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Experiencias de coordinación entre atención primaria y las unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi. Román Freixa Servicio de Cardiología Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi. Hospital : 320 camas 19.300 Altas anuales - PowerPoint PPT Presentation
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Experiencias de coordinación entre atención primaria y las unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi
Román FreixaServicio de Cardiología
Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi
Servicio de Cardiología:
- Planta Hospitalización- Hospital de Día
- UIC- UDR
- Gabinete pruebas Cardiológicas.- Ecocardiograma, MAPA, Holter ECG, PE, Tabla Basculante...
- CardioRMN- DMD- CCEE
- Marcapasos- HTA- Miocardiopatías
- CAE
Hospital:
- 320 camas- 19.300 Altas anuales- 7.000 intervenciones quirúrgicas con ingreso- 8.500 CMA- 240.000 visitas anuales en CCEE. - 82.000 Urgencias
Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi
TerritorioTerritorio
Población 2009 : 299.000 h.Población 2009 : 299.000 h.
Población de referencia 2015 : 356.742 h.Población de referencia 2015 : 356.742 h.
ABS Sant Feliu 1ABS Sant Feliu 2
ABS Sant Joan Despí 1ABS Sant Joan Despí 2
ABS Sant Just Desvern
ABS Cornellà 1ABS Cornellà 2ABS Cornellà 3ABS Cornellà 4
ABS Esplugues de Llobregat 1ABS Esplugues de Llobregat 2
ABS Vallirana
ABS Corbera de Llobregat
ABS Molins de Rei
Cardiólogo UIC
Enfermera Clínica
Enfermera AP Gestora de casos
Enfermera UIC
Médico Atención Primaria Médico AP referente en IC
Cardiólogo CAE
Criterios Derivación
Rutas asistenciales
Comunicación
Requerimientos
Indicadores
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
Criterios de Derivación:
Urgencias Hospital:
- Insuficiencia cardíaca descompensada (conocida o no) con signos de alarma
· Disnea en reposo· Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento · Signos de hipoperfusión periférica (palidez cutánea, hipotensión, acrocianosis, sudoración fría, disminución diuresis
…)· Taquicardias/bradicardias mal toleradas· Angor· Síncope· Anasarca
- Pacientes con IC descompensada que después de una valoración inicial por el médico de atención primaria no presenta signos de alarma y al que se reajusta el tratamiento, pero que presenta una mala respuesta y/o aparecen signos de alarma en el seguimiento (< 7 días)
Criterios de Derivación:
Médico de Atención Primaria
- Pacientes con Insuficiencia Cardíaca estudiada, con función ventricular izquierda preservada, disnea NYHA I/II, que no precisen de nuevos procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos, ausencia de descompensaciones en los últimos meses y con buen nivel de autocura.
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
Cardiólogo Referente:
- Aparición de la enfermedad antes de los 60 años- Sospecha o confirmación de etiología isquémica o valvular - Dudas diagnósticas o terapéuticas- Paciente con NYHA > II (requiere como mínimo una valoración por un cardiólogo)- Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral - Revisiones periódicas del paciente estable, con depresión de la función ventricular, miocardiopatias, valvulopatias, cardiopatía isquémica (NYHA I/II anual; NYHA III/IV semestral)- Progresión de la enfermedad o empeoramiento de la clínica en pacientes con tratamiento adecuado, sin factores precipitantes. - Más de tres visitas trimestrales a Urgencias por IC. - Más de tres ingresos anuales por IC. - Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII y BB, para valorar la introducción de tratamiento con Hidralazina - nitratos- Paciente que quiera quedarse embrazada, para consejo o control del tratamiento.
Criterios de Derivación:
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
Unidad de Insuficiencia Cardíaca
• Control post-Alta Hospitalaria• Pacientes con reingresos frecuentes por IC• Visitas urgentes por descompensación de su IC de pacientes ya controlados en la UIC • Candidatos a Resincronización Cardíaca / Trasplante cardíaco• NYHA III-IV
• Criterios Exclusión:• Estadio D no tributario de TC, CF IV con múltiples descompensaciones, bajo tratamiento óptimo: Paliativos• Patología asociada con mal pronóstico en <6 m: Neoplasia metastásica, EPOC severo, múltiples descompensaciones i O2 domiciliario. IRC no candidato a HD, Hepatopatía crónica Child C no candidato a TH. Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas.• Alta dependencia (Barthel<15) en situación estable o Barthel mayor pero sin capacidad para la movilización ó traslados. • Deterioro cognitivo severo (Pfeiffer>8 errores) no susceptible de mejoría• Analfabetos o mínima escolarización sin cuidador• Sin motivación• Falta de cuidador en paciente >75 años o Barthel < 90
Criterios de Derivación:
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
ICC descompensada ¿conocida?
NoSí
Signos alarma
SíNo Sí No
Signos alarma
Urgencias Hospital
Valoración (Analítica, ECG, Rx tórax), modificación del
tratamiento y valoración respuesta <7 días
Buena Respuesta: Seguir igual
Mala respuesta y aparición de signos alarma
Mala respuesta sin aparición de signos alarma
Cardiólogo Referente.
urgente
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
Signos de alarma*· Disnea en reposo · Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento · Taquicardias/bradicardias mal toleradas · Angor· Síncope · Anasarca · Signos de hipoperfusión periférica (palidez cutánea, hipotensión, acrocianosis, sudoración fría, disminución de la diuresisi...)
