Embed Size (px)
Citation preview
1
Rindkeretrauma. Fluido-‐ ja pneumotooraks Dots. Tanel Laisaar. TÜ Kopsukliinik 2014 Ajaloost 3000 e.m.a. – Egiptuse arst Imotep´i esimesed kirjeldused rindkerehaavade ravist 4 saj e.m.a. -‐ Hippokrates´e rindkerevigastuste kirjeldused (s.h. rindkere fikseerimine sidemega roidemurdude korral) 17 saj – Scultetus kirjeldas pleuraempüeemi rindkeretrauma tüsistusena ja pakkus välja pleuradrenaazi kui ravimeetodi 1872 – Playfair juurutas pleuradrenaazi algelise veelukuga I ja II maailmasõda olid murrangulised rindkeretrauma ravimeetodite täiustamisel Vastuolud südamevigastuste ravis: “The surgeon who should attempt to suture a wound of the heart would lose the respect of his surgical colleagues” -‐ Theodore Billroth, 1885 “Surgery of the heart has probably reached the limits set by nature to all surgery, no new method and no new discovery can overcome all the natural difficulties that attend the wound to the heart” -‐ Stephen Paget, 1896 1896 Ludwig Rehn -‐ esimene edukas operatsioon läbiva südamevigastuse korral, Frankfurt 1902 Luther Leonidas Hill -‐ esimene edukas “haiglaeelne” südamevigastuse ravi Montgomeris, Alabamas köögilaual 1903 Zeuge von Manteuffel -‐ esimene edukas südamevigastuse õmblus Eestis (Tartus) Arengud 20. sajandil Anesteesia, intensiivravi Lokaal-‐, epiduraalanesteesia Juhitava hingamise aparatuur Antibiootikumid Radioloogia Röntgendiagnostika Kompuutertomograafia Ultraheli Torakaalkirurgilise tehnika areng Arengud 21. sajandil Traumade iseloomu muutus Radioloogilise diagnostika kättesaadavuse, usaldusväärsuse ja täpsuse paranemine Kompuutertomograafia Intensiivravi jätkuv areng ECMO Minimaalinvasiivse kirurgia areng Diagnostika ja ravi juhised
CT rindkeretrauma korral
2
Rindkeretraumade jaotus Tömp trauma Sagedaseim rindkeretrauma liik rahuajal Autoavarii, muu liiklusõnnetus Kukkumine kõrgusest (detseleratsioon) Löök rindkerepiirkonda Kompressioon Läbivad vigastused Tavaliselt sõjavigastused Tulirelvavigastus Külmrelvavigastus Rindkeretrauma põhjused:
Liiklusõnnetused 60% Töötraumad 15% Olmetraumad 10% Spordivigastused 10% Isikutevahelised konfliktid ja enesetapud 5%
(Westaby et al. In: Cardiothoracic Trauma 1999) Tömp rindkeretrauma Rindkeresein on hea kaitsebarjäär rindkereorganitele Sageli vaid rindkereseina vigastused Marrastused, hematoomid Roidefraktuurid Tugeva jõuga trauma korral ka rindkereorganite vigastused Sageli kaasuvad teiste kehapiirkondade vigastused Erinevused lastel, täiskasvanutel, vanuritel! Erinevused eri tüüpi traumade korral Kirurgiline ravi vajalik <10% patsientidest Läbivad vigastused Tulirelvavigastuse korral otsida sisenemis-‐ ja väljumisava! Hulgivigastused võimalikud! Võõrkehad! Haavakanal