Rol de la laparoscopia en el abdomen agudo

8/19/2019 Rol de la laparoscopia en el abdomen agudo

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Ar t í c ul o Or i gi n al

THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN ACUTE ABDOMEN / ROL DE LA LAPAROSCOPÍA EN EL

ABDOMEN AGUDO

María José Domínguez, Ezequiel M. Palmisano, Marcelo L. Ioverno, Marianela S. Bernaus, Andrés Mangione

Hospital Escuela Eva Perón. Rosario, Prov. Santa Fé

RESUMEN:

ANTECEDENTES: El abdomen agudo es la causa más frecuente de consulta en un servicio de cirugía general y susdiagnósticos diferenciales son numerosos lo que representa un desafío para el cirujano. La cirugía laparoscópica es unatécnica que ha demostrado ser revolucionaria en todos los ámbitos de la cirugía. Es por eso que hoy en día todo cirujanogeneral debe utilizar la videolaparoscopía en forma cotidiana y su uso en la urgencia aporta importantes benecios por

permitir la inspección de toda la cavidad abdominal y realizar tratamiento adecuado en el mismo procedimiento con unbajo índice de complicaciones. OBJETIVO: Evaluar la utilidad de la laparoscopía en el abdomen agudo en un servicio decirugía general. DISEÑO: Estudio observacional, prospectivo descriptivo de una serie de casos. MATERIAL Y MÉTODOS:Se incluyeron 164 pacientes que ingresaron con diagnóstico de abdomen agudo durante el período de febrero 2011 amarzo 2012, en quienes se realizó una laparoscopía exploradora más eventual tratamiento laparoscópico. RESULTADOS:En la serie estudiada, de los 164 pacientes, un 43,9% (72) fueron operados con diagnóstico prequirúrgico de patologíaapendicular y resultaron ser apendicitis agudas en un 100%. El 52,44% (92) fueron clasicados como “abdomen agudo

quirúrgico de causa desconocida”, y dentro de ellos 56,3% (49) resultaron Apendicitis Agudas, el 19,5% (17) fueron decausa Ginecológica, el 10,3% (9) resultaron “Laparoscopias en blanco” y el 12,6% (11) se clasicó como “otras causas”.El promedio de estancia hospitalaria fue de 2,9 días con un índice de conversión del 4,26% y el porcentaje de compli-caciones alcanzó el 9,14%. CONCLUSIONES: El abordaje laparoscópico resulta un método ecaz en la resolución del

abdomen agudo, en especial en aquellos de causa inespecíca en los cuales es diagnóstico y terapéutico. En estos casos

evita ampliar incisiones cuando el diagnóstico presuntivo no resulta ser el esperado, permitiendo así el alta precoz con unaceptable índice de complicaciones.ABSTRACT:

BACKGROUND: Acute abdomen is the most frequent cause for consultation in a General Surgery Department; and sinceit has several differential diagnoses, it is a challenge for the surgeons. Laparoscopic surgery is a technique that has pro-ven revolutionary in all elds of surgery. That is why nowadays all general surgeons must routinely use videolaparoscopy

and its use in emergencies brings signicant benets since it makes it possible to examine the entire abdominal cavity

and carry out the appropriate treatment during the same procedure, with a low complication rate. OBJECTIVE: Evaluatelaparospcopy usefulness for acute abdomen in a general surgery department. DESIGN: Observational, prospective anddescriptive study of a series of cases. MATERIAL AND METHODS: 164 patients were included, who were admitted with an

acute abdomen diagnosis, between February 2011 and March 2012, and who underwent exploratory laparoscopy and theeventual laparoscopic treatment. RESULTS: In the studied series, 43.9% (72) out of the 164 patients were operated on witha preoperative diagnosis of appendicular pathology and turned out to be acute appendicitis in 100% cases. 52.44% (92)of patients were classied as “surgical acute abdomen of unknown cause”, and within them, 56.3% (49) turned out to be

acute appendicitis, 19.5% (17) were for gynecologic reasons, 10.3% (9) proved to be “Blank laparoscopies” and the 12.6%(11) were classied as “other causes”. Hospital stay was 2.9 days in average with a conversion ratio of 4.26%, and the

rate of complications reached 9.14%. CONCLUSIONS: The laparoscopic approach is an effective method for solving acuteabdomen conditions, especially in those of non-specic causes in which laparoscopy is both diagnostic and therapeutic.

In those cases, it prevents extending the incisions when presumptive diagnosis is not the expected one, thus enabling anearly release with an acceptable complications rate.

INTRODUCCIÓN:

La cirugía laparoscópica ha ido ganandoterreno en su aceptación a lo largo de su evolución.

Desde los primeros pasos en el año 1929, iniciadospor Heinz Kalk (Alemania) y Kurt Semm, hasta la dé-cada de 1980, fue muy poco lo que se avanzó enel desarrollo de la laparoscopía. Pero a partir de ladécada de 1990, múltiples autores comenzaron a pu-blicar acerca de su utilidad en el abdomen agudo, enespecial en la apendicitis aguda1, 2, 3.

Su aplicación en la urgencia se vio limitadainicialmente por la escasa experiencia de los ciruja-nos en el método y la falta de recursos económicospara implementarla, pero esta última premisa se su-peró al demostrar la reducción en la morbimortalidady la estancia hospitalaria3, 4, 5, 6. A pesar de ello, hoy

INTRODUCTION:

Laparoscopic surgery has gradually gainedground throughout its evolution. From the rst steps

in 1929, taken by Heinz Kalk (Germany) and KurtSemm, up to the 1980s, very little was done in thedevelopment of laparoscopy. But as from the 1990s,several authors started publishing on its usefulnessfor acute abdomen, especially in acute appendicitis1,2, 3. Its use in emergencies was initially limiteddue to the little experience surgeons had as regardsits method and the lack of economic resources for itsimplementation, but the latter was overcome whenmorbidity, mortality and hospital stays reduction wasdemonstrated3, 4, 5, 6. Nevertheless, there are still to-day medical facilities in which this method cannot be


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Artículo Original / Original Article

en día existen centros en los cuales no es posible la

aplicación de este método en la urgencia por la falta

de disponibilidad del instrumental necesario.

