophils in 19 (63,3%). Report of adequate caliciform

lining in 2 (6,7%) and no report of this in 28 (93,3%). In the

terminal ileum examined there were lymphocyte infi ltrate

in 2 (6,7%), lymphocyte infi ltrate with atrophy in 1 (3,3%),

lymphocity and eosinophil infi ltrate with atrophy in 2 (6,7%),

neutrophil infi ltrate in 1 (3,3%), no important fi nding in 3

(10%), and 2 (6,7%) not submitted to biopsies. There were

negative data: absence of granuloma fi brosis microorganisms

and malignity in 3 (10%), malignity in 4 (13,3%), infl ammation

microorganisms and malignity in 2 (6,7%), abscess granu-

loma granuloma microorganisms in 3 (10%), malignity and

specifi city in 3 (10%), abscess granuloma and parasites in 1

(3,3%). There were no report of negative data in 14 cases (46,7%).

Conclusions: For the diagnose conclusion in microscopic

colitis the literature sugest biopsies of the ileum and in many

parts of the colon. Analyzing our 30 cases there were not

a defi nitive conclusion of lymphocyte, eosinophil or collagen

colitis in the histopathology reports, and there were not

a uniform pattern to describe the fi ndings to conclude the

diagnosis. We suggest a discussion in order to uniform de

histopathology criteria to reach the diagnose, as the Sydnei

System used to classify the gastritis.

Introdução

A publicação sobre fi bras ópticas, realizada por H. H. Hopkins,

em 1954, estimulou vários investigadores sendo que, em 1957,

Basil Hirschowitz, da Universidade de Michigan, construiu

com sucesso um gastroscópio fl exível, usando estas fi bras.

A partir daí, os equipamentos evoluíram consideravelmente

e os exames endoscópicos se tornaram uma rotina na avaliação

e no tratamento das doenças digestivas (Hirschowitz 2000,

Kieser 2006).

As primeiras colonoscopias foram realizadas sob controle

radiológico, o que posteriormente foi substituído por métodos

não fl uoroscópicos de identifi cação da topografi a (Waye,

2001). Atualmente, se destaca como um dos métodos

mais completos de investigação das doenças colorretais,

com vantagens sobre outros métodos por proporcionar

a observação da mucosa colônica e, muitas vezes, do íleo

terminal, diretamente e num só tempo (Nahas 2005).

Assim como a endoscopia digestiva alta, ela foi inicialmente

empregada com a fi nalidade diagnóstica, e ultimamente vem

sendo usada com frequência crescente para o tratamento de

várias afecções colorretais (Nahas 2005).

As indicações são múltiplas, desde a elucidação de san-

gramentos até o rastreamento de câncer colorretal. Dentre

os diagnósticos, os mais frequentemente encontrados estão

a doença diverticular não complicada, os pólipos e câncer

colorretal (Nahas 2005, Silva 2003).

Cerca de 40% das colonoscopias, em estudos retrospectivos,

são normais, e a realização de biópsias para histopatologia

complementar não tem sido uma rotina nos diversos serviços

de endoscopia (Silva 2004, Sidique 2005, Prior 1987, Robert

2006, da Silva 2006).

Com objetivo de avaliar a contribuição da histopatologia para

o esclarecimento diagnóstico, realizamos estudo bibliográfi co

e um levantamento retrospectivo da histopatologia em

pacientes diarreicos e com colonoscopias normais, realizadas

na Clínica de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Ltda.

(CLIGED), de Juiz de Fora, MG.

A albuminemia no pré e pós-operatório de cirurgias do sistema digestórioContribuição da histopatologia na diarreia com colonoscopia normal: análise crítica e revisão da literaturaContribuição da histopatologia na diarreia com colonoscopia normal: análise crítica e revisão da literatura

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Método

Foi realizado um levantamento bibliográfi co no PubMed,

Scielo, Medline e Biblioteca Cochrane com as palavras chave

Diarreia e Colonoscopia normal para caracterização do esta-

do da arte e delimitação do problema.

Foram levantados retrospectivamente os resultados da

histopatologia de todos os pacientes submetidos à colo-

noscopia com biópsias na Clínica de Gastroenterologia

e Endoscopia Digestiva de Juiz de Fora Ltda. – CLIGED,

num período de 2 anos, com indicação clínica de diarreia,

dor abdominal + diarreia ou descargas intestinais, e com

diagnóstico endoscópico de colonoscopia normal.

Foram incluídos todos os pacientes encaminhados para

colonoscopia, diagnóstica ou terapêutica, os de atendimento

ambulatorial e os hospitalizados, quase todos provenientes

da clínica privada.

O preparo foi realizado praticamente em todos, com uma

dieta com poucos resíduos nos dois dias anteriores, e com

a administração de Bisacodil® na antevéspera e solução de

Manitol® a 10% na véspera do procedimento.

Todos foram sedados e monitorados com oxímetro de pulso,

sob supervisão de um anestesiologista, principalmente

com administração de Fentanyl®, Midazolan® e Propofol®,

e examinados por três endoscopistas diferentes. Os

equipamentos usados foram os colonoscópios longos, com

tubo de inserção com 1,70 m de comprimento, das marcas

Olympus Co. e Fujinon Co.

Foram registradas as seguintes variáveis: idade, sexo, cor,

indicações para a realização do procedimento, se foi ou não

examinado o íleo terminal, resultados da avaliação macros-

cópica e resultados da histopatologia. Foram excluídos os

pacientes com algum dos sintomas acima que apresentavam

alguma alteração macroscópica no exame do cólon, e os

pacientes com colonoscopias normais mas que não tinham

sido submetidos às biópsias endoscópicas.

A histopatologia foi realizada por diferentes profi ssionais, em

diferentes Serviços de Patologia, em função da preferência

do paciente, da indicação do endoscopista ou da indicação

da seguradora de saúde. Nos laudos histopatológicos

recuperados foram observados: o relato de edema, da

integridade das criptas, a presença de linfócitos eosinófi los

ou neutrófi los, a adequação das células caliciformes, dados

negativos sobre a presença de granulomas, fi brose, micro-

organismos, infl amação, malignidade, abscessos e parasitas,

bem como a defi nição diagnóstica por parte do patologista.

Para as referências bibliográfi cas, utilizamos o Software

EndNote, formatação Vancouver.

Resultados

Num período de 2 anos, foram realizadas 1.342 videoco-

lonoscopias, principalmente com a fi nalidade diagnóstica.

Deste total, 119 (8,86%) foram indicadas devido à diarreia,

diarreia + dor abdominal ou ocorrência de descargas intes-

tinais, sendo que 74 (5,51%) pacientes foram submetidos

à biópsia endoscópica, e destes, 34 (2,53%) apresentavam

alguma anormalidade macroscópica, sendo que 40 (2,98%)

tiveram o diagnóstico de colonoscopia normal. Deste total

de 40 pacientes foram analisados os laudos histopatológicos

de 30, e 10 foram excluídos por impossibilidade de recupe-

ração da histopatologia.

Foram 29 pacientes leucodérmicos (96,7%) e 1 melanodér-

mico (3,3%), com idade variável entre 16 anos e 64 anos, 13

masculinos (43,3%) e 17 femininos (56,7%), com média de

41,6667 e desvio padrão de 14,4898. As indicações para a

realização de colonoscopia nos 30 pacientes estudados foi

por diarreia em 29 (96,7%), diarreia + dor abdominal em

1 (3,3%). O íleo terminal foi examinado em 11 pacientes

(36,7%) e não foi possível a ileoscopia em 19 (63,3%). Os

espécimes para exame histopatológico foram coletados no

retossigmoide em 26 pacientes (86,7%), no retossigmóide,

cólon esquerdo e cólon direito no mesmo exame em 1 (3,3%)

e somente no íleo terminal em 3 pacientes (10%).

Dos 30 laudos histopatológicos revistos, os examinadores

defi niram como sem alterações dignas de nota em 27 (90%),

alterações inespecífi cas em 1 (3,3%) e colite inespecífi ca em

2 (6,7%) (Tabela 1).

Tabela 1 – Conclusões histopatológicas

Frequência Porcentagem

Ndn 27 90

Alterações inespecífi cas 1 3,3

Colite inespecífi ca 2 6,7

Total 30 100

Tabela 2 – Relato sobre a presença de edema


Com edema 5 16,7

Sem edema 4 13,3

Não relatado 21 70

Total 30 100

Dentre as observações histopatológicas: em 5 pacientes

havia registro da presença de edema (16,7%), em 4 ausência

de edema (13,3%) e em 21 não havia menção sobre edema

(70%) (Tabela 2).

K. R. BERTGES, L. C. BERTGES E J. G. ALVES


A albuminemia no pré e pós-operatório de cirurgias do sistema digestório

Com relação à preservação das criptas: houve 22 relatos de

que estavam preservadas (73,3%) e em 8 não havia menção

sobre as criptas (26,7%) (Tabela 3).

Tabela 3 – Relatos sobre a preservação das criptas


Preservadas 22 73,3

Não relatado 8 26,7

Total 30 100

Foi relatada a presença de infi ltrado linfocitário ou linfoplas-

mocitário em 10 casos (33,3%), de ausência deste infi ltrado

em 3 (10%) e sem menção sobre o mesmo em 17 (56,7%)

(Tabela 4).

Tabela 4 – Relato de infi ltrado linfoplasmocitário


Presente 10 33,3

Ausente 3 10


Total 30 100

Houve relato de presença de eosinófi los em 3 (10%), ausência

em 8 (26,7%) e sem relato sobre eosinófi los em 19 (63,3%)

(Tabela 5).

Tabela 5 – Relato de infi ltrado eosinofílico


Presente 3 10

Ausente 8 26,7


Total 30 100

Menção sobre conteúdo caliciforme adequado em 2 casos

(6,7%), e nenhum registro sobre este conteúdo em 28

(93,3%) (Tabela 6).

Tabela 6 – Relato sobre adequação do conteúdo caliciforme


Adequado 2 6,7


Total 30 100

Nos casos em que houve exame do íleo terminal, a

histopatologia relatou: infi ltrado linfocitário em 2 (6,7%),

infi ltrado linfocitário com atrofi a em 1 (3,3%), infi ltrado

linfocitário e eosinofílico com atrofi a em 2 (6,7%), infi ltrado

neutrofílico em 1 (3,3%), sem alterações dignas de nota em

3 pacientes (10%), e não biopsiados 2 (6,7%) (Tabela 7).

Tabela 7 – Histopatologia do íleo terminal


Linfócitos 2 6,7

Linfócitos e atrofi a 1 3,3

Linfócitos e eosinófi los 2 6,7

Neutrófi los 1 3,3

Ndn 3 10

Sem biópsias 2 6,7

Total 11 100

Alguns relatórios listaram dados negativos como: ausência

de granuloma, fi brose, micro-organismos e malignidade

em 3 (10%); malignidade em 4 (13,3%); infl amação micro-

organismos e malignidade em 2 (6,7%); abscesso, granuloma

e micro-organismos em 3 (10%); malignidade e especifi cidade

em 3 (10%); e abscesso, granuloma e parasitas em 1 (3,3%).

Não houve relato de dados negativos em 14 casos (46,7%)

(Tabela 8).

Tabela 8 – Relatos de dados negativos (Ausência de:)


Granuloma, fi brose, micro-organismos ou malignidade

3 10

Malignidade 4 13,3

Infl amação, micro-organismos ou malignidade

2 6,7

Abscesso, granulomas ou micro-organismos

3 10

Malignidade e especifi cidade 3 10

Abscesso, granulomas ou parasitas

1 10

Sem dados negativos 14 46,7

Total 30 100


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Discussão

Desde que Basil Hirschowitz apresentou à comunidade cien-

tífi ca o primeiro fi broscópio, a endoscopia digestiva ocupou,

rápida e progressivamente, cada vez mais espaço no aten-

dimento aos pacientes gastroenterológicos (Hirschowitz

2000). Usada inicialmente para o exame do trato digestivo

superior, rapidamente foi extendida para o cólon e, poste-

riormente, para as vias biliares (Hirschowitz 2000). Ultima-

mente, com o avanço dos equipamentos e dos acessórios,

tem sido utilizada largamente, tanto com propósitos diagnós-

ticos, como para o tratamento de várias doenças do cólon

(Sidique 2005).

Dentre as várias indicações para a realização de colonoscopias,

duas das mais frequentes são a hematoquezia (20,5%) e

diarreia de etiologia inexplicável (8,8%) (Sidique 2005). Em

nosso material 119/1342 (8,86%) foram examinados com a

indicação de diarreia.

Alguns autores, alegando aumento do custo/benefício, têm

interrogado sobre a necessidade da realização rotineira de

biópsias em portadores de diarreia (Prior 1987, Robert 2006,

Marshall 1995), enquanto outros a tem recomendado (da

Silva 2006). Dos 149 pacientes da nossa casuística com

indicação por diarreia, 74 foram submetidos à biópsias,

34 com algum achado macroscópico e 40 com conclusão

macroscópica de colonoscopia normal.

