UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

Rosangela Alves de Mendonça

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS

FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)

EM PROFESSORES

RIO DE JANEIRO

2007

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Rosangela Alves de Mendonça

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS

FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)

EM PROFESSORES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Fonoaudiologia da Universidade

Veiga de Almeida, como requisito parcial para

obtenção do Grau de Mestre. Área de

concentração: Voz.

Orientadora: Profa. Dra. Tania Maria Marinho Sampaio Co � Orientador: Prof. Dr. Domingos Sávio Ferreira de Oliveira

Rio de Janeiro

2007

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ROSANGELA ALVES DE MENDONÇA

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS

FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)

EM PROFESSORES

Dissertação apresentada à

Universidade Veiga de Almeida, Rio de Janeiro, como parte dos requisitos para obtenção do título de

Mestre em Fonoaudiologia. Área de

concentração: Voz. Aprovada em 30 de novembro de 2007

BANCA EXAMINADORA

Professora Tania Maria Marinho Sampaio � Doutora em Filosofia Universidade Veiga de Almeida - UVA

Professor Domingos Sávio Ferreira de Oliveira� Doutor em Letras Universidade Veiga de Almeida � UVA

Professora Mônica de Medeiros Britto Pereira � Doutora em Lingüística Universidade Veiga de Almeida � UVA

Professor Sylvio Brock � Doutor em Ciências dos Polímeros UNIBENNET

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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 � Maracanã 20271-020 � Rio de Janeiro � RJ Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891

FICHA CATALOGRÁFICA

FICHA CATALOGRÁFICA

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA

M539a Mendonça, Rosangela Alves de Avaliação do programa de exercícios funcionais vocais de Stemple e Gerdeman em professores / Rosangela Alves de Mendonça, 2008.

131p. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) � Universidade Veiga de

Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Rio de Janeiro, 2008.

Orientação: Tania Maria Marinho Sampaio Co-orientação: Domingos Sávio de Oliveira

1. Voz � Educação - Exercícios. 2. Stemple, Joseph C. 3.Gerdemarn, B. K. I. Sampaio, I.Tânia Maria Marinho Sampaio (orientador) II. Oliveira, Domingos Sávio de III. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia. IV. Título.

CDD � 616.85506

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A minha filha, Alice, que, com sua

alegria e gracinhas, descontraía os momentos de

estudo.

5

AGRADECIMENTOS

A Deus, que nos momentos difíceis me deu forças para continuar.

Aos meus pais, que me apoiaram em todos os sentidos para atingir a minha

meta.

A minha orientadora Tânia Marinho, minha gratidão por tudo que construímos.

Ao co-orientador Domingos Sávio, meu agradecimento.

A minha querida Ligia Marcos, agradeço pelas orientações nos momentos

decisivos do desenvolvimento da pesquisa.

Ao Dr. Franz Luiz Almeida, agradeço a disponibilidade em realizar as Vídeo

Endoscopias Laríngeas, atenção dispensada as professoras e por acreditar

neste trabalho.

A Tereza Cristina, uma companheira de estudos que se tornou uma amiga,

muito obrigada.

A Júnia, obrigada pelos artigos e o carinho de �mineirinha� de BH.

A Lúcia, agradeço as contribuições nos estudos.

As amigas Maria Cristina e Liliane, do Programa de Saúde Vocal/FME

Niterói/RJ, meu sincero agradecimento.

A Marise Juncá, diretora da Gestão de Pessoas do Município de Niterói,

agradeço pela oportunidade concedida em desenvolver a pesquisa no

Departamento.

A todas as colegas da Unidade de Saúde Escolar � CETEP/Barreto, da

FAETEC, Maria Lúcia, Rosa, Marília, Jeusa, Solange e Marcela muito obrigada.

Às professoras que participaram do processo de avaliação do Programa de

Exercícios Funcionais Vocais, meu especial agradecimento.

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RESUMO

A presente pesquisa tem como objetivo avaliar o efeito do Programa de Exercícios Funcionais Vocais (Stemple e Gerdeman, 1993) em professoras, com

alteração vocal, que atuam no Ensino Fundamental do Município de Niterói-RJ. O período analisado compreende de maio de 2006 a janeiro de 2007. O universo de

participantes compõe-se de 17 professoras, que aceitaram participar espontaneamente, de um grupo de 222 convidadas. Aplicou-se o programa de exercícios: vogal /i/

sustentada, glissando ascendente e descendente da palavra /nol/, e escala de tons musicais Dó, Ré, Mi, Fá, Sol, com emissão do som /ol/, pelo tempo máximo de fonação.

O programa de exercícios foi avaliado através dos dados coletados: exame de vídeo - endoscopia laríngea; qualidade vocal (escala RASAT) e variabilidade da freqüência

fundamental ambos através da fala espontânea; análise acústica (intensidade � diagrama de desvio fonatório e espectrograma) pelo Programa de software Vox Metria, pré e pós-aplicação do programa, utilizando-se a vogal sustentada [å]. Um questionário

de auto-avaliação pós-tratamento somado aos depoimentos finais das professoras, endossou a significância do programa, na análise estatística. Os resultados revelaram

que as docentes aumentaram o tempo de fonação, a intensidade, maior quantidade de

harmônicos e extensão da voz, melhorando a qualidade, resistência e projeção vocal,

possibilitando maior habilidade das participantes no desempenho profissional, benefícios que se estendem ao social.

Palavras-chave: Voz; Acústica da Fala; Qualidade da Voz; Treinamento Vocal

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ABSTRACT

The present research aims at assessing the effects of a Vocal Functional Exercise Program (Stemple and Gerdeman, 1993) applied to teachers who presented Voice alterations and who teach at the Elementary School Education level in the municipality of Niteroi/Brazil. The study took place from May 2006 until January 2007. The set of subjects consists of 17 female teachers who spontaneously agreed to participate from the initial group of 222 invited teachers. This is the exercise program that was applied: sustained vowel /i/, ascending and descending gliding on the word /nol/, and musical scale tones Do Re Mi Fa Sol � issuing the /ol/ for a maximum time of phonation. The exercise program was evaluated by means of the following tools: the video examination � laryngeal endoscopy; the vocal quality (RASAT scale) and fundamental frequency variability both by means of spontaneous speech; acoustics analysis (intensity � phonation deviation diagram and spectrogram) from the Vox Metria Program, pre and post program application making use of the sustained /å/ vowel. A questionnaire of self

post evaluation was added to the final reports made by the teachers and which endorsed the program significance for the statistical analysis. The results reveal that the teachers presented an increase in the phonation duration, in its intensity, in the greater amount of harmonics and voice extension, therefore, improving their vocal quality, resistance and project, thus, enhancing their professional performance, benefits which were then extended to the social ground level. Key-words: Voice; Speech Acoustics; Voice Quality; Voice Training.

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LISTA DE ABREVIATURAS

ADP � Adenosina difosfato ATP � Composto de Adenosina Trifosfato CAL � Músculo Cricoaritenóideo Lateral CAP � Músculo Cricoaritenóideo Posterior CL � Fibras de Contração Lenta CR � Fibras de Contração Rápida CT � Músculo Cricotireóideo EFV - Exercícios Funcionais Vocais GRBAS � Grau global da rouquidão, Rugosidade, Soprosidade, Astenia, Tensão I � Intensidade IA � Músculo Interaritenóideo PEFV � Programa de Exercícios Funcionais Vocais Pi � Fosfato Inorgânico RASAT � Rouquidão, Aspereza, Soprosidade, Astenia e Tensão SJLF � Sociedade Japonesa de Logopedia e Foniatria TA � Músculo Tireoaritenóideo TMF � Tempo Máximo de Fonação

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 � Video Endoscopia Laríngea, p. 64

Tabela 2 � Avaliação Perceptivo-Auditiva, p. 65

Tabela 3 � Qualidade Vocal, p. 66

Tabela 4 � Tempo Máximo de Fonação, p. 67

Tabela 5 � Intensidade, p. 68

Tabela 6 � Variabilidade da Freqüência Fundamental, p. 72

Tabela 7 � Avaliação do Efeito do Programa de Exercícios Funcionais Vocais, p. 75

Tabela 8 � Descrição das Participantes, p. 104

Tabela 9 � Queixas Vocais, p. 105

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 � Seus sintomas vocais reduziram-se com o tratamento, p. 74

Gráfico 2 � Sua voz ficou mais clara com o tratamento, p. 74

Gráfico 3 � O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil, p. 74

Gráfico 4 � Quanto você se dedicou ao tratamento, p. 75

Gráfico 5 � Participantes � anos de atividades no magistério, p. 105

Gráfico 6 � Participantes � anos de idade, p. 105

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SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS

LISTA DE GRÁFICOS

LISTA DE ABREVIATURAS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO, p. 13

2. REVISÃO DE LITERATURA, p.17 2.1 FISIOLOGIA DA VOZ, p. 17 2.2 O PROFESSOR E SUA VOZ, p. 25 2.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ, p. 30 2.3.1 Avaliação Perceptivo-Auditiva, p.30

2.3.2 Medida de Tempo Máximo de Fonação, p.32

2.3.3 Exame de Vídeo Endoscopia laríngea, p. 34 2.3.4 Análise Acústica Computadorizada, p. 35 2.3.5 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor, p.40 2.3.6 Terapias Vocais, p. 41 2.4 PROGRAMA EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS, p.44 3. METODOLOGIA, p. 53

3.1 PARTICIPANTES, p. 53 3.2 MATERIAL, p. 54 3.2.1 Exame de Vídeo Endoscopia Laríngea, p. 54

3.2.2 Avaliação Fonoaudiológica Perceptivo-Auditiva da Voz, p. 55

3.2.3 Medida do Tempo Máximo de Fonação, p. 56

3.2.4 Análise Acústica Computadorizada, p. 56

3.2.5 Programa de Exercícios para a Função Vocal, p. 57

3.2.6 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor, p. 58

3.3 PROCEDIMENTOS, p. 59 3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA, p.62 4. RESULTADOS, p. 63 4.1 EXAME DE VIDEO ENDOSCOPIA LARÍNGEA, p. 63 4.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE VOCAL � ESCALA RASAT, p. 65 4.3 AVALIAÇÃO DO TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO, p. 67 4.4 ANÁLISE ACÚSTICA COMPUTADORIZADA, p. 68 4.4.1 Parâmetro Intensidade, p. 68

4.4.2 Diagrama de Desvio Fonatório, p. 69

4.4.3 Variabilidade da Freqüência Fundamental, p. 71

4.4.4 Espectrografia Vocal, p. 73

4.5 AUTO-AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO, p. 73 4.6 AVALIAÇÃO DO EFEITO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS, p.75

12

5. DISCUSSÃO, p. 77 6. CONCLUSÃO, p. 88

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 90 8. APÊNDICES

9. ANEXOS

13

1. INTRODUÇÃO

O campo da comunicação oral está no universo dos comportamentos de

comunicação, e nele não apenas se inclui o comportamento verbal, mas também os

não-verbais, �como a mímica, olhares, sorrisos, gestos, variações de posturas e

tônus e, principalmente, sons, dentre os quais o mais importante produzido com a

respiração sonorizada: a voz� (BRANDI, 1996).

No contexto deste estudo, a voz abordada é a profissional, característica dos

usuários com grande demanda vocal, conforme Sataloff et al. (1994): são aqueles

que �dependem das habilidades vocais no exercício regular da profissão�. Behlau

(2005) enfatizam que �é o indivíduo que depende de certa produção e/ou qualidade

vocal específica para a sua sobrevivência profissional�.

O professor, transmite seus conhecimentos pela voz falada e exerce

influência sobre a formação social, cultural e educacional dos indivíduos, é o objeto

de estudo deste trabalho. Pesquisas apontam que esses profissionais da

comunicação negligenciam os cuidados com a voz, por não reconhecê-la como seu

instrumento principal de trabalho e que na maioria das vezes, não receberam

preparo específico ou orientação vocal (SOUZA, 1998), nem mesmo receberam

suporte de preparação vocal no seu curso de formação. Assim, podem vir a

apresentar alterações vocais que os limitem em seu desempenho profissional. E, de

14

fato, �a maior incidência de disfonias em profissionais da voz falada está na

categoria dos professores� (BEHLAU, 2005).

Os docentes podem apresentar alterações vocais devido a uma série de

fatores, e, só orientá-los, não é o suficiente. É importante observar as condições

desfavoráveis de trabalho, tais como os ruídos de fundo do ambiente da sala de

aula e de todos os espaços em que o professor circula pela escola, a quantidade de

horas/aula e, entre outros, o uso excessivo da voz, podendo desencadear

problemas vocais em decorrência das condutas inadequadas ao falar.

Os desvios nas condutas vocais envolvem desequilíbrio nos sistemas da

produção de voz (respiração, fonação e ressonância), alterando a qualidade vocal

para rouca, áspera, soprosa, astênica, tensa, sujeita à perda de projeção. Esses

desvios podem causar, também, alterações orgânicas secundárias, como nódulos e

pólipos (FERREIRA e COSTA, 1993).

Os professores são os profissionais com os mais altos índices de queixas

vocais, em comparação com os outros profissionais do universo das comunicações.

Eles apresentam desajustes motores em relação à produção vocal e,

conseqüentemente, qualidade de voz alterada (ROY et al., 2003).

A proposta deste trabalho de pesquisa é avaliar o efeito do Programa de

Exercícios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1993), aplicado a

professores com queixa sobre seu desempenho vocal, da rede municipal de ensino

da Cidade de Niterói - RJ. Desta forma, a meta principal, e justamente o que torna a

pesquisa relevante, é possibilitar aos professores, com ou sem alteração vocal, no

exercício de sua função de ensinar, obter qualidade vocal adequada para o

processo de comunicação oral. Além disso, objetiva-se prevenir condutas vocais

15

inadequadas, como o mau uso e/ou abuso da voz, desencadeadas por hiper ou

hipofuncionamento vocal, ou ainda desequilíbrios musculares.

Os estudos científicos sobre a reabilitação vocal surgiram na década de 30,

mas apenas recentemente intensificaram-se possibilitando, assim, maior

conhecimento científico sobre as abordagens de terapia vocal (BEHLAU, 2001).

Os fonoaudiólogos Stemple e Gerdeman (1993) propuseram um programa de

tratamento de voz, que visa ao fortalecimento e ao reequilíbrio dos sistemas de

fonação, da respiração e da ressonância, na produção da voz, através da aplicação

do programa de exercícios funcionais vocais (EFV), uma vez que favorecem a

resistência e projeção vocal com adequados ajustes motores. Esses exercícios

objetivam a melhor conduta de voz para o professor, reabilitando a voz, afastando-o

de efeitos vocais negativos e aumentando o tempo de uso da voz Stemple, Glaze e

Gerdeman (2000), sem a necessidade de afastá-lo da sala de aula.

O programa de exercícios da função vocal teve sua eficiência comprovada

por Stemple, Lee, D�Amico e Pickup (1994), por meio da melhora dos parâmetros

vocais: tempo máximo de fonação, extensão vocal e fluxo aéreo.

Considerando-se que esses exercícios fazem parte de pesquisas científicas e

que pertencem a um processo vocal complexo, são apresentados, inicialmente, no

capítulo 2, princípios de fisiologia laríngea; revisando na literatura o comportamento

do professor com relação a sua voz; a avaliação da voz, analisando a percepção-

auditiva, medida do tempo máximo de fonação, exame de videoendoscopia

laríngea, análise acústica computadorizada, envolvendo também o professor na

auto-percepção dos resultados do programa de exercícios funcionais vocais,

aplicados e descritos com a fisiologia dos exercícios.

16

No capítulo 3, apresenta-se a metodologia da aplicação do programa de

exercícios funcionais vocais, com o perfil dos participantes, o material utilizado e o

procedimento de aplicação do programa de exercícios.

Os resultados são apresentados em tabelas no capítulo 4, e sua discussão

descrita no capítulo 5. O capítulo 6 conclui o resultado do estudo da avaliação do

efeito do programa de exercícios funcionais vocais.

Assim, pretende-se beneficiar o professor, com terapias vocais, como o

programa de exercícios funcionais vocais, abordando-se as questões acima

descritas e as condutas comportamentais que possibilitarão um melhor

aproveitamento da voz.

17

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 FISIOLOGIA DA VOZ

A anatomia funcional e a fisiologia da voz relacionam-se de forma

interdependente e interagem na produção vocal através dos sistemas de fonação,

de respiração e de ressonância, a fim de manter o padrão vocal básico equilibrado e

tratar a alteração vocal com eficácia, levando ao usuário da voz profissional a

compreensão do processo de emissão da voz.

De acordo com Pratter e Swift (1986), o processo vocal depende dos três

sistemas � de fonação, respiração e ressonância -, mas o que produz o som que

chamamos de �voz� é o sistema fonatório, constituído por uma estrutura

cartilaginosa, a laringe, que se move pela ação dos grupos musculares extrínsecos

e intrínsecos, diferentes em funcionamento e anatomia, e conecta-se inferiormente

com o sistema respiratório (a traquéia e o pulmão) e superiormente com o trato

vocal (faringe, cavidade oral e narinas) que chamamos de cavidades de

ressonância.

Vocal Function Exercises first described by Barnes (Barnes J. Voice Therapy paper presented at: the meeting of the Southwestern Ohio Speech and Hearing association;1977; Cincinnati, Ohio) and modified by Stemple ( Stemple J. Clinical Voice Pathology teoria e prática.

