Docteur Michel QUESADA 79-81 Rue Edith Cavell

71200 Le CREUSOT

MEDECINE GENERALE Tél. : 03.85.73.99.01

Fax : 03.85.73.99.04

Capacité de Médecine d’Urgence.

Capacité d’Alcoologie et Toxicomanies.

Capacité de Gériatrie.

Maître de stage des Universités

Chargé d’Enseignement.

Faculté de Médecine de Dijon

Université de Bourgogne.

REVUE DE MORTALITE et MORBIDITE

LES MORTS EVITABLES EN MEDECINE

GENERALE

RESUME

Il existe des centaines de dossiers inexploités dans nos Cabinets médicaux : ceux des patients

et malades qui sont décédés. Les revues de mortalité et de morbidité (RMM) effectuées

régulièrement, nous permettent de mieux revoir, analyser, comprendre nos démarches

diagnostics, les parcours de soins et nos décisions médicales.

Nos insuffisances parfois, le manque d’information à un instant donné, nos raisonnements,

nos approches cliniques et biologiques prennent un nouvel éclairage ,fécond grâce à ces

moments rétrospectifs où la spirale du temps semble pouvoir s’arrêter.

Pour parfaire, améliorer nos compétences, la qualité des soins et donc la sécurité du malade

nous avons adjoint dans ces revues, le travail et l’analyse des Internes de Médecine générale

pendant leur semestre de stage.

Mots clefs : décision médicale ; revue mortalité morbidité ; compétences ; évaluation

rétrospective ; sécurité du malade, aléas.

DIU de PEDAGOGIE MEDICALE

Faculté de Médecine PARIS 6

Année universitaire2011/12

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INTRODUCTION La Médecine générale traverse une profonde mutation en France, à la fois par la place centrale

à qui veut par le Médecin généraliste dans le système, l’évolution rapide des techniques, la

reconnaissance de nouveaux champs d'activité, l'organisation d'une prise en charge

coordonnée du patient sur le long terme et l'apparition de modes d’exercices de plus en plus

collectifs. Parallèlement la Médecine générale est devenue spécialité médicale à part entière

avec la constitution d'un corps d’enseignants et la reconnaissance du Cabinet médical comme

lieu de stage.

Paradoxalement, la sécurité du patient demeure la grande absente de cette mutation. Des

initiatives visant à promouvoir ce domaine se sont développées, mais les freins demeurent

multiples, à la fois culturels, institutionnels et systémiques.

Bien souvent,les Médecins généralistes ne se sentent concernés qu'en cas de plainte déposée

par un patient à la suite d'une erreur médicale ou d’un litige. Mais les aspects juridiques

n'offrent qu'une vision très partielle et orientée des choses. La sécurité du patient appelle un

véritable changement de paradigme, une nouvelle façon d’appréhender l’erreur, afin de

placer le patient au centre de la problématique. Développée surtout à l'hôpital les revues de

morbi-mortalité et la sécurité du patient restent peu connus en médecine générale.

A travers nos pratiques, nous avons voulu réexaminer les dossiers des patients décédés avec

les Internes de Médecine générale pour étudier les facteurs de morbi-mortalité et de mortalité

pour mieux comprendre le raisonnement médical ,la décision médicale, le cheminement des

soins prodigués en Médecine générale.

Cette étude rétrospective s’étend sur 20ans, de 1990 à 2010 et concerne l’activité médicale de

trois Médecins au sein du cabinet de groupe Marie Curie fondé en 1989.

Nous nous sommes intéressés également aux facteurs décisionnels au sein de la relation

médecin-malade, son environnement, l’état du malade et les données clinques qui actent nos

choix et confirment ou infirment nos diagnostics et nos démarches de soins.

OBJECTIFS

Nous nous sommes fixés trois axes comme points de mire : A) Analyser les « évènements indésirables » cumulatifs

-Détecter les « erreurs » d’appréciation et la sous-estimation des conditions vitales du malade

-Evaluer au mieux les fonctions vitales et physiologiques en Médecine générale.