Da Silva et al. (2006), estudando histologicamente a mucosa

colônica de pacientes com diarreia e colonoscopia normal,

encontraram: 110/162 (67,9%) com histologia normal, colite

microscópica não específi ca ou pequenos granulomas

isolados; 17/162 (10,5%) com achados histopatológicos com

possíveis signifi cados clínicos, sugestivos (borderline) de colite

colágena, colite linfocítica e melanose coli; e 35/119 (21,6%)

com achados histopatológicos defi nidos: colite colágena,

colite linfocítica, colite microscópica mínima, colite eosinofílica,

enterocolite eosinofílica pericríptica, espiroquetose intestinal,

esquistossomose e Doença de Crohn. Concluíram que

32,1% dos pacientes têm alguma alteração histopatológica

que poderiam contribuir para o esclarecimento diagnóstico

e recomendam a coleta de material em todos os segmentos

do cólon.

Na avaliação retrospectiva dos laudos histopatológicos

dos nossos pacientes, encontramos 26/30 (86,7%) sem

alterações dignas de nota, 1/30 (3,3%) com alterações ditas

inespecífi cas, e em 2/30 (6,7%) com afi rmativa diagnóstica

de colite inespecífi ca. Não houve um diagnóstico defi nitivo

de colite linfocítica, eosinofílica ou colágena, apesar de haver

descrição de edema em 5/30 (16,7%), infi ltrado linfocítico

em 10/30 (33,3%), e infi ltrado eosinofílico em 3/30 (10%).

O que se observou de forma categórica foi a descrição de

dados negativos: ausência de granuloma, fi brose, micro-

organismos ou malignidade em 3/30 (10%), de malignidade

em 4/30 (13,3%), de infl amação, micro-organismos ou

malignidade em 2/30 (6,7%), de abscessos, granulomas

ou micro-organismos em 3/30 (10%), de malignidade ou

especifi cidade em 3/30 (10%) e de abscesso, granuloma ou

parasitas em 1/30 (3,3%).

Alguns relatos de caso de pacientes com diarreia crônica

e colonoscopias normais, envolvendo processo infl amatório

microscópico da mucosa, estão sendo apresentados. Wilcox

& Mattia (2002) publicaram um caso de colite colágena em

um paciente com diarreia crônica de causa desconhecida

associada ao uso de lansoprazol. As alterações histopa-

tológicas desapareceram com a interrupção da droga e

recidivaram com a reintrodução da mesma.

Yusuf et al. (1999) descreveram o caso de um paciente com

50 anos de idade com história de diarreia aquosa importante

com duração de 33 anos, causadora de hipocalemia,

causada por uma enterocolite microscópica ativa crônica,

com padrões semelhantes ao da colite linfocítica, com

criptite aguda e envolvimento microscópico do íleo terminal.

Houve várias internações hospitalares durante este período,

evoluindo para insufi ciência renal crônica, que não respondia

à reposição oral de potássio, e que acabou sendo tratada por

uma colectomia subtotal.

Stiefelhagem (2000) chama a atenção para a possibilidade

de espru em pacientes com diarreia crônica e colonoscopia

normal. A autoimunidade é uma condição comum a várias

doenças e é também encontrada na colite linfocítica. Cindoruk

et al. (2002) fi zeram colonoscopias de 50 pacientes porta-

dores de tireoidite de Hashimoto, 5 com diarreia. Dos

cinquenta, 20 (40%) apresentavam alterações histológicas

intestinais compatíveis com colite linfocítica. Concluíram que

há alta incidência de colite linfocítica em pacientes com tireoidite

de Hashimoto, embora a maioria seja assintomática.

Paralela à discussão sobre a necessidade ou não de biópsias

de rotina em portadores de diarreia com colonoscopia normal,

está a discussão sobre a necessidade ou não de se examinar

e biopsiar o íleo terminal. Gonzáles et al. (2002) estudaram

retrospectivamente 683 ileocolonoscopias, encontrando 499

(73,06%) normais, 123 (18%) de hiperplasia linfoide e 25

(3,66%) com Doença de Crohn, demonstrando grande

porcentual de coincidência entre o diagnóstico endoscópico

e o histopatológico (96,87% nas normais, 77,77% nas

hiperplasias linfoides e 77,27% na Doença de Crohn).

Misra et al. (2006) examinaram o íleo terminal de 36 pacien-

tes com hematoquezia e colonoscopia normal. O exame

foi normal em 31 e foram encontradas úlceras ileias em

dois e nodularidade com ulceração, lesão de Dieulafoy e

angiodisplasia em outros três. Outros que questionaram

a necessidade de se avançar na investigação foram Soon

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A albuminemia no pré e pós-operatório de cirurgias do sistema digestório

et al. (2004). Estudaram retrospectivamente 96 pacientes

com ileocolonoscopias normais e que se submeteram em

sequência à seriografi a do delgado. Concluem que o trânsito

baritado raramente é necessário, só devendo ser realizado se

a suspeita de doença no delgado é muito alta. Recomendam

ainda que, nos pacientes com suspeita de Doença de Crohn,

é importante biopsiar o íleo, mesmo que macroscopicamente

pareça normal.

No nosso estudo verifi camos que o íleo foi examinado em

11/30 (36,7%) das vezes, todos com o diagnóstico de

ileoscopia normal. Quando verifi camos a histopatologia,

observamos ausência de alterações em 3/30 (10%), infi ltrado

linfocítico em 2/30 (6,7%), infi ltrado linfocítico + atrofi a em

1/30 (3,3%), infi ltrado linfocítico + infi ltrado eosinofólico

+ atrofi a em 2/30 (6,7%), e infi ltrado neutrofílico em 1/30

(3,3%). Da mesma forma que para o cólon, nenhum laudo

emitiu um diagnóstico defi nitivo, limitando-se a descrever os

achados.

Outra variável que deve ser observada é a possível alteração

histológica que pode ser produzida pelo preparo para a

realização da colonoscopia. Pockros & Foroozan (1985)

demonstraram que o preparo padrão (citrato de Magnésio

e derivado de Senna) para colono achata a superfície

epitelial das células, causa depleção de células caliciformes e

aumenta o edema na lâmina própria, enquanto que lavagens

com Golytely preservam a histologia normal. Nos pacientes

submetidos à colonoscopia na Cliged – Juiz de Fora, o

preparo, em sua maioria foi realizado com a utilização de

Bisacodil® na antevéspera e solução de Manitol® a 10% na

véspera do procedimento.

O local onde coletar o material para exame também é motivo

de discussão. A histopatologia num reto normal pode não

corresponder à histopatologia de um cólon direito por

exemplo. Kayaselcuk et al. (2004) estudaram a membrana

basal subepitelial em pacientes com colonoscopia normal.

Encontraram mais infi ltrados no reto e no ceco e nenhum

com característica de colite colágena. A maior espessura da

membrana foi encontrada na mucosa retal sem correlação

com idade ou sexo, mas correlacionada positivamente com a

intensidade do processo infl amatório.

Da Silva et al. (2006) recomendam a coleta de material em

todos os segmentos do cólon. Em nossos casos, o material

para histopatologia foi coletado no reto em 26/30 (86,7%)

dos casos e no cólon direito, cólon esquerdo, sigmoide e reto

em 1/30 (3,3%). Em 3/30 (10%), a biópsia só foi realizada

no íleo.

O que se pode dizer é que o estudo e o tratamento de pacientes com diarreia crônica não é simples, e frequentemente requer o seguimento de várias etapas. Diversas doenças estão incluídas na lista do diagnóstico diferencial, e, dentre elas, a colite microscópica (colite colágena + colite linfocítica) nos doentes com aspecto macroscópico normal na colonoscopia.

Na colite colágena, há espessamento da membrana basal

com aumento do tecido colágeno neste nível (Quadro 1), e

na colite linfocítica há aumento do infi ltrado infl amatório da

lâmina própria (Quadro 2) com predomínio dos linfócitos CD8,

citotóxicos (Coronel 2005). Ambas podem causar diarreia

crônica ou intermitente, e só podem ser diagnosticadas por

histopatologia. Na suspeita de colite microscópica deve-se

biopsiar todo o cólon para diagnóstico histopatológico.

Quadro 1 – Critérios histológicos de diagnóstico de colite colágena

a) Capa colágena subepitelial com 10µm, distribuída de forma espessa e difusa (Vermelho Congo)

b) Lesão epitelial como achatamento e separação

c) Infl amação da lâmina própria, principalmente com células mononucleares

d) O número de linfócitos intraepiteliais pode estar aumentado

Quadro 2 – Critérios histológicos de diagnóstico de colite linfocítica

a) Presença de 20 ou mais linfócitos para cada 100 células epiteliais

b) Lesão epitelial como achatamento e depleção de mucina

c) Infl amação da lâmina própria, principalmente com células mononucleares

d) Capa colágena subepitelial com < de 10µm

Quando analisamos a histopatologia dos nossos 30 casos,

observamos que não há um padrão uniforme de relato tanto

para os dados positivos, como a presença de infi ltrado de

células infl amatórias ou lesões das criptas, como para os

dados negativos, como a presença de granulomas, fi brose,

micro-organismos, abscessos, malignidade, especifi cidade,

parasitas, etc.

Dá-nos a impressão que os histopatologistas não se

detêm nas medições e nas contagens necessárias para a

caracterização, principalmente da colite colágena e da colite

linfocítica, condições que, pelo que foi discutido, podem

justifi car a presença de diarreia com exame colonoscópico

normal. Concluímos que a literatura sugere biópsias do íleo

e de vários níveis do cólon e que, em nosso material, não

houve por parte dos histopatologistas um padrão uniforme

para a descrição dos achados microscópicos e para a

defi nição diagnóstica de colite microscópica.

O que sugerimos é que, a exemplo do que foi feito para as

gastrites com a classifi cação de Sydney (Mainguet et al. 1993), possa ser discutida, entre clínicos, endoscopistas

e patologistas, uma uniformização histopatológica para o

diagnóstico das colites microscópicas.


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79

-85



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Contexto epidemiológico atual da infecção por Helicobacter pyloriCurrent Epidemiological Context Helycobacter pylori infection on

JOSÉ MIGUEL LUZ PARENTE1, MÍRIAN PÉRPETUA PALHA DIAS PARENTE

2

Introdução

O Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria gram-

negativa que coloniza a mucosa gástrica, onde está

relacionada com alguns processos patogênicos, sejam

infl amatórios (gastrite crônica e doença ulcerosa péptica)

ou neoplásicos (adenocarcinoma e linfoma MALT). A

infecção pelo H. pylori é uma das mais prevalentes

entre os seres humanos, estimando-se que afete aproxi-

madamente metade da população mundial em todos os

continentes, havendo correlação inversa entre taxas de

prevalência e situação socioeconômica da população.1,2

A aquisição da infecção pelo H. pylori ocorre princi-

palmente durante a infância e, como de forma geral

não há clareamento espontâneo do micro-organismo,

o indivíduo passa a albergar a bactéria por toda sua

vida. Em razão disso, os estudos de prevalência têm

demonstrado que há aumento cumulativo do número

de indivíduos infectados nas faixas etárias mais velhas,

tanto na população infantil quanto no início da vida

adulta dos indivíduos. Já entre a população adulta,

há menor taxa de aquisição da infecção, que resulta

em pequeno incremento na taxa de prevalência ao

longo desta fase da vida. Por conseguinte, as taxas

de prevalência observadas nas diversas populações

refl etem, sobretudo, àquelas condições de vida que os

indivíduos apresentavam durante a infância, que então

são consideradas fatores de risco determinantes para a

aquisição da infecção pelo H. pylori.2

Incidência

Entre as populações com condições de vida precárias, em

geral naquelas residentes nos países subdesenvolvidos,

ocorre aquisição por H. pylori já mesmo nos primeiros

meses de idade. A taxa de novos casos por ano

dentre a população infantil é extremamente elevada,

podendo alcançar 4,0% a 5,0%. Na Turquia, Özen e col.3

encontraram incidência global de 14,0%, que ocorreu

principalmente antes de 10 anos de idade. A partir de

nove anos de idade, as taxas de conversão e reversão

espontânea foram equivalentes, razão pela qual não

houve modifi cação da prevalência subsequentemente.

De fato, outros estudos em países subdesenvolvidos

têm demonstrado que a incidência da infecção entre os

adultos parece ser um pouco menor, tendo em vista que a

grande maioria da população já foi contaminada no início

da adolescência. Mesmo assim, o risco de aquisição da

infecção entre a pequena parcela de adultos susceptíveis

ainda persiste nessa fase da vida das pessoas, podendo

atingir até 1,0% por ano, mas é bem menor se comparada

à elevada incidência observada na infância.4

Por outro lado, a incidência da infecção por H. pylori nos

países desenvolvidos é bem mais baixa, variando entre

1,0% a 2,0% por ano em crianças6 e 0,1% a 1,1% por

ano na população adulta.5 Nesses países, a aquisição da

infecção também ocorre principalmente na infância, mas

também mantém um risco potencial de surgimento de

Artigo de Revisão

1. Professor Assistente de Gastroenterologia, Universidade Federal do Piauí (UFPI) / Supervisor da Residência Médica em Gastroenterologia da UFPI. 2. Professora Assistente de Epidemiologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí (UESPI). Endereço para correspondência: José Miguel Luz Parente - Rua Professora Julieta Neiva Nunes, 5.821 - Bairro Uruguai - CEP 64057-085 - Teresina – PI. Recebido em 02/07/2010. Aprovação para publicação em 29/07/2010.