UIC UDR cardio
Hospital
Pruebas Complementarias
UIC
Cardiólogo Referente
Visita Virtual UrgenteVisita Ordinaria
Consultoriase-mail
Teléfono
Médico AP
. Ecocardiograma
. Prueba Esfuerzo
. Holter ECG 24 h
. MAPA
UDR
UrgenciasPlanta HospitalizaciónGabinete Pruebas Cardiológicas.
CUAP
Circuitos
Alta hospitalaria por IC
Criterios inclusión UIC
NO SI
Informe PREALT de enfermería e Informe de Continuidad Asistencial a Gestora de Casos
(vía e-mail)
Seguimiento Unidad de Insuficiencia Cardíaca
Seguimiento por Gestora de Casos
Seguimiento Enfermera Atención Primaria
Informe de Alta de Enfermería UIC (papel)
Enfermera Clínica Enfermera UIC
En caso de no poder asegurar
continuidad asistencial
Circuitos
Datos a registrar:- Motivo de consulta y datos clínicos relevantes.
Mecanismo de comunicación entre profesionales: - Visitas virtuales con el cardiólogo referente y respuesta administrativa al médico de familia - Correo electrónico: Cardiólogo referente. [email protected] - Consultorias. - Teléfono
Requerimientos para a la implantación de la ruta:
- Instaurar Guía de Practica Clínica en IC en Atención Primaria. - Elaborar un documento informático como Carnet del paciente con Insuficiencia Cardíaca. - Instalar ECAP en el Hospital y el programa SAP del HSJDMB en los CAP como primera medida a realizar, pero con el objetivo de compartir en el futuro el mismo programa informático. - Posibilidad de programar visitas urgentes virtuales en la agenda del cardiólogo referente. - Facilitar a los Centros Atención Primaria el acceso a pruebas e informes de alta del Hospital
Registro de la información
Proceso:
- nº carnets IC Hospital + nº de guías clínicas completadas en AP - nº Consultes virtuales- nº Diagnóstico / Etiología IC- nº NYHA - FEVI- nº de derivaciones adecuadas según los criterios establecidos / Total derivaciones- nº de Prealt con IC- nº de derivaciones de la UIC a AP- nº de Plan de Curas en Enfermería de AP en pacientes con IC- nº de visitas IC realizadas por la Enfermera de AP
Resultado: - Reingresos Hospitalarios (<30 días) por el mismo diagnóstico de IC. - Visitas por IC atendidas en Urgencias HSJDMB / nº Total pacientes con IC del territorio - nº Altas hospitalarias con el diagnóstico de IC.- Utilización BB / IECA ó ARAII en el global de pacientes con IC - Mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IC
Indicadores
Experiencias de coordinación entre atención primaria y las unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi
Román FreixaServicio de Cardiología
Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi
Enfermera Especializada
Cardiólogo
ESPECIALISTAS CARDIOLOGIA
Generalista (AP)
Geriatra
Internista
Trabajador social
Psicólogo Neuropsicólogo
Dietista Rehabilitador Fisioterapeuta
Otros
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO
EQUIPO
Intrahospitalario
Programa de IC con AP
Extrahospitalario Hospital de Día
HADO
LUGAR Intervención
Educación Self care supportive strategy
Programa ejercicio
Soporte psicosocial
Optimización Tratamiento Régimen flexible diuréticos
HOT ACCESS - Teléfono - Físico (descompensación)
Seguimiento activo - Teléfono - Físico
Basado en guías ESC
MANEJO
Yu DSF et al. Eur Heart J 2006;27:596-612
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Unidad Insuficiencia Cardiaca
Pacientes Hospitalizados
RehabilitaciónFisioterapia
UFISSServicio social
Hospital de Día IC
Camas de Hospitalización
propias
Visita Enfermería
Visita Médica ( Cardiólogo / Internista )
Asistencia Domiciliaria
(HADO)
Acceso rápido a Exploraciones
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Centros Atención Primaria
Neuropsicología
Unidades de Trasplante Cardíaco
Dietista
Geriatría Nefrología
Cuidados Paliativos
CCEE Miocardiopatias
Unitat Insuficiència
Cardíaca
Hospitalització Medicina Interna
Hospitalització Cardiologia
CCEE M.I.
CCEE Cardio.
CCEE Miocardiopaties
Cardiòleg Referent CAE
Urgències Hospital
UDR Cardiologia
Metge AP
Visita Virtual UrgentVisita OrdinàriaConsultoriese-mailTelèfon
Proves Complementàries- Ecocardiograma.- Prova Esforç- Holter ECG 24 h- MAPA
CUAP
Servei de Cardiologia.
Continuïtat Assistencial
Hospitalització - CAP:Informe mèdic AltaPrealt. (Gestora de Casos)Continuïtat Assistencial (Infermera CAP)
Hospital de Dia - CAP:Informe mèdic Assistencial / AltaContinuïtat Assistencial (Infermera CAP)
UDR / CCEE - CAP:Informe mèdic Assistencial / Alta
Enfermero/a Unidad
Insuficiencia Cardíaca
Educación Pacientes y Familiares
(Involucrar en el tto,Promover Autocura)
Evaluación situación
Clínica(Descompensaciones)
Evaluación global del paciente
(soporte Psicosocial)
Evaluación comprensión enfermedad(Signos Alarma)
Control Peso, Constantes, AnalíticoTitulación Fármacos
Investigación clínica
Evaluación cumplimiento tratamiento
(Fármacos contraindicados)
Visita Médica
Tratamiento Descompensaciones
(Teléfono / H de Día de IC)
Sesiones Conjuntas
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA