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RÔLES ET IMPLICATION DU PHARMACIEN DANS LE DÉPISTAGE DU VIH EN 2018
Autotests VIH à l’officine : guide pratique
Elaboré et validé par le groupe Médicament/Pharmaciens SFLS
Version actualisée 22 novembre 2018
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ADVIH Autotest de Dépistage du VIHAES Accident d'Exposition au Sang/SexuelALD Affection Longue DuréeANSM Agence Nationale de Sécurité des MédicamentsARV AntirétrovirauxBAA Boîte A Aiguilles
CAARUDCentres d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues
CDAG Centre de Dépistage Anonyme et GratuitCE Communauté EuropéenneCeGIDD Centres Gratuits d‘Information, de Dépistage et de Diagnostic
CIDDISTCentre d’Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles
COREVIH COmité de coordination REgionale de la lutte contre l’infection VIHCSAPA Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en AddictologieCPAM Caisse Primaire d'Assurance MaladieCROI Conference on Retroviruses and Opportunistic InfectionsCV Charge ViraleCYP3A4 Cytochrome P 3A4DCI Dénomination Commune InternationaleDMDIV Dispositifs Médicaux de Diagnostic In VitroDP Dossier Pharmaceutique
3
EI Effet IndésirableEPF Enquête Périnatalité FrançaiseEPP Evaluation des Pratiques ProfessionnellesETP Education Thérapeutique du PatientHAS Haute Autorité de SantéHPV Human Papilloma VirusHSH Hommes ayant des relations Sexuelles avec des HommesHTA Hypertension ArtérielleIA Intra ArtérielleI In Inhibiteur d'IntégraseINNRT Inhibiteur Non Nucléosidique de la Reverse TranscriptaseINPES Institut National de Prévention et d'Education à la Santé
INRT Inhibiteur Nucléos(t)idique de la Reverse TranscriptaseINSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale INVS Institut National de Veille SanitaireIP Inhibiteur de ProtéaseIST Infection Sexuellement TransmissibleIV Intra Veineux (ou In Vitro)IVG Interruption Volontaire de GrossesseKC CancerLGV LymphoGranulomatose VénérienneMDM Médecins du MondeOCP Office Commercial Pharmaceutique (grossiste / répartiteur)OMS Organisation Mondiale de la Santé
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PIH Prescription Initiale HospitalièrePMI Protection Maternelle et InfantileSA Semaines d'AménorrhéeSAU Service d'Accueil des UrgencesSFLS Société Française de Lutte contre le SIDASIDA Syndrome d'ImmunoDéficience AcquiseSIS Sida Info ServiceSMIT Service de Maladies Infectieuses et TropicalesTPE Traitement Post-ExpositionTROD Test Rapide d'Orientation DiagnostiqueUDI Usagers de Drogues InjectablesUE Union EuropéenneURPS Union Régionale des Professionnels de SantéVHA Virus de l'Hépatite AVHB Virus de l'Hépatite BVHC Virus de l'Hépatite CVIH Virus de l'Immunodéficience Humaine
CONFLITS D’INTÉRÊTS A personnaliser par l’orateur
5
SOMMAIRETour de table
Objectifs pédagogiques
Infection VIH & Epidémiologie
Dépistage
Rôle du pharmacien d’officine
6
TOUR DE TABLEQuizz
Évaluation des pratiques professionnelles
Attentes
7
QUIZZ
Source à titre d’exemple : Formation « Autotests de dépistage du VIH»
23/09/14- Faculté de Pharmacie - Nancy
Nous invitons l’intervenant à personnaliser ce quizz selon le public et la région ciblés.
L’infection par le VIH peut se transmettre :
•A : par voie sanguine
•B : par le sperme, les secrétions vaginales
•C : par le partage des seringues en cas de toxicomanie intraveineuse
•D : par les piqûres de moustiques
•E : de la mère infectée à son enfant au cours de l’allaitement
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Les réponses A, B, C, E sont justes. La réponse D est fausse.Le virus ne survit pas s’il passe par le moustique (il est détruit par le moustique). Et le moustique n’injecte pas de sang à l’Homme lorsqu’il le pique. D’autre modes de transmission qui font partie des « croyances » doivent être écartés : il n’existe pas de risque de transmission du VIH par le baiser ou les caresses, par le partage des toilettes, de la vaisselle ou du linge par exemple…
Concernant la transmission par voie sexuelle, le risque est majoré en cas de rapport anal et en cas de lésions au niveau anal ou vaginal (les infections sexuellement transmissibles comme l’herpès, la syphilis, les mycoses peuvent entraîner des lésions). La fellation constitue un risque faible, mais non nul, de contamination ; le risque est plus grand pour la personne qui fait la fellation et le risque est augmenté s’il y a éjaculation ou lésions des gencives ou de la bouche (aphtes). Le préservatif masculin ou féminin, correctement utilisé, protège complètement d’une contamination sexuelle. En cas d’accident d’exposition sexuelle (rupture de préservatif ou rapport sexuel non protégé) un traitement post-exposition est possible, à débuter dans les 48h après l’accident (cf. diapo suivante).
Concernant la transmission par voie sanguine, les cas les plus classiques sont l’échange de seringues pour s’injecter des drogues ou les cas de piqûre accidentelle en milieu de soins. Dans ces cas, le risque de contamination par les hépatites (B et C) est largement supérieur à celui du VIH car le virus du VIH est peu résistant à l’air libre (VIH = 0,3% , VHC = 3% , VHB = 30%). Il convient de ne pas partager rasoir ou coupe ongles pour cette raison. Pour les accidents d’exposition professionnelle un traitement ARV post-exposition est possible, à débuter dans les 48h après l’accident. (source, rapport Morlat 2013, chapitre 14).
Concernant la transmission de la mère à l’enfant, elle peut survenir pendant la grossesse, pendant l’accouchement ou pendant l’allaitement (virus dans le sang, dans le liquide amniotique et dans le lait). Ce risque peut être réduit voire annulé en mettant la maman sous ARV et en évitant l’allaitement. C’est le cas en France où moins de 1% des enfants nés de mère séropositive sont contaminés.
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En France, en 2014, quelle est la population la plus exposée au VIH?
• A : les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH)
• B : les femmes ayant des relations sexuelles avec les femmes
• C : les hommes hétérosexuels ayant des relations sexuelles avec des femmes migrantes
• D : les femmes ayant des relations sexuelles avec les hommes migrants
• E : les usagers de drogues par voie intraveineuse
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La réponse A est juste : les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes représentent la population la plus exposée au VIH.
Selon l’Institut de Veille Sanitaire, parmi les nouveaux cas d’infection en France en 2014 :
• 42% sont des hommes ayant des pratiques homosexuelles
• 39% sont des personnes hétérosexuelles nées à l'étranger
• 17% sont des personnes hétérosexuelles nées en France
• 1% sont des personnes faisant usage de drogue injectable
Source : INVS, BEH 2016
12
La primo-infection par le VIH peut se manifester par :
•A : une éruption cutanée, des ulcérations muqueuses
•B : une diarrhée, des nausées, des douleurs abdominales
•C : un syndrome pseudogrippal
•D : un zona
•E : aucun symptôme
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Les réponses A, B, C et E sont justes.
Seule la réponse D est fausse (le zona est un signe clinique d’immunodépression, classant stade B selon l’OMS).
Les signes cliniques de la primo-infection à VIH sont généralement ceux d’une infection virale persistance (fièvre prolongée, courbatures, fatigue), qui peut être associée à la présence de ganglions, à des troubles cutanées ou des muqueuses, à des troubles digestifs (diarrhée) ou à des symptômes neurologiques (méningite lymphocytaire, encéphalite, mononévrite).