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novos casos ao longo da vida da população adulta quando

comparado ao risco maior observado na infância.2,6

Prevalência

A prevalência da infecção por H. pylori nos países

subdesenvolvidos e em desenvolvimento é muito elevada,

podendo atingir até 50% das crianças já aos cinco anos de

idade e acima de 70% aos 10 anos de idade.7 Este fato deve-

se à aquisição acelerada do micro-organismo no início da

infância e a sua perpetuação indefi nidamente nos indivíduos

contaminados, que determinam aumento cumulativamente

das taxas de prevalência nas gerações mais velhas de uma

determinada população. Os estudos populacionais nessas

regiões com precárias condições de vida têm demonstrado

que, de forma geral, as taxas de prevalência caracterizam-se

por rápida elevação com a idade desde o início da infância,

atingindo um platô em torno de 80% a partir de 20 anos de

idade.2,8

Estudos recentes em populações infantis continuam

demonstrando a elevada prevalência desta infecção nos

países subdesenvolvidos. Em Bangladeschi, Bhuiyan e col.9

encontraram resultados positivos em 50,0% das crianças

desde recém-nascidas até dois anos de idade quando foi

utilizada pesquisa de antígenos fecais específi cos anti-H. pylori. No Egito, Mohammad e col.10 detectaram prevalência

de 72,4% em crianças escolares de seis a quinze anos de

idade, quando foi utilizado teste respiratório com13 C-Uréia.

Estudos populacionais conduzidos no Brasil indicam que as

taxas de prevalência da infecção por H. pylori ainda é muito

elevada, seja em regiões urbanas ou rurais, em crianças ou

adultos. Pesquisas realizadas nos últimos anos em áreas com

inadequadas condições de vida de Teresina (Piauí) e Fortaleza

(Ceará) demonstraram elevadas taxas de prevalência já

nos primeiros anos de vida. Em Teresina, Parente e col.7

observaram em crianças de baixa renda com idades entre

seis meses e 12 anos, utilizando pesquisa de antígeno fecal

específi co anti-H. pylori (HpSA), taxa de prevalência global

de 56,0%, mas a frequência foi superior a 70,0% nas faixas

etárias acima de seis anos de idade. Resultados semelhantes

foram encontrados no Ceará por Rodrigues e col.11 e Braga e

col.12 utilizando teste respiratório com 13 C-Uréia, prevalência

global de 55,8% (crianças de seis meses a 14 anos) e 40,0%

(crianças até seis anos de idade), respectivamente.

Entre adultos assintomáticos, as pesquisas epidemiológicas

para detecção de H. pylori confi rmam a tendência observada

na infância, demonstrando que a prevalência da infecção

por H. pylori é extremamente alta no nosso país, podendo

alcançar taxas tão elevadas quanto 86,0% e 97,9% em

populações adultas da região amazônica.13,14 Por outro lado,

Zaterka e col.15 detectaram uma prevalência de 65,3% entre

doadores de sangue assintomáticos na cidade de São Paulo.

Esta taxa da infecção, um pouco menor, possivelmente refl ete

a melhoria da qualidade de vida da população estudada no

estado mais desenvolvido do Brasil.

Nos países desenvolvidos, a prevalência do H. pylori é muito

mais baixa, quando comparada às taxas dos países mais

pobres. Na infância, em geral, as taxas de prevalência são

inferiores a 10% aos 10 anos de idade e a 40% na população

adulta.16 Recentes estudos epidemiológicos populacionais

em crianças corroboram a tendência de redução nas taxas de

prevalência nestes países. Na Espanha, a prevalência global

entre crianças de um a 14 anos foi de 15,8%.17 Na Alemanha, as

avaliações de um grande número de crianças aos três e quatro

anos de idade seguidas em estudo de coorte mostraram que

a prevalência foi de apenas 2,4% e 3,0%, respectivamente.18,19

Na Austrália, um estudo soroepidemiológico incluiu crianças

e adultos, de um a 59 anos, encontrando prevalência global

de 15,1%, com variações nas diversas faixas etárias de 4,0%

a 10,0% até 19 anos de idade, e 12,4% a 22,8% entre 20

anos e 59 anos.20 Resultados semelhantes foram obtidos

na Dinamarca, com prevalência de 17,5% entre adultos com

idades entre 40 anos a 60 anos.21

(autores) Mudanças recentes na prevalência

Ao longo do século XX, vários países sofreram rápida

melhoria dos padrões de vida, que pode ser mensurada por

elevados Índices de Desenvolvimento Humano (IDH). Como

resultado, no que diz respeito à infecção por H. pylori, tem

sido observado um declínio progressivo na sua frequência

nos países da Europa ocidental, Estados Unidos da América,

Canadá, Austrália e Japão.16-24

A redução na frequência desse micro-organismo também já

pode ser detectada nos países emergentes, ou seja, naqueles

que estão em processo de industrialização e consequente

melhoria das condições de vida das suas populações. Na

Rússia, Tkachenko e col.25 demonstraram que, entre 1995 e

2005, houve uma dramática redução de 44,0% para 13,0% na

prevalência da infecção por H. pylori em crianças. Na China,

dois estudos realizados em 2008 encontraram resultados

muito distintos: em uma população rural de crianças e

adolescentes, com idades entre cinco a 20 anos, a prevalência

foi de 60,4%; já outra população de crianças residentes em

Hong Kong, com melhores condições de vida, apresentou

prevalência de apenas 13,1%.26,27

Esse fenômeno também já pode ser observado no Brasil,

ainda que em estudos isolados. A pesquisa acima referida

conduzida no Piauí mostrou que a prevalência da infecção

por H. pylori era completamente diferente em duas popu-

lações com níveis socioeconômicos distintos: no grupo

com elevado padrão socioeconômico, a taxa foi de 16,4%

29

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J. M. L. PARENTE, M. P. P. D. PARENTE


enquanto no grupo de crianças pertencentes a comunidades

com precárias condições de vida e residentes em favelas a

prevalência global foi de 55,0%, chegando a ser superior a

70,0% nas faixas etárias de cinco a doze anos de idade.7 Essas

marcantes diferenças das taxas de infecção por H. pylori foram confi rmadas por estudos posteriores conduzidos por

Rabelo-Gonçalves e col.28 e Hara e col.29 que compararam os

resultados da pesquisa realizada em Teresina com crianças

residentes em Campinas e pertencentes a diferentes níveis

socioeconômicos. Os resultados comparativos entre as

populações destas duas cidades demonstraram que o

contágio ocorre mais precocemente e atinge taxas mais

elevadas nas crianças com situação socioeconômica mais

baixa e com condições sanitárias mais precárias.

Similarmente, um estudo de prevalência na população adulta

de Pelotas (Rio Grande do Sul), realizado por Santos e col.30 ,

mostrou que a taxa global de infecção pelo H. pylori foi de

63,4%, que é semelhante àquela observada posteriormente

por Zaterka e col.15 em São Paulo, (65,3%). Entretanto,

quando a população foi estratifi cada por anos de escolaridade

e renda, foi demonstrado que os grupos com maior número

de anos de estudo (> 11 anos) e com renda familiar acima

de cinco salários mínimos, apresentaram menores taxas

da infecção. Estes estudos vêm demonstrando, portanto,

que há inter-relação entre as precárias condições de vida

nas populações brasileiras de baixa renda e a aquisição da

infecção por H. pylori; e que a melhoria do padrão de vida

em segmentos dessas populações, sobretudo nas regiões

urbanas mais desenvolvidas, tem correlação direta com o

declínio da infecção humana por H. pylori no nosso meio.

Conclusão

A análise dessas mudanças observadas quanto à prevalência

da infecção por H. pylori indica claramente que a melhoria das

condições de vida das populações, mesmo nas regiões mais

subdesenvolvidas, pode promover drástica redução desse

micro-organismo entre os seres humanos. Faz-se necessário,

todavia, confi rmar essa tendência em estudos mais amplos,

englobando maiores contingentes populacionais. Neste

sentido, outro estudo está sendo desenvolvido, envolvendo

várias regiões do Estado do Piauí e todas as faixas de renda,

aleatoriamente dentre a população infantil. Pretende-se traçar

o perfi l epidemiológico da infecção pelo H. pylori nessa região,

bem como determinar os fatores de risco para aquisição

deste patógeno dentre as faixas etárias consideradas mais

críticas e susceptíveis ao contágio.

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J. M. L. PARENTE, M. P. P. D. PARENTE


Pileflebite mesentérica secundária à diverticuliteMesenteric pylephlebitis secondary a diverticulitis

ROBERTO A. GUIMARÃES1, DANIELA M. SUETH

2, MARIA DA GLÓRIA C. R. M. BARROS3, MARCELO A. VIEIRA

4,

JAQUELINE M. QUEIROZ5, SAULO FERREIRA DE SOUZA RAMBALDI

6, JOSÉ PEDRO RODRIGUES RAVANI7

SERVIÇO DE GASTROENTEROLOGIA DO HOSPITAL SÃO JOSÉ DO AVAÍ, ITAPERUNA, RJ, BRASIL

Resumo

Pilefl ebite é uma complicação incomum das infecções

intra-abdominais e está associada à alta mortalidade.

A patogenia ainda não está esclarecida. O diagnóstico

permanece difícil e frequentemente é tardio, uma vez

que a clínica é inespecífi ca e é necessário um elevado

grau de suspeição.

Na maioria dos casos, o prognóstico é favorável. O

fator mais importante é a precocidade no diagnóstico

e a imediata antibioticoterapia específi ca. Relatamos

um caso de um paciente com diagnóstico de pilefl ebite

mesentérica secundária à diverticulite colônica.

Unitermos: Pilefl ebite, Diverticulite, Infecção Intra-

abdominal.

SummaryPylephlebitis is a uncommon complications of intraab-

dominal suppuration and associated with high mortality.

The pathogenic is not clear and diagnosis remains delay

because of its nonspecifi c symptoms and is necessary

high clinical suspicion.

In the major of cases the prognostic is favorable. The

most important determinants for the prognosis is early

diagnosis and adequate medical. We report a case

of patient with diagnosis of mesenteric Pylephlebitis

secondary a colonic diverticulitis.

Keywords: Pylephlebitis, Diverticulitis, Intraabdominal

Suppuration.

Introdução

Diverticulite colônica é um processo infl amatório que

pode envolver tecidos adjacentes e estruturas vasculares

e, em raríssimos casos, estar associada a trombofl ebite

séptica da veia mesentérica e porta. O diagnóstico é

obtido somente por achados radiológicos, tais como

trombose desses vasos, podendo se associar à presença

de gás dentro dos mesmos.

A precocidade do diagnóstico é fator primordial no

prognóstico dos pacientes pela possibilidade da

instituição de antibioticoterapia específi ca, já que a

taxa de mortalidade é elevada (30%)1-7. O objetivo

desse trabalho é relatar um caso de um paciente com

diagnóstico de pilefl ebite da veia porta e mesentérica

secundária à diverticulite colônica.

Relato do Caso

PMMN, sexo masculino, 84 anos, aposentado, natural de

Itaocara (RJ) foi internado no Hospital São José do Avaí

1. Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da

Federação Brasileira de Hepatologia. 2. Residente de Clínica Médica do Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil. Membro Aspi-

rante da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. 3. Residente de Clínica Médica do Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil.

4. Residente de Clínica Médica do Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil. 5. Graduanda em Medicina da Universidade Iguaçú,

Campus V, Itaperuna, RJ, Brasil. 6. Graduando em Medicina da Universidade Iguaçú, Campus V, Itaperuna, RJ, Brasil. 7. Graduando em

Medicina da Universidade Iguaçú, Campus V, Itaperuna, RJ, Brasil. Endereço para correspondência: Daniela M. Sueth. Rua Apolinário

Cunha. 115/501 - Bairro Cidade Nova - Itaperuna, RJ CEP.: 28300-000 - Telefone: (22) 38220051/ (22) 99197527 E-mail: dmsueth@

yahoo.com.br Recebido em: 24/06/2009 Aprovado para publicação: 30/03/2010.

Relato de Caso

29

(3):

90

-92


90


91

relatou que há uma semana iniciou quadro de tremores

generalizado associado à febre de 39ºC, que cessava com o

uso de antipiréticos.

Como sintomas associados, relatou fossa ilíaca esquerda

de início há 25 dias e icterícia. Ao exame, encontrava-

se taquicárdico, ictérico ++/4+, hepatomegalia e dor à

palpação superfi cial e profunda em fossa ilíaca direita,

associada a sinais de irritação peritoneal nessa região. Os

exames laboratoriais demonstravam leucocitose com desvio

para esquerda (leucócitos totais = 19.800/mm3 com 12% de

bastões), hiperbilirrubinemia (9mg/dl com predomínio de

bilirrubina indireta – 5,5mg/dl) e aminotransferases elevadas

(AST = 55U/l; ALT = 43 U/l).

Suspeitou-se de diverticulite e atribuindo à “convulsão”

relatada pelo paciente como episódios de bacteremia, foi

solicitado tomografi a computadorizada abdominal que

revelou doença diverticular em sigmoide, colón esquerdo

com densifi cação da gordura adjacente ao colón esquerdo e

presença de gás fora de alça intestinal e na veia mesentérica

superior.

Foi solicitada uma ultrassonografi a com Doppler para estudo

do fl uxo nesse vaso, que mostrou ausência de fl uxo em veia

mesentérica superior. Com o diagnóstico de trombofl ebite

secundária à diverticulite, foi iniciado ceftriaxona, ampicilina e

metronidazol por 21 dias.

A evolução foi favorável e o paciente recebeu alta com

23 dias de internação hospitalar permanecendo em acom-

panhamento ambulatorial. Três meses após a internação, o

paciente permanece assintomático (Figuras 1 e 2).

