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Capítulo 3Avaliação e Formulação de Caso

Jonathan W. Kanlcr, Cristal E. Wecks

, Jordan T. Bonow, Sara J. Landes,

Glcnn M. Callaghan, & William C. Follde(

A avaliação é si|snificaiiva apenas se afetaro que se faz na terapia (Hayes.Nelson & Jarrct

, 1987). No caso da IAP. a aval ia vão incide seu foco sobre

os comportamentos clinicamente relevantes (CRHs) e sobre as variáveis aeles relacionadas no curso da terapia, indicando as respostas que o terapeutadeve dar aos comportamentos dos clientes

, no momento cm que ocorrem.De todas as terapias que se interessam em intervir no funcionamentointerpessoal de pacientes atendidos cm consultório

, a FAP c a que maisfortemente se relaciona com a abordagem analftico-comportamental.Terapeutas que utilizam a FAP procuram definir funcionalmente os CRBs

,

reconhecem os principies comportamentais básico:., reconhecem também

as especificidades de cada caso c definem idcograficamente as melas detratamento para cada cliente. As formulações de caso da FAPsào dinâmicas

.

mod:ficando-se tanto a partir dos comportamentos do cliente quanto dacompreensão desses comportamentos por pane do terapeuta. As definiçõesdos CRBs levam em conta a história do cliente

, os problemas relatadosbem como comportamentos que ocorrem durante as sessões.

Embora a maior parte deste capítulo tenha sido escrita na linguagem daanálise funciona!

, ial linguagem não necessita ser utilizada com os clientes.

Uma linguagem acessível ao cliente, (incluindo frases como "abra seu

coração"

, "diga a sua verdade"

) é descrita em muitos exemplos deste livro,apesar do fato dc que lai terminologia possa confundir muilos terapeutas.Isto decorre do falo dc que terapeutas que utilizam ;i FAPunpregam termos

que são contextuais, funcionais c pragmáticos. Procuramos usar terminologiasque façam sentido para nosso cliente

, aumentem a intimidade na relaçãoterapêutica

, impulsionem o crescimento, o aprofundamento c as mudanças

significativas. Um tratamento que possibilita o uso llcxivcl c funcional dalinguagem c um tratamento verdadeiramente funcional - em oposição a um

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62 J W. Kanlc: « al

tratamento que dogmaticamente insisto na utilização de terminologiafuncional. Este último é topograficamente funcional, mas nàofuncionalmente funcional. A linguagem flexível utilizada com os clientes naFAP supõe uma análise funcional do comportamento do cliente. Tal análiseé o foco deste capítulo.

O Contexto da Avaliação

Assim como acontece cm muitas outras abordagens de tratamento, paraa FAP, um diagnóstico baseado no DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico

dos Transtornos Mentais) nào é considerado uma estratégia de avaliaçãosuficiente. O diagnóstico por síndromes ou doenças sugere a aplicação de

pacotes de tratamentos específicos embasados empiricamente, mas não

informa sobre as intervenções especificas contidas no pacote isso requeravaliação e formulação adicionais. Psicólogos proeminentes, tais como David

Barlow (Barilow, Allen & Coatc, 2004), Gerald Rosen e Gerald Davidson(2003), recentemente chamaram atenção para a necessidade de que osprincípios empiricamente embasados se vinculem às estratégias especificasde intervenção. A avaliação c a formulação de casos na FAP são simpáticasa essa proposta, já que, embora a avaliação diagnostica continue sendo um

componente do processo, ela é fundamentalmente desenvolvida para indicar.de modo direto, a formulação de caso e intervenções terapêuticas obictivas.

A FAP não prescreve um único meio de avaliação das variáveis. Clínicosque empregam a FAP o fa/cm em uma série de contextos e com grande

variedade de clientes, e um componente intrínseco desta é o lítio de que as

estratégias de avaliação são adaptadas às necessidades próprias de cada

situação. De fato. alguns terapeutas que utilizam a FAP cm sua prática

clinica são conhecidos e procurados sobretudo por seu foco intenso norelacionamento interpessoal íntimo. Em tais casos, nào é necessário realizar

umn grande quantidade de avaliações; ao contrário, cliente c terapeuta podem

rapidamente se voltar para a identificação dos CRBs relacionados aos

problemas interpessoais específicos do primeiro. Os terapeutas que empregama FAP também trabalham cm uma série de outros contextos, incluindo

residências de clientes com problemas de desenvolvimento, clinicas

comunitárias, universidades ou prisões. Nestes contextos, uma variedade

maior de problcmas-alvo pode ser encontrada c a avaliação provavelmente

será mais elaborada e extensiva, adaptada ao contexto e população

específicos. Este capitulo focará as estratégias de avaliação para indivíduosque têm alto grau de funcionamento, como os tipicamente encontrados naclinica privada. Os comportamenios-alvo neste contexto tende a envolver

dificuldades interpessoais c desordens relacionadas ao humor, ansiedade epersonalidade.

O processo de avaliação na FAP está indissociavelmentc relacionado ao

J Avaliação e FonmiUçio de Caso 63

tratamento c é parte do processo inicial de construção do relacionamento

entre o terapeuta e o cliente. Durante a terapia, o cliente e seu terapeutadeterminam

, cm conjunto, que comportamentos estão criando dificuldadespara o cliente em seu cotidiano. A natureza colaborativa do processo deavaliação é uma das razões pelas quais a FAPé tid2 como uma intervençãointensa. Em consonância com a FAP como um todo

, o processo de avaliaçãopermite que o terapeuta seja um ser humano genuíno, que não somentereali/a uma avaliação visando ao seu resultado

, mas também expressainteresse, preocupação c cuidado genuínos para com o cliente.

Unia Visão Geral da Avaliação Idiográfica Funcional

Avaliações na FAP são funcionais c ideográficas. Ao se conduzir tal

avaliação, é fundamental estabelecer uma distinção entre função e topografia.

A topografia de um estímulo ou comportamento c simplesmente aquilo queparccc ser. Quando descrevemos o que as pessoas fazem, estamos nosreferindo geralmente á topografia ou á Ibi mn de seus comportamentos (e.g.,

descrevendo uma pessoa como "risonha" ou nomeando a repreensão aobarulho de uma criança como "punição"). Na FAP, a análise topográfica émenos útil clinicamente do que a descrição de sua função.

A função de um estímulo está relacionada ao seu efeito sobre ocomportamento (se o aumenta ou diminui, ou indica ocasião para a suaemissão). Sc a criança continua a fazer barulho no futuro

, a repreensãopode ter agido não como uma "punição", mas como uma "recompensa" (talatenção do pai teria funcionado como reforçador para o comportamento).

Similarmente, a função de um comportamento é definida pelo efeito que

este lem no ambiente. Sc o comportamento for considerado no contexto deseus antecedentes (as condições que precedem o comportamento) econsequências (situações posteriores ao comportamento), esta formulaçãosc toma mais clara. Com frequência, uma pessoa pode apresentar o mesmocomportamento topográfico cm diferentes contextos, e este comportamentopode possuir funções diferentes em cada um destes contextos. Por exemplo,

rir de uma piada pode ter a função de expressar alegria, ao passo que rir emum funeral pode funcionar como esquiva de emoções negativas.

Ê importante notar que a função de um estimulo ou comportamento podenào corresponderá intencionada. Um individuo que expressa muita (ou pouca)emoção na tentativa de estabclcccr contato com os outros

, pode, na realidade,afastá-los. ou ter a sua tentativa de cumprimentá-los nào compreendidacorretamente

. Oferecer dinheiro ás pc>%oas depois que realizaram umtrabalho de caridade pode tomá-las menos dispostas a fazer trabalho voluntáriono futuro. Os comportamentos, tanto intra quanto cxtraconsultório. podemter funções bem diferentes das que o cliente intcnciona. Esta dissonância

64J. W Kanicr cl »l.

cnlre a intenção c o efeilo geralmente causa confusão c angústia nos clientes-co mesmo pode acontecer com os terapeutas! Assim, c essencial que

estes últimos reavaliem continuamente suas ações e vejam se elas estãoreforçando ou punindo o comportamento dos clientes como esperado (ver a

Regra 4 no Capítulo 4).O objetivo principal da avaliação comportamental é a identificação das

relações funcionais entre antecedentes, comportamentos e consequências.liste processo, no entanto, pode ser muito difícil. Um comportamento pode

ser o estímulo antecedente de outro comportamento, o qual, por sua vez,

pode ser a consequência para o primeiro comportamento c o antecedentepara a emissão de um terceiro comportamento. É também vital reconhecerque pensamentos e sentimentos, além dos estímulos externos, podem se

constituir em dicas para a emissão de comportamentos específicos. Existemalguns equívocos quanto ao papel dos pensamentos c sentimentos nas terapiasde abordagem comportamental. Pensamentos c sentimentos não só têm

papel reconhecido na perspectiva behaviorista radical, como também são

considerados fatorcs importantes na avaliação do comportamento.Pensamentos e sentimentos são vistos simplesmente como comportamentosencobertos e, como tais, estão sujeitos às mesmas análises dos

comportamentos abertos - e, da mesma forma, podem atuar como dicas

comportamentais. Assim, quando conduzimos uma avaliação funcional, é devital importância analisar que função podem ter os sentimentos epensamentos que ocorrem imediatamente antes ou após um dado

com|K>rtamcnto.Uma importante advertência que deve feita quanto às afirmações acima

c que o foco da FAP não csti na cxatidào de um pensamento ou sentimento(como na Terapia Cognitiva), mas sim na função que estes podem exercer.Consideremos um cliente que rumina enquanto exerce íúnçôes sociais, tendopensamentos do tipo

"eu não tenho nada interessante para dizer, ninguém

vai querer conversar comigo..."

. Um terapeuta cognitivo pode se reportaraos pensamentos específicos que o cliente está desenvolvendo, c pedir a elepara compará-los com a realidade (c.g., eu realmente não sou interessante?será que os outros realmente não querem conversar comigo?). Por outrolado, terapeutas que utilizam FAP podem descobrir que, enquanto o clienterumina, está evitando assumir quaisquer riscos interpessoais, tais como iniciaruma conversa com outras pessoas ou conhecer alguém novo. Isto implicaque a ruminação do cliente poderia ter a função reforçadora negativa ou

de esquiva e sugere o uso de técnicas especificas de tratamento que rebatama função desse comportamento, independentemente do conteúdo dos

pensamentos ruminantes.Avaliar relações funcionais entre variáveis muitas vezes requer repetidas

observações ao longo do tempo. Discussões sobre as intcraçôcs interpessoais

do cliente na sua vida diária (e.g., obtendo, assim, informação acerca dos

3 Avaliará» c iuiiimlde Cato 65

comportamentos do cliente c da situação) é um componente integral de quasetodos os tratamentos terapêuticos. Este processo permite que o terapeutaobserve o comportamento do cliente e as variáveis mais próximas que o estãoinfluenciando

. Durante tais diálogos, os comportamentos-probicma do clienterapidamente se tomam evidentes pais o terapeuta; no entanto, sua funçãopode nilo ter ficado tào evidente. I' particularmente difícil identificar

, de modocorreio, as funções dos comportamentos do cliente se este fornece informaçõesimprecisas ou incompletas. Pode parecer óbvio que um cliente adolescenteque conta piadas cm sala dc aula o faz para obter aprovação social

, até que seperceba que contar piadas o ajuda a se esquivar das tarefas cscolarcs

.

I cl izmente, os terapeutas podem fazer observação d ircta dc como os clientes

interagem durante a scssào. Na FAP. presume-sc que o mesmo processofuncional que ocorre com o cliente em seu cotkliano provavelmente tambémocorrerá na sessão

, embora possivelmente com topografia diversa. Assim, oterapeuta é considerado uma parte indissociável dessas intcraçòcs. Uma fonteimportante de informação para a avaliação funcional emerge da observaçãode ramo o cliente reage ao comportamento do terapeuta, cm uma variedadede oca*ióes

. Com o decorrer do tempo, o terapeuta será capaz de formularhipóteses acerca da função dc diversos comportamentos e estímulos

. Essashipóteses podem ser testadas ao longo da análise funcional

. Na FAP, uma

avaliação funcional torna-se análise funcional quando o terapeuta.sistematicamente

, manipula variáveis antecedentes c consequentes duranteas intenções com os clientes

, observa as mudanças previstas nocomportamento conforme elas ocorrem

, e compara essas mudanças com osníveis de resposta prévios. Por exemplo, um terapeuta pode, propositadamente,

mudar seu tom de voz c a velocidade dc sua fala ao responder a uma expressãoemocional privativa dc seu cliente, como forma de descobrir o modo maisreforçador dc responder a essas revelações.

Enquanto* |K*M|iiisa comportamental básica tem circunscrito a descriçãofuncional dos comportamentos cm categorias, o principal objetivoda avaliaçãofuncional na FAP não é encontrar um rótulo técnico específico para ocomportamento do cliente, mas sim identificar as pistas internas ou doambiente externo que estão aluando para evocar e manter os comportamentosdesadaptativos desse cliente. O terapeuta busca organizar as ocorrênciasdo comportamento ineficaz, cm classes de respostas funcionais (e.g , evitarintimidade) definida por eventos similares (c.g., busca do parceiro porintimidade) que evocam e mantém (e.g., por meio dc reforço negativo)aquelas respostas. Em essência, o terapeuta simplesmente busca identificaros estímulos discriminativos e rcforçadorcs que definem funcionalmente os

c.xnprwu memo*-» IvoA chave para compreender o conceito dc classe funcional c o

reconhecimento de que há muitas formas possiveis de se atingir o mesmo

objetivo. Se diferentes comportiimentos têm o mesmo efeito, diz-se que são

66J. W. Kanter ci al.

dc uma mesma classe funcionáL Toma-se importante e contudo, difícil a

identificação de uma classe funcional, quando uma ampla gania dc topografias

de comportamentos com a mesma função, ocorre durante a sessão. Quando

isso acontece, pode ser bastante difícil, para o cliente e para o terapeuta,

reconhecer que uma única classe funcional pode ser responsável pelosurgimento 011 manutenção de dificuldades interpessoais. Alguns

comportamentos aparentemente não relacionados emitidos polo cliente (e.g.,discutir com o terapeuta, faltar às sessões, idealizar o suicídio), podem, na

verdade, ser dc uma mesma classe funcional (e.g., evitar aumento daintimidade na relação terapêutica, quando a intimidade è aversiva para o

cliente). A identificação destes comportamentos como sendo da mesma

classe funcional provavelmente levará o terapeuta a respostas radicalmentediferentes e mais efetivas.

O processo de identificação funcional c, fundamentalmente, condu/ido dc

modo ideográfico (e.g., de forma individualizada). Ilssa flexibilidade é um pontoque distingue « FAP dc outras terapias padronizadas. Isto não significa, noentanto, que o terapeuta não possa ter dois clientes com as mesmas classes

de comportamentos-alvo. Na verdade, muitos padrões de comportamento

interpessoal são frequentemente observados em clientes diferentes. Sc um

terapeuta FAP sistematicamente rcali/a a mesma formulação dc caso paracada cliente, rccomcnda-se cauteia c consulta a fortes externas, laissimilaridades nào são pressupostas pela FAP, mas sim observadas por meioda avaliação. A FAP não prescreve como lazer a formulação de um caso. Ou

melhor, a ênfase é colocada na realização, pelo terapeuta, de unia formulaçãode caso que o conduza a escolhas de como responder quando comportamentos

clinicamente ou melhoras ocorrerem.O processo dc avaliação funcional resulta no reconhecimento dos padrões

das classes funcionais que podem ser utilizados para organizar os CRIls dos

clientes e conduzirá formulação de caso. O processo de avaliação é um lautocomplexo, mas o produto é, na verdade, bastante simples. Uma possibilidadepara a formulação de caso por meio da FAP pode ser encontrada no ApêndiceA

. A formulação dc caso c um (breve) resumo da história das variáveis

relevantes, comportamentos cxtraconsultório(Os), que podem ser tanto relativosaos problemas cosidianos (Osi) quanto ás suas metas (Os2), variáveis quemantêm estes problemas no ambiente do cliente, os pontos fortes c habilidades,CRBsl, CRBs2, planos dc intervenção e uma lista dos Tis (cotnporiamcntos-

problemas do terapeuta) c T2s (comporlamcntos-alvos do terapeuta), "

lodos

estes componentes para a formulação do caso serão descritos de formapormenorizada abaixo. Os T1 s e T2s serão descritos c elaborados no capitulo8

, Supervisão c Desenvolvimento Pessoal do Terapeuta.Informações adicionais podem ser acrescentadas à formulação de caso

quando outras modalidades estão sendo usadas cm conjunto com a FAP.tais coino a incorporação das crenças irracionais quando sc usa a FAP para

3 Avaliaçio c Formulação dc Caso

incrementar a terapia cognitiva (Kohlembcrg, Kanter. Bolling, Parker &Tsai, 2002; Kohlembcrg, Kanter. Tsai, no prelo) ou quando sc propõe o usoda FAP para afetar comportamentos sociopolíticos (SPs) que são vistoscomo problemas (SP I s) 011 dc avanço (SP2s), (Tcrry. Bolling, Ruiz & Brown,no prelo).

Os terapeutas que utilizam FAP buscam mudar os comportamentos docliente focalizando o que ocorre durante a sessão

. Assim, as variáveis listadas

na formulação do caso devem ser tão especificadas e operacionalizadasquanto possível. Quanto mais claros os limites que definem o CRB1 e oCRB2

, mais facilmente o terapeuta pode identificar c responder a estescomportamentos. Ainda, a formulação do caso deve ser uma ferramentadinâmica

, cujo principal propósito é a identificação acurada das classesfuncionais

, permitindo, como resultado, a ocorrência das respostas maisapropriadas por parle do terapeuta. Isso é possível mesmo quando umcomportamento corn a mesma topografia pertence a mais que uma classefuncional

. Quando se descobre a função de determinados comportamentos,

mais do que um tema poderá emergir. Isto nào significa que um tema cerrado e o outro é certo

, mas que uni comportamento pode possuir diferentesfunções em diferentes situações. Os clientes podem ter um repertóriocomportamental limitado e. assim, c comum que um único comportamentopromova diferentes consequências.

A Avaliação no Decorrer tia TerapiaA avaliação é muitas vezes vista como precursora da terapia, mas em

um tratamento funcional como c a FAP, ela ocorre continuamente durante

todo o processo c é bastante flexível. É um processo interativo e continuode revisão de hipóteses sobre o comportamento do cliente e sua função. Oprocesso dc avaliação c lormulação de caso c contínuo ao longo da Icrapia;mudanças podem ocorrer dentro c fora das classes funcionais inicialmenteidentificadas. Após o inicio do processo terapêutico, várias sessões podemser necessárias para determinar coo|xrrativamcnte as metas de tratamentoe apontar comportamentos-alvo ou classes dc resposta especificas. Porexemplo, um cliente pode propor diferentes metas para o tratamento emdiferentes sessões. Após muitas semanas

, o terapeuta pode entender que amelhor meta a ser definida é a indecisão sobre metas c podem ser necessáriasmuitas semanas para que o cliente se tome consciente e concorde com a

mudança nos objetivos para o tratamento.

Após a definição dos antigos comportamentos c dos novos objetivoscomportamentais, repetidos processos de avaliação são necessários

, masgeralmente são menos intensos. Cada vez que se alteram as metascomportamentais, a formulação do caso também sc modifica evoluindo emsintonia com as mudanças no repertório interpessoal do cliente e com a

68 J. W. Kaixer cl ai.

maneira como responde aos eventos do cotidiano, idcniifieados durante a

terapia. Os CRBs que inicialmente nào faziam parte do repertório do cliente,

terão de ser modelados no decorrer da terapia. Nessa situação, aproximaçõesrelativamente grosseiras aoCRB2 ideal

, podem ser consideradas um CRB2e reforçadas inicialmente na terapia, mas poderão não ser consideradas um

CRR2 numa fase posterior, quando um comportamento mais adaptativotomar-sc parte do repertório do cliente.

Mais especificamente, a definição operacional de um CRB pode sermodificada no curso da terapia, confonne os progressos do cliente. Por exemplo,um cliente que não expressa suas necessidades durante o processo da terapiapode di/cr,

"está muito quente aqui hoje"

. O terapeuta pode considerar estaverbalização como uma pequena aproximação inicial da assertividadc, e

responder ofereccndo-sc para ligar o ar condicionado e discutir estratégiasalternativas para expressão de suas necessidades. Posteriormente, poderáocorrer dc o mesmo cliente nào ser reforçado ao apresentar uma verbalização

vaga como essa. Ao invés disso, o terapeuta pode responder dc forma aprovocar um pedido mais especifico do cliente. Procede-se da mesma forma

para novas classes de CRBsque os clientes apresentam de forma independente,ao ampliarem seu repertório. Por exemplo

, o caso dc um cliente que supera

sua di fi cu Idade de fazer revelações intimas e passa a fazer pedidos excessivosao seu parceiro amoroso,

Outras mudanças durante o processo de terapia também precisam seracompanhadas mais dc perto. A fase inicial da relação terapêutica pode evocaruma classe diferente dos CRBs que já estarão estabelecidas no relacionamento

que ocorre na fase intermediária da terapia c, da mesma forma, a fase dc

término também evocará um CRB diferente. O medo dc abandono dc um

cliente pode evocar comportamentos inadequados em muitos outros

relacionamentos, mas este medo pode não ser eliciado até que o término daterapia se aproxime, e por essa razão somente possa ser abordado como uma

meta terapêutica, nesse contexto. Alem disso, as metas do cliente podem sealterar verdadeiramente no decorrer da terapia, quando há mudanças nassituações ambientais. Os Ols/CRBlssâo sucessivamente identificados e os

02s /CRB2s tomam-sc parte do repertório do cliente. Por exemplo, após domedo dc conversar com novas pessoas, o cliente pode começar a focar namelhora dc relacionamento» amorosos recem-iniciados. Os objetivos podem

mudar dc lacunas no repertório verbal, para expressões pessoais que poderão

melhorara intimidade.

Táticas na Prática da Formulação de Caso

As considerações gerais descritas acima descrevem os princípios conceituais

que orientam a formulação de um determinado caso. Km termos práticos, aFAP depende do estabelecimento rápido dc um relacionamento intenso eimportante com o cl icnte. Dessa forma, o longo período dc coleta de informações

, Avaliação « f ormulação dc Caio 69

que existe na terapia tradicional geralmente nào e necessário. A FAP reconheceque há muitos caminhos para a realização de metas, e isto se aplica tanto aclientes quanto a terapeutas. Alguns terapeutas são hábeis para formular hipótesesque são facilmente mudadas a partir das novas informações

, enquanto outrosterapeutas são mais sistemáticos em suas estratégias de organização de dados.Independentemente da abordagem, a avaliação pode ocorrer dc uma maneiraque intensifique o relacionamento terapêutico. Como dito acima

, a FAP nãoimpõe os meios para a formulação do caso

, mas enfatiza o desenvolvimento dcum trabalho que deve conduzir as respostas do terapeuta aos CRBs do cliente.Assim, a meta da avaliação é que a formulação do caso contemple a história dcvida relevante do cliente

, comportamentos fora da sessão c CRBs. Há inúmerasestratégias para se avaliar informalmente estas variáveis

.

História de Vida

Alguns clientes, se não a maioria, apenas se sentirão completamente

compreendidos se puderam relatar (geralmente dc forma cronológica), suascrenças ou trajetórias dc vida ate a presente situação. Embora o relatodessas histórias possa não ser necessário para o terapeuta atuar com sucesso,

isso pode habilitá-lo a aprender a linguagem preferida pelo cliente erapidamente ter informação dc como melhor indicar sua compreensão,entendimento c abordar a mudança.

Em algumas situações, os detalhes desta narrativa podem ser utilizadosdirctamente na formulação do caso, como quando o cliente repete instânciasdc comportamentos-problcma específicos (e.g., fazer pedidos excessivosno relacionamento). Alguns clientes podem ser capazes de descrever as

variáveis que afetam seus próprios comportamentos (e.g., similaridades entresituações que produzem ansiedade e levam à esquiva). Nestes casos

, ocliente poderá ajudar o terapeuta a identificar as classes dc CRBs

.

Quando se eoletam estes dados, é importante ter em mente que as variáveis

que mantêm os comportamentos podem não ser as mesmas que modelaram ocomportamento inicialmente (e.g., comentários sarcásticos de um cliente queoriginalmente tinham a função dc ganhar atenção e serem engraçadas peranteos pares, mas que posteriormente foram mantidos pelo distanciamento daquelecliente cm relação aos demais). Além disso

, o comportamento pode ter sidomantido por esquemas dc reforçamentoou punição, nos quais as consequênciastinham

, inicialmente, níveis elevados e hoje ocorrem em níveis mais baixos, ou

vicc-vcrsa (e.g., um cliente que, quando criança, foi fisicamente abusadorepetidamente por seu pai), lais histórias determinam regras verbais que sãoemitidas nas situações correntes e determinam comportamentos

. Essas regraspodem anular dicas presentes em um ambiente para emissão dccomportamentos socialmente mais adequados, resultando em um fraco controledo ambiente atual c em comportamentos inadequados. No entanto

, é bastante

70J.

W. Kanici ci a!

comum que os clicuics sejam inábeis para descrever adequadamente seus

comportamentos e as variáveis de controle. A interpretação incorrcta pode

ser, em si mesma, uma meta para a terapia.Por fim, da mesma forma que a FAP é uma abordagem terapêutica que

almeja alcançar a mudança de comportamentos presentes, a avaliação de

variáveis históricas (incluindo história da infância) pode ter um importante

papel na identificação de comportamentos-alvo e suas funções. No entanto,

com a FAP o foco do terapeuta em eventos passados se dá apenas para

entender os comportamentos e relacionamentos atuais do cliente, uma vez

que "insighrs" do passado não sào o objetivo final na FAP.

De forma consistente com a discussão acima, o Apêndice B inclui um

"Questionário Preliminar FAP de Informações do Cliente", que c uma

ferramenta para terapia que pode ser enviada via e-mail ou pelo correio para

o cliente, antes da primeira sessão. O questionário pede um resumo detalhado

dos eventos de sua vida, uma descrição dos seus pontos positivos c negativos,

as metas para a terapia e quaisquer outros fatores ou eventos relevantes que

devam ser conhecidos pelo terapeuta. A informação disponibilizada desta

maneira pode ser discutida durante as primeiras sessões de psicoterapia.

Inúmeras questões podem ser utilizadas para levar os clientes adisponibilizarem informações importantes sobre suas histórias de vida, desde

que a função de tais questões seja relevante. Perguntas que não tenham

propósitos terapêuticos (e.g., avaliação ou estruturação de relacionamentos)

são. neste momento, uru desperdício de oportunidade paia perguntar algo

relevante. Cabe ao terapeuta dccidir se a questão provavelmente irá atingir o

objetivo desejado. Isto pode ser dc difícil definição no inicio da terapia c, deste

modo, as questões ;i seguir seriam "questões padrões

"

, que os terapeutas que

utilizam FAPpoderiam uiilizur para avaliara história de vida dos clientes:

Qual e. em sua opinião, seu maior problema nos seus relacionamentos?

Quando começou sua dificuldade em construir c manter relacionamentos?

Você teve algum relacionamento importante no passado?

Existiram momentos em sua vida cm que suas dificuldades de

relacionamento foram maiores ou menores?

Melas e valores'

A avaliação funcional c frequentemente vista como um processo tedioso

e técnico. Com a FAP, não é este o caso. Um dos recursos que valida a

avaliação é iniciá-la com uma discussão com o cliente acerca de suas metas

e vaiorcs. A maioria dos terapeutas inicia com uma discussão acerca das

; A f-Ur ác «liin pcnfCCMa .oflCi»> < "> W <M< Hl <n «líll»

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a cnmfiiiMiKiiiii ll.niUi»!». W»

3 Avaliação e Formulação de Caso 71

metas dos clientes, descrevendo o que estes esperam do tratamento e davida. A FAP considera este ponto da avaliação, de grande importância, umavez que a meta da FAP não c a redução dos sintomas do cliente, mas ajudá-lo a agir cm direção às suas metas para, assim, desfrutarem de uma vidaprodutiva, significativa c completa. Tudo na avaliação depende da definiçãodestas metas dc vida.

