Rezistenta La Antibiotice o Problema de Actualitate Medicala

7/26/2019 Rezistenta La Antibiotice o Problema de Actualitate Medicala

http://slidepdf.com/reader/full/rezistenta-la-antibiotice-o-problema-de-actualitate-medicala 1/15

1

CURS FORMARE CONTINUA PENTRU ASISTENŢII MEDICALI - ONLINE 2007

REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE - O PROBLEMĂ DEACTUALITATE MEDICALAĂ

1. PROBLEMATICA ACTUALĂ A TERAPIEI CU ATB

Apărute de peste 6 decenii Antibioticele (ATB) au schimbat viziunea

medicilor şi bolnavilor, rezolvând multe afecţiuni grevate de moartea prininfecţie.

“Când prescrie antibiotice, medicul zilei de astăzi trebuie să se gîndească laviitorul medicinei de mâine.” - M. Angelescu

“Cele 7 păcate capitale în pr actica antibioticoterapiei”:

1.

Lipsa diagnosticului clinic: nu se folosesc anibiotice (ATB) în orice stare febrilă,în bănuiala că ar fi o infecţie; raţionamentul febră= infecţie=ATB poate duce la

eşec terapeutic şi mascare clinică şi bacteriologică.. 2. Inter pretare greşită sau nefolosirea datelor de laborator: cunoştinţe elementare de

bacteriologie; nu se începe antibioticoterapia înaintea recoltării produselor biologice necesare izolării agentului patogen; uneori efectuarea unor frotiuri

colorate Gram (5 min.) orientează conduita înaintea antibiogramei (3 zile);tratamentul trebuie să ţină seamă de sensibilitatea conform antibiogramei şi nudupă criterii de probabilitate; recoltarea incorectă a produsului poate duce laconsiderarea unor saprofiţi ca adevăraţii agenţi etiologici; interpretarea mecanicăsau subestimarea antibiogramei.

3.

Indicaţii nejustificate: prescrierea de ATB în boli febrile neinfecţioase (bolialergice, de colagen, sistemice, neoplasm); sau în boli virale, boli bacteriene benigne, spontan curabile prin alte măsuri (enterocolite,toxiinfecţii alimentare,stafilococii cutanate); supuraţii colectate superficiale şi profunde (ignorarea sautemporizarea inciziei şi drenajului).

4. Alegerea greşită a ATB sau a asocierilor : nu se foloseşte ATB de elecţie – ex..

tetraciclina sau ampicilina în infecţiile streptococie; utilizarea unor ATB care nudifuzează în focar în infecţiile localizate (urinare, biliare, cav. seroase); utilizareaATB uzuale în infecţiile “de spital“; nerespectarea contraindicaţiilor la bolnavul

tratat; asocieri şablon (Pen+Strept) în boli curabile prin monoterapie; asocieri deATB care însumează efecte adverse; “cockteil” de ATB, prescrise la întâmplare.

5.

Greşeli în conducerea tratamentului: dozaj excesiv sau insuficient; duratăinsuficientă sau prelungită a tratamentului; distanţarea incorectă între doze; schimbarea frecventă, la 1-3 zile a ATB fără să se aştepte semnale de eficienţă;continuarea tratamentului după apariţia reacţiilor adverse (ex. stomatită cuCandida); abuz de aplicare locală a ATB (Pen sau Strept. pe piele sau mucoase).

6. Utilizarea abuzivă în scop profilactic: profilaxia ipotetică a suprainfecţiilor bacteriene în viroze respiratorii sau gripă necomplicată; profilaxia de rutină a



2

oricărui act chirurgical sau obstetrical; ATB nu rezolvă probleme de igienătegumentară sau nu înlocuieşte asepsia şi antisepsia; “umbrela de antibiotice”folosită incorect, frecvent sau abuziv în secţiile de ATI, chirurgie sau pediatrie, pentru teama de responsabilitate sau comoditate; prescrierea de ATB la presiunea

bolnavului sau familiei acestuia.

7.

Greşeli în tehnica de administrare: tehnica dizolvării pulberilor, alegereasolvenţilor; tehnica injectării im, iv, orale, locale, evitarea incompatibilităţii cualte substanţe; nerespectarea asepsiei la injectare; neefectuarea instructajului şicontrolului adresat personalului care efectuează tratamentul; lipsa trusei de

urgenţă şi antişoc la adminstrarea ATB.

2. DATE GENERALE

Se cunosc în prezent peste 15 clase de antibiotice după structura chimică şi mecanismulde acţiune.

Există o mare specificitate între ATB şi agentul patogen implicat.

Se utilizează atât pentru terapia afecţiunilor umane cât şi pentru cele aparţinândanimalelor şi plantelor.

Toate clasele de ATB din terapia umană au fost omologate şi pentru animale.

În domeniul veterinar se menţionează cu caracter de alarmă că ATB sunt considerate un

element de creştere intensivă, au efect stimulator în doze infraterapeutice: 100 mg deATB determină 1 kg de carne destinat consumului uman.