B) Comprendre pour mieux enseigner des arbres décisionnels diagnostics

-Vérifier tous les critères majeurs de décision

- Raisonner avec plus de rigueur

-Dépister les signes sémiologiques et cliniques et leur signification anatomo-clinique.

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C) Détecter rapidement les événements indésirables graves à l’avenir

-Epargner des souffrances humaines et leurs complications

-Eviter les « erreurs » cumulatives qui peuvent entraîner des dysfonctionnements

métaboliques graves

-Retarder les facteurs de comorbidité et mettre en œuvre des stratégies de prévention en

Médecine générale.

A) Historique de la Revue de mortalité et de morbidité

En Médecine générale

1°) Qu’est ce qu’une revue de mortalité et de morbidité (RMM) :

Une revue de mortalité et de morbidité est une analyse collective, rétrospective et systémique

de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait

pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions

pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

Une revue de mortalité et de morbidité permet par une réflexion collective sur les prises en

charge réalisées :

-de décrire les pratiques et les processus de soins réalisés ;

- d'identifier, parmi ces pratiques, celles jugées non optimales, ainsi que les problèmes

rencontrés lors de la prise en charge ;

- de les analyser afin d'en rechercher les facteurs contributifs et les causes, d'identifier

également les actions et les éléments ayant permis d'éviter des dommages chez le patient ;

- de proposer des actions d'amélioration visant à diminuer la probabilité d'apparition des

causes à l'origine du risque (actions préventives) ou en limiter leurs effets d'est gravité

(actions protectrices) ;

- de suivre et évaluer les actions entreprises.

La RMM peut être mise en place dans le cadre des soins de premiers recours, notamment par

les Médecins généralistes.

Elle s’inscrit dans l’objectif d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du

développement professionnel continu (Article L 4133-3 du Code de la Santé publique).

2°) REPERES CHRONOLOGIQUES en France et dans le Monde :

Nous avons retrouvé les dates des principaux articles et parutions aux Etats-Unis, Angleterre

et en France.

-1979: Forgive and remember, Charles Bosk, University of Chicago Press

-1984: Facing our mistakes, David Hilfiker, NEJM

-1994:L’erreur médicale .Mécanismes et prévention, Pierre Klotz, Ed.Maloine

-1994:Revue Pratiques, L’erreur médicale

-1999: Institut of Medicine, Rapport To er is human, Etats-Unis

-1999: Revue Pratiques, L’erreur en Médecine, N°7,3ème

trimestre 1999

-2000: Medical Error, The second victim, Albert Wu, BMJ

-2000:Articles BMJ Lancet, appels à témoignages

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-2004:Séminaires REPERES : « Dédramatiser et travailler nos erreurs »

-2004: Etude ENEIS (Etude nationale sur les événements indésirables liée aux soins) France.

-2005:Ateliers REPERES, Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG) Revue du

Praticien, MG

-Décembre 2005:Supplément, Eviter l’Evitable, revue Prescrire

-2006:Site La prévention médicale : http://www.prevention-medicale.org/l-association.html

-2006:Séminaire de l’Académie de Médecine, « L’infaillibilité médicale »

-2007:JCAHO : Patient safety : objectif : Evaluation annuelle de la culture de sécurité.

-2008: Dispositif « Eviter l'évitable » revue Prescrire

-2009: Publication du World Health Organization. WHO patient safety curriculum guide for

medical schools

-2009:EINS, 2ème

étude

-2009:Cours sur l’erreur médicale, Départements de Médecine Générale, Facultés de Paris5,

Paris 7 et Saint Etienne.

-2009: La sécurité du patient en Médecine générale. Brami J,Amalberti R,Ed.Springer 2009.

-2010:Revue Morbi-Mortalité en Médecine Générale : guide HAS.

-2011:Annonce d’un dommage associé aux soins, Guide HAS.

B) L’ENVIRONEMENT DE LA DECISION MEDICALE

1°) La constellation médicale : douze éléments peuvent agir sur la décision

et la prescription du médecin.

Le Médecin est influencé par tous les intervenants de cette sphère, les conditions humaines et

techniques de recevabilité des patients, du niveau de ses connaissances et de leurs évaluations,

sans oublier l’épuisement professionnel et la fatigabilité physiologique et cognitive.

