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Rosolia congenita e rosolia
in gravidanza in Italia
Cristina Giambi
Reparto Epidemiologia di Malattie Infettive, CNESPS
Istituto Superiore di Sanità
«Malattie infettive verso l’eradicazione:
polio, morbillo, rosolia e sorveglianza
delle malattie batteriche invasive»Torino, 16-17 Febbraio 2016
Trasmissione materno-fetale
della rosolia
Trasmissione transplacentare nel corso della fase viremica con o senza manifestazioni cliniche
L’infezione fetale è possibile durante tutta la gravidanza
L’età gestazionale all’infezione è il determinante più importante per:- rischio di infezione- rischio di danno fetale
Rischio di infezione e danno fetale
Il rischio di infezione fetale è maggiore nel primo trimestre (80%) e in particolare nelle prime 8-10 settimane di gestazione
Il rischio di danno fetale è elevato nel primo trimestre e in particolare entro l’11^ settimana di gestazione (90%)
Malformazioni multiple più frequenti entro l’8^ settimana
In caso di infezione nel secondo trimestre spessola sordità è riportata come unico difetto
Manifestazioni cliniche della RC
Le manifestazioni cliniche non necessariamente sono evidenti alla nascita
Possono interessare qualunque organo o apparato
La caratteristica principale dell’infezione fetale è la sua cronicità, con la tendenza del virus a persistere durante tutta la vita fetale e dopo la nascita (ed eventuale riattivazione)
Vengono tradizionalmente distinte in transitorie, permanenti e tardive (infanzia e adolescenza)
Manifestazioni transitorie
Correlate a una replicazione virale massiva(epatosplenomegalia, ittero, porpora piastrinopenica, blue-berry muffin, opacità corneali, epatite, anemia emolitica, encefalite, polmonite, miocardite)
Si risolvono nell’arco di giorni o settimane ma hanno valenza prognostica negativa
Il 35% dei bambini muore nel primo anno di vita Il 50% presenta ritardo di crescita e esiti
Manifestazioni permanenti
Causate da: anomalie dell’organogenesi (difetti cardiaci
congeniti, retinopatia pigmentosa, microftalmia, cataratta)
danno tissutale, esiti cicatriziali di infiammazione e necrosi tissutale (encefalite, calcificazioni endocraniche, sordità neurosensoriale)
Infezione virale persistente Riattivazione virale Insufficienza vascolare Iper-stimolazione immunologica (complessi immuni
circolanti, autoanticorpi)
cataratta, glaucoma, perdita del visus sordità ingravescente (aggravamento del difetto e/o
ritardo della diagnosi) Ritardo mentale e motorio (10-20%), autismo (6%),
disturbi psichiatrici Fenomeni autoimmunitari (diabete 20%, tireopatie
5%)
Manifestazioni tardive
Sistema di sorveglianza della rosolia
congenita e in gravidanza
D.M. ottobre 2004, Circolare Ministeriale del 2005 Introduzione obbligo di notifica come Malattia
Infettiva di classe III
Circolare Ministeriale Luglio 2013 Adozione delle definizioni di caso europee Aggiornamento delle schede di notifica Introduzione dello zero-reporting Proposta di procedure per monitoraggio dei nuovi
nati con sospetta rosolia congenita e delle donne con infezione rubeolica in gravidanza
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Cosa notificare? (1)
La scheda di notifica di rosolia congenita va compilata per: tutti i casi confermati o probabili di rosolia
congenita, inclusi i nati morti e i feti abortiti a seguito di diagnosi prenatale di rosolia congenita;
tutti i bambini nati da madre con infezione da rosolia in gravidanza (possibile, probabile o confermata), anche se asintomatici alla nascita e con esami di laboratorio negativi (casi sospetti).
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Cosa notificare? (2)
La scheda di notifica di rosolia in gravidanza va compilata per: qualsiasi donna gravida con rosolia possibile,
probabile o confermata sulla base di segni/sintomi, di esami di laboratorio o di un collegamento epidemiologico.
