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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VENTRICULITIS RELACIONADA CON
SISTEMAS DE DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
Dra. Rosario Amaya VilIarUGC de Cuidados Críticos y Urgencias.
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
G.E.I.H.
DERIVACIÓN VENTRICULAR
EXTERNA
DERIVACIÓN VENTRICULAR
INTERNA
SISTEMAS DE DERIVACIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
G.E.I.H.
DERIVACIÓN VENTRICULAR
EXTERNA
Colonización Retrógrada e Infección:
VÍA INTRALUMINAL
Manipulaciones del catéter:
VIA EXTRALUMINAL
SISTEMAS DE DERIVACIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
G.E.I.H.
HIDROCEFALIAS AGUDAS
HEMORRAGIAS INTRAVENTRICULARES
MEDICIÓN DE PIC
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS INTRAVENTRICULARES
FÍSTULAS DE LCR (postquirúrgicas o traumáticas)
INFECCIONES DE SHUNTS: paso intermedio
Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos.
Guía práctica. Rev Med Urug 2007; 23:50-55.
DERIVACIÓN VENTRICULAR EXTERNA (DVE): INDICACIONES
G.E.I.H.
Morbilidad- Mortalidad- Costes
Diagnóstico PRECOZ
Tratamiento Antimicrobiano Emergente
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVEG.E.I.H.
Beer R, et al. J Neurol 2008; 255 (11): 1617-1624.
• INCIDENCIA:
2-22% (10%) de los pacientes con DVE.
• VARIABILIDAD:
Población heterógenea
Criterios clínicos utilizados
Incidencia depende de :
Técnica Inserción del catéter ventricular
Manejo clínico posterior
G.E.I.H.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.
Hemorragia intraventricular o subaracnoidea
Utilización varios DVE
MANIPULACIONES REPETIDAS
Sistemas abiertos
Infecciones concomitantes en otro lugar
El tiempo de drenaje (>5-7 días). CONTROVERSIA.
G.E.I.H.VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE: FACTORES DE RIESGO
Hoefnagel D, et al. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150 (3); 209-14Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.
PROYECTO13:MENINGITIS/VENTRICULITIS INTRAHOSPITALARIAS
OBJETIVOS
13 b: Estudiar Incidencia
y Factores Riesgo de
Ventriculitis Nosocomiales
tras implantación de DVE.G.E.I.H.
OBJETIVOS
1. Valorar la INCIDENCIA de IRDVE, según Lozier.2. Estudiar FACTORES DE RIESGO de desarrollo de IRDVE.3. Conocer la ETIOLOGÍA de las IRDVE e IMPACTO.4. Describir el MANEJO de estas infecciones e IMPACTO de las diversas medidas terapéuticas.
ESTUDIO MULTICENTRICO DEL GTEI DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL USO DE DERIVACIONES
VENTRICULARES EXTERNAS (IRDVE)Dra. Amaya Villar, Dra. León, Dra. Palomar.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VENTRICULITIS RELACIONADA CON
SISTEMAS DE DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
G.E.I.H.
PATÓGENO INVOLUCRADO
PATRONES DE RESISTENCIAS LOCALES
ENFERMEDAD DE BASE
FACTORES PACIENTES (edad, comorbilidad, e. inmunitario)
RECAMBIO DEL CATÉTER
Tipo y Duración del TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
SISTÉMICO Y LOCAL
G.E.I.H.MANEJO VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
DIFICIL STANDARIZAR EL DGTO. Y TTO. DE
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.
G.E.I.H.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
G.E.I.H.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
INTERVENCIÓN ESTRATÉGICA BASADA EN 5 PILARES:
1. CONCIENCIA DEL PROBLEMA EXISTENTE: 37% IRDVE
2. PROCEDIMIENTOS DURANTE LA IMPLANTACIÓN
3. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
4. ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE LA PROFILAXIS
5. MEJORA EN EL SISTEMA DE DRENAJE
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.
G.E.I.H.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
1. Test DIAGNÓSTICOS adecuados (descartándose otros
focos).
2. Toma de muestras de LCR: “TOCAR LO MÍNIMO. CADA
MANIPULACIÓN ES UN RIESGO DE CONTAMINACIÓN”.
3. Tratamiento AB empírico de amplio espectro (años previos).
TTO. AB dirigido. Suspender AB si cultivos negativos
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.