Columbus, Ohio: Charles & Merril, 1984, 1ª.edição) strive to balance the subsystems of voice production. (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000:336; grifo da autora).

A laringe consiste de um complexo arranjo de músculos, membrana mucosa

e tecidos conectivos que desempenham as funções de respiração, fonação e

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proteção das vias aéreas. Esses três são resultados reflexos do que ocorre no

tronco cerebral. No adulto, a laringe mede em torno de 5 cm de comprimento, no

sexo masculino, sendo um pouco menor no feminino. Localiza-se entre os corpos

vertebrais C3 a C6. Apresenta cartilagens pares, como as aritenóides, as

corniculadas (de Santorini), as cuneiformes (de Wrisberg), e as ímpares: a tireóide,

a cricóide, a epiglote.

Existem músculos extrínsecos com um ponto de inserção na laringe e outro

nas estruturas externas. Eles funcionam para fixar, elevar e abaixar a posição dela

no corpo. Sua movimentação não deve ser prejudicada, uma vez que pode interferir

nas modificações ressonantais importantes à produção vocal.

Os músculos intrínsecos com pontos de inserção dentro da laringe são

ligados às cartilagens e funcionam diretamente na produção do som, para fechar e

armazenar o ar debaixo do seu nível infraglótico e proteger as vias respiratórias

inferiores de substâncias estranhas. Um desses músculos, o tireoaritenóideo, ou

músculo vocal, forma o corpo das pregas vocais.

Definimos a prega vocal como a estrutura par, em forma de triângulo, situada

na região posterior da cartilagem tireóidea, e o processo vocal da cartilagem

aritenóidea. É constituída por mucosa, formada por epitélio e lâmina própria, e pela

parte medial do músculo tireoaritenóideo.

A prega vocal é composta por cinco camadas: epitélio de revestimento;

lâmina própria, com camada superficial, intermediária e profunda; e músculo vocal.

O epitélio de revestimento é formado por quatro tipos de células epiteliais e

por células neuroendócrinas. A lâmina própria é composta por tecido extracelular:

fibras elásticas, colágenas, sustância amorfa ( formada por água, glicoproteínas,

glicosaminoglicanas, como o ácido hialurônico, e proteoglicanos) e vasos

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sangüíneos; dividida em camadas. A camada superficial, ou espaço de Reinke,

apresenta poucas fibras elásticas e colágenas, sendo um tecido conjuntivo frouxo e

flexível que favorece a retenção de água e controla a viscosidade; a intermediária,

composta por fibras elásticas, fornece elasticidade à prega vocal; a profunda

compõe-se de fibras colágenas que fornecem resistência e estão inseridas no

músculo vocal (MELO, 2004).

As cinco camadas são reclassificadas, do ponto de vista mecânico, em três

regiões: cobertura, consistindo no epitélio e na camada superficial da lâmina

própria; região de transição, correspondendo às camadas intermediárias e profunda

da lâmina própria, e corpo, representado pelo músculo vocal.

O espaço interpregas vocais chama-se glote, acima delas, supraglote e

abaixo, infraglote (ou subglote) (SATALOFF, GOULD e SPIEGEL, 2002).

Na fonação, a vibração das pregas vocais depende da teoria da produção

vocal mais aceita atualmente, que é a mioelástica-aerodinâmica, teoria de Van den

Berg, que inter-relaciona forças de duas naturezas, a da elasticidade dos músculos

laríngeos (mioelásticas) e as forças físicas aerodinâmicas da respiração. A vibração

das pregas vocais está estreitamente relacionada à descrição do fenômeno de

Bernoülli. Esse fenômeno diz respeito ao fato de que, à medida que ocorre um

aumento da velocidade de um fluido passando pelas paredes internas de um tubo

flexível, ocorre uma redução da pressão ao longo das paredes desse tubo, o que

aproxima essas paredes entre si, no caso, as pregas vocais e, como conseqüência,

ocorre a sua vibração.

Portanto, a produção sonora requer uma fonte (ar expirado) e um elemento

vibratório, as pregas vocais. Elas formam os elementos vibratórios desse ar

expirado, fonte sonora, com fases de fechamento e abertura. E a conversão desse

20

som pode ocorrer, quase em todos os locais, ao longo do trato vocal (TOMITA e

HORTA, 2001). Esse trato localiza-se acima das pregas vocais, indo aos lábios e

narinas, e funciona como propagador de diversas freqüências contidas no som dado

pela fonte sonora (FUKS e SUNDBERG 1999). Som este, cuja freqüência

fundamental, no seu estado mais puro, precisa ser enriquecido com os harmônicos,

para que possa ganhar uma qualidade vocal e uma intensidade auditiva aceitável

para os nossos ouvidos. O trabalho é dos ressonadores ( trato vocal) naturais do

nosso corpo: tórax, faringe, boca, nariz.

�[...] após gerar o som, o ar sonorizado se torna gerador de impulso de emissão com

duas funções supraglóticas: 1. gerar os sinais do código lingüísticos...; 2. transmitir a mensagem...

[...] nesse impulso de comunicação, o corpo emissor, mesmo sem o saber, não pode

deixar de mobilizar a respiração, porque sem ela não emitiria fonemas. Mas, o mais

importante é que não haveria voz transformando-se em vogais sonoras nem mesmo o fenômeno das consoantes sonoras, se não ocorresse, ao nível da fonte glótica, o

fenômeno de sonorização dessa respiração, graças à existência, ali, do maravilhoso sistema fonatório� (BRANDI, 1996: 173 e 174).

Quanto às condições neurológicas, a fonação origina-se no córtex cerebral,

que ativa os núcleos motores do tronco encefálico e medula, transmitindo os

impulsos nervosos para a musculatura da laringe, articuladores, tórax e abdômen

(COLTON e CASPER, 1996; PINHO, 2003). É fundamental a integridade e

funcionalidade dessas estruturas e sistemas, para que a fonação se efetive, ou seja,

ela requer um controle neurofisiológico complexo.

A capacidade fonatória dada pelo funcionamento dos músculos

intrínsecos é de suma importância, pois o trabalho através dos exercícios funcionais

vocais pretende ativar, principalmente, essa musculatura, que é capaz de fazer

movimentos ligeiros e discretos e funcionar sinergicamente na execução de várias

funções laríngeas (PRATER e SWIFT, 1986). Os músculos intrínsecos �alteram a

posição, a forma e a tensão das pregas vocais, mantendo-as juntas (adução),

21

separadas (abdução) ou apertando-as por meio de tensão longitudinal crescente�

(SATALOFF, GOULD e SPEIGEL, 2002).

Os dois ajustes básicos internos da laringe são a força com que as pregas

vocais são unidas na linha média (compressão medial) e a extensão da força de

estiramento (tensão longitudinal). Esses dois ajustes básicos mais a passagem de

ar vindo do pulmão são responsáveis pela versatilidade da voz humana (ZEMLIM,

2000).

O mesmo autor afirma que raras são as vezes em que um músculo isolado

atua de modo a executar movimento. Eles trabalham em pares e grupos, de forma

que a contração de qualquer músculo é acompanhada pela contração dos músculos

�parceiros�.

As funções dos cinco principais músculos laríngeos intrínsecos no ajuste da

prega vocal estão detalhadas a seguir, conforme diversos autores:

O Músculo Cricotireóideo (CT), segundo Colton e Casper (1996), faz

rotação da cartilagem cricóidea para cima e da cartilagem tireóidea para baixo,

aumentando a distância entre a cartilagem tireóidea e os processos vocais das

aritenóideas, situados sobre a superfície posterior da cartilagem cricóidea. As

pregas vocais, que são fixadas anteriormente sobre a superfície interna da

cartilagem cricóidea e posteriormente sobre os processos vocais das aritenóideas,

são alongadas por uma ou outra dessas ações, diminuindo sua área transversal e

impondo a elas maior tensão longitudinal.

De acordo com Sataloff, Gould e Speigel (2002), o CT liga a borda do

terço anterior da prega vocal ao ligamento cricoaritenóideo posterior; logo, o CT

aduz posicionando a prega vocal em paramediana e, também, abduz na mesma

posição. O nível da prega vocal na laringe é abaixado e, conseqüentemente, a

22

prega vocal alonga-se e afina-se em toda a sua extensão, produzindo tensão

longitudinal, fato importante para o controle do volume e da qualidade vocal.

Pinho (2003) diz que o cricotireóideo é o principal tensor da prega vocal e,

sendo ativado, a sua função é aproximar as cartilagens que lhe dão nome, num

movimento de báscula, em que a prega vocal é alongada, diminuindo a massa em

vibração, aumentando a tensão e elevando a freqüência fundamental.

O músculo cricotireóideo é o tensor das pregas vocais, e sua contração

alonga e diminui a massa das pregas vocais, elevando o pitch vocal. A contração do

cricotireóideo promove o encurtamento do músculo tireoaritenóideo, pois eles

trabalham simultaneamente, favorecendo, assim, o aumento da freqüência

fundamental.

O Músculo Tireoaritenóideo (TA) aduz a prega vocal, especialmente

em sua porção membranosa, terço posterior. Esse músculo abaixa a ponta da

cartilagem aritenóide ou a extremidade posterior da prega vocal, encurtando-a e

tornando-a espessa. Quando o músculo se contrai, o corpo da prega vocal enrijece,

enquanto a cobertura e a transição afrouxam (SATALOFF, GOULD e SPIEGEL

2002).

Como lembram Behlau, Azevedo e Madazio (2001), o tireoaritenóideo é

um músculo par, com origem na cartilagem tireóidea e inserção no processo vocal

da cartilagem aritenóidea, com extensões em direção ao processo muscular. O TA

aduz, abaixa, encurta e espessa a prega vocal. Apresenta:

- O feixe interno do TA é considerado músculo vocal por estar inserido no

processo vocal, e suas fibras de contração serem rápidas, com participação ativa na

produção da fonação, já que o vocal vibra de modo sincronizado com a vibração da

23

mucosa. Há um mecanismo de contração que tensiona a prega vocal, independente

de seu comprimento encurtado;

- O feixe externo do TA tem inserção no processo muscular, e suas fibras de

contração rápida agem pouco sobre a ação da fonação e mais na adução das

pregas vocais.

- O feixe superior apresenta algumas fibras do TA, que se dirigem às pregas

vestibulares, e estas podem estar envolvidas na fonação vestibular, quando há o

deslocamento das pregas vestibulares. A ação do TA é encurtar e aduzir as pregas

vocais, diminuindo a distância entre as cartilagens de origem e a inserção, tornando

o feixe mais largo e reduzida a freqüência da voz.

O Músculo Cricoaritenóideo Lateral (CAL) aduz e abaixa a ponta do

processo vocal da cartilagem aritenóide e dessa forma, toda a prega vocal. Quando

o CAL se contrai, a prega vocal é alongada e afinada. A borda livre da prega vocal

se torna nítida e todas as camadas, rígidas. Sendo músculo par, o CAL auxilia na

coaptação glótica, necessária para a fonação, e sua contração é responsável pelo

fechamento da glote anterior, ou seja, pelo processo vocal. Na adução completa, há

necessidade da ação do CAL e do músculo interaritenóideo (SATALOFF, GOULD,

SPEIGEL, 2002).

O Músculo Interaritenóideo ( IA ) situa-se entre as duas cartilagens

aritenóideas, com a função de aduzir a prega vocal, no terço cartilaginoso. Não

afeta a mecânica de cada camada da prega vocal (SATALOFF, GOULD e

SPEIGEL, 2002).

Segundo Behlau, Azevedo e Madazio (2001), o interaritenóideo é um

músculo único, podendo ser chamado de ari-aritenóideo e aritenóideo, e apresenta

dois feixes: o transverso, por percorrer horizontalmente de uma cartilagem

24

aritenóidea a outra, e o feixe oblíquo, que se estende da base de uma cartilagem

aritenóidea, no processo muscular, ao ápice da outra cartilagem aritenóidea,

bilateralmente; sua ação aproxima as pontas das cartilagens. O efeito global da

ação do músculo aritenóideo aproxima e aduz as cartilagens aritenóideas, fechando

a glote posterior, o processo muscular.

O Músculo Cricoaritenóideo Posterior (CAP) abduz e eleva a ponta do

processo vocal da cartilagem aritenóide e a prega vocal. Alonga a prega vocal,

tornando-a afinada, quando se contrai. As camadas da prega vocal enrijecem. O

CAP é um músculo par e constitui-se único músculo abdutor das pregas vocais,

permitindo a respiração e, por isso, é denominado músculo da vida. Sua contração

desloca o processo muscular, posteriormente, abduzindo as pregas vocais e

permitindo a inspiração. Sua ação na fonação se dá na emissão de fonemas

surdos, uma vez que, durante a produção do som, seu disparo rápido ocasiona a

suspensão da vibração da mucosa para a produção desses sons (SATALOFF,

GOULD e SPEIGEL, 2002).

Zemlim (2000) resume a ação dos músculos intrínsecos da laringe: a

abdução das pregas vocais deve-se à contração dos músculos cricoaritenóideos

posteriores, enquanto a adução parcial ( compressão medial) é devida à ação dos

músculos cricoaritenóideos laterais. Essa adução é complementada pela contração

dos músculos interaritenóideos. A tensão longitudinal das pregas vocais é devida,

primariamente, à ação do cricotireóideo e a uma força oposta, conseqüentemente

da contração da musculatura tireoaritenóidea.

Os músculos laríngeos contribuem para o controle da qualidade vocal e da

freqüência fundamental; a qualidade da voz é regulada pelo cricotireóideo e pelo

músculo vocal, e a freqüência fundamental é regulada, basicamente, pelo

25

cricotireóideo e, parcialmente, pelo músculo vocal e o cricoaritenóideo lateral

(SATALOFF et al., 2002).

Andrews (1995), no capítulo sobre princípios de intervenção, cita Colton e

Casper, (1990) e Stemple (1993), autores que utilizam a terapia vocal fisiológica.

Esta se baseia em estudos da anatomofisiologia, para modificar a função da

musculatura laríngea e o suporte respiratório na produção da voz. Essa abordagem

envolve direta modificação da inapropriada atividade fisiológica através de

exercícios, por exemplo, os de função vocal que têm seu foco no fluxo aéreo e na

força da musculatura laríngea.

A terapia fisiológica da voz é uma abordagem para o tratamento das

alterações vocais, que se preocupa em balancear os sistemas da produção vocal:

respiração, fonação e ressonância (STEMPLE, GLAZE e GERDEMANN, 2000).

2.2 O PROFESSOR E SUA VOZ

A voz deve ser sempre pensada em relação à saúde geral do indivíduo,

(PINHO, 2003). Dessa forma, todo o corpo participa da produção da voz,

interferindo diretamente na qualidade vocal.

Como a voz é um comportamento e obedece às regras de aprendizagem,

muitas vezes o professor realiza condutas inadequadas para a produção vocal

as quais interferem na qualidade desta, por exemplo: não coordena suas funções

aéreas com o que deseja falar; não inspira o suficiente para o tempo de fala

planejado; expira quantidade excessiva de ar, antes ou durante a fala; grita e eleva

a intensidade da voz, para superar o ruído ambiente, e utiliza freqüência vocal

elevada (BOONE e FARLANE, 1994). Assim, facilita o desequilíbrio dos

subsistemas respiração - fonação � ressonância, o que favorece o adoecimento

26

desse profissional, não só em sua função da saúde vocal como de toda a saúde em

geral.

A partir dessas condutas, o professor deve conhecer melhor o mecanismo

laríngeo, a fim de obter controle na produção vocal, contribuindo para a efetividade

do ensino e preservação de sua saúde. Logo, ele precisa receber informação sobre

como sua voz é produzida; desenvolver uma boa plasticidade vocal, ou seja,

realizar ajustes motores, utilizando a respiração e a fonação, com equilíbrio da

ressonância; falar com boa intensidade e articular sem exagero; fazer repouso vocal

- conduta importante a ser adotada, em vista da alta demanda vocal, bem como a

hidratação.

Uma voz é considerada �normal� ou saudável quando emitida forte o

suficiente para ser ouvida, numa intensidade adequada ao ambiente; produzida sem

esforço ou cansaço do falante, devendo representá-lo quanto à idade e sexo, com

ressonância equilibrada. (DRAGONE e NAGANO, BEHLAU 2004).

Segundo os mesmos autores, os professores preferem utilizar a voz forte,

para que todos os escutem, o que faz normalmente com esforço, com movimentos

articulatórios exagerados, com tendência à tensão. Esta não é a melhor conduta

vocal para a atuação profissional. É uma atitude que favorece vários desvios vocais

na comunicação, constituindo o que chamamos de disfonia, que �representa toda e

qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que impede a produção natural

da voz� (BEHLAU, 2001).

Uma disfonia pode apresentar vários tipos de alterações, como desvios na

qualidade vocal, esforço e cansaço na emissão, variações na freqüência

fundamental, perda na eficiência vocal, baixa resistência da musculatura laríngea. O

termo disfonia implica avaliação completa do indivíduo e constatação dos desvios.

27

Então, quando a voz nos soa desviada e não foi submetida à avaliação, é melhor

referirmo-nos como tendo uma voz alterada (BEHLAU, AZEVEDO e PONTES,

2001).

Pesquisas comprovam a grande incidência de alterações de voz em

professores e a necessidade do uso adequado da voz para a prevenção dos seus

distúrbios (DRAGONE, 2001). Poderia citar outros autores que constataram alta

ocorrência de alterações vocais em professores, como o estudo de (GARCIA,

TORRES e SHASAT,1986 ; SMITH et al., 1987).