Mais cette phase de primo-infection peut être asymptomatique et passer quasiment inaperçue.
Source : rapport Morlat 2013, page 361.
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Vous pouvez affirmer le diagnostic de l’infection par le VIH si :
•A : le test Elisa VIH est positif
•B : le TROD VIH est positif
•C : l’autotest de dépistage VIH est positif
•D : le test Elisa VIH et le test Western blot VIH sont positifs
•E : le test Elisa VIH et l’autotest de dépistage VIH sont positifs
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Seule la réponse D est juste.
Les résultats positifs d’un TROD (et donc d’un autotest) doivent toujours être confirmés par un dépistage classique (test ELISA + Western ou immunoblot si ELISA positif).
Si le dépistage ELISA + Western Blot est positif, il faut faire un second prélèvement avec un ELISA positif sur ce second prélèvement pour affirmer la séropositivité.
Source : rapport Morlat 2013, page 51.
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Le traitement de l’infection par le VIH :
•A : permet de réduire la multiplication virale
•B : permet de restaurer l’immunité de la personne infectée
•C : est une association de 3 médicaments, appelée « trithérapie »
•D : peut comporter une antiprotéase et 2 inhibiteurs de la reverse transcriptase
•E : permet de guérir une personne infectée
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Les réponses A, B, C, D sont justes. La réponse E est fausse.
Chaque molécule ARV bloque une étape de la multiplication du VIH dans le lymphocyte CD4 et les autres cellules infectées. On associe généralement trois molécules ARV (en un ou plusieurs comprimés) pour bloquer efficacement la multiplication . La réduction puis l’arrêt de la multiplication virale permet de restaurer progressivement l’immunité de la personne infectée. Même si le virus ne peut plus se multiplier il reste présent dans l’organisme (dans le sang et dans certains organes « réservoirs ») et peut reprendre sa multiplication si le traitement ARV est arrêté. Il n’est donc pas possible de guérir une personne infectée.
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Le traitement d’urgence (trithérapie d’urgence)peut être prescrit :
• A : pour diminuer le risque d’une éventuelle contamination par le VIH après un rapport sexuel non protégé
• B : pour diminuer le risque d’une éventuelle contamination par le VIH lors d’un accident professionnel exposant au sang
• C : par le Service d’Accueil des Urgences de tous les hôpitaux en France
• D : si la victime vient consulter plus de 48H après la prise de risque
• E: nécessite une surveillance clinique et biologique en raison d’effets indésirables potentiels
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Les réponses A, B, C et E sont justes. La réponse D est fausse.
Le TPE permet de réduire le risque de contamination par le VIH suite à un rapport sexuel non protégé, un accident professionnel (piqûre, coupure, projection), un partage de seringue ou de paille (sniff). Il s’agit d’une trithérapie ARV prescrite pour 28 jours. Pour être efficace ce traitement doit démarrer le plus tôt possible suivant la prise de risque et au maximum 48h après. Les services d’Urgences peuvent initier le traitement d’urgence (ils disposent tous de ‘kits ARV’ pour les 3 premiers jours de traitement). Puis il faut consulter un spécialiste dans un service de maladies infectieuses pour décider ou non de la poursuite du traitement sur 28 jours. C’est alors la pharmacie hospitalière qui dispensera la suite du traitement. Une surveillance clinique et biologique est nécessaire pendant le traitement pour vérifier sa tolérance et un dépistage du VIH est prescrit 1 mois après la fin du traitement et 3 mois après la fin du traitement.
Le pharmacien d’officine doit savoir orienter rapidement tout patient qui aurait besoin de ce traitement vers le service d’urgences et de maladies infectieuses les plus proches. Ces contacts peuvent être trouvés sur le site de SIDA Info - Service (annuaire Internet) ou sur le site de votre COREVIH. Il est utile de préparer une fiche de contacts pour une orientation immédiate.
Source : Rapport Morlat 2013, chapitre 14, pages 394-397.
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Une patiente vous confie qu’elle a pris un risque de contamination par le VIH il y a 8 jours.
Elle vous demande à partir de quels délais elle pourra faire un test de dépistage qui lui certifiera
qu’elle n’a pas été contaminée
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• A : dans 48H
• B : dans 6 semaines
• C : dans 5 semaines
• D : dans 3 mois
• E : dans 6 mois
Une seule réponse juste : C
Pour un dépistage fiable du VIH, plusieurs options sont possibles (illustré par diapo suivante) :
•Une détection directe de l’ARN du VIH par PCR. Résultat fiable dès le 10ème jour après la contamination. C’est un examen coûteux et disponible uniquement dans les laboratoires spécialisés. Il est réalisé uniquement en cas de suspicion de primo-infection.
•Une détection d’antigène (Ag p24) et des anticorps anti-VIH par une sérologie selon la méthode « ELISA 4ème génération ». Résultat fiable 6 semaines après la contamination. Il consiste en une prise de sang puis rendu du résultat par un médecin une semaine après. C’est le test de dépistage de référence en France, il est proposé gratuitement par tous les centres Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD, qui remplacent depuis 2016 les CDAG). Il peut également être réalisé dans un laboratoire de ville et remboursé sur prescription médicale.
•Une détection des anticorps anti-VIH uniquement, par un test rapide (TROD) ou un autotest. Résultat fiable 3 mois après la contamination. Ces tests sont réalisés sur une goutte de sang prise au bout du doigt (comme une glycémie), le résultat est disponible en 1 à 30 min pour le TROD, 1 à 15 minutes pour les autotests. Si le résultat est négatif c’est fiable à 100%, si le résultat est positif il doit être contrôlé par une sérologie ELISA puis confirmé par Western blot ou Immunoblot en cas de positivité de l’ELISA. Les TROD sont proposés gratuitement par des centres de santé, certains services d’urgence, certains médecins généralistes et des associations de prévention. Les autotests sont vendus en pharmacie d’officine sans remboursement possible ou dispensés gratuitement par les équipes des CeGIDD, des CSAPA et des CAARUD et par les organismes déjà habilités à réaliser des TRODs VIH.
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Un patient vous confie qu’il a eu une rupture de préservatif il y a 24H
et vous demande de changer de marque de préservatif.
Quelles seraient vos propositions ?• A : vous lui proposez des préservatifs d’une autre marque
conformément à sa demande et une autre taille
• B : vous lui proposez de faire un autotest de dépistage du VIH
• C : vous lui dites qu’il devrait en parler à son médecin traitant pour faire un test de dépistage du VIH et des autres IST à l’occasion
• D: vous lui dites qu’il doit se rendre sans tarder au Service d’Accueil des Urgences le plus proche de son domicile
• E: vous lui dites que ses rapports sexuels doivent être protégés jusqu’à ce qu’il ait la certitude de ne pas avoir été contaminé
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Réponses A, C, D, E sont justes.
Les réponses D et E sont prioritaires sur les autres (risque <48h : TPE possible → orienter vers Service d’Urgences).
Réponse B fausse car trop tôt pour un résultat fiable d’autotest, cela étant un autotest VIH peut être utile pour détecter une infection plus ancienne car cette personne était peut-être déjà infectée par le VIH avant l’accident de préservatif. Donc si la personne souhaite faire un autotest VIH il peut lui être vendu en expliquant bien le délai de 3 mois.
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Un nouveau patient vous explique qu’il vient d’arriver dans la localité et vous demande où il pourrait faire un test de dépistage des IST. Quelle serait votre proposition?
• A : vous lui donnez l’adresse du Centre de dépistage le plus proche
• B : vous l’envoyez au laboratoire d’analyses médicales le plus proche de votre pharmacie
• C : vous essayez d’obtenir plus de détails pour l’orienter au mieux
• D : vous lui dites qu’il voit cela avec son médecin traitant dès qu’il en aura choisi un
• E : vous lui donnez l’adresse d’une association
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Réponses A, C, D, E sont justes .
