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Rodrigo Luiz Vancini
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E ELETRENCEFALOGRÁFICAS AO E XERCÍCIO
FÍSICO AGUDO E MÁXIMO EM INDIVÍDUOS COM EPILEPSIA
São Paulo
2010
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para obtenção
do Título de Doutor em Ciências.
Rodrigo Luiz Vancini
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E ELETRENCEFALOGRÁFICAS AO E XERCÍCIO
FÍSICO AGUDO E MÁXIMO EM INDIVÍDUOS COM EPILEPSIA
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos da Silva Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Mario Arida
São Paulo 2010
Tese preparada durante o Curso de Pós-graduação em Farmacologia - área de concentração Fisiofarmacologia - no Departamento de Fisiologia, Disciplina de Neurofisiologia e Fisiologia do Exercício e apresentada à Universidade Federal de São Paulo, como requisito parcial, para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Vancini, Rodrigo Luiz Respostas fisiológicas e eletrencefalográficas ao exercício físico agudo e
máximo em indivíduos com epilepsia./ Rodrigo Luiz Vancini. --São Paulo, 2010.
xix, 109f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-
graduação em Farmacologia.
Título em inglês: Physiological and electroencefalography responses in
acute and maximal exercise of subjects with epilepsy.
1. Exercício físico; 2. Epilepsia; 3. Crise Epiléptica; 4. Eletroencefalografia.
i
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Sérgio Luiz Domingues Cravo
Coordenadora do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Soraya Soubhi Smaili
ii
Rodrigo Luiz Vancini
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E ELETRENCEFALOGRÁFICAS AO EXERCÍCIO
FÍSICO AGUDO E MÁXIMO EM INDIVÍDUOS COM EPILEPSIA
PRESIDENTE DA BANCA
Prof. Dr. Antonio Carlos da Silva
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira
Prof. Dr. Francisco Romero Cabral
Prof. Dra. Marília Andrade Papa
Prof. Dra. Marly de Albuquerque
SUPLENTES
Prof. Dr. Fúlvio Alexandre Scorza
Prof. Dr. Ricardo Mario Arida
Aprovada em 23/03/2010
iii
Dedicatória
Dedico este trabalho à minha esposa e companheira de todas as horas
Maria Iones Souza Vancini pelo apoio, incentivo, carinho, cuidado e amor
dispensados a mim em todos estes anos de convivência. Conhecer você foi uma
das melhoras coisas que aconteceu na minha vida. Em todo este tempo aprendi
muito ao seu lado. Este trabalho também é seu por direito. Só nós sabemos o
quanto muitas vezes foi difícil suportar. Mas no final de tudo nós vencemos. Amo
muito você...
Dedico este trabalho aos meus pais Achiles Luiz Vancini e Maria Henriqueta
Bianchim Vancini. Não há palavras para expressar tudo o que vocês fizeram por
mim e pela minha irmã Cássia Regina Vancini em todos estes anos. Desde o
nosso nascimento vocês sempre se dedicaram a nós. Com toda certeza, nós
nunca chegaríamos aonde chegamos sem o apoio e incentivo de vocês. Serei
eternamente grato por tudo o que fizeram e continuam fazendo por mim. Vocês
são exemplos de pais. Amo vocês...
Dedico este trabalho à memória de minha avó Hermelinda Borelo Vancini e
tia Olívia Borelo que infelizmente não puderam compartilhar conosco este
momento de intensa felicidade.
iv
Agradecimentos
A Deus por iluminar o meu caminho e por me dar força, coragem e fé todas as
vezes que achei que a carga que eu estava carregando era demais para mim.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Antonio Carlos da Silva, Professor Associado do
Departamento de Fisiologia da UNIFESP, por ter acreditado no meu potencial e
por toda a orientação, conhecimento, dedicação e apoio dispensados a mim ao
longo da minha formação acadêmica. Foi muito bom ter a oportunidade de fazer
parte da equipe liderada pelo Professor Antonio Carlos.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Ricardo Mario Arida, Professor Adjunto do
Departamento de Fisiologia da UNIFESP, por toda colaboração, bons exemplos,
amizade e incentivo dispensado a mim em todas as fases de execução deste
trabalho. Com toda a certeza foi um privilegio conhecer, conviver e trabalhar com o
Professor Ricardo Arida.
Ao Prof. Dr. Fúlvio Alexandre Scorza, Professor Adjunto do Departamento de
Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP, colaborador e incentivador deste
trabalho. Só tenho a agradecer ao Professor Fúlvio por todas as barreiras que ele
me ajudou a transpor para a execução deste trabalho.
À Profa. Dra. Marly de Albuquerque, Professora Adjunta do Departamento de
Neurologia da Universidade Mogi das Cruzes, por ter me estendido à mão e
aberto as portas da sua Clínica para que eu fizesse toda a coleta de dados.
Ao Prof. Dr. Claudio Andre Barbosa de Lira, Professor Adjunto de Fisiologia
Humana e Animal da Universidade Federal de Goiás-Campus de Jataí, pela
amizade, companheirismo e colaboração em todos estes anos de convivência. A
amizade e a confiança é algo que se demora a conquistar e não tem preço.
Ao Dr. Bolivar Saldanha Sousa, Médico e Especialista em Fisiologia do Exercício
v
pela UNIFESP, por sua valiosa amizade e colaboração na execução dos
eletrocardiogramas dos voluntários que fizeram parte do grupo controle.
À Profa. Dra. Viviane Louise Andree Nouailhetas, Professora Adjunta do
Departamento de Biofísica da UNIFESP, pela amizade, pelos bons conselhos e
ensinamentos. Com toda certeza a Professora Viviane é um exemplo a ser
seguido tanto do ponto de vista humano como profissional.
Ao amigo Cristiano de Lima, Educador Físico e pós-graduando do Departamento
de Psicobiologia da UNIFESP, por sua inestimável contribuição principalmente na
fase inicial da coleta de dados deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Diego Basile Colugnati, Professor Adjunto da Universidade Federal do
Piauí, pela preciosa orientação para a análise dos dados sobre variabilidade da
frequência cardíaca.
Ao Prof. Dr. José Alberto Neder, Professor Titular do Departamento de Medicina
(Disciplina de Pneumologia) da UNIFESP, pelo valioso direcionamento para a
análise de parte dos dados relativos às respostas fisiológicas frente ao exercício
físico.
À Daniela Manzoli Bravo, Fisioterapeuta e pós-graduanda do Departamento de
Medicina (Disciplina de Pneumonologia) da UNIFESP, pelo auxílio e orientação na
análise de parte dos dados deste trabalho.
A Dra. Rita Cássia Pozzan Foglia, Médica Cardiologista, pelo auxílio na execução
dos eletrocardiogramas dos pacientes com epilpesia.
A todos os colegas que fizeram ou que ainda fazem parte da equipe do Centro de
Estudos de Fisiologia do Exercício e do Departamento de Fisiologia da UNIFESP:
Prof. Dr. Ivan da Cruz Piçarro, Profa. Dra. Ana Amélia Benedito-Silva, Profa. Dra.
vi
Júnia Scartelli Christofani, Profa. Dra. Marília Andrade Papa, Alexandre Aparecido
de Almeida, Alexandre Correia, Anna Maria Fleury, Carolina Sartori, Cleide Lima
Queiroz, Cristiane Ferreira, Diego Falcão, Dilmar Pinto Guedes, Elaine Laguna,
Fábio Carderelli Minozzo, Fernanda Patti Nakamoto, Fernando Carmelo Torres,
George Beleense, Julia do Valle Bargieri, Maurício de Melo Martinho, Mercedes de
Oliveira, Luiz Fernando Peixinho, Michelle Toscano, Paulo Correia, Rafael
Fachina, Raquel Lima, Sérgio Gomes da Silva, Silei Brandão, Silvio Milan, Tatiane
Zainell, Thiago Lopes e Vani Vieira, por toda colaboração, incentivo, e
companheirismo.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
agência de fomento da qual fui bolsista. Condição absolutamente imprescindível
para realização deste trabalho.
Agradeço de forma especial a todos os voluntários deste estudo, pela fundamental
colaboração em todas as fases deste trabalho.
Para finalizar, gostaria de agradecer de forma geral àqueles que contribuíram
direta e indiretamente para a construção deste trabalho e minha formação. Com
toda certeza um trabalho como este é feito por muitas mãos. Serei eternamente
grato a todos.
vii
“Você pode sonhar, projetar, criar e construir o lugar mais maravilhoso do mundo,
mas é preciso pessoas para tornar o sonho realidade”.
(Walt Disney)
viii
Sumário
Lista de figuras ........................................................................................................ x
Lista de tabelas ...................................................................................................... xii
Lista de abreviaturas e símbolos .......................................................................... xiiii
Resumo ................................................................................................................ xvii
Abstract .............................................................................................................. xviiii
1. Introdução ........................................................................................................... 1
1.1. Histórico e definição...................................................................................... 1
1.2. Classificação das epilepsias ......................................................................... 2
1.3. Epidemiologia ............................................................................................... 2
1.4. Diagnóstico e tratamento .............................................................................. 4
1.5. Exercício físico e epilepsia ............................................................................ 5
1.6. Respostas fisiológicas ao exercício físico aeróbio em pessoas saudáveis ... 9
1.6.1. Avaliação funcional por meio do exercício físico: o papel do TECR..... 10
1.6.2. Respostas fisiológicas ao exercício físico aeróbio agudo .................... 11
1.6.3. Limiar anaeróbio e ponto de compensação respiratória ....................... 12
1.6.4. Pulso de oxigênio ................................................................................. 13
1.6.5. Consumo máximo/pico de oxigênio e suas aplicações ........................ 14
1.6.6. Variabilidade da frequência cardíaca ................................................... 15
1.7. Cuidados especiais para a prática de exercício físico em pessoas com
epilepsia............................................................................................................. 16
1.8. Fatores desencadeadores de crises e o exercício físico ............................ 18
2. Justificativa ........................................................................................................ 21
3. Objetivo Geral ................................................................................................... 21
3.1. Objetivos específicos .................................................................................. 22
4. Métodos............................................................................................................. 22
4.1. Plano de Trabalho ...................................................................................... 22
4.2. Casuística ................................................................................................... 22
4.3. Nível habitual de atividade física ................................................................ 25
4.4. Avaliação da qualidade de vida .................................................................. 26
4.5. Anamnese, exame físico, ECG de repouso e esforço ................................ 27
ix
4.6. Teste de exercício cardiorrespiratório com eletroencefalografia ................. 27
4.6.1. Ergômetro ............................................................................................ 27
4.6.2. Protocolo do TECR .............................................................................. 29
4.6.3. Variáveis analisadas durante o TECR .................................................. 29
4.6.4. Sistema metabólico Quark PFT ........................................................... 31
4.7. Percepção subjetiva de esforço .................................................................. 31
4.8. Registro da atividade elétrica cerebral ........................................................ 32
4.9. Variabilidade da frequência cardíaca .......................................................... 34
4.10. Análise estatística ..................................................................................... 35
5. Resultados ........................................................................................................ 36
5.1. Avaliação do nível de atividade física habitual ............................................ 36
5.2. Avaliação da qualidade de vida .................................................................. 36
5.3. Respostas fisiológicas frente ao exercício físico ......................................... 37
5.3.1 Teste de exercício cardiorrespiratório ................................................... 37
5.4. Resposta eletrencefalográfica em repouso, durante o TECR e na
recuperação após o teste .................................................................................. 44
5.5. Variabilidade da frequência cardíaca .......................................................... 48
5.6. Correlações entre as diferentes variáveis analisadas ................................. 51
6.2. Questionário de avaliação da qualidade de vida ........................................ 59
7. Limitações do estudo ........................................................................................ 73
8. Conclusões ........................................................................................................ 74
9. Referências Bibliográficas ................................................................................. 76
10. Anexos ............................................................................................................ 96
Anexo 1. Termo de consentimento livre e esclarecido ...................................... 97
Anexo 2. Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ....................... 99
Anexo 3. Questionário do Nível de Atividade Física Habitual .......................... 101
Anexo 4. Inventário de qualidade de vida em epilepsia (QOLIE-31) ............... 106
x
Lista de figuras
Figura 1: Ergômetro utilizado durante o teste de exercício cardiorrespiratório (A).
Determinação experimental da relação potência-frequência de pedalada no
ergômetro com frenagem a ar (B). ................................................................. 28
Figura 2: Amplificador de sinais biológicos para registro eletrencefalográfico (A) e
disposição dos eletródos na cabeça dos voluntários (B)................................ 33
Figura 3: Comportamento do consumo de oxigênio ( V.
O2) durante o TECR. ....... 38
Figura 4: Resposta do consumo de oxigênio ( V.O2) em função da carga de
trabalho durante o teste de exercício cardiorrespiratório nos grupos controle
(GC) e epilepsia (GE). .................................................................................... 38
Figura 5: Comparação do V.
O2pico atingido dos grupos controle (GC) e epilepsia
(GE) no TECR. ............................................................................................... 39
Figura 6: Resposta da frequência cardíaca em função do percentual do V.O2pico
durante o teste de exercício cardiorrespiratório nos grupos controle (GC) e
epilepsia (GE). ............................................................................................... 41
Figura 7: Registro eletrencefalográfico no estado de repouso de um voluntário do
GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em vermelho). ......... 45
Figura 8: Registro eletrencefalográfico durante a realização do TECR de um
voluntário do GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em
vermelho). ...................................................................................................... 45
Figura 9: Registro eletrencefalográfico na recuperação após o TECR de um
voluntário do GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em
vermelho). ...................................................................................................... 46
Figura 10: Número de descargas epileptiformes no EEG no estado de repouso, no
teste de exercício cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste
para o grupo epilepsia. ................................................................................... 47
xi
Lista de tabelas
Tabela 1: Características dos sujeitos dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE).
....................................................................................................................... 23
Tabela 2: Características gerais do grupo epilepsia. ............................................. 24
Tabela 3: Escores de atividade física ocupacional (AFO), atividade física no lazer
(AFL) e atividade física esportiva (AFE) e escore total absoluto (ETA) obtidos
a partir do questionário de avaliação do nível de atividade física habitual de
Baecke nos voluntários dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE). ............. 36
Tabela 4: Comparação entre os grupos controle (GC) e epilepsia (GE) com
relação ao inventário de qualidade de vida em epilepsia (QOLIE-31) e seus
respectivos domínios...................................................................................... 37
Tabela 5: Comparação entre as frequências cardíacas de repouso (FCrep),
máximas (FCmáx) atingidas no TECR e previstas para idade dos voluntários
dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE). ................................................... 40
Tabela 6: Resumo das variáveis metabólicas, cardiovasculares e respiratórias dos
grupos controle (GC) e epilepsia (GE), obtidas a partir do TECR. ................. 42
Tabela 7: Comparação das variáveis relativas ao limiar anaeróbio dos grupos
controle (GC) e epilepsia (GE) no teste de exercício cardiorrespiratório. ...... 43
Tabela 8: Comparação das variáveis relativas ao ponto de compensação
respiratória dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no teste de exercício
cardiorrespiratório. ......................................................................................... 44
Tabela 9: Médias dos intervalos RR (milissegundos) dos grupos controle (GC) e
epilepsia (GE) no estado de repouso, durante o teste de exercício
cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste. ........................... 48
Tabela 10: Comparação das variáveis relativas à variabilidade da frequência
cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no estado de repouso. . 49
Tabela 11: Comparação das variáveis relativas à variabilidade da frequência
cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no TECR. ..................... 50
Tabela 12: Comparação das variáveis relativas à variabilidade da frequência
cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) na recuperação após o
TECR. ............................................................................................................ 51
xii
Tabela 13: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da
frequência cardíaca e o escore de atividade física realizada no lazer (AFL) do
questionário de Baecke do grupo controle no estado de repouso, no TECR e
na recuperação após o teste. ......................................................................... 53
Tabela 14: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da
frequência cardíaca e o escore de atividade física realizada no lazer (AFL) do
questionário de Baecke do grupo epilepsia no estado de repouso, no TECR e
na recuperação após o teste. ......................................................................... 54
Tabela 15: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da
frequência cardíaca e o V.
O2pico atingido do GC no estado de repouso, no
TECR e na recuperação após o TECR. ......................................................... 55
Tabela 16: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da
frequência cardíaca e o V.O2pico atingido do GE no estado de repouso, no
TECR e na recuperação após o TECR. ......................................................... 56
xiii
Lista de abreviaturas e símbolos
ACSM American College of Sports Medicine
∆ V.
O2/∆carga Inclinação da relação linear entre o V
.
O2 e carga de trabalho
aplicada
AFH Atividade física habitual
AFE Atividade física esportiva
AFO Atividade física ocupacional
AFL Atividade física no tempo de lazer
ANOVA Análise de variância
bpm Batimentos por minuto
BTPS Temperatura corporal, pressão ambiente e saturação com
vapor d´água
CA1 Corno de Amon
Ca-vO2 Diferença arteriovenosa de oxigênio
CO2 Dióxido de carbono
CGTC Crise generalizada tônico-clônica
CPC Crise parcial complexa
CPS Crise parcial simples
DC Débito cardíaco
DAEs Drogas antiepilépticas
2DG [14C]2-desoxiglicose
ECG Eletrocardiograma
EEG Eletroencefalograma
ELT Epilepsia do lobo temporal
EPM Erro padrão da média
ETA Escore total absoluto
ƒ Frequência respiratória
FC Frequência cardíaca
FCmáx Frequência cardíaca máxima
FCrep Frequência cardíaca de repouso
xiv
GABA Ácido gama aminobutírico
GC Grupo controle
GE Grupo epilepsia
H+ Íons hidrogênio
H2CO3 Ácido carbônico
Hb Hemoglobina
HCO3- Íons bicarbonato
HF Banda de alta frequência espectral
ILAE International League Against Epilepsy
LA Limiar anaeróbio
LF Banda de baixa frequência espectral
NA Não se aplica
O2 Oxigênio
PA Pressão arterial
PaCO2 Pressão parcial de CO2 no sangue arterial
PCR Ponto de compensação respiratória
PEFCO2 Pressão expiratória final de dióxido de carbono
PEFO2 Pressão expiratória final de oxigênio
pH Potencial hidrogeniônico ou –log da concentração de íons H+
pHa Potencial hidrogeniônico ou –log da concentração de íons H+
no sangue arterial
Pi Fosfato inorgânico
pNN50 Percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos
RR
PSE Percepção subjetiva de esforço
PSEmáx Percepção subjetiva de esforço máximo
PuO2 Pulso de oxigênio
QOLIE-31 Inventário de qualidade de vida em epilepsia
rpm Revoluções por minuto
STPD Pressão e temperatura padrões, seco
TECR Teste de exercício cardiorrespiratório
xv
VFC Variabilidade da frequência cardíaca
VC Volume corrente
V.
CO2 Produção de dióxido de carbono
V.
E Ventilação pulmonar ou volume minuto expirado
V.
E/ V.
CO2 Equivalente ventilatório para o dióxido de carbono
V.
E/ V.
O2 Equivalente ventilatório para o oxigênio
V.
Emáx Ventilação pulmonar máxima ou volume minuto expirado
máximo
V.
O2máx Consumo máximo de oxigênio
V.
O2pico Consumo pico de oxigênio
VS Volume sistólico
rMSSD Raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre
os intervalos RR em ms
SNA Sistema nervoso autônomo
SNC Sistema nervoso central
SUDEP Morte súbita nas epilepsias
t1/2 Tempo em segundos que o consumo de oxigênio leva para
declinar em 50%
W Watts
xvi
Resumo
Introdução: A epilepsia é o distúrbio neurológico crônico mais comum no mundo.
Além do tratamento medicamentoso e cirúrgico, tratamentos complementares têm
sido estudados, como a prática regular de exercício físico. Apesar de importantes
avanços no entendimento dos efeitos do exercício físico em modelos
experimentais de epilepsia, pouco ainda se sabe sobre as respostas fisiológicas
ao exercício em humanos, provavelmente pelas limitações práticas encontradas
na realização de pesquisas em pessoas com epilepsia. Considerando que
pessoas com epilepsia, na sua grande maioria, são sedentárias, o
condicionamento cardiorrespiratório dessas pessoas pode estar prejudicado
quando comparado com pares saudáveis, da mesma idade, sexo e status de
treinamento. Adicionalmente, a avaliação das respostas eletrencefalográficas
durante o esforço físico intenso em pessoas com epilepsia tem sido pouco
explorada. A análise do comportamento das variáveis fisiológicas e
eletrencefalográficas em repouso, durante a realização do teste de exercício
cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste pode revelar
particularidades nestas pessoas, como já ocorreu em outros distúrbios, e tal
constatação pode ser de grande utilidade para processos terapêuticos que utilizem
o exercício físico. Objetivo: Avaliar as respostas fisiológicas e
eletrencefalográficas, no estado de repouso, durante a realização do TECR e na
recuperação após o TECR de pessoas com epilepsia, comparando-as com as de
pessoas saudáveis. Casuística e Métodos: Foram avaliadas 40 pessoas de
ambos os sexos pareadas pelo gênero, massa corporal, idade e status de
treinamento, das quais 20 pertenceram ao grupo epilepsia (GE) e 20 ao grupo
controle (GC). As seguintes avaliações e medidas foram conduzidas: nível de
atividade física habitual, qualidade de vida, TECR, eletroencefalograma (EEG) e
variabilidade da frequência cardíaca. Resultados: O nível de atividade física
habitual realizada no lazer foi 14,4% maior no GC quando comparado ao GE. Na
avaliação da qualidade de vida, foram encontrados valores significativamentes
menores no GE no bem estar emocional (18%), na função cognitiva (31,5%) e no
estado global de saúde (27%) quando comparado ao GC. Com respeito às
xvii
respostas fisiológicas obtidas a partir do TECR apenas os valores de V.
O2pico
(16,2%), V.
O2 do limiar anaeróbio (18,5%) e V.