O altă problemă este rezistenţa la ATB, transmisă de la bacterii la animale sau om prin

consum de carne sau alte produse sau chiar prin contact direct: Salmonella,

Campylobacter, enterococci, şi bacterii comensale.

ATB se utilizează pentru tratamentul inf ecţiilor animalelor , păsărilor bolnave dar şi pentru stimularea creşterii în greutate mai ales la păsări şi porci; în special glicopeptidele,fluorochinolonele şi streptograminele care de altfel sunt esenţiale pentru om întratamentul infecţiilor cu streptococci şi enterococci.

OMS a elaborat o strategie globală, după 1997-1999, pentru limitarea şi supravegherea

rezistenţei la ATB, cu aplicabilitate în comunitate, spitale, medicina veterinară,agricultură.

Apar noi grupe de ATB: glicilcicline: tigeciclina activă pe bacterii rezistente la

carbapeneme;daptomycina – lipopeptid ciclic activ pe stafilococi gram + multirezistenţi,mai ales în infecţiile pielii şi ţesuturilor moi; cefditoremul – cefalosporină cu bunăeficienţă terapeutică în infecţii respiratorii şi ale pielii.

3. NOTINUI DE TERMINOLOGIE

Corect : ANTIMICROBIENE

Anibioticele sunt substanţe antimicrobiene extrase din culturi de mucegaiuri,actinomicete, sau bacterii. Procedeul se numeşte biosinteză. Chimioterapicele sunt substan ţe obţinute prin sinteză chimică.

Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene sunt un grup de medicamente cuacţiune selectivă şi specifică capabile să oprească multiplicarea sau să distrugă



3

anumite microorganisme patogene implicate în etiologia bolilor infecţioase fără a lezacelulele gazdei.

Diferenţierea dintre antibiotice şi chimioterapice este artificială în prezent,deoarece majoritatea substanţelor se pot obţine prin ambele metode, dar mai ales prin

sinteză chimică, opţiunea fiind în primul rând o problemă economică şi de eficienţă;în practică, ambele categorii se supun aceloraşi reguli şi principii de administrare.

Denumirea ATB: denumirea comună internaţională (DCI ) se aplică tuturorATB, indigene sau străine, şi este folosită în limbajul medical curent şi în lucrărileştiinţifice.

DCI este formulată în limba latină. În limba română se aplică regulile defonetică şi ortografiere oficiale.

Denumirea comercială se referă la numele dat de firma producătoare. Osubstanţă antimicrobiană are o singură DCI şi diverse denumiri comerciale.

4. CONCEPTUL MANAGERIAL ÎN ABORDAREA TRATAMENTULUI CU

ANTIBIOTICE

Cum alegem un ATB ?

1. În funcţie de organismul gazdă: imunocompetent sau imunodeprimat;

tânăr, bătrân, sugar, embrion; 2. ATB cel mai eficace; pe organul res pectiv; concentrarea în ficat, rinichi,

ureche, nervi;

3. Calea de administrare: se evită pe cât posibil adm parenterală dacă infecţiaeste uşoară sau medie; se alege administrarea parenterală în cazurilesevere, grave, sau pentru a evita efectele gastrice, locale; perfuzie pentru

doze mari şi menţinerea concentraţiei; 4. Se alege o schemă corectă de administrare: ritm/prize în 24 ore; doză;

timp.

5. MONITORIZAREA BACTERIOLOGICĂ A TERAPIEI CU ATB

R eprezintă adevăratul management al schemelor terapeutice ducând la eficienţă înraportul cost/beneficiu.

a) Recoltarea corectă a produselor biologice

b)

Frotiuri şi culturi pe medii aerobe şi anaerobe

c) Identificare agentului patogen

d) Antibiograma difuzimetrică e) Antibiograma în diluţii pentru a stabili CMI/CMB (concentraţia minimă inhibitorie

sau concentraţia minimă bactectericidă

f) Dozarea în ser, sau alte produse (concentraţia în sânge a ATB) g) Puterea bactericidă a serului bolnavului sau NEI/NEB



4

h) Situaţii speciale : IRA, IH,MSOF, hemodializă.

6. REZISTENŢA MICROBIANĂ LA ATB

-

este o problemă serioasă în continuă expansiune la nivel global; - este dovedit că eficienţa oricărei clase de ATB se reduce în timp prininstalarea rezistenţei microbiene care urmează aproape invariabil utilizării pe

scară largă a acestora; - clinic, rezistenţa se instalează fie:

- 1. prin selectarea unor mutante rezistente de microbi (endogen);

- 2. transferul genelor de rezistenţă de la alte specii, naturalrezistente (exogen);

Consecinţele apariţiei rezistenţei sunt: creşterea morbidităţii, mortalităţii,limitatrea posobilităţiilor terapeutice, creşterea costurilor asistenţei medicale.

Mecanismele de transmitere a rezistenţei genetice are la bază existenţa

plasmidelor care extracromozomial transmite informaţia mutaţiei genetice spontanesau achiziţionate genetic.Un alt element în rezistenţa microbilor la ATB este şi presiunea selectivă determinată de inoculum bacterian, care poate fi pozitivă saunegativă.

Element important de supravieţuire a microorganismelor este şi producerea deenzime care pot inactiva diverse clase de ATB: batalactamazele care acţioneazăasupra inelului betalactamic al penicilinelor; sau cefalosporinazele produse de

bacteriile anaerobe. Elemente noi referitoare la mecanismele prin care se instalea ză rezistenţa la

ATB: rolul metalo- betalactamazelor în producerea rezistenţei la Pseudomonasaeruginosa la Imipenem şi identificarea unei noi enzime bateriene ce inactivează acestantibiotic.

Alt element: activitatea antibacteriană a fluorochinolonelor şiaminoglicozidelor depinde în primul rând de raportul Cmax /MIC (concentraţia minimăinhibitorie) şi AUC24ore/MIC, pe când, pe când în cazul ATB betalactamice esteesenţial timpul cât concentraţia serică este mai mare decât MIC. Prin prisma acestordate pare logică o administrare mai eficientă a aminoglicozidelor într -o singură dozăzilnică şi administrarea repetată sau în perfuzie a ATB betalactamice.

De asemenea: este din ce în ce mai evident rolul biofilmului în reducereaeficienţei medicaşiei antibacteriene; astfel, unele macrolide (claritromicina) inhibăformarea biofilmului de către bacterii precum P. aeruginosa; aceeaşi proprietate o auşi alte macrolide; formarea biofilmului este foarte frecventă: infecţii urinare, parodontale, infecţii cronice ale aparatului respirator.

Biofilm= ansamblul de produse organice având incluse microorganisme (bacterii Gramnegative) capabile să secrete produse macromoleculare, pe suprafaţa unor materiale saumucoase.

Tulpinile rezistente pot proveni din flora proprie a bolnavului sau din mediul

ambiant.În cursul spitalizării bolnavii sunt colonizaţi cu floră de spital (în special

germeni gram negativi şi stafilococ), la nivel faringian şi intestinal. Această floră poate provoca infecţii cu germeni în general multirezistenţi la ATB.



5

7. CE TREBUIE SĂ ŞTIM DESPRE REZISTENŢA LA ATB?

-

administrat în cantităţi suficiente, pe de o perioadă îndelungată, Atb duce laapariţia rezistenţei; ex. utilizarea penicilinei pentru tratarea infecţiei cu Str. pn. adus la apariţia rezistenţe după 25 ani; enterobacteriaceele au devenit rezistente lafluorochinolone după numai 10 ani de la apariţie;

- rezistenţa este progresivă, evoluând de la nivele joase prin nivele intermediare până la nivele foarte înalte;

- microorganismele rezistente la un ATB au o mare probabilitate de a deveni

rezistente şi la alte ATB din aceaşi grupă sau din altă grupă;- o dată selectată, rezistenţa la ATB nu dispare dar poate să scadă lent. Această

scădere graduală se datorează factorilor de mediu (ecologiei) dar şi slabeireversibilităţi genetice;

când sunt folosite ATB de un pacient, acest lucru afectează şi alţi oameni dincomunitate, prin schimbarea microbiologiei atât în mediul înconjurăror apropiat cât şiîn cel îndepărtat.

8. STRATEGIA GLOBALA PENTRU SUPRAVEGHEREA SI LIMITAREA

RĂSPÂNDIRII REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE

Rezistenţa microbiană, fenomen în creştere, devine în ultimii ani o problemă desănătate publică căreia i se acordă o mare atenţie, în lumea medicală occidentală fi ind

considerată o ameninţare asupra lumii. Microbii multirezistenţi sunt deseori implicaţi în infecţiile nosocomiale ceea ce duce

la creşterea mortalităţii, prelungirea spitalizării şi costuri excesive. Ex.: - tuberculoza multidrogrezistentă (2-40% din cazuri) nu se limitează numai la

anumite ţări; - pneumococul rezistent la penicilină în 12 până la 55 % din cauze; stafilococulauriu multirezistent rămâne neinfluenţat de meticilină în peste 30 % din cauze; gonococulrezistă la penicilină în proporţie de a proape 90%; una din bacteriile patogene care este din ce

în ce mai rezistentă la antibioticele uzuale este salmonella. S-a înfiinţitat Sistemul European de Supraveghere a Rezistenţei la Antibiotice

(EARSS) ca urmare a semnalelor trase de OMS care recunoaşte că rezistenţa la antibioticereprezintă o ameninţare globală la adresa umanităţii şi necesită măsuri de vigilenţă privindutilizarea antibioticelor.

Apariţia şi tendinţa la răspândire a unor microorganisme rezistente la întreg arsenalulantimicrobian cunoscut evocă spectrul unei ere post-antibiotice cu nimic mai puţindevastatoare ca cea pre-antibiotică.

Tendinţa de emergenţă a unor bacterii rezistente la ATB este promovată de utilizareaimproprie a ATB, fie de ordinul excesului, subdozării sau utilizării în afara indicaţiei corecteîn patologia umană sau animală şi ca factor de creştere pentru animalele de consum precumşi de măsurile necorespunzătoare de control a răspândirii bacteriilor în unităţi de îngrijire.