La proposition C est la plus adaptée.
Réponse B fausse car le labo d’analyse ne fera pas de conseil pré et post test, il faut passer par médecin en CeGIDD qui fera le conseil et le dépistage sur place ou par médecin de ville qui prescrira un dépistage en labo de ville et fera le conseil pré et post test.
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VRAI ou FAUX ? Transmission VIH
• J’ai embrassé une personne séropositive et j’ai souvent les gencivesqui saignent : j’ai pris un risque ?
• J’ai eu une relation sexuelle (pénétration vaginale) avec un hommeséropositif mais il n’a pas éjaculé : ce n’est pas risqué !
• Si un moustique pique une personne séropositive et me pique ensuite: je peux attraper le VIH ?
• J’ai fait une fellation à un homme dont je ne connais pas le statutsérologique : j’ai pris un risque ?
• Risque faible (mais attention aux autres IST !)
• J’ai utilisé les mêmes toilettes qu’une personne séropositive et je suisréglée : j’ai pris un risque ?
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EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Nous invitons l’intervenant à personnaliser sa grille d’EPP selon le public et la région ciblés.
Source à titre d’exemple : Epp DPC prise en charge coordonnée du
patient vivant avec le VIHAlliance Healthcare 2014
Votre avis sur le conseil et l’accompagnement des patients vivant avec le VIH
- Vérifier les interactions médicamenteuses sur l’ordonnance 1 2 3 4 5
- S’assurer de la régularité du passage dans votre officine 1 2 3 4 5
- S’assurer que le patient prend régulièrement son traitement 1 2 3 4 5
- Ouvrir systématiquement un DP pour ces patients 1 2 3 4 5
- Interroger le patient sur les pathologies chroniques associées 1 2 3 4 5
- Evaluer les traitements pris à l’hôpital 1 2 3 4 5
- Assurer une dispensation en respectant la confidentialité 1 2 3 4 5
- Développer l’entretien pharmaceutique dans votre pharmacie 1 2 3 4 5
- Les autotests sont une opportunité 1 2 3 4 5
29
Sur une échelle de 1 (moins important) à 5 (plus important), à combien estimez-vous l’importance de...
Sur une échelle de 1 (moins important) à 5 (plus important)
Actuellement, comment accompagnez-vous vos patients vivant avec le VIH ?
Presquejamais
Assezrarement
Assezsouvent
Toujours Commentaires
J’explique le contenu de l’ordonnance aux patients
Je leur propose des médicaments génériques
Je m’entretiens avec eux dans l’espace de confidentialité
J’échange ponctuellement avec les prescripteurs de ces patients
Je connais les acteurs d’aide sociale à proximité
Je propose de l’échange de seringues
Je communique sur la prévention des IST
J’utilise des outils d’information(livrets, plaquettes explicatives, schémas, …)J’ai une expérience avec les tests rapides VIH (TROD ou autotest)
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Cas pratique afin de préparer le tour de table
• Décrivez un cas de patient vivant avec le VIH qui vous a posé problème (compréhension, connaissances, confidentialité, suivi, inobservance, dispensation...).
• Comment avez-vous réagi ?
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Nous invitons l’intervenant à transmettre cette diapo à l’avance aux participants pour qu’ils réfléchissent en amont à l’exemple qu’ils souhaiteront
partager.
ATTENTESAnalyse de l’EPP
Recueil des attentes exprimées par les participants
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUESGenèse de ce support de formation
Rôles du pharmacien d’officine
Objectifs
Genèse : contexte et objectifs• Contexte :
▪ Élargissement de l’offre de dépistage /diversité des stratégies, moyens, outils => notamment TROD et autotests VIH.
▪ Marquage CE d’AT, avril 2015 ; sortie en officine en septembre 2015 ; besoins identifiés de formation des pharmaciens ; constitution par la DGS, d’un groupe de travail (GT) pluridisciplinaire, incluant la SFLS.
• Objectifs du Groupe médicament/pharmaciens SFLS : à la demande de la DGS, contribuer à l’information/formation des officinaux sur la prévention et les autotests VIH.
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Genèse : méthode
DGS : groupe de travail « Autotest VIH»
Associations (MDM, AIDES)
ANSM
INPES/INVS
INSERM
SIS HAS SFLSOrdre
pharmaciens
Mission : facilitation de
la formation des
pharmaciens d’officine
DGS : Direction Générale de la Santé
HAS : Haute Autorité de Santé
INPES : Institut National de Prévention et
d’Education à la Santé
MDM : Médecins du Monde
SIS : Sida Info Service
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En accélérant, consolidant et fédérant un
mouvement de formation initié depuis
plusieurs mois par les COREVIH
SFLS Groupe M/P
• Kit de formation : diaporamas / fiche pratique Cespharm / e-learning MaFormationOfficinale téléchargeable gratuitement sur le site internet SFLS
• Annuaire régional de structures de formation
• Formations de formateurs
COREVIH
• = Activation de la « cascade pharmaceutique » du territoire
• Coordination de l’offre de formation aux pharmaciens d’officine de leur territoire (organisent eux-mêmes des formations ou se mettent en lien avec des organismes qui proposent des formations dans leur région)
• Vivier de formateurs experts pour les structures de formation
• Facilitation des contacts entre les pharmaciens et le réseau d’aval local
Sessions formation
• Institutions (Ordre des pharmaciens, URPS…) ; facultés de pharmacie/médecine; grossistes (Alliance, OCP…) ; organismes de formation privés (UTIP innovation…)
• Sollicitation des COREVIH pour avoir des supports et des formateurs experts
• Formation des pharmaciens d’officine sur dépistage/autotests et prise en charge VIH
• Traçabilité des actions de formation vers les COREVIH en lien avec SFLS
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Genèse : méthode
Genèse : mise en garde
Le support de formation qui suit a été conçu par le groupe médicament-pharmaciens de la SFLS.
Le groupe MP SFLS cautionne le contenu correspondant à la version PDF la plus récente mise en ligne sur sa page internet :
http://www.sfls.aei.fr/Commission-pharmaciens-medicaments
La SFLS décline toute responsabilité sur des contenus modifiés ou ajoutés par rapport à la version officielle en ligne.