Discussão

Pilefl ebite ou trombofl ebite séptica da veia porta ou de suas

tributárias é doença grave e rara, que antes do advento

dos antibióticos tinha 100% de mortalidade. Geralmente é

secundária a um processo infeccioso intraabdominal, mas

pode também estar associada a um estado de hipercoa-

gulabilidade que predisponha à piletrombose, seguida de

infecção secundária 2-6,8.

A patogenia ainda não está esclarecida. Três mecanismos

são propostos: translocação bacteriana que promove a

interação entre o agente infeccioso e o endotélio, que

desencadearia a cascata de coagulação com consequente

formação de piletrombose; ocorrência de trombose do

sistema porta seguido de infecção, e/ou ambos. Os agentes

mais comumentes encontrados são Escherichia coli,

Bacterioides fragilis, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae

e Enterobacter ssp 2,6,7,9.

O diagnóstico permanece difícil e frequentemente tardio,

uma vez que a clínica é inespecífi ca, sendo necessário um

elevado grau de suspeição. Dor abdominal, icterícia e febre

são os sintomas mais comuns e estão presentes na maioria

dos casos. As complicações ocorrem em cerca de 50% dos

pacientes e incluem colangite e abscesso hepático, que

geralmente são múltiplos1,6-7. Os exames complementares mais

valiosos para elucidação diagnóstica são a ultrassonografi a

com Doppler, que demonstra a trombose da veia porta e de

suas tributárias e a angiotomografi a computadorizada que,

além de demonstrar a trombofl ebite da veia porta ou de

seus ramos, também é capaz de identifi car sua etiologia e a

presença de complicações1,6,7,9.

Tomografi a computadorizada de abdome,corte axial, demonstrando doença diverticular de sigmoide

e cólon esquerdo com densifi cação da gordura adjacente ao cólon esquerdo, associado à presença de gás fora de alça intestinal

e na veia mesentérica superior

Figura 1

Tomografi a computadorizada de abdome, reconstrução coronal, demonstrando doença diverticular de sigmoide e cólon esquerdo,

com densifi cação da gordura adjacente ao cólon esquerdoassociado à presença de gás fora de alça intestinal e na veia

mesentérica superior

Figura 2


29

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-92

R. A. GUIMARÃES, D. M. SUETH, M. G. BARROS, M. A. VIEIRA, J. M. QUEIROZ, S. F. S. RAMBALDI E J. P. R. RAVANI


O tratamento baseia-se na instituição de antibioticoterapia

de largo espectro por tempo prolongado, no mínimo

duas semanas. Indicar anticoagulação nesses pacientes

permanece controverso. Harch and cols.10 defendem

seu uso pela possibilidade da extensão do processo a

isquemia entérica1,5,10.

Atualmente, na maioria dos casos, o prognóstico é

favorável pela existência de exames complementares

confirmatórios e a possibilidade da administração de

antibióticos de largo espectro.

Vale ressaltar que o fator mais importante no prognós-

tico é a precocidade no diagnóstico e instituição ime-

diata da terapia clínica. A abordagem cirúrgica está

indicada em casos selecionados, como na presença de

abscessos hepáticos múltiplos e nos casos de deteriori-

zação clínica6.

Concluímos que a pileflebite é complicação incomum

das infecções intra-abdominais. O diagnóstico deve

ser considerado em qualquer paciente com infecção

intraabdominal grave, que curse com alteração clínica e

laboratorial sugestiva de doença hepática ou bacteremia.

Referências1. Baddley JW, Singh D, Correa P, Persich NJ. Crohn’s disease

presenting thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1999; 94: 847-9.

2. Peixe B, Caldeira P, Ornelas R, Açucena F, Guerreiro H, Conde e Silva J. Pileflebite associada a colite ulcerosa. J Port Gastroenterol 2005; 12: 266-70.

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5. Singh P, Yadav N, Visvalingam V, Indaram A, Bank S. Pylephlebitis diagnosis and management. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1312-3.

6. Nishimori H, Ezoe E, Ura H, Imaizumi H, Meguro M, Furuhata T, et al. Septic Thrombophebitis of the portal and superior mesenteric veins as a complication of appendicitis: report a case. Surg Today 2004; 34: 173-76.

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10. Harch JM, Radin RD, Yellin AE, Donovan AJ. Pylethrombosis: serendipitous radiologic diagnosis. Arch Surg 1987; 122: 1116-9.2

9(3

):9

0-9

2


Pileflebite mesentérica secundária à diverticulite

92


93

Úlcera de cameron como causa incomum de anemia por deficiência de ferroCameron ulcer as uncommon cause of iron-deficiency anemia.

RAFAEL DENADAI PIGOZZI DA SILVA1; RAFAEL ALICEDA FERRAZ

1; VIVIANE ALESSANDRA CAPELLUPPI-TÓFANO2;

ROGÉRIO SAAD-HOSSNE3; FÁBIO VIEIRA TEIXEIRA

4

TRABALHO REALIZADO NO SERVIÇO DE ENDOSCOPIA, CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO E COLOPROCTOLOGIA – UNIGASTRO / ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

(ABHU), MARÍLIA-SP, BRASIL.

Resumo

Úlceras de Cameron são lesões lineares crônicas dispos-

tas sobre as pregas da mucosa, ao nível da impressão

diafragmática, em pacientes portadores de hérnia hia-

tal. Sua relevância clínica deve-se ao potencial risco de

complicação gastrointestinal, como sangramento agudo

ou crônico e anemia ferropriva. Geralmente, o diagnósti-

co é incidental por endoscopia digestiva alta. Inibidores

da bomba de prótons são essenciais para a condução

dos casos e a administração de ferro quando a anemia

estiver associada. Entretanto, situações refratárias se

benefi ciam do tratamento cirúrgico. Apresentamos um

caso desta entidade em uma paciente de 50 anos na

pós-menopausa que evoluiu com anemia por defi ciência

de ferro e exames endoscópicos iniciais normais.

Unitermos: Úlcera de Cameron, Hérnia Hiatal, Anemia

ferropriva, Sangramento gastrointestina

Summary

Cameron ulcers are chronic linear lesions willing on the

mucosal folds, the level of diaphragmatic impression, in

patients with hiatal hernia. Its clinical relevance is due

to the potential risk of gastrointestinal complications,

such as acute or chronic bleeding and anemia. Usually,

the diagnosis is incidental by upper gastrointestinal

endoscopy. Proton pump inhibitors are essential for

the conduct of cases and the administration of iron

when the anemia is associated. Already, the benefi t of

surgery is in refractory cases. We present a case of this

entity of a 50-year-old patient in postmenopausal who

developed anemia due to iron defi ciency and normal

initial endoscopy.

Keywords: Cameron Ulcer, Hiatal Hernia, Iron-defi -

ciency Anemia, Gastrointestinal Bleeding

Introdução

Úlceras de Cameron (UC) são lesões que ocorrem no

saco de uma hérnia hiatal (HH)1,3,4. Foi inicialmente

descrita por Cameron & Higgins, em 1986, como lesões

lineares crônicas dispostas sobre as pregas da mucosa,

ao nível da impressão diafragmática, em 36 (33,02%) dos

109 pacientes com HH volumosas2. Aparecem em até

5,2% dos pacientes com HH submetidos à endoscopia

digestiva alta (EDA)3.

Sua patogênese não é ainda completamente enten-

dida, existindo algumas hipóteses para o seu apare-

cimento 2,3,6,12, sendo que geralmente o seu achado é

incidental 3,4, como causa de hemorragia digestiva alta

aguda ou crônica e anemia ferropriva 3-6.

A EDA é considerada padrão-ouro no diagnóstico 4,11.

Estas lesões devem sempre ser investigadas em casos

1. Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília, Marília-SP, Brasil. 2. Professora Doutora da Disciplina de Hematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília, Marília-SP, Brasil. 3. Professor Doutor Assistente do Departamento de Cirurgia e Ortopedia e do Ambulatório de Doenças Infl amatórias Intestinais da Faculdade de Medicina - UNESP Botucatu, Botucatu-SP, Brasil. 4. Professor Doutor Voluntário do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina - UNESP Botucatu e Médico da UNIGASTRO, Marília-SP, Brasil. Endereço para correspondência: Fábio Vieira Teixeira – UNIGASTRO - Rua Dr. Próspero Cecílio Coimbra, 80 – Cidade Universitária - Marilia – São Paulo – Brasil - CEP 17525-160 – Tel. / fax (14) 2105- 4562 - e-mail [email protected]. Recebido: 27/04/2010. Aprovação: 27/09/2010.

Relato de Caso

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-95



de HH12 e, principalmente, em pacientes com hemorragia

digestiva obscura e anemia ferropriva13.

O tratamento deve ser individualizado3. O inibidor de bomba

de prótons (IBP) é a primeira opção terapêutica nos casos

de hemorragia digestiva secundária a UC12, e, além disto,

a suplementação com ferro deve ser rotina nos pacientes

ferropênicos4,6. E somente nos casos refratários a cirurgia

deve ser considerada12.

Relatamos um caso de UC em que a paciente na pós-

menopausa evoluiu com anemia por defi ciência de ferro e

exames endoscópicos iniciais normais.

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 50 anos, procedente de Londrina-

PR. Foi encaminhada para avaliação de anemia. Relatou dores

nas pernas e astenia há 6 meses. Sem passado de perdas

sanguíneas evidentes. Menopausa há 4 anos. Foi submetida

à correção cirúrgica de hérnia de hiato há 3 anos.

A paciente já havia sido tratada em outro serviço, e apresentava

alguns exames de 2006: colonoscopia e endoscopia digestiva

alta (EDA) sem alterações.

Em 2008, em nosso serviço, a ectoscopia apresentou-se

descorada (++/4+). Os sinais vitais foram normais. Ao exame

abdominal evidenciou-se dor à palpação profunda em região

epigástrica. O hemograma realizado na ocasião mostrou

anemia ferropriva com hemoglobina: 9,8 g/dL, hematócrito:

29,8%, volume corpuscular médio: 67,8 fl , hemoglobina

corpuscular média: 28,7 g/dL, ferro sérico: 27 ug/dL e

ferritina: 4,22 ng/ml. A pesquisa de sangue oculto nas fezes

foi positiva, sendo então submetida à nova colonoscopia total

que novamente não demonstrou alterações.

Também em 2008 foi solicitada nova EDA, constatando-se

saco herniário com a presença de úlcera de aproximadamente

4 mm (Figura A e B). O diagnóstico foi de hemorragia

digestiva crônica por úlcera de Cameron em hérnia de hiato

recidivada.

Medicada com IBP e suplemento de ferro. Evoluiu com

melhora do quadro clínico e normalização dos valores

hematimétricos.

Discussão

A principal causa de anemia carencial no mundo é a ferro-

priva. Existem inúmeras causas para esta ferropenia incluindo

insufi ciência na dieta e aumento nas necessidades, como nos

distúrbios menstruais, na gravidez e hemorragia. Nesta última,

entram como diagnósticos diferenciais várias afecções, sendo

exemplo a UC7.

Cameron1 em 1976 publicou uma série com pacientes

portadores de HH e os resultados forneceram evidência

de que grandes HH podem ser causa de anemia crônica

secundária à perda sanguínea digestiva, não sendo, portanto,

causado por esofagite de refl uxo. Cenário este reafi rmado,

anos mais tarde, por um estudo prospectivo de base

populacional5 que seguiu 5.069 pacientes adultos durante

vinte anos, concluindo que a HH deve ser considerada como

uma possível causa de anemia por defi ciência de ferro. Já a

relação da anemia ferropriva com a esofagite merece estudos

mais apronfudados5.

Endoscopia digestiva alta revelando, à retrovisão, alargamento de pilares e presença de úlcera em fundo gástrico.

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Figura A Figura B

Úlcera de cameron como causa incomum de anemia por deficiência de ferro

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95

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R. D. P. DA SILVA; R. A. FERRAZ; V. A. CAPELLUPPI-TÓFANO; R. SAAD-HOSSNE; F. V. TEIXEIRA

Em nosso relato, a primeira EDA realizada pela paciente

foi normal, fato este salientado por outros autores4,13 ao

descreverem que em casos de sangramento gastrointestinal

obscuro e persistente, mesmo após endoscopia inicial

negativa, devemos pesquisar UC.

Weston3, em seu artigo sobre o tema, evidencia que a

prevalência de UC aumenta juntamente com o aumento da

HH. E ainda relata que, em aproximadamente dois terços dos

casos, as lesões são múltiplas. Isquemia, trauma mecânico e

acidez podem exercer papel em sua patogênese, que não é

completamente entendida2,3,6,12.

Estudos mostram que, mesmo com a conscientização sobre a

existência desta lesão, elas acabam por serem frequentemente

visualizadas como achado incidental de EDA3,4. Weston3

relatou que aproximadamente 50% das lesões foram achados

acidentais na endoscopia realizada por outro motivo.

UC deve ser sempre investigada em casos de HH12; a EDA

é considerada como padrão-ouro no diagnóstico mas é

frequente que se percam essas lesões4,11. Neste contexto, a

repetição de exames provavelmente tem o seu maior valor

em pacientes com hemorragia digestiva obscura e anemia

ferropriva13.

Estudos atuais sobre a avaliação do trato gastrointestinal alto

em casos de anemia ferropriva mostram que a associação

de EDA com a enteroscopia ou colonoscopia aumentam as

taxas de diagnóstico8,9,13. E em especial no caso da UC, muitas

vezes, é necessário mais de um exame para diagnosticá-las4.