G.E.I.H.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
DVE con infección documentada microbiológicamente, se
consideran contaminados: RETIRAR tan pronto sea posible
tras cobertura antimicrobiano adecuada
Si posible, PERÍODO LIBRE DE DRENAJE desde la retirada
del drenaje contaminado hasta la inserción del nuevo
drenaje
No cambio RUTINARIO del DVE.
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.
DIAGNÓSTICO
G.E.I.H.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
2. CRITERIOS BIOQUÍMICOS
1. CRITERIOS CLÍNICOS
3. CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICOG.E.I.H.
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.
DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA
1.DIAGNÓSTICO CLÍNICOG.E.I.H.
Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.
FIEBRE
CAMBIO EN EL ASPECTO DEL LCR
CLÍNICA DE HIDROCEFALIA (cefalea, vómitos…) por obstrucción del
drenaje
Convulsiones
Signos inflamatorios y/o exudación purulenta en el trayecto
tunelizado o por el orificio de salida del catéter.
1.DIAGNÓSTICO CLÍNICOG.E.I.H.
Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.
E. BIOQUÍMICO o CULTIVO rutinario LCR a través del DVE no
ha demostrado que permita identificar Infección Precoz que
lo permitido por las manifestaciones clínicas:
NO SE RECOMIENDA SU USO
Schade RP, et al. J Neurosurg 2006; 104: 101-8.Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.
2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
G.E.I.H.
1. Celularidad
2. glucosa en LCR,
3. Lactato y Proteína en LCR o
4. Pleocitosos Neutrofilía.
2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
G.E.I.H.
Pfisterer W, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:929-932.
DIAGNÓSTICO PRECOZ: HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR muy
difícil (LCR contaminado sangre).
“INDICE CELULAR”
Relación Nº leucocitos y eritrocitos en LCR y en sangre
periférica (valor absoluto).
El INDICE CELULAR predictivo de ventriculitis
E. piloto(n=13): dgto. ventriculitis basada en INDICE CELULAR
Dgto Precoz (72 horas antes que por Método Convencional).
Debe ser verificado con un mayor número de pacientes.
Pfausler B, et al. Acta Neurochir (WIEN) 2004; 146: 477-481.
2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICOG.E.I.H.
LACTATO en LCR:
>4.0 mmol/L.
Sensibilidad: 88%, Especificidad: 98%; VPP:96%; VPN:94%.
Gran valor en esta Subpoblación ya que los diferentes
marcadores bioquímicos del LCR ( leucocitos, Gram, glucosa,
proteina en LCR) no M. Bacteriana vs M. Aséptica.
Tunkel A, et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84. Meisner
M. Current Opinion in Critical Care 2005; 11(5): 473-480.
2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICOG.E.I.H.
TINCIÓN DE GRAM
CULTIVOS EN MEDIOS AEROBIOS
CULTIVOS EN MEDIOS ANAEROBIOS
3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOG.E.I.H.
Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.
CONTAMINACIÓN DEL CATÉTER: UN CULTIVO
aislado de LCR y/o GRAM sin signos clínicos o
bioquímicos de infección.
COLONIZACIÓN DEL CATÉTER: MÁS DE UN
Cultivo positivo y/o GRAM al mismo
microorganismo, sin signos clínicos o bioquímicos
de infección.
3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOG.E.I.H.
Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.
SOSPECHA INFECCIÓN VENTRICULAR ASOCIADA A DVE: No cultivo o Gram de LCR positivos + alteraciones bioquímicas
INFECCIÓN RELACIONADA DVE: 1 cultivo o tinción de Gram del LCR positivos + alteraciones
bioquímicas + sintomatología clínica leve (fiebre)
VENTRICULITIS:1 cultivo o Gram del LCR positivos + alteraciones bioquímicas
+sintomatología clínica grave* (fiebre alta, meningismo, fotofobia, disminución de consciencia, convulsiones)
3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOG.E.I.H.
Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.
G.E.I.H.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.
E. BIOQUÍMICO
NEGATIVO
NEGATIVO POSITIVO
E. MICROBIOLÓGICO
DIAGNÓSTICOG.E.I.H.
SOSPECHA CLÍNICA
ESTUDIO LCR
TTO. AB EMPÍRICO
TTO. AB EMPÍRICO
POSITIVO
VIGILANCIA
TRATAMIENTO
G.E.I.H.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE
1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
2. MANEJO DEL DVE
TRATAMIENTOG.E.I.H.
Beer R, et al. Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.
DEMORA TTO. AB
MORBI-MORTALIDAD
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOG.E.I.H.