Otro paso para ampliar su indicación en la

urgencia fue la reducción de sus contraindicaciones.

Lo que representaba una contraindicación en 1988,a la fecha ya no lo es7. Esto se debe a los avances

de la tecnología laparoscópica y la tendencia en la

comunidad quirúrgica hacia la cirugía mini-invasiva,

lo que permitió reducir los tiempos operatorios lo-

grando así que estas prácticas hayan dejado de con-

siderarse riesgosas aun para el paciente de elevado

riesgo quirúrgico4, 5, 6, 7.

Se puede hablar de contraindicaciones re-

lativas que deben ser evaluadas según cada caso en

conjunto con la opinión anestésica 7. Estas son:

• Inestabilidad hemodinámica

• Embarazo 3° trimestre

• Alteraciones hematológicas no corregidas En el abdomen agudo en particular se con-

sideraba que en los casos con peritonitis no era posi-

ble realizar por vía laparoscópica un lavado comple-

to interasas por el dicultoso manejo de las mismas,

que la presencia de íleo era una contraindicación

debido a las dicultades que presentaba crear una

cavidad correcta de trabajo, y que el riesgo de perfo-

ración de las vísceras dilatadas era inminente8. Pero

a medida que la experiencia en estas patologías se

incrementó, mejoró la habilidad de los cirujanos para

el manejo de las asas y se buscaron formas de redu-

cir estos riesgos, como la elección de técnica abierta

para la colocación del primer trocar y los cambios deposición del paciente para facilitar la exploración4.

La indicación de la laparoscopía en la ur-

gencia está dirigida a brindar un método diagnósti-

co y terapéutico mini-invasivo para la patología más

prevalente en una guardia de cirugía general, como

lo es el abdomen agudo4.

En estos pacientes, la laparoscopía explo-

radora tiene un rol diagnóstico ya que permite la vi-

sualización directa de toda la cavidad y la posibilita

diferenciar entre las distintas causas de abdomen

agudo, en especial en el llamado Síndrome de Fosa

Ilíaca Derecha4, 5, 6, 9. Esta incertidumbre se presenta

más frecuentemente en mujeres en edad fértil, niños,ancianos, embarazadas, pacientes con alteraciones

neuropsiquiátricas y en aquellos que solapan los sín-

tomas con la ingesta de analgésicos, antiespasmó-

dicos y/o antibióticos4, 5, 9, 10. Iribarren y col.9 reeren

que la cifra de apendicectomías normales se acre-

cienta en las mujeres en edad reproductiva por la si-

militud de los síntomas ginecológicos, llegando hasta

a un 30%.

La laparoscopia cumple además con un rol

terapéutico, tratando la patología por la misma vía de

abordaje, con mínimas incisiones y en las ocasiones

en que esto no fuera posible, permite practicar una

used in emergencies due to the lack of availability of

necessary surgical instrumentation.

Another step towards its wider use in emer-

gencies was the reduction of contraindications. What

used to be contraindicated in 1988, nowadays no

longer is

7

. This is due to the breakthroughs in lapa-roscopic technology and the surgical community ten-

dency towards minimally invasive surgery, enabling

the reduction of surgical times which also deemed

these practices safe even for the high-surgical risk

patients4, 5, 6, 7.

Some relative contraindications can be

mentioned which should be assessed in each case,

together with the anesthetic opinion7. These are:

• Hemodynamic instability

• Third trimester pregnancy

• Non corrected hematological alterations

In acute abdomen conditions, it was con-

sidered that in peritonitis cases in particular it wasnot possible to perform a complete abdominal lava-

ge using laparoscopic approach due to its difcult in

handling intestinal loops, that ileous presence was a

contraindication considering the difculties it presen-

ted for creating a correct work cavity, and that the risk

of perforating dilated viscera was imminent8. But as

more experience was gained on these pathologies,

surgeons’ skills improved and new ways were found

to reduce the risks mentioned, such as the choice

of the open technique for placing the rst trocar and

shifting the patient’s position in order to make explo-

ration easier 4.

The use of laparoscopy in emergenciesaims at providing a minimally invasive diagnostic and

therapeutic method for the most prevalent pathology

in a general surgery emergency room, as is the case

of acute abdomen4.

In these patients, exploratory laparoscopy

plays a diagnostic role since it enables the direct vi-

sualization of the entire cavity and the differentiation

of the different acute abdomen causes, especially in

the so-called Right iliac fossa syndrome4, 5, 6, 9. This

uncertainty is most frequently found in women in their

reproductive age, children, elderly patients, pregnant

women, patients with neuropsychiatric disorders

and those that conceal the symptoms taking painrelievers, antispasmodics and/or antibiotics4, 5, 9, 10.

Iribarren et al.9 mention that the number of ordinary

appendectomies increases in women in their repro-

ductive age due to the resemblance with gynecologic

symptoms, and can be up to 30%.

Moreover, laparoscopy plays a therapeutic

role, treating the pathology using the same approach,

with minimum incisions and, when possible, it makes

it possible to perform a more reduced and directed

incision4, 11. On the other hand, it has been demons-

trated that postoperative complications such as sur-

gical wound infections, intra-abdominal abscesses


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incisión dirigida y más reducida4, 11. Por otro lado está

demostrado que las complicaciones postoperaoto-

rias tales como infecciones de la herida quirúrgica,

abscesos intrabdominales o eventraciones se obser-

van con mayor frecuencia en la cirugía convencional.

