RIUNIONE GICOP 2013 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale

Santobono-Pausilipon-SS. Annunziata – Napoli U.O. di Chirurgia Pediatrica ad indirizzo oncologico

(Direttore: Dott. Giovanni Tedesco)

Napoli, 31 Maggio 2013

Le complicanze chirurgiche più frequenti nella Chirurgia del Neuroblastoma

Dott.ssa Rosalba Caldarazzo

Complicanze chirurgiche

Il ruolo del chirurgo pediatra:

• Contribuire alla diagnosi tempestiva • Attivare collaborazione con il pediatra oncologo, l’anestesista rianimatore, il radiologo, il patologo ed eventuali aa. professionalità • Valutare i fattori di rischio e le indicazioni/controindicazioni all’intervento chirurgico • Definire la strategia e la tattica operatoria e assistenziale • Eseguire la procedura chirurgica • Coordinare la gestione postoperatoria • Cooperare al follow up Rischio globale di complicanze in rapporto alla presenza o meno di Fattori di rischio cala dal 17% al 5% (p=0.0001)

Cecchetto G et al. JCO, 2005

Tipologie di procedure chirurgiche

• Biopsie chirurgiche diagnostiche→ diagnosi istologica e ricerche biologiche • Escissione completa: rimozione in modo macroscopicamente radicale di tutto il tumore localizzato, con o senza residui microscopici, e dei LN anomali e campionamento dei LN normali (stadio 1 INSS) • Escissione quasi completa: asportazione del tumore localizzato, con residui macroscopici minimi (<5%, e di eventuali LN omolaterali infiltrati (stadio 2A e 2B INSS) • Escissione incompleta: asportazione parziale del tumore, con residuo macroscopico >5% o, raramente, asportazione completa o quasi completa del tumore e LN controlaterali infiltrati (stadio 3 INSS)

Appropriatezza dell’opzione chirurgica

Neuroblastoma localizzato: La resezione chirurgica resta il cardine del trattamento, ma occorre valutare preventivamente e con attenzione gli eventuali fattori di rischio chirurgico (IDRF) Neuroblastoma metastatico: Non giustificata aggressività chirurgica Simon T et al. JCO, 2013 Zwaveling S et al. Ped Surg Int, 2012

1) Approccio interdisciplinare e multiprofessionale integrato

2) Chemioterapia preoperatoria (ove indicata)

3) Migliore valutazione radiologica preoperatoria

4) Corretta e completa identificazione e valutazione dei IDRF

5) Adeguata preparazione del pz. all’intervento chirurgico

6) Appropriata pianificazione, organizzazione e gestione dell’atto

operatorio e dell’assistenza postoperatoria

Prevenzione e controllo del rischio di complicanze chirurgiche

SFR in NB addomino-pelvico

SOGGETTIVI: • Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) • Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: • Inclusione del tripode celiaco • Inclusione dell’arteria mesenterica sup. • Inclusione dell’aorta • Inclusione della vena cava inferiore • Inclusione dei vasi iliaci e/o ipogastrici • Infiltrazione della vena porta • Infiltrazione di peduncolo/i renale/i • Compromissione di rene e/o uretere • Dumbbell tumors • Tumore pelvico che attraversa il plesso sciatico • Infiltrazione muscolare • Altri

Complicanze della chirurgia addominale del NB

Totale complicanze: 72/207 pz. (34,7%), di cui:

• Complicanze renali: - 2 Insufficienza renale 59/72 (81,9%) - 10 Idronefrosi (4,8 %) - 15 Atrofia renale (7,2 %) - 1 Ridotta funzione renale - 22 Atrofia polare renale (10,6 %) - 6 Nefrectomia (2,9 %) - 2 Infarto renale parziale - 1 infarto renale • Complicanze del tratto gastrointestinale: 9/72 (12,5%) - 1 infarto splenico e perforazione gastrica - 1 perforazione intestinale - 4 ostruzione dell’intestino tenue - 2 infarto intestinale - 1 paresi gastrica •Complicanze vascolari: - 1 posizionamento di innesto aortico 2/72 (2,7%) - 1 aneurisma renale • Altre: - 1 ascesso retroperitoneale 2/72 (2,7%) - 1 trombosi della vena porta e splenica (*) Rich BS et al. J Pediatr Surg, 2011

Nefrectomia quale complicanza della chirurgia addominale del NB

INDICAZIONI ALLA NEFRECTOMIA: • Severa infiltrazione tumorale ilo e/o parenchima renale • Rene non funzionante alla valutazione pre-operatoria

• FREQUENZA DELLA NEFRECTOMIA: tra il 10% e il 25% La Quaglia MP et al, J Pediatr Surg, 2004 2,9 % (6 su 207 pz.) Rich BS et al, J Pediatr Surg, 2011

SRF in NB cervicale SOGGETTIVI: • Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) • Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: • Inclusione dell’arteria vertebrale • Coinvolgimento di altri vasi maggiori • Inclusione del plesso brachiale • Crossing della linea mediana • Estensione toracica • Dumbbell tumors • Altri

Chirurgia distretto cervicale NB

• Incidenza globale di complicanze: 33%

•Incidenza nei pz. SRF-: 11% - Danno tracheale - Sindrome di Bernard-Horner • Incidenza nei pz. SRF+: 77.8% - Sanguinamento prolungato - Sindrome di Bernard-Horner - Paresi diaframmatica - Pneumotorace P<0.0015 Cecchetto G et al. JCO, 2005

IDRF in NB toracico

SOGGETTIVI: • Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) • Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: • Inclusione dei vasi succlavi • Interessamento di altri vasi maggiori • Tumore mediastinico basso • Estensione addominale • Inclusione della trachea e/o dei bronchi principali • Dumbbell tumors • Altri

Chirurgia distretto toracico NB

• Incidenza nei pz. IDRF-: 7.9% • Incidenza nei pz. IDRF+: 17.4% • Sanguinamento prolungato • Chilotorace • Effusione pleurica • Sindrome di Bernard-Horner • Sepsi • Paresi n. mediano • Distress respiratorio • Paresi diaframmatica • Pneumotorace

Incidenza globale di complicanze:

10.8%

COMPLICANZE CHIRURGICHE NEL NB PEDIATRICO (*):

BIOPSIA DIAGNOSTICA (201 pz.): 4 complicanze non fatali / 201 pz. (1,9%), di cui - 2 emorragie gravi - 1 sindrome Bernard-Horner - 1 trombosi venosa INTERVENTO OPERATORIO (518 pz.): 2 decessi chirurgia-correlati - entro 60 gg. (0,4%), di cui - 1 insufficienza renale in pz. SRF neg. - 1 insufficienza multiorgano ed emorragia grave in pz. SRF pos. sottoposto a pancreasectomia parziale 45 complicanze non fatali (8,7%), di cui - 20/343 in pz. con asportazione completa (5,8%) - 18/142 “ “ “ “ quasi completa (12%) - 7/33 “ “ “ “ incompleta (21,2%) (*) Cecchetto G et al. JCO, 2005

• La sicurezza e la completezza degli interventi chirurgici dipende fondamentalmente dalla localizzazione del tumore e dai suoi rapporti con i principali vasi, strutture nervose e organi vitali • La valutazione di eleggibilità all’intervento operatorio di escissione deve tener conto della fattibilità della chirurgia completa e della probabilità di provocare lesioni alle strutture contigue • I FATTORI DI RISCHIO CHIRURGICO (IDRF), rilevabili attraverso le tecniche di imaging, sono attualmente considerati i più importanti predittori dell’esito chirurgico ed in particolare del rischio di complicanze postoperatorie

LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE CHIRURGICHE NEL NB

• Diagnostica tempestiva e completa • Appropriata selezione della casistica eleggibile per il trattamento chirurgico • Valutazione preoperatoria interdisciplinare integrata • Individuazione e valutazione preoperatoria dei fattori di rischio chirurgico ed anestesiologico, generali e loco-regionali, oggettivi e soggettivi • Utilizzo degli IDRF come predittori di outcome chirurgico • Corretta pianificazione della strategia e della tattica chirurgica • Corretta esecuzione tecnica delle procedure chirurgiche ed anestiologico- rianimative • Corretta gestione dell’assistenza postoperatoria • Attivazione del follow up interdisciplinare integrato dei pz. operati

CLINICAL RISK MANAGEMENT

E’ un approccio al miglioramento della qualità delle cure dedicato a: - Identificazione delle circostanze che mettono il pz. a rischio di danno

- Prevenzione e controllo di tali circostanze PRINCIPALI STRUMENTI GENERALI DI PREVENZIONE DEL RISCHIO

- Ottimizzazione dei protocolli e migliore implementazione di politiche e protocolli - Migliore controllo della qualità dei processi e degli esiti

- Migliore formazione e addestramento

- Health Technology Assessment - Approccio interdisciplinare e multiprofessionale integrato

S.R. 12.09.2009 - NEUROBLASTOMA PARAVERTEBRALE SINISTRO – TC 16.4.2010

S.R. 12.09.2009 - NEUROBLASTOMA PARAVERTEBRALE SINISTRO – TC 30.6.2010

F.C. 25.09.2004 – NEUROBLASTOMA MEDIASTINICO IV STADIO – RMN 22.12.2009

F.C. 25.09.2004 – NEUROBLASTOMA MEDIASTINICO IV STADIO – RMN 25.02.2010

Grazie per l’attenzione