Queixa Principal (QP): Sempre palavras do pcts. Não requer SIC, nem aspas. História da Doença Atual (HDA): palavras técnicas. Como começou? Tempo? Súbito ou gradativos, fatores que desencadearam em seu início. Local, intensidade, periodicidade. Melhora, piora. Relação com funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?

Dor: local, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.

Revisão dos SintomasGeral: peso, astenia, febre, sudorese, calafrio, prurido, alteração da pele, icterícia, cianose, mialgia. Cabeça e pescoço: CABEÇA: dor e trauma. Alteração nos cabelos.OLHOS: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor e cefaléia, prurido, lacrimejamento ou epífora, sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão, diminuição da acuidade (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção (purulenta, aquosa...). Glaucoma ou catarata.ORELHAS: : diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.NARIZ E PARANASAIS: resfriados, obst nasal, coriza, crises de espirros, epistaxe. Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual).PESCOÇO: TU, aumento de volume dos gânglios, bócio, dor no pescoço. Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade, consistência,sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade. Sistema Cardiovascular: Coração: dispnéia (dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, dispnéia aos esforços); dor retroesternal e precordial (descrever características), tosse, palpitações, síncope, lipotímia.Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alterações tróficas e edema.Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.RESPIRATÓRIO: tosse, escarro (cor, quantidade), dispnéia, cianose, dor torácica, chiado no peito, hemoptise, baqueteamento digital. Contato com TB, PPD e último Rx.GASTROINTESTINAL: problemas de salivação, alterações do apetite, dor abdominal, pirose, náuseas,vômitos, hematêmese, freqüência de evacuações, alterações do hábito intestinal, constipação, diarréia, enterorragia, melena, intolerância alimentar, flatulência, história de hemorróidas, de icterícia e de hepatite.URINÁRIO: freqüência miccional, noctúria, alterações do aspecto da urina, urina turva, hematúria, colúria), poliúria, oligúria, disúria, polaciúria, enurese, urgência miccional, incontinência, dor lombar, edema, alterações do jato urinário, história de infecções urinárias e/ou cálculos no passado.GENITAL: HOMEM: secreção uretral ou lesões no pênis, história de doenças venéreas e seu tratamento, hérnias, dor ou massas testiculares, freqüência da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais. MULHER: menarca, ciclos, sangramento fora do período e após o coito, DUM, dismenorréia, GPA, complicações das gestações, AC usados, sintomas do climatério, idade menopausa, sangramentos pós-menopausa, corrimento vaginal, prurido, doenças venéreas e seu tratamento, última revisão ginecológica, freq sexual, libido, dificuldades sexuais.MÚSCULO ESQUELÉTICO: rigidez articular, sinais inflamatórios articulares (dor,vermelhidão, inchume)-se presentes pesquisar caráter migratório, limit dos movimentos ou da atividade, dores musculares, cãimbras.

VASCULAR PERIFÉRICO: claudicação intermitente, cãimbras, veias aricosas, tromboflebites. NEUROLÓGICO: tonturas, vertigens, desequilíbrio, lipotímia, alterações da visão, cefaléia, náuseas, vômitos em jato, convulsões, paralisias, paresias, alterações da sensibilidade, parestesias, zumbidos, tremores, distúrbios do comportamento, alterações do sensório e da memória. PSIQUIÁTRICO: O exame psiquiátrico do paciente é feito durante a entrevista, observando-se as funções do Ego, a saber: -Funções simples: consciência, atenção, memória, orientação, inteligência, linguagem, afeto, pensamento, sensopercepção, conação. -Funções defensivas: negação, introjeção, projeção, dissociação, repressão -Funções integradorasENDÓCRINO: bócio, intolerância ao calor ou ao frio, agitação, tremores, sudorese excessiva, história de diabetes, sede excesiva (polidipsia), aumento do apetite (polifagia), diurese aumentada (poliúria).HEMATOLÓGICO: história de anemia, equimoses, hematomas, petéquias, púrpura, sangramentos anormais, passado de transfusões e possíveis reações.

História Mórbida pregressa (HMP): Dças da infância (sarampo, rubéola, parotidite, coqueluche, varicela, FR, pólio). Doenças da vida adulta (psiquiátricas, cirurgias, traumas, hospitalizações não descritas); Medicamentos em uso, incluindo caseiros (nome, freqüência, tempo de uso). -Alergias Citar só o que teve.