Quando conduzidas desde o início da terapia, a identificação c oesclarecimento dos vaiorcs descritos pelo cliente poderão ajudá-lo no processoterapêutico dc três formas. Primeiro, promover discussão sobre esperanças esonhos do cliente pode dar início à construção dc um relacionamentoterapêutico, assim como permitir, ao terapeuta, reforçar-lhe as tentativas duranteo processo dc mudança. Segundo, o esclarecimento dos vaiorcs pode auxiliarna identificação de quais estímulos têm função naturalmente reforçadora parao cliente, e isso pode permitir, ao terapeuta, responder às mudanças decomportamento do cliente de forma mais significativa (c.g., reforçandofuncionalmente CKB2s). Alem disso, comportamentos que estão em harmoniacom os valores do cliente possuem maior probabilidade de serem reforçadosautomaticamente, tal como acontece quando um cliente se sente bem ao emitircomportamentos que estão dc acordo com aquilo que ele próprio valoriza. Umvalor que está claro para o cliente pode funcionar como uma operaçãoestaoclcccdora ou motivacional fortalecendo um comportamento de seurepertório. Quaisquer contingências de reforçamento adicional que tenhamsido arranjadas podem atuar como

"a cereja do bolo"

para o fortalecimentodo comportamento no decorrer do tempo. Terceiro, c o mais importante, seriaverificar se os valores do cliente fornecerão uma direção mais consistentepara a terapia. Discussões sobre vaiorcs criam contextos para as metas docliente c proporcionam, ao terapeuta, informações úteis sobre quaiscomportamentos-alvo deveriam receber mais atenção, serem melhortrabalhados.

São muitos os métodos para o esclarecimento dos valores do cliente.Um deles é realizar questões sobre sua vida, inetas e sonhos. Estas podemincluir

° O que você vc como seu self /eu ideal?. Se dinheiro não fosse um problema, o que você gostaria dc fazer de sua

vida?

= Se você tivesse uma varinha mágica que pudesse mudar o que quisesse,

como você gostaria que fosse sua vida? Quem você admira c o que admira nesta pessoa?

Outro método e fazer com que o cliente sc engaje em automonitoria. Istopode ser realizado informalmente, perguntando-lhe o que ele faz para sedivertir ou

, utilizando-se uma abordagem mais dircta, pedir aos clientes para

72J

. W Kmler «.« al.

colctarcm dados sobre suas atividades diárias. Um lercciro proccsso que

pode ser utilizado para auxiliar o clienle a identificar seus valores seria levá-

lo a realizar exercícios cxperienciais, tais como o exercício do funeral, usado

pela Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT; Haycs, Strosahl, & Wilson.1999). Neste exercício, o cliente é levado a imaginar os elogios prováveis ouaqueles que gostaria que fossem ditos cm seu próprio funeral. Este proccssopode levar o cliente a perceber o que realmente importa para ele.

O "Rápido retrato da vida" (Apêndice C) c outra forma de definire exploraros valores individuais. No "Rápido retrato da vida

"

, pcdc-sc inicialmente aocliente que avalie o quão importante para ele são os vários valores citados c

depois o quão satisfeito ele está com os seus comportamentos relacionados aeste valor. Essencialmente, isto pode ser visto como uma elaboração (embora

mais flexível c inclusiva do que a verbalização dos valores da FAP) doQuestionário de Valores Vitais (VLQ) utilizado pela Terapia de Aceitação eCompromisso (Wilson & Groom, 2002). Cada uni destes questionários ê umaforma rápida de avaliar os valores c progressos do cliente em diferentesdimensões de vida. sendo que ambos podem ser usados no inicio do tratamentoe no decorrer da terapia.

Finalmente, a declaração de missão é uma valiosa ferramenta que podeagir para lembrar os clientes de seus valores c levá-los ao engajamento cm

comportamentos mais adaptativos orientados para seus valores (ver Capitulo9). Uma declaração de missão pode ter diferentes formas, simplesmentedescrevendo como c onde o cliente se vi no futuro, utilizando-se de poesia

sobre valores e metas que o cliente deseja alcançar. Estas declarações agemcomo regras para os clientes, os quais podem se engajar em comportamentos

que considerem estar de acordo com as metas estabelecidas por eles mesmos.

Comportamento Fora da Sessão (Os)

Outra importante área de avaliação para a FAP são os comportamentosdo cliente em ambiente natural (Os), tanto problemáticos (Osi), quiintopositivos (Os2). No inicio da terapia, a investigação de tais comportamentos

pode prover informações importantes para a formulação inicial do caso. Nodecorrer da terapia, a avaliação dos comportamentos do cliente fora da

sessão poderá ser utilizada como indicador de generalização dos repertórioscomportamentais modelados pelo terapeuta em sessão.

Comportamentos Clinicamente Relevantes (CRBs)

A identificação de CRBs geralmente ocorre durante as sessões da terapia.

Como mencionado anteriormente, partindo-se da premissa de que orelacionamento terapêutico poderá evocar comportamentos que o cliente

apresenta cm seu dia a dia, considera-se que as reaçôes do terapeuta podem

espelhar as reaçôes dos amigos, familiares e demais pessoas significativas

3 Avtiluçjo c Fnmiiiliivão dc Caso73

da vida do cliente. Se o terapeuta tiver uma reação intensa a um

comportamento do cliente, especialmente se este ocorrer mais de uma vez,

ele pode ser um CRB. Para testar esta teoria, o terapeuta deve fazer

perguntas que o ajudem a confirmar ou não esse comportamento como um

CRU c também avaliar a sua função naquele momento. Para tal processo, écrucial que o terapeuta seja habilidoso na identificação precisa dc suaspróprias respostas emocionais. Ele deve estar totalmente consciente c focadona relação terapêutica

, durante toda a sessão para ser capaz dc identificar elocalizar as interaçflcs que se constituem cm CRBs

. Ainda, os terapeutas

precisam estar conscientes das idiossincrasias das suas histórias dc vidaque podem levá-lo às reaçôes emocionais não generalizáveis

. Em outras

palavras, o terapeuta precisa estar seguro de que sua resposta pessoal aocomportamento do cliente c funcionalmente similar às que ocorrem com aspessoas importantes que fazem parle da vida do cliente.

O terapeuta não precisa avaliar os CRBs privadamente. Ao invés disso,muitas vezes é realmente útil perguntar diretamentc ao cliente sobre seuscomportamentos, para aferir se eles são importantes. Exemplos dc taisquestões incluem:

Como você está se sentindo agora?" O aconteceu agora, entre nós, que o fez sentir-sc desta maneira?. O que você espera de seu relacionamento comigo? O que em mim o frustra?

" Parcce-mc que vocc está chateado (a). O que isso tem a ver com o queaconteceu entre nós?

Paralelos dentro e fora da sessão: Os CRBs identificados por meio dainteraçio dircta com o cliente deveriam ser discutidos em sessão com oobjetivo de determinar se os mesmos apresentam a mesma função noambiente fora da sessão terapêutica. Pode-se compreender este proccssocomo uma avaliação "dc dentro para lora

"

na qual o terapeuta considerasuas próprias respostas ao cliente a cada momento e como ele se sente nainteraçio com o cliente durante a sessão

. O objetivo deste processo éespecular e identificar Os (comportamentos fora da sessão) baseando-sena ocorrência in-vivo dc CRB. liste processo demonstra que a I Al" nãopretende induzir o cliente a comportar-se de maneira mais efetiva até mesmoporque as técnicas da FAP deveriam ser descritas explicitamente

, e a mudançadc comportamento deveria implicar na colaboração entre cliente e terapeuta,com o objetivo dc alcançar as inetas do cliente

. Por exemplo, um terapeutapode dizer:

O que você acabou dc fazer eslá lendo um cfciio em mim. Gostaria dc sabei *c você

já pcrccbcu te oulras pcs.voas reagem da mesma maneira Estou lentando determinar

74J. W. KiDt« et «1

SC minha reaçSo c cspectiica paru mim ou nlo; ou w seria interessante para nós

discutir sobre isio mais dc«alhad*menle.

Paralelos dc fora para dentro: A avaliação dc CRBs também pode

ocorrer como um processo "de fora para dentro", começando como uma

discussão da ocorrência dos Os com um cliente. Neste método. Os (baseados

nas metas do cliente) sào primeiramente identificados, e então, exemplos

desses Os (CRBs) podem ser especulados, avaliados c discutidos com o

cliente. Alguns exemplos são:

Isto acontece ou já aconteceu aqui?" O que acontece entre você c seu companheiro (a) já aconteceu aqui

,

entrenós?

Isto é igual ao que aconteceu quando você e cu tivemos aqueledesentendimento c você ficou realmente muito quieto (a)?

. Ru faço você sentir-sc da mesma maneira também?

. Você me vê de forma semelhante ao seu marido (esposa) dc alguma

maneira?

Paralelos "de dentro para fora" c "de fora para dentro" que relacionam

comportamentos ocorridos em sessão com comportamentos que ocorrem forada sessão de maneira especifica, além de terem unia função de avaliação,

também podem auxiliar no processo dc generalização (como referido na regra5 no Capitulo 4). Certamente os processos dc avaliação dos Os / CRBs c

descrições funcionais dos mesmos estão intrinsecamente relacionados, fazendo

(.(Mil que o terapeuta que utiliza I AP refina continuamente sua compreensãosobre o comportamento do cliente por meio das tentativas de avs!iá-k> edescreve-lo funcionalmente.

Avaliação dos Antecedentes, Repertório Comportamental eConsequências

Como dito anteriormente neste capitulo, a avaliação na l-AP enfoca a

identificação de classes de respostas funcionalmente definidas, instâncias

individualizadas que podem ser tanto Os como CRBs. Realizar uma definição

funcional requer uma análise dos antecedentes e das consequências do

comportamento, além do repertório comportamental por si só.Antecedentes: para cada classe de problemas, os terapeutas primeiro

avaliam sc aqui há um problema como. por exemplo, se o cliente tem falhasparu identificar quando um determinado comportamento especifico deve seremitido. Será que ele reconhece ou discrimina as situações apropriadas(antecedentes) nas quais, caso emitivse um comportamento de uma determinada

classe, podena chegar a um resultado previsto? Para clientes com dificuldadesdc expressar intimidades, a primeira questão dc avaliaçilo lógica é determinar

J Av»lj»tio C FormuUclo de Caso ?J

se cie reconhece as ocasiões apropriadas para fazê-lo. Independentementedc como alguém expressa intimidade

, a avaliação do momento C*ftmm£~) édc fundamental importância. Por exemplo, um relacionamento que poderiaser promissor poderia ter seu caminho interrompido se alguém dissesse: "cugostaria que você fosse mãe dos meus filhos"

, já no primeiro encontro. Antes

dc iniciar a terapia com o objetivo de estabelecer um repertório para expressarintimidade, o terapeuta precisa avaliar sc o cliente reconhece condições

apropriadas para apresentar tais comportamentos e, sc ele não o faz, deve

primeiramente promover o desenvolvimento dc tal discriminação.Repertório de respostas: em seguida, a meta da avaliação é verificar a

adequação ou presença dc problemas com o repertório dc respostas, em si.Isto pode ser difícil

, uma vez que requer, do terapeuta, a avaliação da diferençaentre função e topografia discutidas anteriormente. Em alguns casos, oterapeuta pode decidir que o cliente não possui certo tipo dc repertórioadequado, simplesmente porque ele adota comportamentos diferentes

daqueles que o terapeuta usaria para atingir os mesmos fins. Por exemplo,

terapeutas geralmente sào rápidos ao identificar problemas dc expressividadeemocional. Isto é

, de fato, um problema clinico comum, mas pode ser

diagnosticado inapropriadamente. Terapeutas (e alguns de seus amigos)geralmente discutem sentimentos com muita facilidade

... Sc o cliente não ofaz usando os mesmos termos e tópicos que são familiares ao terapeuta, elepode dizer que há ai um problema clinico

. A questão real na avaliação, no

entanto, é se os comportamentos que o cliente utili/a para expressar afeto

são efe ti vos com as pessoas de seu ambiente atua! ou desejado. É vital parao terapeuta ser consciente dos efeitos do comportamento que o cliente emitena tentativa de atingir uma determinada meta

, particularmente para aquelesque podem ser diferentes dos que o terapeuta apresenta

, mas que sàoamplamente aceitos cm muitos grupos sociais.

Embora seja preciso o cuidado acima mencionado, repertórios dc respostada maioria das classes de interação social sào um problema clinico frequente.Apesar de o último critério para se julgar a adequação de uma classe funcionalde comportamentos seja sc eles levam às metas desejadas pelo cliente,

existem maneiras comuns pelas quais esses repertórios falham cm seufuncionamento adequado

. Um cliente pode apresentar um déficitcomportamental por não apresentar, nas condições adequadas, qualquercomportamento ou comportamentos suficientes para atingir o nível dereforçamento desejado. O cliente pode falhar cm pedir (ou pedir sutihncntc)mudanças aos outros. Neste caso. presume-se que o repertório de pedirmudanças de comportamentos dos outros nunca foi aprendidoapropriadamente, dc tal forma que as pessoas da vida do cliente não

reconhecem quando cie está solicitando mudanças.Um cliente também pode ter dificuldades pela emissão de "excessos"

comportamentais. Ele pode ser muito autocentrado

, demandando muitaatenção ou segurança, obediência ou dominando as conversas

. Cada um

J. W. Knntcf cl III

destes ou oulros cxccssos comportamentais pode inibir as interações sociaiscorrentes ou o desenvolvimento de intimidade. Dc uma forma bastante

simplista, muitos problemas clínicos podem ser formulados tanto comoexcessos como quanto a dcficits comportamentais. Cada um destes padrões

pode afetar a obtenção do reforçamento social desejado pelo cliente.Outro nível de complexidade que c familiar a muitos terapeutas ê a

formulação dc alguns problemas comportamentais pelas funções interpessoais

que têm cm comum, como por exemplo, a de "esquiva

" a determinadas

classes de consequências. Anteriormente neste capitulo, exemplos de

respostas dc esquiva foram dados, como de falta às sessões, raiva, lalasuicida ou elogios excessivos. Todos estes comportamentos podem ter a

função dc evitar o aumento na intimidade. Comportamentos de esquiva,

quando emitidos, previnem ou evitam determinadas consequências. Um

repertório comportamental geralmente disfuncional 6 o de respostas dc"fuga", que fazem cessar algum estado presente. Algumas vezes, estasrespostas de fuga sào sutis, como quando o cliente di/ "Oh, eu me esqueci

de mencionar que eu tenho que sair da sessão mais cedo hoje para pegar

meu filliu!" Outras vezes, a topografia pode ser bastante diferente, comoquando o cliente se recusa a conversar ou fica irritado com o terapeuta da

mesma forma que ficou com seu cônjuge na tentativa dc se desvincular deuma situação. Exatamentc de que consequências o cliente está fugindo ou

se esquivando não c algo sempre óbvio.