A presença de sintoma (queixa vocal) serve como alerta para as alterações

de voz iniciais ou já instaladas, e são resultado de abuso e/ou mau uso vocal

(DRAGONE, NAGANO e BEHLAU, 2004).

É preciso orientar o professor, inicialmente, quanto aos cuidados gerais com

a saúde vocal e práticas de saúde geral, para evitar abusos vocais, posturas

corporais prejudiciais, hábitos inadequados, como poucas horas de sono, nutrição

pobre, competição sonora, tabagismo, uso de sprays e pastilhas, que mascaram o

desconforto vocal, e ainda esclarecê-lo quanto à importância da hidratação e prática

de esportes, entre outras atividades benéficas para a saúde vocal. Realizar

treinamentos por meio de programas vocais, objetivando adequada projeção e

resistência vocal, coordenação entre a respiração, voz, articulação e modulação da

voz são procedimentos que possibilitam a transmissão da mensagem sem esforço.

Na presença de alteração em uma ou mais dessas práticas, pode-se

considerar que há um comprometimento na emissão vocal que impede ou prejudica

a produção natural da voz. Para o professor, uma alteração vocal tem impacto no

seu desempenho profissional, bem como na sua qualidade de vida, limitando a

utilização da voz e interferindo no seu bem-estar.

28

As principais queixas vocais que sinalizam um problema de voz em

professores são cansaço e esforço vocal, momentos de piora da voz durante o dia,

rouquidão, pigarro, voz grave, perda da voz em tons mais elevados, ardência,

sensação de secura na garganta ou na boca, dor ao falar.

Tais queixas muitas vezes não são relacionadas como uma indicação de

desgaste vocal por parte do professor, que adia a ida ao médico para obtenção de

um diagnóstico adequado, o que repercute na manutenção e evolução de lesões

(VAZ et al., 2002).

As causas e fatores relacionados à alteração da voz do professor são uso

incorreto ou abusivo da voz: falar durante quadro gripal, falar em ruído de fundo,

falar sob tensão, tom inadequado de voz, má postura; fatores físicos e ambientais:

ar-condicionado, pó de giz, poluição, ventilação inadequada, poeira, ruído,

disposição das carteiras, número de alunos; fatores psicoemocionais: estresse, má

remuneração, falta de reconhecimento profissional e social; fatores intrínsecos:

resistência vocal, idade, estado geral de saúde, alergias, problemas posturais,

respiração bucal de suplência; hábitos vocais inadequados: falta de hidratação,

tabagismo, tosse ou pigarro e uso de pastilhas (BEHLAU, 2001).

Oyarzún et al., (1986) apresenta alguma discordância, pois consideraram um

mito os fatores determinantes de alteração vocal, como anos de docência, demanda

vocal, compromisso psíquico e tabagismo e - uma realidade do professor - os

transtornos das vias aéreas superiores, seguidos do tipo de conduta vocal adotada

por esse profissional.

O professor que identifica os fatores e causas prejudiciais ao seu

desempenho vocal, sendo capaz de modificar o comportamento e transformar essa

realidade, maximiza seu potencial vocal.

29

A alta incidência de alterações vocais e laríngeas se deve a vários fatores,

como o desconhecimento e a falta de conscientização dos professores sobre a

importância do uso correto da voz (SERVILHA, 1997; HERMES e NAKAO, 2003).

Por exemplo, a ausência de ações preventivas dentro do ambiente escolar, entre

outros fatores, indicando a necessidade de implementação de medidas

pedagógicas para prevenir e reduzir os altos índices de alterações vocais.

A assistência ao professor deveria iniciar-se no processo de sua formação

acadêmica e permanecer por toda a sua vida profissional. A capacitação continuada

sobre a produção da voz e o cuidado com a saúde vocal deveriam ser vistos como

medidas necessárias à qualidade e longevidade vocal, dando competência ao

docente para exercer sua profissão, sem riscos à saúde e minimizando as

interferências negativas da voz no processo educativo.

Em se tratando de lesões, a mais freqüente lesão benigna de prega vocal em

professores, o nódulo, ocorre devido a hábitos e conduta vocal inadequada

(QUINTAIROS, 2000).

Há também a preocupação com o que Smith et al. (1997) observaram nos

professores,um desgaste após apenas 10-20 anos de trabalho. No estudo realizado

na pesquisa da rede Municipal de Niterói - RJ (LIMA, 2004), também foi encontrada

a mesma quantidade de anos de trabalho para o professor em exercício de sua

função.

A questão do professor e sua voz não se limitam à saúde vocal, mas envolve

aspectos sócio culturais, econômicos, ambientais e psicoemocionais.

O professor, que faz uso de sua voz profissionalmente, deve obter

conhecimento sobre a produção desse instrumento de trabalho, os cuidados com a

30

saúde física geral e vocal e o treinamento da voz, objetivando um melhor

desempenho durante sua vida de docente, sem perder a qualidade vocal.

2.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ

De acordo com Boone e Farlane (1994), o fonoaudiólogo deve fazer uma

análise dos fatores perceptuais e acústicos da voz, em relação à respiração,

fonação e ressonância.

Em Behlau (2001), o objetivo de uma avaliação de voz é descrever o perfil

vocal básico de um indivíduo e verificar a influência do comportamento vocal na

origem de uma alteração de voz. A avaliação otorrinolaringológica é parte essencial

e prioritária da avaliação vocal.

Em seu artigo, Dejonckere et al. (2001) considera a função vocal

multidimensional e que, para haver resultados no tratamento, deve-se respeitar um

tronco básico de análise para as alterações vocais, e os mais comuns são os

seguintes componentes: avaliação perceptivo-auditiva, exame de vídeo-endoscopia

laríngea, análise acústica, tempo máximo de fonação e auto-avaliação perceptiva.

Esses componentes fizeram parte do material metodológico,

enriquecendo o conhecimento geral do professor submetido ao Programa de

Exercícios para a Função da voz, para propiciar a melhor avaliação do efeito do

tratamento.

2.3.1 Avaliação Perceptivo-Auditiva

A avaliação perceptivo-auditiva é a avaliação clássica da qualidade vocal e,

por sua vez, é o termo empregado para designar o conjunto de características que

identificam uma voz, porquanto cada um de nós tem um padrão básico de emissão

31

(Behlau, 2001). Deve-se ressaltar a importância dessa avaliação na prática

fonoaudiológica. Os instrumentos de avaliação perceptivos e tecnológicos são

complementares e têm possibilitado avaliações mais apuradas da qualidade vocal

(KÖHLE, CAMARGO e NEMR, 2004).

A escala japonesa GRBAS, divulgada por Hirano (1981) e desenvolvida pelo

comitê para Testes de Função Fonatória da Sociedade Japonesa de Logopedia e

Foniatria (SJLF), passa a ser uma das escalas mais difundidas internacionalmente e

qualifica a voz como rouquidão, onde G � Grade, grau global de rouquidão; R �

Rough, rugosidade; B � Breath, soprosidade; A � Asthenic, astenia; S � Strain,

tensão.

Em nosso país, houve necessidade de adaptação dos termos da escala

GRBAS, sugerindo-se uma nova sigla, �RASAT�, na qual R significa rouquidão; S,

soprosidade; A, astenia; T, tensão; A, aspereza; e exclui G do grau global da

impressão da qualidade vocal. Pinho e Pontes (2002) adaptaram esta escala, a fim

de adequar e facilitar o procedimento de triagem vocal perceptiva no nível glótico,

pois, na tradução fiel, alguns termos não contemplavam o aspecto perceptivo

específico. A graduação de 0 a 3 foi mantida para cada qualidade de voz avaliada.

A fala espontânea a ser analisada baseia-se na percepção auditiva,

apresentada como definição para a qualidade vocal; segundo os termos para

Isshiki (1980), rouquidão representa a irregularidade vibratória da onda mucosa

nas pregas vocais durante a fonação; demonstra presença de alteração orgânica na

onda mucosa vibratória, podendo apresentar nódulos vocais, hiperemias e edemas,

gerando ruídos de frequência baixa (creptação).

Pinho e Pontes (2002) relacionam aspereza à redução ou ausência da onda

mucosa, rigidez da mucosa, que causa também irregularidade vibratória,

32

dependendo ou não da presença de fenda glótica e de associações com alterações

laríngeas, como edema encontrado nos casos de sulco vocal, cistos e pontes na

mucosa. A impressão da qualidade vocal é de voz seca e sem projeção. A

soprosidade corresponde à presença de ruído de fundo audível e, com freqüência,

relacionado à fenda glótica; percebe-se também, nos casos de extrema rigidez de

mucosa, a ausência de fenda glótica, escape de ar na glote, sensação de

passagem de ar na voz. Astenia, representa a fraqueza vocal, hipotonicidade,

perda de potência, energia vocal reduzida, harmônicos pouco definidos. E a tensão,

que demonstra impressão de estado hiperfuncional, freqüência aguda, ruído nas

freqüências altas do espectro e harmônicos marcados.

A escala GRBAS ou RASAT, em português, possibilita a avaliação da

qualidade vocal, através da análise perceptivo-auditiva da voz.

2.3.2 Medida do Tempo Máximo de Fonação

A avaliação funcional da voz inclui medidas respiratórias, como o tempo

máximo de fonação.

O Tempo Máximo de Fonação (TMF), em segundos, consiste de uma medida

complementar e tem demonstrado sua validade entre adultos: �refere-se ao tempo

máximo que o sujeito pode sustentar um som em uma respiração�( COLTON e

CASPER, 1996).

Os mesmos autores observaram que, quando o tempo máximo de fonação é

reduzido, pode haver relato por parte do professor de momentos inesperados de

ausência de sonorização na fala espontânea. O esforço vocal, pressão de ar ou

aproximação insuficiente das pregas vocais, para compensar as demandas vocais,

são outras possibilidades de redução do TMF.

33

Segundo Behlau (2001), a medida do tempo máximo em que um indivíduo

consegue sustentar a emissão de um som, numa só expiração, permite a

investigação quantitativa e qualitativa da fonação.

Behlau e Pontes (1995) consideram valores de 14 segundos para mulheres

uma média para falantes da cidade de São Paulo.

Em Zemlim (2000), um adulto deve ser capaz de sustentar um som por, no

mínimo, 15 segundos, e deve-se levar em conta que o tempo máximo de fonação é

um teste de eficiência vocal.

Neste estudo, o teste da vogal sustentada /é/ , em freqüência e intensidade

habituais, é um teste de eficiência glótica que indicará a habilidade do paciente em

controlar as forças aerodinâmicas da corrente pulmonar e as forças mioelásticas da

laringe.

O mecanismo laríngeo sofre desequilíbrios, por aumento ou diminuição da

atividade de grupos musculares específicos, por presença de pequenas

inadaptações fônicas ou pela presença de alterações orgânicas, causando o

aparecimento de fendas glóticas, que são fechamentos glóticos incompletos das

pregas vocais, passíveis de tratamento.

Indivíduos com técnica vocal inadequada utilizam o TMF entrando no ar de

reserva expiratória, realizando diversas inspirações, muitas vezes longas, com

esforço muscular e pouca eficiência na coordenação pneumofônica. Indivíduos com

fendas glóticas são um exemplo de tal comportamento, comum na classe de

professores.

34

2.3.3 Exame de Videoendoscopia Laríngea

O exame de videoendoscopia laríngea, realizado por médico

otorrinolaringologista, possibilita avaliar a laringe, de forma mais detalhada do que a

laringoscopia indireta, por utilizar o sistema óptico com câmeras de vídeo. As

técnicas endoscópicas permitem, assim, gravação permanente, melhor estudo e

documentação completa das descobertas laríngeas.

Para Hirano e Bless (1997), a técnica fornece informações úteis sobre a

função laríngea, visualiza o movimento das aritenóides, fornecendo iluminação e

imagens ampliadas das pregas vocais.

Tsuji et al. (1999) dizem que os limites do exame são o reflexo nauseoso, a

impossibilidade de deglutir, cantar e articular palavras, durante a endoscopia rígida,

restringindo-se a oferecer uma avaliação funcional das vogais.

O exame por endoscópio rígido ou flexível, mostra imagem aumentada do

mecanismo vocal e a função da prega vocal. Essa avaliação é relevante, no sentido

de fornecer imagem do movimento velofaríngeo, trato vocal e modificação do

fechamento glótico (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000).

Apesar dos avanços tecnológicos da videoendoscopia laríngea, entre outros

exames, a realidade de nossa população-alvo ainda se encontra na laringoscopia

indireta, porém, no caso deste estudo, foi possível a disponibilização da endoscopia

rígida, para viabilizar a eficácia na avaliação da condição funcional-orgânica das

pregas vocais.

35

2.3.4 Análise Acústica Computadorizada

A análise acústica computadorizada é um instrumento não invasivo de

avaliação da função fonatória que auxilia o diagnóstico diferencial das alterações

vocais e tem a vantagem de propiciar as chamadas medidas objetivas, isto é,

fornece dados quantitativos, extraídos, automaticamente, por meio de programa

computacional (PINHO, 2006).

Esse instrumento, na fase de avaliação, complementa a avaliação

perceptivo-auditiva da qualidade vocal (Escala RASAT); na fase da aplicação dos

exercícios, favorece o monitoramento terapêutico e, na fase final, possibilita verificar

a efetividade do programa terapêutico proposto pré e pós-aplicação do Programa de

Exercícios Funcionais Vocais realizados nas professoras.

Para Sataloff (2002), dizer ao paciente que sua voz mudou e sua conduta

vocal está mais adequada, sem mostrar o resultado da avaliação acústica, seria o

mesmo que dizer a um indivíduo que sua audição melhorou, sem mostrar o exame

audiométrico que evidencia essa melhora.

A aplicação da análise acústica computadorizada oferece melhor

compreensão acústica vocal, possibilitando a associação entre as análises

perceptivo-auditivas e, ainda, a monitoração da eficácia de um tratamento clínico,

comparando resultados de diferentes procedimentos terapêuticos (TOMITA e

HORTA, 2001).

Os sons produzidos pelas pregas vocais resultam da complexa interação

entre fluxo e pressão de ar com atividade muscular, que regulam o tamanho, a

massa e a tensão das pregas vocais. A variação desses parâmetros afetará a

freqüência fundamental da voz, bem como sua intensidade e qualidade vocal

(COLTON e CASPER, 1996).

36

O mecanismo para a intensidade vocal requer produção da resistência das

pregas vocais mantendo-se aduzidas na passagem do fluxo aéreo para a produção

do som. Segundo Zemlim (2000), a adução das pregas vocais é atingida pela

contração simultânea dos músculos cricoaritenóideo lateral e aritenóideo, enquanto

o aumento da tensão glótica é mediado pelos músculos tiroaritenóideos ou

cricotireóideos ou, mais possivelmente, por ambos.

A intensidade do som que é a quantidade de energia contida no movimento

vibratório, traduz-se com uma maior ou menor amplitude na vibração ou na onda

sonora. É medida através de dois parâmetros: a energia contida no movimento

vibratório e a pressão do ar causada pela onda sonora. Podemos sempre ter em

mente intensidade sonora em Watts/cm2 e nível de intensidade sonora em NIS �

decibels (dB). O decibel não é uma unidade de medida , mas apenas uma escala.

A intensidade de fonação pode ser regulada nos níveis subglótico, glótico e

supraglótico (PINHO, 2006).

Segundo a mesma autora, no nível subglótico há um aumento da potência

aerodinâmica, no nível glótico, o aumento da resistência glótica (força adutora da

glote) e no supraglótico, o trato vocal, favorecendo também o aumento da

intensidade.

A intensidade vocal aumentada é acompanhada por maior atividade do

músculo vocal, importante para a resistência vocal. O cricoaritenóideo lateral e o

interaritenóideo também mostram aumento de atividade.

Yanagihara, Koike e Von Leden (1966), examinaram a voz de adultos e

encontraram a intensidade média para mulheres de 64 dB.

Uma intensidade mínima de 46 dB, máxima de 86 dB e a média de 65 dB é

a esperada para a população em geral (BERG e FLETCHER, 1970).

37

Segundo Zemlim (2000), ao longo da produção sonora, é produzida por um

falante uma intensidade mínima de 50 dB como normalidade.

Verdolini et al. (2002) consideram intensidade normal 65dB.

Outra medida extraída, o diagrama de desvio fonatório, é um método que

analisa a qualidade vocal, descrevendo a periodicidade nas medidas horizontais de

jitter (variação na freqüência de ciclos), shimmer (variação na intensidade) e

correlação waveform matching coefficient � MWC e indica a similaridade entre os

ciclos de todo o sinal sonoro e, verticalmente, a quantidade de ruído (glottal-to-noise

excittation ratio (GNE) da voz analisada (MICHAELIS, 1998). Esse diagrama

mostra, de forma resumida, a qualidade da emissão vocal.

Definição subjetiva do ruído é toda sensação auditiva desagradável ou

insalubre; definição física é todo fenômeno acústico não periódico, sem

componentes harmônicos definidos.

As vozes normais apresentam uma certa quantidade de ruído, relacionada às

perturbações da produção da voz. Essas perturbações permitem posicionar a

emissão em região normal ou alterada mostrando a distribuição da irregularidade e

da qualidade da emissão vocal (BEHLAU, 2001).