Se constata asimismo una reducción en los tiemposde realimentación oral y de internación10, 11, 12, 14, 15 que

resultan en una menor estadía hospitalaria y dismi-

nución de los costos en salud10. Por tales motivos, es

importante que todo cirujano se encuentre capacita-

do hoy en día para realizar una videolaparoscopía

exploradora y resolver la causa que originó por la

misma vía de abordaje4, 14.

Para esto, los sistemas de residencias de-

ben adaptarse a dichas circunstancias a los nes de

formar cirujanos adecuadamente capacitados en la-

paroscopía para poder insertarse en un medio en el

cual se ha extendido cada vez más el uso e indica-

ción de este método.8, 14

En el servicio de cirugía del Hospital Es-

cuela Eva Perón, la laparoscopía se introdujo en la

década de 1990, inicialmente con colecistectomías

videolaparoscópicas, llegando a la actualidad a un

68% de abordaje laparoscópico de todas las cirugías

del servicio. Es por eso que hemos decidido evaluar

qué resultados se obtuvieron en nuestro servicio con

la utilización de la videolaparoscopía para diagnósti-

co y el tratamiento del abdomen agudo quirúrgico.

OBJETIVO:

Evaluar la utilidad de la laparoscopía en el

abdomen agudo en un servicio de cirugía general.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Estudio observacional, prospectivo, des-

criptivo, no randomizado que incluyó a 164 pacien-

tes que ingresaron al Servicio de Cirugía General del

Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria

en el período comprendido entre febrero de 2011 y

marzo de 2012 con diagnóstico de abdomen agudo.

Los pacientes excluidos fueron aquellos en

los que, por inestabilidad hemodinámica, o según

criterio del cirujano y anestesista actuante no fue po-

sible realizar una cirugía laparoscópica. Se decidióexcluir además las causas biliares, para las cuales

ya es reconocida la laparoscopía como primera elec-

ción, y las causas traumáticas, que representan un

grupo poblacional con criterios de indicación para vi-

deolaparoscopía muy especícos, debiendo ser muy

rigurosamente seleccionados de acuerdo al estado

hemodinámico y la sospecha de lesión orgánica que

se tenga.

En cuanto a los criterios de inclusión, se

tomaron todos los pacientes que consultaron a la

guardia con diagnóstico de abdomen agudo quirúr-

gico sin limitaciones por sexo ni edad. Se utilizaron

or eventrations are most frequently observed after

conventional surgery. A reduction in oral intake res-

tart and hospital stay times10, 11, 12, 14, 15 is also esta-

blished which translates into a shorter hospital stay

and a reduction of health care costs10. Therefore, it is

important that all surgeons are trained nowadays toperform an exploratory videolaparoscopy and solve

the condition through the same approach4, 14.

In order to do this, the residency programs

shall adjust to said circumstances in order to train

surgeons adequately skilled in laparoscopy procedu-

res, for them to be able to work in an environment

where this method is widely used and applied8, 14.

At the Eva Perón Teaching Hospital Sur-

gery Department, laparoscopy was introduced in the

1990s, initially with videolaparoscopic cholecystec-

tomy, and nowadays 68% of all surgeries of the de-

partment are laparoscopic in approach. That is why

we have decided to assess the results obtained inour Department using videolaparoscopy for diagno-

sing and treating surgical acute abdomen conditions.

OBJECTIVE:

To evaluate the usefulness of laparoscopy

in acute abdomen conditions at a General Service

Department.

MATERIAL AND METHODS:

Observational, prospective, descriptive and

non-randomized study including 164 patients who

were admitted to the General Surgery Department of

the Eva Perón Teaching Hospital, Granadero Baigo-rria, between February 2011 and March 2012 with an

acute abdomen diagnosis.

Patients excluded were those on whom it

was impossible to perform laparoscopic surgery due

to hemodynamic instability or at to the intervening

surgeon’s and anesthesiologist’s discretion. A de-

cision was also made to exclude biliary causes, for

which laparoscopy is already the rst method of choi-

ce; and traumatic causes, which represent a popula-

tion group with very specic laparoscopy indication

criteria, who must be rigorously selected according

to their organic lesion suspicion and hemodynamic

condition. As far as inclusion criteria are concerned,

all patients consulting the emergency room with a

diagnosis of surgical acute abdomen were consi-

dered with no limitations as to sex or age. The fo-

llowing complementary studies were used to direct

the presumptive diagnosis: lab tests (complete blood

count, glycemia, uremia, ionogram, PCR, erythrocyte

sedimentation rate and coagulation prole) and erect

plain abdominal X-ray. Faced with a doubtful etiologic

diagnosis the following was added: hepatogram, beta

subunit, urine test, chest X-ray, abdominal and gy-

necologic ultrasounds, and eventually, CT scan with


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los siguientes estudios complementarios para orien-

tar el diagnóstico presuntivo: análisis de laboratorio

(hemograma completo, glucemia, uremia, ionogra-

ma, PCR, eritrosedimentación y coagulograma) y

radiografía directa de abdomen de pie. Ante un diag-

nóstico etiológico dudoso se agregó hepatograma,subunidad beta, análisis de orina, radiografía de tó-

rax, ecografía abdominal y ginecológica, y eventual-

mente Tomografía Axial Computada con contraste

endovenoso de acuerdo con cada caso en particular.

