Embed Size (px)
Citation preview
195 196 197
ROBOT‹K H‹STEREKTOM‹ SONRASI VAJ‹NAL KUBBE AÇILMASI VE EfiL‹KEDEN BARSAK EV‹SERASYONU
Ali AKDEM‹R, Enes TAYLAN, Ahmet Mete ERGENO⁄LU, Ahmet Özgür YEN‹EL, Fatih fiENDA⁄,
Mehmet Kemal ÖZTEK‹N
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›, ‹zmir
ÖZET
Vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden barsak eviserasyonu histerektomi operasyonlar› sonras› nadir görülen bir
komplikasyondur. Laparoskopik cerrahinin günümüzde giderek yayg›nlaflan kullan›m› ile birlikte özellikle robotik
cerrahinin kullan›m s›kl›¤›nda art›fla paralel olarak bu komplikasyonun görülme s›kl›¤›nda da olas› bir art›fl
gözlenmektedir. Bu olgu sunumu ile vajinal kubbe aç›lmas› s›kl›¤›ndaki art›fl için olas› risk faktörleri ve tedavi
yaklafl›m› de¤erlendirilecektir.
Anahtar kelimeler: barsak eviserasyonu, robotik histerektomi, vajinal kubbe aç›lmas›
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: Sayfa:
VAGINAL CUFF DEHISCENCE WITH BOWEL EVISCERATION AFTER ROBOTIC HYSTERECTOMY
SUMMARY
Vaginal cuff dehiscence with bowel evisceration after hysterectomy is a very rare complication. However, the incidence
of this complication appears to be increased with the widely used techniques of laparoscopic surgery especially with
robotic hysterectomy. In this case report we aimed to evaluate the risk factors and treatment methods for this
complication.
Key words: bowel evisceration, robotic hysterectomy, vaginal cuff dehiscence
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: Pages:
OLGU
55 yafl›nda kad›n hastaya endometrium karsinomu
(endometrioid adenokarsinom, grade 1) nedeniyle
robotik histerektomi ve bilateral salpingooferektomi
operasyonu yap›lm›flt›r. Hastan›n operasyon sonras›nda
patolojik incelemede tümörün endometriyuma s›n›rl›
oldu¤u saptanm›fl, kemo-radyoterapi uygulanmadan
takibine karar verilmifltir. Operasyondan yaklafl›k 6 ay
sonra hasta koitus sonras› fliddetli pelvik a¤r› nedeniyle
acil servise baflvurmufl ve yap›lan pelvik muayenede
vajenden ince barsak eviserasyonu oldu¤u görülmesi
üzerine hasta acil olarak klini¤imize refere edilmifltir.
Preoperatif olarak klinik ve biyokimyasal de¤erlendiril-
mesinde peritonit bulgusuna rastlanmam›flt›r. Yine
preoperatif olarak yap›lan vajinal muayenesinde vajende
ince barsak anslar›n›n bulundu¤u saptanm›fl ve genel
cerrahi konsultan›n›n muayenesinde evisere olan
anslarda viabilite kayb› izlenmemifltir (Resim 1).
Anestezi alt›nda hasta tekrar de¤erlendirildi¤inde
evisere olan barsak anslar›n›n spontan redükte oldu¤u,
vajinal kubbede yaklafl›k 4 cm'lik total dehisens oldu¤u
izlendi. Vajinal yaklafl›mla vajen kubbe kenarlar›nda
debridman yap›larak sa¤lam dokular 0 numara PDS
sütür ile separe olarak kapat›ld›. Vajinal kubbe yolundan
bat›n içerisine bir adet pernöz dren yerlefltirilerek
operasyon sonland›r›lm›flt›r. Hasta postoperatif 1. gün
sonunda intraperitoneal drenden getireni olmad›¤› için
dren çekilmifl ve postoperatif 2. günde flifa ile taburcu
edilmifltir. Yap›lan 3. ve 6. ay postoperatif
de¤erlendirmelerinde hastan›n herhangi bir flikayeti
olmad›¤› ve günlük yaflam›na problemsiz devam etti¤i
saptanm›flt›r.
Resim 1: a) Vajendeki evisere ince barsak anslar›. b) Evisere barsak
anslar›n›n spontan redüksiyonu sonras› vajen kubbedeki dehisens.
TARTIfiMA
Histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas› klasik
total abdominal yaklafl›mda nadir görülen bir
komplikasyon olmas›na ra¤men son y›llarda
laparoskopik yaklafl›mlar›n yayg›nlaflmas›yla birlikte
pek çok merkezden insidans›nda art›fl oldu¤unu
gösteren veriler yay›nlanm›flt›r. Bu s›kl›¤›n özellikle
robotik cerrahide daha da yüksek oldu¤una dair son
y›llarda az›msanmayacak say›da yay›n mevcuttur(1-5).
Cronin ve ark. haz›rlad›klar› kapsaml› literatür
derlemesinde vajinal kubbe sütürasyonunda iki yönlü ve
dikenli yap›da sütür kullan›lmas›, cerrahide bipolar koter
yerine monopolar koter kullan›lmas›n›n vajinal kubbe
aç›lmas› riskini azaltabilece¤ini belirtmifllerdir (4). Bununla
birlikte oluflan vajinal kubbe aç›lmas› onar›m›n›n hangi
yaklafl›mla yap›laca¤›n›n hastan›n genel durumu, barsak
eviserayonu olup olmamas›, varsa barsaklar›n iskemi ve
hasarlanma düzeyi, hastan›n ek cerrahi giriflime ihtiyaç
duyup duymad›¤› gibi çeflitli faktörlere ba¤l› olarak
de¤ifliklik gösterece¤ini ifade etmifllerdir.