Consequências: o último fator a ser avaliado c se o repertório interpessoal

do cliente está sob controle dc consequências apropriadas. A questão de

avaliação c: quando um comportamento adequado é emitido, ele éapropriadamente reforçado pelo ambiente dc tal forma que ha probabilidadede que será emitido novamente, nas mesmas circunstâncias ou emcircunstancias semelhantes? Algumas vezes

, pessoas significativas doambiente não reforçam apropriadamente um comportamento, e o clientepode optar por emitir este comportamento mesmo assim ou por expandirseu círculo social, dc forma a incluir pessoas mais reforçadoras.

Estruturação da Formulação de Caso Utilizando oFormulário dc Avaliação Idiográfica Funcional (FIAI )

Se o método dc avaliação desestruturado como ocorre geralmente, eque foi acima descrito, não for atraente aos terapeutas que utilizam I AP. épossível realizar um processo de avaliação semicstruturado baseado noInstrumento dc Avaliação Funcional Idiográfica (Functional Idiographic

Asscssment Template-FIAI. Callaghan. 2006). Como tem sido enfati/ado,

a avaliação c fomiatada sob medida para cada cliente Da mesma forma.alguns dcficits apresentados por alguns clientes são encontrados nos outros.O FIAT, uma entrevista estruturada, sugere meios que podem ser usados

3 Avalijçko e Formuluvâo ite Caso77

para formular um caso, baseados nas metas que são recorrentes em terapia.O FIAT c uma tentativa dc definir áreas em que sc tem verificado problemasdc forma recorrente c prover uma estrutura para interpretar as interaçõessociais complexas que sào frequentemente metas da terapia.

Apesar do FIAI não estar firmemente estabelecido como uma abordagemdefinitiva de identificação dos Os/CRBs e determinar uma formulação dccaso

, também c uma forma de fazé-lo. O FIAT c um sistema em continuo

desenvolvimento. Terapeutas que procuram treino adicional com o FIAT

devem contatar o Dr. Grccn Calaghan (no web site da FAP: http://

www.lapthci aphv.coni/) Aqui o FIAI* será brevemente resumido, como forma

dc incorporá-lo à FAP.

Para iniciar o processo dc avaliação e entrevista do FIAT, o terapeuta

deve responder com o cliente todo o questionário FIAI (FIAT-Q. Calaghan.

sessão. O FIAT-Q é um inventário composto por 117 questões dc autorrclatoque fornecem uma avaliação das cinco classes do FIAT (asserção dcnecessidades

, comunicação bidirecional, conflitos, revelação e proximidade

interpessoal, experiência e expressão emocional; ver a seguir, de forma maisdetalhada a descrição dc cada classe). O preenchimento do questionárioantes do início da terapia pode ajudar a guiar a discussão sobre as metas docliente e as demais informações que devem ocorrer na primeira sessão.

Posteriormente, como ilustrado no Capitulo 4. o terapeuta poderá fazer uso

terapêutico do FIAT-Q. enquanto apoio na identificação dc potenciais CRBs.Idealmente

, o terapeuta deve revisar o FIAT-Q para definir o que focarna entrevista do FIAT

, a qual pode ser feita na primeira ou segunda sessão.

Não há orientações, normas ou escores dc corte para o FIAT-Q. Assim, oterapeuta pode usar a informação obtida por meio do FIAT-Q de modo

flexível. Por exemplo, por meio do FIAT-Q, um terapeuta pode observarque uma determinada classe dc comportamentos parece não estar causandodificuldades para o cliente. Sabendo disso, o terapeuta não precisa discutiresta classe cm profundidade, embora obter um resumo geral dela possa serútil para avaliar a veracidade d3S respostas ao FIAT-Q. Desta forma

, o

terapeuta pode escolher focar apenas aquelas classes identificadas peloFIAT-Q que parcccrcin dai uma distinção da severidade dos problemasentre as classes

. De modo alternativo

, o terapeuta pode verificar as respostasdo FIAT-Q com escores mais altos c reavaliá-las com o cliente

.

O FIAI consistc em uma entrevista pré-definida c formulada para accssarclasses de comportamentos interpessoais maiores

, utili/ando-sc de questõesestruturadas de forma similar às descritas anteriormente

. As cinco classes

definidas pelo FIAI geralmente produzem formulações de caso úteis. Cada

classe requer que o terapeuta c o cliente discutam questões que produzem aanálise dc antecedentes

, repertório dc comportamentos c consequências.

As questões pedem ao cliente que se lembre das instâncias especificas de

y w. Kioicf « «.

ocorrência do comportamcnto-problcma, em seu dia a dia ou usa as

observações do terapeuta sobre os comportamentos que ocorrem ao vivo.As informações obtidas por meio destas questões de avaliação são definidas

para ajudarem diretamente na formulação do caso e informar qual será ocurso da terapia.

Como foi detalhado no manual do FIAT, ele contêm uma amostra dasquestões que o terapeuta pode utilizar com o cliente, tanto no período dcavaliação inicial quanto ao longo da terapia. Estas questões primordialmenteenfocam os comportamentos cxtraconsultório e as respostas do cliente a estasquestões geralmente informam quais sào os Osi s c Os2s que podcrào constituiro foco do tratamento. O terapeuta deve responder As questões que sàodestinadas somente ele. depois de interagir com o cliente. Bstas questões

ajudam a determinar a presença de problemas dc comportamento in-vivo.

durante o período da avaliação e ao longo da terapia. Ao responder a estasquestões, o terapeuta pode identi ficar a <li mensào dos comportamentos ocorridoscm sessão - como também suas próprias respostas ao comportamento docliente.

A primeira classe dc problemas definida pelo FIAT, a Classe A. é compostapor problemas relacionados à expressão de necessidades. Isto pode implicaruma falha do cliente em especificar, requerer ou reconhecer uma necessidade

interpessoal. Questões de avaliação para esta classe podem incluir:

» Você sente que as outras pessoas podem satisfazer as suas

necessidades? Suas necessidades são satisfeitas tão logo vocc as tem ou

posteriormente?" Você acha que tem habilidade para pedir aos outros que satisfaçam as

suas necessidades?

Questões dc avaliaçào para o terapeuta nesta classe incluem:

O cliente tem problemas em fazer com que suns necessidades sejam

satisfeitas?® Há momentos em que o cliente tem problemas cm fazer com que suas

necessidades sejam satisfeitas durante a sessão?

O cliente é capaz de / consegue fazer pedidos ao terapeuta?

A Classe B abrange uma ampla gama de problemas relacionados com acomunicação bidirccional. Isto inclui falhas cm observar ou descrever o seu

impacto nos dctiuis. ser insensível às consequências interpessoais, nãodiscriminar as necessidades dos outros, oferecer fecdbacks punitivos aosdemais, fazer uma leitura equivocada dos sinais (de comunicação), entrar

3 Avaliação e Focmulaçio áe Cato 79

em discussões intermináveis ou, ainda, fugir ou esquivar-se dc importantes

classes dc comunicação. Dentre as questões feitas ao cliente para a avaliaçãodesta classe cncontram-sc:

» Vocc se sente capa/ dc perceber o impacto que você causa nos outros?Sc sim

, como você acha que eles o percebem ou se sentem ii seu respeitoquando vocês estão interagindo? Como vocc descreveria este impacto?

. Você tem consciência ou percebe quando os outros estão lhe dando umfeedback sobre seu comportamento?

Questões de avaliação desta classe, para o terapeuta, abrangem:

. O cliente é capaz dc discriminar quando ele afeta o terapeuta durante a

sessão?

O cliente valoriza o feedback dado pelo terapeuta?. A importância que o cliente dá ao terapeuta é consistente com a natureza

ou o desenvolvimento da relação terapêutica?

A Classe C se refere a problemas com conflitos. Novamente, há muitas

fontes de dificuldade para análise dos antecedentes, comportamentos ou

consequências. O cliente pode discriminar o conflito quando nào for essa aintenção, (c.g., ser.do excessivamente defensivo), ter um repertório agressivoou passivo, pode achar aversiva uma resolução adequada dc problemas outambém considerar tal resolução como um indicador de um problema maiordo que considera a outra pessoa envolvida na conversa

. Questões dcavaliação para o cliente nesta classe incluem:

É normal ocorrer conflitos entre você e outras pessoas com as quaisvocê está se relacionando? Você snbe quando o conflito está acontecendo entre você e outra pessoa? Você lendc a ceder aos outros facilmente caso haja conflitos, aceitando

a posição ou ponto dc vista deste, mesmo que não concorde com isto?

Questões dc avaliação para o terapeuta:

O cliente se envolve cm algum tipo dc interação conflituosa com oterapeuta durante a sessão? O cliente está consciente de que um conflito está ocorrendo durante a

sessão?

O cliente reconhece que conflitos podem ocorrer entre ele c o seu

terapeuta?

80J. W. Kinicr cl ai.

A Classe D inclui problemas com revelação c intimidade. Excessos oudéficits são características de destaque nesta classe, alem de problemas emdiscriminar ocasiões apropriadas para fazer revelações. Os clientes podem

sentir-se incapazes ou inseguros em nomear os sentimentos c as emoções

que querem expressar aos outros, ou podem se equivocar sobre o significadode revelações que outras pessoas possam expressar. Nas questões deavaliação para o cliente nestas classes inclucm-se:

Vocc tem tido um melhor amigo ou que você poderia dizer que próximo,intimo?

. Você possui relacionamentos próximos, pessoas de quem você é amigo,ou com quem você conversa sobre o que está fazendo / acontecendo

com você? Você valoriza ou sente que os relacionamentos íntimos sào importantes

para você?

Questões de avaliação para o terapeuta, nesta classe, incluem:

Há evidências de que o clicnte deseja ou necessita de uma relação

terapêutica próxima? O cliente fala sobre si mesmo ao terapeuta durante a scssào?

. O cliente reconhece que o terapeuta é alguém participante na interaçào?

A classe F. incorpora problemas com cxpencncia emocional ou sua expressão.

Dentre os problemas relevantes para esta classe, cncontram-se as dificuldades

em discriminar o ambiente, nomear adequadamente uma emoção ou até mesmo

estar consciente de que tal expressão emocional c esperada ou apropriada. Ahabilidade para nomear ou verbalizar emoções apropriadamente requer umacomplicada e longa história de aprendizagem, incluindo um ambiente que auxiliec ensine a discriminação emocional. O desenvolvimento de tratamentos recentes,

talcomoa.ACT (Haycsetal.. 1999) considera a esquiva emocional um obstáculo

significativo para iniciar ima mudança comportamental. A TAP também promove

um ambiente seguro no qual os clientes podem expcrienciar emoções complexas,

enquanto se envolvem em relacionamentos nos quais podem aprender a nomearcorretamente suas emoções. Questões de avaliação do clicnte, nesta classe,incluem:

. Você é capaz de perceber suas reações emocionais quando elas ocorrem? Você 6 capaz de distinguir os diferentes tipos de experiência emocional

que possui? Você dá dica* para as pessoas sobre o que está sentindo ou quando está

passando por uma emoção?

3 Avalimçio r Fonnul io <Jc C*so81

As questões dc avaliação para o terapeuta nesta classc são:

" Este clicntc tem problemas cm expressar suas emoções?" O cliente c capaz dc identificar quando tem uma experiência emocional?. O clicntc identifica o terapeuta como alguém com que possa compartilhar

suas emoções?

O FIAT apresenta dificuldades específicas. Até mesmo na brevediscussão acima

, fica claro que as classes podem sei complementares esobrepostas. Elas incluem uma ampla gama dc comportamentos do cliente,mas não sào exaustivas e nem são as únicas abordagens para separar os

problemas climcos. O leitor deve reconhecer a importância da estratégiautilizada para identificar o comporíamcnto-problcma na riqueza do contextoem que ocorre. A formulação do caso não pode ser feita sem levar cm

consideração as circunstancias em que o problema ocorre ou devena ocorrer,

a qualidade da resposta comparada a meta do clicnte (e a apropriação dameta do clicnte) c os evento» que oconem após a resposta, que fazem comque o comportamento se torne mais ou menos provável de ocorrer novamente

,

em circunstâncias similares futuras. Ate o momento cm que este texto foi

escrito, não havia nenhum dado normativo ou seguro para avaliar o FIAI.

Muitos pesquisadores estão tentando resolver este problema. Ainda assim,

muitos terapeutas que utilizam FAP consideram o FIAT um instrumento

extremamente útil da forma como está.

Exemplo dc caso': Identificando C/asses FIAT

Gary, dc 30 anos, procurou a terapia para ajudá-lo a estabelecerrelacionamentos melhores com outras pessoas e desenvolver habilidadesque lhe permitissem iniciar e manter relacionamentos Íntimos. Disse quedesejava estabilidade cm sua v ida

, mas não tinha habilidade para descreverpor que não conseguia manter bons relacionamentos. Gary apresentoucaracterísticas dos Transtornos dc Personalidade Histriónica e Narcisista

.

Por exemplo, rebtou sentir-se desconfortável cm situações em que nãorecebia unia atenção especial.