A mesma autora se refere à medida da variabilidade da freqüência

fundamental como subproduto dessa freqüência, sempre esperada numa fala

normal, podendo ser expressa em extensão de semitons indicando a modulação da

voz. Indivíduos com pregas vocais sadias apresentam um mínimo de 20 semitons.

Zemlim (2000) considera o parâmetro �extensão fonatória� quando a voz

normal apresenta uma variabilidade da freqüência fundamental, durante a conversa

espontânea em que os sons da fala são muito monótonos, sem essa variabilidade.

38

Um adulto pode produzir tons que se estendem em uma faixa de freqüência de

duas oitavas acima do tom mais baixo sustentável.

Segundo Colton e Casper (1996), os desvios-padrão da freqüência

fundamental são referidos como a variabilidade da freqüência fundamental. A falta

ou variabilidade dela pode ser uma medida física relacionada à percepção de voz

monótona, um sinal perceptual observado em algumas alterações vocais.

A função da análise espectrográfica é medir a onda sonora vocal,

acústicamente, em forma de gráficos, tornando possível detectarem-se

espeficidades do sinal vocal. O registro dessa análise é o espectrograma, um

gráfico tridimensional que apresenta o tempo no eixo horizontal, a freqüência no

eixo vertical e a intensidade no contraste da impressão, ou seja, no grau de

escurecimento das marcas do registro. Esse gráfico oferece dados sobre a voz

como um todo, sobre as fontes do som, sejam de natureza glótica ou friccional e

sobre as características de ressonância do trato vocal (BEHLAU, 2005).

Na avaliação espectrográfica deste estudo utilizamos a vogal [å] sustentada

pois apresenta ressonância mais alta (aguda), à medida em que o comprimento do

trato vocal diminui, e mais baixa (grave), à medida em que o comprimento do trato

vocal aumenta. E, por que as vogais são produzidas isoladamente e por um período

extenso, sem que se tenha de mudar a posição do trato vocal. O som quase

periódico apresenta harmônicos que são trabalhados nas cavidades de

ressonância, assumindo configurações estáveis.

Cabe ressaltar que o espectrograma permite compreender a coaptação

glótica, ressonância vocal e precisão articulatória, do pré para o pós-treinamento. A

pesquisa em questão observa, no gráfico espectrográfico, a quantidade de

harmônicos de cada voz, uma vez que, quanto mais amplificados, melhor ajuste

39

muscular na emissão vocal, apresentando, portanto, ressonância equilibrada

(BEHLAU, 2001).

Na análise de qualidade do sinal sonoro, da mesma autora, citando Titze

(1995) o sinal do tipo 1, é aquele que permite mensurações de freqüência

fundamental e análise das perturbações da onda, em vozes normais ou levemente

alteradas, resultantes de fendas glóticas. E o sinal do tipo 2, é aquele que apresenta

alterações qualitativas, como bifurcações, intermitência, sub-harmônicos e

modulações. Essa condição de onda não permite a mensuração das medidas de

perturbações, com confiabilidade. São sinais presentes em nódulos.

A análise acústica foi realizada por meio dos parâmetros de intensidade,

espectrograma e do desvio fonatório da vogal sustentada [å], bem como pela

variabilidade da freqüência fundamental da fala espontânea, pré e pós- aplicação do

programa de exercícios funcionais vocais.

Em Pinho (2003), o fechamento glótico depende diretamente da quantidade

do fluxo aéreo e da capacidade de contração dos músculos adutores intrínsecos da

laringe, cricoaritenóideo lateral, interaritenóideo e do tireoaritenóideo.

A produção vocal será analisada através da vogal [å], por ser esta

considerada a vogal mais estável do ponto de vista laríngeo, nas vozes do

português brasileiro. O programa de software utilizado neste estudo solicita a

medida da vogal [å] no modo análise da qualidade vocal, não só pela vogal [å]

manter o trato vocal mais estável, mas por expressar mais fielmente o número de

semitons (BEHLAU, 2001). As vogais são preferidas por serem facilmente

produzidas e representam uma situação-padrão mais controlada, sendo também

mais estáveis e menos influenciadas por questões articulatórias ou regionalismos,

40

fazendo com que o ouvinte mantenha sua atenção na fonte do som, a voz

(ZRAICK; WENDEL e SMITH-ONLINE, 2005).

A análise acústica quantifica, neste estudo, as medidas de intensidade, o

diagrama do desvio fonatório, a variabilidade da freqüência fundamental e faz breve

estudo do traçado visual do espectrograma da vogal [å], possibilitando avaliar o

efeito do programa de exercícios e complementar os dados subjetivos dos estudos

fonoaudiológicos.

2.3.5 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor

A aplicação do questionário Pós�Tratamento (ROY, et al., 2001- adaptado

por BEHLAU, ) demonstrará o quanto os sintomas vocais foram reduzidos após o

programa; indicará o quanto a voz melhorou com o tratamento, o quanto o professor

falou mais fácil, a partir dos exercícios e, por quarto e último item, o quanto se

dedicou ao programa de exercícios funcionais vocais.

A relevância da aplicação do questionário baseia-se no argumento de que a

forma pela qual os sujeitos se auto-avaliam seja a principal razão que os conduz ao

fonoaudiólogo e/ou ao médico, para fins de diagnóstico e tratamento.

41

2.4 TERAPIAS VOCAIS

O tratamento fonoaudiológico das disfonias é realizado através de

abordagens e procedimentos variados, para desenvolver um comportamento vocal

adequado, reduzindo o esforço fonatório e visando a qualidade vocal que atenda às

necessidades pessoais, sociais e profissionais do indivíduo.

O tratamento deve ser realizado após avaliação vocal multiprofissional, com

o fonoaudiólogo e o médico otorrinolaringologista, além de outros profissionais,

quando necessário.

As abordagens terapêuticas médicas diferenciam-se da terapia

fonoaudiológica, já que utilizam medicamentos e/ou cirurgia. O tratamento

fonoaudiológico pode anteceder ou ser paralelo ao tratamento médico. E muitas

alterações vocais podem ser resolvidas apenas por intermédio de terapia vocal.

Na terapia fonoaudiológica são utilizados diferentes métodos, seqüências,

técnicas e exercícios que devem ser selecionados conforme a necessidade

particular do paciente. Entende-se como método o conjunto sistemático de regras

que se baseia em uma determinada concepção filosófica. No método encontramos

as técnicas, que, por sua vez, são o conjunto de modalidades de aplicação de um

exercício vocal baseado nos dados anatomofuncionais do indivíduo. Exercício é

qualquer estratégia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade vocal ou

parâmetro de voz. A seqüência é uma série de procedimentos ou exercícios

organizados (BEHLAU, 2005)

A mesma autora cita a fonoaudióloga doutora Edmée Brandi de Souza Mello,

pois elaborou o Método Indutivo Progressivo (MIP) que propõe �a reestruturação do

sujeito falante pelo próprio sujeito�. As fonoaudiólogas Maria da Glória Beutenmüller

e Nelly Lapport (1974) desenvolveram o Método Espaço Direcional, que tem como

42

proposta a expressão corporal e vocal, trabalhando o ritmo do corpo e da voz nas

diferentes dimensões sonoras.

Colton e Casper (1996) apresentam uma abordagem denominada terapia de

Voz Confidencial, utilizada em pacientes com lesões laríngeas benignas por

comportamento vocal alterado. O paciente deve falar sem esforço, em intensidade

reduzida; não é um sussurro, porque há alguma voz presente. Ela é útil como parte

de um programa de higiene vocal, sempre que um período de repouso vocal for

indicado. A autora sugere quatro sessões de terapia para o paciente utilizar a

qualidade vocal mais adequada.

Verdolini (2004) desenvolveu um programa sistematizado de terapia, o

método de ressonância Lessac-Madsen, em oito sessões, nas quais são

trabalhados os sons nasais com foco rinofaríngeo; tem como objetivo ajudar o

paciente com problemas de voz a alcançar melhor resistência e flexibilidade vocal e,

ao mesmo tempo, prevenir ou reverter problemas já existentes. O tratamento dá

ênfase na informação sensorial relacionada com a produção ressonante do som no

trato vocal, mais do que com o processo fisiológico de sua produção.

Stemple (2000) descreve variadas linhas de abordagens fonoaudiológicas na

terapia vocal para o paciente com diagnóstico de disfonia: sintomática, psicológica,

fisiológica, eclética e a higiene vocal. A sintomatológica tem seu olhar para a

modificação dos sintomas, principalmente nas causas de abuso ou mau uso vocal;

a psicológica baseia-se na nos distúrbios emocionais envolvido na manutenção da

alteração vocal. A terapia vocal fisiológica visa a modificação da atividade fisiológica

inadequada, preocupando-se com as funções fonatória e laríngea, essenciais para

a realização dos ajustes musculares laríngeos e respiratórios. Os programas de

43

terapia de higiene vocal são oferecidos para prevenir e eliminar abusos vocais e

favorecer um bom comportamento vocal.

A terapia eclética fundamenta-se na produção de uma melhor voz e uma

comunicação mais efetiva, partindo de sistemas diversos para oferecer um

tratamento mais abrangente ao paciente.

Behlau e Pontes (1995) propõem uma abordagem global para a reabilitação

da voz, que corresponde a uma abordagem holística constando de três

procedimentos interligados como: orientação, psicodinâmica e treinamento vocal,

que devem ser incluídos no tratamento do mesmo paciente sempre que possível.

Segundo a autora, entende-se como �treinamento da voz a realização de exercícios

selecionados para fixar os ajustes motores necessários à reestruturação do padrão

de fonação alterado�.

A abordagem através dos Exercícios de Função Vocal baseia-se na linha

fisiológica, apresentado em forma de programa por Stemple e Gerdeman, 1993,

utilizando-se das funções fonatórias e laríngeas essenciais para modificar as

relações musculares e respiratórias e contribuindo na qualidade vocal.

Portanto, para trabalhar a resistência vocal, a qualidade de voz mais

harmônica, com sons que propiciem um melhor equilíbrio funcional da produção

vocal, se faz necessário um treinamento sistemático.

44

2.5 PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS

Conscientizar, prevenir e orientar sobre saúde vocal são pontos

imprescindíveis na formação e atuação do professor. Na maioria das vezes, as

instituições não oferecem aos professores tais informações. Instalada uma

alteração vocal, consideram que o docente necessita de afastamento, enquanto que

importante seria tratá-lo no exercício laboral diário (ORTIZ et al., 2004).

A fim de oferecer condições vocais favoráveis ao professor para o exercício

diário de sua profissão, foi proposto o Programa de Exercícios Funcionais Vocais de

Stemple e Gerdeman a professores, o qual visa ao aquecimento vocal matinal e,

como conseqüência, melhor aproveitamento da voz.

Desde o século XIX, a prática da terapia vocal utiliza exercícios e manuais de

treinamento destinados a intensificar a voz normal e, ao longo desses anos, vem

sendo estudada e estimulada pelos avanços da clínica laringoscópica.

Behlau (2005) cita Briess (1957) como o precursor na utilização de técnicas

de terapia, com exercícios que avaliam as funções vocais dos músculos envolvidos

na fonação, sob aspectos da fisiologia laríngea, das quais Stemple, em 1993,

desenvolve o próprio Programa de exercícios junto com Gerdeman, realizando,

também pesquisas com Stemple et al. (1994), que acreditam na linha fisiológica de

reabilitação da voz.

Levando-se em conta que a musculatura laríngea tem a mesma natureza que

a musculatura esquelética de todo o corpo, vale ressaltar que o programa

fundamenta-se na fisiologia do exercício, aspecto da medicina desportiva, que

�implica o estudo de como o corpo, do ponto de vista funcional, responde e se

ajusta ao exercício� (FOX e MATHEWS, 1986).

45

Segundo os mesmos autores a fisiologia do exercício se preocupa com a

energia da célula para o movimento muscular. Sendo assim, do ponto de vista

químico, o alimento constitui nossa fonte indireta de energia. Dentro do corpo, ele

sofre uma série de reações químicas, denominadas vias metabólicas. Essas

reações resultam na formação do composto adenosina trifosfato (ATP), que

constitui a fonte direta de energia para o corpo, porque é armazenada em todas as

células musculares. A energia liberada durante a desintegração do ATP representa

a fonte energética imediata que pode ser usada pela célula para realizar trabalho,

ou seja, contração e relaxamento (alongamento) muscular. A enzima de miosina

ATPase acarreta a desintegração do ATP em ADP (adenosina difosfato)e fosfato

inorgânico (Pi), com liberação de grandes quantidades de energia, que permitem a

translocação da ponte cruzada de tal forma, que o filamento de actina ao qual está

preso desliza sobre o filamento de miosina na direção do sarcômero1, composto por

filamentos das duas proteínas, a miosina e a actina, responsáveis pela contração

muscular. Assim, o músculo desenvolve tensão e se encurta.

As células da musculatura geram ATP, através de três sistemas:

O ATP-CP é um processo rápido que pode ser obtido sem ocorrer a

presença de oxigênio e, por isso, considerado anaeróbico. Os estoques de ATP

com a energia derivada da creatina fosfato podem sustentar as necessidades

energéticas dos músculos por apenas 3 a 15 segundos.

Devido à ATP ser mantida numa concentração relativamente constante, e a

concentração de creatina fosfato diminuir gradativamente, à medida que é utilizada

para repor a diminuição de ATP, os músculos passam a depender de outros

1 Sarcômero = fibra muscular

46

processos para a formação de ATP: a combustão glicolítica e oxidativa de

substratos.

O glicolítico, método de produção de ATP, envolve a liberação de energia

através da degradação (lise) da glicose em glicólise, que é a degradação da glicose

ou glicogênio por meio de enzimas glicolíticas em ácido pirúvico. Quando realizada

sem a presença de oxigênio (anaeróbico), o ácido pirúvico é convertido em ácido

lático, responsável por fornecer energia ao músculo, durante os minutos iniciais do

exercício de alta intensidade.

O oxidativo é um sistema de produção de energia celular mais complexo do

que os outros dois. O organismo separa substratos (os carboidratos são os

preferidos) com o auxílio do oxigênio, para gerar energia (aeróbico). A produção

oxidativa de ATP ocorre no interior das mitocôndrias das células. Os músculos

necessitam de um suprimento constante de energia para produzir, continuamente, a

força necessária durante a atividade de longa duração. Nessas condições, o

organismo está capacitado a liberar oxigênio para os músculos ativos. A resistência

muscular melhora quando o suprimento de glicogênio muscular é elevado no início

da atividade.

Tanto o sistema anaeróbico quanto o aeróbico contribuem com ATP durante

o exercício, mas seus papéis dependem dos tipos de exercícios realizados, que

podem ser de curta ou prolongada duração, relacionando-se com os diferentes

tipos de fibras encontradas no músculo esquelético. A maioria dos músculos

humanos contém dois tipos básicos de fibras: uma fibra de contração rápida (CR),

cuja ação se dá durante a realização de trabalhos de curta duração e alta

intensidade (como exercícios intermitentes), e uma fibra de contração lenta (CL)

utilizada durante o exercício contínuo e prolongado.

47

A ressíntese de glicogênio nas fibras CR é mais rápida que nas fibras de CL.

Conseqüentemente, é de se esperar que a ressíntese do glicogênio seja mais

rápida após exercício intermitente, pois as fibras CR são usadas em maior

proporção nesse tipo de atividade que no exercício de resistência.

Todas as unidades motoras dos músculos esqueléticos funcionam segundo a

mesma maneira. Entretanto, nem todas as unidades motoras contêm fibras

musculares com as mesmas capacidades metabólicas e funcionais. Por exemplo,

enquanto que todas as unidades motoras e, conseqüentemente, todas as fibras

musculares podem atuar sob condições tanto aeróbicas quanto anaeróbicas,

algumas são melhor equipadas bioquímica e fisiologicamente para trabalharem

aerobicamente, e outras estão melhor equipadas para trabalharem

anaerobicamente. As fibras (ou unidades motoras) do tipo aeróbicas são

denominadas tipo I e caracterizadas por um baixo nível de atividade de ATP, tem

aparência avermelhada, tônica, velocidade de contração lenta (CL), ou oxidativas

lentas, com alta resistência à fadiga; as fibras tipo anaeróbicas são denominadas

tipo II, caracterizadas pela capacidade de gerar energia rápida para permitir a

produção de contrações rápidas (CR), em função do alto nível de atividade de ATP

ou glicolíticas rápidas, de aparência branca, fásicas, resistentes ou não à fadiga

(FOX e MATHEWS, 1986 e McARDLE; KATCH e KATCH, 2003) .

Os músculos laríngeos (o tireoaritenóideo, o cricoaritenóideo lateral e o

interaritenóideo) são músculos considerados rápidos, com alta predominância de

fibras do tipo II, sistema glicolítico, de baixa a moderada resistência à fadiga;

enquanto o cricotireóideo e o cricoaritenóideo posterior são músculos mais lentos e

resistentes à fadiga, devido à predominância de fibras do tipo I, metabolismo

oxidativo (PINHO, 2006).

48

Existe uma diversidade muito grande de tipos de fibras de contrações rápidas

(CR): tipo IIa, IIb e IIc. Assim, não existe um músculo composto exclusivamente de

fibras dos tipos I ou II (com seus vários subtipos). Os músculos são compostos por

diferentes tipos de fibras, mas com predomínio de um tipo específico (MINAMOTO,

2004).

Os fatores que influenciam na porcentagem dos tipos de fibras contidos nos

músculos esqueléticos são a genética, os níveis hormonais no sangue e os hábitos

de exercícios individuais (McARDLE; KATCH e KATCH, 2003).