“Începem să plătim acum pentru neglijenţa noastră un preţ pentru şi, dincolo detragedia şi suferinţa pe care bolile infecţioase au provocat-o pentru milioane de oameni anual



6

… proliferând în alte locuri, multe bacterii, virusuri şi paraziţi au suferit mutaţii, devenindrezistente la ATB şi s-au întors în ţările avansate prin mijloace moderne de transport…”; -

raportul OMS asupra bolilor infecţioase pe anul 2000. Recomandările vizează pacienţii şi societatea civilă, pe cei ce prescriu şi care

distribuie ATB, spitalele, producătorii de animale de consum, guvernele naţionale şi

sistemele de sănătate, producătorii de medicamente şi vaccinuri, activităţile promoţionale etc. Bacteriile rezistente la ATB au devenit o preocupare sanitară majoră atât în mediulspitalicesc cât şi în cel extr aspitalicesc.

Antibioticorezistenţa este un fenomen complex, care se datorează pe de o parte, presiunii de selecţie generată de utilizarea ATB, “presiune selectivă” şi, pe de altă partefactorilor ecologici. Când ATB sunt prescrise unui număr mare de oameni dintr-o

comunitate, bacteriile rezistente devin predominante în acea comunitate. În mod normal oamenii sănătoşi găzduiesc cantităţi mici de de bacerii intrinsec

rezistente la ATB. Aflate într -un număr mult mai mare bacteriile sensibile la ATB “ţin înşah” bacteriile rezistente. ATB elimină microorganismele sensibile nu numai la loculinfecţiei ci din totul corpul dacă este administrat în doze adecvate. Presiune selectivă se

produce atunci cînd administarea unui ATB scade semnificativ flora normală permiţând bacteriilor rezistente să prolifereze.

Obiectivele strategiei globale:

- asigurarea unui cadru de acţiune pentru încetinirea instalării rezistenţei şireducerea emergenţei microorganismelor rezistente la ATB;

- reducerea morbidităţii şi răspândirii infecţiilor ; - consolidarea sistemelor de sănătate, încurajarea dezvoltării de noi medicamente şi

vaccinuri;

- soluţii privind aspectele internaţionale ale supravegherii şi limitării răspândirii; - cercetarea pentru umplerea golurilor de cunoaştere în domeniul rezistenţei la

ATB.Ţinta principală de acţiune este considerată supravegherea şi controlul modului de

utilizare a ATB, cuprinzând prescripţia şi utilizarea în scopuri nemedicale a acestor substanţe,utilizatorii, producătorii, sistemul de sănătate şi cadrul legislativ. Este necesar să se schimbecomportamnetul de prescriere, utilizare şi consum al ATB şi contextul educaţional şilegislativ.

Cu toată presiunea exercitată de către bolnavi, aparţinători şi, nu în ultimul rând de producătorii de antibiotice, medicul trebuie să aibă o atitudine fermă în managementulantibiotico – terapiei şi profilaxiei pentru protecţia şi promovarea sănătăţii publice.

În SUA şi în Europa occidentală funcţionează programe de epidemiosupraveghere arezistenţei la ATB.

La noi a fost propus un program după modelul celor folosit în SUA.



7

9. PROGRAMUL DE CONTROL AL ANTIBIOTICOTERAPIEI ARE

URMĂTOARELE SCOPURI :

1. Asigurarea unui tratament antibiotic optim care să ducă la vindecarea mai rapidă aa pacientului cu riscul cel mai mic de selectare a tulpuinilor microbiene

multizezistente.2. Îngrijirea optimă a pacienţilor prin colaborarea dintre medicul curant şi colegulinfecţionist în selectarea stabilirea dozelor şi a ritmului de administrare aantibioticelor.

Aceste scopuri se vor atinge dacă se va ţine cont de următoarele clase de ATB:

Cls. I : ATB de uz general a căror administrare nu comportă restricţii , indiferent de

dozele administrate – Pen, Oxa, Ampi, Genta, Cefuroxim, Amoxicilina/acidclavulanic, claritromicina, azitromicina, etc.

Cls.II : ATB de uz general, a căror utilizare necesită aprobare numai la depăşirea

dozelor standard: ampicilina/sulbactam, ceftriaxone, cefotaxim, cefoperazona, etc.Cls.III : ATB a căror administrare necesită consultul infecţionistului, indiferent de

doze: cefepim, cefpirom, imipenem/cilastatină, vancomicina, ceftazidim, amikacina,etc.

ATB din clasele II şi II sunt eliberate din farmacia spitalului pe baza prescripţieioricărui medic în primele 24 de ore, eliberarea ulterioară făcându-se numai cu

consultul medicului infecţionist după criterii ce ţin de: tipul de infecţii nosocomialedin spital, febra la neutropenici, infecţii cu microbi dovediţi ca fiind multirezistenţi. De asemenea se impune să existe:- Protocoale de Profilaxie Perioperatorie şi de Antibioticoterapie Empirică care să

ţină seamă de flora microbiană proprie unităţii medicale şi din arealul geografic,revizuite periodic.

-

Diagnostic bacteriologic de calitate.

- Program complex de Prevenire şi Control a Infecţiilor Nosocomiale.