Além disso, o padrão dc interaçào dc Gary

era provocativo e suas emoções mudavam rapidamente, tomando difícil.aos demais

, saberem como ele estava se sentindo em cada momento.

Frequentemente exagerava ou relatava inadequadamente os seus

sentimentos, o que tornava dificil aos demais a ele responder. Também tinha

expectativas impossíveis quanto às outras pessoas e esperava que elas asatingissem automaticamente. Gary não tinha empatia c não reconhecia os

1 ItHlM ( po -iu,, .tarife» o. cirfnrc. a»ncoi.vl* Mn r««n llttttthl. ran o O,

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j. W. Kinter cl al.

sentimentos dos outros como rn/oávcis, apresentando comportamentosarrogantes frente a cies. Era evidente que esses problemas o impediam deobter suas melas interpessoais, mas cie não tinha compreensão da relaçãoentre esses comportamentos e seus problemas. Em um dado momento, Garydisse "Estou condenado a viver a vida sozinho?

"

Por meio do FIAT, quatro classes comportamentais foram identificadas.A classe li,dificuldades cm identificar c responder íis experiências emocionais,foi a primeira classe dc comportamcntos-problemii identificada, o tanto cmsessão (CRBI), como fora da sessão (Osi). Especificamente, Gary demonstrouimprecisão tanto na identificação como na nomeação dc suas experiênciasemocionais. Por exemplo, ele rdaiou ou expressou raiva quando se sentiatriste, ou riu ao descrever tópicos difíceis. Ele também tinha um repertóriolimitado de expressão emocional que tendia ã apresentação de rençõesextremas e amplificava seus sentimentos na tentativa dc produzir certo efeito

sobre os demais. Além disso, seu humor mudava rapidamente, tomando difícil,ao terapeuta c aos outros, identificarem as suas emoções. Os comportamentos-alvo que representavam melhora (CRB2s) seriam desenvolver com o cliente

as habilidades para identificar dc forma mais precisa e nomear mais

adequadamente suas experiências emocionais, dc forma a expressar tais

sentimentos com mais clareza ao terapeuta (e depois para outms pessoas

fora da sessão) c apresentar um repertório mais amplo dc expressividadeemocional com o terapeuta e com os outros.

O segundo grupo dc compoctamentos-alvo que representavam os problemasdo cliente eram da Classe A - problemas na identificação e comunicação dcvalores e necessidades. Gary tinha dificuldades cm identificar c pedirclaramente o que precisava dos outros. Ao invés dc fazer isso, muitas vezes

dizia que as decisões tomadas pelos outros eram boas c depois se engajavacm comportamentos que levariam à mudança cm tais decisões, que reflctiam

o que, de fato. gostaria que acontecesse, porém sem falar claramente sobre

isso. Muitas vezes, as suas expressões de insatisfação eram sarcásticas, e elepoderia negar que gostaria que as coisas acontecessem dc modo diferente.

Relatou que muitas vezes esperava que os outros soubessem quais eram osseus desejos, sem lê-los expressado. Para Gary, melhoras com respeito a esta

classe ocorreriam quando ele identificasse adequadamente o que desejavados outros c então fi/essc um pedido claramente. Se ele fosse questionadosobre desejar algo diferente do que o terapeuta ou os outros preferiam, umamelhora consistiria no reconhecimento disto por Gary. mesmo que ele nãotivesse clareza sobre quais seriam os seus desejos.

A Classe B, relacionada a problemas na identificação c resposta afeedback* c do seu impacto sobre os outros, foi outra importante classe derespostas alvo de intervenção. Gary era muito insensível ao impacto que

produzia nos demais, envolvendo-se em diálogos focados em si mesmo,frequentemente levando os ouvintes com quem estava interagindo

3 Avaliação r Fonoulafio dc Caw >3

socialmente a não se sentirem envolvidos com ele. Gary relatou que

geralmente sabia de antemão o que os outros poderiam di/er c perdia ointeresse no que uma pessoa realmente di/ia. Ele não estava consciente doimpacto aversivo que gerava nos demais c nem tinha clareza sobre quaisseriam as formas mais efetivas de responder

. As melhoras dc Garyconsistiriam em estar consciente e tentar perceber o seu impacto sobre osoutros. O alvo não foi criar uma hipersensibilidade ao seu impacto

, mas simreconhecer como este impacto poderia distanciá-lo dos outros c cnvolver-sc na apresentação dc respostas diferentes, caso fosse essa a sua escolha.

A última classe de problemas identificada foi a Classe D, relacionada às

dificuldades de Gary de autorrcvelar-se e dc desenvolver e manter um repertóriopró-social. Este conjunto de problemas incluíam seu forte envolvimento cmum conjunto restrito dc respostas que eram hiper praticadas com o terapeuta eos demais. Este processo tendia a fazer o cliente parecer superficial e menosinteressado em uma interaçâo social, mesmo que isto não fosse o caso

. Garytambém relatava que sabia o que as pessoas pensavam dele, sem. no entanto

,

perguntar a cias. Melhoras nesta área envolveriam interações maisespontâneas do cliente, questionamento às pessoas acerca do que elas pensavamsobre ele c maior interesse nus verbalizações alheias. Gary também assumiuque sabia o que os outros estavam pensando sobre ele

, ao invés dc perguntarisso n eles. Melhoras nesta área incluiriam ter interações mais espontâneas,

perguntar aos outros os seus pensamentos c tornar-sc mais interessado noque os outros tinham a dizer.

Uma descrição mais detalhada sobre o tratamento com o uso da FAP notratamento dc Gary e os resultados obtidos podem ser encontrados em

Callngan. Summers e Wcidman (2003).

Automonitoramento do Cliente Durante oTratamento

A meta principal da avaliação é determinar quais comportamentos sãoproblemáticos para o cliente c como poderiam ser encaminhados durante otratamento

. Dependendo do cliente, comportamento ou ambiente, isso nem

sempre é possível. É altamente recomendado, portanto, que o cliente monitore

seus comportamentos fora da sessão, para monitorar o progresso. Omonitoramento dos comportamentos fora da sessão permite que o terapeutaobserve como está sc comportando no dia a dia c se o tratamento está segeneralizando. Comportamentos podem ser monitorados por meio dautilização dc uma simples ficha de registro diário

.

Considerando as conclusões da avaliação inicial, o terapeuta c o cliente

podem despender tempo, cooperativamente com o cliente, para determinar as

classes dc respostas que serão registradas. Devcra-se nomear as classes dcrespostas com nomes simples, usando o vocabulário preferido do clicntc para

J W. Kmler cl dl

sc referir ao problema, c dois ou três exemplos dc cada resposta devem eslarlistados na ficha dc registro. Os exemplos nâo devem ser topograficamentesemelhantes, mas sim possuir a mesma funçào na vida do cliente. Isto podefacilitar o registro das classes dc respostas funcionais, ao invés dc limitá-lo àobservação dos exemplos topograficamente semelhantes c, por conseguinte.promover uma visão distorcida de seus progressos comportamentais.

A definição c o monitoramento das classes de respostas devem serdeterminados idiograficamentc, baseados na percepção, motivação c nivcl

dc funcionamento de cada cliente. O objelivo é criar uma delimitação quepermita, tanto quanto possível, a contagem da frequência do comportamentoalvo ou problema. Algumas classes de respostas podem ser mais bemmonitoradas por meio da observação dos comportamentos que devem ocorrer

mais frequentemente (e.g., compartilhar emoções, expressar asnecessidades), enquanto outras devem ser monitoradas cm lermos dc

comportamcntos-problcma que devem diminui r dc frequência (e.g., paquerarou discutir excessivamente).

nimbem pode ser necessário monitorar não somente as ocorrências dos

compoitamentos-alvo ou problemas, mas também as oportunidades para quetais comportamentos ocorram. Por exemplo, paia um cliente o comportamento

a ser monitorado pode ser do repertório dc resposía de *discutir de forma insensívelcom a cx-mulherSc, no entanto, o cliente cessou a comunicação com essa ex-

niulhcr, este número reduzido de oportunidades paia a ocorrência docom|X)rtainento jxxlcrá confundir o monitoramento (e.g., podciá parecer quehouve uma diminuição das discussões). Similarmente, um cliente pode estartrabalhando para ser mais assertivo com os outros, mas faltarem oportunidades

para que isso ocorra. Monitorar o numero de oportunidades pode ajudar naobservação das esquivas para sc engajar neste comportamento. Pode ser útil

também registrar as necessidades do cliente para se engajar cm um

comportamcnto-prublcma. ao lado das ocorrências desíe mesmo comportamento.Necessidades c oportunidades podem, dc fato. ser similares, listas questões

idiossincráticas precisam ser resolvidas classe por classe c cliente por cliente.

Quando possível, os grupos de supervisão são cruciais nas primeiras semanaspara ajudar o terapeuta na escolha das fornias mais efetivas de promover omonitoramento de determinadas classes de respostas, apresentadas por cada

cliente cm especial.Parn alguns clientes, especialmente os que apresentam desordens dc

personalidade ou dificuldades interpessoais intensas, Osi c CRU Is são muitofrequentes em seus repertórios interpessoais. Por exemplo, um cliente clamado

Tom apresentava um estilo interpessoal sutil e aversivo para o terapeuta. Oterapeuta considerava difícil apontar os comportamentos que eram CRBIs.

"Com ajuda do grupo de supervisão, de formulação de caso, o CRBI

relacionado com o "estilo sutil" dc interaçào do cliente com os outros, foi

identificado. Para clientes com CRBIs frequentesc sutis como estes, é melhor

que o cliente monitore as ocorrências dos CRB2s ao invés dos CRBI s.

i Avaliando c FoimutavOo de Caso 8J

Avaliação do TerapeutaBoa parte deste capítulo fez referencia aos comportamentos do cliente.

O terapeuta, no entanto, desempenha um papel crucial na FAP. Ele traz sua

própria história ou experiência para qualquer avaliação ou sessão dc terapia,

o que dá colorido à sua interpretação do comportamento do cliente. Asexperiências passadas podem influenciar o que o terapeuta percebe, comoele interage com um novo cliente e a forma especifica dc resposta queapresenta frente aos vários comportamentos clínicos emitidos por este.Observadores

, inclusive terapeutas, nunca deixarão dc ler vieses na formacom a qual interpretam o comportamento. Há um esforço continuo cmseparar as suas histórias pessoais, ao reagirem a certas características ccomportamentos do cliente, dc forma a melhor avaliar como us ouiraspessoas poderiam reagir cm circunstâncias semelhantes". Para auxiliar nesteesforço, rccomcnda-se que, durante a FAP

, duas áreas-chave decomportamentos dos terapeutas sejam avaliadas.

Funções de Estímulos do Terapeuta

Terapeutas que utilizam FAP devem sc tornar conscientes dc suas

propriedades como estímulos que podem afetar a apresentação clínica dosclientes, especialmente nu que se refere às suas habilidades para evocarCRBs. Um terapeuta muito atraente, dc qualquer género, pode produ/ir umrepertório comportamental muito diferente cm um cliente

, quando comparadoa um terapeuta com diferentes características físicas

. Algumas ve/cs cerrascaracterísticas dos estímulos podem ser úteis, mas cm outras ocasiões elaspodem interferir negativamente O ponto chavc é que todo comportamentosomente pode ser compreendido no contexto em que ele ocorre I m umacircunstância

, um comportamento pode indicar ansiedade, enquanto que cmoutra

, pode indicar atração. O processo dc avaliação requer abertura nosentido dc compreender que comportamentos podem ter diferentes funçõesem circunstâncias diferentes.

Terapeutas que utilizam FAP também reforçam CRBs. A discussão acimaenfocou a avaliação dos Os CRBs, mas igualmente importante para a FAP éa avaliação dc como os clicntcs respondem durante as intcraçòcs do terapeuta.Tecnicamente

, o terapeuta deve estar consciente de suas funções evocativas,

eliciadoras c reforçadoras-punidoras para o cliente e avaliar as reaçòcs docliente cm cada sessão. Por exemplo, o terapeuta que faz afirmações do tipo"

eu estou contente por você ter me dito isso" ou "cu me sinto mais próximo devocê agora que você compartilhou isso comigo", pode pressupor que estasafirmações são reforçadoras para o cliente.

No entanto, a natureza do

. Coma 1"! t Srtw.» Il«M) h. um. m*» ór «ut ot iuIjmkmo, *. . uuu

* mm é. pn.aW.Ui o. ênorrarxi *t r*.-. <« -4.. - U«T<ir Hl»»»*.

J. W. Kaitcr et a!

rcforçamcuto implica cm que a única lòrma de verificar sc uma consequência

é reforçadora cfclivamcnte, é observar se um comportamento aumenta oumantém sua frequência ao decorrer do tempo. No momento, o efeito não c

conhecido, mas pode ser avaliado perguntando-se, mais especificamente ao

cliente, como ele sc sentiu após a interação ou até mesmo perguntando se cprovável que ele emita novamente essa resposta no futuro. O terapeuta pode

realizar um registro silencioso da frequência do comportamento ao longo «lo

tenipo e essas respostas do cliente podem guiá-lo na administração dasconsequências atuais.

Utilizando as respostas do cliente a tais questões, juntamente cominformação sobre a mudança da frequência do comportamento ao longo dotempo, o terapeuta pode hipotetizar quais tipos de interação são mais oumenos reforçadoras para um cliente. Eles podem também avaliar qual amelhor forma de responder mais efeti vãmente aos comportamentos do cliente

. outro aspecto da FAP que é idiográfico para cada cliente c que ajuda asepará-la de outras propostas terapêuticas. O processo funciona no lugar

da avaliação formal de reforçadores na análise funcional tradicional, umavez que a avaliação forma! poderia ser muito arbitrária para os pacientes

ambulatoiiais cm psicoterapia.