Kho ve ark. 510 hastadan oluflan çal›flmalar›nda 21
hastada vajinal kubbe aç›lmas›n›n geliflti¤ini saptam›fllard›r
(insidans› % 4.1). Bu hastalarda en s›k tetikleyici faktör
olarak koitus saptanm›fl ve ortalama klini¤e baflvuru süresi
operasyon sonras› 43 gün olarak belirlemifllerdir.
Hastalarda en s›k görülen semptomlar› vajinal kanama
ve ani vajinal s›v› deflarj› fleklinde belirtmifllerdir(5).
Robotik histerektomi sonras› vajinal kubbenin
aç›lmas›n›n nedenlerine yönelik farkl› aç›klamalar öne
sürülmüfltür. Bu faktörler aras›nda koitus,
intraabdominal bas›nç art›fl›, vajinal travma, ba¤ doku
hastal›klar›, steroid kullan›m› ve immün supresyon,
sigara kullan›m›, yüksek VK‹ (Vücut Kitle ‹ndeksi),
malignite öyküsü say›labilir. Ancak pek çok çal›flmada
temel nedenlerin operasyon tekni¤ine ba¤l› oldu¤u öne
sürülmüfltür. Özellikle laparoskopik ve robotik
histerektomide vajinal kubbede oluflan termal hasar›n
ve vajinal kubbenin sütürasyon yönteminin riski
artt›rd›¤› öne sürülmektedir(6-8).
Ucella ve ark. ise, her ne kadar laparoskopik
yaklafl›mda temel hedefin tüm aflamalar›n laparoskopik
olarak yap›lmas› oldu¤u inanc› hakim olmakla birlikte
transvajinal kolporafi yap›lmas›n›n daha basit, daha
h›zl› ve vajinal kubbe aç›lmas› riskini 3-9 kat azaltt›¤›n›
saptam›fllard›r(9).
Onkolojik vakalarda ise vajinal kubbe aç›lmas›
riskinin daha yüksek olmas›n›n özellikle daha önceden
verilmifl olan kemoterapi veya radyoterapi tedavisi,
ileri yafl, malnütrisyon, infeksiyon ve hematom gibi
artm›fl postoperatif komplikasyon riskleri ile iliflkili
olabilece¤i öne sürülmektedir(1).
Muffly ve ark. manuel olarak 5 kez dü¤ümlenmifl
bir sütürün aç›labilmesi için 112.2 N güç gerekirken
ayn› dü¤ümün robotik cerrahi ile yap›ld›¤›nda 57.4 N'
luk bir gücün sütürlerin aç›lmas› için yeterli oldu¤unu
göstermifltir. Ayr›ca robotik sütürasyon iflleminde
polipropilen sütür kullanman›n daha iyi sonuç
verece¤ini ifade etmifllerdir(8).
Vajinal kubbe aç›lmas› geliflen olgular›n
yönetiminde ise öncelikle hastalar›n hospitalize
edilmesi, intravenöz s›v› tedavisi ve genifl spektrumlu
antibiyoterapi bafllanmas› ve 24 saat içerisinde vajen
kubbe onar›m›n›n yap›lmas› önerilmektedir(1,4). Vajen
kubbe onar›m› ise vajinal, abdominal ve laparoskopik
yolla yap›labilmektedir. Her üç yöntem ile ilgili olarak
birbirlerine üstünlükleri gösterilememifltir. Tamir için
seçilecek cerrahi yolun belirlenmesinde hastan›n klinik
bulgular›, peritonit bulgular› ve evisere barsak anslar›n›n
viabilite durumu önem kazanmaktad›r. Bu bulgular›n
olmad›¤› durumlarda ise vajinal yoldan tamirin
yap›lmas› öncelikli olarak tercih edilmelidir(4).
Bizim vakam›zda operasyondan sonra yaklafl›k 6
ay gibi çok geç bir dönemde vajinal kubbe aç›lmas›
geliflmifl ve koitus tetikleyici faktör olarak tespit
edilmifltir. Hastan›n onkolojik tan›s› olmakla birlikte
radyoterapi yada kemoterapi öyküsü mevcut de¤ildi.
Hastaya yap›lm›fl olan robotik histerektominin kay›tlar›
tekrar de¤erlendirildi¤inde vajinal kubbenin tek kat
devam eden flekilde sütüre edildi¤i ve yeteri kadar
sa¤lam dokudan geçilemedi¤i saptanm›flt›r. Bu
ifllemlerin vajinal kubbe aç›lmas› riskini artt›rd›¤›n›
yukar›da da irdelenen literatür çal›flmalar›ndan
bilmekteyiz. Ne yaz›k ki robotik cerrahide görüntünün
büyütülmesi cerrah aç›s›ndan önemli bir avantaj
sa¤lamakla birlikte cerrah›n yeteri kadar sa¤lam dokuyu
içerecek flekilde sütürasyon sa¤lad›¤› yan›lg›s›n› da
beraberinde getirdi¤i düflünülmektedir(10).
Sonuç olarak vajinal kubbenin aç›lmas› nadir bir
durum olmakla birlikte her türlü histerektomi sonras›
herhangi bir zamanda görülebilen önemli bir
komplikasyondur. Günümüzde insidans›nda görülen
art›fl etyolojiye ve önlemeye yönelik daha pek çok
çal›flman›n yap›lmas›n› gerekli k›lmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Ramirez PT, Klemer DP. Vaginal evisceration after hysterectomy:
a literature review. Obstet Gynecol Surv 2002;57(7):462-7.
2. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo
JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal
cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J
Minim Invasive Gynecol 2007;14(3):311-7.
3. Hur HC, Donnellan N, Mansuria S, Barber RE, Guido R, Lee
T. Vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomy.
Obstet Gynecol 2011;118(4):794-801.
4. Cronin B, Sung VW, Matteson KA. Vaginal cuff dehiscence:
risk factors and management. Am J Obstet Gynecol 2012
Apr;206(4):284-8.
5. Kho RM, Akl MN, Cornella JL, Magtibay PM, Wechter ME,
Magrina JF. Incidence and characteristics of patients with
vaginal cuff dehiscence after robotic procedures. Obstet
Gynecol 2009;114(2 Pt 1):231-5.
6. Sowa DE, Masterson BJ, Nealon N, von Fraunhofer JA.Effects
of thermal knives on wound healing. Obstet Gynecol 1985;
66(3):436-9.
7. Pollinger HS, Mostafa G, Harold KL, Austin CE, Kercher
KW, Matthews BD. Comparison of wound-healing
characteristics with feedback circuit electrosurgical generators
in a porcine model. Am Surg 2003;69(12):1054-60.
8. Muffly T, McCormick TC, Dean J, Bonham A, Hill RF. An
evaluation of knot integrity when tied robotically and
conventionally. Am J Obstet Gynecol 2009;200(5):18-20.
9. Uccella S, Ghezzi F, Mariani A, Cromi A, Bogani G, Serati
M, et al. Vaginal cuff closure after minimally invasive
hysterectomy: our experience and systematic review of the
literature. Am J Obstet Gynecol 2011;205(2):119.e1-12.
10. Sendag F, Akman L. Jinekolojik laparoskopik cerrahide tek
yönlü barbed suture. J Turk Soc Obstet Gynecol 2013;10:193-6.
J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: Sayfa:
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: Pages:
DOI ID:10.5505/tjod.2014.47640 J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:
Ali Akdemir ve ark.OLGU SUNUMU (Case Report)
Yaz›flma adresi: Dr. Enes Taylan. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹zmirTel: (0537) 527 49 43
e-posta: [email protected]›nd›¤› tarih: 11.10.2013, revizyon sonras› al›nma: 26.01.2014, kabul tarihi: 02.02.2014, online yay›n tarihi: 02.02.2014
G‹R‹fi
Vajinal kubbe aç›lmas›, vajinal kubbe ön ve arka
yapraklar›nda parsiyel veya total olarak tam kat ayr›lma
olarak tan›mlan›r. Vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden
barsak eviserasyonu, histerektomi operasyonu sonras›
nadir görülen bir durum olmakla birlikte laparoskopik
cerrahinin yayg›nlaflmas› ve özellikle robotik
histerektomi operasyon say›lar›nda art›fl ile birlikte
daha s›k görülmeye bafllanm›flt›r (1-4). Yap›lan çeflitli
çal›flmalarda histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas›
oranlar› total abdominal histerektomi, total vajinal
histerektomi ve total laparoskopik histerektomi için
s›ras›yla % 0.12-0.99, % 0.12-0.29 ve % 0.47-4.93
olarak saptanm›flt›r(2).
Bu olgunun sunumu ile nadir görülen bir durum
olan vajinal kubbe aç›lmas› komplikasyonunun robotik
histerektomi operasyonu ile iliflkisini ve olas› risk
faktörlerini de¤erlendirmek amaçlanm›flt›r.
Robotik histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden barsak eviserasyonu
195 196 197
ROBOT‹K H‹STEREKTOM‹ SONRASI VAJ‹NAL KUBBE AÇILMASI VE EfiL‹KEDEN BARSAK EV‹SERASYONU
Ali AKDEM‹R, Enes TAYLAN, Ahmet Mete ERGENO⁄LU, Ahmet Özgür YEN‹EL, Fatih fiENDA⁄,
Mehmet Kemal ÖZTEK‹N
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›, ‹zmir
ÖZET
Vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden barsak eviserasyonu histerektomi operasyonlar› sonras› nadir görülen bir
komplikasyondur. Laparoskopik cerrahinin günümüzde giderek yayg›nlaflan kullan›m› ile birlikte özellikle robotik
cerrahinin kullan›m s›kl›¤›nda art›fla paralel olarak bu komplikasyonun görülme s›kl›¤›nda da olas› bir art›fl
gözlenmektedir. Bu olgu sunumu ile vajinal kubbe aç›lmas› s›kl›¤›ndaki art›fl için olas› risk faktörleri ve tedavi
yaklafl›m› de¤erlendirilecektir.
Anahtar kelimeler: barsak eviserasyonu, robotik histerektomi, vajinal kubbe aç›lmas›
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: Sayfa:
VAGINAL CUFF DEHISCENCE WITH BOWEL EVISCERATION AFTER ROBOTIC HYSTERECTOMY
SUMMARY
Vaginal cuff dehiscence with bowel evisceration after hysterectomy is a very rare complication. However, the incidence
of this complication appears to be increased with the widely used techniques of laparoscopic surgery especially with
robotic hysterectomy. In this case report we aimed to evaluate the risk factors and treatment methods for this
complication.