O2 do ponto de compensação
respiratória (16%), foram significativamente inferiores no GE em comparação ao
GC. Estes achados podem estar relacionados com o menor nível de atividade
física realizada no lazer pelo GE. Embora a diferença não tenha sido
estatisticamente significante, a análise do EEG mostrou que o número de
descargas epileptiformes do GE diminuiu do estado repouso para o esforço físico
(82%) e do repouso para a recuperação (74%). Além do mais, após a interrupção
do TECR o número de descargas epileptiformes voltou a aumentar em
aproximadamente 30%. Os índices que avaliam a variabilidade da frequência
cardíaca, tanto no domínio do tempo quanto no da frequência, não se mostraram
alterados entre os grupos no estado de repouso, na realização do TECR e
recuperação após o teste. Conclusões: Pessoas com epilepsia apresentam
menor aptidão aeróbia com relação à população geral. Tal fato parece estar
associado com hábitos sedentários. Por outro lado, a prática de exercícios
intensos parece ter um efeito benéfico para pessoas com epilepsia, caracterizado
por uma redução das descargas epileptiformes nas fases de exercício e de
recuperação, comparado com a condição de repouso. Concluindo, nossos
achados demonstram que não há peculiaridades nas respostas fisiológicas
durante o exercício incremental que requeiram um diferencial de cuidados na
avaliação da aptidão física aeróbia destas pessoas.
xviii
Abstract
Introduction: Epilepsy is the most common chronic neurological disorder in the
world. In addition to drug treatment and surgery, complementary treatments have
been studied, such as physical exercise. Despite important advances in
understanding the effects of an exercise program in experimental models of
epilepsy, little is known about these effects in humans, probably by the practical
limitations encountered in conducting research in people with epilepsy. Whereas
people with epilepsy are mostly sedentary, cardiorespiratory fitness of these
people may be impaired when compared to healthy pairs of the same age, gender
and status of training. Additionally, the evaluation of electroencephalographic
responses by electroencephalogram (EEG) during intense physical effort in
persons with epilepsy has been little explored. The analysis of behavior of
physiological variables and EEG at rest, during cardiopulmonary exercise test
(CPET) and in the recovery period may reveal peculiarities in people with epilepsy
that may be useful in therapeutic procedures. Objetives: To evaluate the
physiological responses and EEG in the resting state, during the CPET and in the
recovery after CPET of people with epilepsy, comparing them with those of healthy
people. Casuistic e Methods: We evaluated 40 persons of both sexes matched
by gender, body mass, age and status of training, of which 20 composed the
epilepsy group (EG) and 20 the control group (CG). The following assessments
and measurements were conducted: level of habitual physical activity, quality of
life, CPET, EEG and heart rate variability. Results: The level of physical activity
performed during leisure time was 14.4% higher in CG compared to EG. In the
evaluation of quality of life, were found values significantly lowers in the EG for the
emotional well-being (18%), cognitive function (31.5%) and global health status
(27%) compared to CG. With respect to physiological responses obtained from
CPET only the values of V.
O2peak (16.2%), V.
O2 anaerobic threshold (18.5%) and
V.O2 from the point of respiratory compensation (16%) were significantly lowers in
EG compared to the CG. These findings may be related to lower levels of physical
activity performed during leisure time at the EG. Although the EEG findings were
not statistically significant, it was observed a reduced number of epileptiform
xix
discharges in the EG from resting state to physical effort (82%) and from resting
state to the recovery period (74%). Moreover, after discontinuation of CPET the
number of epileptiform discharges increased again by approximately 30%. The
indexes which measure the heart rate variability, in the time and frequency
domains, were not different between the groups in the resting state, during CPET
and recovery after the test. Conclusions: People with epilepsy present lower
aerobic fitness than the general population. This fact seems to be associated with
sedentary habits. Moreover, the practice of vigorous exercise seems to have a
beneficial effect for people with epilepsy, characterized by a reduction in
epileptiform discharges in the phases of exercise and recovery compared with the
resting condition. It seems that there are no peculiarities in the physiological
responses during incremental exercise that required a differential care in assessing
the aerobic fitness of these people.
1
1. Introdução
1.1. Histórico e definição
A epilepsia é o distúrbio neurológico crônico mais comum no mundo (Baker
et al, 1997; Brodie, Schachter, 2001). Por volta de 400 a.C., Hipócrates, foi o
primeiro a criticar a sacralidade atribuída à epilepsia, mas na maioria das culturas
ganhou a interpretação de algo demoníaco e sobrenatural, devido as diferentes
formas de manifestação de seus sinais e sintomas (Brodie, Schachter, 2001;
Wiebe, 2003). Por este motivo, naquela época, o tratamento do doente era
baseado mais na superstição do que em ciência. Consequentemente, as pessoas
com epilepsia além de sofrerem com a condição clínica imposta pela doença,
também sofriam a visão estigmatizada, já que era necessário ocultar a presença
da doença (Engel, 1995).
Foi somente no século XIX, que a visão moderna da epilepsia surgiu com o
trabalho de alguns neurocientistas (Engel, 1995). Dentre eles destaca-se o
neurologista inglês, John Hughlings, que em 1875 introduziu e definiu o conceito
de crise epiléptica como uma atividade elétrica cerebral desordenada (Brodie,
Schachter, 2001). Hughlings reconheceu a existência das crises epilépticas
parciais, localizadas num sítio de origem de áreas discretas do córtex cerebral,
estabelecendo as bases científicas para o estudo do fenômeno epiléptico (Engel,
1995).
Atualmente, sabe-se que o termo epilepsia refere-se não a uma doença,
mas a um conjunto de características completamente distintas do ponto de vista
etiológico e fisiopatológico (Fisher, 1989). As condições conhecidas como
“epilepsias” correspondem a síndromes e não a doenças etiologicamente definidas
(Commission on Classification and Terminology of the International League Against
Epilepsy, 1985). Uma síndrome epiléptica pode ser definida, como um distúrbio do
cérebro caracterizado pela predisposição em gerar crises epilépticas em
condições neurobiológicas, psicológicas, cognitivas e sociais dessa condição
(Fisher et al, 2005).
O termo crise refere-se a uma ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas
devido à atividade neuronal anormal e excessiva ou sincrônica no sistema nervoso
2
central (SNC). A crise pode ser “não epiléptica” como, por exemplo, decorrentes
de eletrochoque ou de convulsivantes químicos, ou “epiléptica” quando ocorre sem
indução aparente (McNamara, 1994). Portanto, a crise é o sintoma, enquanto a
epilepsia é uma síndrome caracterizada pela recorrência de crises espontâneas
(Fountain, May, 2003; Duncan et al, 2006). Uma crise epiléptica pode ser
precedida por aura (brisa), que é definida como uma sensação distintiva ou algum
sinal de advertência que precede uma crise. A sensação de aura pode estar
acompanhada de tontura, percepção de cheiro característico, sensação de
formigamento, sentimento de euforia, alucinação auditiva e sensações de dor
(Bloomquist, 2003).
1.2. Classificação das epilepsias
De acordo com a proposição mais atual da International League Against
Epilepsy (ILAE), as crises são consideradas condições diagnósticas divididas em
três subgrupos: 1) crises isoladas ou auto-limitadas (crises generalizadas ou
focais); 2) crises contínuas, configurando o status epilepticus (condição na qual o
cérebro está em estado de crises persistentes) generalizado ou focal e 3) crises
reflexas, onde os fatores precipitantes podem desencadear crises focais ou
generalizadas. Resumidamente, as crises generalizadas são aquelas nas quais as
descargas epilépticas envolvem simultaneamente os dois hemisférios cerebrais
desde o início da crise, enquanto que nas crises parciais a atividade epiléptica
está limitada a uma área focal do cérebro. A atividade epiléptica das crises
parciais, simples ou complexas, pode se difundir tornando-se generalizada e,
neste caso, a crise é denominada secundariamente generalizada (Commission on
Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989;
Engel, 1996).
1.3. Epidemiologia
Ao redor de 0,5 a 1,0% da população mundial tem epilepsia (Wiebe, 2003).
Esta doença é considerada a condição neurológica mais frequente, com uma
incidência anual nos países desenvolvidos de 50-70 casos por 100 mil habitantes
3
por ano (Borges et al, 2004). Por exemplo, nos Estados Unidos a epilepsia afeta
por volta de 2,5 milhões de pessoas (Bloomquist, 2003). No continente africano,
uma prevalência de 2 a 4% foi descrita (Hauser, Kurland, 1975), devido à alta
incidência de neurocisticercose, principalmente, em virtudo das más condições de
higiene. Nos países da América Latina, a incidência de epilepsia tem variado entre
78-190 novos casos por 100.000 habitantes por ano, e a prevalência média é de
aproximadamente 18 casos por mil habitantes, podendo variar de acordo com os
métodos de investigação em cada país (Burneo et al, 2005). Com relação ao
Brasil, estima-se que a prevalência de epilepsia seja da ordem de 1 a 2% da
população (Fernandes et al, 1992) e que a incidência de 18,6 por mil habitantes
(Borges et al, 2004).
A incidência da epilepsia varia extensamente com a idade, com as maiores
taxas ocorrendo precocemente na infância, caindo para baixos níveis na vida
adulta e aumentando novamente ao redor dos 65 anos (Borges et al, 2004).
Estima-se que uma em cada 50 crianças possua esta doença (Schachater, 2001).
Neste contexto, a alta incidência e prevalência das epilepsias provocam
repercussões sócio-econômicas importantes (Osuntokun et al, 1987; Ablah et al,
2009), na medida em que aumentam os custos econômicos diretos, provenientes
dos gastos médicos com drogas, hospitalizações e indiretos pela perda de
capacidade produtiva, produção econômica por desemprego, licença médica ou
morte prematura (Robinson, 1993; Pato-Pato et al, 2004). Por exemplo, na
América do Norte, os gastos diretos e indiretos com a epilepsia somam 12,5
bilhões de dólares anuais (Wiebe, 2003).
Dados epidemiológicos mostram que a forma mais comum de síndrome
epiléptica em adultos é a epilepsia do lobo temporal (ELT), ocorrendo em cerca de
40% de todos os casos de epilepsia (Hauser, Kurland, 1975; Walczak, 1995;
Engel, 1996), apresentando geralmente história de convulsão febril (French, 1993;
Avanzini, Franceschetti, 2003). A ELT é reconhecida como uma síndrome
específica devido a sua alta prevalência e frequente refratariedade ao tratamento
medicamentoso (Engel, 1989; Engel, 1996). Geralmente inicia-se na infância,
embora possa aparecer em qualquer idade, caracterizando-se por crises parciais,
4
sendo as crises com generalização secundária, tônico-clônicas, pouco frequentes
(Guerreiro et al, 2000).
1.4. Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico da epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise.
Depois de uma crise, a pessoa deve ser avaliada por um médico neurologista para
determinar, a causa fundamental da doença, assim como, a probabilidade da
ocorrência de crises futuras. O diagnóstico inclui um cuidadoso histórico clínico e
exame físico, com avaliação neurológica detalhada, testes sanguíneos para a
determinação de uma possível causa metabólica, eletroencefalograma (EEG) e
frequentemente exames de imagem cerebral (tomografia computadorizada e
ressonância magnética) (Cantu, 1998; Bloomquist, 2003). Numa porção
substancial dos casos de epilepsia, o diagnóstico é feito antes dos 20 anos de
idade (Hauser et al, 1993).
Os agentes farmacológicos, utilizados no tratamento da epilepsia, são
referidos como drogas antiepilépticas (DAEs), sendo a “pedra fundamental” do
mesmo (Duncan et al, 2006). A dieta cetogênica, o sono adequado e o repouso
também são importantes adjuvantes no tratamento. As DAEs utizadas no
tratamento da epilepsia são: a carbamazepina, o clobazam, o clonazepam, o
divalproato, a etossuximida, a fenitoína, o fenobarbital, a gabapentina, a
lamotrigina, o nitrazepam, a oxcarbazepina, o topiramato e o valproato (Gates,
1991; Betting et al, 2003). Por volta de 70% das pessoas que fazem o uso correto
e regular das DAEs permanecem livres de crise, sendo o tratamento cirúrgico
raramente necessário (Cantu, 1998; Bloomquist, 2003; Duncan et al, 2006).
Além do tratamento medicamentoso e cirúrgico, tratamentos
complementares têm sido estudados, tal como o efeito de um programa de
exercício físico na redução de crises e na qualidade de vida de pessoas com
epilepsia. A atividade física é considerada um importante meio de manutenção e
melhora da saúde (Lakka et al, 1994) e da aptidão física (Howley, 2001; ACSM,
2006), bem como um fator de prevenção de doenças relacionadas ao
sedentarismo, comuns na sociedade atual (Marti, 1991).
5
1.5. Exercício físico e epilepsia
Estudos em humanos e animais têm mostrado vários efeitos positivos do
exercício físico na epilepsia (Engel, 1996; Dalby, Mody, 2001; Leite et al, 2002).
Vários estudos analisaram a relação entre a epilepsia e o exercício físico
basicamente por meio de dois modelos experimentais de ELT, o do abrasamento
(Goddard, Douglas, 1975) e da pilocarpina (Turski et al, 1984), na tentativa de
entender melhor os mecanismos que governam o fenômeno epiléptico (Arida et al,
1998; Arida et al, 1999; Arida et al, 2003a; Arida et al, 2004; Setkowicz, Mazur,
2006; Arida et al, 2007; Arida et al, 2008a; Arida et al, 2009).
O modelo do abrasamento (kindling) é um modelo de epileptogênese
progresiva onde a administração de estímulos elétricos (ou químicos) repetidos e
de baixa intensidade, com certa duração e determinada frequência, aplicados em
diversas estruturas do cérebro provoca alterações progressivas eletrográficas e
comportamentais, culminando em crises generalizadas (Arida et al, 2006). Neste
modelo, o treinamento físico retardou a progressão das alterações eletrográficas e
comportamentais, sendo necessário um número maior de estimulações para o
grupo de animais submetidos ao treinamento físico alcançar o estádio 5
(convulsões generalizadas) do abrasamento (Arida et al, 1998). Já no modelo de
ELT induzido pela pilocarpina - modelo esse dividido em fase aguda (estado de
mal epiléptico), silenciosa (período epileptogênico, ausência de crises) e crônica
(crises espontâneas e recorrentes) (Arida et al, 2006), o programa de exercício
físico foi capaz de reduzir significativamente a susceptibilidade ao estado de mal
epiléptico (Setkowicz, Mazur, 2006) e a frequência de crises espontâneas e
recorrentes (Arida et al,1999).
Em um estudo metabólico, realizado com o objetivo de verificar as
alterações do metabolismo cerebral de ratos, com epilepsia, treinados durante o
período crônico do modelo da pilocarpina, medida pelo método quantitativo de
[14C]2-desoxiglicose (2DG), foi observado um aumento do metabolismo na região
do colículo inferior e córtex auditivo no grupo de animais com epilepsia treinados
em relação ao grupo com epilepsia sem treinamento (Arida et al, 2003a). Esta
maior utilização de glicose cerebral nas áreas auditivas e visuais durante o
6
exercício físico sugere um maior estado de alerta durante o exercício (Vissing et
al, 1996; Arida et al, 2008a). Tal estado, segundo Kuijer (1980), reduz a frequência
ou a indução das crises epilépticas e diminui a probabilidade de ativação da área
epileptogênica, já que as crises acontecem principalmente durante situações de
desatenção. Estudo eletrofisiológico, utilizando modelo da pilocarpina, mostrou
uma redução do número de espículas e aumento do potencial de longa duração
na região CA1 (corno de Amon - região localizada no hipocampo) dos animais
com epilepsia treinados comparados com os animais com epilepsia sem
treinamento (Arida et al, 2004).
Arida et al (2007) demonstraram aumento da expressão de parvalbumina
(uma proteína ligante de cálcio) em animais com epilepsia submetidos a 10 dias
de exercício físico, sugerindo que a plasticidade neuronal induzida pelo exercício
físico pode promover proteção contra a excitoxidade do tecido epiléptico. Em
conjunto, todos estes achados, baseados nos diferentes modelos de estudo do
fenômeno epiléptico em animais são importantes para a proposição de estratégias
terapêuticas e para o entendimento dos possíveis mecanismos responsáveis pelos
benefícios do exercício físico em seres humanos.
Apesar de importantes avanços no entendimento do exercício físico crônico
em modelos experimentais de epilepsia, pouco ainda se sabe sobre os efeitos do
exercício físico crônico em humanos. Grande parte dos estudos investigou hábitos
de atividade física e social de pessoas com epilepsia através de questionários
e/ou estudos clínicos (Denio et al, 1989; Bj∅rholt et al, 1990; Roth et al, 1994;
Steinhoff et al, 1996; Jalava, Sillanpaa, 1997; Nakken, 1999; Millett et al, 2001;
Arida et al, 2003b; Wong, Wirrell, 2006; Elliott et al, 2008; Ablah et al, 2009). A
conclusão principal de alguns destes estudos é que a ausência da prática de
atividade física por estas pessoas tem relação com as condições de facilidade e
acesso ao treinamento físico, os problemas de transporte (na maioria dos casos
pessoas com epilepsia não dirigem veículos e precisam de acompanhantes para ir
a qualquer lugar, principalmente aquelas com epilepsia refratária), a baixa
motivação, a redução da energia devido aos efeitos colaterais da medicação, o
medo das crises e de seus possíveis danos e a ausência de profissionais
7
qualificados (Bj∅rholt et al, 1990; Steinhoff et al, 1996; Nakken, 1999; Arida et al,
2003b; Vancini et al, 2010). Neste sentido, existem poucos estudos (Nakken et al,
1990; Eriksen et al, 1994; McAuley et al, 2001; Heise et al, 2002) que verificaram o
efeito de um programa de treinamento físico em pessoas com epilepsia,
provavelmente pelas limitações práticas encontradas na realização de pesquisas
com esta população.
Nakken et al (1990) estudaram 21 sujeitos com epilepsia não controlada
que participaram de um programa de treinamento intenso (45 minutos, três vezes
por dia, seis vezes na semana) durante 4 semanas numa intensidade de no
mínimo 60% do consumo máximo de oxigênio ( V.
O2máx). Este programa induziu
um aumento de 19% no V.O2máx, como também benefícios psicológicos,
demonstrando que indivíduos com epilepsia podem ter os mesmos efeitos
positivos decorrentes de um programa de exercício físico que qualquer outra
pessoa, como: aumento da capacidade aeróbia, frequência cardíaca (FC) reduzida
para a mesma carga de trabalho, redução da gordura corporal e aumento da auto-
estima.
Eriksen et al (1994) realizaram um programa de atividade física (dança,
treinamento resistido e alongamento) em 15 mulheres com epilepsia
farmacologicamente intratável durante 15 semanas, duas vezes na semana, com
60 minutos de duração por sessão. Uma redução na frequência de crises
epilépticas foi observada durante o período de intervenção. O programa de
exercício, também, contribuiu para a redução das dores musculares, dos distúrbios
do sono, da fadiga, do colesterol plasmático, assim como para um aumento
significativo de 8% do V.
O2máx (de 38 para 40,9 ml.kg-1.min-1). Este aumento do
V.
O2máx poderia estabilizar o organismo e, consequentemente, diminuir as
mudanças metabólicas produzidas por fatores estressores da vida diária, já que o
disparo de qualquer célula nervosa é influenciado pelo ambiente bioquímico.
Qualquer alteração neste ambiente gera uma mudança no equilíbrio homeostático
(Levine, Ursin, 1991), o que pode influenciar a taxa de disparo de uma célula
epileptogênica. Pessoas com maior aptidão aeróbia, necessitam de uma menor
8
ativação simpática do que pessoas menos aptas para desempenhar a mesma
carga absoluta de trabalho, o que pode contribuir na diminuição da frequência de
crises (van Doornen et al, 1988).
McAuley et al (2001) realizaram um programa de exercício físico
supervisionado por 12 semanas, com três sessões semanais de aproximadamente
uma hora, em 28 pessoas com epilepsia. As sessões de exercício consistiram de
treinamento cardiovascular (60% do V.
O2máx, progredimento de acordo com a
tolerância individual), força (inicialmente uma série a 70% de 10 repetições
máximas) e flexibilidade. Foram avaliadas as variáveis comportamentais (bem
estar emocional, percepção do estado de saúde, raiva, depressão, vigor e
competência para prática esportiva), clínicas (frequência de crises epilépticas) e
fisiológicas (força muscular, percentual de gordura corporal e V.
O2máx). Foi
observado que o programa de exercício físico influenciou positivamente as
variáveis comportamentais, não produziu alteração na frequência de crises
epilépticas dos indivíduos e promoveu benefícios significativos sobre as variáveis
fisiológicas como aumento de 26% na força muscular, aumento de 12% no
V.
O2máx, aumento de 89% no tempo de exaustão na esteira e diminuição de 11%
no percentual de gordura corporal.
Heise et al (2002) avaliaram o impacto de 12 semanas de treinamento físico
em pessoas com epilepsia e observaram um aumento significativo da força
muscular, do V.
O2máx, assim como, diminuição significativa da gordura corporal,
do colesterol total, dos níveis de triglicérides e da lipoproteína de baixa densidade
(LDL). Além disso, o programa de treinamento físico não afetou a frequência de
crises e concentração das DAEs. Entretanto, uma das limitações do estudo Heise
et al (2002) é que a maior parte dos participantes estavam livres de crises. Isto
pode ser um fator limitante da aplicabilidade dos resultados, mas ao mesmo tempo
tem sua importância, já que o treinamento físico não aumentou a frequência de
crises destes participantes durante o perído estudado. Observações semelhantes
quanto as características da amostra foram feitas por Nakken (1999) e McAuley et
al (2001). Pessoas com epilepsia refratária, naturalmente estão mais sujeitas a
9
assumir um estilo de vida sedentário do que aqueles com epilepsias menos
graves, assim como a terem crises associadas com a prática de exercício físico.
Portanto, estudos futuros devem ser conduzidos com a participação de pessoas
com epilepsia ativa, definida pelo estudo de Nakken et al (1990) como a
ocorrência de no mínimo uma crise por mês.
Com o desenvolvimento da fisiologia do exercício e outras áreas
relacionadas, os benefícios do exercício crônico, principalmente dos exercícios
aeróbios estão bem caracterizados. Entretanto, para que os benefícios do
exercício crônico possam ser alcançados na pessoa com epilepsia é necessário
que o profissional da saúde tenha pleno conhecimento das respostas fisiológicas
ao exercício físico agudo em pessoas saudáveis e que saiba reconhecer
particularidades destas respostas na pessoa com epilepsia.
O registro da atividade cerebral é realizado através do exame de
eletroencefalograma (EEG). O EEG é uma ferramenta muito importante para
investigar condições normais e patológicas do córtex cerebral (Moraes et al,
2007), sendo utilizado no diagnóstico da epilepsia. A finalidade do EEG é
confirmar o diagnóstico clínico, auxiliar na classificação das crises e das
síndromes epilépticas e fornecer informações prognósticas (Castro et al, 1999). Se
o EEG for realizado junto com algum tipo de atividade seja ela motora ou não,
pode nos fornecer informações de como o cérebro de uma pessoa reage frente a
determinado estímulo (Thompson et al, 2008). Assim, a realização do EEG
juntamente com o exercício físico pode ter um valor diagnóstico complementar
para o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos em pessoas com epilepsia
(Ogunyemi et al, 1988; Werz, 2005).
1.6. Respostas fisiológicas ao exercício físico aer óbio em pessoas saudáveis
A aptidão física para os exercícios aeróbios costuma ser analisada em
função do V.
O2máx (indicador de potência aeróbia máxima) e da capacidade ou
resistência aeróbia estimada pelos limiares metabólicos (limiar anaeróbio e ponto
de compensação respiratória). O V.