La scheda NON va compilata per le gestanti che hanno presentato solamente una positività delle IgMrosolia-specifiche in gravidanza, ma non hanno manifestato una sintomatologia compatibile o avuto un collegamento epidemiologico con un caso confermato di rosolia.
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Caso probabile:Ogni bambino < 1 anno o feto nato morto non sottoposto a test di laboratorio O con risultati negativi E:
O
- almeno una condizione di gruppo A + link epidemiologico (SRC)
- che soddisfa i criteri clinici per SRC (2A O 1A+1B)
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Definizioni di caso di Rosolia Congenita
Condizioni di categoria A)
— Cataratta,
— glaucoma congenito,
— cardiopatia congenita,
— perdita dell’udito,
— retinopatia pigmentaria.
Condizioni di categoria B)
— Porpora,
— splenomegalia,
— microcefalia,
— ritardo di sviluppo,
— meningoencefalite,
— radiotrasparenza delle ossa,
— ittero entro 24 ore dalla nascita.
Caso probabile:Ogni bambino < 1 anno o feto nato morto non sottoposto a test di laboratorio O con risultati negativi E:
O
Caso confermato:qualsiasi bambino che soddisfi i criteri di laboratorio E:
O
- almeno una condizione di gruppo A + link epidemiologico (SRC)
- che soddisfa i criteri clinici per SRC (2A O 1A+1B)
- almeno una condizione di gruppo A (CRS)
- link epidemiologico (IRC)
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Definizioni di caso di Rosolia Congenita
Criteri di laboratorio
Almeno uno dei seguenti 4 criteri:
— isolamento del virus della
rosolia
— identificazione dell’acido
nucleico del virus
— risposta anticorpale IgM
specifica
— persistenza di IgG della rosolia
tra i 6 e i 12 mesi di età (almeno
due campioni).
Definizioni di caso di Rosolia in Gravidanza
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Rosolia post-natale
● Caso possibile:qualsiasi persona che soddisfi i criteri
clinici
● Caso probabile:qualsiasi persona che soddisfi i criteri
clinici e presenti un collegamento
epidemiologico con un caso
confermato oppure con la presenza di
anticorpi IgM rosolia-specifici
● Caso confermato:qualsiasi persona che soddisfi i criteri
clinici e di laboratorio e che non sia
stata vaccinata di recente
Criteri di laboratorio per la
conferma del caso
Almeno uno dei seguenti criteri:
— isolamento del virus della rosolia
— identificazione dell’acido nucleico
del virus
— sieroconversione o aumento di
almeno 4 volte del titolo anticorpale
di IgG rosolia-specifiche nel siero o
nella saliva
— presenza di IgM specifiche
associata a IgG virus-specifiche a
bassa avidità.
Flusso di notifica
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
I sintomi/segni non sono sempre clinicamente rilevabili o presenti alla nascita
Non sempre la diagnosi di infezione congenita può essere fatta alla nascita
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
IgM + (se negative alla nascita vanno ripetute entro 1-2 mesi di vita)
Mancato decremento temporale IgG (primi 6 mesi di vita)
Persistenza IgG specifiche (tra 6-12 mesi di vita) Isolamento virale + (tampone faringeo,sangue,
liquor, urine…) Identificazione genoma virale attraverso RT-PCR
IMPORTANTE PER CONDURRE
L’INDAGINE EPIDEMIOLOGICACircolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Rilevare l’esito della gravidanza, incluse interruzioni di gravidanza e aborti
Monitorare la mamma per pianificare la vaccinazione post-partum (o post-IVG)
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Conoscenza del proprio stato immunitario
verso la rosolia: PASSI 2011-14
http://www.epicentro.iss.it/passi/dati/VaccinazioneAntirosolia.asp