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2°) La décision clinique :

Il existe un modèle équilibré qui concilie : Ecoute du patient

Responsabilité et expérience du praticien

Données de la science.

Au sein de cette décision clinique et dans le parcours des soins, il peut intervenir

des événements indésirables .Ces événements peuvent être sans conséquences ou bien

entraîner des altérations de l’état de santé du malade,parfois irréversible.

Nous parlerons alors d’événement indésirable grave (EIG) évitables et non évitables :

3°) Evénement indésirable grave (EIG) évitables et non évitables :

Evidemment, complications ou événement indésirable ne sont pas toujours de la

responsabilité du Médecin ou du Système médical. On considère que l’événement indésirable

est évitable si le problème de soins relève d'une erreur et que l'on pouvait s'y prendre

autrement dans la prise en charge du patient (surdosage de médicament par non prise en

compte de la fonction rénale par exemple).

On considère que le problème de soin est inévitable dans les autres cas (aléas).

Il faut admettre le jugement sur l’évitabilité reste souvent polémique particulièrement si on

élargit le champ d'analyse aux facteurs systémiques, mais le terme d’évitabilité reste au

centre de la démarche de sécurité vis-à-vis de la loi et aussi vis-à-vis de toutes les stratégies

de corrections qui ne sont pas déployés que pour les cas où l'on pense qu’il existe une

évitabilité possible.

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4°) Tableau différentiel des évènements indésirables graves évitable et non évitable :

EVENEMENT GRAVE EVITABLE EVENEMENT GRAVE NON EVITABLE

Patient à qui on a insuffisamment expliqué la

prise de médicaments particuliers ou pour

lequel on n'a pas donné de consignes

explicites sur le rappel en cas de

complications.

Patient qui ne prend ou prend mal, son

traitement volontairement, qui a une

mauvaise observance.

Prescription sur l'ordonnance inadaptée

(trop, trop peu, pas la bonne molécule, ou

association de molécules non correctes).

Perte de temps par non prise en compte d’un

examen, non-demande d'avis, non action de

tout type…

Patients qui changent de rendez-vous pour sa

convenance personnelle, qui attend trop pour

faire ses examens, qui ne revient pas, qui

refuse appeler un service qui lui est indiqué

pour surseoir à l’indisponibilité du médecin

Actions inadaptées et douloureuses sur le

patient (manipulation, infiltration, vaccins)

Patient hypocondriaque anormalement

douillet.

Le patient est un acteur très important des

soins et la sécurité des soins dépend de son

implication lors des soins (communication

d'informations fiables le concernant,

vigilance sur les soins réalisés et le

participation aux soins…)

Rupture du secret professionnel dans la

rédaction de certificats ou autres pièces

administratives.

Refus de se déplacer ou de se voir le patient

sur une situation d'urgence, et aggravation de

la maladie

EIG EVITABLE EIG NON EVITABLE

Dans notre étude de RMM: sur 235 dossiers revisités, nous avons retrouvé 30 situations

où il existait des EIG évitables.

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4°) Principe de Reason : L’erreur latente et l’erreur patente.

J.Reason, en 2003, dans « L’erreur humaine » nous indique qu’il faut en moyenne 7 à 8

erreurs latentes ou patentes qui peuvent conduire à un évènement indésirable grave.

-Notion d’erreur latente :

Il s’agit d’erreurs par défaut d’organisation, de communication, de pression environnementale

ou de défaut d’information médicale dans les dossiers papiers ou numériques.

-Notion d’erreur patente :

Les acteurs médicaux et soignants commettent des erreurs en violation de règles édictées

précédemment par oubli, négligence, distraction ou surmenage cognitivo-comportemental.

-Les défenses en profondeur :

Le quotidien, les examens de routine, les nouveaux acteurs médicaux dits « novices » peuvent

atténuer les défenses du système de soins dites de « profondeurs ».Ces défenses agissent

comme un filet qui rattrape des erreurs commises avant qu’elles n’atteignent le patient .

Le pharmacien par exemple, contrôle la cohérence de l’ordonnance du médecin à la

délivrance des médicaments.

