UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAŞI

DEPARTAMENTUL DE ANATOMIE

TEZĂ DE DOCTORAT

STRUCTURA MORFOFUNCŢIONALĂ A REŢELEI TRABECULARE GENERATOARE DE HIPERTENSIUNE INTRAOCULARĂ

Rezumatul tezei

Conducător ştiinţific

PROF.DR. MIHALACHE GRIGORE

Doctorand

DR. PETRARU DUMITRU

IAŞI 2011

2

CUPRINS INTRODUCERE STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII CAPITOLUL I - EMBRIOLOGIA GLOBULUI OCULAR ŞI DEZVOLTAREA OCHULUI DUPĂ NAŞTERE CAPITOLUL II – CLASIFICAREA GLAUCOMULUI, STRUCTURA TRABECULULUI ŞI DINAMICA UMORII APOASE CAPITOLUL III – MODIFICĂRILE MORFOPATOLOGICE ALE REŢELEI TRABECULARE ÎN GLAUCOMUL CU UNGHI ESCHIS ŞI CEL CU UNGHI ÎNCHIS, GLAUCOAME SECUNDARE ŞI GLAUCOMUL CONGENITAL CAPITOLUL IV –ASPECTE MICROSCOPICE ALE REŢELEI TRABECULARE ÎN VARIATE SUBTIPURI DE GLAUCOM CONGENITAL ŞI INFANTIL CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL V – STUDIU EPIDEMIOLOGIC AL PACIENȚILOR ADULȚI TRATAȚI CHIRURGICAL CAPITOLUL VI – TRATAMENTUL CHIRURGICAL, OPȚIUNI CHIRURGICALE CAPITOLUL VII- TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN GLAUCOMUL CONGENITAL CAPITOLUL VIII – GLAUCOM CONGENITAL, STUDIU COMPARATIV ÎNTRE DIVERSE OPŢIUNI TERAPEUTICE, EFICIENŢA ACESTORA CAPITOLUL IX – ALTE GLAUCOAME CONGENITALE ŞI INFANTILE CAPITOLUL X – REZULTATE ȘI DISCUȚII CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

3

INTRODUCERE În procesul istoric de transformare a medicinei în ştiinţă şi de

cunoaştere mai profundă a corpului uman la diverse niveluri de magnitudine morfică şi funcţională, studiile de anatomie au jucat şi joacă încă un rol deosebit.

Este firesc să constatăm că anatomia este cea mai veche dintre ştiinţele fundamentale medicale. Ea se ocupă de studiul morfologiei macroscopice a fenotipului uman în limita manifestărilor lui normologice, folosindu-se în acest scop de disecţie şi de alte mijloace moderne adecvate. Morfologia dramatipului uman este studiată de clinică şi de anatomopatologie, ea nefăcând parte din preocupările anatomiei.

Cu toate marile progrese şi cuceriri ale microscopiei optice sau electronice, ale ştiinţelor funcţionale, ale biochimiei, biofizicii, geneticii moleculare, imunologiei şi ale altor ştiinţe de graniţă, cunoştinţele despre macroscopia corpului uman şi nomenclatura anatomică, îşi păstrează neatinsă importanţa practică atât în explorarea bolnavului pentru stabilirea diagnosticului cât şi pentru aplicarea actului terapeutic medicamentos, chirurgical sau fizioterapic.

Literatura de specialitate conţine numeroase studii referitoare la structura morfo-funcţională a reţelei trabeculare generatoare de hipertensiune intraoculară

Alegerea acestei teme ca subiect al tezei de doctorat este justificată pe de o parte, de faptul că poate oferi un studiu cât mai amănunţit şi complet a structurii morfofuncţionale a reţelei trabeculare generatoare de hipertensiune intraoculară şi pe de altă parte, reprezintă un studiu interdisciplinar ce cuprinde date cumulate despre anatomia, embriologia, microscopia şi clinica modificărilor în structura morfofuncţională a reţelei trabeculare generatoare de hipertensiune intraoculară.

CAPITOLUL I Definiţia şi clasificarea glaucomului Glaucomul este o neoropatie optică ischemică însoţită de

leziuni ale papilei nervului optic (NO) şi alterări ale câmpului vizual (CV) cauzate de o presiune intraoculară (PI) peste 22 mm Hg.

4

Presiunea intraoculară medie este stabilită prin metode statistice la valori de 15,9 mm Hg cu o deviaţie standard sigma de 2,89 mmHg. Presiunea intraoculară crescută a fost definită arbitrar ca fiind egală sau mai mare cu presiunea intraoculară medie plus 2 sigma, deci ea trebuie să depăşească 23 mmHg. [5, 6, 8, 24].

Factorul de agresiune glaucomatoasă (AGF) este definit: fie diferenţa dintre presiunea intraoculară ( determinată

tonometric) şi IPT (calculată pornind de la parametrii clinici individuali) AGF=PI-IPT:

- când AGF > 0 = AGF (+) =accelerarea ratei pierderii fibrelor optice.

- când AGF < 0 = AGF (-) = rata pierderii fibrelor optice normale. fie printr-un raport :AGF = PI ∕ IPT, în acest caz nivelul de

departajare între agresivitate (A + ) şi non-agresivitate ( A –) este AGF = 1.

- când AGF > 1 = AGF (+) = accelerarea ratei pierderii fibrelor optice.

- când AGF < 1 = AGF (-) = rata pierderii fibrelor optice normale. Făcând uz de terminologia clasică legată de conceptul statistic al

presiunii intraoculare "normale" constatăm că un AGF (+) se poate realiza prin:

creşterea PI (glaucoame hipertensive), scăderea, localizată sau generalizată, a IPT (glaucoame

normo-sau hipotensive), combinarea ambelor mecanisme.

Pornind de la acest considerent, glaucoamele sunt definite ca fiind afecţiuni oculare determinate de o presiune intraoculară care depăşeşte nivelul IPT şi care provoacă alterări papilo- perimetrice.

Clasificarea glaucomului Se face pe baza criteriului etiologic şi pe baza criteriului

gonioscopic în: 1. glaucom cu unghi deschis-primitiv (hipertensiv sau normotensiv), - secundar, 2. glaucom cu unghi închis-primitiv :- cu blocaj pupilar, - fără blocaj pupilar, - secundar:

5

- cu blocaj pupilar, - fără blocaj pupilar, 3. glaucom cu mecanism combinat, 4. glaucom congenital:

- primitiv, - precoce, - infantil, -juvenil.

CAPITOLUL II Structura sistemului trabecular Reţeaua trabeculară este formată din punţi la nivelul

sulcusului scleral, care se unesc şi se transformă într-un tub denumit canalul Schlemm. Locul în care reţeaua se inseră la nivelul corneei periferice se numeşte linia lui Schwalbe. Canalul lui Schlemm este conectat prin canale intrasclerale la venele episclerale. Reţeaua trabeculară, canalul Schlemm şi canalele intrasclerale formează principala rută a fluxului umorii apoase. [2, 9, 28, 32, 36, 37].

Reţeaua trabeculară are trei porţiuni: a) Trabeculul uveal, care se întinde de la inelul Schwalbe la

faţa anterioară a rădăcinii irisului. Suprafaţa de contact cu camera anterioară este de 30mm². Lamele care formează trabeculul uveal delimitează spaţii intertrabeculare largi de 30-70 μ, cu orificii rotunde de 10-20 μ.Scurgerea umorii apoase la acest nivel nu este jenantă; [28, 32].

b) Trabeculul corneoscleral, care se întinde de la inelul Schwalbe la pintenele scleral. Este format din lamele conjunctive suprapuse, care au o lungime de 20-30 μ şi o lăţime de 6 μ în partea externă şi 2 μ în partea internă.

Lamele sunt perforate de orificii eliptice, decalate, dispuse neregulat pe măsură ce se apropie de trabeculul cribriform. Spaţiile intertrabeculare sunt din ce în ce mai reduse pe măsură ce se

6

îndepărtează de camera anterioară, dar sunt destul de largi şi nu reprezintă un obstacol fizic în drenajul apos; [2, 9].

c)Trabeculul juxtacanalicular sau cribriform este format din două straturi de celule endoteliale alungite, dispuse neregulat într-un material extracelular bogat în mucopolizaharide. [32]

Comunică pe de o parte cu canalul Schlemm, iar pe de altă parte cu trabeculul corneoscleral. La acest nivel se situează rezistenţa la scurgere a umorii apoase.

Canalul Schlemm este un sinus inelar pe 360˚ cu diametrul de 190-370 μ în legătură cu trabeculul cribriform prin spaţii de 1-2 μ. Din peretele său extern pleacă 25-30 de canale colectoare, care fac legătura între canalul Schlemm şi plexul venos episcleral.

Fig.2.2. Structuri implicate în dinamica umorii apoase.

A. Limbul, B. Ruta principală a umorii apoase, C. Corpul ciliar, D. Iris şi cristalin [25]

7

ULTRASTRUCTURA REŢELEI TRABECULARE ŞI A CANALULUI SCHLEMM

A. Reţeaua uveală şi corneo - sclerală. Fiecare trabecul este

compus din patru straturi dispuse concentric : a. un miez intern de ţesut conjunctiv, format din fibre de

colagen tip 1 şi tip 3 şi elastină. b. fibre „elastice” formate din colagen aranjat în spirală,

ce permit flexibilitatea trabeculilor. c. membrană transparentă („glass membrane”) ce se află

între stratul spiralat de colagen şi d. membrana bazală a endoteliului; este considerată o

zonă de graniţă, compusă din filamente delicate, care sunt îngropate în substanţă fundamentală.

Stratul endotelial - acoperă continuu trabeculul. Celulele acestuia sunt mari, neregulate şi au margini mai puţin proeminente, decât celulele endoteliale corneene; ele sunt unite prin legături de tip „gap” şi desmozomi, care conferă stabilitate, dar permit trecerea umorii apoase, fără să opună rezistenţă. La nivelul endoteliului trabecular s-au identificat două tipuri de microfilamente, ce formează citoplasma; ele sunt localizate la periferia celulei, în jurul nucleului. Aceste microfilamente sunt filamentele de actină, care sunt implicate în contracţia celulară, motilitate , în fagocitoză, pinocitoză şi adeziunea celulară. [28, 32]. Filamentele de actină sunt importante în organizarea formei şi citoscheletului celulei. Filamentele intermediare sunt mai numeroase, compuse din vimentină şi desmină, având funcţii similare cu celulele care formează ţesutul muscular. Aceste celule, din reţeaua trabeculară sintetizează un amestec heterogen de glicozaminoglicani şi glico-proteine, care sunt distribuite în reţeaua trabeculară. Aceasta conţine acid hialuronic, condroitin-sulfat, cheratan-sulfat, dermatan-sulfat şi heparan-sulfat. Alte componente ale matricii extracelulare ale reţelei trabeculare sunt fibronectina, laminina, colagen tip III, IV şi V, ce formează membrana bazală. S-au identificat la nivelul reţelei trabeculare celule, care exprimă glicoproteine de clasa a-II-a a complexului major de

8

histocompatibilitate, sugerând un rol foarte important în iniţierea şi controlul imunităţii oculare. Celulele endoteliale trabeculare au rolul de a fagocita şi degrada materialul străin. Cantitatea de pigment din reţeaua trabeculară nu este corelată cu celularitatea şi morfologia ţesutului. [2, 9, 28, 32, 36, 37].

Ţesutul juxtacanicular – reprezintă porţiunea reţelei

trabeculare adiacentă canalului Schlemm (ce formează peretele intern al acestui canal); acesta diferă histologic de alte părţi ale reţelei trabeculare şi este format din trei straturi:

1. stratul endotelial trabecular continuă endoteliul reţelei corneo-sclerale şi poate fi considerat un component al acestuia.