Fireman et al. 7 avaliaram o papel da endoscopia em 43 mulheres

na pré-menopausa com anemia ferropriva. Eles encontraram

que em 55,8% dos casos havia doenças do trato gas-

trointestinal superior, sendo 3 (7%) casos UC, concluindo

que estas pacientes podem se benefi ciar de investigação

endoscópica.

As principais causas de anemia ferropriva em mulheres no

período fértil são os distúrbios menstruais7,12. Já em pacientes

na pós-menopausa, Pauwelyn et al. 11, em sua publicação

sobre o assunto, afi rmam que a anemia por defi ciência de

ferro nestas mulheres deve-se principalmente à perda de

sangue gastrointestinal crônica, e que uma das lesões mais

comumente não diagnosticadas em exames endoscópicos é

a UC. Dessa forma, justifi ca-se a busca insistente pela causa

da anemia no sistema digestório em nossa paciente, haja

vista que ela estava na menopausa há 4 anos.

A forma ideal de tratamento depende do quadro clínico e,

portanto, devem ser individualizadas3.

A suplementação com ferro deve ser rotina nos pacientes

ferropênicos4,6. Além disto, a literatura mostra que no segui-

mento dos pacientes com UC, 17% desenvolvem compli-

cações, sendo a mais comum a hemorragia gastrointestinal

com anemia ferropriva, em 8,3% dos casos3. Assim, Panzuto

et al. 12 pesquisaram o papel do IBP na prevenção da recorrência

da anemia por defi ciência de ferro em pacientes com HH,

concluindo que a cirurgia combinada com o IBP não é mais

efi caz do que o IBP isoladamente.

Assim, no tratamento dos pacientes com quadro semelhante

ao da nossa paciente, os IBPs devem ser considerados como

primeira opção12. Entretanto, nos casos de UC com anemia

ferropriva em que esta conduta falhar, a cirurgia deve ser

considerada.

Referências

1. Cameron, AJ. Incidence of iron defi ciency anemia in patients with large diaphragmatic hernia. A controlled study. Mayo Clin Proc. 1976; 51:767.

2. Cameron, AJ, Higgins, JA. Linear gastric erosion. A lesion associated with large diaphragmatic hernia and chronic blood loss anemia. Gastroenterology. 1986; 91:338.

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4. Maganty K, Smith RL. Cameron Lesions: Unusual Cause of Gastrointestinal Bleeding and Anemia. Digestion. 2008; 77(3-4):214-7.

5. Ruhl, CE, Everhart, JE. Relationship of iron-defi ciency anemia with esophagitis and hiatal hernia: hospital fi ndings from a prospective, population-based study. Am J Gastroenterol. 2001; 96:322.

6. Moskovitz, M, Fadden, R, Min, T, et al. Large hiatal hernias, anemia, and linear gastric erosion: studies of etiology and medical therapy. Am J Gastroenterol. 1992; 87:622.

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8. Descamps C, Schmit A, Van Gossum A. “Missed” upper gastrointestinal tract lesions may explain “occult” bleeding. Endoscopy. 1999; 31(6):452-5.

9. Chak, A, Cooper, GS, Canto, MI, et al. Enteroscopy for the initial evaluation of iron defi ciency. Gastrointest Endosc. 1998; 47:144.

10. Lin, S, Branch, MS, Shetzline, M. The importance of indication in the diagnostic value of push enteroscopy. Endoscopy 2003; 35:315.

11. Pauwelyn KA, Verhamme M. Large hiatal hernia and iron defi ciency anaemia: clinico-endoscopical fi ndings. Acta Clin Belg. 2005; 60(4):166-72.

12. Panzuto, F, Di Giulio, E, Capurso, G, et al. Large hiatal hernia in patients with iron defi ciency anaemia: a prospective study on prevalence and treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19:663.

13. Zuckerman G, Benitez J. A prospective study of bidirectional endoscopy (colonoscopy and upper endoscopy) in the evaluation of patients with occult gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1992; 87(1):62-6.

14. Trastek VF, Allen MS, Deschamps C, Pairolero PC, Thompson A. Diaphragmatic hernia and associated anemia: response to surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(5):1340-4;

discussion 1344-5.


Prevalência de queixas dispépticas em pacientes com doenças do refluxo erosiva e não-erosivaPrevalence of dyspeptic complaints in patients with

erosive and non-erosive reflux diseases

ANGELA ALVARIZ1, EPONINA MARIA DE OLIVEIRA LEMME

2, LUIZ ABRAHÃO JR.3, BEATRIZ BICCAS4, GUSTAVO CARLOS

CÁLCENA AGUERO5 E ROSANA SCHECHTER

6

Resumo

Racional: A doença do refl uxo gastroesofágico apre-

senta grande variedade de manifestações clínicas, sendo

que muitos pacientes referem queixas dispépticas.

Objetivo: Avaliar a prevalência de queixas dispépticas

em pacientes com a doença do refl uxo erosiva e doença

do refl uxo não-erosiva. Pacientes e métodos: Foram

revistas as fi chas de exame de pacientes submetidos à

esofagomanometria e pHmetria prolongada na inves-

tigação de doença do refl uxo gastroesofágico (pirose

como queixa principal), sendo selecionadas as que

continham informações a respeito de queixas dispép-

ticas. Todos haviam realizado previamente endoscopia

digestiva alta. Foram selecionados pacientes com doença

do refl uxo erosiva (esofagite pela classifi cação de Savary-

Miller), e com doença do refl uxo não-erosiva (sem esofagite

e com pHmetria prolongada anormal). Resultados: Duzentos e cinquenta e três pacientes preencheram

os critérios de inclusão, sendo 145 com doença do

refl uxo erosiva e 108 com doença do refl uxo não-

erosiva. Queixas dispépticas estavam presentes em 93

(64%) dos pacientes com doença do refl uxo erosiva e

em 86 (79,6%) dos pacientes com doença do refl uxo

não-erosiva. Conclusão: A prevalência das queixas

dispépticas foi elevada nos dois grupos de pacientes,

sendo maior no grupo de doença do refl uxo não-erosiva

(p= 0,007).

Unitermos: Dispepsia, Doença do Refl uxo Gastroe-

sofágico, Doença do Refl uxo Erosiva, Doença do Refl uxo

Não-Erosiva, pHmetria Prolongada.

Summary

Rationale: Gastroesophageal refl ux disease presents

a signifi cant number of clinical symptoms, and many

patients refer to dyspeptic complaints. Objective: Assess the prevalence of dyspeptic complaints in

patients with erosive and non-erosive refl ux disease.

Patients and methods: The exam charts of patients

submitted to esophageal manometry and prolonged

esophageal pH test in gastroesophageal refl ux disease

investigations (pyrosis as main complaint) were revised

and those containing information on dyspeptic complaints

selected. All patients had previously had upper digestive

endoscopy. Patients with erosive refl ux disease (esopha-

gitis according to Savary-Miller classifi cation) and with

non-erosive refl ux disease (without esophagitis and

with abnormal prolonged esophageal pH test) were

selected. Results: Two hundred and fi fty three patients

met the inclusion criteria, out of whom 145 had erosive

refl ux disease and 108 with non-erosive refl ux disease.

Dyspeptic complaints were mentioned by 93 (64%)

patients with erosive refl ux disease and 86 (79.6%) of

patients with non-erosive refl ux disease. Conclusion:

1. Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ. 3. Médico do Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ, Doutorando em Gastroenterologia da UFRJ. 4. Médica do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UCFF) da UFRJ. Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ. 5. Professor assistente da Universidade Gama Filho e Fundação Educacional Souza Marques, Mestre em Gastroenterologia da UFRJ. 6. Professor assistente de Clínica Médica da Universidade Estácio de Sá, Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ. Endereço para correspondência: Dra. Angela Alvariz - Rua Matias Antônio dos Santos, 92 Cep: 21.940-380. Rio de Janeiro – RJ/ e-mail: [email protected]/ Recebido em: 06/06/2010. Aprovado para publicação em: 19/09/2010.

Relato de Caso

LABORATÓRIO DE MOTILIDADE DIGESTIVA DO SERVIÇO DE GASTROENTEROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

29

(3):

96

-10

0


96


97

The prevalence of dyspeptic complaints was high in the two

groups of patients, but higher in the NERD group, in which a

signifi cant difference was found (p= 0.007).

Keywords: Dyspepsia, Gastroesophageal Refl ux Disease,

Erosive Refl ux Disease, Non-Erosive Refl ux Disease, Prolonged

Esophageal pHmonitoring.

Introdução

Defi ne-se doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) como

doença crônica decorrente do fl uxo retrógrado de parte

do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos

adjacentes ao mesmo, acarretando variável espectro de

sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos,

associados ou não a lesões teciduais1. A DRGE tem elevadas

prevalência e morbidade, acarretando prejuízo na qualidade

de vida. Estima-se que cerca de 12% da população brasileira

apresenta sintomas da DRGE, uma ou mais vezes por

semana, isso em se considerando apenas suas manifestações

típicas2.

A DRGE apresenta grande variedade de manifestações

clínicas, sendo pirose e regurgitação ácida as mais prevalentes

e típicas. Os sintomas atípicos incluem: manifestações

esofágicas (dor torácica, globus), manifestações pulmonares

(asma, tosse crônica, bronquite, bronquiectasias, pneumonias

de repetição), manifestações otorrinolaringológicas (rou-

quidão, pigarro, laringite posterior crônica, sinusite crônica,

otalgia) e manifestações orais (desgaste do esmalte dentário,

halitose, aftas)1.

A doença se manifesta por uma forma erosiva, por uma forma

não-erosiva ou por suas complicações (ulceração, estenose

e esôfago de Barrett). Sua fi siopatologia é multifatorial,

apresentando uma combinação variável de mecanismos nos

diferentes grupos de pacientes.

Dispepsia é defi nida como dor ou desconforto no andar

superior do abdome, mais exatamente na região epigástrica.

Entende-se como desconforto a presença de empachamento,

peso pós-prandial, saciedade precoce, distensão epigástrica

ou náuseas3.

Muitos pacientes com DRGE referem queixas dispépticas

associadas ao sintoma típico principal da doença. Alguns

estudos referem prevalência maior de tais queixas em

portadores da DRGE não-erosiva4,5. O objetivo do trabalho

é avaliar a prevalência de queixas dispépticas em portadores

de DRGE nas formas erosiva e não-erosiva.

Pacientes e Métodos

Entre 1999 e 2004, foram realizadas 2.020 esofagomanome-

trias e 919 pHmetrias prolongadas no Laboratório de

Motilidade do Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-

UFRJ. Este é um estudo retrospectivo, no qual foram revistas

as fi chas de exame de pacientes submetidos a estes exames

na investigação de DRGE e que apresentavam pirose como

queixa principal (sensação de queimação retrosternal ascen-

dente em direção à região cervical), sendo selecionadas as que

continham informações a respeito da presença de queixas

dispépticas (plenitude pós-prandial, sensação de “empacha-

mento” ou peso pós-prandial, acompanhadas ou não de

eructação frequente). Todos haviam sido previamente sub-

metidos à endoscopia digestiva alta (EDA).

Considerou-se pacientes com doença do refl uxo erosiva

(DRE) aqueles que apresentavam esofagite pela classifi cação

de Savary-Miller, e com doença do refl uxo não-erosiva

(DRNE) os que não preenchiam os critérios endoscópicos de

esofagite, mas apresentavam pHmetria prolongada anormal.

Pacientes com estenose esofágica ou esôfago de Barrett

não foram incluídos. O uso de antissecretores no período

de, pelo menos, 30 dias antes da EDA também foi motivo de

exclusão.

Endoscopia Digestiva Alta:Realizada após jejum mínimo de 6 horas e sedação cons-

ciente. Foi adotada a classifi cação de Savary-Miller para a

caracterização da esofagite (grau I: erosões isoladas; grau

II: erosões confl uentes porém não circunferenciais; grau III:

erosões confl uentes e circunferenciais)6.

Esofagomanometria:Realizada conforme técnica previamente descrita7 para

a localização do limite superior do esfíncter esofagiano

inferior (EEI), precedendo a pHmetria prolongada. Foi usado

equipamento computadorizado, cateter de 8 lumens com

4,5 mm de diâmetro, continuamente perfundido com água

destilada por meio de bomba pneumohidráulica de baixa

complacência. O cateter foi passado por uma das narinas

até o estômago. Para o estudo do EEI foi usada a técnica

da puxada lenta, com tração a cada 1 cm. O limite superior

do EEI foi o valor em centímetros, imediatamente antes do

padrão de registro do corpo esofagiano.

pHmetria Esofagiana Prolongada:Os exames foram realizados ambulatorialmente, empregando-

se sistema digital portátil (MKII e MKIII Synectics) e

cateter com eletrodo de antimônio e de referência

29

(3):

96

-10

0


A. ALVARIZ, E. M. O. LEMME, L. ABRAHÃO JR., B. BICCAS, G. C. C. AGUERO E R SCHECHTER


externo, posicionado 5 cm acima do limite superior do EEI

conforme previamente defi nido pela esofagomanometria.

Foi considerado episódio de refl uxo a queda do pH abaixo

de 4 por, pelo menos, 15 segundos. Os detalhes da técnica

foram previamente descritos7. O preparo do exame incluiu

a suspensão dos seguintes medicamentos: inibidores da

bomba de prótons (10 dias), bloqueadores H2 (3 dias),

procinéticos e antiácidos (1 dia).