O2máx é definido como a capacidade máxima
de captação, transporte e utilização de oxigênio durante um exercício dinâmico
10
envolvendo grande massa muscular corporal e apresenta alta correlação com o
débito cardíaco máximo e, por este motivo, tem significado de índice de
capacidade funcional, principalmente cardíaca (Basset, Howley, 2000). Os limiares
metabólicos marcam o início do acúmulo sustentado de lactato e a queda do pH
sanguíneo em relação aos valores de repouso (Neder, Nery, 2002).
Tradicionalmente, tanto o V.
O2máx quanto os limiares metabólicos são detectados
por meio do TECR.
1.6.1. Avaliação funcional por meio do exercício fí sico: o papel do TECR
O exercício físico é um estresse que necessita de mecanismos fisiológicos
que capacitem os sistemas cardiovascular e respiratório a suprir a demanda
metabólica imposta pela contração muscular. Neste sentido, as respostas de cada
um desses sistemas devem ajustar-se à respiração celular na tentativa de
preservar a homeostase e a mensuração destas respostas é uma medida da
competência funcional e, consequentemente, da saúde do indivíduo (Wasserman
et al, 1999; Neder, Nery, 2002; Albouaini et al, 2007). Tradicionalmente, as
respostas dos sistemas cardiovascular e respiratório são avaliadas pelo TECR,
com análise de gases expirados e do fluxo aéreo, também denominado de teste
de exercício cardiopulmonar ou ergoespirometria (Wasserman et al, 1999; Neder,
Nery, 2002; ATS, ACCP, 2003; Albouaini et al, 2007).
Os principais objetivos do TECR são a individualização da prescrição do
treinamento, determinação do risco em cirurgias (avaliação pré-operatória) e o
diagnóstico de doenças (Wasserman et al, 1999; ATS, ACCP, 2003; Albouaini et
al, 2007). A avaliação e o diagnóstico corretos de uma doença são essenciais para
o sucesso do tratamento. Neste sentido, o TECR é, atualmente, uma das
maneiras mais acessíveis de diagnosticar doenças dos sistemas cardiovascular e
respiratório, além de ser uma metodologia não-invasiva que permite a avaliação
da capacidade funcional durante o exercício submáximo e máximo (Wasserman et
al, 1999; Neder, Nery, 2002; ATS, ACCP, 2003; Albouaini et al, 2007).
Entre as principais medidas obtidas no TECR estão as variáveis
metabólicas como o consumo de oxigênio (V.
O2), a produção de dióxido de
11
carbono ( V.
CO2), a razão de troca respiratória, o limiar anaeróbio (LA) e o ponto
de compensação respiratória (PCR). Quanto às variáveis respiratórias, as
principais são a ventilação pulmonar ( V.
E), o volume corrente (VC) e a frequência
respiratória (ƒ) e as principais variáveis cardiovasculares são a FC, o pulso de
oxigênio (PuO2) e a pressão arterial (PA). Todas essas medidas podem ser
analisadas tanto durante exercício submáximo quanto durante o exercício máximo.
1.6.2. Respostas fisiológicas ao exercício físico a eróbio agudo
Os sistemas cardiovascular e respiratório, tanto do doente quanto do
indivíduo saudável, devem atender as demandas metabólicas celulares de
suprimento de O2 e eliminação do CO2 para o meio ambiente. No exercício físico,
isto é exacerbado, pois o V.
CO2 e a geração de íons H+ (dois potentes estímulos
para a atividade dos sistemas cardiovascular e respiratório) estão aumentadas.
Portanto, para manter a homeostase, os sistemas cardiovascular e respiratório
durante o exercício físico têm sua atividade aumentada. Durante o TECR com
intensidade crescente até a exaustão, o débito cardíaco (DC) aumenta no começo
do exercício graças ao aumento do volume sistólico (VS) e da FC. A FC aumenta
graças à diminuição do tônus vagal e/ou incremento do tônus simpático e o VS
aumenta devido ao aumento do inotropismo cardíaco e aumento do retorno
venoso resultante do gradiente de pressão causado pela compressão das veias
pelos músculos em contração e diminuição da pressão intratorácica (Wasserman
et al, 1999). Com o aumento da intensidade do exercício, o DC aumenta
predominantemente devido ao aumento da FC já que o VS permanece
relativamente constante, especialmente em cargas acima de 40-60% do V.O2máx,
sobretudo em sujeitos sedentários (Milani et al, 2006).
Concomitante ao aumento do DC, FC e VS, o leito vascular pulmonar dilata
no início do exercício físico graças ao aumento das pressões no interior do
ventrículo direito e da artéria pulmonar. Tal dilatação resulta na perfusão de
capilares pulmonares que anteriormente não estavam perfundidos e este
mecanismo é o responsável pela pressão arterial pulmonar aumentar dentro de
12
limites fisiológicos. Uma resistência vascular pulmonar baixa é condição
imprescindível para a atividade normal do ventrículo direito durante o exercício.
Sem isto, a musculatura do ventrículo direito não seria capaz de bombear o
sangue venoso para a circulação pulmonar em taxa suficiente para o lado
esquerdo do coração atender as demandas metabólicas periféricas (Wasserman
et al, 1999).
Considerando que pessoas com epilepsia na sua grande maioria são
sedentárias, o descondicionamento cardiorrespiratório dessas pessoas pode estar
potencializado quando comparado com pares de mesmo sexo e idade. Arida et al
(2003b) demonstraram, na população brasileira, que o nível de sedentarismo em
pessoas com epilepsia é maior quando comparado à população geral. Isto
demonstra que pessoas com epilepsia podem se beneficiar e tem maior
necessidade, de programas de exercício físico voltados para a saúde e qualidade
de vida. Por outro lado, as respostas fisiológicas ao exercício físico nesta
população ainda não foram bem caracterizadas. Assim, a análise das respostas
fisiológicas no TECR pode acrescentar informações úteis para a prescrição de
exercícios físicos para esta população ou mesmo revelar particularidades de valor
diagnóstico ou terapêutico.
1.6.3. Limiar anaeróbio e ponto de compensação resp iratória
Durante o TECR, quando a demanda energética do músculo em exercício
excede a capacidade de entrega de oxigênio ao mesmo, o metabolismo anaeróbio
torna-se cada vez mais solicitado. A contribuição energética do metabolismo
anaérobio se dá desde o início do exercício, mas passa a ser mais significante
quando a intensidade de esforço ultrapassa o limiar anaeróbio (LA), caracterizado
por um aumento da lactacidemia e da relação lactato-piruvato no músculo
(ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006). Os íons H+ resultantes da produção de
lactato são tamponados pelo bicarbonato e o CO2 não metabólico produzido irá se
somar àquele vindo das mitocôndrias para estimular mecanismos que promoverão
o incremento da V.
E. O LA é definido como o mais alto V.O2 atingido sem aumento
sustentado na lactacidemia e é detectado como a intensidade de esforço acima da
13
qual o V.
CO2 e a V.
E aumentam desproporcionalmente em relação ao V.
O2
(Wasserman et al, 1999; ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006). Assim, o
equivalente ventilatório para o oxigênio ( V.
E/ V.O2) se eleva enquanto o de CO2 não
se altera. O LA pode ser melhorado com o treinamento e prejudicado com
descondicionamento físico, representando a mais alta intensidade de esforço que
pode ser realizada por longo tempo com utilização predominante do metabolismo
aeróbio (Wasserman et al, 1999).
Quando a carga de trabalho é aumentada progressivamente acima do LA,
atinge-se uma intensidade de esforço associada com queda no bicarbonato
(HCO3-) plasmático, redução da capacidade de tamponamento, aumento da
lactacidemia e queda do pH arterial (pHa). Os corpos carotídeos respondem à
redução do pHa e o estímulo ventilatório é intensificado, o que abaixa a pressão
parcial arterial de CO2 (PaCO2), evitando uma queda mais acentuada do pHa
(Wasserman et al, 1999). A compensação respiratória para a acidose láctica é
refletida pelo aumento do equivalente ventilatório para o CO2 ( V.
E/ V.
CO2) com
redução da pressão expiratória final de CO2 (PEFCO2) e, também, por incrementos
adicionais no V.
E/ V.
O2 com aumento da pressão expiratória final de O2 (PEFO2).
Quando acontece a compensação respiratória, a intensidade de esforço ou V.O2 é
referida como ponto de compensação respiratória (Wasserman et al, 1999).
1.6.4. Pulso de oxigênio
A quantidade de oxigênio consumida do volume de sangue entregue aos
músculos em cada batimento é referida como pulso de oxigênio (PuO2) e depende
do VS e da diferença arteriovenosa de oxigênio (Ca-vO2) (Neder, Nery, 2002;
ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006). O PuO2 é calculado pela divisão do V.
O2
pela FC. Desta maneira, o PuO2 torna-se um indicativo não invasivo do VS, uma
vez que durante pico de esforço a Ca-vO2 é máxima e praticamente constante
(Neder, Nery, 2002; ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006).
14
1.6.5. Consumo máximo/pico de oxigênio e suas aplic ações
De todas as variáveis obtidas pelo TECR, a mais amplamente analisada é o
V.
O2 durante o exercício máximo, denominado V.
O2máx (Neder, Nery, 2002; Milani
et al, 2006). Durante um TECR com cargas crescentes até a exaustão, o V.
O2
aumenta em função da carga de trabalho até que o aumento da carga de trabalho
não determina aumento adicional no V.
O2 atingindo um platô de V.
O2, conhecido
como V.
O2máx (Neder, Nery, 2002; ATS/ACCP, 2003). Tal variável é o principal
índice para se avaliar a intolerância ao exercício físico e a potência aeróbia, sendo
o “padrão-áureo” para determinação do condicionamento cardiorrespiratório.
Durante o TECR, mais de 50% dos indivíduos avaliados não atingem o
platô de V.
O2, entretanto o valor de V.
O2 atingido pode não ser diferente do
V.
O2máx. Nestes casos, existem outros critérios para atestar que o indivíduo
avaliado atingiu o V.
O2máx, são eles: frequência cardíaca máxima prevista
atingida; razão de troca respiratória maior ou igual a 1,10; sensação subjetiva de
fadiga máxima ou próxima do máximo e concentração sanguínea de lactato maior
ou igual a 8 mM. Se destas quatro condições, pelo menos três forem atendidas,
podemos atestar que o indivíduo atingiu V.
O2máx durante o TECR (Howley, 2007)
Entretanto, principalmente em situações clínicas que envolvam pessoas
com elevada intolerância ao exercício consequentemente, de um baixo
condicionamento cardiorrespiratório, um platô real de V.
O2 durante o TECR pode
não ser alcançado. Adicionalmente, os outros critérios mencionados anteriormente
não são atendidos e, nestes casos, não podemos denominar o V.
O2 do esforço
máximo de V.
O2máx e devemos utilizar o termo consumo pico de oxigênio
( V.O2pico) para estimar o V
.O2máx (Wasserman et al, 1999; Howley, 2007). Na
prática e em termos de avaliação da aptidão física não há diferença entre eles.
No que tange às condições clínicas, é comum que o V.
O2máx/pico esteja
reduzido e as causas incluem problemas com o transporte do oxigênio (por débito
cardíaco reduzido e/ou diminuição da capacidade de transporte de oxigênio),
15
limitação respiratória (por problemas relacionados com a mecânica respiratória,
controle da respiração e/ou trocas gasosas) e limitação na capacidade muscular
de extração do oxigênio (ATS/ACCP, 2003; Milani et al, 2006). Na literatura,
existem diversos trabalhos que mostraram redução do V.
O2máx/pico em pessoas
com diferentes tipos de doenças como, por exemplo, cardiovasculares,
respiratórias, musculares, neurodegenerativas, entre outras (Inbar et al, 2001;
Valim et al, 2002; Takken et al, 2003; Valim et al, 2003; Takken et al, 2008).
1.6.6. Variabilidade da frequência cardíaca
As respostas cardiovasculares são controladas, principalmente, através da
atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático do sistema nervoso
autônomo (SNA) (Aubert et al, 2003). A análise da variabilidade da FC (VFC)
permite fazer inferências a respeito do comportamento deste sistema de controle e
tem se mostrado um método simples e não-invasivo, para avaliar a modulação
autonômica cardíaca (Vanderlei et al, 2008; Borresen, Lambert, 2008). Uma baixa
VFC reflete um prognóstico desfavorável e propício para a instalação de doenças
cardiovasculares, hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio e outros
problemas do coração (Stauss, 2003; Gutin et al, 2005). A VFC também pode ser
utilizada para avaliar a modulação do SNA em condições fisiológicas distintas, tal
como o exercício físico (Gutin et al, 2005; Casties et al, 2006; Rezk et al, 2006;
Borresen, Lambert, 2008). Além disso, tem sido observada uma baixa VFC em
pessoas com epilepsia (So, 2008; Hofstra, de Weerd, 2009).
O risco de morte súbita é 24 vezes mais alto em pessoas com epilepsia do
que na população geral (Ficker et al, 1998). A morte súbita na epilepsia (SUDEP) é
responsável pelas mortes em 2% dos casos e em 18 a 25% das pessoas com
epilepsias mais severas e de difícil controle (Walczak, 2003). A hipótese da
SUDEP tem relação com a indução, pelas crises, de distúrbios cardiorrespiratórios
que seriam mediados pelo SNA (Rocamora et al, 2003). Foi proposto que o
desequilíbrio entre a atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático
seria a potencial causa da SUDEP (Ansakorpi et al, 2000). Recentemente foi
levantada a hipótese de que o exercício físico pode contribuir para a redução da
16
SUDEP (Arida et al, 2008b). Além do mais, o esforço físico excessivo pode ser um
fator precipitante de morte súbita em decorrência de complicações cardíacas
(Corrado et al, 2006). Desta maneira, torna-se interessante estudar a VFC em
pessoas com epilepsia e seu comportamento numa situação de esforço físico.
1.7. Cuidados especiais para a prática de exercício físico em pessoas com
epilepsia
Apesar da prática de atividade física ser enfatizada na sociedade atual
pelos benefícios que proporciona sobre a aptidão física e saúde dos indivíduos
saudáveis e naqueles com diferentes tipos de doenças, pessoas com epilepsia
são frequentemente desencorajadas e muitas vezes excluídas da participação em
programas de atividade física (Gates, Spiegel, 1993; Dubow, Kelly, 2003; Vieira et
al, 2007; Arida et al, 2008a). Esta relutância origina-se da proteção excessiva dos
médicos e familiares, pelo medo que a prática de atividade física possa piorar o
estado epiléptico, predispor os indivíduos a lesões traumáticas ou que a fadiga
resultante do exercício físico possa precipitar uma nova crise epiléptica (Bennett,
1989; van Linschoten et al, 1990; Dubow, Kelly, 2003). Além do mais, a principal
preocupação das pessoas com epilepsia com relação à prática de atividade física
tem sido a possibilidade de esta atuar como um fator indutor ou aumentar a
frequência de crises epilépticas (Howard et al, 2004). Crescentes evidências
sugerem a prática regular de exercício físico como benéfica para pessoas com
epilepsia, havendo poucos achados mostrando o aumento da frequência de crises
ou do risco de lesões quando a doença está controlada (Dubow, Kelly, 2003).
As crises epilépticas raramente ocorrem durante a prática de atividade
física, estando presente apenas em casos específicos (Ogyniemi et al, 1988;
Schmitt et al, 1994; Sturm et al, 2002; Werz, 2005). Na grande maioria dos casos
a atividade física parece diminuir o risco das crises, ajudando a controlá-las (Götze
et al, 1967; Denio et al, 1989; Howard et al, 2004; Sahoo, Fountain, 2004; Werz,
2005). No estudo de Frucht et al (2000), de 400 pessoas com epilepsia avaliadas,
apenas duas tinham crises associadas com a prática de atividade física. Bennett
(1989) sugere que as crises parciais complexas com ou sem generalização
17
secundária seriam o tipo de crise mais susceptível de ativação pelo exercício físico
e que o lobo temporal seria mais sensível às descargas epileptiformes induzidas
pelo exercício físico quando comparado a outras áreas corticais. O autor, também,
faz menção que se a primeira crise ocorrer durante o esforço físico,
particularmente uma crise parcial simples ou complexa, é possível que haja uma
causa sintomática como tumor cerebral ou má formação arteriovenosa. Estas
observações foram sustentadas por outro estudo que avaliou três adultos
aparentemente saudáveis com crises generalizadas ocorrendo depois de corrida
de baixa intensidade. Os estudos de neuroimagem revelaram lesões corticais
frontais (má formação arteriovenosa, astrocitoma e cisto) em todos os sujeitos. Os
autores deste estudo recomendaram que todas as pessoas com crises após o
esforço físico sejam investigadas quanto à presença de pequenas lesões corticais,
particularmente no córtex frontal (Simpson, Grossman, 1989).
Além disso, pessoas com epilepsia, como consequência das crises e do
uso crônico de DAEs têm maior pré-disposição a desenvolverem depressão
(Heise et al, 2002) e o exercício físico parece ajudar a minimizar este quadro (Roth
et al, 1994), já que o mesmo melhora o estado de humor (Sahoo, Fountain, 2004)
e reduz o estresse e a ansiedade. Existem evidências que atribuem a redução do
estresse e da ansiedade, ao metabolismo das monoaminas e/ou a liberação de β-
endorfinas, que sabidamente aumentam no sistema nervoso central durante a
prática do exercício físico, proporcionando sensação de bem-estar (Morgan,
1985), influindo positivamente na qualidade de vida. Sugere-se que o aumento das
β-endorfinas durante o exercício físico pode atuar como um anticonvulsivante
endógeno natural, inibindo a atividade epiléptica (Albrecht, 1986; van Linschoten
et al, 1990).
A prática de atividade física pode ser fundamental já que pessoas com
epilepsia possuem distúrbios psicossociais e uma taxa de suicídio cinco vezes
maior que a população geral (Gehlert, 1994). Restringir uma criança ou um adulto
da prática de atividade física e esportiva pode conduzir ao isolamento social e a
uma baixa auto-estima. O risco da prática de atividade física, mesmo na presença
de crises recorrentes, deve ser pesado contra o trauma psicológico resultante da
18
sua restrição, na maioria das vezes desnecessária (American Academy of
Pediatrics Committee on Children with Handicaps and Committee on Sports
Medicine, 1983).
1.8. Fatores desencadeadores de crises e o exercíci o físico
Diversos fatores têm sido relacionados como desencadeadores de crises.
Dentre estes fatores podemos citar estados febris, alterações hormonais
relacionadas ao ciclo menstrual, consumo excessivo de cafeína, privação de sono
(Howard et al, 2004), abstinência de álcool ou de outras drogas sedativas (Engel,
1995), exposição à luz estroboscópica (Bloomquist, 2003), estresse emocional
(Temkin, Davis, 1984), fadiga (O’Donohoe, 1985), hipóxia (McLaurin, 1973),
hiperhidratação (Noakes et al, 1985; Gates, Spiegel, 1993), hiponatremia (Speedy
et al, 2000; Dimeff, 2006), hipertermia (Millington, 1985), hipoglicemia (French,
Frengley, 1983), hiperventilação voluntária (Esquivel et al, 1991) e manobra de
Valsalva (Bloomquist, 2003).
Com relação a alguns destes fatores, tentou-se estabelecer uma
associação com a execução do exercício físico, apesar dos mecanismos não
estarem totalmente elucidados. Abordaremos com mais detalhes os principais
abaixo.
Aspectos metabólicos devem ser levados em consideração quando da
participação de indivíduos com epilepsia em sessões de exercício físico. O
metabolismo da glicose no cérebro começa com a glicólise, quebra da glicose em
piruvato, que por sua vez entra no ciclo de Krebs. A energia produzida pela
glicólise pelo ciclo de Krebs, especificamente na cadeia respiratória, mantém o
potencial elétrico de repouso da membrana do neurônio. Na hipoglicemia,
resultante do jejum ou do exercício aeróbio prolongado, a reação glicolítica diminui
e o resultado final é uma diminuição da quantidade de piruvato que entra no ciclo
de Krebs. Com a concentração de glicose insuficiente ocorre alteração no
metabolismo oxidativo capaz de manter a atividade metabólica a um nível
reduzido por um breve período de tempo. O cérebro em estado de hipóxia e/ou
hipoglicêmico não produz energia suficiente para manter a função neuronal
19
estável e a instabilidade resultante pode desencadear uma crise epiléptica
(McLaurin, 1974).
A hiperventilação voluntária é comumente usada para provocar
anormalidades no EEG, pois produz uma marcante lentidão do mesmo em muitos
sujeitos (Götze et al, 1967; Wirrell et al, 1996), sendo uma técnica conhecida como
um fator precipitante de crises de ausência. Esta técnica é frequentemente usada
para confirmar o diagnóstico das crises de ausência e verificar o controle destas
em indivíduos que recebem DAEs (Wirrell et al, 1996). A resposta
eletrencefalográfica a hiperventilação consiste de um aumento na voltagem e uma
diminuição na frequência, sendo este fato mais marcante entre crianças e
adolescentes do que entre adultos (Gibbs et al, 1943). A hiperventilação voluntária
induz uma alcalose respiratória através da redução da pCO2 arterial, uma vez que
nesta condição o volume de CO2 expirado é muito maior do que o
metabolicamente produzido. Esta hipocapnia (diminuição do nível sanguíneo de
CO2) causa uma redução do fluxo sanguíneo cerebral através de uma
vasoconstricção reflexa e consequentemente hipóxia cerebral (Esquivel et al,
1991). A hipóxia, somada à instabilidade de neurônios já hiperexcitados, em
pessoas com epilepsia pode resultar no disparo de descargas epilépticas
(McLaurin, 1973).
O fato da hiperventilação provocar descargas epilépticas e
consequentemente crises, conduziu muitos pesquisadores a acreditarem que o
aumento da ventilação durante o exercício poderia fazer o mesmo (Dubow, Kelly,
2003). Entretanto, a ventilação aumentada durante o exercício é um mecanismo
compensatório para evitar a hipercapnia (aumento do nível sanguíneo de CO2) e
aumentar a demanda de oxigênio. O aumento ventilatório (hiperpnéia) involuntário,
que ocorre durante o exercício moderado, não induz alterações significativas na
PaCO2 e consequentemente não provoca mudanças dos valores do pH plasmático
(Wasserman et al, 1973). Götze et al (1967) avaliaram pessoas com epilepsia e
demonstraram que as descargas epileptiformes presentes no estado de repouso e
durante a hiperventilação voluntária, desaparecem durante a realização do
20
exercício físico. Além do mais, a atividade física promoveu uma normalização do
EEG, que perdurou por 1-2 minutos depois do término da mesma nestas pessoas.
A hipóxia quando presente isoladamente pode ser um fator que precipita
crises durante a prática de atividade física. Isto pode ocorrer quando da exposição
a grandes altitudes (maior que 2000 metros) como, por exemplo, na prática do
esqui e alpinismo. A exposição a grandes altitudes estimula os quimioceptores
periféricos, causando hiperventilação, o que produz alcalose respiratória e pode
conduzir a crises pelos mesmos mecanismos previamente mencionados. Desta
forma, é recomendado que pessoas com epilepsia evitem a exposição à rápida
diminuição na pressão barométrica (Dubow, Kelly, 2003).
