Rhinitis Vasomotor

Nanda Cendikia 102011025

Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA Semester 6

Fakultas Kedokteran UKRIDA 2011

Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510

www.ukrida.ac.id

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Rhinitis didefinisikan sebagai suatu kondisi inflamasi yang melibatkan mukosa

hidung. Gejala-gejala rhinitis meliputi sumbatan pada hidung, hiperirratabilitas dan

hipersekresi.1 Rhinitis bisa disebabkan oleh bermacam-macam kondisi yang berbeda-beda

alergi maupun non-alergi. Insidensi rhinitis terlihat meningkat di kawasan eropa tepatnya

setelah revolusi industri. Satu dari lima orang Amerika diperkirakan menderita rhinitis.1,2

Rinitis vasomotor adalah suatu inflamasi mukosa hidung yang bukan merupakan

proses alergi, bukan proses infeksi, menyebabkan terjadinya obstruksi hidung dan rinorea.

Etiologi dari rhinitis vasomotor dipercayai sebagai akibat dari terganggunya keseimbangan

dari saraf autonom pada mukosa hidung yang menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan

hipersekresi. Menejemen pengelolaan pada rinitis vasomotor bervariasi antara lain dengan

menghindari penyebab, psikoterapi, penggunaan medikamentosa, serta terapi bedah, tetapi

sampai saat ini belum memberikan hasil yang optimal. 1,3

Dalam praktek sehari - hari, seringkali muncul salah anggapan bahwa penyebab

rhinitis adalah alergi. Akibatnya tipe rhinitis yang lain (non alergik rhinitis/rhinitis vasomotor

dan mixed rhinitis) sering kali tidak terdiagnosa. Hal ini perlu menjadi perhatian karena

diagnosis yang tidak tepat menyebabkan pengobatan tidak memuaskan.2

Adanya kemiripan gejala antara rhinitis vasomotor dan rhinitis alergika menyebabkan

dokter umum sebagai primary care sering tidak tepat dalam menegakkan diagnosa. Pada

rhinitis vasomotor tidak ditemukan adanya skin tes yang (+) dan tes allergen yang (+).

Sedangkan yang alergik murni mempunyai skin tes yang (+) dan allergen yang jelas. 1,3,5

1 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

Rinitis alergika sering ditemukan pada pasien dengan usia < 20 tahun, sedangkan

pada rinitis vasomotor lebih banyak dijumpai pada usia > 20 tahun dan terbanyak diderita

oleh perempuan. Berdasarkan epidemiologinya, kurang lebih 58 juta penduduk amerika

menderita rinitis alergika, 19 juta menderita rinitis non-alergika dan 26 juta menderita rinitis

tipe campuran. 1,4

Dengan demikian diharapkan dokter menjadi lebih teliti dalam melakukan anamnesa

dan mempertimbangkan apakah rinitis pada pasien adalah benar – benar sebagai rinitis

alergika, rinitis vasomotor atau rinitis tipe campuran. Sehingga pengobatan yang digunakan

memberikan hasil yang optimal.1,4,6

Gangguan vasomotor hidung adalah terdapatnya gangguan fisiologik lapisan mukosa

hidung yang disebabkan oleh bertambahnya aktivitas parasimpatis.1 Rinitis vasomotor adalah

gangguan pada mukosa hidung yang ditandai dengan adanya edema yang persisten dan

hipersekresi kelenjar pada mukosa hidung apabila terpapar oleh iritan spesifik.2 Kelainan ini

merupakan keadaan yang non-infektif dan non-alergi. Rinitis vasomotor disebut juga dengan

vasomotor catarrh, vasomotor rinorrhea, nasal vasomotor instability, non spesific allergic

rhinitis, non - Ig E mediated rhinitis atau intrinsic rhinitis.1,3,5 Rhinitis vasomotor mempunyai

gejala yang mirip dengan rinitis alergi sehingga sulit untuk dibedakan. Pada umumnya pasien

mengeluhkan gejala hidung tersumbat, ingus yang banyak dan encer serta bersin-bersin

walaupun jarang.1,6 Etiologi yang pasti belum diketahui, tetapi diduga sebagai akibat

gangguan keseimbangan fungsi vasomotor dimana sistem saraf parasimpatis relatif lebih

dominan. Keseimbangan vasomotor ini dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berlangsung