Tis (Comporta/iieiitos-problenia do Terapeuta) e T2s(Comportamcntos-alvo do Terapeuta)

A avaliação do terapeuta inclui também uma apreciação dos seuscomportamentos (conforme será melhor descrito no Capitulo 8). que podemser igualmente relevantes e interagir com os CRBs do cliente. Uma lista

resumida de T1 s (c.g., esquiva-se da raiva do cliente, fazer brincadeiras quando

ansioso) e T2s (c.g., permanecer presente enquanto o cliente expressa raiva,

permanecer consciente quando ansioso), tanto gerais como específicos podeser incluída na formulação do caso do cliente. Muitos terapeutas que utilizamFAP acham útil ler uma lista de seusTls c T2s pessoais, para ajudá-los a ficarconscientes de seus próprios comportamcntos-alvo ao interagirem com os

clientes. Outro método de avaliar e destacar os Tis e T2s é o processo de

supervisão. Ter um colega que o ajude na identificação de seus pontos fortes

c pontos fracos aumentará a probabilidade de que use ou construa um repertório

pessoal para responder aos clientes com mais efetividade. Isto será discutido

em detalhes no Capítulo 8, Supervisão e Desenvolvimento Pessoal do

Terapeuta.

Possíveis barreiras para a avaliação

Como conclusão desse capitulo, é importante destacar uma série defatores que podem impedir o emprego efetivo das estratégias e técnicas

3 Avaliação c Formulação de Cau> 87

discutidas acima. Uma dificuldade comum é que durante toda a avaliação(c terapia), o cliente não consiga reconhecer que o relacionamentoterapêutico possa ser similar àquele que ele desenvolve com outras pessoascm sua vida cotidiana

.

Assim, quando um terapeuta explora esta possibilidade,

ele pode negar que tais semelhanças existem ou simplesmente não ser hábilem reconhecê-las. Isto pode ocorrer cm função da falta de percepção docliente sobre seu próprio comportamento. As respostas do terapeuta devemexplorar essa resposta, buscando interações similares que o cliente pode tertido com os outros c perguntando-llie as questões descri tas acima. Utilizando-sc deste processo, frequentemente o terapeuta poderá descobrir que asinteraçòcs cm sessão são semelhantes às interações fora da sessão e

, destaforma

, potencializar terapeuticamentc a interação que ocorre no momento.Outra dificuldade acontece quando sc trabalha com um cliente que não

estipula metas interpessoais e ainda é interpessoalmcnle ineficaz, como avaliado

por meio do relato do cliente (e.g., ao descrever situações ou contar histórias)e/ou da observação cm sessão. O mecanismo de mudança estipulado pelaFAP c a resposta do terapeuta contingente ás respostas do cliente que ocorremem sessão; assume-se que o comportamento que ocorre na sessão écomportamento interpessoal. Por conseguinte, o terapeuta e seu clienteprecisam, para trabalhar juntos, determinar as metas que indicam que a FAPé o tratamento apropriado. Um dos meios de se conduzir esta questão c revisarcom o cliente a racional da FAP(veja Capitulo 4), e discutir com ele a premissa-chave de que os comportamentos problemáticos de sua vida cotidianaprovavelmente ocorrerão na sessão com o terapeuta. Este processo podepermitir, ao cl ientee ao terapeuta, trabalharem essa questão na sessão. Muitosterapeutas podem enfatizar que "c assim que a FAP c feita" e "como a terapiapoderá funcionar". Uma segunda maneira de se conduzir csia questão c ver aindecisão do cliente (e.g., se o cliente é indeciso) como um CRI31 e lidar comisso na terapia. Uma terceira maneira de conduzir esta questão é realizar umacordo com o cliente para fozer uma FAP "exploratória", de modo a criar

novas metas usando muitas das técnicas de "dentro para fora", descritas acima.Isto poderá funcionar bem se o terapeuta simultaneamente revisitar a lógicada FAP com o cliente

. Quando as barreiras potenciais à avaliação sãoconduzidas com sensibilidade

, o caminho para um tratamento efetivo com aFAP sc fortalece.

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Capítulo 4

Técnica Terapêutica: As Cinco Regras"

Mavis Tsai, Robcrt J. Kohlenberg. Jonathan W. Kantcr, and Jennifcr

Wahz

A psicoterapia i tf et ira e b*m tncedtda quando... existe

en voMtnento humano e lula. f. o desejo do terapeuta de colocar-se à disposição do paciente com o propósito de orientar o sriicrescimento - disposição para asiumir ritco

. para envolver-se.verdadeiramente, mo relacionamento

. em mm mi\rl e ociomal.

para de fato lutar junto com o paciente. Lm suma. o ingredienteessencial de uma ptícorcrapia bem sucedida e ugnificativa èamor

(Pcct. 197?. p. 173)

As cinco regra* dcscritas neste capitulo tem a intenção de prover umsalto inicial para o leitor no uso da FAP. Usadas apropriadamente

, elas |>odcmtrazer aquilo que Peck considera os ingredientes essenciais para umapsicoterapia bem sucedida - envolvin>eiito, lula, disposição paia assumir riscoc amor. Ao invés dn rigidez, comumcnte associada ao termo "regra", asregras propostas aqui são baseadas na concepção skinneriana docomportamento verbal (1957, p. 339) e na elaboração feita por Zellle eHayes (1982). Dentro desse contexto, essas regras da I AP silo sugestõespara o terapeuta que resultam cm efeitos reforçadorcs para o seucomportamento - mais um Mente isso, você vai gostar

*

*o invcs de 1façaisso*. Dessa forma

, favorece-se a integração com outras abordagensterapêuticas c acomodam-se as diferenças individuais entre terapeutas,

Emboia as icgiasaqui sejam claramente delineadas para fins de orientação,

na prática elas se misturam e as intervenções, típicas do terapeuta, acabampor englobar diversas regras simultaneamente. Para aqueles que preferem

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Capítulo 6Intimidade

Robert J. Kohlenbcrg, Barbara Kohlenberg c Mavis Tsai

Intimidade c uni estado (interjpcssoalmente íntimo, definido como"

pensamentos ou sentimentos secretos; procedendo dc c. referindo-se àquiloque há dc mais íntimo: pessoalmente próximo" (Dicionário de Inglês Oxford

.

1989). Nosso entendimento comportamental desta definição c que intimidadeseria um repertório interpessoal que envolve a revelação dos pensamentosou sentimentos mais profundos, e resulta em uma sensação dc conexão

,

apego c proximidade com o outro. Essa definição será elaborada duranteesie capítulo, referindo-sc a temas ou características derivadas de nossaexperiência clinica c da literatura relevante

.

Comparlilhando com o modelo interpessoal, a noção dc "conexãointerpessoal, i incorporada nas definições de Laurcnceau, Rivera, Schafferc Pictromonaco (2004), que apontam que "intimidade pode ser melhordefinida, como uma sensação pessoal, subjetiva (c frequentementemomentânea) de conectividade, que resulta de um processo intcrpc>soal etransacional que consiste na auto-revelação e responsividade do parceiro"(p. 62). Popovic (2005) menciona um tema similar, lembrando que "osubstantivo intimidade deriva do termo intfmus cm latim, que significa omais profundo e se refere a compartilhar o que c mais profundo com osoutros. É 'sensocomum

"

que intimidade diz respeito a uma familiaridade ouamizade próxima"

(p. 31). Kovacs (1965) assinala também a relevânciaterapêutica e o risco pessoal inerentes à intimidade, ressaltando que "muitodo av. - fa/emos como terapeutas pode ser visto como tentativas dc participarc en jj-r nossos pacientes a entender seus conflitos sobre intimidade" eainda "intimidade é algo que parece nos aterrorizar (p. 99). Kovacs aindaescreve que "as partes dc um relacionamento intimo estão interessadasnele c obtém prazer (que seguramente virá acompanhado dc algumaansiedade) a partir da exposição progressiva dc um para o outro".

* I Kofcfcntvii ICOKHI» DvfMtliwni of ... ut Wnfeiyt..*. WA KSA fhnlIip'tu.»niliirt-i>" d<lu

M-», tlC Mo»

I7JR

_ J Kotilcnbrrg d ai

O que expusemos acima pode ser analisado em ires (emas. Primeiro,

questões relacionadas à intimidade são clinicamente importantes. Ou seja,

são signi ficativas paia pessoas que procuram psicoterapia c são cuidadosamenteatendidas por seus psicotcrapeutas. Segundo, intimidade envolve uma exposiçãomútua ou revelação de si (expressando pensamentos e sentimentos), o que

pode ser difícil c até aterrorizante. Terceiro, intimidade envolve se apegar ouse conectar emocionalmente com outros. Cada uma dessas idéias será

explorada com mais detalhes. Antes disso, no entanto, será descritaresumidamente a definição analitico-comportamental de intimidade propostapor Cordova e Scotl (200IX poi* 9CU trabalho provfi uma importante contribuiçãopara a compreensão dc intimidade em nossa abordagem behaviorista.

Cordova e Scolt (2001) definem intimidade como um processo que ocorreem dois passos. Primeiro, um indivíduo emite um comportamento vulnerável auma punição interpessoal. Segundo, a outra pessoa responde de maneira talque o comportamento interpessoal vulnerável (da primeira pessoa) é reforçado.Os autores apontam que expressar tristeza, amor e mágoa pode ser comparado

com fa/er amor, dar afeto a uma criança querida, e ser totalmente aberto ehonesto com seu parceiro romântico ou com um amigo próximo. Cada

expressão dc intimidade é caracterizada pelo risco, ou seja. a possibilidade decensura ou punição do comportamento pelo outro. É claro que cada um denós tem diferentes histórias com este tipo dc comportamento de intimidade.Os extremos são representados por aqueles de nós que tiveram longas histórias

envolvendo abuso c rejeição ou aqueles que tiveram a sorte de terem sidoexpostos ao amor e aceitação incondicional. Vulnerabilidade interpessoal ocorre

quando uma pessoa age cm um caminho que no passado foi punido, e mesmoassim continua a emitir o comportamento punido previamente. Assim, quandoa vulnerabilidade comportamental é reforçada, esses eventos recíprocos setomam os processos centrais para o estabelecimento dc intimidade. Voltaremos

agora aos três temas da intimidade definidos anteriormente.

Intimidade é clinicamente importante

Interações continuas com pessoas próximas (ou a falta delas) influenciamo desenvolvimento de (todos) processos da relação interpessoal (Gable &Reis, 2006). Esses processos, por sua vez, estão implícitos na instalação,

manutenção e/ou recaída da maioria das desordens clínicas (Pielagc, Luteijn& Arrindcll, 2005; Van Ordcn, Wingatc, Gordon & Joiner, 2005), problemas

dc conexão e intimidade interpessoal também estão relacionados a abusos de

substâncias (Thorberg & Ly vers, 2006). Engajar-se cm uma relação íntima csatisfatória é tido como a fonte mais importante de felicidade c bem-estar(Kussel & Wclls, 1994); em contraponto, uma relação estressante

, constitui

um importante fator de risco para o desenvolvimento de psicopatologias(Uurmwi & Margolin, 1992). Sabe-se bem que traumns na primeira infância,

6 Intirniduilc

particulai mente abuso físico ou sexual vindo dc um cuidadorconllável, podem

levar a dificuldades interpessoais significativas (Kohlenbcrg, Tsai &Kohlenbcrg, 2006). McAdams (1982) descreve a intimidade como umamotivação social fundamental

. Ele assinala que há muito foram reconliecidosos benefícios c virtudes do zelo c proximidade

, assim como o fato dc queindivíduos diferem de modo marcante em sua habilidade de conquistar taisrelações Cita ainda que a intimidade pode promover crescimento psicológicopara todas as pessoas c adicionar uma experiência profundamente terapêuticacm momentos de stress. Na área da saúde fisica

, Prager (1995) relata que afalta dc relações íntimas está associada ao aumento dc taxas de mortalidade

,

doenças mentais c físicas, sintomas relacionados ao stress e acidentes

.

O apoio social é considerado um processo interpessoal chave, relacionadoã prevenção e recuperação dc quase todas as fornias de psicopatologias.

Também é parte essencial de interações intimas. Dois tipos de resposta dos

clientes podem 'estragar' os efeitos positivos do apoio social. Uma delas e

a resposta de bloqueio do cliente em relação à aceitação do suporteinterpessoal quando lhe c oferecido. Coync (1976) argumenta que indivíduosdeprimidos, por exemplo, interagem de forma a negara oferta dc apoio.

Em

particular, eles duvidam da sinceridade do carinho c úo feedback oferecidopor outros. Um segundo tipo de resposta problema seria a de desencorajaros outros a darem tal apoio, e, quando isto acontece

, tende a causar umareação de frustração ou irritação. Quando a oferta dc apoio social é umcomportamento interpessoal vulnerável e é punida pelo receptor, a intimidadec comprometida.

Na perspectiva da l-AP, o processo acima ocorre, durante u interaçaoterapêutica, quando clientes não aceitam o carinho, a preocupação ou amorterapêutico oferecido pelo terapeuta. É bastante comum que os clientescheguem a expressar suas dúvidas sobre a sinccndadc ou genuinidade dessasexpressões sugerindo que o terapeuta é pago para fazer comentárioscarinhosos

. É nessa dinâmica (que definimos por intimidade comprometida)que se fornia o centro da teoria interpessoal da depressão dc Coyncs (1976).

A expressão dc carinho do terapeuta pode até ser um 12 (comportamentoalvo do terapeuta), particularmente se o terapeuta está emitindocomportamentos que suo intcrpcssoalmcntc vulneráveis para ele ou cia.