2. un strat central de ţesut conjunctiv, de grosime variabilă, fără pori, format din mai multe straturi paralele de celule, aranjate în substanţa conjunctivă; acest ţesut conţine colagen tip III, dar nu conţine colagen tip I sau elastină. Peretele intern endotelial al canalului Schlemm formează porţiunea cea mai externă a reţelei trabeculare (acesta este ultimul ţesut pe care umoarea apoasă îl traversează înainte de a intra în canalul Schlemm); acest ţesut endotelial are caracteristici morfologice ce îl diferă de restul endoteliului din reţeaua trabeculară şi canalul Schlemm. Suprafaţa lui este neregulată, datorită protruziei numeroşilor nuclei, vacuolelor chistice şi a unor vilozităţi, ce pot fi observate în lumenul canalului. La nivelul endoteliului canalului Schlemm s-au descris filamente de actină, întâlnite şi în endoteliul trabecular uveal şi corneo-scleral. Spaţiile intercelulare au o lărgime de 150-2000 A şi celulele adiacente sunt conectate între ele prin joncţiuni intercelulare. Acestea se deschid pentru a permite pasajul eritrocitelor. Celulele endoteliale sunt ancorate prin procese citoplasmatice la stratul de celule subendoteliale şi la reţeaua trabeculară. Deschiderile celulelor endoteliale au fost descrise, ca fiind pori sau vacuole gigante; aceşti pori realizează comunicarea dintre spaţiile intertrabeculare şi canalul Schlemm. Comunicarea dintre cele două spaţii a fost interpretată ca fiind o comunicare neregulată, oblică (canalele Sondermann) la nivelul reţelei trabeculare şi au un rol important în transportul umorii apoase.

9

3. endoteliul peretelui extern al canalului Schlemm este format dintr-un strat de celule ce se continuă cu endoteliul peretelui intern.

Suprafaţa peretelui extern este mai fină decât cea a peretelui intern şi conţine celule mari, mai puţine la număr, fără să prezinte pori; la acest nivel există numeroase canalicule. Celulele musculare, ce conţin miozină au fost localizate la nivelul căii umorii apoase, adiacente canalelor colectoare, distale, faţă de peretele extern al canalului Schlemm.

Endoteliul canalului este separat de fibrele de colagen ale limbului printr-o membrană bazală, straturi de fibrocite şi fibroblaşti. [15, 16, 18, 19, 31, 34].

Ţesutul care formează reţeaua trabeculară nu conferă multă rezistenţă la fluxul umorii apoase, deoarece spaţiile intercelulare sunt largi.

Reţeaua corneo-sclerală este caracterizată de prezenţa lamelelor, acoperite de celule „endoteliale–like”, care se sprijină pe o membrană bazală. Lamelele sunt formate de glioproteine şi colagen, acid hialuronic şi fibre elastice.

Organizarea cea mai înaltă a reţelei corneo-sclerale este în relaţie cu reţeaua uveală, ca şi spaţiile înguste intercelulare care sunt responsabile pentru creşterea rezistenţei la flux a umorii apoase. Reţeaua juxtacaniculară este formată de celule, care stau într-o matrice extracelulară densă şi majoritatea rezistenţei la flux se datorează acestui strat, precum şi spaţiilor intercelulare înguste. [1, 3, 4, 7, 10, 12, 14, 17, 21, 31].

Stratul de celule endoteliale ale canalului Schlemm este ultima barieră a umorii apoase, pe care trebuie să o treacă la ieşirea din ochi.

Datorită densităţii crescute ale porilor la nivelul suprafeţei, teoria spune că acest strat dă 10% din rezistenţa totală a căii convenţionale a efluxului umorii apoase. Pe baza studiilor electrono-microscopice s-a propus teoria că umoarea apoasă traversează în principal peretele intern al endoteliului canalului Schlemm prin două mecanisme: o rută paracelulară, prin joncţiunile formate între celulele endoteliale şi o rută transcelulară prin porii celulelor endoteliale. [18, 19, 39].

10

Organizarea anatomică a reţelei trabeculare sugerează proprietăţi reglatorii unice a acestei structuri, în relaţie cu efluxul umorii apoase; trebuie să luăm în consideraţie semnificaţia inserţiilor ligamentoase a muşchiului ciliar în regiunea cribriformă a reţelei trabeculare. [28, 32].

De asemenea, trebuie să se ţină seama de inervaţia senzitivă şi autonomă a reţelei trabeculare, care poate elibera neurotransmiţători diferiţi, care modulează permeabilitatea acesteia.

Fig. 2.4. Reţeaua trabeculară: porţiunea uveală, corneosclerală

şi juxtacaniculară[25] Dinamica umorii apoase Umoarea apoasă se formează printr-un mecanism complex, un

proces de secreţie la nivelul corpului ciliar şi unul de difuziune la nivelul irisului. Mecanismele de formare a umorii apoase la aceste două niveluri sunt diferite, deosebirile provenind din structura lor histologică.

11

Cea mai mare parte a umoarei apoase părăseşte camera anterioară prin unghiul camerular, sistemul trabecular, canalul Schlemm, canale colectoare intrasclerale, vene apoase, vene episclerale şi apoi sistemul venos general

Pe lângă această cale principală, mai există şi calea uveo-sclerală, ce drenează până la 50% din umoarea apoasă la primatele subumane şi posibil 30% la om mai ales la tineri şi mult mai puţin la vârstnici. O cantitate infirmă de umoare apoasă părăseşte camera anterioară şi pe cea posterioară prin iris, vitros sau vasele retiniene.

CAPITOLUL III MODIFICĂRILE MORFOPATOLOGICE ALE

REŢELEI TRABECULARE ÎN GLAUCOMUL CU UNGHI DESCHIS ŞI GLAUCOMUL CU UNGHI ÎNCHIS

Glaucomul primitiv cu unghi deschis este o formă tipică de

glaucom şi este caracterizată de următorii parametri : presiune intraoculară (IOP) mai mare de 21 mmHg la

cel puţin unul din ochi. un unghi deschis al camerei anterioare, de aspect

normal, cu nici o modificare aparentă, oculară sau sistemică, care ar putea conta pentru o presiune intraoculară crescută.

câmp vizual tipic, de tip glaucomatos şi/sau afectarea capului nervului optic.

La nivelul reţelei trabeculare se produc trei mari modificări, care declanşează glaucomul primar cu unghi deschis: permeabilitate scăzută a matricei extracelulare, celulele endoteliale anormale şi biologia moleculară anormală

Glaucomul cu unghi închis – forma acută: tabloul simptomatologic se instalează brusc, cu manifestări brutale : atacul acut de glaucom. Tensiunea intraoculară creşte excesiv, urmată de reducerea câmpului vizual, de dureri vii oculare şi perioculare şi este însoţit de simptome generale. În atacul de glaucom se produce edemul care afectează nu numai structurile bogat vascularizate (iris, corp ciliar, coroidă) dar şi corneea , sclera şi nervul

12

optic.Vasodilataţia determină apariţia unui exsudat serofibrinos sau hemoragic şi infiltraţii celulare perivasculare.

Modificarea patologică esenţială constă în închiderea unghiului camerular prin realizarea contactului între periferia irisului trabecular. La început acest contact se manifestă printr-o juxtapunere a acestor suprafeţe şi este reversibil. Contactul prelungit duce la formarea sinechiilor între iris şi sistemul trabecular, care prin fibroză evolutivă şi degenerescenţă hialină produce un blocaj definitiv. Canalul Schlemm este comprimat sau se obliterează complet. În urma acestei stări, încă în faza precoce a bolii apar modificări patologice evidente, îndeosebi la polul anterior al ochiului. Corneea devine edematoasă, uneori apar vezicule mari şi se pot vedea depozite exudative sau pigmentare pe membrana Descemet.

Glaucomul cu unghi închis – forma cronică este o

hipertensiune oculară primitivă determinată de o creştere a presiunii oculare, prin aplicarea rădăcinii irisului pe trabecul, care face dificilă sau imposibilă orice ieşire a umoarei apoase prin căile fiziologice normale. Glaucomul primitiv cu unghi închis- forma cronică reprezintă o entitate clinică în care creşterea presiunii intraoculare este rezultatul acţiunii conjugate a unor factori anatomici prezispozanţi a unor factori fiziologici (a cristalinului în raport cu vârsta) cât şi perturbări ale dinamicii pupilare, ce determină închiderea unghiului camerular.

Glaucomul secundar Prin glaucom secundar înţelegem un ansamblu de cazuri

particulare la care în cursul unei afecţiuni determinate ocular sau extraocular apar fenomene ireversibile de hipertensiune intraoculară.

Sindromul de pseudoexfoliere este cea mai comună cauză de producere a glaucomului cu unghi deschis ; este o boală sistemică, care include pe lângă acest tip de glaucom şi cataracta, însoţită de instabilitatea zonulei. Este asociat cu trauma oculară, inflamaţii şi este idiopatic la vârstele avansate.

Mecanismul de creştere a presiunii intraoculare în sindromul de pseudoexfoliere asociat cu glaucomul cu unghi deschis, include producţia de material de pseudoexfoliere. Leziunile apărute la

13

celulele endoteliale ale reţelei trabeculare , depozitarea pasivă a acestui material şi a pigmentului cu origine în alte zone ale segmentului anterior explică mecanismul de creştere a presiunii intraoculare.

Glaucomul neovascular este un glaucom cu unghi deschis cronic şi se caracterizează printr-o presiune intraoculară normală. Acesta apare ca urmare a dezvoltării unei membrane fibrovasculare ce tapetează reţeaua trabeculară, membrană care este asociată şi rezultă din formarea neovaselor în unghiul camerular.

Glaucomul prin atrofie esenţială a irisului Atrofia iriană apare în a doua - a treia decadă a vieţii, mai ales

la femei, mono-ocular, interesând în primul rând stroma irisului în zona lui ciliară. Leziunile histologice sunt multiple. Vasele sanguine ale irisului prezintă degenerescenţă hialină, iar stroma iriană este atrofiată

Iridociclita se poate asocia cu glaucomul; mecanismul prin care iridociclita produce o creştere a presiunii intraoculare se datorează modificărilor de producţie a umorii apoase şi rezistenţa la flux a acesteia.

Glaucom facolitic este o formă particulară de glaucom secundar ce se manifestă sub o formă acută la nivelul globului ocular (apare la un ochi cu unghiul camerular deschis, în prezenţa unei cataracte hipermature morganiene). Sunt prezente întotdeauna semne proprii de cataractă hipermatură (lichefierea cortexului, leziuni degenerative ale capsulei şi epiteliului).

Trabeculul se obstruează cu mici mase cristaliniene de natură proteică şi celule histiocitare. Unghiul este obstruat prin macrofagele ce conţin mase eozinofile ale proteinelor cristaliniene şi granule de pigment.

Glaucomul indus de steroizi Un anumit procent din populaţia generală prezintă o creştere

variabilă a presiunii intraoculare după instilaţiile topice repetate de corticosteroizi.

Acest fenomen apare la pacienţii care au glaucom cu unghi deschis cronic sau un istoric familial , care ne sugerează prezenţa acestei boli în familie

14

Creşterea presiunii intraoculare se datorează reducerii fluxului facil al umorii apoase. Culturi de celule umane trabeculare au fost incubate cu dexametazonă şi s-a demonstrat o mare afinitate a acestora pentru glucocorticoizi.

Glaucoame contuzive: Glaucomul hemolitic Glaucomul siderotic Recesia unghiului camerular

Glaucomul congenital este o hipertensiune oculară care există de la naştere, determinată de anomalii în dezvoltarea unghiului camerular cu creşterea tensiunii intraoculare. Anomalia unghiului camerular este unică sau multiplă

Noţiunea de congenital nu implică însă şi pe aceea de ereditar Glaucomul congenital primar, precoce (Buftalmia) este

forma cea mai frecvent întâlnită. Toate hipertoniile oculare ale copilului, oricare ar fi mecanismul de producere, sunt dominate de distensia peretelui scleral, datorită particularităţii acestuia, cu creşterea de volum a globului ocular, cunoscut sub numele de buftalmie sau hidroftalmie.

