Revista INCAN

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Cáncer TesticularEste cáncer se origina en uno o ambos testículos,generalmente en hombres entre 15 y 43 años.

Sus síntomas pueden ser cualquier bulto, irregularidad, inflamación, acrecentamiento, pesadez, fluido o dolor en los testículos o el escroto.

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CONTENIDO

Directorio 3

Cáncer, una de las principales causas de muerte en el mundo Dr. Abelardo Meneses García

14

4

8 La patología, su importancia en el DiagnósticoDra. Paula Juárez Sánchez / Dr. Abelardo Meneses García

Dr. Jesús Ancer RodríguezRector UANLIng. Rogelio Garza RiveraSecretario GeneralDr. Mario César Salinas CarmonaSecretario de Investigación, Innovación y Posgrado y EditorDr. Luis Eugenio Todd PérezDivulgación Científica yEditorLic. Juan Roberto Zavala TreviñoCoordinación EditorialMMT Rodrigo Soto MorenoCoordinación EditorialLic. Lindsay Jiménez EspinosaDiseñoProfesor Oliverio Anaya RodríguezCirculaciónLic. Edith Flores CeballosAsistente Editorial

ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Editorial. Un minuto contra el cáncer

Epidemiología y factores de riesgo del cáncer de mamaDra. Cynthia Villarreal Garza / Dra. Claudia Arce Salinas

17 Cáncer de Mama. Detección, diagnóstico integral y alternativas de tratamiento quirúrgicoDr. Juan Enrique Bargalló Rocha, Dra. Robin Jennifer Shaw Dulin

22 Biopsia de mama con guía por imagenDra. Yolanda Villaseñor Navarro

27 Tratamiento del cáncer de mama Dra. Cynthia Villarreal-Garza

31 El papel de la Radioterapia en el tratamiento del cáncer Dra. Diana Vanesa Toledano Cuevas / Dra. Aída Mota García

36 Principios de la Quimioterapia Antineoplásica Dr. Jaime G. de la Garza Salazar

Efectos secundarios de la quimioterapia deterioran calidad de vida de las pacientes Dra. Claudia Arce-Salinas / Dr. Fernando Lara-Medina / Dr. Alberto

Alvarado-Miranda

43

45 Estado actual del Cáncer Cervico-uterino en México. Realidad y perspectivasDra. Lucely Cetina / Dr. David Isla / Dr. Roberto Jiménez / Dr. Jaime de la

Garza

Linfomas, enfermedades neoplásicas que se originan en el sistema inmuneDr. Omar Genaro López Navarro / Dra. Myrna Candelaria / Dr. Jorge Luis

Martínez Tlahuel

49

La revista CONOCIMIENTO UANL es una publicación

realizada en el Centro de Investigación y

Desarrollo en Ciencias de la Salud (CIDICS)

www.cidics.uanl.mx

87CONOCIMIENTO UANL



CONTENIDO

Las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad exclusiva de sus autores.

Consejo EditorialPresidenteDr. Mario César Salinas CarmonaSecretario de Investigación, Innovación y PosgradoSecretario UANLDr. Francisco Javier Gorjón GómezDirector de Estudios de PosgradoUANLDra. Herminia Martínez RodríguezDirectora de Investigación UANLDr. Francisco Zavala GarcíaDirector Facultad de AgronomíaUANLDr. David Gómez AlmaguerJefe de HematologíaFacultad de Medicina y Hospital UniversitarioDr. Michael Núñez TorresSubdirector de InvestigaciónCentro de Investigación de Tecnología Jurídica y CriminológicaFacultad de Derecho y Criminología UANLDra. Patricia Liliana Cerda PérezCoordinadora del Centro de InvestigaciónFacultad de Ciencias de la Comunicación UANL

“CONOCIMIENTO UANL”, revista con un tiraje de 10,000 ejemplaresEditor responsable: Dr. Luis Eugenio Todd PérezDomicilio de la publicación: Avenida Dr. Carlos Canseco s/n con Avenida GonzalitosCol. Mitras Centro. Teléfonos: (81) 83294000 y 13404370 ext. 1754C.P. 64460 Monterrey, Nuevo León Correo Electrónico [email protected]: Milenio Diario de Monterrey, SA de CV, con domicilio en Avenida Avena No. 17 Col. Granja Sanitaria Ixtapalapa. Estado de MéxicoDistribuidor: Milenio Diario de Monterrey, SA de CV, con domicilio en Ave. Eugenio Garza Sada Sur No. 2245 Monterrey, Nuevo León

Teléfono en la redacción: 81 13-40-43-70 ext. 1754

Cáncer de Próstata Dr. Miguel Ángel Jiménez-Ríos / Dr. Zael Santana Ríos / Dra. Anna Scavuzzo

52

Nutrición y Cáncer Maestra en N.A. María Guadalupe Serna Thomé / Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel

56

Obesidad, factor de riesgo para el desarrollo de cáncerDra. Flavia Morales-Vásquez / Dr. Horacio Noé López Basave /

Dra. Carmen Méndez / Dr. Jaime de la Garza Salazar

59

Dolor Total: La importancia de la Medicina Paliativa en la atención del enfermo con cáncer Dra. Silvia Allende Pérez / Dra. Emma Verástegui Avilés

63

Prevención en Cáncer Nancy Reynoso-Noverón DSc / Alejandro Mohar-Betancourt PhD

67

Cáncer de PulmónDr. Juan Francisco González Guerrero

70

Cáncer de Testículo, Una ActualizaciónDr. José Luis Aguilar Ponce / Dr. Miguel Ángel Álvarez Avítia / Dr. Abraham Ruíz García

/ Dr. Jorge Martínez Cedillo / Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos /

Dr. Martín Granados García

74

Cáncer de piel y Melanoma Dr. Héctor Martínez Saíd

81

84 Neoplasias raras Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel

Jaime de la Garza y el INCAN86

trascendentes. En esos momentos que me marcaron para siempre, la opinión sabia y amorosa de Jaime me forta-lecieron para tomar solitariamente, la mejor decisión, difícil, humana, única.

Quiero que sepas lo que Jaime ha hecho para nosotros los mexicanos en materia de cáncer, conociendo lo que es la historia de su amor incondicional, el Instituto Nacional de Cancerología:

El Instituto de Cancerología inició sus funciones en la época posrevolucionaria, con un modesto dispensario médico llamado “Dr. Ulises Valdez” ubicado en el No. 131 de la Calle del Chopo, teniendo como antecedente lo que hoy es el Hospital de la Mujer. La población que atendía aquel hospital lo convirtió en el principal proveedor de pacientes oncológicos en el área ginecológica.

En pocos años, ese dispensario resultó insuficiente para atender la demanda de hombres y mujeres con cánc-er, por lo que se vio la necesidad de transformarlo en una institución especializada en el cuidado y tratamiento de esta enfermedad. Así, el 25 de noviembre de 1946, bajo el régimen del Presidente General Manuel Ávila Camacho, por Decreto Presidencial, nació el Instituto Nacional de Cancerología, transformándose y dando cabida a los servi-cios de Consulta Externa, Laboratorio, Rayos X y Patología, entre otros.

El 30 de diciembre de 1950, el entonces presidente Lic. Miguel Alemán Valdez, decretó la Ley del Instituto Na-cional de Cancerología, y designó al Dr. Conrado Zucker-man como Director y extiende su área de atención tras la adquisición de la casa contigua en la cual se instaló un equipo de radioterapia y camas para la aplicación de bra-quiterapia con radium para las pacientes con carcinoma cervicouterino.

En 1963, el Dr. Enrique Barajas Vallejo fue nombrado Director y, en ese año el Instituto se traslada al que fuera el Pabellón de Oncología del Seguro Social en las Calles de Niños Héroes No. 151 en la colonia Doctores.

En 1972, asume la dirección el Dr. José Noriega Limón eminente Radiooncólogo. Durante su dirección se crearon las Divisiones de Cirugía, Radioterapia y Medicina Interna. Implementó los programas de enseñanza con recono-cimiento universitario de la especialidad de oncología clínica y radioterapia.

En 1979 creó la Subdirección General Médica y se inició la reorganización de la Consulta Externa, Enfermería, Tra-bajo Social y el Sistema Administrativo.

En 1980 el Instituto Nacional de Cancerología cambió sus instalaciones al que actualmente ocupa en Av. San Fernando No. 22, Tlalpan. Desde ese tiempo cobraron importancia las nacientes áreas de Investigación Básica y Clínica. Desde el punto de vista equipamiento, el instituto se colocó entre las mejores unidades oncológicas del país ya que para entonces contaba con: bomba de cobalto, acel-erador lineal, tomografía axial computarizada, medicina nuclear, laboratorio clínico, entre otros servicios.

En 1982, asumió la Dirección el Dr. Arturo Beltrán Ortega. Durante su gestión se fundó el Centro Oncológico del Estado de Guerrero, como una institución hermana del Instituto Nacional de Cancerología. Para esos años se

construyó la Unidad de trasplantes de Médula Ósea. En 1986 se creó la Subdirección General de Investigación y Enseñanza. Gracias a esta última se desarrollaron los pro-gramas educativos de más de 10 especialidades médicas del área de oncología.

El 16 de agosto de 1993 el Dr. Jaime G. de la Garza Salazar, asumió la Dirección General. Con él se logró un impulso sin precedentes en el desarrollo de la tecnología de punta, en la investigación y en formación académica. El Instituto entonces creció 100% en sus instalaciones, y remplazó la totalidad del equipo de Alta Tecnología. Se inició el Programa Nacional de Prevención y Control de Cáncer Cervicouterino.

Para el periodo 2003-2008 el Dr. Alejandro Mohar Be-tancourt asumió la Dirección del Instituto quien impulsó la creación del expediente electrónico que hoy funciona al 100%, la inversión en equipos médicos fue del 500%, más que en los últimos 10 años. Hoy el INCan es el centro oncológico mejor equipado de America Latina y de varios países de Europa.

Gracias a una intensa gestión ante la UNAM, la Direc-ción de Recursos Humanos de la Secretaria de Salud se logró incrementar en más del 100% el número de Médicos Residentes en todas las especialidades.

El INCan cuenta con un fideicomiso para la ampliación de sus instalaciones. El Instituto tiene reconocimiento in-ternacional por su participación con Instituciones como el American Cancer Society (ASCO), la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), el MD Anderson Cancer Center y el National Cancer Institute de los National Institutes of Health de los EU.

Jaime de la Garza es para mí una de las experiencias más gratificantes de mi existencia. Estoy agradecido con la vida por el privilegio de considerarme su [email protected]

86 CONOCIMIENTO UANLETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCERET

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EDITORIAL

El cáncer requiere la solidaridad de todos Un minuto contra el cáncer INCAN

Esta edición especial de la revista Conocimiento UANL tiene por objeto recabar información de carácter científico, agradeciendo la presencia,

como editor invitado, del doctor Jaime de la Garza, ex Director General del Instituto Nacional de Can-cerología por su colaboración, y al Ing. Francisco D. González Albuerne Presidente del Patronato del INCAN quién realiza una extraordinaria labor para coordinar esfuerzos con el fin de atender esa enfermedad, que es cada día más frecuente y que produce una gran mor-talidad y morbilidad, afectando la presencia existencial individual y repercutiendo también sobre la calidad de vida de la comunidad.

Con cuidado y esmero, el doctor Jaime de la Garza invitó a profesionistas y especialistas de todo el país, de un alto nivel académico, a que, en esta revista y a través de sus artículos y comentarios, manifiesten di-versas temáticas sobre el grave problema del cáncer en la sociedad contemporánea.

La maligna penetración de ese padecimiento en todas las capas sociales y el elevado costo de los tratamientos, obligan a un proceso solidario de toda la comunidad para colaborar con los programas de la Secretaría de Salud, de sus instituciones y de los hos-pitales públicos que requieren tecnología de alto nivel y medicamentos de costo elevado para aliviar o curar ese padecimiento. Me refiero a que, si bien la palabra cáncer en otra época significaba: muerte; ahora, con los avances de la ciencia y la tecnología modernas, un gran número de casos de cáncer, sobre todo aquellos detectados con antelación a su evolución maligna, pue-den ser curados y erradicados totalmente, generando una calidad de vida adecuada y proyectando su trata-miento a la productividad y al trabajo comunitario de aquellos que lo padecen.

Quienes hemos colaborado con la revista Cono-cimiento, ahora totalmente renovada y con la respon-sabilidad y el soporte de la Universidad Autónoma de Nuevo León, institución que cumple su 80avo. Aniver-sario en este año, nos sentimos orgullosos, porque la revista tiene, no sólo el carácter de alto nivel informa-tivo, desde el punto de vista de la investigación y la academia, sino también el máximo interés de partici-par con los programas de colaboración del Patronato del Instituto de Cancerología, que son ejemplo nacio-nal y que representan una presencia solidaria de to-dos los ciudadanos a favor de aquellos que padecen los diferentes tipos de cáncer y que no cuentan con los recursos para poder recibir el tratamiento para aliviar esa enfermedad que, como lo señalé previamente, ha aumentado su frecuencia en la época contemporánea, debido probablemente a la gran influencia ambiental de agentes que generan la modificación genética de las cadenas metabólicas y que alteran los ritmos normales de crecimiento celular.

Además está documentado que existe ya en el ge-noma humano, presencia de indicadores que nos pue-den advertir la posible aparición de ese padecimiento y que con estudios especiales puede detectarse, como es el caso particular del cáncer de mama, que ocasiona una gran cantidad de muertes de mujeres jóvenes que no tuvieron la fortuna de que se les detectara a tiempo.

Esperamos que este documento y esta información sean de utilidad, tanto para los médicos investigadores como para aquellos miembros de la comunidad que manifiestan su interés en tener acceso a la divulgación de la ciencia y del conocimiento, para apoyar y apren-der el tema fundamental de la conservación de la salud como alta prioridad social.

En 1993 conocí al doctor Jaime de la Garza y 20 años después tuve un reencuentro con él. Se trata de un mexicano de excelencia y uno de los especialistas del

INCan que día con día ayuda a miles de mexicanos a recu-perar su salud.

Es cierto, querida, querido lector, que estamos en un mundo incierto, violento y en busca de un destino. Por eso es un gozo el conocer a seres humanos de luz que contribuyen al avance de la raza humana. Suena medio melodramático “contribuir al avance de la raza humana”, pero lo digo en serio: Sí hay gente fuera de lo normal que nos marcan el camino a seguir. Hace ocho días tuve un reencuentro afortunado con un mexicano de excelencia, a quien tuve el privilegio de conocer hace veinte años, en 1993.

Este primer encuentro se realizó en un contexto difícil para mí: Este mexicano de excelencia fue el oncólogo de mi mamá, mi “Mamina” quien sufrió de un adenocarci-noma metastásico de colon que finalmente terminó pre-maturamente con su vida. Pero pude conocer a un médico, no sólo a un “doctor”, con una naturaleza humana por encima de lo usual, a un buen ser humano que me impre-

Jaime de la Garza y el INCanPor Luis Manuel Guerra

Tomado de OPINIÓN de fecha 9 de Junio de 2013

sionó primero, por su profesionalismo y dedicación a su oficio, y en segunda instancia por su bonhomía y alegría por la vida.

Mamina fue una mujer culta, independiente, guapísi-ma, de amplios recursos económicos y muy determinante. Al tener el diagnóstico de su enfermedad, le pidió a su único hijo varón que tomara la mejor decisión, incluyendo la eutanasia.

Para un hijo, tomar la decisión sobre la vida de su madre es una de las decisiones más difíciles, profundas,

Doctor Jaime de la Garza

4 85CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANLETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER

una de las principales causas de muerte en el mundo

Dr. Abelardo Meneses GarcíaDirector General

Instituto Nacional de Cancerología-

México

Cáncer, Abelardo Meneses García

El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo; en 2008, causó 7.6 millones de defun-ciones (aproximadamente un 13 por ciento del total)1.

Los tipos de cáncer que más muertes causan cada año

son los de pulmón, estómago, hígado, colon y mama. Su frecuencia es diferente en el hombre y en la mujer.

En México, entre los más frecuentes en la mujer están el cáncer de mama, del cuello del útero y de ovario. En el hombre, se encuentran el cáncer de próstata, de colon y de estómago 2.

El término cáncer se acuñó del latín “cangrejo”, debido a la forma en que crece y se aferra, como las tenazas de un cangrejo. Según el diccionario de la Real Academia Espa-ñola, el significado de la palabra cáncer es: “enfermedad neoplásica con transformación de las células que proli-feran de manera anormal e incontrolada”.

Dicho de otra manera, el cáncer es un término que se usa para designar enfermedades en las que células anor-males se dividen sin control y pueden invadir otros teji-dos. Las células cancerosas pueden diseminarse a otras partes del cuerpo por el sistema sanguíneo y por el siste-ma linfático.

Podríamos decir que el cáncer no es solo una enferme-dad sino muchas enfermedades, ya que existen muchos tipos diferentes de cáncer; por ello, se menciona que hay

más de 200 tipos diferentes de cánceres en el ser hu-

mano. La mayoría de los cánceres toman el nombre del

órgano o de las células en donde se empiezan a desa-

rrollar. Por ejemplo, el cáncer que empieza en el colon se llama cáncer de colon; el cáncer que empieza en las células basales de una de las capas de la piel se llama carcinoma de células basales.

ORIGEN DEL CÁNCER

Todos los cánceres empiezan en las células, unidad bási-ca de vida del cuerpo. Para entender lo que es el cáncer, ayuda saber lo que sucede cuando las células normales se hacen cancerosas.

El cuerpo está formado de muchos tipos de células que crecen y se dividen en una forma controlada para producir

dad metastásica no susceptible de tratamiento quirúrgico. Las principales drogas disponibles son la adriamicina, ifos-famida, trabectedina, y más recientemente, pazopanib y ridaforolimus.

GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM)

Los gliomas de alto grado, son el tipo más común de tu-mores primarios del SNC, y representan más del 75% de las neoplasias primarias de cerebro diagnosticadas en Es-tados Unidos.

Como ocurre con cualquier lesión ocupante de espa-cio, los gliomas de alto grado se presentan con dolor de

cabeza, cambios del estado de ánimo, del estado mental,

convulsiones y enlentecimiento de la marcha. En otras ocasiones pueden manifestarse con síntomas locales.

Más de la mitad de los gliomas de alto grado son glio-

blastoma multiforme, el subtipo más agresivo. El resto son los gliomas anaplásicos y otros subtipos raros. La mediana de edad al diagnóstico es de 64 años, mientras que los gliomas anaplásicos afectan a la población adulta joven, con una mediana de edad al diagnóstico de 45 años.

A pesar de ser una neoplasia poco frecuente en los adultos, los gliomas de alto grado son incurables y son responsables de una desproporcionada parte de la mor-talidad y morbilidad relacionada al cáncer. Con un trata-

miento óptimo, la mediana de supervivencia del GBM es

entre 15 y 18 meses, en comparación con 2 a 5 años, en los gliomas anaplásicos.

Los factores pronósticos adversos en los gliomas de alto grado son edad avanzada, histología de GBM, bajo es-tado funcional y tumor no resecable. Existen varios facto-res de riesgo; los principales son la radiación ionizante y algunos síndromes familiares.

Aunque representan sólo una pequeña proporción de los casos, no existe una clara evidencia que apoye que el

uso de teléfonos celulares incremente el riesgo de desa-

rrollar un GBM. Es una enfermedad multifactorial.El tratamiento de esta enfermedad es multidiscipli-

nario; es la resección quirúrgica máxima seguida de ra-dioterapia concomitante con temozolomida. Actualmente hay una clara evidencia de que el uso de bevacizumab, en combinación con radioterapia y temozolomida, pueda in-crementar el período libre de enfermedad y la superviven-cia global.

PRIMARIO DESCONOCIDO

Es la confirmación histológica de cáncer metastásico

en ausencia de un tumor reconocible, después de una

adecuada historia clínica, exploración física exhaustiva (que incluya exámenes de cabeza y cuello, recto, pelvis y mama); estudios de laboratorio y gabinete (tomografía de tórax y abdomen completos, biometría hemática com-pleta, examen general de orina y un examen de heces para detectar sangre oculta).

Dependiendo de los síntomas, se solicitarán estudios invasivos, como endoscopia o colonoscopia. Esto ocurre

en un 3% de los pacientes con cáncer. La mayoría de es-tos tumores son adenocarcinomas o tumores indiferencia-dos; con menor frecuencia se puede tratar de carcinomas

escamosos y tumores neuroendocrinos. Hasta en un 20% de los pacientes, el sitio primario no se puede diagnosticar,

ni siquiera mediante estudios de autopsia. El pronóstico de estos pacientes es

pobre. Con una supervivencia media de 3 a 4 meses, pocos pacientes se encuen-tran vivos después de 5 años de seguimiento. Este padecimiento representa un grupo heterogéneo de enfermedades, las cuales se presentaron con metástasis como manifestación primaria.

A pesar del advenimiento de nuevas técnicas de imagen como el PET/CT o análisis moleculares como el PATHWORK, esta enfermedad sigue siendo un

reto para el oncólogo. Además, son relativamente resistentes a los tratamientos sistémicos; aunque ciertas formas de presentación tienen un mejor pronóstico (por ejemplo: adenocarcinoma metastásico a la axila).

Los esquemas de tratamiento están basados principalmente en agentes

platinados y taxanos. También se han ensayado medicamentos como el bevaci-zumab y erlotinib.

Asthagiri AR, Pouratian N, Sherman J, Ahmed G, Shaffrey ME. Advances in brain tumor surgery. Neurol Clin. 2007;25:975-1003.Cloughesy T, Vredenburgh JJ, Day B, et al. Updated safety and survival of patients with relapsed glioblastoma treated with bevacizumab in the BRAIN study. Program and abstracts of the 2010 Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; June 4-8, 2010; Chicago, Illinois. Abstract 2008.INTERPHONE Study Group. Brain tumour risk in relation to mobile telephone use: results of the INTERPHONE international case-control study. Int J Epidemiol. 2010;39:675-694.National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology: central nervous system cancers. v.2.2011. Available at: http://www.nccn.org. Accessed September 27, 2012.Wen P, Schiff D, Kesari S, Drappatz J, Gigas D, Doherty L. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol. 2006;80:313-332.Altman E, Cadman E. An analysis of 1539 patients with cancer of unknown primary site. Cancer. 1986;57:120-124.Bender RA, Erlander MG. Molecular classification of unknown primary cancer. Semin Oncol. 2009;36:38-59.Briasoulis E, Kalofonos H, Bafaloukos D, et al. Carboplatin plus paclitaxel in unknown primary cancer: a phase II Hellenic Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol. 2000;18:3101-3107.Fizazi K, Greco FA, Pavlidis N, Pentheroudakis G; ESMO Guidelines Working Group. Cancers of unknown primary site: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011;22(suppl 6):vi64-vi68.Greco FA, Culine S. Chemotherapy for patients with metastatic carcinoma of unknown primary site. In: Fizazi K, ed. Carcinoma of an unknown primary site. New York: Taylor & Francis; 2006. pp. 93-103.American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition. New York, NY: Springer; 2011. p. 291-297.Chawla SP, Blay J, Ray-Coquard IL, et al. Results of the phase III, placebo-controlled trial (SUCCEED) evaluating the mTOR inhibitor ridaforolimus (R) as maintenance therapy in advanced sarcoma patients (pts) following clinical benefit from prior standard cytotoxic chemotherapy (CT). Program and abstracts of the 47th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; June 3-7, 2011; Chicago, Illinois. Abstract 10005.Clark MA, Fisher C, Judson I, Thomas JM. Soft-tissue sarcomas in adults. N Engl J Med. 2005;353:701-711.Mendenhall WM, Indelicato DJ, Scarborough MT, et al. The management of adult soft tissue sarcomas. Am J Clin Oncol. 2009;32:436-442.Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F, Tozer R, Figueredo A, Ghert M. A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. Cancer. 2008;113:573-581.

BIBLIOGRAFÍA


más células, según sean necesarias para mantener sano el cuerpo.

Cuando las células envejecen o se dañan, mueren y son reemplazadas por células nuevas. Sin embargo, algu-nas veces este proceso ordenado se descontrola. El mate-rial genético (ADN) de una célula puede dañarse o alte-rarse, lo cual produce mutaciones (cambios) que afectan el crecimiento y la división normales de las células. Cuan-do esto sucede, las células no mueren cuando deberían morir y células nuevas se forman cuando el cuerpo no las necesita. Las células que sobran van formando una masa de tejido, llamada tumor, o neoplasia, que significa “nuevo crecimiento”. No todos los tumores son cancerosos; puede haber tumores benignos y tumores malignos.

Los tumores benignos o neoplasias benignas no son

cancerosos. Pueden extirparse y en la mayoría de los

casos no vuelven a aparecer; las células de estos tumores no se diseminan a otras partes del cuerpo. Su nombre aca-ba en el sufijo -oma; simplemente y según el origen del tejido del que procedan los tumores benignos, pueden ser: fibroma (tejido conjuntivo fibroso), lipoma (tejido adipo-so), condroma (de origen del cartílago), osteoma (de tejido óseo), etcétera.

Los tumores malignos son cancerosos. Las células

de estos tumores pueden invadir tejidos cercanos y di-

seminarse a otras partes del cuerpo. Cuando el cáncer se disemina de una parte del cuerpo a otra, esto se llama me-tástasis. Para nombrar a los tumores o neoplasias malig-nas los dividimos en los que se originan del parénquima (epitelio, piel y glándulas), y los que se originan del mesén-quima (tejido de sostén como por ejemplo: tejido conec-tivo, adiposo, cartilaginoso, óseo, sanguíneo y muscular).

Así, los tumores que se originan del parénquima se llaman carcinomas. Por ejemplo, carcinoma de colon, car-cinoma de mama, carcinoma de próstata. Los tumores malignos que se originan del mesénquima se llaman sar-comas. Por ejemplo fibrosarcoma, liposarcoma, condro-sarcoma, osteosarcoma, etcétera...

Estas dos grandes divisiones para nombrar a los cánce-res son en términos generales. Sin embargo, para un diag-nóstico histopatológico, se toman en cuenta ciertos crite-rios de las células que están formando el tumor, por lo que podemos ver, en diagnósticos de un cáncer de mama, el diagnóstico específico “carcinoma canalicular infiltrante” o “carcinoma ductal” o algún otro diagnóstico.

FACTORES DE RIESGO

¿Qué factores controlan la división de las células? Son

muchos factores, pero el control está principalmente en

los genes (ADN) de cada célula. Existen genes que le or-

denan a la célula dividirse, y otros genes que le impiden

dividirse. Podemos imaginar que este control es como un automóvil automático con 2 pedales: un acelerador (hace que la célula avance y se divida) y un freno (impide que la célula se divida). El cáncer, dicho de manera simple, puede producirse porque "algo" aplasta demasiado fuerte el ace-lerador (se activan los genes que le dicen a la célula que se divida), o porque "algo" le quita los frenos (se inactivan los genes que le impiden a la célula que se divida).

¿Qué es ese "algo" que puede acelerar o inactivar el fre-no de la división de las células? En realidad no es una sola cosa, sino que pueden ser muchas. Se los conoce como carcinógenos. Estos carcinógenos pueden ser químicos, biológicos o físicos, y actúan en nuestro cuerpo en varios pasos: primero producen algún cambio en los genes que controlan la división (mutación) y luego estimulan la di-visión descontrolada.

El cáncer comienza en una sola célula. La transfor-mación de una célula normal en tumoral es un proceso de tres etapas para que se llegue a desarrollar el cáncer; este proceso, llamado carcinogénesis, es resultado de

la interacción de los factores genéticos de la persona y

agentes externos (Figura 1).

Figura 1. Etapas del desarrollo del cáncer

Los factores genéticos no los podemos modificar, pero los externos sí y estos tienen que ver en gran medida con el estilo de vida que llevamos; hay estudios que de-muestran que más del 80 % de los cánceres están asocia-dos al estilo de vida.

TABACO

El tabaco está asociado a muchos tipos de cáncer, como cáncer de la cavidad oral, de laringe, esófago, pulmón y vejiga urinaria, entre otros.

NEOPLASIAS RARAS

Dr. Jorge Luis Martínez TlahuelOncólogo Médico Instituto Nacional de Cancerología-

México

Jorge Luis Martínez Tlahuel

Dentro de este grupo de neoplasias, hablaremos de los Sarcomas, Glioblastoma multiforme y Primario desconocido.

SARCOMAS

Los sarcomas son un grupo heterogéneo de enfermedades que se originan del tejido conectivo y neural; pueden

aparecer en cualquier sitio del cuerpo y presentarse a

cualquier edad. Representan alrededor del 1% de los tu-mores en adultos y el 15% en infantes.

La supervivencia global a 5 años depende de varios factores pronósticos; destacan la edad, localización, grado histológico, tamaño y profundidad de la neoplasia.

Su localización más frecuente es en las extremidades

inferiores; seguido en orden de frecuencia están en tórax y tronco, extremidades superiores, retroperitoneo, y ca-beza y cuello.

El cuadro clínico es ambiguo; generalmente se pre-senta como un bulto en el sitio de origen, condicionando síntomas diversos, como dolor, distención abdominal, tos, falta de aire (dependiendo de la localización en el cuerpo) por compresión de las estructuras adyacentes.

La importancia de presentarlos radica en su potencial

curativo, si se detectan a tiempo. Además, afecta a niños y adolescentes, y su tratamien-

to oportuno puede garantizar la preservación y función de la extremidad. A continuación enumeramos los tipos más frecuentes, aunque existen más de 50 tipos histológicos:

Tipos más frecuentes de Sarcomas Porcentaje

Leiomiosarcoma 23.9

Histiocitoma fibroso maligno 17.1

Liposarcoma 11.5

Dermatofibrosarcoma protuberans

10.5

Rabdomiosarcoma 4.6

Angiosarcoma 4.1

Existen algunos factores de riesgo, como la exposición a herbicidas y preservadores de madera; sin embargo, el

principal factor de riesgo es el antecedente de radiotera-

pia (para el tratamiento previo por cáncer de mama, cer-vico-uterino, linfoma, próstata, retinoblastoma y testículo, entre otros).

Para un adecuado diagnóstico y tratamiento, se requie-re del manejo multidisciplinario, que incluya patólogo, cirujano oncólogo y radio-oncólogo, con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades. Es de suma importan-cia que la biopsia se realice en el centro hospitalario que tendrá el tratamiento definitivo para el paciente.

Esta enfermedad con frecuencia envía metástasis hacia los pulmones, aunque las neoplasias abdominales migran hacia la cavidad abdominal (recurrencia local) o hacia el hígado o peritoneo.

La piedra angular del tratamiento es la cirugía con

márgenes amplios, seguido de radioterapia adyuvante. El papel de la quimioterapia está indicado en la enferme


Hasta ahora se han reconocido cerca de 5.000 ele-

mentos químicos, tanto en la fase gaseosa como en la

sólida o de partículas del humo del tabaco. La mayor parte de las sustancias presentes en el humo

del tabaco, causantes del cáncer, se encuentran en la fase de partículas. Por ejemplo, el alquitrán es una mezcla de cientos de elementos químicos, en muchos de los cuales se ha demostrado su capacidad para producir tumores malignos. Se ha comprobado que al menos 20 sustancias químicas componentes del humo del tabaco generan cán-cer, si bien faltan muchas otras por investigar.

DIETA

La dieta con baja ingesta de fibras naturales provenien-tes de frutas y verduras, así como rica en grasas animales como la carne roja y cocinados a altas temperaturas, están asociadas al cáncer. Una dieta rica en grasas y alta en calo-rías, puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, colon, próstata y útero. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de hígado, esófago y boca.

Una ingestión elevada de alimentos ahumados, sala-dos y en escabeche aumenta el riesgo de cáncer de estó-mago y esófago.

Los residuos de pesticidas y otros contaminantes am-bientales pueden producir cáncer.

Algunos nutrientes, como selenio y vitaminas A, C y E pueden proteger contra ciertos cánceres.

Un aporte energético elevado se considera un fac-

tor potencialmente inductor de cáncer. De hecho, el

sobrepeso y la obesidad se asocian con el cáncer de

endometrio, de vías biliares y de mama en la postmeno-

pausia.

RADIACIÓN

Los rayos ultravioleta son rayos invisibles, que provienen principalmente del sol, aunque también pueden provenir de fuentes sintéticas, tales como camas solares y sopletes soldadores.

Los rayos UV están en el límite entre la radiación io-nizante y la no-ionizante. Tienen más energía que la luz visible, pero no tanto como los rayos X. Por lo general, los rayos ultravioleta tienen suficiente energía para dañar el ADN de las células, lo que significa que pueden cau-sar cáncer. Sin embargo, debido a que no tienen suficien-te energía para penetrar profundamente en el cuerpo, su efecto principal reside en la piel.

VIRUS Y BACTERIAS

Existen varios tipos de virus que se asocian con el cáncer; sin embargo, el VPH (Virus del Papiloma Humano) es el más frecuente. Los virus del papiloma o papilomavirus

son un grupo de más de 150 tipos de virus. Se les lla-

ma así, porque algunos tipos pueden causar verrugas

o papilomas, los cuales son tumores benignos (no can-

cerosos).

Algunos VPH, como los que causan las verrugas co-munes que crecen en las manos y en los pies, no se trans-miten fácilmente. Sin embargo, más de 40 tipos de VPH se transmiten sexualmente, y estos VPH se transmiten con mucha facilidad por medio de contacto genital. Algunos ti-pos de VPH que se transmiten sexualmente causan cáncer del cuello uterino y otros tipos de cáncer.

El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en el estómago humano, y los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningún tipo de síntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estómago humano. Es el único orga-nismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente ácido, y se encuentra fuertemente aso-ciado con cáncer de estómago.

Virus del Papiloma Humano

FACTORES DE RIESGO

Melanoma previo. El riesgo es de 5% en aquellos con antecedente personal de melanoma; 30% ocurren en for-ma sincrónica, es decir, al mismo tiempo.

Tipo de piel (Fitzpatrick I y II). Piel blanca, en especial cabello rubio o rojo y ojos azules. El riesgo relativo en personas con cabello claro es de 2, y de 2 a 4 entre los pelirrojos. El riesgo relativo por piel clara es de 1-3. La exposición al sol durante la niñez podría ser protectora de desarrollar melanoma solo en aquellos que tienen la capacidad para broncearse (Fitzpatrick IV y V).

Exposición al sol e historia familiar. Entre 5 y 10% de los pacientes tienen una historia familiar de la enferme-dad. El riesgo relativo reportado es de 2.3 en pacientes que tienen un familiar afectado, y de 5 entre aquellos con dos familiares afectados. La historia de melanomas en fa-miliares y en especial en el contexto de “nevos atípicos”, antes llamado síndrome de nevo displásico, incrementa el riesgo. Otras afecciones relacionadas son el antecedente de malignidad previa y Xeroderma pigmentoso.

Nevos congénitos. Son lunares que están presentes al nacimiento. La clasificación más comúnmente utilizada los divide en pequeños, intermedios y gigantes. Todas estas lesiones deben ser consideradas como precursores de melanoma independientemente de su tamaño ya que tienen un riesgo de degeneración neoplásica proporcional a su dimensión.

Nevos benignos. Si bien un nevo no es considerado una lesión premaligna, una gran cantidad de nevos puede estar relacionada con un mayor riesgo de melanoma. De hecho, es el número de nevos más que el tamaño de los mismos, el factor que se ha encontrado relacionado con el riesgo de padecer melanoma.

Xeroderma pigmentoso. Si bien esta condición se aso-cia principalmente a carcinomas basocelulares y epider-moides, estos pacientes tienen también un riesgo mayor de desarrollar melanoma.PREVENCIÓN

Protección Solar: El uso de protección solar nos ayuda a reducir significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de piel. Entre las medidas que debemos considerar como habituales están: * Evitar asolearse de manera ex profeso.

* Protegerse con un bloqueador solar con un Factor

de Protección Solar (FPS) del 30 o mayor.

* Aplicar retoques del protector solar cada dos horas

cuando menos y usarlo aún en días nublados.

* Evitar el sol de las 10:00 a las 16:00 hrs., cuando es

mayor la radiación.

* Usar sombrero y anteojos solares cuando se vea ex-

puesto.

RECUERDE QUE EL SOL ES UNA MARAVILLA.

Aprovéchelo, no abuse.

ESTADIFICACIÓN

Para las lesiones localizadas (sin evidencia de metástasis), el grosor de la lesión es el factor pronóstico más impor-tante. El sistema de Breslow reporta el grosor de la lesión

en milímetros. De manera gruesa los melanomas se cla-sifican como localizados (Etapas I y II), regional (Etapa III) cuando hay metástasis a los ganglios regionales y metas-tásico (Etapa IV) cuando hay diseminación del tumor a otros órganos (pulmón, hígado, cerebro, piel).

TRATAMIENTO POR ETAPAS

Etapas I y II (localizadas): Resección de la lesión pri-maria y determinación de ganglio centinela. Disección ganglio-nar complementaria en caso de ganglio centinela positivo.

Etapa III (metástasis ganglionares): Resección de la lesión primaria. Disección Ganglionar. Radioterapia. Tratamiento sistémico adyuvante. Perfusión Aislada de Extremidad.

Etapa IV (metástasis a distancia): Quimioterapia. Te-rapias Blanco (Vemurafenib, Ipilimumab, Dabrafenib, etc). Cirugía de metástasis. Perfusión Aislada de Extremidad.Papel del Interferón. La terapia inmunológica juega un pa-pel importante en el melanoma; la sustancia mayormente estudiada es el interferón, pregunte a su médico sobre beneficios, costo, duración y toxicidad del tratamiento.


BIOLOGÍA Y DISEMINACIÓN DEL CÁNCER

Para hablar sobre el desarrollo del cáncer, decimos que éste se origina a partir de una sola célula; esa célula se divide en dos (mitosis) y así sucesivamente va creciendo el tumor e infiltrando a los tejidos vecinos; estas células cancerosas tienen características diferentes a las células normales, entre ellas la Adhesión/Movilidad celular. La reducción de la adhesión entre dos células y la de la célula y matriz extracelular permite la formación de grandes ma-sas de células.

Las células cancerosas no muestran inhibición por contacto, y así pueden continuar creciendo aun cuando están rodeadas por otras células. Por ello, también tienen la habilidad para moverse y así poder propagarse a otros sitios a distancia.

La metástasis es la diseminación de las células can-cerosas desde un sitio primario de origen a otros tejidos donde proliferan; es un fenómeno complejo en el que in-tervienen procesos bioquímicos y físicos.

Las vías de diseminación son cuatro:

• Vía linfática. La célula cancerosa viaja por medio de los vasos linfáticos y llega a los ganglios linfáticos, para de-sarrollar metástasis.• Vía hematógena (sangre). La célula viaja a través de la sangre y llega a diferentes órganos, principalmente a pul-món, hígado y huesos (Figura 2).

Figura 2. Diseminación hematógena

• Vía transcelómica (cavidades). Esta diseminación es por contigüidad; es muy común en cáncer de ovario, hígado y otros órganos que se encuentran en las cavidades del cuerpo.• Vía linfo-hematógena (mixta). Puede dar metástasis ha-cia ganglios linfáticos y a órganos a distancia.

RECOMENDACIONES

• Reduzca o evite la exposición a carcinógenos o agentes promovedores del cáncer conocidos, incluidos cigarros y exposición al sol.

• Ingiera una dieta equilibrada que incluya verduras, frutas frescas, granos enteros y cantidades adecuadas de fibra (Figura 3).

• Reduzca la cantidad de grasa y preservativos en la dieta, incluidas carnes ahumadas y curadas con sal.

• Realice ejercicios periódicamente.

• Obtenga periodos de descanso adecuados (al menos 6 a 8 horas diarias).

• Disfrute de periodos congruentes de relajación y entretenimiento.

• Aprenda a realizar el autoexamen (de mamas y testículos).

• Acuda al médico de forma inmediata si sospecha la presencia de cáncer.

Figura 3. Frutas y verduras

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cáncer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer2010;127:2893-917.

2. Principales neoplasias malignas en México y su distribución geográfica (1993-2002). Meneses-García A, Ruiz-Godoy L, Beltrán-Ortega A, Sánchez-Cervantes F, Tapia-Conyer R, Mohar A. RevInvest Clínica 2012;64:322-329.

REFERENCIAS

plásicas, tienen un riesgo aumentado de cáncer de piel en el área radiada. Este riesgo siempre será menor al benefi-cio otorgado por la radioterapia.

Radiación Ultravioleta A (Camas de bronceado): Las terapias combinadas con radiación ultravioleta A y las camas de bronceado que utilizan esta energía se relacio-nan con un aumento claro e importante de cáncer de piel.

Riesgo Laboral: Los psoralenos, así como el uso con-tinuo de pesticidas y en cantidades suficientes, son un fac-tor de riesgo. Consulte a su médico para que le explique el riesgo laboral que tiene con los materiales y daños poten-ciales de uso cotidiano en su trabajo.

Inmunosupresión: Los pacientes con inmunodeficien-cia adquirida secundaria a infección por VIH, a tratamien-tos inmunosupresores en programas de transplante o con inmunosupresiones congénitas, tienen un riesgo hasta 100 veces mayor. Los pacientes con inmunodeficiencias transitorias o relacionadas a enfermedades crónico-dege-nerativas solo tienen un riesgo aumentado en conjunto con otros factores de riesgo.

Quemaduras, lesiones o cicatrices crónicas de la piel:

Los pacientes con lesiones dérmicas crónicas, como cica-trices de quemadura de la infancia o con fístulas cutáneas crónicas, tienen un riesgo aumentado de cáncer.

Tipos de Piel: Los pacientes con tipos de piel clara que nunca se broncean y solo responden con quemadura (Ti-pos I y II), son más expuestos a desarrollar melanoma y otros cánceres.

TIPOS DE CÁNCER DE PIEL

CANCER DE PIEL NO MELANOMA

Tipos: Aquí se agrupan un cuantioso número de neo-plasias derivadas de la piel y sus anexos. Los más frecuen-tes son el carcinoma basocelular (70-80%) o de células basales, el carcinoma de células escamosas o epidermoide (20-30%), y el de células de Merkel (4%)

Diagnóstico: Los pacientes con una lesión sospechosa de malignidad en la piel, deberán acudir a su médico para que éste los valore. La mejor opinión médica será la de los especialistas en cáncer de piel (dermatólogo u oncólogo). Probablemente usted sea un candidato a una biopsia de

piel, la cual podrá realizar su médico. Una vez establecido el diagnóstico de cáncer de piel deberá ser asesorado(a) por un dermatólogo y/o oncólogo. Busque su opinión.

Tratamiento: El tratamiento del cáncer de piel no melanoma es principal-mente quirúrgico, lo que significa que en muchos de estos casos usted requerirá de una cirugía. Existen múltiples técnicas quirúrgicas para la remoción de su tumor; platique con su médico acerca de las expectativas de tratamiento y resul-tados oncológico y estético. En muchas ocasiones la Radioterapia es una opción aceptable, considerando sobre todo aquellas en la región facial. La quimioterapia tópica (5-Fluoracilo o Imiquimod) puede ser considerada en casos selecciona-dos. Otros tratamientos como el rasurado, la crioterapia, la electrofulguración y todos aquellos en los que la lesión no es removida o tratada con radiación, son considerados tratamientos no oncológicos y de una seguridad dudosa. EVÍ-

TELOS.

Pronóstico: El cáncer de piel no melanoma es un padecimiento altamente cu-rable. El cáncer basocelular y epidermoide rara vez metastatizan (diseminación del cáncer a otros órganos), lo que lo convierte en un tumor fácilmente curable.

EL CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA

ES UNO DE LOS CÁNCERES CON MAYORES TASAS DE CURACIÓN.

Todo depende de un tratamiento adecuado.

Consulte a su especialista.

MELANOMA

El Melanoma es un cáncer derivado de las células que dan pigmento a la piel de-nominados melanocitos y en México ocurren alrededor de 2,000 casos anuales. De entre todas las neoplasias malignas, el melanoma maligno (MM) se considera el cáncer con una incidencia que aumenta más rápidamente, pues ésta se duplica cada 10 años. Es el tumor cutáneo de peor pronóstico ya que la supervivencia a largo plazo en los pacientes con enfermedad metastásica es de tan sólo el 5%, y el 15% de los sujetos diagnosticados con MM mueren eventualmente de la enfermedad.

En los países en los que existen registros de cáncer, se observa que la inci-dencia de MM en ambos sexos se ha incrementado más rápidamente que la mor-talidad. Existen cuatros tipos principales: Melanoma Lentigo Maligno, de Disemi-nación Superficial, Acral Lentiginoso y Nodular. El tipo más común en México es el acral lentiginoso, seguido del melanoma nodular.

8 81CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL

La Patología, su importancia en

el Diagnóstico

Dra. Paula Juárez Sánchez

Anatomo Patóloga formada en la Unidad

de Patología de la UNAM, en el Hospital

General de México SSA y con Diplomado en

Microscopía Electrónica en la misma institución

Dr. Abelardo Meneses García

Director General Instituto Nacional de

Cancerología-México

Paula Juárez SánchezAbelardo Meneses García

El término “patología” se refiere al tratado o estudio de las enfermedades (del griego Pathos=enfermedad y Logos=estudio o tratado), sus causas y las alteracio-

nes anatómicas que el estado de enfermedad produce en el organismo. Fundamentado en lo anterior, permítanos un breve repaso para recorrer los antecedentes de nuestra especialidad.

La enfermedad es tan antigua como el hombre, y se pierde en la noche de los tiempos. Los griegos le conferían a la enfermedad un carácter pre-científico, y la considera-ban como resultado de un conjunto de alteraciones de la naturaleza individual y del medio que rodea al hombre.