Una vez evaluado el paciente por estos

métodos, se estableció un diagnóstico presuntivo

prequirúrgico y se realizó videolaparoscopía explo-

radora a cargo de un residente y un instructor por

incisión umbilical, punción con aguja de Veress (sal-

vo en los pacientes que presentaron íleo), neumo-

peritoneo a 12 mmHg y colocación de trocares de 5

y 10mm ubicados acorde al órgano afectado según

el diagnóstico presuntivo. En aquellos casos en queno se encontró una lesión que justique el cuadro

de abdomen agudo a pesar de un detallado inven-

tario de la cavidad abdominal, se limitó la práctica a

una laparoscopía exploradora con diagnóstico nal

de videolaparoscopía en blanco. Por el contrario, en

aquellos pacientes que presentaron lesión, se persi-

guió como objetivo resolver la patología por la misma

vía laparoscópica en todos los casos que fuera po-

sible. Presentando 7 casos (4,26%) de conversión a

laparotomía por dicultades técnicas e indicación del

cirujano actuante. Concluida la cirugía se comparó la

correlación entre el diagnóstico pre y postoperatorio,

considerando la utilidad de la laparoscopía en aque-llos casos que presentaban diagnósticos inciertos o

en los casos en que la sospecha diagnóstica no coin-

cidió con el diagnóstico nal.

Se evaluó a continuación el índice de con-

versión, tiempo de internación y complicaciones

postoperatorias. Se recogieron los datos en base

de datos tipo Excel y luego fueron procesados en el

programa estadístico SPSS y SAS®. Por último se

aplicaron los test estadísticos: F de Snedecor, Test

de Irwin Fisher y Test U de Mann Whitney.

RESULTADOS:

El estudio incluyó a 164 pacientes, de loscuales 87 fueron mujeres y 77 hombres, que con-

sultaron espontáneamente al servicio de guardia del

Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria

con cuadro de abdomen agudo. Dicha población pre-

sentó una edad promedio de 26,73 años (DS: 15,11);

con un rango entre 35 días y 68 años de edad.

El promedio de estancia hospitalaria fue de

2,9 días con un rango entre 1 y 36 días.(Gráco 1)

El índice de conversión de laparoscopía a

cirugía laparotómica fue de 4,26% y el porcentaje de

complicaciones alcanzó el 9,14%.

endovenous contrast material, according to each

particular case.

After evaluating the patient using these

methods, a pre-surgical presumptive diagnosis was

established and a resident with a resident instructor

performed an umbilical incision exploratory video-laparoscopy, puncture with Veress needle (save for

patients with ileum), 12 mmHg pneumoperitoneum

and 5 and 10mm trocars placement according to the

affected organ as per presumptive diagnosis. In tho-

se cases that no lesion justifying the acute abdomen

condition was found despite a thorough abdominal

cavity inventory, the procedure was just an explora-

tory laparoscopy with nal blank videolaparoscopy

diagnosis. On the other hand, patients presenting

lesions, the aim was to solve the pathology using

the same laparoscopy approach in all the cases in

which this was possible, presenting 7 conversion ca-

ses (4.26%) to laparotomy due to technical difcul-ties and the intervening surgeon’s indication. Once

surgery was over, the correlation between pre- and

postoperative diagnosis was compared, considering

laparoscopy usefulness in those cases presenting

uncertain diagnoses or in cases in which the diag-

nostic suspicion was different from the nal diagno-

sis.

The conversion ratio was then assessed,

hospitalization time and postoperative complication.

Data was gathered from databases like Excel and

then processed using the SPSS and SAS® statistical

programs. Lastly, the following statistical tests were

applied: Snedecor’s F, Fisher–Irwin test and Mann-Whitney U Test.

RESULTS:

The study included 164 patients, 87 women

and 77 men, who spontaneously consulted the Eva

Perón Teaching Hospital Surgery Department, in

Granadero Baigorria, with an acute abdomen condi-

Gráfico 1/ Graphic 1


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Diagnóstico Prequirúrgico:

En la Tabla 1 observamos los diagnósticos

presuntivos prequirúrgicos y la frecuencia con la que

fueron hallados.(Gráco 2)

DIAGNÓSTICO PRE QUIRÚRGICO

FRECUENCIA

%

1) Abdomen agudo quirúrgico de causa desconocida

86

52,44

2) Apendicitis aguda

72

43,90

3) Oclusión intestinal 3 1,83

4) Diverticulitis complicada

1

0,61

5) Perforación de víscera hueca

2

1,22

TOTAL 164 100,00

Se observa que la causa más frecuente de

abdomen agudo fue apendicitis aguda y abdomen

agudo inespecíco. Entre los 86 casos de abdomen

agudo de causa desconocida, el 62% de ellos (54

pacientes), presentaban el dolor predominantemente

en fosa ilíaca derecha a pesar de que su causa nofuera claramente apendicitis aguda al ingreso.

Comparación de diagnóstico pre y post-operato-

rio:

Luego de operados, se clasicaron los diag-

nósticos hallados y se compararon con los diagnós-

ticos preoperatorios encontrando lo reejado en la

tabla 2 y gráco 3.

De los 87 pacientes que tuvieron como

diagnóstico pre quirúrgico “Abdomen agudo qui-

rúrgico de causa desconocida” se encontró que el

56,3% (49) presentaron diagnóstico post quirúrgico

de apendicitis aguda, el 19,5% (17) fue de causa

ginecológica, el 12,6% (11) se clasicó como otrascausas, 1 caso correspondió a una diverticulitis com-

plicada que fue resuelta con lavado y colocación de

drenaje y el 10,3% (9) resultaron “Laparoscopias en

blanco”. Lo cual signica un 6% del total de la serie.

En los pacientes con “Laparoscopía en

blanco”, no realizamos apendicectomía proláctica.

Pero en 2 casos en los cuales no se halló ninguna

otra lesión como posible causal del dolor, y el aspec-

to macroscópico del apéndice era dudoso, se decidió

extirparlo.

Los casos agrupados como “Otras causas”

fueron: 1 adenitis mesentérica, 2 ileocolitis, 2 diver-

tion. The average age of said population was 26.73

years (DS: 15.11); ranking from 35 days to 68 years

of age.

