Une prescription ne concerne pas qu’un médicament, elle est faite par un médecin et est délivré par un pharmacien.La prescription serra contrôlé par la CPAM ou une autre institution.La prescription engage la responsabilité sur un plan juridique.

Introduction

Acte majeur (finalité le plus souvent)Diagnostique ➮ prescription à visée thérapeutique

OrdonnancePrescrite par le médecine, contrôlée et délivrée par le pharmacien, examinée par les médecins des organismes exécutée par le malade ou une tierce personne.

Engage juridiquement la responsabilité du médecin

Toujours demander si

L’absence de prescription ne serait pas un choix thérapeutique plus judicieux, le médecin sait ce qu’il va expliquer au malade au propos de sa prescription et comment (mauvaise observance), le bénéfice attendu de chaque prescription est supérieur aux risques potentiels attachés au chacune de ces prescriptions chez ce malade particulier.

L’ordonnance médical c’est le vecteur essentiel de l’information du médecin vers les différents acteurs.

Les anticoagulants oraux présente une marge thérapeutique faible, si les il n’y a pas d’éducation thérapeutique au patient cela peut mettre en évidence des effets néfastes comme des hémorragies pouvant entrainer des hématomes cérébraux.

La prescription à des implication légales fortesL’ordonnance constitue un document juridique (valvuopathie du Médiator) sur le plan civil et pénal

Principes généraux autour de l’ordonnance médicale

Qui peut prescrire des médicaments ?

Règles de prescriptionRapport bénéfice / risque

Relire ce cours 1 fois tous les 3 jours pendant 1 mois, avant le couché

substituable par voie rectale une bonne fois pour toute !!

• Les docteurs en médecine, inscrit au conseil de l’ordre des médecins, les internes en médecine sous couvert du chef de service, les résidents sous couvert du maitre de stage.

• De manière plus restreinte pour les médecins relevant de leur spécialité : les chirurgiens dentistes (liste limitée publié au JO), les sage-femmes, les pédicures podologues et les vétérinaires.

Ce que doit être une ordonnance

• Transmission d’informations et d’instructions du médecin vers : le malade, le pharmacien, les organismes de sécurité sociale, les autres professionnels de santé

• Claire, bien écrite, comprise par le malade car normalement expliquée.• La prescription doit être fondée sur les connaissances du moment (formation médical continue), les données

actualisées de la science.

Elements devant figurer sur toute ordonnance

• Date de rédaction (valeur légale) : jamais anti ou post daté l’ordonnance• Nom, adresse, qualités (spécialiste, généraliste, provenance du diplôme), références du prescripteur (inscrit auprès

de l’ARS, permet d’être identifier auprès de la CPAM), numéro de téléphone, heure et jours de consultation).• Nom, prénom, sexe, âge, poids du malade, date de naissance.• Pour chaque médicament : nom (L’idéal est de prescrire en DCI), forme galénique, posologie, durée (avec la mention

du renouvellement ou non)• Signature ++

L'ordonnance présenté ci dessus n’est pas correcte.

Rédactions particulières

• Dépassement de posologie usuelle, Ecrire «Je dis ...» suivie de la posologie en toutes lettres• «Non substituable» pour les générique : NS n’est pas recevable.• Prescription hors «AMM», touche peu les généralistes mais plutôt les spécialistes, la prescription ne sera pas

remboursé.

Les différentes classes de médicaments

• A prescription médical facultative (PMF) : Médicament disponible sans ordonnance et qui sont souvent pris en automédication par les patients et sont très peu ou pas remboursés.

• Inscrit sur une liste• A prescription restreinte • Psychotropes• Ordonnances sécurisée• Fractionnement des délivrances• Règles de chevauchement (pour les morphiniques par exemples)• Validité d’exécution

Les médicaments à prescription médicale facultative • Disponible sans ordonnance (automédication) : accès libre en pharmacie : mise devant le comptoir • En accès libre dans les officines• Peuvent cependant être prescrit ou conseillé par le pharmacien• Sans ordonnance = Médicament non remboursables

Médicament inscrit sur une liste• Délivré en pharmacie• Sur présentation d’une ordonnance médicale• Liste 1 et 2 substances vénéneuses : prescription sur

ordonnance simple• Stupéfiants : prescription sur ordonnance sécurisée.

Dans le cas d’une HTA le médecin peut inscrire une demande de renouvellement.

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Liste 1 présente sur leur boite un cadre rouge, dans laquelle le pharmacien doit indiquer les directives de prise du médicament.Liste 2 plus souple, elle présente sur la boite un carré vert.Stupéfiant cadre rouge

La morphine injectable limitation de la prescription à 7 joursLe rohypnole prescription limité à 14 joursLa méthadone 14 jours avec délivrance de 7 jours (pour les toxicomane)

Certain médicament peuvent être prescrit pour 28 jours comme la morphine injectable avec un système particulier et surtout tous les morphiniques par voie orale.

Il existe un cas particulier qui est pour le subutex qui est de la buprénorphine pour les toxicomanes, là le médecin peut faire une prescription de 28 jours sur une ordonnance sécurisé, mais le pharmacien ne délivrera que de façon hebdomadaire.

Médicament à prescription restreinte • Médicament réservé à l’usage hospitalier• Médicament à prescription hospitalière• Médicament à prescription initiale hospitalière• Médicament à prescription réservée à certains spécialistes• Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant traitement.

Prescriptions des stupédiants :Prescription sur ordonnance sécurisée : • Inscrire le nom de la spécialité• Indiquer en toutes lettres : le nombre d’unités par prise, le nombre de prise et le dosage• Indiquer la durée du traitement ou le nombre d’unités de conditionnement• Indiquer l’âge du malade

Une chose apparait c’est qu’à la fin de l’ordonnance (en bas à a droite), c’est le nombre de médicaments prescrits.

