Ritmina ekscitacija srca i EKGProf. dr. Zoran ValiKatedra za fiziologijuMedicinski fakultet u Splitu

osim sranog miia u srcu postoji i sustav koji:stvara ritmine elektrine impulse koji potiu ritmine kontrakcije sranog miiate impulse brzo provodi kroz srceatrij se kontrahiraju 1/6 sekunde prije ventrikula dodatno punjenjegotovo istodobna kontrakcija cijelog ventrikula odgovarajui tlakovaj sustav izuzetno osjetljiv zbog sranih bolesti, naroito na ishemiju

Sinusni (sinus-atrijski) vormali, plosnati, elipsoidni traak specijaliziranog sranog miiairok 3 mm, dug 15 mm i debeo 1 mmnalazi se u gornjoj posterolateralnoj stijenci desnog atrija, ispod i lateralno od otvora gornje uplje venevlakna gotovo i nemaju kontraktilnih niti, ali se neposredno povezuju s vlaknima miia atrija irenje akcijskih potencijala

Automatska elektrina ritminostsposobnost samopodraivanja u vlaknima sranog specijaliziranog provodnog sustava (ukljuuje i vlakna sinusnog vora koji obino nadzire sranu frekvenciju)

3 akcijska potencijala u vlaknu sinusnog vora + 1 u ventrikularnom miiu

membranski potencijal mirovanja: od -55 do -60 mV (vea propusnosti za Na i Ca)

brzi Na+ kanali (zatvoreni pri -55 mV)

spori Na+/Ca2+ kanali (uzrokuju akcijski potencijal, ali sporije)

K+ kanali

brzi Na+ kanali

spori Na+/Ca2+ kanali

K+ kanalisamopodraivanje vlakana sinusnog vora posljedica njihove priroene propusnosti za Na i Ca ione

vlakna sinusnog vora nisu stalno depolarizirana zbog toga to tijekom akcijskog potencijala:inaktiviraju se Na+/Ca2+ kanali (prekid ulaska pozitivnih iona)otvaraju se K+ kanali (difuzija pozitivnih iona prema van)hiperpolarizacija (-55 do -60 mV)

Internodalni putovikrajevi vlakana sinusnog vora izravno se stapaju s okolnim vlaknima atrijskog miia i kroz njih iribrzina provoenja oko 0,3 m/skroz nekoliko tankih snopova atrijskih vlakana ono je neto bre (1 m/s)prednji meuatrijski snop lijevi atrijprednji, srednji i stranji internodalni put zavravaju u AV-voru (slina Purkinjeovim vlaknima u ventrikulima)

Atrijsko-ventrikularni (AV) vorsmjeten u stranjem dijelu stijenke desnog atrija (iza trikuspidalnog ua)povezan s internodalnim putovima i izlaznim AV-snopomu AV-voru impuls zaostaje oko 0,09 s prije ulaska u penetracijski dio AV-snopa (tamo zaostaje dodatnih 0,04 s)ukupno zaostajanje oko 0,16 s

Uzrok sporog provoenjasmanjen broj pukotinskih spojita izmeu uzastopnih miinih stanica u provodnom putupoveanje otpora provoenja ekscitacijskih iona

Ventrikularni Purkinjeov sustavPurkinjeova vlakna vrlo debela vlakna (deblja od miinih, malo miofibrila); brzina prenosa 1,5-4,0 m/s (6x bre od ventrikularnog miia i 150x bre od AV-vora)trenutni prenos kroz preostali dio ventrikularnog miiavrlo velika propusnost pukotinskih spojita

Jednosmjerno provoenjeAV-snop onemoguuje putovanje akcijskog potencijala unatrag (osim u bolesti)atrijski mii u potpunosti odijeljen vezivnom zaprekom od ventrikularnog miia jedina veza AV-snop

Raspodjela Purkinjeovih vlakananakon 5-15 mm AV-snop se podijeli na lijevu i desnu granu snopanalaze se ispod endokarda odgovarajue strane septumadolaze do vrha ventrikula i dijele se u sve manje grane koje se vraaju prema bazi srcazavrni dijelovi prodiru u 1/3 stijenke i zavravaju na miinim vlaknima srcavrijeme provoenja 0,03 s

Ventrikularni miiprijenos impulsa samim miinim vlaknima iznosi 0,3-0,5 m/s (6x sporije)prijenos od endokardijalne do epikardijalne povrine (zbog spiralne grae miia) traje 0,03 sukupno dakle od poetnih dijelova grana snopa do posljednjeg miinog vlakna 0,06 s