temporer, seperti emosi, posisi tubuh, kelembaban udara, perubahan suhu luar, latihan

jasmani dan sebagainya, yang pada keadaan normal faktor-faktor tadi tidak dirasakan sebagai

gangguan oleh individu tersebut.1,3,4

Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis yang cermat, pemeriksaan

THT serta beberapa pemeriksaan yang dapat menyingkirkan kemungkinan jenis

rinitis lainnya.2,3 Penatalaksanaan rinitis vasomotor bergantung pada berat ringannya gejala

dan dapat dibagi atas tindakan konservatif dan operatif.6,7

BAB II

2 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi

Rinitis vasomotor adalah terdapatnya gangguan fisiologi lapisan mukosa hidung yang

disebabkan peningkatan aktivitas saraf parasimpatis. Penyakit ini termasuk dalam penyakit

rinitis kronis selain rinitis alergika. 8

Rinitis vasomotor adalah inflamasi kronis lapisan mukosa hidung yang disebabkan

oleh terganggunya keseimbangan sistem saraf parasimpatis dan simpatis. Parasimpatis

menjadi lebih dominan sehingga terjadi pelebaran dan pembangkakan pembuluh darah di

hidung. Gejala yang timbul berupa hidung tersumbat, bersin dan ingus yang encer. 3

Rinitis vasomotor adalah kondisi dimana pembuluh darah yang terdapat di hidung

menjadi membengkak sehingga menyebabkan hidung tersumbat dan kelenjar mukus menjadi

hipersekresi. 4

2.2. Epidemiologi

Sebanyak 30 – 60 % dari kasus rhinitis sepanjang tahun merupakan kasus rhinitis

vasomotor dan lebih banyak dijumpai pada usia dewasa terutama pada wanita.9 Walaupun

demikian insidens pastinya tidak diketahui.2,5 Biasanya timbul pada dekade ke 3 – 4.3 Secara

umum prevalensi rinitis vasomotor bervariasi antara 7 –21%.5

Sebanyak 21% menderita keluhan hidung non – alergi dan hanya 5% dengan keluhan

hidung yang berhubungan dengan alergi. Prevalensi tertinggi dari kelompok non – alergi

dijumpai pada dekade ke 3.5

Sunaryo, dkk (1998) pada penelitiannya terhadap 2383 kasus rinitis selama 1 tahun di

RS Sardjito Yogyakarta menjumpai kasus rinitis vasomotor sebanyak 33 kasus (1,38 %)

sedangkan pasien dengan diagnosis banding rinitis vasomotor sebanyak 240 kasus (10,07 %). 9

2.3. Etiologi

Etilogi pasti rinitis vasomotor belum diketahui dan diduga akibat gangguan

keseimbangan sistem saraf otonom yang dipicu oleh zat-zat tertentu.1,2,5,10 Beberapa faktor

yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor : 1,3

3 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

1. Obat-obatan yang menekan dan menghambat kerja saraf simpatis, seperti ergotamin,

chlorpromazin, obat anti hipertensi dan obat vasokonstriktor topikal.

2. Faktor fisik, seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin, kelembaban udara yang tinggi

dan bau yang merangsang.

3. Faktor endokrin, sepeti keadaan kehamilan, pubertas, pemakaian pil anti hamil dan

hipotiroidisme.

4. Faktor psikis, seperti stress, ansietas dan fatigue.

2.4. Patofisiologi

Sistem saraf otonom mengontrol aliran darah ke mukosa hidung dan sekresi dari

kelenjar. Diameter resistensi pembuluh darah di hidung diatur oleh sistem saraf simpatis

sedangkan parasimpatis mengontrol sekresi kelenjar. Pada rinitis vasomotor terjadi disfungsi

sistem saraf otonom yang menimbulkan peningkatan kerja parasimpatis yang disertai

penurunan kerja saraf simpatis. Baik sistem simpatis yang hipoaktif maupun sistem

parasimpatis yang hiperaktif, keduanya dapat menimbulkan dilatasi arteriola dan kapiler

disertai peningkatan permeabilitas kapiler, yang akhirnya akan menyebabkan transudasi

cairan, edema dan kongesti.5,6,10

Teori lain mengatakan bahwa terjadi peningkatan peptide vasoaktif dari sel-sel seperti