Power e Howley (2000) relacionaram os tipos de fibras ao

desempenho muscular e verificaram não haver significância na distribuição das

fibras musculares em relação à idade e ao sexo. Em relação às alterações

musculares da idade, os autores mostram uma perda de 10% de massa entre 25 e

50 anos, e em torno de 40% entre 50 e 80 anos.

Conforme já sinalizado anteriormente, Stemple, Glaze e Gerdeman (2000)

consideram que o mecanismo laríngeo é similar a outros sistemas musculares do

corpo: pode se tornar sem resistência e desbalanceado (desajustado) e necessitar

até de imobilização muscular; no caso laríngeo, o repouso vocal. Tais autores

tomaram por base a produção normal da voz, firmando o Programa de Exercício da

Função Vocal em passos sistemáticos que objetivam o equilíbrio entre o fluxo aéreo

(respiração) para a atividade laríngea (fonação) e para o tônus do trato vocal

(ressonância). O paciente recebe um programa específico, com conceitos da terapia

física.

O Programa apresenta uma série de 4 exercícios que pretendem beneficiar o

professor com alterações vocais na extensão da altura vocal grave/agudo , por

tempo máximo de fonação, e eliminar o esforço laríngeo na utlização da voz.

49

�Os exercícios foram desenvolvidos para exercitar músculos laríngeos

específicos� (BEHLAU, 2005), favorecendo os devidos ajustes motores para o

funcionamento vocal.

No Exercício Funcional Vocal 1, o aquecimento muscular é semelhante ao

aquecimento de qualquer musculatura do corpo para alguma atividade física, seja

ele jogador de futebol, cantor, ou outros. É da maior importância para o profissional

da voz aquecer a musculatura laríngea, para obter ajuste motor adequado e utilizar

a voz confortavelmente (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000).

O exercício de sustentação da vogal [i:], proposto por Stemple e Gerdeman

(1993), favorece a função isométrica da prega vogal � o músculo desenvolve

tensão, sem mudança em seu comprimento, e gera força muscular, mesmo quando

não ocorre qualquer alongamento ou encurtamento perceptível do músculo:

contração estática.

Saxon e Schneider (1995) dizem que isometria envolve resistência sem

movimento, desenvolve tensão nos elementos contráteis musculares, mas o

músculo não contrai ou estira. Melhor treinamento implica a contração máxima,

segurando por 6 segundos, com repetição diária.

No Exercício Funcional Vocal 2, glissando ascendente realizado com a sílaba

[nol:], favorecendo o deslizamento ascendente e abertura da faringe.

Este exercício requer o uso de toda a musculatura laríngea, ao alongar

suavemente e sistematicamente a prega vocal, trabalhando, principalmente, o

músculo cricotireóideo. Para Behlau (2005), esse exercício contrai não só o próprio

músculo da prega vocal, o tireoartienóideo, mas, principalmente, o cricotireóideo.

O objetivo é melhorar a força e resistência muscular das pregas vocais e

desenvolver a coordenação entre os músculos laríngeos e respiratórios e também

50

aumentar a massa muscular, trabalhando a contração isotônico-excêntrica, �tipo de

contração que se refere ao alongamento de um músculo durante a movimentação,

isto é, durante o desenvolvimento de tensão ativa� (FOX e MATEWS, 1986).

O Exercício Funcional Vocal 3, glissando descendente realizado da mesma

palavra [nol:], do tom mais agudo para o mais grave.

É um exercício de contração (encurtamento) que trabalha força muscular e

ativa o músculo tireoaritenóideo. Funciona como grande adutor, possibilitando maior

firmeza glótica na manutenção das pregas vocais aduzidas; é um exercício

isotônico-concêntrica porque, quando o músculo se encurta durante a contração,

produz o mesmo grau de tensão durante o encurtamento, ao superar uma

resistência constante ( BEHLAU, 2001 ; WILMORE e COSTILL, 2001).

Saxon e Schneider (1995) em artigo sobre métodos de exercícios para

desenvolver força e resistência, escreve que isotonia envolve resistência com

movimentos de encurtamento e alongamento do músculo, criando tensão por toda a

extensão muscular.

No Exercício Funcional Vocal 4 as notas musicais Dó3, Ré3, Mi3, Fá3, Sol3,

são emitidas uma a uma com o som [ol:], pelo tempo máximo de fonação

favorecendo o suporte respiratório e a valorização do trato vocal para ressonância.

Esse exercício é considerado pelos autores como de baixo poder de adução,

com pouco impacto na vibração de pregas vocais. Trabalha a contração muscular

isocinética � tensão desenvolvida pelo músculo, com velocidade constante, em toda

a amplitude de movimento (SAXON e SCHNEIDER, 1995; BEHLAU, 2001).

MCardle, Katch e Katch (2003) escreveram sobre os fatores que influenciam

os efeitos do treinamento:

51

Intensidade do treinamento � de primordial importância, no

sentido de garantir aumentos máximos na aptidão do sujeito em

realizar aquele tipo de exercício. À medida que a intensidade

em termos de carga do exercício seja aumentada, a potência

aeróbica muscular também aumenta.

Freqüência de treinamento � não foram estabelecidos os níveis

ideais de freqüência, é provável que o mínimo do treinamento

aeróbico seja de aproximadamente 2 a 3 dias por semana.

Duração do treinamento � está intimamente relacionada com a

intensidade em seus efeitos sobre a resposta ao treinamento.

Em geral, para se obter melhora significativa no treinamento, é

preciso fazer de 10 a 15 minutos diários, a fim de se conseguir

resposta muscular favorável ao programa de exercícios.

A intensidade, a duração e a frequência devem sendo mantidas constantes,

os aprimoramentos induzidos pelo treinamento serão semelhantes, independente

da sua modalidade, desde que os músculos sejam exercitados e que a avaliação

seja feita com a atividade utilizada durante o treinamento.

Saxon e Schneider (1995) informam que o grau de melhora de força e de

resistência muscular depende de freqüência, duração e intensidade do programa de

treinamento, entendendo-se resistência muscular como a habilidade de um grupo

muscular desempenhar contrações repetidas por um longo período de tempo. A

musculatura laríngea pode se beneficiar com programas de treinamento, pois, com

a melhora da força muscular e da resistência, os músculos obtêm melhor

desempenho.

52

Ao pesquisar o efeito do Programa que apresenta uma seqüência de quatro

exercícios, não se pode esquecer que �o sujeito objeto do estudo vive sob o impacto

de uma dinâmica� e, para trabalhar com técnicas, o fonoaudiólogo deverá ter

cuidado para não se tornar um professor de ginástica vocal, que trata da alteração

vocal e não do sujeito (FERREIRA, 1993).

53

3. METODOLOGIA

3.1 PARTICIPANTES

A presente pesquisa utilizou o Programa de Exercícios Funcionais Vocais de

Stemple e Gerdeman (1993), em dezessete (17) professoras da Rede Pública

Municipal do Ensino Fundamental da cidade de Niterói, Rio de Janeiro.

A aplicação do programa, em professoras, justifica-se pelo fato de que o

quadro docente das Escolas Públicas do Município de Niterói constitui-se, em sua

maioria, do gênero feminino, e o programa de exercícios estabelece um

procedimento diferenciado entre mulheres e homens. Dessa forma, pretendeu-se

obter um número suficiente de participantes para avaliar o efeito do programa,

contando-se com as eventuais desistências e situações adversas.

As professoras do quadro ativo da Fundação Municipal de Educação, num

total de 974, assistiram a uma breve palestra sobre a importância da voz

profissional.

Com o objetivo de esclarecer os profissionais do magistério a respeito dos

cuidados com a saúde vocal, foi oferecida uma segunda palestra, ao término da

qual apresentou-se o Programa de Exercícios Funcionais Vocais. Dentre os

duzentos e vinte e dois (222) professores presentes, inscreveram-se no Programa

quarenta e três (43) docentes, e somente dezessete (17) professoras mantiveram-

se efetivamente compromissadas com a pesquisa.

As idades das participantes variaram entre 20 e 60 anos, e o tempo de

utilização profissional da voz era, em média 8 horas diárias. As informações quanto

54

à idade, anos de atividade no magistério, quantidade de horas/aula e queixa vocal

estão descritas no anexo 4.

A fim de possibilitar melhor aproveitamento dos exercícios do programa, fez-

se necessário, na pesquisa, o exame de vídeo endoscopia laríngea, para

detectarem-se afecções, como paresias, paralisias, leucoplasias, sulcos e pólipos, a

fim de serem excluídas da pesquisa. Mantiveram-se, no programa, voluntárias com

todo o tipo de fenda glótica, nódulos, edemas e hiperemias de prega vocal,

alterações estas referentes à musculatura laríngea.

Com o objetivo de melhorar a qualidade vocal do professor no desempenho

laboral, considerando suas queixas vocais, foi aplicado o Programa de Exercícios

Funcionais Vocais Stemple e Gerdeman (1993), numa extensão vocal da escala

musical específica para mulheres. Em seguida, foram avaliados os resultados,

através dos materiais descritos a seguir.

3.2 MATERIAL

3.2.1 Exame Vídeoendoscopia Laríngea

As participantes foram submetidas ao exame de laringe, realizado por médico

otorrinolaringologista, em consultório particular.

Modelo de laudo no anexo 2.

Descrição do equipamento: vídeo endoscopia laríngea, 70 graus, da

marca Scott e microfone; televisão Sony; dois vídeos cassetes quatro cabeças

SLZ40 BR VHS Sony Trinitron LC 960.

55

3.2.2 Avaliação Perceptivo�Auditiva da Voz

(Escala RASAT, Pinho e Pontes, 2002).

Na avaliação perceptivo-auditiva da escala RASAT, no apêndice 2,

identificou-se a participante quanto a dados pessoais e a qualidade vocal. A

professora foi avaliada através dessa escala, pelos parâmetros de rouquidão,

aspereza, soprosidade, astenia e tensão, com a graduação de 0 a 3 para cada

tópico e relacionados ao seu comportamento vocal, conforme descrito: 0= normal,

1 = leve, 2 = moderada e 3 = intensa.

A qualidade vocal é considerada normal (0) quando nenhuma

alteração vocal é percebida pelo examinador; leve (1), para alterações vocais

discretas; moderada (2), para alterações vocais evidentes; intensa (3), para

alterações vocais extremas. Consta, também, na escala, a graduação de 1 para 2 e

2 para 3 como variáveis na determinação de alterações intermediárias dos graus.

Pretendeu-se, com o uso desses parâmetros e graduação, avaliar a

qualidade vocal da professora, através da amostra da Fala Espontânea, ao

responder à pergunta pré e pós-programa: �Qual é a sua queixa vocal?�.

As vozes da fala espontânea das professoras, gravadas no software

Vox Metria, servirão para análise perceptivo-auditiva. A avaliação das amostras de

vozes contará com mais duas fonoaudiólogas, para preservar a fidedignidade da

avaliação da pesquisadora.

56

3.2.3 Medida do Tempo Máximo de Fonação - TMF

A medida foi colhida através de cronômetro digital da marca Mondaine

profissional, na emissão sustentada da vogal [å], com média de duas amostras

iniciais e finais, considerando-se o valor de 14 segundos, para falantes adultos

femininos normais.

3.2.4 Análise Acústica Computadorizada � Programa Vox Metria

O exame acústico tem como medida a ser analisada os parâmetros, através

da emissão da vogal [å]:

Intensidade (I) � Média de 65 dB.

Diagrama de Desvio Fonatório � Distribuição do ruído/ irregularidades

das pregas vocais, em vibração na região normal ou alterada.

Espectrograma � Análise vocal, em banda estreita, da extensão e

definição dos harmônicos, presença do componente ruído entre os harmônicos e

acima deles.

A Variabilidade da freqüência fundamental é outro parâmetro a ser

analisado mas, através da fala espontânea, com média a considerar de 20

semitons.

As medidas foram extraídas pelo Programa VOX METRIA da CTS

Informática, num microcomputador HP Pavilion ze 2410BR AMD Sempron móbile

3000,1,8 GHz, memória de sistema de 256 MB, unidade de disco rígido de 80 GB e

Microsoft Windows XP Home, placa de som Soundblaster, microfone profissional

condenser unidirecional da marca Shure SM 58, acoplado em tripé, com as

professoras na posição sentada.

A medição do nível de som da sala de avaliação foi realizada pelo

57

medidor do nível de pressão (�decibelímetro�) da marca Radio Shack , tendo como

medida o nível de ruído da sala, abaixo de 55 dB.

3.2.5 Programa de Exercícios para Função Vocal � PEFV

(Stemple e Gerdeman, 1993).

O Programa de Exercícios Funcionais Vocais, Stemple e Gerdeman (1993) e

em literatura recente (2000) é descrito a seguir:

Exercício Funcional Vocal 1

O programa utiliza vogal [i:] sustentada, pois é a que mais trabalha a

resistência vocal. Realiza-se a adução prolongada das pregas vocais, em vibração

durante a emissão da vogal [i:], numa intensidade confortável, procurando

direcionar a ressonância rinofaríngea, pelo maior tempo de fonação possível. Tal

procedimento possibilita eliminar o esforço laríngeo.

Exercício Funcional Vocal 2

O exercício é realizado através do glissando ascendente da palavra [nol:].

Baseia-se na palavra original do programa �knoll �sem o / k /, segundo o autor,

emitindo o segmento /noll/. Opta-se neste estudo pela colocação entre colchetes

por se tratar de realização sonora. O sinal diacrítico: representa prolongamento

sonoro.

Os lábios do paciente deverão ficar arredondados e sentir ligeira vibração,

amplificando o som e projetando-o ao meio.

Exercício Funcional Vocal 3

Glissando descendente da palavra [nol:], deve ser realizado com a faringe

aberta e focar a vibração suavemente nos lábios, sendo o indivíduo motivado a

deslizar lentamente do som agudo para os tons graves emitindo a vogal,

58

trabalhando assim, sistematicamente, o músculo tireoaritenóideo, sem a presença

do foco de peito.

Exercício Funcional Vocal 4

Na atividade do exercício 4, propõe-se manter o som [ol:] em cada nota Dó3,

Ré3, Mi3, Fá3 e Sol3. Os exercícios podem ser treinados em notas mais baixas ou

mais altas, conforme condição vocal ou tipo particular de cada voz. Emissão com

faringe aberta, leve constrição labial (descrição no anexo 1).

A todas as participantes foi entregue na semana 1, o CD áudio, para o devido

acompanhamento dos tons musicais de cada exercício, conforme orientação dos

autores.

Os encontros foram semanais, com duração de trinta minutos para cada

participante, sempre no horário após as oito horas/aula.

3.2.6 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor:

Aplicação do questionário Pós-Tratamento (ROY, N.; GRAY, S.D.; SIMON,

M.; DOVE, H.; CORBIN-LEWIS, K e STEMPLE, J. 2001).

Consiste de um questionário de auto-avaliação, com 4 questões a

serem respondidas numa escala de 5 pontos (anexo 3).

A terminologia utilizada nas perguntas como �clara� e �fácil� são termos

padronizados e utilizados por avaliadores para compreenderem melhor as

características do som ouvido, são adjetivos relacionados aos órgãos dos sentidos.

Segue em apêndice 4 quadro 8, descrição dos sujeitos participantes do

estudo.

59

3.3 PROCEDIMENTOS

De acordo com os objetivos a serem alcançados, direcionou-se o universo da

pesquisa aos professores do Ensino Fundamental, da rede pública municipal �

Fundação Municipal de Educação de Niterói � RJ, que foram convidados para uma

palestra sobre saúde vocal.

O primeiro contato com o corpo docente foi através de uma breve palestra na

própria escola dos professores sobre a importância da voz profissional. Nesse

momento eles foram convidados para a Palestra sobre a saúde vocal.

A Palestra Informativa sobre os Cuidados com a Saúde geral, com enfoque

vocal, abordava a anatomofisiologia laríngea e temas referentes aos abusos e mau

uso vocais, condições alimentares, condições respiratórias, hidratação e busca do

auxílio do otorrinolaringologista e do fonoaudiólogo.

Ao término da palestra, os professores foram convidados a participar do

Programa de Exercícios para a Função Vocal, num trabalho sistemático e diário,

para resistência muscular e por ser considerado profissional da voz.

As docentes inscritas foram encaminhadas para prestar exame de vídeo

endoscopia laríngea com médico otorrinolaringologista.

No exame, solicitou-se a respiração profunda, em emissão confortável das

vogais [å:] e/ou [i:]. Gravou-se o material colhido em fita VHS, analisado pelo

médico.

As participantes foram avaliadas pela autora numa sala com nível de som

ambiente igual ou menor a 55dB.

O tempo máximo de fonação foi medido através da vogal [å], cronometrando-

se digitalmente, em duas amostras, pré e pós-treinamento de exercícios, em

freqüência e intensidade confortáveis, para posterior extração da média.

60

No programa de computador Vox Metria, a vogal sustentada [å:] foi gravada

no pré e pós-treinamento, com microfone posicionado em tripé, à distância de

aproximadamente 4 a 5 cm da boca; a professora deveria estar na posição sentada

de forma confortável. A vogal foi gravada para analisar a média da intensidade no

modo análise vocal, e o diagrama do desvio fonatório, com o espectrograma no

modo qualidade vocal. Esses parâmetros acústicos são importantes neste estudo,

para avaliação da voz das professoras, com a intenção de verificar o efeito do

programa de treinamento.