10. PRESCRIEREA AN TIBIOTICELOR ÎN P RACTICA MEDI CINEI DE

FAMIL IE

Actul prescrierii unui antibiotic are implicaţii sociale şi medicale. Abordarea pacientului în vederea tratamentului cu antibiotice

Stabilirea unui diagnostic clinic!

Stabilirea dacă este nevoie de un antibiotic pentru infecţia respectivă! Alegerea antibioticului adecvat pe următoarele considerente:o Acţiunea in vitro a antibioticului faţă de microorganismul probabil

cauzator al bolii;

o Rezultatele testărilor clinice ale antibioticului la pacienţi similari, încondiţii de eficienţă şi siguranţă;



8

o Efectele secundare ale ATB: reacţii alergice, efecte adverse, interacţiunimedicamentose, interacţiuni cu alimente;

o Folosirea ATB celui mai ieftin şi cu spectrul de acţiune cel mai îngust.

11. ABORDAREA PACIENTULUI ÎN VEDEREA REFUZULUI

ANTIBIOTICELOR

o Explicaţi pacientului natura probabil virală a bolii şi că ATB nu scurteazădurata simptomelor;

o Explicaţi pacientului că ATB sunt periculoase din mai multe puncte de vedere: Cresc colonizarea şi infestarea cu germeni rezistenţi la

pacienţii trataţi anterior cu antibiotice Cresc rezistenţa la antibiotice în comunitate

Reacţii alergice şi adverse ale antibioticelor

Costuri crescute pentru tatamente inutileo

Manifestaţi-vă empatia faţă de suferinţele bolnavului (compătimiţi-l)!o Furnizaţi informaţi scrise, material documentar! o Prescrieţi un tratament simptomatic!

12. CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

După acţiunea antimicrobiană, terminologia folosită este specifică : 1. Anitibacteriene

2. Antivirale

3. Antifungice4.

Antiparazitare (antiprotozoare şi antimetazoare), etc. Alte tipuri de clasificare: după spectrul de acţiune (urinare, biliare,

tuberculocide,etc.); modul şi mecanismul de acţiune (acţiune asupra fazei de multiplicare sauasupra peretelui microbian, bactericide, bacteriostatice); după structura chimică

(aminoglicozide, betalactamine, chinolone).

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR DUPĂ S PECTRUL ANTIMICROBIAN

1. Antibiotice cu specru îngust

- de tip penicilinic: active pe coci şi bacili Gram + (G+), spirochete, leptospire(o mare parte din betalactamine);

- de tip streptomicinic: active pe bacili G-, coci G+ şi G - (aminoglicozidele).

2. Antibiotice cu spectru larg (tetraciclina, cloramfenicol)- active pe coci şi bacili G+ şi G-, spirochete, leptospire, rickettsii, chlamidii,

micoplasme.



9

3.Antibiotice cu spectru lărgit şi ultralarg, cum sunt ureidopenicilinele şicefalosporinele de generaţie II şi III (C2şi C3).

Spectrul antimicrobian actual este mai restrâns decât cel iniţial şi variază înmediu spitalicesc faţă de cel comunitar . Reducerea spectrului este consecinţa

modificărilor în timp a spectrului iniţial sub presiunea unor factori diverşi. Medicul practician trebuie să se informeze periodic asupra sensibilităţii laATB a diverselor bacterii patogene care circulă în unitatea în care lucrează dacă estespital sau în teritoriu (zonă geografică), dacă practică în ambulatoriu.

ATB de rezervă au o utilizare limitată la tratamentul unor infecţii bacterienegrave până la cunoaşterea ATB – gramei sau/şi după aceea, când tulpina izolată esterezistentă la ATB uzuale (ex. antistafilococicele de rezervă).

Pentru tratamentul bolilor infecţioase se preferă ATB cu spectru cât mai îngustcare sunt eficiente, sigure, ieftine şi selectează mai rar rezistenţe.

După modul de acţiune şi dacă se utilizează în concentraţia corespunzătoare

ATB se clasifică :

- bactericide – produc distrugerea microbilor

şi- bacteriostatice - care opresc multiplicarea microbilor ce vor fi distruşi şi

eliminaţi prin intervenţia mecanismelor de apărare a gazdei. Acţiunea de desfăşoară în timp, zile, săptămâni şi nu rapid ca în cazuldecontaminantelor (substanţe de tip dezinfectnat - pentru suprafeţe şi antiseptice – pentru tegumente, mâini,mucoase). ATB bacteri cide sunt indicate în:

- infecţii bacteriene severe şi/sau generalizate (bronhopneumonii,

meningite, septicemii);

-

infecţii bacteriene cronice sau cu tendinţă la cronicizare (angiocolite,

pielonefrite, metroanexite).

ATB bacter iostatice sunt indicate în infecţii uşoare/medii sau în bolile cu tendinţăspontană la vindecare.