Key words: bowel evisceration, robotic hysterectomy, vaginal cuff dehiscence
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: Pages:
OLGU
55 yafl›nda kad›n hastaya endometrium karsinomu
(endometrioid adenokarsinom, grade 1) nedeniyle
robotik histerektomi ve bilateral salpingooferektomi
operasyonu yap›lm›flt›r. Hastan›n operasyon sonras›nda
patolojik incelemede tümörün endometriyuma s›n›rl›
oldu¤u saptanm›fl, kemo-radyoterapi uygulanmadan
takibine karar verilmifltir. Operasyondan yaklafl›k 6 ay
sonra hasta koitus sonras› fliddetli pelvik a¤r› nedeniyle
acil servise baflvurmufl ve yap›lan pelvik muayenede
vajenden ince barsak eviserasyonu oldu¤u görülmesi
üzerine hasta acil olarak klini¤imize refere edilmifltir.
Preoperatif olarak klinik ve biyokimyasal de¤erlendiril-
mesinde peritonit bulgusuna rastlanmam›flt›r. Yine
preoperatif olarak yap›lan vajinal muayenesinde vajende
ince barsak anslar›n›n bulundu¤u saptanm›fl ve genel
cerrahi konsultan›n›n muayenesinde evisere olan
anslarda viabilite kayb› izlenmemifltir (Resim 1).
Anestezi alt›nda hasta tekrar de¤erlendirildi¤inde
evisere olan barsak anslar›n›n spontan redükte oldu¤u,
vajinal kubbede yaklafl›k 4 cm'lik total dehisens oldu¤u
izlendi. Vajinal yaklafl›mla vajen kubbe kenarlar›nda
debridman yap›larak sa¤lam dokular 0 numara PDS
sütür ile separe olarak kapat›ld›. Vajinal kubbe yolundan
bat›n içerisine bir adet pernöz dren yerlefltirilerek
operasyon sonland›r›lm›flt›r. Hasta postoperatif 1. gün
sonunda intraperitoneal drenden getireni olmad›¤› için
dren çekilmifl ve postoperatif 2. günde flifa ile taburcu
edilmifltir. Yap›lan 3. ve 6. ay postoperatif
de¤erlendirmelerinde hastan›n herhangi bir flikayeti
olmad›¤› ve günlük yaflam›na problemsiz devam etti¤i
saptanm›flt›r.
Resim 1: a) Vajendeki evisere ince barsak anslar›. b) Evisere barsak
anslar›n›n spontan redüksiyonu sonras› vajen kubbedeki dehisens.
TARTIfiMA
Histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas› klasik
total abdominal yaklafl›mda nadir görülen bir
komplikasyon olmas›na ra¤men son y›llarda
laparoskopik yaklafl›mlar›n yayg›nlaflmas›yla birlikte
pek çok merkezden insidans›nda art›fl oldu¤unu
gösteren veriler yay›nlanm›flt›r. Bu s›kl›¤›n özellikle
robotik cerrahide daha da yüksek oldu¤una dair son
y›llarda az›msanmayacak say›da yay›n mevcuttur(1-5).
Cronin ve ark. haz›rlad›klar› kapsaml› literatür
derlemesinde vajinal kubbe sütürasyonunda iki yönlü ve
dikenli yap›da sütür kullan›lmas›, cerrahide bipolar koter
yerine monopolar koter kullan›lmas›n›n vajinal kubbe
aç›lmas› riskini azaltabilece¤ini belirtmifllerdir (4). Bununla
birlikte oluflan vajinal kubbe aç›lmas› onar›m›n›n hangi
yaklafl›mla yap›laca¤›n›n hastan›n genel durumu, barsak
eviserayonu olup olmamas›, varsa barsaklar›n iskemi ve
hasarlanma düzeyi, hastan›n ek cerrahi giriflime ihtiyaç
duyup duymad›¤› gibi çeflitli faktörlere ba¤l› olarak
de¤ifliklik gösterece¤ini ifade etmifllerdir.
Kho ve ark. 510 hastadan oluflan çal›flmalar›nda 21
hastada vajinal kubbe aç›lmas›n›n geliflti¤ini saptam›fllard›r
(insidans› % 4.1). Bu hastalarda en s›k tetikleyici faktör
olarak koitus saptanm›fl ve ortalama klini¤e baflvuru süresi
operasyon sonras› 43 gün olarak belirlemifllerdir.
Hastalarda en s›k görülen semptomlar› vajinal kanama
ve ani vajinal s›v› deflarj› fleklinde belirtmifllerdir(5).
Robotik histerektomi sonras› vajinal kubbenin
aç›lmas›n›n nedenlerine yönelik farkl› aç›klamalar öne
sürülmüfltür. Bu faktörler aras›nda koitus,
intraabdominal bas›nç art›fl›, vajinal travma, ba¤ doku
hastal›klar›, steroid kullan›m› ve immün supresyon,
sigara kullan›m›, yüksek VK‹ (Vücut Kitle ‹ndeksi),
malignite öyküsü say›labilir. Ancak pek çok çal›flmada
temel nedenlerin operasyon tekni¤ine ba¤l› oldu¤u öne
sürülmüfltür. Özellikle laparoskopik ve robotik
histerektomide vajinal kubbede oluflan termal hasar›n
ve vajinal kubbenin sütürasyon yönteminin riski
artt›rd›¤› öne sürülmektedir(6-8).
Ucella ve ark. ise, her ne kadar laparoskopik
yaklafl›mda temel hedefin tüm aflamalar›n laparoskopik
olarak yap›lmas› oldu¤u inanc› hakim olmakla birlikte
transvajinal kolporafi yap›lmas›n›n daha basit, daha
h›zl› ve vajinal kubbe aç›lmas› riskini 3-9 kat azaltt›¤›n›
saptam›fllard›r(9).