Glaucomul congenital precoce este determinat de o oprire în dezvoltare a unghiului camerular, acesta având un aspect de tip fetal, nefuncţional.

Glaucomul congenital primitiv tardiv Hipertensiunea intraoculară rezultă printr-o alteraţie a ţesutului

mezodermic al unghiului, dar care, survine după vârsta de 8-10 ani, în al doilea deceniu, iar uneori şi la adulţi şi din această cauză nu provoacă distensia globului

CAPITOLUL IV Glaucomul secundar infantil În sindroamele Axenfeld, Rieger, Peter se constată o

dezvoltare anormală a irisului, unghiului camerular , corneei periferice şi a cristalinului

În cazurile depistate iniţial, cea mai consecventă constatare este o inserţie anterioară anormală a irisului pe reţeaua trabeculară, combinată cu un pinten scleral slab dezvoltat, ca şi cum ar fi existat o

15

separare incompletă a structurilor.Unghiul este asemănător cu cel al unui făt de şapte luni (Fig.4.2.).

A. Aspectul unghiului camerular în glaucomul congenital; ţesutul trabecular apare ca o masă compactă; rădăcina irisului nu s-a separat

de reţeaua trabeculară (TM) [41]

B. Unghiul camerular normal, la un făt de 7 luni. Tr- reţeaua trabeculară; M.M. -muşchiul meridional al corpului ciliar; S.S.-

pintenele scleral Fig.4.2. Glaucomul infantil primar [41]

16

A1. Planul irian este la acelaşi nivel cu pintenele scleral, la unghiul camerular normal al copilului

A2. Planul irian este situat în spatele pintenului scleral Fig.4.3. Unghiul camerular normal la copil şi la adult[41]

În ochiul normal al unui nou-născut, structurile unghiului

camerular nu au ajuns încă la configuraţia adultă. Recesul angular nu este format, iar irisul apare uşor în urma pintenului scleral.

Reţeaua uveală este nepigmentată, delicată şi transparentă din punct de vedere gonioscopic, astfel încât banda ciliară corneo-sclerală de bază şi pintenul scleral sunt clar vizibile.

La ochiul cu glaucom primar infantil, rădăcina irisului este ataşată uşor anterior faţă de pintenul scleral, care este parţial ascuns de segmentul uveal fetal opalescent, din reţeaua trabeculară. [40].

Cauza acestor relaţiide tip “ţesut alterat” este necunoscută.

17

Eşecul unei separări normale a rădăcinii irisului de reţeaua trabeculară se datorează prematurităţii, căci afecţiunea este mai frecventă la nou-născuţii prematuri.

Este posibil ca o anomalie determinată genetic să existe în procesul de creştere diferenţiată între ţesuturile interne şi externe ale segmentului anterior, ducând la o configuraţie anormală şi la o reţea uveală impermeabilă, relativ compactă, ce este distorsionată şi mai mult de presiunea intraoculară ridicată. [20, 23, 26, 27, 29, 30, 33, 35].

Dovezile clinice sugerează că blocajul scurgerii umorii apoase se află în regiunea reţelei uveale fetale sau în peretele interior al canalului lui Schlemm.

Acest fenomen se manifestă gonioscopic prin prezenţa unei reţele uveale cu o înfăţişare anormală, care pare mai groasă decât normalul şi ocazional pare a fi acoperită de o membrană imperforată anormal, definită - membrana lui Barkan.

Nu există dovezi histologice care să sprijine convingerea potrivit căreia o astfel de membrană există şi este foarte probabil ca impresia clinică să fie creată de benzile uveale fetale transparente, condensate

Absenţa unei membrane imperforate a fost confirmată de Anderson, care a studiat structurile unghiului cu ajutorul microscopiei cu electronice şi a găsit orificii neobstrucţionate în stratul cel mai profund, al ţesutului trabecular.

O altă dovadă clinică, care sugerează că reţeaua uveală este locul obstrucţiei umorii apoase, este succesul goniotomiei utilizată în tratamentul chirurgical al acestei afecţiuni.

Această procedură dă rareori rezultate în cazul glaucomului primar cu unghi deschis la adulţi, însă este adesea benefică în cazul glaucomului primar congenital descoperit timpuriu.

Mărirea globului ocular nu este limitată la glaucomul primar infantil, ci poate fi întâlnită la orice timp de glaucom secundar, care se dezvoltă de la naştere.

18

A.Aspecte ale unghiului camerular în glaucomul infantil. Ţesutul

trabecular profund (săgeţile) are aspectul unei membrane care acoperă reţeaua trabeculară (vizualizate la microscopul electronic,

mărire x 300. [41]

B. Acelaşi specimen văzut dintr-un unghi diferit. Orificiile închise a stratului profund al reţelei trabeculare pot fi văzute cu microscopul

electronic, dar nu şi cu cel optic (x300) Fig.4.5. Glaucomul infantil primar[41]

La ochii enucleaţi cu glaucom primar infantil avansat, camera

anterioară este foarte adâncă, iar unghiul este de obicei larg deschis, cu excepţia cazurilor procedurilor chirurgicale de succes, complicate de formarea sinechiilor.

19

Rădăcina irisului şi banda trabeculară sunt extrem de degenerate şi de subţiate şi este posibil ca şi canalul lui Schlemm să fi dispărut în întregime. [22, 39, 40]

Corpul ciliar este de regulă, extrem de atrofic şi de plat, iar schimbările degenerative din zonulă pot duce la deplasarea cristalinului.

Retina şi coroida sunt de asemenea foarte subţiri şi degenerate. Gradul de formare a excavaţiei capului nervului optic este

variabil. Formarea excavaţiei poate fi redusă, dacă intervenţia

chirurgicală promptă, reuşeşte să scadă presiunea intraoculară. [16, 38].

PARTEA PERSONALĂ CAPITOLUL V MATERIAL ŞI METODĂ Glaucomul reprezintă o boală care se caracterizează prin

creşterea patologică a presiunii intraoculare (PIO) peste valorile normale; se datorează în mod direct afectării capului nervului optic (papila) şi în acelaşi timp coincide cu o pierdere caracteristică a câmpului vizual, consecinţă a pierderii fibrelor ganglionare.

Pentru a realiza un diagnostic precoce, trebuie evaluaţi cei trei piloni ai bolii: presiunea intraoculară (PIO), starea capului nervului optic (papila) şi starea câmpului vizual (CVC).

Scopul a fost: 1. implementarea studiului histologic al trabeculului (extras în

urmatrabeculectomiei) în terapia ulterioară a glaucomului compensat parţial postoperator.

2. stabilirea unei scheme terapeutice postoperatorii pe termen scurt, mediu şi lung la pacienţii glaucomatoşi la care s-au constata

20

modificări histopatogenice importante (la examenul histopatologic al trabeculului extras).

Obiectivele: 1. Selectarea pacienţilor cu forme glaucomatoase severe ce nu

răspund la tratamentul de triplă asociere medicamentoasă. 2. Stabilirea unui protocol clinic de dispensarizare

(monitorizare) pre şi postoperator. 3. Analiza histologică a fragmentelor trabeculare în urma

intervenţiei de trabeculectomie. 4. Implementarea unei terapii asociate la cazurile operate ce

înregistrează postoperator presiuni postoperatorii ridicate peste valoarea stabilită normal acceptată de 21,5 mm Hg şi monitorizarea acestora în funcţie de AV, PIO, CV.

Studiul de faţă îşi propune să scoată în evidenţă principalele faţete ale structurii morfofuncţionale a reţelei trabeculare generatoare de hipertensiune intraoculară, prezentând experienţa Clinicii II Oftalmologie "N.Oblu "Iaşi pe un număr 685 cazuri pe o perioadă de 10 ani (ianuarie2001-decembrie2010), diagnosticaţi cu diverse tipuri de glaucom: glaucom primitiv cu unghi deschis, glaucom primitiv cu unghi închis, glaucoame secundare cu unghi deschis sau închis, glaucoame congenitale, glaucoame juvenile care au necesitat intervenţie chirurgicală.

SELECŢIA PACIENŢILOR Din cei 685 pacienţi cu glaucom diagnosticaţi, 261 de

pacienţi au fost compensaţi prin tratament medicamentos sau laser, fiind excluşi din lotul de analiză; 328 de pacienţi cu glaucom primitiv cu unghi deschis care nu au putut fi compensaţi tensional cu tripla asociere sau laser şi au avut AV scăzută, PIO crescută peste normal, modificări perimetrice şi/sau modificări ale papilei nervului optic cu excavaţie mărită au fost supuşi tratamentului chirurgical; tot de tratament chirurgical au beneficiat 96 glaucoame congenitale sau juvenile, ştiind că în etiopatogenia acestora intră disgenezii trabeculare şi camerulare.

21

Tabel nr.5.1. Repartiţia cazurilor în funcţie de tratament

NR.CAZURI PROCEN Tratament medicamentos 261 38,10%

Tratament chirurgical 328 47,88% Glaucom congenital primitiv precoce 76 11,09% Alte forme de glaucom congenital 4 0,58% Glaucoame de dezvoltare asociate cu

16 2,35%

Total 685 100,00% Datorită diferenţelor etiopatogenice între formele de glaucom

ale adultului şi cele infantile am decis realizarea a două studii paralele, unul din ele fiind adresat glaucomului adultului, celălalt glaucomului copilului. În primul studiu am inclus cei 328 de pacienţi trataţi chirurgical cu diverse tipuri de glaucom (primitiv cu unghi deschis, primitiv cu unghi închis, glaucoame secundare), în al doilea studiu fiind incluşi cei 96 de pacienţi pediatrici cu diverse tipuri de glaucom congenital sau infantil (congenital primitiv precoce, infantil, asociate cu alte malformaţii oculare sau sistemice).

Obiectivul esenţial al tratamentului a fost de a lupta împotriva creşterii presiunii intraoculare, care este considerată cauza majoră a evoluţiei glaucomului.

STUDIUL NR. 1 REPARTIŢIA CAZURILOR PE SEXE Lotul a fost format din 328 de pacienţi din care 170 cazuri,

51,82% sunt de sex feminin, iar 158 cazuri, 48,18% sunt de sex masculin.

Tabel nr.5.2.Repartiţia cazurilor după sex SEXUL NR.CAZURI PROCENT FEMININ 170 51,82% MASCULIN 158 48,18% TOTAL 328 100.00%

22

REPARTIŢIA CAZURILOR PE ANII DE STUDIU Din studiul cazurilor pe ani, s-a constatat că în anul 2005

au fost cele mai multe cazuri -47-14,33%, urmat de 2010-41 cazuri-12,50%, 2007-36 cazuri-10,97%, iar cele mai puţine în 2001-23 cazuri-7,03%.

3534

36 26 4732

26282341

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic nr.5.3. Repartiţia cazurilor pe anii de studiu. REPARTIŢIA CAZURILOR PE VÂRSTE Privind repartiţia cazurilor din lotul I de studiu, se constată o

prevalenţă mai mare în perioada de vârstă 61-70 ani (42 cazuri sex feminin-16,09% şi 45 cazuri sex masculin 17, 24%, urmată de perioada de vârstă 71-80 ani cu 51 cazuri sex feminin-19,54% şi 36 cazuri sex masculin 13,79%). Frecvenţa sa la populaţia trecută de 40 de ani este în jur de 20%. Nedepistat şi netratat, glaucomul determină în final pierderea funcţională a ochiului, fiind şi astăzi una dintre principalele cauze de orbire la vârsta adultă.

REPARTIŢIA CAZURILOR PE MEDIUL DE PROVENIENŢĂ

Din cele 328 de cazuri studiate avem 192 cazuri -58,53% din mediul urban, şi 136 cazuri -41,47% din mediul rural.