sel mast. Termasuk diantara peptide ini adalah histamin, leukotrin,

prostaglandin, polipeptide intestinal vasoaktif dan kinin. Elemen-elemen ini tidak

hanya mengontrol diameter pembuluh darah yang menyebabkan kongesti, tetapi juga

meningkatkan efek asetilkolin dari sistem saraf parasimpatis terhadap sekresi hidung, yang

menyebabkan rinore. Pelepasan peptide-peptide ini tidak diperantarai oleh Ig-E (non-Ig E

mediated) seperti pada rinitis alergi.10 Adanya reseptor zat iritan yang berlebihan juga

berperan pada rhinitis vasomotor. Banyak kasus yang dihubungkan dengan zat-zat atau

kondisi yang spesifik. Beberapa diantaranya adalah perubahan temperatur atau tekanan udara,

perfume, asap rokok, polusi udara dan stress ( emosional atau fisikal ).10

Dengan demikian, patofisiologi dapat memandu penatalaksanaan rinitis

vasomotor yaitu :4,10

1. Meningkatkan perangsangan terhadap sistem saraf simpatis

2. Mengurangi perangsangan terhadap sistem saraf parasimpatis

3. Mengurangi peptide vasoaktif

4. Mencari dan menghindari zat-zat iritan

4 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

2.5. Patogenesis

Rinitis vasomotor merupakan suatu kelainan neurovaskular pembuluh-pembuluh

darah pada mukosa hidung, terutama melibatkan sistem saraf parasimpatis. Tidak dijumpai

alergen terhadap antibodi spesifik seperti yang dijumpai pada rinitis alergi. Keadaan ini

merupakan refleks hipersensitivitas mukosa hidung yang non – spesifik. Serangan dapat

muncul akibat pengaruh beberapa faktor pemicu.9,10

1. Latar belakang 2,10

- adanya paparan terhadap suatu iritan memicu ketidakseimbangan sistem saraf otonom

dalam mengontrol pembuluh darah dan kelenjar pada mukosa hidung vasodilatasi dan

edema pembuluh darah mukosa hidung hidung

tersumbat dan rhinoroe.

- Disebut juga “ rinitis non-alergi ( nonallergic rhinitis ) “

- Merupakan respon non - spesifik terhadap perubahan - perubahan lingkungannya, berbeda

dengan rinitis alergi yang mana merupakan respon terhadap protein spesifik pada zat allergen

nya.

- tidak berhubungan dengan reaksi inflamasi yang diperantarai oleh IgE

( IgE-mediated hypersensitivity )

2. Pemicu (triggers) : 2,10

- Alkohol

- Perubahan temperatur / kelembapan

- Makanan yang panas dan pedas

- Bau – bauan yang menyengat ( strong odor )

- Asap rokok atau polusi udara lainnya

- Faktor – faktor psikis seperti : stress, ansietas

- Penyakit – penyakit endokrin

- Obat-obatan seperti anti hipertensi, kontrasepsi oral

2.6. Gejala Klinis

Gejala yang dijumpai pada rinitis vasomotor kadang-kadang sulit dibedakan dengan

rinitis alergi seperti hidung tersumbat dan rinore. Rinore yang hebat dan bersifat mukus atau

5 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

serous sering dijumpai. Gejala hidung tersumbat sangat bervariasi yang dapat bergantian dari

satu sisi ke sisi yang lain, terutama sewaktu perubahan posisi.1,2,6,7,10

Keluhan bersin-bersin tidak begitu nyata bila dibandingkan dengan rinitis alergi dan

tidak terdapat rasa gatal di hidung dan mata.1,2,6,7 Gejala dapat memburuk pada pagi hari

waktu bangun tidur oleh karena adanya perubahan suhu yang ekstrim, udara lembab, dan juga

oleh karena asap rokok dan sebagainya.1 Selain itu juga dapat dijumpai keluhan adanya ingus

yang jatuh ke tenggorok ( post nasal drip ).10

Berdasarkan gejala yang menonjol, rinitis vasomotor dibedakan dalam 2 golongan,

yaitu golongan obstruksi (blockers) dan golongan rinore (runners / sneezers). Prognosis

pengobatan golongan obstruksi lebih baik daripada golongan rinore. Oleh karena golongan

rinore sangat mirip dengan rinitis alergi, perlu anamnesis dan pemeriksaan yang teliti untuk

memastikan diagnosisnya.1

2.7. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor dan

disingkirkan kemungkinan rinitis alergi.1 Biasanya penderita tidak mempunyai riwayat alergi

dalam keluarganya dan keluhan dimulai pada usia dewasa.1,6,10Beberapa pasien hanya

mengeluhkan gejala sebagai respon terhadap paparan zat iritan tertentu tetapi tidak

mempunyai keluhan apabila tidak terpapar.3

Contoh anamnesis pada kasus ini antara lain seperti;

apakah hidung anda tersumbat ? terus menerus atau hilang timbul ? satu atau dua-

duanya ? mulut dan tenggorokan kering ?

apakah keluar hingus ? keluarnya waktu pagi hari, musim tertentu, atau tidak

beraturan ? salah satu atau keduabelahnya ? darah ? nanah ? bau ? bentuk sekret ?

apakah ada bersin ?

riwayat alergi ? riwayat infeksi ? rokok/alkohol ? trauma ?

adakah nyeri di muka/kepala?

apakah keluar darah dari hidung ?

apakah ada gangguan penciuman ?

6 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

sakit gigi ? pemakaian obat lama ?

2.8. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan THT biasanya didapatkan pembengkakan pada mukosa dan

hipertrofi konka inferior juga sering dijumpai. Sedangkan struktur normal dan tidak ada

tanda-tanda infeksi.5

2.9. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan rinoskopi anterior tampak gambaran klasik berupa edema mukosa

hidung, konka hipertrofi dan berwarna merah gelap atau merah tua ( karakteristik ), tetapi

dapat juga dijumpai berwarna pucat. Permukaan konka dapat licin atau berbenjol ( tidak

rata ). Pada rongga hidung terdapat sekret mukoid, biasanya sedikit. Akan tetapi pada

golongan rinore, sekret yang ditemukan bersifat serosa dengan jumlah yang banyak.1,7,10 Pada

rinoskopi posterior dapat dijumpai post nasal drip. 10

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan

rinitis alergi. Test kulit ( skin test ) biasanya negatif, demikian pula test RAST, serta kadar Ig

E total dalam batas normal. Kadang- kadang ditemukan juga eosinofil pada sekret hidung,

akan tetapi dalam jumlah yang sedikit. Infeksi sering menyertai yang ditandai dengan adanya

sel neutrofil dalam sekret.1,2,7,10

Pemeriksaan radiologik sinus memperlihatkan mukosa yang edema dan

mungkin tampak gambaran cairan dalam sinus apabila sinus telah terlibat.1

Tabel 1. Gambaran klinis dan pemeriksaan pada rinitis vasomotor 5

Riwayat Penyakit - Tidak berhubungan dengan

7 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

musim.

- Riwayat keluarga ( - )

- Riwayat alergi sewaktu anak-

anak ( - )

- Timbul sesudah dewasa.

- Keluhan gatal dan bersin ( - )

Pemeriksaan THT - Struktur abnormal ( - )

- Tanda – tanda infeksi ( - )

- Pembengkakan pada mukosa ( + )

- Hipertrofi konka inferior sering

dijumpai.

Radiologi X-Ray/CT - Tidak dijumpai bukti kuat

keterlibatan sinus.

- Umumnya dijumpai penebalan

mukosa.

Bakteriologi - Rinitis bakterial ( - )

Tes Alergi Ig E total - Normal

Prick test - Negatif atau positif lemah

RAST - Negatif atau positif lemah

2.10. Diagnosis Kerja

Pada kasus ini saya mengambil rinitis vasomotor sebagai diagnosis kerja, karena

seorang wanita berumur 26 tahun ini mengalami gejala yang sama dengan rinitis vasomotor,

yaitu mengalami hidung tersumbat bergantian pada lubang hidung kanan dan kiri sejak 1

minggu yang lalu (perubahan posisi), sekret encer dan serous, gejala memburuk di pagi hari.

Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan mukosa konkha inferior cavum nasi dekstra tampak

hipertrofi dan berwrna gelap yang nampak pada rhinitis vasomotor.

2.11. Diagnosis Banding

1. Rinitis alergi

2. Rinitis infeksiTabel 2. Perbedaan Karakteristik antara Rhinitis Alergi dan Rhinitis Vasomotor.10

Karakteristik Rhinitis Alergi Rhinitis Vasomotor8 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

Mulai serangan Belasan tahun Dekade ke 3 – 4

Riwayat terpapar allergen ( +)

Riwayat terpapar allergen ( - )

Etiologi Reaksi Ag - Ab terhadaprangsangan spesifik

Reaksi neurovaskuler terhadapbeberapa rangsangan mekanis ataukimia, juga faktor psikologis

Gatal & bersin Menonjol Tidak menonjol

Gatal dimata Sering dijumpai Tidak dijumpai

Test kulit Positif Negatif

Sekret hidung Peningkatan eosinofil Eosinofil tidak meningkat

Eosinofil darah Meningkat Normal

Ig E darah Meningkat Tidak meningkat

Neurektomin. vidianus

Tidak membantu Membantu

2.12. Penatalaksanaan

Pengobatan rinitis vasomotor bervariasi, tergantung kepada faktor penyebab dan

gejala yang menonjol.

Secara garis besar, pengobatan dibagi dalam : 1-3,5,6,10

1. Menghindari penyebab / pencetus ( Avoidance therapy )

2. Pengobatan konservatif ( Farmakoterapi ) :

- Dekongestan atau obat simpatomimetik digunakan untuk mengurangi keluhan hidung

tersumbat. Contohnya: Pseudoephedrine dan Phenylpropanolamine (oral) serta

Phenylephrine dan Oxymetazoline ( semprot hidung ).

- Anti histamin : paling baik untuk golongan rinore.

- Kortikosteroid topikal mengurangi keluhan hidung tersumbat, rinore dan bersin-bersin

dengan menekan respon inflamasi lokal yang disebabkan oleh mediator vasoaktif. Biasanya

digunakan paling sedikit selama 1 atau 2 minggu sebelum dicapai hasil yang memuaskan.

Contoh steroid topikal : Budesonide, Fluticasone, Flunisolide atau Beclomethasone

- Anti kolinergik juga efektif pada pasien dengan rinore sebagai keluhan utamanya. Contoh :

Ipratropium bromide ( nasal spray )

3. Terapi operatif ( dilakukan bila pengobatan konservatif gagal ) :

- Kauterisasi konka yang hipertrofi dengan larutan AgNO3 25% atau triklorasetat pekat

( chemical cautery ) maupun secara elektrik ( electrical cautery ).9 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

- Diatermi submukosa konka inferior ( submucosal diathermy of the inferior turbinate ).

- Bedah beku konka inferior ( cryosurgery ).

- Reseksi konka parsial atau total (partial or total turbinate resection).

- Turbinektomi dengan laser ( laser turbinectomy ).

- Neurektomi n. vidianus ( vidian neurectomy ), yaitu dengan melakukan pemotongan pada n.

vidianus, bila dengan cara diatas tidak memberikan hasil. Operasi sebaiknya dilakukan

pada pasien dengan keluhan rinore yang hebat. Terapi ini sulit dilakukan, dengan angka

kekambuhan yang cukup tinggi dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi.

Tabel 3. Terapi Operatif Terhadap Rhinitis Vasomotor 5

Simptom Jenis Terapi Prosedur

Obstruksi hidung

Rhinorhoea

Reduksi konka

Reseksi konka

Vidian neurectomy

- Kauterisasi konka ( chemical atau

electrical )

- Diatermi sub mukosa

- Bedah beku ( cryosurgery )

- Turbinektomi parsial atau total

- Turbinektomi dengan laser ( laser

turbinectomy )

- Eksisi nervus vidianus

- Diatermi nervus vidianus

2.12. Komplikasi10

1. Sinusitis

2. Eritema pada hidung sebelah luar

3. Pembengkakan wajah

2.13. Prognosis

Prognosis dari rinitis vasomotor bervariasi. Penyakit kadang-kadang dapat membaik

dengan tiba –tiba, tetapi bisa juga resisten terhadap pengobatan yang diberikan.10

BAB III

KESIMPULAN10 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

Rhinitis vasomotor adalah suatu inflamasi pada mukosa hidung yang bukan

merupakan proses alergi, non infeksius dan menyebabkan terjadinya obstruksi hidung dan

rhinorea. Etiologinya dipercaya sebagai akibat ketidakseimbangan saraf otonom pada

mukosa hidung sehingga terjadi pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah di hidung.