Hipócrates (el Padre de la Medicina) hace referencia

a esto en su libro El Cuerpo Hipocrático (siglo III a.C). Ga-

leno identifica la salud como el resultado del equilibrio

entre los humores del organismo. La medicina romana, con su herencia griega, es la que se difunde a la Europa medieval.

APARICIÓN DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA

Así, durante cerca de diez siglos, la obra de Hipócrates fue considerada la fuente inagotable del conocimiento médico y se veía en él al indiscutible oráculo de la medicina. La

teoría humoral de Galeno declinó en el siglo XVI, ante

los anatomistas del Renacimiento, e hizo acto de pre-

sencia la anatomía patológica. Andreas Vesalius, en su

libro La Fábrica del Cuerpo Humano (1543), destruye

numerosos conceptos galénicos erróneos e identifica de

manera objetiva las modificaciones estructurales de los

órganos lesionados por las enfermedades.

En qué momento el médico renacentista deja de ex-plorar el cuerpo humano con afán puramente anatómico y se sumerge en busca de la enfermedad, realmente se igno-ra. Antonio Benivieni (1440-1505), pionero de la anatomía patológica, trata por primera vez de co-relacionar la sin-

CÁNCER DE PIEL Y MELANOMA

Dr. Héctor Martínez Saíd

Coordinador Clínica de Melanoma


MéxicoEditor Sección

Melanoma en The Annals of Surgical

OncologyPresidente

Ejecutivo de los Consensos Nacionales en

Melanoma

Héctor Martínez Saíd

CÁNCER DE PIEL

El cáncer de piel agrupa una serie de enfermedades de tipo neoplásico que se originan en nuestra cubierta cutánea, es decir, a un padecimiento desordenado de

proliferación celular, con el consecuente crecimiento, in-vasión y desarrollo de metástasis (depósitos del tumor a distancia del sitio de origen). Dada la diversidad de célu-las que componen la piel, existe un número muy amplio de tumores en ésta.

Existen desde los tumores dérmicos benignos (los cua-les no hablaremos mayormente) y los de tipo maligno o cancerosos. De estos últimos, los más frecuentes son el Melanoma y el cáncer de piel No Melanoma, que agrupa al Carcinoma Basocelular (de células basales), Epidermoide (de células escamosas o espinocelular), el de células de Merkel (Merkeloma, carcinoma lúgubre o indiferenciado de la piel), y otros tumores de aparición rara.

FACTORES PREDISPONENTES

Al ser la piel el órgano más grande y superficial que te-nemos, ésta se ve expuesta a un sinfín de agresiones dia-rias y a un cuantioso acervo de tumores.

Exposición Solar: La radiación ultravioleta B (UVB) que emana el sol sobre la superficie terrestre, entra en con-tacto con nuestra piel. La radiación UVB en mayor pro-porción, aunque con participación moderada de UVA y en una cantidad ínfima de UVC, forma una serie de compues-tos químicos denominados fotoproductos que provocan un daño en el DNA, el cual será expresado como una mu-tación celular al regenerarse las células de nuestra piel.

Estos cambios no serán observados si existe un ade-cuado sistema de reparación celular; pero con el estímulo continuo, cotidiano y de gran intensidad, los daños supe-ran la capacidad de reparación y la piel lo expresará como un tumor en los años venideros. El impacto solar sobre nuestra piel alcanza el 80% del total a la edad de 18 años, por lo que ahora la recomendación sobre protección solar debe ser exhaustiva e iniciarse en la infancia temprana.

Factores Genéticos: La presencia de un familiar afecta-do con cáncer de piel nos habla de dos principales fuentes de riesgo. La primera de ellas, si hablamos de un familiar de primer grado de convivencia, nos hablará de hábitos de exposición solar intensa familiar. En segundo término nos hablará de una susceptibilidad genética pre-establecida de daño dérmico. Otros factores genéticos asociados se refie-ren a las denominadas genodermatosis o enfermedades genéticas de la piel, como el Xeroderma Pigmentoso, y el síndrome de Cowden y Gardner.

Radiación Ionizante: Los pacientes sometidos a tra-tamientos con radioterapia por otras enfermedades neo-


tomatología de la enfermedad con los hallazgos de la ne-cropsia y las causas que condujeron al sujeto a la muerte (De las Causas Ocultas y Milagrosas de las Enfermedades y su Curación).

Giovanni Batista Morgagni (1682-1771) consolida la anatomía patológica como ciencia y organiza la investi-gación experimental y la interpretación clínica. Establece en los órganos el sitio de la enfermedad y la variedad de los síntomas clínicos (Sobre los Lugares y las Causas de las Enfermedades, 1760).

INVENCIÓN DEL MICROSCOPIO

El uso de lentes ópticos con fines científicos por Galileo (siglo XVI), culmina con la invención y construcción del primer microscopio por Hans y Zaccharias Janssen, en Ho-landa (1590-1610), perfeccionado por Giuseppe Campani en 1662. Robert Hooke en 1665 le proyecta un sistema de iluminación. Marcello Malpighi, descubre la existencia de capilares en el pulmón de rana en 1661 y los corpúsculos sanguíneos en 1665.

Antonio Van Leewenhôek describe protozoarios y bac-terias en 1673. En Inglaterra, a fines del siglo XVII, John Marshall introduce un condensador de luz al microscopio. Javier Bichat (1771-1802) fundamenta las bases de la his-tología moderna, y sus observaciones aparecen recopila-das en su libro Tratado de las Membranas (1800), donde establece que los tejidos son la unidad básica de todo ser humano.

La patología basada en la lesión anatómica asociada a la observación clínica de la enfermedad, al analizar la estructura microscópica de los tejidos, alcanza pleno de-sarrollo hacia la segunda mitad del siglo XIX. Aparecen algunos tratados de microscopía y científicos como Roki-tansky, Henle y Raspall.

EL PADRE DE LA PATOLOGÍA

Rudolf Virchow (1821- 1902), científico alemán considerado el Padre de la

Patología, es una de las figuras más importantes de la medicina del siglo XIX

(Figura 1). Director del primer instituto patológico en 1856, en su obra maestra La Patología Celular, enuncia que tanto en el estado de salud como en el de en-fermedad, toda acción emana de la célula, y establece las bases modernas de la patología microscópica. En 1847, con Bruno Reinhardt, funda y publica una de las mejores revistas de la época: Archive fur pathologic he anatomie und Physio-logie und fur Klinische Medizin (Archivo de anatomía y fisiología patológica y de la medicina clínica). Virchow, aseguraba que: "Las revistas médicas estimulan las investigaciones y ayudan a la participación internacional de las ideas científicas".

Figura 1. Rudolf Virchow (1821-1902).

En su Histología Fisiológica y Patológica, Virchow ras-trea los orígenes de la enfermedad en la célula misma, basándose en tres principios:

1) La localización: no hay enfermedades generales, sino

que todo proceso se halla anatómicamente localizado.

2) Si se quiere deducir el principio de la enfermedad, se

debe recurrir al estudio de la célula: todo proviene de

elementos celulares.

3) El principio de peligro reside en la diferencia entre la

célula sana y la célula enferma.

En 1868 Virchow en su obra “Anatomía Patológica” (primer tratado de Anatomía Patológica pura), investiga las células del tejido cartilaginoso, óseo y conjuntivo, y postula la existencia de tejidos de sustancia “conjuntiva”, que comparten entre sí similitudes estructurales, y dijo que ahí se originaban las neoplasias, por ser el punto de partida de los gérmenes que atacan a la célula. Esto fue aceptado por la escuela francesa hasta finales de ese siglo.

Virchow estudió enfermedades como la leucemia y la formación de las células tumorales, y postuló su tesis

este grupo de pacientes, la aplicación de tres ciclos versus cuatro ciclos, resultando en una misma eficacia pero con menor toxicidad.

Otros ensayos aleatorios que incluían a pacientes con seminoma y no seminoma, llegaron a la misma conclusión y esto condujo al establecimiento de este régimen como el tratamiento estándar para los pacientes con tumores germinales de buen pronóstico [63-65]. Sin embargo, en caso de contraindicación, o los riesgos asociados con la utilización de bleomicina, EP dado por 4 ciclos es una al-ternativa aceptable para los pacientes con seminoma de buen pronóstico o TGNS.2. TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES DE

PRONÓSTICO INTERMEDIO

Después de analizar los resultados de estudios aleatoriza-dos usando BEP dentro de la clasificación pronóstica de IGCCCG, al igual que ensayos aleatorizados comparando cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB) y BEP, este úl-timo debe ser considerado el tratamiento estándar por 4 ciclos para los tumores germinales de pronóstico interme-dio.

Un estudio pequeño de EORTC con este grupo de pa-cientes de riesgo, comparó 4 ciclos de BEP contra eto-posido, ifosfamida y cisplatino (VIP) por cuatro ciclos, no mostró diferencia en la respuesta, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global (66). Por lo tanto, el cambio de bleomicina por la ifosfamida no mejora los re-sultados de este grupo específico de población.

Sin embargo, aquel estudio mostró que en el caso de contraindicación o riesgo con el uso de bleomicina, esta droga puede ser sustituida por ifosfamida, con la misma eficacia pero quizá con un poco de mayor toxicidad he-matológica.3. TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES DE MAL

PRONÓSTICO

Al igual que los tumores de pronóstico intermedio, los ensayos aleatorios que compararon PVB y BEP durante 4 ciclos, han establecido que este esquema de quimiotera-pia es más activo en este grupo de población y debe ser también el estándar de tratamiento. Ni los esquemas al-ternantes o secuenciales usando PVB, VIP o el esquema de bleomicina, vincristina y cisplatino, o esquemas que du-plican la dosis de platino han demostrado alguna ventaja sobre el esquema de BEP [66-68].

Esfuerzos adicionales para tratar de mejorar los resul-tados de los pacientes con pobre pronóstico de tumores germinales, desafortunadamente no han tenido el éxito esperado. Dada su eficacia y toxicidad manejable, BEP × 4 ciclos sigue siendo el estándar de tratamiento para los pacientes de mal pronóstico.CONCLUSIÓN

Los tumores germinales de testículo continúan siendo

uno de los mejores tumores en cuanto a resultados favo-

rables con el uso de antineoplásicos. La clasificación del intergrupo ha favorecido la clasificación de los pacientes para fines de pronóstico y de adecuación de tratamiento. Finalmente, el esquema de BEP sigue siendo el esquema de quimioterapia estándar en el manejo de este tipo de pacientes.

1. SchottenfeldD,WarshauerME,SherlockS,ZauberAG,LederM, Payne R. The epidemiology of testicular cancer in young adults.Am J Epidemiol 1980;112:232-46.2. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular-cancer worldwide: a review. J Urol 2003;170:5-11.3. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997;337:242-53 4. Forman D, Oliver RT, Brett AR, Marsh SG, Moses JH, BodmerJG, et al. Familial testicular cancer: a report of the UK family register, estimation of risk and an HLA class 1 sib-pair analysis. Br J Cancer 1992;65:255-62.5. Westergaard T, Olsen JH, Frisch M, Kroman N, Nielsen JW, Melbye M. Cancer risk in fathers and brothers of testicular cancer patients in Denmark. A population-based study. Int J Cancer 1996;66:627-31.6. Dieckmann KP, Loy V, Buttner P. Prevalence of bilateral testicular germ cell tumours and early detection based on contralateral testicular intra-epithelial neoplasia. Br J Urol 1993;71:340-5.7. Germa-Lluch JR, Garcia del Muro X, Maroto P, Paz-Ares L, Arranz JA, Guma J, et al. Clinical pattern and therapeutic results achieved in 1490 patients with germ-cell tumours of the testis: the experience of the Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG). Eur Urol 2002;42:553-62.8. Skakkebaek NE. Possible carcinoma-in-situ of the testis. Lancet 1972;2:516-7.9. Klein EA. Tumor markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993;20:67-73.10. Wanderas EH, Tretli S, Fossa SD. Trends in incidence of testicular cancer in Norway 1955-1992. Eur J Cancer 1995;31A: 2044-8.11. Peyret C. Tumeurs du testicule. Synthese et recommandations en onco-urologie. Prog Urol 1993;2:60-4.12. Martin JM, Panzarella T, Zwahlen DR, Chung P, Warde P. Evidence-based guidelines for following stage 1 seminoma. Cancer 2007;109:2248-56.13. Ellis JH, Bies JR, Kopecky KK, Klatte EC, Rowland RG, Donohue JP. Comparison of NMR and CT imaging in the evaluation of metastatic retroperitoneal lymphadenopathy from testicular carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1984;8:709-19.14. Thurnher S, Hricak H, Carroll PR, Pobiel RS, Filly RA. Imaging the testis: comparison between MR imaging and US. Radiology 1988;167:631-6.15. Mattrey RF. Magnetic resonance imaging of the scrotum. Semin Ultrasound CT MR 1991;12:95-108.16. Heidenreich A, Weissbach L, Holtl W, Albers P, Kliesch S, Kohrmann KU, et al. Organ sparing surgery for malignant germ cell tumor of the testis. J Urol 2001;166:2161-5.17. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C, editors. TNM classification of malignant tumours. 7th ed. Chichester (UK): Wiley- Blackwell; 2009.18. Zagars GK. Management of stage I seminoma: radiotherapy. In: Horwich A, editor. Testicular cancer: investigation and management. 2nd ed. London: Chapman & Hall Medical; 1999. p. 99.19. Klepp O, Flodgren P, Maartman-Moe H, Lindholm CE, Unsgaard B, Teigum H, et al. Early clinical stages (CS1, CS1Mk+ and CS2A) of non-seminomatous testis cancer. Value of pre- and post-orchi- ectomy serum tumor marker information in prediction of retroperitoneal lymph node metastases. Swedish-Norwegian Testicu- lar Cancer Project (SWENOTECA). Ann Oncol 1990;1:281-8.20. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 1997;15:594-603.21.Warde P, Specht L, Horwich A, Oliver T, Panzarella T, Gospodarowicz M, et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a pooled analysis. J Clin Oncol 2002;20:4448-52.22. Bokemeyer C, Kuczyk MA, Serth J, Hartmann JT, Schmoll HJ, Jonas U, et al. Treatment of clinical stage I testicular cancer and a possible role for new biological prognostic parameters. J Cancer Res Clin Oncol 1996;122:575-84.23. Albers P, Siener R, Kliesch S, Weissbach L, Krege S, Sparwasser C, et al. Risk factors for relapse in clinical stage I non- seminomatous testicular germ cell tumors: results of the German Testicular Cancer Study Group Trial. J Clin Oncol 2003;21: 1505-12.24. Zagars GK, Ballo MT, Lee AK, Strom SS. Mortality after cure of testicular seminoma. J Clin Oncol 2004;22:640-7.25. van Leeuwen FE, Stiggelbout AM, van den Belt-Dusebout AW, Noyon R, Eliel MR, van Kerkhoff EH, et al. Second cancer risk following testicular cancer: a follow-up study of 1,909 patients. J Clin Oncol 1993;11:415-24.26. van den Belt-Dusebout AW, de Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MW, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 2007;25:4370-8.27. van den Belt-Dusebout AW, Nuver J, de Wit R, Gietema JA, ten Bokkel Huinink WW, Rodrigus PT, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 2006;24:467-75.28. Travis LB, Fossa SD, Schonfeld SJ, McMaster ML, Lynch CF, Storm H, et al. Second cancers among 40,576 testicular cancer patients: focus on long-term survivors. J Natl Cancer Inst 2005;97: 1354-65.29. Huddart RA, Norman A, Shahidi M, Horwich A, Coward D, Nicholls J, et al. Cardiovascular disease as a long-term complica- tion of treatment for testicular cancer. J Clin Oncol 2003;21: 1513-23.30. Oliver RT, Mason MD, Mead GM, von der Maase H, Rustin GJ, Joffe JK, et al. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet 2005;366:293-300.

REFERENCIAS


"Omnis cellula a cellula" (cada célula surge de otra célula): "Toda vida está

unida a la célula y la célula no es únicamente el recipiente de la vida, sino

que ella misma es la parte viva. De hecho, todo individuo orgánico está lleno

de vida".

El cuerpo, dice Virchow, es una especie de "institución social”. En 1845 des-cribe, de manera independiente a John Hughes Bennett (1812-1875), la Sangre Blanca. En una gota de sangre de un paciente con esplenomegalia y fuertes he-morragias nasales, la observó “blancuzca”; con exceso de glóbulos blancos, en número invertido al de rojos al microscopio, y acuña el nombre de "Leucemia", válido aún en nuestros días.

Entre 1863 y 1867 publica Los Tumores Malignos (3 tomos), en donde afirma equivocadamente que el cáncer (carcinoma) surge del tejido conectivo y no del tejido epitelial. Digno de conocerse de Virchow es lo siguiente: “Una vida llena de afanes no es una carga, sino una bendición". Esta premisa rigió toda su vida, ya que su inquietud lo llevó a incursionar en otras áreas.

Virchow estaba convencido de que la medicina no solo tiene la misión de tratar las enfermedades epidémicas, sino que "la cultura de 1.5 millones de

nuestros conciudadanos, que se encuentran en el escalón más bajo de la salud

moral y física, es nuestra misión". Virchow muere como una personalidad mun-dialmente reconocida, el 2 de Septiembre de 1902 en Berlín, a causa de una fractura de fémur.

EL MICROSCOPIO ELECTRÓNICO

El nacimiento del primer microscopio electrónico ocurre en abril de 1931 en Ale-mania. Se debe a Ernst Ruska y Max Knoll; su ampliación era de 17 diámetros. En 1933 obtuvieron una resolución de 12,000 diámetros. Actualmente, el microsco-pio electrónico alcanza resoluciones de 160,000 diámetros; ha revelado mucho

de lo que se conoce acerca de la morfología sub-celular, y se ha constituido

en un instrumento indispensable en la investigación y diagnóstico patológico. En la actualidad, los cambios científicos han sido acelerados y profundos.

La patología, por supuesto, no podría sobrevivir sin adaptarse e integrar los conocimientos a la práctica médica. Hacia su interior, tiene divisiones impor-tantes que permiten la investigación y el aprendizaje constantes (la patología post-morten; la quirúrgica, incluida la trans-operatoria). En la práctica tiene im-portancia esta última.

La patología quirúrgica, aunque más “moderna”, ha recorrido un largo cami-no de controversias a partir de su aparición en el siglo XIX. En 1870 Carl Ruge y Johann Veit, de la Universidad de Berlín, convencieron a su comunidad de la necesidad de la biopsia como parte esencial en el diagnóstico. Friedrich von Esmarch, profesor de cirugía de la U. de Kiel, presentó argumentos suficientes en el Congreso de Cirugía Alemana de 1889 para establecer la necesidad del di-agnóstico microscópico previo a la cirugía en los casos de tumores malignos que requerirían procedimientos mutilantes extensos. Pronto, a esto se introdujeron los cortes por congelación con el micrótomo.

Así, la especialidad de patología quirúrgica fue ideada y desarrollada en esa ciudad por cirujanos y ginecólogos. William S. Halsted fue el primer cirujano americano que creó la división de patología quirúrgica. A Joseph Colt Bloodgood se le acredita como el primer patólogo quirúrgico americano.

Actualmente, la patología quirúrgica está estrechamente asociada a nu-

merosas ramas de la medicina e incluye todas las especialidades quirúrgicas,

la medicina interna, la de diagnóstico de imagen, la radioterapia y la oncología

médica. La interrelación de estas permite un mejor diagnóstico y explicar erro-res de interpretación más que sustentar opiniones dogmáticas.

El patólogo quirúrgico debe tener siempre en mente sus conocimientos; to-mar en consideración los antecedentes clínicos y la experiencia interpretativa que le otorga la patología post-mortem, para interpretar y correlacionar los es-pecímenes quirúrgicos. Requiere necesariamente conocer el diagnóstico clínico y cómo se hizo. Necesita saber el origen o sugerir el sitio del espécimen que recibe.

En oncología no es suficiente señalar si una lesión es benigna o maligna; debe ser capaz de indicar al cirujano si la escisión fue la adecuada y proporcionar in-

La Plantilla Bilateral LRP con conservación nerviosa se recomienda en pacientes que desean una futura pater-nidad [52-54]. Sin embargo, los intentos de preservación nerviosa no deben poner en peligro la integridad de la re-sección. Además, los pacientes deben ser informados del riesgo de recaída después de una LRP y los posibles be-neficios y riesgos de estos enfoques.3. Quimioterapia Primaria

La justificación de la quimioterapia primaria para el es-tadio clínico I TGNS se basa en el bajo riesgo de recaída después de una LRP patológicos en los pacientes en esta-dio II que recibieron 2 ciclos de adyuvante basada en cis-platino. Dos ciclos de quimioterapia a base de cisplatino es la opción primaria que se recomienda para el estadio clínico I TGNS de alto riesgo [55,56].

La eficacia duradera y la seguridad de estos estudios han establecido dos ciclos de quimioterapia como el régi-men estándar cuando se administra como tratamiento pri-mario de la etapa clínica I TGNS y como tratamiento adyu-vante después de la LRP para la enfermedad en estadio patológico II. La TC abdominopélvica de forma rutinaria debe ser incluida en la vigilancia de pacientes después de la quimioterapia.

TRATAMIENTO PARA TGNS CON

MARCADORES ELEVADOS

Los pacientes sin evidencia clínica de metástasis TGNS con marcadores tumorales elevados y aumentando su deter-minación deben recibir quimioterapia, así como para la enfermedad avanzada, por lo general, ya sea con BEP × 3 ciclos o EP × 4 ciclos [57 -59]. Estudios de LRP primaria en la etapa clínica con marcadores elevados de TGNS han informado que de 37% a 100% de los pacientes requirieron posteriormente quimioterapia por metástasis retroperito-neales [57-59]. En un consenso general se ha llegado a que estos pacientes deben recibir quimioterapia de inducción.

Un nivel elevado de marcadores tumorales séricos STM en un solo punto después de la orquiectomía no indica necesariamente enfermedad. En esta situación, el marca-dor podría ser decreciente en función de su esperada vida media biológica y la determinación debe continuarse en forma semanal hasta ver si el marcador se negativíza o se empieza a incrementar; siendo éste el caso, se debe iniciar con quimioterapia.

TRATAMIENTO DE TGNS EC IIA Y IIB

Los pacientes con AFP o GCH elevadas después de la orquiectomía deben recibir quimioterapia de inducción. La inducción de quimioterapia y tratamiento LRP primaria son opciones aceptables para los pacientes con estadio clínico IIA con normalidad de marcadores tumorales después de la orquiectomía. Por otro lado, la inducción de quimioterapia es el tratamiento de elección en pacientes con estadio clínico IIB con normalidad o no de los marca-dores tumorales después de la orquiectomía [60,61].

Los pacientes deben ser informados de ambos trata-mientos, incluyendo el potencial a corto y largo plazo del tratamiento, de la toxicidad relacionada al tratamiento, de los riesgos y la naturaleza de cualquier tratamiento adi-

cional. La decisión de proceder con la inducción de quimioterapia o LRP debe ser determinada por la preferencia del paciente y la experiencia específica del médico tratante y de la institución.

MANEJO DE MASAS RESIDUALES EN TGNS DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA

De los pacientes que se someten a quimioterapia por TGNS por enfermedad metastásica, aproximadamente una tercera parte tiene actividad residual re-troperitoneal. Los pacientes que obtienen un completo serológica de remisión y la masa residual radiográfico en el CT transversal axial de diámetro <1 cm después de la quimioterapia tienen un riesgo de 6% a 9% de recaída [55]. Estos pacientes están considerados por la mayoría de los expertos como de bajo riesgo de recaída.

Existe un acuerdo universal de que los pacientes con residuos radiológicos masas> 1 cm después de la quimioterapia inicial requieren resección [55]. Los pacientes con teratoma completamente resecado en el único espécimen PC-LRP tienen la oportunidad de> 90% de curación, mientras que los pacientes con TCG viable deben ser considerados para la terapia adicional [62].

TRATAMIENTO DE SEMINOMA Y NO SEMINOMA EN ETAPA AVANZADA

A pesar de que los pacientes con tumores germinales puedan estar en etapa avanzada, se pueden lograr supervivencias libres de progresión y superviven-cias globales prolongadas a largo plazo; esto gracias a optimizar la secuencia de manejo en cuanto al tratamiento, al combinar quimioterapia, radioterapia y cirugía. Los pacientes con tumores germinales avanzados deben elegir un régi-men de quimioterapia sobre la base de su clasificación de riesgo IGCCCG (Tabla 1).

BEP × 3 ciclos o BEP × 4 ciclos es el tratamiento estándar para los pacientes con riesgo favorable con enfermedad avanzada. BEP × 4 ciclos es el tratamiento estándar para los pacientes de riego pobre y mediano. El uso de estos tratamien-tos, puede lograr una remisión duradera de aproximadamente 90%, 75% y 45% en pacientes con buen riesgo, intermedio y pobre, respectivamente [62-68].

1. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES GERMINALES DE BUEN PRONÓSTICO

Desde 1989 el esquema del Dr. Einhorn, que es el conocido como BEP con tres aplicaciones, es el estándar actual para pacientes con TCG de buen pronóstico. [62]. El número de ciclos se determinó con un ensayo en donde se comparó para


formación adicional pertinente. Su complejidad actual es tan abruma-dora, que se hace necesaria la sub-especialización (nefropatología, hematopatología, neuropatología, dermatopatología, etcétera).

El cirujano debe tener los conocimientos necesarios y un concepto claro de la enfermedad, y la necesidad de establecer una comunicación completa con el patólogo a fin de no obstaculizar parcial o totalmente el diagnósti-co final; ser un buen juez con el reporte en mano. De igual forma, el patólogo debe mostrar interés recíproco hacia el médico clínico/cirujano y el paciente.

EL “ARTE” DE LA PATOLOGÍA

El reporte de patología quirúrgica debe contar con un documento médico que describa de manera concisa todos los datos relevantes del paciente y la enfermedad, así como las características macroscópicas del espécimen y de la lesión que le llevan a establecer un diagnóstico. Un buen patólogo debe ser capaz de realizar o sugerir estudios adicionales de inmuno-histo-química, M/E, de biología molecular o de genética que le permitan no solo integrar imágenes de citología o de histología, a fin de ejercer el “arte de la patología”.

La calidad del material de la biopsia es uno de los requisitos pri-mordiales para el patólogo quirúrgico; por ejemplo, el material ob-tenido por cauterización usualmente no es satisfactorio, ya que las cargas queman y distorsionan el tejido, dificultando una buena tin-ción. El tamaño de la muestra es importante también; una muestra demasiado pequeña debe ser protegida (de la desecación, por ejem-plo) y manejada con cuidado, incluyendo la selección del líquido de fijación.

La biopsia por aspiración puede ser realizada con aguja fina o con aguja grande (Vin Silverman o de Menghini). La indicación de esta o de la biopsia incisional (toma solo de una parte representativa del tumor) varía según el sitio de localización de la enfermedad. La biop-sia por aspiración con aguja fina es la técnica más frecuentemente utilizada, especialmente en lesiones de pleura, pulmón, mediastino, páncreas, hígado y riñón.

Por su localización, es también usada en tiroides, mama y glán-dulas salivales. Otro tipo de biopsia es la escisional (extirpación del tumor); en esta última, es importante informar la libertad (ausencia) de células neoplásicas en los límites y/o bordes quirúrgicos.

Los cortes por congelación tienen razones fundamentales: “tomar una decisión terapéutica” a) inmediata y b) realizar estudios biológi-cos de genética, por ejemplo.

Establecer de manera primaria el diagnóstico de carcinoma, leu-cemia, linfoma o de sarcoma es fundamental, y dependerá de la ex-periencia interpretativa del patólogo, la información clínica básica y la calidad de la muestra. Por ejemplo, los sarcomas de partes blan-das incluyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas primaras, originadas en los tejidos situados entre la piel y los huesos (excepto los de ganglios linfáticos, vísceras y sistema nervioso central).

La mayoría son de estirpe mesenquimatosa y aparente-mente se derivan de las diferentes estructuras que conforman las “partes blandas del cuerpo” (con-juntivo fibroso, adiposo, músculo liso y estriado, vasos sanguíneos y linfáticos). Los tumores de estos sitios por fortuna no son muy fre-cuentes.

En años más recientes, el

conocimiento para el diagnóstico

de estos tumores ha contado con

técnicas y métodos que permiten

precisar la naturaleza histopa-

tológica (cultivo de tejidos, his-

toquímica, inmunofluorescencia,

M/E y de citogenética). Estas téc-nicas permiten diferenciar las le-siones proliferativas no malignas localizadas.

El conocimiento de la clasifi-cación histopatológica actual de

los tumores tiene implicaciones prácticas que permiten establecer un tratamiento adecuado de quimio, bioquimioterapia, radioterapia, cirugía, o combinado.

En años recientes, la inmunología, largamente vilipendiada, ha experimentado, con la adición de técnicas avanzadas de biología, un desarrollo significativo, hasta alcanzar el nivel molecular, derrum-bando barreras aparentemente infranqueables y transformando el panorama actual de la patología.

MARCADORES TUMORALES

Qué decir de otras ramas actualmente integradas y que permiten sa-ber no solo la histología, sino agregar a la práctica clínica oncológica información adicional molecular, como son los marcadores tumo-rales.

Los marcadores tumorales son en su mayoría proteínas, y se en-cuentran en los líquidos del cuerpo (sangre, orina) y en el tejido tu-moral de algunos pacientes con cáncer; son producidos tanto por las células malignas como por las normales, y en respuesta al cáncer. Se sabe que estas células tienen un patrón de expresión genética y que los cambios del ADN son los que se utilizan como marcadores.

Algunos de estos marcadores están asociados a un solo tipo de cáncer, mientras que otros están asociados a dos o más tipos de cáncer; es decir, por ahora no existe un marcador universal y, por añadidura, no todos los pacientes con cáncer tienen una elevación del marcador.Pero, se preguntarán a estas alturas:

1. ¿Cuál es la importancia de los denominados marcadores tumo-

rales?

• Diagnóstico

• Detección

• Pronóstico

2. ¿Qué tumores expresan esos marcadores?

• Cáncer de mama

• Carcinoma gastro-intestinal

de RT, se debe utilizar [36]. El campo de tratamiento de la RT en estos pacientes incluye el tumor macroscópico y los ganglios ilíacos paraaórticos e ipsilaterales. La dosis de radiación es típicamente 25 Gy en 20 fracciones diarias, más un refuerzo de adicional de 10 Gy a la linfadenopatía mayor [36]. La combinación de carboplatino y RT en el es-tadio IIA-IIB seminoma ha sido sugerido por Gilbert et al. [37]. Se reportó una serie de 62 pacientes tratados con 1 a 2 ciclos de carboplatino 4 a 6 semanas antes de la RT.

Desde 1997, 29 pacientes han sido tratados con un curso de carboplatino antes de RT a los ganglios paraaórti-cos por sí solos, y no se observaron recaídas. Este enfoque es atractivo ya que ofrece el potencial de reducir el volu-men de tratamiento con RT, al mismo tiempo que mejora los resultados en comparación con la RT sola.

Sin embargo, este enfoque no puede ser aceptado como práctica de rutina sin un estudio adicional, especial-mente debido a que el uso de la terapia de combinación se ha demostrado que aumenta el riesgo de enfermedad de segundos tumores de tipo no germinal, ó complicaciones de tipo cardiovascular a largo plazo, que se ha reportado en supervivientes [38]. El esquema de quimioterapia que se recomienda como primera opción de tratamiento o de recaída después de la RT, son 3 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) o 4 cursos de etopósido y cis-platino (EP).MASA RESIDUAL DESPUÉS DE LA RADIOTERAPIA O

QUIMIOTERAPIA

Después del tratamiento, los pacientes con enfermedad

en estadio II requieren seguimiento con estudios de ima-

gen que demuestren que no hay enfermedad retroperito-neal. Una masa estable y persistente a menudo representa fibrosis o necrosis, y sólo unas pocas masas contendrán tumor viable. Sin embargo, siempre hay que tener en men-te la posibilidad de un componente no seminomatoso para explicar la masa residual, aún incluso en pacientes en cuyo primer tumor se reportara seminoma puro [39].

El grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center publicó sus datos de 55 de los 104 pacientes que habían quedado con masa residual después de la quimioterapia [40]. De estos 55 pacientes, 32 (58%) se habían sometido a disección ganglionar retroperitoneal, y a 23 (42%) se les re-alizaron múltiples biopsias intraoperatorias debido a que la masa residual se consideró irresecable.

Entre los pacientes con una masa de más de 3 cm (n = 27), 8 (30%) tenían un tumor viable. De las 8 recidivas, 2 eran teratoma y 6 fueron seminoma. Dado este alto por-centaje de malignidad persistente, investigadores del Me-morial Sloan-Kettering Cancer Center han recomendado la resección o biopsia de masas de 3 cm o más grandes.

Numerosos estudios han demostrado que, en prome-dio, los pacientes con masas residuales de 2 cm o más pequeñas tienen una incidencia de 30% y 6% de teratoma con tumor viable, respectivamente (Tabla 2). En los pacien-tes con enfermedad seminomatosa diseminada, las masas después de la quimioterapia de menos de 3 cm pueden ser observadas en forma segura, mientras que los pa-cientes con masas de más de 3 cm debe ser evaluados con tomógrafo por emisión de positrones (PET) o tomografía

Tabla 2. Histología de masas residuales post-quimioterapia menores de 20 mm

Núm. pacientes

Tamaño (mm)

Necrosis (%)

Tumor viable±Teratoma

(%)

Teratoma solamente

(%)

Steyerberg et al. [41]

162 10 72 ≤4 24

Oldenburg et al. [42]

87 20 67 ≤7 26

Fossa et al. [38]

78 20 68 <4 29

Sephenson et al. [43]

36 5 69 ≤6 25

Toner et al. [44]

21 15 81 ≤7 12

computada 2 meses después de finalizada la quimioterapia, con especial énfasis en pacientes con disección retroperitoneal post-quimioterapia.

Las recurrencias tardías que ocurren después de 2 años de la quimiote-

rapia son poco frecuentes, y la cirugía sigue siendo la principal terapéutica en casos de masas resecables, independientemente de los marcadores tumorales. La cirugía siempre debe ser considerada para masas resecables, siguientes tera-pias de rescate o en las quimio-resistentes a las enfermedades, para aumentar al máximo las probabilidades de curación.

TRATAMIENTO DE TUMORES GERMINALES NO SEMINOMA (TGNS) EC I

Se estima que 20% a 30% de los pacientes con TGNS estadio clínico I tiene me-tástasis ocultas a nivel del retroperitoneo. Así, después del tratamiento de la orquiectomia, un tratamiento adicional podría representar un sobretratamiento para la mayoría de los pacientes. A largo plazo, la tasa de supervivencia espe-cífica para cáncer se aproxima a 100% para todos los pacientes, independiente-mente de la estrategia de tratamiento inicial. Por lo tanto, los esfuerzos para reducir la toxicidad relacionada con el tratamiento son de suma importancia en el tratamiento de estos pacientes.

1. Vigilancia

La justificación de la vigilancia en la etapa clínica I de TGNS se basa en que la mayoría de los pacientes con orquiectomía se curan, evitando así la innecesaria relacionada con el tratamiento, morbilidad y costo.

Los pacientes que están bajo la vigilancia activa deben someterse a evalua-

ciones frecuentes en los primeros 2 años con imágenes de tórax, la TC abdo-

minopélvica, determinaciones de marcadores tumorales y evaluación clínica. Estos mismos estudios pueden continuarse una vez al año después de 5 años, como es la conducta del Instituto Nacional de Cancerología de México.

La vigilancia no es recomendable para los que se prevé que no puedan seguir las recomendaciones. El tratamiento estándar de la recaída es la quimioterapia de inducción, aunque la disección retroperitoneal primaria puede ser consi-derada para pacientes con enfermedad no voluminosa (<5 cm) retro-peritoneal y marcadores tumorales normales, además de contar con la disponibilidad de cirujanos experimentados [45-51].2. Linfadenectomia Retroperitoneal (LRP)

La justificación de la LRP con estadio clínico I TGNS se basa en que es el retro-peritoneo el sitio más común de metástasis ocultas sin enfermedad sistémica y en las altas tasas de curación después de una LRP sola en pacientes con metásta-sis ocultas retroperitoneales y metástasis de teratoma. Una completa disección bilateral se ha asociado con el más bajo riesgo de recurrencia abdominopélvica (<2%) y una alta tasa de una eyaculación retrograda (> 90%) cuando se usa la téc-nica de preservación de nervios.


En patología, ¿cuáles de los marcadores actuales se usan?

Marcador Tumoral ¿En qué tumor se encuentra? UtilidadActivador del Plasminógeno-urodinasa (uPA) Cáncer de mama (tejido tumoral) Guía de Tratamiento

Inhibidor del Activador del Plasminógeno (Pal-1) Cáncer de Mama (tejido tumoral) Guía de Tratamiento

Mutación de KRAS Cáncer colo-rectal y Carcinoma de pulmón de células no pequeñas (tejido tumoral)

Guía de Tratamiento

Gen de Difusión BCR-ABL Leucemia Mieloide Crónica (médula ósea) Guía de Tratamiento

HER 2/neu Cáncer de mama, de estómago y esófago (tejido tumoral)

Determinar el uso de Trastuzumab (Terapia de blanco molecular)

KIT Tumores del estroma gasto-intestinal y melanoma de mucosas (tejido tumoral)


Mutación de BRAF (V600E) Melanoma cutáneo y cáncer (tejido tumoral) Pronóstico a la terapia con blanco molecular

Receptores hormonales de Estrógenos (ER) y Progestágenos (PR)

Cáncer de mama (tejido tumoral) Determinar uso de terapia hormonal

Re-ordenación de genes ALK Carcinoma de Células no Pequeñas de Pulmón, Linfoma anaplásico de células grandes (tejido tumoral)

Guía de tratamiento

Sello de 21 genes (oncotype) Cáncer de mama (tejido tumoral) Evaluar el riesgo de recurrencia

Sello de 70 genes (Mammaprint) Cáncer de mama (tejido tumoral) Evaluar el riesgo de recurrencia

Tiroglobulina Cáncer de Tiroides (tejido tumoral) Guía de tratamiento

La siguiente pregunta sería: ¿Pueden ser utilizados

estos marcadores como exámenes de detección?

Podrán ser utilizados si son altamente sensibles y es-pecíficos. En el momento actual son valorados por el Pro-grama para la Evaluación de Pruebas Clínicas de Cáncer (PACCI, por sus siglas en inglés) del Instituto Nacional de Cáncer (NCI por sus siglas en inglés), para asegurar la for-mulación de las pruebas de laboratorio, con el propósito de 1) Mejorar el acceso a especímenes humanos, 2) Reali-zar reactivos estandarizados, y 3) Controlar los materiales.

PATOLOGÍA POST MORTEM

Aun cuando los avances científicos son abrumadores, el estudio post-mortem se mantiene como instrumento fia-ble para el diagnóstico de la causa de muerte (aproxima-

damente el 25 por ciento de los diagnósticos de causa

de muerte no son correctos). En un tercio de los casos es auxiliar estadístico institucional e incluso hasta poblacio-nal de las causas de muerte.

La necropsia o autopsia, como también se le conoce, puede ser:

1) Forense: Es de carácter médico-legal; la realizan médicos especializados en Medicina Legal y Forense, y es solicitada por un juez ante cualquier duda de causa de muerte.

2) Clínica: Se realiza de forma protocolizada, ya que sus propósitos son de estudio e investigación, y durante la misma se busca determinar no sólo la causa de la muerte, sino conocer los procesos patológicos adicionales. La rea-lizan habitualmente médicos especializados en anatomía patológica o en proceso de especialización, y es solicitada con frecuencia por el médico tratante y el patólogo. Este estudio debe ser realizado previo consentimiento del fa-

miliar responsable. Al final, se demuestra la relación en-tre las condiciones órgano-patológicas de los cadáveres y los síntomas clínicos manifestados (hay una correlación Anatomo-clínica).

con el tratamiento reservado para aquellos con recaída.

La quimioterapia con carboplatino adyu-vante ha demostrado que da resultados simi-lares a RT. Con cualquiera de estos abordajes, incluida la vigilancia, la RT ó quimioterapia con carboplatino, se alcanzan supervivencias de 99% a 5 años [30].

1. VIGILANCIA

El Grupo Cooperativo Español de Tumores de Células Geminales, ha reportando un abordaje de tratamiento basado en el riesgo en el cual la vigilancia se deja para los pa-cientes de bajo riesgo y la terapia adyuvante para pacientes con 1 o 2 factores pronóstico adversos [31]. Los factores de pronóstico de recidiva fueron la edad del paciente (≤ 30 años frente a > 30 años), tumor de diámetro (≤ 40 mm frente a> 40 mm), el subtipo his-tológico (clásico vs anaplásico), T patológico (pT) etapa (pT1 o pT2 vs pT3 o pT4), invasión vascular, invasión de la rete testis, y niveles pre-operatorios de hCG [31].

Ese estudio confirmó que pacientes de

bajo riesgo tenían un riesgo reducido de

recaídas. En la recaída, la mayoría de los pa-cientes pueden ser tratados con éxito con RT retroperitoneal sola. Una preocupación con respecto al uso de rutina de vigilancia era el potencial para el aumento del uso de la qui-mioterapia.

Los datos del Hospital Princess Marga-ret indican que el riesgo actuarial a 10 años de requerir quimioterapia en cualquier mo-mento en el tratamiento de los pacientes fue de 4,6% en los pacientes que estuvieron bajo vigilancia, y el 3,9% en los sometidos a RT adyuvante, lo que sugiere que el aumento en el uso de la quimioterapia en pacientes en vigilancia, no es significativa [32]. Sin em-bargo, una estrategia óptima de seguimiento para los pacientes sobre la vigilancia no se ha determinado todavía.

2. RT ADYUVANTE

La RT adyuvante en retroperitoneo fue el tratamiento estándar del seminoma en EC I durante 60 años. La tasa de supervivencia global, en la mayoría de las series de la era moderna, ha sido de un 92% a un 99% a 10 años, con pocas o ninguna muerte por semi-noma. En grandes series, la tasa de recaída ha variado entre el 0,5% y el 5% [33-35].

Los sitios más frecuentes de recaída después de RT adyuvante son el mediastino, pulmón y la fosa supraclavicular izquierda. En los pacientes con enfermedad en estadio I tratados a los ganglios paraaórticos por sí

solos, las recaídas se observan también en los ganglios pélvicos.

La quimioterapia es el tratamiento de

elección para recaída supra-diafragmática,

con una tasa de curación del 100%. La ma-yoría de las recaídas suceden durante los 2 años después de la RT. El seguimiento de-bería concentrarse en los primeros 2 años después de RT y los estudios de seguimiento recomendados incluyen examen clínico, ra-diografía de tórax y TC de la pelvis.

3. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

El uso de la quimioterapia adyuvante es otra estrategia que se ha investigado para reducir la toxicidad de la RT a largo plazo, para la etapa I seminoma. En la reunión anual de 2008, fue presentada en la Sociedad Ameri-cana de Oncología Clínica, una actualización del estudio inicial con carboplatino por Pow-les. Después de una mediana de seguimiento de 6,5 años, las tasas de recidiva a los 5 años fueron del 4% y 5,3% para la RT y quimiotera-pia, respectivamente.

Un hallazgo inesperado en ese estudio fue una reducción en el número observado de segundos primarios de tipo germinal, en pacientes tratados con quimioterapia adyu-vante, con una tasa de eventos a 5 años de 1,96% con RT versus 0,54% con quimiotera-pia. Una cuestión importante sin respuesta acerca de quimioterapia con carboplatino en este contexto, es si hay efectos tardíos del tratamiento. Como con RT, la quimioterapia

basada en platino se ha asociado con un

mayor riesgo de cáncer y enfermedades del

corazón. Aunque la quimioterapia de dosis total

utilizada en el tratamiento del seminoma estadio I es baja, en comparación con la do-sis de quimioterapia administrada cuando la enfermedad está avanzada, sólo estudios a largo plazo nos informarán sobre posibles complicaciones usando 1 o 2 dosis de carbo-platino.

La gran mayoría de las recaídas suceden durante los primeros 3 años y los esfuerzos en cuanto a los estudios para el seguimiento deben concentrarse en este período, con visi-tas menos frecuentes después.

TRATAMIENTO SEMINOMA EC II

Se sabe que después de la orquiectomía, aproximadamente 15% a 20% de los pacien-tes tienen radiológicamente afectados gan-glios paraaórticos. El número de pacientes con enfermedad en estadio II ha sido demasi-ado pequeño para realizar estudios fase III de tratamiento, así que la decisión del trata-miento debe determinarse a partir de los in-formes de instituciones donde los pacientes han sido tratados de una manera uniforme.

El factor pronóstico más importante en la etapa II seminoma es el volumen del tumor retroperitoneal. El tamaño de los ganglios linfáticos fue el único factor que predijo la recurrencia en 95 pacientes con seminoma en estadio II tratados con RT en el Hospital Princess Margaret entre 1981 a 1999 [36]. La tasa sin recaída a 5 años en 79 pacientes con enfermedad ganglionar de menos de 5 cm (estadio IIA-IIB) fue del 91% (7 de 79 pa-cientes) en comparación con el 44% (9 de 16 pacientes) en pacientes con enfermedad vo-luminosa (estadio IIC). De estos pacientes, 13 fueron tratados con quimioterapia durante la recaída, y 9 estaban libres de la enfermedad en la última visita de seguimiento.

La quimioterapia permanece como la me-jor opción, debido a que existe una alta tasa de falla después de la RT en pacientes con enfermedad retroperitoneal voluminosa, y de que no todos los pacientes con recurrencia pueden ser rescatados, además de que a los pacientes tratados con quimioterapia les fue mejor que a los tratados con RT en este es-tadio. La estadificación no debe ser el único parámetro utilizado para decidir el trata-miento de la enfermedad retroperitoneal en pacientes con seminoma en estadio II.