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Rôles du pharmacien
• 30.000 personnes ne se savent pas infectées par le VIH (20% des 150 000 personnes vivant avec le VIH) ; elles sont a l’origine de 60% des transmissions du VIH
• Le de pistage contribue a prévenir (comportements, traitement antirétroviral) la transmission du VIH
• Acteur clé pour promouvoir une démarche de prévention et d’éducation à la santé notamment auprès de la population générale
• Besoin d’informations et d’outils sur prévention/dépistage/prise en charge VIH
• Et d’un réseau de professionnels pour une prise en charge concertée du patient infecté par le VIH
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Objectifs pédagogiques
• Etre capable d’accompagner un patient vivant avec le VIH
Et plus particulièrement :
• Etre capable d’accompagner une demande d’autotest de dépistage du VIH (ADVIH)
• Etre capable d’expliquer et de montrer à une personne le mode de fonctionnement de l’autotest VIH
• Etre capable d’appréhender une situation à risque et savoir y répondre
• Etre capable d’orienter vers les dispositifs et structures de dépistage et de soins
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HISTOIRE DU VIH
Histoire
40
1981 : apparition des premiers cas de SIDA en France
1983 : découverte du VIH-1 (Prix Nobel)
1983-1985 : mise au point des tests de dépistage
1987-1994 : antirétroviraux mis sur le marché, INRT : AZT, ddI, ddC, d4T
1995 -1996 : trithérapies avec INNRT ou IP
2007 : trithérapie avec I Intégrase
2010 : 90 000 personnes sous ARV en France
2015 : Autotests VIH disponibles en France
1997: tests combos ELISA 4e génération (Ag-Ac)
Structure schématisée du virus de l’immunodéficience humaine de type 1
gp120 (glycoprotéine
extramembranaire)
gp41 (glycoprotéine
transmembranaire)
ARN (génome) p17 (matrice)
p24 (capside)
p66/51 (transcriptase inverse)
p32 (intégrase)
p11 (protéase)
Origine des VIH
VIH-1 : le chimpanzé
1er sérum 1959
serait passé à l’Homme en 1908
VIH-2 : le mangabey enfumé
1er sérum 1963
serait passé à l’Homme en 1940
43
À la recherche de l’origine du VIH
44
La zone géographique correspondant à l’origine de l’expansion du VIH-1 a été précisée : aux confins du Cameroun et de la République du Congo et de la République Centrafricaine. Cette zone était loin de toute population importante avant 1910
Début de l’expansion
du groupe M en
République Centrafricaine
Tai
lle
effe
ctiv
e de
la
popula
tion
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 20001.0E0
1.0E1
1.0E2
1.0E3
1.0E4
1.0E5
1.0E6
La modélisation de l’épidémie suggère une lente augmentation dans la première moitié du XXème siècle
Worobey M, CROI 2009, Abs. 128
À la recherche de l’origine du VIH
Kinshasa en 1883-1885
Kinshasa en 1950
La rapide expansion de la population des villes coloniales et la proximité du virus d’origine simienne ont déclenché la pandémie à VIH-1 à partir d’une petite population infectée
Worobey M, CROI 2009, Abs. 128
545
EPIDÉMIOLOGIEStatistiques
Autres IST
Modes de transmission
46
Total : 36.9 million [34.3 million – 41.4 million]
On estime en Avril 2016 que 17 millions d’entre eux sont sous traitement
Middle East & North Africa240 000
[150 000 – 320 000]
Sub-Saharan Africa25.8 million
[24.0 million – 28.7 million]
Eastern Europe & Central Asia1.5 million
[1.3 million – 1.8 million]
Asia and the Pacific5.0
million[4.5 million –
5.6 million]
North America and Western and Central Europe
2.4 million [1.5 million – 3.5 million]
Latin America1.7 million
[1.4 million – 2.0 million]
Caribbean280 000
[210 000 – 340 000]
Enfants et adultes vivant avec le VIH en 2014
Source : Onusida 2016
47
48
Source : Onusida « Le sida en chiffres », 2015
• Personnes vivant avec le VIH :• En 2014, 36,9 millions de personnes vivant avec le VIH, dont 17,1 millions
non dépistées.
• Environ 15,8 millions de personnes vivant avec le VIH ont accès à la thérapie antirétrovirale.
• Nouvelles infections à VIH :• 2 millions de nouvelles infections en 2014.
• Ralentissement de la fréquence des nouvelles infections depuis 2000 :• ↘ 35% chez les adultes
• ↘ 58% chez les enfants
• Décès liés au sida :• 1,2 millions de décès liés au sida en 2014.
• Ralentissement de la fréquence des décès liés au sida de 42% depuis le pic de 2004.
Dans le monde
En France : 153 000 personnes infectées (estimations 2013) et une cascade de la prise en charge du VIH
49 2
En France : ampleur de l’épidémie « cachée »
Personnes vivant avec le VIH = 153000
Personnes diagnostiquées
Personnes suivies
25 000 personnes ignorent leur séropositivité
Virginie Supervie et al. 2016
50
19%
ignorent leur séropositivité
81%
connaissent leur séropositivité
Personnes vivant
avec le VIH : 153 000
Nouvelles infections
par an : 6 600
contribuent :
43% « mini »
des nouvelles infections
57% « maxi »
des nouvelles infections
Connaissance du statut VIH et transmission du VIH
Adapté à partir de Marks G. et al. AIDS (2006) en utilisant des estimations françaises, à comportement sexuel supposé identique
51
Environ 6 600 personnes [6 290 – 7 075] ont découvert leur séropositivité en 2014
Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2014 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes52
Découvertes de séropositivité par mode de contamination
Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2014 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes
53
En France en 2014
11% des nouvelles contaminations chez les 15/24 ans
20% chez les plus de 50 ans (17% en 2013)
44% des nouvelles contaminations en Ile-de-France
8% en Outre-mer
La région PACA est la seconde région la plus impactée avec 109 cas pour 1 million d'habitants
54
55
Epidémiologie VIH de votre région
• A personnaliser selon région d’intervention avec
Carte VIH régionale (cf site Corevih ou ARS)
56
Trop de diagnostics tardifs malgré le nombre élevé de dépistages
57
Diagnostic précoce- CD4 > 500/mm3
- Primo-infectionSida exclu
Cazein F et al. BEH 2014;(9-10):154-62.
Dépistage tardif
Un HSH sur 6
Un hétérosexuel
sur 3
Diagnostic tardif- CD4<200/mm3
- SIDAPrimo-infection exclue
…ET IL N’Y A PAS QUE LE VIH…Syphilis
LGV-Chlamydiae
Gonocoques
Herpès
HPV - Condylomes
Hépatites A B (C)
58
Augmentation des comportements à risques
Augmentation des autres IST en particulier gonococcie
et syphilis
Source : INVS 01/04/2016
En France en 2014
59
60
Source : InVS, BEH N 9-10 mars 2015
61
Source : InVS 2013
LGV (Lymphogranulomatose vénérienne)
•Stable entre 2008 et 2012,
•En augmentation en 2013
•Rectites non LGV en augmentation
•HSH : 8% pour LGV ; 90% pour rectites non LGV
62
Chlamydia
•Évolution du nombre d’infections uro-génitales à Chlamydia et de laboratoires participants selon le sexe, réseau Rénachla, France, 2000-2013
Source : InVS 2013
MODES DE TRANSMISSION VIHVoie sexuelle
Voie sanguine
Mère-enfant
63
Modes de transmissionSanguine (et liquides biologiques contenant du sang)
• VIH = 0,3% , VHC =1,8% , VHB = 30% (risque de transmission estimé lors d’une blessure par matériel souillé dans le cadre de soins, source recommandations Morlat 2017).
• Usagers de drogues intraveineuses
• Professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires, victimes d ’accidents d ’exposition au sang → Dépend du type d’accident (profondeur, type d’aiguille, IV ou IA, temps de contact…) et de la source (clinique, charge virale, traitements…)
64
Modes de transmission
Sexuelle
• Transmission hétérosexuelle majoritaire sur l’ensemble de la population contaminée
• Gradation du risque selon la pratique sexuelle :
Rapport Risque VIH
Anal réceptif 0,5 à 3%
Vaginal réceptif 0,05 à 0,15%
Insertif 0,03 à 0,06%
Fellation 0,01%
Source : Rapport Morlat, 2013
65
Quantification du risque sexuel
• Risque majoré si rapports anaux
• Risque majoré si sujet réceptif (passif) : fragilité de la femme.
• Le risque est majoré en cas de lésions anales ou vaginales
associées (IST : herpès, gonocoque, syphilis, mycose…)
• La fellation :
▪ constitue un risque faible, mais non nul, de contamination
▪ le risque est plus grand pour le sujet réceptif (celui qui fait la
fellation)
▪ augmentation du risque si éjaculation, si lésions muqueuses
(irritations des gencives, aphtes…)
66
Source : Rapport Morlat, 2013
67
68
Source : Rapport Morlat, 2013
Modes de transmission• Materno-fœtale
• Lors de la grossesse• Lors de l’accouchement• Lors de l’allaitement
69
grossesse
15%
5% 10%
allaitement
Mère → Enfant : Moments de la transmission VIH
Source : The Working Group on Mother to Child Transmission of HIV.