Recommandé mais non obligatoire pour les médicaments des liste 1 et 2

Obligatoire pour les stupéfiants et les psychotropes

Fractionnement des délivrances : Possibilité de rendre obligatoire le fractionnement de la prise des stupédiants

Règle de chevauchement : dérogation possible «ordonnance en complément de ...», le médecin ne doit normalement pas refaire d’ordonnance et le pharmacien ne doit normalement pas accepter, mais cependant, il peut par dérogation.

Validité d’exécution : stupédiant (24h)Ce qu’il faut dire au patient ou à son entourage penser à faire renouveler à temps aller dans les 24h à la pharmacie

Le pharmacien doit toujours faire une photocopie de l'ordonnance sur laquelle à était faire la prescription de stupéfiant et remettre l’original au patient.

Souvent les ordonnances sont dupliquées, et le duplicata est pour la CPAM.

Les 4 types d’ordonnances

• Simple ; pour les médicaments autres que les stupéfiants• Sécurisée : stupéfiant : N°identification du lot d’ordonnances carré pré-imprimé ou doit être indiqué le nombre exact de

médicament prescrit.• Bi-zones : affection de longue durée ALD fournies par la CPAM (pris en charge à 100%)zone supérieur : en rapport avec ALDzone inférieur : médicament ne relevant pas de cette affection (rhume pas en rapport avec l’ALD)• Médicament d’exception : prescription restreinte : 4 volets, 3 zones (Patient, Médecin spécialiste, pharmacien)

L'autorisation temporaire d’utilisation (ATU)

• Médicament sans AMM, mais en cours d’évaluation en vue de l’obtenir (peuvent avoir l’AMM mais pas l’indication)Ces médicaments qui sont autorisé sont soit nominative soit pour un groupe de patient dans le cas d’une cohorte, pour des pathologies rares et pour des niches de patients particuliers : La demande se fait auprès de l’AFFSAPS• A titre exceptionnel et temporaire • Pour pathologie graves ou rares• Soit nominativement pour un patient• Soit pour un groupe de patient

Rôle du pharmacien

• Vérifie la conformité de la prescription : date, identification, libellé, signature• Exécute un contrôle technique• Délivre pour la durée réglementaire et à le devoir de conseiller le patient, notamment pour l’encourager à observer

scrupuleusement la prescription (observance).• Peut exercer son droit de substitution d’une spécialité pour un générique• A un rôle fondamentale de validation et de surveillance de prescriptions pour lequel sa responsabilité est engagée.

La substitution

• Droit accordé aux pharmaciens depuis avril 1999• Permet aux pharmaciens de délivrer une spécialité différente de celle prescrite si elle a la même composition

qualitative et quantitative en PA et si elle est inscrite dans le même groupe générique que la spécialité prescrite.• Avec le consentement du patient• Sans avoir à en informer le prescripteur• Pour s’y opposer, le médecin peut indiquer devant le nom de la spécialité visée la mention «non substituable».

Substitution des anti-épileptiques non conseillé, il faut prendre en compte l’entité qui à permis de commencer le traitement et s’y tenir.

Spécialités Générique

Allergies à l'excipientConsidérer le génériques comme un médicament à part entière.

Autres formes de prescription sur ordonnances

• Soins infirmier• Kinésithérapie• Examen diagnostiques (radiologie, analyses ...)• Hospitalisation• Transports• Certificats médicaux

Aspect Juridique de la prescription

Au regard du patient• Code de déontologie «dans les limites fixée par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il

estime les plus appropriées de la circonstance»• La liberté de prescription connait des limites techniques dans l'intérêt du malade. (sous réserve de ne pas nuire au

patient).

Au regarde de la collectivité • Le code de la sécurité sociale détermine pour le médecin une obligation d’observer, dans ses actes et prescriptions, la

plus stricte économie, compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.• Sans que cet intérêt collectif puisse prédominer sur l'intérêt du patient, il doit être pris en considération par le médecin.

En termes de responsabilité du prescripteur• Médecin hospitalierSauf faute personnelle détachable du service, la responsabilité incombe à l’établissement public• Médecin libéralExiste-t-il une faute «au regard des données acquises de la science» ?Droit à sortir des recommandations «officielles» responsabilité civile, pénale et disciplinaire devant le conseil de l’ordre.

Automédication

• Extrêmement fréquente (85% de français)• Médicament en vente sans ordonnance, livre,, ou OCT (over the counter) ou médicament public, encore appelés

médicament à prescription facultative (MPFM), retrouvé même en supermarché.• 3 critères : Absence d’obligation de prescription médicale.Non remboursement par l’assurance maladie.Autorisation de publicité auprès du grand public.

Indications

• Traitement curatif ou préventif de maladies bénignes, de courte durée etc ...• Amélioration de symptômes bénins aisément identifiables par le patient et ne nécessitant pas la réalisation d’examens

complémentaires• Souvent affections de courte durée, bénignes, spontanément résolutives.• Exceptions : urgences, situations chroniques

Risques potentiels

• Retard de diagnostic, perte de chance• Non respect des règles d’utilisation• Effets indésirables (sujet âgé, enfant, grossesse)• Interactions médicamenteuses• Mauvaise gestion de l’armoire à pharmacie familiale• Rôle prépondérant du pharmacien qui est tenu à une obligation de conseil quelque soit le médicament délivré (avec

ou sans ordonnance)• Intérêt du dossier pharmaceutique qui permet d’enregistrer tous les médicaments dispensées à un patient donné

même s’il change d’officine.