Onkolojik vakalarda ise vajinal kubbe aç›lmas›
riskinin daha yüksek olmas›n›n özellikle daha önceden
verilmifl olan kemoterapi veya radyoterapi tedavisi,
ileri yafl, malnütrisyon, infeksiyon ve hematom gibi
artm›fl postoperatif komplikasyon riskleri ile iliflkili
olabilece¤i öne sürülmektedir(1).
Muffly ve ark. manuel olarak 5 kez dü¤ümlenmifl
bir sütürün aç›labilmesi için 112.2 N güç gerekirken
ayn› dü¤ümün robotik cerrahi ile yap›ld›¤›nda 57.4 N'
luk bir gücün sütürlerin aç›lmas› için yeterli oldu¤unu
göstermifltir. Ayr›ca robotik sütürasyon iflleminde
polipropilen sütür kullanman›n daha iyi sonuç
verece¤ini ifade etmifllerdir(8).
Vajinal kubbe aç›lmas› geliflen olgular›n
yönetiminde ise öncelikle hastalar›n hospitalize
edilmesi, intravenöz s›v› tedavisi ve genifl spektrumlu
antibiyoterapi bafllanmas› ve 24 saat içerisinde vajen
kubbe onar›m›n›n yap›lmas› önerilmektedir(1,4). Vajen
kubbe onar›m› ise vajinal, abdominal ve laparoskopik
yolla yap›labilmektedir. Her üç yöntem ile ilgili olarak
birbirlerine üstünlükleri gösterilememifltir. Tamir için
seçilecek cerrahi yolun belirlenmesinde hastan›n klinik
bulgular›, peritonit bulgular› ve evisere barsak anslar›n›n
viabilite durumu önem kazanmaktad›r. Bu bulgular›n
olmad›¤› durumlarda ise vajinal yoldan tamirin
yap›lmas› öncelikli olarak tercih edilmelidir(4).
Bizim vakam›zda operasyondan sonra yaklafl›k 6
ay gibi çok geç bir dönemde vajinal kubbe aç›lmas›
geliflmifl ve koitus tetikleyici faktör olarak tespit
edilmifltir. Hastan›n onkolojik tan›s› olmakla birlikte
radyoterapi yada kemoterapi öyküsü mevcut de¤ildi.
Hastaya yap›lm›fl olan robotik histerektominin kay›tlar›
tekrar de¤erlendirildi¤inde vajinal kubbenin tek kat
devam eden flekilde sütüre edildi¤i ve yeteri kadar
sa¤lam dokudan geçilemedi¤i saptanm›flt›r. Bu
ifllemlerin vajinal kubbe aç›lmas› riskini artt›rd›¤›n›
yukar›da da irdelenen literatür çal›flmalar›ndan
bilmekteyiz. Ne yaz›k ki robotik cerrahide görüntünün
büyütülmesi cerrah aç›s›ndan önemli bir avantaj
sa¤lamakla birlikte cerrah›n yeteri kadar sa¤lam dokuyu
içerecek flekilde sütürasyon sa¤lad›¤› yan›lg›s›n› da
beraberinde getirdi¤i düflünülmektedir(10).
Sonuç olarak vajinal kubbenin aç›lmas› nadir bir
durum olmakla birlikte her türlü histerektomi sonras›
herhangi bir zamanda görülebilen önemli bir
komplikasyondur. Günümüzde insidans›nda görülen
art›fl etyolojiye ve önlemeye yönelik daha pek çok
çal›flman›n yap›lmas›n› gerekli k›lmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Ramirez PT, Klemer DP. Vaginal evisceration after hysterectomy:
a literature review. Obstet Gynecol Surv 2002;57(7):462-7.
2. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo
JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal
cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J
Minim Invasive Gynecol 2007;14(3):311-7.
3. Hur HC, Donnellan N, Mansuria S, Barber RE, Guido R, Lee
T. Vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomy.
Obstet Gynecol 2011;118(4):794-801.
4. Cronin B, Sung VW, Matteson KA. Vaginal cuff dehiscence:
risk factors and management. Am J Obstet Gynecol 2012
Apr;206(4):284-8.
5. Kho RM, Akl MN, Cornella JL, Magtibay PM, Wechter ME,
Magrina JF. Incidence and characteristics of patients with
vaginal cuff dehiscence after robotic procedures. Obstet
Gynecol 2009;114(2 Pt 1):231-5.
6. Sowa DE, Masterson BJ, Nealon N, von Fraunhofer JA.Effects
of thermal knives on wound healing. Obstet Gynecol 1985;
66(3):436-9.
7. Pollinger HS, Mostafa G, Harold KL, Austin CE, Kercher
KW, Matthews BD. Comparison of wound-healing
characteristics with feedback circuit electrosurgical generators
in a porcine model. Am Surg 2003;69(12):1054-60.
8. Muffly T, McCormick TC, Dean J, Bonham A, Hill RF. An
evaluation of knot integrity when tied robotically and
conventionally. Am J Obstet Gynecol 2009;200(5):18-20.
9. Uccella S, Ghezzi F, Mariani A, Cromi A, Bogani G, Serati
M, et al. Vaginal cuff closure after minimally invasive
hysterectomy: our experience and systematic review of the
literature. Am J Obstet Gynecol 2011;205(2):119.e1-12.