J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8 : 506-10
70
Taux de transmission du VIH-1
51
Source : Enquête Périnatale Française, ANRS
Recommandations 2015 (rapport Morlat) pour prévenir la transmission mère-enfant • Dépistage (systématiquement proposé, une ou plusieurs fois durant la
grossesse)
• Traitement ARV de toutes les femmes enceintes
• Objectif : CV indétectable à l’accouchement
• Traitement de référence : 2 INRT et 1 IP boostée.
• Si la CV est indétectable à 36 SA
• Pas d’indication pour la césarienne programmée (sauf si cause obstétricale)
• Pas de traitement IV pendant l’accouchement
• Prophylaxie par AZT ou NVP de l’enfant (15j) + Allaitement artificiel
• Si la CV >400 : césarienne, perfusion AZT pendant accouchement et prophylaxie ARV renforcée
72
PAS DE TRANSMISSION
• Par les insectes
• Par la vaisselle ou le linge
• Par contact corporel non sexuel
• Par le baiser ou les caresses
• Rapports protégés (utilisation adéquate des préservatifs)
Attention! rasoir, brosse à dents, ciseaux, coupe-ongle…
=> hépatite C
73
DÉPISTAGEStratégies de dépistage
Sérologie VIH
TROD et Autotest
STRATÉGIES DE DÉPISTAGEOpportunités manquées
Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH
Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH :
• 32% patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH (soit 320 sur 1008 patients inclus)
• 32% patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH
• 89% consultent annuellement un médecin généraliste
Et 100% en pharmacie et sans rendez-vous
76
Source : étude ANRS 2010-2011http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/200
77
• Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH)
• 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins
• 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant)
• Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH → 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH
Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH
Opportunités manquées…
78
Source : étude ANRS 2010-2011http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/200
• Cette étude met en évidence des limites aux stratégies actuelles de dépistage :
• Identification insuffisante des personnes à risque de contamination par le VIH
• Proposition insuffisante de dépistage :
• Auprès des personnes identifiées à risque
• Auprès de celles présentant un symptôme pouvant être relié au VIH
79
Source : étude ANRS 2010-2011http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/200
Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH
Recommandations HAS (2009) : éléments devant amener à prescrire un test de dépistage du VIH
• Recommandation générale = dépister l'ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans lors d’un recours au système de soins
• Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée :
• HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en situation de prostitution
• usagers de drogues injectables
• personnes originaires des DOM, d’Afrique sub-saharienne
• populations en situation précaire
80
• Dépistage à proposer systématiquement dans certaines circonstances :
- suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C
- suspicion ou diagnostic tuberculose
- 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG
- détention, incarcération
• Dépistage à proposer sur la base de données cliniques ou biologiques :
- syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose, zona, pneumopathie, infections herpétiques récurrentes, amaigrissement
- et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc…
81
Recommandations HAS (2009) : éléments devant amener à prescrire un test de dépistage du VIH
Dépistage – Histoire naturelle
82
Sérologie VIH se positive au minimum 2-3 semaines après contaminationConclure sur absence contamination 6 semaines après risque (en l’absence de ré-exposition durant cette période)
Elisa (Ag) et test spécifique (Ac) en CeGIDD/labo : fiable à S6
PCR (ARN) en labo spécialisé :
fiable à J12
TROD et autotests (Ac) dans les associations et pharmacies :
fiable à M3
A partir de J26: détection des Ac anti VIH par
TROD et confirmation par Western-Blot
Eléments de diagnostic biologique
• Tests de dépistage usuels :
Elisa combiné (Ag + Ac) actuellement, 4ème génération(Si ELISA positif → confirmation par Western blot ou Immunoblot → si Western blot ou Immunoblot positif → contrôle ELISA sur 2ème prélèvement)
• Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) (HAS 2015)
• Soit utilisés par un soignant (ou une personne) habilité
• Soit utilisés par la personne qui se teste elle-même = Autotest
83
02/11/2017
Algorithme du dépistage - 09/06/2010
ARN
Technique ELISA Combinée Ag + AcVIH-1 (M+O) & VIH-2
Négatif
Sérologie Négative
Test de confirmationVIH-1 ≠ VIH-2
Positif
Sérologie Indéterminée Sérologie
Positive
Négatif Positif
2ème prélèvementELISA (+)
Si > 6 semaines après exposition
84
TROD ET AUTOTESTSTROD
Autotest
TROD VIH : cadre réglementaire
86
Ordonnance N°2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médiale :➔ Le TROD VIH n’est pas un examen de biologie médicale,
il fait partie des « tests, recueils et traitements de signaux biologiques ».
TROD glycémie, grippe, angine strepto A : arrêté du 1er août 2016 : « déterminant la liste des tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui ne constituent pas un examen de biologie médicale, les catégories de personnes pouvant les réaliser et les conditions de réalisation de certains de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques » ➔ Catégories de personnes pouvant les réaliser et si besoin les conditions de réalisation :
infirmiers, sages-femmes, médecins ou sous leur responsabilité, pharmaciens officine.
TROD VIH : arrêté du 1er août 2016 « fixant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH-1 et 2) et de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) en milieu médico-social ou associatif »
➔ Personnes habilitées (le pharmacien n’en fait pas partie), conditions utilisation, formation, recommandations des bonnes pratiques, articulation avec un réseau de soins…
Arrêté 28 mai 2010 : TROD VIH en situation d’urgence
87
Arrêté 1er août 2016 : TROD VIH hors situation d’urgence
88
Le pharmacien d’officine est exclu du « système TROD VIH »
Comparaison ‘salive’ (liquide craviculaire ) / sang : les TROD et autotests n’ont pas tous la même sensibilité
89
Source : sensitivity of five rapid HIV tests on oral fluid or finger-stick whole blood : a real-time comparison in a healthcare setting .
PLoS One, 2010, vol.5, n°7, 7
90
Comparaison tests liquide craviculaire/salive/sang
TESTS FOURNISSEURSTYPE
D’ÉCHANTILLONS
DÉLAI D’OBTENTION
DE RÉSULTATS
NOMBRE D’ÉTAPES
POUR RÉALISER LE TEST
PERFORMANCE DONNÉE PAR
LE FOURNISSEUR
PERFORMANCE ÉVALUÉE PAR
RAPPORT
ARCHITECT COMBO VIH 1-2 ASSAY ABBOTT (REF)
OraQuick Advance
Rapid HIV-1/2 Antibody Test
OraSure Technologies, USA
Liquide craviculaire
20 à 40 minutes
4Se 100%
Sp 99,8%
Se 87,2%
Sp 98,3%
DPP HIV-1/2 Assay
Chembio Diagnostic Systems, USA
Liquide craviculaire
15 à 30 minutes
5Se 100%
Sp 99,9%
Se 88,3%
Sp 100%
Test AUSA agrément en
coursLiquide
craviculaire20 à 45 minutes
5Se 100%
Sp 100%Se 58,9%Sp 100%
Test BUSA agrément en
courssalive 14
Se 99,7%
Sp 99,9%
Se 28%
Sp 87,5%
Sure Check HIV-1/2 Assay
Chembio Diagnostic Systems, USA
Sang total15 à 20 minutes
4Se 99,7%
Sp 99,9%
Se 100%
Sp 100%
90
Autotest sanguin
Attention, ces résultats ne sont pas valables en phase de primo-infection
• Une formation préalable nécessaire
• Pas d’expertise technique ou médicale
• Conditions d’hygiène et de gestion des déchets (DASTRI)
• Consentement libre et éclairé du patient
• Test d’orientation ≠ diagnostic biologique
• Confidentialité essentielle
• Informations sur les IST et Hépatites
• Orientation vers CeGIDD
• Si positivité → Orientation vers médecin, CeGIDD, établissement de santé
91
TROD VIH : synthèse
= Tests Rapides d’Orientation Diagnostique• réalisés directement par l’intéressé sans l’intervention d’une tierce personne
• permettant la détection des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2
• délivrés sans prescription médicale
• réalisables sur le sang total
• fournissant un résultat dans un délai court (< 30 minutes)
• dont le résultat, lorsqu’il est positif, doit être confirmé par un test reposant sur des techniques de laboratoire standardisées
▪ Objectifs : augmenter le nombre de personnes
• se faisant dépister pour le VIH et connaissant leur statut sérologique
• accédant au traitement en cas de résultat positif
▪ A ce jour, si la preuve a été apportée de l’impact de ces outils sur le nombre de personnes dépistées, les données concernant la proportion de résultats positifs font encore défaut.