Bien heureusement, la progression des erreurs latentes et patentes est souvent arrêtée en 5ème

ou 6ème

position par des procédures ou barrières efficaces.

Dans le cas contraire une analyse d’accident doit toujours s’attarder sur trois niveaux :

-les défaillances de personnes qui sont en contact avec le patient

-les défaillances des défenses prévues

-les défaillances de la chaîne de management.

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C) ENTITE MEDICO-LEGALE

Suite à une analyse de 1074 plaintes en 2010, la Société d’assurances professionnelles

MACSF-Le SOU MEDICAL nous renseigne sur les motifs de ces plaintes :

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D) RESULTATS DE NOTRE ETUDE RETROSPECTIVE

I) Nombre de dossiers : 235 dossiers étudiés de patients décédés entre 1990 et 2010.

30 dossiers avec un ou plusieurs Evénements Indésirables Graves (EIG).

Soit 12,7% des patients décédés.

1°) Population : FEMMES : 115 Age moyen décès : 77ans limites : 4- 97ans.

HOMMES : 120 Age moyen décès : 73 ans limites : 34-90 ans.

2° Causes de mortalité : les trois premières grandes causes

FEMMES HOMMES

Infarctus myocarde : 13% Infarctus myocarde : 15%

Accident vasculaire cérébral : 11% Accident vasculaire cérébral : 9%

Tumeur colon : 7% Tumeur colon : 8%

Autres causes remarquables :

Tumeur sein : 7% Pneumopathies : 7%

Hémopathies : 6% Tumeur prostate : 6%

Tumeur pancréas : 5% Tumeur vessie : 5%

Embolie pulmonaire : 4% Cirrhose : 4%

II) ETUDE DES 30 DOSSIERS avec un ou plusieurs Evénements Indésirables Graves (EIG)

Nous retrouvons 17 Dossiers Hommes pour 13 Dossiers Femmes et ils se divisent en douze

groupes de pathologie ou symptômes :

-Groupe Cardiologie : 5

-Groupe Aspirine : 1

-Groupe Anticoagulants oraux : 3

-Groupe Embolie pulmonaire : 1

-Groupe dépistage colon : 5

-Groupe iatrogénie médicaments : 1

-Groupe dépendance alcool et toxiques : 4

- Groupe prévention suicide : 2

-Groupe lombalgies : 2

-Groupe gastralgies : 1

-Groupe prévention pédiatrie : 2

-Groupe prévention gériatrie : 1

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1) Groupe Cardiologie :

-Homme de 62 ans avec valvulopathie serrée sur RA qui pilote une aile volante : mort subite

au décollage

Comorbidités : HTA et Dyslipidémie

-Homme de 76 ans avec valvulopathie et endocardite soigné avec double antibiothérapie, à

domicile

Comorbidités : HTA, Lésion hépatique, environnement familial, compagne malvoyante

dépendante de lui.

-Femme de 58 ans avec obésité morbide (1m60-132 kg), ambivalence devant chirurgie

bariatrique, décès par OAP sur IDM.

Comorbidités : HTA, DID, troubles des comportements alimentaires.

-Homme de 72 ans porteur d’ACFA et demande d’examens complémentaires en milieu

hospitalier, décès par Légionellose pulmonaire

Comorbidités : dyslipidémie, anxiété majeure.

-Jeune de femme de 26 ans, porteuse d’une angiodysplasie à l’avant bras droit, décès par

hémorragie externe à domicile.

Comorbidités : environnement familial s’opposant aux soins et examens complémentaires

2) Groupe Aspirine :

-Femme de 94 ans, sous aspirine (160 mg) pour athérome carotidien et décès par inondation

ventriculaire cérébrale.

Comorbidités : trouble du rythme cardiaque

3) Groupe AVK :

-Femme de 88 ans, décès par HSD aigu avec INR à 4 (cible 3,5 - 4,5)

Comorbidités : HTA, valve mécanique, Insuffisance cardiaque majeure.

-Homme de 78 ans, décès par inondation ventriculaire INR à 3,8 ,avait eu scanneur crânien 8

jours avant pou chute.

Comorbidités : HTA, deux AVC et DID

-Femme de 79 ans : décès par inondation ventriculaire INR à 7 le jour de l’hémorragie,

INR à 3, huit jours auparavant.