Estudos bioquímicos têm mostrado que em células excitáveis, mudanças no
pH influenciam a atividade elétrica da membrana, afetando as propriedades dos
canais iônicos (Kaila, Voipio, 1987; Avanzini, Franceschetti, 2003), sugerindo que
a hiperexcitablidade de neurônios pode ser induzida por um aumento do pH e a
hipoexcitabilidade por uma diminuição do mesmo (Esquivel et al, 1991). Embora
seja necessário estudar de forma mais aprofundada os mecanismos responsáveis
pelas crises epilépticas, uma redução da inibição neuronal pode ser uma das
alterações básicas deste processo. O ácido gama aminobutírico (GABA) tem sido
considerado inibidor da atividade elétrica do sistema nervoso, funcionando como
um neurotransmissor inibitório em várias vias do sistema nervoso central, sendo a
concentração cerebral de GABA controlada enzimaticamente. As alcaloses e
acidoses alteram o pH ótimo para as funções das enzimas descarboxilase e
transaminase, enzimas envolvidas no metabolismo do GABA. O exercício físico
intenso pode aumentar os níveis séricos de lactato e promover acidose
metabólica. A acidose reduz a irritabilidade do córtex (Gibbs et al, 1940) e a
alcalose diminui a concentração de GABA (Götze et al, 1967). Uma vez que o
exercício pode ser responsável pelo aumento da acidose metabólica e da
concentração de GABA, este fenômeno pode ter um efeito inibitório sobre as
descargas epilépticas e, portanto, um efeito anticonvulsivante natural (Nakken et
al, 1990).
21
2. Justificativa
A literatura a respeito dos efeitos do exercício físico em pessoas com
epilepsia é escassa. Apesar de vários estudos terem investigado os efeitos da
atividade física na epilepsia por meio de questionários e/ou estudos clínicos
(Denio et al, 1989; Bj∅rholt et al, 1990; Roth et al, 1994; Steinhoff et al, 1996;
Jalava, Sillanpaa, 1997; Nakken, 1999; Millett et al, 2001; Arida et al, 2003b;
Wong, Wirrell, 2006; Elliott et al, 2008; Ablah et al, 2009), ainda não estão
totalmente exploradas as respostas fisiológicas e eletrencefalográficas frente ao
exercício físico. Considerando que pessoas com epilepsia na sua grande maioria
são sedentárias, o descondicionamento cardiorrespiratório dessas pessoas pode
estar potencializado quando comparado com pares hígidos de mesmo sexo e
idade. Já foi demonstrado que pessoas com epilepsia apresentam valores de
V.
O2máx mais baixos quando comparados a uma população saudável (Bj∅rholt et
al, 1990). Entretanto, ainda não foram estabelecidas e exploradas de maneira
aprofundada, as respostas respiratórias e cardiovasculares frente ao exercício
físico agudo, existindo apenas um estudo que avaliou o efeito do exercício físico
incremental até a exaustão através do teste ergométrico em pessoas com
epilepsia (Camilo et al, 2009).
Portanto, a análise do comportamento das variáveis cardiovasculares,
respiratórias e metabólicas durante o TECR (exercício físico agudo) em conjunto
com o registro da atividade elétrica cerebral, através do EEG, pode revelar
singularidades, nas pessoas com epilepsia, úteis nas terapias que envolvem o
exercício físico e também para a elaboração de programas de atividade física
voltados para a saúde e qualidade de vida para esta população.
3. Objetivo Geral
O objetivo geral deste estudo foi avaliar as respostas fisiológicas e
eletrencefalográficas de pessoas com epilepsia em repouso, durante a realização
de exercício físico agudo e máximo e na recuperação após o exercício físico.
22
3.1. Objetivos específicos
• Avaliar o nível de atividade física de pessoas com epilepsia e comparar
com um grupo controle;
• Avaliar a qualidade de vida em pessoas com epilepsia e comparar com um
grupo controle;
• Descrever as respostas respiratórias e cardiovasculares durante o TECR
em pessoas com epilepsia e comparar com um grupo controle;
• Avaliar a frequência de descargas epilépticas no EEG em repouso, durante
a realização do TECR e na recuperação após o teste em pessoas com
epilepsia;
• Avaliar a variabilidade da frequência cardíaca em repouso, durante a
realização do TECR e na recuperação após o teste em pessoas com
epilepsia e comparar com um grupo controle.
4. Métodos
4.1. Plano de Trabalho
O estudo foi dividido nas seguintes etapas:
• Seleção dos voluntários por prontuário numa clínica especializada no
tratamento de pessoas com epilepsia;
• Contato por telefone no qual se informou o objetivo do estudo e todos os
procedimentos que seriam realizados e marcação do eletrocardiograma
(ECG) de repouso e esforço;
• Anamnese, exame físico, ECG de repouso e esforço;
• Entrega dos questionários, para a avaliação do nível de atividade e da
qualidade de vida, para responder em casa para posterior verificação;
• Novo contato por telefone para a marcação do EEG com o TECR;
• EEG com o TECR e verificação dos questionários.
4.2. Casuística
Foram selecionadas pessoas de ambos os sexos de 15 a 59 anos de idade
que foram divididas em grupo controle (GC) e grupo epilepsia (GE). Todos os
23
voluntários do GE apresentavam diagnóstico clínico comprovado de epilepsia,
utilizavam regularmente as DAEs e foram selecionados por meio de levantamento
de prontuário na Clínica Itapeti localizada em Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasil.
Dos 34 sujeitos selecionados e posteriormente contactados para participar do GE,
21 aceitaram participar do estudo, três foram excluídos por terem mais de 65 anos
de idade, seis não mostraram interesse em participar, um tinha feito cirurgia
recentemente, dois não foi possível estabelecer contato e um apresentou
dificuldade para se transportar para os locais de realização dos testes. Dos 21
voluntários que aceitaram participar do estudo após o primeiro contato, 20
completaram todo o protocolo experimental.
Para a realização do trabalho, no total, foram avaliadas 40 pessoas, das
quais 20 (11 mulheres e nove homens) pertenciam ao GE e 20 (11 mulheres e
nove homens) ao GC, sem qualquer histórico de doença neurológica (com
exceção da epilepsia para o GE), limitações cognitivas, presença de doenças
cardiovasculares, ortopédicas, endócrinas e/ou respiratórias. Os grupos estudados
foram pareados pelo gênero, massa corporal, idade e status de treinamento. As
características dos indivíduos de ambos os grupos estão apresentadas na tabela 1
abaixo.
Tabela 1: Características dos sujeitos dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE).
GC GE
n 20 20
Idade (anos) 34,1 ± 2,7 34,6 ± 2,5
Estatura (cm) 167,7 ± 2,5 168,4 ± 2,4
Massa corporal (kg) 69,2 ± 3,8 72,2 ± 3,9
Dados apresentados como média ± EPM.
24
A tabela 2 apresenta a caracterização geral dos voluntários do GE quanto o
tipo de epilepsia, o lado da lesão, os anos com a epilepsia, a frequência de crises
epilépticas, o tipo de crise apresentada, o número de DAEs utilizadas atualmente
no tratamento e os possíveis fatores precipitantes das crises.
Tabela 2: Características gerais do grupo epilepsia.
Sujeito Tipo de
epilepsia Lado da
lesão Anos com epilepsia
Frequência de crises
Tipo de crise Número de DAEs
Fatores precipitantes das crises
1 Lobo temporal
Esquerdo 12 Mensal CPS/CPC 2 Estresse emocional e privação de sono
2 Lobo temporal
Esquerdo 18 Mensal CPC/CGTC 4 Sono
3 Lobo temporal
Esquerdo 6 Semanal CPS/CPC 1 Estresse emocional
4 Lobo temporal
Esquerdo 20 Bimestral - 1 Sono
5 Lobo temporal
Esquerdo 20 Semanal CPC 1 Estresse emocional
6 Lobo temporal
Esquerdo 29 Controlada CPC 1 Estresse emocional
7 Lobo temporal
Esquerdo 9 Controlada CPC 1 Estresse emocional
8 Lobo temporal
Esquerdo 40 Controlada CPC 2 Estresse emocional
9 Lobo temporal
Esquerdo 18 Controlada CPS/CGTC 2 Estresse emocional
10 Lobo frontal - 8 Diária CPC 3 Sono 11 Lobo
temporal Esquerdo 10 Controlada CGTC 2 Estresse emocional e
ciclo menstrual 12 Lobo
temporal Esquerdo 14 Controlada CPS/CPC 2 Estresse emocional
13 Lobo temporal
Esquerdo 2 Controlada CGTC 1 Estresse emocional
14 Lobo temporal
Esquerdo 32 Mensal CPS 2 Estresse emocional, privação de sono e
ciclo menstrual 15 Lobo bi-
temporal - 4 Controlada CPC 2 Estresse emocional
16 Lobo temporal
Esquerdo 22 Quadrimestral CPS 2 Estresse emocional e ciclo menstrual
17 Lobo temporal
Esquerdo 28 Controlada CPC 1 Sono
18 Lobo temporal
Esquerdo 12 Diária CPC/CGTC 4 Estresse emocional
19 Lobo temporal
Direito 26 Mensal CPS/CPC 2 Estresse emocional
20 Lobo temporal
Esquerdo 8 Controlada - 1 Estresse emocional
CPS: crise parcial simples; CPC: crise parcial complexa; CGTC: crise generalizada tônico-clônica; DAEs: drogas antiepilépticas.
A amostra de voluntários do GE foi composta por 95% de pessoas com
epilepsia do lobo temporal (n=19) e 5% com epilepsia do lobo frontal (n=1). Destas
pessoas 35% (n=7) apresentavam crises parciais complexas, 10% (n=2) crises
parciais simples, 5% (n=1) crises generalizadas tônico-clônicas, 20% (n=4) crises
parciais simples e complexas, 10% (n=2) crises parciais complexas com
25
generalização secundária, 5% (n=1) crises parciais simples com generalização
secundária e em 10% (n=2) não foi possível identificar o tipo de crise na análise
do prontuário. Quanto à frequência de crises do GE 10% (n=2) apresentavam
crises diárias, 10% (n=2) crises semanais, 20% (n=4) crises mensais, 5% (n=1)
crises bimestrais, 5% (n=1) crises quadrimestrais e em 50% (n=10) as crises
estavam controladas. Com relação ao número de drogas antiepilépticas utilizadas
no tratamento, 40% (n=8) das pessoas do GE utilizavam apenas uma droga, 45%
(n=9) utilizavam duas drogas, 5% (n=1) utilizavam três drogas e 10% (n=2)
utilizavam quatro drogas (tabela 2).
Todos os participantes do presente estudo leram e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido, no qual foram informados de possíveis riscos
dos protocolos experimentais (Anexo 1). Nos casos em que o voluntário era menor
de idade os pais e/ou responsáveis assinaram o termo. Os protocolos
experimentais aos quais os voluntários foram submetidos foram aprovados pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (1845/06) (Anexo 2).
4.3. Nível habitual de atividade física
Existem diversos métodos para a avaliação da atividade física habitual
(AFH), porém os mais acessíveis para obter a relação entre atividade física e
doenças crônico-degenerativas e entre qualidade de vida e longevidade são os
questionários, porque podem ser padronizados e administrados a grande número
de indivíduos (Paffenbarger et al, 1993). No presente estudo, para comparar a
AFH do GC e GE, foi utilizado o questionário de Baecke - Anexo 3 (Baecke et al,
1982). Tal questionário é um instrumento recordatório dos últimos 12 meses, de
fácil aplicação e entendimento por parte do avaliado, sendo composto por 16
questões e abordando magnitudes como atividade física ocupacional - AFO (8
questões), atividade física esportiva - AFE (4 questões) e atividade física no tempo
de lazer - AFL (4 questões).
A AFO foi avaliada por meio das questões 1 a 8. A questão 1 levava em
conta o tipo de ocupação, classificada em três níveis de gasto energético: leve,
moderado e vigoroso. As outras questões (2 a 8) referiam-se às atividades durante
26
o trabalho e eram objetivas: ficar sentado, ficar em pé, andar, carregar carga
pesada, se sentir cansado após o trabalho e comparar fisicamente o trabalho com
pessoas da mesma idade.
A AFE foi realizada por meio da investigação sobre a prática esportiva
regular (questão 9) envolvendo modalidades específicas, divididas em três níveis
de intensidade, de acordo com o gasto energético: leve, moderada e vigorosa. Na
questão 9 foi perguntada a duração e a frequência (horas por semana e os meses
por ano) para cada atividade. Com base na intensidade, frequência e duração, foi
calculado um escore específico para esta questão. O escore englobava mais três
questões (10 a 12) referentes à comparação das atividades físicas no lazer com
pessoas da mesma idade, presença de suor nas horas de lazer, e uma última
pergunta sobre a prática de exercícios físicos sem regularidade nas horas de
lazer. Na avaliação da AFL, as questões referiam-se às atividades de assistir à
televisão (atividade sedentária), caminhar, andar de bicicleta e uma última questão
sobre os minutos por dia em atividades de locomoção (caminhar ou uso de
bicicleta para ir e voltar do trabalho, escola ou compras).
Os escores de cada uma das três partes do questionário, i.e., AFO, AFE e
AFL foram calculados conforme Baecke et al (1982). Para a determinação do
escore total absoluto (ETA) de AFH, foram somados os escores AFO, AFE e AFL.
O questionário de Baecke já foi utilizado em estudos epidemiológicos na
população brasileira (Florindo et al, 2003; Florindo et al, 2006) e é de grande
aceitação pela comunidade científica internacional (Eriksson et al, 2008;
Sandercock et al, 2008; den Hoed, 2009).
4.4. Avaliação da qualidade de vida
A avaliação da qualidade de vida foi realizada através do inventário de
qualidade de vida em epilepsia (QOLIE-31) - Anexo 4, que foi validado para a
língua portuguesa por da Silva et al (2007). Esta ferramenta fornece uma
mensuração válida e reprodutível através de um escore global de qualidade de
vida, verificado através de 31 questões. Estas questões mensuram diferentes
domínios da qualidade de vida divididos em: função social (5 questões), qualidade
27
de vida global (2 questões), medo das crises (5 questões), bem estar emocional (5
questões), energia/fadiga (4 questões), função cognitiva (6 questões), efeitos da
medicação (3 questões) e estado global de saúde (1 questão). As questões de
caráter geral (qualidade de vida global, bem estar emocional, energia/fadiga,
função cognitiva e estado global de saúde), ou seja, que não se referiam à
epilepsia também foram aplicadas no GC para comparação com o GE.
Os escores de cada um dos domínios do questionário foram calculados
conforme da Silva et al (2007). Para a determinação do escore global, foram
somados os escores de todos os domínios menos do estado global de saúde, que
é comparado à parte. Para a comparação do GC e GE foi criado um escore
somando-se o resultado dos domínios (qualidade de vida global, bem estar
emocional, energia/fadiga e função cognitiva). Os grupos GC e GE também foram
comparados quanto ao estado global de saúde.
4.5. Anamnese, exame físico, ECG de repouso e esfor ço
Antes do TECR, os voluntários foram submetidos a uma anamnese, exame
físico e ECG de repouso e esforço para investigação da presença de possíveis
contra-indicações para realização de esforço intenso. Todos estes procedimentos
foram realizados por profissional médico.
4.6. Teste de exercício cardiorrespiratório com ele troencefalografia
Após, liberação médica, os voluntários realizaram um TECR com
monitoramento concomitante da atividade elétrica cerebral avaliada por EEG. As
variáveis fisiológicas fornecidas por estes exames foram obtidas no repouso
(aproximadamente 10 minutos), durante o TECR e na recuperação após o TECR
(aproximadamente 10 minutos). Mais adiante, detalharemos os procedimentos
realizados nesta etapa do estudo.
4.6.1. Ergômetro
Para a execução do TECR foi utilizado um ergômetro com frenagem a ar
(Schwinn Air-Dyne®, Nautilus Inc, EUA) (figura 1). Este ergômetro é semelhante a
28
uma bicicleta convencional, entretanto permite que os indivíduos façam o teste
utilizando tanto os membros inferiores quantos os membros superiores. Este
ergômetro foi utilizado, pois está documentado que pessoas com epilepsia
apresentam baixos níveis de aptidão física e desta forma o esforço intenso
concentrado apenas nos membros inferiores, no caso do teste ser realizado numa
bicicleta convencional, não produziria um resultado interessante, já que os
voluntários provavelmente fadigariam rapidamente. Além do mais, os valores de
V.
O2máx e FC máxima atingidos neste tipo de ergômetro são similares àqueles
obtidos quando da realização do teste em esteira (Pitetti, Tan, 1990) pela
quantidade de massa muscular envolvida na realização do exercício físico. Outro
ponto importante na escolha deste ergômetro foi quanto à segurança dos
voluntários do GE, caso houvesse uma crise na realização do TECR.
O ergômetro Schwinn Air-Dyne®, possui uma roda que contém uma série de
lâminas semelhantes a um ventilador dispostas como raios. As lâminas de
ventilador deslocam o ar quando a roda gira, de modo que a resistência
encontrada é diretamente proporcional à taxa de pedalada e obedece a uma
relação hiperbólica, determinada experimentalmente no nosso laboratório (Lira,
2008).
y = 5,117e0,0576x
R2 = 0,9854
0
50
100
150
200
250
300
350
400
30 40 50 60 70 80
Frequência de pedalada (rpm)
Pot
ênci
a (W
)
Figura 1: Ergômetro utilizado durante o teste de exercício cardiorrespiratório (A).
Determinação experimental da relação potência-frequência de pedalada no
ergômetro com frenagem a ar (B).
A B
29
4.6.2. Protocolo do TECR
O protocolo aplicado no presente estudo foi contínuo e individualizado para
cada voluntário, com a carga de trabalho inicial e o incremento de carga a cada
estágio variando entre 10 a 25 Watts. O aumento de carga entre cada estágio foi
feito a cada 2 minutos até a exaustão voluntária dos indivíduos. Para a execução
do teste, a altura do selim foi ajustada cuidadosamente, de forma que os membros
inferiores deveriam ficar quase completamente estendidos no ponto mais distal de
excursão dos pedais. Neste momento do protocolo experimental os voluntários já
estavam acoplados ao sistema metabólico (Quark PFT, Cosmed®, Itália) por meio
de uma máscara com borda pneumática siliconizada (Hans-Rudolf Inc., Kansas,
EUA), que foi ajustada de forma firme e cuidadosa para evitar vazamento de ar. A
fixação da máscara foi feita por uma touca apropriada presa à cabeça do avaliado
e fornecida pelo fabricante.
4.6.3. Variáveis analisadas durante o TECR
Antes do início do TECR, as variáveis ventilatórias e metabólicas foram
monitoradas por aproximadamente 10 minutos em repouso. No caso de
evidências de hiperventilação, que indicassem ansiedade e/ou desconforto com o
ambiente laboratorial, o período de repouso foi prolongado.
Durante o período de exercício físico, todos os indivíduos foram
encorajados a realizar o exercício progressivo até a exaustão, avaliada por
sintomas como dispnéia, fadiga intensa, dor muscular ou incapacidade para
continuação do teste. O esforço também poderia ser interrompido na presença de
cansaço desproporcional ou se o V.
O2 aumentasse menos de 150 mL.min-1 a
despeito do aumento na carga de trabalho (Wasserman et al, 1999; ATS/ACCP,
2003). O período de recuperação foi de aproximadamente 10 minutos, durante os
quais as variáveis metabólicas, cardiovasculares e respiratórias foram também
monitoradas.
As seguintes variáveis respiratórias, cardiovasculares e metabólicas foram
medidas, a cada respiração, pelo sistema metabólico Quark PFT (Cosmed®, Itália)
nas três etapas do teste (repouso, TECR e recuperação após o teste): FC, em
30
batimentos por minuto; Frequência respiratória (ƒ), em incursões respiratórias por
minuto; Volume corrente (VC), em litros por respiração (BTPS); Ventilação
pulmonar ( V.
E), em litros por minuto (BTPS); Consumo de oxigênio ( V.
O2), em
mL.kg-1.min-1 e L.min-1 (STPD); Produção de dióxido de carbono ( V.
CO2), em
L.min-1 (STPD); Equivalente ventilatório para o oxigênio ( V.
E/ V.
O2); Equivalente
ventilatório para o dióxido de carbono ( V.
E/ V.
CO2); Taxa de trocas gasosas;
Pressão expiratória final de oxigênio (PEFO2), em mmHg; Pressão expiratória de
dióxido de carbono (PEFCO2), em mmHg e Pulso de oxigênio (PuO2), em L.bat-1.
Para a análise dos dados, foi feita a média a cada 20 segundos dos
resultados obtidos respiração por respiração. Para as medidas em repouso, foi
considerada a média dos dados referentes ao último minuto deste período. Para a
análise dos valores de esforço máximo, foi considerado o maior valor da média de
20 segundos obtido na última carga do teste.
O LA e o PCR foram determinados pelo método dos equivalentes
ventilatórios (Wasserman et al, 1973; Wasserman et al, 1999). A intensidade de
esforço acima da qual se observa um primeiro aumento do V.
E/ V.
O2, ou seja,
aumento não-linear do V.
E/ V.
O2 com concomitante aumento da PEFO2 e sem
elevação da V.
E/ V.
CO2 foi denominada de LA. A intensidade de esforço acima da
qual se observa aumento do V.
E/ V.
CO2 com concomitante diminuição da PEFCO2
foi denominada de PCR.
Também foi analisada a inclinação da relação linear entre o V.
O2 em função
da carga de trabalho aplicada (∆ V.O2/∆carga). Para a construção destas figuras,
foi feita a regressão linear dos dados para obtenção do intercepto com o eixo Y e
slope (inclinação) da reta para cada indivíduo. A partir daí, construímos as figuras
tendo como base a média para cada um dos dois grupos analisados. O
∆ V.
O2/∆carga oferece informações úteis acerca da eficiência em suprir as
demandas metabólicas impostas pelo exercício de tal forma que um slope alto é
compatível com baixa eficiência motora (Neder, Nery, 2002).
31
Analisamos também a cinética do V.
O2 na recuperação após o exercício
físico exaustivo, através do cálculo do t1/2, ou seja, quanto tempo em segundos o
consumo de oxigênio leva para declinar em 50%.
4.6.4. Sistema metabólico Quark PFT
No presente estudo foi utilizado o sistema metabólico Quark PFT
(Cosmed®, Itália). Este sistema possui um sensor de fluxo aéreo respiratório e os
analisadores de gases para O2 e CO2 de rápida resposta ajustados termicamente
e compensados para variações na pressão barométrica, temperatura e umidade
relativa do ar. Nesse sistema metabólico, as amostras são coletadas por uma
válvula respiratória e transportadas para os analisadores por meio de uma linha de
amostra sermi-permeável confeccionada com Nafion® (polímero sintético
constituído por resíduos sulfidril) que permite o rápido equilíbrio com o vapor
d´água do ambiente. Um software específico (Cosmed®,Itália), compatível com a
plataforma Windows®, permitiu o tratamento dos dados armazenados no
computador.