92
Autotests de Diagnostic du VIH : ADVIH
HAS : « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-20-12_604.pdfSFLS : « Enquête sur la mise en place des autotests de dépistage du VIH », septembre 2016.http://sfls.aei.fr/ckfinder/userfiles/files/SFLS/Commissions/pharmaciens-medicaments/THESE-DEFINITIVE-octobre2016.pdf
▪ Les ADVIH sont des Dispositifs Médicaux de Diagnostic In Vitro (DMDIV), dont la législation est encadrée par des directives européennes.
▪ Les directives européennes déterminent les éléments nécessaires à la protection de la santé et à la sécurité des patients, des utilisateurs et des tiers et précisent les modalités d’évaluation et les performances à atteindre.
▪ Le marquage CE est apposé dès lors que le dispositif est conforme aux directives européennes.
▪ 3 autotests sanguins ont, à ce jour, obtenu le marquage CE en Europe et sont distribués en France:
• Autotest VIH ®, AAZ (France) – disponible en France depuis septembre 2015
• INSTI ®, Biolytical (France et Royaume-Uni) – disponible en France depuis novembre 2016
• EXACTO ®, Biosynex (France et autres pays d’Europe) – disponible en France depuis juillet 2018
Pour en savoir plus sur le marquage CE
Fiche pratique (ministère des finances) :http://www.economie.gouv.fr/files/files/directions_services/dgccrf/documentation/fiches_pratiques/2015/marquage_CE_JANV2015.pdf
Directive européenne :http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1998L0079:20090807:fr:PDF
93
Autotests de Diagnostic du VIH : ADVIH
▪ Les ADVIH avec marquage CE, sont réglementairement commercialisés et dispensés sans prescription médicale
• Depuis septembre 2015 : dispensation non remboursée dans les pharmacies d’officine et sur leur site internet (sans de cadre réglementaire)
/monopole pharmaceutique
• Depuis août 2016 : dispensation gratuite possible par les équipes des CeGIDD, des CSAPA et des CAARUD et par les organismes déjà habilités à réaliser des TRODs VIH (personnels médicaux ou personnels non médicaux formés pour dispenser des TRODs VIH)
/hors monopole pharmaceutique
• A partir de septembre 2018: certaines mutuelles de santé (ex: Smerep) rembourseront l’achat d’un autotest VIH par an en officine, à hauteur de 15€ maximum, sur présentation d’un justificatif.
▪ Certains sites marchands sur Internet proposent cependant des autotests prétendant bénéficier du marquage CE. Ils n’ont cependant pas encore fait la preuve de leur performance et de leur qualité. L’ANSM incite les utilisateurs potentiels à ne pas acheter ces tests sur Internet et à se tourner vers les autres modalités de dépistage du VIH actuellement en vigueur en France
▪ Sida Info Service : dispositif ressource de relation d’aide à distance (0800840800)
94
HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-20-12_604.pdf . Article 7 du projet de loi de santé, adoptée en 1ère lecture le 14/04/15http://www.assemblee-nationale.fr/14/ta/ta0505.asp . LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. et arrêté du 18 août 2016 fixant les conditions de délivrance des AT VIH : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2016/8/18/AFSP1623419A/jo
Autotests de Diagnostic du VIH : ADVIH
▪ ADVIH en officine
Pour tout public
(y compris mineurs)
Prix ~ entre 15 et 30€
Pas de remboursement
par la sécurité sociale
(Remboursement possible par certaines mutuelles 15€ max)
Entretien prétest et informations sur l’ADVIH
recommandé mais non obligatoire
→en fonction des besoins
de chacun.
▪ ADVIH en CeGIDD / association
• Pour les populations fortement exposées au risque de transmission du VIH et pour lesquelles des prises de risque à répétition sont identifiées. (Pour ces personnes, l’autotest VIH peut servir pour réaliser un «dépistage intermédiaire» entre deux dépistages par sérologie ou par TROD)
• Pour les personnes qui ne veulent pas entrer dans le système actuel de dépistage ou qui sont réticentes à effectuer un dépistage
• Pour les personnes pour lesquelles l’accès aux services de soins est rendu particulièrement difficile du fait de leur situation de précarité administrative, socio-économique ou d’isolement géographique.
Gratuité possible
Entretien prétest obligatoire
(sur place ou à distance).
Information/conseils obligatoires.
95
▪ Mise en place d’un dispositif approprié de gestion
des déchets d’ADVIH sanguin considérés à risque infectieux,
• ne pas jeter l’autopiqueur avec les déchets ménagers
mais dans une « Boîte A Aiguilles » (BAA)
fournie par l’organisme DASTRI aux pharmacies affiliées
• jeter tous les autres éléments du kit avec les déchets ménagers
▪ Remise gratuitement par le pharmacien à la personne demandeuse d’une boîte à aiguilles à rapporter dans un point de collecte DASTRI
(Liste des points de collecte : http://nous-collectons.dastri.fr/)
▪ Schéma d’explication du circuit DASTRI à remettre avec chaque autotest + BAA dispensés (http://www.autotest-sante.com/medias/fichiers/dastri_autotest_vih.pdf)
95
Cespharm: « Fiche pratique : accompagner la dispensation d’un autotest de dépistage du VIH », juillet 2015. http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-santeHAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-20-12_604.pdf
Autotests de Diagnostic du VIH : ADVIH
97
http://www.autotest-sante.com/fr/autotest-VIH-par-AAZ-139.html
▪ Délai depuis la dernière prise de risque pour un résultat fiable de l’autotest : 3 mois
▪ Volume de sang prélevé : 2,5 µL▪ Bande contrôle immunologique
▪ Délai d’obtention du résultat : 15 min
▪ Conservation : température ambiante (30°C max)
▪ Prix de vente en officine: 25€
▪ Dispositif ressource de relation d’aide à distance :
Sida Info Service
Site web fabricant : http://www.autotest-
sante.com/fr/autotest-VIH-par-AAZ-139.html
Application d’aide sur Smartphone : AUTOTEST
98
Autotests de Diagnostic du VIH : ADVIHAutotest VIH®, AAZ
Chapitre 2 : L'autotest
Photo fournie gracieusement par la société AAZ-LMB.
http://www.autotest-sante.com/fr/autotest-VIH-par-AAZ-139.html
▪ Délai depuis la dernière prise de risque pour un résultat fiable de l’autotest :
3 mois
▪ Volume de sang prélevé : 5 µL
▪ Bande contrôle non immunologique
▪ Délai d’obtention du résultat : 10 min
▪ Conservation : température ambiante (30°C max)
▪ Prix de vente en officine: 10€
▪ Dispositif ressource de relation d’aide à distance :
Sida Info Service
Ou Site web fabricant www.exacto.fr
102
Autotests de Diagnostic du VIH : EXACTO®,
Biosynex
103
104
105
▪ Délai depuis la dernière prise de risque pour un résultat fiable de l’autotest :
3 mois▪ Volume de sang prélevé : 50 µL▪ Spot contrôle immunologique
▪ Délai d’obtention du résultat : 1 min
▪ Conservation : température ambiante (30°C max)
▪ Prix de vente en officine: 25€
▪ Vidéo de démonstration en français https://www.youtube.com/watch?v=FUyjUotaJx4
▪ Dispositif ressource de relation d’aide à distance : Sida Info Service et site web fabricant (en anglais) https://www.insti-hivselftest.com/#what-is-insti
106
Autotests de Diagnostic du VIH : ADVIHINSTI®, BioLytical
107
Autotests de Diagnostic du VIH : ADVIHINSTI®, BioLytical
Note des auteurs: Attention
Cet autotest fonctionne de la même façon que l’autotest AAZ, il détecte les anticorps anti-VIH qui peuvent mettre jusqu’à 3 mois pour être détectable.