23

Tabel nr.5.5. Repartiţia cazurilor pe mediul de provenienţă MEDIULDE PROVENIENŢĂ NR. CAZURI PROCENTE

Urban 192 58,53% Rural 136 41,47% Total 328 100,00%

Protocolul oftalmologic a fost: a) determinarea acuităţii vizuale la ambii ochi, b) determinarea tensiunii intraoculare – cu tonometru

Goldmann (1956), c) examenul gonioscopic, d) examenul fundului de ochi, e) examenul câmpului vizual, f) analiza statistică a datelor. a) Acuitatea vizuală constituie expresia angulară a

elementului discriminatic perceput de ochi. Determinarea acuităţii vizuale în glaucom este considerată în general o explorare nesemnificativă, deoarece ea singură nu permite aprecierea stării funcţionale a ochiului glaucomatos. Chiar în stadii avansate de boală, acuitatea vizuală poate să rămână normală, fapt care poate da o falsă impresie de stabilizare a bolii.

Din cei 328 de pacienţi examinaţi în lot, 123 au fost examinaţi folosind optotipul clasic, 205 au fost examinaţi în regim ambulatoriu cu ajutorul proiectorului. La 157 de pacienţi din cei 205 s-a efectuat măsurătoarea comparativă, 95 dintre ei având o acuitate vizuală mai bună măsurată cu ajutorul proiectorului.

24

Figura 5.4. Repartiţia pacienţilor în funcţie de AV

b) Tensiunea oculară sau oftalmotonusul este rezultatul stării de echilibru dintre conţinutul ochiului şi elasticitatea pereţilor săi, deci ea asigură componentelor interne ale globului ocular condiţiile necesare unei bune funcţionări.

Tensiunea oculară se măsoară prin două metode: digitală; instrumentală. PIO a fost măsurată preoperator la toţi pacienţii, realizându-se

curba tonometrică pentru a evidenţia mai bine profilul nictemeral. Această curbă tonometrică a conţinut 7 valori, corespunzătoare orelor 9, 12, 15, 18, 21, 24, 6. După efectuarea curbei tonometrice s-a calculate valoarea medie a PIO care la pacienţii supuşi intervenţiei chirurgicale a fost peste 21,5 mm Hg sub triplă asociere.

Tabelul 5.7. Curba nictemerală a pacienţilor operaţi de

glaucom Ora 9 12 15 18 21 24 6 Media PIO 26,12 26,03 25,91 25,15 25,00 24,48 24,08 25,25 DS 2,02 2,41 1,95 1,87 1,84 1,57 1,69 1,97

c) Gonioscopia se utilizează pentru examinarea ochilor

hipertensivi; ea permite examinarea unghiului irido-cornean prin

25

folosirea efectului prismatic al unor lentile de contact, în care este o oglindă înclinată care reflectă imaginea unghiului.

Figura 5.8. Gonioscopia efectuată la pacienţii studiaţi d) Examenul fundului de ochi Cele mai importante diametre măsurate sunt cele ale discului

şi excavaţiei (diametrul vertical, orizontal); raportul dintre diametrul excavaţiei şi cel al discului (C/ D) reprezintă cea mai comună evaluare cantitativă în detecţia şi urmărirea bolii.

Examinarea fundului de ochi s-a efectuat la 301 cazuri, ceilalţi pacienţi având cataractă senilă avansată care nu permitea o examinare atentă a papilei n.o.

Graficul 5.5. Repartiția pacienților din studiu după mărimea

excavației Dintre pacienții incluși în studiul nr. I, 57 pacienți prezentau

hemoragii în flacără situate peridiscal (hemoragii la nivelul stratului nervului optic). Aceşti pacienţi au fost încadrați în funcţie de

26

excavaţia papilară în categoriile cu excavaţie 0,4 , 0,5 şi 2 în categoria 0,7.

e) Examenul câmpului vizual - constituie cea mai importantă examinare funcţională în patologia presiunii intraoculare.

Leziunile caracteristice sunt: a) mărirea petei oarbe şi excluderea ei, b) dizarmonii fotometrice, c) scotoame izolate, d) amputarea nazală a câmpului vizual, prag nazal Roenne, e) stadiul penultim cu îngustarea concentrică şi persistenţa

unei insule temporale, f) stadiul ultim de cecitate.

Tabel 5.8. Repartiţia deficitelor perimetrice în lotul studiat Deficit

perimetric Mărirea

petei oarbe

Dizarmonie fotometrică

Scotoame izolate

Prag nazal

Insulă de vedere

temporală

Cecitate

Nr. pacienţi 68 45 67 105 32 14 % 36,55 24,19 36,02 56,45 17,20 7,52

Se observă o predominanță a pragului nazal, acesta apărând cel

mai frecvent în asociere cu mărirea petei oarbe la 34 de pacienţi, mai puţin frecvent fiind asociat scotoamelor izolate tip Seidell, la 20 de cazuri, precum şi scotoamelor arcuate Bjerrum la 19 cazuri. Pragul nazal Roenne este deficitul de câmp vizual cel mai frecvent descoperit la o examinare ambulatorie a pacienţilor nou diagnosticaţi cu glaucom, în evoluţia glaucomului păstrându-se o perioadă lungă de timp. Cel mai puţin frecvent deficit s-a observat cecitatea, pacienţii diagnosticaţi cu glaucom având un tratament modern care nu a mai evoluat spre cecitate (tratamentul modern este mai compliabil, betablocantele instilându-se de două ori pe zi, eficienţa acestora fiind mare cu efecte adverse minore). Din perspectivă temporală, gradul de cecitate datorat glaucomului a scăzut, pacienţii având mult timp un tratament eficient anti-glaucomatos. Complianţa scăzută a pacienţilor este factorul determinant al evoluţiei nefavorabile spre cecitate.

27

CAPITOLUL VI TRATAMENTUL CHIURGICAL Pacienţii examinaţi şi incluşi în acest lot, după examinarea

oftalmologică au fost supuşi intervenţiei chirurgicale. Tratamentul chirurgical a fost efectuat la pacienţii cu triplă asociere la care a existat o evoluţie nefavorabilă a câmpului vizual, o alterare papilară sau la care PIO nu a fost bine controlată. După o pregătire preoperatorie minuţioasă s-a efectuat trabeculectomia. Pacienţii cu blocaj pupilar au necesitat efectuarea iridectomiei. Iridectomia a fost efectuată şi la pacienţii cu GPUD trabeculectomizaţi pentru a facilita fluxul umorii apoase dinspre camera posterioară spre cea anterioară.

După necesitatea sau poziţia actului chirurgical în arsenalul terapeutic glaucoamele pot fi clasificate în:

a) glaucoame unde chirurgia este obligatorie (tratamentul medical fiind preoperator utilizat pentru pregătirea actului chirurgical, postoperator la nevoie ca tratament adjuvant): glaucomul congenital precoce, glaucomul acut, glaucomul prin blocaj pupilar sau ciliolenticular, glaucomul cu dublu mecanism (mixt), glaucomul prin închiderea secundară a unghiului (obstructiv la afak, neovascular), glaucomul posttraumatic, glaucomul facolitic, glaucomul secundar unei tumori intraoculare;

b) glaucoame unde chirurgia este frecvent necesară ca urmare a ineficienţei tratamentului medical: glaucom cu unghi deschis (primar, pigmentar, prin fibrilopatie);

c) glaucoame unde chirurgia trebuie evitată, dacă este posibil, dar nu contraindicată: aniridie, glaucom secundar postinflamator, glaucomul din sindromul Sturge-Weber, glaucom secundar scleritelor sau episcleritelor;

d) glaucoame unde chirurgia este absolut contraindicată: nanoftalmie, glaucom absolut nedureros.

Scopul intervenţiei chirurgicale a) în glaucomul primar: să prezerve sau să amelioreze

funcţia vizuală. Aceasta se realizează pe două căi: scăderea PIO (chirurgia îşi propune să corecteze blocajul drenajului UA=operaţia filtrantă, sau să reducă producţia de UA=operaţii ciclodistructive); neutralizarea mecanismelor de blocaj acut (chirurgia îşi propune

28

să anuleze diverse verigi patogenice: iridectomia periferică anulează blocajul pupilar etc);

b) în glaucomul secundar: înlăturarea durerii (creşterile tensionale marcate sunt asociate cu fenomene iritative, uneori severe; în acest caz scăderea PIO duce la dispariţia lor); evitarea sau corectarea unor complicaţii chirurgicale (atalamia, hemoragia, ineficienţa filtrării, glaucom malign, cataractă etc.).

La cele 328 cazuri s-au efectuat: a) trabeculectomii la 83 cazuri-25,32%; b) iridectomie la 208 cazuri-63,41%; c) alte iridectomii sau iridotomii (laser) -34 cazuri-10,36% d) facilitarea circulaţiei intraoculare: 3 cazuri-0,91%.

Grafic nr.6.1. Intervenţiile chirurgicale efectuate la cazurile studiate

Trabeculectomia Trabeculectomia reprezintă metoda chirurgicală de elecţie,

fiind recomandată atunci când tratamentul medicamentos şi laserul nu opresc progresia glaucomului.

Trabeculectomia este o intervenţie chirurgicală ce creşte facilitatea la scurgere.

Se estimează ca ameliorarea facilităţii la scurgere se realizează prin cel puţin patru mecanisme:

a) drenajul prin capetele secţionate ale canalului Schlemm (prin venele apoase);

b) drenajul prin capetele secţionate ale canalelor colectoare din profunzimea voletului scleral ( venele apoase → venele episclerale);

29

c) drenajul prin zonele nesuturate ale voletului scleral (operaţie filtrantă);

d) drenajul umorii apoase prin lamele voletului scleral (operaţie filtrantă).

Figura nr. 6.2. Trabeculectomie patentă [Colecţia personală]

Există mai multe variante ale tehnicii de trabeculectomie: incizia conjunctivei cu baza la limb sau la fornix; volet scleral de grosime variabilă,⅓-½ din grosimea sclerei; aplicaţii de cauter pe marginile laterale ale voletului; excizia: trapezoidală, pătrată, rotundă, triunghiulară,

semilunară, etc. talia zonei excizate: unii autori consideră că mărimea zonei

excizate nu ar influenţa nivelul PIO; mai mult, ei cred că o excizie mai mare determină un traumatism mai sever, cicatrice mai mare, iar o a doua intervenţie ar fi greu de executat.

IRIDECTOMIA CHIRURGICALĂ Iridectomia reprezintă un by-pass camerular care

ameliorează drenajul umorii apoase din camera posterioară în camera anterioară apoi prin rețeaua trabeculară. Este utilizată pentru prevenirea sau eliminarea blacajului pupilar în:

a) atacul de glaucom; b) glaucomul secundar ; c) ca element asociat în alte intervenţii antiglaucomatoase.

30

0

20

40

60

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

163 2 4 7 13

25 249

11

1 1 5 4

19

26 31

7

Feminin

Masculin

Grafic nr. 6.3. Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă şi sex

– Iridectomie ALTE IRIDECTOMII SAU IRIDOTOMII (LASER)

0

5

10

15

1 00 1

03

73

Grafic nr. 6.5. Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă şi sex a

diagnosticului – alte iridectomii sau iridotomii (laser)

31

COMPLICAŢIILE CHIRURGIEI GLAUCOMULUI LA CAZURILE STUDIATE

Grafic nr.6.9. Cazurile studiate cu complicaţii chirurgicale

CAPITOLUL VII TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN GLAUCOMUL

CONGENITAL MATERIAL ŞI METODĂ ÎN LOTUL II DE STUDIU Glaucomul la copil cuprinde un grup heterogen de afecţiuni şi

reprezintă 0,1% din pacienţii cu glaucom, deşi constituie 2-15% din populaţia infantilă cu vedere scăzută.