Durante o exame, os pacientes foram orientados a manter

a alimentação habitual (evitando apenas alimentos cítricos e

bebidas gasosas), e a preencher relatório com os horários

das refeições, períodos em posição supina e sintomas que

porventura apresentassem. O tempo mínimo de estudo foi de

22 horas.

Foram adotados como valores normais os descritos por

De Meester et al.8. Considerou-se refl uxo anormal quando

a percentagem de tempo total (%TT) de pH < 4 estivesse

acima de 4,5%.

Análise Estatística:A análise estatística utilizou o teste de Qui-quadrado e o valor

de p < 0,05 para signifi cância.

Resultados

Duzentos e cinquenta e três pacientes preencheram os

critérios de inclusão, sendo 145 com DRE (58% do sexo

masculino, média de idade de 48 anos) e 108 com DRNE

(55% do sexo feminino, média de idade de 47 anos).

A prevalência das queixas dispépticas foi elevada nos dois

grupos de pacientes, sendo maior no grupo de DRNE, onde

foi encontrada diferença signifi cativa (p= 0,007). (Quadro 1)

Discussão

Tanto a DRGE como a dispepsia são manifestações frequentes

que afetam o trato gastrointestinal, ocasionando sintomas

crônicos ou recorrentes.

Durante muitas décadas, a DRGE era diagnosticada pelo

encontro de esofagite. Mais recentemente observou-se

que muitos dos pacientes com sintomas de refl uxo não

apresentavam esofagite à EDA. Esse grupo passou a ser

classifi cado como portador de doença do refl uxo não-erosiva

(DRNE) ou com endoscopia negativa. Revisão recente estima que mais de 70% dos pacientes com DRGE apresentem a

forma não-erosiva da doença4.

Apesar das semelhanças, tanto na apresentação clínica como

no impacto negativo na qualidade de vida, as formas erosiva e

não-erosiva da DRGE apresentam aspectos fi siopatológicos

distintos. Na forma erosiva é mais frequente a hipotensão

do EEI e a presença da hérnia hiatal, fatores esses que

contribuem para o aumento da exposição ácida do esôfago.

Já na forma não- erosiva, a intensidade de refl uxo é menor,

sendo os relaxamentos transitórios do EEI o mecanismo

predominante9, além de outros achados como alteração da

acomodação e retarde do esvaziamento gástrico4.

A DRNE é um grupo heterogêneo podendo ser dividido,

de acordo com o resultado da pHmetria prolongada, em um

grupo com refl uxo anormal (45% dos casos) e outro grupo

com refl uxo fi siológico (pHmetria normal). Este último ainda

pode ser subdividido em um grupo com sintomas associados

ao pH ácido ou ao índice de sintomas positivo (denominado

“esôfago sensível”) e um grupo com sintomas não associados

4

253

Pacientes

145

Doença erosiva

108

Doença não-erosiva

93 (64%)

Com dispepsia

52 (36%)

Sem dispepsia

86 (79,6%)

Com dispepsia

22 (20,4%)

Sem dispepsia

58% masc e 42% fem

Média de idade: 48 anos

45% masf e 55% fem

Média de idade: 47 anos

Quadro 1 - Resultados

P= 0.007

PREVALÊNCIA DE QUEIXAS DISPÉPTICAS EM PACIENTES COM DOENÇAS DO REFLUXO EROSIVA E NÃO-EROSIVA2

9(3

):9

6-1

00


98


99

A. ALVARIZ, E. M. O. LEMME, L. ABRAHÃO JR., B. BICCAS, G. C. C. AGUERO E R SCHECHTER

ao pH ácido ou índice de sintomas negativo (denominado

“pirose funcional”).

Para alguns autores, os dois últimos subgrupos deveriam ser

incorporados à categoria pirose funcional, sendo justamente

nestes casos nos quais as queixas dispépticas seriam mais

frequentes e a resposta ao tratamento clássico com inibidores

da bomba de prótons (IBP) e/ou cirurgia teriam menor grau

de satisfação4. Quigley, em artigo de revisão, propõe que o

grupo DRNE com pHmetria normal seja incluído no grupo

de doença funcional e não no grupo de doença do refl uxo4.

Recente reavaliação dos critérios de Roma sugere que do

grupo pirose funcional devam ser excluídos os pacientes

com resposta clínica favorável ao uso de IBP. Apesar dos

parâmetros da pHmetria estarem dentro dos limites da

normalidade e com sintomas não relacionados aos episódios

de refl uxo ácido pelos atuais critérios de Roma, este grupo

ainda tem o diagnóstico presuntivo de DRNE10.

A dispepsia é considerada a queixa gastroenterológica mais

frequente, sendo que 40 a 60% dos pacientes não apresentam

qualquer substrato orgânico. Em estudo publicado em

2004, corresponde a 42% das indicações de EDA nos

EUA11. Apresenta-se de forma crônica ou recorrente, sendo

classifi cada como primária ou funcional (sem alterações estru-

turais ou metabólicas que as justifi quem) e como secundária

ou orgânica (quando são encontradas doenças que justifi -

quem os sintomas)3,12.

Alguns autores salientam a associação entre a dispepsia

funcional e a doença do refl uxo não-erosiva 4,13. Ambas apre-

sentam semelhanças nos aspectos epidemiológicos (maior

prevalência no sexo feminino e faixa etária em geral uma

década aquém à da doença erosiva)14,15, clínico (a dispepsia

é dividida em tipo úlcera, tipo dismotilidade e inespecífi ca)16 e

fi siopatológico (retarde do esvaziamento gástrico, hipersensi-

bilidade visceral)4,16.

Recentemente pacientes com DRNE têm sido considerados

para o tratamento cirúrgico (fundoplicatura laparoscópica).

É preciso um julgamento criterioso nesta indicação pois

pacientes com melhor resposta a este tratamento são os que

apresentam sintomas típicos, pHmetria anormal e resposta

satisfatória aos IBPs, achados esses pouco frequentes na

DRNE. Além disto, os pacientes com DRNE e sintomas

dispépticos apresentam com frequência bloating síndrome

e outros sintomas pós-fundoplicatura 17,18.

Alternativas para o tratamento deste grupo seriam drogas

que agissem na restauração da função motora esofagiana

ou na modulação da sensibilidade, drogas essas ainda não

totalmente disponíveis.

No material estudado, a dispepsia foi de maior prevalência no

grupo de DRNE (p= 0,007). Não foram incluídos neste estudo

pacientes com sintomas de pirose, dispepsia e pHmetria

normal, ou seja, os portadores de pirose funcional, situação

em que a superposição das duas entidades funcionais

(pirose e dispepsia funcional) seria mais provável. Em estudo

recente19, queixas dispépticas foram referidas por 50% dos

pacientes com DRNE, sem especifi cação dos resultados de

pHmetria. Este valor é um pouco menor do que o observado

no presente trabalho.

O frequente insucesso do tratamento clínico clássico para a

DRGE é ainda um desafi o. Uma linha de pesquisa poderia

se propor a identifi car possíveis marcadores de doença

funcional com valor preditivo para uma adequada resposta

terapêutica. A natureza retrospectiva do presente trabalho

não permitiu avaliação de resposta terapêutica em cada

grupo isoladamente.

Concluindo, as queixas dispépticas foram altamente

prevalentes nos dois grupos estudados, com maior signifi cado

no grupo de DRNE. Na prática clínica, muitas vezes é difícil

distingui-las já que a DRGE pode mimetizar outras condições

inclusive a dispepsia funcional. Nestes casos, a pHmetria

é um método importante para demonstrar a ocorrência de

refl uxo e assim possibilitar a conduta terapêutica adequada

a cada situação.

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29(3

):96-1

00

PREVALÊNCIA DE QUEIXAS DISPÉPTICAS EM PACIENTES COM DOENÇAS DO REFLUXO EROSIVA E NÃO-EROSIVA


100


101

Soroprevalência de Helicobacter pylori em pacientes atendidos no Ambulatório de Gastroenterologia da Universidade Regional de Blumenau — FURBSeroprevalence of Helicobacter pylori in patients attended at the Clinic of

Gastroenterology of the Universidade Regional de Blumenau

MARCELO AUGUSTO SCHEIDEMANTEL NOGARA1, MARINA FRANDOLOSO

2, PATRÍCIA MAKINO REZENDE2

Resumo

Introdução: A infecção pelo Helicobacter pylori é

a segunda de maior prevalência no mundo inteiro e a

sua principal expressão é a gastrite crônica ativa, que

pode evoluir ao longo de décadas para adenocarcinoma

gástrico e linfoma gástrico do tipo MALT. Os estudos

epidemiológicos têm mostrado que aproximadamente

50% da população mundial está infectada com este

microorganismo, sendo que a sua prevalência é maior

em países em desenvolvimento do que em países

desenvolvidos. Objetivo: Avaliar a prevalência de

Helicobacter pylori nos pacientes submetidos à sorologia

IgG anti-H. pylori no Ambulatório de Gastroenterologia

da Universidade Regional de Blumenau. Método: Coletou-se sangue de 48 pacientes entre 18 a 80 anos,

dispostos a participar da pesquisa, e após, realizou-

se a sorologia para H. pylori. Os resultados que foram

submetidos ao teste estatístico do qui-quadrado.

Discussão: A soroprevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori no Ambulatório de Gastroenterologia foi de 33,3%

(p <0,0001; IC 95% 20-46,67), com idade variando de

19 e 69 anos. Destes, 13 (41,9%) pertenciam ao sexo

feminino e três (17,6%) ao sexo masculino (p=0,16541).

Avaliando o estilo de vida, a soropositividade foi maior nos

pacientes com história negativa para etilismo (34,9%),

e história positiva para tabagismo (33,3%). Identifi cou-

se, também, que a prevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori é maior em pacientes com nível de escolaridade

baixo, renda mensal acima de quatro salários mínimos,

residentes em casa de alvenaria e que utilizam água

sem tratamento adequado. Conclusão: Concluiu-

se que a soroprevalência de Helicobacter pylori nesta

população é similar àquela encontrada em alguns países

europeus e nos Estados Unidos, mas difere dos dados

encontrados em estudos brasileiros, e que condições

sócio-econômicas precárias favorecem a disseminação

deste bacilo.

Unitermos: Helicobacter pylori; soroprevalência IgG;

adultos.

Summary

Introduction: The Helicobacter pylori infection is the

second highest prevalence of the worldwide and its

main expression is a chronic-active gastritis, which may

lead to gastric adenocarcinoma and mucosa-associated

lymphoid tissue lymphoma. Epidemiologic studies have

shown that approximately 50% of the world’s population

is infected with the organism and its prevalence is

higher in developing countries than in developed

countries. Objectives: The aim of the present study

has to assess the prevalence of Helicobacter pylori in

patients submitted to anti-H. pylori IgG sorology at the

Clinic of Gastroenterology of the Universidade Regional

de Blumenau. Methods: It was collected blood of 48

patients from 18 to 80 years, willing to participate in the

research work and made to seroprevalence of bacterium

with posterior scientifi c spreading of the results that

were submitted to the chi-square test. Discussion:

1. Professor Mestre de Gastroenterologia da Universidade Regional de Blumenau 2. Acadêmicas do curso de Medicina da Universidade Regional de Blumenau - Endereço para correspondência: Marcelo Nogara – Rua Cel. Vida Ramos, 153 - apto 301 - Cep.: 89.010-330 - Blumenau - SC/ e-mail: [email protected] e [email protected]. Recebido em: 29/03/2010 Aprovado em: 09/09/2010

Relato de Caso

29(3

):101-1

06



The seroprevalence of the antibody IgG anti-H. pylori in the

Clinic of Gastroenterology was of 33.3%, (p < 0.0001; IC

95% = 20 – 46.67) wich corresponds to 16 patients with

positive serology, with an age varying from 19 to 69 years

old. Of those, 13 (41.9%) patients were females and three

(17.6%) were males (p = 0.16541). Assessing the lifestyle,

the seropositivity was higher in patients with negative history

of alcohol consumption (20%) and positive history for

smoking (33.3%). It was also identifi ed that the prevalence

of the antibody IgG anti-H. pylori was higher in patients with

lower levels of school education, lower income, more than

four minimum salaries, residents in masonry houses and that

uses water without treatment. Conclusion: It follows that the

seroprevalence of Helicobacter pylori in this population was

similar to those found in some European countries and the

United States but differs from data found in Brazilian studies,

and that precarious socio-economic conditions favoring the

spread of this bacillus.

Keywords: Helicobacter pylori; Seroprevalence IgG; adults.

Introdução

A infecção pelo Helicobacter pylori (H. pylori) é a segunda

infecção de maior prevalência no mundo inteiro1, sendo

mais frequente em países em desenvolvimento, nos grupos

populacionais menos privilegiados social e economicamente

e em adultos.2

A expressão mais comum da infecção pelo H. pylori, em

qualquer local, é a gastrite crônica ativa, da qual representa

o principal agente causal1,3, tendo participação, também, na

gênese das úlceras pépticas, sobretudo a duodenal4, além de

ser, reconhecidamente, um agente carcinogênico tipo I 5.