Le résultat n’est totalement fiable que 3 mois après la prise de risque.
Extraits de la notice de l’INSTI®
108
109
Conduite à tenir1. S’assurer que la dispensation s’effectue en toute confidentialité
2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une évaluation médicale (aux urgences ou en CeGIDD) et à une éventuelle prise urgente d’un traitement antirétroviral (Traitement Post-Exposition)
110
Traitement d’urgenceEn cas de risque de contamination par le VIH
▪ Rapport sexuel non protégé
▪ Accident professionnel (piqûre, coupure, projection)
▪ Partage de seringue, paille (sniff)
→ Traitement d’urgence possible si accident < 48 h
▪ Au mieux dans les 4h, toujours <48h
▪ SAU : Kit TPE pour 72h dispensé par la PUI ou les urgences
▪ Réévaluation par médecin SMIT, poursuite 28 jours
▪ Surveillance clinique et biologique
▪ Surveillance sérologique jusqu’à M4 si TPE (efficacité incomplète)
▪ Cas particulier de l’agression sexuelle chez femmes (maternité)
Où? Services d’urgences et maladies infectieuses les plus proches.Pour le trouver: s’adresser au CeGIDD le plus proche, à SIDA Info Service (0800840800 et annuaire Internet) ou à la COREVIH de votre région (site Internet).
→ Toujours disposer d’une fiche de contacts pour orientation immédiate
111
Conduite à tenir1. S’assurer que la dispensation s’effectue en toute confidentialité
2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une évaluation médicale (aux urgences ou en CeGIDD) et à une éventuelle prise urgente d’un traitement antirétroviral (Traitement Post-Exposition)
3. S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la situation de la personne
112
S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la situation de la personne • Sensibiliser aux limites de fiabilité du test : pour qu'un résultat négatif puisse être
considéré comme fiable, la dernière prise de risque doit dater de 3 mois ou plus.
• Orienter, si besoin, vers d’autres modalités de dépistage VIH selon le délai écoulé depuis la dernière prise de risque ou si un traitement ARV est en cours, qu'il soit curatif ou préventif (PrEP). (En cas de traitement ARV curatif ou préventif (PrEP), il existe un risque de résultat faussement négatif. Orienter vers le médecin traitant, une consultation spécialisée ou un CeGIDD pour réaliser un test plus sensible (ELISA de 4e génération ou recherche d'ARN viral)
• Orienter, si besoin, vers une prise en charge complémentaire au dépistage VIH :
- Inciter au dépistage d'autres maladies infectieuses (hépatites et infections sexuellement transmissibles notamment).
- Si la personne n’est pas vaccinée contre le VHB, l’informer de cette possibilité.
- Aborder la question de la contraception. Proposer une contraception d’urgence si nécessaire. Orienter si besoin vers un médecin, un CeGIDD2, ou un centre de planification et d'éducation familiale.
113
Conduite à tenir1. S’assurer que la dispensation s’effectue en toute confidentialité
2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une évaluation médicale (aux urgences ou en CeGIDD) et à une éventuelle prise urgente d’un traitement antirétroviral (Traitement Post-Exposition)
3. S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la situation de la personne
4. Informer sur les modalités de conservation, de bon usage et d’élimination (BAA) de l'autotest
5. Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest
114
Résultat positif
Doit être contrôlé par un test ELISA de 4ème
génération en CeGIDD ou dans un laboratoire de biologie médicale.
Consulter un médecin dès que possible. En cas de besoin, soutien et aide peuvent être obtenus à l'officine, auprès d'une association compétente ou en contactant Sida info service.
Jusqu'au résultat de ce test de contrôle, éviter toute activité qui pourrait transmettre le VIH à d'autres personnes (rapports sexuels non protégés, échange de matériel lié à l'usage de drogues : injections, pailles de "sniff" ou pipe à crack, don de sang, de tissus, de cellules, d’organes et de lait à exclure).
Résultat négatif
Préciser qu’un résultat négatif ne peut être considéré comme fiable qu’en l’absence de prise de risque dans les 3 derniers mois.
Dans ce cas, il n’y a pas lieu d’effectuer un test de contrôle.
Dans le cas contraire il faudra réitérer le dépistage 3 mois après la dernière prise de risque.
Attention : si le liquide utilisé n'est pas du sang ou si du sang a été déposé en trop faible quantité pour détecter des anticorps, la bande contrôle s’affichera quand même si elle est non immunologique (c’est le cas de l’autotest Exacto). Dans ce cas le résultat négatif n'est pas valable, il faut refaire l'autotest en respectant les conseils d'utilisation.
115
5. Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest
Préservatifs et lubrifiants (proposer, conseiller et s’assurer de leur bon usage)
Matériel stérile aux usagers de drogues
Dans tous les cas, insister sur les mesures de prévention de la transmission du
VIH
116
Conduite à tenir1. S’assurer que la dispensation s’effectue en toute confidentialité
2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une évaluation médicale (aux urgences, en service de maladies infectieuses ou en CeGIDD) et à une éventuelle prise urgente d’un traitement antirétroviral (Traitement Post-Exposition)
3. S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la situation de la personne
4. Informer sur les modalités de conservation, de bon usage et d’élimination (BAA) de l'autotest
5. Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest
6. Accompagner et orienter le patient
117
▪ Savoir orienter : nouveau rôle pour le pharmacien(car le pharmacien n’a pas été impliqué dans la réalisation des TROD VIH)
▪ Connaître les centres de proximité et référents hospitaliers
▪ Former son équipe
▪ Où faire un test de dépistage? Où se faire aider?• CeGIDD (ex CDAG, CIDDIST)• Centres hospitaliers• Laboratoires de ville • Centre de planification (PMI, planning familial)• Centres communautaires – Associations de patients• Centres d’assistance médicale à la procréation
▪ Le test de laboratoire est pris en charge à 100% s’il est prescrit par un médecin.La consultation et le prélèvement sont remboursés en partie par la CPAM.