Studiul efectuat este un studiu retrospectiv efectuat pe o perioadă de 10 ani (ianuarie 2001-decembrie 2010) asupra unui lot de 76 de cazuri, din Clinica 2 "N.Oblu" Iaşi diagnosticate cu :

a) 59 cazuri -77,63 %- glaucom congenital primitiv infantil precoce;

b) 13 cazuri-17,10 %- glaucom congenital primitiv infantil tardiv;

c) 4 cazuri-5,27 %- glaucom congenital primitiv juvenil.

32

Tabel nr. 7.2. Distribuţia pacienţilor pe ani şi sexe PACIENŢI FETE PROCENT BĂIEŢI PROCENT TOTAL

PACIENŢI TOTAL

PROCENT 2001 2 3,39% 3 5,08% 5 8,47% 2002 4 6,79% 4 6,79% 8 13,58% 2003 4 6,79% 3 5,08% 7 11,87% 2004 3 5,08% 2 3,38% 5 8,46% 2005 3 5,08% 4 6,79% 7 11,87% 2006 2 3,39% 3 5,08% 5 8,47% 2007 2 3,39% 4 6,79% 6 10,18% 2008 3 5,08% 3 5,08% 6 10,16% 2009 2 3,39% 2 3,38% 4 6,77% 2010 2 3,38% 4 6,79% 6 10,17%

27

45,76%

32

54,24%

0

10

20

30

40

FETE BĂIEŢI

Graficul nr.9.4. Repartiţia cazurilor pe sexe.

În funcţie de vârstă, au fost împărţiţi în trei grupe (0-1an; 1-3 ani; >3ani). Predomină cazurile din grupa 0-1 an-cu 29 cazuri-49,15%, urmat de 1-3 ani cu 21 cazuri-35,59% şi grupa >3 ani cu 9 cazuri-15,26%. Manifestările oculare variază foarte mult după vârsta copilului, precocitatea şi severitatea creşterii presiunii intraoculare.

Tabel nr.7.5. Distribuţia ochilor afectaţi pe grupe de vârstă.

Vârstă pacienţi

0-1 an 1-3 ani > 3 ani Număr Procent Număr Procent Număr Procent

Fete 23 24,23% 12 12,63% 7 7,36% Băieţi 29 30,52% 16 16,84% 8 8,42% Total 52 54,75% 28 29,47% 15 15,78%

33

MEDIUL DE PROVENIENŢĂ AL CAZURILOR DIN

STUDIUL II Treizeci şi opt de pacienţi provin din mediul urban,

reprezentând 64,41% şi douăzeci şi unu pacienţi provin din mediul rural, reprezentând 35,59%, această proporţie putând fi datorată şi gradului mai mare de adresabilitate caracteristic mediului urban.

REZULTATE Avându-se în vedere faptul că literatura de specialitate

confirmă intervenţia factorului ereditar la pacienţii cu glaucom congenital primitiv au fost cercetate antecedentele heredo-colaterale ale componenţilor lotului analizat şi s-au descoperit următoarele: O fată având tatăl cu glaucom altul decît cel congenital şi un

frate cu glaucom congenital primitiv infantil precoce; Un băieţel având un frate cu glaucom congenital primitiv

infantil; O fată având un bunic cu glaucom congenital primitiv infantil

tardiv; O fată având o bunică cu glaucom la ochi, altul decât

congenital; Un băiat având o soră cu glaucom congenital primitiv infantil

juvenil Un băiat având o bunică cu glaucom la un ochi altul decât

congenital; Un băiat având un frate cu glaucom congenital primitiv

infantil . S-a calculat un procent de 13,00% de pacienţi cu afecţiuni

glaucomatoase în familie. Dintre acestea mai mult de jumătate (57,14%) sunt reprezentate de glaucoame congenitale (infantile şi juvenile) iar restul de 42,86% de alte tipuri de glaucoame.

34

Din antecedentele personale se constată:

94,12%

3,38%1,69%

1,69%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00

născuţi natural

hipoxie perinatală

circulară de cordon

sindrom Fanconi

Grafic nr.7.10. Antecedente personale

Majoritatea copiilor luaţi în evidenţă atât fete cât şi băieţi sunt

născuţi natural (94,12%) şi la termen (88,27%). Două fete au avut hipoxie perinatală-3,38%; O fată a prezentat circulară de cordon-1,69%; O altă fată a fost diagnosticată cu sindrom Fanconi-1,69%.

SIMPTOMATOLOGIA DE DEBUT LA CAZURILE

STUDIATE DIN STUDIUL II. Medicul pediatru sau părinţii observă atitudini neobişnuite ale

copiilor sau modificări oculare: a) epifora (scurgerea lacrimilor pe obraz fără scurgere

mucoidă); b) fotofobie (hipersensibilitate la lumină)-datorată edemului

cornean; se manifestă prin: - fotofobie moderată - retragerea copilului din faţa

luminii sau căutarea unui refugiu în braţele părinţilor: chiar şi în camera obscură copilul îşi coboară capul şi ochii spre în jos (aspect de copil timid);

35

- copiii ţin ochii închişi când sunt expuşi la lumina soarelui, iar reacţia lor curentă este să se retragă în locuri umbrite;

- copiii ţin ochii închişi în încăperi luminate chiar şi când mănâncă;

- fotofobia severă - copii ţin ochii închişi tot timpul, au tendinţa de a-şi acoperi întreaga faţă sau numai ochiul afectat cu mâna;

c) Blefarospasm (strâns din pleoape) - este totodată o altă manifestare a fotofobiei (apare la lumină), frecvent este urmat de epiforă.

Tabel nr.7.6. Semne şi simptome de glaucom congenital primitiv infantil precoce (studiul pacienţilor)

Semne şi simptome pacienţi

EPIFORA FOTOFOBIE CONGESTIE CONJUNCTIVALĂ

OPACIFIEREA CORNEEI

MĂRIREA GLOBULUI OCULAR

Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Fete 9 15,25% 6 10,16% 12 20,33% 11 18,64% 17 28,81%

Băieţi 12 20,33% 8 13,55% 17 28,81% 17 28,81% 19 32,20% Total 21 35,59% 14 23,72% 29 49,15% 28 47,45% 36 61,01%

Examinarea globului ocular Pentru o mai bună înţelegere a mecanismelor de producere a

glaucomului este necesară cunoaşterea dezvoltării normale a segmentului ocular anterior.

Globul ocular este mărit de volum, corneea destinsă, diametrul creşte până la de 18-20 mm, dar uniform în toate meridianele.

O examinare completă a copilului cuprinde: 1. examen clinic; 2. refracţie; 3. acuitate vizuală. 4. copil mai mic de 2,5 ani- CSM test, nistagmus rotator,

atitudine la ocluzia ochiului, nistagmus optokinetic, testul privirii preferenţiale, teste electrofiziologice.

5. copil mai mare de 2,5 ani- colaborare relativ bună; teste cu litera "E"Snellen, inele Landolt, teste cu imagini.

36

6. copil mai mare de 4,5 ani-optotip cu numere/litere. a. câmpul vizual poate fi efectuat la copii peste 5 ani, dar

numai pentru o perioadă scurtă de timp. Eventual se pot realiza folosind jucării la proiecţia luminii. La 8-10 ani majoritatea copiilor vor avea o bună cooperare şi se poate efectua un câmp vizual complet. Pentru examinarea în ambulator se pot folosi lentile Richardson sau lentile Shafer pentru copii (segment anterior, gonioscopie, examinarea nervului optic).

b. evaluarea nervului optic (poate fi efectuată pentru copii peste 5 ani, uneori chiar sub 3 ani cu prealabilă sedare);

c. tonometrie-cu Schiötz, Tono-Pen; d. gonioscopie; e. ultrasonografie (pentru lungimea axială a globului

ocular); f. examinare la microscop.

În stiudul nr. 2 am examinat câţiva parametri: După valorile diametrului cornean ochii studiaţi au fost

clasificaţi în două categorii: 1.≤ 13 mm; 2.> 13 mm ( limită de la care se consideră că pacientul prezintă

megalocornee). Tabel nr.7.9. Distribuţia valorilor diametrului cornean

Diametru cornean Ochi afectaţi

≤ 13 mm Megalocornee Nr. % Nr. %

Fete 17 28,81% 24 40,67% Băieţi 22 37,28% 32 54,23% Total 39 66,10% 56 94,91%

Tabel nr.7.10. Semne corneene de glaucom congenital primitiv infantil precoce la lotul studiat

Semne corneene Ochi afectaţi

Edem cornean Striuri Haab Nr. % Nr. %

Fete 15 25,42% 4 6,77% Băieţi 29 49,15% 4 6,77% Total 44 74,57% 8 13,54%

37

Valorile presiunii intraoculare sunt: 9,59 ± 2,3 mm Hg – prematur 11,24 ± 2,4 mm Hg –nou născut ; 13,95 ± 2,49 mm Hg –copii 7-8 ani şi rămâne constantă până

la pubertate. Valoarea presiunii intraoculare a adultului e atinsă la vârsta de

5 ani a copilului. Măsurarea presiunii intraoculare se face la copilul mic sub

anestezie generală. Diferitele anestezice folosite influenţează nivelul presiunii intraoculare după cum urmează:

Agenţi sedativi ∕anestezici Cale de administrare Efect asupra

presiunii intraoculare Cloral hidrat Per os, intrarectal ↔

Methohexital (Brevital) Intrarectal, intramuscular, intravenos

±↓

Midazolam Intrarectal, intramuscular, intravenos

±↓

Ketamină Intramuscular ±↑ Halotan (+agenţi similari) Inhalator ↓-↓↓↓

Oxigen Inhalator ↓ NO ∕oxigen Inhalator ↓

Succinilcolină Intravenos ↑↑↑ Sondă endotraheală ↑↑↑

Tabel nr.7.11. Presiunea intraoculară şi agenţii sedativi ∕ anestezici Valorile presiunii intraoculare la internare au variat între 20 şi

54 mmHg la fete şi între 20 şi 52 mmHg la băieţi, având o valoare medie de 30,36 mmHg (31,08 mm Hg la fete şi 29,8 mm Hg la băieţi.)

Cazurile au fost împărţite în funcţie de presiunea intraoculară (PIO) în patru grupe:

-PIO ≤ 20 mmHg; -PIO între (20-22) mmHg; -PIO între (22-25) mmHg; -PIO > 25 mmHg.

38

Tabel nr.7.12. Distribuţia valorilor PIO înainte de intervenţie la ochii studiaţi

PIO înainte de intervenţie

Ochi afectaţi

≤20 mmHg

20-22 mmHg

22-25 mmHg

> 25 mmHg

Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Fete 2 2,35% 1 1,17% 9 10,58% 19 22,35%

Băieţi 4 4,70% 5 5,88% 12 14,11% 33 38,83% Total 6 7,05% 6 7,05% 21 24,70% 52 61,17%

CAPITOLUL VIII TRATAMENTUL GLAUCOMULUI CONGENITAL Tratamentul de elecţie al glaucomului congenital primar

precoce este chirurgical. Tratamentul medicamentos se poate folosi temporar preoperator şi postoperator.

Tratamentul chirurgical s-a efectuat cât mai precoce în primele săptămâni de viaţă în formele congenitale precoce. Intervenţia indicată în aceste forme clinice este goniotomia Barkan prin care se urmăreşte secţionarea ţesutului mezenchimal persistent. Se mai practică intervenţiile fistulizante. Rezultatele postoperatorii nu sunt foarte încurajatoare.

Scop: eliminarea rezistenţei la evacuarea umorii apoase creată de anomalii structurale ale camerei anterioare.

Intervenţii principale: a) chirurgie incizională prin acces intern (goniotomie); b) chirurgie incizională prin acces extern (trabeculotomie), c) chirurgia filtrantă; d) laserul pulsatil poate deveni într-o zi eficient în acelaşi scop.

