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ROBERTO C FOMINAYA PARDO
CIRUGIA GENERALCIRUGIA VASCULAR
CIRUGIA ENDOVASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
CIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR E.S.E HOSPITAL SANTA SOFÍA DE CALDAS ,
MANIZALES
5 veces >
3.5 veces caucásicos > negros > hispanos
Prevalencia 3.2 % USA 8.8 % Italia
Decimo quinta causa de muerte en USA
RIESGO DE RUPTURA
RIESGO DE REPARACION ELECTIVA
EXPECTATIVA DE VIDA
T ( cilindro) = presión x radio diámetro
Riesgo de ruptura Riesgo de muerte Fn diámetro reparación electiva (<5%)
TAMAÑO AAA % RUPTURA / AÑO
< 4 cm 0%
4 y 5 cm 0- 5 %
5 y 6 cm 3 - 15 %
6 y 7 cm 10 – 20 %
7 Y 8 cm 40 %
J Vasc Surg 1992; 15:1046-1056
United Kingdom Small Aneurysms
The Aneurysms Detection And Management Veterans Affairs Cooperative Study (ADAM)
Lancet 1998 ; 352:1649- 1655B J Surg 2000; 87: 742- 749
Tasas de ruptura 0.5% /añoTasas mortalidad cx electiva 2.7%-
5.7%38% alcanzaron los 5.5 cm6% AAA pequeños ruptura
RIESGO DE RUPTURA
RIESGO DE REPARACION ELECTIVA
EXPECTATIVA DE VIDA
Arch Intern Med 1995 ; 155:1998-2004
RIESGO DE RUPTURA
RIESGO DE REPARACION ELECTIVA
EXPECTATIVA DE VIDA
Aneurismas de 5.5 cm y 5 cm
Aneurismas con expansion aguda , sintomáticos independiente del tamaño
Aneurismas pequeños en el seguimiento > 1cm / año
Aneurismas complicados con ateroembolismos ( trash foot) ( blue toe syndrome)
Aneurismas atípicos micóticos , saculares o con disecciones---
Enfermedad coronaria
Enfermedad carotídea
Nefropatía Isquémica
EPOC
http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/update/periupdate_index.htm
Manejo Médico
Cirugía Convencional
Cirugía Endovascular
Abandono de Tabaquismo
Estatinas
Doxiciclina , Roxitromicina , I Ecas
Betabloqueadores
Michael Ellis De Bakey
Presidente Charles deGaulle
Albert Einstein
Complicaciones Frecuencia (% )
Muerte < 5
IAM 2 – 8
Neumonía 5
Falla renal 5- 12
Necesidad de Diálisis 1-6
TVP 8
Sangrado 2-5
Stroke 1
Isquemia de MIIS 1-4
Isquemia de Colón 1-2
Isquemia medular <1
Infección sitio operatorio <1
Trombosis - Infección Injerto
<1
Vascular Surgery , Rutherford RB , 2005
Dr Norman Hertzer
4 seriesn = 2509
5 seriesn = 3303
Veith Symposium NYC 2007
Experimentos iniciales J Parodi 1976
Impacto Stent de Palmaz 1980´s
Primer implante en humanos 6 de Septiembre de 1990
Evaluación Morfológica
Angio TAC ( Angiotomografia Helicoidal) Cortes mínimo de 3 mm
Hígado
Origen de Art Renal Izq.
Aorta Abdominal(Altura de Art Renal
Izq)
Aorta Abdominal(Diam. Cuello Proximal )
Regla deReferencia
RiñonIzq.
Art .Renal Izq.
Angiografia convencionalCon cáteter centímetrado
LONGITUDES
L1: Desde la arteria renal más caudal hasta la bifurcación aórtica.
L2: Desde la arteria renal más caudal hasta el punto de fijación distal contralateral.
L3: Desde la arteria renal más caudal hasta el punto de fijación distal ipsilateral.
DIAMETROS
D1: Diámetro a la altura del cuello proximal. Generalmente se mide inmediatamente distal al origen de la arteria renal más caudal. Se debe comprobar la ausencia de conicidad midiendo un segundo diámetro 15mm distal a D1.
D2: Diámetro de la arteria ilíaca primitiva contralateral al lado de entrada del cuerpo principal. Se mide el diámetro mayor en el punto de fijación distal.
D3: Diámetro de la arteria ilíaca ipsilateral al lado de entrada del cuerpo principal. Se mide el diámetro mayor en el punto de fijación distal.
Medición de Endoprótesis de Aorta Abdominal Paciente: ______________________________________________________________ Fecha Arteriografía: _____________________________________________________ Fecha de medición: ______________________________________________________
Modelo de Prótesis Arteria renal más BAJA: __________________________________________________ Vía de Abordaje del Cuerpo: _______________________________________________ Hipogástrica Derecha: ____________________________________________________ Hipogástrica izquierda: ___________________________________________________ Trombo en cuello: _______________________________________________________ Calcio en cuello: ________________________________________________________
Cuello AIPD AIED AIPI AIEI
Diámetro AngioTC Arteriografía
Cuerpo Ipsilateral Contralateral Extensión Der Extensión Izq Accesorios
Tipo de Prótesis:
Morfológicas cuello proximal
-- Longitud > 15 milímetros (1.5 cm )
-- Diámetro hasta 36 mm ( 0versize 10-20%)
-- Angulación hasta 60 grados
-- Trombo mural -- calcificación < 25%
Angulación Trombo - Calcificación
60°
Conicidad
BYPASS ILIACO TEMPORAL ILIACAS < 7.5 MM DIAMETRO
Embolización coils – espirales
Endologix- Powerlink
Ancure - Guidant
Excluder - Gore
Talent- MedtronicAneuRx- MedtronicEndurant- Medtronic
Zenith -Cook
Carlos TimaránDallas U.S.A
Local / Sedación
Espinal o peridural / sedación
General
Consentimiento informado
Confirmar la existencia de:
◦ prótesis y extensiones
◦ introductores correspondientes
◦ Material quirúrgico:
Electro bisturí Prótesis Caja de cirugía vascular
◦ Otro material de endovascular: Lazos de diferente tamaño
Catéteres
Pigtail Recto multiperforado Centimetrazos, rectos y
pigtail Sidewinder de varias curvas Multiproposito Cobra
Guias:
Hidrofilicas convencionales cortas y largas
Hidrofilicas rígidas cortas y largas
De soporte tipo Lunderquist
Balones de angioplastia de diferente diámetro
Balones de latex
Nefroprotección Hidratación – N Acetilcisteína
Inhibidores de bomba de protones- Anti H2
Profilaxis Antitrombótica
Profilaxis antibiótica
Acceso Venoso Central y linea radial
Mantenimiento de la T corporal
Disección de ambas arterias Femorales
Posicionamiento De un cateter de pigtail suprarrenalY control de ateriasRenales
Medtronic Endoprothesis
Unidad de cuidado intensivo o intermedio 24 horas
Monitoreo hemodinámico estricto
Continuar hidratación N- aceti cisteina
HBPM profiláctica ( 1 mg / kg / dosis )
Retirar Sonda Vesical , drenajes , y cáteter central cuando se traslade a
piso
Con la Deambulación se retira HBPM y se
inicia antiagregación
SISTÉMICAS
. Cardíacas
. Pulmonares
. Sepsis
. Insuficiencia renal
. Isquemia Intestinal
. Problemas relacionados con Anestesia
. Nefrotoxicidad
. Mortalidad
LOCALES
Accesos vasculares
Síndrome post implante
Endoleaks , endofugas o parafugas
Migraciones
Oclusiones de rama
AngioTC al egreso – 3, 6, 9 ,12 meses luego cada año
La angiorresonancia puede ser de utilidad para la detección de endofugas o en I R C , contraindicada la AngioTAC y no tienen endoprótesis stents acero (stainless steel) Zenith ( Cook)
ENDOVASCULAR CONVENCIONAL
Dutch Ramdomized Endovascular Aneurysms Management (DREAM)
EVAR – 1 ( Endovascular Repair Infrarenal AAA)
The Veterans Affairs Open Vs Endovascular Repair ( OVER)
French Aneúrisme de l´aorte Abdominale : Chrirurgie Vs Endoprothése ( ACE)
1082 Pctes 543 EVAR 532 OSR
Mortalidad 30 días EVAR 1.7% -- OSR 4.7 % P= 0.009
Mortalidad todas las causas 26 y 29 % N.S
Sobrevida 3% muertes asociadas al aneurisma
Complicaciones 41% evar 9% reparo convencional
Reintervenciones 20% evar 9% reparo convencional
1042 Pacientes AAA
582 para 0.R y 460 para EVAR
14 Instituciones U.S.A
-------- O.S.R EVAR
Anestesia General
97.3% 68 %
Unidades de Sangre
2.27 ud 0.64 ud
Duración de la cirugía
3.82 horas
3.3 horas
Mortalidad 30 días
3.95 2.8
Morb 30 días
35 24
Estancia en Días
9.3 4.4
Hua, J Vasc Surg 2005
61,598 pacientes Cx electiva AAA
EVAR 29, 542 Cx 32,056
Mortalidad Periop EVAR : 1.2 % cx: 4.8 %
Schermerhorn , Marc NEJM 2008
N= 1252 promedio de seguimiento 8 añosMortalidad perioperatoria EVAR 1.8 y osr 4.3
Mortalidad relacionada con el aneurisma y por todas las causas no se mantiene
33 Hospitales UK – 197 endovascular 207 no intervencionMortalidad 30 dias EVAR 7.6 OR 12.4% ligera menor tasa De mortalidad asociada al aneurisma , no diferencias Mortalidad todas las causas seguimiento promedio 8 años
El manejo del paciente con AAA es individual muchos factores a tener en cuenta
Las opciones de tratamiento tanto la endovascular, como la cirugía convencional tienen sus ventajas y desventajas La mortalidad perioperatoria es significativamente menor en EVAR , pero la mortalidad relacionada con el aneurisma y por todas las causas no son significativas según los ultimos reportes EVAR 1- DREAM Mayo 20 de 2010 –
EVAR tasas de reintervenciones y complicaciones a largo plazo ( endoleaks )
“En eso reconozco al docto señor. Aquello que no palpáis,
está cien leguas distante de vos; aquello que no
comprendéis , para vos no existe ; aquello que no
calculáis, creéis que no es verdad; aquello que no pesáis
, no tiene para vos peso alguno ; aquello que no podéis
amonedar , imagináis que nada vale. “
Johan Wolfang Goëthe. Faustus