10. Sendag F, Akman L. Jinekolojik laparoskopik cerrahide tek
yönlü barbed suture. J Turk Soc Obstet Gynecol 2013;10:193-6.
J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: Sayfa:
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: Pages:
DOI ID:10.5505/tjod.2014.47640 J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:
Ali Akdemir ve ark.OLGU SUNUMU (Case Report)
Yaz›flma adresi: Dr. Enes Taylan. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹zmirTel: (0537) 527 49 43
e-posta: [email protected]›nd›¤› tarih: 11.10.2013, revizyon sonras› al›nma: 26.01.2014, kabul tarihi: 02.02.2014, online yay›n tarihi: 02.02.2014
G‹R‹fi
Vajinal kubbe aç›lmas›, vajinal kubbe ön ve arka
yapraklar›nda parsiyel veya total olarak tam kat ayr›lma
olarak tan›mlan›r. Vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden
barsak eviserasyonu, histerektomi operasyonu sonras›
nadir görülen bir durum olmakla birlikte laparoskopik
cerrahinin yayg›nlaflmas› ve özellikle robotik
histerektomi operasyon say›lar›nda art›fl ile birlikte
daha s›k görülmeye bafllanm›flt›r (1-4). Yap›lan çeflitli
çal›flmalarda histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas›
oranlar› total abdominal histerektomi, total vajinal
histerektomi ve total laparoskopik histerektomi için
s›ras›yla % 0.12-0.99, % 0.12-0.29 ve % 0.47-4.93
olarak saptanm›flt›r(2).
Bu olgunun sunumu ile nadir görülen bir durum
olan vajinal kubbe aç›lmas› komplikasyonunun robotik
histerektomi operasyonu ile iliflkisini ve olas› risk
faktörlerini de¤erlendirmek amaçlanm›flt›r.
Robotik histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden barsak eviserasyonu
195 196 197
ROBOT‹K H‹STEREKTOM‹ SONRASI VAJ‹NAL KUBBE AÇILMASI VE EfiL‹KEDEN BARSAK EV‹SERASYONU
Ali AKDEM‹R, Enes TAYLAN, Ahmet Mete ERGENO⁄LU, Ahmet Özgür YEN‹EL, Fatih fiENDA⁄,
Mehmet Kemal ÖZTEK‹N
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilimdal›, ‹zmir
ÖZET
Vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden barsak eviserasyonu histerektomi operasyonlar› sonras› nadir görülen bir
komplikasyondur. Laparoskopik cerrahinin günümüzde giderek yayg›nlaflan kullan›m› ile birlikte özellikle robotik
cerrahinin kullan›m s›kl›¤›nda art›fla paralel olarak bu komplikasyonun görülme s›kl›¤›nda da olas› bir art›fl
gözlenmektedir. Bu olgu sunumu ile vajinal kubbe aç›lmas› s›kl›¤›ndaki art›fl için olas› risk faktörleri ve tedavi
yaklafl›m› de¤erlendirilecektir.
Anahtar kelimeler: barsak eviserasyonu, robotik histerektomi, vajinal kubbe aç›lmas›
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: Sayfa:
VAGINAL CUFF DEHISCENCE WITH BOWEL EVISCERATION AFTER ROBOTIC HYSTERECTOMY
SUMMARY
Vaginal cuff dehiscence with bowel evisceration after hysterectomy is a very rare complication. However, the incidence
of this complication appears to be increased with the widely used techniques of laparoscopic surgery especially with
robotic hysterectomy. In this case report we aimed to evaluate the risk factors and treatment methods for this
complication.
Key words: bowel evisceration, robotic hysterectomy, vaginal cuff dehiscence
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: Pages:
OLGU
55 yafl›nda kad›n hastaya endometrium karsinomu
(endometrioid adenokarsinom, grade 1) nedeniyle
robotik histerektomi ve bilateral salpingooferektomi
operasyonu yap›lm›flt›r. Hastan›n operasyon sonras›nda
patolojik incelemede tümörün endometriyuma s›n›rl›
oldu¤u saptanm›fl, kemo-radyoterapi uygulanmadan
takibine karar verilmifltir. Operasyondan yaklafl›k 6 ay
sonra hasta koitus sonras› fliddetli pelvik a¤r› nedeniyle
acil servise baflvurmufl ve yap›lan pelvik muayenede
vajenden ince barsak eviserasyonu oldu¤u görülmesi
üzerine hasta acil olarak klini¤imize refere edilmifltir.
Preoperatif olarak klinik ve biyokimyasal de¤erlendiril-
mesinde peritonit bulgusuna rastlanmam›flt›r. Yine
preoperatif olarak yap›lan vajinal muayenesinde vajende
ince barsak anslar›n›n bulundu¤u saptanm›fl ve genel
cerrahi konsultan›n›n muayenesinde evisere olan
anslarda viabilite kayb› izlenmemifltir (Resim 1).
Anestezi alt›nda hasta tekrar de¤erlendirildi¤inde
evisere olan barsak anslar›n›n spontan redükte oldu¤u,
vajinal kubbede yaklafl›k 4 cm'lik total dehisens oldu¤u
izlendi. Vajinal yaklafl›mla vajen kubbe kenarlar›nda
debridman yap›larak sa¤lam dokular 0 numara PDS
sütür ile separe olarak kapat›ld›. Vajinal kubbe yolundan
bat›n içerisine bir adet pernöz dren yerlefltirilerek
operasyon sonland›r›lm›flt›r. Hasta postoperatif 1. gün
sonunda intraperitoneal drenden getireni olmad›¤› için
dren çekilmifl ve postoperatif 2. günde flifa ile taburcu
edilmifltir. Yap›lan 3. ve 6. ay postoperatif
de¤erlendirmelerinde hastan›n herhangi bir flikayeti
olmad›¤› ve günlük yaflam›na problemsiz devam etti¤i
saptanm›flt›r.
