M6decina et Maladies Infectieuses. 1 9 7 1 - 7 - 11 - 513 et 514

REVU E DE PRESSE GROUP A STREPTOCOCCAL INFECTIONS OF SKIN AND PHARYNX

par G. P E T E R , A.L. SMITH. N. Engl. J. Med., 1977, 297, 311-317 et 365-370.

Cette excellente revue g6n6rale n 'a rien de g6nial mais elle a le m6rite de rappeler des notions tro.p communes et t rop oubli6es, et de les actualiser avec clart6.

Le rappel bact6riologique est coneis et pr6cis ; le rappel immunologique s 'at tache principale- ment h la cin6tique des divers anticorps et h la signification des diverses r6actions immunologi- ques de laboratoire. A cet 6gard il aurait 6t6 souhaitable qu 'une revue g6n6rale de ce niveau ait d6taill6 davantage les cons6quences cardia- ques et r6nales des infections ~ streptocoques.

Le chapitre sur l ' imp6tigo est excellent de m6me qne celui sur la pharyngite streptococci- que. Certains points sont 6tudi6~ avec beaucoup de bon sens (pr6vent ion des accidents r6naux l ' imp6tigo, int6rO et limites du pr61~vement de gorge et fiabilit6 du laboratoire h ce sujet, dur6e du t ra i tement . . . ) .

D 'un abord tr~s facile, cette revue g6n6rale constitue une excellente mise au point pour tous ]es 6tudiants ( jeunes et moins jeunes . . . ) .

Y . C .

AMINOGLYCOSlDE ANTIBIOTICS AND RENAL FUNCTION : CHANGES IN URINARY GAMMAGLUTAMYLTRANSFERASE EXCRETION

par P.R. BECK, R.B. THOMSON, A.K.R. CHAUDHURI. J. Clin. Path., 1977, 30, 432-437.

Voile, par contre, une voie d 'abord qui semble extr~mement fructueuse en ce qui concerne la n~phrotoxicit6 des aminosides. D6veloppant des 6tudes pr61iminaires faites par diverses 6quipes depuis 1975, les auteurs 6tudient l 'excr6tion uri- naire de la gamma-GT au cours de trai tements par les aminosides. Cette enzyme est en effet une enzyme de la cellule tubulaire proximale, un taux 61ev6 dans les urines signant une souf- france (ou une agression) de cette cellule. L 'enzyme est n6anmoins 6galement pr6sente clans les tissus h6patique, pulmonaire et nerveux ce qui enl~ve de la valeur au dosage ur inaire de l ' enzyme chez les sujets pr6sentant une affection de ces tissus.

T r o i s groupes de malades sont 6tudi6s : un groupe trait6 par la Gentamicine (9 patients) , un groupe trait6 par la Tobramycine (8 malades) et un grou'pe par la Streptomycine (24 patients) .

La gamma-GT urinaire, rap'port6e ~ la clea-

rance de la cr6atinine, s'~l~ve de fa~on i m p o r - tante chez t o u s l e s patients trait6s par G e n t a - micine ou Tobramycine et ceci dSs le d6but du trai tement. Le re tour h la normale s 'effectue de fa~on retard6e par rappor t ~ l 'arr~t du traite- ment (de 1 h 45 jours !). Aueun des dosages d 'antibiotiques dans le s6rum ( q u a n d ils ont 0 6 faits) n 'a montr6 de taux toxiques.

En ce q u i concerne la Streptomyeine moins d 'un malade sur deux a pr6sent6 une 616vation, g6nSralement mod6r6e de la gamma-GT uri- naire, ce qui confirme la moindre n6phrotoxi- cit6 de cet aminoside.

Deux remarques peuvent ~tre faites : la p re - miere c'est qu 'un n o m b r e impm)tant de malades recevaient des t rai tements assocles dont des diu- r(~tiques ; la seconde c'est que, dans l '6tat actuel des choses, ]e dosage de cette enzyme ne r6soud pas le probl~me prat ique de la poursuite ou de l ' in ter rupt ion du trai tement. Y . C .

. . . . '~'~ NEPHROPATHY ASSOCIATED WITH METHICILLIN THERAPY ' ~ ~ " ~ : ~ P r e v a l e n c e and determinants in patients with staphylococcal bacteremia

par Ch. M. NOLAN, R.S. ABERNATHY. Arch. Intern. MSd., 1977, 137, 997-1000 (21 r6f6rences)

On assiste ces derniers temps h une recrudes- cence d'articles concernant la n6phrotoxicit6 de la m6thicilline. Or ees articles, loin d'ap,porter une contribution utile "~ l 'analyse d 'un probl~me aussi complexe, ne font que l ' embroui l le r davan- tage. Cet article en est un exemple parfait .

Les auteurs reprennent les dossiers de 81, patients atteints de septic6mie h staphylocoque dor6 et trait6s par des antibiotiques du groupe des b~ta-lactamines : 52 patients sont trait6s par

une c6phalosporine, ces deux groupes de patients 6tant comparables statistiquement. Sur 81 trai- tements, ils observent 10 lois des anomalies

,r6nales. Celles-ci consistent dans tous les cas en une prot6inurie, 6ventuellement associ6e une h6maturie (3 cas) e t /ou une insuffisance r6nale (6 eas). Ces anomalies ont 6t6 observ6es chez 9 des 52 patients trait6s par m6thicil l ine et chez seulement 1 des 29 .patients sous c6phalo- sporine. Toutes ces anomalies ont c6d6 h l 'arrSt

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du t ra i tement , parfois lentement (1 cas a n6ces- sit6 une dialyse pendant 2 semaines). Les ano- malies sont survenues du 1 ~ au 21" jour de trai- tement. Hui t des 10 malades avaient une endo- cardite associ6e et 2 enfants avaient une ostdo- my61ite.

Le diagnostic de n6phropath ie due (~( asso- ciated ))) h l ' an t ib io t ique repose sur la pr6sence des 3 critSres suivants : 1) Appar i t ion des signes d 'a t te in te r6nale, en eours de t ra i tement , chez un pat ient aux u r i n e s stSriles et n o n por teur de sonde ; 2) L ' appa r i t i on s imuhan6e de fi~vre inexpliqu6e, d '6 rup t ion ou~d '6os inophi l ie sup6- r ieure 5 500 6osinophiles/mm3 ; 3) Am61ioration des signes r6naux et extra-r6naux" h l ' a r r6 t dn t ra i tement . Ces crit~res nous paraissent extr~- memen t diseutables, tout au m0ins les erit~res 2 et 3. Signalons d 'ai l leurs qu ' aucun malade n ' a pr~sent~ d '~rupt ion , que 7 'patients ont pr6sent6 une 6osinophil ie et 6 6talent f~briles (sans qu 'on sache s ' i l s 'agissait ou non d 'une r6appar i t ion de la fi~vre). La fiSvre et l '6osinophi l ie sont en effet des signes d ' intol6rance mSdicamenteuse, et sont t rad i t ionnel lement interpr6t6s comme tels. Cependant , leur m6canisme fair in tervenir Pap- par i t ion de complexes immuns qui cont iennent l 'ant ig~ne m6dicamenteux e~ il n ' es t pas exclu que d 'au t res complexes immuns puissent expli- quer ces symptSmes. De plus la dispari t ion des signes apr~s a f r o du t ra i tement est sujet te caution car i ' an t ib io t ique responsable a proba- b lement 6t~ rem, plac~ par un autre qui a assur6 la guSrison de l ' infection.