Intimidade envolve expressar pensamentos esentimentos - o que pode ser difícil e arriscado

De acordo com a formulação dc Cordova e Scott (2001), compartilharpensamentos e sentimentos se torna um evento intimo quando muitos dessescomportamentos foram punidos no passado. Em outras palavras, cm uma

situação em que um convite à autorrevelação t oferecido, existe um risco

dc que essa resposta seja punida caso isso tenha ocorrido em interações

174 R. J. Kolilcnberg el al.

prévias. Assim, um convite á abertura pode ser de Fato ura estímulo avereivo,

que evoca tendências a escapar, se esquivar, ou mesmo atacar. Dado tal

histórico, o comportamento de se auto-rcvelar seria difícil c ate mesmoassustador. Na relação certa é claro, o comportamento interpessoal vulnerávelserá provocado, criado c reforçado, e a intimidade ocorrerá. Uma relação

semelhante é esperada na I AP, na qual o terapeuta ativamente cria um

ambiente em que o comportamento de intimidade vai sendo construído,

modelado e reforçado.É importante notar que a relação terapêutica, è claro, é imperfeita. Isto

c, existem limites frente aos quais os clientes podem ter reações clinicamente

relevantes, por exemplo, o tempo limite da sessão, número total de sessões,

o fato de não ver o terapeuta fora da sessão, entre outros. Existe sim um

poder desigual na psicoterapia, com o cliente revelando muito mais

informações que o terapeuta. Além disso, o terapeuta pode, sen» perceber,punir algumas autorrevelaçõcs íntimas por parte do cliente. Por exemplo, o

terapeuta poderia esquecer algo importante para o cliente, o que poderiafazer com que a autorrevelação fosse punida ou invalidada. Ou simplesmente,o terapeuta poderia não atender prontamente a uma autorrevelação emergente

e, assim, perder a oportunidade de se comportar de maneira reforçadora.Nós consideramos que essas imperfeições, na verdade, adicionam a

efetividade da sessão dc psicoterapia, dando oportunidades (evocando CRBs)para nossos clientes aprenderem habilidades dc intimidade. Ou seja, é ilusórioacreditar que qualquer interação humana pode ser

,perfeita"

, c que se podeprovidenciar um local totalmente protegido onde interaçòes dc intimidade

sempre serão encorajadas c nutridas. Por essa razão, comportamentos dc

intimidade deveriam ocorrer quando uma avaliação do risco tiver sido feitade forma razoável. Acreditamos que uma relação terapêutica efetiva temuma taxa muito alta de respostas reforçadoras do terapeuta, comparadacom suas respostas punitivas. Ainda assim, sempre há algum risco.

Comportamentos íntimos envolvem proceder de forma auto expositiva,mesmo quando existe a possibilidade de punição.

Intimidade envolve estar apegado ou conectado aoutros

A experiência de estar apegado ou conectado a outros é uma parteimportante da experiência humana, e existem aqueles (como o caso dc Kari,discutido abaixo) que tem dificuldade cm se identificar com essa experiência.Parece haver pouca discussão sobre a experiência dc se conectar na literaturabehaviorista. Mesmo não emergindo de uma tradição comportamental, existeuma vasta produção sobre a teoria do apego (Rowlby, 1969), que é consistentecom uma conceitualização comportamental. Segundo a hipótese fundamentalde Bowlby, as contingências dc sobrevivência (seleção natural) levaram

6 inlimlilailn

mães e crianças aos braços umas das outras. Em outras palavras, existiamreforçadorcs poderosos para comportamentos dc apego (ex.: agarrar-se,

voltando-sc ao cuidador primário em tempos de stress). De acordo comKonner (2004), ambos, Freud e Skinner, essencialmente compartilhavamessa visAo

.

Os primeiros estudos tendiam a examinar o processo dc apego durante ainfância. Mais recentemente

, o foco se estendeu para sua expressão adulta,

particularmente em relações muito próximas e românticas. Baseado em

uma história individual de contingências expericnciadas de comportamentoíntimo, um repertório amplo de comportamentos dc apego pode influenciarapropensão a se relacionar dc forma íntima c efetiva

. Por exemplo, o medoda rejeição - e como isso pode causar impacto ao desenvolvimento dcrelações próximas - seria resultado claro de uma história individual dereforçamento e punição

, relacionados ao comportamento íntimo. Estudiososda teoria do apego classificam esses repertórios comportamentais cm termoscomo "seguro; ansioso-ambivalentc c, o estilo ansioso que evita. São estilosde ligação que descrevem se os pacientes (e terapeutas) tendem a se sentirconfortáveis e seguros em relacionamentos

, com medo de seremabandonados

, ou se separam defensivamente" (Meyer & Pilkonis, 2001, p.466). Na curta revisão de literatura de Meycrs e Pilkonis, eles sugerem queexistem similaridades entre: (1) a forma como as crianças se apegam aosseus cuidadores; (2) como os adultos se apegam a seus parceiros românticos,

c. (3) como clientes podem se apegar a seus terapeutas.

Eles também

concluíram que o estilo dc apego dc um cliente influencia a aliança terapêuticae o resultado da terapia. Pielage et al. (2005), usando uma grande amostrada comunidade

, encontrou que a segurança do apego estava negativamenterelacionada à solidão e depressão, mas positivamente relacionada à satisfaçãocom a vida. Embora repertórios dc apego aparentemente gcrcin umavulnerabilidade a psicopatologias duradouras (Van Orderct al., 2005), Meyere Pilkonis sugerem que a FAP tem potencial para modificar o estilo deligações dos clientes.

Implicações terapêuticasNa psicoterapia, intimidade envolve convidar clientes a se abrirem e

revelarem segredos profundamente guardados em seu coração. Esseelemento básico da terapia arranja o cenário para evocar comportamentosinterpessoais vulneráveis. O terapeuta está pedindo, implicitamente, que osclientes se arrisquem e confiem que não serão punidos por assumirem taisriscos. Levando em conta suas grandes implicações clínicas

, acreditamosque muitos, se não a maioria dos clientes podem se beneficiar dc melhorasem seus repertórios de relações de intimidade. Além disso

, e comum descobrirque problemas de intimidade podem ter se iniciado cedo na história de vida

176 R. J KohlcnbciC ct «1.

do clicnlo. Mesmo assim, a relação terapêutica, do ponto de vista da FAP,idealmente deveria evocar (regra 2) o comportamento do cliente que evita odesenvolvimento da intimidade (CRB 1) e prontamente reforçar melhoras(regra 3) nos comportamentos de intimidade (CRB2).

É por essa razào que um terapeuta ativo e carinhoso, que emitacomportnincntos interpessoais vulneráveis, está geralmente melhor posicionadopara evocar os problemas do cliente c criar um ambiente apropriado paramelhoras. Um cliente que deseja desenvolver relações próximas

, mas ainda

fka ajustado com o cuidado das outras pessoas, pode claramente se beneficiarde um terapeuta que expressa carinho. É claro que um terapeuta cuidadoso.mas que se comporta reservadamente, também pode evocar CRBs I, e clientes

que estuo aprendendo ii discriminar comportamentos mais reservados, mas

não menos carinhosos por parle do terapeuta, também podem sentir que seuscomportamentos de correr riscos interpessoais estio sendo reforçados.

Reforçar comportamentos interpessoais vulneráveis

Buscando melhorar as expressões de emoções intimas do cliente, éessencial que o terapeuta reforce naturalmente seus comportamentos

interpessoais vulneráveis (CRBs2). Na vida diária do cliente, expressões d=intimidade geralmente são reforçadas pelo aumento do interesse do outro,atenção focada e autorrcvelações recíprocas. Respostas arbitrárias ouartificia;tais como "obrigada por se abrir

"

, provavelmente não seriam umreforço natural. Assim, um cliente que se abre e expressa dor pela perda deuma criança pode se sentir melhor com um terapeuta que responda revelando

seus sentimentos mais profundos de tristeza, sobre como resistir a uma perda

deste tipo, junto com a disposição cm ouvir a profundidade sobre esta doresmagadora.

Alem de se aceitar o risco em se autorrevclar, o cliente prei isa aprendera reforçar comportamentos interpessoais íntimos dos outros para criar emanter relacionamentos próximos. Assim, as expressões interpessoais

vulneráveis do terapeuta também devem ser reforçadas. Por exemplo, umterapeuta expressando carinho c preocupação por um cliente, revelando

que pensou bastante nele durante a semana O cliente que responde. ~é

para isso que cu lhe pago"

, está punindo este tipo de revelação por parte do

terapeuta. Isso poderia ser uma oportunidade para o terapeuta apontar umCRMI, indicando que o cliente havia bloqueado uma possibilidade deaprofundar ii relação. Um CRB2 poderia ser o cliente dizer: "eu estou tão

tocado, até um pouco assustado com a intensidade do seu carinho comigo.

Isso é tão novo para mim. ter aiguém que se importe desse jeito, que é atédifícil de acreditar".

Também há casos cm que os terapeutas nunca serão capazes de reforçarperfeitamente os riscos interpessoais, e podem inadvertidamente punir uma

6 Intimidade177

expressão vulnerável do cliente. Caso esses eventos sejam reconhecidos no

contexto da regra 2 (evocar CRBs), providenciarão oportunidades para ocliente aprender a recuperar c reparar as habilidades requeridas para lidarcom as inevitáveis decepções associadas a relações intimas. Enquanto anoção de ruptura c reparo de um relacionamento é claramente pane detodos os relacionamentos íntimos

, o conceito de problemas na aliançaterapêutica que levam a sua ruptura c reparo 6 uin princípio geral significativopara vários tipos de terapia (Kohlenberg, Yeater& Kohlenbcig, 1998; Safran

,

Crockcr, McMain & Murray, 1990; Safran & Muran, 1998.2005)

Técnicas Especificas

Dada nossa ênfase na análise funcional, relutamos cm sugerir técnicas ou

exercícios específicos independentemente do contexto de uma relaçãotcrapeuta-clicnte particular Acreditamos fortemente que a relação terapêutica,como ela é, c altamente evocativa de comportamentos íntimos e a esquivadeles. Reconhecemos, no entanto, que algumas vezes isto pode ser útil paraprogramar exercícios específicos com o intuito de evocar c intensificarcomportamentos interpessoais de correr nscos (ver cap. 4). Nesse sentido

,

discutiremos agora exemplos de exercícios cxpericnciais que podem ajudar aexplorar o tema da intimidade na terapia

A meditisão do coração aberto, adaptado de Deida (2001), c um dessesexercícios. Nessa meditação é pedido ao cliente que:

Foque na nu respiração, solte tua bamga c relaxe sua mandíbula enquanto voeirespira. Sinta «cu coraçio batendo cm seu pcilo, c nnla seu ritmo radiando para fura,

pulsando cm suas mãos e pés c pcicoço. Agora, c em lodos os outros momentos, ou

você cstu ubrindo ou fechando seu coraçflo. Veja sc você consegue wiiiu a» bulida» <1o

seu coraçio, c vc permita rela* ar c abrir seu coraçio ccxno se você «sti vcmc oferecendo

o bali mento do seu coração para o mundo Coiu seu coxeio abeno. você podeoferecer vera te tegurar. *ccêpode rvcíber tem iccuur. Dcíxc-k seetir aouacomio

,

pcrmita-w icatir meu carinbo por você.

A ideia de abnr seu coração é uma metáfora para o ato de se tomarvulnerável, que corresponde ao comportamento envolvido cm desenvolverum relacionamento íntimo ou próximo. O coração é visto historicamente comoórgão mais essencial para manter a vida. Assim abrir seu cotação aos outrosé arriscara maior vulnerabilidade de todas

, sabendo seresta a perda da própriavida. A seguir, letras de algumas músicas populares ilustram essa metáfora.

"\fecc nlo vai encontrar nada*cai arac4cccr tc« coraçio"

Kcith Grcen ("Softe* Yomr tlrart ~).

"Ah.ah.nh. ah

abra seu coração, cu vou fa/.cr você me amar

R J KokkotoK « at

não e tio difícil. M você apctia» virar a chave".

Madoniu ("Cfrwi fówr «m/7").

"Baby, ubca seu coraçio.\fccê nio vai me dar urna ttgMdl chancec eu estarei aqui pra »emprc

~

Ncsllifc (?Open Your Heart").

Há até uma referenda à metáfora do coração na bíblia.

Deu» enrijeceu o coração do faraó (Êxodo, 9:12). c o* corações do*egípcios(Êxodo. 14: >7).

Exercícios adicionais de conexão são descritos por Surrcy (2005, p. 108-110), em que se pode *respirar com, um cliente, ,comeditar na fluência daconexão e desconexão*

e *aprender a ver um ao outro". Quando essesexercícios sào combinados, as instruções básicas envolvem: (1) sentar-sefrente-a-frcnte a uma distância confortável; (2) atentar-se para sua própriarespiraçào; (3) abrir um campo de atenção que inclui a presença do outrocom um leve foco respeitoso na respiração dele(a); (4) notar pensamentosc sentimento? que surjam, mas permanecer ali e respirar juntos; (5) expandira atenç2o para a fluência do conexão c desconexão, incluindo desconforto,

rcaçòes emocionais ou de autoperccpção; (6) olhar nos clhos um do outro esentir essas palavras no seu coração: "Que você seja feliz, que você sejalivre de sofrimento. Que vocc alcance as maiores alegrias da vida. Quevocê possa seguir cm paz.

" (p. 109); (7) notar como é se sentir conectado,dando c recebendo; (8) processar como c compartilhar esse exercício umcom uma outra pessoa.

Pedir aos clientes para abrirem seus corações também pode aparecerespontaneamente durante uma interaçâo terapêutica, como no exemplo deMT c sua cliente Cindy, que está trabalhando cm permitir que os outroscuidem dela

, uma pedra fundamental da construção do apoio social.

T: Vamos nos focar neste exato momento. Basicamente, cm

qualquer momento vocc pode escolher se abrir para aimportância c o carinho que os outros sentem por você, oupode se fechar c se odiar. Você está aberta ao meu carinhopor você agora?

C Eu quero estar.T: Liguc-se à energia que estou lhe enviando. O que você está

recebendo de mim?

C: Existe uma luta acontecendo na minha cabeça. Existe um"carinho" vindo de você. mas também um medo inconsciente

de aceitá-lo. Se cu me abrir para seu amor, tenho que sentir

179

toda essa dor aqui com ele, a perda dele quando cu não recebê-lo. Sc cu me abrir

, vou sentir essa enorme onda de dor.T: Então você sente que, se aceitar meu amor, vai sentir essa

onda enorme de dor. Você pode ficar com essa contradição,

pode apenas ser amável com você mesma apesar disto? Porque o que estou sentindo não é que você tem que aceitar meuamor. O que estou sentindo é simplesmente amor

, é como amorpela contradição que você esta sentindo, por esse dilema intensono qual você está, e ficando ao seu lado. Você pode ficar comvocê mesma apesar disso, que isto é mesmo um dilema. Isso érealmente

, realmente angustiante.C: E admitir não apenas minha dor, mas também meus irmãos c

irmãs, que estão com 30,40 anos, e ver a dor cm seus rostos e

vendo a dor cm suas vidas.