Mecanismele de acţiune ale ATB sunt diferite:

- interferarea enzimelor care participă la sinteza peretului celular (peniciline,

cefalosporine);

- alterarea permeabilităţii membranei celulare citoplasmatice (polipeptide); -

afectarea activităţii ribozomale şi a sintezei de proteine (aminoglicozidele,eritromicina, lincosamida, cloramfenicol, tetraciclina);

- inhibiţia sintezei de acid folic (sulfamidele); - inhibiţia sintezei acizilor nucleici (rifampicina, novobiocina, trimetoprim); - inhibiţia AND-girazei (chinolonele).



10

ATB BACTERICIDE ATB BACTERIOSTATICE

Penicilina G,V, Dibenzatinpenicilina Cloramfenicol

Meticilina Tiamfenicol

Oxacilina şi alte izoxazolil-peniciline Eritromicina

Ampicilina şi alte aminobenzi l-peniciline Oleandomicina

Cefalosporine SpiramicinaPristinamicina Carbomicina

Streptomicina şi alte aminoglicozide Novobiocina

Viomicina Lincomicina

Polimixine P.A.S.

Bacitracina Trimetroprim

Vancomicina Acid nalidixic

Ristocetina Nitrofuran şi derivaţiiTirotricina

Rifampicina

Izoniazida

CotrimoxazolFluoro-chinolone

CLASIFICAREA ANTIMICROBIENELR DUPĂ STRUCTURA CHIMICĂ

1. FAM. BETALACTAMINE

2. AMINOGLICOZIDE

3. MACROLIDE 4. STREPTOGRAMINE

5. POLIPEPTIDE CICLICE

6. LINCOSAMIDE

7. GLICOPEPTIDE 8. CLORAMFENICOLI

9. CICLINE

10. SULFAMIDE

11. NITROFURANI

12. FLUOROCHINOLONE

13. FUNGICIDE

14. ANTIPARAZITARE

15 ANTITUBERCULOASE

16. OXAZOLIDINONE

17. LANTIBIOTICE

18. ANTIVIRALE 19. IMUNOMODULATORI

1. FAM. BETALACTAMINEI. Dibactami

II. MonobactamiIII. Tribactami



11

I. DIBACTAMI (două inele condensate betalactamice – cel de-al doilea cu

structură variabilă)

- Penami

- Penemi

-

Inhibitori de betalactamaze- Carbapeneme

- Cefeme (cefalosporine)

- Carbacefeme

II. MONOBACTAMI (structura chimică – inel betalactamic)

- Aztreonam – activ pe G – aerobe, foarte activ pe piocianic.

- Carumonam - activ pe piocianic.

- Tigemonam – activ pe enterobacteriacee, mai puţin pe piocianic.

III. TRIBACTAMI (trei nuclee betalactamice condensate)

Cu spectru ultralarg, active pe bacteriile G + şi G - , aerobe şi anaerobe, inclusiv pe piocianic, rezistente la betalactamaze).

13. REACŢIILE ADVERSE ALE ATB

(FARMACOVIGILENŢA)

“un medicament lipsit cu totul de toxicitate este o absurditate far macologică” – fenomenul iceberg .

“dacă toate medicamentele folosite acum s-ar arunca în fundul mării, ar fi cel maibine pentru omenire şi cel mai rău pentru peşti”.

Reacţiile adverse pot fi minore sau majore :

- imediate, alergice: apar în 2-30 min.;

- accelerate, alergice : 1-72 ore;

- tardive : > 3 zile;

- alte reacţii, rare.

1. Fenomene de intoleranţă locală, după administrare: - orală: greţuri, vărsături, diaree, epigastralgii, gastroduodenită

ulcerohemor agică (după administrarea orală de tetraciclină, ampicilină,eritromicină, sulfamide); se combate prin administarea de pansamente gastricesau după mese;

-

intramuscular :

- durere (benzilpenicilina, benzatinpenicilina, eritromicina

lactobionat); penicilina G sodică (Na) este de 5 ori mai puţindureroasă decât cea potasică (K); se poate alterna Penicilina G cuadm. im cu Pen V orală; deoarece este f. dureros s-a abandonat

adm. im a lactobionatului de eritromicină în favoarea celei iv.;



12

- inflamaţie, noduli, necroză cu dermatită livenoidă (sdr. Nicolau),

sindrom Huagné (după introducerea accidentală intravenulară de benzatinpenicilină cu apariţia unor embolizări pulmonare); iritaţiecu suprainfecţie bacteriană – aşa numita injectită sau flegmon; pentru precauţie se aspiră înainte de introducerea substanţei; pentru

Moldamin se are în vedere că este contraindicat sub 2 ani deoarecedetermină noduli, necroze;[Sdr. Nicolau – fenomen loco-regional şi sdr. Nicolau- Huagné – manifestări

generale-prin microembolii cerebrale, ambele iatrogenii, legate de efectuareadefectuasă a tehnicii injecţiei intramusculare a unor preparate medicamentoase; deaceea în spitalele din anumite ţări se efectuează de medic; datorită reacţiilornecrotico-inflamatorii pe care le provoacă la locul injectării se fac intravenos; în altecazuri injectarea din greşeală într -un vas determiă fenomenul de scris de Nicolau şi Huagné, mai ales se constată la penicilinele depozit: moldamin, extencilline. Fenomenul Nicolau- Huagné: rar, excepţional; se poate manifesta prin senzaţie derău, ameţeli, fo s fene, acufene, vărsături, tulburări de echilibru, evoluţie lent progresivă către sindrom neurastenic, algii difuze nesistematizate, anxietate,

palpitaţii.] - intravenos: tromboflebită chimică prin iritaţie chimică – adm repetată înaceeaşi venă (rolitetraciclina, amfotericina B);

- în plăgi: iritaţie, întârzierea cicatrizării, alergie (diverse sulfamide, penicilinaG);

- intrarahidian: encefalopatie convulsivantă, arahnoidită, (doze mari dePenicilina G;

- intraperitoneal : stop cardiorespirator (aminoglicozide);

- pe creer : convulsii (penicilina G).

