ROBOT‹K H‹STEREKTOM‹ SONRASI VAJ‹NAL KUBBE ......Ali AKDEM‹R, Enes TAYLAN, Ahmet Mete ERGENO⁄LU, Ahmet Özgür YEN‹EL, Fatih ﬁENDA⁄, Mehmet Kemal ÖZTEK‹N Ege Üniversitesi

195 196 197

ROBOT‹K H‹STEREKTOM‹ SONRASI VAJ‹NAL KUBBE AÇILMASI VE EfiL‹KEDEN BARSAK EV‹SERASYONU

Ali AKDEM‹R, Enes TAYLAN, Ahmet Mete ERGENO⁄LU, Ahmet Özgür YEN‹EL, Fatih fiENDA⁄,

Mehmet Kemal ÖZTEK‹N

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›, ‹zmir

ÖZET

Vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden barsak eviserasyonu histerektomi operasyonlar› sonras› nadir görülen bir

komplikasyondur. Laparoskopik cerrahinin günümüzde giderek yayg›nlaflan kullan›m› ile birlikte özellikle robotik

cerrahinin kullan›m s›kl›¤›nda art›fla paralel olarak bu komplikasyonun görülme s›kl›¤›nda da olas› bir art›fl

gözlenmektedir. Bu olgu sunumu ile vajinal kubbe aç›lmas› s›kl›¤›ndaki art›fl için olas› risk faktörleri ve tedavi

yaklafl›m› de¤erlendirilecektir.

Anahtar kelimeler: barsak eviserasyonu, robotik histerektomi, vajinal kubbe aç›lmas›

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: Sayfa:

VAGINAL CUFF DEHISCENCE WITH BOWEL EVISCERATION AFTER ROBOTIC HYSTERECTOMY

SUMMARY

Vaginal cuff dehiscence with bowel evisceration after hysterectomy is a very rare complication. However, the incidence

of this complication appears to be increased with the widely used techniques of laparoscopic surgery especially with

robotic hysterectomy. In this case report we aimed to evaluate the risk factors and treatment methods for this

complication.

Key words: bowel evisceration, robotic hysterectomy, vaginal cuff dehiscence

Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: Pages:

OLGU

55 yafl›nda kad›n hastaya endometrium karsinomu

(endometrioid adenokarsinom, grade 1) nedeniyle

robotik histerektomi ve bilateral salpingooferektomi

operasyonu yap›lm›flt›r. Hastan›n operasyon sonras›nda

patolojik incelemede tümörün endometriyuma s›n›rl›

oldu¤u saptanm›fl, kemo-radyoterapi uygulanmadan

takibine karar verilmifltir. Operasyondan yaklafl›k 6 ay

sonra hasta koitus sonras› fliddetli pelvik a¤r› nedeniyle

acil servise baflvurmufl ve yap›lan pelvik muayenede

vajenden ince barsak eviserasyonu oldu¤u görülmesi

üzerine hasta acil olarak klini¤imize refere edilmifltir.

Preoperatif olarak klinik ve biyokimyasal de¤erlendiril-

mesinde peritonit bulgusuna rastlanmam›flt›r. Yine

preoperatif olarak yap›lan vajinal muayenesinde vajende

ince barsak anslar›n›n bulundu¤u saptanm›fl ve genel

cerrahi konsultan›n›n muayenesinde evisere olan

anslarda viabilite kayb› izlenmemifltir (Resim 1).

Anestezi alt›nda hasta tekrar de¤erlendirildi¤inde

evisere olan barsak anslar›n›n spontan redükte oldu¤u,

vajinal kubbede yaklafl›k 4 cm'lik total dehisens oldu¤u

izlendi. Vajinal yaklafl›mla vajen kubbe kenarlar›nda

debridman yap›larak sa¤lam dokular 0 numara PDS

sütür ile separe olarak kapat›ld›. Vajinal kubbe yolundan

bat›n içerisine bir adet pernöz dren yerlefltirilerek

operasyon sonland›r›lm›flt›r. Hasta postoperatif 1. gün

sonunda intraperitoneal drenden getireni olmad›¤› için

dren çekilmifl ve postoperatif 2. günde flifa ile taburcu

edilmifltir. Yap›lan 3. ve 6. ay postoperatif

de¤erlendirmelerinde hastan›n herhangi bir flikayeti

olmad›¤› ve günlük yaflam›na problemsiz devam etti¤i

saptanm›flt›r.