TRATAMENTUL CAZURILOR STUDIATE CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 1 LUNĂ ŞI 4 ANI

Toţi copii au fost trataţi chirurgical, practicându-se după situaţie una sau mai multe din intervenţiile de mai jos:

a) trabeculectomie (standard sau lărgită) (T) +iridectomie periferică(IP);

b) trabeculectomie + iridectomie periferică + tenonectomie (t); c) trabeculectomie + iridectomie periferică + 5 fluoro-uracil

(5FU);

39

d) trabeculectomie + iridectomie periferică + trabeculotomie (tr);

e) sclerotrepanaţie Elliot (SE); f) ciclocrioterapie (C); g) volet scleral trapezoidal şi microtrabeculoproteză de

metacrilat (VM); h) implant de valve Ahmed (IVA).

Copii trataţi chirurgical sunt: Copii cu vârsta între 0 şi 1 an -29 pacienţi-49,15%; Copii cu vârsta între 1 şi 3 ani -21 pacienţi-35,59%; Copii cu vârsta mai mare de 3 ani -9 pacienţi-15,26%.

Operaţia standard efectuată a fost trabeculectomie +

iridectomie periferică (90,16%), celelate tipuri de proceduri intervenţionale chirurgicale fiind rezervate unor procente între 0,82%-1,64% din operaţiile efectuate, fără diferenţe semnificative între cele două sexe (T +IP-42,62% la ochii pacienţilor de sex feminin, 47,54% la ochii pacienţilor de sex masculin).

Tabel nr.8.2. Tipuri de intervenţii chirurgicale

Tipul intervenţiei Nr. pacienţi

T +IP T+IP+t T+IP+

T+IP+t

SE C VM IVA

nr. % nr % n

% n

% n

% n

% n

% n

%

Fete 52 42,62 2 1,6

0 0 0 0 1 0,8

0 0 0 0 0 0

Băieţi 58 47,54 2 1,6

1 0,82 1 0,8

1 0,8

1 0,82 2 1,6

1 0,8

Total 110 90,16 4 3,2

1 0,82 1 0,8

2 1,6

1 0,82 2 1,6

1 0,8

Analizând numărul de intervenţii pe acelaşi glob ocular se

evidenţiază că de cele mai multe ori a fost necesară o singură operaţie (75,28%) cu procente puţin diferite între fete (34,11%) şi băieţi (41,17%).

Succesul terapeutic în funcţie de nivelul presiunii intrraoculare la ultimul control a fost clasificată în:

40

a) succes terapeutic complet - presiunea intraoculară ≤ 20 mmHg fără medicaţie adiţională antiglaucomatoasă (20 ochi – fete:băieţi =2:3) (21,05%);

b) succes terapeutic calificat - presiunea intraoculară ≤ 20 mmHg cu medicaţie adiţională (65 de ochi -68,42%);

c) succes terapeutic real - presiunea intraoculară ≤ 15 mmHg (10 ochi-fete -10,52%):

CAPITOLUL IX ALTE FORME DE GLAUCOM CONGENITAL În cazuistica studiată am avut 4 cazuri -5,27% cu glaucom

congenital primitiv juvenil.

4 25%

7 43,75%

2 12,50%

3 18,75%

0 2 4 6 8

Axenfeld Rieger

anomalia Peters

Aniridia

Neurofibromatoza

Grafic nr.9.2. Cazurile cu glaucoame de dezvoltare asociate cu boli oculare.

Cazurile de glaucom asociate unor afecţiuni sistemice au fost: 7 cazuri cu anomalia Peters (43,75%), 4 cazuri cu sindrom Axenfeld Rieger (25%), 3 cazuri cu neurofibromatoză (18,75%) şi 2 cazuri cu aniridie (12,50%).

DISPENSARIZAREA

Activitatea de dispensarizare a bolnavilor cu glaucom are ca scop:

a) întocmirea evidenţei exacte a tuturor cazurilor ce fac obiectul dispensarizării;

41

b) stabilirea diagnosticului de certitudine în cazurile incipiente; c) stabilirea conduitei terapeutice, urmărirea eficienţei

medicaţiei prescrise, modificarea ei atunci când este cazul; d) stabilirea indicaţiei operatorii, înainte ca boala să ajungă în

stadiile finale.

Eficienţa dispensarizării va depinde de : a) competenţa şi conştiinciozitatea colectivului de medici şi

asistente ce se ocupă de pacienţii dispensarizaţi, b) dotarea tehnică care trebuie să conţină: oftalmoscop,

biomicroscop cu aplanotometru, lentilă de gonioscopie, perimetru etc.

c) organizarea spaţiului necesar astfel ca să se poată lucra concomitent în mai multe încăperi, la examinări diferite.

Succesul terapeutic în funcţie de nivelul presiunii intrraoculare

la ultimul control a fost clasificată în: d) succes terapeutic complet - presiunea intraoculară ≤ 20

mmHg fără medicaţie adiţională antiglaucomatoasă (20 ochi – fete:băieţi =2:3) (21,05%);

e) succes terapeutic calificat - presiunea intraoculară ≤ 20 mmHg cu medicaţie adiţională (65 de ochi -68,42%);

f) succes terapeutic real - presiunea intraoculară ≤ 15 mmHg (10 ochi-fete -10,52%).

CAPITOLUL X REZULTATE ŞI DISCUŢII Studiul nr. I Pacienţii operaţi de glaucom au fost reevaluaţi imediat

postoperator, apoi la o lună s-a făcut un consult oftalmologic complet pentru a determina rezultatele după operaţia de glaucom. S-au analizat acuitatea vizuală, câmpul vizual şi presiunea intraoculară. Aceşti parametri au furnizat informaţii asupra rezultatelor chirurgiei, pacienţii fiind clasificaţi în succes terapeutic sau eşec terapeutic.

42

Acuitatea vizuală Postoperator, acuitatea vizuală a suferit modificări minime,

majoritatea pacienţilor având o conservare a vederii, 256 din aceştia având aceeaşi acuitate vizuală ca înaintea intervenţiei chirurgicale. La un număr de 40 de pacienţi, acuitatea vizuală s-a îmbunătăţit. Probabil prin creşterea fluxului sanguin ocular ca urmare a hipotonizării globului ocular. Un număr de 32 de pacienţi au avut o scădere a AV, pacienţii având totodată o evoluţie nefavorabilă, cu PIO crescută şi alterări papilare.

Grafic nr.10.1. Acuitatea vizuală postoperator

Modificări papilare Postoperator, la o lună de zile am efectuat o reevaluare a

papilei nervului optic. Excavaţia glaucomatoasă prezentă preoperator s-a păstrat la un număr de 287 de pacienţi, restul de 41 având deteriorări papilare, cu creşterea excavaţiei. Cei 41 de pacienţi cu o excavaţie mai mare au necesitat tratament medicamentos postoperator. Una din cauzele pentru care postoperator evoluţia nu este cea scontată este faptul că nu există o corelare directă între nivelul presiunii intraoculare prezente preoperator, mărimea trabeculectomiei şi nivelul presiunii intraoculare postoperatorii.

Presiunea intraoculară Postoperator imediat, toţi pacienţii operaţi de glaucom au avut

o tensiune intraoculară scăzută. Pacienţii au fost reevaluaţi la o lună când s-a efectuat curba tonometrică. 295 de pacienţi prezentau o tensiune intraoculară mai mică de 21,5 mm Hg, dintre aceştia 192 aveau tensiunea sub 14 mm Hg. Restul pacienţilor prezentau o

43

tensiune intre 14 şi 21,5, cu uşoare alterări perimetrice, de aceea am decis scăderea PIO cu ajutorul medicaţiei topice, folosind betablocante, care cresc scurgerea umorii apoase pe cale trabeculară. Prostaglandinele, care cresc scurgerea umorii apoase pe cale uveo-sclerală, au fost evitate ştiindu-se rolul lor proinflamator, făcându-se astfel profilaxia insuficienţei filtrării la nivelul fistulei chirurgicale.

Restul de 33 de pacienţi prezentau o PIO peste 21,5. Aceşti pacienţi erau în principal pacienţi care se aflau la a doua trabeculectomie şi la care am decis folosirea combinaţiilor fixe pentru scăderea postoperatorie a PIO.

Toţi pacienţii operaţi aveau PIO la reevaluare semnificativ statistic mai mică decât PIO preoperatorie (p=8,2*10-12). Tratamentul a fost iniţiat la toţi pacienţii care nu au avut o PIO mai mică decât presiunea ţintă dorită înaintea intervenţiei chirurgicale.

Tabelul 10.1. Curba tonometrică postoperatorie

Ora 9 12 15 18 21 24 6 Media

PIO 15,84 14,25 13,89 14,21 14,07 13,96 13,98 14,31

DS 1,25 1,69 1,47 1,87 2,10 1,47 1,63 1,64

Câmpul vizual Urmărirea evoluţiei aspectului câmpului vizual s-a efectuat

pe un număr de 143 de cazuri -54.78%. Evoluţia aspectului câmpului vizual a fost monitorizată după tratamentul chirurgical.

Rezultatele tratamentului chirurgical Chirurgia antiglaucomatoasă a încearcat să îmbunătăţească

drenajul umorii apoase sau să scadă secreţia umorii apoase, prin ablaţia totală sau parţială a filtrului de evacuare a umorii apoase: trabeculul.

44

Tabel nr. 10.2. Rezultatele tratamentului chirurgical la cazurile studiate

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

NUMĂR CAZURI PROCENT

Tratament cu succes 236 71,95% Tratament ineficient 92 28,05%

Studiul nr. II Aprecierea evoluţiei postoperatorie s-a bazat pe urmărirea: valorilor presiunii intraoculare; aspectul polului posterior (în cazurile în care a fost

posibilă); acuităţii vizuale (determinată la un număr mic de

pacienţi datorită lipsei de colaborare cât şi datorită dusponibilităţilor tehnice sau de altă natură pe moment);

Valorile presiunii intraoculare la ultimul control au variat între 7 şi 25 mmHg la băieţi şi 5 şi 32 mmHg la fete cu o medie de 17,11 mmHg (17,83 mmHg la fete, 16,39 mmHg la băieţi).

Menţinerea presiunii intraoculare la ultimul control sub 20 mmHg am detectat-o la circa ¾ din copiii luaţi în evidenţă, ceea ce sugerează eficacitatea procedurii chirurgicale alese.

Aceste valori sub 20 mmHg se regăsesc atât la fete (35,30% din totalul măsurătorilor) cât şi la băieţi (50,59% din totalul măsurătorilor).

Au fost semnalate câteva cazuri extreme de: a) hipertonie (9 bolnavi , fete/băieţi = 2/1); b) hipotonie (6 bolnavi, fete/băieţi = 1/1);

Succesul terapeutic în funcţie de nivelul presiunii intrraoculare la ultimul control a fost clasificată în:

a. succes terapeutic complet - presiunea intraoculară ≤ 20 mmHg fără medicaţie adiţională antiglaucomatoasă (20 ochi – fete:băieţi =2:3) (21,05%);

b. succes terapeutic calificat - presiunea intraoculară ≤ 20 mmHg cu medicaţie adiţională (65 de ochi -68,42%);

45

c. succes terapeutic real - presiunea intraoculară ≤ 15 mmHg (10 ochi-fete -10,52%).