T: Isso é muita, muita coisa. Tudo que eu estou pedindo é para

você respirar c estar comigo neste momento.

C: Isso é uma coisa que tem ajudado nos últimos dias.

T: Cindy, Cindy (Bloqueando seu CRBI de esquiva).C: Sim.

T: Você nào quer fazer isso, quer? Vòcê quer falar c quer estar

nestes últimos dias com seus irmãos c irmãs. Você não quer

respirar e estar comigo neste momento? (dito cm um tom devoz gentil.)

C Siin é difícil estar neste momento.

T: Apenas sinta sua respiração.

C. (Chora.)T: Está tudo bem

. você pode fazer sons. você nào tem que ficarquieta.

C: (Chora por alguns minutos.) Há tanta dor e cu estou assustadade abrir tanto a porta.

T: Tudo bem se abrir um pouquinho apenas sentindo suarespiraçào? Como é abrir a poria apenas um pouquinho?

C Está ludo bem.

T: Entào ai está a dor. e há também a alegria c a liberdade de

levar você mesma a sentir o que quer que seja que estiver ai.

Eu me sinto realmente abençoado por você estar sendo vocêmesma em sua plenitude, na sua vulnerabilidade e em sua

confiança em mim. [reforçando o CRB2 dela.]C: Bom este está sendo um dos poucos lugares realmente seguros

cm minha vida.

180 R. J. KotiUmbcrg et ai

Discussão c avaliação ilo apego e conexão

Dada à natureza instável da topografia do apego c conexão, pode ser útilavaliar esses conceitos com os seus clientes. I ssa discussão pode ser

facilitada pedindo ao cliente para responder ao questionário "Experiências

da FAP de Aproximação na Relação Tcrapcuta-cliente" depois de cada

sessão (FAP-HCR, Apêndice L). O FAP-ECR é unia versão modificada da

vefslo mais ampla, o Questionário de Experiência cm Relações Próximas

(ECR; Fralcy, Walter & Brennan. 2000), que avalia o apego adulto. Enquantoo ECR indica o apego c a proximidade da vida co<idiana, o FAP-ECR tem

como alvo identificar CRBs relacionados. Por exemplo, o item original do

ECR, "Eu me sinto desconfortável quando um parceiro romântico quer se

tomar muito próximo" passa a ter, no item da FAP-ECT, a configuração"Eu me sinto desconfortável quando meu terapeuta quer ficar muito próximo

"

.

Essa forma e seu uso será discutido a seguir no estudo de caso de Kari.Além disto, o FIAT-Q (citado no cap. 3) ê um instrumento de avaliação

útil, que inclui todos os elementos envolvidos na relação intima. O FIAT-Q,

juntamente com as questões do "Formulário de Ligação entre sessões"

(Apêndice D) c o "Relatório Sessão Terapeuta-Clientc (PTSR) sobreRelacionamentos" (Apêndice M), ambos criados na Universidade deWashington, podem alertar os terapeutas para potenciais CRBs.

Exemplo de Caso

Kari, uma estudante dc graduação de 25 anos. procurou tratamento comRJK para depressão e parar dc fumar. Ela relatou estar deprimida desde oprincipio dc sua infância c de fato. não se lembra de um (empo em que não

estivesse deprimida. Teve algumas poucas amizades e se envolveu em

romances breves, que eram emocionalmente distantes, mas não estabeleceu

relacionamentos íntimos. Sua pontuação no item do FAP-ECT "Eu prefironão ser muito próxima do meu terapeuta

" foi dc 5.5 (concordo) a 2.2

(discordo), em uma escala dc 7 pontos, após a sessão discutida a seguir.Nas duas sessões anteriores. RJK c Kari discutiram brevemente sua faltade "conexão** ou apego a RJK. mesmo que ela soubesse que ele se sentiaconectado e se importava com ela.

Segmento I(Kari estava lamentando como ela ia m3l na escola e não tinha amigos)

T: Bem, dcixe-mc oferecer algumas soluções ou ideias.C: Eu preciso diminuir minhas expectativas, sei que isso parece

dramático c ridiculo, e cu não quero dizer isto seriamente, maspreciso encontrar uma nova vida que seja feliz, significativa etranquila . Nào quero, obviamente, viver cm um trailcr com

6 Intimiiliile

oito crianças, mas preciso desistir das minhas esperanças,

sonhos c dc ter um PH D que nào me servirá para nada.

T: OK, então me deixe mostrar isso para você. Vocc prontamente

se recusou a sentir qualquer conexão comigo (traz o tópico doapego)... mesmo que eu me sinta conectado a você. (12

,

emitindo comportamento interpessoal vulnerável.)C: Eu nào queria recusar.

T: Bom. cu poderia dizer que você recusa, isto é, dc algumamaneira você pára vocc mesma. Não ê apenas comigo, vocc

faz isso cm geral, mas cu sinto que liá um bloqueio real quevocê coloca entre nós. Você diz que cu sou um profissionalque está sendo legal coir. .*ocê porque ê minha profissão gostarde você - esta c realmente uma forma dc proteger você mesmade se conectar

, então eu acho que ê justamente esta a peçaque es ti faltando.

C: Eu sinto uma obrigação enorme c mesmo que cu não consigaparar de fumar, está se tomando algo para eu me sentir melliore fazer mais coisas

, mas realmente eu nâo estou no caminho.

Eu ncho que você está fazendo todo possível para me ajudar,

me dando seu tempo e atenção,

T: Eu estou dando a você meu tempo c minha atenção e achoque o que está faltando, de alguma forma, c que você não estáconectada a mim. Eu sei que sc isto existisse ajudaria.

proporcionaria a cola para que pudéssemos realmente começara trabalhar juntos.

O Eu não sei como fazer o que você está pedindo. Eu acho queposso fazé-lo. mas não sei como, ou como cu posso não fazê-lo. Até nas minhas amizades c assim. Minha colega dc quartogritou comigo ontem, então, toda a relação que cu construi ccomo cu confiava nela

, eu cortei. É ridículo, ela nem gritoucomigo, ela só achou que eu tinha feito algo que eu não fiz.

T: E você a cortou?

C Ela estava tâo brava comigo. Isso era tão irritante, cu

simplesmente não posso mais ser amiga dela. Eu não vou seramiga dela (lacrimejando), não vou.

Segmento 2 (mais tarde na sessão)T: É por isso que você nào se conecta comigo.

Essa sua falsa dc

comprometimento é altamente prejudicial. Sua colega de quartoficou brava com você e você ficou tão chateada que não

IS2 R. J. KOblcobcíg ci »!.

conseguiu lidar com isso. Isso mostra a você mesma porquevocê precisa se proteger de se conectar com outras pessoas.Você na verdade gosta das pessoas, mas dessa forma, vocêse arrisca a se machucar. Eu gostaria de poder dizer que você

está querendo se arriscar a se machucar na relação comigo.

Eu gostaria que você olhasse essa relação como um local paraexperimentar se aproximar, mesmo que eu não vá ver vocêtoda semana pelo resto da sua vida.

C: Sim certamente.T: Mas cu nunca vou me esquecer de você, c cu vou continuar a

vê-la, c farei o que precisar para tentar te ajudar a se conectarcomigo. Eu acho que eu realmente posso ser um recurso.[interpcssoalmente vulnerável T2.]

C: Eu só preciso de um passo. Só não estou certa de como fazê-lo, eu realmente não sei. [CRB2, se arriscando, se abrindo,reforçando o terapeuta por ser tcrapeuticamente íntimo].

T: Bem, uma coisa é tentar daresse passo, e para isso cu acreditoque você tem um grande potencial, o talento real para fazer

bem ao mundo. Lu lo conheço bem o suficiente e me importomuito com vocc para não tentar ajudar você a chegar lá.

C: Eu gostaria de descobrir uma forma disso, por que cu não queroser fria e distante o tempo iodo.

T: Eu acho que agora, você está muito comprometida em termosde "eu e você". Mas você me ignorou quando eu disse que eume importava [traz um CRB1, a cliente não está respondendo

a sua expressão de cuidado).C: Eu estou. Eu não acho que poderei algum dia me importar

com alguém.T: Então, você não acha que poderia se sentir verdadeiramente

conectada a mim?

C: Eu não sei, por que você vê, eu não sei o que c essa barreira.T: E se você mc deixar entrar, ou seja, ficar emocionalmente

próximo a você.C: Eu só não sei como, precisa ficar claro para você que cu tenho

este problema.7: Eu acho que isso é um ponto central- algo relacionado a todas

as partes da sua vida, em que você não está satisfeita neste

momento.

C: Eu nunca estive realmente com alguém que não mcmachucasse.

6 Intimidade 183

T: Eu mc sinto próximo a você. Eu não sei exatamente como

você se sente, mas eu me sinto muito ligado a você. Eu olho

pra você como uma filha, alguém que eu realmente me importo,e ai está. Você pode se machucar nesse relacionamento, mas

posso te prometer uma coisa, isso vai passar.C: Será mais fácil aqui, não será? Eu vou pensar sobre isso. Eu

não tenho certeza do que está acontecendo. Eu não me sintoligada a você, mas me sinto confortável com você, e te respeitomuito.

T: Mas não há conexão?

C: Eu acho que cu nem sei o que isso significa. Eu acho que háuma conexão

, eu sinto que sei um pouquinho sobre você- vocêdirige um híbrido.

T: Há mais alguma coisa que você queira saber sobre mim?C: Não

, eu não tenho que saber detalhes.T: Eu responderia quase tudo que você me perguntasse.

C: Eu não sei qual é o meu problema, cu acho que há uma conexão.Eu sinto que sei quem você é.

T: Bem, isso é um começo muito bom. Agora meu carinho por

você, faz com que se sinta desconfortável.

C: Mas eu gosto disso.T: Mas é real?

C: É real, mas não é sobre mim, é você querendo ajudar as

pessoas.

T: Então é realmente impessoal.C: Eu acho que você realmente quer ajudar. Eu não acho que

você se dá conta que eu realmente valorizo isso. que vocêpensa sobre mim, e tenta me ajudar. Eu realmente valorizoisso. Eu apenas não entendo qual parte estou perdendo.

T: É a parte da ligação emocional que não está aqui.

C: Sim, estou pensando nos meus cx-namorados, se eles

terminavam comigo eu ficava muito chateada por dois dias, c

então esquecia isso. Eu não pensava sobre eles, não pensavanisso

, cu era chamada de rainha do gelo 110 colegial por essarazão. Eu sinto que sou uma pessoa carinhosa, mas se algoacontece c cu não vejo essa pessoa mais, então depois de umdia ou dois está acabado, sabe?

T: É isso que você ganha por não se conectar, no entanto, é o que

você faz.

C: São poucas pessoas que cu me importo que ficam comigo.

184 R. J. Koiílcnbcrg et ai

T: Eu fiquei com vocc nesta terapia, c e aqui que cu gostaria quenós tentássemos ter uma experiência de conexão. Eusinceramente estou interessado cm saber como você c capa/de manter distância, quando eu estou sentindo essaproximidade.

Na sessão seguinte, Kari disse que, pela primeira vez, percebeu queK

.IK estava no seu ,time>. Ela disse que mudou a forma como via RJK, esentiu que nào precisava mais se opor a ele. No fim desta sessão, as taxasde proximidade de Kari melhoraram drasticamente e, pela primeira vez emquatro meses, se manteve assim. Quatro semanas após a sessão acima, ela

começou um novo relacionamento c estava conscientemente usandohabilidades paro construir intimidade. Ela implorou para que RJK. não adeixasse "cortar" isso, como ela estava inclinada a fazer mesmo que essafosse a melhor relação na qual ela já esteve. RJK prometeu que ele faria oseu melhor ajud3ndo-a a desenvolver sua ligaçào com RJK, com seu parceiroc com outros que ela se importava.

Conclusão

Intimidade emocional pode ser a fonte de nossas maiores alegrias e denossas dores mais profundas. Intimidade é o alo de compartilhar o que há

dc mais profundo, os segredos mais protegidos com outra pessoa e reforçaros outros por fazerem o mesmo. É o ato de autorrcvelação, no contexto deuma relação compassiva, ainda que imperfeita. É o ato dc correr o risco de

se machucar, c mesmo que esteja ferido, ainda assim, experimentar, tentarempenhar-se cm reparar essas feridas. Há momentos em que essas feridasexperimentadas nào podem ser reparadas, como ocasiões em que a pessoaíntima morre ou, por alguma razão, a relação se acaba antes que ossentimentos íntimos tenham chegado ao fim.

Na psicoterapia, intimidade emocional por parte do cliente é evocada enutrida através de muitas modalidades terapêuticas. Intimidade emociona! é

o foco da FAP, c c evocada e reforçada naturalmente quando isto é solicitadodurante a formulação do caso. Na FAI1, assim como cm todas aspsicoterapias, limites como tempo dc sessão, termino do tratamento, partidado terapeuta, busca do cliente por uma relação mais extensa com o terapeuta(cx.: intimidade física ou amizade além do que ocorre na terapia), sãooportunidades para o cliente aprender a arriscar sua vulnerabilidade mesmodiante de um prelúdio doloroso e dc outros riscos conhecidos.

AI AP ajuda a criar um ambiente dc compaixão, evocativo e reforçador,no qual o cliente aprende a melhorar suas hábil idades de intimidade. Também

é um contexto no qual estão presentes muitas características conflitantes e

6 Intimidade

incongruentes que interferem no desenvolvimento da intimidade na vidacotidiana. Há uma equivalência funcional entre imperfeições e limites navida cotidiana e algumas características da relação terapêutica, tal comopagar pela sessão, acabar a sessão na hora, mesmo que o cliente não estejapronto e imperfeições do terapeuta. Apesar desses desafios, terapeutas daFAP estão comprometidos a criar um ambiente que seja um "espaço sagrado,(CAP. 4), no qual os clientes podem se arriscar a ser interpessoalmentevulneráveis

, e no qual eles podem cuidar c ser cuidados, para que cies possamrecuperar sua vida cotidiana dc intimidade, que é seu direito de nascença.

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