Os métodos atuais para o diagnóstico da infecção por H.

pylori incluem métodos invasivos (endoscopia e biópsia

gástrica), teste não invasivo, mas radioativo (isótopos C13 ou

C14), teste respiratório da uréia e a detecção sorológica. O

método imunoenzimático (Enzyme-linked immunosorbent

assay – ELISA) constitui exame simples, rápido e de baixo

custo, apresentando alta sensibilidade e especifi cidade6 que

vem sendo utilizado em estudos epidemiológicos7-10.

O conhecimento da prevalência do H. pylori é importante

para tentar impedir a sua propagação, podendo ser útil na

identifi cação da população de alto risco, especialmente

nas áreas que possuem taxas elevadas de úlcera, câncer e

linfoma gástricos11.

O objetivo deste estudo é avaliar a prevalência de H. pylori

nos pacientes submetidos à sorologia IgG anti-H. pylori e

identifi car a população de alto risco para a infecção.

Métodos

O presente estudo realizou-se no Ambulatório Universitário

no serviço de Gastroenterologia da Universidade Regional

de Blumenau – FURB, localizada na cidade de Blumenau,

estado de Santa Catarina, que faz parte do ambulatório de

especialidades do Sistema Único de Saúde (SUS), no período

de outubro de 2006 a junho de 2007.

Trata-se de um estudo quantitativo, observacional e

transversal, no qual foi possível identifi car a população

de risco e estabelecer a soroprevalência da infecção pelo

H. pylori, por meio da aplicação de um questionário e dos

resultados das sorologias. A amostra foi não-probabilística,

por conveniência, ou seja, a partir do dia estabelecido para

o início da pesquisa, foram incluídos todos os pacientes

atendidos em 12 consultas no período vespertino, com idade

entre 18 e 80 anos. O número de pacientes da amostra

foi defi nido pelo número de sorologias que poderiam ser

realizadas por um kit ELISA, ou seja, 50 pacientes.

O recrutamento dos pacientes foi realizado após a consulta

no Ambulatório de Gastroenterologia pelos pesquisadores,

independente da sintomatologia. Os pacientes que concor-

daram formalmente em participar da pesquisa após a

conscientização do objetivo do trabalho assinaram o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido.

Aplicou-se um questionário que contém dados cadastrais,

idade, sexo, estado civil, raça, profi ssão, naturalidade, sinto-

matologia, uso de fármacos, presença de doenças crônicas

e resultado de endoscopia digestiva alta prévia. Com relação

às condições sócio-econômicas, questionou-se o tipo

de moradia (madeira, mista ou alvenaria), fonte de água

(tratada ou não tratada, que inclui água de poço e fonte

natural), presença da história de tabagismo (tabagistas e ex-

tabagistas) e de etilismo (etilistas e ex-etilistas), escolaridade

que foi subdividida em três níveis, ensino fundamental, médio

e superior, e renda individual mensal (em salários mínimos).

Após o preenchimento do questionário, o entrevistado era

encaminhado ao Laboratório de Análises Clínicas da FURB

para ser providenciada a coleta sanguínea. Posteriormente,

o sangue foi centrifugado e o soro estocado em congelador

a – 20oC. Utilizou-se Anti H. pylori IgG AccuBind ELISA

Kits para a detecção de anticorpos IgG para H. pylori no

soro ou plasma, com base no princípio do imunoensaio fase

sólida, de acordo com as recomendações do fabricante. Era

considerado como teste positivo àquele que tivesse reação

de coloração igual ou superior a 20 UI/ml (limite máximo de

160 UI/ml).

O benefício esperado através dos testes sorológicos de IgG

para a bactéria era identifi car a população que tem ou já teve

contato com a mesma bem como observar possíveis fatores

de risco para a infecção.

29(3

):101-1

06

SOROPREVALÊNCIA DE HELICOBACTER PYLORI EM PACIENTES ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE GASTROENTEROLOGIA DA UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU — FURB


102


103

As informações foram codifi cadas e armazenadas em banco

de dados montado no software Microsoft Offi ce Excel 2003

e Epi Info 3.4.1, onde foram realizadas as análises estatísticas,

cálculos de proporção e estimativas dos intervalos de

confi ança (95%). Os dados foram submetidos ao Teste de Qui-

quadrado (χ2), com signifi cância estatística ao nível de 5 %

de probabilidade (p = 0,05).

Essa pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa

em Seres Humanos da Universidade Regional de Blumenau.

Resultados

Dentre os 50 pacientes entrevistados, dois deles foram

excluídos da amostra por não terem se submetido ao exame

sorológico, totalizando, assim, 48 pacientes. A idade dos

pacientes variou de 18 a 72 anos com idade (média de 44,2

anos, mediana de 44,5 anos e desvio padrão de 13,5), sendo

que 56,3% dos pacientes pertenciam à faixa etária dos 31

aos 50 anos. Com relação ao sexo, 17 (35,4%) dos indivíduos

estudados pertenciam ao sexo masculino e 31 (64,6%) ao

sexo feminino.

A soroprevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori no

Ambulatório de Gastroenterologia foi de 16 (33,3%), dado

estatisticamente signifi cativo (IC 95% = 20 – 46,67; p =

0,02092; Tabela 1). Destes, 13 (41,9%) pacientes pertenciam

ao sexo feminino e três (17,6%) ao sexo masculino, sem

diferenças estatisticamente signifi cativas (RP = 2,4; IC 95%

= 0,79 – 7,19; p = 0,16541; Gráfi co 1).

A idade dos pacientes com sorologia positiva variou de 19 a

69 anos (média de 44 anos; mediana de 44,5 anos e desvio

padrão de 12,7), e aqueles com sorologia negativa variou de

18 a 72 anos (média de 44,3 anos; mediana de 44,5 anos e

desvio padrão de 14,1).

Avaliando as condições sócio-econômicas (Tabela 2), a

prevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori foi maior em

pacientes com renda superior a quatro salários mínimos e

com nível de escolaridade baixo (χ ² = 0,22; IC 95% = 0,22

– 5,93; RP = 1,14; p = 0,64193).

Analisando as condições de moradia, encontramos um

maior risco de infecção naqueles que residiam em casa de

alvenaria em relação aos outros tipos de moradia. Em relação

ao tratamento da água, observamos uma taxa de prevalência

maior naqueles que utilizavam água sem tratamento

adequado (χ ² = 0,70; IC 95% = 0,85 – 4,63; RP = 1,98; p

= 0,40356),

Observando os hábitos de vida, a soropositividade para H. pylori foi de 33,3% (6/18) tanto nos pacientes com história

de tabagismo presente como ausente (RP = 1; IC 95% =

M. A. S. NOGARA, M. FRANDOLOSO, P. M. REZENDE

Tabela 1: Soroprevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori em pacientes do Ambulatório de Gastroenterologia da FURB entre outubro de 2006 a junho de 2007.

Sorologia Frequência Prevalência (%) IC (95%)

Reagente 16 33,3 20 – 46,67

Não reagente 32 66,7 53,33 – 80

Total 48 100

χ2 = 5,33; gl = 1; RP = 0,5; p = 0,02092*.

FemininoMasculino

0

5

10

15

20

25

30

35 Reagente

Não reagente

14

18

3

13

Gráfi co 1: Distribuição da sorologia IgG anti-H. pylori pelo sexo.

χ2 = 1,92; RP = 2,4; IC 95% = 0,79 – 7,19; p = 0,16541

Núm

ero

de p

acie

ntes

VariáveisSorologia IgG anti-H. pylori

reagenteTotal Prevalência

(%) RP

Escolaridade

Ensino fundamental 14 37 37,8 1,14

Ensino médio 1 8 12,5 0,38

Ensino superior 1 3 33,3 1

Renda mensal Inferior a 3 salários mínimos

14 43 32,6 0,81

Superior a 4 salários mínimos

2 5 40 1

Tipo de moradia

Madeira 1 6 16,7 0,4

Mista 3 13 23,1 0,56

Alvenaria 12 29 41,4 1

Fonte de água

Não tratada 3 5 60,0 1,98

Tratada 13 43 30,2v 1

Tabela 2: Associação da soroprevalência de Helicobacter pylori com as condições socioeconômicas.

29(3

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0,44 – 2,29; p = 0,75183). Com relação à história de etilismo,

a soroprevalência do anticorpo foi maior nos indivíduos sem

história de etilismo (34,9%) do que naqueles que eram

etilistas ou ex-etilistas (RP = 0,57; IC 95% = 0,09 – 3,47;

p = 0,86733)

Discussão

O Helicobacter pylori é considerado um problema de saúde

pública, especialmente nos países em desenvolvimento onde

a transmissão da bactéria é facilitada pela precária condição

de higiene e saneamento básico.

Estudando a soroprevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori, identifi camos que 33,3% dos pacientes possuíam sorologia

reagente pelo método ELISA. A população do estudo

consistiu bem pacientes que frequentaram o Ambulatório de

Gastroenterologia da FURB, não correspondendo, assim, a

população inteira da cidade de Blumenau, estado de Santa

Catarina.

Os resultados das sorologias em nosso estudo discordam

da soroprevalência encontrada na população brasileira e

daquela encontrada nos países em desenvolvimento12, mas

concordam com a dos países desenvolvidos. Por exemplo,

num estudo realizado em quatro regiões da Itália obteve-

se uma soroprevalência de 45%13. Em outro, realizado na

Dinamarca, a taxa de soropositividade foi de 34%14. Na

Inglaterra, a prevalência total foi de 37%15 e na Alemanha,

a soroprevalência total em dois estudos de âmbito nacional

foi de 39% em 1987-198816 e de 40% em 1997-199817.

Num estudo realizado nos Estados Unidos da América18,

a soroprevalência do H. pylori em todos os participantes foi

de 32,5%, dado muito próximo ao encontrado em nosso

estudo.

Em relação a dados epidemiológicos brasileiros12, num estudo

realizado numa área rural localizada no estado de Mato

Grosso, identifi cou uma prevalência de 84,7% (139/164)

de anticorpos IgG anti-H. pylori na população adulta. Outro

estudo avaliou 274 indivíduos doadores de sangue no prin-

cipal centro de doação de sangue de Salvador, Bahia, e

encontrou uma soroprevalência de 68,2%19. Já numa pesquisa

realizada em uma comunidade de baixa renda em Fortaleza,

Ceará, detectou que 80% (165/204) dos participantes

eram H. pylori positivo20. Tais resultados não condizem com

os encontrados na nossa população de estudo já que se trata

de populações distintas que residem nas regiões Centro-

Oeste e Nordeste do Brasil, respectivamente.

Isso pode ter ocorrido já que o Brasil é um país que apresenta

características sócio-econômicas e culturais distintas em

cada região. Deve-se lembrar que a região sul do Brasil,

principalmente a cidade de Blumenau que apresenta impor-

tante descendência alemã, pode mostrar dados semelhantes

àqueles encontrados em países da Europa em virtude de ter

recebido imigrantes principalmente deste continente.

Com relação ao sexo, a prevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori foi maior nos pacientes do sexo feminino. Entretanto,

o mesmo não foi observado nos dados encontrados na

literatura18,19. Isso pode ter sido decorrente do predomínio de

pacientes do sexo feminino em relação ao sexo masculino na

amostra estudada. Dessa forma, este estudo pode não ser

ideal para uma análise da população inteira. Mas, como em

outros estudos12, 20, não foi encontrada nenhuma diferença

estatisticamente signifi cativa em relação ao sexo.

Na tentativa de identifi car outros fatores que se relacionam

ao H. pylori, a idade mostra-se um fator importante21. Neste

trabalho, a soroprevalência aumentou signifi cativamente com

a idade. Tal dado condiz com o encontrado em um estudo

norte-americano18 e estudo brasileiro12. O mesmo não

ocorreu com o estudo realizado em doadores de sangue na

cidade de Salvador19 e no trabalho cujo grupo avaliado foi

uma comunidade de baixa renda de Fortaleza20.

Observou-se também que a prevalência dos anticorpos

IgG anti-H. pylori diminuiu nos indivíduos com idade

avançada12,20. Este é um achado universal tanto em países

desenvolvidos como nos em desenvolvimento que pode ser

explicado pela queda na resposta sorológica específi ca entre

os indivíduos mais velhos devido à queda na imunidade

geral e/ou ao número diminuído dos micro-organismos

na mucosa gástrica dos indivíduos colonizados por

muitas décadas em consequência da atrofi a gástrica que

cria condições adversas à colonização bacteriana. Entre-

tanto, na população submetida a este estudo, ocorreu

um pequeno aumento após os 60 anos de idade que pode

ter sido decorrente do número reduzido de indivíduos

pesquisados acima desta faixa etária.

Ao avaliar o nível de escolaridade, encontramos uma soropre-

valência de H. pylori de 37,8% (14/23) nos pacientes com

baixo nível de escolaridade que inclui o analfabetismo e o

ensino fundamental, concordando com a literatura estudada18.

Entretanto, não houve nenhuma associação signifi cativa com

escolaridade19,20.

Diferentemente da literatura12,18, a prevalência do anticorpo

IgG anti-H. pylori foi maior naqueles indivíduos que apre-

sentaram renda mensal superior a quatro salários mínimos.

Tal resultado pode ter sido decorrente do número reduzido

de pacientes que possuíam tal renda na amostra estudada.

Mas não houve associação signifi cativa nesta avaliação o que

concorda19.

