Roberta FerreiraAna Cavalcanti

28 de abril de 2009

Assistência aoTrabalho de Parto

Assistência ao Parto

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DA EVIDÊNCIA

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistênciaC: Relatos de casos (estudos de consistência não controlada)D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou de modelos animais

Assistência ao Trabalho de Parto

ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

DEFINIÇÃO (D)

Segundo período de parto PASSIVO Segundo período de parto ATIVO

DURAÇÃO Primíparas Multíparas Com analgesia X Sem analgesia

ACOG (2000) (D)American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative Vaginal Delivery.

Washington, DC. American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. ACOG Pratical Bulletin 2000.

Primíparas AnalgesiaSem Analgesia

3 horas2 horas

Multíparas AnalgesiaSem Analgesia

2 horas 1 hora

Assistência ao Trabalho de Parto

ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

Estudo observacional retrospectivo California (D)

Complicações (2o. período > 3 horas)

Nulíparas: Corioamnionite, endometrite, lacerações, hemorragia pós-parto, risco de cesariana e parto instrumentalMultíparas: Aumento da morbidade materna e fetal

How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 933-8. 41. Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB.

Assistência ao Trabalho de Parto

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

• Posicionamento da Parturiente

Talha litotômica (Laborie Duncan) Posição Lateral (Sims)

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

• Posicionamento da Parturiente

Posição VerticalImersão em água

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

• Posicionamento da Parturiente

Posição Lateral e Vertical ( A A )

Redução do segundo período do partoRedução de alterações do BCFRedução de dor graveRedução de episiotomiaMaior perda de Sangue (sem repercussões clínicas)

Position for women during second stage of labour. (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Oxford: Update Software. 44. Gupta JK, Hofmeyr GJ

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

• Posicionamento da Parturiente

Imersão em água ( D D )

Maior satisfação maternaSem evidência clínica de efeito benéfico

“Mulheres devem ser encorajadas a parir na posição que lhes for mais confortável, com o balanço das evidências a favor de posturas não-supinas” ( A )

Position for women during second stage of labour. (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Oxford: Update Software. 44. Gupta JK, Hofmeyr GJ

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

• Puxos ( A )

Puxos Precoces:

Reduzem o período expulsivo *Maior chance de lesões do assoalho pélvico

Puxos Tardios:

Aumento do período expulsivo passivo e redução da fase ativaMenor chance de Aplicação de FórcepsMenor chance de cesariana

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

• Monitorização da vitalidade fetal ( D )

- Ausculta fetal intermitente - Ausculta durante e após a contração- Por pelo menos 1 minuto e a cada 5 minutos

ACOG Practice Bulletin #70: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring.  Obstet Gynecol 2005; 106. 1453-60

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

• Episiotomia

Conceito clássico:Facilitar o parto, reduzir trauma perineal e facilitar o reparo

Conceito atual:Trauma perineal provocadoNão deve ser usada de rotina ( A )

Episiotomy for vaginal birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software. Carroli G, Belizan J.

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

• Episiotomia seletiva ( A )

Menos trauma posteriorMais trauma anteriorMenor necessidade de suturaMenos complicações na cicatrizaçãoNão houve diferença na dispareunia, incontinência urinária, dor intensa ou trauma perineal grave

A recomendação atual da OMS é de restringir o uso da episiotomia, não devendo ultrapassar uma taxa de 10%.

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

Práticas para reduzir o Trauma Perineal

Massagem perineal intrapartoManobras de Ritgen Técnica de flexão Compressas Mornas“Hand on Hand off”

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO Práticas para reduzir o Trauma

Perineal

- Técnica de flexão e a manobra de Ritgen não devem ser utilizadas porque agem contra o mecanismo normal do parto ( D )

- Não foram encontradas diferenças significativas na freqüência de lacerações genitais entre os métodos com compressas, massagens ou hand on ou hand off ( A )

- A decisão de utilizar ou não essas práticas deve ser tomada pela paciente e seu obstetra ( A )

- Os fatores efetivos para aumentar a integridade perineal são: evitar episiotomia, parto instrumental e massagem perineal antes do parto ( A )

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

Fórceps X Vácuo-extrator

Período expulsivo prolongadoExaustão maternaProlapso de cordão ou DPPNIFCF não tranquilizadoraEclâmpsiaCardiopatias

( D )

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

Fórceps X Vácuo-extrator

Vácuo-extrator: ( A )Mais fácil de usarMenor morbidade maternaMenor uso de anestesia geral ou regionalMenor dor perinealMaior risco de cefalematomaMaior risco de hemorragia retiniana

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

Acolhimento do RN

Aspiração rotineira não é necessária ( A )Não se recomenda aspiração após desprendimento do pólo

cefálico em casos de LA meconial ( A )Contato pele a pele precoce ( A )

Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004; 14-20; 364: 597-602. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI.

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ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO

Ligadura do cordão umbilical

Clampeamento tardio do cordão umbilical ( 2 min )Melhora do hematócritoMelhora da ferritinaRedução de anemia

( A )

Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007 21; 297: 1241-52. Hutton EK, Hassan ES

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ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO

Do nascimento ao DelivramentoDescolamento da placenta do leito uterinoTempo em torno de 30 minutosProlongado > 30 minutos

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ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO

Manejo ativo da dequitação:

Massagem uterina Ligadura imediata do cordãoNão clampear porção materna do cordãoTração controlada do cordãoUso da ocitocinaUso da ergotaminaUso de misoprostol

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ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO

Revisão da cavidade uterina e do trajeto

Indicações específicas como no caso de hemorragia não-decorrente de hipotonia uterina ( D )

Revisão dos anexos ( D )

Silberstein T, Wiznitzer A, Katz M, Friger M, Mazor M. Routine revision of uterine scarafter cesarean section: has it ever been necessary?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;78: 29-32.

Assistência ao Trabalho de Parto

ANTIBIOTICOPROFILAXIA (B/D)

Profilaxia intraparto para Estreptococo do Grupo B em gestantes colonizadas

Ou sem a cultura com Fatores de risco: Prematuridade Febre materna intraparto Tempo de bolsa rota > 18 h

Pen cristalina EV ataque + manutenção até o parto

Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.

Assistência ao Trabalho de Parto

PROFILAXIA DE ACIDENTES TROMBOEMBÓLICOS

Não está indicada ( D )Pacientes de alto risco: Trombofilias Obesidade extrema Imobilização prolongada Condições crônicas pré-existentes

OBRIGADA!