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.
TRATAMIENTOINTRATECAL
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DIRIGIDO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
EMPÍRICO
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
TRATAMIENTO SISTÉMICO
PROBLEMAS
Tiempo de iniciación
Concentración en LCR
Sensibilidad
Elección del AB empírico
ANTIMICROBIANO APROPIADO/ADECUADO
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
G.E.I.H.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO SISTÉMICO:
GRAM POSITIVOS:
Cloxacilina
Vancomicina
GRAM NEGATIVOS:
Ciprofloxacino 400 mg/8h IV
Meropenem 2 gr / 8h IV
Cefepime 2gr /8h IV
Ampiciclina /Sulbactam 2gr/1gr /3 a 6 h IV
Rev Chil Infect 2003; 20 (2): 89-98.
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
G.E.I.H.
G.E.I.H.
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
DIRIGIDO
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
G.E.I.H.
Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO SISTÉMICO
GRAM POSITIVOS MULTIRRESISTENTES.
NUEVAS ALTERNATIVAS:
LINEZOLID
QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
DAPTOMICINA
TIGECICLINA
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
G.E.I.H.
LINEZOLID
Uso Exitoso Meningitis Postquirúgica y Ventriculitis por:
Staphylococcus coagulasa negativa
ERV
Altas dosis LINEZOLID en LCR.
Linden PK. Drugs 2002; 62: 425-441.Graham PL, et al. Pediatr Infect Dis 2002; 21: 798-800.
Zeana C, et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 477-82.Villani p. Et al. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 936-7.
J Clin Microbiol 2004; 42: 929-932.
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DAPTOMICINA Elvy J, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 461-2.
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
TIGECICLINA
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO SISTÉMICO
GRAM NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES:
CIPROFLOXACINO
MEROPENEM
AMINOGLUCÓSIDOS
CEFEPIME
AMPICICLINA /SULBACTAM
COLISTINA
TIGECICLINA
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
G.E.I.H.
Van Looveren et al. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 684-704.
Dos pacientes (55 y 14 años) con meningitis/ventriculitis
post-quirúrgica por A baumannii multi-resistente
Tratados exclusivamente con colistina iv
Niveles pico de colistina sérica: 5 µg/ml. Niveles pico en LCR
1,25 µg/ml.
Niveles en LCR del 25% de los niveles plasmáticos
Ambos pacientes curaron
Jiménez Mejias E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19: 970-971 Jiménez Mejias E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:212-214.
Tratamiento de Meningitis por A baumanniimulti-resistente con Colistina Intravenosa
COLISTINA IVCOLISTINA IVFarmacocinFarmacocinééticatica/ / FarmacodinamiaFarmacodinamia
J Clin Microbiol 2005; 36: 4916-4917
TRATAMIENTO DE MENINGITIS POR A BAUMANNIIMULTI-RESISTENTE CON COLISTINA INTRAVENOSA
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO SISTÉMICO:
• Gram Positivo: 2 semanas
• Gram Negativo: al menos durante 3 semanas.
• Cultivos LCR/4-5 días: Resistencias Bacterianas.
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
G.E.I.H.
Van Looveren et al. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 684-704.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INTRATECAL
Infección asociada a un drenaje o ventriculitis donde no existen
alternativas sistémicas disponibles y donde a pesar del TTO.
sistémica no hay mejoría del paciente o esterilización del LCR.
Tto. Infección asociada a DVE cuando no es posible plantear su
eliminación o reemplazo.
NO APROBADO POR FDA
Uso PROFILÁCTICO AB INTRATECALES (DVE): NO DEMOSTRADO.
INDICACIONES
Ziai W, et. Curr Opin Neurol 2009; 22: 277-282.
• No reemplaza terapia sistémica.
• Administrar diluidos en solución salina al 9% estéril.
• Volumen administrar 2-5 ml (eliminar previamente
volumen)
• Interrrumpir el circuito de 1 a 3 horas.
• DOSIS: COCIENTE INHIBIDOR EN EL LCR>10
(concentración del fármaco en el LCR/CMI del germen)
G.E.I.H.
Ziai W, et. Curr Opin Neurol 2009; 22: 277-282.
