Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Linköpings Universitet | Institutionen för medicin och hälsa Magisteruppsats, 15 hp | Omvårdnad - Distriktssköterskeutbildningen
Höstterminen 2016
Riskbedömning för trycksår inom särskilt boende i två kommuner – en jämförande registerstudie enligt Modifierade Nortonskalan
Risk assessment of pressure ulcer within special
accommodations in two municipalities
– a comparative registry study according to the
Modified Nortonscale
Lovisa Sebrant Tarja Viitanen Handledare: Sara Bergstrand
Linköpings Universitet SE-581 83 Linköping, Sweden
013-28 00 00, www.liu.se
Sammanfattning
Bakgrund: Trycksår är förekommande inom särskilt boende. En del av det
strukturerade patientsäkerhetsarbetet i sjuksköterskans profession innefattar ett
preventivt och behandlade arbete, detta bör ske inom ett multiprofessionellt team. Ett
riskbedömningsinstrument som används i Sverige är det nationella kvalitetsregistret
Senior Alert.
Syfte: Syftet var att undersöka och jämföra två kommuners utförda riskbedömningar,
angivna bakomliggande orsaker, planerade och genomförda preventiva åtgärder inom
särskilt boende, avseende risk för trycksår i kvalitetsregistret Senior Alert.
Metod: En jämförande retrospektiv registerstudie med kvantitativ ansats.
Resultat: Resultatet visade att kommun 1 hade högre procentandel befintliga
trycksår än kommun 2, 10,0 % respektive 3,8 % (p < 0,005). Kommun 1 hade även
en högre medelvärdespoäng i Modifierade Nortonskalan än kommun 2, 17,9 poäng
respektive 17,2 poäng (p < 0,005). Det fanns en signifikant korrelation som visade att
desto högre risk för trycksår desto fler insatta preventiva åtgärder.
Diskussion: Utifrån resultatet kunde teamarbete, användandet av
riskbedömningsinstrumentet, vårdpersonalens kunskapsnivå samt ledarskap
diskuteras. Definitionsproblematik upptäcktes, innefattande flera av de begrepp som
användes inom riskbedömning och bakomliggande orsaker. Genomförandet av
preventiva åtgärder påverkade trycksårsprevention i större utsträckning än
demografiska förutsättningar, identifierad riskgrad och åtgärdsplanering.
Nyckelord: trycksår, Modifierad Nortonskala, kvalitetsarbete, patientsäkerhet,
prevention
Abstract
Background: Pressure ulcers are common in special accomodations. The nursing
profession includes prevention and treament as a part of the structured patientsafety
and should involve a multidisciplinary team. The national qualityregistry Senior
Alert is a risk assessment tool used in Sweden.
Aim: The purpose was to explore and compare two municipalities performed risk
assessments, reported underlying causes, planned and performed preventive
measures in special accomodations, regarding the risk of pressure ulcers in the
qualityregistry Senior Alert.
Method: A comparative retrospective registry study with a quantitative approach.
Result: The result showed that pressure ulcers procentage were higher in
municipality 1 than in municipality 2, 10,0 % versus 3,8 % (p < 0,005). It also
emerged that the individuals in municipality 1 had a higher meanscore of the
Modified Nortonscale than in municipality 2, 17,9 points versus 17,2 points (p <
0,005). There was a significant correlation that showed the higher the risk of pressure
ulcers were, a higher occurance of preventive measures.
Discussion: The result gave space for questioning of multidisciplinary teams, usage
of the risk assessmenttool, the knowledgelevel of health professionals and leadership.
A difficulty of definitions was discovered, including several of the terms used in the
risk assessment and among the underlying causes. The implementation of preventive
measures affected the pressure ulcer prevention in greater occurrence than
demographic basis, identified hazard rating and actionplaning.
Keywords: pressure ulcer, Modified Nortonscale, quality work, patient safety,
prevention
Innehåll
1. Inledning ................................................................................................... 1
2. Bakgrund .................................................................................................. 2
2.1 Begrepp och definitioner .................................................................................... 2
2.2 Prevalens och samhälleliga aspekter .................................................................. 2
2.3 Riskfaktorer och preventiva åtgärder ................................................................. 2
2.4 Att leva med trycksår ......................................................................................... 3
2.5 Vårdpersonalens roll och ansvar ........................................................................ 4
2.6 Kvalitetsregistret Senior Alert ........................................................................... 4
2.6.1 Modifierad Nortonskala .............................................................................. 5
2.7 Problemformulering ........................................................................................... 5
3. Syfte ........................................................................................................... 6
4. Metod ......................................................................................................... 6
4.1 Design ................................................................................................................ 6
4.2 Urval ................................................................................................................... 6
4.3 Datainsamling .................................................................................................... 7
4.4 Dataanalys .......................................................................................................... 7
4.5 Etiska ställningstaganden ................................................................................... 8
5. Resultat ..................................................................................................... 9
5.1 Riskbedömningar för trycksår .......................................................................... 10
5.2 Bakomliggande orsaker för trycksår ................................................................ 11
5.3 Planerade och genomförda preventiva åtgärder mot trycksår .......................... 12
6. Diskussion ............................................................................................... 14
6.1 Metoddiskussion .............................................................................................. 14
6.1.1 Etiska ställningstaganden .......................................................................... 17
6.2 Resultatdiskussion ............................................................................................ 17
6.2.1 Riskbedömningar för trycksår ................................................................... 18
6.2.2 Bakomliggande orsaker för trycksår ......................................................... 19
6.2.3 Planerade och genomförda preventiva åtgärder mot trycksår ................... 20
7. Slutsats .................................................................................................... 22
7.1 Kliniska implikationer ...................................................................................... 22
7.2 Förslag till framtida forskning och förbättringsarbete ..................................... 22
8. Referenslista............................................................................................ 23
Bilaga 1
1
1. Inledning
I Sverige används nationella kvalitetsregister i sjuksköterskans dagliga
arbete för att uppnå optimal omvårdnad och patientsäkerhet. Författarnas
upplevelse som sjuksköterskor är att registreringen i dessa upptar en stor del
av arbetstiden samt att registerdata inte används som ett stöd i utvecklandet
av arbetsmetoder gällande komplexiteten i individens omvårdnad.
Trycksår bidrar till lidande för individen, större omvårdnadsbehov och
förlängda vårdtider. För att förhindra uppkomsten av trycksår krävs
kunskap, tydliga riktlinjer och engagerad vårdpersonal (Gunningberg,
Donaldson, Aydin & Idvall, 2012). Distriktssköterskor har en nyckelroll i
detta arbete utifrån kärnkompetenserna inom specialistområdet och ska
arbeta med promotion och preventiva åtgärder (Svensk
sjuksköterskeförening, 2008), därför ville författarna se hur kvalitetsregister
skulle kunna bidra till en systematisk kvalitetsutveckling i det dagliga
arbetet. Ett register som innefattar flera delar av det komplexa vårdbehovet
hos en individ är Senior Alert, vilket båda författarna har erfarenhet av i sin
yrkesutövning.
När registerdata från Senior Alerts punktprevalensmätning undersöktes,
upptäcktes signifikanta skillnader i utfall gällande förekomst av trycksår,
där en kommun befinner sig kring riksgenomsnittet och en annan kommun
visar på ett resultat som är mer än tre gånger så högt (Senior Alert, 2015a).
Dessa kommuner har likartade förutsättningar, bland annat gällande
sociokulturella betingelser och kommunernas vårdorganisation
(Folkhälsomyndigheten, 2014; Försäkringskassan, 2015; Socialstyrelsen,
2014a; 2015). Därav har en jämförande studie genomförts utifrån
registerdata från Senior Alert.
2
2. Bakgrund
2.1 Begrepp och definitioner
Med särskilt boende menas både permanenta äldreboenden och
demensboenden i kommunal och privat regi. På dessa boenden har
individerna ett högre vårdbehov än vad hemtjänst och hemsjukvård kan
erbjuda (Senior Alert, 2016a; Socialstyrelsen, 2013). Dock så finns det inte
en enhetlig nationell definition (Socialstyrelsen, 2012).
Trycksår är en hudskada orsakat av ett konstant tryck eller i kombination
med skjuv som ofta uppstår över benutskott (EPUAP-NPUAP, 2009a;
Waugh, 2014).
2.2 Prevalens och samhälleliga aspekter
Det är svårt att göra en jämförelse mellan europeiska länder gällande
trycksårsprevalens eftersom definitionen av trycksår varierar, metoderna för
datainsamling har varierat samt att det inte finns ett enhetligt
riskbedömningsinstrument (Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg &
Defloor, 2007). Trycksårsprevalensen inom särskilt boende i Sverige år
2011 uppmättes till 14,5 % (Gunningberg, Hommel, Bååth & Idvall, 2013).
Senior Alert (2015a) publicerade år 2015 en punktprevalensmätning
genomförd inom särskilt boende i Sverige där trycksårsprevalensen var
7,5 %.
Förekomsten av trycksår är en indikator för vårdkvalitet i Sverige,
trycksår skapar ett lidande och försämrad livskvalitet för individen, kräver
stora vårdinsatser och är också ekonomiskt betungande för samhället
(Gunningberg, Donaldson, Aydin & Idvall, 2012).
I Sverige finns det ingen sammanställd nationell beräkning för
trycksårskostnader. Det är dock fastställt att det är flertalet faktorer som
inkluderas i den totala trycksårskostnaden, bland annat sjukskötersketid
bestående av riskbedömning och såromläggning, omläggningsmaterial,
antibiotika, tryckutjämnande underlag, diagnostiska test samt förlängd
vårdtid (Björnstad & Forsmark, 2012). Björnstad och Forsmark (2012)
betonar att majoriteten av trycksårskostnaden består av sjukskötersketid.
Gunningberg, Hommel, Bååth och Idvall (2013) skriver dock att Sverige har
mindre sjukskötersketid per patient jämfört med till exempel USA, vilket
kan vara en bidragande orsak till högre trycksårprevalens i Sverige.
2.3 Riskfaktorer och preventiva åtgärder
Coleman et al. (2014) och EPUAP-NPUAP (2009a) understryker att
individer med nedsatt allmäntillstånd, såsom malnutrierade, multisjuka eller
immobiliserade, är särskilt utsatta för risken att utveckla trycksår.
Preventiva åtgärder kan vara att avlasta utsatta områden, genomföra
lägesändringar, noga inspektion av hudkostym samt hudvård. Uppmuntran
till egenvård i form av rörelse och aktivitet är preventivt. Nutritionen är
också av största vikt vid preventionen av trycksår (Coleman et al, 2014;
3
EPUAP-NPUAP, 2009a). Socialstyrelsen (2011a) har tagit fram ett
dokument som bör användas som ett underlag vid förebyggande och
behandlande arbete av malnutrition, som innefattar kostinnehåll,
näringsberikning och måltidsordning.
Tidigare forskning från Bååth, Idvall, Gunningberg och Hommel (2014)
visar att oavsett nationella preventiva åtgärder mot trycksår så finns det
fortfarande en förekomst av dessa sår. Arbetet kring förebyggande och
behandlande åtgärder är en utmaning för vårdpersonal trots validerade
preventiva åtgärder, till exempel på grund av bristande utbildning. Ett
drivande ledarskap, tydliga riktlinjer, ett standardiserat arbetssätt samt
användandet av ett valid riskbedömningsinstrument är ett förbehåll i det
preventiva teamarbetet kring individen (Bååth et al., 2014; Gunningberg,
Hommel, Bååth & Idvall, 2013).
Coleman et al. (2013) skriver att utvecklingen av trycksår är en komplex
process med mångfacetterade faktorer, både individuella och omgivande
förhållanden är avgörande vid prepositionen av trycksår. Immobilitet,
inkontinens, dehydrering, cirkulationsrubbning, samsjuklighet, hög ålder,
okunskap hos vårdpersonal och hälsomedvetenhet är några av de risker som
har identifierats vid utvecklandet av trycksår (Coleman et al., 2014; Fossum,
Söderhamn, Cliffordson & Söderhamn, 2016; Hartigan, Murphy & Hickey,
2011; Smeds Alenius, Tishelman, Runesdotter & Lindqvist, 2014; Sving,
Gunningberg, Högman & Mamhidir, 2012).
Chaboyer och Gillespie (2014) påtalar vikten av en god
implementeringsprocess för att på så sätt utveckla nya arbetsmetoder och
rutiner gällande trycksårsprevention. För att få ett optimalt resultat bör ett
aktivt deltagande hos individen uppmuntras (Chaboyer & Gillespie, 2014).
För involvering av individen i preventionsarbetet krävs en kompetent och
engagerad vårdpersonal med god kunskap om trycksår som undervisar
individen om egenvårdsåtgärder för att förhindra uppkomsten av sår
(Stechmiller et al., 2008).
Stechmiller et al. (2008) betonar att det är mer kostsamt med behandling
av trycksår än att arbeta preventivt för att undvika uppkomsten av sår, vilket
dessutom minskar individens lidande.
2.4 Att leva med trycksår
Individer som utvecklat ett trycksår upplever att livskvalitén försämras samt
att det skapas en känsla av att vara till besvär för vårdpersonal (Hartigan,
Murpy & Hickey, 2011). Förekomsten av ett trycksår förhöjer även
individens samsjuklighet och ökar prevalensen av mortalitet (EPUAP-
NPUAP, 2009b).
Individer med trycksår upplever ett fysisk och psykiskt lidande, i form av
fysisk inskränkning, miljöanpassning och livsstilsförändring. Sömnlöshet,
immobilitet, nedsatt aptit samt sänkt allmäntillstånd var också upplevelser
som identifierades av individer med trycksår (Gorecki et al., 2009).
Avsaknad av information kring prevention av trycksår är något
individerna upplevde som bristande. De individer som fick information om
prevention och behandling av trycksår kände sig delaktiga i större
utsträckning och kunde även utöva egenvård i samverkan med vårdpersonal
4
(Harting, Muprhy & Hickey, 2011; Hudgell, Dalphinis, Blunt, Zonouzi &
Procter, 2016; Sveriges kommuner och landsting, 2015).
2.5 Vårdpersonalens roll och ansvar
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2008) ska distriktssköterskans
kärnkompetenser och specialistkunskap införlivas på ett etiskt, holistiskt
hälsofrämjande, informativt och preventivt sätt med ett personcentrerat
fokus. Enligt Ekman och Norberg (2013) innebär personcentrerad vård en
tillämpning av värdighet, vilja och ömsesidighet som utgår från individens
resurser, förutsättning och hinder vilket resulterar i ett partnerskap mellan
individ och vårdpersonal. Sjuksköterskan ska kunna ge information
anpassad efter individ och situation samt vara tillgänglig (Sävenstedt &
Florin, 2013). Detta bidrar sjuksköterskan med genom att utbilda individen
så att denne kan utöva egenvård och ta ansvar för sin följsamhet i prevention
och behandling av trycksår (Hudgell et al., 2015). Arbetet ska utföras på ett
vetenskapligt och beprövat förfarande i enlighet med gällande författningar
(Svensk sjuksköterskeförening, 2008). I specialistsjuksköterskans
kärnkompetenser ingår även evidensbaserad kunskap för att kunna utföra en
säker vård, alltså att sjuksköterskan gör största nyttan för individen baserad
på bästa tillgängliga evidens. Detta innebär att sjuksköterskan måste hålla
sig uppdaterad gällande ny forskning och gällande föreskrifter kring
trycksår och kunna införliva detta i det dagliga arbetet (Johansson & Wallin,
2013; Öhrn, 2013).
Hälso- och sjukvårdslag (HSL, SFS 1982:763) 2a § betonar att
vårdpersonal skall erbjuda en vård som bygger på kontinuitet och säkerhet
samt tar hänsyn till individens autonomi. Vården skall även erbjudas på lika
villkor till hela befolkningen (HSL, SFS 1982:763, 2 §).
Distriktssköterskan ska utföra ett systematiskt kvalitetsarbete i form av
riskanalyser samt vidareutvecklande av rutiner och metoder för att
upprätthålla en god patientsäkerhet, i samarbete med övrig vårdpersonal
(Socialstyrelsen, 2011b). Samverkan i team är en av
specialistsjuksköterskans kärnkompetenser och har en stor potential att
förbättra individens hälsa och upplevelse av delaktighet samt
professionsutveckling i arbetet kring trycksår (Carlström, Kvarnström &
Sandberg, 2013). Även Patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2010:659) betonar
att vårdpersonal skall bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete för att
undvika vårdskada som kan ge fysiskt eller psykiskt lidande för individen.
Detta är även en av specialistsjuksköterskans kärnkompetenser vilket
innebär att sjuksköterskan måste arbeta för att göra vården säkrare och
effektivare exempelvis genom att använda kvalitetsregister för att minimera
risken för trycksår (Hommel, Idvall och Andersson, 2013).
2.6 Kvalitetsregistret Senior Alert
Senior Alert är ett kvalitetsregister som används i 90 % av Sveriges
kommuner och landsting, det introducerades i Sverige år 2008. Registret
innefattar fem bedömningsinstrument: Modifierad Nortonskala för
prevention av trycksår, Mini Nutritional Assessment för prevention av
5
malnutrition, Downton Fall Risk Index för prevention av fallolyckor,
Revised Oral Assessment Guide för prevention av oral ohälsa samt ett
bedömningsinstrument för blåsdysfunktion (Senior Alert, 2016b).
2.6.1 Modifierad Nortonskala
Nortonskalan introducerades i början av 60-talet och den första
modifieringen skedde på 70-talet. Den modifierade skalan innehåller sju
olika rubriker bestående av individens psykiska status, fysiska aktivitet,
rörelseförmåga, födo- och vätskeintag, inkontinens samt allmäntillstånd
(Lindgren, Unosson, Krantz & Ek, 2002). De sju ovanstående rubrikerna
poängsätts vardera mellan ett och fyra poäng, den totala maxpoängen är 28
och minipoäng är sju. Enligt den Modifierade Nortonskalan finns det en
ökad risk för tryckskada vid 20 poäng eller lägre, risken ökar vid varje lägre
poäng (Senior Alert, 2015b).
Modifierade Nortonskalan används i Senior Alert för att upptäcka och
åtgärda risker för trycksår hos individer som är 65 år eller äldre. Det som
framkommer i bedömningen genom Modifierade Nortonskalan rapporteras
till Senior Alert via en webbportal. Den första bedömningen och
registreringen genomförs vid individens ankomst till det särskilda boendet.
En ny bedömning och registrering bör göras vid psykologisk eller
fysiologisk förändring relaterat till risken för utvecklandet av trycksår. I
annat fall bör en ny bedömning och registrering göras minst en gång per år
(Senior Alert, http://www.senioralert.se).
Insatta åtgärder, för de som bedöms vara i riskzon för trycksår, bör också
registreras och utvärderas via webbportalen. När registrering av åtgärder
sker ges det även tillgång till ett formulär som behandlar förslag på
bakomliggande orsaker. Detta formulär bör besvaras genom teambaserad
kunskap kring personens situation (Senior Alert, http://www.senioralert.se).
Det bör sedan utföras systematiska uppföljningar på dessa åtgärder.
Registret är utformat med syftet att förbättra den preventiva vården och
används som ett verktyg i multiprofessionellt teamarbete mellan bland annat
omvårdnadspersonal (undersköterskor/vårdbiträden), sjuksköterskor, läkare,
fysioterapeuter, dietister och arbetsterapeuter (Edvinsson, Rahm, Trinks &
Höglund, 2015; Myndigheten för vårdanalys, 2014).
2.7 Problemformulering
Trycksår ger många konsekvenser, inte bara ett personligt lidande för
individen utan även ökat vårdbehov och därigenom en samhällsekonomisk
påverkan. Trycksår och risken för trycksår är ett förekommande fenomen
hos individer som är registrerade i Senior Alert. Distriktssköterskor ska
arbeta på ett hälsofrämjande och preventivt sätt för att minimera risken för
lidande hos individen, samt tillvarata, uppmuntra och stödja individens
autonomi och egenvårdskapacitet samtidigt effektivisera vårdens kapacitet.
Samarbetet mellan patient och distriktsköterska kan på ett tidigt stadium
avgöra upptäckten av risker för trycksår. Trots detta är arbetet kring trycksår
en utmaning för vårdpersonal. Författarna kunde inte hitta någon
jämförelsestatistik på kommunal nivå, vilket skulle kunna bidra till
6
information kring användandet av riskbedömningsinstrument i preventivt
arbete. Sådan information behövs för fortsatt utvecklande av systematiska
metoder för prevention av trycksår och flertalet källor poängterar bristen på
information kring implementering, genomförande och uppföljning som
betydande faktorer i det preventiva arbetet. Författarna valde att göra en
jämförelse och undersöka genomförda registreringar gällande
riskbedömningar, bakomliggande orsaker samt planerade och genomförda
åtgärder relaterat till trycksår, för att se om det förelåg någon skillnad
mellan två kommuner.
3. Syfte
Syftet var att undersöka och jämföra två kommuners utförda
riskbedömningar, angivna bakomliggande orsaker, planerade och
genomförda preventiva åtgärder inom särskilt boende, avseende risk för
trycksår i kvalitetsregistret Senior Alert.
4. Metod
4.1 Design
Jämförande retrospektiv registerstudie genomfördes med kvantitativ ansats
utifrån befintlig registerdata insamlad mellan 1 oktober 2014 till 30
september 2015 (Polit & Beck, 2004).
4.2 Urval
Inklusionskriterier för det material som har använts, var att den hade
registrerats i Senior Alert inom särskilt boende mellan 1 oktober 2014 och
30 september 2015. Registreringarna gällde individer som var 65 år eller
äldre och hade risk för trycksår enligt Modifierad Nortonskala, vilket
innebar en poäng på 20 eller lägre. De två kommuner som material
bearbetades ifrån var två medelstora kommuner i Mellansverige. Dessa
valdes på urval från punktprevalensmätningen från Senior Alert (2015a).
Två kommuner valdes, de hade likartade förutsättningar som exempelvis
sociokulturella betingelser, ohälsotal (antal sjukdagar/person/år),
kommunernas vårdorganisation samt likheter i personaltätheten (antal
omsorgspersonal och sjuksköterskor per antal platser inom särskilt boende)
(Folkhälsomyndigheten, 2014; Försäkringskassan, 2015; Socialstyrelsen,
2014a; 2015), se tabell 1. I dessa två kommuner fanns det totalt 27 särskilda
boenden i kommun 1 och 7 särskilda boenden i kommun 2. Inom dessa
bodde det ungefär 1800 individer.
7
Tabell 1. Demografisk beskrivning av de inkluderade kommunerna i studien
Kommun 1 Kommun 2
Trycksårsprevalens enligt PPMa, % 8,4 25,0
Individer inom särskilt boende, n 1309 489
Ohälsotal, dagar 28,6 27,5
Omsorgspersonal, n 0,29 0,27
Sjuksköterskor, n 0,054 0,043
Livslängd kvinnor/män, år 83/79 84/78
Allmänt hälsotillståndb, % 68 69
Insjuknade i hjärtinfarktc, n 280 270
Nedsatt psykiskt välbefinnanded, % 18 18
Ej arbetande eller studerandee, % 11 12
Arbetslösa eller aktivitetsstödf, % 7,5 8,0
Röker dagligen, % 15 14
aTrycksårsprevalens inom särskilt boende enligt punktprevalensmätning (PPM) hösten
2015. bAntal individer som uppgivit att deras allmänna hälsotillstånd är bra eller mycket bra. cAntal insjuknade individer i hjärtinfarkt per 100 000 invånare (20-79 år). dAndel individer som beräknas ha nedsatt psykiskt välbefinnande utifrån frågeinstrumentet
GHQ12. eAndel unga (16-25 år) som varken arbetar eller studerar under ett helt kalenderår. fAndel av befolkningen (25-64 år) som varit öppet arbetslösa eller i program med
aktivitetsstöd i minst sex månader.
4.3 Datainsamling
Registerhållaren för Senior Alert kontaktades av författarna om anhållan av
avidentifierad statistik utifrån urvalskriterierna: patienter som var 65 år eller
äldre och hade risk för trycksår enligt Modifierade Nortonskalan. Materialet
som erhölls inkluderade samtliga riskbedömningar, angivna bakomliggande
orsaker samt planerade och genomförda åtgärder i Modifierade
Nortonskalan enligt begärda tidsangivelser, från 1 oktober 2014 till 30
september 2015 (Senior Alert, 2013).
4.4 Dataanalys
Statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences [SPSS 20.0]
användes för att analysera materialet.
Rådatan som erhölls, på totalt 880 individer, sorterades så att endast de
med risk för trycksår kvarblev, vilket resulterade i att 598 individer
inkluderades i studien. Datamaterialet uppdelades i riskbedömningar,
8
bakomliggande orsaker samt i planerade och genomförda åtgärder.
Subkategorier inom riskbedömningar var: allmäntillstånd, fysisk aktivitet,
inkontinens, födointag, psykisk status, rörelseförmåga samt vätskeintag.
Bakomliggande orsaker delades upp i: långvarig period av immobilitet,
långvarigt försämrat intag av föda, skjuvkraft, förhöjd kroppstemperatur,
friktion samt fukt (Senior Alert, 2013). De planerade och genomförda
åtgärderna kategoriserades i: nutritionsbehandling, lägesändring,
smärtlindring, hudbedömning, hjälpmedel samt annan åtgärd, se bilaga 1.
Materialet behandlades på gruppnivå, totalt innefattande 598 individer
med risk för trycksår. Bakgrundsvariabler bestående av kön, ålder, vikt,
förekomst av befintliga trycksår samt Modifierad Nortonpoäng presenteras i
urvalsstorlek (n), medelvärde (m), procent (%) och standardavvikelse (SD).
Skillnader mellan kommunerna gällande ålder, vikt och Modifierad
Nortonpoäng har jämförts med oberoende t-test (t). Chi2-test (
genomfördes på variabeln befintliga trycksår, se tabell 2.
Normalfördelning av materialet har testats genom Shapiro-Wilks test,
vilket visade ett icke-normalfördelat material, därav valdes icke-
parametriska test. Skillnader mellan subkategorierna inom riskbedömning,
bakomliggande orsaker, planerade och genomförda åtgärder har jämförts
med Mann-Whitney U-test (U). Där Mann-Whitney U-test visade
signifikanta skillnader men median och interkvartilavstånd trots detta
påvisade samma värden, presenterades resultatet i medelvärdesrank (MR)
(Field, 2013). Samband mellan antal planerade åtgärder och Modifierad
Nortonpoäng har testats med Spearmans korrelationskoefficient (rs).
Vid databehandlingen av bakomliggande orsaker har endast ja och nej
variablerna analyserats.
Genomgående vid de olika testerna valdes signifikansnivån 0,05 (Polit &
Beck, 2004).
4.5 Etiska ställningstaganden
Innan registrering sker i nationella kvalitetsregister ska samtycke från
personen inhämtas. För att personen ska kunna ge sitt samtycke delges
denne information om kvalitetsregistrets funktion och användning, bland
annat som statistik för förbättringsarbete och forskning (PDL, SFS,
2008:355; SFS, 1998:543). Författarna använde avidentifierad statistik
vilket gav anonymitet, där personen redan givit sitt samtycke. Dessa
personuppgifter kunde inte spåras och det var därför inte aktuellt att arbeta
utifrån Personuppgiftslagen (PUL, SFS, 1998:204). Enligt Lag om ändring i
lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor (SFS,
2008:192) 2 § så behövdes ingen etikprövning för arbeten inom ramen för
studier på avancerad högskolenivå.
9
5. Resultat
Det var totalt 598 individer, i de två kommunerna, med utförda
riskbedömningar utifrån inklusionskriterer. I tabell 2 redogörs för fördelning
gällande kön, ålder, vikt, befintliga trycksår samt Modifierad Nortonpoäng.
Tabell 2. Bakgrundsvariabler hos de inkluderade individerna i studien
Kommun 1 Kommun 2 p-värde
Antal individer, n 440 158
Antal kvinnor, n (%) 304 (69,1) 117 (74,1)
Antal män, n (%) 136 (30,9) 41 (25,9)
Medelålder, år (SD) 84,2 (7,7) 84,3 (7,2) 0,912a
Medelvikt, kg (SD) 62,5 (15,0) 61,5 (15,3) 0,485b
Befintliga trycksår, n (%) 44 (10,0) 6 (3,8) <0,005c
Medelvärde av Modifierad
Nortonpoäng, n (SD)
17,9 (2,3) 17,2 (2,1) <0,005 d
a oberoende t-test = 0,111; b oberoende t-test = 0,698; c chi2-test = d oberoende t-test =
3,396
Det föreligger inte någon signifikant skillnad mellan kommunerna gällande
medelåldern (p = 0,919) och medelvikten (p = 0,401). Däremot finns det
skillnader mellan kommunerna gällande individer med risk för trycksår
inom särskilt boende angående befintliga trycksår, 10,0 % i kommun 1
respektive 3,8 % i kommun 2 (p < 0,005). Även medelvärde för Modifierad
Nortonpoäng visade på skillnader mellan de särskilda boendena i
kommunerna, 17,9 poäng i kommun 1 jämfört med 17,2 poäng i kommun 2
(p < 0,005).
10
5.1 Riskbedömningar för trycksår
I tabell 3 presenteras testresultat från Mann-Whitney U-test utifrån
subkategorierna allmäntillstånd, fysisk aktivitet, inkontinens, födointag,
psykisk status, rörelseförmåga samt vätskeintag.
Tabell 3. Jämförelse mellan kommunerna gällande registrerade antal
individer med riskbedömningar enligt Modifierad Nortonskala i Senior
Alert, registrerade riskbedömningar i kommun 1 n = 440 och i kommun 2 n
= 158
Kommun 1,
MR
Kommun 2,
MR U-värde p-värde
Allmäntillstånd 287,1 334,1 29299,0 <0,005
Fysisk aktivitet 288,5 330,1 29930,5 <0,005
Inkontinens 279,1 356,4 25775,5 <0,005
Födointag 295,6 310,4 33033,0 0,335
Psykisk status 284,3 341,9 24054,0 <0,005
Rörelseförmåga 300,9 295,5 34131,5 0,705
Vätskeintag 308,7 274,0 30726,5 <0,005
MR = medelvärdesrank
Resultatet visar att individerna inom kommun 2 har ett bättre allmäntillstånd
(p < 0,005), bättre fysisk aktivitet (p < 0,005), färre individer med
inkontinens (p < 0,005) samt bättre psykisk status (p < 0,005). Individerna i
kommun 1 har däremot ett bättre vätskeintag (p < 0,005).
Det föreligger ingen signifikant skillnad i födointag (p = 0,335) eller
rörelseförmåga (p = 0,705) hos individerna i jämförelsen mellan
kommunerna.
11
5.2 Bakomliggande orsaker för trycksår
73,0 % av registreringarna kopplade till de bakomliggande orsakerna i
kommun 1 respektive 52,4 % i kommun 2 var ej ifyllda. I tabell 4
presenteras de angivna bakomliggande orsakerna till existerande trycksår
inom båda kommunerna.
Tabell 4. Jämförelse mellan kommunerna gällande antal individer med
registrerade bakomliggande orsaker i Senior Alert
Kommun 1 Kommun 2
n MR n MR U-värde p-värde
Långvarig period
av immobilitet 150 110,0 75 119,0 5175,0 0,168
Långvarigt försämrat
intag av föda 123 94,4 73 105,4 3983,0 0,122
Skjuvkraft 108 94,0 67 78,3 2967,0 0,019
Förhöjd
kroppstemperatur 114 92,7 69 90,9 3854,0 0,298
Friktion 114 100,6 69 77,7 2949,0 <0,005
Fukt 125 101,8 68 88,2 3654,0 0,063
MR = medelvärdesrank
Skjuvkraft (p = 0,019) och friktion (p < 0,005) är mer förekommande som
bakomliggande orsaker till trycksår inom kommun 1, jämfört med kommun
2.
Resultatet visar att det inte finns några signifikanta skillnader mellan
kommunerna när det gäller långvarig period av immobilitet (p = 0,168),
långvarigt försämrat intag av föda (p = 0,122), fukt (p = 0,063) eller förhöjd
kroppstemperatur (p = 0,298).
12
5.3 Planerade och genomförda preventiva åtgärder mot trycksår
I tabell 5 och tabell 6 redogörs frekvens och testresultat från Mann-Whitney
U-test gällande de planerade och genomförda åtgärderna i båda
kommunerna.
Tabell 5. Jämförelse mellan kommunerna gällande antal registrerade
planerade åtgärder i Senior Alert
Kommun 1 Kommun 2
n MR n MR U-värde p-värde
Nutritions-
behandling 3966 2643,9 1330 2722,3 2579114,0 0,099
Lägesändring 737 437,4 92 229,3 16680,5 <0,005
Smärtlindring 107 125,5 164 142,1 7649,0 0,057
Hudbedöm-
ning 629 546,2 416 486,8 115752,0 <0,005
Hjälpmedel 1657 841,7 37 1086,5 21774,5 <0,005
Annan åtgärd 59 46,5 27 35,5 580,5 0,042
MR = medelvärdesrank
Lägesändring (p < 0,005), hudbedömning (p < 0,005) samt annan åtgärd
(p < 0,042) är mer förekommande som planerade åtgärdsgrupper inom
kommun 1 jämfört med kommun 2. Subkategorin hjälpmedel (p < 0,005) är
en åtgärdsgrupp som planeras mer frekvent inom kommun 2 än i kommun 1.
Det finns ingen signifikant skillnad i jämförelsen mellan kommunerna
angående antal registrerade åtgärder kopplade till nutritionsbehandling (p =
0,099) eller smärtlindring (p = 0,057).
Spearmans korrelationskoefficient påvisar ett negativt samband mellan
antal planerade åtgärder och bedömd Modifierad Nortonpoäng, rs = -0,467
(p < 0,005). Det innebär att ju lägre Modifierad Nortonpoäng individen har
desto fler åtgärder är planerade.
13
Tabell 6. Jämförelse mellan kommunerna gällande antal registrerade
genomförda åtgärder i Senior Alert
Kommun 1 Kommun 2
n MR n MR U-värde p-värde
Nutritions-
behandling 3058 1598,4 1093 1422,8 881742,5 <0,005
Lägesändring 597 378,0 57 434,6 57066,0 0,001
Smärtlindring 98 114,3 157 136,8 5410,5 0,008
Hudbedöm-
ning 489 449,3 368 458,6 90030,0 0,554
Hjälpmedel 1322 465,7 23 548,0 100653,0 <0,005
Annan åtgärd 58 25,1 24 24,6 191,0 0,914
MR = medelvärdesrank
Av samtliga planerade åtgärder genomförs 77,3 % i kommun 1 och 82,9 % i
kommun 2.
I kommun 2 genomförs det fler planerade åtgärder inom subkategorierna
lägesändring (p = 0,001), smärtlindring (p = 0,008) och hjälpmedel
(p < 0,005) jämfört med i kommun 1. Dock så genomförs det fler planerade
åtgärder kopplade till nutritionsbehandling (p < 0,005) inom kommun 1
jämfört med kommun 2.
Det finns ingen skillnad mellan kommunerna angående hudbedömning
(p = 0,554) och annan åtgärd (p = 0,914).
14
6. Diskussion
6.1 Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka och jämföra två kommuners utförda
riskbedömningar, angivna bakomliggande orsaker, planerade och
genomförda preventiva åtgärder inom särskilt boende, avseende risk för
trycksår i kvalitetsregistret Senior Alert. Därav valdes en registerstudie med
gruppjämförelser och korrelationsanalys som analytisk statistikmetod (Field,
2013; Polit & Beck, 2004). Materialet var på kvot-, ordinal- och
nominalnivå och var ej normalfördelat, därför kunde endast icke-
parametriska tester genomföras. Deskriptiv statistik användes för
demografiskt datamaterial (Polit & Beck, 2004). SPSS användes vid
materialbearbetning, det var ett vedertaget statistikprogram (Field, 2013).
En svaghet var dock att ha full tillit till ett statistikprogram då uträkningar ej
kunde kontrolleras i förhållande till datakvantiteten (Statistiska
centralbyrån, 2013).
Styrkorna med kvantitativ retrospektiv design var att stora mängder data
var insamlade, kunde bearbetas och analyseras systematiskt, författarna var
objektiva genom processen, resultaten var generella samt att det gick att
återskapa det statistiska resultatet, vilket visade på validitet. Fördelar med
registerstudie var att datamaterialet förekom i stor kvantitet, vilket gav
reliabilitet och validitet (Billhult & Gunnarsson, 2012; Polit & Beck, 2004).
En alternativ metoddesign var enkätundersökning, detta var dock inte
genomförbart utifrån den önskade datakvantiteten.
Svagheter med kvantitativ metod kunde vara bristande generaliserbarhet
och representativitet om urvalsgruppen innefattade för få individer. I denna
studie bestod urvalet av vald målpopulation, individer över 65 år inom
särskilt boende med risk för trycksår. Även om urvalsgruppen skulle
innefatta få individer var det ett representativt urval, då den bestod av vald
målpopulation (Polit & Beck, 2004). En nackdel som kunde identifieras vid
valet att genomföra en retrospektiv registerstudie var att samtligt material
bestod av sekundärdata (Billhult & Gunnarsson, 2012; Polit & Beck, 2004).
Datainsamlingen skedde i tre steg, den första insamlingen av data inträffade
när individen riskbedömdes med Modifierad Nortonskala av vårdpersonal.
Den andra datainsamlingen genomfördes när datan fördes in i registret av
vårdpersonal i Senior Alerts webbportal. Datainsamlingens tredje steg var
vår anhållan av data från Senior Alert enligt våra inklusionskriterer.
Eftersom författarna själva inte genomförde den första eller andra
datainsamlingen kunde inte kompetensnivån hos insamlande utförare
kontrolleras, denna nivå var av stor betydelse för kvaliteten på insamlat
datamaterial (Davies, 1994; Waugh, 2014). Författarna erhöll dock en större
mängd datamaterial än vad som egentligen innefattades av
inklusionskriterierna, vilket innebar att författarna fick sortera rådatan
utifrån önskade inklusionskriterier. En viss bias kunde ha förekommit när
författarna bearbetade och kategoriserade materialet. Reliabiliteten och
validiteten i bearbetat datamaterial kunde därför ha påverkats eftersom
risken för felkällor ökade varje gång datamaterialet bearbetas (Polit & Beck,
15
2004). Om författarna hade begärt totalen av befintligt datamaterial utifrån
Modifierade Nortonskalan utan specifika inklusionskriterer, kunde detta ha
inneburit en minskad risk för fel i form av bortfall. Detta för att bearbetning
och kategorisering endast skulle ha utförts av författarna och därför inte
behövt genomföras i flera steg. Författarna utförde alla statistiska analyser
självständigt med hjälp av litteratur och manualer för SPSS.
Strategiskt urval genomfördes (Polit & Beck, 2004), två kommuner
valdes utifrån deras olikheter gällande resultat i punktprevalensmätningen
hösten 2015 (Senior Alert, 2015a) och utifrån deras liknande demografi
(Folkhälsomyndigheten, 2014; Försäkringskassan, 2015; Socialstyrelsen,
2014a; 2015), vilket kunde påverka den externa validiteten. Polit och Beck
(2004) skriver att den externa validiteten blir låg vid ett strategiskt urval,
dock går resultatet att generalisera till liknande populationer och
förhållanden relaterat till kvantitetsstorleken gällande datamaterial.
Författarna ansåg därför att studiens resultat gick att generalisera till
individer över 65 år med risk för tryckår inom särskilda boenden inom
Sverige. Socialstyrelsen (2014a) poängterade risken för felkällor vid
utförandet av en punktprevalensmätning, det gav endast en ögonblicksbild
och tog ej hänsyn till yttre faktorer vid mättillfället.
Det nationella kvalitetsregistret Senior Alert innehöll valida och reliabla
mätinstrument (Edvinsson et al., 2015; Myndigheten för vårdanalys, 2014;
Socialstyrelsen, 2011c), vilket gav validitet och reliabilitet till genomförd
studie. Bååth, Hall-Lord, Idvall, Wiberg-Hedman och Larsson (2008) skrev
att den Modifierade Nortonskalan var ett lättanvänt verktyg för vårdpersonal
i det preventiva arbetet. Lindgren et al. (2002) påpekade dock att den
Modifierade Nortonskalan var för sensibel i jämförelse med andra
trycksårsskalor, som exempelvis Bradenskalan, Waterlowskalan och
Nortonskalan. Det var fastställt att dessa riskbedömningsskalor ej var
tillämpbara för ett generellt bruk, utan istället borde användas vid specifika
typer av vård och population (Lindgren et al., 2002; Pancorbo-Hidalgo,
Garcia-Fernandez, Lopes-Medina & Alvarez-Nieto, 2006). Det fanns dock
internationella riktlinjer utformade av en expertgrupp som alla europeiska
länder rekommenderas följa. Detta för att underlätta forskning kring
trycksår gällande prevalens, riskbedömning, diagnostik och behandling i
syfte att systematiskt internationellt öka patientsäkerhet samt minska
lidande och påverkan på mikro-, meso- och makronivå inom hälso- och
sjukvårdssektorn (EPUAP-NPUAP, 2009b; Sveriges kommuner och
landsting, 2015; Vanderwee et al., 2006). Enligt Gunningberg, Hommel,
Bååth och Idvall (2013) var det främst brister i ledarskap på alla nivåer som
medförde att vårdpersonal inte kunde efterleva bestämda nationella riktlinjer
i preventivt trycksårsarbete. Dessa brister i ledarskap på makro- och
mesonivå genomsyrade organisationerna och påverkade även
vårdpersonalen på mikronivå. Detta påvisades genom synliggörandet av hög
trycksårsprevalens trots existerande evidensbaserade nationella riktlinjer
kring detta (Gunningberg et al., 2013). Författarna fick funderingar kring
varför de internationella riktlinjerna inte var etablerade i Sverige gällande
riskbedömningsprocessen samt varför Sverige använde ett
riskbedömningsinstrument som ansågs vara alltför sensibelt i jämförelse
med andra instrument (Lindgren et al., 2002). Det av Socialstyrelsen valda
riskbedömningsinstrumentet Senior Alert var inte heller utformat på ett sätt
16
som tillät jämförelser med andra instrument, använda i andra länder
(Gunningberg et al., 2013; Vanderwee et al., 2006). Detta instrument
användes trots motstridande internationella rekommendationer utformade av
en europeisk expertgrupp. Författarna kunde inte identifiera en motivering
till varför Sveriges val av riskbedömningsinstrumentet Senior Alert skulle
vara mer fördelaktigt i jämförelse med de internationella
rekommendationerna gällande forskning, mänskligt lidande, samhällelig
påverkan och patientsäkerhet. Utifrån ovannämnda faktorer såsom ledarskap
på olika nivåer och internationellt samarbete kunde instrumentets externa
och interna validitet ifrågasättas, vilket skapade funderingar kring om
instrumentet uppfyllde sitt syfte till fullo gällande preventivt
patientsäkerhetsarbete. Detta kunde påverka denna studies resultat, ett
bristande ledarskap kunde influera implementeringen av instrumentet vilket
kunde uttrycka sig i att den första datainsamlingen ej blev utförd på korrekt
sätt, alltså när individen riskbedömdes av vårdpersonal. Det bristande
internationella samarbetet kunde påverka denna studies resultat, eftersom
generaliserbarheten kunde bli bristfällig.
Under arbetsprocessen identifierades en definitionsproblematik, det
saknades fastställda definitioner och källhänvisningar i Modifierade
Nortonskalan samt i det bakomliggande orsakerna, exempelvis gällande vad
som menades med psykisk status och långvarig period av immobilitet
(Senior Alert, 2015b; 2015c; 2015d). Författarna erhöll ett dokument
innehållande ett flertal artiklar som sades vara källhänvisningar till de olika
begrepp som används. Av dessa sju artiklar (Bååth et al., 2008; Davies,
1994, Ek & Boman, 1982; Ek, Unosson & Bjurulf, 1989; Gunningberg &
Stotts, 2008, Lindgren, Unosson & Ek, 2000; Lindgren, Unosson,
Fredriksson & Ek, 2004; Pancorbo-Hildago et al., 2006) så var det endast en
som relaterade till Modifierade Nortonskalan, den beskrev inte några
definitioner på avsaknade begrepp (Ek, Unosson & Bjurulf, 1989). Däremot
underströk Pancorbo-Hildago et al. (2006) frånvaron av definitioner för
begrepp i den Modifierad Nortonskalan. Det fanns sedan tidigare
definitioner fastställda för begreppen i Nortonskalan, utformade i assistans
av skaparna till den ursprungliga Nortonskalan (Lincoln, Roberts, Maddox,
Levine & Pattersson, 1986). Dessa definitioner användes dock inte av
Senior Alert, det antogs vara befintlig kunskap hos vårdpersonal
(registerhållaren av Senior Alert, personlig kommunikation, 9 maj, 2016).
Ett förutsättande av kunskap hos vårdpersonal, utan kontroll av
kompetensnivå, skapade en godtycklighet i utförandet av en datainsamling,
som inte innefattade tydliga definitioner och stor tilltro för datainsamlarens
förkunskap, kompetens samt vetenskapliga bas. Med detta i åtanke, kunde
förutsättande av kunskap påverka studiens resultat genom inverkan på den
interna validiteten.
Författarna upptäckte vid sortering av rådata att det förekom individer
med utvecklade trycksår som ej förelåg i riskzon, vilket innebar att de hade
högre än 20 poäng i Modifierade Nortonskalan. Detta berodde delvis på att
befintliga trycksår inte var poänggivande i den Modifierade Nortonskalan.
Denna avsaknad kunde ses som en brist i bedömningsinstrumentets validitet
och författarna ansåg att ett befintligt trycksår automatiskt borde generera en
risk för trycksår i instrumentet. Källor menade dock att detta
bedömningsinstrument var för sensibelt med detta kriterium ej inräknat
17
(Lindgren et al., 2002). Författarna menade att detta kriterium borde vara en
självklarhet i riskbedömningsprocessen och gällande instrumentets
sensibilitet borde andra subkategorier omvärderas i den aktuella versionen
av instrumentet. Detta påverkade reliabiliteten och validiteten i insamlat
datamaterial och därigenom även den allmänna generaliserbarheten gällande
riskbedömningsinstrumentet.
Utifrån kriterierna för ett nationellt systematiskt kvalitetsarbete av
patientsäkerhet kunde Modifierade Nortonskalan anses som bristande
gällande validitet och reliabilitet, därför att det saknade definierade begrepp
och en standardiserad utbildning för vårdpersonal som registrerade i Senior
Alert (Bååth et al., 2014; HSL, SFS 1982:763; Myndigheten för vårdanalys,
2014; PSL, SFS 2010: 659; Socialstyrelsen, 2011b; 2011c). Saknaden av en
enhetlighet i bedömningsförfarandet gav ett utrymme för tolkning av den
enskilda individen som registrerar (Davies, 1994; Rosengren, Höglund &
Hedberg, 2012; Waugh, 2014). Socialstyrelsen (2011c) beskrev hur
kommunernas anslutning till Senior Alert skulle bidra till ett standardiserat
nationellt kvalitetsarbete. Det som betonades som en förhindrande faktor i
kvalitetssäkringsarbete var bland annat bristen på en definierad terminologi
för att beskriva olika tillstånd/omständigheter och insatser/åtgärder
(Socialstyrelsen, 2011c).
6.1.1 Etiska ställningstaganden
Objektiviteten bibehölls eftersom datamaterialet var avidentifierat och
författarna hade ingen härledning till någon av kommunerna, vilket innebar
att ingen av de individer som ingick i datamaterialet kunde identifieras.
Mänskliga rättigheter respekterades, samtycke hade givits vid
insamlandet av data i registret, samt att det även skett ett godkännande till
att materialet användes i forskningssyfte. De forskningsetiska principerna
var därmed uppfyllda (Vetenskapsrådet, 2002).
Samhälleliga aspekter beaktades under arbetsprocessen, såsom att
individer, grupper och kommuner var avidentifierade genomgående i arbetet
(Vetenskapsrådet, 2002). Författarna kunde inte se att resultatet skulle
kunna missbrukas eller användas på ett skadligt sätt, beträffande individ-,
grupp- eller samhällsnivå.
6.2 Resultatdiskussion
De två kommunerna hade likvärdiga demografiska förutsättningar, trots
detta påvisade resultatet att individerna inom kommun 2 hade en högre risk
för trycksår enligt medelvärdespoäng för Modifierade Nortonskalan än
kommun 1. Det förelåg ingen skillnad mellan kommunerna gällande
majoriteten av de bakomliggande orsakerna. Det planerades fler preventiva
åtgärder inom kommun 1 dock så genomfördes de i större utsträckning inom
kommun 2. Kommun 2 hade även en lägre procentandel befintliga trycksår
jämfört med kommun 1.
18
6.2.1 Riskbedömningar för trycksår
I resultatet uppmärksammades nedsatt allmäntillstånd, fysisk aktivitet,
inkontinens samt psykisk status som mer förekommande riskfaktorer i
kommun 1 jämfört med kommun 2, vilket presenteras i tabell 3. EPUAP-
NPUAP (2009a) underströk att dessa faktorer var betydande vid
utvecklandet av trycksår. Enligt Lindgren et al. (2004) och Stechmiller et al.
(2008) var immobilitet, inkontinens och psykisk status avgörande
riskfaktorer vid utvecklandet av trycksår. Hartigan, Murphy och Hickey
(2011) påtalade att det också fanns ett samband mellan trycksår och
immobilitet, inkontinens och psykisk status, där dessa tre faktorer
påverkades negativt av utvecklandet av ett trycksår. Gorecki, Nixon, Madill,
Firth och Brown (2012) skrev att deras studie även visade en påverkan hos
individens sociala och kognitiva förmåga. Gorecki et al. (2009) menade att
trycksår påverkade individens allmäntillstånd i stor utsträckning, eftersom
trycksår influerade hela individens tillvaro. För att minimera risken för
denna negativa påverkan borde sjuksköterskan införliva kärnkompetenserna
i det preventiva arbetet, exempelvis ge anpassad information för att få
individen att bli delaktig i sin egenvård (Hudgell et al., 2015).
Resultatet i denna studie påvisade att nedsatt vätskeintag var en mer
frekvent förekommande riskfaktor inom kommun 2 jämfört med kommun 1,
dock kunde det inte klargöras vilken sorts vätska som individerna hade
intagit eller hur ofta de hade inmundigat föda. Spörsmål som författarna
hade var huruvida rutiner var utvecklade för att minska lidande hos
individerna relaterat till nutrition, exempelvis rutiner för att utbilda
vårdpersonal om näringsinnehåll och frekvens av matintag samt minskning
av nattfasta. Detta var något som bedömdes vara av stor vikt i det preventiva
trycksårsarbetet enligt Socialstyrelsen (2011a). Rosengren, Höglund och
Hedberg (2012) menade att det är viktigt för vårdpersonalen att förstå
skillnaden mellan frekvens och näringsinnehåll gällande mat- och
vätskeintag, näringsinnehållet påverkade inte risken för trycksår i lika stor
utsträckning som frekvensen av intag. Socialstyrelsen (2014b) påtalade att
det måste införas tydliga rutiner i preventivt och behandlande arbete med
malnutrition för att undvika onödigt lidande hos individen.
Chou et al. (2013) påpekade att riskbedömningsinstrument nödvändigtvis
inte var ett bättre verktyg vid prevention än sjuksköterskans kliniska blick.
Detta kunde förklara varför kommun 1 uppgavs ha högre medelvärdespoäng
enligt Modifierade Nortonskalan än kommun 2, trots att individerna inom
kommun 1 hade fler identifierade riskfaktorer för utvecklandet av trycksår.
Enligt testresultatet för medelvärdespoäng av Modifierad Nortonskala borde
individerna inom kommun 1 ha lägre frekvens av identifierade riskfaktorer
eftersom att en hög poängsättning enligt Modifierade Nortonskalan syftade
på en minskad risk för utvecklandet av trycksår och därigenom ett bättre
generellt mående.
Enligt sjuksköterskans kärnkompetenser ska sjuksköterskan arbeta
vetenskapligt och beprövat för att göra vården säkrare och effektivare
präglat av ett systematiskt arbetssätt baserat på forskning, exempelvis
genom att använda vedertagna riskbedömningsinstrument (Hommel, Idvall
& Andersson, 2013; Johansson & Wallin, 2013; Öhrn, 2013). Anthony,
Parboteeah, Saleh och Papanikolaou (2008) skrev dock att det inte fanns
19
någon forskning som entydigt visade att riskbedömningsinstrument
uppfyllde sitt syfte och överträffade sjuksköterskans kliniska bedömning,
trots nästan 50 års användande av olika riskbedömningsskalor.
Riskbedömningsinstrument var inte heller ansedda som effektiva om inte
utövande vårdpersonal erhållit en god implementering, reliabel utbildning
eller erhållit tid för träning av förmåga av en skicklig klinisk blick
(Anthony, Parboteeah, Saleh & Papanikolaou, 2008; Fossum, Söderhamn,
Cliffordson & Söderhamn, 2016). Gunningberg och Stotts (2008) skrev
även dem att det inte fanns evidens kring att trycksårsprevalensen minskade
trots användandet av ett riskbedömningsinstrument. EPUAP-NPUAP
(2009a) och Coleman et al. (2013) framhöll att riskbedömningsinstrument
hade begränsningar och inte bör användas utan utbildning och tydliga
riktlinjer vid användandet av dem. Detta innebar att sjuksköterskan måste
visa på kompetens genom att införliva sin erfarenhet och kliniska blick på
ett vis som var kompatibelt med ett systematiskt och forskningsbaserat
arbetssätt för att främja patientsäkerhet.
För att optimera preventionen av trycksår och minska individens lidande,
borde arbetet vara multiprofessionellt och innefatta samtliga ovannämnda
riskfaktorer (Coleman et al., 2014, Gorecki et al., 2009). Stechmiller et al.
(2008) samt Rosengren, Höglund och Hedberg (2008) påtalade att ledarskap
och teamarbete var avgörande vid implementeringen och användningen av
riskbedömningsskalor. Ovanstående faktorer som identifierades av olika
studier kan sammanfattas till: kompetens hos vårdpersonal,
riskbedömningsinstrumentets validitet och reliabilitet, ledarskap samt
teamarbete, vilket kunde vara förklaringen till skillnaderna i resultatet
mellan kommunerna.
6.2.2 Bakomliggande orsaker för trycksår
Det framkom i resultatet att det genomgående fanns registreringar gällande
bakomliggande orsaker som ej var ifyllda, 73,0 % kommun 1 och 52,4 % i
kommun 2. En orsak till bortfall av registreringar kunde vara en avsaknad
av definitioner, vilket gjorde det svårt för registrerarna att tyda vilket
alternativ som var lämpligast. Detta kunde i sin tur leda till att registrerarna
valde att inte registrera någon bakomliggande orsak. Andra orsaker till dålig
följsamhet gällande registreringar kunde vara bristande implementering och
ledarskap, vilket gav bristfälligt resultat relaterat till genomförande och
uppföljning av riskbedömningar (Chaboyer & Gillespie, 2014; Coleman et
al., 2014; Smeds Alenius, Tishelman, Runesdotter & Lindqvist, 2012).
Chaboyer och Gillespie (2014) skrev att vårdpersonalen måste vara
övertygade om att utförandet av riskbedömningar fyllde ett syfte som
gagnar deras arbetssituation, annars fanns det en risk att det preventiva
arbetet blev eftersatt. Det var fastställt att brister i ledarskap på ledningsnivå
påverkade vårdpersonalens målsättningar och attityder i sitt arbetsförfarande
(Gunningberg, Hommel, Bååth & Idvall, 2013). Sveriges kommuner och
landsting (2015) poängterade att det ska finnas tydliga ramverk för att ta
signifikanta steg mot en nollvision gällande patientsäkerhetsarbete, trots
detta påvisades en trycksårsprevalens som inte var förenlig med
nollvisionen (Gunningberg, Hommel, Bååth & Idvall, 2013). Detta innebar
att ett bristande ledarskap och teamarbete kunde vara förklaringen till
20
skillnaden mellan kommunerna i resultatet av angivna bakomliggande
orsaker (Coleman et al., 2014).
Uppkomsten av trycksår var en mångfacetterad process med flera
bakomliggande orsaker (Coleman et al., 2013; 2014; Davies, 1994; EPUAP-
NPUAP, 2009a), i Senior Alerts webbportal finns det sex stycken olika
alternativ vid registrering av bakomliggande orsak (Senior Alert,
http://www.senioralert.se). Dessa kunde möjligen anses vara de vanligaste
bakomliggande orsakerna, författarna ansåg dock att information kring
andra bakomliggande orsaker kunde ha försvunnit eftersom registreraren
måste välja ett av dessa sex alternativ. Coleman et al. (2014) och Svensk
sjuksköterskeförening (2008) påtalade att vid identifieringen av riskfaktorer
och bakomliggande orsaker kunde inte vårdpersonal endast utgå från ett
riskbedömningsinstrument, bedömningen skulle utgå från hela människan
med ett salutogent perspektiv. I rollen som distriktssköterska ingick även ett
systematiskt kvalitets- och förändringsarbete för att förbättra
patientsäkerheten, i samarbete med andra professioner (HSL, SFS 1982:763;
PSL, SFS 2010:659; Socialstyrelsen, 2011b). Det vill säga en skyldighet hos
distriktssköterskan att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, med
kärnkompetenserna i åtanke, för att minska individens lidande och främja
hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Svenska kommuner och
landsting (2015) förtydligade detta genom att beskriva hur patientfokuserat-,
kunskapsbaserat- och organiserat patientsäkerhetsarbete skulle utföras,
exempelvis genom ansvar kring att öka kunskap, informationsöverföring,
identifikation av riskområden samt ett möjliggörande för systematiskt
uppföljande patientsäkerhetsarbete på organisatorisk nivå.
6.2.3 Planerade och genomförda preventiva åtgärder mot
trycksår
Resultatet visade att individerna inom särskilt boende i kommunerna hade
olika behov av åtgärder, detta återspeglades i variationen av planerade
åtgärder. I subkategorierna ingick flera olika åtgärder, vilket gjorde att det
inte gick att utröna vilken åtgärd som blivit planerad eller genomförd inom
kategorin. Om åtgärderna inte hade varit kategoriserade, hade det funnits en
möjlighet att påvisa hur dessa skillnader förelåg. Helhetsöverblicken hade
dock varit svår att uppnå med så många enskilda variabler.
Resultatet visade att det fanns en negativ korrelation mellan antal
planerade åtgärder och Modifierade Nortonpoäng, vilket innebar att ju lägre
Nortonpoäng individen hade desto fler planerade åtgärder. Planerandet av
preventiva åtgärder vid identifierad risk var något som kunde styrkas i
litteraturen (Bååth et al., 2014; EPUAP-NPUAP, 2009a; Socialstyrelsen,
2011a). Fossum, Söderhamn, Cliffordson och Söderhamn (2012), Hudgell et
al. (2016) samt Stechmiller et al. (2008) poängterade även att preventivt
arbete var mer kostnadseffektivt än behandlande åtgärder av trycksår, vilket
innebar att båda kommunerna genomfört ekonomiskt kloka val i beslutet att
arbeta preventivt.
Genomförandet av planerade åtgärder uppgick till 77,3 % i kommun 1
och 82,9 % i kommun 2. Chou et al. (2013) påpekade att det fanns en risk
att det planerades irrelevanta åtgärder relaterade till identifierat behov, vid
användandet av ett riskbedömningsinstrument. Anthony, Parboteeah, Saleh
21
och Papanikolaou (2008) skrev att det är fastställt att ju högre risk för
trycksår individen hade desto fler planerade åtgärder från vårdpersonal,
dock så understryker de att det fanns ingen korrelation mellan graden av risk
och relevans av åtgärd. Detta kunde vara förklaringen till varför inte alla
planerade åtgärder blivit genomförda i kommunerna.
Det fanns ingen signifikant skillnad mellan kommunerna gällande
hudbedömning. Detta kunde förklaras av att vårdpersonalen i de båda
kommunerna är införstådda i hudbedömningens påverkan för utvecklandet
av trycksår, eftersom att det fanns en stor mängd litteratur kring
hudbedömningens betydelse i det preventiva arbetet (Bååth et al., 2014;
Davies, 1994; EPUAP-NPUAP, 2009a; McLafferty, Hendry & Farley,
2012; Stechmiller et al., 2008; Waugh, 2014).
På grund av för få registreringar, inom kategorin för genomförande av
annan åtgärd, kunde det inte klargöras någon signifikans i resultatet för
Mann-Whitney U-test. En av åtgärderna inom denna subkategori var
information och undervisning av hälsoproblem. Svensk
sjuksköterskeförening (2008) skrev att distriktssköterskan hade en
skyldighet att informera och undervisa individer och närstående. Enligt
Hartigan, Murphy och Hickey (2011) efterfrågade individen information om
prevention och behandling av trycksår, vilket sedan resulterade i bättre
självförtroende, mindre återhämtningstid, minskad ångest samt förbättrad
följsamhet. Chaboyer och Gillespie (2014) poängterade att kunskapen om
egenvårdsråd i preventivt syfte av trycksår, var bristande hos vårdpersonal.
De identifierade också avsaknaden av en enhetlig vägledande manual
gällande vårdpersonalens skyldighet av patientundervisning (Chaboyer &
Gillespie, 2014), vilket kunde vara en orsak till resultatet i denna studie.
Svenska kommuner och landsting (2015) betonade dock att vårdpersonal,
specialistsjuksköterskan och organisationsledning borde säkerställa en god
kommunikation och information till individ och närstående för att få dem
involverade och delaktiga i beslut rörande prevention och behandling av
trycksår, speciellt då detta var en av kärnkompetenserna (Sävenstedt &
Florin, 2013).
22
7. Slutsats
De två kommunerna hade lika förutsättningar, trots detta påvisade
individerna i kommun 2 en högre risk för trycksår enligt medelvärdespoäng
för Modifierade Nortonskalan än kommun 1, samtidigt som kommun 2 hade
färre procentandel befintliga trycksår. Detta kunde bero på hur
vårdpersonalen hanterade genomförandet av preventiva åtgärder vid
identifierad risk för trycksår, eftersom att studiens resultat visade att
kommun 2 genomförde fler planerade åtgärder än kommun 1. Orsaker till
denna skillnad mellan kommunerna, trots deras lika förutsättningar, kunde
härledas till vårdpersonalens tolkning kring användandet av
riskbedömningsinstrumentet, genom påvisande av brister i den interna
kvalitetskontrollen. Vårdpersonalens genomförande av registreringar,
bristande ledarskap på flera organisatoriska nivåer samt utformningen av
teamarbete kring patienten var också orsaker som påvisades.
7.1 Kliniska implikationer
Den demografiska bakgrunden hos en kommun samt risken för trycksår är
inte avgörande faktorer för utvecklandet av trycksår. Det måste finnas
förutsättningar i verksamheten för att kunna ge utrymme till en god
implementeringsprocess av ett riskbedömningsinstrument, en utveckling av
ledarskap på olika nivåer samt möjlighet till utbildning och
kompetensutveckling hos de som utför registreringar. Detta för att
säkerställa ett systematiskt patientsäkerhetsarbete där patienterna nationellt
erhåller lika vård på lika villkor.
7.2 Förslag till framtida forskning och förbättringsarbete
Förbättringsarbeten som skulle behöva utvecklas utifrån dessa slutsatser kan
vara att vidareutveckla de aktuella instrumenten, för ett fastställande av
definitioner.
Vidare forskning inom detta område kan vara huruvida det kan vara
fördelaktigt att införliva de internationella europeiska riktlinjerna, för att
systematiskt främja patientsäkerhet.
23
8. Referenslista
Anthony, D., Parboteeah, S., Saleh, M. & Papanikolaou, P. (2008). Norton,
Waterlow and Braden scores: a review of the literature and a comparison
between the scores and clinical judgement. Journal of Clinical Nursing,
17, 646-653. doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.02029.x
Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Kvantitativ studiedesign och
stickprov. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé
till examination inom omvårdnad (s. 55-69). Lund: Studentlitteratur.
Björnstad, Å. & Forsmark, A. (2012). Trycksår i Sverige – kunskapsöversikt
och beräkning av kostnader för slutenvården. Hämtad 28 november,
2016, från http://www.careofsweden.se/wp-
content/uploads/2013/10/Care_Of_Sweden_Rapport_trycksar_121220_
NHE.pdf
Bååth, C., Hall-Lord, M-L., Idvall, E., Wiberg-Hedman, K. & Larsson, B.
(2008). Interrater reliability using Modified Norton Scale, Pressure Ulcer
Card, Short Form-Mini Nutritional Assessment by registered and
enrolled nurses in clinical practice. Journal of Clinical Nursing, 17(5),
618-626. Bååth, C., Idvall, E., Gunningberg, L. & Hommel, A. (2014). Pressure-
reducing interventions among persons with pressure ulcers: results from
the first three national pressure ulcer prevalence surveys in Sweden.
Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20(1), 58-65.
doi:10.1111/jep.12079.
Carlström, E. Kvarnström, S. & Sandberg, H. (2013). Teamarebete i vården.
I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, Wijk, H. & J.
Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom
sjuksköterskans specialistområden (s. 63-101. Lund: Studentlitteratur.
Chaboyer, W. & Gillespie, B. (2014). Understanding nurses’ views on a
pressure ulcer prevention care bundle: a first step towards successful
implementation. Journal of Clinical Nursing, 23, 3415-3423.
doi: 10.1111/jocn.12587.
Chou, R., Dana, T., Bougatsos, C., Blazina, I., Starmer, A., Reitel, K. &
Buckley, D. (2013). Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention –
A Systematic Comparative Effectiveness Review. Annals of Internal
Medicine, 159, 28-38.
Coleman, S., Gorecki, C., Nelson, E., Closs, S., Defloor, T., Halfens, R.,
Farrin, A., Brown, J., Schoonhoven, L. & Nixon, J. (2013). Patient risk
factors for pressure ulcer development: systematic review. International
Journal of Nursing Studies, 50(7), 974-1003.
doi:10.1016/j.ijnurstu.2012.11.019.
Coleman, S., Nelson, A., Keen, J., Wilson, L., McGinnis, E., Dealey, C.,
Stubbs, N., Muir, D., Farrin, A., Dowding, D., Schols, J., Cuddigan, J.,
Berlowitz, D., Jude, E., Vowden, P., Bader, D., Gefen, A., Oomens, C.,
Schoonhoven, L. & Nixon, J. (2014). Developing a pressure ulcer risk
factor minimum data set and risk assessment framework. Journal of
Advanced Nursing, 70(10), 2339-2352. doi: 10.1111/jan.12444
Coleman, S., Nixon, J., Keen, J., Wilson, L., McGinnis, E., Dealey, C.,
Stubbs, N., Farrin, A., Dowding, D., Schols, J., Cuddigan, J., Berlowitz,
D., Jude, E., Vowden, P., Schoonhoven, L., Bader, D., Geffen, A.,
24
Ommens, C. & Nelson, E. (2014). A new pressure ulcer conceptual
framework. Journal of Advanced Nursing, 70(10), 2222-2234.
doi: 10.1111/jan.12405.
Davies, K. (1994). Pressure sores: aetiology, risk factors and assessment
scales. British Journal of Nursing, 3, 256-262.
Edvinsson, J., Rahm, M., Trinks, A. & Höglund, P. (2015). Senior alert: a
quality registry to support a standardized, structured, and systematic
preventive care process for older adults. Quality Management in Health
Care, 24(2), 96-101. doi: 10.1097/QMH.0000000000000058.
Ek, A-C. & Boman, G. (1982). A descriptive study of pressure sores: the
prevalence of pressure sores and the characteristics of patients. Journal
of Advanced Nursing, 7, 51-57.
Ek, A-C., Unosson, M. & Bjurulf, P. (1989). The Modified Nortonscale and
the nutritional intake. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 3(4),
183-187.
Ekman, I. & Norberg, A. (2013). Personcentrerad vård – teori och
tillämpning. I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, Wijk,
H. & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser
inom sjuksköterskans specialistområden (s. 30-61). Lund:
Studentlitteratur.
EPUAP-NPUAP. (2009a). Trycksårsprevention – kortversion av riktlinjer.
Hämtad 16 februari, 2016, från http://www.epuap.org/wp-
content/uploads/2016/10/qrg_prevention_in_swedish.pdf
EPUAP-NPUAP. (2009b). International Guideline – Pressure Ulcer
Treatment Technical Report. Hämtad 12 november, 2016, från
http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/03/Final-2009-
Treatment-Technical-Report1.pdf
Field, A. (2013). Discovering Statistics using IBM SPSS Statistics. London:
SAGE Publications Ltd.
Folkhälsomyndigheten. (2014). Folkhälsorapport Östergötland. Hämtad 18
februari, 2016, från
http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/MSH/n
yheter/Folkhalsorapport-ostgota-msh.pdf
Fossum, M., Söderhamn, O., Cliffordson, C. & Söderhamn, U. (2012).
Translation and testing of the Risk Assessment Pressure Ulcer Score
scale used among residents in Norwegian nursing homes. BMJ Open,
2¸1-5. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001575
Försäkringskassan. (2015). Ohälsotalet efter kommun och ålder, 2001-2015.
Hämtad 18 februari, 2016, från
http://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/b53ccb9e-238b-
4a3c-9bd6-
2759486beb47/Ohalsotalet_efter_kommun_och_alder.xls?MOD=AJP
ERES
Gorecki, C., Brown, J., Nelson, A., Briggs, M., Schoonhoven, L., Dealey, C,
Defloor, T., Nixon, J. & The European Quality of Life Pressure Ulcer
Project group. (2009). Impact of Pressure Ulcers on Quality of Life in
Older Patients: a systematic review. Journal of the American Geriatrics
Society, 57, 1175-1183. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02307.x
Gorecki, C., Nixon, J., Madill, A., Firth, J. & Brown, J. (2012). What
influences the impact of pressure ulcers on health-related quality of life?
25
A qualitative patient-focused exploration of contributory factors. Journal
of Tissue Viability, 21(1), 3-12. doi:10.1016/j.jtv.2011.11.001
Gunningberg, L. & Stotts, N. (2008). Tracking quality over time: what do
pressure ulcer data show?. International Journal for Quality in Health
Care, 20(4), 246-253. doi: http://dx.doi.org.e.bibl.liu.se/
10.1093/intqhc/mzn009
Gunningberg, L., Donalson, N., Aydin, C. & Idvall, E. (2012). Exploring
variation in pressure ulcer prevalence in Sweden and the USA:
benchmarking in action. Journal of Evaluation in Clinical Practice,
18(4), 904-910. doi:10.1111/j.1365-2753.2011.01702.x.
Gunningberg, L., Hommel, A., Bååth, C. & Idvall, E. (2013). The first
national pressure ulcer prevalence survey in county council and
municipality setting in Sweden. Journal of Evaluation in Clinical
Practice, 19(5), 862-867. doi: 10.1111/j.1365-2753.2012.01865.x
Hartigan, I., Murphy, S. & Hickey, M. (2011). Older adults’ knowledge of
pressure ulcer prevention: a prospective quasi-experimental study.
International Journal of Older People Nursing, 7, 208-218. doi:
10.1111/j.1748-3743.2011.00274.x
Hommel, A., Idvall, E. & Andersson, A.-C. (2013). Kvalitetsutveckling.
I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, Wijk, H. & J.
Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom
sjuksköterskans specialistområden (s. 147-179). Lund: Studentlitteratur.
Hudgell, L., Dalphinis, J., Blunt, C., Zonouizi, M. & Procter, S. (2016).
Engaging patients in pressure ulcer prevention. Nursing Standard,
29(36), 64-70.
Johansson, E. & Wallin, L. (2013). Evidensbaserad vård. I A.-K., Edberg,
A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, Wijk, H. & J. Öhlén (Red.),
Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans
specialistområden (s. 104-145). Lund: Studentlitteratur.
Lincoln, R., Roberts, R., Maddox, A., Levine, S. & Patterson, C. (1986).
Use of the Norton Pressure Sore Risk Assessment Scoring System with
elderly patients in acute care. Journal of Enterostomal Therapy, 13(4),
132-138.
Lindgren, M., Unosson, M. & Ek, A-C. (2000). Pressure sore prevalence
within a public health services area. International Journal of Nursing
Practice, 6, 333-337. doi: 10.1046/j.1440-172x.2000.00236.x.
Lindgren, M., Unosson, M., Fredriksson, M. & Ek, A-C. (2004). Immobility
– a major risk factor for development of pressure ulcers among adult
hospitalized patients: a prospective study. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 18, 57-64. doi: 10.1046/j.0283-9318.2003.00250.x.
Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A-M. & Ek, A-C. (2002). A risk
assessment scale for the prediction of pressure sore development:
reliability and validity. Journal of Advanced Nursing, 38(2), 190-199.
doi: 10.1046/j.1365-2648.2002.02163.x.
McLafferty, E., Hendry, C. & Farley, A. (2012). The integumentary system:
anatomy, physiology and function of skin. Nursing Standard, 27(3),
35-42.
Myndigheten för vårdanalys. (2014). Registrera flera eller analysera mera?
– Delutvärderingen av satsningen på nationella kvalitetsregister.
Hämtad 5 september, 2016, från
26
http://www.registercentrum.se/sites/default/files/dokument/registrera_fl
era_eller_analysera_mera.pdf
Pancorbo-Hidalgo, P., Garcia-Fernandez, F., Lopez-Medina, I. & Alvarez-
Nieto, C. (2006). Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a
systematic review. Journal of Advanced Nursing, 54(1), 94-110.
Polit, B. & Beck, C. (2004). Nursing research: Principals and Methods.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Rosengren, K., Höglund, P. & Hedberg, B. (2012). Quality registry, a tool
for patient advantages - from a preventive caring perspective. Journal of
Nursing Management, 20(2), 196-205. doi: 10.1111/j.1365-
2834.2012.01378.x.
Senior Alert. (2013). Vägledning för förebyggande åtgärder – Trycksår.
Hämtad 3 maj, 2016, från
http://plus.rjl.se/info_files/infosida40377/vagledning_forebyggande_atg
arder_trycksar.pdf
Senior Alert. (2015a). Punktprevalensmätning av trycksår och fall: 2015
vecka 40. Hämtad 15 februari, 2016, från
http://plus.rjl.se/info_files/infosida40605/Resultat_ppm_trycksar_v40_
2015.pdf
Senior Alert. (2015b). Vägledning för riksbedömningsinstrument. Hämtad
3 maj, 2016, från
http://plus.rjl.se/info_files/infosida43207/vagledning_NORTON_SFM
NA_DFRI_version_2015_11_19.pdf
Senior Alert. (2015c). Bakomliggande orsaker. Hämtad 27 april, 2016, från
http://plus.rjl.se/info_files/infosida43977/bakomliggande_orsaker.pdf
Senior Alert. (2015d). Riskbedömning. Trycksår – Undernäring – Fall.
Hämtad 11 maj, 2016, från
http://plus.rjl.se/info_files/infosida43207/riskbedomning_NORTON_M
NA_DFRI_version_2015_01_01.pdf
Senior Alert. (2016a). Enhetstyper i Senior alert – definitioner. Hämtad 9
maj, 2016, från
http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=43936&childId=21948
Senior Alert. (2016b). Blanketter/vägledningar till
riskbedömningsinstrument. Hämtad 9 maj, 2016, från
http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=13449&nodeId=43977
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 15 februari, 2016, från
https://www.riksdagen.se/sv/Dokument-
Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-
1982_sfs-1982-763/
SFS 1998:204. Personuppgiftslagen. Hämtad 15 februari, 2016, från
https://www.riksdagen.se/sv/Dokument-
Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Personuppgiftslag-
1998204_sfs-1998-204/
SFS 1998:543. Lag om hälsodataregister. Hämtad 19 februari, 2016, från
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-
Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-1998-543/
SFS 2008:192. Lag om ändring i lagen (2003:460) om etikprövning av
forskning som avser människor. Hämtad 5 mars, 2017, från
https://www.notisum.se/rnp/sls/sfs/20080192.pdf
27
SFS 2008:355. Patientdatalag. Hämtad 19 februari, 2016, från
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-
Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientdatalag-2008355_sfs-
2008-355/
SFS 2010: 659. Patientsäkerhetslagen. Hämtad 5 september, 2016, från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
Smeds Alenius, L., Tishelman, C., Runesdotter, S. & Lindqvist, R. (2014).
Staffing and resource adequacy strongly reladet to RNs’ assessment of
patient safety: a national study of RNs working in acute-care hospitals in
Sweden. BMJ Quality & Safety, 23, 242-249. doi: 10.1136/bmjqs-
2012001734
Socialstyrelsen. (2011a). Näring för god vård och omsorg – en vägledning
för att förebygga och behandla undernäring.
Hämtad 15 februari, 2016, från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18400/
2011-9-2.pdf
Socialstyrelsen. (2011b). Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
Hämtad 5 september, 2016, från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18389/
2011-6-38.pdf
Socialstyrelsen. (2011c). På väg mot en evidensbaserad praktik inom
socialtjänsten. Hämtad 10 maj, 2016, från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18248/
2011-2-14.pdf
Socialstyrelsen. (2012). Meddelandeblad - Kommunens ansvar för enskilda
vid omvandling av särskilda boenden för äldre till trygghetsbostäder.
Hämtad 26 februari, 2016, från
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20461/
2012-12-39.pdf
Socialstyrelsen. (2013). Termbanken. Hämtad 26 februari, 2016, från
http://termbank.socialstyrelsen.se/
Socialstyrelsen. (2014a). Öppna jämförelser 2014 – Folkhälsa. Hämtad 18
februari, 2016, från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19549/
2014-12-3.pdf
Socialstyrelsen. (2014b). Förebyggande av och behandling vid undernäring.
Hämtad 13 november, 2016, från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19550/
2014-10-12.pdf
Socialstyrelsen. (2015). Öppna jämförelser – Äldreguiden. Hämtad 18
februari, 2016, från
http://oppnajamforelser.socialstyrelsen.se/aldreguiden/Sidor/default.aspx
Statistiska centralbyrån. (2013). Klassrummet – Statistikguiden. Hämtad 7
juni, 2016, från
http://www.scb.se/grupp/klassrummet/_dokument/klassrummet_statisti
kguide.pdf
Stechmiller, J., Cowan, L., Whitney, J-A., Phillips, L., Aslam, R., Barbul,
A., Gottrup, F., Gould, L., Robson, M., Rodeheaver, G., Thomas, D. &
28
Stotts, N. (2008). Guidelines for the prevention of pressurse ulcers.
Wound Repair and Regeneration, 16, 151-168.
Svensk sjuksköterskeförening. (2008). Kompetensbeskrivning – legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska.
Hämtad 19 februari, 2016, från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-
publikationer/distriktskoterksa.kompbeskr.webb.pdf
Sveriges kommuner och landsting. (2015). Nationellt ramverk för
patientsäkerhet. Hämtad 12 november, 2016, från
http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/5382.pdf?issuusl=ignore
Sving, E., Gunningberg, L., Högman, M. & Mamhidir, A-G. (2012).
Registered nurses’ attention to and perceptions of pressure ulcer
prevention in hospital settings. Journal of Clinical Nursing, 21, 1293-
1303. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.04000.x
Sävenstedt, S. & Florin, J. (2013). Informations- och
kommunikationsteknik. I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L.
Wallin, Wijk, H. & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå –
kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 218-258).
Lund: Studentlitteratur.
Vanderwee, K., Clark, M., Dealey, C., Gunningberg, L. & Defloor, T.
(2007). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of
Evaluation in Clinical Practice, 13(2), 227-235. doi:10.1111/j.1365-
2753.2006.00684.x
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer – inom humanistisk-
samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad den 10 maj, 2016, från
http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Waugh, S. (2014). Attitudes of Nurses toward Pressure Ulcer Prevention:
A Literature Review. Medsurg Nursing, 23(5), 350-357.
Öhrn, A. (2013). Säker vård. I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L.
Wallin, Wijk, H. & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå –
kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 181-215).
Lund: Studentlitteratur.
Bilaga 1
Genomförda åtgärder enligt formulär från Senior Alert.
Annan åtgärd – Nutritionsbehandling
Nutritionsbehandling
Berikning av kosten
Berikningen av maten
Enteral nutrition
Konsistensanpassning
Mellanmål
Minska nattfastan till max 11 timmar
Näringsdryck
Parenteral nutrition
Protein- och energirik kost
Annan åtgärd – Lägesändring
Lägesändring
Förflyttningsträning – ändra
kroppsställning
Kroppspositionering i säng/stol
Minskning av skjuveffekt
Regelbundna lägesändringar
Annan åtgärd – Smärtlindring
Smärtlindring
Bedömning av smärta
Ordination av läkemedel
Smärtreducerande behandling – icke
farmakologisk
Bedömning av huden en gång per dag eller
oftare Hudbedömning
Hudvård
Bruk av tryckutjämnande underlag Hjälpmedel
Hjälpmedelsförskrivning
Annan åtgärd – Trycksår
Annan åtgärd
Information/undervisning om hälsoproblem
- Trycksår
Vård i livets slutskede - Trycksår
Personen avböjer samtliga förebyggande
åtgärder - Trycksår