Resim 1: a) Vajendeki evisere ince barsak anslar›. b) Evisere barsak

anslar›n›n spontan redüksiyonu sonras› vajen kubbedeki dehisens.

TARTIfiMA

Histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas› klasik

total abdominal yaklafl›mda nadir görülen bir

komplikasyon olmas›na ra¤men son y›llarda

laparoskopik yaklafl›mlar›n yayg›nlaflmas›yla birlikte

pek çok merkezden insidans›nda art›fl oldu¤unu

gösteren veriler yay›nlanm›flt›r. Bu s›kl›¤›n özellikle

robotik cerrahide daha da yüksek oldu¤una dair son

y›llarda az›msanmayacak say›da yay›n mevcuttur(1-5).

Cronin ve ark. haz›rlad›klar› kapsaml› literatür

derlemesinde vajinal kubbe sütürasyonunda iki yönlü ve

dikenli yap›da sütür kullan›lmas›, cerrahide bipolar koter

yerine monopolar koter kullan›lmas›n›n vajinal kubbe

aç›lmas› riskini azaltabilece¤ini belirtmifllerdir (4). Bununla

birlikte oluflan vajinal kubbe aç›lmas› onar›m›n›n hangi

yaklafl›mla yap›laca¤›n›n hastan›n genel durumu, barsak

eviserayonu olup olmamas›, varsa barsaklar›n iskemi ve

hasarlanma düzeyi, hastan›n ek cerrahi giriflime ihtiyaç

duyup duymad›¤› gibi çeflitli faktörlere ba¤l› olarak

de¤ifliklik gösterece¤ini ifade etmifllerdir.

Kho ve ark. 510 hastadan oluflan çal›flmalar›nda 21

hastada vajinal kubbe aç›lmas›n›n geliflti¤ini saptam›fllard›r

(insidans› % 4.1). Bu hastalarda en s›k tetikleyici faktör

olarak koitus saptanm›fl ve ortalama klini¤e baflvuru süresi

operasyon sonras› 43 gün olarak belirlemifllerdir.

Hastalarda en s›k görülen semptomlar› vajinal kanama

ve ani vajinal s›v› deflarj› fleklinde belirtmifllerdir(5).

Robotik histerektomi sonras› vajinal kubbenin

aç›lmas›n›n nedenlerine yönelik farkl› aç›klamalar öne

sürülmüfltür. Bu faktörler aras›nda koitus,

intraabdominal bas›nç art›fl›, vajinal travma, ba¤ doku

hastal›klar›, steroid kullan›m› ve immün supresyon,

sigara kullan›m›, yüksek VK‹ (Vücut Kitle ‹ndeksi),

malignite öyküsü say›labilir. Ancak pek çok çal›flmada

temel nedenlerin operasyon tekni¤ine ba¤l› oldu¤u öne

sürülmüfltür. Özellikle laparoskopik ve robotik

histerektomide vajinal kubbede oluflan termal hasar›n

ve vajinal kubbenin sütürasyon yönteminin riski

artt›rd›¤› öne sürülmektedir(6-8).

Ucella ve ark. ise, her ne kadar laparoskopik

yaklafl›mda temel hedefin tüm aflamalar›n laparoskopik

olarak yap›lmas› oldu¤u inanc› hakim olmakla birlikte

transvajinal kolporafi yap›lmas›n›n daha basit, daha

h›zl› ve vajinal kubbe aç›lmas› riskini 3-9 kat azaltt›¤›n›

saptam›fllard›r(9).

Onkolojik vakalarda ise vajinal kubbe aç›lmas›

riskinin daha yüksek olmas›n›n özellikle daha önceden

verilmifl olan kemoterapi veya radyoterapi tedavisi,

ileri yafl, malnütrisyon, infeksiyon ve hematom gibi

artm›fl postoperatif komplikasyon riskleri ile iliflkili

olabilece¤i öne sürülmektedir(1).

Muffly ve ark. manuel olarak 5 kez dü¤ümlenmifl

bir sütürün aç›labilmesi için 112.2 N güç gerekirken

ayn› dü¤ümün robotik cerrahi ile yap›ld›¤›nda 57.4 N'

luk bir gücün sütürlerin aç›lmas› için yeterli oldu¤unu

göstermifltir. Ayr›ca robotik sütürasyon iflleminde

polipropilen sütür kullanman›n daha iyi sonuç

verece¤ini ifade etmifllerdir(8).

Vajinal kubbe aç›lmas› geliflen olgular›n

yönetiminde ise öncelikle hastalar›n hospitalize

edilmesi, intravenöz s›v› tedavisi ve genifl spektrumlu

antibiyoterapi bafllanmas› ve 24 saat içerisinde vajen

kubbe onar›m›n›n yap›lmas› önerilmektedir(1,4). Vajen

kubbe onar›m› ise vajinal, abdominal ve laparoskopik

yolla yap›labilmektedir. Her üç yöntem ile ilgili olarak

birbirlerine üstünlükleri gösterilememifltir. Tamir için

seçilecek cerrahi yolun belirlenmesinde hastan›n klinik

bulgular›, peritonit bulgular› ve evisere barsak anslar›n›n

viabilite durumu önem kazanmaktad›r. Bu bulgular›n

olmad›¤› durumlarda ise vajinal yoldan tamirin

yap›lmas› öncelikli olarak tercih edilmelidir(4).

Bizim vakam›zda operasyondan sonra yaklafl›k 6

ay gibi çok geç bir dönemde vajinal kubbe aç›lmas›

geliflmifl ve koitus tetikleyici faktör olarak tespit

edilmifltir. Hastan›n onkolojik tan›s› olmakla birlikte

radyoterapi yada kemoterapi öyküsü mevcut de¤ildi.

Hastaya yap›lm›fl olan robotik histerektominin kay›tlar›

tekrar de¤erlendirildi¤inde vajinal kubbenin tek kat

devam eden flekilde sütüre edildi¤i ve yeteri kadar

sa¤lam dokudan geçilemedi¤i saptanm›flt›r. Bu

ifllemlerin vajinal kubbe aç›lmas› riskini artt›rd›¤›n›

yukar›da da irdelenen literatür çal›flmalar›ndan

bilmekteyiz. Ne yaz›k ki robotik cerrahide görüntünün

büyütülmesi cerrah aç›s›ndan önemli bir avantaj

sa¤lamakla birlikte cerrah›n yeteri kadar sa¤lam dokuyu

içerecek flekilde sütürasyon sa¤lad›¤› yan›lg›s›n› da

beraberinde getirdi¤i düflünülmektedir(10).

Sonuç olarak vajinal kubbenin aç›lmas› nadir bir

durum olmakla birlikte her türlü histerektomi sonras›

herhangi bir zamanda görülebilen önemli bir

komplikasyondur. Günümüzde insidans›nda görülen

art›fl etyolojiye ve önlemeye yönelik daha pek çok

çal›flman›n yap›lmas›n› gerekli k›lmaktad›r.

KAYNAKLAR

1. Ramirez PT, Klemer DP. Vaginal evisceration after hysterectomy:

a literature review. Obstet Gynecol Surv 2002;57(7):462-7.

2. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo

JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal

cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J

Minim Invasive Gynecol 2007;14(3):311-7.

3. Hur HC, Donnellan N, Mansuria S, Barber RE, Guido R, Lee

T. Vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomy.

Obstet Gynecol 2011;118(4):794-801.

4. Cronin B, Sung VW, Matteson KA. Vaginal cuff dehiscence:

risk factors and management. Am J Obstet Gynecol 2012

Apr;206(4):284-8.

5. Kho RM, Akl MN, Cornella JL, Magtibay PM, Wechter ME,

Magrina JF. Incidence and characteristics of patients with

vaginal cuff dehiscence after robotic procedures. Obstet

Gynecol 2009;114(2 Pt 1):231-5.

6. Sowa DE, Masterson BJ, Nealon N, von Fraunhofer JA.Effects

of thermal knives on wound healing. Obstet Gynecol 1985;

66(3):436-9.

7. Pollinger HS, Mostafa G, Harold KL, Austin CE, Kercher

KW, Matthews BD. Comparison of wound-healing

characteristics with feedback circuit electrosurgical generators

in a porcine model. Am Surg 2003;69(12):1054-60.

8. Muffly T, McCormick TC, Dean J, Bonham A, Hill RF. An

evaluation of knot integrity when tied robotically and

conventionally. Am J Obstet Gynecol 2009;200(5):18-20.

9. Uccella S, Ghezzi F, Mariani A, Cromi A, Bogani G, Serati

M, et al. Vaginal cuff closure after minimally invasive

hysterectomy: our experience and systematic review of the

literature. Am J Obstet Gynecol 2011;205(2):119.e1-12.

10. Sendag F, Akman L. Jinekolojik laparoskopik cerrahide tek

yönlü barbed suture. J Turk Soc Obstet Gynecol 2013;10:193-6.

J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:

DOI ID:10.5505/tjod.2014.47640 J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:

Ali Akdemir ve ark.OLGU SUNUMU (Case Report)

Yaz›flma adresi: Dr. Enes Taylan. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹zmirTel: (0537) 527 49 43

e-posta: [email protected]›nd›¤› tarih: 11.10.2013, revizyon sonras› al›nma: 26.01.2014, kabul tarihi: 02.02.2014, online yay›n tarihi: 02.02.2014

G‹R‹fi

Vajinal kubbe aç›lmas›, vajinal kubbe ön ve arka

yapraklar›nda parsiyel veya total olarak tam kat ayr›lma

olarak tan›mlan›r. Vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden

barsak eviserasyonu, histerektomi operasyonu sonras›

nadir görülen bir durum olmakla birlikte laparoskopik

cerrahinin yayg›nlaflmas› ve özellikle robotik

histerektomi operasyon say›lar›nda art›fl ile birlikte

daha s›k görülmeye bafllanm›flt›r (1-4). Yap›lan çeflitli

çal›flmalarda histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas›

oranlar› total abdominal histerektomi, total vajinal

histerektomi ve total laparoskopik histerektomi için

s›ras›yla % 0.12-0.99, % 0.12-0.29 ve % 0.47-4.93

olarak saptanm›flt›r(2).

Bu olgunun sunumu ile nadir görülen bir durum

olan vajinal kubbe aç›lmas› komplikasyonunun robotik

histerektomi operasyonu ile iliflkisini ve olas› risk

faktörlerini de¤erlendirmek amaçlanm›flt›r.

Robotik histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden barsak eviserasyonu

195 196 197

ÖZET

SUMMARY

complication.

OLGU

saptanm›flt›r.

TARTIfiMA

KAYNAKLAR

Obstet Gynecol 2011;118(4):794-801.

Apr;206(4):284-8.

Gynecol 2009;114(2 Pt 1):231-5.

66(3):436-9.

G‹R‹fi

s›ras›yla % 0.12-0.99, % 0.12-0.29 ve % 0.47-4.93

195 196 197

ÖZET

SUMMARY

complication.

OLGU

saptanm›flt›r.

TARTIfiMA

KAYNAKLAR

Obstet Gynecol 2011;118(4):794-801.

Apr;206(4):284-8.

Gynecol 2009;114(2 Pt 1):231-5.

66(3):436-9.

G‹R‹fi

s›ras›yla % 0.12-0.99, % 0.12-0.29 ve % 0.47-4.93

Documents

ROBOT‹K H‹STEREKTOM‹ SONRASI VAJ‹NAL KUBBE ......Ali AKDEM‹R, Enes TAYLAN, Ahmet Mete ERGENO⁄LU, Ahmet Özgür YEN‹EL, Fatih ﬁENDA⁄, Mehmet Kemal ÖZTEK‹N Ege Üniversitesi