ANTIBIÓTICOS INTRATECALES
1. Vancomicina 20 mg/día.
2. Gentamicina 5-10 mg /día
3. Amikacina 30 mg/día
4. Teicoplanina: 5-40 mg/día
5. Quinupristin/dalfopristin: 2-5 mg/día
6. Daptomicina 10 mg/ 72 horas
7. Polimixina B: 5 mg/día
8. Colistina: 10 mg/día
9. Cefalosporinas, anfotericina B y otros antimicrobianos
(no recomendación)
G.E.I.H.
ANTIBIÓTICOS INTRATECALES
López-Alvárez B, et al. Acta Neurochir (Wien) 2009; 151 (11):1465-1472
COLISTINA
Gump W.C, et al. J Neurosurg 2005. 102: 915-917.
1 paciente HSA+ DVE: ventriculitis Pseudomonas MR
Tto exitoso con COLISTINA INTRATECAL.
Fernandez- Viladrich P, et al. Clin Infect Dis 1999; 28: 916-917.
5 casos Acinetobacter MR. TTo colistina sistémica/intratecal.
3 exitus: Tto. sistémica.
2 sobrevivieron: 1 éxitus (cardiaca). LCR esteril.
ANTIBIÓTICOS INTRATECALES
• DURACIÓN DEL TTO:
No establecida.
Mejoría clínica y varios cultivos negativos de LCR.
• RETIRO Y/O REEMPLAZO del DVE involucrado en la
infección para asegurar la eficacia terapéutica.
G.E.I.H.
ANTIBIÓTICOS INTRATECALES
Falagas ME, et al. Int J Antimicrob Agents 2007; 29:9-25.
G.E.I.H.
ACTUACIÓN SOBRE EL DVE
DVE PERMEABLE
Recambio tras 4- 5 días de tratamiento
antibiótico adecuadoRecambio en el
momento del diagnóstico
DVE OBSTRUIDO
ACTUACIÓN SOBRE EL DVE G.E.I.H.
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.
NO DISMINUYE LA FRECUENCIA DE INFECCIONES
SELECCIONA BACTERIAS RESISTENTES
ALTO COSTE ECONÓMICO
NO SE RECOMIENDA
Alleyne CH J. Neurosurgery 2000; 47:1124-1127.
G.E.I.H.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE
G.E.I.H.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.
AUN EN DEBATE
PROFILAXIS:
3 dosis y
45-15’ previo a la incisión
G.E.I.H.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE
Prabhu VC et al. Surg Neurol 1999; 52: 226-236
Alleyne CH J. Neurosurgery 2000; 47:1124-1127
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurger 2009. 31 Jul.
RIESGO INFECCIÓN CATÉTER: CON Tº DRENAJE (>ÍA).
Tºdrenaje ≠ Infección.
Pfausler B, et al. Acta Neurochir (WIEN)2004; 146: 477-481.
FACTORES DE RIESGO:
1. Pérdida de LCR en el punto de inserción y
2. Duración del drenaje ventricular
5.07 días (rango 1-23 días)) no infectados; vs
8.45 días (rango 2-23 días) infectados;
Lyke KE, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:2028-33.
G.E.I.H.
DURACIÓN DEL DVE
5 días (de forma rutinaria)
Unicamente si:
Obstrucción del catéter o
Signos de infección (+ recientemente).
DURACIÓN DEL CATÉTERG.E.I.H.
Wong GKH, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 759-61.Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.
CATETERES IMPREGNADOS EN ANTIBIOTICOS CATETERES IMPREGNADOS EN ANTIBIOTICOS
DURACIÓN DEL CATÉTERG.E.I.H.
Zabramski JM, et al. J Neurosurg 2003; 98: 725-730.
MINOCICLINA+ RIFAMPICINAMINOCICLINA+ RIFAMPICINA
CLINDAMICINA+RIFAMPICINA CLINDAMICINA+RIFAMPICINA
CATETERES IMPREGNADOS EN PLATACATETERES IMPREGNADOS EN PLATA
DURACIÓN DEL CATÉTERG.E.I.H.
Lackner P, et al. Neurocrit Care 2008; 8(3): 360-365.Fichtner J, et al. J Neurosurg 2009; Sep.
ELEVADA MORBI-MORTALIDAD.
DGTO PRECOZ difícil: baja especificidad signos
clínicos y laboratorio.
TTO complicado: RESISTENCIAS. NUEVAS
TERAPEÚTICAS.
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
FUTURAS INVESTIGACIONES.
CONCLUSIONES
GRACIAS
XX Reunión del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (G.T.E.I.) de la SEMICYUC
NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Sevilla 19 y 20 de Noviembre de 2009