A fala espontânea também foi gravada pelo software Vox Metria através da

pergunta: �Qual é a sua queixa vocal?�, pré e pós-programa. A avaliação foi

realizada em posição sentada, com microfone no tripé direcionado a 10 cm da boca;

obteve-se, dessa maneira, a análise da percepção auditiva para a qualidade vocal

da Escala RASAT, e a variabilidade da freqüência fundamental, extraída no modo

análise vocal.

O Programa de Exercícios Funcionais Vocais foi aplicado individualmente,

motivando a professora a executá-lo diariamente, conforme orientações do próprio

programa. Segue abaixo descrição dos exercícios:

O Exercício 1 propõe sustentar a vogal [i:] anterior, fechada, não labializada,

oral, no tempo máximo de fonação, na nota musical Fa3, 349Hz. Essa nota pode ser

modificada conforme a necessidade do indivíduo, tanto num tom para cima quanto

para baixo.

O Exercício 2 propõe glissando ascendente, da nota musical mais grave para

a mais aguda, utilizando a palavra [nol:], som da vogal /o/ fechado.

O Exercício 3 propõe glissando descendente da nota musical mais aguda

para a mais grave, emitindo [nol:].

61

O Exercício 4 exige que a professora mantenha, no tempo máximo de

fonação, o som [ol:], valorizando a vogal em cada nota musical Dó3, Ré3, Mi3, Fá3 e

Sol3.

A participante realizou o programa de exercícios no seguinte cronograma:

Semana 1 - duas vezes por dia; duas vezes cada exercício.

Semana 2 - duas vezes cada exercício, uma vez por dia, de preferência pela

manhã.

Semana 3 - uma vez cada exercício, uma vez por dia.

Semana 4 - apenas o exercício 4, duas vezes por dia, uma vez cada nota

musical.

Semana 5 - manter exercício 4, uma vez ao dia, e uma vez cada.

Semana 6 � manter o exercício 4, uma vez cada , três vezes por semana

pela manhã.

Semana 7 � manter o exercício 4, uma vez cada, uma vez por semana.

As participantes todas de posse do CD áudio, foram motivadas

semanalmente, a utilizar os exercícios conforme os exemplos do próprio autor, com

os respectivos tons musicais.

O período da realização do Programa de exercícios foi de maio/2006 a

janeiro/2007. Cada professora realizou o programa em dois meses, com um (1)

encontro semanal, num total de (oito) 8 encontros.

O Programa constou de 8 semanas, e a avaliação do efeito do programa de

exercícios foi realizada, através da análise acústica, na 8ª semana, baseando-se

nos dados qualitativos e quantitativos, computadorizados no pré e no pós-

exercícios; análise do tempo máximo de fonação; qualidade vocal da escala RASAT

e do questionário de auto-avaliação pós-tratamento.

62

A proposta do programa dirigiu-se à avaliação individual, para, em seguida,

cruzar os dados dos universos pesquisados, buscando-se estabelecer as relações

de equilíbrio da fonação, respiração e ressonância, na produção vocal de cada

professor, no seu dia-a-dia.

Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética resolução sob número 092/07 da

Universidade Veiga de Almeida-RJ.

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A metodologia estatística utilizada neste estudo foi composta de técnicas de

análise descritiva, envolvendo quadros, gráficos, médias e desvio padrão. A variável

em análise apresenta distribuição aproximadamente normal o que permite a

aplicação do teste �t� de Student para observações pareadas.

Foi utilizado o teste �t� de Student por se tratar também de experimento em

que se observam os mesmos indivíduos duas vezes, isto é, uma vez antes, outra

vez depois de administrar o tratamento. O efeito do tratamento foi considerado pela

comparação dos dois grupos, pré e pós, e, se a variável tem distribuição normal, ou

aproximadamente normal, aplica-se o teste �t� para comparar duas médias.

Para a análise dos dados estatísticos foi utilizado o Teste �t� e o nível de

significância adotado de 1% com 16 graus de liberdade para o valor �t� da tabela de

foi t = 2,92 .

Quando realizamos o teste estatístico adequado para compararmos dois

grupos, dizemos que o teste é significativo ao nível de 1%, ou seja, que existe

diferença significativa entre os dois grupos caso o valor seja superior a t = 2,92.

63

4. RESULTADOS

4.1 EXAME DE VIDEOENDOSCOPIA LARÍNGEA

Resultados obtidos com os parâmetros definidos para a videoendoscopia

laríngea (características das pregas vocais, cartilagens aritenóideas, fendas glóticas

e orientações).

No resultado do exame encontrou-se 07 participantes com pregas vocais

normais, 01 vasculodisgenesia e 09 alterações laríngeas (hiperemia, edema,

espessamento, nódulos). Alterações na voz mais freqüentes, conseqüente de

hábitos e comportamentos vocais inadequados.

64

Tabela 1. Resultado da Videoendoscopia Laríngea PARTICIPANTE

CARACTERÍSTICAS

DAS PREGAS VOCAIS

CARTILAGENS

ARITENÓIDEAS

FENDA GLÓTICA ORIENTAÇÕES

1 Edemaciadas

Nódulos bilaterais no 1/3

médio

Normais Ampulheta Fonoterapia

2 Hiperplasia leve em 1/3

médio da p.v.esquerda

Mobilidade e

coloração preservadas

Normais Duplo fuso

Retenção de

muco à fonação

3 Edemaciadas com

ligeiro espessamento em

1/3 médio das bordas livres

Assimétricas

4 Hiperemiadas com leve

retração em 1/3 médio da p.v. direita

Simétricas Fusiforme Alergia respiratória

5 Nódulos bilaterais em 1/3

médio anterior

Simétricas Fonoterapia

6 Nódulos em ¼

antero-posteriores

Simétricas Triangular

antero-posterior

Fonoterapia

7 Mobilidade e onda

mucosas preservadas

Simétricas

8

Edemaciadas Vasculodisgenesia

em p.v. direita

9 Nódulos em bordas

livres 1/3 médio

Simétricas Ampulheta Fonoterapia

10 Aspecto, coloração e mobilidade

preservadas

Simétricas

11 Vasculodisgenesia

Simétricas Dupla à fonação

12 Aspecto,

coloração, mobilidade e vibração

normais

Simétricas

13 Aspecto,

coloração, mobilidade e

vibração normais

Simétricas

14 Coloração normal

Simétricas Paralela Fonoterapia

15 Aspecto, mobilidade e coloração

preservadas

Simétricas

16 Aspecto, mobilidade e coloração

normais

Simétricas

17 Mobilidade preservada

Ligeiro espessamento

mucoso em bordo livre do 1/3

médio

Simétricas Fonoterapia

65

4.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE VOCAL � ESCALA RASAT (Pinho e Pontes, 2002).

Resultado da qualidade vocal inicial e final de cada professora, no pré e pós

tratamento.

Tabela 2 � Avaliação perceptivo-auditiva do comportamento vocal PARTICIPANTE ESCALA R A S A T

0 � normal 1 � leve 2 � moderada 3 - severa

R � Rouquidão A � Aspereza S � Soprosidade

A - Astenia T � Tensão

01 PRÉ PÓS

R2 A0 S2 A1 T0 R0/1 A0 S1 A0 T0

02 PRÉ PÓS

R0 A0 S1 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0

03 PRÉ PÓS

R0 A0 S2 A0 T0 R0 A0 S0/1 A0 T0

04 PRÉ PÒS

R1 A0 S1 A0 T0 R0/1 A0 S0/1 A0 T0

05 PRÉ PÓS

R1 A0 S1 A0 T0 R0 A0 S0/1 A0 T0

06 PRÉ PÓS

R1 A1/2 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0

07 PRÉ PÓS

R0 A0 S0 A0 T0/1 R0 A0 S0 A0 T0

08 PRÉ PÓS

R2/3 A0 S2 A0 T1 R1 A0 S1 A0 T0

09 PRÉ PÓS

R2 A0 S0 A0 T1 R1/2 A0 S0 A0 T0/1

10 PRÉ PÓS

R0 A0 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0

11 PRÉ PÓS

R1 A0 S0 A2 T0 R0 A0 S0 A0 T0

12 PRÉ PÓS

R0 A0 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0

13 PRÉ PÓS

R0 A0 S1 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0

14 PRÉ PÓS

R0 A1 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0

15 PRÉ PÓS

R0 A0 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0

16 PRÉ PÓS

R0 A0 S0 A2 T0 R0 A0 S0 A0/1 T0

17 PRÉ PÓS

R0 A0 S0 A2/3 T0 R0 A0 S0 A1 T0

Todas as participantes, conforme demonstra o quadro acima, alcançaram a

normalidade ou diminuíram o grau da qualidade vocal comprometida.

66

Após análise estatística, observa-se, no quadro 3, evolução positiva nas

qualidades vocais das professoras do pré para o pós-tratamento.

Tabela 3 � Qualidade Vocal Qualidade

Vocal

Rouquidão Aspereza Soprosidade Astenia Tensão

PRÉ 7 2 7 4 3 PÓS 4 0 5 2 1

Todas as participantes evoluíram positivamente na qualidade vocal.

Nos parâmetros:

a) Rouquidão - das 7 professoras, 4 diminuíram o grau e 3

apresentaram ausência.

b) Aspereza - as duas participantes não apresentaram mais essa

qualidade vocal, no pós-programa.

c) Soprosidade - das 7 participantes, cinco diminuíram

significativamente o grau e duas apresentaram ausência.

d) Astenia - duas dimimuíram o grau e duas apresentaram ausência

dessa qualidade.

e) Tensão - duas apresentaram-se com ausência e uma diminuiu o

grau.

As qualidades vocais que apresentaram maior comprometimento, pré-

programa, foram: rouquidão e soprosidade.

67

4.3 AVALIAÇÃO DO TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO - TMF

Tratamento estatístico dos valores do tempo máximo de fonação da vogal [å:]

em segundos, pré e pós-aplicação do programa.

Após cálculo da média aritmética do tempo máximo de fonação, as

diferenças do pré e pós da vogal [å] foi de 4,41 segundos. O valor de �t� do tempo

máximo de fonação calculado foi de 9,09 segundos, superior ao valor de �t� da

tabela de Student 2,92, tendo em vista o tratamento estatístico. Conclui-se que o

tratamento tem efeito significativo sobre o tempo máximo de fonação, pré e pós-

Programa de Exercícios.

Tabela 4 � Tempo Máximo de Fonação da vogal [å] pré e pós com a

diferença Participante TMF � Pré (s) TMF � Pós (s) Diferenças: Pós-Pré (s)

01 6 11 5

02 10 14 4

03 8 12 4

04 12 19 7

05 9 11 2

06 6 13 7

07 8 15 7

08 5 10 5

09 6 11 5

10 8 10 2

11 15 23 8

12 14 18 4

13 8 13 5

14 15 17 2

15 8 10 2

16 8 12 4

17 9 11 2

Nenhuma das participantes apresentou o TMF abaixo de 10 segundos e

todas melhoraram seu tempo de fonação pós Programa.

68

4.4 ANÁLISE ACÚSTICA COMPUTADORIZADA

4.4.1 Parâmetro Intensidade

O resultado em gráficos da análise acústica deste parâmetro encontra-se no

anexo 5.

Tratamento estatístico dos valores do parâmetro intensidade em decibéis, da

vogal [å] sustentada, no pré e pós-Programa de exercícios:

Tabela 5 - Intensidade Participante Intensidade (dB) Pré Intensidade (dB) Pós Diferenças:Pós-Pré (dB)

01 62 70 8 02 56 61 5 03 49 63 14 04 58 65 7 05 54 66 12 06 59 69 10 07 57 67 10 08 64 68 4 09 58 68 10 10 51 65 14 11 58 60 2 12 73 75 2 13 57 60 3 14 55 64 9 15 65 68 3 16 54 60 6 17 52 57 5

Analisando os dados da intensidade pós Programa, 10 participantes

apresentaram-se dentro da média de 65 dB e 06 obtiveram 60 dB. Apenas 01

participante com 57 dB mas aumentou sua intensidade mesmo não tendo

alcançado a média padrão deste estudo. Apresentando portanto, maior adução das

pregas vocais com menor fadiga vocal.

Após cálculo da média aritmética da intensidade as diferenças do pré e pós

da vogal [å] foi de 7,29 dB. O valor de �t� da intensidade calculado foi de 7,76 dB,

superior ao valor de �t� da tabela de Student 2,92, tendo em vista o tratamento

69

estatístico conclui-se que o tratamento tem efeito significativo sobre a intensidade,

pré e pós-Programa de Exercícios.

4.4.2 Diagrama de Desvio Fonatório

O resultado em gráficos da análise acústica deste parâmetro encontra-se no

anexo 5.

As participantes 10 e 17 apresentaram, pré-programa alteração fonatória,

após o tratamento enquadraram-se nas condições normais.

Participante 10

Diagrama de Desvio Fonatório

Pré - Programa

Pós - Programa

70

As demais participantes permaneceram dentro da área de normalidade no

pré e no pós-programa, com melhor distribuição em relação aos componentes

ruído/irregularidade.

Participante 1 Diagrama de Desvio Fonatório

As participantes 6, 11, 15 e 16 aumentaram as medidas de irregularidade

(Jitter, Shimmer, Correlação) do Pré para o Pós, mas diminuíram o componente

ruído, mesmo assim permaneceram na área de normalidade.

Participante 6 Diagrama de Desvio Fonatório

71

As participantes 13 e 14, por sua vez, apresentaram um aumento na medida

de ruído (GNE) também do Pré para o Pós, sem que saíssem das condições

normais.

Participante 14 Diagrama de Desvio Fonatório

4.4.3 Variabilidade da Freqüência Fundamental

Tratamento estatístico dos valores do parâmetro variabilidade da freqüência

fundamental, em semitons, da fala espontânea, no pré e pós-Programa de

Exercícios.

Como o valor de �t� calculado para variabilidade da freqüência fundamental

foi de 6,70 semitons, sendo portanto, superior ao valor da tabela de Student �t�

2,92, admite-se que a média aritmética das diferenças do pré e pós 4,29 semitons,

seja considerada significativa com margem de confiança de 99%, tendo em vista o

tratamento estatístico.

Conclui-se que o tratamento tem efeito significativo sobre a variabilidade da

freqüência fundamental, pré e pós-Programa de Exercícios.

72

Tabela 6 � Variabilidade da Freqüência Fundamental em semitons Participante Variabilidade da

Freqüência Fundamental

(semitons)

Pré

Pós

Diferenças:

(semitons)

Pós-Pré

01 15 17 2 02 8 16 8 03 8 13 5 04 13 16 3 05 12 13 1 06 16 20 4 07 13 13 0 08 12 17 5 09 8 15 7 10 14 21 7 11 6 13 7 12 10 12 2 13 16 16 0 14 13 20 7 15 13 19 6 16 11 17 6 17 10 13 3

Das 17 participantes, 14 delas conforme demonstrado na tabela 6

aumentaram a quantidade de semitons e 03 mantiveram a mesma variabilidade

pós-Programa. As vozes apresentaram-se moduladas, em maiores extensões

vocais.

73

4.4.4 Espectrografia Vocal

O resultado da análise do espectrograma da voz em banda estreita, com

faixa vocal de 0 a 5.512 Hz, pré e pós programa de treinamento, da vogal

sustentada [å] encontra-se no anexo 5.

Participante 1

Espectrograma

No pós-Programa, maior quantidade e melhor definição de harmônicos

produzidos pelas pregas vocais. Maior regularidade no traçado da onda sonora.

As vozes através dos gráficos do espectrograma, anexo 5, demonstraram

que as participantes apresentam-se com melhor qualidade e ressonância vocal.

4.5 AUTO-AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO

Resultado da auto-análise das participantes através de questionário no final

do treinamento:

74

Seus sintomas vocais reduziram com o tratamento?

6% 12%

6%

58%

18%

Nada

Pouco

Razoável

Bastante

Muito

1

21

3

10

Gráfico 1 � Seus sintomas vocais reduziram com o tratamento?

Sua voz ficou mais clara com o tratamento?

18%

18%

46%

18%

PoucoRazoável

BastanteMuito

Nenhuma das professoras respondeu NADA a esta pergunta

3

3

3

8

Gráfico 2 � Sua voz ficou mais clara com o tratamento?

O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil?

12%

24%

35%

29%

Pouco

Razoável

Bastante

Muito

Nenhuma das professoras respondeu NADA a esta pergunta

2

45

6

Gráfico 3 � O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil?

75

Quanto você se dedicou ao tratamento?

6%

24%

29%

35%

6%

NadaPoucoRazoável

BastanteMuito

11

6

5

4

Gráfico 4 - Quanto você se dedicou ao tratamento?

Em relação a cada pergunta obtivemos respectivamente, 82% das

participantes relatando que os sintomas reduziram; 82% declararam que as vozes

apresentam-se mais claras; 88% falam e cantam mais fácil e 70% das participantes

se dedicaram adequadamente ao tratamento. Os 30% das docentes dedicaram-se a

realização dos exercícios vocais duas vezes por semana.

4.6 AVALIAÇÃO DO EFEITO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS

FUNCIONAIS VOCAIS (STEMPLE E GERDEMAN, 1993)

A tabela mostra a positividade do efeito da avaliação do programa, comprova

a eficiência dos exercícios funcionais vocais dos pesquisadores Stemple e

Gerdeman (1993) e de Stemple, Lee, D�Amico & Pickup (1994), conforme descrito

na revisão de literatura.