väliste tunnuste alusel raskesti määratletav Kirurgiline ravi vajalik 14-‐30% patsientidest Laskevigastuste surevus oluliselt suurem kui noavigastuste surevus Rindkeretrauma prognoos Surevus kuni 20% Sõltub: Haige seisundist haiglasse saabumisel Hemorraagilises šokis või kliinilises surmas saabunute letaalsus väga kõrge Vigastuste ulatusest Trauma mehhanismist Kaasuvatest vigastustest (ajutrauma!) Kaasuvatest haigustest
3
Patsiendi vanusest Tekkivatest tüsistustest (pneumoonia!) Kõikidest trauma surmadest 20-‐25% on põhjustatud rindkeretraumadest Esmaabi rindkeretrauma korral A – airway (hingamisteed) Hinnata nähtavaid vigastusi pea ja kaela piirkonnas Vabastada ülemised hingamisteed (keele allavaje, sekreet, toidujäägid, võõrkehad) Trahhea intubatsioon, trahheostoomia, krikotoomia Trahheobronhiaalpuu ruptuuri võimalus! B – breathing (hingamine)
Pneumotooraks ventiilpingeline,
lahtine, kinnine Roidefraktuurid paradoksaalse
segmendiga Hemotooraks O2 maskiga – 5-‐15 l/min Juhitav hingamine – FiO2 50-‐100% Pleuradrenaaž C – Circulation (vereringe)
Äge verekaotus Perikardi tamponaad Südame kontusioon Pingeline pneumotooraks
Koheselt mitu veenikanüüli, võimalusel kanüleerida 1 tsentraalne veen Asendada verekaotus Lahendada perikardi tamponaad/pingeline pneumotooraks D – Disability (neuroloogiline leid)
Teadvus – GCS Lülisamba vigastused
E – Exposure with environmental control (väliste vigastuste hindamine)
Haige kogu keha ülevaatus Marrastused, hematoomid, deformatsioonid Haavad (läbivad, pindmised)
Pleuradrenaaži näidustused
Pneumotooraks Hemotooraks
RÖ: kahepoolne pneumotooraks
4
Kohese torakotoomia näidustused Perikardi tamponaad, kui kaudne südamemasaaž on ebaefektiivne Massiivne intratorakaalne verejooks koos infusioon/transfusioonravile allumatu hüpotooniaga Otsese südamemassaaži vajadus Aordi klemmimise vajadus intraabdominaalse kontrollimatu verejooksu korral Erakorralise torakotoomia näidustused
Verejooks pleuradreenist >1500 ml või >200 ml/t Ulatuslik hüübunud hemotooraks Arenev südame tamponaad Massiivne õhuleke pleuradreeni(de)st Söögitoru, trahheobronhiaalpuu, suurte veresoonte (aordi), südameklappide, südamevaheseina, diafragma vigastused Rindkereseina lahtine haav
Hemotooraks Veri pleuraõõnes Põhjused: Kopsurebend Rindkereseina versoonte vigastus a. intercostalis, a. thoracica interna Südame ja suurte veresoonte vigastus Kopsuhiiluse veresoonte vigastus Sümptomatoloogia:
Hüpotoonia Tahhükardia
Tahhüpnoe Hemotooraksi diagnostika Kliinik
Perkussioonil tumestus
Auskultatsioonil hingamiskahina nõrgenenmine
RÖ, UH ja CT fluidotooraksi leid
21%-‐l traumaga patsientidest kelle rindkere RÖ ülesvõte on normaalne diagnoositakse CT-‐l hemotooraks.
Stafford et al. Am J Surg 2006;192:722-‐6 Pleuraõõne punktsioonil veri
RÖ otse ja külgülesvõte: parempoolne hemotooraks
5
VATS Rindkere eesseina haav -‐ südamevigastus? Morales et al. J Trauma 1997;42:273-‐5 Muud intratorakaalsed vigastused interkostaalveresooned, a./v. thoracica interna kopsuvigastus diafragma vigastus söögitoru vigastus trahheobronhiaalpuu vigastus võõrkeha Hemotooraksi ravi Pleuraõõs dreenida Dreeni diameeter > 28 Fr Mõõta täpselt erituva vere hulk! Asendada verekaotus Kristalloid ja kolloidlahused Erütrotsüütide mass Värskelt külmutatud plasma Trombotsüütide kontsentraat Hemotooraksi kirurgilise ravi näidustused: Koheselt dreenist > 1500 ml verd Jätkuv verejooks > 200 ml tunnis Kirurgiline juurdepääs:
Torakotoomia – hemodünaamiliselt ebastabiilne patsient VATS – stabiilses seisundis patsient
Hemotooraksi tüsistused Hüübunud hemotooraks Kirurgiline ravi on näidustatud üle 500 ml hemotooraksi korral Opereerida võimalusel 48 tunni jooksul Juurdepääsuteeks tänapäeval VATS Pleuraempüeem Enamasti kirurgilise ravi näidustus Varase empüeemi korral VATS Kauakestnud haiguse puhul torakotoomia Fibrotooraks Südamevigastused SÜDAME SEINA MITTELÄBIVAD VIGASTUSED:
Perikardi vigastus Müokardi vigastus Koronaararterite vigastus > infarkt!
6
SÜDAME SEINA LÄBIVAD VIGASTUSED: Koja või vatsakese seina läbiv vigastus Esiplaanil sageli südame tamponaad Võimalik ka massiivne verekaotus Letaalsus kõrge Enne haiglasse jõudmist sureb 94% Haiglasse jõudnutest sureb: Noavigastusega patsientidest 20% Laskevigastusega patsientidest 81% Degiannis World J Surg 2006;30:1258-‐66
Südame tamponaad Veri perikardiõõnes Tekib enamasti läbiva südamevigastuse korral, harva tömbi trauma korral Haav lokaliseerub südame piirkonnas Beck´i triaad:
Ületäitunud jugulaarveenid (CVR tõus) Nõrk pulss (RR langus) Tuhmid, tasased südametoonid
Südame tamponaadi diagnostika
RÖ: südame piirid laienenud, ümar kuju UH/CT: vedelik perikardiõõnes
Südame tamponaadi ravi
Perikardiotsentees Perikardi aken proc. xiphoideuse kõrvalt
Kohene sternotoomia või torakotoomia Perikardiotoomia Südamevigastuse suturatsioon
Kontrollida ka südame tagasein, kas pole läbivat vigastust!
Pleuradrenaaž Südame tömp trauma Südame kontusioon Löök rindkerepiirkonda, kompressioon sternumi ja lülisamba vahele Sümptomatoloogia: Tahhükardia, hüpotoonia Rütmihäired (SVES ja VES) Muud südame vigastused Südame rebend – peaaegu 100% letaalne Klappide rebendid Vaheseina rebend
UH: fluidoperikard
7
Südame kontusioon Diagnostika EKG
ST segmendi muutused, QRS kompleksi muutused, kodade virvendus, ekstrasüstolid, Hisi kimbu parema sääre blokaad