2. Manifestări alergice şi de hipersensibilitate:

Foarte frecvente după peniciline dar şi la alte antibiotice. - reacţii alergice imediate la 2 - 30 min. după administrare: prurit, urticarie,

angioedem, wheezing, hipotensiune, şoc anafilactic; - reacţii alergice accelerate la 1-72 ore de la administrare: eritem, prurit,

urticarie, angioedem, wheezing, rinită; - reacţii tardive la peste 3 zile: erupţii cutanate, urticarie-angioedem, urticarie-

artralgii, boala serului;

- alte reacţii (rare )- anemie hemolitică imună, infiltrat pulmonar cu eozinofilie,granulocitopenie, trombocitopenie, febră medicamentoasă, vasculită alergică,eritem multiform LED indus medicamentos.

3. Efecte toxice la nivelul rinichiului, urechii interne, măduvei osoase, ficatului,sistemului nervos;

- ototoxicitatea: surditate ireversibilă, parţială sau totală, sindrom vestibular,tranzitor sau definitiv (aminoglicozide, polipeptide);

- toate aminoglicozidele de generaţia I au fost scoase din uz cu excepţiastreptomicinei; nu se va depăşi 1 g/zi, 90 zile, la streptomicină,considerată doza toxică ce determină surditate ireversibilă;



13

- ototoxicitatea este direct proporţională cu nefrotoxicitatea;

- nefrotoxiciate - nefrită interstiţială, leziuni glomerulare şi/sau tubulare,insuficienţă renală acută sau cronică (aminoglicozidele de toate generaţiile, polipeptide, cefaloridină, tetraciclină, vancomicină);

-

de aceea durata tratamentului cu aminoglicozide să nudepăşească 10-14 zile; doza terapeutică este foarte aproape dedoza toxică;

- se vor prefera ATB mai puţin active dar mai puţin nefrotoxice; - pentru cazurile severe se monitorizează funcţia renală, diureza,

şi dozarea aminoglicozidului;- betalactaminele se preferă la pacienţii cu insuficienţă renală; - ATB şi chimioterapice cu eliminare preponderent renală dar

lipsite de toxicitate: betalactamine, eritromicina, lincomicina,clindamicina, cotrimoxazolul;

- neurotoxicitate: nevrite, polinevrite, encefalomielite, convulsii (izoniazida, acid

nalidixic, sulfamide, vancomicina, amfotericinaB);-

nevrită optică şi alte tulburări vizuale după etambutol, când apartrebuie înlocuit;

- dozele mari de Penicilină determină encefalopatie convulsivantă; - izoniazida se asociază cu vit B6, 40 mg/zi adult;

- nitr ofurantoinul şi negramul se adm max. 6 săptămâni; - fluorochinolonele sunt mai puţin toxice;

- hepatotoxicitate: icter colestatic, mecanic, hemolitic, hipertransaminezemie,steatoză medicamentoasă, insuficienţă hepatică acută (izoniazidă, acid nalidixic,nitrofurantoină, rifampicină, sulfamide);

- medulotoxicitate: anemii aplastice şi hemolitice, granulopenii, trombopenii, pancitopenii (cloramfenicol, sulfamide, tuberculostaticele).

4. Perturbări ecologice şi biologice (mai ales după ATB cu spectru larg sau asocier ide ATB):

- dismicrobisme (distrugerea/deprimarea florei saprofite proprii cu producerea

exacerbării sau colonizării altor agenţi patogeni): stomatite, vaginite,anorectite, de obicei candidozice, enterocolită sau diaree postantibiotice, cu

Clostridium dificille, stafilococ, bacili gramnegativi;

- infecţii nosocomiale;

- perturbarea gravidităţii: embriopatii, efecte secundare la nou-născut; - rezistenţa la acelaşi individ; ATB eficace la începutul tratamentului apoi

ineficace;

-

s-a produs modificarea spectrului ATB în acelaşi areal, populaţie: ex. pneumonia cu Streptoccocus pn. nu mai răspunde la tratamentul cuPen. G.;

- în acest context s-a introdus şi noţiunea de ATB comunitar şi ATBde uz spitalicesc.

5. Tulburări metabolice şi avitaminoze:- dismetabolisme: sindrom de malabsorbţie;



14

- avitaminoze: deficite de vitamine B1, B2, B12, K.