Il 37,5% delle donne di 18-49 anni intervistati nell’ambito di PASSI non conosce il proprio stato immunitario verso la rosolia
Gestione dei bambini infetti in ambito
comunitario
Considerare il bambino contagioso fino a un anno di vita
Non deve essere ammesso in comunità fino a un anno, a meno che dopo il terzo mese di vita non abbia eseguito due colture virale ad esito negativo
Evitare il contatto con donne in età fertile o in gravidanza suscettibili
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Gestione dei bambini infetti in ambito
comunitario
Considerare il bambino contagioso fino a un anno di vita
Non deve essere ammesso in comunità fino a un anno, a meno che dopo il terzo mese di vita non abbia eseguito due colture virali ad esito negativo
Evitare il contatto con donne in età fertile o in gravidanza suscettibili
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Gestione dei bambini infetti in ambito
comunitario
Considerare il bambino contagioso fino a un anno di vita
Non deve essere ammesso in comunità fino a un anno, a meno che dopo il terzo mese di vita non abbia eseguito due colture virale ad esito negativo
Evitare il contatto con donne in età fertile o in gravidanza suscettibili
Circolare Ministeriale del 13/07/2013 -
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46583&parte=1%20&serie=
Bollettino
semestrale da
settembre
2014
http://www.epicentro.iss.it/probl
emi/rosolia/bollettino.asp
Rosolia, rosolia congenita, rosolia in
gravidanza. Italia, 2005-2015
5,20 per 100,000
3,56 per 100,000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
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4
6
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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
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(p
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10
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00
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2 2
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18
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1
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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nu
me
ro d
i cas
i
Confermati Probabili
Casi di rosolia congenita. Italia, 2005-2015
Fonte: ISS, Sistema di Sorveglianza della rosolia congenita e in gravidanza
70 confermati
7 probabili
32 interruzioni di
gravidanza
1 aborto spontaneo
1 nato morto
2 2
30
10
2 2
18
3 1
1
1
1
3
1
0
10
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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nu
me
ro d
i cas
i
Confermati Probabili
Casi di rosolia congenita. Italia, 2005-2015
Fonte: ISS, Sistema di Sorveglianza della rosolia congenita e in gravidanza
30 casi: 10 (33%) Campania, gli altri 20 segnalati da 8 Regioni
2008
19 casi: 16 (84%) Campania e
3 riportati da 3 Regioni
2012
Incidenza media annuale di rosolia
congenita per Regione/PA, 2005-2015
Regione N. casi
Piemonte 6
Lombardia 4
Veneto 2
Emilia-Romagna 3
Toscana 2
Lazio 7
Campania 37
Puglia 2
Calabria 5
Sicilia 5
Sardegna 4
Totale 77
Manifestazioni cliniche. Italia, 2005-2015
Dei 77 casi confermati e probabili: 22 IRC, 17 asintomatici e 3 con almeno una
condizione di gruppo B 55 criteri clinici per CRS soddisfatti o almeno una
condizione di gruppo A
Sintomi più frequentemente riportati: cardiopatie (41) difetti dell’udito (27) cataratta (12) meningoencefalite (11)20 con difetti multipli a carico dell’apparato cardiaco,
visivo o uditivo.
6 1 4
77
7 5 4
40
4 1 1
1
3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nu
me
ro d
i ca
si
Confermati Probabili Possibili
7
1
1
Casi di infezioni rubeoliche in gravidanza.