Resim 1: a) Vajendeki evisere ince barsak anslar›. b) Evisere barsak
anslar›n›n spontan redüksiyonu sonras› vajen kubbedeki dehisens.
TARTIfiMA
Histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas› klasik
total abdominal yaklafl›mda nadir görülen bir
komplikasyon olmas›na ra¤men son y›llarda
laparoskopik yaklafl›mlar›n yayg›nlaflmas›yla birlikte
pek çok merkezden insidans›nda art›fl oldu¤unu
gösteren veriler yay›nlanm›flt›r. Bu s›kl›¤›n özellikle
robotik cerrahide daha da yüksek oldu¤una dair son
y›llarda az›msanmayacak say›da yay›n mevcuttur(1-5).
Cronin ve ark. haz›rlad›klar› kapsaml› literatür
derlemesinde vajinal kubbe sütürasyonunda iki yönlü ve
dikenli yap›da sütür kullan›lmas›, cerrahide bipolar koter
yerine monopolar koter kullan›lmas›n›n vajinal kubbe
aç›lmas› riskini azaltabilece¤ini belirtmifllerdir (4). Bununla
birlikte oluflan vajinal kubbe aç›lmas› onar›m›n›n hangi
yaklafl›mla yap›laca¤›n›n hastan›n genel durumu, barsak
eviserayonu olup olmamas›, varsa barsaklar›n iskemi ve
hasarlanma düzeyi, hastan›n ek cerrahi giriflime ihtiyaç
duyup duymad›¤› gibi çeflitli faktörlere ba¤l› olarak
de¤ifliklik gösterece¤ini ifade etmifllerdir.
Kho ve ark. 510 hastadan oluflan çal›flmalar›nda 21
hastada vajinal kubbe aç›lmas›n›n geliflti¤ini saptam›fllard›r
(insidans› % 4.1). Bu hastalarda en s›k tetikleyici faktör
olarak koitus saptanm›fl ve ortalama klini¤e baflvuru süresi
operasyon sonras› 43 gün olarak belirlemifllerdir.
Hastalarda en s›k görülen semptomlar› vajinal kanama
ve ani vajinal s›v› deflarj› fleklinde belirtmifllerdir(5).
Robotik histerektomi sonras› vajinal kubbenin
aç›lmas›n›n nedenlerine yönelik farkl› aç›klamalar öne
sürülmüfltür. Bu faktörler aras›nda koitus,
intraabdominal bas›nç art›fl›, vajinal travma, ba¤ doku
hastal›klar›, steroid kullan›m› ve immün supresyon,
sigara kullan›m›, yüksek VK‹ (Vücut Kitle ‹ndeksi),
malignite öyküsü say›labilir. Ancak pek çok çal›flmada
temel nedenlerin operasyon tekni¤ine ba¤l› oldu¤u öne
sürülmüfltür. Özellikle laparoskopik ve robotik
histerektomide vajinal kubbede oluflan termal hasar›n
ve vajinal kubbenin sütürasyon yönteminin riski
artt›rd›¤› öne sürülmektedir(6-8).
Ucella ve ark. ise, her ne kadar laparoskopik
yaklafl›mda temel hedefin tüm aflamalar›n laparoskopik
olarak yap›lmas› oldu¤u inanc› hakim olmakla birlikte
transvajinal kolporafi yap›lmas›n›n daha basit, daha
h›zl› ve vajinal kubbe aç›lmas› riskini 3-9 kat azaltt›¤›n›
saptam›fllard›r(9).
Onkolojik vakalarda ise vajinal kubbe aç›lmas›
riskinin daha yüksek olmas›n›n özellikle daha önceden
verilmifl olan kemoterapi veya radyoterapi tedavisi,
ileri yafl, malnütrisyon, infeksiyon ve hematom gibi
artm›fl postoperatif komplikasyon riskleri ile iliflkili
olabilece¤i öne sürülmektedir(1).
Muffly ve ark. manuel olarak 5 kez dü¤ümlenmifl
bir sütürün aç›labilmesi için 112.2 N güç gerekirken
ayn› dü¤ümün robotik cerrahi ile yap›ld›¤›nda 57.4 N'
luk bir gücün sütürlerin aç›lmas› için yeterli oldu¤unu
göstermifltir. Ayr›ca robotik sütürasyon iflleminde
polipropilen sütür kullanman›n daha iyi sonuç
verece¤ini ifade etmifllerdir(8).
Vajinal kubbe aç›lmas› geliflen olgular›n
yönetiminde ise öncelikle hastalar›n hospitalize
edilmesi, intravenöz s›v› tedavisi ve genifl spektrumlu
antibiyoterapi bafllanmas› ve 24 saat içerisinde vajen
kubbe onar›m›n›n yap›lmas› önerilmektedir(1,4). Vajen
kubbe onar›m› ise vajinal, abdominal ve laparoskopik
yolla yap›labilmektedir. Her üç yöntem ile ilgili olarak
birbirlerine üstünlükleri gösterilememifltir. Tamir için
seçilecek cerrahi yolun belirlenmesinde hastan›n klinik
bulgular›, peritonit bulgular› ve evisere barsak anslar›n›n
viabilite durumu önem kazanmaktad›r. Bu bulgular›n
olmad›¤› durumlarda ise vajinal yoldan tamirin
yap›lmas› öncelikli olarak tercih edilmelidir(4).