6. Interferenţa imunităţii postinfecţioase: - apariţia de recrudescenţe, recăderi, reinfecţii sau cronicizarea infecţiei.

14. ŞOCUL ANAFILACTIC

- este o manifestare dramatică; - determină 10 % decese;

- pacientul se reţine 15 min. sub observaţie după administarea ATB; - apare rapid, instantaneu, la câteva sec. după adm. iv; mai tardiv după im şi

foarte târziu după adm orală; - la Penicilină se citează o frecvenţă de 1 la 100 000 sau 1 mil. de cazuri;

Simptome : pierderea conştienţei, congestia feţei (eliberări masive de histamină)dispnee, prăbuşirea TA, colaps, sudori reci , vărsături, diaree.

Prevenirea şocului anafilactic

Paşii de urmat în administrarea pentru prima dată a unui ATB:

1. se administrează ¼ cp din ATB respectiv (în special betalactaminele); 2. se face proba percutană: o picătură din ATB, din diluţia de 1000/ml se

aplică pe o scarificaţie dermică; 3. proba intradermică: 0,2 ml din diluţia de 1000/ml se adm în braţ, coapsă;

se alege o extremitate pentru a putea aplica gar ou şi a împiedica difuzareaATB.

Trusa antişoc :1. redusă: aparat de tensiune, seringi şi ace, garou, vată, alcool, adrenalină,

aminofilină (câte 2 fiole), hemisuccinat de hidrocortizan (6 fiole); spray bronhodilatator (Alupent, Bronhodyn);

2. trusa complexă: va conţine în plus, perfuzor steril, pungi cu soluţiicoloidale, sondă oxigenoterapie, mască pentru respiraţie, noratrinal(noradrrenalină), efedrină, antihistaminice injectabile;

3. intervenţie asistată: truse de intu baţie, aspirator secreţii, aparat ptrespiraţie asistată.

ATITUDINEA ÎN ŞOCUL ANAFILACTIC

Diagnosticul trebuie pus în maximum 20 de secunde

1. Evaluarea semnelor vitale

- sunt căile respiratorii libere ?

- pacientul respir ă ? - inima pulsează ?

2. Evaluarea cardio-circulatorie

- volumul pulsului (palpare)- presiunea venoasă jugulară (palpare)



15

- temperatura şi culoarea pielii - reumplerea capilară

3. Evaluarea neurologică - este bolnavul conştient ?

ŞOCUL ESTE UN DIAGNOSTIC CLINIC:- tensiunea arterială sistolică 90 mmHg însoţită de o evidentă perfuzie tisularăinsuficientă a pielii (rece, cianotică, lipicioasă) şi a creierului (agitaţie, confuzie,letargie, comă) şi a rinicliului (debit urinar 20 ml/h).

TERAPIA DE URGENTA – la nivelul cabinetului medical

1. Se aşează pacientul în clinostatism cu membrele inferioare ridicate mai sus decât planul orizontal. Chemaţi medicul de gardă.

2. De preferat este prinderea de urgenţă a unei vene. Dacă nu, se foloseşte cale deadministrare subcutanată.

3. Primul medicament ADRENALINA 1/10000 – fiola; 1 ml = 1 mg; Doza: 0,5 –

1 ml sc – indiferent de vîrstă Sau 1 fiolă + 9 ml ser fiziologic = 10 ml; se fac 2,5 ml i.v. 4. Al doilea medicament HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON: 7 mg /kg

corp – fiola are 25 mg; Doza: V fiole i.v. la 7 ani; X fiole i.v. 17 ani; sauMetilprednisolon 2 mg/kg corp – fiole de 50 mg; 1 fiola i.v. sau i.m.5. Pentru bronhospasm : MIOFILIN - Teofilina ; 5 mg/kg corp i.v.; 5 ml din

fiola (fiola are 10 ml/240 mg) administrate i.v. in diluţie obligatorie; 5 ml Miofilin +25 ml ser fiziologic sau: SALBUTAMOL spray – 2 pufuri.

6. Antihistaminic - ROMERGAN - fiole de 2 ml câte 30 mg; Doza : 1mg/kg corp; 1 ml i.m. ca prima doza

7. Ideal: - OXIGEN; Perfuzie venoasă cu DEXTRAN sau ser fiziologic, Aspiraţie –

pipa Guedel

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu M., - Terapia cu antibiotice, Ed. Medicală, 1998

2. Angelescu M., - Antibioticele postoperatorii şi profilaxia în chirurgie

3. Buiuc D., - Microbiologia clinică, 1998, Ed. Bucureşti. 4. I. Bocşan - Ghid de epidemiologie practică , 1999, Cluj-Napoca.

5. Chiotan N., Setlacec D., – Probleme actuale ale infecţiilor chirurgicale, pg.448-522

Ed. Naţională, 2000.6. Oana S.C., - Combaterea rezistenţei la antibiotice, Medical UPDATE, nr.6, 2002. 7. Rebedea Ileana – Tratat de boli infecţioase, 2000, Bucureşti .

8. Voiculescu M. – Boli Infecţioase, Ed. Medicală, 1 990

Documents

Rezistenta La Antibiotice o Problema de Actualitate Medicala