The average hospital stay was 2.9 days,

with a range between 1 and 36 days. (Graphic 1)

Conversion ratio from laparoscopy to la-

parotomy surgery was 4.26% and complication rate

reached 9.14%.Preoperative Diagnosis:

Table 1 shows preoperative presumptive

diagnoses and the frequency with which they were

encountered.(Graphic 2)

It was observed that the acute abdomen

most frequent cause was acute appendicitis and

acute nonspecic abdomen. Out of the 86 acute ab-

domen cases of unknown cause, 62% (54 patients)

manifested pain predominantly present in the right

iliac fossa despite the fact that their cause was not

acute appendicitis clearly when admitted.

Comparison Between Preoperative And Postope-

rative Diagnosis:

After surgery, the diagnoses found were

classied and compared with preoperative diagnoses

and the outcomes are shown in Table 2 and Graphic

3.

Out of the 87 patients whose pre-surgical

diagnosis was “Surgical acute abdomen of unknown

cause”, 56.3% (49 patients) presented the post-sur-

gical diagnosis of Acute appendicitis, 19.5% (17 pa-

tients) fell into gynecologic causes, 12.6% (11) were

classied as other causes, 1 case matched a com-

plex diverticulitis which was solved by lavage and

Tabla 1/ Table 1

Gráfico 2/ Graphic 2

Tabla 2/Table 2


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ticulitis agudas sin perforación ni absceso (una de

ellas a nivel cecal), 2 torsión más infarto de epiplón

mayor, 2 apéndices epiplóicos torcionados y 1 perito-

nitis primaria. Todos fueron diagnosticados y resuel-

tos por vía laparoscópica.

Las pacientes que presentaron patologíaginecológica, fueron 3 abscesos tubarios, 4 EPIA, 1

Hamartoma ovárico complicado, 1 embarazo ectópi-

co y 6 quistes de ovario complicados. De todos estos

cuadros, 16 fueron resueltos por vía laparoscópica y

sólo el embarazo ectópico requirió laparotomía. Se

interconsultó al servicio de ginecología en todos los

casos, quedando a su cargo en el postoperatorio.

De los 72 pacientes que tuvieron como

diagnóstico pre quirúrgico “Apendicitis aguda” se

encontró que el 100% (72) presentaron diagnóstico

post quirúrgico apendicular y en todos ellos se rea-

lizó apendicectomía videolaparoscópica con 1 con-

versión por dicultad técnica. De los 3 pacientes que tuvieron como diag-

nóstico pre quirúrgico “Oclusión intestinal” se en-

contraron bridas como causa de obstrucción en 2

pacientes y un paciente presentó una hernia interna

congénita. Dos fueron convertidos por dicultades

técnicas en el manejo de las asas distendidas, y uno

por constatarse necrosis del asa encarcelada, que

requirió resección y anastomosis.

El paciente que tuvo como diagnóstico pre

quirúrgico “Diverticulitis aguda complicada” se en-

contró en la laparoscopía una peritonitis fecal por

perforación sigmoidea y se realizó una cirugía de

Hartmann laparotómica.

Los 2 pacientes que tuvieron como diag-

nóstico pre quirúrgico “Perforación de víscera hueca”

resultaron ser úlceras gástricas perforadas, uno de

ellos presentaba una peritonitis difusa con restos de

alimentos en todo el abdomen y fue laparotomizada.

El segundo caso fue resuelto totalmente por vía la-

paroscópica realizándose reavivación de los bordes

y raa primaria.

En base a la evidencia muestral se conclu-

ye que existe relación estadísticamente signicativas

entre los resultados pre y pos quirúrgicos (p


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Es decir que existe una asociación estadísticamente

signicativa entre los diagnósticos clínicos y los ha-

llazgos post quirúrgicos.

Cuando esta muestra se divide por sexos,

se encuentra que la patología apendicular prevalece

en ambos sexos. Sin embargo, las mujeres repre-sentaron el 60% de los casos de “Abdomen agudo

de causa desconocida” y de ellos, el 19,5% resulta-

ron de causa ginecológica. Además, 7 de las 9 video-

laparoscopías en blanco eran mujeres. (Ver tabla 3).

Al dividir los diagósticos por edad, observa-

mos que de las 17 pacientes con diagnóstico gine-

cológico se encontró que la edad promedio fue de

24,7 ± 9,6; con una edad mínima de 11 años y una

máxima de 41. Es decir, mujeres en edad fértil.

En base a la evidencia muestral se conclu-

ye que existe relación estadísticamente signicati-

va entre el diagnóstico post quirúrgico, el sexo de

los pacientes (p< 0,0001) y las edades promedios

(p=0,009).

Conversión y complicaciones:

Se decidió evaluar si existía asociación en-tre las laparoscopías convertidas y el aumento en la

estancia hospitalaria y complicaciones. Los resulta-

dos se reejan en la siguiente tabla (tabla 4):

*Comparación entre conversión y tiempo de interna-

ción.

Al evaluar la tasa de conversión y los días

de internación, encontramos que en los pacientes

operados totalmente por vía laparoscópica, el tiempo

promedio de internación fue de 2,6 ± 2,3 días, con un

mínimo de 1 y un máximo de 21 días. La mayor parte

cumplieron entre 1 y 7 días de internación. Un solo

paciente estuvo 12 días por su patología de base

in both. Nevertheless, women accounted for 60% of

the “Acute abdomen of unknown cause” cases and

out of them, 19.5% turned out to be due to gynecolo-

gic causes. Moreover, 7 out of the 9 blank videolapa-

roscopies were women. (See table 3).

When dividing diagnoses according to age,we observed that in the 17 patients with gynecologic

diagnosis, the average age was 24.7 ± 9.6; with a

minimum age of 11 years and a maximum age of 41,

i.e., women in their reproductive age.

Based on the sample evidence, we conclu-

de that there is a statistically signicant relationship

among the post-surgical diagnosis, the patients’ sex

(p


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(absceso uterino) y otro cursó 21 días de internación

para completar esquema antibiótico por absceso in-

terasas postoperatorio que requirió reintervención

por vía laparoscópica. En los pacientes que sufrieron

conversión, se encontró que el tiempo promedio de

internación fue de 10,6 ± 12 días, con un mínimo de1 día y un máximo de 36 días. En base a la evidencia

muestral se concluye que existen diferencias esta-

dísticamente signicativas entre los días promedio

de internación según el paciente haya tenido o no

conversión (p=0,006).(Gráco 4)

De los 157 pacientes que no fueron conver-

tidos, se encontró que el 93% (146) no tuvo com-

plicaciones y el 7% (11) sí las presentaron. De los

7 pacientes que se convirtieron, se encontró que el

42,9% (3) no presentaron complicaciones y el 57,1%

(4) sí lo hicieron. (Ver tablas 5 y 6). En base a la

evidencia muestral se concluye que existe mayor

frecuencia de complicaciones post-quirúrgicas en los

pacientes en los que fue necesaria la conversión de

la cirugía (p=0,001).

* Comparación entre conversión y complicaciones

(Tabla 5 y 6).

Cabe destacar, que más allá de lo reejado

por los datos estadísticos, el motivo de conversión

version (p=0.001).

* Comparison between conversion and complications

(Table 5 and 6)

It is worth highlighting that, despite what sta-

tistical data show, the cause for conversion to lapa-

rotomy in 85.72% of the cases was linked to complex

surgical conditions and in 6 out of the 7 cases, hospi-

talization time and post-surgical complications werenot inherent to the technique but to the underlying

condition.

The decision was made to classify compli-

cations according to their origin, and we found that

2.4% (4) of patients presented parietal complica-

tions, half of whom were operated on using video-

laparoscopy and 2 using the open procedure, both

responded to drainage and antibiotic treatment but

laparotomized patients registered shorter hospitali-

zation periods. 3.65% (6) presented fever and resi-

dual collections, all responded to antibiotic therapy,

and surgical reintervention was necessary in only

one case. As regards the patients with gynecologic

pathologies, two presented abscesses as a result of

insufcient drainage by laparoscopic approach and

required to be operated on again using the open ap-

proach. As regards the remaining complications, one

patient presented mesoappendix bleeding and had

to undergo a surgical reintervention using laparos-

Tabla 5/ Table 5

Gráfico 4/Graphic 4

Tabla 6/Table 6


9/12

Pag. 35

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 27-38


a laparotomía, en el 85,72% estaba relacionado a

cuadros clínico quirúrgicos complejos y en 6 de los 7

casos, la estancia hospitalaria y las complicaciones

post-quirúrgicas no fueron inherentes a la técnica,

sino a su cuadro de base.

Se decidió califcar las complicacionessegún su origen, y se encontró que el 2,4% (4) pa-

cientes presentaron complicaciones parietales, de

los cuales la mitad fueron operados por videolapa-

roscopía y 2 por vía abierta, ambos respondieron al

drenaje y tratamiento antibiótico pero aquellos lapa-

rotomizados presentaron mayor tiempo de interna-

ción. El 3,65%(6) presentó febre y colecciones re-

siduales, todos respondieron a la antibioticoterapia

y en solo un caso fue necesaria la re-intervención.

Dentro de los pacientes con patología ginecológica,

dos presentaron abscesos secundarios a drenaje in-

sufciente por vía laparoscópica y requirieron reope-

ración por vía abierta. Con respecto a las complica-ciones restantes, un paciente presentó sangrado del

mesoapéndice y debió ser re-intervenido por vía la-

paroscópica, un paciente presentó infección urinaria

y otro, una dehiscencia de la anastomosis. (Tabla

7).

De esta manera, vemos la clara asociación

que existe entre la patología de base y la estancia

hospitalaria y sus complicaciones. Sin embargo, se

ve que el porcentaje de complicaciones parietales de

esta serie son muy bajas, y como limitación se ven 2

casos en que no se logró drenar el foco infeccioso en

forma adecuada.

copic approach; one patient presented urinary tract

infection and another one, anastomosis dehiscence.

(Table 7).

Thus, it is possible to see the clear asso-

ciation existing between the underlying condition and

hospitalization times and complications. Neverthe-less, it can be observed that parietal complications

percentage of this series is very low, and as a limi-

tation, 2 cases can be observed in which it was not

possible to adequately drain the focus of infection.

DISCUSSION:

The analysis of the results shows that 53%

of the cases in which presumptive diagnosis was

not achieved, videolaparoscopies played a diagnos-

tic role4 ,5. Unnecessary laparotomies were avoided

in these patients, especially in blank laparoscopies,

which accounted for 6% of the series total. Interna-

tional literature mentions as acceptable a rate lowerthan 20% of blank laparoscopies, ranging between

0.65 and 12% in the papers quoted5, 13

All authors4, 6, 9, 15, 16 agree that the method

is fundamentally useful in controlversial clinical con-

ditions, e.g., female patients when it is necessary

to rule out some gynecologic pathology9, 15, 16. The

method clearly favored the patients included in the

study, since laparoscopy turned out to be diagnostic

in gynecologic pathologies in 19.5% of the series to-

tal, and therapeutic in 82% of them.

Even though other surgical teams state that

diagnostic laparoscopy systematic use is not justifed

Tabla7 / Table 7


10/12

Pag. 36


DISCUSIÓN:

El análisis de los resultados muestra que

en un 53% de los casos donde no se logró un diag-

nóstico presuntivo, la videolaparoscopía cumplió un

rol diagnóstico4, 5. En estos pacientes se evitó una

laparotomía innecesaria, en especial en las laparos-copías en blanco, que representaron un 6% del total

de la serie. La literatura internacional reere como

aceptable un índice menor al 20% de laparoscopías

en blanco, siendo entre 0,65 y 12% en los trabajos

citados5, 13.

Todos los autores4, 6, 9, 15, 16 coinciden en que

el método tiene su utilidad fundamental en los cua-

dros clínicos controversiales, como, por ejemplo, en

pacientes de sexo femenino cuando debe descar-

tarse la patología ginecológica9, 15, 16. Las pacientes

incluidas en este estudio se vieron claramente favo-

recidas por el método, ya que la laparoscopía resultó

diagnóstica en patologías ginecológicas en un 19,5%del total de la serie, y terapéuticas en el 82% de es-

tas.

Si bien otros equipos quirúrgicos reeren

que no se justica el empleo sistemático de la lapa-

roscopía diagnóstica en los casos de síndrome de

fosa ilíaca derecha sin compromiso peritoneal9, en

nuestra serie observamos casos en los que el pa-

ciente persistía con dolor a pesar de presentar es-

tudios por imágenes normales. En dichos pacientes,

en nuestro servicio, si los síntomas perduraron por

más de 24 horas se realizó la laparoscopía explora-

dora porque consideramos que no existe, hasta el

momento, otro método diagnóstico más especíco5

. Para aquellos pacientes con un diagnóstico

establecido en el preoperatorio, el rol de la laparos-

copía se cumple solo si se logra solucionar la causa

por la misma vía de abordaje, o si la misma se utili-

za para indicar más precisamente el sitio en dónde

emplazar la incisión laparotómica5, 11. Se observó,

también, que la patología más prevalente es la apen-

dicitis aguda13, 16 en nuestra serie representó el 74%,

con sólo un caso de conversión.

En cuanto al tratamiento de la oclusión, el

abordaje laparoscópico ya ha demostrado buenas

resoluciones sumando los benecios de la microciru-

in cases of right iliac fossa syndrome with no perito-

neal compromise9, we observed cases in our series

in which the patient remained in pain despite presen-

ting normal imaging studies. In our Department, if

symptoms lasted more than 24 hours, an exploratory

laparoscopy was performed since we consider thereis no other more specic diagnostic method than that

nowadays5.

In all patients with an established pre-surgi-

cal diagnosis, the role of laparoscopy is only fullled if

the cause can be solved using the same approach, or

if it is used to indicate in a more accurate fashion the

place where laparotomic incision should be made5, 11.

It was also observed that the most prevalent patholo-

gy is acute appendicitis13, 16 which, in our series, ac-

counted for 74%, with just one conversion case.

As regards obstruction treatment, the lapa-

roscopic approach has shown good results adding

the benets of micro-surgery but said results arelinked to the surgical team’s experience and the

patient’s characteristics8. In our series, it was neces-

sary to convert to conventional approach 100% of

the cases due to difculty in handling intestinal loops

and, in one case, due to their necrosis and intestinal

resection requirement.

The approach of patients with diverticulitis

enabled, in one case to perform lavage and place

drainage after verifying Hinchey grade II17, and in

another case, fecaloid peritonitis was veried and in-

cision was oriented to perform Hartmann procedure.

Comparisons between hospitalization ti-

mes, conversion and complication ratios with otherseries show that the group studied does not differ in

those parameters from the series mentioned.(Table

8)

Finally, we observe that the complications

presented by our patients were linked to other severe

pathologies on which the disease cause and associa-

ted co-morbidities had a signicant impact16. On the

other hand, complications ascribed to the method,

such as collections and wall infections, registered a

low percentage when compared to what laparotomi-

zed patients usually present10, 14, 15.

Tabla 8 /Table 8


11/12

Pag. 37

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 27-38


gía pero dichos resultados están en relación a la ex-

periencia del equipo quirúrgico y las características

del paciente8. En nuestra serie fue necesario con-

vertir a vía convencional el 100% de los casos por

difcultad en el manejo de las asas intestinales y en

un caso por necrosis de las mismas y requerimientode resección intestinal.

El abordaje de los pacientes con diverticu-

litis permitió en un caso realizar lavado y colocación

de drenaje al constatarse un grado II de Hinchey17,

y en otro caso se constató una peritonitis fecal y se

orientó la incisión para realizar cirugía de Hartmann.

La comparación de tiempos de internación,

índices de complicaciones y conversiones con otras

series reeja que el grupo estudiado, no difere en

dichos parámetros con las series citadas.(Tabla 8)

Finalmente observamos que las complica-

ciones presentadas por nuestros pacientes se vieron

asociadas a patologías severas en las que la causade la enfermedad y las comorbilidades asociadas tu-

vieron un impacto signifcativo16. Por otro lado, las

complicaciones atribuibles al método, como infec-

ciones de pared y colecciones, alcanzaron un bajo

porcentaje comparado con lo que habitualmente se

presenta en pacientes laparotomizados10, 14, 15.

CONCLUSIONES:

El abordaje laparoscópico del abdomen ha

demostrado ser un método efcaz en la resolución de

las patologías causales de abdomen agudo y está

demostrado que brinda mayor confort al paciente y

facilita su recuperación y reinserción laboral. En nuestro estudio hemos podido demos-

trar la efcacia diagnóstica del método en aquellos

casos de origen incierto, evitando así laparotomías

amplias o innecesarias. Finalmente, a la hora de

evaluar la estancia hospitalaria y complicaciones,

observamos que los números obtenidos en nuestra

serie son comparables a las referencias de publica-

ciones nacionales e internacionales y que los casos

en que se prolongó la estadía por complicaciones,

las mismas fueron en su mayoría inherentes a la pa-

tología de base y no al método.

Por dicho motivo concluimos que en nues-

tra institución, al tener acceso a la laparoscopía las24 horas, este método debe ser implementado en

todos los casos de abdomen agudo quirúrgico, y no

debe negarse la posibilidad de realizar una laparos-

copía diagnóstica cuando la causa del mismo no es

clara.

CONCLUSIONS:

The laparoscopic approach of the abdomen

has proven an effective method to solve acute ab-

domen causal pathologies and it has been demons-

trated that it is more comfortable for the patient and

makes their recovery and reintegration into the work-place easier.

In our study, we were able to show the

method diagnostic effectiveness in those cases of

uncertain origin, thus avoiding broad or unneces-

sary laparotomies. Finally, when assessing hospita-

lization periods and complications, we observed that

the numbers obtained in our series are comparable

to the reference in national and international litera-

ture and that the cases in which hospitalization was

longer due to complications, the latter were mostly

inherent to the underlying pathology and not linked to

the method.

Therefore, we conclude that in our center,considering we have 24-hour access to laparosco-

py, this method should be implemented in all surgical

acute abdomen cases, and no diagnostic laparosco-

py procedure should be denied when its cause is not

clear.


12/12

Pag. 38


BIBLIOGRAFÍA

1.Angel Serrano. Historia de la Cirugía Laparoscópica. Ar-

chivos de Cirugía General y Digestiva, CIRUGEST®. 2001-

07-01.

2.Moreno Portillo Mucio. Simposio Hospital General "Dr.

Manuel Gea González": pasado, presente y futuro. Cirugía

endoscópica. Gac. Méd. Méx 2004 Abr; 140(2): 172-175.Disponible en: http://www.scielo.org.mx

3.Pellegrini CA Cirugía videoendoscópica. Relato LXV

Cong. Arg. Cir. N° extraordinario 1994.

4.Raúl Orban. Laparoscopía en el Abdomen Agudo. Relato

Ofcial XX Congreso Argentino y Latinoamericano de Resi-

dentes de Cirugía General. Corrientes 2007. Publicado en

Rev. Argent. Resid. Cir. 2008; 13(1): 9-17

5.Andreani, H. Cirugía laparoscópica en la Urgencia. Nues-

tra Experiencia. Patología de Urgencia 2002 10: 4-8

6.Lopez Garay, L; Suarez, S. Apendicectomía convencional

vs. Laparoscópica. ¿Alternativa terapéutica o método de

elección? PICAS NEGATIVAS 169. TRABAJO ORIGINAL

Rev. Argent. Cirug., 2008; 94 (5-6): 169-175

7.Enrique Laporte, Antonio María Arner. Indicaciones y con-

traindicaciones en cirugía laparoscópica. Archivos de Ciru-

gía General y Digestiva, CIRUGEST®. 2001-07-01

8.Frangi, Damian M., Claudio Iribarren, Enrique D. Pirchi,

Martin Cazenave, and Jorge A. Ortiz. 1998. "Tratamiento la-

paroscopico de la obstruccion intestinal por bridas". Revista

Argentina De Cirugía. 75 (1/2): 23-7.

9.Claudio Iribarren* MAAC FACS, Carlos E. Muñoz**, José

P. Medina**, E. Daniel Pirchi. Apendicectomías negativas

¿aumenta su incidencia con la cirugía laparoscópica?

10.Iribarren, Claudio, Adrian Cameron, Jorge A. Ortiz, Mar-

tin E. Mihura, Eduardo Porto, Roberto A. Cappi, Roberto

A. Cerutti, and E. R. Vidal. 1995. "Apendicectomia laparos-

copica: analisis de sus resultados e indicaciones". Revista

Argentina De Cirugía.69 (5): 121-31.

11.E. Balén, J. Herrera, C. Miranda, A. Tarifa, C. Zazpe, J.M. Lera. El papel de la laparoscopia en la cirugía abdominal

urgente. Revista Anales de Navarra. Vol 28. Sup 3, 2005.

12.Carlo Caruso, Marco La Torre, Bruno Benini, Marco Ca-

tani, Francesco Crafa, Antonio De Leo, Tiziano Neri, and

Marco Sacchi. Journal of Laparoendoscopic & Advanced

Surgical Techniques. September 2011, 21(7): 589-593.

Doi:10.1089/lap.2011.0030.

13.Edvaldo Fahel, MD, Paulo C.G. Amoral, MD, Euler M.

Azaro Filho, MD, João E J.M. Ettinger, MD. Non Trauma-

tic Acute Abdomen. Laparoscopic approach. JSLS. 1999,

3:187-192

14.Pirchi, Enrique D., Claudio Iribarren, Jorge A. Ortiz, Mar-

tin E. Mihura, Roberto A. Cappi, Roberto A. Cerutti, and

Eduardo Porto. . "Evaluacion de la apendicectomia lapa-

roscopica en un servicio de cirugia: analisis de dos series

comparativas". Revista Argentina De Cirugía. 1998 74 (6):

210-7.

15.Iribarren, Claudio, Enrique D Pirchi, Cristian Schauvin-

hold, Hugo Amarillo, Gustavo Castagneto, Roberto A Cerut-

ti, Eduardo Porto, and Martin E Mihura. "Apendicectomia

laparoscopica en apendicitis perforada con peritonitis". Re-

vista Argentina De Cirugía. 2000. 80 (5): 164-170.

16.Abdulrahman S. Al-Mulhim, FRCSI, FICS, FACS, Ma-

her A. Nasser. Emergency Laparoscopy for Acute Ab-

dominal Conditions: A Prospective Study. JOURNAL OF

LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECH-

NIQUES. Volume 18, Number 4, 2008

17.Mario C. Salomón. Cirugía de Urgencia. Cirugía Co-

loproctológica. Reunión de Consenso. Guías de Cirugía

Laparoscópica Segura. Asociación Argentina de Cirugía.

Octubre de 2010

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Rol de la laparoscopia en el abdomen agudo