MORFOPATOLOGIE În primii 3-4 ani de viaţă fibrele colagene ale globului ocular

sunt mai elastice. Creşterea presiunii intraoculare în GCPP determină rapid lărgirea globului ocular:

a) corneea este destinsă, creşte până la diametrul de 18-20 mm, dar uniform în toate meridianele.Are uneori aspect opalescent din cauza edemului cornean şi prezintă adesea opacităţi superficiale şi profunde determinate de rupturile membranei Descemet;

b) camera anterioară devine mai profundă; c) sclera se destinde şi ea, având un aspect albăstrui; uneori nu

se distinge limita între scleră şi cornee; d) irisul este normal sau atrofiat difuz, cu degenerescenţa

stromei; poate prezenta iridodonezis, inserţia anterioară anormală;

e) cristalinul poate fi luxat sau subluxat, opacifiat; f) excavaţia glaucomatoasă a papilei nervului optic apare mai

târziu; g) retina poate prezenta fenomene degenerative; h) corpul ciliar este atrofic, procesele ciliare fiind aplatizate; i) unghiul camerular poate prezenta: pe preparate histologice

limitele grupelor celulare apar mai puţin distincte, celulele trabeculare sunt dispuse mai puţin regulat sau organizate în fibre, reţeaua trabeculară este mai puţin geometrică şi mai difuză, mai omogenă decât la ochii normali, cu aspect imatur al unghiului camerei anterioare; aplazia sau hipoplazia canalului Schlemm (extrem de rară); pintenele scleral, situat între trabecul şi muşchiul ciliat, apare foarte redus; persistenţa ligamentului pectineu, cu fibre mai numeroase decât normal; persistenţa unei membrane mezodermale ce acoperă sistemul trabecular; contactul anormal între periferia irisului şi reţeaua trabeculară.

46

Fragmentele recoltat din cazuistica noastră au fost fixate în formol 15%, incluse la parafină, făcându-se apoi secţiuni seriate longitudinale la distanţă de 50 microni, secţiuni cu grosime de 4 microni .

Figura nr.9.4. Lama 27300. Fragment de sclerotică. Se observă

structura ordonată a straturilor de tesut conjunctiv dens.Coloraţie HE x 20. (Colecţie Personală)

Figura nr.9.6. Lama 27344. Fragment mic trabecular slab celularizat.

Se observă lamele trabeculare separate de spatii intertrabeculare, eozinofile crescuta. Coloraţie HE x 20. (Colecţie Personală)

Figura nr.9.8. Lama 25604. Trabecul voluminos alcătuit dintr-o

proliferare de celule fuziforme, dense. Lamele trabeculare ingrosate, spatii intertrabeculare pensate Se observă numeroase celulele fuziforme, cu citoplasmă eozinofilă şi nuclei alungiţi situaţi în

centrul celulei. Densitate celulară mare. Coloraţie HE x 20. (Colecţie Personală)

47

Figura nr.9.11. Lama 23958. Fragment celular foarte mic, unde se evidenţază o mică zonă de necroză. Coloraţie HE x 40. (Colecţie

Personală)

Figura nr.9.12. Lama 23621. Fragment de trabecul alcătuit din ţesut conjunctiv fibros slab celularizat. Lamele trabeculare si spatii intertrabeculare fara modificări în grosimea trabeculului, se

evidenţiază o zonă internă detaşată. Coloraţie HE x 40. (Colecţie Personală)

Figura nr.9.15. Lama 23566. Lamele trabeculare si spatii

intertrabeculare cu modificări minime. Se evidenţiază o zona necrozată întinsă pe una din margini.

Coloraţie HE x 40. (Colecţie Personală)

48

Modificările histologice au fost: • majoritatea pacienților aveau o structură

ordonată a trabeculului cu eozinofilie marcată la 98 fragmente tisulare;

• 66 pacienți aveau o structură celulară rară cu eozinofilie crescută;

• am mai detectat la examenul microscopic trabeculi voluminoși cu structură celulară densă, formați din celule fuziforme la 70;

• 69 fragmente tisulare prezentau fibroză; • 25 fragmente tisulare aveau arii necrozate, unele

detașate de celelalte structuri trabeculare. Teza de față a încercat să elucideze mecanismele microscopice

ale alterărilor glaucomatoase a rețelei trabeculare, a încercat să sistematizeze tratamentul chirurgical și evaluarea rezultatelor postoperatorii atât din punct de vedere clinic (AV, PIO, CV), cât mai ales din punct de vedere morfopatologic, încercând de a elabora un protocol chirurgical în funcție de afectarea glaucomatoasă inițială asupra rețelei trabeculare pentru a avea un răspuns operator favorabil.

Analiza sistematică a fragmentelor tisulare a arătat afectarea prin mai multe mecanisme, atât la nivelul spațiilor trabeculare, a celulelor componente cât și la nivelul canalului Schlemm. O cuantificare exactă a tehnicii chirurgicale pentru a avea rezultatul dorit este dificilă datorită acestor mecanisme diferite, dar sper că unele cercetări ulterioare având la bază aceste modificări histopatologice întâlnite să poată elucida astfel încât rezultatele chirurgicale să poată deveni cele scontate de fiecare dată, fără a exista cazuri la care modificările glaucomatoase să necesite alte tratamente postoperatorii.

Cunoscând mecanisme morfopatologice de afectare a rețelei trabeculare, sper să apară unele metode de a preveni modificările

49

rețelei de tipul necrozei sau a fibrozei tisulare, pentru a avea o evoluție pre sau postoperatorie favorabilă.

CONCLUZII

1. Lotul cuprinde 685 pacienţi cu glaucom, 328 pacienţi trataţi chirurgical (47,88%), 76 cazuri cu glaucom congenital primitiv infantil precoce (11,09%), 4 cazuri cu alte forme de glaucom congenital (0,58%) şi 16 cazuri cu glaucoame de dezvoltare asociate altor boli oculare (2,35%), 261 de pacienți au fost tratați medicamentos având o evoluție favorabilă din punct de vedere al parametrilor analizați, aceștia fiind excluși.

2. Lotul iniţial a fost subîmpărţit în 2 subgrupuri, ținând cont de diferențele etiopatogenice ale formelor glaucomului la adult și la copil. Primul studiu a analizat diverși parametri la cei 328 de pacienți adulți supuși intervenției chirurgicale. Al doilea studiu a analizat cei 96 de pacienți pediatrici.

3. În primul studiu protocolul oftalmologic urmărit la fiecare pacient a inclus: determinarea acuităţii vizuale, determinarea presiunii intraoculare, examenul gonioscopic, examenul oftalmoscopic şi examinarea câmpului vizual.

4. În studiul al doilea, incluzând cei 328 pacienţi trataţi chirurgical am observat proporţia aproximativ egală între sexe, 170 femei şi 158 bărbaţi, 66,66% din pacienţi având între 61 şi 80 de ani, cu o uşoară preponderenţă a mediului urban (58,53%).

5. Determinarea acuităţii vizuale în glaucom este obligatorie, totuşi nu aduce informaţii specifice, singură nepermiţând aprecierea stării funcţionale a ochiului, uneori în cazuri avansate putând rămâne normală, fapt ce duce în eroare asupra evoluţiei bolii.

6. Determinarea presiunii intraoculare aduce informaţii asupra nivelului presional. Presiunea intraoculară a fost determinată prin aplanaţie cu ajutorul tonometrului Goldmann, realizându-se un profil nictemeral, cu 7 valori pentru a aprecia mai bine variațiile presionale. Preoperator lotul de pacienți a prezentat o PIO de 25,25±1,97 mm Hg.

50

7. Gonioscopia este o explorare necesară pentru o împărţire corectă a glaucoamelor după mecanism, în consecinţă tratamentul adecvat fiecărei forme clinice în parte, medicamentos sau chirurgical. În studiul I au predominat pacienții cu unghi deschis grad III (208 pacienți-63,41%), unghi deschis grad IV la 22 pacienți-6,7%, 45 de pacienţi cu un unghi grad II-13,71%, la 35 un unghi grad I-10,67%, iar la 18 pacienţi exista apoziţie irido-corneană-5,48%.

8. Examenul oftalmoscopic evidenţiază excavaţia glaucomatoasă. Pacienții cu glaucom au fost încadrați în funcție de mărimea și volumul excavației în următoarele categorii: excavație 0,4-41 pacienți; 0,5-35 pacienți; 0,6-48 pacienți; 0,7-58 pacienți; 0,8-56 ; 0,9-40; 1-23 pacienți.

9. La examinarea câmpului vizual am detectat mărirea petei oarbe, scotoame izolate, pragul nazal Roenne, constricţia concentrică a câmpului cu persistenţa unei arii temporale şi ca ultim stadiu cecitatea. Câmpuri vizuale semnificative au fost înregistrate la 186 pacienţi (71,26%). S-a putut cuantifica evoluţia bolii prin compararea câmpurilor vizuale consecutive.

10. Celor 328 de cazuri li s-au practicat următoarele intervenţii chirurgicale: trabeculectomie la 83 cazuri (25,32%), iridectomie chirurgicală la 208 cazuri (63,41%), alte iridectomii sau iridotomie (laser) la 34 cazuri (10,36%) şi facilitarea circulaţiei intraoculare la 3 cazuri (0,91%).

11. Al doilea studiu, efectuat pe 96 de pacienţi cu glaucom congenital a remarcat preponderenţa glaucomului congenital primitiv infantil precoce (59 cazuri -77,63%), urmat de glaucomul congenital primitiv infantil tardiv (13 cazuri-17,10%, glaucomul juvenil fiind descoperit doar la 4 cazuri (5,27%), 20 de cazuri cu glaucom asociat unor malformații oculare sau sistemice.

12. Vârsta medie a pacienţilor a fost 1,4 ani cu limite între 1 lună şi 4 ani şi 4 luni. Am urmărit evoluţia glaucomului de la 7 luni la 8 ani şi 9 luni, cu cel puţin un control între 1 şi 6 luni

51

de la intervenţia chirurgicală, urmat de un număr diferit de controale (de la 2 la 8).

13. În ceea ce priveşte repartiţia pe sexe, am constatat o distribuţie aproximativ egală între fete şi băieţi (27∕32) dar cu mai mulţi ochi afectaţi la băieţi (53) comparativ cu fetele (42).

14. Semnele care au alarmat părinţii şi au determinat consultul oftalmologic au fost: epifora la 21 cazuri (35,59%), edemul şi opacifierea corneei la 28 cazuri (47,45%) şi mărirea globului ocular (buftalmia) la 36 cazuri (61,01%).

15. Terapia medicamentoasă în cazul glaucomului congenital este exclusiv folosită în pregătirea preoperatorie.

16. Toate cazurile cu glaucom congenital au fost operate, operaţia standard fiind trabeculectomia cu iridectomie periferică (90,16%), celelalte proceduri fiind rezervate cazurilor complicate, realizându-se trabeculectomie cu antimitotice sau implant de valvă Ahmed, la câte un caz.

17. Când prima intervenţie chirurgicală (trabeculotomia sau trabeculectomia) a eşuat, am repetat acelaşi tip de operaţie sau se recurge la alt tip de intervenţie chirurgicală (iridectomie chirurgicală sau laser, implant artificial de drenare).

18. Trabeculotomia şi trabeculectomia au produs o degajare presională aproximativ similară, cu precizarea că evoluţia presională postoperatorie după trabeculotomie este mai puţin oscilantă decât evoluţia presională postoperatorie după trabeculectomie.

19. Succesul trabeculectomiei primare în tratamentul glaucomului congenital primitiv infantil precoce este comparabil cu cel al altor intervenţii de primă intenţie de tipul goniotomiei şi trabeculotomiei.

20. Rezultatele postoperatorii au fost: menținerea AV la lotul I pentru 256 de pacienți, 40 de pacienți având o îmbunătățire a acesteia, 32 având o evoluție nefavorabilă, cu scăderea AV, PIO crescută și alterări papilare.

52

21. Papila nervului optic nu a suferit modificări la 287 pacienti (87,5 %). 41 de pacienți au prezentat o creștere a excavației după operație (12,5%).

22. PIO la lotul I a scăzut semnificativ statistic (p=8,2*10-12), 192 de pacienți având PIO sub 14 mm Hg, 103 cu PIO între 14 și 21,5, doar 33 pacienți având peste 21,5 mm Hg. Media PIO a fost de 14,31±1,64 mm Hg.