El volumen del tumor también debe ser considerado. En pacientes con tal enferme-dad voluminosa, la quimioterapia, en lugar


JUSTO RECONOCIMIENTO

La Escuela de Patología en México debe reconocer a aquellos que supieron mantener, con los recursos disponibles, una especialidad en ciernes y cuyos nombres se perdieron:

A médicos como Santiago Ramón y Cajal, no por haber ejercido en nuestro país, sino por haber tenido entre sus alumnos a médicos especialistas que supieron guardar y transmitir conocimientos y experiencia a los siguientes doctores:

Isaac Costero: Emigrante español que eligió, para honra de nuestra patria, radicar en México (Figura 2). En alguno de sus escritos el doctor Costero dice: “En la amplia familia científica de don Santiago Ramón y Cajal debo considerarme, en justicia, en el orden de los biznietos”. Discípulo directo de Pío del Río Hortega, trabajó en el laboratorio de Velasco, junto a Nicolás Achúcarro; solo este último recibió enseñanza directa de don Santiago.

También dedicó atención constante a los tumores cerebrales, sobre los cuales escribió una obra, Biología de los gliomas, que apareció, post mortem, editada por sus alumnos Ba-rroso y Chávez, en EDAMEX, y encomendada por el Instituto Nacional de Neurología y Neu-rocirugía, en 1979.

Ruy Pérez Tamayo, distinguido patólogo, alumno de Isaac Costero, Gustave Dammin y Lauren Ackerman, cuenta con numerosas obras, tanto básicas como de la especialidad, y en Inmunología su aportación más importante, además de formar un gran número de patólogos, es el haber descrito el efecto de la metionina en la cicatrización de las heridas.

Jorge Albores Saavedra, autor de libros editados por las Fuerzas Armadas de EE.UU. y la OMS. Se le considera experto mundial en la clasificación de diversos tumores malignos

(vesícula biliar, páncreas, cuello uterino, tejidos blandos, vías urinarias). Héctor Abelardo Rodríguez Martínez, maestro y guía moral en la especialidad de Patología Quirúrgica. Cuenta también con numero-

sas publicaciones. Impulsor de la inmunohistoquímica, la microscopía electrónica y creador del museo de piezas anatómicas en la Unidad de Patología del Hospital General (UNAM). Juan Olvera es un reconocido neuropatólogo.

1. Hugo David Alfici Medicina – Facultad de Cs. Biológicas – Universidad Hebrea Argentina Bar-Ilán

2. Juan Rosai/ 6ª Ed. Ackerman Surgical Pathology. Vol 1.1974. Chap 1 pags 1-38

3. Ruy Pérez Tamayo y cols. Inmunopatología La Prensa Médica Mexicana 1968.

4. Jorge Albores Saavedra. Sarcomas y lesiones Seudosarcomatosas de partes blandas. La Prensa Médica Mexicana 1967.

5. http://www.rmu.org.uy/revista/2003v2/art6.pdf

6. NCI informativo.

Figura 2. El maestro Isaac Costero (1903-1979).

En grandes series, basadas en la población, entre el 75% y el 80% de los pacientes con seminoma y alrededor del 55% de los pacientes con TGNS tienen enfermedad en estadio I, al momento del diagnóstico [18,19]. Etapa verdadero es que se encuentra en alrededor del 5% de los pacientes con noseminoma. Si escenificando disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos se realizaron en pacientes con estadio es la enfermedad, casi todos los pacientes se encontró que tenían estadio patológico II de la enfermedad [18].

En 1997, el Grupo Colaborativo International de Cáncer de Células Germina-les (IGCCCG), definió para la enfermedad metastásica de cáncer de testículo un sistema de estadifiación mediante la identificación de algunos factores clínicos adversos independientes. Este sistema de estadificación se ha incorporado a la clasificación TNM y utiliza el tipo histológico, localización primaria del tumor, la localización de metástasis, y niveles pre-quimioterapia de los marcadores séri-cos, como factores pronóstico para clasificar a los pacientes según un pronósti-co bueno, intermedio, o malo (Tabla 1) [20].

Tabla 1. Clasificación por riesgo en enfermedad avanzada de tumores germinales de Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG)

Grupo de Buen PronósticoNo seminoma (56% de los casos), Índice de Supervivencia Libre de Progresión (SLP) a 5 años de 89% , Todos los siguientes criterios A Testículos/primario retroperitonealÍndice de supervivencia a 5 años 92% No metástasis viscerales no pulmonares AFP <1,000 ng/mL hCG <5,000 IU/L (1,000 ng/mL) LDH <1.5×ULNSeminoma (90% de los casos), 5-años de índice de SLP 82% Todos los siguientes criterios:Cualquier sitio primario No metástasis viscerales no pulmonares Normal AFPCualquier hCGCualquier DHL

Grupo de Pronóstico IntermedioNo seminoma (28% de los casos), a los 5 años de SLP 75%Todos los siguientes criteriosTestículo / primario retroperitoneal, 5 años la tasa de supervivencia del 80% Sin metástasis viscerales no pulmonaresAFP> 1.000 y <10.000 ng / ml o hCG> 5.000 y <50.000 UI / L o DHL> 1,5 y 10 <x LSNSeminoma (10% de los casos), a los 5 años de SLP 67% Cualquiera de los siguientes criteriosCualquier sitio primario, 5 años la tasa de supervivencia del 72% No metástasis viscerales no pulmonares (solo metástasis pulmonares)AFP normalCualquier hCG Cualquier DHL

Grupo de Pobre PronósticoNo seminoma (16% de los casos), a los 5 años de SLP 41% Cualquiera de los siguientes criteriosPrimario de mediastino Metástasis visceralesAFP> 10.000 ng / ml o hCG> 50.000 UI / L (10.000 ng / ml) o DHL> 10 x LSNSeminomaNinguno de los pacientes clasificados como de mal pronóstico

SLP: supervivencia libre de progresión; AFP alfa-fetoproteína; hCGgonadotropina coriónica Humana;DHL, deshidrogenasa Láctica, LSN, límite superior de la normalidad (modificado a partir de J Clin Oncol 1997; 15: 594-603)

TRATAMIENTO

Para propósitos de tratamiento, la distinción entre semi-

noma y no seminoma tiene una gran importancia. En comparación con tumores no seminomatosos, seminoma tiene una historia natural relativamente favorable. En general, los seminomas tienden a ser menos agresivos; muchos se diagnostican en una etapa temprana y tienen una diseminación ordenada a través de los canales linfáti-cos primariamente por retroperitoneo, antes de tener me-tástasis en otro sitio.

Las metástasis pulmonares, hepáticas, cerebrales o de cualquier otro órgano, además de las linfáticas, hacen du-dar del diagnóstico de seminoma. Los seminomas también se asocian con una menor incidencia de metástasis ocultas y un menor riesgo de recaída después del tratamiento sis-témico del retroperitoneo, lo cual tiene importantes impli-caciones para el uso de la quimioterapia.

En comparación con los tumores no seminomas,

los seminomas son muy sensibles a la radioterapia y

la quimioterapia a base de platino. [21] La radioterapia (RT) es una opción de tratamiento en seminomas etapa I y IIA-B, pero no tiene ningún papel en el tratamiento de los tumores no seminoma. Estos últimos, desde el punto de vista histológico, suelen ser tumores mixtos con o sin componente de teratoma.

Para la cura de los tumores no seminoma, a menudo se requiere de quimioterapia, para eliminar a los componen-tes sensibles a la quimioterapia, y la cirugía, para eliminar los componentes de teratoma, que es menos sensible a la quimioterapia y para las resecciones de tumor residual a la quimioterapia [22,23].

TRATAMIENTO DE SEMINOMA EC I

Aunque la RT fue anteriormente el estándar para los pa-cientes con estadio clínico I, por sus efectos secundarios, como son la generación de segundos tumores primarios, generalmente sarcomas, además de efectos cardiovascula-res, se han buscado alternativas a la radioterapia [24-29].

Las preocupaciones sobre la toxicidad tardía de RT, el éxito de la vigilancia para los tumores de tipo no semi-noma en estadio I y las mejoras en los diagnósticos de imagen, han dado lugar a una evaluación de una estrecha vigilancia tras la orquiectomía para la etapa I de seminoma


El problema en México

Epidemiología y factores

de riesgo del

cáncer de mama

Dra. Cynthia Villarreal Garza

Departamento de Oncología y

Tumores MamariosInstituto Nacional de Cancerología-

MéxicoMiembro del SNI

dra.cynthia.villarreal@gmail.

com

Dra. Claudia Arce Salinas

De acuerdo con estadísticas mundiales, el

cáncer de mama es el tumor maligno

más frecuente.1 En 2008 se estimaron un millón 380 mil nuevos casos, lo que repre-senta el 10.9 por ciento de todos los tumores. Además, el cáncer de mama representa la

primera causa de muerte por cáncer, tanto

en países desarrollados como en países en

vías de desarrollo, con el 12.7 por ciento del

total de muertes.1

En México, la situación no es muy distinta. Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI)de 2011, los tumores malignos representan la tercera causa de muerte en la población general.2 A partir de 2006, el cáncer de mama representa la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres; supera incluso a la mortalidad por cáncer cérvico-uterino3, y es la primera causa de mortalidad general en el grupo de mujeres de 35 a 44 años y en el de 45 a 64 años.2

DIAGNÓSTICOS TEMPRANOS

Un dato muy relevante en cuanto a las carac-terísticas de presentación del cáncer de mama en México radica en que, en nuestro país, la

media de edad para el diagnóstico es de 50

años (10 años antes de lo reportado en otros

países, como Estados Unidos, Canadá y Eu-

ropa).4 Además, aproximadamente el 50 por ciento de todos los nuevos casos de cáncer de mama en México se diagnostican antes de la menopausia, a comparación de otros países, en los que la proporción de mujeres

Cynthia Villarreal GarzaClaudia Arce Salinas

además de un muy estricto seguimiento para utilizar te-rapias de rescate en el momento de la recurrencia. El ob-jetivo de esta revisión fue resumir las tendencias actuales en el manejo de los tumores de células germinales (TCG).

EXAMEN CLÍNICO

El cáncer testicular afecta generalmente a hombres

jóvenes en la tercera o cuarta década de la vida. Nor-malmente aparece como una masa indolora unilateral en el escroto o el hallazgo casual de una masa escrotal [7]. En aproximadamente el 20% de los casos, el primer sín-toma es el dolor escrotal y en el 27% de los pacientes con cáncer testicular se presenta dolor local [8]. En aproxima-damente el 10% de los casos, un cáncer testicular puede imitar orquiepididimitis, con un consiguiente retraso en el diagnóstico correcto [1].

MARCADORES TUMORALES (MT)

Los MT son unos de los principales factores de pronósti-

co y pueden contribuir al diagnóstico y la estadificación [9]. Los siguientes marcadores deben ser determinados, alfa-fetoproteína (AFP), gonadotropina coriónica huma-

na (hCG) y deshidrogenasa láctica (DHL). Sin embargo, los niveles de marcadores negativos no excluyen el diag-nóstico de un TCG.

Globalmente, el aumento de estos marcadores se pue-de encontrar en el 51% de los casos de TCG [10]. La vida media sérica tanto de AFP y hCG es de 5 a 7 días y 2 a 3 días, respectivamente [11]. La AFP aumenta en 50% a 70% en los pacientes con tumores no seminomatosos de célu-las germinales (TCGNS), y un incremento en la hCG está presente entre el 40% y el 60% de los pacientes con TCGNS. La DHL es un marcador menos específico, y su concen-tración es proporcional al volumen del tumor.

Los MT deben ser reevaluados después de la orquiec-tomía para determinar la cinética de vida media. Los marcadores tumorales después de la orquiectomía son importantes para clasificar al paciente de acuerdo con la clasificación de riesgo del Grupo Colaborarativo de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG). La persistencia de los

marcadores tumorales elevados después de la orquiec-

tomía puede sugerir la presencia de enfermedad metas-

tásica, pero la normalización de los niveles de los marca-dores después de la orquiectomía no descarta la presencia de metástasis.

Otros marcadores estudiados incluyen la fosfatasa al-calina placentaria (PLAP), que puede ser de valor en el se-guimiento de pacientes con tumores con seminoma puro. Citogenética y marcadores moleculares están disponibles en centros específicos, pero en la actualidad sólo con-tribuyen a estudios de investigación. La medición de suero de la AFP, hCG y DHL es obligatoria, y la medición de fos-fatasa alcalina placentaria (PLAP) es opcional.

ESTUDIOS DE IMAGEN

El ultrasonido debe ser realizado en cualquier caso dudo-so. El examen físico revela las características de la masa, y siempre debe realizarse en conjunción con un examen general para encontrar posibles metástasis distantes, una

masa abdominal palpable, o ginecomastia. Un correcto diagnóstico debe esta-blecerse en todos los pacientes con una masa intraescrotal [12].

En la actualidad, el ultrasonido diagnóstico sirve para confirmar la presencia de una masa testicular y explorar el testículo contralateral. Su sensibilidad en la detección de un cáncer testicular es casi 100%, y tiene un papel importante en poder determinar si una masa es intra o extratesticular [12]. Ganglios linfáticos retroperitoneales y mediastínicos son mejor evaluados por el uso de tomografía computada (TC). La Resonancia Magnética (IRM) produce resultados similares a una TC en la detección de investigar enfermedad ganglionar retroperitoneal [13]. Una tomografía computada del tórax es el método más sensible para valoración del tórax y los ganglios del mediastino. Para la valoración del cerebro o la co-lumna vertebral, es la TC, gammagrafía ósea y ultrasonido de hígado; se deben realizar estudios dirigidos si se sospecha la existencia de metástasis en estos órganos. La IRM ofrece mayor sensibilidad y especificidad que el ultrasonido para el diagnóstico de estos tumores [14,15].

ESTADIFICACIÓN

El sistema de clasificación recomendado es el TNM (Tumor-Nódulo-Metástasis) 2009 de la Unión Internacional contra el Cáncer [17]. La estadificación incluye determinación de la extensión anatómica de la enfermedad, la evaluación de los MT, incluidos los valores nadir de AFP, hCG y DHL después de la orquiectomía, una clara definición de los ganglios regionales y modificaciones de la categoría ganglionar N relacionada con el tamaño.

De acuerdo con la clasificación TNM 2009, en el estadio I, el cáncer testicu-lar incluye los siguientes subsitios: el estadio IA, estadio IB; pT1N0M0S0, pT2 T4N0M0S0, y en el escenario, cualquier pT/TxN0M0S1-S3.

Los pacientes con enfermedad en estadio IA tienen tumores primarios limita-dos al testículo y al epidídimo, sin evidencia de invasión vascular microscópica o invasión linfática de las células tumorales en el microscopio; no hay signos de metástasis tras el examen clínico o por imágenes, y los niveles de los MT después de la orquiectomía están dentro de los límites normales.

Los pacientes con estadio IB tiene un tumor localmente invasivo en el pri-mario, pero sin rastro de enfermedad metastásica. Los pacientes en estadio IS tienen niveles persistentemente elevados MT después de la orquiectomía, lo que puede tener una evidencia subclínica de enfermedad metastásica. Si los niveles de MT están disminuyendo de acuerdo con la disminución logarítmica de los marcadores dentro de lo esperado de su vida media, después la orquiectomía, el paciente es generalmente seguido hasta normalización.




de riesgo del

cáncer de mama






com








total de muertes.1










EXAMEN CLÍNICO













ESTUDIOS DE IMAGEN




ESTADIFICACIÓN






premenopáusicas es significativamente menor (alrededor de 30 por ciento).Otra característica alarmante en cuanto a la presentación inicial del cáncer de mama en nuestras mujeres es que la mayor parte de las pacientes (60-80 por ciento) se diagnos-tican en etapas localmente avanzadas o metastásicas, y sólo el 10 por ciento se diagnostican en etapas tempranas (a diferencia de los países desarrollados, donde el 60 por ciento se diagnostica en etapas tempranas por escrutinio mastográfico). Esto último es, en gran parte, consecuencia de que la cobertura del tamizaje mediante mastografía no es mayor al 20 por ciento de nuestra población, cuando la OMS recomienda que para que un programa de escrutinio sea efectivo, debe cubrir al menos el 70 por ciento de la población.4

Si bien estas cifras son alarmantes, desafortunada-mente en nuestro país existe un subregistro tanto de la

incidencia como de la mortalidad por cáncer de mama.

Hasta 2006, se contó con el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, el cual concentró la información de algunos hospitales; después de esta fecha, existen múlti-ples fuentes de información. Es necesario que para obte-ner información más fidedigna, se cuente con un registro centralizado del número de casos y del número de defun-ciones por cáncer de mama en nuestra población.

FACTORES DE RIESGO

Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad se llama factor de riesgo; sin embargo, es necesario considerar que su presencia no significa el desarrollo del cáncer.

Entre los factores de riesgo más estudiados, se en-

cuentran los relacionados con una exposición prolonga-

da y persistente de estrógenos durante la vida de la mu-

jer. El mecanismo de daño propuesto está relacionado

con la presencia de metabolitos oxidativos del estróge-

no, que tienen un efecto genotóxico, mutagénico, transfor-mante y con potencial carcinógeno.

La obesidad es otro factor relacionado con el cáncer de mama, y el mecanismo propuesto es la incrementada producción de estrógenos provenientes del tejido adipo-so. Este último punto cobra una gran relevancia, pues en

nuestro país, de acuerdo a cifras reportadas en la En-

cuesta Nacional de Salud, la prevalencia de sobrepeso y

obesidad en mujeres es del 70 por ciento.

En algunas ocasiones, el cáncer de mama obedece a mutaciones (alteraciones) genéticas heredadas. Los genes de las células llevan la información hereditaria que se re-cibe de los padres de una persona. El cáncer de mama he-reditario, en Estados Unidos y algunos países de Europa, representa alrededor de 5 a 10 por ciento de todos los casos de cáncer de mama; en México no se conoce la pro-porción de casos de cáncer familiar.

Algunos genes mutados relacionados con este tipo de cáncer son más comunes en ciertos grupos étnicos. Las

mujeres que tienen una mutación relacionada con el

cáncer de mama y que se enfermaron de éste, tienen

un riesgo más alto de tenerlo en la otra mama. Estas mujeres también tienen un riesgo más alto de cáncer de ovario y pueden tener un riesgo mayor de otros cánceres. Los hombres que tienen una mutación relacionada con el cáncer de mama también tienen un riesgo mayor de esta enfermedad. En la tabla 1, se resumen los principales fac-tores de riesgo estudiados5.

Tabla 1: Factores de riesgo para el cáncer de mama

Factor de RiesgoEdad avanzada

Inicio de la menstruación a edad temprana

Edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber estado embarazada

Antecedentes personales de cáncer de mama

Madre o hermana con cáncer de mama

Tejido mamario denso, evaluado en una mastografía

Historia de tratamiento con radioterapia a la mama o al tórax

Tomar hormonas (ejemplo: terapia de reemplazo)

Consumir bebidas alcohólicas

Mutaciones genéticas (BRCA1, BRCA2 principalmente)

Cáncer de Testículo. Una Actualización

José Luis Aguilar PonceMiguel Ángel Álvarez AvítiaAbraham Ruíz GarcíaJorge Martínez CedilloMiguel Ángel Jiménez RíosMartín Granados García

Dr. José Luis Aguilar Ponce

Subdirección de Medicina Interna

Departamento de Oncología MédicaInstituto Nacional de Cancerología-

México

Dr. Miguel Ángel Álvarez Avítia



México

Dr. Abraham Ruíz García



México

Dr. Jorge Martínez CedilloSubdirección de Medicina InternaDepartamento de Oncología MédicaInstituto Nacional de Cancerología-México

Dr. Miguel Ángel Jiménez RíosSubdirección de CirugíaDepartamento de UrologíaInstituto Nacional de Cancerología-México

Dr. Martín Granados GarcíaSubdirección de CirugíaDepartamento de Cabeza y CuelloInstituto Nacional de Cancerología-México

Introducción

El cáncer de testículo representa entre 1% a 1,5% de las neopla-sias en los hombres y 5% de

todos los tumores urológicos en general, con 3 a 6 nuevos casos por cada 100 mil hombres por año en la sociedad occidental [1]. Re-cientemente se ha visto que la inci-

dencia de cáncer testicular va en

aumento, en los últimos 30 años, en la mayoría de los países indus-trializados [2]. El pico de incidencia está en la tercera década de la vida para los tumores de tipo no semi-

noma y en la cuarta década de la vida para los tumores de tipo seminoma puro. Una relación familiar se ha obser-vado, en particular entre los hermanos [3].

Dentro de los factores de riesgo epidemiológico para el desarrollo de cáncer de testículo, se mencionan una his-toria de testículo no descendido o criptorquidia, síndrome de Klinefelter, una historia familiar de cáncer testicular entre los familiares de primer grado (padre o hermanos), la presencia de un tumor contralateral o neoplasia testicu-lar intraepitelial, y la infertilidad [4-6].

El cáncer testicular tiene excelentes tasas de cura-

ción. Los principales factores que contribuyen a esto son una adecuada estadificación al momento del diagnóstico, el tratamiento temprano adecuado, usando combinacio-nes de quimioterapia con o sin radioterapia (RT) y cirugía,


DISTRIBUCIÓN DE ETAPA CLÍNICA EN 744 PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA DE NUEVO INGRESO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE

CANCEROLOGÍA DE MÉXICO EN EL AÑO 2007

Etapa No. (%)

0 5 (1)

I 62 (8)

II 235 (32)

III 271 (36)

IV 83 (11)

No Clasificable 86 (12)

Total 744 (100)

Mohar A, Bargalló E, Ramírez MT, Lara F, Beltrán-Ortega A. Recursos disponibles para el tratamiento del cáncer de mama en México. Salud Pública Mex 2009; 51supl 2:S263-S269.

CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS CON LA IDENTIFICACIÓN DE LESIONES MAMARIAS MALIGNAS. MÉXICO, 1994-1996

Característica Frecuencian %

Persona que identificó la lesión

Paciente

Médico

229 89.45

27* 10.55

Clasificación clínica del tumor

Estadio I 26 10.16Estadio II A 88 34.38Estadio II B 78 30.47

Estadio III A 17 6.64Estadio III B 28 10.94Estadio IV 19 7.42

Primeros síntomas o signos

Tumor sin dolor 182 71.09Tumor con dolor 26 10.16Retracción o secreción por el dolor 17 6.64

Cambios en la piel 10 3.91Ganglios axilares 5 1.95Dolor 10 3.91Otros 6 2.34

*Los 27 tumores corresponden a estadios de II B en adelante, es decir, tumores de más de 5cm en su diámetro mayor o con algún tipo de metástasis

López-Carrillo L, Torres-Sánchez L, López-Cervantes M, Rueda-Neria C. Identificación de lesiones mamarias malignas en México. Salud Pública Mex 2001; 43:199-202.

Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Breast cancer in Mexico: a pressing priority. Reprod Health Matters 2008; 16: 113–23.

REFERENCIAS

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 127:2893-917, 2010

2. Día Mundial contra el cáncer (Datos Nacionales) en Instituto Nacional de Estadística y Geografía M (ed):

3. De la Vara-Salazar E, Suarez-Lopez L, Angeles-Llerenas A, et al: [Breast cancer mortality trends in Mexico, 1980-2009]. Salud Pública Mex 53:385-93, 2011

4. Chavarri-Guerra Y, Villarreal-Garza C, Liedke PE, et al: Breast cancer in Mexico: a growing challenge to health and the health system. Lancet Oncol 13:e335-43, 2012

5. Yager JD, Davidson NE. Estrogen carcinogenesis in breast cancer. N Engl J Med 2006; 354:270-82

de Pulmón tendrán en algún momento de su enfermedad derrame pleural maligno (8).

Síndrome de Vena Cava Superior: El tumor de pul-món, principalmente el localizado en el tercio superior, puede afectar estructuras vecinas que corresponden a los vasos venosos del tronco braquiocefálico, y las vías aéreas de bronquios principales o tráquea, cuando hay una ob-strucción parcial, y en algunas ocasiones obstrucción total de esas estructuras. Esto se llama Síndrome de Vena Cava Superior y como se mencionó, puede tener un componente de obstrucción venosa manifestada por edema del miem-bro torácico afectado (se inflama toda la extremidad su-perior), además de edema facial y una congestión venosa que produce enrojecimiento de los tejidos blandos ede-matizados.

Si la obstrucción es más de las vías aéreas, se manifi-esta por dificultad respiratoria, a veces muy importante, y se considera una urgencia oncológica. El diagnóstico se hace a través de un estudio de tomografía computada del tórax, además de estudios de eco doppler venoso.

Síndrome de Pancoast: Es un tumor que crece en el lóbulo superior del pulmón y recibe este nombre por su localización; además, se asocia a dolor usualmente a nivel del hombro, antebrazo, escapula y dedos, y a un síndrome de Horner, que se manifiesta por Anhidrosis (deja de su-dar) de la mitad de la cara del mismo lado afectado, Miosis (se hace pequeña y concéntrica la pupila del ojo del mismo lado ) y Ptosis Palpebral (caída del parpado superior, par-cial o total) del ojo del mismo lado.

Además, puede haber destrucción del hueso invadido y atrofia de los músculos de las manos.

El Cáncer de Pulmón puede salirse del tórax como

enfermedad metastásica a prácticamente cualquier par-

te del cuerpo, pero tiene predilección dar metástasis a

hueso, a glándula suprarrenal e hígado.

Las metástasis en hueso se presentan en un 20% de los tu-mores CPNCP y en un 30-40% en CPCP, y las metástasis a Glándu-las Suprarrenales se presentan en 10-17% de los casos.

Las metástasis al Cerebro se representan como dolor de ca-beza, náuseas, vómito, pérdida de campos visuales, parálisis parcial o completa de alguna parte del cuerpo, convulsiones. Se solicita estudios de TAC o RMN (Resonancia Magnética Nuclear).

Metástasis en Hueso. Mujer de 58 años con dolor en la espalda, antecedente de Cáncer de Pulmón y estudio de RMN mostrando lesión en cuerpo vertebral T6.

Acelerador Lineal

Centro Universitario Contra el Cáncer. UANL

1. Kaufman EL, Jacobson JS, Hershman DL, et al. Effect of breast cancer radiotherapy and cigarette smoking on risk of second primary lung cáncer. J ClinOncol 2008;26:392

2. Hodgson DC, Koh ES, Tran TH, et al. Individualized estimates of second cancer risks after contemporary radiation therapy for Hodgkin lymphoma. Cancer 2007; 110:2576.

3. Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head NeckSurg 1998; 118:199.

4. Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of the pleura: ananalysis of 96 patients. Am J Med 1977; 63:695.

5. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, et al. Presentingconditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 1985; 56:2107.

6. Van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentrerandomised trial. Lancet 2002; 359:1388.


8. Doyle TJ. Brain metastasis in the natural history of small-cell lung cancer: 1972-1979. Cancer 1982; 50:752.

REFERENCIAS




Etapa No. (%)

0 5 (1)

I 62 (8)

II 235 (32)

III 271 (36)

IV 83 (11)


Total 744 (100)





Paciente

Médico

229 89.45

27* 10.55










REFERENCIAS


















Acelerador Lineal










REFERENCIAS


CÁNCER DE MAMADETECCIÓN, DIAGNÓSTICO INTEGRAL Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Juan Enrique Bargalló RochaRobin Jennifer Shaw DulinINTRODUCCIÓN

La cirugía se considera una de las piedras angulares en el tratamiento del cáncer. La cirugía oncológica desempeña importantes funciones en la terapéu-

tica del cáncer, incluyendo profilaxis o prevención, diagnóstico, evaluación de la extensión de la enfer-medad, control del tumor primario, reconstrucción y tratamiento de complicaciones.

En vista de la importante contribución de la cirugía en el tratamiento del enfermo con cáncer, es impor-tante tomar en cuenta que se requiere de un enfoque

multidisciplinario, en el cual tanto el cirujano on-

cólogo como el oncólogo médico y radioterapeuta

acuerden la correcta y sincronizada combinación de

tratamientos para lograr mayor éxito (1). El tratamiento del cáncer de mama ha cambiado

dramáticamente en los últimos 30 años, gracias a este enfoque multidisciplinario y a la evolución de los con-ceptos quirúrgicos, desde la era de la mastectomía radical como única alternativa, hasta opciones más modernas como la mastectomía simple con ganglio centinela, la cirugía conservadora con irradiación to-tal de la mama y la mastectomía con reconstrucción inmediata.

DETECCIÓN OPORTUNA Y DIAGNÓSTICO

INTEGRAL DEL CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en-

tre mujeres tanto en México como a nivel mundial. Asimismo, el cáncer de mama representa también la causa más importante de muerte por cáncer (2). Es por esto que a nivel mundial se llevan a cabo esfuerzos con-tinuos para disminuir tanto la incidencia y mortalidad de la enfermedad, ya sea mediante prevención, diag-nóstico temprano o tratamiento dirigido.

El tamizaje o escrutinio con mastografía puede detectar tumores antes de que sean palpables. En las mujeres mayores de 50 años, la mastografía con una exploración física adecuada es efectiva para detectar cánceres tempranos de mama, lo que se asocia con una reducción en la mortalidad de 15-23%.

La detección temprana del cáncer de mama ofrece

mayor oportunidad de tratamiento eficaz. La super-vivencia mejora con los casos de detección oportuna ya que las células malignas de los tumores pequeños ge-neralmente no han tenido oportunidad de migrar hacia otros sitios (metástasis) (3).

La Sociedad Mexicana de Oncología y la cuarta revisión del Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario recomiendan iniciar la mastografía anual de tamizaje en mujeres asintomáti-cas, a partir de los 40 años (4,5).

Además de las alteraciones que se pueden iden-tificar en las mastografías de mujeres con cáncer de mama por demás asintomáticas, pueden en ocasiones identificarse lesiones mamarias palpables. En estos casos, la paciente misma, durante su autoexploración mensual, o su médico de primer contacto, pueden encontrar nódulos mamarios o axilares, cambios de coloración cutánea o edema de la piel, cambios de con-torno o dimensión de la glándula, inversión del pezón o áreas de retracción.

Para evaluar un hallazgo sospechoso en la mama generalmente se recomienda la realización de masto-grafía y ultrasonido o resonancia magnética mamaria. Puede indicarse también la toma de biopsia. Nunca

debe ignorarse una lesión palpable, aun si no hay ha-llazgos anormales en la mastografía. Hasta 20% de los cánceres de mama de reciente aparición pueden no ser visibles por este método (6).

Si existe sospecha de cáncer de mama, el siguiente paso requiere del muestreo de la zona anormal con una pistola de corte, utilizando una aguja de calibre grueso que permita obtener tejido para su análisis. Si la lesión es palpable, la biopsia puede ser realizada en el consultorio. En los casos en los que la lesión no sea palpable, puede realizarse el procedimiento me-diante guía radiológica, ya sea por estereotaxia (imagen mamográfica guiada por coordenadas), ultrasonido o resonancia magnética. Las biopsias con aguja gruesa se realizan con anestesia local y no requieren de sedación.

Dr. Juan Enrique Bargalló Rocha, Departamento de


México

Dra. Robin Jennifer

Shaw DulinDepartamento de


México

encontrar un tumor pequeño y favorecer un mejor pronóstico. Con estos datos se llevó a cabo un estudio nacional para comparar una Tomografía Axial Com-putada vs Tele de Tórax (4) y se demostró que hay una disminución del 20% en

la mortalidad de Cáncer de Pulmón en pacientes fumadores fuertes, cuando

se lleva a cabo una TAC anual por 3 años consecutivos.

PATOLOGÍA

La clasificación de la Organización Mundial de Salud (OMS) para Cáncer de Pul-món se refiere a los tipos histológicos más importantes.

Tipo PorcentajeAdenocarcinoma (incluyendo Carcinoma Bronquiolo Alveolar)

38

Carcinoma de Células Escamosas (Carcinoma Epidermoide)

20

Carcinoma de Células Grandes 5

Carcinoma de Células Pequeñas 13

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes con Cáncer de Pulmón se presentan con su

médico en una etapa avanzada de la enfermedad. Las manifestaciones pueden ser por efecto de invasión local, regional o enfermedad metastásica distante; también puede haber síntomas llamados Síndromes Paraneoplásicos, que son eventos clínicos manifestados incluso antes de que hubiera evidencia de la en-fermedad tumoral.

SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES

Tos: Se presenta en el 50-75 % de todos los casos de cáncer de pulmón, sien-do un poco más frecuente en la variedad histológica de Carcinoma de Células Escamosas y Carcinoma de Células Pequeñas, ya que son tumores que frecuente-mente invaden bronquios primarios. En cambio, en Adenocarcinoma se presenta en bronquios secundarios y terciarios, con menor participación de síntoma de tos (5). Una característica de la Tos es que por ser un fumador crónico y padecer tos crónica, hay un cambio en el patrón de la tos (se hace más frecuente, más intensa, más fatigante).

Asociada a la tos hay mayor secreción (broncorrea), que significa una mayor producción de secreciones (flemas) a lo que anteriormente sucedía. En muchas ocasiones el tumor obstruye la vía aérea, produciendo un atrapamiento de las secreciones, y consecuentemente, se agregan procesos infecciosos que se docu-mentan como una neumonía post obstructiva, la que requiere de un manejo de antibióticos, conjuntamente con el tratamiento, para liberar la obstrucción tumoral.

Hemoptisis: La hemoptisis (sangre en la flema bronquial) se presenta en un 25-50% de todos los pacientes diagnosticados con Cáncer de Pulmón, y tiene como causa número 1 el proceso inflamatorio de los bronquios, llamado bron-quitis. Obviamente cualquier cantidad de sangre es un signo de alarma para el paciente y para su atención médica. En fumadores que presentan hemoptisis y que tienen una tele de tórax normal o no sospechosa de tumor, un estudio de broncoscopia es necesario y hace diagnóstico de Cáncer de Pulmón en cerca del 5% de los casos (6)

Dolor de tórax: Se presenta aproximadamente en 20% de pacientes con Cáncer de Pulmón (6); de hecho, el dolor torácico es más frecuente en pacientes jóvenes que en pacientes viejos, y típicamente se presenta en el mismo lado del tórax donde se encuentra el tumor primario. El dolor se produce por extensión hacia la pared del tórax o el desarrollo del líquido pleural; además, la presen-cia de dolor no significa necesariamente que no pueda ser operable. Un dolor

que se caracteriza por presentarse durante la inspiración, se considera de tipo pleurítico por derrame pleural, en la mayoría de las veces.

Disnea: Significa dificultad para respirar y es un sín-toma frecuente en pacientes con Cáncer de Pulmón, apa-reciendo aproximadamente en el 25% de los casos. Se debe a una obstrucción tumoral de la vía aérea, produciendo disminución del calibre del bronquio o broncoespasmo (7). La dificultad respiratoria también puede ser debida a Neumotórax, que significa ruptura del pulmón con fuga de aire hacia la cavidad torácica. Los embolismos por tu-mor o coágulos a pulmón, el derrame pleural o derrame pericárdico también pueden ser causa de esta dificultad respiratoria. En algunas ocasiones el tumor involucra el nervio frénico, causando una parálisis de un hemidiafrag-ma y produciendo dificultad respiratoria; en otras oca-siones cursa de forma completamente asintomática este signo clínico.

Ronquera: El diagnóstico diferencial de ronquera per-sistente por más de 10-15 días incluye lesiones en la caja laríngea y también lesiones tumorales en pulmón. La gran mayoría de las veces que el Cáncer de Pulmón produce ronquera es porque el tumor invade el nervio Laríngeo Re-currente y éste a su vez produce una parálisis de las cuer-das vocales verdaderas, que es causa de ronquera.

Derrame Pleural: El tumor puede invadir la pleura visceral (T2) y/o la pleura parietal (T3). Siempre deberá valorarse hacer una punción en el tórax, retirar el líquido pleural y mandarlo a patología en busca de células tumo-rales. Radiológicamente, además de ver el líquido pleural, generalmente se identifica engrosamiento de la capa pleu-ral.

Los pacientes con derrame pleural maligno son con-siderados como una etapa clínica fuera de un tratamiento curativo; pero no todos los derrames pleurales tienen cé-lulas malignas en su interior y pueden ser producto de bloqueo vascular linfático o procesos inflamatorios sin presencia de tumor, lo cual debe de descartarse a través de la búsqueda de células malignas en el líquido. Aproxi-madamente el 10-15% de todos los pacientes con Cáncer


En otras ocasiones, para realizar un diagnóstico preci-so puede ser necesario obtener muestras más grandes de tejido, lo cual amerita realizar biopsia abierta dentro del quirófano, situación que requiere de sedación o anestesia general. En este escenario, puede removerse la lesión de forma parcial o completa (biospia incisional o escicional), según lo que se considere necesario.

Una vez que ha sido tomada la biopsia de la lesión ma-maria sospechosa, el tejido se envía para su valoración por un patólogo experimentado, quien emitirá un diagnóstico. Aunque existen diferentes tipos de cáncer de mama,

casi todos se tratan de forma similar (7).

TIPOS DE CÁNCER DE MAMA

Cáncer de Mama in situ- Constituye la forma más tem-prana de presentación.Carcinoma Ductal in situ o CDIS- Esta entidad se carac-teriza por el crecimiento de células malignas dentro de los ductos o tubos que transportan la leche materna hacia el pezón, cuando la mujer se encuentra amamantando. En este caso no hay crecimiento de células malignas por fuera de estos ductos, a menos que la lesión no sea tratada y se le permita progresar hacia la invasión.

El tratamiento para el CDIS depende de su tamaño y extensión dentro del tejido de la glándula, de las caracte-rísticas específicas de las células que determinan su grado tumoral o grado de agresión y del estado general de salud de la paciente. En la mayoría de los casos puede brindarse un tratamiento satisfactorio mediante la lumpectomía o remoción quirúrgica del área afectada con o sin radiotera-pia postoperatoria.

En casos de enfermedad extensa puede ameritarse

la mastectomía total, con o sin reconstrucción inmediata. Las áreas grandes de CDIS pueden contener áreas de car-cinoma invasor, motivo por el que se recomienda en estos casos la evaluación de la axila mediante el procedimiento de ganglio centinela, en búsqueda de células que podrían haber migrado desde el tumor hacia este sitio.

La quimioterapia no es necesaria para las mujeres con CDIS; sin embargo, el tratamiento endócrino u hormonal con tamoxifeno puede recomendarse para la prevención de recurrencia si las células malignas responden a la in-fluencia hormonal (receptores de estrógeno positivos). El uso de tamoxifeno reduce no solo la probabilidad de que el cáncer recurra en el mismo sitio sino de que se desa-rrolle un nuevo cáncer en la otra mama. Carcinoma Lobulillar in situ o CLIS- En esta variedad de lesión existen células anormales que se originan dentro de los lobulillos mamarios o unidades en donde se produce la leche materna, sin existir extensión por fuera de éstos.

El CLIS no se considera un verdadero cáncer sino más bien un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer a futuro. Las mujeres con este diagnóstico deben recibir vigilancia estrecha y considerar estrategias para reducir su probabilidad de desarrollar cáncer, tales como el uso de tamoxifeno o la realización de mastectomía profiláctica o reductora de riesgo. Carcinoma Invasor de La Mama- Aquí se incluyen a aque-llas lesiones en las que las células malignas han crecido o

invadido más allá de los ductos o lobulillos de la mama hacia el tejido circun-dante (Figura 1). Existen varios tipos de carcinoma invasor, incluyendo el ductal, lobulillar, medular, tubular y metaplásico. En general, todos reciben tratamiento similar (8).

Figura 1. Anatomía de la mama – Carcinoma lobulillar y carcinoma ductal in situ y su progresión hacia carcinoma invasor y metástasis.

ETAPIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

Los elementos que influencian la selección de tratamiento del cáncer de mama incluyen el grado tumoral (grado de agresión en base al aspecto de las células individuales bajo el microscopio), la presencia de receptores hormonales (es-trógeno y progesterona) y la sobreexpresión de una proteína denominada Her2. La determinación de éstos se hace como parte del estudio de patología.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico de cáncer, es importante co-

nocer la extensión de la enfermedad dentro de la mama y descartar la pres-

encia de células malignas fuera de la mama. La extensión de la enfermedad dentro de la mama y axila puede determinarse mediante la exploración clínica o el uso de estudios de imagen (mastografía, ultrasonido, resonancia magnética de mama).

Al existir cáncer dentro de la mama pueden desprenderse células o pedazos microscópicos de cáncer, los cuales pueden migrar a otros sitios a través de los vasos sanguíneos o trayectos linfáticos, en un proceso conocido como metásta-sis. Cuando estas células se depositan en ganglios linfáticos u órganos tales como hígado o huesos, pueden crecer y multiplicarse, eventualmente produ-ciendo masas o tumores palpables, o, en otras ocasiones, siendo evi-dentes por los síntomas que ocasionan o son detectados por imagen. Para descartar depósitos de enfermedad fuera de la mama, pueden rea-

TABAQUISMO

El tabaquismo es el factor de riesgo primario y más im-portante para el desarrollo de cáncer de pulmón y está

asociado en aproximadamente 85-90% de todos los cán-

ceres de pulmón registrados (2). Una persona con la adic-ción de fumar 20 cigarrillos por día, por un periodo de 30-40 años, tiene aproximadamente 20 veces más proba-bilidades de desarrollar un cáncer de pulmón, comparado con un no fumador.

Una persona fumadora, al dejar de fumar, reduce pau-latinamente el riesgo de cáncer de pulmón, hasta alcanzar los niveles de los no fumadores, en aproximadamente 15 años, después de haber dejado de fumar.

OTROS FACTORES

Hay otros factores de exposición ambiental importantes para el desarrollo de Cáncer de Pulmón, como la inhal-

ación de fibras delgadas y alargadas de asbesto, particu-larmente en trabajadores de la construcción de productos con este material (tinacos de agua, etc.) y que pueden lle-gar hasta el área de alveolos, incluso atravesar el alveolo y llegar a la pleura, donde producen una irritación crónica a nivel de la mucosa alveolar, y a nivel de células meso-teliales de pleura, desarrollando una neoplasia maligna primaria de pulmón o primaria de pleura; por lo tanto, es absolutamente imprescindible que los trabajadores expuestos a este tipo de material tengan protección res-piratoria.

Otros factores de riesgo, en contaminación ambien-tal, incluyen el fumador pasivo ( fumador de segunda mano), exposición a algunos metales, como el arsénico, el cromo y el níquel ( personal ocupacional en empresas

dedicadas a cromar o niquelar metal, particularmente in-dustria automotriz), exposición a radiaciones ionizantes, particularmente con dosis altas, que puede corresponder a personas con cáncer de mama o enfermedad de Hodg-kin, entre otras, y personas ocupacionalmente expuestas a hidrocarburos aromáticos y policíclicos, generalmente expuestas a gasolinas, solventes de pinturas (pintores) o

la industria petrolera. A las personas que tienen fibrosis pulmonar se les incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón hasta 7-9 veces más que a las personas sin esta patología (3). Las personas portadoras de VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de pulmón.

FACTORES GENETICOS

Pueden estar involucrados factores genéticos en el de-sarrollo de Cáncer de Plumón ya que se ha visto que en

la misma familia puede haber uno o más enfermos de

este padecimiento. Se ha reportado también que la may-or parte de las veces los familiares comparten el habito tabáquico, de tal manera que puede ser un factor ambien-tal compartido.

DETECCIÓN OPORTUNA

El diagnóstico de Cáncer de Pulmón básicamente está ba-sado en la evaluación clínica individual, cuando hay sín-tomas. La búsqueda de cáncer de pulmón en personas asintomáticas no ha sido utilizada porque la radiografía de Tele de Tórax y la Citología de secreción bronquial no han mostrado que reduzca la mortalidad por esta enfer-medad.Estudios prospectivos dirigidos principalmente a personas de alto riesgo (fumadoras), específicamente con Tomografía Axial Computada (TAC) de chequeo, pueden




















TABAQUISMO





OTROS FACTORES






FACTORES GENETICOS




DETECCIÓN OPORTUNA



lizarse varios estudios, de acuerdo al criterio médico (9), incluyendo:Análisis de sangre, incluyendo biometría hemática o cuenta celular completa

y pruebas de función hepática. *Gammagrama o rastreo óseo

*Radiografía o Tomografía de Tórax

*Ultrasonido o tomografía del abdomen y pelvis

*Tomografía o resonancia magnética del cerebro

*PET CT o tomografía por emisión de positrones

Uno de los primeros sitios de extensión de la enfermedad fuera de la

mama es hacia los ganglios linfáticos regionales en la axila. Estos ganglios pueden incrementar su volumen y llegarse a palpar durante la exploración o pu-eden identificarse mediante ultrasonido. Si los ganglios axilares son sospecho-sos, debe realizarse una biopsia por punción con aguja fina, lo cual permite corroborar o descartar la presencia de células cancerosas.

La presencia o ausencia que involucra ganglios regionales es uno de los factores más importantes para determinar el resultado esperado a largo plazo (pronóstico) y para tomar decisiones acerca del tratamiento. Cuando hay gan-glios enfermos, existe mayor probabilidad de que haya células malignas en otros sitios, motivo por el cual se recomienda generalmente agregar tratamiento sis-témico (quimioterapia) al manejo.

Los médicos que se dedican al cuidado del paciente con cáncer, utilizan un sistema para describir la etapa de la enfermedad llamado TNM, en el cual se usan abreviaciones para describir el tamaño del tumor primario (T), la presen-cia de ganglios linfáticos regionales afectados (N), y la presencia o ausencia de metástasis hacia otros órganos (M). Las designaciones de TNM se agrupan para formar etapas I (menos avanzado) hasta IV (más avanzado).