Nadzor nad nastankom i provoenjem impulsa u srcunormalno impuls nastaje u sinusnom vorui ostali dijelovi provodnog sustava ritmino samopodraljivifrekvencija AV-vora: 40-60/minfrekvencija Purkinjeovih vlakana: 15-40/minsinusni vor nadzire ritam zbog toga to je frekvencija njegovog odailjanja vea

Patoloki predvodnicikatkad se frekvencija odailjanja povea u drugim dijelovima (AV-vor, Purkinjeova vlakna, rijetko dio miia)oni postaju predvodnici ektopini poremeen redoslijed kontrakcija pad uinkovitostizapreka u provoenju impulsa od sinusnog vora, AV-blok

ako AV-blok nastane iznenada, Purkinjeovu sustavu je potrebno 5-20 s da pone slati vlastite ritmine impulseu tom vremenu ventrikuli ne izbacuju krv gubitak svijesti (Stokes-Adamsov sindrom)

Autonomni ivani sustavsimpatika i parasimpatika vlaknaparasimpatikus (vagus) uglavnom oko sinusnog i AV-vora, manje miisimpatikus svi dijelovi srca, a naroito ventrikularni mii

Vagusipodraivanje vagusa oslobaanje acetilkolinadva uinka smanjenje brzine ritma sinusnog vorasmanjenje podraljivosti prijelaznih vlakanajako podraivanje usporenje pa zaustavljanje ritma ili prijenosa bijeg ventrikula

acetilkolin poveava propusnost membrane za K+ brz izlaz K+ iz stanice hiperpolarizacija (smanjena podraljivost)poveanje negativnosti potencijala membrane u mirovanju s -55-60 mV na -65-75 mV, dulje vrijeme da ulazak Na+ dovede potencijal do praga

Uinak simpatikusaupravo suprotan uinakpoveava frekvenciju odailjanja impulsa u sinusnom vorupoveava brzinu provoenja i razinu podraljivosti svih dijelova srcapoveava snagu miine kontrakcijefrekvencija moe rasti 3x, a snaga 2x

noradrenalin poveava propusnost membrane za Na+ i Ca2+ nastanak pozitivnijeg potencijala mirovanjaubrzava samopodraivanje (sranu frekvenciju) i skrauje vrijeme provoenja impulsa od atrija do ventrikulapoveana propusnost za Ca2+ dijelom odgovorno za poveanje snage kontrakcije

Normalni EKG

kad srani impuls prolazi kroz srce, elektrina se struja iri i u okolna tkiva, a manji dio dopire sve do povrine tijelanastaje elektrini potencijal koji se moe registrirati elektrodama postavljenim na kou s obiju dvije strane srca elektrokardiogram

1887 British physiologist Augustus D. Waller of St Mary's Medical School, London publishes the first human electrocardiogram. It is recorded with a capilliary electrometer from Thomas Goswell, a technician in the laboratory. Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234

1893 Willem Einthoven introduces the term electrocardiogram at a meeting of the Dutch Medical Association. (Later he claims that Waller was first to use the term). Einthoven W: Nieuwe methoden voor clinisch onderzoek [New methods for clinical investigation]. Ned T Geneesk 29 II: 263-286, 18931895 Einthoven, using an improved electrometer and a correction formula developed independently of Burch, distinguishes five deflections which he names P, Q, R, S and T. Einthoven W. Ueber die Form des menschlichen Electrocardiogramms. Arch f d Ges Physiol 1895;60:101-123

1905 Einthoven starts transmitting electrocardiograms from the hospital to his laboratory 1.5 km away via telephone cable. On March 22nd the first 'telecardiogram' is recorded from a healthy and vigorous man and the tall R waves are attributed to his cycling from laboratory to hospital for the recording.

sastoji se od P-vala (depolarizacija atrija), QRS-kompleksa (depolarizacija ventrikula) i T-vala (repolarizacija ventrikula)QRS-kompleks: Q, R i S zupci

smjetaj elektroda (njihova polarnost) je dogovorena

monofazni akcijski potencijal ventrikularnog miia (trajanja 0,25-0,35 s)QRS-kompleks se pojavljuje na poetku, a t-val na krajuu EKG-u se ne biljei potencijal kada je mii potpuno polariziran ili depolariziransamo djelomina polarizacija (tijek struje, razlika potencijala) se registrira