76

Tabela 7

Participante Qualidade

Vocal

(Escala

RASAT)

Tempo

Máximo

Fonação

Intensidade Variabilidade

Freqüência

Fundamental

Diagrama

Desvio

Fonatório

Espectrograma Auto Avaliação

Pós -Tratamento

AVALIAÇÃO DO

EFEITO

DO PEFVs.

01 + + + + + + + +

02 + + + + + + + +

03 + + + + + + + +

04 + + + + + + + +

05 + + + + + + + +

06 + + + + + + + +

07 + + + = + + + +

08 + + + + + + + +

09 + + + + + + + +

10 + + + + + + - +

11 + + + + + + + +

12 + + + + + + + +

13 + + + = + + + +

14 + + + + + + + +

15 + + + + + + + +

16 + + + + + + + +

17 + + + + + + + +

77

5. DISCUSSÃO

Nas palestras realizadas com os professores, foi observado que eles

reconhecem a importância da voz para fins profissionais, mas não tomam as

devidas precauções quanto aos cuidados básicos com a saúde vocal, ou seja,

mesmo orientados em relação ao funcionamento muscular-laríngeo adequado para

a fonação, sobre a respiração e a alimentação, não adotam hábitos saudáveis de

uso da voz.

Os dados encontrados neste estudo evidenciaram que docentes que se

apresentam em condições vocais graves continuam exigindo excessivo esforço da

sua voz no dia-a-dia profissional. Alguns estabelecem mudanças a partir das

palestras, como, por exemplo, hidratar-se com água durante as aulas e incluir dieta

balanceada, mas retornam aos hábitos anteriores quando melhoram.

Em 1998, os estudos de Souza constatam essa falta de conscientização dos

professores sobre sua atuação profissional. Outros autores, como Servilha (1997) e

Hermes e Nakao (2003), confirmam a falta de conscientização dos professores

sobre a importância do uso correto da voz.

78

Os mesmo autores referem-se à ausência de ações preventivas, indicando a

necessidade de implementação de medidas pedagógicas para capacitar os

docentes quanto aos cuidados e uso da voz profissional.

A prevenção e promoção da saúde vocal são necessárias e cuidados com o

ambiente escolar valorizarão o professor, uma vez que ruídos externos, poeira e

alta demanda vocal são fatores que facilitam o surgimento de sintomas vocais

negativos, associados à conduta vocal desviada. Oyarzún et al., (1986), escrevem

sobre a necessidade de uma boa conduta vocal pelo profissional da voz. Em

pesquisas americanas, Roy et al. (2003) observam que professores são os

profissionais com os mais altos índices de queixas vocais, em comparação com

outras profissões.

No entanto o trabalho realizado pela equipe de fonoaudiólogos2 da qual

participa a autora deste estudo, 974 professores com queixas vocais foram

convidados para assistir a uma palestra sobre a saúde vocal. A falta de

envolvimento dos docentes com sua voz foi demonstrada no comparecimento de

apenas 222 professores. Nessa oportunidade, foi oferecido aos docentes um

programa de ajuste muscular, através dos exercícios funcionais vocais, já

estudados e aplicados por STEMPLE e GERDEMAN (1993). Desses, 43 docentes

do sexo feminino, aceitaram participar do programa para fins do presente estudo.

No entanto, apenas dezessete professoras participaram integralmente do programa

de exercícios. As outras vinte e seis desistiram, por motivos diversos. Estes dados

evidencia a falta de envolvimento, apesar de suas constantes queixas vocais.

No gráfico 5 do anexo 4, da descrição das participantes, observa-se que

apenas duas participantes estão lecionando há mais de 26 anos e 12 professoras

têm até dez anos de atividades no magistério.

79

As queixas mais freqüentes relatadas pelas participantes, no início do

Programa - garganta seca, pigarro, ardência, cansaço ao falar, rouquidão e dor de

garganta, quadro 9 do mesmo anexo - são geralmente desencadeadas por desvios

do comportamento vocal, como falar alto e gritar com os alunos, o que causa

tensão e esforço fonatório, conforme descrito nos estudos de Behlau, Dragone e

Nagano, 2004; Brandi, 1996. Esta atitude foi relatada por todas as professoras que

participaram do programa.

Ao relacionar no anexo 4, quadro 8 - descrição das participantes, a idade, os

anos de magistério e as queixas, observa-se que estes sintomas independem da

idade ou do número de anos de atividade da docente. Temos participantes com

poucos e com muitos anos de docência, mas com sintomas semelhantes e as

mesmas necessidades de trabalhar a musculatura para uma boa conduta vocal.

Ao verificar os dados referente a videoendoscopia laríngea, quadro 1, sete

(7) professoras apresentaram características de pregas vocais normais, uma (1)

com vasculodisgenesia e nove (9) apresentaram alterações tais como leve

hiperplasia, edema, espessamento ou nódulos de pregas vocais.

Estudos de Quintairos (2000), confirmam os dados encontrados que o nódulo

é a mais freqüente lesão benigna de prega vocal em professores, conseqüente de

hábitos e comportamentos vocais inadequados. Contribui para esse quadro o

esforço excessivo no uso da voz, gerando como conseqüência a fadiga vocal. O

processo de alteração da musculatura segue a seqüência de hiperemia,

espessamento/edema e, por fim, o nódulo. Os nódulos localizam-se nas camadas

superficiais da lâmina própria, e epitélio, onde se observa grau variado de edema e

fibrose, e constituem-se de tecido edematoso e/ou fibras de colágenos. A natureza

80

da rigidez depende assim das características histológicas, sendo maior nos nódulos

fibrosos e menor nos edematosos (BRAGA et al., 2006).

Daí a importância do programa de exercícios funcionais vocais para o

tratamento da voz em professores, desenvolvido por Stemple e Gerdeman (1993),

que visa a fortalecer e ajustar a musculatura laríngea, favorecendo a resistência

vocal e reequilibrando os sistemas de produção da voz. Stemple, Glaze e

Gerdeman (2000) objetivaram, com os exercícios, uma melhor qualidade vocal,

afastando o professor de efeitos negativos e aumentando o tempo de uso da voz.

O quadro 2, da avaliação perceptivo-auditiva através da escala RASAT,

quando comparado com o quadro 1 dos resultados, exame de videoendoscopia

laríngea, demonstra que as participantes com alguma lesão laríngea também

apresentam alteração na qualidade vocal, principalmente rouquidão e soprosidade

comuns em professores.

Neves et al. (2004) estudaram a configuração glótica e as características

vibratórias da onda mucosa e referiram-se aos pacientes com nódulos vocais como

portadores de vozes com qualidade soprosa e rouca, com graus de leve a severo,

de acordo com o tamanho da lesão e do fechamento glótico incompleto.

Na avaliação pós-programa, quadro 3, escala RASAT, todas as participantes

alcançaram normalidade ou diminuíram o grau de comprometimento da qualidade

vocal.

A escolha da escala RASAT, procedimento valioso na análise perceptivo-

auditiva, de acordo com (KÖHLE, CAMARGO e NEMR, 2004), foi uma decisão

acertada para as análises realizadas pré e pós-aplicação dos exercícios, pois

possibilitou o registro apropriado da melhora na qualidade vocal das participantes,

após a aplicação do programa de terapia.

81

A medida do tempo máximo de fonação (TMF) deve ser exigida de um

profissional da voz, pois, segundo Colton e Casper (1996), o esforço vocal, a

pressão de ar ou a aproximação insuficiente das pregas vocais, para compensar as

demandas vocais, são possibilidades de redução do TMF. O quadro 4 demonstra

que todas as participantes, através do programa, obtiveram aumento de 2 a 8

segundos nesta medida. Se considerarmos o tempo de dois meses para execução

dos exercícios e o comprometimento da estrutura laríngea das docentes, os

resultados foram significativos.

Das 17 participantes, 6 apresentaram, no pós-treinamento, TMF dentro e

acima do padrão médio esperado, de 14 segundos; as demais obtiveram entre 10 e

14 segundos. Cabe ressaltar que o tempo de fonação abaixo de 10 segundos é

considerado ruim, e nenhuma delas apresentou esse resultado.

Dejonckere et. al. (2001), consideram que os resultados no tratamento

dependem de uma detalhada avaliação inicial. Assim, a avaliação acústica

computadorizada, conforme demonstrado no anexo 5, complementa nosso tronco

de análise: avaliação perceptivo-auditiva através da escala RASAT, tempo máximo

de fonação e exame de vídeo endoscopia laríngea.

Na análise acústica, os resultados apresentados também refletem a evolução

pós-programa, revelando seus efeitos positivos. Incluem-se nessa análise a

interpretação da média da intensidade, o diagrama de desvio fonatório e

espectrograma da vogal sustentada [å], além da variabilidade da freqüência

fundamental da fala espontânea.

Estudos desenvolvidos no Centro de Pesquisa de Acidentes/Voz da UFRJ-

Laboratório de Voz (2006) apresentaram a importância de a energia ou intensidade

da voz medir cerca de 60 dB, para uma distância professor-aluno de 1 metro, pois,

82

cada vez que essa distância é dobrada, a percepção do som diminui 6 dB; assim, o

aluno escuta a 54 dB, numa distância de 2m e a 48 dB, se estiver a 4 metros do

professor.

Observa-se, através deste estudo, a importância de a intensidade ser, pelo

menos, de 60 dB e, na avaliação pós-aplicação do treinamento vocal, apenas uma

professora participante não alcançou essa intensidade, mas se aproximou dessa

medida com melhor qualidade vocal. Torna-se relevante considerar que nenhuma

delas apresentou limites mínimos abaixo de 48 dB, dado significativo para o melhor

aproveitamento do aluno.

A obtenção de uma boa intensidade vocal não depende apenas de maior

pressão do ar expirado, mas também da adequada colocação das cavidades de

ressonância, para que não absorvam energia sonora. Em se tratando de voz falada,

a todo aumento de intensidade deve corresponder um melhor aproveitamento das

cavidades de ressonância. Se ocorrer aumento da intensidade com esforço, haverá

diminuição do trato vocal em algum ponto, e a voz soará forte, com má qualidade

sonora (PERELLÓ, 1975; BRANDI, 1986).

Verdolini (2004) diz que, ao dobrar a pressão subglótica, aumentamos em 6

dB a intensidade. Neste estudo, a intensidade foi aumentada em todas as

participantes, comprovando-se, pela análise estatística, o efeito significativo para

intensidade.

O programa Stemple e Gerdeman (1993) objetiva melhorar a projeção vocal

e a resistência glótica, o que foi confirmado pela avaliação da intensidade e pelos

relatos e depoimentos das docentes.

A intensidade média de 65 dB para a voz humana, indicada na literatura, foi

observada em 10 participantes, pós-Programa. Os resultados obtidos na avaliação

83

da intensidade e no relato das docentes, de vozes mais claras, gráfico 2, e ainda

nos depoimentos do anexo 7, evidenciam o efeito significativo do treinamento.

Todas relataram, nos depoimentos finais (Anexo 7), vozes mais fortes em

sua fala espontânea.

Segundo Verdolini (2004), na voz mais intensa (forte), encontramos maior

quantidade de harmônicos e voz mais clara.

A qualidade vocal das participantes melhorou de acordo com o aumento da

intensidade, sem tensão e com aumento de harmônicos.

O diagrama de desvio fonatório (Anexo 5) mede o ruído glótico em decibéis e

as irregularidades da amostra vocal, o que foi descrito na revisão. As professoras

10 e 17 apresentaram, no pré-programa, desvio fonatório, mas, no pós-programa,

suas amostras vocais passaram para dentro da área de distribuição de

normalidade. No diagrama individual pós-aplicação dos exercícios, as participantes

apresentaram fonação com níveis de ruído e irregularidades menores do que os

mostrados no diagrama, antes da aplicação dos exercícios, dentro da área gráfica

da distribuição de normalidade.

Os dados coletados nos espectrogramas de banda estreita, com faixa de 0 a

5512 Hz (Anexo 5), evidenciaram-se no pós-Programa uma riqueza na quantidade e

melhor definição dos harmônicos. Quanto maior a coaptação glótica, maior o

número de harmônicos produzidos pelas pregas vocais. Foram observados

diminuição dos componentes de ruído e maior regularidade no traçado da onda

sonora. As participantes atingiram melhoras significativas na qualidade vocal,

resistência e ressonância, objetivos do programa, que podem ser visualizados nos

gráficos do anexo 5.

84

A espectrografia vocal evidenciou correlação com a avaliação perceptivo-

auditiva da qualidade vocal, demonstrando que a análise acústica deve ser um

recurso complementar.

Em relação ao resultado da variabilidade da freqüência fundamental (quadro

6 dos resultados), foi observado aumento de 1 a 8 semitons para 14 participantes;

as vozes apresentaram-se moduladas, em maiores extensões vocais.

No questionário de auto-avaliação das participantes, quanto ao efeito dos

exercícios funcionais vocais pós-tratamento, obteve os seguintes resultados, em

relação a cada pergunta formulada: 82% das participantes relataram que os

sintomas reduziram-se; 82% declararam que a voz ficou mais clara; 88% falam e

cantam mais fácil e 70% das professoras se dedicaram adequadamente ao

tratamento, (gráficos 1, 2, 3 e 4). A falta de conscientização da importância de um

aquecimento vocal na voz profissional e a sobrecarga de tarefas do professor

interferem na realização diária do Programa, o que se relaciona aos 30% das

participantes que relatam ter se dedicado aos exercícios vocais menos de duas

vezes na semana.

Em relação aos resultados acima encontramos respaldo em Behlau

(2001), que cita a Universidade Americana de Medicina Esportiva recomendando

ativar os principais grupos musculares ao menos duas/três vezes por semana.

Quanto ao período necessário para obtenção de resposta da musculatura em

exercícios, MCARDLE et al. (2003) não souberam especificar a quantidade de dias,

porém fizeram relação entre duração, intensidade e freqüência dos exercícios.

O quadro 7 avalia o efeito do programa de exercícios e descreve a

modificação do comportamento vocal de cada participante, após aplicação do

programa, evidenciando o resultado positivo obtido através dos objetos de análise:

85

qualidade vocal, tempo máximo de fonação, intensidade, variabilidade da freqüência

fundamental, diagrama de desvio fonatório, espectrograma e questionário de auto-

avaliação pós-programa.

Dentre esses parâmetros, destaca-se a qualidade vocal, tempo máximo de

fonação e intensidade, fundamentais para a projeção e a eficiência da voz na sala

de aula. Todos os sujeitos obtiveram resultados positivos, capazes de produzir,

quantitativa e qualitativamente, mudanças significativas na voz.

Nos depoimentos do Anexo 7 sobre os resultados pós-exercícios, as

participantes foram unânimes em relatar que apresentam maior tempo de emissão,

sem cansaço vocal, ou seja, com maior resistência vocal.

Neste estudo, de acordo com o programa proposto por Stemple e Gerdeman

(1993), as professoras participaram de um período inicial intenso de treinamento,

com posterior diminuição do número de exercícios e da freqüência diária de

exercícios, da quarta à oitava semana, com resultados positivos na reavaliação, o

que corrobora o valor do desenvolvimento do programa, com esse tipo de

população.

Os exercícios para o balanceamento muscular laríngeo incluíram,

inicialmente, os de função isométrica da prega vocal, a fim de desenvolver tensão

do músculo, sem mudança em seu comprimento, gerando força muscular em

contração estática, num tempo mínimo de seis segundos.

SAXON e SCHNEIDER (1995) escrevem que tal tempo permite mudanças no

metabolismo do músculo em cada contração da fibra muscular envolvida no

movimento.

Após o aquecimento inicial com a vogal [i:], realiza-se o glissando

ascendente (de grave para agudo) da palavra [nol:], que possibilita a ação principal

86

do músculo cricotireóideo, trabalhando a força e a resistência muscular das pregas

vocais numa contração isotônico-excêntrica (FOX e MATEWS, 1986).

HOPPE et al. (2003) estudaram o mecanismo laríngeo e a acústica desse

tipo de glissando em um cantor não treinado, sem alterações vocais e freqüência

fundamental média na fala de 102Hz. Observaram, em relação ao padrão de

vibração, que, no glissando, a onda mucosa reduziu-se em comparação com a

fonação sustentada. Houve aumento da extensão glótica, fechamento glótico

completo em cada ciclo, a intensidade variou de 66 a 74 dB, e a tensão da prega

vocal aumentou durante o glissando ascendente.

Este estudo comprova a eficácia do glissando ascendente aplicado no

programa de exercícios em avaliação, pois, alongando-se suavemente a prega

vocal, trabalha-se a musculatura cricotireóidea, com vibração reduzida, o que

possibilita a retirada do esforço laríngeo.

No glissando descendente (de agudo para grave), a função de contração

isotônica concêntrica é estimulada no encurtamento do músculo tireoaritenóideo,

que apresenta, na porção interna, fibras musculares lentas e, na externa, as fibras

rápidas (WILMORE e COSTILL, 2001; KISNER e COLBY, 1996). A força está

diretamente ligada à quantidade de fibras musculares ativadas e ao quanto de

energia foi despendida para a execução dos exercícios.

O quarto exercício envolve resistência a uma velocidade constante, através

da emissão do som [ol:], nos tons da escala musical (Dó Ré Mi Fá Sol) que, mantida

pelo maior tempo possível, trabalha o movimento isocinético, favorecendo força,

resistência muscular e possibilitando a valorização do trato vocal, a ressonância.