Bizim vakam›zda operasyondan sonra yaklafl›k 6
ay gibi çok geç bir dönemde vajinal kubbe aç›lmas›
geliflmifl ve koitus tetikleyici faktör olarak tespit
edilmifltir. Hastan›n onkolojik tan›s› olmakla birlikte
radyoterapi yada kemoterapi öyküsü mevcut de¤ildi.
Hastaya yap›lm›fl olan robotik histerektominin kay›tlar›
tekrar de¤erlendirildi¤inde vajinal kubbenin tek kat
devam eden flekilde sütüre edildi¤i ve yeteri kadar
sa¤lam dokudan geçilemedi¤i saptanm›flt›r. Bu
ifllemlerin vajinal kubbe aç›lmas› riskini artt›rd›¤›n›
yukar›da da irdelenen literatür çal›flmalar›ndan
bilmekteyiz. Ne yaz›k ki robotik cerrahide görüntünün
büyütülmesi cerrah aç›s›ndan önemli bir avantaj
sa¤lamakla birlikte cerrah›n yeteri kadar sa¤lam dokuyu
içerecek flekilde sütürasyon sa¤lad›¤› yan›lg›s›n› da
beraberinde getirdi¤i düflünülmektedir(10).
Sonuç olarak vajinal kubbenin aç›lmas› nadir bir
durum olmakla birlikte her türlü histerektomi sonras›
herhangi bir zamanda görülebilen önemli bir
komplikasyondur. Günümüzde insidans›nda görülen
art›fl etyolojiye ve önlemeye yönelik daha pek çok
çal›flman›n yap›lmas›n› gerekli k›lmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Ramirez PT, Klemer DP. Vaginal evisceration after hysterectomy:
a literature review. Obstet Gynecol Surv 2002;57(7):462-7.
2. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo
JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal
cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J
Minim Invasive Gynecol 2007;14(3):311-7.
3. Hur HC, Donnellan N, Mansuria S, Barber RE, Guido R, Lee
T. Vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomy.
Obstet Gynecol 2011;118(4):794-801.
4. Cronin B, Sung VW, Matteson KA. Vaginal cuff dehiscence:
risk factors and management. Am J Obstet Gynecol 2012
Apr;206(4):284-8.
5. Kho RM, Akl MN, Cornella JL, Magtibay PM, Wechter ME,
Magrina JF. Incidence and characteristics of patients with
vaginal cuff dehiscence after robotic procedures. Obstet
Gynecol 2009;114(2 Pt 1):231-5.
6. Sowa DE, Masterson BJ, Nealon N, von Fraunhofer JA.Effects
of thermal knives on wound healing. Obstet Gynecol 1985;
66(3):436-9.
7. Pollinger HS, Mostafa G, Harold KL, Austin CE, Kercher
KW, Matthews BD. Comparison of wound-healing
characteristics with feedback circuit electrosurgical generators
in a porcine model. Am Surg 2003;69(12):1054-60.
8. Muffly T, McCormick TC, Dean J, Bonham A, Hill RF. An
evaluation of knot integrity when tied robotically and
conventionally. Am J Obstet Gynecol 2009;200(5):18-20.
9. Uccella S, Ghezzi F, Mariani A, Cromi A, Bogani G, Serati
M, et al. Vaginal cuff closure after minimally invasive
hysterectomy: our experience and systematic review of the
literature. Am J Obstet Gynecol 2011;205(2):119.e1-12.
10. Sendag F, Akman L. Jinekolojik laparoskopik cerrahide tek
yönlü barbed suture. J Turk Soc Obstet Gynecol 2013;10:193-6.
J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: Sayfa:
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: Pages:
DOI ID:10.5505/tjod.2014.47640 J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:
Ali Akdemir ve ark.OLGU SUNUMU (Case Report)
Yaz›flma adresi: Dr. Enes Taylan. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹zmirTel: (0537) 527 49 43
e-posta: [email protected]›nd›¤› tarih: 11.10.2013, revizyon sonras› al›nma: 26.01.2014, kabul tarihi: 02.02.2014, online yay›n tarihi: 02.02.2014
G‹R‹fi
Vajinal kubbe aç›lmas›, vajinal kubbe ön ve arka
yapraklar›nda parsiyel veya total olarak tam kat ayr›lma
olarak tan›mlan›r. Vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden
barsak eviserasyonu, histerektomi operasyonu sonras›
nadir görülen bir durum olmakla birlikte laparoskopik
cerrahinin yayg›nlaflmas› ve özellikle robotik
histerektomi operasyon say›lar›nda art›fl ile birlikte
daha s›k görülmeye bafllanm›flt›r (1-4). Yap›lan çeflitli
çal›flmalarda histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas›
oranlar› total abdominal histerektomi, total vajinal
histerektomi ve total laparoskopik histerektomi için
s›ras›yla % 0.12-0.99, % 0.12-0.29 ve % 0.47-4.93
olarak saptanm›flt›r(2).
Bu olgunun sunumu ile nadir görülen bir durum
olan vajinal kubbe aç›lmas› komplikasyonunun robotik
histerektomi operasyonu ile iliflkisini ve olas› risk
faktörlerini de¤erlendirmek amaçlanm›flt›r.
Robotik histerektomi sonras› vajinal kubbe aç›lmas› ve efllik eden barsak eviserasyonu