Kontrakcija i valovi u EKG-u prije miine kontrakcije miiem se mora proiriti val depolarizacijeP-val na poetku kontrakcije atrijaORS-kompleks na poetku kontrakcije ventrikulaventrikuli su kontrahirani sve do T-valaval repolarizacije atrija (atrijski T-val) obino prekriven QRS-kompleksom

neka miina vlakna ventrikula poinju se repolarizirati 0,20 s nakon depolarizacije, a veina tek poslije 0,35 s repolarizacija traje dugo (0,15 s) stoga je t-val normalno produljen , a napon nii u odnosu na QRS-kompleks

uobiajeno se milimetarski papir EKG-a kree brzinom od 25 mm/siz toga proizlazi da 25 mm predstavlja 1 s,te da je 1 mm = 1/25 = 0,04 ssrana frekvencija (o/min) = 60 / (udaljenost izmeu dva R zupca (mm) x 0,04)

10 mm visine predstavlja 1 mV (pozitivno gore, negativno prema dole)monofazni akcijski potencijal iznosi do 110 mV (mjeren na samoj membrani)elektroda iznad ventrikula: 3-4 mVna rukama i nogama QRS obino 1,0-1,5 mV, P-val 0,1-0,3 mV, a T-val 0,2-0,3 mV

PQ (PR)-interval: obino 0,16 sQT-interval: obino 0,35 sfrekvencija: prosjeno 72 (60-100 normalno)

promjene potencijal za manje od 0,01 s kompjutorizirani sustavi

prije podraivanja vanjske strane pozitivne, unutranjost negativnapodraivanje dovodi negativne naboje na vanjskoj strani, preostali dio i dalje pozitivanovisno o tome gdje se nalaze elektrode otklon e biti pozitivan ili negativan ureaji s velikom brzinom zapisivanja

ak i plua (ispunjena zrakom) iznenaujue dobro provode elektrinu strujuostala tkiva jo i bolje - moemo rei kako je srce smjeteno u elektriki vodljivom medijuzbog naina irenja impulsa septum i unutarnji dio ventrikula se najprije depolariziraju, pa struja tee kao na slici (negativnost na bazi i pozitivnost na vrhu srca) struja tako tee do pred sam kraj irenja depolarizacije kada promjeni smjer

Elektrokardiografski odvodi 1standardni bipolarni odvodi s udova (I., II., i III.)

Einthovenov trokutdvije ruke i noga ine vrhove trokutavrhovi predstavljaju toke u kojima se ruke, odnosno noga elektriki povezuju s tekuinom oko srca ako znamo elektrini potencijal u dva odvoda trei se moe izraunati

Elektrokardiografski odvodi 2prekordijalni odvodi (obino V1-V6)elektrode povezane s pozitivnim polom elektrografa, a negativna (indiferentna elektroda) predstavlja zbir standardnih odvoda spojenih preko otpornika

V1 4. IKP parasternalno desnoV2 4. IKP parasternalno lijevoV4 5. IKP medioklavikularno lijevoV3 izmeu V2 i V4V5 5. IKP prednja aksilarna linija lijevoV6 5. IKP srednja aksilarna linija lijevo

prekordijalni odvodi uglavnom pokazuju elektrine potencijale sranog miia koji se nalazi neposredno ispod elektrodemale promjene miia velike promjene EKG-a

Elektrokardiografski odvodi 3 pojaani unipolarni odvodi s udovadva uda preko otpornika spojena s negativnim polom EKG-a, a trei ud s pozitivnim polom (aVR, aVL, aVF)

Vektorska analiza EKG-a

bilo kakva promjena u nainu prijenosa impulsa kroz srce pojava nepravilnih potencijala oko srca promjena vidljiva na EKG-uvektor strelica; iljak okrenut u pozitivnom smjeru, a duljina strelice razmjerna naponu potencijala

trenutani srednji vektor

prosjeni srednji vektor

kad je vektor u srcu postavljen u smjeru gotovo okomitome na os odvoda, tada se na EKG-u tog odvoda biljei vrlo mali naponkad je vektor u srcu postavljen u smjeru gotovo paralelnome na os odvoda, tada se na EKG-u tog odvoda biljei praktiki cijeli napon vektora

Odreivanje srednje osovine srcabilo koja dva standardna ili pojaana unipolarna odvoda (noviji ureaji)vrijednost vektora za pojedini odvod = pozitivni otklon R zupca negativni otklon S zupcanormala iznosi od -30 do +110

Uzroci devijacije srane osovine u lijevopri kraju dubokog izdisajakad ovjek leiu zdepastih, pretilih ljudikod trudnica

Uzroci devijacije srane osovine u desnopri kraju dubokog udisajakad ovjek ustanenormalan nalaz u djece i visokih, mravih mukaraca

******************************************************************