ETAPAS I Y II

Estas pacientes tienen enfermedad temprana. La Etapa I incluye tumores de me-nos de 2 cm sin ganglios axilares afectados. La Etapa II incluye tumores de entre 2 y 5 cm con o sin involucramiento de ganglios axilares.

ETAPA III O CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO

Consiste en tumores de más de 5 cm, que pueden o no afectar a la pared del tórax o a la piel de la mama, involucramiento extenso de los ganglios axilares y/o involucramiento de los ganglios que se encuentran por debajo de o por a-rriba de la clavícula.

ETAPA IV O CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO

Se refiere a aquellos casos en los cuales se encuentra la enfermedad en sitios lejanos a la mama, como por ejemplo cerebro, hígado o huesos.

La estadificación proporciona información respecto al pronóstico y orienta el tratamiento. Por lo general, entre más temprana sea la etapa clínica en la que se presenta el cáncer, mejores oportunidades existen de curación y supervivencia a largo plazo (10).

El tratamiento de cáncer de mama suele involucrar a un grupo multidisci-plinario, que incluye cirujanos oncólogos, radio oncólogos, oncólogos médicos, cirujanos plásticos y reconstructores, imagenólogos, psico oncólogos, patólogos y grupos de apoyo. La decisión terapéutica depende de la etapa clínica de la paciente y de la secuencia con la que se administren los diversos tratamientos disponibles (cirugía +/- tratamiento sistémico +/- radioterapia +/- terapia endo-crina u hormonal).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL CÁNCER DE MAMA – EVOLUCIÓN DE

LOS CONCEPTOS TERAPÉUTICOS Y ALTERNATIVAS ACTUALES

De forma reciente, se han hecho intentos por limitar la radicalidad de la cirugía mediante el uso de tratamiento sistémico preoperatorio que reduce la carga tu-moral y el volumen de tejido a ser extirpado, la omisión de la disección radical

de axila en algunas pacientes, la preservación del comple-jo areola pezón para facilitar la reconstrucción, el uso de cirugía conservadora y nuevas alternativas en la adminis-tración de radioterapia. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS DE TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO PARA EL CÁNCER DE MAMA

Durante muchos años, el tratamiento loco-regional fue el único método disponible para el cáncer de mama. Sin em-bargo, la observación de que muchas pacientes con cáncer de mama no lograban ser curadas con el procedimiento quirúrgico por sí mismo (11), resultó en la aceptación del concepto de que la falla terapéutica después de la cirugía es usualmente resultado de la diseminación de células tu-morales que se presenta al momento de la cirugía, más que producto de un procedimiento insuficientemente radical.

Esto llevó al concepto de “enfermedad sistémica” de Bernard Fisher (12), en donde se propone que a pesar de que el tratamiento local es importante para reducir la probabilidad de complicaciones en el sitio de enfermedad primaria, las variaciones en el tratamiento local tienen poca probabilidad de impactar de forma importante sobre la supervivencia a largo plazo. No obstante, la publicación en el 2005 del Grupo Colaborativo de Trialistas en Cáncer de Mama Temprano (13), en donde se demostró que las diferencias de >10-20% en control local entre tratamientos a 5 años se asocian a diferencias estadísticamente signifi-cativas en supervivencia a 15 años, llevó nuevamente a la comunidad médica a pensar que el manejo loco-regional adecuado es un componente clave en la batalla contra el cáncer de mama.

Durante los 70´s, el mayor debate en el tratamiento local del cáncer de mama era la seguridad del cambio de mastectomía radical a mastectomía radical modificada. En ese entorno, un grupo de investigadores (National Sur-gical Adjuvant Breast and Bowel Project NSAPB B040) pos-tularon una pregunta radical en la cual cuestionaban si la Cáncer de Pulmón

Dr. Juan Francisco González Guerrero

Director del Centro Universitario Contra

el Cáncer, UANL

Juan Francisco González Guerrero

INTRODUCCIÓN

El Cáncer de Pulmón es una enfermedad que se presen-ta alrededor del mundo. En el año 2008 hubo un reg-istro de 1 millón 600 mil nuevos casos, de los cuales

1 millón 380 mil fallecieron. En el año 2012 en los EE.UU. hubo un registro de 228 mil nuevos casos con 159,500 defunciones en el mismo periodo. La frecuencia relativa

y absoluta de Cáncer de Pulmón han ido en aumento

dramáticamente. En el inicio de la década de los 50 era la principal cau-

sa de muerte en varones pero, a mediados de la década de los 80, también se presentó como la principal causa de muerte en mujeres. En algunos países sajones, como EE.UU. y algunos países del norte de Europa, la tasa de Cáncer de Pulmón ha ido disminuyendo paralelamente con una reducción importante en el número de fumadores de esas regiones (1).

El término Cáncer de Pulmón o carcinoma broncogé-nico se refiere a una neoplasia maligna que se origina en la mucosa de las vías aéreas o en el parénquima pulmonar. Aproximadamente el 95% de todos los cánceres de pul-món se clasifican en 1 de 2 grupos: 1) Cáncer de Pulmón de células no pequeñas (CPNCP) ó 2) Cáncer de Pulmón de células pequeñas (CPCP). Esta diferenciación en cada uno de los grupos es importante para establecer la etapa clínica, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. El otro 5% de neoplasias malignas que crecen en el pulmón son patologías raras.

FACTORES DE RIESGO

Hay factores ambientales y factores de estilo de vida aso-ciados al cáncer de pulmón pero el más importante de los

factores de riesgo es la adicción al tabaco.


remoción de ganglios axilares en mujeres con axila clínicamente negativa contribuía a la supervivencia.

El estudio aleatorizó a mujeres con ganglios axilares clínicamente negativos a mastectomía radical, mastec-tomía simple con radiación de ganglios regionales o a mas-tectomía simple con disección radical de axila únicamente en caso de recurrencia local. A 25 años de seguimiento (14), no se encontraron diferencias en supervivencia.

Adicionalmente, a pesar de que 40% de las mujeres aleatorizadas a mastectomía radical tuvieron ganglios axi-lares positivos, solo 18.5% de las pacientes incluidas en el grupo de observación axilar requirieron disección radical de axila tardía por recurrencia. Aún con estos resultados, el estudio no resultó en el abandono de la disección radical de axila, primordialmente por la importancia pronóstica del involucramiento ganglionar y el uso de estado ganglio-nar para seleccionar pacientes para adyuvancia. No obs-tante, el estudio fue útil en el sentido de permitir un re-pudio directo del concepto Halstediano de la biología del cáncer de mama, abriendo la puerta al estudio de cirugía conservadora como alternativa a mastectomía y al uso de reconstrucción mamaria inmediata (15).

ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA

Varios estudios prospectivos aleatorizados, con segui-mientos de hasta 20 años, han establecido que la super-

vivencia es equivalente entre mastectomía y cirugía

conservadora (15). La frecuencia de recurrencias locales no ha mostrado diferencias estadísticamente significati-vas entre los dos grupos.

Inclusive, se ha mostrado una disminución en la fre-cuencia de recurrencias locales post cirugía conserva-dora a las mejorías en cuanto al diagnóstico por imagen, la procuración de márgenes negativos y el uso rutinario de tratamientos sistémicos, habiéndose documentado la importancia tanto del tratamiento endócrino como del tratamiento con quimioterapia sobre el control local en estudios prospectivos aleatorizados.

La mayor parte de las pacientes reciben hoy en día tan-

to radioterapia como alguna modalidad de tratamiento sistémico como comple-mentos al tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO SISTÉMICO INICIAL PARA PERMITIR

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Al demostrarse equivalencia terapéutica entre la mastectomía y cirugía conser-vadora, el beneficio primario de una modalidad sobre otra es cosmético (16). Al considerarse que un tumor grande en relación al tamaño de la glándula mamaria es una contraindicación para ofrecer cirugía conservadora con resultados cos-méticos aceptables, se ha evaluado el uso de tratamiento sistémico previo para de tal manera disminuir el volumen de enfermedad y entonces ofrecer un pro-cedimiento menos radical, con lo cual no se ha mostrado desventajas en cuanto a recurrencia o supervivencia.

En resumen, existen actualmente dos alternativas básicas para el trata-

miento quirúrgico del cáncer de mama; la mastectomía y la cirugía conserva-

dora. (Figura A)

Figura A. Tratamiento quirúrgico para cáncer de mama

A continuación, se describe cada una a grandes rasgos: MASTECTOMÍA

La mastectomía incluye la remoción completa de la glándula mamaria. Puede seleccionarse por preferencia de la paciente, o ser necesaria por la localización del tumor, la extensión de la enfermedad dentro de la mama, o por alguna con-traindicación para recibir radioterapia.

1.- Kuri-Morales, PA, González-Roldán, JF, Hoy, MJ, Cortés-Ramírez, M. Epidemiología del tabaquismo en México. Salud Pública de México, Vol. 48 supl.1, 2006. [Consultado 2012 enero 5] Disponible en: www.scielosp.org/pdf/spm/v44s1/a07v44s1.pdf2.- Primer informe sobre combate al tabaquismo. México ante el Convenio Marco para el Control del Tabaco. México. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública, 2005:29-41.3.- Doll R, Petto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. Journal of the Nacional Cancer Institute, 1981, 66:1191-1308.4.- International Agency for Research on Cancer. Disponible en: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol101/index.php (consultado 29 Octubre 2012)5.- Millar AB. What is the role of early detection and screening in cancer control? J Public Health Policy 1993: 403-411.6.- Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Programa de Acción Específico 2007-2012: Cáncer de mama.7.- Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P, et al. (2007). Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecol Oncol 104: 232-246.8.- Preventive Services Task Force. Screening for breast cáncer U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716-26.9.- Walsh JM and Terdiman JP (2003). Colorectal cancer screening: scientific review. JAMA 289: 1288-1296.10.- Boyle P (2004). Testicular cancer: the challenge for cancer control. Lancet Oncol 5: 56-61.11.- Boyle P, Soukop M, Scully C, et al. (1988). Improving prognosis of Hodgkin’s disease in Scotland. Eur J Cancer Clin Oncol 24: 229-234.12.- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1992). Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic,or immune therapy. 133 randomised trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 339: 71-85.13..- Cunningham D and Findlay M (1993). The chemotherapy of colon cancer can no longer be ignored. Eur J Cancer 29A: 2077-2079.

REFERENCIAS

junto con la ya descrita mejor supervivencia a comienzos de la enfermedad, ha-cen que el cáncer colorrectal sea un candidato ideal para el cribado.

La prueba de sangre oculta en heces fue empleada por primera vez para el tamizaje de esta enfermedad en la década de los sesentas; el sigmoidoscopio flexible se introdujo a mediados de los años setentas y la colonoscopia ha estado disponible a inicios de esa misma década. La prueba de guayaco o de sangre oculta en heces es propuesta como una alternativa de tamizaje en mujeres y hombres a partir de los 50 años. Aquellas personas con resultado positivo de-ben ser referidas a la realización de un estudio colonoscópico. Algunos ensayos clínicos han demostrado una reducción del 16% del riesgo de morir por cáncer de colon y recto al realizar la búsqueda de sangre en heces [9].

Una obvia forma para prevenir la muerte por cáncer es curar los cánceres

que se desarrollan. Sin embargo, ha habido pocos avances en el tratamiento del cáncer, en el sentido de convertir un tumor fatal en uno curable. Cabe destacar que los éxitos han sido en la curación de los teratomas testiculares [10], la enfer-medad de Hodgkin [11], en las leucemias en los niños, además del tumor de Wilm y el coriocarcinoma.

Los avances en la supervivencia de los cánceres más importantes han sido

menores a lo esperado. La quimioterapia adyuvante y el tamoxifeno han mejo-rado la supervivencia en el cáncer de mama [12], y ha mejorado el pronóstico del cáncer de ovario y de colon [13], así como ha habido un progreso adicional que podría atribuirse específicamente a ciertos tratamientos.

El progreso de la ciencia médica ha dado lugar a técnicas de anestesia mo-derna y con ello, a que más pacientes sean candidatos a cirugía; al mismo tiempo se ha logrado, mediante el avance en las técnicas imagenológicas, obtener una localización y etapificación del tumor más precisa, y a través de novedosos dis-positivos se ha logrado ofrecer a los pacientes dosis específicas de radioterapia y quimioterapia.

Asimismo, una mayor proporción de pacientes puede obtener un mejor

y más adecuado tratamiento y con ello, un mejor pronóstico también. Esto sin descuidar la calidad de vida en el manejo de este grupo de pacientes, pues hoy la cirugía con preservación del seno ha suplantado a la mastectomía radi-cal en la mayoría de las mujeres; además, existe la alternativa de realizar la reconstrucción de la mama, o de realizar mejores colostomías, o de procurar la no amputación de extremidades para el manejo de sarcoma de tejidos blandos.

PREVENCIÓN TERCIARIA

Sin embargo, aun cuando se ha prestado mayor atención a los cuidados paliativos y el apoyo a los pacientes en fase terminal, todavía quedan muchas cosas por hacer en el campo del tratamiento oportuno, cuidados paliativos y la rehabilitación; es decir, en la prevención terciaria.

De esta manera, el control del cáncer parece ser posi-ble; la mayoría de los cánceres humanos podrían ser evita-dos, por lo que ha llegado el momento de la persecución

de los factores de riesgo, el fortalecimiento de la detec-

ción eficaz y el tratamiento oportuno, a fin de evitar

millones de muertes prematuras por esta causa. Estas últimas acciones son parte del quehacer diario del médico general, especialmente en las comunidades donde éste es el único acceso a los sistemas de salud. Los médicos de

primer contacto son quienes tienen como tarea orien-

tar sobre las medidas básicas de prevención a través de la promoción de la salud, recomendando la alimentación con verduras frescas y frutas, desalentando la adicción al tabaco y el alcohol, educando sobre conductas sexuales y los riesgos de la promiscuidad, además de detectar riesgos de contaminación ambiental por desechos industriales.

En forma más específica, el médico general debe iden-tificar a los individuos en riesgo. Los antecedentes per-sonales o familiares de neoplasia obligan a una vigilan-cia más estrecha y mejor dirigida. La atención por los

médicos de primer nivel para la referencia oportuna

es trascendental, dado que una gran proporción de los tumores pueden ser sospechados en la primera consulta mediante palpación o métodos simples de exploración de cavidad orofaringea, recto y vagina. Además, son los médi-cos de primer nivel quienes tienen en sus manos el im-pulso de estrategias de tamizaje y la referencia oportuna de quienes pudieran necesitar un manejo especializado, focalizando esfuerzos a los tumores con mayor mortali-dad en el país (mama, cérvico uterino, pulmón, próstata y colon), los cuales pueden ser sospechados desde el primer nivel de atención.
















dora. (Figura A)





REFERENCIAS






















Figura B. Ganglio centinela

Mastectomía Simple– En este procedimiento se reseca la glándula mamaria sin los ganglios linfáticos axilares. Se realiza una técnica llamada biopsia de ganglio centinela como alternativa a la disección radical de axila, en donde se evalúa de forma selectiva a los ganglios principales para confirmar que las células malignas no han tenido la oportunidad de migrar (Figura B).

Mastectomía Preservadora de Piel– En esta variedad, generalmente se reseca el complejo areola pezón, sin em-bargo se conserva gran parte de la piel de la glándula. Esta técnica se realiza en conjunto con la reconstrucción inme-diata.

Mastectomía Preservadora de Complejo Areola Pe-

zón– Una buena alternativa en pacientes quienes no tienen enfermedad cercana a esta estructura anatómica. Permite resultados superiores para la reconstrucción inmediata.

Mastectomía Radical Modificada– Implica la resec-ción tanto de tejido mamario como de todos los ganglios axilares. Únicamente es necesaria la disección radical de axila cuando se ha confirmado presencia de enfermedad en estos ganglios.

Reconstrucción Mamaria– Constituye una alternativa importante para mujeres a quienes se les realiza mas-tectomía, ya sea simple o radical modificada. Puede re-alizarse inmediatamente después de la mastectomía, o de forma diferida. Hay varias técnicas, incluyendo el uso de expansores e implantes, y el uso de tejidos propios.

CIRUGÍA CONSERVADORA

Esta modalidad terapéutica implica la resección del área

de tejido afectado y una zona pequeña de tejido sano alrededor de éste. Incluye los términos de mastectomía parcial, lumpectomía y cuadrantectomía. Puede llevarse a cabo tanto en combinación con la disección radical de axila en presencia de enfermedad ganglionar confirmada, o asociarse a la búsqueda de ganglio centinela en axilas clínica y radiológicamente negativas. Casi siempre requie-re del uso de radioterapia complementaria.

La selección de la modalidad de tratamiento quirúr-

gico depende del diagnóstico patológico, de la extensión

de la enfermedad y de la preferencia de la paciente. Las alternativas terapéuticas son siempre más diversas cuan-do se ha hecho una detección oportuna de la enfermedad (9).

REFERENCIAS1. Herrera Gómez Angel, Granados Garcia Martín. Manual de Oncologia. Procedimientos Médico Quirúrgicos. 5ª Edición. Mc Graw Hill Interamericana, México DF, 2013, pp 151- 157.2. Knaul FM, Nigenda G, Lozano R et al. Breast cáncer in Mexico: an urgent priority. Salud Pública Méx. 2009; 51 (suppl 2): s335-s3443. Gotzche PC, Nielsen M. Screening for breast cáncer qith mammography. Cochrane Database Syst Rev 2011; (1): CD0018774. Tercera revisión del Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratameinto de cáncer mamario. http://www.smeo.org.mx/gaceta/2008/SUPLEMENTOV/_6:2008. 5. Cárdenas J, Erazo VA, Maafs ME, et al. Consenso Nacional sobre Diagnóstico y tratamiento del Cáncer mamario. Cuarta Revision. Colima, Elsevier;2011. 6. Breast Imaging Reporting and Data System: ACR BI-RADS – Breast Imaging Atlas, D'Orsi CJ, Mendelson EB, Ikeda DM, et al. (Eds), American College of Radiology, Reston, VA 2003.7. Dizon DS, Tejada-Berges T, Steinhoff MM, et al.. Breast Cancer. In: Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 5, RR Barakat, M Markman, ME Randall. (Eds), Lippincott, Williams, & Wilkins, Baltimore 2009. p.910.8. Schnitt SJ, Guidi AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the Breast, 3rd, Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004. p.393.9. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines. Available at: www.nccn.org (Accessed on May 15, 2012).10. American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010.11. Adair F, Berg J, Joubert L et al. Long-term followup of breast cancer patients: The 30-year report. Cancer 1974;33:1145–1150.12. Fisher B. Sounding board. Breast-cancer management: Alternatives to radical mastectomy. N Engl J Med 1979;301:326 –32813. Clarke M, Collins R, Darby S et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087–2106.14. Fisher B, Jeong JH, Anderson S et al. Twenty-five-year follow-up of arandomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002;347:567–57515. Ho A, Morrow M. The Evolution of Locoregional Therapy of Breast Cancer. Th Oncologist Breast Cancer 2011;16:1367–1379.16. Morrow M, Harris JR. Practice guideline for the breast conservation therapy in the management of invasive breast cancer. J Am Coll Surg 2007; 205:362–376.

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PI/53453&topicKey=PI%2F858&source=outline_link&utdPopup=true

http://www.merckmanuals.com/home/womens_health_issues/breast_disorders/breast_cancer.html

yendo cáncer de esófago, colon y recto, mama, endome-trio, esófago y riñón, principalmente, además de cáncer de páncreas, vesícula, tiroides, ovario, cérvix, mieloma múlti-ple, linfoma de Hodgkin y cáncer de próstata.

Las frutas y verduras pueden tener un factor pro-

tector al cáncer mientras que la ingesta excesiva de al-

cohol, conservadores químicos o carnes rojas pueden

tener el efecto contrario. Asimismo, algunas actividades laborales pueden exponer a las personas a factores de riesgo de cáncer.

Existen más de 40 agentes ocupacionales canceríge-

nos y la OMS estima que entre 20 y 30% de los hombres y entre 5 y 20% de las mujeres en edad productiva (15 a 64 años) pueden haber estado expuestos a carcinógenos pul-monares durante su vida laboral. Esta exposición provoca cerca de 10% de los cánceres de pulmón en todo el mundo. Asimismo, cerca de 2% de los casos de leucemia son atri-buibles a la exposición ocupacional [3-4].

La dificultad para reducir la aparición de nuevos ca-sos de cáncer, debido a la falta de prevención primaria específica, ha originado que tradicionalmente el control

del cáncer sea focalizado a la reducción de la mortali-

dad, ya sea por la búsqueda de la enfermedad en etapas más tempranas y potencialmente curables, o mediante el incremento en la supervivencia a través de mejores trata-mientos, es decir, a acciones de prevención secundaria

y terciaria.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Una vez inducido el crecimiento incontrolado de las cé-lulas, la prevención secundaria (detección temprana o ta-mizaje) del tumor en población aún asintomática, mejora la respuesta al tratamiento y la supervivencia de los pa-cientes. A diferencia de la prevención primaria, cuyo ob-jetivo es establecer mecanismos de protección en el indi-viduo antes de que se produzca la enfermedad, el objetivo de la detección temprana es detectar el cáncer en etapas iniciales.

En ese momento ya se han producido los cambios pa-tológicos característicos del cáncer pero la enfermedad no se ha manifestado clínicamente; aún no aparecen síntomas ni se ha solicitado la ayuda médica de forma espontánea. Es decir, esos cambios se detectan en fase preclínica. Si el

cáncer es diagnosticado en etapas tempranas, la proba-

bilidad de éxito del tratamiento es sustancialmente ma-

yor. Así, para maximizar los resultados del tratamiento y curación del cáncer, es fundamental fortalecer el diag-nóstico precoz.

Esto permite un tratamiento más exitoso, ya que la

sobrevida de un paciente con cáncer localizado es sig-

nificativamente mayor que si la enfermedad está di-

seminada. Además, el diagnóstico precoz propicia me-jores resultados funcionales; por ejemplo, aumenta las posibilidades de conservar la visión en el caso de retino-blastoma, las extremidades en el caso de osteosarcoma, la mama en el caso del cáncer de mama, o el útero en el caso del Cáncer Cérvico Uterino [5].

SITUACIÓN EN MÉXICO

En países en desarrollo como México, la proporción de pacientes que acuden

a recibir tratamiento para control de su enfermedad cuando ésta se encuentra

en una etapa avanzada, es realmente alta [6]. Se ha descrito que alrededor del 70% de los tumores pueden ser sospechados desde la primera consulta, gene-ralmente a manos de un médico general, por lo que el papel de la atención de primer nivel en el control del cáncer es crucial.

La detección temprana es una importante estrategia para reducir la tasa

de muerte por cáncer; por ejemplo, se ha recomendado que las mujeres de 25 años de edad deben ser invitadas a participar en un programa de tamizaje de cáncer cervical. Hay suficiente evidencia que muestra que la realización de esta estrategia cada 3-5 años es efectiva en la reducción de la mortalidad. Sin embargo, existe poca evidencia del efecto que pudiera tener en mujeres de 60 años o más, con una mayor proporción de falsos positivos, por lo que quizás detener su realización en mujeres con 3 o más resultados negativos, es lo más conveniente [7].

Por otro lado, las mujeres de más de 50 años de edad deben también ser invitadas a participar en programas de tamizaje para cáncer de mama, pues hay suficiente evidencia de que el tamizaje con mastografía es efectivo para reducir la mortalidad por esta causa. Un programa bien organizado, en el cual se logre un apego adecuado, reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 20% en la población mayor de 50 años.

La utilidad del uso de la mastografía en mujeres menores de 50 años, es in-cierta [8]. Así mismo, se sugiere que tanto los hombres como las mujeres de más de 50 años de edad participen en programas de tamizaje de cáncer colorrectal, debido a que la identificación de lesiones premalignas (pólipos adenomatosos)


Biopsia de mama

con guía

por imagen

Dra. Yolanda Villaseñor Navarro


México

El uso de la mamografía como método de detección tem-prana de cáncer mamario conduce al descubrimiento de lesiones clínicamente no palpables, algunas de ellas

sospechosas para cáncer, por lo que se hace indispensable la corroboración histológica de las mismas.

La mamografía de tamizaje se puede realizar en equi-pos análogos o digitales (Figura 1), ambos útiles en la detección temprana de cáncer de mama. La mamografía

digital ha demostrado superioridad en la detección de

lesiones mamarias en la mujer con mama densa (predo-

minio de tejido glandular)1.

De acuerdo a lo señalado por la Norma Oficial Mexi-cana NOM-041-SSA2-20112, debe realizarse en mujeres sanas a partir de los 40 años, cada dos años; en mujeres sanas, con factores de riesgo para cáncer, debe realizarse 10 años antes del diagnóstico del familiar más joven.

Desde hace algunos años, los resultados de la mamo-grafía se reportan en el sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System (sistema de reporte y de datos) el cual es útil para mantener una forma estandarizada de comunicar los resultados de una mamografía, y permite que los médicos utilicen las mismas palabras y se emitan recomendaciones3. Este sistema también se utiliza en imá-genes mamarias por ultrasonido y resonancia magnética.

Yolanda Villaseñor Navarro

Figuras 1 A y B. Mujer de 43 años, asintomática. Mamografía de tamizaje, magnificación, proyección cráneo caudal, con sistema análogo (Figura 1A) y digital (Figura 1B). Mama predominantemente glandular, con imagen nodular en cuadrante externo, parcialmente definido, de un centímetro aproximadamente y bordes oscurecidos (flecha larga). Asociada a calcificaciones puntiformes agrupadas (flecha corta). Reporte histopatológico: Carcinoma canalicular infiltrante.

Prevención en cáncer

Alejandro Mohar-Betancourt PhDInstituto Nacional de Cancerología-

México

Nancy Reynoso-Noverón

Alejandro Mohar-Betancourt Nancy Reynoso-Noverón DSc


México Actualmente, el cáncer es una de las principales cau-

sas de mortalidad en nuestro país; los esfuerzos para combatirlo han involucrado desde el control de

los factores de riesgo potencialmente modificables, la de-tección temprana, la mejora en el acceso a los tratamien-tos, hasta los cuidados paliativos y la rehabilitación para aquellos quienes padecen la enfermedad. Es decir, la pre-vención en todos los niveles es la única herramienta con la que los sistemas de salud hacen frente a enfermedades tan impactantes económica y socialmente, como el cáncer.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Aun cuando todas las causas del cáncer no han sido com-pletamente establecidas, se estima que éstas se conocen

aproximadamente para la mitad de los diferentes tipos

de cáncer. El conocimiento de los factores de riesgo: agen-tes químicos, biológicos y estilos de vida no saludables, inductores de la formación de células cancerosas, permite llevar a cabo acciones de prevención primaria, al evitar el contacto de las personas con el agente carcinógeno, o

bien, al reducir la presencia de trastornos metabólicos o conductas relacionadas con la aparición del cáncer. Existe fuerte evidencia que adicciones como el tabaquis-

mo y hábitos como el tipo de dieta, pueden desempeñar

un papel más importante que los factores genéticos; és-tos, además de la exposición ocupacional a agentes car-cinógenos y factores biológicos, como la infección viral por hepatitis B o virus del papiloma humano (VPH), y por bacterias como el Helycobacter Pylori, son la base para el control del cáncer.

Sólo por mencionar algunos datos, cerca de 6 mi-

llones de personas mueren cada año por el consumo

y la exposición al humo de tabaco [1-2]. En los países desarrollados el tabaquismo provoca casi 30% de todas las muertes por cáncer y casi 9 de cada 10 muertes por cáncer del pulmón. El tabaquismo también se relaciona

con cáncer de cavidad oral, laringe, esófago, estómago y

con algunos tipos de leucemia.

También existe evidencia creciente sobre la aso-

ciación entre obesidad y varios tipos de cáncer, inclu-


Biopsia de mama

con guía

por imagen



México













México






















CATEGORÍAS BI-RADS

Categoría 0: requiere realizar estudios por imágenes adi-

cionales o comparar con mamografías anteriores.

Categoría 1: hallazgo negativo.

Categoría 2: hallazgo benigno.

Categoría 3: hallazgo posiblemente benigno con segui-

miento a corto plazo. Los hallazgos en esta categoría tienen una muy buena posibilidad (más de 98 por ciento) de ser benignos. Se realiza seguimiento a los seis meses, por dos años o hasta que se determine que el hallazgo está estable. Este enfoque evita biopsias innecesarias; pero si el área cambia a lo largo del tiempo, permite hacer un diag-nóstico en sus inicios.

Categoría 4: anormalidad sospechosa, se debe consi-

derar una biopsia. Los hallazgos sugieren la posibilidad de cáncer; tienen un rango amplio de niveles de sospecha. Por este motivo, algunos médicos pueden dividir esta ca-tegoría aún más:• 4A: hallazgo con una sospecha baja de que sea cáncer.

• 4B: hallazgo con una sospecha mediana de que sea

cáncer.

• 4C: hallazgo de preocupación moderada de que sea

cáncer, pero no tan alta como la Categoría 5.

Categoría 5: anormalidad que sugiere firmemente que se

trata de un hallazgo maligno; se deben tomar las acciones adecuadas. Los hallazgos tienen alta sospecha de cáncer y la probabilidad también es alta (95 por ciento) de que se corrobore cáncer. Se recomienda biopsia.

Categoría 6: resultados de biopsia conocidos con malig-

nidad demostrada; se deben tomar las acciones adecua-das.

LA BIOPSIA, LO INDICADO

Posteriormente a una mamografía de tamizaje en mujer asintomática o ante una mujer con síntomas, en quienes se sospeche la presencia de una neoplasia maligna, deberá indicarse la realización de biopsia. Hasta hace algunos años, la biopsia escisional, previo marcaje con aguja per-cutánea, era la única herramienta de diagnóstico con exac-titud en lesiones clínicamente ocultas de la mama.

En la actualidad, la biopsia no quirúrgica de lesio-

nes no palpables de la mama, con agujas de corte, se

ha convertido en una alternativa para evitar la cirugía4

y ha ayudado a reducir el número de biopsias quirúr-

gicas, además de emplear los quirófanos para manejo terapéutico y no diagnóstico. Por otra parte, la biopsia por aspiración con aguja fina para estudio citológico es útil en lesiones palpables, no así en lesiones no palpables en donde existe un alto reporte de muestras insuficientes. Es un estudio operador dependiente en la toma y lectura de la muestra, por lo que con las herramientas actuales para biopsia histológica con agujas de corte y corte aspiración, se prefieren en la mayoría de los centros en donde se reali-

za biopsia5. La citología se emplea todavía en la evaluación de quistes mamarios, y es una herramienta fundamental en la evaluación de ganglios axilares, cuando existe sos-pecha de neoplasia primaria o metastásica en este nivel6.

Figura 2. Ultrasonido de región axilar derecha, en mujer con diagnóstico de cáncer de mama izquierda, etapa clínica ECIIIA. Se delimita ganglio con pérdida en su morfología y evidencia de cortical engrosada, y pérdida de hilio graso. Datos de sospecha para metástasis, se realiza biopsia aspiración con aguja fina (flecha).

En la actualidad, las biopsias percutáneas se realizan con diferentes métodos de guía por imagen, y esto de-pende directamente del método por el cual se visualiza la lesión mamaria:

Nódulo: denso, de bordes imprecisos con retracción

de la piel o edema cutáneo

Figuras 3 A, B, C y D. Mujer 63 de años. Mamografía de tamizaje. Proyección Cráneo Caudal (Figura 3A) y Proyección Medio Lateral Oblicua (Figura 3B). Identifica nódulo de densidad media con bordes oscurecidos (Figura 3C Magnificación electrónica). Se realiza ultrasonido (Figura 3D), y se corrobora nódulo macrolobulado sólido con áreas quísticas en su interior. Se realiza biopsia con aguja de corte y guía sonográfico. Resultado histopatológico: carcinoma in situ de bajo grado, sin necrosis, con focos de invasión.

1http://www.who.int/cancer/media/FINAL-PalliativeCareModule.pdf

Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte.

Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea ésta.

Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sentimientos y mis emociones, por lo que respecta al acerca-

miento de mi muerte.

Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben

ser cambiados por objetivos de confort.

Tengo el derecho de no morir solo.

Tengo el derecho de ser liberado del dolor.

Tengo el derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea mi pregunta.

Tengo el derecho de no ser engañado.

Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia, en la aceptación de mi muerte.

Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.

Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser con-

trarias a las creencias de otros.

Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis

necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones, ayudándome a enfrentarme con la muerte.

Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte.

LOS DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL


Micro calcificaciones agrupadas en un área pequeña,

pleomorfas y de densidad variable

Figuras 4 A y B. Femenina, de 40 años, con masa palpable en mama derecha en cuadrante inferior interno. Secreción de pezón derecho de 8 meses de evolución. Las proyecciones mamográficas cráneo caudal (Figura 4A) y proyecciones Medio Lateral Oblicuas (Figura 4B) muestran acumulación de calcificaciones asociadas a distorsión de la arquitectura y presencia de ganglios axilares de apariencia metastásica (flecha). Diagnóstico histopatológico: carcinoma canalicular infiltrante, con extenso componente ductal y áreas de necrosis.

Zonas de distorsión de la arquitectura e incluso

áreas de asimetría en densidad.

Figuras 5 A, B y C. Femenina, de 58 años, con área de induración en mama izquierda CII, enrojecimiento de la piel y retracción de pezón. Mamografía (Figuras 5A y B) con zona de densidad asimétrica, asociada a distorsión de la arquitectura en mama izquierda. En ultrasonido (Figura 5C) se demuestra un área hipoecoica extensa irregular, mal definida, con franca atenuación sónica posterior. Diagnóstico histo-patológico: carcinoma lobulillar.

La biopsia percutánea de lesiones mamarias guiadas por imagen tiene como indicación aquellas no palpables o clínicamente ocultas, aun y cuando actualmente se pre-fiere la biopsia guiada de lesiones palpables, ya que dis-minuye los falsos negativos en la toma de las mismas.

El método de imagen por el cual se guiará la biopsia dependerá del tipo de lesión detectada:• Estereotaxia, para microcalcificaciones/distorsiones.

• Ultrasonido, para guía de biopsia de nódulos.

• En mujeres de riesgo elevado para cáncer de mama, la

resonancia magnética aunada a la mamografía y el ul-

trasonido, puede detectar un mayor número de lesiones

no vistas por los otros dos métodos, y la biopsia debe guiarse por RM. Más recientemente, la introducción del PEM (mamografía por emisión de positrones) para la eva-luación, etapificación y seguimiento del cáncer de mama, puede detectar lesiones ocultas solo observadas por este método, por lo que al igual que la RM, ésta deberá reali-zarse con esta guía.

En algunos casos particulares, donde la sospecha de cáncer de mama es igual o mayor a 95 por ciento (BI-RADS Categoría 5) el tipo de biopsia que debe realizarse es controversial, y depende directamente de protocolos de tratamiento en cada centro. Se tienen como alternati-vas para la corroboración histológica, el marcaje percu-táneo con aguja y la escisión quirúrgica de la lesión, con reporte histológico transoperatorio (cuando no se trata de microcalcificaciones); la decisión terapéutica se realiza en el mismo acto quirúrgico o en una segunda cirugía, en espera del resultado histológico definitivo. Otra alterna-tiva es la biopsia percutánea con aguja de corte, y cuando el resultado es un carcinoma, se planea el tratamiento y se abaten costos, empleando los quirófanos para manejo terapéutico y no diagnóstico.

Lee CH, en su estudio, reporta que las lesiones someti-das a biopsia percutánea, y la Categoría 5, muestran menor costo en comparación con la biopsia quirúrgica7, 8.

LOCALIZACIÓN PERCUTÁNEA PREOPERATORIA

La localización preoperatoria se utiliza en el marcaje de las lesiones no palpables, detectadas por mamografía o en otros estudios de imagen (ultrasonido, resonancia mag-nética). El estudio se realiza en un equipo de mamografía y se efectúa compresión sobre la mama con una rejilla fenestrada graduada; se debe elegir el sitio de marcaje, considerando la localización de la lesión, tamaño de mama y abordaje quirúrgico.

La paciente requiere permanecer comprimida frente al equipo de mamografía unos minutos, mientras se realiza la asepsia y aplicación de anestésico local; se introduce el material seleccionado para el marcaje, el cual consiste en colorantes (azul de metileno, carbono, isótopos marca-dos9), agujas rígidas y combinación de agujas con arpón (todas ellas de diferentes longitudes y grosores), y se reali-zan proyecciones mamográficas para la ubicación del ins-trumento seleccionado. Los arpones y agujas se clasifican en reposicionables o fijos. Estos últimos, una vez libera-dos de la camisa, sólo es posible retirarlos en el quirófano, durante la escisión de la lesión.

nóstico se hace tardíamente.• Los cuidados paliativos deben integrarse en el sistema de salud a todos los niveles; debe considerarse la atención en el domicilio, estar disponible a nivel público y privado, y debe adaptarse a las características culturales, económicas y sociales.

Los cuidados paliativos no son exclusivos de una enfermedad; se aplican a pacientes de todas las edades, con distintos problemas de salud. Al tener como objetivo brindar la mejor calidad de vida para el paciente y su familia, el trata-miento se ajusta a las necesidades de cada paciente, tomando en cuenta el con-trol de síntomas y las distintas necesidades.

ASPECTOS ÉTICOS

Un paciente con una enfermedad incurable en etapa terminal se convierte en un ser altamente vulnerable, que depende de otra persona para cumplir las nece-sidades más básicas. En este entorno es importante que los profesionales de salud acepten sus propias limitaciones en cuanto a la curación y enfoquen sus conocimientos al alivio de síntomas; esto es, evitar la obstinación terapéutica o ensañamiento terapéutico. Al proporcionar tratamientos innecesarios, el médico o la familia no aceptan los límites de la medicina para evitar la llamada "distana-sia" o el tratamiento fútil.

El médico debe saber que el dolor y el sufrimiento tienen más de una dimen-sión y recordar el término de "dolor total", acuñado por Cicely Saunders. Para el alivio del dolor total no bastan solamente las estrategias técnicas o científicas ya que ni el más potente medicamento es capaz de aliviar este dolor. Para esto es necesario incluir en el tratamiento médico, la calidez, simpatía, consuelo y afecto.

En el contexto de la bioética es importante el respeto a la autonomía del pa-ciente, aceptando sus prioridades. La información, por difícil que pueda ser, debe darse al paciente. En nuestra sociedad se establece la llamada conspi-ración del silencio: “el familiar oculta información, el médico no dice la verdad y el enfermo no dice lo que sabe, siente y sufre, por no hacer sufrir a sus seres queridos”.

La responsabilidad de considerar cuidadosamente las ventajas de un deter-minado tratamiento, es una obligación del médico llamada beneficencia, y al evaluar los posibles riesgos de una intervención y siempre buscar aquellos que no perjudiquen al enfermo (principio de no maleficencia), tiene la tradición mile-naria del Juramento Hipocrático: “primum non nocere” que se traduce en caste-llano por "lo primero es no hacer daño”: medir cuidadosamente las ventajas del tratamiento (beneficencia) y evaluar los riesgos y beneficios de cada decisión clínica (no-maleficencia), para prevenir el tratamiento fútil, que no produzca un mayor sufrimiento al posible beneficio que éste pueda tener.

Los pacientes con enfermedades avanzadas o en estado terminal tienen los mismos derechos que los otros enfermos; el derecho de recibir los cuidados médicos apropiados, de ser informados; pero también, les asiste el derecho de rechazar los tratamientos. El que un paciente con cáncer, quien ha recibido varias opciones de tratamientos y a quien se le ofrece una nueva terapia (no con el fin de curarlo o prolongar su vida), se niegue a recibir este tratamiento, tiene el derecho al grado máximo de respeto por su dignidad y a la mejor analgesia disponible para el dolor y el alivio del sufrimiento.

PRINCIPIOS ÉTICOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

1. Los miembros del equipo de cuidados deben respetar la autonomía de los pa-cientes, aceptar sus prioridades y hablar de las opciones del tratamiento; nunca ocultar la información que el paciente desea recibir. Deben proveer sus necesi-dades de información sobre cualquier tratamiento, y también, respetar la opción de abandonarlo. 2. El equipo de cuidados debe evaluar las ventajas del tratamiento (beneficencia), considerar los riesgos de cada decisión clínica (no-maleficencia), y procurar el más alto estándar de tratamiento en el contexto de los recursos disponibles

(justicia).3. Los derechos fundamentales de los pacientes que es-tán en el final de la vida son: recibir la asistencia médica necesaria, ser respetado en su dignidad y ser apoyado y cuidado en sus necesidades. Además, tienen derecho al alivio del dolor y del sufrimiento, a ser informados, a la autodeterminación y a la suspensión de tratamientos.4. Los pacientes tienen el derecho de participar en las deci-siones relacionadas con sus cuidados de salud. El consen-timiento informado del paciente es un requisito anterior a cualquier intervención médica.5. En el caso de que el paciente sufra de una enfermedad considerada incurable y terminal, que -de acuerdo con el conocimiento médico actual- conducirá probablemente a la muerte en un período de tiempo corto, se pueden re-chazar éticamente intervenciones de mantenimiento o de rescate de la vida, y dejar que la enfermedad siga su curso natural. En caso de incapacidad, el paciente puede desig-nar a otra persona para el ejercicio de ese derecho. Esta declaración se puede anular en cualquier momento, si el paciente así lo desea. 6. De cada acto y decisión se debe dejar constancia en forma escrita.

LOS CUIDADOS DEL ENFERMO GRAVE

Un aspecto que pocas veces se aborda se refiere a la perso-na que atiende de manera continua al enfermo. En el trans-curso de la evolución pueden aparecer crisis de descom-pensación del enfermo y/o de sus familiares, en las que se acentúan los problemas o su impacto. Se trata de un desa-juste de la adaptación, originado por una situa-ción nueva o por la reaparición de problemas que es importante saber reconocer, porque dan lugar a muchas demandas de in-tervención médica o técnica, siendo de hecho la primera causa de ingreso hospitalario.






















ASPECTOS ÉTICOS












Este procedimiento es perfectamente tolerado por las pacientes, pero debemos considerar que los tiempos son importantes, ya que, a medida del tiempo de compresión, la paciente puede presentar reflejos vaso vágales, lo que complica el procedimiento.

Una vez colocado el dispositivo, la paciente es lle-

vada al quirófano, en donde se escindirá (cortará) la

lesión. Para corroborar esto, la pieza escindida requie-

re ser radiografiada para la corroboración del proce-

dimiento y la ubicación de la lesión con respecto a los

bordes (¿fue escindida en su totalidad?, ¿se encuentra

cercana o no a los bordes quirúrgicos?).

Figuras 6 A, B, C y D. Femenina, de 43 años, asintomática. En mamografía de detección: nódulo mal definido retro glandular en mama derecha.6A). Rejilla fenestrada con colocación de aguja rígida tipo Hawkins, 6B). Proyección mamográfica CC, con colocación de aguja el centro de la lesión (6C y 6D). Pieza quirúrgica y radiografía de corroboración en donde se observa escisión completa de la lesión. Diagnóstico histológico: carcinoma canalicular infiltrante con SBR de 6.

COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

El marcaje preoperatorio es un proceso relativamente simple, con complicaciones poco frecuentes, tales como sangrado, infección, reacciones vasovagales, fallas en la escisión de la lesión, migración de los arpones.

BIOPSIA POR ULTRASONIDO

La biopsia guiada por ultrasonido es útil, tanto como guía para colocación de arpones, como en las biopsias con agu-ja de corte. El procedimiento se realiza con la paciente en decúbito supino, asepsia de la zona y aplicación de anes-tésico local; se localiza la lesión y se visualiza la toma de biopsia en tiempo real10.

Figuras 7 A, B, C y D. Femenina, de 51 años. Mamografía diagnóstica, lesión espiculada en cuadrante superior de la mama derecha (Figura 7A). El ultrasonido en mama derecha (Figura 7B) delimita lesión hipoecoica de borde espiculado en radio 12 línea B, atenuación sónica posterior y de paredes irregulares. Se realiza biopsia guiada por ultrasonido con pistola automática y aguja de corte (Figuras 7 C y D). Diagnóstico histológico: carcinoma canalicular infiltrante SBR 7.

Las biopsias guiadas por ultrasonido y aguja de corte son confiables en cuanto a precisión. Estadísticamente, el

reporte de falsos negativos es de 3-9 por ciento, con una sensibilidad de 96.3 por ciento. La correlación de los ha-

llazgos radiológicos y patológicos, y el seguimiento en resultados benignos, son esenciales en el éxito de las biop-

sias de este tipo11.

La biopsia con aguja de corte y guía sonográfica es una herramienta invaluable en el diagnóstico de las lesiones mamarias vistas por este método, lo que queda básicamente restringido a los nódulos, aun y cuando es factible realizar biopsia guiada por este método en microcalcificaciones agrupadas, cuando sean observadas por ultrasonido12.

Ventajas de la biopsia guiada por ultrasonido sobre estereotaxia: Visualización en tiempo real de la aguja, no uso de radiación ionizante ni compresión de la mama, confort del paciente, muestra multidireccional con accesibilidad a cualquier área de la mama o axila, bajo costo13.

BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA

El principio de la estereotaxia se basa en la localización exacta de una lesión en tres dimensiones, pudiendo determi-narse por el cambio de posición de la lesión respecto a dos imágenes (estereotaxia)14.

La biopsia percutánea guiada por estereotaxia está indicada en:

• Lesiones no vistas por ultrasonido.

• Asimetría y distorsiones de la arquitectura.

• Principalmente en calcificaciones.

EL CONCEPTO DE CUIDADOS PALIATIVOS

El término "paliativo" se deriva de la palabra latina pal-lium, que significa "capa"; etimológicamente, significa proporcionar una capa para calentar a los que pasan frío. Los cuidados paliativos son los cuidados de vida para el alivio de los síntomas, del dolor y del sufrimiento que se brindan a los pacientes con enfermedades crónicas, incu-rables, buscando mejorar su calidad de vida. Un aspecto importante de este enfoque de tratamiento es el hecho que la atención se extiende también a la familia, brindan-do apoyo psicosocial a lo largo de la enfermedad y en el periodo de duelo.

En 1990 la Organización Mundial de la Salud definió cuidados paliativos como "el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El

objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la

mejor calidad de la vida para los pacientes y sus fami-

liares".

En México, el día 5 de enero de 2009, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación la reforma del artículo 184 de la Ley General de Salud y se adiciona el artículo 166 Bis, que contiene la Ley en Materia de Cuidados Palia-tivos. El derecho para la atención de pacientes con enferme-

dades progresivas e incurables crónicas constituye un

avance importante en los servicios de salud nacionales.

Al promulgar la Ley de Cuidados Paliativos se sientan las bases para mejorar la calidad de vida de este tipo de pa-cientes.

LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE

LOS CUIDADOS PALIATIVOS

• Los cuidados paliativos pretenden alcanzar y mantener un nivel óptimo de control del dolor y otros síntomas. Esto implica una evaluación cuidadosa del enfermo que incluye una historia clínica detallada y examen físico. Las personas enfermas deben tener acceso inmediato a aquellos medi-camentos que ayuden a mejorar sus síntomas, incluyendo el dolor físico; el acceso a medicamentos opioides (como la morfina) es un derecho de los enfermos con dolor.

• Los cuidados paliativos afirman la vida y entienden el morir como proceso normal. Todos los seres humanos tenemos en común la realidad inexorable de la muerte; sin embargo, el proceso de morir conlleva sufrimiento y el propósito fundamental de los cuidados paliativos es asegurar que el enfermo tenga la mejor calidad de vida posible.

• Los cuidados paliativos no apresuran ni posponen la muerte; no pretenden proporcionar medidas que acorten la vida (no son una forma de eutanasia), ni tampoco pro-longar innecesariamente la vida de forma no natural. Ayu-dan en la toma de decisiones difíciles para que los médi-cos no proporcionen tratamientos considerados fútiles (o innecesarios), excesivamente onerosos para los pacientes.

• Los cuidados paliativos integran aspectos psicológicos y

espirituales en los cuidados al paciente.

• Los cuidados paliativos ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacien-tes a vivir tan activamente como sea posible, hasta el momento de su muerte. El paciente establece sus objetivos y prioridades, y el equipo de salud le ayudará, de manera realista, a conocer las posibilidades. Las prioridades pueden cambiar a través del tiempo y conforme a esto se modificará el manejo. • Los cuidados paliativos ayudan a la familia a entender y ayudar al enfermo, y después de su muerte, a enfrentar el duelo. La familia, el enfermo y los profesio-nales de salud, formarán un equipo para brindarle la mejor atención al enfermo.

• Los cuidados paliativos exigen trabajo en equipo. Ninguna especialidad por sí misma prepara adecuadamente al profesional para ocuparse del complejo manejo del enfermo terminal. Por lo tanto, en la atención de este tipo de pacien-tes participan, además del médico, la enfermera, nutriólogo, psicólogos, traba-jadores sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, entre otros. Para que este grupo trabaje de forma integrada, es crucial establecer metas y objetivos comunes, así como usar medios rápidos y eficaces de comunicación.

• Los cuidados paliativos buscan mejorar la calidad de vida. Ésta sólo puede ser definida por la persona enferma; depende del contexto social, cultural, económi-co y varía a lo largo de la enfermedad.

• Los cuidados paliativos pueden iniciarse de manera temprana en enferme-dades graves, de manera simultánea a los tratamientos para el cáncer, y con-tinuar hasta la muerte del paciente. En cualquier etapa existe la posibilidad de aliviar el dolor y el sufrimiento del paciente y su familia1.

• Los cuidados paliativos son una necesidad humanitaria para todos los pa-cientes con cáncer y otras enfermedades incurables alrededor del mundo; es-tos deberían proporcionarse al diagnóstico y adaptarse a las necesidades de los pacientes a lo largo de la enfermedad. También se considera la importancia de los cuidados paliativos en países en donde por distintas circunstancias el diag-


Las biopsias guiadas por estereotaxia, empleando agujas de corte y pistola automática o herramientas con corte aspiración, son muy útiles y de mínima invasión, y constituyen una evidente alternativa para la biopsia quirúrgica, ya que los errores diagnósticos son comparables con los obtenidos en biopsias quirúrgicas. Se estima que los errores de biopsias quirúrgicas son menores al 2 por ciento.14, 15

Los resultados histológicos de hiperplasia ductal atípica o carcinoma in situ, deben ser llevados a biopsia escisional, ya que la subestimación de lesiones in situ e infiltrantes es muy importante (20 por ciento de pacientes con diagnóstico de ductal in situ se convierten en infiltrantes en biopsia escisional). Los reportes

de neoplasia lobular in situ se consideran marcadores de riesgo, por lo que no

requieren escisión. Cuando existe la sospecha radiológica de cicatriz radial,

la biopsia escisional es la indicada, ya que es difícil para el patólogo diferen-

ciarla de carcinomas tubulares, o durante la biopsia omitir una lesión maligna

adyacente16.

Cuando la biopsia se ha debido a microcalcificaciones, es indispensable rea-lizar radiografías de las muestras, para asegurarse que estás serán estudiadas.

Se requiere, en primer lugar, de equipos de mamografía con aditamento para estereotaxia. En el mercado existen diferentes manufacturas y básicamente dos sistemas: equipos verticales y mesa prono (Figura 8), cada una de ellas con ven-tajas y desventajas.

Existe la posibilidad de unidades digitales para estereotaxia, lo que agiliza el procedimiento. Las biopsias guiadas por estereotaxia se realizan con agujas de corte y pistola automática. Para los marcajes percutáneos para biopsia esci-sional, se prefiere localización con rejillas fenestradas.

Figuras 8 A, B, C y D. Equipo

de estereotaxia. Bipedestación

(Figura 8A). Estereotaxia prono

(Figura 8B).Proyección de

localización de calcificaciones

en equipo de estereotaxia, pre

biopsia (Figura 8C). Toma de muestra de biopsia guiada

por estereotaxia con equipo de corte

aspiración (Figura 8D).

Complicaciones en la biopsia por estereotaxia: • Incapacidad de realizar el procedimiento por una valoración previa inadecua-da.• Sangrado.• Infección.• Hematoma.• Reflejos vaso vagales (en equipos verticales).

La localización de lesiones no palpables de la mama guiada por imagen, se convierte en una herramienta básica en el diagnóstico de lesiones no palpables de la mama. Recientemente se ha demostrado su utilidad en biopsias de lesiones palpables.

La Resonancia Magnética puede detectar cáncer en etapa temprana, en

especial en mujeres con mama densa y/o mujeres de alto riesgo para cáncer

de mama. Ésta cuenta con indicaciones muy específicas; además de las ya men-

1. Hubbard RA, Zhu W, Horblyuk R, Karliner L, Sprague BL, Henderson L, Lee D, Onega T, Buist DS, Sweet A. Diagnosticimaging and biopsypathwaysfollowingabnormalscreen-film and digital screeningmammography.BreastCancer Res Treat. 2013 Mar 8. 2. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama, la mamografía.3. D'Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA, et al. BI-RADS: Mammography, 4th edition in: D'Orsi CJ, Mendelson EB, Ikeda DM, et al: Breast Imaging Reporting and Data System: ACR BI-RADS – Breast Imaging Atlas, Reston, VA, American College of Radiology, 20034. Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K, Treadwell JR, Launders J, SchoellesK. SourceSystematicreview: comparativeeffectiveness of core-needle and open surgicalbiopsytodiagnosebreastlesions. Ann InternMed. 2010 Feb 16;152(4):238-46. 5. O'Flynn EA, Wilson AR, Michell MJ. Image-guided breast biopsy: state-of-the-art.ClinRadiol. 2010 Apr; 65(4):259-70. 6. Oz A, Demirkazik FB, Akpinar MG, Soygur I, Baykal A, Onder SC, Uner A. Efficiency of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration cytology in preoperative assessment of axillary lymph node metastases in breast cancer. J Breast Cancer. 2012 Jun;15(2):211-7. doi: 10.4048/jbc.2012.15.2.211. 7. Shetty MK. Presurgicallocalization of breastabnormalities: anoverview and analysis of 202 cases.Indian J SurgOncol. 2010 Dec;1(4):278-83. 8. Lieu D. Breast imaging for interventional pathologists.Arch Pathol Lab Med.2013 Jan;137(1):100-19. 9. Van Esser S, Hobbelink M, Van der Ploeg IM, Mali WP, Van Diest PJ, BorelRinkes IH, Van Hillegersberg R. Radio guidedoccult lesion localization (ROLL) for non-palpable invasive breast cancer. J SurgOncol. 2008 Dec 1;98(7):526-9. doi: 10.1002/jso.2114310. Wiratkapun C1, MD, Treesit T1, MD, Wibulpolprasert B1, MD, Lertsithichai P2, MD, MScDiagnosticaccuracy of ultrasonography-guidedcoreneedlebiopsyforbreastlesionsSingaporeMed J 2012; 53(1) : 40.11. Ricci MD, Calvano Filho CM, Oliveira Filho HR, Filassi JR, Pinotti JA, Baracat EC. Analysis of the concordance rates between core needle biopsy and surgical excision in patients with breast cancer. Rev Assoc Med Bras. 2012 Oct;58(5):532-6.12. Zheng J, Alsaadi T, Blaichman J, Xie X, Omeroglu A, Meterissian S, Mesurolle B. Invasive ductal carcinoma of the breast: correlation between tumor grade determined by ultrasound-guided core biopsy and surgical pathology.AJR Am J Roentgenol. 2013 Jan; 200 (1).13. Apesteguía L, Pina LJ. Ultrasound-guided core-needle biopsy of breast lesions Insights Imaging. 2011 August; 2(4): 493–500. 14. Victoria Ames & Peter D. BrittonStereotacticallyguidedbreastbiopsy: a reviewInsightsImaging (2011) 2:171–176 DOI 10.1007/s13244-010-0064- Published online: 20 January 2011 # EuropeanSociety of Radiology 2011.15. Ji Hyun Youk, MD, Eun-Kyung Kim, MD, [...], and HaeYoun Kang, MD Concordant or Discordant? Imaging-Pathology Correlation in a Sonography-Guided Core Needle Biopsy of a Breast Lesion Korean J Radiol 2011;12(2):232-240.16. Ferris M. Hall, MD Identification, Biopsy, and Treatment of PoorlyUnderstoodPremalignant, in Situ, and IndolentLow-Grade Cancers: Are WeBecomingVictims of OurOwnSuccess? Radiology 2010; 254:655–659.17. Frank Fischnach, Holm Eggemann, Juergen Bunke, Uta Wonneber, Jens Ricke and Katharina Strach. MR-guided Freehand Biopsy of Breast Lesions in a 1.0-T Open MR Imager with a Near-Real-time Interactive Platform: Preliminary Experience Radiology November 2012 265:2 359-370.

cionadas, es útil en mujeres con implantes, así como en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama para etapifi-cación y seguimiento.

En las mujeres en quienes se realiza resonancia mag-nética, con mamografía y ultrasonido negativos, y reso-nancia con hallazgos de sospecha, la RM puede ser el mé-todo guía de una biopsia 17.

REFERENCIAS

Dolor Total: La importancia de la Medicina Paliativa en la atención del enfermo con cáncer

Dra. Silvia Allende Pérez

Jefa del Servicio de Cuidados Paliativos


México

Dra. Emma Verástegui Avilés

Médico adscrito al Servicio de

Cuidados Paliativos Instituto Nacional de Cancerología-

México

Silvia Allende PérezEmma Verástegui Avilés

Desde la antigüedad, las sociedades alrededor del mun-do ayudan a sus enfermos y acompañan a los mori-bundos; sin embargo, los avances de la medicina y el

énfasis en la curación de las distintas enfermedades han hecho que la etapa terminal de los pacientes, que antes sucedía principalmente en el hogar, rodeado de los seres queridos, hoy se transfiere a los hospitales y la muerte se ha medicalizado.

Fue el trabajo de Cicely Saunders, desarrollado inicial-mente en el St. Joseph's Hospice, en Londres, el que in-trodujo una nueva filosofía de cuidados en la fase final de la vida. Ella desarrolló el concepto "dolor total", frase que engloba una visión que va más allá del sufrimiento físico y toma en cuenta los aspectos sociales, emocionales y es-pirituales del sufrimiento; el dolor total que enfrentan los enfermos y las familias al final de la vida.








adyacente16.





















REFERENCIAS





México




México






Tratamiento del cáncer de mama

Parte del procedimiento pueden ser atención multidisciplinaria, cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia






com

Cynthia Villarreal-Garza

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea en su presentación, y su tratamiento debe ser multidis-ciplinario. En general, el tratamiento requiere de la

participación de cirujanos oncólogos, oncólogos médicos, ginecólogos oncólogos, radio-oncólogos, patólogos, ciru-janos plásticos, entre otros especialistas. Como parte del tratamiento, se encuentran la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia.

Existen varios factores útiles para determinar la mejor secuencia del tratamiento. Hay factores relacionados con

la paciente, como son la edad, la presencia o no de mens-

truación al momento del diagnóstico del tumor (pre o

postmenopáusicas), las comorbilidades y el estado de

desempeño físico, así como la opinión de la paciente acerca del tipo de tratamiento.

También se deberán considerar los factores relacio-nados con el tumor, como es el tamaño inicial, su loca-lización; si existe multifocalidad (tumores en la misma región de la mama) o multicentricidad (tumores en dis-tintas regiones de la mama); la presencia de expresión de receptores hormonales y de otros factores, como el recep-tor del factor de crecimiento epidérmico 2 (HER2), la pre-sencia de diseminación a ganglios axilares o la existencia

de metástasis a distancia (óseas, hígado, pulmón, sistema nervioso central).

Hay que aumentar el consumo de: Cereales. Se observa una reducción del consumo de

cereales. El pan es un alimento que se debe rehabilitar. Contrariamente a lo que se dice, no engorda, si se evita impregnarlo de mantequilla u otras materias grasas. Es necesario volver a dar pan en la merienda o desayuno de los niños, por lo que hay que convencer a las madres de fa-milia de que es más sano para sus hijos comer un “bolillo” y no cualquier producto de pastelería.

Legumbres. El consumo de legumbres, tanto frescas

como secas, se ha reducido. Por ejemplo, el de la papa pasó de 150 a 80 kilogramos por persona al año.

Frutas. Las frutas frescas contienen más de 80 por

ciento de agua y una cantidad variable de glúcidos. El con-sumo de frutas frescas también ha disminuido; pero, en cambio, las frutas en conserva han pasado de 4 a 36 kilo-gramos por persona al año.

Agua. El componente más abundante en todos los alimentos es el agua. La cantidad de agua (bebida y con-tenida en alimentos) necesaria en un régimen equilibrado y para un adulto, será de unos 3 litros al día. Las frutas y legumbres contienen un 90 por ciento de agua; la carne, un 70 por ciento, y el pan 35 por ciento. Es necesario beber al menos un litro de agua, aparte de la contenida en los alimentos.

PARA DISMINUIR PATOLOGÍAS CRÓNICAS

La Dieta Mediterránea contribuye a disminuir el riesgo de padecer patologías crónicas, como lo son las enferme-dades cardiovasculares, el cáncer, la obesidad y la diabe-tes, las cuales afectan a un sector importante de la so-ciedad. Con respecto a la obesidad, se ha visto que la

mortalidad por cáncer es significativamente más alta

entre los individuos en los cuales el sobrepeso supera

en un 40 por ciento su peso ideal.

Características esenciales de la Dieta Mediterránea tradicional son el consumo abundante de cereales y sus derivados (pasta, pan y arroz), legumbres, frutas, frutos secos, verduras y hortalizas; con menos cantidades de pescado, aves, huevos y derivados lácteos, y aún menores porciones de carnes.

Estos alimentos se condimentan habitualmente en aceite de oliva y se acompañan de un consumo modera-do de vino, con la comida. Todo ello según costumbres, hábitos y creencias religiosas. La actividad física regular es una característica de la forma de vida Mediterránea y un complemento importante de la saludable Dieta Medite-rránea tradicional.

FACTORES SOCIOECONÓMICOS

La alimentación está influida por factores socioeconómi-cos y culturales individuales, pero también por la socie-dad en general y por el propio país. Es evidente que la

disponibilidad, el costo y la caducidad de los alimentos

han influido sobre los hábitos dietéticos de la población.

Los cambios sociales que se han producido en nuestro

país también han modificado la alimentación. Entre és-tos, podemos destacar el flujo migratorio del campo a la ciudad y una amplia difusión de las nuevas técnicas de producción y conservación de los alimentos, que permiten las posibilidades de consumo a zonas en las que antes no era posible.

Hay que tener en cuenta que también la incorporación de la mujer al mundo laboral obliga a modificaciones sus-tanciales en los hábitos alimentarios de muchas familias; y si a esto le añadimos la distancia que frecuentemente hay entre el lugar de trabajo y la residencia habitual, esto hace que gran número de comidas se efectúen fuera de casa.

Por último, hay que comentar la influencia de la publi-cidad y de los medios de comunicación sobre los hábitos de consumo de la población. Considerando todo esto, el desarrollo de una adecuada estrategia poblacional de ali-mentación requiere unas recomendaciones en el campo de la industria alimentaria, instituciones sanitarias y medios de comunicación.


A.- CIRUGÍA

A partir del diagnóstico de cáncer de mama, se debe deter-minar si la paciente es candidata a tratamiento quirúrgico. En tumores en etapas tempranas, el tratamiento quirúr-

gico es la fase inicial del tratamiento (Figura A). Existen dos estrategias: la lumpectomía o cirugía conservadora, en la cual se retira el tumor de la región afectada, sin necesi-dad de retirar toda la mama, y la mastectomía, donde se retira la mama en su totalidad, con o sin reconstrucción mamaria (Figura B). En términos de supervivencia, ambas estrategias se consideran equivalentes; sin embargo, la

cirugía conservadora se asocia a mayor recurrencia lo-

cal, la cual disminuye cuando se administra radioterapia

posterior a la cirugía, por lo que, en general, todas las pacientes a las que se les realiza cirugía conservadora re-quieren de radioterapia como tratamiento posterior.

Para la elección del tipo de cirugía, se deberán tomar en cuenta varios factores; inicialmente la evaluación clíni-ca y radiológica, la histología del tumor y los deseos de la paciente. Se deberá discutir con la paciente que existe riesgo de recurrencia local con ambas cirugías, aunque ligeramente mayor con la cirugía conservadora; que son equivalentes en supervivencia a largo plazo y los aspectos psicológicos (miedo a que recurra el cáncer, los resultados cosméticos).

CONTRAINDICACIONES

Existen algunas contraindicaciones absolutas para llevar a cabo cirugías conservadoras, entre las cuales se enu-meran: el embarazo (por la imposibilidad de administrar radioterapia), la presencia de multicentricidad, el haber re-cibido previamente radioterapia al tórax, y la persistencia de bordes positivos a pesar de varias resecciones.

Entre las contraindicaciones relativas para la cirugía conservadora, se encuentran: enfermedades de la coláge-na, como lupus eritematoso sistémico o escleroderma y la presencia de un tumor grande en una mama pequeña, por el resultado cosmético, aunque en esta última circunstan-cia se puede considerar el uso de quimioterapia previa a la cirugía, para disminuir el tamaño del tumor y tener un mejor resultado cosmético.

En relación con la mastectomía, los avances en el campo de la cirugía plástica han permitido que se reali-cen reconstrucciones en estas pacientes; sin embargo, previamente a la evaluación de esta posibilidad, se de-berá determinar la necesidad de recibir tratamiento con radioterapia, ya que esto puede influir en el resultado de la reconstrucción.

ESTRATEGIAS DE RECONSTRUCCIÓN

Existen múltiples estrategias de reconstrucción, entre e-llas los implantes, los expansores o colgajos musculares del abdomen, de la espalda o del glúteo, cuya elección de-penderá tanto del cirujano oncólogo como del plástico, de acuerdo a las características de la paciente.

Otro aspecto importante en relación con la cirugía es el manejo de la axila. Las pacientes que presentan ganglios clínicamente sin afección son candidatas a realizar un pro-cedimiento denominado ganglio centinela (Figura C), en el


Figura B. Cirugía reconstructiva

cual, a través de distintas técnicas, se puede localizar el primer ganglio al cual drena el tumor y evaluar si se encuentra afectado o no.

Sin embargo, si la paciente tiene clínicamente ganglios positivos que se co-rrobora por biopsia que se encuentran afectados, se deberá proceder a realizar el retiro de todos los ganglios o disección axilar.

Entre las complicaciones de este procedimiento se encuentra principalmente el linfedema, que se presenta hasta en el 20 por ciento de las pacientes someti-das a disección axilar, y la pérdida de la sensibilidad en dicha región.

Figura C. Ganglio centinela

Otras posibles consecuencias de la obesidad son cáncer de mama, endometrio o próstata; alteraciones en la reproducción femenina (irregularidad menstrual, infer-tilidad, ovulación irregular, complicaciones del embarazo) y muerte temprana.

Los hallazgos epidemiológicos más significativos en relación con la etiopatogenia del cáncer con respecto a la dieta son:

1. Grasas dietéticas.2. Calorías totales y peso corporal.3. Fibra dietética.4. Alcohol.5. Alimentos ahumados, adobados y salados.6. Vitamina A, carotenos y otros nutrientes (vitamina

C, vitamina E, Selenio, Zn, Fe, Yodo, proteínas) que actúan como antioxidantes.

ADITIVOS ALIMENTARIOS

Según el Código Alimentario Español, como antioxidante se considera a los aditivos alimentarios. Se trata de sus-tancias que, por separado o mezcladas, pueden utilizarse para impedir o retardar en los alimentos y bebidas las oxi-daciones catalíticas naturales o provocadas por la acción del aire, luz o indicios metálicos. Por ejemplo, la Vitamina C inhibe la formación de nitrosaminas, sustancias cancerí-genas que se originan de la reacción que se produce entre nitritos y aminas y entre las que se encuentran: humo de tabaco, industria de explosivos y de pinturas, cataliza-dores, herbicidas, carne y pescado crudo, cerveza, whisky.

MENOS GRASAS Y MÁS FIBRA

El Instituto Nacional del Cáncer de EEUU, en la definición de objetivos para el año 2000, estima que una reduc-

ción del consumo de grasas de 160 gramos al día a 100

gramos al día y un aumento de consumo de fibra de 20

a 30 gramos al día, en la población americana, podría re-

ducir la mortalidad por cáncer entre 10 y 15 por ciento.

En general, se tiende a comer demasiado y con malos hábitos. No es posible prever un cambio inmediato y radi-cal, pero lo que sí podemos hacer es intentar adquirir o inculcar los buenos hábitos ya desde la infancia. Se ha su-gerido que la educación alimentaria más efectiva podría ser la de edades más jóvenes, sobre todo la adolescencia.

La situación que México vive en relación con las perso-nas que tienen sobrepeso u obesidad es alarmante, pues se sabe que México es el país que ocupa el segundo lugar

mundial en el problema de la obesidad.

Hay que disminuir el consumo de:Calorías. El consumo de glúcidos de absorción rápida

(sacarosa que se encuentra en el azúcar de caña y en la remolacha) ha aumentado. El consumo de azúcar natural (en polvo o en terrones) ha disminuido; pero, en cambio, las cantidades de azúcar incorporadas a los alimentos han aumentado (pasteles, cremas, confituras, helados).

El consumo de bebidas refrescantes se ha multiplicado por 3, en lo que ha contribuido enormemente la publici-dad tanto de TV y cine, como de la prensa escrita.

Carne. El exceso en el consumo de carne de res está en estrecha relación con el cáncer de colon y recto. Comemos demasiadas grasas animales, aportadas bajo la forma de carne. La carne de cerdo es la que conviene a un mundo apresurado y a una civilización de ocios; el 85 por ciento de la producción se vende en forma de productos fabri-cados preparados para comer, como hamburgueserías, frankfurts.

Alcohol. Al consumo elevado de alcohol, sobre todo de cerveza, se le atribuye un efecto cancerígeno sobre el colon y el recto.

El modo de cocinar es muy importante, ya que los hi-drocarburos policíclicos que se forman en los aceites y en las grasas alimentarias sobrecalentadas, como el benzo-pireno, son reconocidos como cancerígenos. Este benzo-pireno está presente en la superficie de todas las carnes y pescados cocinados en barbacoas, así como en las carnes y pescados ahumados, y en el café tostado.


A.- CIRUGÍA







CONTRAINDICACIONES



































B.- QUIMIOTERAPIA

Otra parte importante del tratamiento de estas pacientes es la quimioterapia, que consiste en la administración de medicamentos intravenosos. Se pueden administrar de forma previa a la cirugía (neoadyuvante), posterior a la cirugía (adyuvante) o en pacientes que tienen metástasis (paliativa).

La quimioterapia neoadyuvante está indicada en pacientes que tienen tu-mores localmente avanzados, que se consideran inoperables al momento del diagnóstico, o en pacientes que tienen tumores que tendrían mal resultado cos-mético al realizarse cirugía conservadora. Existen múltiples esquemas de qui-

mioterapia; la mayor parte de ellos se administran entre 4 a 6 meses antes

del tratamiento quirúrgico, y de acuerdo a la respuesta a la quimioterapia, se

puede determinar si son candidatas a cirugía conservadora o a mastectomía.

La quimioterapia adyuvante se encuentra indicada en pacientes que al mo-mento de la cirugía presentan tumor en los ganglios (denominados ganglios positivos), así como en todas las pacientes cuyos tumores no tengan expresión de receptores hormonales o que tengan expresión incrementada de HER2. Tam-bién se considera su uso en pacientes jóvenes con tumores de alto grado, con algunas características de patología como invasión linfovascular, elevada proli-feración celular y un tamaño tumoral mayor de 0.5 centímetros. Existen también múltiples esquemas de quimioterapia adyuvante, con una duración aproximada de entre 4 a 6 meses.

La quimioterapia paliativa está indicada en pacientes que presentan metásta-sis al diagnóstico, principalmente en aquellas que presentan metástasis en ór-ganos como pulmón e hígado, o pacientes que presentan muchos síntomas en relación con la presencia de metástasis. En este caso, existen también múltiples fármacos que se pueden utilizar; la elección de estos medicamentos dependerá de las características de la paciente y del tumor, así como de la posible toxicidad. El tiempo de administración de esta quimioterapia dependerá de la respuesta a la misma y de los efectos adversos que presente la paciente.

En el grupo de pacientes que tienen expresión aumentada de HER2, la

quimioterapia debe incluir también el uso de trastuzumab, que es un anti-

cuerpo dirigido contra HER2, ya que el uso de este medicamento mejora la

supervivencia en este grupo de pacientes. C.- RADIOTERAPIA

La administración de radioterapia tiene como objetivo

disminuir la posibilidad de recurrencia local, y con ello

mejoría en la supervivencia. Por esta razón, se encuen-

tra indicada en todas las pacientes que son sometidas a

cirugía conservadora. Existen algunas otras indicaciones de radioterapia en pacientes sometidas a mastectomía, principalmente en pacientes con más de cuatro ganglios positivos, tumores mayores de cinco centímetros, y pacien-tes con márgenes quirúrgicos menores a un milímetro.

La radioterapia también se puede administrar de for-ma paliativa, principalmente en pacientes que tienen me-tástasis óseas y dolor o riesgo incrementado de fractura, o en pacientes que tienen metástasis en el sistema nervio-so central, con el objetivo de mejorar sus síntomas y su calidad de vida.

D. HORMONOTERAPIA

El cáncer de mama en general se considera una enferme-dad que responde a estímulos hormonales, principalmente de estrógenos y progestágenos (hormonas sexuales). En general, la hormonoterapia tiene como objetivo interferir con la producción o acción de dichas hormonas, para evi-tar la estimulación y crecimiento de las células tumorales. La hormonoterapia se recomienda en todas las pacientes cuyos tumores tengan expresión de receptores hormona-les, independientemente de la edad y el estado ganglionar.

siva de grasa en el tejido adiposo. Todos los mamíferos al-macenan grasa. En los humanos, equivale al 25 por ciento del peso corporal de las mujeres y 15 por ciento del de los varones.

TIPOS DE OBESIDAD

En general, existen tres clases de obesidad: Obesidad de Clase I: Índice de Masa Corporal de 30 a 34.9. Obesidad de Clase II: Índice de Masa Corporal de 35 a 39.9. Obesidad de Clase III: Índice de Masa Corporal de 40 o más.

Según la distribución de la grasa corporal, existen los siguientes tipos:Obesidad androide: Se localiza en la cara, cuello, tronco y parte superior del abdomen. Es la más frecuente en va-rones. Obesidad ginecoide: Predomina en abdomen inferior, ca-deras, nalgas y glúteos. Es más frecuente en mujeres.

SUS CAUSAS

La obesidad se debe a trastornos del sistema endocrino solo en contadas oca-siones. En la mayoría de los casos es la consecuencia de un aporte de energía a través de los alimentos, que supera el consumo de energía a través de la activi-dad.

CONSECUENCIAS

Psicosociales: Baja autoestima, depresión, trastornos en la alimentación, estig-matización social (entre los adolescentes es lo más común).

Esófago: Reflujo gastroesofágico, pirosis.

Cardiovasculares: Hipertensión arterial, aterosclerosis, hipercolesterolemia, ataque cardiaco, accidente cerebrovascular.

Respiratorios: Asma, apnea obstructiva del sueño, síndrome de Pickwik.

Hígado: Hepatitis

Vesícula biliar: Litiasis biliar, colecistitis, cáncer vesicular.

Riñón: Cáncer, litiasis renal.

Colon: Cáncer.

Vejiga: Cáncer, alteraciones del control vesical.

Osteoarticulares: Deformidades de las extremidades, epifisiólisis de la cadera, necrosis de la cabeza femoral, además de gota (artritis en la que se deposita ácido úrico) y artrosis temprana (degeneración del cartílago y el hueso de las articulaciones).

Síndrome metabólico: Intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, hiper-tensión arterial, dislipidemias, hiperfibrinogenemia, albuminuria y aterosclero-sis.


La elección de la hormonoterapia se realiza con base en la presencia o no de menstruación; es decir, si la pa-ciente es premenopáusica o postmenopáusica, ya que en las pacientes premenopáusicas la mayor producción de hormonas sexuales es en los ovarios, mientras que en las pacientes postmenopáusicas es a través de la producción de estrógenos, a partir de hormonas producidas en la glándula suprarrenal, por medio de una enzima llamada aromatasa.

La hormonoterapia se administra, por lo general,

posteriormente a la cirugía y a la quimioterapia (en caso

de ser necesaria) por un periodo de 5 años, aunque estu-

dios recientes han mostrado que existe beneficio con la

administración de dicho tratamiento incluso por perio-

dos más prolongados, como 10 años, ya que su uso dis-minuye las recurrencias locales y a distancia, y aumenta la supervivencia. También es útil en las pacientes que tienen enfermedad metastásica, principalmente ósea, o en teji-dos blandos, y que expresan receptores hormonales y sin o con pocos síntomas.


Y para un mal pronóstico

Obesidad, factor de riesgo para el desarrollo de cáncerFlavia Morales-Vásquez Horacio Noé López Basave Carmen Méndez Jaime de la Garza Salazar

El cáncer es la segunda causa más frecuente de mortali-dad en los países desarrollados. Numerosos estudios ecológicos, observacionales, analíticos y experimenta-

les en humanos han proporcionado múltiples evidencias sobre la relación de la dieta y el cáncer; específicamente, sobre la obesidad. Según De Doll y Peto R, en 1981, la pro-porción de muertes por cáncer atribuibles a la dieta es del 35 por ciento.

Los expertos consideran que cerca del 40 por cien-

to de los casos de cáncer podrían evitarse con hábitos

de vida saludables y, con ellos, mejorar la prevención

primaria. Fomentar una alimentación sana y la práctica

regular de ejercicio físico desde la infancia, y a lo largo de toda la vida, ayuda a prevenir el sobrepeso y la obesidad, así como sus trastornos asociados, lo que revierte en una menor incidencia de algunos tipos de cáncer.

Asimismo, evitar el abuso de sustancias tóxicas y la exposición involuntaria a ellas, como en el caso del taba-co, son también medidas eficaces de prevención. También lo son la incorporación de vacunas, como la del virus del papiloma humano, que puede derivar en tumores de cue-llo de útero, y la de la hepatitis B.

La obesidad es una enfermedad crónica, tratable, ca-racterizada por el almacenamiento de una cantidad exce-

Dr. Jaime G. de la Garza Salazar

Investigador ClínicoInstituto Nacional de Cancerología-

MéxicoMiembro Fundador

del Consejo Consultivo Externo

de la UANLMiembro de la

Junta de Gobierno de la UANL (1996-

2007)Doctor en Medicina Honoris Causa por

la UANL (1993)

Dr. Horacio Noé López Basave Cirujano OncólogoDepartamento de Cirugía OncológicaInstituto Nacional de Cancerología-MéxicoMiembro del SNI

Dra. Flavia Morales-Vásquez Oncóloga MédicaDepartamento de

Oncología MédicaInstituto Nacional de Cancerología-


Dra. Carmen Méndez

Mtra. en Ciencias Médicas

Investigador BásicoDepartamento de

EmbriologíaFacultad de

Medicina de la UNAM




























la UANL (1993)





Dra. Carmen Méndez




Medicina de la UNAM


El papel de la Radioterapia en el tratamiento del cáncer

Dra. Diana Vanesa Toledano Cuevas

Médica Radio-Oncóloga

Departamento de Radioterapia


Méxicodovotoco@yahoo.

com.mx

Dra. Aída Mota GarcíaSubdirectora

del Servicio de Radioterapia



México

Diana Vanesa Toledano Cuevas Aída Mota García

A finales del siglo XIX, unos pocos descubrimientos, pero de suma importancia, cambiaron las posibili-dades diagnósticas y terapéuticas en medicina, par-

ticularmente en la oncología. El 8 de noviembre de 1895, Wilhelm Conrad Röentgen

trabajaba en el tubo de vacío de William Crookes1, cuando de pronto se dio cuenta de que las sombras de los huesos de los dedos de su esposa y el anillo en su dedo aparecie-ron en una placa fotográfica (Figura 1). Este se considera el descubrimiento de los Rayos X, y el comienzo de la His-toria de la Radiación.

Figura 1. Rayos X de la mano de la esposa de Röentgen.

En marzo de 1896, Henry Becquerel descubrió el fenómeno de la radiactividad del uranio2, y en 1898 Ma-rie y Pierre Curie descubrieron el radio y el polonio3. (Figura 2).

Figura 2. Las fotos borrosas de Becquerel

medición sencilla, no invasiva y económica que nos puede dar un diagnóstico nutricional. Mediante un diagnóstico nutricional, permite establecer una estrate-gia de forma individualizada.

El cáncer de páncreas es la octava causa más común de muerte en Europa. La incidencia de este cáncer en hombres es mayor que en el sexo femenino, y en raza negra comparada con la raza blanca. Tanto en Europa como en EE.UU. la so-brevida a 5 años es de tan solo el 5%. Es un tumor agresivo y tiene una sobrevida de 12 meses el 90% de los pacientes, con este diagnóstico, por lo que es impor-tante entender e identificar la etiología y los factores de riesgo. El consumo de tabaco, historia de diabetes mellitus y la obesidad parecen ser los factores de riesgo más consistentes.

La presencia de hígado graso no alcohólico se ha incrementado de forma alarmante en niños obesos. Estos niños presentan un aumento en los valores de diferentes variables tales como grasa subcutánea, lo que se relaciona con un incremento de concentraciones séricas de insulina, alanina aminotransferasa, glutamiltrasferasa, glucosa, aminotrasferasa y concentraciones séricas de HDL e interleucina-10. Por lo tanto, es necesaria la medición de la composición cor-poral y grasa visceral, pues pueden proveer información sobre desregulaciones metabólicas en niños obesos con hígado graso no alcohólico.

CONCLUSIONES

La idea central de todas estas investigaciones, es que las dietas que incluyen frutas y verduras variadas, podrían prevenir al menos un 20% la aparición de algún tipo de cáncer.

En este sentido, reducir el consumo de alcohol también podría "impedir has-ta el 20% de los cánceres de las vías digestivas, y de colon y mama", constatan los expertos. La acción preventiva de frutas y verduras se valida sobre todo frente al cáncer de boca y faringe. Según el Centro de Investigación del Cáncer, el con-sumo diario de 200 gramos de verduras podría reducir en un 80% el cáncer de boca y laringe, sobre todo con el consumo elevado de cítricos y verduras verdes.

El consumir al menos "cinco frutas y verduras al día", aporta los beneficios de estos alimentos, que suelen atribuirse al efecto de algunos de sus constitu-yentes, como vitaminas y minerales, en la regulación de los sistemas enzimáti-cos de los compuestos cancerígenos.

Estudios sugieren que la mayoría de los tumores, entre el 65 - 70%, son ge-nerados por factores asociados con el estilo de vida, en particular el uso del tabaco, el alcohol y la dieta. Hasta un 30% de los tumores parecen estar directa-mente relacionados con la nutrición, y otro 30% con el tabaco. Por lo tanto, dejar de fumar y modificar la alimentación desempeña un papel clave en la prevención primaria del cáncer.

Walter C. Willett. Diet and Cancer: One View at the Start of the Millennium. V Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:3-8.

Doll R, Peto R. Avoidable risks of cancer in the United States. J Natl Cancer Inst 1981;66:1196-1265.Willet W. C.. Diet and Cancer.The Oncologist 2000;5:393-404

A. Jemal, F. Bray, M. M. Center, J. Ferlay, E. Ward, and D. Forman, “Global cancer statistics,”CA Cancer Journal for Clinicians 2011 (61): 69–90.

D. M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, and P. Pisani, “Global cancer statistics, 2002,” CA A Cancer Journal for Clinicians. 2005(.55): 74–108,

Amadou A, Hainaut P, and Romieu I. Role of Obesity in the Risk of Breast Cancer: Lessons from Anthropometry

Ervin RB. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race, and ethnicity, and body mass index: United States, 2003–2006. National Health Statistics Reports, US Department of Health and Human Services. Number. 2009;13:1–7.

World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: AICR; 2007.

Wang Y and Beydoun M. A. The Obesity Epidemic in the United States—Gender, Age, Socioeconomic, Racial/Ethnic, and Geographic Characteristics: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Epidemiol Rev. 2007; 29:6–28

Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. 2009;59:225–249

Mayne S T, Risch H A, Dubrow R, Chow W H, Gammon M D. Nutrient Intake and Risk of Subtypes of Esophageal and Gastric Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:1055-1062

BIBLIOGRAFÍA


De hecho, sólo dos meses después del descubrimiento de los Rayos X; es decir, el 1 de enero de 1896, Emil Grub-bé, un estudiante de medicina (Figura 3), usó rayos X para tratar a una paciente con cáncer de mama ulcerado4.

Figura 3. Primer Radio-oncólogo, Emil Grubbé.

La primera aplicación clínica de sustancias radiactivas fue en 1899, cuando Tage Sjöergren, en Suecia, reportó un caso clínico de un tumor de piel curado con el empleo de una fuente radiactiva5.

GRANDES CAMBIOS

Ha pasado más de un siglo desde el descubrimiento de los Rayos X y el de la radiactividad natural, y el campo de la Radiooncología ha registrado enormes cambios, de-bido al uso de tecnología y sistemas extraordinariamente complejos.

El primer acelerador lineal diseñado para radioterapia fue desarrollado por D.W Fry en 19486 y el advenimiento de las unidades de Cobalto 60 ofreció oportunidades para nuevos tratamientos en la década de los años cincuenta. (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Tratamiento de un paciente en una unidad de Cobalto 60.

Figura 5. Paciente en tratamiento en un acelerador lineal.

La radioterapia ha evolucionado con los avances cientí-ficos y tecnológicos, tanto en el campo de la Física Médica, la Radiobiología y las computadoras, lo cual ha permitido mejorar los equipos de tratamiento, así como la precisión y calidad de los tratamientos.

En 1970, con la introducción de la Tomografía Com-

putarizada (TC) y la Resonancia Magnética Nuclear

(RMN) a finales de los años setenta (Figura 6),7 la pla-

neación de los tratamientos en Radiooncología se bene-

fició enormemente, pues se pudo determinar el tamaño y localización de los tumores, y los haces de radiación pueden ser dirigidos para maximizar la dosis al tumor y minimizar la dosis de radiación a los tejidos sanos circun-dantes.

A principios de la década de 1980, la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT por sus siglas en inglés), per-mitió al radio-oncólogo brindar un tratamiento con una mejor distribución de la dosis, usando múltiples haces de radiación8.

El uso del colimador multihojas9, controlado por com-putadoras, permitió modular la intensidad de un gran número de haces, lo cual genera un complejo plan tridi-mensional que conforma la anatomía del paciente, permi-tiendo brindar una dosis más alta al tumor, sin incremen-tar los efectos adversos en el tejido normal adyacente.

Figura 6. Vista de cortes topográficos y colocación de haces de radiación en el sistema de planeación por computadora.

El cáncer de mama es el tumor diagnosticado con ma-yor frecuencia en el mundo; representa el 23% del total de nuevos casos para el 2008. En la presencia de este tumor se establecen factores no relacionados con la dieta, como son el uso de terapia hormonal de reemplazo en etapa postmenopáusica. Por otro lado, el sobrepeso y la obesi-dad han sido relacionados con la presencia de cáncer de mama.

La Organización Mundial de la Salud clasifica a la obe-sidad de acuerdo con el índice de masa corporal, de la siguiente manera: • Sobrepeso de 25.0–29.9 kg/m2• Obeso > de 30.0 kg/m2

Por otro lado, el índice cintura cadera, que resulta de dividir el perímetro de la cintura de una persona por el perímetro de su cadera, considera como androides a aquellos pacientes que midan más de 0.90cm en varones y de 0.85cm en mujeres.

La obesidad está relacionada con el cáncer de mama en etapa postmenopáusica, y la distribución de grasa an-droide incrementa el riesgo de presentar esta misma pa-tología cuando se presenta tanto en etapa pre, como post-menopáusica.

La mayoría de los individuos obesos cuentan con los criterios del síndrome metabólico, caracterizado por un incremento en el índice cintura-cadera, resistencia a la in-sulina, hiperglicemia, hipertensión e hipertrigliceridemia.

PREVENCIÓN

La prevención de la obesidad es una estrategia ade-cuada que mejora el pronóstico de varias enfermedades crónicas no trasmisibles incluyendo las enfermedades cardiovascu-lares, diabetes tipo II y por supuesto el cáncer. La eviden-cia se encuentra vertida en guías de manejo. Se estima que entre el 15-30% de las muertes por cáncer en EE.UU. son atribuibles a la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad,

con fuerte evidencia para cáncer de mama, colon, riñón, hígado, vejiga, ovario y estómago.

RECOMENDACIONES

La obesidad continuará incrementándose en la población mundial. Es recomen-dable controlar el peso corporal y la manera en que preparamos los alimentos; el incremento en la práctica de actividad física pudieran modificar la alta preva-lencia de obesidad.

En el caso del cáncer de próstata, éste es una patología común pero comple-ja. En 2009 se diagnosticaron 192,280 nuevos casos y 27,360 fallecimientos, en EE.UU. Se han reconocido factores de riesgo entre los que se encuentra la dieta. Ésta pudiera explicar por qué algunos países tienen una mayor incidencia de esta enfermedad. Dos estudios previos encontraron una asociación inversa entre el alto consumo de vegetales y la aparición de cáncer.

Existen trabajos de investigación que reportaron disminución de la prevalen-cia de cáncer de próstata en aquellos sujetos que consumieron fibra. Se realizó un estudio multicéntrico donde se evaluaron y se les dio seguimiento a 4,517 casos con cáncer colorectal que fueron seguidos durante 11 años, concluyeron que es muy importante el papel que juega la fibra en la prevención del cáncer de colon, en particular la fibra proveniente de vegetales, frutas y granos.

Se sospecha que las deficiencias nutrimentales son factor de riesgo en la presencia de cáncer de esófago de células escamosas. Un reporte elaborado por Launoy y cols., dice que el consumo de frutas y vegetales tiene un efecto protec-tor. Por otro lado, el consumo de alcohol y tabaco son considerados factores de riesgo.

El Helicobacter pylori (H. pylori), el tabaco y el consumo de alcohol, así como algunos factores asociados con la alimentación, se relacionan con la presen-cia de cáncer gástrico. Los factores alimentarios son considerados importantes como parte de la etiología de este cáncer; se ha evaluado la asociación entre el consumo de antioxidantes, como la vitamina C, E y carotenos, encontrando una relación inversa entre éstas y el cáncer gástrico.

El consumo de fibra reduce el riesgo de cáncer de estómago. La grasa de la dieta, la proteína y el colesterol se asocian a un incremento del riesgo.

El mejorar los hábitos de alimentación, reducir el consumo de sal y erradicar la infección por H. Pylori pueden proteger contra el cáncer gástrico.

El cáncer de pulmón representa el 28% de todas las muertes y es la segunda causa de muerte después del cáncer de mama. Cada año se presentan alrededor de 180,000 nuevos casos de cáncer de pulmón en EE.UU.

La desnutrición es la comorbilidad más común en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, avanzado. Se sugiere la evaluación del estado nutricional de este grupo de pacientes, mediante la medición de la circunferen-cia muscular media de brazo, que permite estimar la reserva proteínica somáti-ca. Esta medición puede ser un indicador de disminución de músculo; es una





GRANDES CAMBIOS



















PREVENCIÓN



RECOMENDACIONES











LA RADIOTERAPIA: TRES PERÍODOS

Podemos dividir la historia de la radioterapia en tres periodos: La era del Kilo-

voltaje (1900-1939), cuando solo tumores radiosensibles y superficiales podían ser controlados; la era del Megavoltaje (1950-1995), donde los aceleradores y la unidades de cobalto 60 podían brindar dosis altas de radiación en todas las partes del organismo.

Desde entonces, la radioterapia ha jugado un rol curativo y paliativo en el tratamiento de los diferentes tipos de tumores. La Radioterapia asistida por

tomografía (1995-2013) provee ahora la capacidad de optimizar la distribución de la dosis tridimensionalmente. La Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) permite aumentar la dosis al tumor y disminuir la dosis a los tejidos sanos. La radioterapia guiada por imagen permite tratar blancos en movimiento (pulmón, hígado, etcétera). La radioterapia estereotáctica inicialmente se brindó para tu-mores cerebrales y ahora se utiliza para tumores extracraneales, permitiendo una exactitud milimétrica. El siguiente período es la Hadronterapia con protones y el uso de técnicas con iones carbón y helio.

TRES PILARES DEL TRATAMIENTO

La radioterapia y la cirugía, junto con la quimioterapia, son los tres pilares para el tratamiento multidisciplinario de los pacientes con cáncer.

Se conoce que dos tercios de todos los pacientes con cáncer recibirán ra-

dioterapia en algún punto de su enfermedad10, por lo que es muy importante

que continúen los avances tecnológicos. El propósito de la administración de la radioterapia varía de acuerdo con la enfermedad del paciente (Tabla 1)11.

Tabla 1Propósito de la administración de la Radioterapia

Tratamiento definitivo: Se prescribe como modalidad de tratamiento primario con o sin quimioterapia, para el tratamiento del cáncer, con un intento CURATIVO.

Tratamiento Neoadyuvante: Se prescribe antes del tratamiento definitivo, usualmente cirugía, en pacientes con enfermedad local, para mejorar la posibilidad y éxito de la resección

Tratamiento Adyuvante: Se prescribe después del tratamiento definitivo (cirugía o quimioterapia) para mejorar el control local.

Tratamiento profiláctico: Se prescribe para tratar áreas de alto riesgo a pacientes asintomáticos, para prevenir el crecimiento tumoral.

Control: Prescrito para limitar el crecimiento de células cancerosas y extender el periodo libre de síntomas en el paciente.

Paliativo: Tratamiento no curativo para aliviar el dolor y sufrimiento (ej. sangrado, obstrucción de la vía aérea, compromiso neurológico), cuando la enfermedad se encuentra en un estado en donde ya no es posible llevar a la curación.

Existen dos tipos de radiación ionizante: la que se produce por radiación

electromagnética, como los rayos X (fotones), por los aceleradores lineales y los rayos gamma, emitida por una fuente (cobalto-60, cesio-137, iridio-192), y la

radiación de partículas, la cual consiste en partículas tales como las alfas, beta, electrones, neutrones, y protones11.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO

La radioterapia se brinda a través de tres modalidades: Radioterapia externa,

Braquiterapia o Radioinmunoterapia. En la Radioterapia Externa, la radiación se produce en forma de rayos X de

alta energía, en equipos con unidades de cobalto 60 y los aceleradores lineales que utilizan ondas electromagnéticas de alta frecuencia.

La Radioterapia de Intensidad Modulada, como su nombre lo dice, permite modular la intensidad de cada haz de radiación, así que cada campo de trata-miento puede tener múltiples áreas de alta o baja intensidad.

La Radioterapia Guiada por Imagen, al igual que la IMRT, es una poderosa herramienta para el tratamiento del cáncer, debido a que la efectividad global

del tratamiento se puede ver limitada por el movimiento de los órganos o debido a errores en el posicionamiento del paciente. La Radioterapia Guiada por Imagen utiliza los avances tecnológicos desarrollados en los diez úl-timos años, para incorporar imágenes sofisticadas a los aceleradores lineales, permitiendo considerar la cuarta di-mensión para la planeación de los tratamientos, como los movimientos respiratorios durante el tratamiento.

La Braquiterapia involucra la colocación temporal o permanente de fuentes radiactivas seleccionadas, directa-mente en las cavidades del cuerpo (intracavitaria), en el tejido (intersticial), en un conducto (intraluminal), o en la superficie de un tejido (placa). La braquiterapia de baja y alta tasa de dosis se utiliza para tratar un gran número de cánceres incluso los ginecológicos, mama, pulmón, e-sófago, próstata, cánceres de cabeza y cuello, melanoma y otros. La braquiterapia se puede utilizar como tratamiento primario o se puede combinar con radioterapia externa, con intento curativo o paliativo.

La Radioterapia intraoperatoria utiliza una sola do-sis, larga fracción de radiación administrada a un tumor expuesto o al lecho tumoral durante el procedimiento quirúrgico. La radioterapia intraoperatoria (IORT) utiliza electrones de alta energía de un acelerador portable “mini-acelerador” y provee un tratamiento agresivo al lecho tu-moral durante la cirugía, lo cual permite la reducción de dosis postoperatoria de radioterapia y permite el escala-miento de la dosis, si es necesario. Es típicamente usada en el tratamiento de tumores gastrointestinales, gine-cológicos, genitourinarios, y en cáncer de mama.

Dr. Jorge Luis Martínez TlahuelDepartamento de


México

NUTRICIÓN Y CÁNCERD

e acuerdo con el Centro Internacional de Investi-gación del Cáncer de Francia, la alimentación puede modificar los riesgos a desarrollar algún tipo de

cáncer. Así mismo, la Fundación Internacional de Investi-gación Mundial del Cáncer (World Cancer Research Found International) reporta que entre el 30% y el 40% de los tu-mores pueden ser evitados, si se consume una dieta ade-cuada.

Existen diferentes factores involucrados en la apa-rición del cáncer: factores biológicos, en particular predis-posiciones genéticas, ambientales; factores asociados con el estilo de vida, como el uso del tabaco y el alcohol, la dieta y la actividad física.

DIETA

El interés creciente sobre la dieta y la relación que exis-te con el cáncer, deriva del incremento en la incidencia de este padecimiento en poblaciones que migran de países de baja incidencia de ciertos tumores, a aquellos países de alta incidencia, acercándose a la incidencia de la nueva región, entre la primera y tercera generación. Esto sugiere que el factor primario del número de casos de cáncer no es el genético. Los factores ambientales, el cambio en el estilo de vida y considerando a la dieta en éste, pudieran tener alguna correlación en la prevención de ciertos tumores.

Por otro lado, Doll y colaboradores sugieren que los factores relacionados con la dieta pueden influir en el 35% de las muertes por cáncer, similar al impacto por el ta-baco. Se cree que una dieta adecuada podría reducir tanto la incidencia como el desarrollo de los diferentes tipos de cáncer.

La dieta parece estar implicada, en mayor o menor me-dida, con la aparición y el desarrollo de cánceres de mama, próstata, colon, esófago, estómago, pulmón, hígado y pán-creas. Algunos de los tumores aquí representados son tan importantes y frecuentes como para tomar en considera-ción la alimentación diaria.

María Guadalupe Serna Thomé Jorge Luis Martínez TlahuelMtra. en N.A.

María Guadalupe Serna Thomé


México


UNIDADES O CENTROS DE RADIOTERAPIA

El tratamiento de un tumor mediante radiaciones ioni-zantes es un proceso continuo con etapas bien diferen-ciadas. Éstas incluyen el diagnóstico y la localización del tumor, la decisión sobre la estrategia de tratamiento, la planificación y el cálculo de dosis absorbida; la adminis-tración del tratamiento, la verificación de la dosis impar-tida, y la evaluación de resultados a corto y a largo plazo.

En el tratamiento de los pacientes el radio-oncólogo prescribe un régimen para la curación o paliación de la enfermedad, a la vez que intenta minimizar las complica-ciones originadas por la irradiación de tejidos normales.

REQUISITOS MÍNIMOS EN RADIOTERAPIA

Hay un conjunto de requisitos mínimos que toda insti-tución oncológica debe satisfacer para alcanzar un nivel aceptable de calidad. Mientras es cierto que cada insti-tución debe tomar sus propias decisiones en términos de personal, equipo, procedimientos y políticas, hay unos requerimientos básicos por debajo de los cuales ninguna institución debería considerarse aceptable.

Estos requisitos mínimos deben considerar la dis-ponibilidad de instalaciones y equipos adecuados, incluso unidades de tratamiento y producción de imágenes, equi-pos medidores de radiación, sistemas de planificación de tratamiento, y niveles de personal profesional calificado.

El diseño y la construcción de un centro de radiote-rapia deben basarse en el cumplimiento de regulaciones nacionales o internacionales para las licencias de emplaza-miento y de operación de las instalaciones. Los detalles de diseño y construcción deberían preferentemente ser su-pervisados por un físico médico calificado, familiarizado con las técnicas de tratamiento que se emplearán en el centro (Tabla 2)12.

Tabla 2Personal a cargo del paciente en tratamiento con radioterapia y

funciones

Radio-oncólogo

Responsable del tratamiento del paciente:

a) Tiene a su cargo la consulta, la prescripción de la dosis.b) Evaluación del paciente durante el tratamiento.c) Evaluación al finalizar el tratamiento.d) Seguridad del paciente durante el tratamiento.e) Seguimiento del paciente.

Físico Médico

a) Calibración de equipo de radioterapia. El físico médico es responsable de la calibración de todas las unidades de tratamiento y la verificación de la actividad de las fuentes radioactivas, de acuerdo con los protocolos adoptados.b) Especificaciones de los equipos de radioterapia. El físico médico ayuda a definir las especificaciones de compra de unidades de tratamiento, simuladores, sistemas de imágenes y Sistemas de planificación de tratamiento.c) Pruebas de aceptación. El físico médico es el responsable de la aceptación de los equipos después de su instalación o reparación, aun cuando haya sido el fabricante quien realice las mediciones.d) Establecimiento de procedimientos de cálculo dosimétricos.e) Planificación de tratamientos.

Técnico en Radioterapia

a) Suministra el tratamiento al paciente, de acuerdo con la prescripción clínica y la planificación del tratamiento.b) Mantiene el expediente del paciente en lo relativo a su tratamiento.c) Observa la evolución clínica del paciente, detecta signos tempranos de complicaciones y decide cuándo un tratamiento debe ser pospuesto hasta consultar con el radio-oncólogo.d) Provee cuidado al paciente durante su tratamiento.e) Participa en el seguimiento de los pacientes tras la finalización del tratamiento.f) Colabora en la preparación del expediente de tratamiento del paciente.

Braquiterapia

La braquiterapia o radioterapia intersticial como monote-rapia está indicada en pacientes con cáncer de bajo riesgo. Para los pacientes con riesgo intermedio, se debe consi-derar su combinación con radioterapia externa y bloqueo hormonal. Las semillas que con mayor frecuencia se em-plean son el Yodo 125 y el Paladio 103.

Radioterapia Externa

La radioterapia conformal o la IMRT (intensidad modula-da) son técnicas que se recomiendan. El tiempo de depri-vación androgénica es de 6 meses a 3 años.

Manejo de la enfermedad metastásica:

El cáncer de próstata en etapa metastásica se maneja con una castración, química o quirúrgica (bloqueo androgé-nico), ya sea realizando una orquiectomía simple bilateral o con la aplicación de medicamentos que bloquean la pro-ducción de andrógenos no de manera curativa, ya que se trata de una enfermedad sistémica; se realiza un control bioquímico de la enfermedad, disminuyendo los niveles de antígeno prostático y con ello mejoran los síntomas de los pacientes.• Enfermedad castración resistente:

Cuando los pacientes con cáncer de próstata presentan progresión de la enfermedad, se considera que se han vuelto hormono-refractarios. Es hasta la última década que la quimioterapia fue considerada.

Además de las terapias sistémicas, es importante hacer una intervención terapéutica en los pacientes que tienen enfermedad progresiva, especialmente si tienen metástasis a hueso, progresión local, o dolor.

La radioterapia es el tratamiento estándar para las metástasis óseas y prevención de la compresión medular; los bifosfonatos, en particular el ácido zoledrónico, están autorizados por FDA para su uso en metástasis en hueso.

SEGUIMIENTO

En pacientes asintomáticos, una historia de la enferme-dad, APE y tacto rectal a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento; luego, cada 6 meses, hasta los 3 años, y luego, anualmente.

Después de la prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata) y un nivel de APE mayor a 0.2ng/ml, se deberá considerar como enfermedad residual o re-currencia.

Después de RT (Radioterapia) y 3 elevaciones consecu-tivas del APE posterior al año de tratamiento, se deberá considerar como recurrencia.

Después de Hormonoterapia: Los pacientes deberán ser evaluados a los 3 y 6 meses, por medio de APE, tacto rectal, y una evaluación de los síntomas, para valorar la respuesta al tratamiento, o bien, los efectos adversos del mismo.

En pacientes sin enfermedad metastásica, con buena respuesta al tratamiento, deberá ser cada 6 meses, con historia de la enfermedad, tacto rectal y APE.

Se recomienda medir cada trimestre el antígeno pros-tático específico para todos los estadios. En pacientes con ganglios positivos o enfermedad metastásica, se elaboran además pruebas de función hepática y gammagrama óseo semestral, para evaluar la respuesta al tratamiento anti-androgénico.

Lecturas Recomendadas:1. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer Statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012; 62:10–29.

2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer.2013

3. European Association of Urology Guidelines 2012 Edition

4. Campbell Walsh Urology, 10a Edición. Saunders. Elsevier. 2012.










funciones

Radio-oncólogo



Físico Médico




Braquiterapia









SEGUIMIENTO












CONCLUSIONES

El cáncer sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo. La Agencia Internacional para la In-vestigación en Cáncer (IARC) estima que 7.6 millones de muertes en el mundo serán a consecuencia del cáncer, con 12.7 millones de nuevos casos por año. Un importante número de estos casos serán diagnosticados en países en vías de desarrollo13.

En un futuro, la radiooncología continuará siendo

una pieza clave para el manejo y curación de los pacien-

tes con cáncer. Con la optimización de la tecnología se

puede aumentar la supervivencia y calidad de vida de

los pacientes con cáncer.

Actualmente, la radiooncología explora la interacción de la radiación con los tejidos, para promover la muerte de células tumorales, mientras se minimiza el daño a los tejidos normales circundantes, al incrementar los resul-tados clínicos en los tratamientos, minimizando la toxi-cidad relacionada con éstos, lo cual se ha convertido en una prioridad, con la implementación de nuevas técnicas de tratamiento.

La radiación también se ha comenzado a brindar en combinación con terapias de blancos moleculares, con el objetivo de mejorar el índice terapéutico de los tratamien-tos con radioterapia.

Sin embargo, aún quedan muchas preguntas sin contes-tar en el campo de la oncología, pero gracias a los avances en tecnología y técnicas de radioterapia, continuará mejo-rando la calidad de vida y supervivencia de los pacientes con cáncer, como lo han venido haciendo desde hace más de 100 años.

1. Roentgen WC: Uber eine neue Art von Strahlen. Sitzgsber Physik-Med Ges Wuerzburg 1895; 137:132-141.

2. Becquerel H: Emission of the new radiations by metallic uranium. CR Acad Sci 1896; 122:1086-1088.

3. Curie P, Curie MS: Sur une substance nouvelle radioactive, contenue dans la pechblende. CR Acad Sci 1898;

127:175-178.

4. Grubbé, E.H. priority in the terapeutic use of X-rays. Rdiol.21,156-162( 1993).

5. Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK, Perez CA, et al. Overview and basic science of radiation oncology.In:

Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK, eds: Principles and Practice of Radiation Oncology.

Ed4:philadelphia,PA:Lippincott Williams and Wilkins:2004:1-95.

6. Fry,D.W,et al. A traveling wave liner accelerator for electrons. Nature, 160,351(1947).

7. Mansfield,P.C. progress in n.m.r zeugmatography imaging. Philos.Trans.R.Soc.Lond.B Biol.Sci.289,483-487.

8. Burman, C.et al. Planning, delivery, and quality assurance of intensity-modulated Radiotherapy using dynamic

multileaf collimator: a strategy for large-scale implemwntation for the treatment ofcarcinoma of the prostate.

Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.39,863-873(1997)

9. LoSasso,T, et al. The use of multi-leaf collimator for conformal Radiotherapy of carcinomas of the prostate and

nasopharynx. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.25,161-170(1993)

10. Ma C. Practice of Radiation Oncology. IN: Bruner D W,Haas ML,Grosselin-Acomb TK,eds. Manual for Radiation

Oncology Nursing practice and education. Ed 3.Pittsburgh,PA: Oncology nursing Society:2005:12-18.

11. William P.et al. The state of the art in Radiotherapy. Seminars in Oncology Nursing, 22(4),212-220.(2006)

12. IAEA-TECDOC-1151. Aspectos físicos de la garantía de calidad en radioterapia: Protocolo de control de calidad.

13. Rajamanickam B, et al. Cancer and Radiation Therapy : Currente Advances and future Directions. Int.J.Med.

Sci.2012,9(2012).

REFERENCIAS

ULTRASONIDO

Los tumores extracapsulares prostáticos palpables se vi-sualizan fácilmente con el ultrasonido transrectal y pue-den confirmarse por biopsia con mínima dificultad.

A través del ultrasonido transrectal se puede identifi-car parámetros con biopsias dirigidas que sugieren inva-sión tumoral a las vesículas seminales.

TOMOGRAFIA Y RESONANCIA MAGNETICA

Estos métodos de imagen para el diagnóstico de la enfer-medad, con extensión local e invasión a ganglios linfáti-cos , no son rutinariamente útiles, debido a su baja sensi-bilidad, pero se deben utilizar en hombres con sospecha de enfermedad localmente avanzada, con más de 20 ng/ml. del antígeno o en la presencia de cáncer indiferenciado en el resultado de la biopsia.

OTROS ESTUDIOS

PET

Aunque el más empleado radiotrazador es la FDG, no es útil en próstata y no distingue entre tumor e hiperplasia; así mismo, es menos sensible que el gammagrama óseo en la detección de metástasis. El carbono 11 acetato y los agentes derivados de la colina se emplean en cáncer de próstata. Otros agentes son carbono 11 metionina y Flúor 18 dihidrotestosterona.

TRATAMIENTO

En términos generales, la enfermedad clínicamente confi-nada se trata, en principio, con intervención quirúrgica o

radioterapia.

La enfermedad localmente avanzada, determinada an-tes de la operación, tiene mejor respuesta con una combi-nación de radioterapia y hormonoterapia. La enfermedad metastásica suele tratarse con hormonoterapia.

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata) es el tratamiento apropiado para los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, con una expectativa de vida de 10 años ó más. Los mejores resul-tados con esta técnica se obtienen cuando se realiza por cirujanos entrenados en centros con grandes volúmenes de pacientes.

No hay mejor forma de curar el cáncer de próstata que la extirpación quirúrgica total, lo que permite tener un control de la enfermedad. En pacientes operados de pros-tatectomía radical la sobrevida de enfermedad específica a 10 años es de 90% cuando se trata de enfermedad órgano confinada.

Actualmente se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas para realizar la prostatectomia radical como son:

• Prostatectomía radical laparoscópica

Para reducir la morbilidad de la prostatectomía radical y mejorar la precisión operatoria, muchos grupos reciente-mente han desarrollado la prostatectomía radical lapa-roscópica; sin embargo, una evaluación longitudinal de los resultados oncológicos y funcionales es necesaria antes de que la laparoscopia sea ofrecida como una alternativa es-tándar de tratamiento.

• Prostatectomía radical robótica

Menon, Guillonneau y Vallancien desarrollaron la pros-tatectomía radical robótica en el Hospital Henry Ford. El sistema robótico más comúnmente empleado es el da Vinci, el cual permite una visión tridimensional, con mag-nificación e instrumental articulado que permite grados de movilidad similares a los de la mano del cirujano.


Principios de la Quimioterapia Antineoplásica








la UANL (1993)

¿QUÉ ES LA QUIMIOTERAPIA DEL CÁNCER?

La quimioterapia, también conocida como terapia sistémica, consiste en el uso de medicamentos especiales para matar células cancerígenas. Con

mayor frecuencia, es utilizada como una terapia

adyuvante; o sea, un tratamiento que se administra

después de la cirugía, y puede también ser utiliza-

da como una terapia neo adyuvante antes de cual-

quier método terapéutico. La quimioterapia, como tratamiento principal, se reserva para los casos en que existe una enfermedad metastásica, toda vez que los medicamentos alcanzan otras partes del cuerpo donde se puedan localizar células cancerígenas.

El primer intento documentado del uso de la qui-mioterapia fue en 1865. El neurólogo alemán Heinrich Lissauer reportó que el óxido de arsénico, en forma de solución de Fowler, era efectivo en el tratamiento de la leucemia crónica mielógena; posteriormente, a principios de siglo XX, Cooley, investigador ameri-cano, utilizó una mezcla de cultivos bacterianos. La administración de una dosis por vía intravenosa, a pacientes desahuciados, con cáncer avanzado, reportó beneficios; sin embargo, la toxicidad y mortalidad era muy alta, por lo que este método fue abandonado.

Jaime G. de la Garza Salazar

La edad es un factor de riesgo importante, pues rara vez ocurre antes de los 40 años, siendo la máxima inci-dencia a los 65.

Existe una mayor incidencia en afroamericanos, al pa-recer por una mayor sensibilidad hormonal de la próstata. Se ha observado que los japoneses incrementan su riesgo cuando emigran a Estados Unidos y adquieren el estilo de vida occidental, debido a factores dietéticos.

El cáncer de próstata hereditario es raro y representa el 9% de los casos. Con un familiar en primer grado con cáncer de próstata, el riesgo aumenta 2 veces y hasta 5 a 11 veces con 2 o más familiares.

Por otra parte, algunos estudios muestran un papel protector (quimio-prevención) de sustancias retinoides que se encuentran presentes en vegetales y frutas; lo mismo se ha señalado en el caso de la vitamina E, micro-nutrimentos, isoflavonoides, productos de soya, licopeno, selenio y vitamina D.

DETECCIÓN

La recomendación de la American Urological Associa-tion y de la American Cancer Society es que la detección “debería ser ofrecida para todos aquellos hombres con

riesgo normal, por arriba de los 50 años”. Sobre todo si sus expectativas de supervivencia superan los diez años. Los individuos en riesgo como son los afroamericanos y aquéllos con un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer prostático a edad temprana, deben iniciar el escrutinio a los 45 años.

La detección se realiza con Antígeno Prostático Espe-cífico (APE) y examen digital rectal, lo que ha resultado no sólo en un incremento en la detección del cáncer de próstata, sino también en una identificación de etapas ini-ciales al momento del diagnóstico. El cáncer que se detec-

ta en estadios tempranos tiene gran potencial curable.

PATRÓN DE DISEMINACIÓN

El cáncer de próstata se disemina de manera local, o bien, se desplaza a través de los conductos eyaculadores hacia las vesículas seminales. Al final, la di-seminación hematógena ocurre principalmente hacia el hueso. Los sitios más

comunes de metástasis óseas son la columna vertebral en los segmentos lum-

bosacros, aunque cualquier hueso, incluso el cráneo y costillas, pueden compro-meterse. El hígado y los pulmones (6%) son sitios raros de metástasis.

CUADRO CLÍNICO

La enfermedad localizada suele ser asintomática y puede presentar sintoma-tología urinaria obstructiva baja, similar a los pacientes con hiperplasia pros-tática benigna. La hematuria se asocia a una etapa avanzada. Otros síntomas son los inherentes a las metástasis: dolor óseo en región lumbar o pélvica, signos y síntomas de compresión nerviosa, y edema de miembros inferiores. La anemia se puede presentar, dado que el cáncer de próstata tiene afinidad por invadir la médula ósea.

DIAGNÓSTICO y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

TACTO RECTAL

Permite detectar endurecimientos o nódulos, lo cual es una indicación de biopsia de próstata, independientemente de los niveles del APE.

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO

El Antígeno Prostático Específico (APE) es un marcador muy útil en la detección y diagnóstico del cáncer prostático. Los valores normales son menores de 4 ng/ml. Los valores entre 4 y 10 ng/ml son dudosos, mientras que los superiores a 10 ng/ml sugieren el diagnóstico en gran medida.

NUEVAS PRUEBAS SEROLÓGICAS

Recientemente se reportó la técnica para detectar auto-anticuerpos contra pép-tidos derivados del cáncer de próstata. Esta técnica fue capaz de discriminar pacientes con cáncer de próstata de los del grupo control con una especificidad de 88.2% y una sensibilidad 81.6%. Estos resultados parecen mostrar superiori-dad a los del APE, por lo que los autores sugieren considerar la prueba como de escrutinio para cancer de próstata.










la UANL (1993)














DETECCIÓN









CUADRO CLÍNICO



TACTO RECTAL







El término Quimiotera-pia se le atribuye al científico alemán Paul Ehrlich (Figura 1), galardonado en 1908 con el Premio Nobel de Medicina, por sus contribuciones en el tratamiento de la sífilis con los derivados del arsénico. Él inició modelos de estudio in vivo con ratones, para el de-sarrollo de antibióticos para el tratamiento de enfermedades infecciosas, lo que, a principios de 1900, llevó a George Clowes, del Roswell Park Memorial Ins-

titute, en Buffalo, New York, a desarrollar líneas de ra-tones para crear trasplantes de tumores. Este modelo de estudio inició lo que ahora y desde hace muchos años se utiliza como tamizaje para valorar la efectividad en un sin-número de nuevos agentes antineoplásicos.

Figura 1. Paul Ehrlich, padre de la quimioterapia

USO DEL GAS MOSTAZA

Durante la Segunda Guerra Mundial, en el puerto de Bari, Italia, un barco Liberty de guerra, de los Estados Unidos, cargado con mil 350 toneladas de bombas rellenas de gas mostaza (utilizado como un arma bélica en batallas cuerpo a cuerpo), sufrió una explosión que dejó muchos muertos, y fue un médico marino americano, SF Alexander, quien observó por casualidad, que los supervivientes de la ca-tástrofe presentaban, además de quemaduras, una mielo-supresión severa (anemia, leucopenia, trombocitopenia).

Dos farmacólogos americanos, Goodman y Gilman, in-vestigaron el potencial terapéutico de este gas, y decidie-ron utilizarlo en pacientes con enfermedades prolifera-tivas del sistema linfático. En 1943, Gustaf Lindskog,

cirujano de tórax del Centro de Cáncer de Yale, USA,

lo utilizó por primera vez en un paciente con linfoma

no-Hodgkin y observó una respuesta inicial dramática;

sin embargo, no fue reportado sino hasta 1946, debido

a que el uso de gas mostaza era un secreto de guerra. Este tipo de respuestas variaban en la duración y, en esa época, los pacientes morían finalmente con la enfermedad hematológica, pues se creaba resistencia a los agentes an-tineoplásicos.

También por ese tiempo, el doctor Sydney Farber (Fi-gura 2) observó que, al intentar mejorar la anemia en niños con leucemia aguda linfoblástica, se uti-lizó el acido fólico (factor citrovorum). En forma dramática se observó un agra-vamiento y alta mortalidad de los niños en cuestión de horas, así que se pensó en utilizar un

Figura 2. Sydney Farber (sep. 30, 1903 - mar. 30, 1973) Pionero de la quimioterapia del cáncer

agente anti-fólico.

INICIO DE LA QUIMIOTERAPIA

En la década de los años 1950, se inició la quimioterapia efectiva, con potencial curativo en padecimientos malignos; los primeros trabajos, con el uso de Ame-topterina, mostraron resultados satisfactorios en pacientes con padecimientos hematológicos malignos; pero, debido a su toxicidad, fue reemplazada por Me-thotrexate, y el uso concomitante con corticosteroides, tras lo cual se reportaron remisiones completas con supervivencias prolongadas a más de 5 años.

En 1956 se observó por primera vez la curación de un cáncer metastático (tumor sólido) con la quimioterapia sistémica, mediante el uso del Methotre-xate. MC Li reportó los casos de tres mujeres con enfermedad gestacional ma-ligna metastásica a pulmones (coriocarcinoma uterino) con respuesta clínico ra-diológica completa. Posteriormente, en 1961 Hertz reportó el análisis de 5 años, con curación en el 47 por ciento de las pacientes (28 de 63, con enfermedad metastásica). Durante los años 60 se observó resistencia a la monoterapia, y se inició la combinación de varios agentes.

CURACIONES SORPRENDENTES

El más importante fue la Actinomicina D. En México la utilizamos por primera vez en una paciente de 33 años, con múltiples metástasis pulmonares, con gran compromiso respiratorio, con progresión al Methotrexate. Rápidamente, la pa-ciente tuvo una respuesta dramática, con desaparición de la enfermedad a las cuatro semanas de haber recibido el tratamiento. Actualmente, las respuestas a estas combinaciones, mediante el agregado de Etoposido en el grupo de alto riesgo, resultan completas y se logran curaciones de entre el 80 y el 100 por ciento.

Durante la década de los 50 se desarrolló otro agente muy importante, sobre todo en los tumores gastrointestinales: el 5 Fluorouracilo (5FU), sintetizado en

forma creativa e ingeniosa por el investigador en bioquímica, Charles Hei-

delberger, de la Universidad de Wisconsin. Fred Ansfield fue el primero en utilizarlo en pacientes con cáncer colorrectal, y los resultados iniciales fueron de beneficio. Actualmente, el 5FU continúa siendo el agente central en múltiples combinaciones de agentes antineoplásicos en otros tumores del tracto digestivo, mama, cabeza, cuello, ovario.

Dra. Anna Scavuzzo

Departamento de Urología


México

EPIDEMIOLOGÍA

En el año 2003 en México se obtuvieron 6,536 casos histológicos de cáncer de próstata, representando una tasa de 5.94/100,000 y una tasa de mortalidad de

9.9/100,000 con 4,602 defunciones.En el 2005 ocupó el segundo lugar como causa de

muerte por cáncer en los Estados Unidos (30,350 defun-ciones), registrándose 232,090 casos nuevos (33% de los casos nuevos de cáncer en general).

A pesar que la incidencia de cáncer de próstata se ha incrementado (2% anual de 1995 a 2001), las tasas de mor-talidad por edad han disminuido (-4.1% anual de 1994 a 2001), debido a la mejora en los métodos de detección y diagnóstico (Antígeno Prostático Específico), a las opcio-nes de tratamiento y al aumento de la expectativa de vida.

Dr. Miguel Ángel Jiménez-Ríos

Jefe del Departamento de

Urología Instituto Nacional de Cancerología-

México

Dr. Zael Santana Ríos



México

Cáncer de Próstata

Miguel Ángel Jiménez-RíosZael Santana RíosAnna Scavuzzo

De acuerdo con estadísticas más actuales, se estima que en el 2012 la incidencia de cáncer de próstata repre-sentará aproximadamente 241,740 casos, con una mortali-dad de 28,170, representando el primer lugar de inciden-cia en hombres (29%) y el segundo lugar como causa de muerte por cáncer con un 9%. Por etapas, en el período del 2001 al 2007, se reporta localizado 82%, localmente avanzado 11% y metastásico 4%.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo identificados son la edad, raza, his-

toria familiar de cáncer de próstata y factores alimenti-

cios (alta ingesta de grasas animales). Se han mencionado algunos otros factores de riesgo derivados del estilo de vida tales como el tabaquismo, alcoholismo, índice de

masa corporal y la actividad física.


INHIBICIÓN DEL CRECIMIENTO CELULAR

En 1988, los científicos Elion y Hitching recibieron el Premio Nobel por su contri-bución en demostrar la importancia en la síntesis del ácido nucleico, inhibiendo el crecimiento celular y el desarrollo de los análogos efectivos de las antipurinas Durante la década de los 60, se inició el uso de las combinaciones de varios agen-tes con diferente mecanismo de acción; en 1963, V.T. de Vita y G. Canellos en el NCI-USA, crearon el MOPP, (nitrógeno de mostaza, vincristina, procarbazina y prednisona) altamente efectivo, con curación de pacientes con la enfermedad de Hodgkin.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

En los 70, el doctor Norman Jaffe inició la quimioterapia adyuvante, mediante dosis altas de Methotrexate, con rescate con factor citrovorum, en pacientes con osteosarcoma; también se usó el 5FU, en pacientes con cáncer de colon, y en pa-cientes con cáncer de mama, los reportes originales sobre el Alkeran, de B.Fisher, y después el CMF (Ciclofosfamida, Methotrexate y 5FU) de Gianni Bonadonna.

Fig.3 Doctor Gabriel Hortobagyl MD, Doctor Jaime de la Garza MD, Anderson Houston, Texas

Posteriormente se usó el FAC (5FU, Doxorrubicina y Ci-clofosfamida), recomendado por el grupo del M.D. Anderson (Figura 3), Gabriel Hortobagyi, Vicente Valero. Existen otras combinaciones con otros agen-tes (taxanes, platinos y terapias dirigidas); sin embargo, los re-sultados son similares al FAC, combinación recomendada en nuestro medio.

A principios de los 70, en

México (Hospital de Oncología

del CMN), por primera vez

utilizamos quimioterapia neo-adyuvante en pacientes con cáncer inflamato-

rio de mama. Se hizo una revisión en el hospital de todas las pacientes diag-nosticadas clínicamente y por patología con cáncer in-flamatorio de mama, indepen-dientemente del tratamiento de esa época: cirugía, radiote-rapia, hormonoterapia abla-tiva, aditiva etc… Al año, prác-ticamente todas las pacientes estaban muertas. Fue entonces cuando iniciamos un tratamiento diferente de quimioterapia de inicio, seguida

de radioterapia y cirugía. Los resultados se presentaron en la reunión anual

de ASCO, en Denver, Colorado, en 1977, (Figura 4). Demostramos que este

método mejora la supervivencia y calidad de vida de estas pacientes. Actual-mente es el tratamiento recomendado, ahora con antraciclinas, taxanes, terapias

dirigidas, radioterapia y cirugía.Recientemente, la Editorial Springer nos

publicó un libro: Inflammatory Breast Can-cer” (Figura 5), escrito por 34 Oncólogos expertos del Instituto Nacional de Cance-rología de México.

Antraciclinas y epipodofilotoxinas, otras moléculas efectivas, vinieron también de la industria durante el período de 1970

a 1990, incluidas las antraciclinas y las epipodofilotoxinas, inhibidoras de la ac-ción de la Topoisomerase II, una enzima crucial para la síntesis del ADN.

Fig.4 Carcinoma inflamatorio de la mama, primera paciente tratada en México en 1971

Figura 5

MODULADORES FARMACOLÓGICOS

La contribución hormonal para algunos subtipos de cáncer de mama fue reconocida durante este período. Se llevó a cabo el desarrollo de moduladores farmacológicos como el tamoxifen; el paclitaxel fue un novedoso agente antimitótico, que promovía el ensamblado microtubular. Este agente era muy difícil de sintetizar, y sólo podía ser obtenido de la corteza del Taxus brevifolia (tejo), lo cual forzaba a la NCI a realizar el costoso trabajo de extrac-ción de grandes cantidades de dicho árbol, desde tierras públicas.

En 1987, a 23 años de su descubrimiento y cuatro años después de iniciadas las pruebas clínicas en tumores sólidos, fue probada su efectividad en la terapia contra el cáncer de ovario. Otra clase de droga fue la camptot-hecinas. El camptothecin, derivado de un árbol ornamen-tal chino, inhibe la topoisomerasa I, una enzima que per-mite el desenrollado del ADN. A pesar de los promisorios resultados de los estudios preclínicos, el agente tenía una pequeña actividad antitumoral en las primeras pruebas clínicas, y su dosis se veía limitada por su nefrotoxicidad. En 1996, un análogo más estable, el irinotecan, ganó la aprobación de la FDA para el tratamiento del cáncer de colon. Más adelante, este agente podría ser usado también en el tratamiento de cáncer de mama y cáncer de pulmón.

Otro agente importante es la nitrosourea, un agente alquilante (un compuesto que contiene uno o más grupos Alquilo, que se combina activamente con otras moléculas), con conexiones cruzadas de ADN. Estos productos quími-cos alteran la composición del material genético en células de división rápida. El fludarabino fosfato, un análogo de la purina, se ha convertido en un componente principal en el tratamiento de pacientes con leucemia linfocítica crónica.

DESCUBRIMIENTOS CASUALES

La casualidad se ha seguido presentando en varios descu-brimientos de fármacos con efectos destructivos de las células de diferentes tumores. Como ejemplos, tenemos los agentes antineoplásicos como las vincas alcaloides, Actinomicina-D, doxorrubicina, epipodotoxinas y el Cis diamino dicloro platino. La historia del descubrimiento del platino es interesante. Cuando Barnett Rosenberg, de Michigan State University, exploraba los posibles efectos de un campo eléctrico en cultivos de bacterias, observó que las bacterias detenían su división; sin embargo, pos-teriormente encontró en el experimento, que lo que pro-ducía este efecto no era el campo eléctrico, sino los elec-

trodos fabricados con platino.

Larry Einhorn (Figura 6) de la

Universidad de Indianápolis, es

reconocido por su contribución en

el desarrollo del tratamiento de los

tumores germinales de testículo,

con la combinación de BEP (bleo-

micina, etoposido y platino) ya

que se ha obtenido la curación de

la enfermedad metastásica en un

80-100 por ciento de los pacientes.

Fig.6 Lawrence Einhorn, Universidad de Indiana. Pionero de la quimioterapia del cáncer de testículo

TRATAMIENTO

El tratamiento de los linfomas es muy variado, de acuerdo con la histología, la extensión del padecimiento y todos los factores mencionados, por lo cual deberá realizarse por personal capacitado. Para escoger un plan racional de tratamiento, es muy conveniente recurrir a las siguientes opciones: 1. Observación.

2. Irradiación a campo afectado.

3. Irradiación a campo extendido.

4. Irradiación ganglionar total.

5. Droga única (clorambucil o ciclofosfamida).

6. Combinaciones sin doxorrubicina.

7. Combinaciones estándares (CHOP).

8. Combinaciones especiales para Burkitt, linfoblástico y

linfoma en pediatría.

9. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas

(TCPH).

10. Experimental: Nuevas combinaciones y drogas, in-

terferones.

11. Anticuerpos monoclonales.

12. Radioinmunoterapia.

13. Epigenética.

14. Tratamiento tópico.

Los tratamientos exitosos del linfoma requieren de un servicio de Banco de Sangre de alta calidad, para que pue-da dar un completo apoyo con glóbulos rojos y plaquetas. También se necesita un buen tratamiento para el control de las infecciones en estos pacientes inmunocomprometi-dos. La irradiación es una terapéutica muy efectiva para destruir sitios de enfermedad voluminosa.

Por lo tanto, los linfomas son una enfermedad com-

pleja que requiere de un enfoque oncológico complejo.

1. Swedlow S, Campo E, et al WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 4a 2008.

2. Jaffe E, Lee N, et al. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood 2008;112(12): 4384-4399.

3. Cancer Facts and Figures 2010 American Cancer Society.

4. Clinical Practice Guidelines in Oncology Hodgkin Lymphoma NCCN 2013.

5. Cancer Facts and Figures for Hispanic/latinos 2009-2011 American Cancer Society.

6. Globocan 2008 http://www-dep.iarc.fr/

7. Rizo P, Sierra M, et al. Registro Hospitalario de Cáncer: Compendio de cáncer 2000-2004 Rev Inst Cancerol. (2)2007: 203-287.

8. Tirado L, Mohar A. Epidemiología de las Neoplasias Hematológicas. Rev Inst Cancerol. (2)2007: 109-120.

9. Schnitzer B Hodgkin Lymphoma. Hematol Oncol Clin N Am. 2009;23:747-768.

10. Landgren O, Caporaso N New aspects in descriptive, etiologic, and molecular epidemiology of Hodgkin’s Lymphoma. Hematol Oncol Clin N Am. 2007; 21: 825-810.

11. Brusamolino E, Bacigalupo A, et al. Classical Hodgkin’s lymphoma in adults: guidelines of the Italian Society of Hematology, The Italian Society of Experimental Hematology, and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation on initial work u-p, management, and follow-up Haematologica. 2009; 94(4): 550-565.

BIBLIOGRAFÍA





















Figura 5



















TRATAMIENTO











(TCPH).


terferones.



13. Epigenética.
















BIBLIOGRAFÍA


QUÉ ES LA INMUNOTERAPIA

La inmunoterapia, también llamada terapia biológica, es un tipo de tratamiento contra el cáncer que utiliza el sistema inmunológico del cuerpo para combatirlo. La inmunote-rapia detiene el crecimiento de las células malignas; tam-bién es muy efectiva para destruir los tumores malignos. Existen varios tipos de inmunoterapia: anticuerpos mono-clonales, inhibidores de la proteína m-TOR; interferones; interleuquinas; vacunas; inhibidores de cinasas tirosina.

El clásico ejemplo de desarrollo dirigido es el Imatinib Mesylate (Gleevec), una pequeña molécula que inhibe una molécula señalizadora (cinasa). Brian Druker, cuando tra-bajaba en la Oregon Health Science University, había inves-tigado extensamente la enzima cinasa anormal en casos de leucemia crónica mielógena. Él razonó que la inhibición de esta cinasa con una droga controlaría la enfermedad y tendría un pequeño efecto en las células normales. Usó el imatinib para tratar pacientes con fases crónicas de leu-cemia crónica mielógena , y el 90% alcanzaba la remisión hematológica completa. Se tiene la esperanza de que el "targeting" molecular, de similares efectos en otros tipos de cáncer, tendrá el mismo efecto.

ANTICUERPOS MONOCLONALES

Otra rama de investigación en terapia dirigida es la cada vez más usada terapia basada en anticuerpos monoclo-nales. Los anticuerpos monoclonales (proteínas inmunes que pueden ser seleccionadas para conectar a casi cual-quier objetivo) han sido estudiados por décadas. Ellos de-rivaron de los ratones y no funcionaban particularmente bien cuando se administraban a humanos, pues causaban reacciones alérgicas, por lo que fueron rápidamente reti-rados de la circulación.

La "Humanización" de estos anticuerpos (transfor-mándolos genéticamente, para que sean lo más posible similares a un anticuerpo humano), ha permitido la cre-ación de una nueva familia de anticuerpos monoclonales, altamente efectivos. El rituximab, una droga usada para tratar linfomas, y el trastuzumab, que debe emplearse úni-camente en pacientes con cáncer de mama, cuyos tumores sobreexpresen la proteína HER2 o presenten amplificación del gen HER2, son un ejemplo representativo.

Como hemos observado, la historia de la quimiotera-pia se ha basado en el descubrimiento de nuevos agentes antineoplásicos. Virtualmente, todos los regímenes de la quimioterapia curativa se han desarrollado en los padeci-mientos hematológicos malignos y en los tumores sólidos en los niños. Actualmente se indica el uso de las combi-naciones de varios fármacos con diferentes mecanismos de acción.

Los modelos matemáticos que describen la cinética de las células malignas y de las células que muestran resis-tencia al agente expuesto, han contribuido a desarrollar regímenes clínicos diferentes al tratamiento convencional.

Los avances recientes en el tratamiento sistémico de los tumores malignos han revolucionado y han roto para-digmas en el manejo de numerosas neoplasias malignas. Estos nuevos agentes de terapias dirigidas constituyen un desarrollo impresionante de la biología molecular, y ac-

DATOS CLÍNICOS

El principal síntoma del mal es la afección ganglionar, que comienza con adenomegalia indolora, que puede tener crecimiento progresivo. La afección ganglionar se puede localizar en cuello, mediastino, axila, abdomen o ingle, y tiende a involucrar muchos grupos ganglionares. En algu-nas ocasiones, pueden existir presentaciones extra ganglio-nares.

Los pacientes pueden presentar síntomas generales, como pérdida de peso superior al 10 por ciento en los úl-timos seis meses, fiebre o diaforesis profusa nocturna. Sin embargo, los síntomas pueden ser tan variados como la plenitud abdominal causada por la esplenomegalia; dolor en los sitios afectados por la enfermedad; anemia, infec-ción, manifestaciones en la piel, síntomas neurológicos, etcétera.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de un linfoma solo se hace con base en un examen histológico. Si clínicamente se sospecha el diag-nóstico, debe uno notificar al patólogo para que puedan llevarse a cabo procedimientos especiales, si es que son accesibles, tales como citogenética, marcadores de super-ficie, tinciones de inmunohistoquímica y estudios biológi-cos moleculares, además del estudio histológico de rutina. Estos estudios adicionales pueden agregar información muy valiosa en los casos difíciles de identificar con la his-tología de rutina.

Para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento en el linfoma, es necesario contar con hematopatólogos que hagan diagnósticos certeros y reproducibles. La ma-

yoría de los problemas en el diagnóstico diferencial re-

caen en la distinción entre los subgrupos de linfoma y

otras neoplasias linfoides relacionadas, ya que existen

respuestas linfoproliferativas benignas que deben ser

distinguidas del linfoma.

EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Una vez que el diagnóstico de linfoma ha sido confirmado con una biopsia, se deben realizar varios procedimien-tos para poder saber con exactitud la extensión del pa-decimiento y de esta manera se puede dar información pronóstica al paciente y dirigir en forma adecuada la tera-péutica.

La extensión de la enfermedad es medida por el esta-dio o etapa en que se clasifica. El Sistema de Ann Arbor se sigue utilizando ampliamente para el linfoma (Tabla

1). Los cuatro estadios pueden ser: A, si no hay síntomas generales y B, si los hay. Los síntomas generales que toma en cuenta el Sistema de Ann Arbor son: fiebre, diaforesis profusa, generalmente nocturna, y pérdida de peso supe-rior al 10 por ciento en los seis meses precedentes.

Tabla 1. Sistema de Ann ArborI. Participación de una sola región ganglionar o de un solo sitio u órgano extraganglionar en forma localizada (IE).II. Participación de dos o más regiones ganglionares en un solo lado del diafragma o participación localizada de un sitio u órgano extraganglionar, y de una o más regiones ganglionares en un solo lado del diafragma (IIE).III. Participación de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma que pueden acompañarse de afección localizada de un sitio u órgano extraganglionar (IIIE), o del bazo (IIIS), o de ambos (IIISE).IV. Participación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares, con o sin participación ganglionar asociada.

Los diversos estudios que se recomiendan para ver con precisión la extensión del linfoma son los siguientes: 1. Historia clínica, con especial atención a la presencia o ausencia de fiebre, diaforesis profusa nocturna, pérdida de peso. 2. Exploración física, con atención a ganglios periféricos, hígado y bazo.3. Biopsia quirúrgica adecuada, revisada por hematopatólogo experimentado.4. Análisis de laboratorio: citología hemática especial, sedimentación globular, pruebas de función hepática y renal, DHL, Beta 2 microglobulina, calcio y ácido úrico, ELISA para VIH, VEB, CMV, Virus de la hepatitis A, B y C. 5. TAC: de tórax, abdomen y pelvis.6. PET, PET- CT.

7. Endoscopia gastrointestinal.

8. Aspiración y biopsia de médula ósea. 9. Procedimientos recomendados en circunstancias especiales: gamagrafía ósea, ultrasonido, gammagrama con Ga 67, mieloTAC o resonancia magnética de columna (si datos neurológicos), punción lumbar (si datos o linfoma de alto grado).

Biopsia de médula ósea


tualmente existen un número importante, que se clasifican de acuerdo a su sitio de acción intracelular, a un nivel molecular, incluidos la expresión del gen, la regulación del crecimiento, el control en el ciclo celular, la apoptosis y la angio-genesis.

Agentes inhibidores de las tirocincinasas y multicinasas, agentes antiangio-génicos, anticuerpos monoclonales, terapia génica y vacunas, todos estos agen-tes ofrecen una atractiva ventaja de ser una terapia específica hacia un blanco determinado, por lo que la toxicidad para tejidos normales es menor. Un número importante de estos agentes son actualmente aceptados como tratamiento es-tándar de primera línea, y frecuentemente se combinan en regímenes con la quimioterapia convencional.

DESARROLLO DE NUEVOS AGENTES

Los modelos computarizados y la química combinatoria son herramientas para el desarrollo de nuevos agentes; además, los papeles que juegan la fármaco genética, la fármaco genómica, la fármaco proteómica, la fármaco cinética y fár-maco dinámica, se incrementan y son de gran importancia en el campo de la oncología actual.

Determina qué tipo de Cáncer responde en forma particular a un nuevo agente antineoplásico.

META-ANÁLISIS

Son estudios retrospectivos en que se analizan los datos de múltiples ensayos clínicos aleatorios. Los resultados son muy útiles, ya que valoran muchos estu-dios aleatorios, pequeños e individuales, en que no se vieron los resultados. El Meta-Análisis identifica grupos de pacientes con cáncer, que no mostraron be-neficios en estos estudios pequeños e individualizados, y el resultado del Meta-Análisis o lo confirma o al contrario, si se observa algún beneficio respecto de una terapia determinada.

SUPERVIVENCIA-CURACIÓN

Es un término que se refiere a un grupo de pacientes con cáncer en quienes, después de un tratamiento antineoplásico, la enfermedad desaparece, y se con-sideran libres de la enfermedad, con una expectativa de vida similar a un grupo de personas sanas.

Sin embargo, no se puede garantizar que, eventualmente, un paciente de cáncer no pudiera morir de la enfermedad.

SUPERVIVENCIA MEDIA

Es el tiempo en el que el 50 por ciento de los pacientes han muerto, y el otro 50 por ciento están vivos.

ENFERMEDAD LIBRE DE ENFERMEDAD

Es el tiempo en el cual, el paciente que ha estado contro-lado sin evidencia de actividad tumoral, presenta recu-rrencia tumoral.

RESPUESTA CLÍNICA-RADIOLÓGICA

Respuesta Completa (RC). Se caracteriza por la ausencia de enfermedad maligna.

Respuesta Parcial (RP). Disminución tumoral después del tratamiento del >50 por ciento del volumen mesurable.

Respuesta Mínima (RM). Disminución, después del tratamiento, menor al 50 por ciento del volumen tumoral mesurable.

Progresión (Prog.). Aumento de la enfermedad en >25 por ciento del volumen tumoral de una o de todas las le-siones, y presencia de lesiones metastásicas nuevas.

Enfermedad Estable (EE). Tumores medibles que no cumplen con los criterios de RC, RP, RM y Progresión.


El propósito de esta quimioterapia es destruir las células cancerígenas que quedan después de una cirugía o que son demasiado pequeñas para ser detectadas mediante pruebas de laboratorio o estudios de imagenología. La qui-mioterapia adyuvante reduce el riesgo de recurrencia, lo cual puede ayudar a extender la supervivencia. En el caso del cáncer de mama, normalmente se les recomienda a las mujeres a quienes se les haya encontrado cáncer en los ganglios linfáticos, así como a aquellas con tipos agresivos

Linfomas,

enfermedades

neoplásicas

que se originan en el

sistema inmune



México

Dr. Omar Genaro López Navarro


México

Dra. Myrna Candelaria


México

Los linfomas son un grupo de enfermedades neo-plásicas que se originan en el sistema inmune. Poseen una extensa gama funcional; por lo tanto, se pueden

originar virtualmente en cualquier órgano, y pueden tener datos histológicos, comportamiento clínico y pronósticos muy diversos. Para fines didácticos, éstos se dividen en dos grandes variedades: los Linfomas de Hodgkin (LH)

y los Linfomas no Hodgkin (LNH). A su vez, según su

origen, se dividen en B o T. Recientemente (en 2008), la Organización Mundial de

la Salud (OMS) clasificó los LH en cinco subtipos, y los LNH según su origen en B, en un total de 36 entidades definiti-vas y seis provisionales; los linfomas T, en 23 entidades definitivas y cuatro provisionales, y los linfomas asocia-dos a trasplantes, en seis entidades definitivas, cada uno con diferentes características clínicas, moleculares, pa-tológicas y terapéuticas.

ALTA INCIDENCIA ENTRE LOS ADULTOS

De forma general, el linfoma representa el tres por ciento

de todos los cánceres en Estados Unidos. Los LNH son

más frecuentes en adultos que en niños, y tienen un in-

Omar Genaro López NavarroMyrna CandelariaJorge Luis Martínez Tlahuel

cremento gradual con la edad, sobre todo a partir de los

50 años. La edad promedio para el diagnóstico es de 45 a 55 años. Hay diferencias clínico-patológicas importantes entre los LNH de la infancia y los de la edad adulta: en ni-ños, la incidencia es rara; tienen predominio extranodal; el 50-70 por ciento presentan inmunofenotipo B; son agresi-vos y se curan entre el 70 y el 90 por ciento de los casos. En cambio, en adultos, la incidencia es alta; tienen predo-minio nodal; entre el 70 y el 90 por ciento corresponden a inmunofenotipo B; el curso clínico es variable, y la tasa de curación es de alrededor del 30 por ciento.

Para México, los datos de Globocan 2002, en hombres, fueron: tasa de incidencia, de 4.5/100,000; tasa de mor-talidad, de 2.1/100,000; para el género femenino, fueron: tasa de incidencia, de 3.3/100,000, y tasa de mortalidad, de 1.6/100,000.

En el caso de los LH, representan 3 casos por 100 000/ año y son aproximadamente el 10 por ciento de todos los linfomas; el 85 por ciento se presenta en varones, con una curva de incidencia bimodal: 15 a 34 años y después de los 50 años, y con una tasa de curación superior al 90 por ciento.







META-ANÁLISIS





SUPERVIVENCIA MEDIA












Linfomas,

enfermedades

neoplásicas


sistema inmune



México



México



México
















de cáncer de mama. El problema de usarla o no es que a menudo es un reto para las mujeres con una enfermedad en etapa temprana, ya que los estudios han demostrado que la quimioterapia ofrece beneficio.

Por lo tanto, esta terapia es la más apropiada para las mujeres con un alto riesgo de recurrencia (mayor de 10 por ciento) y puede ser evitada de forma segura en el caso de las pacientes con un riesgo bajo. Al decidir si la qui-mioterapia adyuvante es la mejor opción para su tumor en particular, su médico puede utilizar una o más de las he-rramientas disponibles para ayudarle a predecir la proba-bilidad de una recurrencia del cáncer. Adyuvant! Online es una herramienta para toma de decisiones basada en la web, que estima el riesgo de recurrencia.

Actualmente, se encuentran disponibles dos nuevas herramientas para ayudar a las mujeres y a sus médicos para determinar el riesgo de recurrencia. Estas herramien-tas: OncotypeDx y Mammaprint, proporcionan un perfil de la actividad de los genes en el tumor; estos genes son aquellos que la investigación ha demostrado que están re-lacionados con la recurrencia del cáncer de mama.

El ensayo Oncotype DX ha sido recomendado por la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), para predecir el riesgo de recurrencia para mujeres recientemente diagnos-ticadas con cáncer de mama de receptor de estrógeno (RE) positivo, que no se ha extendido a los ganglios linfáticos. En general, las mujeres con un riesgo de recurrencia bajo, de conformidad con el ensayo, pueden evitar los efectos secundarios de la quimioterapia y ser tratadas en forma segura con una terapia hormonal (tamoxifen o inhibidores de aromatasa o de la proteína m-TOR). Por sí sola, la Qui-

mioterapia adyuvante es utilizada en un buen número

de tumores malignos, como cáncer de colon, pulmón,

ovario, testículo, etcétera.

Consolidación: Administración después de recibir un tratamiento de inducción con respuesta completa; con el fin de incrementar la supervivencia y/o curación.

Inducción: término utilizado principalmente en paci-entes con enfermedad hematológica maligna, uso de com-binaciones con dosis altas de quimioterapia, para inducir una respuesta completa con el objetivo de obtener cura-ción.

Intensificación: después de obtener una respuesta completa, se utilizan dosis altas del mismo agente uti-lizado o dosis altas con agentes diferentes, con el fin de obtener curación y/o supervivencia prolongada.

Mantenimiento: Uso de dosis bajas de monodrogas o combinaciones por periodos largos, en pacientes que han obtenido respuestas completas, con el fin de evitar la re-currencia tumoral.

Quimioterapia Neo adyuvante

Ésta puede ser usada para reducir el volumen de un tumor inoperable, para que así pueda ser extirpado quirúrgica-

mente. Asimismo, una mujer con un tumor de mama grande, puede elegir entre la terapia neo adyuvante para reducir el tumor lo suficientemente, para que per-mita una cirugía de conservación de mama. Asimismo, para pacientes con cáncer de colon, de pulmón, de ovario, y en pediatría, varios tumores son altamente beneficiados al reducir el tamaño del tumor y practicar cirugías conservadoras.

Paliativo: Se administra para el control de la enfermedad metastásica, con el objetivo de mejorar la calidad de vida en pacientes en que no existe la posibili-dad de curación.

Salvamento: Se utilizan dosis altas de quimioterapia, con el fin de curación en aquellos pacientes que han presentado recurrencia tumoral y han mostrado resistencia con los agentes inicialmente usados.

Clasificación de los agentes antineoplásicos

El mecanismo de acción de los agentes antineoplásicos se clasifica de acuerdo al mecanismo de acción en el ciclo celular. Esta clasificación no es absoluta; exis-ten múltiples sitios intracelulares, y se reconoce que tumores con crecimiento rápido son los más sensibles para ser destruidos por los agentes antineoplásicos (agentes específicos del ciclo celular). La mejor forma de considerar efectivo el tratamiento sistémico es obtener una respuesta completa y considerar a un paciente curado.

La evolución de la quimioterapia de la era pre-Genómica a la Genómica ha contribuido a romper paradigmas que hace años era imposible de aceptar. La medicina personalizada se basa en la detección de una alteración genética que condiciona la aparición del cáncer, y que se convierte en la diana contra la que actúan los tratamientos dirigidos, evitando la toxicidad, con lo que se consiguen, además, importantes mejorías de la supervivencia y/o curación. 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM.GLOBOCAN 2008

v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.frc.2. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011; 61(2): 69-90.3. Registro Histopatologico de Neoplasias Malignas, México, 2011.4. Dueñas- González A, Cetina L, Mariscal I, De la Garza J, et al. Modern management of locally advanced cervical carcinoma. CancerTreatRev 2003,29:389-399.5. Bhergeron C., Barrasso R, Beaudenon S, et al. Human papillomaviruses associated with cervical intraepithelial neoplasia. Great diversity and distinct distribution in low and high grade lesions. Am J Surg Pathol 1992;16:641.6. Peyton Cl, Gravitt PE, Hunt WC, et al. Determinants of genital human papillomavirus detecction in US population. J. Infect. Dis 2001;183:1554.7. Jacobs MV Walboomers JM SnijdersPj, et al. Distribution of 37 mucosotropic HPV tipesin women with cytologically normal cervical smears: the age –related patterns for high-risk and low-risk types. Int J Cancer 2000;87:221.8. Palefsky JM, HollyEA, et al. Immunosupression and co-infection with HIV. J. Natl Cancer InstMonogr 2003:4.9. Tseng CJ. Pao CC. Tseng LH, et al. Lymphoepithelioma- like carcinoma of the uterine cervix: association with Eptstein-Barr virus and human papilomavirus. Cancer 2000;80:91-97.10. Young RH, Clement PB, et al. Endocervical adenocarcinoma and its variants: their morphology and differential diagnosis. Histopathology 2002;41:185-207.11. Jones MW, Kounelis S, Papadaki H, et al. Well- differentiated villoglandular adenocarcinoma of the uterine cervix: oncogene /tumor suppressor gene alterations and human papillomavirus genotyping. Int J GynecolPathol 2000;19:110-117.12. Albores-Saavedra J, Gersell D, Gilks B, et al. Terminology of endocrine tumors of the uterine cervix. Results of a workshop sponsored by the College of American Pathologists and National Cancer Institute. Arch Paathol Lab meD 1997;121:34-39.13. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ, et al.Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2003. Ca Cancer J Clin 2003; 53:27-43.14. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F, et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(2):107-10815. Sahdeh A, Reznek RH, et al. Magenitc resonance imaging of endometrial and cervical cancer. Ann NYAcadSci 2008;1138:214-32.16. Kitajima K, MurakamiK, Yamasaki E, et al. Performance of integrated FDG-PET/constrast enhanced CT in the diagnosis of recurrent uterine cancer: comparison with PET and enhance CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;1817. Brooks RA, Raders JS, Dehdashti F, et al. Surveillance FDG-Pet detection of asymptomatic recurrences in patients with cervical cancer. GynecolOncol 2008;16.18. Papanikolau A. Kalogiannidis I, Missalidou D, et al. Results on the treatment of uterine cervix cancer: ten years experience. Eur J GynaecolOncol 2006, 27(6):607-61019. Viswanathan AN, Lee H, Hanson E, Berkowitz RS, et al. Influence of margin status and radiation on recurrence after radical hysterectomy in Stage IB cervical cancer. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2006; 65(5): 1501-150720. Munstedt K, Johnson P, Bohlmann MK, et al. Adjuvant radiotherapy in carcinomas of the uterine cervix: the prognostic value of hemoglobin levels. Int J Gynecol Cancer. 2005;15(2):285-291.21. Xu L, Sun FQ, Wang ZH, et al. Radical trachelectomy versus radical hysterectomy for the treatment of early cervical cancer: a systematic review. ActaObstetGynecol

Scand. 2011 Jul 1. Scand. 2011; 90 (11): 1200-120922. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al: A randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stages IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes. A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. J ClinOncol 1999; 17: 1339-1348.23. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al: Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. New Engl J Med 1999; 340:1137-114324. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al: A comparison of weekly cisplatin during radiation therapy versus irradiation alone each followed by adjuvant hysterectomy in bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecology Oncology Group. New Engl J Med 1999; 340:1154-1161.25. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB,et al: Concurrent cisplatin-based chemoradiation improves progression-free survival in advanced cervical cancer: results of a randomized Gynecologic Oncology Group study. New Engl J Med 1999; 340: 1144-1153.26. Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, et al. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: A sistematic review and metanalysis. Lancet 2001;358:781-786.27. Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, et al. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002225.28. Cetina L, Rivera L, Hinojosa J, et al. Routine management of locally advanced cervical cancer with concurrent radiation and cisplatin. Five-year results. BMC Women´s Health 2006; 6:3.29. Dueñas Gónzalez A, Cetina L, Sánchez B, et al. A phase I Study of Carboplatin Concurrent with Radiation in FIGO Stage IIIB Cervix Uteri Carcinoma. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2003 Aug;56(5):1361-1365.30. Dueñas-Gonzalez A, Hinojosa-García LM, et al. Papel de la quimioterapia en el carcinoma cervicouterino. RevInstNacCancerol 2000;46:47-57.31. Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J ClinOncol 2004;22:3113-9.32. Long HJ 3rd, Bundy BN, Grendys EC Jr, et al. Gynecologic Oncology Group Study.Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group Study.J ClinOncol 2005;23:4626-33. Monk J, Still M, Mc Meeklin DS, Cohn E, et al. A randomized phase III of four cisplatin (CIS) containing doublet combinations in stage IVB, recurrent of persistent cervical carcinoma: a gyencologic oncology (GOG) study. J ClinOncol 2008;26: Abstr LBA5504. 34. Coronel J, Cetina L, Pacheco I, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized phase III trial of chemotherapy plus epigenetic therapy with hydralazine valproate for advanced cervical cancer. Preliminary results.Med Oncol. 2010 Oct 8.

Además, la resistencia tumoral aumenta en relación directa al es-tado de progresión del tumor, siendo esperado que el tumor adquie-ra alteraciones genéticas y epigenéticas adicionales a medida que progresa, y esto, directa o indirectamente, proporciona protección del efecto citotóxico o citostático de los tratamientos empleados. Ac-tualmente son múltiples los esquemas reportados; sin embargo, re-cientemente se adoptan como tratamiento estándar, dobletes a base de cisplatino combinado con paclitaxel, vinorelbina, topotecan y gem-citabina, con resultados aún limitados (30-33).

Actualmente, en la panacea de los nuevos tratamientos, existen medicamentos dirigidos en contra de blancos moleculares y epigené-ticos que podrían incrementar la supervivencia global y la super-vivencia libre de enfermedad (34).PLANTEAMIENTO PARA LA ATENCIÓN Y PERSPECTIVAS

El cáncer cervico-uterino es un verdadero problema de salud a nivel mundial. En México, es la segunda causa de muerte por cáncer en

mujeres en etapa reproductiva, y constituye un verdadero pro-

blema de salud pública. Anualmente, mueren aproximadamente 4,000 mujeres por esta enfermedad. El 99% de este cáncer se asocia con la infección del virus del papiloma humano (VPH). En nuestro país, el programa de Detección Oportuna de Cáncer (DOC) no ha teni-do el éxito esperado por múltiples razones y por lo tanto, la mayoría

de las pacientes son diagnosticadas en estadios clínicos localmente

avanzados.

La solución del cáncer en general es un verdadero desafío; sin embargo, es necesario realizar esfuerzos para tratar de prevenir esta enfermedad, debido a que una vez desarrollado este problema, la po-sibilidad de curación es menor.

La prevención primaria es fundamental en nuestro país, pese a algunas limitaciones que consisten en costo-beneficio y otros facto-res, y será necesario tomar medidas al respecto. Por otro lado, la pre-vención secundaria es prioritaria con la implementación de vacunas, y es necesario incrementar esfuerzos para mejorar el impacto de la misma.

Definitivamente, la implementación del Seguro Popular en nuestro país para esta enfermedad ha mejorado la supervivencia y condiciones de vida de miles de familias mexicanas; sin embargo, será necesario establecer y homologar criterios a nivel nacional, para el tratamiento de las pacientes.

En espera del impacto como resultado de múltiples esfuerzos (valoraciones frecuentes de la mujer, vacunas, Papanicolaou, mejo-res tratamientos, Seguro Popular, campañas de concientización, etc.) llevados a cabo en nuestro país, confiamos que el cáncer cervicoute-

rino sea una enfermedad rara en futuras generaciones.

REFERENCIAS


MEDICINA PERSONALIZADA

La medicina personalizada es una realidad en el tratamien-to del cáncer y permite que en muchos tumores se pueda evitar el uso de terapias indiscriminadas. Actualmente, en algunos tipos de cáncer como el de mama, de pulmón y melanoma, los pacientes se benefician con estos métodos diagnósticos predictivos.

LA QUIMIOTE-

RAPIA EN LOS

ÚLTIMOS 40

AÑOS

Actualmente, se reconoce que algunas neopla-sias malignas en etapas avanzadas son curables con el uso de la qui-

mioterapia sistémica: enfermedad del trofoblasto gesta-cional (coriocarcinoma uterino) (Figura 7), cáncer de tes-tículo, cáncer de mama, (Fig.8-9), cáncer de colon, cáncer de ovario, Linfomas de Hodgkin y No Hodgkin, leucemia linfoblástica (más frecuente en niños), mieloma y otros.

Fig. 8a FAC X 10 ciclos,

posteriormente: TMX, No RT

Fig. 8b 5 años después de FAC.

Tamoxifen

Fig. 9a Cáncer inflamatorio de

mama, triple negativo

Fig. 9b 3.9 años libre de

enfermedad

Fig. 9c FAC x 6 + cirugía, + Paclitaxel

x12sem.+R.T.

Fig. 7 Enfermedad del trofoblasto gestacional, evolución y experiencia en el tratamiento

Fig. 8a Fig. 8b

Fig. 9a Fig. 9b Fig. 9c

También existen otras neoplasias malignas que aun en etapas avanzadas son beneficiadas por la quimioterapia sistémica, que ofrece a los pacientes años de sobrevida, con una excelente de calidad de vida: cáncer de pulmón, cáncer cérvico-uterino, tumor del estroma gastrointestinal (GIST), melanoma, cáncer de próstata, cáncer de vejiga, sarcomas, riñón y algunos más. En muchos de estos tu-mores que responden a la quimioterapia, se utiliza como un tratamiento de consolidación la Cirugía, en ocasiones muy conservadoras, y además la Radioterapia, en forma concomitante con la Quimioterapia. Estos métodos au-mentan en forma significativa la curación y /o prolon-gación de la supervivencia, con excelente calidad de vida.

El deseo nuestro es no tener que tratar el cáncer, sino

PREVENIRLO. El cáncer es curable si se detecta en etapas

tempranas.

La radiografía de tórax se efectúa rutinariamente. El curetaje endocervical está indicado cuando la citología demuestra adenocarcinoma y no existe lesión visible. La conización, histeroscopía, pielografía intravenosa, cistoscopia y recto-sigmoido-endoscopia se utilizan de forma selectiva. La pielografía intravenosa, la cistoscopia y la rectosigmoido-endoscopia pueden omitirse cuando el tumor está claramente confinado al cérvix. La serie ósea metastásica y el gamagrama óseo sólo se efectúan en caso de dolor óseo.

El estudio de tomografía, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética son utilizados con mucha frecuencia y han demostrado un beneficio claro (15-17).

TRATAMIENTO

El tratamiento de las pacientes con cáncer cervico-uterino debe ser individua-lizado, según la extensión de la enfermedad y las características de las pacien-tes, y es determinado fundamentalmente por el estadio de la enfermedad. Los rangos de supervivencia dependen del estadio clínico. En México, la mayoría de nuestras pacientes (80%) se diagnostican en estadios clínicos localmente avan-zados y metastásicos, y en base a esto, la mayoría de las pacientes requieren de quimioterapia.

En términos de tratamiento, la enfermedad invasiva puede ser dividida en

tres grandes grupos: 1) Etapas tempranas: involucra desde la enfermedad microinvasiva 1A1, 1A2, hasta la enfermedad macroscópica en el cervix con menos de 4 cm, 1 B12) Enfermedad localmente avanzada: tumores de más de 4 cm pero aún confina-dos a la pelvis: 1B2- IVA3) IVB: tumores diseminados fuera de la pelvis o enfermedad metastásica

El tratamiento, en las etapas tempranas, idealmente es el tratamiento quirúrgico. Para aquellas pacientes en EC IA1 los tratamientos varían desde la conización cervical hasta la histerectomía tipo I, y como resultado se obtiene una curación del 99 al 100% (1). En el caso de las pacientes con EC IA2 a IB1, a quienes se les realiza histerectomía radical tipo II o III, o traquelectomia radical en pacientes con deseos preservar la fertilidad, con tumores centrales menores

Cuadro 2. Tratamiento general de pacientes con

cáncer cervico-uterino.

TRATAMIENTO EN CANCER CERVICOUTERINO

a 2 cm con histología epidermoide y sin permeación vas-cular linfática (PVL), el porcentaje de curación llega a ser de 85% a 90%. Las recurrencias en estas pacientes es del 10% a 25%, las cuales se presentan hasta en el 64% en los primeros 2 años (18-21).

En etapas localmente avanzadas, la quimioradiotera-pia concomitante se ha adoptado como una modalidad te-rapéutica estándar en pacientes con cáncer cervico-uterino localmente avanzado (E.C. IB2-IVA), en base a 7 estudios publicados desde 1999 hasta el momento actual (22-27), que han demostrado consistentemente su eficacia. Estos resultados han sido reproducibles en el Instituto Nacional de Cancerología en México (28-29).

El papel de la quimioterapia en el carcinoma de cér-vix ha sido tradicionalmente limitado al tratamiento de las recurrencias o estadios clínicos IVB, generando resultados muy limitados.

El agente más activo, el cisplatino, produce respuestas hasta en un 31% de los casos. La pobre eficacia de la qui-mioterapia en estos casos no es sorprendente ya que las pacientes han sido tratadas previamente con radioterapia, cirugía o ambas modalidades, lo cual limita que se logren concentraciones adecuadas de las drogas en las células tumorales.




LA QUIMIOTE-

RAPIA EN LOS

ÚLTIMOS 40

AÑOS






Tamoxifen




enfermedad


x12sem.+R.T.


Fig. 8a Fig. 8b





tempranas.



TRATAMIENTO













Efectos secundarios de la quimioterapia deterioran calidad de vida de las pacientes

Dra. Claudia Arce-SalinasDr. Fernando Lara-Medina

Dr. Alberto Alvarado-Miranda

En algunos países, como Estados Unidos y Gran Breta-ña, se ha presentado, en la última década, una reduc-ción en la tasa de mortalidad por cáncer de mama. Este

hecho se ha atribuido a la detección oportuna y a la exis-tencia de mejores tratamientos, con lo que actualmente se registra una mayor proporción de sobrevivientes al cáncer.

Sin embargo, es necesario destacar que los tratamien-

tos administrados no son inocuos y se han reportado

efectos secundarios a corto, mediano y largo plazo, que

pueden deteriorar la calidad de vida de las pacientes. A continuación se mencionan los más comunes1.

A.- FALLA OVÁRICA

El riesgo de falla ovárica depende de la edad de la paciente, del esquema de tratamiento y de la duración del mismo; es mayor en mujeres mayores de 40 años y con esquemas basados en agentes alquilantes. La falla ovárica suele es-

tar asociada con pérdida de la fertilidad. Los síntomas menopáusicos suelen tener inicio abrupto y una mayor intensidad en comparación con la menopausia fisiológica.

B.- CARDIOTOXICIDAD

La adriamicina (uno de los fármacos más utilizados), pro-duce daño miocárdico directo y cardiomiopatía. Los facto-res de riesgo para desarrollar falla cardiaca por adriami-cina son: dosis acumulada del medicamento; dosis entre 240-300 mg/m2 se asocian con un riesgo menor al 1 por ciento de desarrollar toxicidad cardiaca. Sin embargo, la falla cardiaca asintomática, demostrada por ecocardio-grafía, con estas dosis, ha sido reportada hasta en 8 por ciento, en comparación con el 1 por ciento con esquemas sin antraciclenos.

Los factores que pueden favorecer el daño cardia-

co por estos fármacos son la presencia de enfermedad

cardiaca preexistente, edad mayor a 55 años al inicio

del tratamiento, historia de radiación a mediastino o

tórax y la combinación con otros medicamentos, como trastuzumab. Otros efectos cardiacos secundarios al uso de antraciclinas son taquicardia ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita.

Claudia Arce-Salinas / Fernando Lara-Medina / Alberto Alvarado-Mirandates características biológicas, incluyendo el carcinoma ve-

rrucoso, escamoso papilar, carcinoma transcisional, carci-noma condilomatoso, y carcinoma linfoepitelioma-like (9).

Por otro lado, el adenocarcinoma constituye el restan-te 15-20% de estas neoplasias (10-11) y se puede presen-tar en diferentes variedades; por ejemplo, endometroide, de células claras, adenoideoquístico, adenoma maligno y adenoescamoso. Entre otros tipos, tenemos el adenocarci-noma intestinal, de células en anillo de sello, de desviación mínima, el adenocarcioma villoglandular y otras variantes, como los tumores neuroendocrinos de comportamiento más agresivo (12).

La prueba de detección esencial es el estudio citológi-co cervicovaginal o frotis de Papanicolaou que constituye uno de los avances más importantes en medicina preven-tiva ya que ha demostrado su indiscutible utilidad desde su implementación, hace más de 60 años. Esta prueba ha disminuido la incidencia y la mortalidad de esta neoplasia en países desarrollados.

Debido a la simplicidad y al bajo costo del Papanico-laou (PAP) como método de detección oportuna, la neo-plasia cervical es el modelo de eficacia en medidas de prevención con una sensibilidad del 78% y especificidad

del 96 a 99%, con un valor predictivo positivo de 79%; sin embargo, es necesario comentar que en algunos países, como el nuestro, el impacto de esta maniobra no ha sido el esperado por diversas razones técnicas y socio-culturales.

Las recomendaciones de la American Cancer Society es que debería de realizarse por lo menos una vez al año en mujeres de 20 años o más, con vida sexual activa, asin-tomáticas y de bajo riesgo, y después de 2 PAP negativos consecutivos, cada 3 años hasta los 65 años de edad (13). En México, se recomienda cada año, a partir del inicio de vida sexual activa, hasta los 65 años, con antecedentes de frotis normal, y en ausencia de factores de riesgo.

El sistema de estadificación propuesto por la FIGO (International Federation de Ginecology and Obstetrics), se establece mediante los hallazgos físicos. Para que la estadificación sea consistente se requiere de experiencia para la evaluación correcta de la extensión local de la en-fermedad. Actualmente, la estadificación es en base a los hallazgos clínicos, no quirúrgicos, a pesar de que en estu-dios aleatorizados se ha demostrado que la discrepancia entre la valoración clínica y quirúrgica de la enfermedad tiene un espectro entre 20 y 40% (Cuadro 1) (14).

I Tumor confinado al cuello uterino

IA Tumor con invasión diagnóstica por patología con una profundidad máx. de 5mm medida desde la capa basal y una extensión horizontal menor o igual a 7mm

IA1 Invasión estromal menor o igual a 3mm y extensión horizontal menor o igual a 7mmIA2 Invasión estromal mayor a 3mm pero menor de 5mm, y extensión horizontal menor o igual a 7mm

IB Tumor clínicamente visible confinado al cérvix o etapas pre-clínicas mayores al estadio 1AIB1 Tumor clínicamente visible menor o iguala 4cm en su diámetro mayorIB2 Tumor clínicamente visible mayor a 4cm en su diámetro mayor

II Tumor que se extiende más allá del cuello uterino sin llegar a la pared pélvica o tercio inferior de la vagina

IIA Tumor que invade fondos de sacos vaginal sin invasión parametrialIIA1 Tumor menor de 4cmIIA2 Tumor mayor de 4cmIIB Tumor con invasión parametrial, sin llegar a la pared pélvicaIII Tumor que se extiende a la pared pélvica y/o involucra el tercio inferior de vagina y/ o causa

hidronefrosis, riñón excluido o disfunción renalIIIA Tumor que involucra el tercio inferior de la vagina y no se extiende a la pared pélvicaIIIB Tumor que se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis, riñón excluido o disfunción renalIV Tumor que se extiende fuera de la pelvis o presenta involucro comprobado por biopsia de mucosa rectal

o vesical. Edema buloso no se considera enfermedad metastásicaIVA Tumor que invade a la mucosa de la vejiga o de recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdaderaIVB Metástasis a distancia

Cuadro 1. Estadio clínico según la FIGO.

PROCEDIMIENTOS PERMITIDOS PARA LA ESTADIFICACIÓN POR LA FIGO

1. Inspección del cuello uterino y vagina.2. Exploración pélvica bimanual cuidadosa bajo anestesia general, cuando sea pertinente.3. Biopsia del tumor macroscópico.4. Biopsia dirigida en las lesiones no evidentes a simple vista, por colposcopia.


Estado actual del Cáncer Cervico-uterino en México.Realidad y perspectivas

Dra. Lucely Cetina1

[email protected]

Dr. David Isla2

[email protected]

Dr. Roberto Jiménez1

[email protected]

Dr. Jaime de la Garza1

[email protected]

1. División de Investigación

Clínica del Instituto Nacional de Cancerología-

México.2. División de

Gineco-oncología del Instituto Nacional de

Cancerología-México.

INTRODUCCIÓN

El cáncer cervicouterino (CaCu) es una de las prin-cipales causas de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. De acuerdo al Globocan del 2008, se

estimó que es el segundo cáncer en frecuencia entre mujeres, con aproximadamente 530,232 casos nuevos y 275,008 muertes en el mundo al año (1-2). En Méxi-co, es la segunda causa de muerte en mujeres en edad reproductiva y constituye un verdadero problema de salud pública. De acuerdo al registro histopatológico de neoplasias malignas del año 2011.

En México se reportó una incidencia de 7,840 casos de cáncer de cérvix invasor y 11,846 casos de carci-noma in situ al año 2006 (3). Estas cifras son lamen-tables, dado que el cáncer cervicouterino, por su larga y bien conocida historia natural, ofrece una excelente oportunidad para su detección temprana, a través del tamizaje antes de llegar a invasor (4).

El gran interés a nivel profesional y público del cáncer cervico-uterino se debe a la alta incidencia que presenta en el mundo y a su relación con diversas in-fecciones del tracto genital inferior; una de las más im-portantes en las últimas cuatro décadas se debe a las infecciones por virus del papiloma humano (VPH) (5-7).

Actualmente existen vacunas dirigidas en contra de cepas de mayor riesgo del VPH, que podrían impactar a largo plazo en la prevención de esta enfermedad.

La mayoría de los factores de riesgo documenta-dos en los estudios se relacionan a la vida sexual, tales como el número de parejas sexuales, edad temprana del primer embarazo, inicio de la vida sexual activa, en-fermedades de transmisión sexual, y paridad. Por otro lado, se ha asociado con el tabaquismo, el uso de anti-conceptivos e inmunosupresión (8).

En el análisis patológico de esta neoplasia tenemos que el carcinoma epidermoide o de células escamosas constituye el 80-85% de los casos, los cuales pueden ser queratinizantes o no queratinizantes, de células peque-ñas, o células grandes, y pueden mostrar distintos grados de diferenciación. Las variantes del carcinoma escamoso invasor pueden estar asociadas con diferen

C.- SEGUNDOS TUMORES

El riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda y mielo-displasia dependen del agente alquilante usado, de la do-sis acumulada y de la duración del tratamiento. Con el ré-gimen denominado CMF (combinación de ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo) se han reportado cinco casos por diez mil pacientes tratados a 10 años. Con las dosis estándares de adriamicina no se ha demostrado un riesgo mayor que el de la población general a desarrollar estas neoplasias hematológicas.

D.- NEUROPATÍA

Una complicación muy frecuente en mujeres tratadas con fármacos llamados taxanos es la neuropatía. Se ha re-portado una prevalencia de esta complicación, que oscila entre 17 y 27 por ciento, con una intensidad leve y mode-rada. Este síntoma puede ser debilitante y permanente en algunas ocasiones. Se han descrito algunos factores

asociados al desarrollo de esta complicación, como la

edad y la presencia de diabetes, obesidad y alcoholismo. Hasta ahora no se ha encontrado una estrategia preven-tiva. El tratamiento es sintomático.

E.- FATIGA

Es la sensación persistente y subjetiva de cansancio, rela-cionada con las terapias por cáncer; puede interferir con el funcionamiento normal. Este síntoma está presente en el 80 por ciento de las pacientes tratadas con quimiotera-pia, y en el 30 por ciento de los casos puede permanecer hasta 12 meses después de terminado el tratamiento. Aunque no existe un tratamiento farmacológico efectivo, se recomienda el incremento gradual de la actividad física, intervenciones psicosociales, como técnicas de relajación, grupos de apoyo y acupuntura, entre otros. El uso de fár-macos es poco efectivo y está reservado a los casos graves.

Podemos resumir que el 80 por ciento de las mujeres

con cáncer de mama, diagnosticado en etapas tempra-

nas, sobrevivirá; sin embargo, alrededor del 20 por cien-

to de dichas sobrevivientes pueden presentar efectos

secundarios que se pueden manifestar en el corto, me-

diano y largo plazo, por lo que se sugiere que este grupo de enfermas conserve un seguimiento médico.

REFERENCIAS:1. Burstein HJ, Winer EP. Primary care for survivors of breast cancer. N Engl J Med 2000;343:1086-94



Dra. Lucely Cetina1

[email protected]

Dr. David Isla2

[email protected]


[email protected]


[email protected]






INTRODUCCIÓN










D.- NEUROPATÍA




E.- FATIGA











Dra. Lucely Cetina1

[email protected]

Dr. David Isla2

[email protected]


[email protected]


[email protected]






INTRODUCCIÓN










D.- NEUROPATÍA




E.- FATIGA



















A.- FALLA OVÁRICA



B.- CARDIOTOXICIDAD




































A.- FALLA OVÁRICA



B.- CARDIOTOXICIDAD





























LA QUIMIOTE-

RAPIA EN LOS

ÚLTIMOS 40

AÑOS






Tamoxifen




enfermedad


x12sem.+R.T.


Fig. 8a Fig. 8b





tempranas.



TRATAMIENTO








































avanzados.






REFERENCIAS





























avanzados.






REFERENCIAS







META-ANÁLISIS





SUPERVIVENCIA MEDIA












Linfomas,

enfermedades

neoplásicas


sistema inmune



México



México



México

























DATOS CLÍNICOS



DIAGNÓSTICO



























DATOS CLÍNICOS



DIAGNÓSTICO





































Figura 5



















TRATAMIENTO











(TCPH).


terferones.



13. Epigenética.
















BIBLIOGRAFÍA





USO DEL GAS MOSTAZA



















Dra. Anna Scavuzzo



México

EPIDEMIOLOGÍA








México




México




FACTORES DE RIESGO









USO DEL GAS MOSTAZA



















Dra. Anna Scavuzzo



México

EPIDEMIOLOGÍA








México




México




FACTORES DE RIESGO














la UANL (1993)














DETECCIÓN









CUADRO CLÍNICO



TACTO RECTAL







CONCLUSIONES













127:175-178.

















Sci.2012,9(2012).

REFERENCIAS

ULTRASONIDO





OTROS ESTUDIOS

PET


TRATAMIENTO


radioterapia.











CONCLUSIONES













127:175-178.

















Sci.2012,9(2012).

REFERENCIAS

ULTRASONIDO





OTROS ESTUDIOS

PET


TRATAMIENTO


radioterapia.



















funciones

Radio-oncólogo



Físico Médico




Braquiterapia









SEGUIMIENTO











































México





DIETA







México

































México





DIETA







México





GRANDES CAMBIOS



















PREVENCIÓN



RECOMENDACIONES

















com.mx





México











CONCLUSIONES















BIBLIOGRAFÍA








com.mx





México











CONCLUSIONES















BIBLIOGRAFÍA




























la UANL (1993)





Dra. Carmen Méndez




Medicina de la UNAM


B.- QUIMIOTERAPIA


















D. HORMONOTERAPIA



TIPOS DE OBESIDAD



SUS CAUSAS


CONSECUENCIAS





Hígado: Hepatitis



Colon: Cáncer.





B.- QUIMIOTERAPIA


















D. HORMONOTERAPIA



TIPOS DE OBESIDAD



SUS CAUSAS


CONSECUENCIAS





Hígado: Hepatitis



Colon: Cáncer.





A.- CIRUGÍA







CONTRAINDICACIONES










































com









































com








































adyacente16.





















REFERENCIAS





México




México





































liares".

















































liares".






































ASPECTOS ÉTICOS












CATEGORÍAS BI-RADS










cáncer.








































CATEGORÍAS BI-RADS










cáncer.








































Biopsia de mama

con guía

por imagen



México













México
















































y terciaria.














































y terciaria.


































dora. (Figura A)





REFERENCIAS
































ETAPAS I Y II


















el Cáncer, UANL


INTRODUCCIÓN







FACTORES DE RIESGO














ETAPAS I Y II


















el Cáncer, UANL


INTRODUCCIÓN







FACTORES DE RIESGO






















TABAQUISMO





OTROS FACTORES






FACTORES GENETICOS




DETECCIÓN OPORTUNA



























México

Dra. Robin Jennifer



México




PATOLOGÍA



38


20









































México

Dra. Robin Jennifer



México




PATOLOGÍA



38


20



















Etapa No. (%)

0 5 (1)

I 62 (8)

II 235 (32)

III 271 (36)

IV 83 (11)


Total 744 (100)





Paciente

Médico

229 89.45

27* 10.55










REFERENCIAS


















Acelerador Lineal










REFERENCIAS






FACTORES DE RIESGO

































México




México




México




Introducción














FACTORES DE RIESGO

































México




México




México




Introducción












de riesgo del

cáncer de mama






com








total de muertes.1










EXAMEN CLÍNICO













ESTUDIOS DE IMAGEN




ESTADIFICACIÓN




















6. NCI informativo.









TRATAMIENTO


























6. NCI informativo.









TRATAMIENTO












En patología, ¿cuáles de los marcadores actuales se usan?

Marcador Tumoral ¿En qué tumor se encuentra? UtilidadActivador del Plasminógeno-urodinasa (uPA) Cáncer de mama (tejido tumoral) Guía de Tratamiento

Inhibidor del Activador del Plasminógeno (Pal-1) Cáncer de Mama (tejido tumoral) Guía de Tratamiento

Mutación de KRAS Cáncer colo-rectal y Carcinoma de pulmón de células no pequeñas (tejido tumoral)


Gen de Difusión BCR-ABL Leucemia Mieloide Crónica (médula ósea) Guía de Tratamiento

HER 2/neu Cáncer de mama, de estómago y esófago (tejido tumoral)

Determinar el uso de Trastuzumab (Terapia de blanco molecular)

KIT Tumores del estroma gasto-intestinal y melanoma de mucosas (tejido tumoral)


Mutación de BRAF (V600E) Melanoma cutáneo y cáncer (tejido tumoral) Pronóstico a la terapia con blanco molecular

Receptores hormonales de Estrógenos (ER) y Progestágenos (PR)

Cáncer de mama (tejido tumoral) Determinar uso de terapia hormonal

Re-ordenación de genes ALK Carcinoma de Células no Pequeñas de Pulmón, Linfoma anaplásico de células grandes (tejido tumoral)

Guía de tratamiento

Sello de 21 genes (oncotype) Cáncer de mama (tejido tumoral) Evaluar el riesgo de recurrencia

Sello de 70 genes (Mammaprint) Cáncer de mama (tejido tumoral) Evaluar el riesgo de recurrencia

Tiroglobulina Cáncer de Tiroides (tejido tumoral) Guía de tratamiento

La siguiente pregunta sería: ¿Pueden ser utilizados

estos marcadores como exámenes de detección?

Podrán ser utilizados si son altamente sensibles y es-pecíficos. En el momento actual son valorados por el Pro-grama para la Evaluación de Pruebas Clínicas de Cáncer (PACCI, por sus siglas en inglés) del Instituto Nacional de Cáncer (NCI por sus siglas en inglés), para asegurar la for-mulación de las pruebas de laboratorio, con el propósito de 1) Mejorar el acceso a especímenes humanos, 2) Reali-zar reactivos estandarizados, y 3) Controlar los materiales.

PATOLOGÍA POST MORTEM

Aun cuando los avances científicos son abrumadores, el estudio post-mortem se mantiene como instrumento fia-ble para el diagnóstico de la causa de muerte (aproxima-

damente el 25 por ciento de los diagnósticos de causa

de muerte no son correctos). En un tercio de los casos es auxiliar estadístico institucional e incluso hasta poblacio-nal de las causas de muerte.

La necropsia o autopsia, como también se le conoce, puede ser:

1) Forense: Es de carácter médico-legal; la realizan médicos especializados en Medicina Legal y Forense, y es solicitada por un juez ante cualquier duda de causa de muerte.

2) Clínica: Se realiza de forma protocolizada, ya que sus propósitos son de estudio e investigación, y durante la misma se busca determinar no sólo la causa de la muerte, sino conocer los procesos patológicos adicionales. La rea-lizan habitualmente médicos especializados en anatomía patológica o en proceso de especialización, y es solicitada con frecuencia por el médico tratante y el patólogo. Este estudio debe ser realizado previo consentimiento del fa-

miliar responsable. Al final, se demuestra la relación en-tre las condiciones órgano-patológicas de los cadáveres y los síntomas clínicos manifestados (hay una correlación Anatomo-clínica).

con el tratamiento reservado para aquellos con recaída.