EhhoKG Hüpo-‐ või akineetilised alad Tõusnud troponiin I, Troponiin T ja CPK-‐MB Analüüside muutused võivad olla kliiniliselt ebaolulised Ravi sümptomaatiline Aordi ruptuur 85-‐90% sureb sündmuskohal 10%-‐l mittetäielik ruptuur Diagnoosi kahtlus tekib RÖ ülesvõtte leiu alusel Mediastiinum laienenud Aordikaare kontuur hägustunud Vasakul pleura “müts” Trahhea, NG-‐sondi dislokatsioon paremale Diagnoosi kinnitamiseks CT kontrastainega Aortograafia Transösofageaalne ehho Aordiruptuuri ravi Stentimine Kaasajal esmane ravivalik Kirurgiline Sageli ka muid kaasuvaid vigastusi, mis samuti vajavad kirurgilist ravi Roidemurrud Sagedaseim rindkerevigastus peamiseks probleemiks tüsistusena pneumoonia teke Ühe roide murd Esimese roide murd – otsi kaasuvaid veresoonte vigastusi! Roiete hulgimurrud Sageli kaasuvad vigastused
Pneumotooraks Hemotooraks Kopsu kontusioon
Paradoksaalne segment Murdunud 3 või enam naaberroiet kahel joonel Murdunud 5 või enam naaberroiet ühel joonel Letaalsus 20,6% (Borman et al. Emerg Med 2006; 23: 903-‐5)
Oht tüsistuste tekkeks Atelektaas > sekreedi retentsioon > pneumoonia Riskiteguriteks vanus ja trauma raskusaste
8
Roidemurdude diagnostika
Valu Krepitatsioon murru kohal Patoloogiline liikuvus Rindkere deformatsioon RÖ üldfilm rindkerest + sihtülesvõtted roidemurdude ja kaasuvate vigastuste diagnostikaks:
Pneumotooraks Hemotooraks Kopsu kontusioon
CT vajadusel kaasuvate vigastuste täpsustamiseks Roidemurdude ravi
Valutustamine p/o, i/v valuvaigistid (NSAID, Tramadol, opiaadid) Epiduraalanalgeesia Paravertebraalne blokaad Interkostaalnärvide blokaad Patsiendi poolt kontrollitud analgeesia
Hingamispuudulikkuse korral juhitav hingamine Paradoksaalne segment Kopsukontusioon PaO2<70 mmHg; PaCO2>50 mmHg; HS>50 x min
Roidemurdude kirurgiline fiksatsioon Murdude kirurgilise fiksatsiooni kasutatakse võrdlemisi harva Näidustused:
Paradoksaalne segment, mis vajab juhitavat hingamist Tugev valusündroom hulgiroiete murrust tingituna
RÖ-‐thorax: roiete hulgimurrud kahel joonel, paradoksaalne segment
RÖ-‐thorax: roiete hulgimurrud, pneumofluido-‐tooraks
9
Ulatuslik rindkereseina deformatsioon Mitteparanenud roidemurd (ebaliiges) Muudel põhjustel näidustatud torakotoomia
(Nirula et al. World J Surg 2010) Sternumi fraktuur
Esinemissagedus tõuseb Põhjuseks enamasti autoavarii Võimalikud kaasuvad vigastused Diagnostika: RÖ külgülesvõte või CT
Ravi: Üldjuhul konservatiivne Kirurgiline fiksatsioon täieliku dislokatsiooni korral peamiselt kosmeetilisel eesmärgil
Pneumotooraks
Võib tekkida nii tömbi kui läbiva trauma korral Õhk satub pleuraõõnde:
Kopsukoest Läbi rindkereseina Trahheobronhiaalpuust Söögitorust
Pneumotooraksi jaotus:
Kinnine Lahtine Ventiilpingeline
RÖ: sternumi fraktuur
RÖ-‐thorax: pingeline pneumotooraks RÖ-‐thorax: osaline pneumotooraks
10
Pingelise pneumotooraksi sümptomatoloogia: Väljendunud düspnoe, tahhüpnoe Täitunud kaelaveenid Hüpotoonia, tahhükardia Valu rinnus Tsöanoos
Perkussioonil tümpaania Auskultatsioonil hingamiskahina puudumine ESMAABI – muuta pneumotooraks lahtiseks! Pneumotooraksi ravi
Lahtine pneumotooraks Esmaabina õhu evakuatsiooni võimaldav side Pleuradrenaaž ja hermetiseeriv side Kirurgiline haavakorrastus
Kinnine pneumotooraks Pleuradrenaaž
Ventiilpingeline pneumotooraks Esmaabina muuta pneumotooraks lahtiseks Esimesel võimalusel pleuradrenaaž vajadusel mitu dreeni!
Enne juhitavat hingamist pleuraõõs alati dreenida! Trahheobronhiaalpuu ruptuur 0.3-‐2% torakaaltraumadest 30% diagnoos hilineb, keskmiselt 9 päeva Sümptomatoloogia: Progresseeruv nahaalune õhkemfüseem Kael, nägu, rindkere Vereköha RÖ, CT: pneumomediastiinum, pneumotooraks Pleuradreenist püsiv või progresseeruv õhuleke
RÖ/CT: mediastinaalne ja nahaalune õhkemfüseem
11
Diagnostika Bronhoskoopia
Kuni 80% vigastustest lokaliseerub trahhea bifurkatsiooni lähedusse (kuni 2-‐2.5 cm kaugusele)
Võimalik selektiivne bronhi intubatsioon Ravi Trahheobronhiaalpuu suturatsioon Mansettresektsioon, lobektoomia, pulmonektoomia Tüsistused Varased: mediastiniit, empüeem Hilistüsistus: trahhea/bronhi stenoos Kopsukontusioon Tursevedeliku ja vere kogunemine alveoolidesse ja kopsu interstitsiaalkoesse Tekib arteriovenoosne šunt → halveneb vere oksügenisatsioon (pO2 langus, pCO2 tõus) → hingamispuudulikkuse teke: Düspnoe, tahhüpnoe Tsöanoos Tahhükardia Hüpokseemia Diagnostika Auskultatoorne leid mittespetsiifiline RÖ leid tegelikust kopsukahjustusest tagasihoidlikum ja kujuneb välja alles 24-‐48 tunni jooksul CT – parim uuring kopsukontusiooni diagnoosimisel ja ulatuse hindamisel Raske rindkeretraumaga patsientidest diagnoositakse kopsu-‐kontusiooni RÖ ülesvõtte alusel 16,3%-‐l ja CT alusel 31,2%-‐l Traub et al. Injury 2007;38:43-‐7 Kopsukontusiooni ravi Kindlustada vere oksügenisatsioon O2 ninasondiga CPAP mask Juhitav hingamine Vältida hüpervoleemiat Antibiootikumprofülaktika Laia toimespektriga antibiootikumid Vähemalt 24 tundi Väheneb empüeemi ja pneumoonia risk Bronhoskoopia lavaaziks vereköha/kopsu verejooksu korral Diafragma ruptuur Harvaesinev vigastus Sagedamini vasakpoolne Võib jääda koheselt diagnoosimata kuni 70%-‐l Tihti mitmed kaasuvad vigastused kõhukoopas või rindkereõõnes
CT: Parema kopsu kontusioon
12
Tekkepõhjused Tömp trauma (rõhu tõus kõhukoopas) Läbiv vigastus Diafragmaruptuuri diagnostika Röntgenülesvõte rindkerest Õõsorgan rindkereõõnes (NG sond!) Diafragma kontuur katkeb Diafragma elevatsioon (maks!) Mediastiinumi dislokatsioon Hemotooraks Röntgenoskoopia Kompuutertomograafia Seedetrakti kontrastuuringud Videotorakoskoopia (VATS) Diafragma ruptuuri ravi
Kirurgiline Defekti suturatsioon või rekonstruktsioon (Gore-‐Tex lapp, Prolen võrk)
Juurdepääsutee Laparatoomia Värske trauma korral, kui kaasuvad kõhukoopa vigastused VATS (harvem torakotoomia) Diagnoos ebaselge Kaasuv hemotooraks Hilinenud diagnoos Kirjandus: http://www.trauma.org/index.php/main/category/C11/ www.kliinikum.ee/kopsukliinik/oppematerjal Murruste M, Tamme K, Laisaar T, Zirel Ü. Kehatüve traumade käsitlus. Ravijuhend 2009.
Eesti Arst 2009;88:774-‐80 Sabiston&Spencer. Surgery of the Chest. 8th edition TW Shields, J LoCicero, CE Reed, RH Feins. General Thoracic Surgery. 7th edition
RÖ-‐thorax: vasakoolne diafragma ruptuur, mao dislokatsioon rindkereõõnde