Para o funcionamento correto desse equipamento, é necessário realizar a
calibração fluxo-volumétrica e dos analisadores de gases antes de cada teste.
Para tanto, o equipamento foi ligado 5 minutos antes do teste para aquecimento
conforme recomendação do fabricante. Após o período de aquecimento, o sistema
foi calibrado por meio das seguintes etapas:
1. Calibração do ar ambiente;
2. Calibração dos analisadores de O2 e CO2 com amostra gasosa de composição
e concentração conhecidas (16% de O2 e 5% CO2 balanceado com nitrogênio,
White Martins, São Paulo, Brasil);
3. Calibração da turbina (fluxo-volumétrica) utilizando uma seringa padrão com
volume de 3 litros (Hans-Rudolf Inc., Kansas, EUA).
4.7. Percepção subjetiva de esforço
As sensações de desconforto muscular, cansaço geral e esforço respiratório
são os principais sintomas que limitam a progressão da atividade física. Para a
32
quantificação das sensações associadas ao esforço, são utilizadas escalas
específicas. Para isto, ao final de cada um dos estágios do TECR, os voluntários
avaliaram o grau de esforço realizado através da escala de percepção subjetiva de
esforço de Borg de 10 pontos (Borg, 1998). Antes do teste, a escala foi
minuciosamente explicada ao indivíduo, tal conduta teve como intuito mostrar o
que a escala pretendia avaliar e efetuar o procedimento de “ancoragem”, ou seja,
deixar bem claro para a pessoa que, o ponto máximo significa a maior intensidade
já sentida previamente e o ponto mínimo, a ausência completa da sensação em
questão.
4.8. Registro da atividade elétrica cerebral
O registro da atividade elétrica cerebral no presente estudo foi realizado
através do exame de EEG. O sinal elétrico foi captado por meio de um
amplificador de sinais biológicos de 20 canais (BrainNet BNT-EEG, EMSA
Equipamentos Médicos, Brasil) utilizado para monitoramento e eletrodiagnóstico
(figura 2 - A). A função deste sistema de eletroencefalografia é amplificar e
converter o sinal elétrico gerado pelo cérebro em sinal digital e enviá-lo para a
entrada de dados no computador no qual foi armazenado e analisado. Os dados
dos registros do traçado eletrencefalográfico foram captados por meio do
programa BRAINTECH - módulo EEG Captações (EMSA Equipamentos Médicos,
Brasil). O filtro utilizado para a “limpeza” de artefatos dos sinais captados foi de 60
Hz.
A montagem dos eletródos na cabeça dos voluntários do GC e GE, seguiu
o sistema internacional 10 – 20 (F7, T3, T5, Fp1, F3, C3, P3, O1, F8, T4, T6, Fp2,
F4, C4, P4, O2, Fz, Cz, Pz, Oz), sendo: Frontal (F), Temporal (T), Fronto-polar
(Fp), Central (C), Parietal (P) e Occiptal (O) (figura 2 - painel à direita).
33
Figura 2: Amplificador de sinais biológicos para registro eletrencefalográfico (A) e
disposição dos eletródos na cabeça dos voluntários (B).
Foi recomendado aos voluntários que antes do teste a cabeça fosse lavada
com sabão ou xampu neutros e estivesse seca. O responsável pela colocação dos
eletrodos e acompanhamento do exame foi um técnico formado e certificado por
curso de especialização em EEG, estando apto inclusive a reconhecer e distinguir
artefatos indesejáveis de sinais biológicos. Os eletrodos foram fixos à cabeça,
como mostra o esquema da figura 2, com massa condutora, sendo que em torno
dos mesmos foi colocada uma leve camada de colódio elástico para reforçar a
fixação dos mesmos na cabeça, já que os voluntários iriam se movimentar de uma
maneira vigorosa, o que poderia prejudicar o resultado do exame caso algum
eletrodo se descolasse.
A temperatura da sala de teste foi cuidadosamente controlada já que o suor
compromete seriamente a qualidade técnica do exame e pode causar
interferências no sinal eletrencefalográfico. Houve ainda o cuidado de direcionar
um ventilador para a cabeça do voluntário, de forma a minimizar a sudorese na
cabeça com a progressão da execução do exercício físico intenso.
O registro do traçado eletrencefalográfico foi feita no período de repouso
(aproximadamente 10 minutos), durante a realização do TECR (até a exaustão
A B
34
voluntária do indivíduo) e na recuperação após o TECR (aproximadamente 10
minutos). Para tal avaliação foi contado o número de descargas em cada uma das
fases do protocolo experimental. Este procedimento foi realizado nos dois grupos
para podermos estabelecer o padrão eletrencefalográfico de cada voluntário no
estado de repouso, para posteriormente avaliarmos o impacto do exercício físico
agudo e máximo, assim como, o período de recuperação após o esforço intenso,
sobre o traçado eletrencefalográfico. Durante todas as fases do teste, os
voluntários estavam acoplados ao sistema metabólico (Quark PFT, Cosmed®,
Itália) para o monitoramento dos parâmetros cardiorrespiratórios.
4.9. Variabilidade da frequência cardíaca
A VFC pode ser verificada por métodos lineares e não-lineares. Os métodos
não-lineares são baseados na teoria do caos, enquanto os métodos lineares na
análise do domínio da frequência e do tempo. A análise da VFC tem sido realizada
pela mensuração das variações do intervalo R-R em milissegundos (ms)
batimento-a-batimento.
No presente estudo, a VFC foi avaliada através de método linear por
monitor de frequência cardíaca (Polar Electro Oy - modelo S810i, Finlândia), que
capta a FC batimento-a-batimento. Este modelo de monitor vem sendo utilizado
para estudar o comportamento da frequência cardíaca tanto em repouso (Gamelin
et al, 2006) como durante a realização de esforço físico apresentando boa
correlação com os resultados obtidos pelo ECG (Vanderlei et al, 2008). A
frequência de aquisição dos dados obtidos pelo monitor Polar S810i foi de 1000
Hz. Estes dados foram transferidos para um computador pessoal através de uma
interface com emissão de sinal infravermelho (Polar IrDA USB Adapter, Finlândia).
Para o cálculo da VFC os dados obtidos foram processados e filtrados através de
um software específico (MATLAB, The Math Works, USA) que calcula a
variabilidade baseado no intervalo R-R. O intervalo R-R em ms foi avaliado tanto
nos voluntários do GC como no GE em repouso (aproximadamente 10 minutos),
durante todo o período de tempo da realização do esforço físico (até a exaustão
voluntária do indivíduo) e na recuperação após o esforço (aproximadamente 10
35
minutos).
Os parâmetros obtidos para a avaliação da VFC no domínio do tempo
(rMSSD e pNN50) e da frequência (LF, 0.04 - 0.15 Hz; HF, 0.15 - 0.40 Hz;
Potência total; LF/HF) no presente estudo foram os seguintes:
• Raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos
RR em ms (rMSSD) - sistema parassimpático;
• Percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR
(pNN50) - sistema parassimpático;
• Banda de baixa frequência espectral absoluta (ms²) e relativa (%) (LF, 0.04 -
0.15 Hz) - tônus simpático;
• Banda de alta frequência espectral absoluta (ms²) e relativa (%) (HF, 0.15 -
0.40 Hz) - tônus parassimpático;
• Potência total (ms²);
• Razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência (LF/HF) -
equilíbrio simpato-vagal.
Somente séries com mais de 256 intervalos R-R foram consideradas para
avaliação. Para a análise espectral foi utilizada a transformada rápida de Fourier.
4.10. Análise estatística
Os resultados estão expressos sob a forma de média ± erro padrão da
média (EPM). Para utilização de testes estatísticos paramétricos, as variáveis
foram testadas quanto à distribuição normal (Gaussiana) e homogeneidade das
variâncias por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. As diferenças entre duas
medidas foram estabelecidas pelo teste t de Student para amostras pareadas e
não pareadas. Para verificar as diferenças entre três medidas foi aplicado o teste
de análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. Na tentativa de
observar a associação entre variáveis foi aplicada a correlação de Pearson.
Todas as diferenças estatisticamente significantes estão indicadas nas
figuras e/ou tabelas. Foi admitido nível de significância menor que 5%.
36
5. Resultados
5.1. Avaliação do nível de atividade física habitua l
A tabela 3 mostra os resultados obtidos, no GC e GE, na avaliação da
atividade física habitual mensurada pelo questionário de Baecke. No presente
estudo, houve apenas diferença estatisticamente significante com relação ao
escore de atividade física realizada no lazer que foi 14,4% maior no GC quando
comparado ao GE (tabela 3).
Tabela 3: Escores de atividade física ocupacional (AFO), atividade física no lazer
(AFL) e atividade física esportiva (AFE) e escore total absoluto (ETA) obtidos a
partir do questionário de avaliação do nível de atividade física habitual de Baecke
nos voluntários dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE).
GC (n=20) GE (n=20) Valor de p
AFO 2,46 ± 0,13 2,71 ± 0,13 0,1932
AFL 2,70 ± 0,11 2,31 ± 0,12* 0,0344
AFE 2,52 ± 0,20 2,19 ± 0,12 0,1566
ETA 7,14 ± 0,29 7,67 ± 0,30 0,1998
Dados apresentados como média ± EPM.
*Diferença estatisticamente significante com relação ao GC (Teste t de Student para amostras não
pareadas, p<0,05).
5.2. Avaliação da qualidade de vida
A tabela 4 mostra os resultados obtidos, no GC e GE, com relação à
avaliação da qualidade vida pelo inventário de qualidade de vida em epilepsia
(QOLIE-31). Foi encontrada diminuição estatisticamente significante nos
resultados obtidos para o GE quando comparado ao GC nos seguintes domínios
do QOLIE-31: bem estar emocional (18%), função cognitiva (31,5%) e estado
global de saúde (27%). Também foi observado um escore total 22% menor no GE
quando comparado ao GC. Para o cálculo deste escore foi levado em
consideração os domínios qualidade de vida global, bem estar emocional,
energia/fadiga, função cognitiva e estado global de saúde do QOLIE-31.
37
Tabela 4: Comparação entre os grupos controle (GC) e epilepsia (GE) com
relação ao inventário de qualidade de vida em epilepsia (QOLIE-31) e seus
respectivos domínios.
GC GE Valor de p
Função social NA 64,4 ± 5,6 -
Qualidade de vida global 38,9 ± 2,2 36,1 ± 1,7 0,3418
Medo das crises NA 45,3 ± 7,8 -
Bem estar emocional 77,4 ± 3,4 63,6 ± 4,0* 0,0141
Energia/Fadiga 66,7 ± 5,5 58,5 ± 4,8 0,2657
Função cognitiva 84,4 ± 2,3 57,8 ± 4,8* <0,0001
Efeitos da medicação NA 40,4 ± 7,2 -
Estado global de saúde 85,0 ± 2,1 62,0 ± 3,3* <0,0001
Escore total NA 55,6 ± 3,5 -
Escore comparando GC e GE 47,9 ± 1,7 37,2 ± 2,2* 0,0006
Dados apresentados como média ± EPM.
*Diferença estatisticamente significante com relação ao GC (Teste t de Student para amostras não
pareadas, p<0,05).
NA: não se aplica.
5.3. Respostas fisiológicas frente ao exercício fís ico
5.3.1 Teste de exercício cardiorrespiratório
Como já demonstrado no presente trabalho pessoas com epilepsia
apresentam menor nível de atividade física realizada no lazer (tabela 3) e um pior
estado global de saúde (tabela 4) do que pessoas saudáveis. Modificações
importantes na capacidade funcional dos indivíduos também podem ser avaliadas
de forma objetiva pelo TECR. Os resultados obtidos serão apresentados nas
seções que se seguem.
Um dos principais parâmetros avaliados é o V.
O2 tanto durante o esforço
submáximo quanto durante o esforço máximo. A figura 3 representa o
comportamento do V.
O2 durante o TECR em um dos voluntários do GE.
38
Figura 3: Comportamento do consumo de oxigênio ( V.
O2) durante o TECR.
Pelo TECR utilizado no presente estudo ser de natureza incremental, o V.
O2
apresenta aumentos progressivos em função do tempo. O incremento das cargas
pode ser observado pelo valor crescente do V.
O2 com o aumento da carga de
trabalho (figura 4).
Figura 4: Resposta do consumo de oxigênio ( V.
O2) em função da carga de
trabalho durante o teste de exercício cardiorrespiratório nos grupos controle (GC)
e epilepsia (GE).
Dados apresentados como média ± EPM.
.
0 600 1200 18000
1000
2000
3000
4000
Tempo (segudos)
VO
2 (m
l.min
-1)
.
0 25 50 75 100400
600
800
1000
1200
1400
1600GCGE
Carga (W)
VO
2 (m
L.m
in-1
)
39
A análise da inclinação da relação linear entre o V.
O2 em função da carga
de trabalho aplicada (∆ V.
O2/∆carga, expresso em mL.min-1.W-1) não mostrou
diferenças estatisticamente significantes entre o GC (11,0 ± 0,5 mL.min-1.W-1) e
GE (10,8 ± 0,5 mL.min-1.W-1).
Quando foi analisado o V.O2pico, índice fisiológico que avalia o
condicionamento cardiorrespiratório apresentando correlação com o débito
cardíaco máximo, obtido durante o esforço máximo no TECR, encontramos
diferenças significativas entre o GC e GE como ilustrado na figura 5.
GC (n=20) GE (n=20)0
10
20
30
40
50
VO
2pic
o (m
L.kg
-1.m
in-1
)
Figura 5: Comparação do V.
O2pico atingido dos grupos controle (GC) e epilepsia
(GE) no TECR.
Dados apresentados como média ± EPM.
*Diferença estatisticamente significante com relação ao GC (Teste t de Student para amostras não
pareadas, p<0,05).
O GC e GE atingiram V.O2pico de 34,4 ± 1,8 mL.kg-1.min-1 e 28,8 ± 1,5
mL.kg-1.min-1, respectivamente, o que representou um valor 16,2% menor para o
GE quando comparado ao GC. Em contrapartida, não foram observadas
diferenças estatisticamente significantes quanto à carga máxima de trabalho
atingida no TECR entre o GC (178,0 ± 17,4 W) e GE (148,3 ± 10,2 W) (tabela 8), o
que pode ser atribuído a uma menor eficiência muscular.
.
*
40
Quanto aos motivos de interrupção do teste por parte dos voluntários do
GC, 17 relataram ser por fadiga de membros inferiores, 2 por apresentarem
concomitantemente fadiga de membros inferiores e superiores e 1 por dispnéia.
Com relação aos motivos de interrupção do teste pelos voluntários do GE, 16
relataram ser por fadiga de membros inferiores, 2 por apresentarem
concomitantemente fadiga de membros inferiores e superiores, 1 por apresentar
apenas fadiga de membros superiores e 1 por dispnéia.
As frequências cardíacas de repouso, máximas atingidas no TECR e
previstas para a idade pela equação (220-idade) não foram estatisticamente
diferentes entre os grupos. Entretanto, na comparação intra-grupo (GE atingida
versus GE prevista), houve diferença estatisticamente significante (tabela 5), já
que FCmáx atingida foi 4,3% menor que a prevista.
Tabela 5: Comparação entre as frequências cardíacas de repouso (FCrep),
máximas (FCmáx) atingidas no TECR e previstas para idade dos voluntários dos
grupos controle (GC) e epilepsia (GE).
FCrep
(bpm)
FCmáx
atingida (bpm)
FCmáx
prevista
(bpm)
% da FCmáx
prevista
GC (n=20) 74,4 ± 2,5 183 ± 3 186 ± 2 98,3 ± 1,4
GE (n=20) 78,9 ± 2,5 177 ± 3 185 ± 2* 95,8 ± 1,3
Dados apresentados como média ± EPM.
*Diferença estatisticamente significante com relação ao GE para a FCmáx atingida (Teste t de
Student para amostras pareadas, p<0,05).
A figura 6 abaixo ilustra o comportamento da FC em função do percentual
do V.O2pico durante o TECR nos grupos estudados. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos.
41
0 25 50 75 10060
80
100
120
140
160
180
200GCGE
%VO2pico
FC
(ba
t.min
-1)
Figura 6: Resposta da frequência cardíaca em função do percentual do V.
O2pico
durante o teste de exercício cardiorrespiratório nos grupos controle (GC) e
epilepsia (GE).
Dados apresentados como média ± EPM.
Com relação à cinética de recuperação do V.
O2 avaliada através do t1/2, ou
seja, o tempo em segundos para o V.
O2 cair em 50%, não houve diferença
estatisticamente significante entre o GC e GE (tabela 6).
A tabela 6 apresenta um resumo das variáveis metabólicas,
cardiovasculares e respiratórias do GC e GE obtidas a partir do TECR. De
maneira geral, não houve diferença estatisticamente significante na maior parte
das variáveis analisadas entre o GC e GE, com exceção do V.
O2pico que foi
16,2% maior no GC quando comparado ao GE.
.
42
Tabela 6: Resumo das variáveis metabólicas, cardiovasculares e respiratórias dos
grupos controle (GC) e epilepsia (GE), obtidas a partir do TECR.
Dados apresentados como média ± EPM.
*Diferença estatisticamente significante com relação ao GC (Teste t de Student para amostras não
pareadas, p<0,05).
�V.
O2/�carga: ângulo das figuras do V.
O2 em função da carga de trabalho.
V.
O2pico: consumo pico de oxigênio.
Rmáx: razão entre a produção de CO2 e o consumo de O2 máximos.
FCmáx: frequência cardíaca máxima atingida no teste.
V.
Emáx: ventilação pulmonar máxima.
VCmáx: volume corrente máximo.
ƒmáx: frequência respiratória máxima.
iresp.min-1: incursões respiratórias por minuto.
t1/2 V.
O2: tempo em segundos para o consumo de O2 cair em 50%.
Amplitude V.
O2rec: diferença entre o maior e o menor valor da cinética de recuperação do
consumo de O2.
PuO2máx: pulso de oxigênio máximo.
PSEmáx: percepção subjetiva de esforço máximo.
GC (n=20) GE (n=20)
�V.
O2/�carga (mL.min-1.W-1) 11,0 ± 0,5 10,8 ± 0,5
V.
O2pico (mL.kg-1.min-1) 34,4 ± 1,8 28,8 ± 1,5*
V.
O2rep (L.min-1) 0,29 ± 0,02 0,25 ± 0,01
Rmáx 1,05 ± 0,02 1,06 ± 0,01 Carga máxima (W) 178,0 ± 17,4 148,3 ± 10,2
FCmáx (bpm) 183 ± 3 177 ± 3
V.
Emáx (L.min-1) 104,3 ± 8,0 91,6 ± 6,1
VCmáx (mL.resp-1) 1874,0 ± 125,0 1826,0 ± 121,7 ƒmáx (iresp.min-1) 54,7 ± 1,7 50,0 ± 1,5
t1/2 V.
O2 (seg) 46,5 ± 2.7 56,8 ± 4,2
Amplitude V.
O2rec (L.min-1) 1,86 ± 0,17 1,58 ± 0,10
PuO2máx (mL.bat-1) 13,1 ± 1,0 11,6 ± 0,7 PSEmáx 9,7 ± 0,2 9,4 ± 0,2
43
5.3.1.1. Limiar anaeróbio e ponto de compensação re spiratória
Os resultados obtidos para o limiar anaeróbio (LA) estão apresentados na
tabela 7 e foram expressos em função da carga de trabalho, frequência cardíaca,
porcentagem da frequência cardíaca máxima, V.
O2, porcentagem do V.
O2pico e
escala de percepção subjetiva de esforço. Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes entre as variáveis, com exceção do LA expresso em
função do V.
O2.
Tabela 7: Comparação das variáveis relativas ao limiar anaeróbio dos grupos
controle (GC) e epilepsia (GE) no teste de exercício cardiorrespiratório.
Carga
(W)
FC
(bpm)
%FCmáx
atingida
V.O2
(mL.kg-1.min-1)
%
V.
O2pico PSE
GC
(n=20) 88,5 ± 9,0 136,6 ± 3,4 74,8 ± 1,4 20,5 ± 1,03 60,4 ± 1,9 3,0 ± 0,4
GE
(n=20) 76,7 ± 5,0 130,0 ± 3,6 72,9 ± 1,6 16,7 ± 0,90* 58,5 ± 1,8 4,2 ± 0,7
Dados apresentados como média ± EPM.
*Diferença estatisticamente significante com relação ao GC (Teste t de Student para amostras não
pareadas, p<0,05).
PSE: Percepção subjetiva de esforço.
FC: Frequência cardíaca.
%FCmáx: Percentual da frequência cardíaca máxima.
V.
O2pico: consumo pico de oxigênio.
Os resultados obtidos para o ponto de compensação respiratória (PCR)
estão apresentados na tabela 8 e foram expressos em função da carga de
trabalho, frequência cardíaca, porcentagem da frequência cardíaca máxima, V.O2,
porcentagem do V.
O2pico e escala de percepção subjetiva de esforço. Mais uma
vez, foi detectada diferença estatisticamente significante para o PCR expresso em
função do V.O2.
44
Tabela 8: Comparação das variáveis relativas ao ponto de compensação
respiratória dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no teste de exercício
cardiorrespiratório.
Carga
(W)
FC
(bpm)
%FCmáx
atingida
V.
O2
(mL.kg-1.min-1)
%
V.
O2pico PSE
GC
(n=20) 126,3 ± 13,1 159,1 ± 3,0 87,1 ± 0,9 25,8 ± 1,4 75,2 ± 1,6 5,6 ± 0,5
GE
(n=20) 112,3 ± 7,8 154,8 ± 4,2 86,7 ± 1,5 21,7 ± 1,1* 75,5 ± 1,5 6,5 ± 0,5
Dados apresentados como média ± EPM.
*Diferença estatisticamente significante com relação ao GC (Teste t de Student para amostras não
pareadas, p<0,05).
PSE: percepção subjetiva de esforço
FC: frequência cardíaca.
%FCmáx: percentual da frequência cardíaca máxima.
V.
O2pico: consumo pico de oxigênio.
Resumindo, houve diferença estatisticamente significante entre o GC e GE
tanto para o V.
O2 (expresso em mL.kg-1.min-1) do LA (18,5% maior para o GC)
quanto do PCR (16% maior para o GC) (tabelas 7 e 8). As outras variáveis
analisadas (carga de trabalho, FC e percepção subjetiva de esforço) não
apresentaram diferenças significantes entre os grupos.
5.4. Resposta eletrencefalográfica em repouso, dura nte o TECR e na
recuperação após o teste
As descargas epileptiformes no EEG expressam o aumento da
excitabilidade cerebral neuronal. Portanto, um dos objetivos deste estudo foi
investigar o impacto do exercício físico sobre a frequência de descargas
epileptiformes no EEG. Nas três figuras a seguir temos o exemplo de um registro
eletrencefalográfico de um voluntário do GE com a localização de uma descarga
45
epileptiforme no estado de repouso (figura 7), durante a realização do TECR
(figura 8) e na recuperação após o TECR (figura 9).