Italia, 2005-2015 150 confermati
9 probabili
4 possibili
Caratteristiche delle donne con rosolia in
gravidanza (N=163)
L’età mediana è pari a 26 anni Il 14% (23/160) delle donne non sono italiane Il 42% (46/109) ha contratto l’infezione nel
primo trimestre Il 30% (38/127) ha effettuato il rubeotest prima
della gravidanza Tre donne hanno riferito di essere vaccinate Il 46% (70/151) ha avuto precedenti
gravidanze 81
34
26
10
Nessuna 1 2 ≥3
Interruzioni di gravidanza;
32; 19%
Aborti, nati morti; 2; 1%
Nati vivi -infetti,
sintomatici; 48; 29%
Nati vivi, infetti
asintomatici; 16; 10%
Nati vivi - non infetti; 29;
18%
Nati vivi, stato infezione non noto; 19; 11%
Mamme perse al follow up;
19; 12%
Esito della gravidanza delle donne con
rosolia in gravidanza (N=165)*
*il denominatore include due coppie di gemelli
Interruzioni di gravidanza;
32; 19%
Aborti, nati morti; 2; 1%
Nati vivi -infetti,
sintomatici; 48; 29%
Nati vivi, infetti
asintomatici; 16; 10%
Nati vivi - non infetti; 29;
18%
Nati vivi, stato infezione non noto; 19; 11%
Mamme perse al follow up;
19; 12%
Esito della gravidanza delle donne con
rosolia in gravidanza (N=165)*
*il denominatore include due coppie di gemelli
Interruzioni di gravidanza;
32; 19%
Aborti, nati morti; 2; 1%
Nati vivi -infetti,
sintomatici; 48; 29%
Nati vivi, infetti
asintomatici; 16; 10%
Nati vivi - non infetti; 29;
18%
Nati vivi, stato infezione non noto; 19; 11%
Mamme perse al follow up;
19; 12%
Esito della gravidanza delle donne con
rosolia in gravidanza (N=165)*
*il denominatore include due coppie di gemelli
Nel 23% dei casi non è noto se
l’infezione sia stata trasmessa al
nascituro, o perché non si
conosce l’esito della gravidanza o
perché informazioni relative allo
stato d’infezione del nuovo nato
non sono disponibili.
Criticità del sistema
Alta quota di casi non classificatiGravidanza: 106 vs 163Congenita: 66 vs 77
Nel 44% delle mamme con rosolia le informazioni sono state desunte dalla scheda del figlio: non era pervenuta la scheda della mamma!
Sottonotifica Monitoraggio dell’esito della gravidanza Monitoraggio dei nati
Valutazione della sensibilità del sistema
nazionale di sorveglianza della rosolia
congenita nell’ambito del PNEMoRc
2010-2015
Razionale dello studio
Necessità di un sistema di sorveglianza ad alta specificità e sensibilità in vista dell’eliminazione
Variabilità regionale dell’incidenza annuale media (2005-2014): 0,4-6,4 casi per 100.000 nati vivi
Non sono pervenute notifiche da 10 Regioni
Nel picco epidemico del 2012 16/19 casi provengono da una sola Regione
Obiettivi
Valutare la sensibilità del sistema di sorveglianza della rosolia congenita attraverso un controllo incrociato tra le notifiche e i ricoveri nel periodo 2010-2014
Integrare le due fonti di dati e fornire una stima d’incidenza della rosolia congenita nel periodo in esame
Formulare eventuali indicazioni per migliorare la sorveglianza in vista dell’obiettivo di eliminazione
Metodi
Estrazione dei dati delle SDO con:- codice ICD9-CM 771.0 (Rosolia congenita) in diagnosi
principale o secondaria - anno di nascita 2010-2014.
Confronto tra la lista di SDO estratte e l’elenco nominativo delle notifiche di rosolia congenita del periodo 2010-2014
Recupero delle cartelle cliniche e verifica della presenza di un sospetto/diagnosi di RC dei casi identificati attraverso le SDO
Compilazione della scheda di notifica in caso di sospetto/diagnosi
Risultati
19/21 Regioni/PA partecipanti In 6 Regioni non è stato notificato alcun caso di rosolia
congenita, né identificata alcuna SDO con codice 771.0 In totale sono stati identificati sei «nuovi» casi di rosolia
congenita confermata o probabile
NotificheSDO
Bambina con sordità
neurosensoriale
bilaterale protesizzata
Bambina con cataratta, PDA,
microcefalia, piastrinopenia
Bambina con lieve ipoacusia
Bambino, da mamma con rosolia confermata in gravidanza,
alla nascita presentava dilatazione della pelvi renale di
sinistra, soffio sistolico, ECG con note compatibili con
sovraccarico sinistro normalizzate al successivo controllo,
DIV muscolari multipli di tipo restrittivo; ecografia encefalica
e fondo oculare nella norma; IgG per rosolia positive e
PCR-RT negativa. Il dato relativo alle IgM non noto. Non è
stato possibile recuperare altre informazioni di follow up,
incluso il dosaggio delle IgG dopo i 6 mesi di età.