Comorbidités : Valve mitrale mécanique, HTA, dépression.

4) Groupe Embolie pulmonaire :

Homme de 84 ans, opéré d’une hernie inguinale sous HBPM à dose préventive, embolie

pulmonaire massive confirmée par angio-scanneur.

Comorbidités : HTA et Tumeur prostate

5) Groupe dépistage colon :

-Femme de 80 ans : Anémie ferriprive et hémocults positifs, décès par métastases hépatiques

de la tumeur du colon droit non exploré car mauvaise tolérance de l’examen

Comorbidités : HTA, chutes à domicile, fracture col fémoral.

-Homme de 51 ans : douleurs abdominales et dyspepsie, lettre au Gastro-entérologue et ne

prend rendez-vous. Décès avec métastases hépatiques.

Comorbidités : Tumeur testiculaire guérie dix ans auparavant.

-Homme de 85 ans : tumeur de l’angle droit opéré en rémission, sans métastases et

exploration six mois après d’un polype du rectum. Décès pendant l’exploration

Comorbidités : HTA et maladie de Parkinson.

-Femme de 57ans : Constipation opiniâtre et pas dépistage proposé. Décès par occlusion

Comorbidités : HTA, mésentente conjugale et fils fugueur.

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-Femme 79ans : Habitant six mois en France et six mois en Espagne, non prise en compte

dans la campagne de dépistage départementale. Constipation récente .Tumeur colon droit avec

métastases.

Comorbidités : HTA et PAR traitée depuis 6 mois (Syndrome paranéoplasique).

6) Groupe Iatrogénie médicamenteuse :

Homme de 85 ans : chez qui on renouvelle des anti-inflammatoires régulièrement pour

arthralgies, apparition d'une fibrose pulmonaire et décès un an après.

Comorbidités : HTA, sigmoïdite, lombalgies

7) Groupe dépendances :

-Femme de 57 ans, qui a perdu sa fille de 20 ans dans un accident de la route, deuil

pathologique, décès par cirrhose.

Comorbidités : dépression sans traitement adapté.

-Homme de 63 ans, isolement professionnel et mutation, décès par cirrhose, en attente de

greffe.

Comorbidités : Dépression masquée sans traitement, environnement familial difficile.

-Homme de 64 ans, dépressif avec troubles des comportements alimentaires, décès par

cirrhose.

Comorbidités : HTA, DID

Homme de 34 ans, dépendant des opiacés et sous aspirine pour céphalées, décès par

hématémèses abondantes.

8) Groupe prévention suicide :

-Homme de 82 ans, présentant une douleur thoracique, vu le soir à 20 H, demande

d’examens complémentaires, et pendaison dans la nuit.

Comorbidités : HTA, troubles cognitifs

-Homme de 21 ans, tentative de suicide avec arme à feu, pas de plaie crânienne.

Hospitalisation et coma anoxique en chambre d’isolement.

Comorbidités : reste 22ans dans le cama a domicile

9) Groupe Lombalgies :

-Homme de 60 ans, lombalgie commune, récidive six mois après et découverte d’une tumeur

de la vessie métastasée au rachis.

Comorbidités : fumeur (40 paquets-années), environnement familial très difficile.

-Femme de 45 ans, mère de deux enfants (7 et 10 ans), sans suivi gynécologique depuis les

accouchements, lombalgies récidivantes et découverte d’une tumeur ovarienne métastasée.

Comorbidités

Aucune mais pas de suivi gynécologique.

10) Groupe gastralgies :

Homme de 78ans, Rgo et gastralgies traitées au long cours par IPP, pas d’avis spécialisé

depuis 5 ans et découverte d’une tumeur gastrique métastasée.

Comorbidités : HTA, dyslipidémie, veuf, deuil.

11) Groupe Amiante :

-Homme de 90 ans, décompensation respiratoire et découverte d’un mésothéliome 30 ans

après l’arrêt d’activité professionnelle.

Comorbidités : Tumeur prostate, HTA et surinfections bronchiques.