Neste estudo, todas as docentes obtiveram aproveitamento desse exercício,

87

demonstrado, nos espectrogramas pós-treinamento, que evidenciam maior

quantidade de harmônicos amplificados (Anexo 5).

O grau de melhora das participantes, quanto à força e à resistência muscular

está diretamente relacionado à freqüência, duração e intensidade do programa de

exercícios por elas realizado, em oito semanas.

É preciso considerar, ainda, que a motivação das participantes, em realizar

os exercícios freqüentemente, durante o maior tempo possível e em um número

suficiente de vezes, deveu-se ao bom vínculo clínico-paciente, com o

desenvolvimento e a manutenção de uma relação de confiança, envolvendo o

aperfeiçoamento na execução dos exercícios, ao longo dos dois meses de terapia.

O programa de exercícios funcionais vocais propostos neste trabalho

proporcionou o melhor aproveitamento possível para cada participante, dentro de

suas potencialidades e limitações, o que foi comprovado pelos resultados obtidos

ao longo dessa discussão, através da reavaliação perceptivo-auditiva e acústica.

88

6. CONCLUSÃO

A fonoaudiologia educacional tem crescido com os programas de saúde

vocal, no intuito de conscientizar os docentes quanto ao uso eficiente da voz, pois

eles ainda se encontram alheios e indiferentes a esse importante recurso

profissional. Nem todos os que necessitam, podem ou desejam ser ajudados no

sentido de obter uma melhor voz, ou mesmo procuram o profissional competente

para orientá-los.

A literatura mostra poucos estudos sobre terapia e programas vocais

desenvolvidos em empresas e instituições, o que aponta a falta de projetos

abrangentes em redes com grande população a ser assistida. Apesar disso,

palestras, cursos de aperfeiçoamento vocal e terapias têm sido oferecidos e, em

pequenos passos, alguns professores vêm tomando os devidos cuidados com a

voz.

No estudo do programa de exercícios funcionais vocais de Stemple e

Gerdeman (1993), relatado neste trabalho, o treinamento vocal aplicado, de

aquecimento, glissandos ascendentes e descendentes e sustentação do som, em

89

notas musicais, foi de notável importância para as participantes, que obtiveram

resultados significativos em cada parâmetro analisado: tempo máximo de fonação,

qualidade vocal, intensidade, variabilidade da freqüência fundamental,

espectrografia e diagrama do desvio fonatório, instrumentos utilizados na avaliação

e na reavaliação fonoaudiológica.

Verificou-se que o programa pode ser usado, com eficácia, em casos de

alterações vocais de hipotonicidade, devido ao ajuste e fortalecimento da

musculatura intrínseca, e de hipertonicidade, quando o esforço vocal

laringofaríngeo é minimizado pelo foco rinofaríngeo. Casos como os estudados, de

participantes com nódulos, edemas e hiperemia, foram beneficiados com a

obtenção de vozes mais fortes e com maior resistência vocal.

Conclui-se que assistir à saúde do professor não deve se limitar apenas aos

exames admissionais, promocionais ou rescisórios. Sugere-se atenção periódica,

envolvendo treinamento vocal, para a qualidade de vida dos docentes, no exercício

da profissão.

90

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97

APÊNDICE 1

CARTA PARA OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Cara Senhora

Eu, Rosangela Alves de Mendonça portadora do CPF 675.541.307-06, RG

04466345-8, estabelecida na Rua Geógrafo Amora, 501 A 15 na cidade de Niterói

do Estado do Rio de Janeiro cujo telefone de contato é (21) 2619-2446, vou

desenvolver uma pesquisa: �Avaliação do Programa de Exercícios Funcionais

Vocais em Professores com queixa vocal.�

Este estudo tem como objetivo verificar o efeito do programa de exercícios da

função vocal.

Necessito que a Sra. autorize a avaliação que consta de: histórico pessoal

com dados da queixa vocal, exame de videolaringoscopia, análise acústica

computadorizada, avaliação perceptivo-auditiva e aplicação do Programa de

Exercícios Funcionais Vocais. Além disso, sua participação é importante para o

aumento do conhecimento científico em abordagens de terapia vocal. Com relação

ao procedimento em questão, não existe melhor forma de obter.

Informo que a Sra. tem garantia de acesso a todas as etapas do estudo,

sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração

ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) da Universidade Veiga de Almeida, situado na Rua Ibituruna, 108 �

Tijuca, fone 32343024 e comunique-se com a Profa. Dra. Mônica Medeiros de Britto

Pereira.

98

Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer

momento e deixar de participar do estudo.

Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com

outras pessoas, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes.

A Sra. tem o direito de ser mantida atualizada sobre os resultados parciais

das pesquisas e, caso seja solicitada, darei todas as informações que solicitar.

Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em

qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há

compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer

despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa, e

os resultados serão veiculados através de artigos científicos, em revistas

especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tomar

possível a sua identificação.

Em anexo, está o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para ser

assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.

99

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito do estudo �Avaliação

do Programa de Exercícios Funcionais Vocais�. Ficaram claros para mim quais são

os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.

Ficou claro, também que minha participação é isenta de despesas e que

tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer

tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o

meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem

penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

_____________________________________ Data____/____/____

informante

Nome:

Endereço:

RG.

Fone: ( )

_____________________________________ Data____/____/____

Rosangela Alves de Mendonça

Pesquisadora

100

APÊNDICE 2

AVALIAÇÃO PERCEPTIVO- AUDITIVA

(ESCALA RASAT � Pinho e Pontes, 2002)

Nome:__________________________________________________________

Data de Nascimento:____/____/____ Idade:__________________________

Tempo de exercício no magistério:___________________________________

Horas /aula semanais:_____________________________________________

Queixa Vocal:____________________________________________________

QUALIDADE VOCAL:

( ) Rouca ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3

( ) Áspera ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3

( ) Soprosa ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3

( ) Astênica ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3

( ) Tensa ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3

Graduação para a escala:

( 0 ) Normal ( 1 ) Leve ( 2 ) Moderada ( 3 ) Intensa

101

ANEXO 1

PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS � PEFVs.

Exercício

1. [i:]

Sustentado

(em torno Fá3)

Exercício

2. [nol:]

Ascendente

Exercício

3. [nol:]

Descendente

Exercício

4. [ol:]

Sustentado

em cada nota.

Dó3

Ré3

Mi3

Fá3

Sol3

Semana 1

___/___/___

2x cada

2x ao dia

Tempo:____

2x cada

2x ao dia

2x cada

2x ao dia

2x cada

2x ao dia

Tempo:____

Semana 2

___/___/___

2x cada

1x ao dia

Manhã

Tempo:____

2x cada

1x ao dia

Manhã

2x cada

1x ao dia

manhã

2x cada

1x ao dia

Manhã

Tempo:____

Semana 3

___/___/___

1x cada

1x ao dia

Manhã

Tempo:____

1x cada

1x ao dia

Manhã

1x cada

1x ao dia

manhã

1x cada

1x ao dia

Manhã

Tempo:____

Semana 4

___/___/___

2x cada

1x ao dia

Manhã

Tempo:____

Semana 5

___/___/___

1x cada

1x ao dia

Manhã

Tempo:____

Semana 6

___/___/___

1x cada

3x por semana

Manhã

Tempo:____

Semana 7

___/___/___

1x cada

1xpor semana

Manhã

Tempo:_____

102

103

ANEXO 3

QUESTIONÁRIO PÓS-TRATAMENTO

(Roy,N. W. Bárbara, G. Steven, Tanner,K., Stemple, J. e Sapienza,C., 2002).

Nome:_______________________________________ Data:______________

Leia as quatro questões abaixo e circule o número que indica melhor sua

avaliação honesta sobre cada um dos tópicos:

1. Quanto os seus sintomas vocais reduziram-se com o tratamento?

1 2 3 4 5 Nada Pouco Razoável Bastante Muito

2. Quanto sua voz ficou mais clara com o tratamento?

1 2 3 4 5 Nada Pouco Razoável Bastante Muito

3. Quanto o tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil?

1 2 3 4 5 Nada Pouco Razoável Bastante Muito

4. Quanto você se dedicou ao tratamento?

1 2 3 4 5 Nada Pouco Razoável Bastante Muito

104

ANEXO 4

DESCRIÇÃO DAS PARTICIPANTES

Relação das professoras com quantidade de horas/aula, anos de atividade no magistério, queixa vocal e idade.

Tabela 8 � Descrição das Participantes

Participante

Horas/aula

Idade

Anos de Atividade no

Magistério

Queixa Vocal

01

40 hs

24 a

3 a

Garganta seca

02

40hs

35 a 5 a Garganta seca Pigarro

03

40hs

26 a 10 a Ardência Garganta seca

Pigarro

04

40hs. 45 a 1 a Rouquidão

Pigarro Garganta seca Cansaço Falar

05

40hs.

32 a 13a Garganta seca Dor de garganta

Voz Falha ao falar

06

40hs.

23 a

1 a

Dor de garganta Garganta seca

Rouquidão Ardência

07

40hs

39 a

15 a

Garganta seca Cansaço ao Falar

08

40hs.

53 a 32 a

Garganta seca Pigarro

Rouquidão Cansaço ao Falar

09 40hs

53 a 20 a

Garganta seca Rouquidão

10

40hs. 50 a

5 a Garganta seca

Cansaço ao Falar Ardência

11

40hs.

60a 7a

Garganta seca Tosse

Pigarro

12

40hs

23a

6a

Garganta seca Pigarro

Ardência Cansaço ao Falar

13

40hs.

27a

1a

Pigarro

Ardência

14

40hs.

60a

35a

Garganta seca Boca seca

Pigarro Tensão

15

40hs.

24a

3a

Boca seca Azia

Coceira na garganta Dor

Tensão Cansaço ao Falar

Ardência Pigarro

16

40hs.

21a

1a

Ardência Coceira na garganta

Tosse

17

40hs.

54a

10a

Rouquidão Cansaço ao Falar

105

ANEXO 4

DESCRIÇÃO DAS PARTICIPANTES

Professores Participantes

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 a 6 6 a 11 11 a 16 16 a 21 21 a 26 26 a 31 31 a 36

Anos de Atividade no Magistério

Quantidade d

e P

rofe

ssore

s

Série1

Gráfico 5 - Professoras participantes � Anos de atividade no magistério

Professoras Participantes

0

1

2

3

4

5

6

7

8

20 a 28 28 a 36 36 a 44 44 a 52 52 a 60

Anos de idade

Quantidade d

e P

rofe

ssora

s

Série1

Gráfico 6 � Professoras participantes � Anos de Idade

Queixa Vocal Quantidade de Professores

Garganta Seca 13 Pigarro 9 Ardência 7 Rouquidão 5 Cansaço ao Falar 7 Dor de Garganta 3 Voz Falha ao falar 1 Tensão 2 Tosse 2 Coceira 2 Boca Seca 2 Azia 1 Tabela 9 - Queixas vocais apresentadas pelas professoras antes do tratamento

As professoras apresentaram mais de uma queixa vocal.

106

ANEXO 5

RESULTADO EM GRÁFICOS DA ANÁLISE ACÚSTICA NA EMISSÃO DA VOGAL

[å] SUSTENTADA, DE CADA PARTICIPANTE, NOS PARÂMETROS:

Média da Intensidade

Diagrama do Desvio Fonatório

Espectrograma

107

PARTICIPANTE 1 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

108

PARTICIPANTE 2 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama do Desvio Fonatório

Espectrograma

109

PARTICIPANTE 3

PRÉ

PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

110

PARTICIPANTE 4 PRÉ PÓS

Média da Intensidade

Diagrama do Desvio Fonatório

Espectrograma

111

PARTICIPANTE 5 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

112

PARTICIPANTE 6 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

113

PARTICIPANTE 7 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

114

PARTICIPANTE 8 PRÉ PÓS

Média da Intensidade

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

115

PARTICIPANTE 9 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

116

PARTICIPANTE 10 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

117

PARTICIPANTE 11 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

118

PARTICIPANTE 12 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

119

PARTICIPANTE 13 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

120

PARTICIPANTE 14 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

121

PARTICIPANTE 15 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

122

PARTICIPANTE 16 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

123

PARTICIPANTE 17 PRÉ PÓS

Média da Intensidade (dB)

Diagrama de Desvio Fonatório

Espectrograma

124

ANEXO 6

RESULTADO EM GRÁFICOS DA ANÁLISE ACÚSTICA NA FALA ESPONTÂNEA

DE CADA PARTICIPANTE, DO PARÂMETRO:

Variabilidade da Freqüência Fundamental

125

PARTICIPANTE 1 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 2 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 3 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

126

PARTICIPANTE 4 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 5 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 6 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

127

PARTICIPANTE 7 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na FalaEspontânea

PARTICIPANTE 8 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na FalaEspontânea

PARTICIPANTE 9 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na FalaEspontânea

128

PARTICIPANTE 10 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 11 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 12

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

129

PARTICIPANTE 13 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 14 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 15 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

130

PARTICIPANTE 16 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

PARTICIPANTE 17 PRÉ PÓS

Variabilidade da F0 na Fala Espontânea

131

ANEXO 7

Depoimentos Finais

01 - �Minha voz melhorou muito, depois que eu passei a beber muita água. A garrafinha que a Fundação

mandou para gente foi ótima. A rouquidão diminuiu e estou fazendo coisas simples no dia-a-dia, como beber água e fazer exercícios de alongamento com a vogal /o/. Minha voz é outra, mesmo trabalhando com duas turmas de alfabetização, a minha voz melhorou muito.� 02 - �Tenho sentido a minha voz mais firme. Quando estou falando, não sinto mais as dores e o pigarro que eu

sentia quando falava muito. Não tenho sentido mais isso, nem tenho sentido mais a garganta ressecada. Tenho sentido que a voz está mais firme�. 03 - �Depois de um dia de trabalho, eu sinto um pouco de ardência, tenho pigarreado com bastante freqüência,

com ardência, pigarro, não consigo ficar me hidratando muito, eu esqueço de tomar água e fazer os exercícios�. 04 - �Minha voz adquiriu uma capacidade maior do que tinha, outro dia estava lendo em voz alta e não fiquei

muito cansada, como ficava. Agora, o resto, de vez enquando, continua, Vira o tempo e a rouquidão já ataca a

garganta e o sistema respiratório.� 05 - �As minhas queixas diminuíram, eu agora não tenho ficado tão rouca quanto eu ficava antes. Eu estou

conseguindo falar mais calma, mais tranqüila, sem forçar tanto a garganta. Eu forçava demais a voz, agora está

mais no mesmo nível no mesmo tom. Ainda fico rouca por causa da gripe, mas, já melhorou bastante mesmo.� 06 - �Minha voz está melhorando, estou conseguindo falar melhor, com uma voz mais forte, mais potente.� 07 - �É, eu percebi que melhorou bastante, não tenho mais sentido secura na garganta, tenho tido mais fôlego

quando preciso falar mais tempo, ler uma história para a turma. Tenho sentido que estou fazendo menos

esforço, quando eu falo por mais tempo, um período de tempo maior.� 08 - �A minha voz eu estou percebendo, que está menos rouca e mais solta. Sinto que já consigo falar algumas

palavras, sem pigarro, bem mais fácil.� 09 - �Estamos na oitava semana, e a cada semana que passa, eu estou sentindo que a minha voz está

melhorando, está mais clara, já não tenho tanto pigarro, também tenho bebido mais água e tenho procurado não

falar tão alto, gritando, falar num tom mais moderado. Estou sentindo uma boa melhora.� 10 - �O tom da minha voz é muito baixo , especialmente se tiver que falar em público, e eu sinto também falhas,

eu gostaria de fazer impostação de voz.� 11 - �A voz melhorou bastante, agora não tenho mais tanta rouquidão, nem aquela voz rachada que tinha antes.

Canto melhor agora, não tenho voz, mas tento cantar, melhorou bastante.� 12 - �Gostaria de aproveitar a oportunidade para elogiar o trabalho da Rosangela, que está sendo muito bom

para mim, o trabalho da respiração. Percebo melhora muito grande na voz e tenho me tornado mais consciente

sobre a importância da respiração, tempo de voz, respeitando a minha voz e tendo um cuidado maior com ela, diariamente.� 13 - �De melhora eu tenho sentido que a minha voz ficou mais firme, ficou um pouco nasalada, mas passou um

pouco o cansaço e também tenho sentido menos dificuldade para falar mais alto.�

14 � �Ah... aquela fraqueza que eu tinha, que começava a falar e depois logo a voz caia, já não existe, eu não

notei mais. Falhava.�

15 - �Gostei dos exercícios, aprendi a falar melhor. Como realmente às vezes eu fazia tudo o que não podia fazer, dava aquele grito com a vogal e forçava a voz e a garganta doía. No grito, a voz não saía e a garganta

doía. Aprendi um pouco mais, até como gritar, achei bastante válido. Aprendi a controlar a respiração, para

também conseguir falar mais, para o ar durar mais tempo.� 16 - Hoje eu acho que a minha voz está muito melhor, eu não sinto mais aquela pressão que eu sentia, parecia

que eu precisava fazer força para falar, e hoje isso não acontece, ela sai com facilidade. Acho minha voz fina,

ainda, e monótona, e isso é uma coisa que gostaria de mudar.

17 - �Voz falhando, estou ficando rouca novamente, continua ficando irritada a garganta, por causa disso. Vou

falar com os alunos, se levanto um pouco a voz, vem o pigarro.�

132