Figura 7: Registro eletrencefalográfico no estado de repouso de um voluntário do
GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em vermelho).
Figura 8: Registro eletrencefalográfico durante a realização do TECR de um
voluntário do GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em vermelho).
46
Figura 9: Registro eletrencefalográfico na recuperação após o TECR de um
voluntário do GE com a localização de uma descarga epileptiforme (em vermelho).
Na figura 10 abaixo está representado o número de descargas
epileptiformes no EEG, normalizadas pelo tempo em minutos, no estado de
repouso (1,0 ± 0,5 descarga epileptiforme/minuto), no TECR (0,18 ± 0,10 descarga
epileptiforme/minuto) e na recuperação após o teste (0,26 ± 0,12 descarga
epileptiforme/minuto) para o GE. Nenhum dos voluntários do GE apresentou crises
no monitoramento realizado em repouso, durante o TECR e após o teste. Não
ocorreram descargas epileptiformes no GC em nenhum dos momentos do
protocolo.
47
Figura 10: Número de descargas epileptiformes no EEG no estado de repouso, no
teste de exercício cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste para o
grupo epilepsia.
Dados apresentados como média ± EPM (ANOVA para amostras repetidas).
Embora não tenha ocorrido diferença estatisticamente significante nos
diferentes momentos analisados para o GE, o número de descargas
epileptiformes, divididas pelo tempo em minutos diminuiu em 82% do estado de
repouso para o exercício físico e em 74% do estado de repouso para a
recuperação. Além do mais, após a interrupção do teste o número de descargas
epileptiformes voltou a aumentar em aproximadamente 30%.
Repouso TECR Recuperação0
1
2
Núm
ero
de d
esca
rgas
epile
ptifo
rmes
/tem
po(m
inut
os)
48
5.5. Variabilidade da frequência cardíaca
Na tabela 9 abaixo estão apresentados os valores de intervalos RR em
milissegundos do GC e GE em repouso, durante a realização do TECR e na
recuperação após o teste. Não houve diferença estatisticamente significante entre
os dois grupos estudados com relação aos diferentes momentos analisados.
Tabela 9: Médias dos intervalos RR (milissegundos) dos grupos controle (GC) e
epilepsia (GE) no estado de repouso, durante o teste de exercício
cardiorrespiratório (TECR) e na recuperação após o teste.
Repouso
(ms)
TECR
(ms)
Recuperação
(ms)
GC (n=20) 804,9 ± 38,8 467,6 ± 42,8 538,6 ± 45,7 GE (n=20) 769,5 ± 40,0 498,9 ± 48,4 528,7 ± 30,2
Dados apresentados como média ± EPM.
ms: milissegundos.
As três tabelas a seguir (10, 11 e 12), mostram os valores médios dos
dados relativos à comparação das variáveis relativas à VFC, tanto no domínio do
tempo quanto no da frequência, dos grupos controle e epilepsia em repouso
(tabela 10), durante a realização do TECR (tabela 11) e na recuperação após o
teste (tabela 12). Não houve diferença estatisticamente significante na
comparação entre os grupos com relação aos diferentes momentos analisados.
49
Tabela 10: Comparação das variáveis relativas à variabilidade da frequência
cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no estado de repouso.
Dados apresentados como média ± EPM.
pNN50: percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR.
rMSSD: raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR.
LF: banda de baixa frequência espectral.
HF: banda de alta frequência espectral.
LF/HF: razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência.
GC (n=20) GE (n=20)
Domínio do tempo
Intervalo de tempo analisado (min) 11,6 ± 0,3 11,7 ± 0,5
No de batimentos analisados 871,2 ± 44,0 910,3 ± 42,5
Batimentos corrigidos (%) 20,0 ± 0,8 18,6 ± 0,7
pNN50 (%) 29,7 ± 4,3 21,4 ± 4,2
rMSSD (ms) 69,5 ± 8,8 53,57 ± 7,1
Domínio da frequência
Potência total (ms2) 841,9 ± 185,8 685,6 ± 214,2
LF (0,04-0,15Hz) ms2 422,6 ± 79,4 368,5 ± 166,8
LF (%) 49,9 ± 3,6 49,1 ± 4,6
HF (0,15-0,40Hz) ms2 459,4 ± 126,5 306,1 ± 63,3
HF (%) 50,1 ± 3,6 50,9 ± 4,6
LF/HF (%) 1,3 ± 0,3 1,6 ± 0,4
50
Tabela 11: Comparação das variáveis relativas à variabilidade da frequência
cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) no TECR.
Dados apresentados como média ± EPM.
pNN50: percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR.
rMSSD: raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR.
LF: banda de baixa frequência espectral.
HF: banda de alta frequência espectral.
LF/HF: razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência.
GC (n=20) GE (n=20)
Domínio do tempo
Intervalo de tempo analisado (min) 25,3 ± 0,9 24,5 ± 1,2
No de batimentos analisados 3263,0 ± 174,6 2944,0 ± 150,1
Batimentos corrigidos (%) 3,9 ± 0,3 4,5 ± 0,3
pNN50 (%) 6,8 ± 1,6 5,5 ± 1,1
rMSSD (ms) 71,0 ± 10,4 66,8 ± 9,0
Domínio da frequência
Potência total (ms2) 1427,0 ± 523,9 1838,0 ± 1167,0
LF (0,04-0,15Hz) ms2 684,6 ± 267,5 1150,0 ± 819,7
LF (%) 48,9 ± 3,2 52,9 ± 2,9
HF (0,15-0,40Hz) ms2 699,3 ± 244,9 543,4 ± 225,5
HF (%) 51,1 ± 3,2 47,1 ± 2,9
LF/HF (%) 1,2 ± 0,2 1,3 ± 0,2
51
Tabela 12: Comparação das variáveis relativas à variabilidade da frequência
cardíaca dos grupos controle (GC) e epilepsia (GE) na recuperação após o TECR.
Dados apresentados como média ± EPM.
pNN50: percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR.
rMSSD: raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR.
LF: banda de baixa frequência espectral.
HF: banda de alta frequência espectral.
LF/HF: razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência.
5.6. Correlações entre as diferentes variáveis anal isadas
Para estabelecer a significância das associações entre as variáveis
analisadas, foi aplicado o teste de correlação de Pearson assumindo-se um
p<0,05. A partir dos dados obtidos através do inventário de qualidade de vida em
epilepsia (QOLIE-31), no qual foi encontrada uma diminuição estatisticamente
significante de 27% no GE com relação ao estado global de saúde quando
comparado ao GC, foi verificado se a percepção de um pior estado global de
GC (n=20) GE (n=20)
Domínio do tempo
Intervalo de tempo analisado (min) 14,3 ± 0,6 13,8 ± 0,6
No de batimentos analisados 1596,0 ± 55,4 1582,0 ± 73,4
Batimentos corrigidos (%) 8,5 ± 0,3 8,7 ± 0,5
pNN50 (%) 2,0 ± 0,7 2,6 ± 1,5
rMSSD (ms) 58,1 ± 16,6 49,6 ± 9,0
Domínio da frequência
Potência total (ms2) 1978,0 ± 1492,0 186,6 ± 58,4
LF (0,04-0,15Hz) ms2 753,3 ± 581,8 71,4 ± 22,0
LF (%) 52,4 ± 4,4 45,7 ± 3,2
HF (0,15-0,40Hz) ms2 1195,0 ± 892,9 112,1 ± 35,9
HF (%) 47,6 ± 4,4 54,3 ± 3,2
LF/HF (%) 2,2 ± 0,7 1,1 ± 0,2
52
saúde tem associação com a mais baixa aptidão física cardiovascular, verificada
pelo V.
O2pico, observada no GE. No entanto, não foi encontrada uma correlação
estatisticamente significante, entre o estado global de saúde e o V.O2pico, tanto
para o GC (r = 0,3) quanto para o GE (r = 0,1).
O teste de correlação entre a percepção do estado global de saúde obtida
através do QOLIE-31 e os escores do questionário de avaliação do nível de
atividade física habitual de Baecke também foi realizado. Não foi observada
associação entre a percepção do estado global de saúde e todas as variáveis
obtidas a partir do questionário de Baecke, tanto para o GC (AFO: r = -0,2; AFL: r
= -0,01; AFE: r = 0,4; ETA: r = 0,08) quanto para o GE (AFO: r = -0,004; AFL: r =
0,04; AFE: r = 0,1; ETA: r = 0,1).
Como a melhora da aptidão cardiorrespiratória influencia positivamente o
desempenho intelectual (Castelli et al, 2007) e a cognição (Etnier et al, 2006), foi
feita a análise da associação entre a função cognitiva e o V.
O2pico, assim como,
entre a função cognitiva e o nível de atividade física. No entanto, não foi
encontrada uma correlação estatisticamente significante, entre a função cognitiva
avaliada pelo QOLIE-31 e o V.
O2pico, tanto para o GC (r = 0,2) quanto para o GE
(r=0,2). Também não houve correlação estatisticamente significante entre a
função cognitiva avaliada pelo QOLIE-31 e o nível de atividade física habitual
avaliada pelo questionário de Baecke para o GC (AFO: r = 0,2; AFL: r = 0,1; AFE: r
= 0,3; ETA: r = 0,1) e o GE (AFO: r = 0,06; AFL: r = 0,004; AFE: r = 0,04; ETA: r =
0,06).
Foi verificado também a correlação entre as variáveis relativas à VFC do
GC e GE no estado de repouso, no TECR e na recuperação após o teste com o
escore de atividade física no lazer do questionário de avaliação do nível de
atividade física habitual de Baecke e a aptidão cardiorrespiratória refletida
pelo V.
O2pico. Não foram observadas associações entre as variáveis relativas à
VFC e o escore de atividade física realizada no lazer do questionário de Baecke
para o GE (tabela 14) em nenhum dos momentos analisados. Entretanto, para o
GC (tabela 13) houve associação estatisticamente significante entre o escore de
53
atividade física realizada no lazer e os índices LF (%) e HF (%) da VFC apenas na
recuperação após o TECR. Optou-se por correlacionar as variáveis relativas à
VFC apenas com o escore de atividade física realizada no lazer do questionário de
Baecke, por ter sido a única variável deste instrumento, que apresentou diferença
estatisticamente significante entre os grupos controle e epilepsia.
Tabela 13: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da
frequência cardíaca e o escore de atividade física realizada no lazer (AFL) do
questionário de Baecke do grupo controle no estado de repouso, no TECR e na
recuperação após o teste.
*Associação estatisticamente significante entre as variáveis com relação ao escore de atividade
física realizada no lazer (AFL) do questionário de Baecke (Teste de correlação de Pearson,
p<0,05).
pNN50: percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR.
rMSSD: raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR.
LF: banda de baixa frequência espectral.
HF: banda de alta frequência espectral.
LF/HF: razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência.
Variáveis associadas ao escore
de AFL Repouso TECR Recuperação
Domínio do tempo
pNN50 (%) 0,20 0,14 0,06
rMSSD (ms) 0,13 -0,03 -0,12
Domínio da frequência
Potência total (ms2) 0,05 0,10 -0,13
LF (0,04-0,15Hz) ms2 0,08 0,1 -0,15
LF (%) -0,10 0,007 -0,45*
HF (0,15-0,40Hz) ms2 0,13 0,05 -0,12
HF (%) 0,10 -0,007 0,45*
LF/HF (%) -0,08 -0,12 -0,30
54
Tabela 14: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da
frequência cardíaca e o escore de atividade física realizada no lazer (AFL) do
questionário de Baecke do grupo epilepsia no estado de repouso, no TECR e na
recuperação após o teste.
pNN50: percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR.
rMSSD: raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR.
LF: banda de baixa frequência espectral.
HF: banda de alta frequência espectral.
LF/HF: razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência.
Não foram observadas associações estatisticamente significantes entre as
variáveis relativas à VFC e o V.O2pico atingido no teste tanto para o GC (tabela
15) quanto para GE (tabela 16) no estado de repouso, no TECR e a na
recuperação após teste. Também se optou por correlacionar as variáveis relativas
à VFC apenas com o V.O2pico atingido no teste, por ter sido a única variável que
mostrou diferença estatisticamente significante entre o GC e GE.
Variáveis associadas ao escore
de AFL Repouso TECR Recuperação
Domínio do tempo
pNN50 (%) 0,30 0,25 0,27
rMSSD (ms) -0,05 0,20 -0,33
Domínio da frequência
Potência total (ms2) -0,02 0,07 0,26
LF (0,04-0,15Hz) ms2 -0,01 0,07 0,30
LF (%) -0,08 -0,02 0,31
HF (0,15-0,40Hz) ms2 -0,03 0,05 0,24
HF (%) 0,08 0,02 -0,31
LF/HF (%) 0,05 0,02 0,26
55
Tabela 15: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da
frequência cardíaca e o V.
O2pico atingido do GC no estado de repouso, no TECR
e na recuperação após o TECR.
pNN50: percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR.
rMSSD: raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR.
LF: banda de baixa frequência espectral.
HF: banda de alta frequência espectral.
LF/HF: razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência.
Variáveis associadas ao V.
O2pico Repouso TECR Recuperação
Domínio do tempo
pNN50 (%) 0,10 0,16 0,17
rMSSD (ms) -0,02 -0,06 0,08
Domínio da frequência
Potência total (ms2) 0,07 -0,14 0,10
LF (0,04-0,15Hz) ms2 0,09 -0,20 0,08
LF (%) -0,14 -0,17 -0,40
HF (0,15-0,40Hz) ms2 0,14 -0,06 0,11
HF (%) 0,14 0,17 0,40
LF/HF (%) -0,05 -0,16 -0,21
56
Tabela 16: Valores de correlação entre as variáveis relativas à variabilidade da
frequência cardíaca e o V.
O2pico atingido do GE no estado de repouso, no TECR
e na recuperação após o TECR.
pNN50: percentual de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR.
rMSSD: raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR.
LF: banda de baixa frequência espectral.
HF: banda de alta frequência espectral.
LF/HF: razão entre as áreas relativas (%) de baixa e alta frequência.
Variáveis associadas ao V.
O2pico Repouso TECR Recuperação
Domínio do tempo
pNN50 (%) -0,09 -0,26 -0,03
rMSSD (ms) 0,21 0,14 -0,40
Domínio da frequência
Potência total (ms2) 0,07 0,10 0,03
LF (0,04-0,15Hz) ms2 0,02 0,09 -0,04
LF (%) -0,10 0,22 -0,25
HF (0,15-0,40Hz) ms2 0,17 0,12 0,08
HF (%) 0,10 -0,22 0,25
LF/HF (%) -0,05 0,25 -0,07
57
6. Discussão
O objetivo principal do presente trabalho foi avaliar as respostas fisiológicas
e eletrencefalográficas de pessoas com epilepsia em repouso, durante a
realização de esforço físico agudo e máximo e na recuperação após o esforço e
compara-las às de pessoas saudáveis. Outros objetivos deste estudo foram
comparar o nível de atividade física e a qualidade de vida de pessoas com
epilepsia com as de sujeitos saudáveis.
6.1. Questionário de avaliação da atividade física habitual
Uma das maneiras amplamente utilizada e desenvolvida pelos
pesquisadores por sua praticidade e custo é a aplicação de questionários para a
avaliação do nível de atividade física habitual (AFH) (Baecke et al, 1982;
Paffenbarger et al, 1993; Phillippaerts et al, 2001; Florindo et al, 2002; Florindo et
al, 2003; Florindo et al, 2004). No entanto, é preciso ter cautela na escolha de um
questionário, pois o mesmo deve abranger todas as peculiaridades da atividade
física habitual, que podem variar de acordo com o ambiente, a cultura e as
características sociodemográficas das populações (Florindo et al, 2004). Já foi
demostrado, por alguns estudos, que pessoas com epilepsia apresentam menor
nível de atividade física quando comparadas com sujeitos saudáveis (Bj∅rholt et
al, 1990; Steinhoff et al, 1996; Nakken, 1999; Arida et al, 2003b).
No presente estudo, foi utilizado o questionário de AFH de Baecke (Baecke
et al, 1982). Este instrumento avalia o padrão de AFH por um período de 12
meses e inclui questões relacionadas com atividades físicas relacionadas com o
trabalho, atividades esportivas e atividades físicas nas horas de lazer.
Não observamos diferença estatisticamente significante entre o GC e GE
com relação ao escore total de atividade física avaliado pelo questionário de
Baecke (tabela 3). Entretanto, a decomposição do escore total absoluto nos
diferentes domínios de atividade física habitual, avaliados pelo questionário de
Baecke (atividade física ocupacional, prática de atividade física esportiva e
atividade física realizada no lazer) demonstrou que o escore de atividade física
realizada no lazer é 14,4% maior no GC quando comparado ao GE (tabela 3).
58
Provavelmente, tal diferença tem relação com a busca pelo isolamento por parte
de pessoas com epilepsia (Arida et al, 2003b), por conta da forma de
manifestação dos sinais e sintomas da doença. Talvez estas pessoas busquem
atividades que envolvam menor contato social, por medo de terem uma crise
epiléptica em público, como, por exemplo, assistir televisão ao invés de fazerem
um passeio em um parque.
Quando analisamos as questões 13, 14 e 16 do questionário de Baecke
que faziam as seguintes indagações, respectivamente: “Durante as horas de lazer
eu vejo televisão”, “Durante as horas de lazer eu ando a pé” e “Quantos minutos
habitualmente eu ando a pé por dia”, 70% dos voluntários do GE responderam
que assistem TV frequentemente ou muito frequentemente contra 35% do GC.
Com relação à questão 14, 35% dos voluntários do GE responderam que andam a
pé nunca ou raramente contra 15% do GC. Finalmente, com relação à questão 16,
50% dos voluntários do GE afirmam que andam mais de 15 minutos por dia ao
passo que 70% dos voluntários do GC afirmam o mesmo. Os argumentos
anteriores ilustram que pessoas com epilepsia possuem hábitos de vida mais
sedentários quando comparadas à população geral.
A argumentação apresentada nos parágrafos anteriores ganha força, pois
os resultados obtidos a partir do inventário de qualidade de vida em epilepsia
(QOLIE-31) mostraram que 40% dos voluntários do GE se preocupavam durante
todo o tempo em ter uma nova crise epiléptica. Ainda com relação aos resultados
do QOLIE-31, quando se perguntou aos voluntários do GE com relação aos
problemas que a epilepsia ou a medicação podem causar nas atividades de lazer,
50% dos voluntários afirmaram ter algum tipo de problema causado pela epilepsia
e medicação nas suas atividades de lazer. Além do mais, 35% dos voluntários do
GE relataram preocuparem-se em se envergonhar ou terem problemas sociais
devido à manifestação de uma crise em público. Finalmente, quando os
voluntários do GE foram indagados se tinham medo de se machucar durante uma
crise, 45% responderam que tinham bastante medo. Todos estes fatores relatados
previamente podem contribuir para uma pessoa com epilepsia se afastar do
convívio social o que pode prejudicar o nível de atividade física realizada no
59
período de lazer que na maior parte das vezes depende da presença do indivíduo
em locais públicos como as ruas, praças, parques, shoppings, entre outros.
Sendo a atividade física habitual realizada no lazer uma importante
problemática para o campo da saúde pública e da epidemiologia, pois a prática de
exercícios físicos regulares é fator protetor para diversas doenças crônicas não
transmissíveis e para os fatores de risco destas doenças, como obesidade e
hiperlipidemia (Pate et al, 1995), pessoas com epilepsia além de sofrerem todas
as consequências e danos inerentes à sua condição, não estão isentas de
apresentarem outros problemas relacionados à saúde, por conta de não
realizarem um nível suficiente de atividade física. Tais resultados estão de acordo
com o nível de aptidão cardiorrespiratória avaliada pelo V.
O2pico que se
apresentou menor nos indivíduos do GE em relação ao GC.
6.2. Questionário de avaliação da qualidade de vida
A maior parte dos estudos sobre qualidade de vida está relacionada à
compreensão da vida de pessoas acometidas por alguma doença, especialmente
as crônicas, que muitas vezes submetem o individuo a conviver com sintomas
limitantes (de Albuquerque, Scorza, 2006). Neste contexto, a qualidade de vida
para pessoas com epilepsia é a percepção pelo indivíduo do impacto de sua
condição de saúde e seu tratamento e reflete a discrepância entre a sua condição
atual e a saúde física e psicológica, o nível de independência e as relações sociais
desejados (Dodson, Trimble, 1994).
Existem diferentes instrumentos que avaliam a qualidade de vida, sendo os
mesmos divididos em genéricos e específicos. Os instrumentos genéricos foram
desenvolvidos com a finalidade de avaliar o impacto de uma determinada doença
sobre a vida de indivíduos numa população, avaliando aspectos gerais relativos à
função e disfunção e ao desconforto físico e emocional, podendo ser utilizados em
qualquer população de sujeitos (Cramer, 2002). Representando esta categoria,
temos o Medical Outcomes Study 36 item Short-Form Health Survey (SF-36) que
avalia diferentes aspectos da qualidade de vida como capacidade funcional, dor,
estado geral de saúde, vitalidade, aspectos físicos, aspectos sociais, aspectos
60
emocionais, saúde mental e comparação da condição de saúde atual e passada
(McHorney et al, 1994). Já os instrumentos específicos, podem avaliar de forma
individualizada e específica aspectos gerais da qualidade de vida, assim como
particularidades de certa população ou alteração como, por exemplo, uma doença
(Cramer, 2002).
Dentre os instrumentos específicos, temos o inventário de qualidade de vida
em epilepsia (QOLIE-89), desenvolvido por Devinsky et al (1995), que consiste
das questões que avaliam qualidade de vida de forma geral do SF-36 com o
acréscimo de mais 48 questões específicas sobre a interferência das crises
epilépticas no cotidiano das pessoas avaliando a dificuldade de atenção e
concentração, a memória, a linguagem, os efeitos adversos da medicação, a
sociabilidade, o trabalho, a direção de veículos, a preocupação com as crises, os
aspectos emocionais e as atitudes em relação à doença (Knut et al, 2000). Este
inventário foi sofrendo modificações com a criação de versões mais curtas como o
QOLIE-31 e 10. A versão com 31 questões do QOLIE avalia diferentes domínios
da qualidade de vida divididos em função social, qualidade de vida global, medo
das crises, bem estar emocional, energia/fadiga, função cognitiva, efeitos da
medicação e estado global de saúde (Cramer et al, 1998).
A avaliação da qualidade de vida no presente trabalho tanto para o GE
quanto para o GC foi realizada através do QOLIE-31, que foi validado para a
língua portuguesa por da Silva et al (2007). Este instrumento tem sido amplamente
utilizado para avaliar a qualidade de vida em diferentes problemáticas
relacionadas à epilepsia (Dourado et al, 2007; Silva et al, 2007; Elsharkawy et al,
2009; Lee et al, 2009). Para que fosse possível a comparação do GC e GE com
relação a este instrumento, foram excluídas as questões relativas à epilepsia,
adaptando-se uma versão para os voluntários do GC que foi composta de 22
questões que avaliaram a qualidade de vida global, o bem estar emocional, a
energia/fadiga, a função cognitiva e o estado global de saúde. Entretanto, os
voluntários do GE responderam o questionário na íntegra.
No presente trabalho foram encontrados escores mais baixos para o GE
quando comparado ao GC com relação aos seguintes domínios do QOLIE-31
61
(tabela 4): bem estar emocional (18%), função cognitiva (31,5%) e estado global
de saúde (27%).
Tais diferenças possivelmente têm relação com o impacto que a epilepsia e
o tratamento imposto têm na saúde e qualidade de vida das pessoas já que
quando foram analisadas de forma isolada algumas questões dos domínios bem
estar emocional e função cognitiva, respectivamente, que faziam as seguintes
indagações: “Com que frequência, no último mês você sentiu-se muito nervoso?”,
“Com que frequência, no último mês você sentiu-se tão triste que nada o
animava?”, “Com que frequência, no último mês você sentiu-se feliz?”, “Problemas
com sua memória (dificuldade para lembrar-se das coisas) incomodam?”, “Com
que frequência, no último mês você tem tido problemas para concentrar-se
durante uma leitura?” e “Com que frequência, no último mês você teve dificuldade
para raciocinar e resolver problemas (fazer planos, tomar decisões e aprender
coisas novas)? Noventa e cinco por cento dos voluntários do GE responderam que
se sentem nervosos em algum momento no mês contra 75% do GC, 75% dos
voluntários do GE responderam que se sentem tristes em algum momento no mês
contra 45% do GC e 10% dos voluntários do GE responderam que se sentem
felizes todo o tempo no mês contra 20% do GC, 75% dos voluntários do GE
responderam que os problemas relacionados à memória incomodam contra 40%
do GC, 90% dos voluntários do GE responderam que tem algum problema para
concentrar-se numa leitura no mês contra 50% do GC e 90% dos voluntários do
GE responderam que tem alguma dificuldade no mês para raciocinar e resolver
problemas contra 60% do GC. Isto ilustra de maneira geral que a epilepsia influi
negativamente sobre o bem estar emocional e a função cognitiva, já que em todas
as questões analisadas o GE apresentou valores mais altos quando comparado
ao GC, o que pode associar-se a um pior estado emocional e cognitivo.
Com relação à percepção do estado global de saúde numa escala de
classificação de 0 (pior saúde possível) a 100 (melhor saúde possível), 35% dos
voluntários do GE classificaram sua saúde entre 20 a 50 contra 10% do GC, 85%
dos voluntários do GE classificaram sua saúde entre 70 a 90 contra 65% do GC e
0% dos voluntários do GE classificaram sua saúde como 100 contra 15% do GC.
62
Além do mais, pessoas com epilepsia são menos independentes (Bj∅rholt
et al, 1990; Steinhoff et al, 1996; Nakken, 1999; Arida et al, 2003b) que pessoas
saudáveis, já que 70% dos voluntários do GE relataram que não dirigem veículos,
e isto pode influir negativamente na saúde e qualidade de vida. Outros fatores que
tem impacto negativo são os efeitos colaterais da medicação no organismo
relatado por 70% dos voluntários do GE e a presença de crises epilépticas
relatado por 90% das pessoas. Concluindo, o presente estudo demonstrou que
pessoas com epilepsia têm uma percepção de qualidade de vida pior que pessoas
saudáveis.
6.3. Avaliação funcional pelo teste de exercício ca rdiorrespiratório
As respostas fisiológicas obtidas a partir do TECR mostraram diminuições
estatisticamente significantes no GE em comparação ao GC no valor de V.
O2pico,
V.
O2 do limiar anaeróbio e V.
O2 do ponto de compensação respiratória. Com
relação aos resultados obtidos no TECR para o GC, estes se encontram dentro do
normal previsto por Neder et al (2001), em cicloergômetro, para a população
brasileira.
Comprovadamente, pessoas com epilepsia apresentam baixos níveis de
aptidão física (Steinhoff et al, 1996; Jalava, Sillanpaa, 1997; Howard et al, 2004), o
que pode refletir em respostas fisiológicas ao exercício físico alteradas. Um dos
principais parâmetros a ser avaliado tanto durante o esforço submáximo quanto
durante o esforço máximo é o V.
O2. Já foi demonstrado que pessoas com
epilepsia apresentam valores de V.
O2máx mais baixos quando comparados a uma
população saudável (Bj∅rholt et al, 1990). Sendo o V.O2máx considerado um
índice diretamente relacionado com a aptidão cardiorrespiratória voltada para a
saúde, isto pode ser uma ferramenta diagnóstica útil para avaliar a capacidade
funcional do coração (ACSM, 2006). Com relação aos testes de avaliação
fisiológica como, por exemplo, na determinação do V.
O2máx antes de iniciar um
programa de atividade física, desde que as crises estejam controladas, pessoas
com epilepsia podem realizar os mesmos protocolos utilizados para a população
63
saudável. No entanto, o avaliador, por uma questão de segurança do voluntário,
deve estar preparado e atento tanto durante a realização de um teste máximo
como na recuperação do mesmo para auxiliar numa eventual crise (Bloomquist,
2003).
De acordo com nosso levantamento bibliográfico, este é o primeiro estudo
que explorou de maneira mais aprofundada as respostas fisiológicas ao exercício
físico em pessoas com epilepsia, comparando-as com uma população saudável
pareada pelo sexo e idade.
Por exemplo, Bj∅rholt et al (1990) estudaram a aptidão física de pessoas
com epilepsia quantificando o V.
O2máx através de um teste incremental até a
exaustão realizado em bicicleta ergométrica. A V.E, o V
.O2 e o V
.CO2 foram
determinados através de um sistema de ergoespirometria de circuito aberto.
Foram determinadas também a capacidade vital e o volume expiratório forçado
através da espirometria. A média dos valores de V.
O2máx da amostra estudada foi
de 36 ml.kg-1.min-1, sendo para as mulheres de 34 ml.kg-1.min-1 e para os homens
de 38 ml.kg-1.min-1, respectivamente, ou seja, 80 e 74% daquela observado para a
população normal corrigido pelo sexo e idade. Entretanto, neste estudo os
resultados foram muito variáveis, de modo que a pessoa menos apta tinha um
V.O2máx de 18 ml.kg-1.min-1 e a mais apta um V
.O2máx de 62 ml.kg-1.min-1. Com
relação aos valores da espirometria, estes se encontravam dentro da distribuição
normal, o que indica que alterações da função pulmonar não podem explicar o
V.
O2máx reduzido nesta população.
Outro estudo realizado por Esquivel et al (1991) comparou o efeito do
exercício físico exaustivo (teste incremental máximo com duração fixa de 15
minutos), sobre os parâmetros respiratórios ( V.
E, V.
O2, V.
CO2 e V.
CO2/ V.
O2), entre
um grupo crianças com epilepsia e de crianças saudáveis inativas. Os autores
demonstraram que não houve diferença significativa nos parâmetros respiratórios
entre os dois grupos analisados.
64
No presente trabalho, o V.
O2pico médio do GC foi de 34,4 ml.kg-1.min-1 e
para o GE de 28,8 ml.kg-1.min-1. Quando calculamos a média do V.
O2pico para
homens e mulheres dos grupos controle e epilepsia em separado, ela foi de 40,3
ml.kg-1.min-1 para o GC e 31,5 ml.kg-1.min-1 para o GE e de 29,5 ml.kg-1.min-1 para
o GC e 26,6 ml.kg-1.min-1 para o GE, respectivamente, sendo que para o GC a
pessoa mais apta tinha um V.
O2pico de 53,1 ml.kg-1.min-1 e a menos apta de 19,1
ml.kg-1.min-1 e para o GE a pessoa mais apta apresentava um V.
O2pico de 40,0
ml.kg-1.min-1 e a menos apta de 18,0 ml.kg-1.min-1. Lira (2008) utilizou o mesmo
tipo de ergômetro do presente estudo é a média do V.
O2máx do GC do seu
trabalho foi de 37,0 ml.kg-1.min-1.
É importante ressaltar que os valores de V.O2máx e frequência cardíaca
máxima (FCmáx) obtidos com o tipo de ergômetro utilizado no presente trabalho
para a realização do TECR que permite que os indivíduos façam esforço físico
simultaneamente com os membros inferiores e superiores (figura 1) são
semelhantes àqueles encontrados quando da realização do teste em esteira
(Pitetti, Tan, 1990), pela quantidade de massa muscular envolvida na realização
do exercício físico. Além do mais, pelo fato de pessoas com epilepsia
apresentarem baixos níveis de aptidão física, o esforço intenso concentrado
apenas nos membros inferiores, no caso do teste ser feito numa bicicleta
convencional, poderiam não produzir resultados interessantes, já que os sujeitos
provavelmente fadigariam rapidamente. Ou seja, a fadiga muscular localizada
impediria a solicitação dos sistemas cardiovascular e respiratório limitando a
análise das respostas destes sistemas ao exercício físico. De acordo com
levantamento bibliográfico realizado, o presente estudo é o primeiro a avaliar
pessoas com epilepsia com este tipo de ergômetro. Outros estudos deverão
confirmar estas observações.
De todas as respostas fisiológicas obtidas, no presente estudo, a partir do
TECR (tabelas 5, 6, 7 e 8), somente, o V.O2pico (16,2%) (tabela 6 e figura 5), V
.O2
do limiar anaeróbio (18,5%) (tabela 7) e V.
O2 do ponto de compensação
65
respiratória (16%) (tabela 8), se mostraram significativamente diminuídos quando
comparamos o GE com GC. As respectivas cargas de trabalho, frequências
cardíacas e percepções subjetivas de esforço atingidas em cada um dos
momentos analisados no TECR, não foram significativamente diferentes entre o
GC e GE.
A FCmáx atingida no TECR quando comparada com a prevista não foi
estatisticamente diferente inter-grupo (GC versus GE). Entretanto, quando foi
realizada a comparação intra-grupo (GE prevista versus GE atingida), houve
diferença estatisticamente significante entre a FCmáx prevista e a atingida para o
GE (tabela 5). Adicionalmente, a percepção subjetiva relativa ao esforço máximo
referida pelos voluntários do GC e GE por meio da escala de Borg em média foi
próxima a 10 (tabela 6). É interessante observar que apesar da diferença não ter
sido estatisticamente significante, a percepção subjetiva de esforço foi mais baixa
para o GC do que para o GE no limiar anaeróbio em 28% e ponto de
compensação respiratória em 14,5%, o que demonstra que a percepção de fadiga
foi mais precoce para os voluntários do GE.
As observações anteriores mostram que os voluntários do GE
apresentaram sinais de fadiga periférica devido ao seu baixo nível de atividade
física, já que em 95% dos casos os voluntários relataram fadiga de membros
inferiores e/ou superiores como o principal motivo de interrupção do teste. No
entanto, apesar dos voluntários do GC aparentemente terem melhor nível de
aptidão física, os mesmos 95% de voluntários do GC também relataram que a
fadiga de membros inferiores e/ou superiores foi o principal motivo de interrupção
do teste.
Com relação à razão de trocas respiratórias máximas apenas 20% (n=4)
dos voluntários do GC e 15% (n=3) dos voluntários do GE atingiram valores iguais
ou superiores a 1,15. Adicionalmente, somente 5% (n=1) dos voluntários do GC e
15% (n=3) dos voluntários do GE atingiram platô no consumo de O2 com
aumentos adicionais da carga de trabalho.
Outro ponto importante, é que a análise da inclinação da relação linear
entre o V.
O2 em função da carga de trabalho aplicada (∆ V.
O2/∆carga) não se
66
mostrou diferente entre o GE e GC. Desta maneira, pode-se hipotetizar que se a
capacidade de aumentar o gasto energético durante o exercício não é diferente
nas pessoas com epilepsia, isto tornam válidas as equações de predição do gasto
energético em função da carga de trabalho também para este grupo.
Com relação aos indicadores objetivos e subjetivos que caracterizam a
determinação da tolerância e o alcance do esforço máximo e consequentemente
para atingir o V.
O2máx: atingir a FCmáx prevista para a idade, platô no consumo
de O2 com aumentos adicionais da carga de trabalho, razão de trocas respiratórias
máximas iguais ou superiores a 1,15, percepção subjetiva de esforço próxima a 10
e motivo de interrupção do teste, pelo exposto nos parágrafos anteriores, a
maioria dos voluntários tanto do GC quanto do GE não preencheu todos os
critérios que caracterizam o esforço máximo o que leva à afirmar portanto que
alcançaram o V.O2pico e não máximo.
De forma complementar, os baixos valores de V.
O2pico encontrados em
pessoas com epilepsia, têm sido também observados em pessoas com deficiência
locomotora (Nordemar et al, 1981), doença cardíaca (Sanne, 1973; Ferrazza et al,
2009) e doença pulmonar (Ferrazza et al, 2009). Entretanto, estas são disfunções
que interferem na capacidade de transporte de oxigênio. Disfunções cerebrais
como a epilepsia, teoricamente não afeta a capacidade de transportar oxigênio. O
estilo de vida sedentário pode ser o principal fator responsável pela baixa aptidão
física observada em pessoas com epilepsia. Outros fatores são o tipo de lesão
cerebral apresentada, a própria doença em si, o tratamento medicamentoso, o
perfil psicológico, o tipo de personalidade e o cenário social vivenciado. A maior
parte das pessoas com epilepsia tem medo das crises. Elas têm medo de quando
terão a próxima crise, de ser o centro das atenções, de se machucarem e até de
morrerem. Esta ansiedade associada com uma baixa auto-estima pode criar uma
barreira para um estilo de vida mais ativo (Bj∅rholt et al, 1990).
67
6.4. Avaliação das respostas eletrencefalográficas e o exercício físico
A avaliação das respostas eletrencefalográficas frente ao esforço físico
exaustivo mostrou que o número de descargas epileptiformes do GE, divididas
pelo tempo em minutos, diminuiu do estado de repouso para o esforço físico e se
manteve diminuída na recuperação em relação ao estado de repouso. Entretanto,
após a interrupção do teste as descargas voltaram a aumentar no período de
recuperação em relação ao esforço físico.
Como demonstrado por alguns estudos, o exercício físico não é um fator
indutor de crises a não ser em casos específicos (Livingston, Berman, 1973;
Ogunyemi et al, 1988; Esquivel et al, 1991; Eriksen et al, 1994; Schmitt et al, 1994;
Sturm et al, 2002). Na maioria das vezes pode colaborar na diminuição do risco de
crises e ajudar a controlá-las (Götze et al, 1967; Denio et al, 1989; Howard et al,
2004; Sahoo, Fountain, 2004; Werz, 2005). Götze et al (1967) demonstraram que
apenas uma sessão de exercício físico exaustivo é suficiente para reduzir as
descargas epileptiformes no EEG e aumentar o limiar para desencadeamento de
crises. Outro ponto importante a ser considerado, é que se o exercício físico,
principalmente o predominantemente aeróbio, for realizado de maneira regular
pode auxiliar no controle do estresse, já que a resposta das catecolaminas a um
dado evento estressor ou carga de trabalho parece diminuir com o aumento da
aptidão física (Green, 1990). Pessoas treinadas toleram melhor o estresse
psicossocial do que aquelas com um estilo de vida sedentário. Com uma redução
das respostas fisiológicas ao estresse, o exercício físico regular pode aumentar o
limiar para o desencadeamento de crises (Crews, Landers, 1987).
Um estudo com desenho experimental similar ao do presente trabalho foi o
realizado por Esquivel et al (1991). Estes pesquisadores compararam o efeito do
exercício físico agudo (teste incremental até a exaustão) e da hiperventilação
voluntária entre um grupo de crianças com epilepsia (crises de ausência) e de
crianças saudáveis inativas. O protocolo experimental foi dividido em quatro fases:
repouso (15 minutos), teste incremental máximo (15 minutos), período de
recuperação (15 minutos) e hiperventilação voluntária (3 minutos). Durante todo o
período de avaliação foi realizado o monitoramento das respostas
68
eletrencefalográficas através do EEG. Os resultados do estudo mostraram que a
atividade cerebral no EEG foi normal no grupo controle durante todo o protocolo
experimental, enquanto foi observada uma diminuição do número de crises de
ausência durante o período de exercício físico e um aumento durante a realização
da hiperventilação voluntária no estado de repouso no grupo de crianças com
epilepsia.
Nakken et al (1997) estudaram 26 crianças com epilepsia parcial e
generalizada refratária, as quais tinham descargas epileptiformes focais ou
generalizadas em seu EEG típico. Estes pesquisadores tinham como objetivo
determinar se e como as descargas epileptiformes nas crianças eram
influenciadas pelo exercício físico. O protocolo experimental foi realizado da
seguinte forma: durante 10 minutos as crianças ficavam sentadas, relaxadas e de
olhos abertos numa bicicleta ergométrica; depois se exercitavam durante 10
minutos, com uma carga de trabalho que foi gradualmente aumentada de acordo
com a sua capacidade física com o objetivo de conduzi-las à completa exaustão e
finalmente as crianças relaxavam na bicicleta ergométrica como nos 10 minutos
de monitoramento iniciais. Todas as fases do protocolo experimental foram
realizadas com monitoramento eletrencefalográfico e os resultados dos exames
foram visualmente analisados. Nenhuma das crianças estudadas teve crises
epilépticas durante as fases do protocolo experimental. Durante o exercício, as
descargas epileptiformes diminuíram em 20 das 26 crianças estudadas e após o
exercício aumentaram em 17 das 26 crianças quando comparado à condição de
repouso. Cinco crianças apresentaram uma resposta atípica do EEG frente ao
exercício, ou seja, nenhuma mudança ou aumento da atividade epileptiforme
enquanto exercitavam-se. Quando comparadas às outras crianças, estas cinco
frequentemente apresentavam crises durante ou imediatamente depois do
exercício em seu tempo de lazer. Os autores deste estudo concluíram que na
maioria das crianças testadas as descargas epileptiformes no EEG diminuem
durante o exercício físico.
As descargas epileptiformes no EEG expressam o aumento da
excitabilidade neuronal, entretanto, existe uma pobre correlação entre a
69
quantidade de descargas epileptiformes no EEG e a ocorrência de crises, com a
possível exceção de algumas epilepsias generalizadas (Nakken et al, 1997).
Bennet (1989) chama a atenção que as crises parciais complexas com ou sem
crises secundariamente generalizadas podem ser o tipo de crise mais susceptível
à ativação durante o exercício. Ele sugere que o lobo temporal ou o sistema
límbico é mais sensível às descargas epileptiformes induzidas pelo exercício físico
do que outras regiões cerebrais.
O grupo de pessoas com epilepsia, no presente estudo, foi composto por
95% de pessoas com epilepsia do lobo temporal (tabela 2), o que de acordo com o
critério Bennet (1989) poderia ser um fator que aumentaria a predisposição de
crises induzidas pelo o exercício físico. Entretanto, em 50% delas as crises
estavam controladas. Da mesma maneira que em outros estudos (Kuijer, 1980;
Bj∅rholt et al, 1990; Nakken et al, 1990; Eriksen et al, 1994; Nakken et al, 1997),
no presente trabalho o exercício físico não foi um fator indutor de crises, já que os
voluntários do GE não apresentaram crises durante e/ou após o esforço físico.
Dos 20 voluntários do GE, 55% apresentaram descargas epileptiformes no estado
de repouso, 30% apresentaram descargas epileptiformes durante o exercício físico
e 45% apresentaram descargas epileptiformes na recuperação após o esforço
físico. Os resultados obtidos no presente estudo estão de acordo com os achados
de Götze et al (1967) e Horyd et al (1981), que também observaram uma redução
nas descargas epileptiformes no EEG durante a realização de exercício físico
quando comparado com o estado de repouso e a hiperventilação voluntária.
Entretanto, dez dos 43 voluntários do estudo de Horyd et al (1981) exibiram um
aumento nas descargas epileptiformes imediatamente depois do exercício.
Achados similares foram encontrados por Kuijer (1980) e Berney et al (1981). De
acordo com Kuijer (1980) e Esquivel et al (1991) este aumento nas descargas
epileptiformes após o exercício físico pode correlacionar-se aos valores baixos de
pH sanguíneo observados.
Apesar dos resultados obtidos no presente trabalho não terem sido
estatisticamente significantes, têm significado clínico importante já que mostraram
que o exercício físico não só não induziu as crises como também pode ajudar a
70
controlá-las, pois diminuiu o número de descargas epileptiformes no EEG. Além
do mais, o EEG realizado concomitantemente com o exercício físico pode ser uma
ferramenta diagnóstica útil na identificação de pessoas possivelmente mais
responsivas a crises induzidas pelo exercício físico.
6.5. Avaliação da variabilidade da frequência cardí aca
Os índices que avaliam a variabilidade da frequência cardíaca, tanto no
domínio do tempo quanto no da frequência, não se mostraram alterados entre os
grupos no estado de repouso, na realização do esforço físico exaustivo e
recuperação após o esforço.
De forma geral, a VFC descreve as oscilações dos intervalos entre
batimentos cardíacos consecutivos (intervalos R-R), que estão relacionadas às
influências do SNA sobre o nódulo sinusal, sendo uma medida não-invasiva, que
pode ser utilizada para identificar fenômenos relacionados ao SNA em indivíduos
saudáveis, atletas ou com doenças (Task Force of the European Society of
Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996;
Pumprla et al, 2002), sendo uma alta VFC sinal de boa adaptabilidade, implicando
num sujeito saudável e com mecanismos de controle autonômico em perfeito
funcionamento e uma baixa VFC frequentemente um indicador de adaptabilidade
anormal e insuficiente do SNA, implicando na presença de um mau funcionamento
fisiológico (Pumprla et al, 2002).
Os índices mensurados pela VFC podem ser representados no domínio do
tempo nos quais os intervalos R-R (em milissegundos) são plotados contra o
tempo (em segundos) e no domínio da frequência, que representa a frequência na
qual pode haver mudança do comprimento do intervalo do R-R. O domínio da
frequência representa a densidade espectral de potência e corresponde à potência
de diferentes oscilações presentes no registro eletrocardiográfico. No domínio da
frequência, o pico em diferentes frequências ilustra as diferenças de contribuição
do sistema nervoso parassimpático e simpático. A atividade do sistema nervoso
parassimpático contribui substancialmente para o componente de alta frequência
da potência (HF - ms2), ou seja, a energia no espectro de potência da frequência
71
cardíaca entre 0,15 e 0,40 Hz. Com relação ao componente de baixa frequência
da potência (LF - ms2), ou seja, entre 0,04 e 0,15 Hz, existe contribuição tanto do
sistema simpático quanto do parassimpático. Já a razão entre LF/HF representa o
balanço simpato-vagal, permitindo que a VFC seja utilizada como um índice de
responsividade autonômica, com altos valores refletindo a predominância
simpática (Borresen, Lambert, 2008).
A VFC vem sendo utilizada para verificar a contribuição do sistema nervoso
simpático e parassimpático para as mudanças que ocorrem na frequência
cardíaca do estado de repouso para diferentes intensidades de exercício físico em
sujeitos saudáveis (Yamamoto et al, 1991; Polanczyk et al, 1998; Achten,
Jeukendrup, 2003) bem como na recuperação após o esforço físico (Kannankeril
et al, 2004). Em repouso, a VFC é mais alta para indivíduos com boa aptidão
física, tendo sido demonstrado que aparentemente flutuações aleatórias na FC
são, de fato, o resultado de um complexo processo caótico (Denton et al, 1990).
Durante a realização do exercício físico, a VFC diminui em função da intensidade
do mesmo, e os ajustes cardiovasculares representam uma combinação e
integração de fatores neurais e químicos locais. Os fatores neurais consistem de
comando central, reflexos originados dos músculos em contração e baroreflexo. O
comando central é uma ativação cerebrocortical do sistema nervoso simpático que
produz aceleração cardíaca, aumento da força contrátil do miocárdio e
vasoconstricção periférica. Quando o exercício é interrompido, ou seja, na
recuperação, ocorre uma diminuição abrupta da FC e do DC, sendo o drive
simpático para o coração essencialmente removido. A pressão sanguínea se
estabiliza e a atividade parassimpática aumenta (Aubert et al, 2003).
Por a VFC ser utilizada para avaliar a modulação do SNA na realização de
exercício físico (Gutin et al, 2005; Casties et al, 2006; Rezk et al, 2006; Borresen,
Lambert, 2008) e pessoas com epilepsia apresentarem uma baixa VFC (So, 2008;
Hofstra, de Weerd, 2009) e um risco de morte súbita maior que pessoas
saudáveis, já que a epilepsia parece estar associada com um desequilíbrio entre a
atividade autonômica simpática e parassimpática (Mukherjee et al, 2009), foram
72
avaliados índices de VFC no estado de repouso, na realização de exercício físico
e na recuperação após o exercício.
No presente trabalho, não foi observado alterações nos parâmetros obtidos
para a avaliação da VFC tanto no domínio do tempo (rMSSD e pNN50) como da
frequência (LF, 0.04 - 0.15 Hz; HF, 0.15 - 0.40 Hz; potência total e LF/HF) no
estado de repouso (tabela 10), na realização do TECR (tabela 11) e na
recuperação após o teste (tabela 12), quando comparamos o GC e GE.
Por não haver estudo semelhante ao presente trabalho, tornam-se difíceis
possíveis comparações. Entretanto, recentemente Mukherjee et al (2009)
estudando o tônus autonômico através da VFC de sujeitos com epilepsia
controlada, pela aplicação de uma bateria padronizada de testes que incluía a
realização de respiração profunda, manobra de Valsalva, carga ortostática e
exercício isométrico com dinamômetro de preensão manual, observaram que
pessoas com epilepsia intratável apresentam um alto tônus simpático (elevado
componente de baixa frequência) e baixo tônus parassimpático (baixo
componente de alta frequência), que pode favorecer uma alteração na regulação
autonômica cardiovascular e predispor à morte súbita. Outros estudos
demonstraram que pessoas com epilepsia têm disfunções autonômicas quando
comparadas a sujeitos saudáveis, sendo esta disfunção relacionada com a
severidade da doença (Faustmann, Ganz, 1994; Devinsky et al, 1994; Tomson et
al, 1998).
No presente estudo não foi possível observar alterações estatisticamente
significantes nos índices de VFC, entre o GC e o GE, em nenhum dos momentos
analisados (repouso, exercício e recuperação). O que pode ter favorecido este
achado é que 50% (n=10) da amostra do presente estudo eram de pessoas com
epilepsia controlada. Entretanto, mesmo quando foi feita uma analise estatística
eliminando-se estas pessoas, houve ausência de diferença significativa entre o
GC e GE. Outros fatores que devem ser levados em consideração é o tamanho da
amostra, e neste sentido a impossibilidade de avaliar uma amostra maior com
pessoas ou do gênero masculino ou feminino, a grande variação de idade dos
voluntários, a variabilidade dos resultados encontrados nos diferentes índices
73
analisados, artefatos do processo de coleta dos dados e o tratamento com
diferentes tipos de medicamentos por parte do GE.
7. Limitações do estudo
As epilepsias são caracterizadas pelo acometimento das pessoas em
diferentes níveis de gravidade. Isto tem relação com a etiologia, a localização, o
grau e a extensão da lesão cerebral. Uma das dificuldades em trabalhar com
pessoas com epilepsia, é a grande heterogeneidade da amostra como foi
observado no presente estudo com relação à duração da epilepsia, tipo e
frequência das crises e número de DAEs utilizadas no tratamento. Isto talvez
possa ter sido um dos fatores responsáveis pela grande variabilidade existente em
parte dos resultados do presente estudo, assim como pelo fato de não
encontrarmos diferenças e correlações significantes entre os dados obtidos dos
grupos avaliados.
Esta variabilidade dos resultados e ausência de diferenças, também pode
ter relação com o tamanho da amostra, com a grande variação de idade e o fato
de avaliarmos conjuntamente sujeitos do gênero masculino e feminino, que
sabidamente apresentam particularidades nas respostas fisiológicas em repouso e
frente ao exercício físico. Contudo, por conta das dificuldades de acesso com
relação aos indivíduos tornar-se-ia difícil realizar o trabalho com uma amostra
composta por um ou outro gênero.
Outra limitação importante tem relação com verificação das descargas
epileptiformes pelo EEG e avaliadas em repouso, durante a realização do
exercício físico e na recuperação após o esforço físico. Por conta de metade da
amostra do grupo epilepsia ser composta de pessoas com epilepsia controlada
não foi possível observar o real impacto do exercício físico sobre o registro
eletrencefalográfico. Entretanto, para realizar um estudo deste tipo seria
necessário recrutar voluntários para o grupo epilepsia que sabidamente
possuíssem as descargas epileptiformes no estado de repouso. Isto dificultaria
muito a execução do trabalho já que em muitos casos as descargas são
fenômenos aleatórios.
74
8. Conclusões
1. Pessoas com epilepsia apresentam um menor nível de atividade física no
lazer do que pessoas saudáveis. Isto pode ter relação com os sinais e
sintomas inerentes à própria doença que afastam estas pessoas do
convívio social por conta de estigmas e preconceitos.
2. Pessoas com epilepsia apresentam uma pior percepção de qualidade de
vida e estado global de saúde quando comparadas a pessoas saudáveis.
Isto pode ter relação com o impacto da sua condição de doença e o
tratamento realizado que impõem uma série de efeitos adversos ao
organismo.
3. Valores de V.
O2pico são mais baixos em pessoas com epilepsia do que em
pessoas saudáveis. Isto pode ter relação com o menor nível de atividade
física realizada no lazer obervado nos voluntários do GE.
4. Tanto o V.
O2 relativo ao LA quanto ao PCR no TECR foram mais baixos
para pessoas com epilepsia do que para as pessoas saudáveis para
mesma intensidade relativa de esforço. Isto indica que as pessoas com
epilepsia apresentam condições vasculares e/ou musculares periféricas
comprometidas em relação ao grupo controle. Tal condição provavelmente
limita a tolerância para as atividades mais prolongadas e pode contribuir
para a menor motivação destas pessoas para as atividades de lazer.
5. Indivíduos com epilepsia apresentam um padrão de respostas
cardiovasculares e respiratórias durante o exercício físico sem
particularidades em relação à população geral. Assim, as prescrições de
exercícios físicos utilizados para a população geral podem ser aplicadas
aos indivíduos com epilepsia.
6. A realização de exercícios físicos exaustivos de forma aguda não
desencadeia crises em pessoas com epilepsia do lobo temporal. É possível
que o exercício físico tenha um efeito protetor considerando as reduções
das descargas epileptiformes durante e após o exercício físico. Apesar
destas observações, uma vez que a literatura descreve pessoas com crises
induzidas pelo esforço físico, os resultados do presente estudo devem ser
75
aplicados com cautela em relação à dispensa da realização do TECR em
conjunto com o EEG na avaliação da aptidão física de pessoas com
epilepsia.
7. Com base no comportamento da VFC observado no presente estudo não
parece haver diferenças na regulação autonômica desencadeadas pelo
exercício físico nas pessoas com epilepsia em relação à população geral.
Entretanto, outros estudos mais abrangentes devem ser realizados
considerando a relação já observada na literatura entre alterações na VFC
e o risco de morte súbita.
76
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96
10. Anexos
97
Anexo 1. Termo de consentimento livre e esclarecido
Respostas fisiológicas e eletrencefalográficas ao e xercício físico máximo em indivíduos com epilepsia
As informações mencionadas neste termo estão sendo fornecidas para sua participação
voluntária neste estudo. Todos os voluntários deverão ler e assinar este termo de consentimento
livre e esclarecido.
Este estudo consistirá de uma avaliação ergoespirométrica por meio de um teste de
carga máxima feito em bicicleta, no qual será utilizada uma máscara para a coleta e análise dos
gases em cada respiração. Esta avaliação será realizada conjuntamente com o exame de
eletroencefalograma (EEG), cujo objetivo principal é verificar o impacto de diferentes intensidades
de exercício sobre o registro eletrencefalográfico e as variáveis metabólicas de indivíduos com
epilepsia do lobo temporal. Além disso, será também realizado eletrocardiograma de repouso e de
esforço, como também será avaliada (o) de forma subjetiva através de diferentes questionários, a
qualidade de vida, o nível de atividade física, bem como a ansiedade e a depressão. Todas as
fases deste estudo serão realizadas na Clínica Viavita e na Clínica Itapeti em Mogi das Cruzes-SP
em conjunto com o Centro de Estudos de Fisiologia do Exercício (CEFE)/UNIFESP.
Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos resultados e aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O investigador principal é o
Professor de Educação Física Rodrigo Luiz Vancini que pode ser encontrado no seguinte
endereço: Rua Botucatu, 862 – Edifício de Ciências Biomédicas, 5oandar – tel.: 5576-4513 ou por
meio de correio eletrônico: [email protected].
É garantida a liberdade de interromper a participação no estudo a qualquer momento,
sem que isto prejudique seu tratamento na instituição.
As informações obtidas neste estudo serão confidenciais e analisadas em conjunto, não
sendo divulgada a identificação de qualquer voluntário.
Não haverá despesas pessoais para o voluntário e qualquer despesa adicional será
ressarcida pelo pesquisador por meio do orçamento da pesquisa.
Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste
estudo, o participante terá direito legal e garantido de ressarcimento.
Todos os procedimentos experimentais propostos por este estudo foram aprovados pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (projeto no 20061123161957). Em caso de duvida, o
Comitê fica localizado na Rua Botucatu, 572 – 1o andar, cj. 14 telefone: 11-55711062 e o seu
horário de atendimento ao público é das 9 às 12 horas.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito deste projeto com as informações
que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Análise metabólica e
eletrencefalográfica de indivíduos com epilepsia do lobo temporal submetidos ao exercício físico
exaustivo”.
98
Discuti com o Professor de Educação Física Rodrigo Luiz Vancini sobre a minha decisão
em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e
de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício
que eu possa ter adquirido no meu atendimento nesta instituição.
Eu, , anos, portador do RG
no acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que
li, estando claro para mim quais são os propósitos do estudo e os procedimentos a serem
realizados. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e autorizo a divulgação dos
dados obtidos por meio das avaliações.
Assinatura do Voluntário Data: / / ,
Assinatura da Testemunha Data: / / ,
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
indivíduo para a participação no estudo.
Assinatura do responsável pelo estudo Data: / / ,
99
Anexo 2. Carta de aprovação do Comitê de Ética em P esquisa
100
101
Anexo 3. Questionário do Nível de Atividade Física Habitual
NOME: ________________________________________________IDADE__________
SEXO: M F – PESO ____kg – ALTURA _____cm DATA : ____/_____ /______
OCUPAÇÃO P1) Qual a sua principal ocupação (descrever)_______________________________
Trabalho em escritório, vendas, maioria do tempo sentado, sem grande esforço físico.
Trabalho fabril, encanador, carpinteiro, serralheiro, mecânico, trabalho com esforço físico
moderado
Trabalho em construção civil, pedreiro, marceneiro, carregador, com grande esforço físico.
P2) No trabalho, o Sr.(a) senta-se:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) sempre
P3) No trabalho, o Sr.(a) fica em pé:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) sempre
P4) No trabalho, o Sr.(a) anda:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) sempre
P5) No trabalho, o Sr.(a) carrega objetos pesados:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) muito frequentemente
102
P6) Depois do trabalho, o Sr.(a) sente-se fisicamente cansado:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) muito frequentemente
P7) No trabalho, o Sr.(a) sua:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) muito frequentemente
P8) Em comparação com outras pessoas do seu convívio e com a mesma idade, o Sr.(a)
acha que seu trabalho é fisicamente:
1 ( ) muito mais leve
2 ( ) mais leve
3 ( ) da mesma intensidade
4 ( ) mais intenso
5 ( ) muito mais intenso
ÍNDICE OCUPACIONAL: [ P1 + (6-P2) + P3+P4+P5+P6+P7+ P8] / 8 _____________ ESPORTES P9) O Sr.(a) pratica algum esporte: Sim ( ) Não ( )
P9a) Em caso de sim:
INTENSIDADE
Qual esporte você pratica mais frequentemente?_________________________
0,76 ( ) bilhar, boliche, vela, outro esporte sem deslocamento ativo.
1,26 ( ) ciclismo, dança, natação, tênis, vôlei, caminhada
1,76 ( ) basquete, boxe, futebol, canoagem, ginástica, corrida, musculação
TEMPO
Quantas horas por semana?
0,5 ( ) < 1
1,5 ( ) 1-2
2,5 ( ) 2-3
3,5 ( ) 3-4
4,5 ( ) > 4
103
PROPORÇÃO
Quantos meses por ano?
0,04 ( ) < 1
0,17 ( ) 1-3
0,42 ( ) 4-6
0,67 ( ) 7-9
0,92 ( ) > 9
P9a: INTENSIDADE X TEMPO X PROPORÇÃO ( ____________ ___ )
INTENSIDADE
P9b) O Sr.(a) pratica algum segundo esporte: _______________________________
0,76 ( ) bilhar, boliche, vela, outro esporte sem deslocamento ativo
1,26 ( ) ciclismo, dança, natação, tênis, vôlei, caminhada
1,76 ( ) basquete, boxe, futebol, canoagem, ginástica, corrida, musculação
TEMPO
Quantas horas por semana?
0,5 ( ) < 1
1,5 ( ) 1-2
2,5 ( ) 2-3
3,5 ( ) 3-4
4,5 ( ) > 4
PROPORÇÃO
Quantos meses por ano?
0,04 ( ) < 1
0,17 ( ) 1-3
0,42 ( ) 4-6
0,67 ( ) 7-9
0,92 ( ) > 9
P9b: INTENSIDADE X TEMPO x PROPORÇÃO ( ___________ __ )
P9 = P9a + P9b ( __________ )
1 ( ) 0
2 ( ) 0,01 a < 4
3 ( ) 4 a < 8
4 ( ) 8 a < 12
5 ( ) > ou = 12
P10) Em comparação com outras pessoas de seu convívio e da mesma idade, o Sr.(a)
acha que a atividade de seu lazer é:
1 ( ) muito menor
104
2 ( ) menor
3 ( ) da mesma intensidade
4 ( ) maior
5 ( ) muito maior
P11) Durante seu lazer o Sr.(a) sua:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) muito frequentemente
P12) durante seu lazer, o Sr.(a) pratica esportes:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
ÍNDICE DE ATIVIDADE ESPORTIVA: [ P9 + P10 + P11 + P 12] / 4 _______________ LAZER P13) Durante seu lazer, o Sr.(a) assiste TV: 1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) muito frequentemente
P14) Durante seu lazer, o Sr.(a) anda a pé:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) muito frequentemente
P15) Durante seu lazer, Sr.(a) anda de bicicleta:
1 ( ) nunca
2 ( ) raramente
3 ( ) algumas vezes
4 ( ) frequentemente
5 ( ) muito frequentemente
105
P16) Quanto minutos habitualmente o Sr.(a) anda a pé ou de bicicleta por dia, indo e voltando do
trabalho, escola ou compras:
1 ( ) <5
2 ( ) 5-15
3 ( ) 15-30
4 ( ) 30-45
5 ( ) > 45
ÍNDICE DE ATIVIDADE DO LAZER: [ (6-P13) + P14 + P15 + P16] / 4 ( __________ )
SUMÁRIO
INDÍCE VALOR
OCUPACIONAL ......................................................... ( )
ATIVIDADE ESPORTIVA ......................................................... ( )
ATIVIDADE NO LAZER ......................................................... ( )
TOTAL ABSOLUTO (a + b + c) ( _________)
TOTAL MÉDIO (a + b + c / 3) ( _________ )
106
Anexo 4. Inventário de qualidade de vida em epileps ia (QOLIE-31)
Estas questões são sobre sua saúde e atividades do dia-a-dia. Responda cada questão circulando a resposta que mais se aproxime da forma como está sua saúde. Caso não esteja seguro da resposta, responda da forma mais honesta possível. 1. Em geral, como você classificaria sua Qualidade de Vida ? Circule um número na escala que varia de 0 a 10, onde 0 corresponde a Pior Qualidade de Vida possível e 10 a Melhor Qualidade de Vida Possível.
As questões seguintes são sobre como você tem se sentido e como as coisas têm sido para você nas últimas 4 semanas . Para cada questão indique a resposta que mais se aproxime de como tem se sentido . Circule um número na escala que varia de 1 (todo tempo) a 6 (nunca). Com que frequência, nas últimas 4 semanas , você:
Todo Tempo
A maior parte do tempo
Uma boa parte do tempo
Alguma parte do tempo
Uma pequena parte do tempo
Nunca
2. Sentiu-se cheio de disposição, de ânimo?
1 2 3 4 5 6
3. Sentiu-se muito nervoso? 1 2 3 4 5 6 4. Sentiu-se tão triste que nada o animava?
1 2 3 4 5 6
5. Sentiu-se calmo ou tranquilo?
1 2 3 4 5 6
6. Sentiu-se cheio de energia?
1 2 3 4 5 6
7. Sentiu-se desanimado ou abatido?
1 2 3 4 5 6
8. Sentiu-se esgotado?
1 2 3 4 5 6
9. Sentiu-se feliz?
1 2 3 4 5 6
10. Sentiu-se cansado?
1 2 3 4 5 6
11. Preocupa-se em ter outra crise?
1 2 3 4 5 6
12. Teve dificuldade de raciocinar e resolver problemas (como fazer planos, tomar decisões, aprender coisas novas )?
1 2 3 4 5 6
13. Você diminuiu suas atividades sociais, como visitar amigos ou parentes próximos por problemas com a sua saúde?
1 2 3 4 5 6
Melhor Qualidade de
Vida possível
Pior Qualidade de Vida possível
107
14. Como tem sido sua Qualidade de Vida nas últimas 4 semanas , ou seja, como as coisas
têm sido para você ? Circule na escala um número que varia de 1 (excelente) a 5 (péssima). 15. Nas últimas 4 semanas, você teve problemas com sua memória , ou seja problemas para lembrar das coisas? Circule um número na escala que varia de 1 (Bastante Problema) a 4 (Nenhum Problema). Sim, bastante problema
Sim, algum problema Sim, só um pouco de problema
Não, nenhum problema
1 2 3 4 16. Nas últimas 4 semanas, você teve problemas com sua memória ( ou seja, lembrar-se das coisas que as pessoas disseram ) no seu trabalho ou atividades diárias? Todo Tempo
A maior parte do tempo
Uma boa parte do tempo
Alguma parte do tempo
Uma pequena parte do tempo
Nunca
1 2 3 4 5 6 As perguntas seguintes estão relacionadas a problemas de concentração . Nas últimas 4 semanas, com que frequência você teve problemas para concentrar-se ( ou seja, manter-se pensando em uma determinada atividade) e o quanto esses problemas interferiram no seu dia-a-dia. Todo
Tempo
A maior parte do tempo
Uma boa parte do tempo
Alguma parte do tempo
Uma pequena parte do tempo
Nunca
17. Problemas para concentrar-se durante uma leitura.
1 2 3 4 5 6
18. Problemas para manter sua atenção em alguma atividade por algum tempo?
1 2 3 4 5 6
Excelente
Muito Boa
Nem boa nem ruim
Muito ruim
Péssima
108
As questões seguintes relacionam-se com problemas que a epilepsia ou a medicação podem ter causado em certas atividades, nas últimas 4 semanas. Sim, bastante Sim,
moderadamente Sim, só um pouco Sim, às vezes Não, nenhum
19. No lazer.
1 2 3 4 5
20. Na direção de veículos.
1 2 3 4 5
As perguntas seguintes estão relacionadas em como você tem se sentido em relação às suas crises . Sim,
bastante Sim, moderadamente
Sim, só um pouco
Sim, Às vezes
Não, nenhum
21. Você tem medo de ter outra crise nas próximas 4 semanas?
1 2 3 4 5
22. Você se preocupa em machucar-se durante uma crise?
1 2 3 4 5
23. Preocupa-se em se envergonhar ou ter problemas sociais devido a crise?
1 2 3 4 5
24. Você se preocupa pelos efeitos colaterais que a medicação possa lhe causar se tomada por um longo período, ou seja, que ela possa fazer mal para seu organismo?
1 2 3 4 5
Indique o quanto os seguintes problemas abaixo o incomodam. Circule um número na escala que varia de 1 (Não Incomoda) a 5 (Incomoda Extremamente).
Sim, incomoda extremamente
Sim, incomoda bastante
Sim, incomoda só um pouco
Sim, incomoda às vezes
Não incomoda
25. As crises epilépticas 5 4 3 2 1 26. Problemas de Memória, ou seja, dificuldade para lembrar das coisas.
5 4 3 2 1
27. Dificuldade no trabalho.
5 4 3 2 1
28. Dificuldades sociais, ou seja, sentir-se impedido de se relacionar com outras pessoas ou fazer atividades fora de casa.
5 4 3 2 1
29. Efeitos colaterais da medicação no organismo?
5 4 3 2 1
30. Efeitos colaterais da medicação no raciocínio, para pensar, para se concentrar?
5 4 3 2 1
109
31. Quanto você acha que sua saúde está boa ou ruim? No termômetro abaixo a melhor saúde possível corresponde a 100 e a pior saúde possível corresponde a 0. Circule um número na escala que melhor indica como você se sente em relação a sua saúde . Ao responder, considere a epilepsia como sendo parte da sua saúde.
Melhor Saúde Possível
Pior Saúde Possível