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-Homme de 71 ans : Toux fréquente, suivi cardiologique pour dyspnée et apparition

mésothéliome sur une seule plaque pleurale dépistée au scanneur. Décès en post –opératoire.

Comorbidités : dyspnée ,HTA , exposition professionnelle.

12) Groupe prévention :

Pédiatrie :- Fillette de 4 ans avec souffle dit « anorganique » ; décès subit a domicile.

Comorbidités : milieu familial et culturel peu propice à la communication

-Fille de 14 ans, asthmatique, décédée après bronchospasme sévère.

Comorbidités : traitement de fond peu suivi a l’adolescence

Gériatrie :

Femme de 80 ans, avec anémie de Biermer, et neuropathie des membres inférieurs

Retard à la réalisation de l’endoscopie digestive

Comorbidités : Isolement social et peur de l’examen. HTA

CONCLUSIONS

Pour améliorer nos pratiques médicales, notre raisonnement et nos attitudes professionnelles,

il est de notre devoir de se retourner sur nos des décisions et parfaire le circuit de soins. Le

moment par excellence, est la création d’une Revue mortalité et de morbidité dans les

Cabinets de médecine générale pour évaluer et faire évaluer nos pratiques professionnelles en

adjoignant nos confrères et les Internes de Médecine générale pendant leur semestre de stage.

La fréquence idéale serait mensuelle pour dépister les erreurs latentes, patentes et les retards

au diagnostic ou les insuffisances de moyens pour éviter parfois les problèmes médico-légaux.

Le temps serait idéalement de deux heures, avec revue de tous les dossiers de malades

chroniques tous les six mois.

Nous avons mis en place un plan de prévention, concernant tous les nouveaux patients et

anciens malades : il s’agit de la règle des sept items à avoir en permanence à l’esprit lors de la

première et consultations suivantes.

Principes de bases :

Femmes : Hommes :

Tabac et dépendances Tabac et dépendances

Mode de vie, consommation boissons Mode de vie, consommation boissons

Dépistage seins et frottis Toucher rectal et dépistage prostate

Test hemocult colon Test hemocult colon

Voyages et vaccins Voyage et vaccins

Thymie et idéations suicidaires Dépistage dépression

Isolement social et familial Isolement social et familial.

Toutes ces règles de dépistage relèveraient de la recherche de l’amélioration permanente avec

une pratique obsessionnelle comme le souligne le Professeur de Psychologie Anders Ericsson,

dans le traité sur la « douance et la règle des dix mille heures » de pratique professionnelles,

c'est-à-dire six heures par jour pendant dix ans.

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BIBLIOGRAPHIE

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Statistique Epidémiologie 3eme édition. Editions Maloine 2011.

-AMALBERTI René -BRAMI Jean. :

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-ERICSSON K. Anders :

Douance et des preuves pour des performances supérieures reproductibles. Kiruthiga 2007.

-GALAM Eric :

L’erreur médicale, le burnout et le soignant. Editions Springer 2011.

-HAUTE AUTORITE DE SANTE :

Revue de mortalité et morbidité (RMM) et Médecine générale.

Janvier 2010. Groupe de travail ANCRED, UNR Santé, CNGE, SFMG

Programme Prescrire Eviter l’Evitable, groupe Repères.

-HAUTE AUTORITE DE SANTE :

Ensemble, amélioration la qualité en santé. Lettre N° 21. Décembre 2010.

-LICHTFOUSE Eric :

Rédiger pour être publié : conseils pratiques pour les scientifiques.

Editions Springer 2011.

-LEVY Ora :

Guide pratique ECN: lecture critique d’article. Editions Venazorbes-Grego 2010.

-MOREL Christian :

Les décisions absurdes : sociologie des erreurs radicales et persistantes.

Editions Gallimard 2003.

-REASON James:

The Human Contribution. “La contribución humana: Actos peligros y acciones ejemplares”.

Editions Copac-Madrid 2008.

-TABBANE Charles :

Element d’Introduction aux Ateliers de Pédagogie Médicale.

Centre de Publication Universitaire. 2000.

-ZANOTTI Cinzia, THIBODEAU David :

Tenir l’épuisement professionnel à distance.

Editions Quebecor.