HISTÓRIA FAMILIAR -Idade e saúde, ou idade e causa da morte dos pais, irmãos e filhos. Parentes + distantes (tios, avós, netos) podem ser importantes. DM, cardiopatia isquêmica, HAS, doenças renais, câncer, artrites, anemias, cefaléia, doenças mentais ou sint semelhantes ao do paciente. TB ou outras infectocontagiosas saber se houve contato com o portador

Histórico fisiológica: alimentação (qualitativa/quantitativamente), hidratação, diurese e fezes, repouso, sono.

Hábitos e vícios: álcool, tabagismo, drogas ilícitas, exercício físico.

História social: habitação, lazer, condições de trabalho, condições domésticas, co-habitação com pessoas doentes, condições da habitação (se há luz elétrica, saneamento básico etc).

Roteiro de exame físico

Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (°C). Ectoscopia: Inspeção geral: Estado geral ( BEG, REG ou MEG). Nível de consciência e orientação (LACO). Fala e linguagem (disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia). Estado de nutrição(bem, pouco ou mal. Quantificar +/++++); Estado de hidratação (bem, pouco ou mal. Quantificar). Fáscies (mixedema, hipocrática, renal, parkinsoniana, acromegálica, cushingóide, leonina, depressão). Atitude e decúbito (ortopnéia, genupeitoral, cócoras, parkinsoniana, basedowiana, dorsal/ventral/lateral). Postura e atitude (boa, sofrível, má, cifose, escoliose, lordose); Movimentos involuntários (tremor, coréia, atetose, tiques); Biotipo (brevilíneo, mediolíneo e longilíneo); Pele e fâneros (coloração, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, lesões elementares). Mucosas (coloração, umidade/hidratação (Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de lesões). Fâneros: cabelos (tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho); unhas.Tecido celular subcutâneo Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez).

Pulsos: radiais (parede, frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo de onda, comparação bilateral); periféricos: pedioso, tibial posterior, poplíteo, femoral, carotídeo, axilar, braquial, radial, temporal.

Cabeça e pescoço: Tamanho e forma do crânio (normocefalia, micro, macro)Superfície do couro cabeludo (Saliências, depressões, pontos dolorosos)Expressão facialExame dos olhos e supercílios (edema, retração palpebral, reflexo fotomotor consensual)Exame do nariz (deformidades, rubicundez)Exame dos lábios (coloração, forma, textura, flexibilidade)Exame da cavidade bucal (mucosa oral, língua, gengivas, palato, dentes, glândulas)Exame otorrinolaringológico: pavilhão auricular, canal auditivo externo, membrana timpânica – membrana timpânica íntegra, translúcida, brilhante, triângulo luminoso de Politzer visível. Exame da tireóide (palpável/impalpável).

Exame do tórax:Pulmões: Inspeção: estática – forma, abaulamento, depressão; dinâmica – tipo respiratório, tiragem, expansibilidade.Palpação: estrutura, expansibilidade, frêmito toracovocal (FTV)PercussãoAusculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respiração brônquica, som broncovesicular, murmúrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais (broncofonias); padrão simétrico/assimétrico. Coração:Inspeção e palpação: abaulamento, ictus, batimentos visíveis/palpáveis. Ausculta: mitral, tricúspide, acessória, pulmonar, aórtica – nulhas normofonéticas (BNF), ritmo regular (RR), sem sopros (SS). Ausculta: ruídos hidroaéreos (RHA), borborigmos, sopros sistólicos ou sistodiastólicos. Palpação: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos – gástrico, cístico biliar, apendicular, esplênico, uretrais; hérnias) e profunda: fígado, baço, rins. Percussão: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez.Exame do abdome: Inspeção- retrações, abaulamentos, circulação colateral(cabeça de medusa/ aranhas vasculares), ausculta- ruídos hidroaéreos presentes? Aumentados/ diminuídos....Ausculta: Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes. Palpação superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrição se é à compressão ou descompressão...), percussão. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma região e deixar a mesma por último. Percussão: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? É pulsátil, é delimitável, é móvel? Traube livre? Observar presença de hérnias/ abaulamentos. Coluna vertebral: observar perfil, pedir para inclinar p/frente (observar presença de escoliose).Articulações: forma e volume, posição das estruturas, mobilidade preservada?, alterações das massas musculares, presnça de sinais inflamatórios, modificação das estruturas circunjacentes, crepitações, estalidos e movimentações. Extremidades: membors superiores e inferiores: Inspeção das veias: Edema? Varizes?Palpação dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos são cheios e simétricos) e gânglios linfáticos(axilares, inguinais). Obs articulações: Mobilidade preservada? Se não, qual movimento é limitado/dificultoso, extensão, flexão? Há presença de deformidades, desvios, rigidez, sinais flogísticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema).Sistema nervoso pupilas e kerning