Rhinitis vasomotor sering ditemukan pada usia > 20 tahun dan terbanyak diderita oleh

perempuan. Diagnosa rhinitis vasomotor ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil

pemeriksaan skin test mengingat kemiripan gejala yang juga dimiliki oleh rhinitis alergika.

Rhinitis vasomotor mempunyai hasil skin test yang (-) dan test allergen yang (-).

Faktor – faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya rinitis vasomotor antara lain:

Perubahan temperatur ruangan

Parfum

Aroma masakan

Kelembaban udara

Aroma masakan yang terlalu kuat

Asap rokok

Debu

Polusi udara

Stress fisik dan psikis

Adapun kesimpulan yang dapat dirangkum dari uraian kepustakaan di atas adalah sebagai

berikut:

1. Rinitis vasomotor merupakan suatu gangguan fisiologik neurovaskular mukosa hidung

dengan gejala hidung tersumbat, rinore yang hebat dan kadang – kadang dijumpai adanya

bersin – bersin.

2. Penyebab pastinya tidak diketahui. Diduga akibat gangguan keseimbangan sistem saraf

otonom yang dipicu oleh faktor-faktor tertentu.

3. Biasanya dijumpai setelah dewasa ( dekade ke – 3 dan 4 ).

11 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

4. Rinitis vasomotor sering tidak terdiagnosis karena gejala klinisnya yang mirip dengan

rinitis alergi, oleh sebab itu sangat diperlukan pemeriksaan - pemeriksaan yang teliti untuk

menyingkirkan kemungkinan rinitis lainnya terutama rinitis alergi dan mencari faktor

pencetus yang memicu terjadinya gangguan vasomotor.

5. Penatalaksanaan dapat dilakukan secara konservatif dan apabila gagal dapat

dilakukan tindakan operatif.

DAFTAR PUSTAKA

12 | R h i n i ti s V a s o m o t o r

1. Elise Kasakeyan. Rinitis Vasomotor. Dalam : Soepardi EA, Nurbaiti Iskandar, Ed. Buku

Ajar Ilmu Penyakit THT. Edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 2003. h. 107 – 8.

2. Sanico A, Togias A. Noninfectious, nonallergic rhinitis (NINAR). Dalam: Lalwani KA,Ed.

Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery second edition. New

York: Lange McGrawHill Comp, 2007.p. 112-117.

3. Kopke RD, Jackson RL. Rhinitis. Dalam : Byron J, Bailey JB,Ed. Otolaryngology Head

and Neck Surgery. Philadelphia: Lippincott Comp, 2003.p. 269 – 87.

4. Segal S, Shlamkovitch N, Eviatar E, Berenholz L, Sarfaty S, Kessler A. Vasomotor rhinitis

following trauma to the nose. Ann Otorhinolaryng 1999; 108:208-10.

5. Jones AS. Intrinsic rhinitis. Dalam : Mackay IS, Bull TR, Ed. Rhinology. Scott-

Brown’s Otolaryngology. 6th ed. London : Butterworth-Heinemann, 2003. p. 4/9/1 – 17.

6. Cody DTR, Kern EB, Pearson BW. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan, EGC,

Jakarta, 1986, h. 183 – 8.

7. Bernstein JM. Peran Hipersensitivitas Dengan Perantaraan Ig E Pada Otitis Media dan

Rinitis. Dalam : Ballenger JJ, Ed.Penyakit THT Kepala & Leher, Jilid 1, Edisi ke –13. Jakarta

: Binarupa Aksara, 1994 . h. 176 – 9.

8. Ballenger JJ. Aplikasi Kilinis Anatomi dan Fisiologi Hidung dan Sinus Paranasal. Dalam :

Ballenger JJ, Ed.Penyakit THT Kepala & Leher, Jilid 1, Edisi ke –13. Jakarta : Binarupa

Aksara, 2003 . h. 1 – 25.

9. Sunaryo, Soepomo S, Hanggoro S. Pola Kasus Rinitis di Poliklinik THT RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Tahun 1998. Disampaikan pada Kongres Nasional Perhati XII,

Semarang, 28 - 30 Oktober, 1999.

10. Becker W, Naumann H H, Pfaltz C R. Ear, Nose, and Throat Diseases A Pocket

Reference. 2nd ed. New York : Thieme Medical Publishers Inc, 1994. p. 210-3.

13 | R h i n i ti s V a s o m o t o r