La quimioterapia con carboplatino adyu-vante ha demostrado que da resultados simi-lares a RT. Con cualquiera de estos abordajes, incluida la vigilancia, la RT ó quimioterapia con carboplatino, se alcanzan supervivencias de 99% a 5 años [30].

1. VIGILANCIA

El Grupo Cooperativo Español de Tumores de Células Geminales, ha reportando un abordaje de tratamiento basado en el riesgo en el cual la vigilancia se deja para los pa-cientes de bajo riesgo y la terapia adyuvante para pacientes con 1 o 2 factores pronóstico adversos [31]. Los factores de pronóstico de recidiva fueron la edad del paciente (≤ 30 años frente a > 30 años), tumor de diámetro (≤ 40 mm frente a> 40 mm), el subtipo his-tológico (clásico vs anaplásico), T patológico (pT) etapa (pT1 o pT2 vs pT3 o pT4), invasión vascular, invasión de la rete testis, y niveles pre-operatorios de hCG [31].

Ese estudio confirmó que pacientes de

bajo riesgo tenían un riesgo reducido de

recaídas. En la recaída, la mayoría de los pa-cientes pueden ser tratados con éxito con RT retroperitoneal sola. Una preocupación con respecto al uso de rutina de vigilancia era el potencial para el aumento del uso de la qui-mioterapia.

Los datos del Hospital Princess Marga-ret indican que el riesgo actuarial a 10 años de requerir quimioterapia en cualquier mo-mento en el tratamiento de los pacientes fue de 4,6% en los pacientes que estuvieron bajo vigilancia, y el 3,9% en los sometidos a RT adyuvante, lo que sugiere que el aumento en el uso de la quimioterapia en pacientes en vigilancia, no es significativa [32]. Sin em-bargo, una estrategia óptima de seguimiento para los pacientes sobre la vigilancia no se ha determinado todavía.

2. RT ADYUVANTE

La RT adyuvante en retroperitoneo fue el tratamiento estándar del seminoma en EC I durante 60 años. La tasa de supervivencia global, en la mayoría de las series de la era moderna, ha sido de un 92% a un 99% a 10 años, con pocas o ninguna muerte por semi-noma. En grandes series, la tasa de recaída ha variado entre el 0,5% y el 5% [33-35].

Los sitios más frecuentes de recaída después de RT adyuvante son el mediastino, pulmón y la fosa supraclavicular izquierda. En los pacientes con enfermedad en estadio I tratados a los ganglios paraaórticos por sí

solos, las recaídas se observan también en los ganglios pélvicos.

La quimioterapia es el tratamiento de

elección para recaída supra-diafragmática,

con una tasa de curación del 100%. La ma-yoría de las recaídas suceden durante los 2 años después de la RT. El seguimiento de-bería concentrarse en los primeros 2 años después de RT y los estudios de seguimiento recomendados incluyen examen clínico, ra-diografía de tórax y TC de la pelvis.

3. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

El uso de la quimioterapia adyuvante es otra estrategia que se ha investigado para reducir la toxicidad de la RT a largo plazo, para la etapa I seminoma. En la reunión anual de 2008, fue presentada en la Sociedad Ameri-cana de Oncología Clínica, una actualización del estudio inicial con carboplatino por Pow-les. Después de una mediana de seguimiento de 6,5 años, las tasas de recidiva a los 5 años fueron del 4% y 5,3% para la RT y quimiotera-pia, respectivamente.

Un hallazgo inesperado en ese estudio fue una reducción en el número observado de segundos primarios de tipo germinal, en pacientes tratados con quimioterapia adyu-vante, con una tasa de eventos a 5 años de 1,96% con RT versus 0,54% con quimiotera-pia. Una cuestión importante sin respuesta acerca de quimioterapia con carboplatino en este contexto, es si hay efectos tardíos del tratamiento. Como con RT, la quimioterapia

basada en platino se ha asociado con un

mayor riesgo de cáncer y enfermedades del

corazón. Aunque la quimioterapia de dosis total

utilizada en el tratamiento del seminoma estadio I es baja, en comparación con la do-sis de quimioterapia administrada cuando la enfermedad está avanzada, sólo estudios a largo plazo nos informarán sobre posibles complicaciones usando 1 o 2 dosis de carbo-platino.

La gran mayoría de las recaídas suceden durante los primeros 3 años y los esfuerzos en cuanto a los estudios para el seguimiento deben concentrarse en este período, con visi-tas menos frecuentes después.

TRATAMIENTO SEMINOMA EC II

Se sabe que después de la orquiectomía, aproximadamente 15% a 20% de los pacien-tes tienen radiológicamente afectados gan-glios paraaórticos. El número de pacientes con enfermedad en estadio II ha sido demasi-ado pequeño para realizar estudios fase III de tratamiento, así que la decisión del trata-miento debe determinarse a partir de los in-formes de instituciones donde los pacientes han sido tratados de una manera uniforme.

El factor pronóstico más importante en la etapa II seminoma es el volumen del tumor retroperitoneal. El tamaño de los ganglios linfáticos fue el único factor que predijo la recurrencia en 95 pacientes con seminoma en estadio II tratados con RT en el Hospital Princess Margaret entre 1981 a 1999 [36]. La tasa sin recaída a 5 años en 79 pacientes con enfermedad ganglionar de menos de 5 cm (estadio IIA-IIB) fue del 91% (7 de 79 pa-cientes) en comparación con el 44% (9 de 16 pacientes) en pacientes con enfermedad vo-luminosa (estadio IIC). De estos pacientes, 13 fueron tratados con quimioterapia durante la recaída, y 9 estaban libres de la enfermedad en la última visita de seguimiento.

La quimioterapia permanece como la me-jor opción, debido a que existe una alta tasa de falla después de la RT en pacientes con enfermedad retroperitoneal voluminosa, y de que no todos los pacientes con recurrencia pueden ser rescatados, además de que a los pacientes tratados con quimioterapia les fue mejor que a los tratados con RT en este es-tadio. La estadificación no debe ser el único parámetro utilizado para decidir el trata-miento de la enfermedad retroperitoneal en pacientes con seminoma en estadio II.

El volumen del tumor también debe ser considerado. En pacientes con tal enferme-dad voluminosa, la quimioterapia, en lugar




























rales?

• Diagnóstico

• Detección

• Pronóstico


• Cáncer de mama





QUIMIOTERAPIA








Núm. pacientes

Tamaño (mm)

Necrosis (%)


(%)

Teratoma solamente

(%)


162 10 72 ≤4 24


87 20 67 ≤7 26

Fossa et al. [38]

78 20 68 <4 29


36 5 69 ≤6 25

Toner et al. [44]

21 15 81 ≤7 12






1. Vigilancia


































rales?

• Diagnóstico

• Detección

• Pronóstico


• Cáncer de mama





QUIMIOTERAPIA








Núm. pacientes

Tamaño (mm)

Necrosis (%)


(%)

Teratoma solamente

(%)


162 10 72 ≤4 24


87 20 67 ≤7 26

Fossa et al. [38]

78 20 68 <4 29


36 5 69 ≤6 25

Toner et al. [44]

21 15 81 ≤7 12






1. Vigilancia








"Omnis cellula a cellula" (cada célula surge de otra célula): "Toda vida está

unida a la célula y la célula no es únicamente el recipiente de la vida, sino

que ella misma es la parte viva. De hecho, todo individuo orgánico está lleno

de vida".

El cuerpo, dice Virchow, es una especie de "institución social”. En 1845 des-cribe, de manera independiente a John Hughes Bennett (1812-1875), la Sangre Blanca. En una gota de sangre de un paciente con esplenomegalia y fuertes he-morragias nasales, la observó “blancuzca”; con exceso de glóbulos blancos, en número invertido al de rojos al microscopio, y acuña el nombre de "Leucemia", válido aún en nuestros días.

Entre 1863 y 1867 publica Los Tumores Malignos (3 tomos), en donde afirma equivocadamente que el cáncer (carcinoma) surge del tejido conectivo y no del tejido epitelial. Digno de conocerse de Virchow es lo siguiente: “Una vida llena de afanes no es una carga, sino una bendición". Esta premisa rigió toda su vida, ya que su inquietud lo llevó a incursionar en otras áreas.

Virchow estaba convencido de que la medicina no solo tiene la misión de tratar las enfermedades epidémicas, sino que "la cultura de 1.5 millones de

nuestros conciudadanos, que se encuentran en el escalón más bajo de la salud

moral y física, es nuestra misión". Virchow muere como una personalidad mun-dialmente reconocida, el 2 de Septiembre de 1902 en Berlín, a causa de una fractura de fémur.

EL MICROSCOPIO ELECTRÓNICO

El nacimiento del primer microscopio electrónico ocurre en abril de 1931 en Ale-mania. Se debe a Ernst Ruska y Max Knoll; su ampliación era de 17 diámetros. En 1933 obtuvieron una resolución de 12,000 diámetros. Actualmente, el microsco-pio electrónico alcanza resoluciones de 160,000 diámetros; ha revelado mucho

de lo que se conoce acerca de la morfología sub-celular, y se ha constituido

en un instrumento indispensable en la investigación y diagnóstico patológico. En la actualidad, los cambios científicos han sido acelerados y profundos.

La patología, por supuesto, no podría sobrevivir sin adaptarse e integrar los conocimientos a la práctica médica. Hacia su interior, tiene divisiones impor-tantes que permiten la investigación y el aprendizaje constantes (la patología post-morten; la quirúrgica, incluida la trans-operatoria). En la práctica tiene im-portancia esta última.

La patología quirúrgica, aunque más “moderna”, ha recorrido un largo cami-no de controversias a partir de su aparición en el siglo XIX. En 1870 Carl Ruge y Johann Veit, de la Universidad de Berlín, convencieron a su comunidad de la necesidad de la biopsia como parte esencial en el diagnóstico. Friedrich von Esmarch, profesor de cirugía de la U. de Kiel, presentó argumentos suficientes en el Congreso de Cirugía Alemana de 1889 para establecer la necesidad del di-agnóstico microscópico previo a la cirugía en los casos de tumores malignos que requerirían procedimientos mutilantes extensos. Pronto, a esto se introdujeron los cortes por congelación con el micrótomo.

Así, la especialidad de patología quirúrgica fue ideada y desarrollada en esa ciudad por cirujanos y ginecólogos. William S. Halsted fue el primer cirujano americano que creó la división de patología quirúrgica. A Joseph Colt Bloodgood se le acredita como el primer patólogo quirúrgico americano.

Actualmente, la patología quirúrgica está estrechamente asociada a nu-

merosas ramas de la medicina e incluye todas las especialidades quirúrgicas,

la medicina interna, la de diagnóstico de imagen, la radioterapia y la oncología

médica. La interrelación de estas permite un mejor diagnóstico y explicar erro-res de interpretación más que sustentar opiniones dogmáticas.

El patólogo quirúrgico debe tener siempre en mente sus conocimientos; to-mar en consideración los antecedentes clínicos y la experiencia interpretativa que le otorga la patología post-mortem, para interpretar y correlacionar los es-pecímenes quirúrgicos. Requiere necesariamente conocer el diagnóstico clínico y cómo se hizo. Necesita saber el origen o sugerir el sitio del espécimen que recibe.

En oncología no es suficiente señalar si una lesión es benigna o maligna; debe ser capaz de indicar al cirujano si la escisión fue la adecuada y proporcionar in-

La Plantilla Bilateral LRP con conservación nerviosa se recomienda en pacientes que desean una futura pater-nidad [52-54]. Sin embargo, los intentos de preservación nerviosa no deben poner en peligro la integridad de la re-sección. Además, los pacientes deben ser informados del riesgo de recaída después de una LRP y los posibles be-neficios y riesgos de estos enfoques.3. Quimioterapia Primaria

La justificación de la quimioterapia primaria para el es-tadio clínico I TGNS se basa en el bajo riesgo de recaída después de una LRP patológicos en los pacientes en esta-dio II que recibieron 2 ciclos de adyuvante basada en cis-platino. Dos ciclos de quimioterapia a base de cisplatino es la opción primaria que se recomienda para el estadio clínico I TGNS de alto riesgo [55,56].

La eficacia duradera y la seguridad de estos estudios han establecido dos ciclos de quimioterapia como el régi-men estándar cuando se administra como tratamiento pri-mario de la etapa clínica I TGNS y como tratamiento adyu-vante después de la LRP para la enfermedad en estadio patológico II. La TC abdominopélvica de forma rutinaria debe ser incluida en la vigilancia de pacientes después de la quimioterapia.

TRATAMIENTO PARA TGNS CON

MARCADORES ELEVADOS

Los pacientes sin evidencia clínica de metástasis TGNS con marcadores tumorales elevados y aumentando su deter-minación deben recibir quimioterapia, así como para la enfermedad avanzada, por lo general, ya sea con BEP × 3 ciclos o EP × 4 ciclos [57 -59]. Estudios de LRP primaria en la etapa clínica con marcadores elevados de TGNS han informado que de 37% a 100% de los pacientes requirieron posteriormente quimioterapia por metástasis retroperito-neales [57-59]. En un consenso general se ha llegado a que estos pacientes deben recibir quimioterapia de inducción.

Un nivel elevado de marcadores tumorales séricos STM en un solo punto después de la orquiectomía no indica necesariamente enfermedad. En esta situación, el marca-dor podría ser decreciente en función de su esperada vida media biológica y la determinación debe continuarse en forma semanal hasta ver si el marcador se negativíza o se empieza a incrementar; siendo éste el caso, se debe iniciar con quimioterapia.

TRATAMIENTO DE TGNS EC IIA Y IIB

Los pacientes con AFP o GCH elevadas después de la orquiectomía deben recibir quimioterapia de inducción. La inducción de quimioterapia y tratamiento LRP primaria son opciones aceptables para los pacientes con estadio clínico IIA con normalidad de marcadores tumorales después de la orquiectomía. Por otro lado, la inducción de quimioterapia es el tratamiento de elección en pacientes con estadio clínico IIB con normalidad o no de los marca-dores tumorales después de la orquiectomía [60,61].

Los pacientes deben ser informados de ambos trata-mientos, incluyendo el potencial a corto y largo plazo del tratamiento, de la toxicidad relacionada al tratamiento, de los riesgos y la naturaleza de cualquier tratamiento adi-

cional. La decisión de proceder con la inducción de quimioterapia o LRP debe ser determinada por la preferencia del paciente y la experiencia específica del médico tratante y de la institución.

MANEJO DE MASAS RESIDUALES EN TGNS DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA

De los pacientes que se someten a quimioterapia por TGNS por enfermedad metastásica, aproximadamente una tercera parte tiene actividad residual re-troperitoneal. Los pacientes que obtienen un completo serológica de remisión y la masa residual radiográfico en el CT transversal axial de diámetro <1 cm después de la quimioterapia tienen un riesgo de 6% a 9% de recaída [55]. Estos pacientes están considerados por la mayoría de los expertos como de bajo riesgo de recaída.

Existe un acuerdo universal de que los pacientes con residuos radiológicos masas> 1 cm después de la quimioterapia inicial requieren resección [55]. Los pacientes con teratoma completamente resecado en el único espécimen PC-LRP tienen la oportunidad de> 90% de curación, mientras que los pacientes con TCG viable deben ser considerados para la terapia adicional [62].

TRATAMIENTO DE SEMINOMA Y NO SEMINOMA EN ETAPA AVANZADA

A pesar de que los pacientes con tumores germinales puedan estar en etapa avanzada, se pueden lograr supervivencias libres de progresión y superviven-cias globales prolongadas a largo plazo; esto gracias a optimizar la secuencia de manejo en cuanto al tratamiento, al combinar quimioterapia, radioterapia y cirugía. Los pacientes con tumores germinales avanzados deben elegir un régi-men de quimioterapia sobre la base de su clasificación de riesgo IGCCCG (Tabla 1).

BEP × 3 ciclos o BEP × 4 ciclos es el tratamiento estándar para los pacientes con riesgo favorable con enfermedad avanzada. BEP × 4 ciclos es el tratamiento estándar para los pacientes de riego pobre y mediano. El uso de estos tratamien-tos, puede lograr una remisión duradera de aproximadamente 90%, 75% y 45% en pacientes con buen riesgo, intermedio y pobre, respectivamente [62-68].

1. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES GERMINALES DE BUEN PRONÓSTICO

Desde 1989 el esquema del Dr. Einhorn, que es el conocido como BEP con tres aplicaciones, es el estándar actual para pacientes con TCG de buen pronóstico. [62]. El número de ciclos se determinó con un ensayo en donde se comparó para





























PRONÓSTICO







REFERENCIAS





























PRONÓSTICO







REFERENCIAS

8 81CONOCIMIENTO UANL CONOCIMIENTO UANL

La Patología, su importancia en

el Diagnóstico

Dra. Paula Juárez Sánchez

Anatomo Patóloga formada en la Unidad

de Patología de la UNAM, en el Hospital

General de México SSA y con Diplomado en

Microscopía Electrónica en la misma institución

Dr. Abelardo Meneses García

Director General Instituto Nacional de

Cancerología-México

Paula Juárez SánchezAbelardo Meneses García

El término “patología” se refiere al tratado o estudio de las enfermedades (del griego Pathos=enfermedad y Logos=estudio o tratado), sus causas y las alteracio-

nes anatómicas que el estado de enfermedad produce en el organismo. Fundamentado en lo anterior, permítanos un breve repaso para recorrer los antecedentes de nuestra especialidad.

La enfermedad es tan antigua como el hombre, y se pierde en la noche de los tiempos. Los griegos le conferían a la enfermedad un carácter pre-científico, y la considera-ban como resultado de un conjunto de alteraciones de la naturaleza individual y del medio que rodea al hombre.

Hipócrates (el Padre de la Medicina) hace referencia

a esto en su libro El Cuerpo Hipocrático (siglo III a.C). Ga-

leno identifica la salud como el resultado del equilibrio

entre los humores del organismo. La medicina romana, con su herencia griega, es la que se difunde a la Europa medieval.

APARICIÓN DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA

Así, durante cerca de diez siglos, la obra de Hipócrates fue considerada la fuente inagotable del conocimiento médico y se veía en él al indiscutible oráculo de la medicina. La

teoría humoral de Galeno declinó en el siglo XVI, ante

los anatomistas del Renacimiento, e hizo acto de pre-

sencia la anatomía patológica. Andreas Vesalius, en su

libro La Fábrica del Cuerpo Humano (1543), destruye

numerosos conceptos galénicos erróneos e identifica de

manera objetiva las modificaciones estructurales de los

órganos lesionados por las enfermedades.

En qué momento el médico renacentista deja de ex-plorar el cuerpo humano con afán puramente anatómico y se sumerge en busca de la enfermedad, realmente se igno-ra. Antonio Benivieni (1440-1505), pionero de la anatomía patológica, trata por primera vez de co-relacionar la sin-

CÁNCER DE PIEL Y MELANOMA

Dr. Héctor Martínez Saíd

Coordinador Clínica de Melanoma


MéxicoEditor Sección

Melanoma en The Annals of Surgical

OncologyPresidente

Ejecutivo de los Consensos Nacionales en

Melanoma

Héctor Martínez Saíd

CÁNCER DE PIEL

El cáncer de piel agrupa una serie de enfermedades de tipo neoplásico que se originan en nuestra cubierta cutánea, es decir, a un padecimiento desordenado de

proliferación celular, con el consecuente crecimiento, in-vasión y desarrollo de metástasis (depósitos del tumor a distancia del sitio de origen). Dada la diversidad de célu-las que componen la piel, existe un número muy amplio de tumores en ésta.

Existen desde los tumores dérmicos benignos (los cua-les no hablaremos mayormente) y los de tipo maligno o cancerosos. De estos últimos, los más frecuentes son el Melanoma y el cáncer de piel No Melanoma, que agrupa al Carcinoma Basocelular (de células basales), Epidermoide (de células escamosas o espinocelular), el de células de Merkel (Merkeloma, carcinoma lúgubre o indiferenciado de la piel), y otros tumores de aparición rara.

FACTORES PREDISPONENTES

Al ser la piel el órgano más grande y superficial que te-nemos, ésta se ve expuesta a un sinfín de agresiones dia-rias y a un cuantioso acervo de tumores.

Exposición Solar: La radiación ultravioleta B (UVB) que emana el sol sobre la superficie terrestre, entra en con-tacto con nuestra piel. La radiación UVB en mayor pro-porción, aunque con participación moderada de UVA y en una cantidad ínfima de UVC, forma una serie de compues-tos químicos denominados fotoproductos que provocan un daño en el DNA, el cual será expresado como una mu-tación celular al regenerarse las células de nuestra piel.

Estos cambios no serán observados si existe un ade-cuado sistema de reparación celular; pero con el estímulo continuo, cotidiano y de gran intensidad, los daños supe-ran la capacidad de reparación y la piel lo expresará como un tumor en los años venideros. El impacto solar sobre nuestra piel alcanza el 80% del total a la edad de 18 años, por lo que ahora la recomendación sobre protección solar debe ser exhaustiva e iniciarse en la infancia temprana.

Factores Genéticos: La presencia de un familiar afecta-do con cáncer de piel nos habla de dos principales fuentes de riesgo. La primera de ellas, si hablamos de un familiar de primer grado de convivencia, nos hablará de hábitos de exposición solar intensa familiar. En segundo término nos hablará de una susceptibilidad genética pre-establecida de daño dérmico. Otros factores genéticos asociados se refie-ren a las denominadas genodermatosis o enfermedades genéticas de la piel, como el Xeroderma Pigmentoso, y el síndrome de Cowden y Gardner.

Radiación Ionizante: Los pacientes sometidos a tra-tamientos con radioterapia por otras enfermedades neo-










RECOMENDACIONES












REFERENCIAS














TELOS.






MELANOMA












RECOMENDACIONES












REFERENCIAS














TELOS.






MELANOMA




Hasta ahora se han reconocido cerca de 5.000 ele-

mentos químicos, tanto en la fase gaseosa como en la

sólida o de partículas del humo del tabaco. La mayor parte de las sustancias presentes en el humo

del tabaco, causantes del cáncer, se encuentran en la fase de partículas. Por ejemplo, el alquitrán es una mezcla de cientos de elementos químicos, en muchos de los cuales se ha demostrado su capacidad para producir tumores malignos. Se ha comprobado que al menos 20 sustancias químicas componentes del humo del tabaco generan cán-cer, si bien faltan muchas otras por investigar.

DIETA

La dieta con baja ingesta de fibras naturales provenien-tes de frutas y verduras, así como rica en grasas animales como la carne roja y cocinados a altas temperaturas, están asociadas al cáncer. Una dieta rica en grasas y alta en calo-rías, puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, colon, próstata y útero. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de hígado, esófago y boca.

Una ingestión elevada de alimentos ahumados, sala-dos y en escabeche aumenta el riesgo de cáncer de estó-mago y esófago.

Los residuos de pesticidas y otros contaminantes am-bientales pueden producir cáncer.

Algunos nutrientes, como selenio y vitaminas A, C y E pueden proteger contra ciertos cánceres.

Un aporte energético elevado se considera un fac-

tor potencialmente inductor de cáncer. De hecho, el

sobrepeso y la obesidad se asocian con el cáncer de

endometrio, de vías biliares y de mama en la postmeno-

pausia.

RADIACIÓN

Los rayos ultravioleta son rayos invisibles, que provienen principalmente del sol, aunque también pueden provenir de fuentes sintéticas, tales como camas solares y sopletes soldadores.

Los rayos UV están en el límite entre la radiación io-nizante y la no-ionizante. Tienen más energía que la luz visible, pero no tanto como los rayos X. Por lo general, los rayos ultravioleta tienen suficiente energía para dañar el ADN de las células, lo que significa que pueden cau-sar cáncer. Sin embargo, debido a que no tienen suficien-te energía para penetrar profundamente en el cuerpo, su efecto principal reside en la piel.

VIRUS Y BACTERIAS

Existen varios tipos de virus que se asocian con el cáncer; sin embargo, el VPH (Virus del Papiloma Humano) es el más frecuente. Los virus del papiloma o papilomavirus

son un grupo de más de 150 tipos de virus. Se les lla-

ma así, porque algunos tipos pueden causar verrugas

o papilomas, los cuales son tumores benignos (no can-

cerosos).

Algunos VPH, como los que causan las verrugas co-munes que crecen en las manos y en los pies, no se trans-miten fácilmente. Sin embargo, más de 40 tipos de VPH se transmiten sexualmente, y estos VPH se transmiten con mucha facilidad por medio de contacto genital. Algunos ti-pos de VPH que se transmiten sexualmente causan cáncer del cuello uterino y otros tipos de cáncer.

El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en el estómago humano, y los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningún tipo de síntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estómago humano. Es el único orga-nismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente ácido, y se encuentra fuertemente aso-ciado con cáncer de estómago.

Virus del Papiloma Humano

FACTORES DE RIESGO

Melanoma previo. El riesgo es de 5% en aquellos con antecedente personal de melanoma; 30% ocurren en for-ma sincrónica, es decir, al mismo tiempo.

Tipo de piel (Fitzpatrick I y II). Piel blanca, en especial cabello rubio o rojo y ojos azules. El riesgo relativo en personas con cabello claro es de 2, y de 2 a 4 entre los pelirrojos. El riesgo relativo por piel clara es de 1-3. La exposición al sol durante la niñez podría ser protectora de desarrollar melanoma solo en aquellos que tienen la capacidad para broncearse (Fitzpatrick IV y V).

Exposición al sol e historia familiar. Entre 5 y 10% de los pacientes tienen una historia familiar de la enferme-dad. El riesgo relativo reportado es de 2.3 en pacientes que tienen un familiar afectado, y de 5 entre aquellos con dos familiares afectados. La historia de melanomas en fa-miliares y en especial en el contexto de “nevos atípicos”, antes llamado síndrome de nevo displásico, incrementa el riesgo. Otras afecciones relacionadas son el antecedente de malignidad previa y Xeroderma pigmentoso.

Nevos congénitos. Son lunares que están presentes al nacimiento. La clasificación más comúnmente utilizada los divide en pequeños, intermedios y gigantes. Todas estas lesiones deben ser consideradas como precursores de melanoma independientemente de su tamaño ya que tienen un riesgo de degeneración neoplásica proporcional a su dimensión.

Nevos benignos. Si bien un nevo no es considerado una lesión premaligna, una gran cantidad de nevos puede estar relacionada con un mayor riesgo de melanoma. De hecho, es el número de nevos más que el tamaño de los mismos, el factor que se ha encontrado relacionado con el riesgo de padecer melanoma.

Xeroderma pigmentoso. Si bien esta condición se aso-cia principalmente a carcinomas basocelulares y epider-moides, estos pacientes tienen también un riesgo mayor de desarrollar melanoma.PREVENCIÓN

Protección Solar: El uso de protección solar nos ayuda a reducir significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de piel. Entre las medidas que debemos considerar como habituales están: * Evitar asolearse de manera ex profeso.

* Protegerse con un bloqueador solar con un Factor

de Protección Solar (FPS) del 30 o mayor.

* Aplicar retoques del protector solar cada dos horas

cuando menos y usarlo aún en días nublados.

* Evitar el sol de las 10:00 a las 16:00 hrs., cuando es

mayor la radiación.

* Usar sombrero y anteojos solares cuando se vea ex-

puesto.

RECUERDE QUE EL SOL ES UNA MARAVILLA.

Aprovéchelo, no abuse.

ESTADIFICACIÓN

Para las lesiones localizadas (sin evidencia de metástasis), el grosor de la lesión es el factor pronóstico más impor-tante. El sistema de Breslow reporta el grosor de la lesión

en milímetros. De manera gruesa los melanomas se cla-sifican como localizados (Etapas I y II), regional (Etapa III) cuando hay metástasis a los ganglios regionales y metas-tásico (Etapa IV) cuando hay diseminación del tumor a otros órganos (pulmón, hígado, cerebro, piel).

TRATAMIENTO POR ETAPAS

Etapas I y II (localizadas): Resección de la lesión pri-maria y determinación de ganglio centinela. Disección ganglio-nar complementaria en caso de ganglio centinela positivo.

Etapa III (metástasis ganglionares): Resección de la lesión primaria. Disección Ganglionar. Radioterapia. Tratamiento sistémico adyuvante. Perfusión Aislada de Extremidad.

Etapa IV (metástasis a distancia): Quimioterapia. Te-rapias Blanco (Vemurafenib, Ipilimumab, Dabrafenib, etc). Cirugía de metástasis. Perfusión Aislada de Extremidad.Papel del Interferón. La terapia inmunológica juega un pa-pel importante en el melanoma; la sustancia mayormente estudiada es el interferón, pregunte a su médico sobre beneficios, costo, duración y toxicidad del tratamiento.












FACTORES DE RIESGO












TABACO


NEOPLASIAS RARAS


México



SARCOMAS












Leiomiosarcoma 23.9


Liposarcoma 11.5


10.5

Rabdomiosarcoma 4.6

Angiosarcoma 4.1



















FACTORES DE RIESGO












TABACO


NEOPLASIAS RARAS


México



SARCOMAS












Leiomiosarcoma 23.9


Liposarcoma 11.5


10.5

Rabdomiosarcoma 4.6

Angiosarcoma 4.1









una de las principales causas de muerte en el mundo

Dr. Abelardo Meneses GarcíaDirector General


México

Cáncer, Abelardo Meneses García

El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo; en 2008, causó 7.6 millones de defun-ciones (aproximadamente un 13 por ciento del total)1.

Los tipos de cáncer que más muertes causan cada año

son los de pulmón, estómago, hígado, colon y mama. Su frecuencia es diferente en el hombre y en la mujer.

En México, entre los más frecuentes en la mujer están el cáncer de mama, del cuello del útero y de ovario. En el hombre, se encuentran el cáncer de próstata, de colon y de estómago 2.

El término cáncer se acuñó del latín “cangrejo”, debido a la forma en que crece y se aferra, como las tenazas de un cangrejo. Según el diccionario de la Real Academia Espa-ñola, el significado de la palabra cáncer es: “enfermedad neoplásica con transformación de las células que proli-feran de manera anormal e incontrolada”.

Dicho de otra manera, el cáncer es un término que se usa para designar enfermedades en las que células anor-males se dividen sin control y pueden invadir otros teji-dos. Las células cancerosas pueden diseminarse a otras partes del cuerpo por el sistema sanguíneo y por el siste-ma linfático.

Podríamos decir que el cáncer no es solo una enferme-dad sino muchas enfermedades, ya que existen muchos tipos diferentes de cáncer; por ello, se menciona que hay

más de 200 tipos diferentes de cánceres en el ser hu-

mano. La mayoría de los cánceres toman el nombre del

órgano o de las células en donde se empiezan a desa-

rrollar. Por ejemplo, el cáncer que empieza en el colon se llama cáncer de colon; el cáncer que empieza en las células basales de una de las capas de la piel se llama carcinoma de células basales.

ORIGEN DEL CÁNCER

Todos los cánceres empiezan en las células, unidad bási-ca de vida del cuerpo. Para entender lo que es el cáncer, ayuda saber lo que sucede cuando las células normales se hacen cancerosas.

El cuerpo está formado de muchos tipos de células que crecen y se dividen en una forma controlada para producir

dad metastásica no susceptible de tratamiento quirúrgico. Las principales drogas disponibles son la adriamicina, ifos-famida, trabectedina, y más recientemente, pazopanib y ridaforolimus.

GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM)

Los gliomas de alto grado, son el tipo más común de tu-mores primarios del SNC, y representan más del 75% de las neoplasias primarias de cerebro diagnosticadas en Es-tados Unidos.

Como ocurre con cualquier lesión ocupante de espa-cio, los gliomas de alto grado se presentan con dolor de

cabeza, cambios del estado de ánimo, del estado mental,

convulsiones y enlentecimiento de la marcha. En otras ocasiones pueden manifestarse con síntomas locales.

Más de la mitad de los gliomas de alto grado son glio-

blastoma multiforme, el subtipo más agresivo. El resto son los gliomas anaplásicos y otros subtipos raros. La mediana de edad al diagnóstico es de 64 años, mientras que los gliomas anaplásicos afectan a la población adulta joven, con una mediana de edad al diagnóstico de 45 años.

A pesar de ser una neoplasia poco frecuente en los adultos, los gliomas de alto grado son incurables y son responsables de una desproporcionada parte de la mor-talidad y morbilidad relacionada al cáncer. Con un trata-

miento óptimo, la mediana de supervivencia del GBM es

entre 15 y 18 meses, en comparación con 2 a 5 años, en los gliomas anaplásicos.

Los factores pronósticos adversos en los gliomas de alto grado son edad avanzada, histología de GBM, bajo es-tado funcional y tumor no resecable. Existen varios facto-res de riesgo; los principales son la radiación ionizante y algunos síndromes familiares.

Aunque representan sólo una pequeña proporción de los casos, no existe una clara evidencia que apoye que el

uso de teléfonos celulares incremente el riesgo de desa-

rrollar un GBM. Es una enfermedad multifactorial.El tratamiento de esta enfermedad es multidiscipli-

nario; es la resección quirúrgica máxima seguida de ra-dioterapia concomitante con temozolomida. Actualmente hay una clara evidencia de que el uso de bevacizumab, en combinación con radioterapia y temozolomida, pueda in-crementar el período libre de enfermedad y la superviven-cia global.

PRIMARIO DESCONOCIDO

Es la confirmación histológica de cáncer metastásico

en ausencia de un tumor reconocible, después de una

adecuada historia clínica, exploración física exhaustiva (que incluya exámenes de cabeza y cuello, recto, pelvis y mama); estudios de laboratorio y gabinete (tomografía de tórax y abdomen completos, biometría hemática com-pleta, examen general de orina y un examen de heces para detectar sangre oculta).

Dependiendo de los síntomas, se solicitarán estudios invasivos, como endoscopia o colonoscopia. Esto ocurre

en un 3% de los pacientes con cáncer. La mayoría de es-tos tumores son adenocarcinomas o tumores indiferencia-dos; con menor frecuencia se puede tratar de carcinomas

escamosos y tumores neuroendocrinos. Hasta en un 20% de los pacientes, el sitio primario no se puede diagnosticar,

ni siquiera mediante estudios de autopsia. El pronóstico de estos pacientes es

pobre. Con una supervivencia media de 3 a 4 meses, pocos pacientes se encuen-tran vivos después de 5 años de seguimiento. Este padecimiento representa un grupo heterogéneo de enfermedades, las cuales se presentaron con metástasis como manifestación primaria.

A pesar del advenimiento de nuevas técnicas de imagen como el PET/CT o análisis moleculares como el PATHWORK, esta enfermedad sigue siendo un

reto para el oncólogo. Además, son relativamente resistentes a los tratamientos sistémicos; aunque ciertas formas de presentación tienen un mejor pronóstico (por ejemplo: adenocarcinoma metastásico a la axila).

Los esquemas de tratamiento están basados principalmente en agentes

platinados y taxanos. También se han ensayado medicamentos como el bevaci-zumab y erlotinib.

Asthagiri AR, Pouratian N, Sherman J, Ahmed G, Shaffrey ME. Advances in brain tumor surgery. Neurol Clin. 2007;25:975-1003.Cloughesy T, Vredenburgh JJ, Day B, et al. Updated safety and survival of patients with relapsed glioblastoma treated with bevacizumab in the BRAIN study. Program and abstracts of the 2010 Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; June 4-8, 2010; Chicago, Illinois. Abstract 2008.INTERPHONE Study Group. Brain tumour risk in relation to mobile telephone use: results of the INTERPHONE international case-control study. Int J Epidemiol. 2010;39:675-694.National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology: central nervous system cancers. v.2.2011. Available at: http://www.nccn.org. Accessed September 27, 2012.Wen P, Schiff D, Kesari S, Drappatz J, Gigas D, Doherty L. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol. 2006;80:313-332.Altman E, Cadman E. An analysis of 1539 patients with cancer of unknown primary site. Cancer. 1986;57:120-124.Bender RA, Erlander MG. Molecular classification of unknown primary cancer. Semin Oncol. 2009;36:38-59.Briasoulis E, Kalofonos H, Bafaloukos D, et al. Carboplatin plus paclitaxel in unknown primary cancer: a phase II Hellenic Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol. 2000;18:3101-3107.Fizazi K, Greco FA, Pavlidis N, Pentheroudakis G; ESMO Guidelines Working Group. Cancers of unknown primary site: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011;22(suppl 6):vi64-vi68.Greco FA, Culine S. Chemotherapy for patients with metastatic carcinoma of unknown primary site. In: Fizazi K, ed. Carcinoma of an unknown primary site. New York: Taylor & Francis; 2006. pp. 93-103.American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition. New York, NY: Springer; 2011. p. 291-297.Chawla SP, Blay J, Ray-Coquard IL, et al. Results of the phase III, placebo-controlled trial (SUCCEED) evaluating the mTOR inhibitor ridaforolimus (R) as maintenance therapy in advanced sarcoma patients (pts) following clinical benefit from prior standard cytotoxic chemotherapy (CT). Program and abstracts of the 47th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; June 3-7, 2011; Chicago, Illinois. Abstract 10005.Clark MA, Fisher C, Judson I, Thomas JM. Soft-tissue sarcomas in adults. N Engl J Med. 2005;353:701-711.Mendenhall WM, Indelicato DJ, Scarborough MT, et al. The management of adult soft tissue sarcomas. Am J Clin Oncol. 2009;32:436-442.Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F, Tozer R, Figueredo A, Ghert M. A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. Cancer. 2008;113:573-581.

BIBLIOGRAFÍA

86 CONOCIMIENTO UANLETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER

ETIO

LOGÍ

A, D

IAGN

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EDITORIAL



















87CONOCIMIENTO UANL



CONTENIDO

Las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad exclusiva de sus autores.

Consejo EditorialPresidenteDr. Mario César Salinas CarmonaSecretario de Investigación, Innovación y PosgradoSecretario UANLDr. Francisco Javier Gorjón GómezDirector de Estudios de PosgradoUANLDra. Herminia Martínez RodríguezDirectora de Investigación UANLDr. Francisco Zavala GarcíaDirector Facultad de AgronomíaUANLDr. David Gómez AlmaguerJefe de HematologíaFacultad de Medicina y Hospital UniversitarioDr. Michael Núñez TorresSubdirector de InvestigaciónCentro de Investigación de Tecnología Jurídica y CriminológicaFacultad de Derecho y Criminología UANLDra. Patricia Liliana Cerda PérezCoordinadora del Centro de InvestigaciónFacultad de Ciencias de la Comunicación UANL

“CONOCIMIENTO UANL”, revista con un tiraje de 10,000 ejemplaresEditor responsable: Dr. Luis Eugenio Todd PérezDomicilio de la publicación: Avenida Dr. Carlos Canseco s/n con Avenida GonzalitosCol. Mitras Centro. Teléfonos: (81) 83294000 y 13404370 ext. 1754C.P. 64460 Monterrey, Nuevo León Correo Electrónico [email protected]: Milenio Diario de Monterrey, SA de CV, con domicilio en Avenida Avena No. 17 Col. Granja Sanitaria Ixtapalapa. Estado de MéxicoDistribuidor: Milenio Diario de Monterrey, SA de CV, con domicilio en Ave. Eugenio Garza Sada Sur No. 2245 Monterrey, Nuevo León

Teléfono en la redacción: 81 13-40-43-70 ext. 1754

Cáncer de Próstata Dr. Miguel Ángel Jiménez-Ríos / Dr. Zael Santana Ríos / Dra. Anna Scavuzzo

52

Nutrición y Cáncer Maestra en N.A. María Guadalupe Serna Thomé / Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel

56

Obesidad, factor de riesgo para el desarrollo de cáncerDra. Flavia Morales-Vásquez / Dr. Horacio Noé López Basave /

Dra. Carmen Méndez / Dr. Jaime de la Garza Salazar

59

Dolor Total: La importancia de la Medicina Paliativa en la atención del enfermo con cáncer Dra. Silvia Allende Pérez / Dra. Emma Verástegui Avilés

63

Prevención en Cáncer Nancy Reynoso-Noverón DSc / Alejandro Mohar-Betancourt PhD

67

Cáncer de PulmónDr. Juan Francisco González Guerrero

70

Cáncer de Testículo, Una ActualizaciónDr. José Luis Aguilar Ponce / Dr. Miguel Ángel Álvarez Avítia / Dr. Abraham Ruíz García

/ Dr. Jorge Martínez Cedillo / Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos /

Dr. Martín Granados García

74

Cáncer de piel y Melanoma Dr. Héctor Martínez Saíd

81

84 Neoplasias raras Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel

Jaime de la Garza y el INCAN86

trascendentes. En esos momentos que me marcaron para siempre, la opinión sabia y amorosa de Jaime me forta-lecieron para tomar solitariamente, la mejor decisión, difícil, humana, única.

Quiero que sepas lo que Jaime ha hecho para nosotros los mexicanos en materia de cáncer, conociendo lo que es la historia de su amor incondicional, el Instituto Nacional de Cancerología:

El Instituto de Cancerología inició sus funciones en la época posrevolucionaria, con un modesto dispensario médico llamado “Dr. Ulises Valdez” ubicado en el No. 131 de la Calle del Chopo, teniendo como antecedente lo que hoy es el Hospital de la Mujer. La población que atendía aquel hospital lo convirtió en el principal proveedor de pacientes oncológicos en el área ginecológica.

En pocos años, ese dispensario resultó insuficiente para atender la demanda de hombres y mujeres con cánc-er, por lo que se vio la necesidad de transformarlo en una institución especializada en el cuidado y tratamiento de esta enfermedad. Así, el 25 de noviembre de 1946, bajo el régimen del Presidente General Manuel Ávila Camacho, por Decreto Presidencial, nació el Instituto Nacional de Cancerología, transformándose y dando cabida a los servi-cios de Consulta Externa, Laboratorio, Rayos X y Patología, entre otros.

El 30 de diciembre de 1950, el entonces presidente Lic. Miguel Alemán Valdez, decretó la Ley del Instituto Na-cional de Cancerología, y designó al Dr. Conrado Zucker-man como Director y extiende su área de atención tras la adquisición de la casa contigua en la cual se instaló un equipo de radioterapia y camas para la aplicación de bra-quiterapia con radium para las pacientes con carcinoma cervicouterino.

En 1963, el Dr. Enrique Barajas Vallejo fue nombrado Director y, en ese año el Instituto se traslada al que fuera el Pabellón de Oncología del Seguro Social en las Calles de Niños Héroes No. 151 en la colonia Doctores.

En 1972, asume la dirección el Dr. José Noriega Limón eminente Radiooncólogo. Durante su dirección se crearon las Divisiones de Cirugía, Radioterapia y Medicina Interna. Implementó los programas de enseñanza con recono-cimiento universitario de la especialidad de oncología clínica y radioterapia.

En 1979 creó la Subdirección General Médica y se inició la reorganización de la Consulta Externa, Enfermería, Tra-bajo Social y el Sistema Administrativo.

En 1980 el Instituto Nacional de Cancerología cambió sus instalaciones al que actualmente ocupa en Av. San Fernando No. 22, Tlalpan. Desde ese tiempo cobraron importancia las nacientes áreas de Investigación Básica y Clínica. Desde el punto de vista equipamiento, el instituto se colocó entre las mejores unidades oncológicas del país ya que para entonces contaba con: bomba de cobalto, acel-erador lineal, tomografía axial computarizada, medicina nuclear, laboratorio clínico, entre otros servicios.

En 1982, asumió la Dirección el Dr. Arturo Beltrán Ortega. Durante su gestión se fundó el Centro Oncológico del Estado de Guerrero, como una institución hermana del Instituto Nacional de Cancerología. Para esos años se

construyó la Unidad de trasplantes de Médula Ósea. En 1986 se creó la Subdirección General de Investigación y Enseñanza. Gracias a esta última se desarrollaron los pro-gramas educativos de más de 10 especialidades médicas del área de oncología.

El 16 de agosto de 1993 el Dr. Jaime G. de la Garza Salazar, asumió la Dirección General. Con él se logró un impulso sin precedentes en el desarrollo de la tecnología de punta, en la investigación y en formación académica. El Instituto entonces creció 100% en sus instalaciones, y remplazó la totalidad del equipo de Alta Tecnología. Se inició el Programa Nacional de Prevención y Control de Cáncer Cervicouterino.

Para el periodo 2003-2008 el Dr. Alejandro Mohar Be-tancourt asumió la Dirección del Instituto quien impulsó la creación del expediente electrónico que hoy funciona al 100%, la inversión en equipos médicos fue del 500%, más que en los últimos 10 años. Hoy el INCan es el centro oncológico mejor equipado de America Latina y de varios países de Europa.

Gracias a una intensa gestión ante la UNAM, la Direc-ción de Recursos Humanos de la Secretaria de Salud se logró incrementar en más del 100% el número de Médicos Residentes en todas las especialidades.

El INCan cuenta con un fideicomiso para la ampliación de sus instalaciones. El Instituto tiene reconocimiento in-ternacional por su participación con Instituciones como el American Cancer Society (ASCO), la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), el MD Anderson Cancer Center y el National Cancer Institute de los National Institutes of Health de los EU.

Jaime de la Garza es para mí una de las experiencias más gratificantes de mi existencia. Estoy agradecido con la vida por el privilegio de considerarme su [email protected]

CONTENIDO

Directorio 3


14

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Alvarado-Miranda

43


Garza


Martínez Tlahuel

49




www.cidics.uanl.mx

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Cáncer TesticularEste cáncer se origina en uno o ambos testículos,generalmente en hombres entre 15 y 43 años.

Sus síntomas pueden ser cualquier bulto, irregularidad, inflamación, acrecentamiento, pesadez, fluido o dolor en los testículos o el escroto.

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