Bambino, da mamma con IgM positive in gravidanza (altri
dati non disponibili), presentava alla nascita PDA con
PFO; IgM negative. Il pediatra, contattato, ha riferito che
non era a conoscenza del sospetto/diagnosi di rosolia
congenita, non aveva prescritto esami ecocardiografici,
né riscontrato segni clinici riferibili a rosolia congenita
Stima di sottonotifica
In totale sono stati identificati almeno sei «nuovi» casi di rosolia congenita confermata o probabile
Stima di sottonotifica del 49% (IC95% 33-59)
Nessuno dei casi non classificati notificati al sistema di sorveglianza è stato identificati tra le SDO con codice 771.0
Notifiche SDO
Stime d’incidenza della rosolia congenita
0
1
2
3
4
5
2010 2011 2012 2013 2014
Inci
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za (
pe
r 1
00
.00
0)
Incidenza di rosolia congenita (per 100.000 nati vivi)
casi da SDO (confermati + probabili)
casi da SDO (confermati + probabili + sospetti con alcuni segni/sintomi)
1 per 100.000
Considerazioni conclusive
Attraverso il confronto con le SDO sono stati recuperati almeno 6 «nuovi casi» nel periodo 2010-2014 (vs 8 casi notificati nello stesso periodo), con una stima di sottonotifica del 49%
Il recupero dei casi dalle SDO non modifica il trend dell’incidenza della rosolia congenita nel periodo considerato
Raccomandazioni per migliorare la notifica
Confronto semestrale/annuale tra notifiche di rosolia congenita e SDO con codice 771.0
Zero-reporting attivo attraverso il contatto mensile dei punti nascita
Sensibilizzazione degli operatori sanitari alla notifica e promozione della vaccinazione
Raccomandazioni per migliorare la notifica
Confronto semestrale/annuale tra notifiche di rosolia congenita e SDO con codice 771.0
Zero-reporting attivo attraverso il contatto mensile dei punti nascita
Sensibilizzazione degli operatori sanitari alla notifica e promozione della vaccinazione
Zero-reporting
Raccomandazioni per migliorare la notifica
Confronto semestrale/annuale tra notifiche di rosolia congenita e SDO con codice 771.0
Zero-reporting attivo attraverso il contatto mensile dei punti nascita
Sensibilizzazione degli operatori sanitari alla notifica e promozione della vaccinazione
Mantenere alte le coperture vaccinali dei nuovi nati Vaccinazione mirata delle donne in età fertile Vaccinazione in ogni occasione opportuna Vaccinare nel post-partum o post-IVG Sensibilizzazione di medici di base e ginecologi a
effettuare il rubeo-test prima della gravidanza per programmare la vaccinazione
Aumentare la consapevolezza delle donne e della popolazione generale
Azioni per prevenire la rosolia congenita
Vaccinazione delle suscettibili
La vaccinazione con vaccini combinati contro morbillo, rosolia e parotite (MPR) può essere effettuata a qualunque età
La vaccinazione con MPR è controindicata in gravidanza, ma raccomandata nelle suscettibili nel post-partum (o post-IVG)
Si può vaccinare in allattamento L’intervallo raccomandato tra vaccinazione MPR e
gravidanza è un mese (28 giorni)
Sorveglianza:
conclusioni e raccomandazioni
L’incidenza è inferiore a 1 su 100.000 nati vivi dal 2013 E’ stata stimata un certo grado di sottonotifica del
sistema di sorveglianza In vista dell’eliminazione il sistema deve essere
estremamente sensibile per poter monitorare il raggiungimento dell’obiettivo
Rafforzare il sistema di notifica, integrando fonti alternative (SDO) e sensibilizzando gli operatori alla notifica
Sistematizzare le procedure di zero-reporting Migliorare il monitoraggio dei nati e delle mamme
Grazie!
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i cas
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oso
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-nat
ale
N. Casi di rosolia post-natale
N. Casi di rosolia congenita
Definizioni di caso di Rosolia Congenita
Caso probabile:
Ogni bambino < 1 anno o feto
nato morto non sottosposto a
test di laboratorio O con
risultati negativi E:
OR
Confirmed case:
any infant meeting lab
criteria AND:
OR
- epi link AND one of the
“A” condition for CRS
- fully meeting the clinical
criteria for Congenital
Rubella Syndrome (CRS)
CLINICAL CRS CASE (WHO)
EPI-LINKED CRS CASE (WHO)
-one of the “A” condition
(CRS)
- epi link (Congenital
Rubella Infection, IRC)
LAB CONFIRMED CRS
CASE (WHO)
Rubivirus• Trasmissione per via respiratoria
• Replicazione nel naso-faringe e nei linfonodi
regionali
• Viremia dopo 5-7 giorni dall’esposizione
• Secrezione del virus dal nasofaringe: da 7 giorni
prima a 14 giorni dopo l’esordio dell’esantema
• Contagiosità massima: da 5 giorni prima a 5-7
giorni dopo l’esordio dell’esantema
• Incubazione: 18 giorni in media (12-23 giorni)
• Periodo prodromico: malessere, linfoadenopatia,
congiuntivite, febbre lieve
• Rash: 16-18 giorni dopo l’esposizione
Rash
Prodromi
IgM
IgG
INCUBAZIONE
0 7 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 27 35 42
VIREMIA
ESCREZIONE = PERIODO INFETTIVO
Re-infezione da rosolia
E’ una evenienza rara (4%), ma possibile, in persone che hanno già avuto una infezione naturale o sono stati vaccinati
Generalmente asintomatica La reinfezione di solito non da viremia (memoria
immunitaria) Il rischio stimato di infezione fetale nelle prime 16
settimane EG è 8 % (circa 10 volte inferiore chedopo infezione primaria)
Le malformazioni fetali sono rare
Ricerca delle IgM rosolia-specifiche
• Alla nascita: IgM FETALI!
• Se negative, vanno ripetute entro 1 mese e fino a 2 mesi di vita
• La positività delle IgM entro un mese di vita pone diagnosi di infezione congenita con una elevata sensibilità (96%) e specificità (99%)
Cinetica delle IgG rosolia specifiche
• IgG MATERNE si dimezzano ogni mese per scomparire entro 6-12 mesi
• Dosaggio delle IgG rosolia-specifiche ogni mese per i primi sei mesi di vita.
• Livelli che non diminuiscono del 50% ogni mese depongono per infezione contratta in utero.
• La scomparsa delle IgG specifiche nel secondo semestre di vita consente invece di escludere l’infezione congenita.
Isolamento virale
• Gold-standard (specificità > 99%), sensibilità massima I mese di vita
• Effettuabile su diversi campioni biologici, quali tampone faringeo, urine, saliva, liquor, sangue, organi bersaglio (purché adeguatamente raccolti)
• Isolamento possibile anche dopo il I anno di vita (11% a 12 mesi)
• La PCR dà risultati paragonabili all’isolamento, purché eseguita in ambiente e con modalità idonee (Centri di Riferimento)
Diagnosi pre-natale
• sangue fetale
- IgM (dalla 20^ sett)
- isolamento
- RNA
liquido amniotico
- isolamento
- RNA
Viste le difficoltà diagnostiche,
le indagini virologiche per la diagnosi prenatale
dovrebbero essere eseguite da centri di riferimento
in grado di confermare il risultato utilizzando test
diversi.
Rubeotest in gravidanza
Si No
IgG positiveIgM negative
IgMpositive
NessunAccertamento*
Accertamenti di laboratorio
per RCnel neonato
IgG positive ovaccinazione
Nessunadocumentazione
NessunAccertamento*
Anamnesimaterna
compatibile
Diagnosi
di laboratorio
Iter procedurale per accertamento RC nel
neonato, in base all’anamnesi materna
Da: Buffolano et al. Ped Med. Chir., 2004, 26:9-18
* a meno di anamnesi di contatto intimo o
ripetuto in gravidanza con un soggetto con rosolia
in fase acuta
IgG assenti
IgM assenti
=
Suscettibilità
Vaccinazione
nel
Post-partum
Follow-up della
gravidanza
IgG presenti
IgM assenti
=
Immunità
IgG presenti
IgM presenti
=
Conferma e
interpretazione del
risultato IgM
Determinazione dello stato
immunitario in gravidanza
Idealmente, lo stato immunitario
nei confronti della rosolia
dovrebbe essere noto PRIMA
della gravidanza
Quando sospettare una infezione
acuta in gravidanza
● Gestanti con rubeotest positivo per IgM
● Gestanti con esantema generalizzato non vescicolare
● Gestanti che siano state a contatto con un caso di malattia esantematica non vescicolare
Cosa si intende per contatto: permanenza nella stessa stanza per > 15 minuti, oppure faccia a faccia
L’infezione acuta può essere confermata, se:
sieroconversione IgM o IgG
IgM + bassa avidità IgG
IgM + isolamento virale/PCR
IgM + sintomi clinici (solo se non è
possibile eseguire altri test)
rialzo di almeno 4 volte del titolo IgG
Diagnosi sierologica di infezione acuta
Prelievo per anticorpi IgM
specifici
● Va eseguito tra il più rapidamente possibile,
preferibilmente entro 7-10 giorni dalla comparsa
dell’esantema
● Se il prelievo è stato eseguito nei primi 5 giorni
ed è risultato negativo, il test va ripetuto su un
nuovo campione di sangue prelevato a distanza
di qualche giorno
Cinetica delle IgM rosolia
specifiche• Ig M virus- specifiche possono
persistere a valori
sostanzialmente invariati per
parecchi mesi o anche anni
dopo l’infezione naturale o dopo
la vaccinazione
• falsi positivi possono verificarsi
in soggetti con altre infezioni
virali (Parvovirus B19, CMV,
EBR ) o malattie autoimmuni
• Sono possibili falsi positivi
attribuibili alla metodica di
laboratorio
IgM + avidità delle IgGL’ avidità di un anticorpo nei confronti di un antigeneè espressa dalla capacità che ha l’anticorpo stessodi formare con l’antigene legami stabili
• Una bassa percentuale di IgG ad alta avidità indica
un’infezione recente
• Un’alta percentuale di IgG ad alta avidità indica
un’infezione pregressa, anche se in presenza di IgM
va valutata caso per caso (anamnesi, informazioni
cliniche, altre eventuali indagini di laboratorio)
• La percentuale soglia varia a seconda del kit utilizzato
Avidità delle IgG rosolia specifiche,
rispetto alla data di esordio
Anticorpi IgG rosolia specifici
● Compaiono precocemente e durano per tutta la vita
● Vanno eseguiti due prelievi:
- il primo entro 7-10 giorni dalla comparsa dell’esantema o
dal contatto (fase acuta)
- il secondo almeno 2 settimane dopo (fase convalescente)
● I due campioni andrebbero esaminati con la stessa
metodologia e nella stessa seduta analitica
● L’assenza di IgG a 6 settimane esclude l’infezione
Criteri per la diagnosi basata
sulle IgG
● Sieroconversione tra il prelievo in fase acuta e
quello convalescente,
o
● Incremento di almeno 4 volte del titolo
anticorpale tra il prelievo in fase acuta e quello
convalescente
• isolamento virale (tampone faringeo, urine,
saliva, sangue, etc)
•evidenziazione di RNA virale tramite RT-
PCR
•da campioni biologici raccolti entro 4
giorni dall’esantema (il virus può essere
isolato da una settimana prima a due
settimane dopo l’esantema)
Diagnosi virologica di infezione
acuta da rosolia in gravidanza