118
Accompagner et orienter le patient
Fiche contacts à prévoir à l’officine pour orientation immédiate
119
Réseau d’accompagnement dépistage / prise en charge VIH
Structure Coordonnées Jours et heures d’ouverture
CeGIDD (ex CDAG et CIDDIST)
Centre de planning familial le plus proche
Laboratoire de biologie médicale
Médecin(s) généraliste(s)
Médecin(s) infectiologue(s) en ville
Service hospitalier proposant consultations VIH
URGENCES les plus proches proposant un traitement post-exposition au VIHPharmacie hospitalière proposant des traitements ARV (et TPE)
Réseau ville-hôpital VIH
COREVIH
Association(s) de soutien aux personnes infectées par le VIH
CAARUD le plus proche
Exemple de « fiche contacts » à compléter par chaque pharmacien
Où trouver des contacts utiles?▪ Sida info service : 24h/24, 7j/7, appel anonyme et gratuit
0800 840 800 depuis un poste fixe ou 00 33 1 58 91 14 77 depuis l’étrangerwww.sida-info-service.orgliste des associations, centres de dépistage, services hospitaliers et réseaux ville-hôpital dans l'onglet "Pratique" (colonne à droite de l'écran) puis "Annuaire"
▪ Site Internet de votre COREVIH (annuaire sur site SFLS) :http://www.sfls.aei.fr/corevih-bao/annuaire-corevih
▪ Réseau de prévention des addictions (RESPADD) : annuaire et liste des CAARUD et pharmacies proposant l’échange de seringues http://www.respadd.org/infos-pratiques/annuaire.html?view=annuairehttp://respadd.org/images/stories/PDF/annuaire%20pesp%202014%20bat%202.pdf
▪ Planning familial : Annuaire http://www.planning-familial.org/annuaire
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• Que faire si je rencontre des difficultés lors de la réalisation de l’autotest? Vous pouvez appeler le numéro vert de Sida Info Service 0 800 840 800 qui est une ligne d’écoute spécifique pour répondre aux questions sur le VIH. Les écoutants sont formés sur l’utilisation de l’autotest VIH et pourront vous répondre. Un service d’interprétariat y est aussi proposé pour les personnes ne parlant pas français. C’est gratuit et ouvert 24h/24.
• Peut-on utiliser le même autotest plusieurs fois? Non, le kit d’autotest ne peut être utilisé qu’une seule fois, par une seule personne.
• A quoi sert la bande contrôle ? C’est cette bande qui atteste de la validité du test, si elle apparaît c’est que le test a bien fonctionné et que le résultat est fiable. Pour certains autotests, la bande contrôle est non immunologique (c’est le cas d’Exacto), elle apparaît même en l’absence d’anticorps et peut donc apparaitre si un liquide autre que du sang a été déposé ou si du sang a été déposé en quantité trop faible pour détecter des anticorps . Dans ce cas le résultat négatif n’est pas valable, il faut refaire l’autotest en suivant les conseils d’utilisation de la notice.
(Source: Analysis of the internal control signification of 12 Rapid Diagnostic Tests and Confirmatory Assay for Human ImmunodeficiencyVirus infection screening. GAUTHIER V, LAZGA H, LEROY I, GAUTHERET-DEJEAN A. Congrès ESCV 2018. )
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Questions fréquentes
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• A partir de quel âge peut-on faire un autotest? Il n’y a pas d’âge limite. Une personne mineure peut faire un autotest VIH sans accord parental. Pour une personne jeune il est plutôt recommandé de réaliser un dépistage du VIH en étant accompagné (dans un CeGIDDou par un médecin ou une association). On lui conseillera donc cette option puis on adaptera notre conseil en fonction de sa réponse et de sa maturité.
• L’autotest VIH peut-il dépister d’autres maladies, infections sexuellement transmissibles ou hépatites par exemple? Non, cet autotest ne dépiste que le VIH. Si vous avez pris un risque pour le VIH, il peut y avoir un risque de contamination par d’autres infections sexuellement transmissibles. Nous vous encourageons à aller consulter un médecin en ville ou dans un CeGIDD pour cela.
• Que faire si j’ai la peau trop dure (callosités) pour obtenir une goutte de sang au bout du doigt? Vous pouvez demander à votre pharmacien de vous fournir un auto-piqueur adapté qui pique plus en profondeur que l’auto-piqueur fourni avec l’autotest VIH. Le pharmacien vous expliquera comment l’utiliser.
• Si je prends des médicaments, cela peut-il agir sur le résultat du test? Pour les patients séropositifs au VIH sous traitement antirétroviral (traitement curatif ou traitement préventif PrEP) il peut y avoir un résultat faussement négatif. Pour tout autre traitement il n’y a aucune influence sur le résultat du test.
• Une fois utilisé, où dois-je jeter l’autotest? L’autopiqueur doit être jeté
dans une boîte à aiguilles remise par le pharmacien. Puis cette boîte doit
être rapportée dans un point de collecte DASTRI (http://nous-collectons.dastri.fr/ ).
Tous les autres déchets du kit peuvent être jetés avec les déchets ménagers.
• Si quelqu’un manipule mon test après utilisation, peut-il être contaminé? Si la lancette est rétractée il n’existe aucun risque. Si la personne se blesse avec la lancette et que le test s’est avéré positif il existe un faible risque et il faut consulter un médecin.
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Sources: HAS, ‘Questions spécifiques à l’utilisation des ADVIH’, mars 2015. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2023282/fr/questions-specifiques-a-lutilisation-des-advihCespharm, « Fiche pratique: accompagner la dispensation d’un autotest de dépistage du VIH », octobre 2018 http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante
Ressources• Sida Info Service : www.sida-info-service.org. • Site Internet de votre COREVIH : outils adaptés à chaque région(annuaire : http://www.sfls.aei.fr/corevih-bao/annuaire-corevih)
• Ma Formation Officinale.com: Module en elearning sur l’autotest VIH (gratuit) https://www.maformationofficinale.com/vih/SCO_0001/index.html
• Cespharm : « Fiche pratique: accompagner la dispensation d’un autotest de dépistage du VIH », sept 2017. http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante
• HAS : « Autotests de dépistage du VIH : Information à l’intention des professionnels de santé et des associations » , mars 2015.
Site : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2023282/fr/questions-specifiques-a-lutilisation-des-advih
Document PDF : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-20-12_604.pdf
• INPES : « Dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles ». http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1323.pdf
• INPES: Site ONSEXPRIME pour aborder la sexualité auprès des jeunes http://www.onsexprime.fr/
• Site AAZ (notice et questions/réponses) : http://www.autotest-sante.com/fr/autotest-VIH-par-AAZ-139.html
• Site INSTI (vidéo et questions/réponses) : : https://www.insti-hivselftest.com/#what-is-insti• Site EXACTO (vidéo et questions/réponses) : : https://www.insti-hivselftest.com/#what-is-insti
• Réseau DASTRI : https://www.dastri.fr/
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Auteurs• Jean-Felix ALBRECHT (Pharmacien officinal, Nancy)
• Anne ARMAND (Pharmacien retraité, Lyon)
• Philippe ARSAC (Médecin, Institut Fournier Paris)
• Emilie AUFFRAY (Pharmacien officinal, Rennes)
• Emmanuelle BOSCHETTI (Pharmacien, CHU Nancy)
• Pierre BOUTTAZ (Médecin, Chambéry)
• Laurence BOYER (Médecin, CHU Nancy)
• Agnès CERTAIN (Pharmacien, CHU Bichat Paris)
• Agnès GAUTHERET-DEJEAN (Virologue, CHU Pitié Salpêtrière Paris)
• Christine JACOMET (Médecin, CHU Clermont-Ferrand)
• Julie LANGLOIS (Pharmacien consultante, Paris)
• Bruno LAURANDIN (Pharmacien officinal, Suresnes)
• Sylvia PUGLIESE-WEHRLEN (Pharmacien, CHU Nice)
• Hervé TROUT (Pharmacien, CHU Lariboisière)
• David ZUCMAN (Médecin, Hôpital Foch Suresnes)
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Remerciements
• Groupe Médicament-Pharmaciens SFLS : http://www.sfls.aei.fr/Commission-pharmaciens-medicaments
• Présidents : Eric BILLAUD et Agnès CERTAIN
• Secrétaire : Julie LANGLOIS
• COREVIH Bretagne
• Ordre des Pharmaciens / Cespharm
• Haute Autorité de Santé
• Direction Générale de la Santé
• Ma Formation Officinale.com
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