23. Cazurile cu PIO peste 21,5 mm Hg, precum și cele cu o evoluție nefavorabilă au necesitat instituirea unui tratament medicamentos, am folosit betablocantele la 25 de pacienți și combinațiile fixe la 33 pacienți, PIO scăzând sub IPT.

24. Tratamentul chirurgical s-a soldat cu succes la 236 cazuri - 71,95% deoarece a ameliorat şi oprit evoluţia bolii. La 92 de cazuri - 28,05% el este ineficient (insuficient) deoarece boala a progresat.

25. Succesul terapeutic la lotul al doilea a fost în funcţie de nivelul presiunii intraoculare obţinut la 20 de ochi-21,05% (presiune sub 20 mm Hg fără medicaţie), am obţinut succes terapeutic calificat la 65 de ochi-68,42% (presiune sub 20 mm Hg cu medicaţie adiţională) şi succes terapeutic real la 10 ochi-10,52% (presiune intraoculară sub 15 mm Hg).

26. La examenul anatomopatologic am observat prezența de colagen abundent cu sclerozarea trabeculului la 70 fragmente tisulare, trabecul cu creșterea importantă a celularității ceea ce a dus la îngroșarea lamelor trabeculare și pensarea spațiilor intertrabeculare la 98 fragmente, aspecte de necroză pe arii mai mici sau pe arii extinse la 25 fragmente, prezente pe una din fețele trabeculului.

27. Succesul terapeutic real a depins de tratamentul precoce instituit de terapia combinată (chirurgicală şi medicală).

28. Diagnosticul şi intervenţia chirurgicală precoce a fost cheia succesului terapeutic. Glaucomul încă nu este total controlat, rolul terapiei medicamentoase şi/sau chirurgicale este de a încetini evoluţia.

29. Pacienţii au necesitat monitorizare permanentă, glaucomul fiind o afecţiune cronică. În studiul de față monitorizarea a

53

fost efectuată la toți pacienții la o lună postoperator, cu reevaluarea clinică sistematică, evoluția fiind urmărită la pacienții aflați în studiu între 7 luni și 8 ani și 9 luni.

BIBLIOGRAFIE

1. AMINO K, MIYAHARA S., TANIHARA H: Corneal thickness in eyes following pars plana lensectomy for congenital cataracts, J.Ophthalmol 48:169,2004.

2. ANDERSON D.R.: The development of the trabecular meshwork and its abnormality in primary infantile glaucoma, Trans Am. Ophthalmol Soc.79:458, 1981.

3. BRANDT J.D. : Corneal thickness in glaucoma screening diagnosis and management, Curr Opin Ophthalmol 15:85,2004.

4. BRANDT J.D., CASUSO L.A. D.L. : Markedly increased central corneal thickness: an unrecognized finding in congenital aniridia, Am.J.Ophthalmol 137:348, 2004

5. CERNEA P.- Tratat de oftalmologie.Ed.Medicală ,Bucureşti,2001.

6. CHISĂLIŢĂ D., BOGDĂNICI C., RUSU V: Ghid de lucrări practice în oftalmologie, Editura Cermi Iaşi 2001,90-92.

7. COPT R.P., THOMAS R., MERMOUND A. Corneal Thickness in ocular hypertnesion, primary open-angle glaucoma, and normal tension glaucoma. Arch Ophthalmol 1999;117:14.

8. FODOR F., DINULESCU A-Morfologia ochiului şi anexele sale. Ed.Medicală, Bucureşti 1980.

9. FOETS B, VAN DER OORD J., ENGELMANN K, ET AL. A comparative immunohistochemical study of human corneotrabecular tissue. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1992;230:269.

10. FRUCH B.E., BROWN S.I. Transplantation of congenitally opaque corneas. Br. J. Ophthalmol 1997;81:1064.

11. HANSSON H.A., JERNDAL T. Scanning electron microscopic studies on the development of the iridocorneal angle in human eyes. Invest Ophthalmol 1971;10:25.

54

12. HAY E.D. Development of the vertebrate cornea. Int Rev. Cytol 1980;63:263.

13. HERNDON I.W.WEIZER J.S., STINNETT S.S. : Central corneal thickness as a risk factor for advanced glaucoma damage. Arch Ophthalmol 122:17,2004.

14. HUANG S.C.M., SOONG H.K., BENZ R.M., ET AL. Problems associated with penetrating keratoplasty for corneal edema in congenital glaucoma. Ophthalmic Surg. 1989;20:399.

15. HUSSEIN M, ET AL: Corneal thickness in children, Am. J. Ophthalmol 138:744,2004.

16. IMRE G., BOGI J. Corneal edema in young glaucoma patiens Klin Monatsbl Augeheikd 1981;179:465.

17. KISKIS A.A., MARKOWITZ S.N., MORIN J.D.:Corneal diameter and axial length in congenital glaucoma. Can J.Ophthalmol 20-93,1985.

18. MCMENAMIN P.G. Human fetal iridocorneal angle: a light and scanning electron microscopic study.Br.J. Ophthalmol 1989;73:871.

19. MUIR K.W, JIN J.FREEDMAN S.F.: Central corneal thickness and its relationship to intraocular pressure in children, Ophthalmology 111:220,2004.

20. PANICKER S.G., REDDY A.B., MANDAL A.K. ET AL. Identification of novel mutations causing familial primary congenital glaucoma in Indian pedigrees. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:1358.

21. PARDOS G.J. KRACHMER J.H., MANNIS M.J. Posterior corneal vesicles. Arch Ophthalmol 1981;99:1573.

22. PERRY H.D., FONT R.L: Iris nodules in von Recklinghausen’s neurofibromatosis, Arch Ophthalmol 1982;100:1635-1640.

23. PHELPS D.D., PODOS S.M. . Glaucoma. In : Goldberg M.D., ed. Genetic and metabolic eye disease. Boston : Little, Brown, 1974.

24. POTOP V.-Glaucomul.Tratat de Oftalmologie, vol II sub redacţia lui Prof.Dr.Marieta Dumitrache,Ed.Universitatea Carol Davila, Bucureşti 2004.

55

25. RAND R-Shields Texrbook of Glaucoma, Alligham ed Lippincot 2005,2

26. REILLY S.R. , LEWIS R.A., NUSSBAUM R.L.: Genetic and physical mappingof Xq24-q26 markers flanking the Lowe oculocerebrorenal syndrome. Genomics 1990; 8 :62-70.

27. RICCARDI V.M., SUJANSKY E., SMITH A.C., FRANCKE U: Chromosomal imbalance in the aniridia-Wilms’ tumor association 11p interstitial deletion. Pediatrics 1978;61:604-610.

28. SAMPAOLESI R. Corneal diameter and axial length in congenital glaucoma. Can J. Ophthalmol 1988;23:42.

29. SARFARAZI M. Recent advances in molecular genetics of glaucomas. Hum Mol Genet 1997;6:1667.

30. SHEFFIELD V.C. STONE E.M., ALWARD W.L., ET AL: Genetic linkage of familial open-angle glaucoma to chromosome 1q21-q31. Nat Genet 1993;4:47.

31. SHIH C.Y, ET AL : Clinical significance of central corneal thickness in the mana gement of glaucoma.Arch Ophthalmol 122:1270,2004.

32. SMELSER G.K. OZANICS V. The development of the trabecular meshwork in primate eyes. Am J. Ophthalmol 1971;71:366.

33. STOKES W.H.: Hereditary primary glaucoma. A pedigree with five generations. Arch Ophthalmol 1940;24:855.

34. TAI T, MILLS M., BECK A,ET AL : Central corneal thickness and corneal diameter in patients with childhood glaucoma. J. Glaucoma 15:524-528,2006

35. TAWARA A. INOMATA H. TSUKAMOTO S: Ciliary body band width as an indicator of goniodysgenesis, AmJ.Ophthalmol 122:790,1996.

36. TAWARA A., INOMATA H. Developmental immaturity of the trabecular meshwork in congenital glaucoma. Am J. Ophthalmol 1981;92:508.

37. TRIPATHI B.J., TRIPATHI R.C.. Neural crest origin of human trabecular meshwork and its implications for the pathogenesis of glaucoma.Am J. Ophthalmol 1979;107:583.

56

38. TUCKER S.M., ENZENAUER R.W., LEVIN A.V. , ET AL. Corneal diameter axial length, and intraocular pressure in premature infants. Ophthalmology 1992;99:1296.

39. VAN BUSKIRK E.M. Clinical implications of iridocorneal angle development. Ophthalmol 1981;88:361.

40. WEATHERILL J.R. HART C.T. : Familial hypoplasia of the iris stroma associated with glaucoma. Br.J. Ophthalmol 1974;58:536.

41. WILLIAM H.SPENCER- Ophtalmic Pathology An Atlas and Textbook 4th ed vol 1 p 439-507.

57

LISTA LUCRĂRILOR PERSONALE PUBLICATE IN

EXTENSO DIN DOMENIUL TEZEI

1. Modificări ale reţelei trabeculare în glaucom – D. Petraru. Gr. Mihalache, Anca Indrei, Revista medico-chirurgicală, supliment 2, 2006, p. 171-179

2. Direct carotid-cavernous fistula and glaucoma: case reports – D. Petraru, D. Costin, Gr. Mihalache, Romanian Neurosurgery, volume XVIII, 2011, p. 82-87

58

CURRICULUM VITAE

Nume: Petraru Prenume: Dumitru Data şi locul naşterii: 24. 10. 1951, Chetris, Bacău Domiciliul: Iaşi, Str. Stejar nr. 33 Telefon: 0744 615080 Studii:

• Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” - Iaşi, 1984-1990

• Liceul nr. 3 Bacău, 1967-1971 Situaţia profesională:

• Medic primar Oftalmologie din iunie 1999 • Medic specialist Oftalmologie 1994-1999 • Medic rezident Oftalmologie 1991-1994 • Medic stagiar 1990-1991

LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE PUBLICATE:

3. Importanţa screeningului acuităţii vizuale – D. Costin, M. Niculescu, M. Dogaru, D. Petraru, Revista Medico-chirurgicală, nr. 1, 1993, p. 501-502

4. Criterii clinice şi legale privind coroborarea factorilor implicaţi în tratamentul cataractei – D. Costin, M. Niculescu, M. Dogaru, D. Petraru, Revista Medico-chirurgicală, nr. 2, 1993, p. 185-186

5. Sindromul acut de orbită – D. Costin, Danisia Haba, Camelia Costin, S. Popa, Magda Dogaru, Magda Broşteanu, D. Petraru, Revista medico-chirurgicală, supliment 2, 2006, p. 46-49

6. Modificări ale reţelei trabeculare în glaucom – D. Petraru. Gr. Mihalache, Anca Indrei, Revista medico-chirurgicală, supliment 2, 2006, p. 171-179

59

7. Direct carotid-cavernous fistula and glaucoma: case reports – D. Petraru, D. Costin, Gr. Mihalache, Romanian Neurosurgery, volume XVIII, 2011, p. 82-87

LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE PREZENTATE 1. Stroke-ul ocular - Legatura dintre ochi si creier (semnele

clinice retiniene) - D. Costin, Andreea D. Moraru, D. Petraru, C. Constantin., Actualităţi în Neurooftalmologie, Iaşi, 2010

2. STUDIUL CLINIC PRIVIND TRATAMENTUL NEUROPATIEI OPTICE ISCHEMICE ANTERIOARE NON ARTERITICE - D. Costin, Oana Daraba, Magda Dogaru, Mariana Stamate, S. Popa, D. Petraru, Laura Mares, Al II-lea Congres Naţional de Oftalmologie, Sinaia 2003

Limbi străine: engleza şi franceza - nivel conversaţional Cunoştinţe de operare PC : Windows, Microsoft Office