A água foi considerada uma possível rota de transmissão

da infecção pelo H. pylori, especialmente nos países em

desenvolvimento22. Observando essa variável, notou-se uma


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06


104


105

maior prevalência de H. pylori nos pacientes que utilizavam

água sem tratamento adequado (60%), mesmo que a maioria

dos pacientes possuíam água tratada, ao contrário do estudo

realizado em Mato Grosso12, onde a maioria da população

consumia água sem tratamento adequado.

A maioria dos estudos recentes não enquadra o tabagismo

e o etilismo como fatores de risco11,19. Neste, identifi cou-

se uma soroprevalência maior nos indivíduos com história

negativa para o etilismo (34,9%) em relação àqueles que

consumiam álcool diariamente ou eram ex-alcoolistas.

Tal fato coincide com o achado no estudo americano(18).

Paralelamente, a história de tabagismo não infl uenciou na

taxa de prevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori, pois a

mesma se iguala nos pacientes expostos e não expostos ao

tabagismo. Além disso, não houve signifi cância estatística

em ambos os quesitos18-20.

Concluímos que a taxa de prevalência nesta população foi

similar àquela encontrada em alguns países europeus e nos

Estados Unidos, diferenciando dos dados obtidos nos estudos

brasileiros. Além disso, identifi camos que a prevalência do

anticorpo IgG anti-H. pylori foi maior nos pacientes do sexo

feminino, com idade avançada, nível de escolaridade baixo,

renda maior, que utilizavam água não tratada, independente

da história de tabagismo, ausência da história de etilismo.

Dessa forma, observamos que as precárias condições

sócio-econômicas favorecem a disseminação deste bacilo.

Entretanto, estudos adicionais são necessários para

determinar melhor a fonte de transmissão e os fatores de

risco para a infecção.

Agradecimentos

Agradecemos aos colaboradores do nosso projeto: acadê-

micos do curso de Medicina, funcionários do Ambulatório

Universitário e do Laboratório de Análises Clínicas da FURB,

em especial, Prof. Mes. Eduardo Monguilhott Dalmarco.

Também não podemos esquecer da dedicação dos nossos

orientadores, Prof. Mes. Marcelo Augusto Scheidemantel

Nogara e Prof. Dr. Caio Mauricio Mendes de Cordova, bem

como dos nossos familiares que nos deram apoio e estímulo

para a realização deste trabalho.

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Perfuração Intestinal por Corpo EstranhoIntestinal Perforation for Strange Body

CLEBER SOARES JÚNIOR; CARLOS AUGUSTO GOMES; VILSON LEITE BATISTA

Comentários

Os corpos estranhos que são deglutidos, transpondo o hipofaringe e o esôfago, tendem, em sua maioria,

a serem eliminados por via retal. Entretanto, o piloro, o ângulo de Treitz, a válvula ileocecal e o ânus são

possíveis locais de impactação. Dos corpos estranhos ingeridos, 80-90% passam espontaneamente, 10-20%

requerem intervenção endoscópica e só cerca de 1% necessitam de cirurgia. A endoscopia fl exível contribuiu

decisivamente para a remoção dos corpos estranhos do tubo digestivo alto, com elevada taxa de sucesso e

de segurança, principalmente após o advento da vídeoendoscopia, associado ao grande arsenal terapêutico

endoscópico. A relevância da apresentação do caso abaixo deve-se à necessidade de ênfase ao trabalho de

equipe entre cirurgiões e radiologistas, e a importância de se pensar em diagnósticos diferenciais mais raros

quando necessário.

Descrição do caso clínico

MITP, 63 anos foi encaminhada de outro hospital com quadro de dor abdominal há 3 dias e vômitos. Trazia uma tomografi a abdominal com diagnóstico de doença diverticular colônica. Como antecedentes, apresentava hipertensão arterial de difícil controle e obesidade. O exame clínico da paciente mostrava sinais de peritonite difusa, com irritação peritoneal em todos os quadrantes, além de defesa e contratura.

A paciente foi submetida à nova tomografi a de abdome com diagnósticos possíveis de diverticulite colônica complicada e pancreatite aguda. Entretanto o radiologista visibilizou uma estrutura fora de alças intestinais (corpo estranho) com bloqueio infl amatório ao redor com pouco líquido livre inter-alças (Figura 1).

Endereço para correspondência:[email protected]. Recebido em: 11/07/2010. Aprovado para publicação em: 29/08/2010.

Imagem em Foco Responsável: Eduardo Guimarães

Hourneaux de Moura/ e-mail: [email protected]

FOTO 1

Perfuração intestinal por palito

29(3

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DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA (UFJF)/ FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE JUIZ DE FORA (SUPREMA).


C. SOARES JÚNIOR; C. A. G. E V. L. BATISTA

FOTO 2

A paciente foi submetida à laparotomia exploradora por incisão mediana e durante a exploração da

cavidade foram identifi cados sinais de peritonite: secreção purulenta entre as alças intestinais, fi brina

sobre as vísceras, mas não identifi camos o corpo estranho e nem a perfuração em nenhum segmento

intestinal.

Fizemos contato com o serviço de radiologia que reafi rmou a presença de estrutura tubular fi na com

bloqueio infl amatório. Durante novo inventário do abdome percebemos o grande omento espessado

e retraído sobre si mesmo em sua porção mais distal. Ressecamos este segmento e, após sua secção

na mesa de instrumentais, pudemos identifi car abscesso e um fragmento de palito em se interior

(Figura 2). A paciente evoluiu bem no pós-operatório e obteve alta hospitalar após 7 dias.

Foto da tomografi a com coprpo estranho em cavidade peritoneal.

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Material para distribuição médica

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O tratamento com imunossupressores, radioterapia, antimetabólitos, agentes alquilantes e drogas citotóxicas pode prejudicar a resposta imune à esta vacina. CONTRAINDICAÇÕES: A vacinação com esta vacina está contraindicada na presença de alergia a qualquer componente da vacina, à neomicina, polisorbato 80, ou de reações alérgicas ou anafi láticas a doses anteriores da vacina.

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vacina hepatite A (inativada) infantil - Forma Farmacêutica e Apresentações: Suspensão injetável. - Cartucho contendo uma seringa de 1 dose de 0,5mL; - Cartucho contendo um frasco-ampola de 10 doses de 0,5mL. A vacina hepatite A (inativada) infantil deve ser administrada por via intramuscular, preferencialmente na região deltoide. USO PEDIÁTRICO. Cada dose de 0,5mL da vacina contém: Vírus da hepatite A inativado (cepa GMB, cultivada em células diploides MRC5) 80U* - Hidróxido de alumínio (expresso como alumínio) 0,15mg - 2-fenoxietanol 2,5mcL - Formaldeído 12,5mcg - Meio 199 de Hanks ** em água para injeção q.s.p. 0,5mL - A vacina contém traços indetermináveis de neomicina. � Na ausência de um padrão de referência internacional, o conteúdo de antígeno é expresso de acordo com a referência interna da empresa. ** Meio 199 de Hanks é uma mistura complexa de aminoácidos, sais minerais, vitaminas e outros componentes, diluídos em água para injeção e pH ajustado com ácido clorídrico e hidróxido de sódio. INDICAÇÕES: Esta vacina é indicada para a imunização ativa contra a infecção causada pelo vírus da hepatite A em crianças entre 12 meses e 15 anos completos de idade, que estão sob o risco de contrair ou de propagar a infecção, ou são portadoras de doenças que ameaçam sua vida se infectadas pelo vírus da hepatite A. A transmissão do vírus da hepatite A geralmente ocorre pelo consumo de água ou alimento contaminado ou pelo contato pessoa-pessoa. Uma pessoa em contato com um paciente contaminado frequentemente é infectado pela via oral-fecal. A possibilidade de transmissão pelo sangue ou contato sexual (relações oral-anal) também foi demonstrada. CONTRAINDICAÇÕES: A vacinação com a vacina hepatite A (inativada) infantil está contraindicada na presença de alergia a qualquer componente da vacina, à neomicina, polissorbato 80, ou de reações alérgicas ou anafi láticas a doses anteriores da vacina. A vacinação deve ser adiada na ocorrência de doença febril, infecção aguda ou doença crônica em evolução. Uma reação sorológica positiva ao vírus da hepatite A não constitui contraindicação à imunização com esta vacina. A vacina apresenta boa tolerabilidade tanto em indivíduos imunes (soropositivos) quanto em indivíduos susceptíveis a infecção (soronegativos). POSOLOGIA: Vacinação primária: dose única de 0,5mL Reforço: dose de 0,5mL a ser administrada após 6-18 meses da vacinação primária, para garantir imunidade de longa duração. Baseado no conhecimento atual, pode-se predizer que os anticorpos do vírus da hepatite A persistem por pelo menos 10 anos após a vacinação de reforço. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: A aplicação da vacina deve ser feita com muito cuidado em pessoas que sofrem de distúrbios da coagulação sanguínea ou sob tratamento com anticoagulantes, devido ao risco de hemorragias após a aplicação intramuscular nestes pacientes. Em circunstâncias excepcionais tais como: pacientes com trombocitopenia ou com risco de hemorragia, a vacina pode ser administrada por via subcutânea. A vacina não confere proteção contra infecções causadas pelo vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da hepatite E ou por outros patógenos que acometem os hepatócitos. Nenhum estudo relativo à administração desta vacina em pacientes com distúrbios imunológicos foi realizado. A imunogenicidade desta vacina pode ser diminuída por tratamentos imunossupressores ou condição de imunodefi ciência. Nestes casos, recomenda-se esperar o fi nal ou um momento de pausa do tratamento antes da vacinação ou fazer um teste sorológico para ter certeza da proteção. Como para qualquer vacina, a aplicação desta vacina pode não proteger 100% das pessoas susceptíveis. A possibilidade de ocorrência de reações de hipersensibilidade aos componentes da vacina deve sempre ser considerada. Antes da administração da vacina, todas as precauções devem ser tomadas no sentido de prevenir o aparecimento de reações adversas. Isto inclui a revisão do histórico do paciente em relação a uma possível sensibilidade a esta vacina ou a outras vacinas semelhantes, histórico das imunizações anteriores e estado de saúde atual. Como em toda vacinação, é recomendado ter medicação apropriada disponível para o caso de uma reação anafi lática após a injeção. Esta vacina não deve ser administrada por via intravascular. Deve-se tomar cuidado ao administrar a vacina para que a injeção não atinja um vaso sanguíneo. A seringa e a agulha utilizadas devem ser adequadamente descartadas após o uso para evitar a transmissão de agentes infecciosos. A vacina não deve ser aplicada nas nádegas, devido à variabilidade da quantidade de tecido gorduroso desta região, nem por via intradérmica, pois tais procedimentos podem resultar numa resposta imunológica inadequada. Em decorrência do período de incubação do vírus da hepatite A, no momento da vacinação, o candidato a imunização pode já encontrar-se infectado mas não apresentando o quadro clínico. Nestas circunstâncias, não se sabe se a vacina será efi caz em impedir a ocorrência da doença. - Uso na gravidez e lactação: Os efeitos desta vacina sobre o desenvolvimento embriofetal não foram estabelecidos. A administração desta vacina não é recomendada durante a gravidez, a não ser que haja alto risco de infecção. Esta vacina não deve ser utilizada em mulheres grávidas sem orientação médica. Esta vacina pode ser utilizada durante a amamentação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O tratamento com imunossupressores, radioterapia, antimetabólitos, agentes alquilantes e drogas citotóxicas pode prejudicar a resposta imune à esta vacina. Esta vacina pode ser administrada concomitantemente à imunoglobulina, desde que se utilizem regiões anatômicas distintas. Nestas circunstâncias, a frequência de soroconversão não é modifi cada, contudo, os títulos de anticorpos podem se mostrar inferiores aos obtidos com a vacina isolada. A vacina pode ser administrada simultaneamente como outras vacinas em locais diferentes de aplicação. EVENTOS ADVERSOS: Mais de 3.000 crianças, com idades entre 12 meses e 15 anos completos (cerca de 5.900 doses administradas) foram vacinadas com esta vacina durante o desenvolvimento clínico. As reações adversas decorrentes da aplicação desta vacina são, em geral, de intensidade leve e restritas aos primeiros dias após a vacinação, desaparecendo espontaneamente. A ocorrência destes relatos foi menos frequente após a dose de reforço. Entretanto, como ocorre com todo medicamento, a utilização comercial expandida da vacina pode revelar eventos adversos raros. Os relatos mais comuns, com incidência de 1% a 10%, são as reações no local da aplicação, tais como dor, vermelhidão e edema e induração, e as reações sistêmicas, tais como cefaleia, distúrbios gastrintestinais (dor abdominal, diarreia, náusea, vômito), mialgia e artralgia, distúrbios de comportamento transitórios (diminuição do apetite, insônia, irritabilidade), febre e astenia. Os relatos mais raros, com incidência menor que 1%, são as manifestações cutâneas (rash e urticária). A vacina apresenta boa tolerabilidade tanto em indivíduos imunes (com sorologia positiva) para o vírus da hepatite A, quanto em indivíduos susceptíveis à infecção (com sorologia negativa). Registro MS no: 1.1609.0044 - Fabricado por: Sanofi Pasteur SA - 2, Pont Pasteur, 69007 – Lyon, França - Serviço de Informação sobre Vacinação: 0800 14 84 80. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

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ANÚNCIOPRAZOL


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Revista GED03 07 c - SBHsbhepatologia.org.br/cientifico/ged/volume29/3/completo.pdfDoença de Crohn moderada a grave adulto e pediátrico, doença de Crohn ﬁ stulizante, Espondilite