Les t ravaux de Tu etcoll. (1971) et les travaux de Beaufils et coll. (1976) ont permis de prou- ver qu ' i l existait au eours des 6tats septiques prolong6s, par t icul i~rement au cours des endo- cardites, des n6phropath ies glom6rulaires, pro- bablement dues ~ des dSpSts de complexes immuns off figure l 'ant ig~ne microbien ; d 'aut re part les t ravaux de Baldwin et coll. (1968) et de Border et coll. (1974) ont montr6 que les n6phro- pathies ~ la mOhici l l ine 6taient sans doute dues h une a t te ime immuno log ique de la membrane basale tubulaire . 11 est dons difficile dSs lots de par ler de n6phropa th ie ~ la m6thicil l ine sans une 6tude immunolog ique comple te (complexes immuns circulants, complSment total et frac- tions, amicorps an t i -membrane basale tubulaire) et histo]ogique (biopsie %nale avec immuno- fluorescence). Or on constate dans cette 6rude : 1) que la n6phropa th ie h la m6thici l l ine est 6troi- ~ement corr616e 5 la p%sence d 'une endocardite ; 2) qu ' i l n ' y a qu 'une biopsie %nale qui, comme par hasard, r6v~le une n6phropa th ie glom6ru- laire (il est vrai avec 6osinophiles. . . ) ; 3) que le compl6ment s6rique mesur6 3 lois est anorma- lement bas dans un cas. Certes, il semble y avoir plus souvent une atteinte r6nale sous m6thicill ine que sous cSphalosporine et il est indispensable de surveiller l e s fonctions r6nales des sujets trai- t6s par la m6thicil l ine, mais ce sont les seules conclusions h t irer de cet article qni nous parai t h tout le moins inutile.

Y, C,

CLINDAMYCIN AND GENTAMICIN FOR AEROBIC AND ANAEROBIC SEPSIS par R.J . FASS, D.E. RUTZ, W.G. GARDNER, C.A. R O T I L I E . Arch. Intern. MSd., 1977, 137, 28-38.

Cet article 6rudie les r6sulCats cliniques obtenus apr~s t ra i tement p a r l 'associat iou Clindamycine- Gentamicine d ' infect ions s6v~res (pulmonai res , des par t ies molles et osseuses, et in t ra -abdomi- nales) chez 38 malades.

Ces 38 malades sont 6~udi6s en d6~ail sur le plan clinique et bact6riologique. La p lupar t avaient re~us une ant ibiotk6rapie au.paravant, essentiellement h base de bOa- lac tamines seules ou d 'aminosides seuls ou d 'une association des deux ; le trai~eInent ant ibiot iqne avait jus- qu 'a lors 0 6 un 6chec. La p l u p a r t des malades avaient des pr$1~vements positifs h ana6robies ; 9 avaient une septic6mie qui 6tait polymicro ~ bienne 4 fois. L 'associat ion Cl indamycine-Genta- micine est choisie pour deux raisons : d 'une par t en fonc¢ion de l '$chec des t ra i tements ant6- rieurs et de la presence d 'ana6robies aux pr61~- vements, d ' au t r e par t snr une compl6mentar i t6 d 'ac t ion (Ci indamycine = Coques Gram positifs + ana6robies ; Gentamicine = bacilles gram n6gatifs). Les r6suhats du ~rai~ement (doubl6

parfois par une intervention d'ex6r~se ou de drainage) sont excellents : 30 malades sur 38 sont gu6ris ; certains des 8 malades restants ayant tir$ bSn6fice du ~rai~ement.

Cet article est d6cevant car il proc~de d 'un Oat d 'espr i t typ iquement anglo-saxon (et aga- ~ant dans ce cas) qui consiste h vouloir rassem- bler dans un pro~ocole des pat ients qui m6ritent une att i tude et une r6flexion des 'plus $clectiques. L 'analyse de chaque observat ion montre qu'h peu de choses pros cette association s ' imposai t en toute logique. E¢ cependant cet article mSrite r6flexion car, ontre la tr~s nette supSriorit6 de la Clindamycine sur le ChloramphSnicol viph-vis des anaSrobies (en dehors des infections du sys- t~me nerveux central) , il sugg~re que la meil leure association h specCre large, soit d ' embl6e soit secondairemen~, pourra i t ~tre Clindamycine-Gen- tamicine (addi t ion de 2 spectres relat ivement 6troits) de pr6f6rence 5 C6phalosporine-Amino- side.

Y . C .

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