ROTER FADEN IN DER WUNDVERSORGUNG...Rezer%ﬁzierung 2020-R-474 Jens David Puschmann 04.12.20 Wundmanagement Köln –Inga Hoﬀmann-Tischner 1 ROTER FADEN IN DER WUNDVERSORGUNG ORIENTIERUNGSHILFE

Rezer%fizierung 2020-R-474Jens David Puschmann

04.12.20

Wundmanagement Köln – Inga Hoffmann-Tischner 1

ROTERFADENINDERWUNDVERSORGUNGORIENTIERUNGSHILFEINDIAGNOSTIKUNDTHERAPIE

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• ZumBeginn– derPatient– dieWunde

• Anamnese,allerAnfangistschwer

• Diagnostik/Therapie• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung

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ZUMBEGINN– DERPATIENT– DIEWUNDE

DerPatient:

• Nur40ProzentderUlcus-Cruris-PatientenerhaltenLeitlinientherapie

• DerHeil- undHilfsmittelreportderBarmerGEKausdemJahr2014habe[..]ergeben,dassbeieinemUlcusCrurisnur40ProzentderPatienten eineKompressionstherapieerhielten,obwohldieseBehandlung indenLeitlinienenthaltensei.

• DieZeitvomerstenArztkontaktbiszueinerakkuratenDiagnosestellungeinerWunderkrankungistmitdurchschnittlich3,9Jahrenzulang.

[A# rzteblattMai2016]

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• Die Zahl der in Deutschland an einer chronischen Wunde leidenden Patienten wird auf ca. 4 Millionen Menschen ge-schätzt.

• Die jährliche Inzidenz chronischer Ulzerationen liegt bei 8 Patienten pro 1.000 Einwohner. Das bedeutet für Deutschland eine jährliche Neuerkrankungsrate von ca. 650.000.

• Mit steigender Lebenserwartung wird auch die Anzahl der Patienten mit chronischen Wunden weiter ansteigen.

[Arbeitskreis„Krankenhaus- undPraxishygiene“derAWMF2014]

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• Merkmal der chronischen Wunde ist ihre fehlende Heilungstendenz trotz fachgerechter Therapie.

• Darüber hinaus besagt die Definition der ICW, dass einige Wunden von Beginn an als chronisch anzusehen sind, weil ihnen eine Grunderkrankung vorausgeht, die ebenfalls behandelt werden muss. Ob eine chronische Wunde heilen kann, hängt auch davon ab, ob die Grunderkrankung umfassend behandelt wird.

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• De#initionWunde

• AlsWundebezeichnetmaneineBeschadigungderHautschicht.

• AlsWundewirdderBarriereverlustzwischendemKorperundderUmgebungdurchZerstorungvonGewebeanaußerenoderinnerenKorperoberUlachenbezeichnet.

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DIE CHRONISCHEWUNDE

• DerBegriff„chronischeWunde“istuneinheitlichdeUiniert.DieArbeitsgruppedes2009erarbeitetenund2015erstmalsaktualisiertenExpertenstandardzurPUlegevonMenschenmitchronischenWundensprichtvoneinerchronischenWunde,wennbeioptimalerTherapienachvierbiszwölfWochen keineHeilungstendenzzuerkennenist.

• DieFachgesellschaftInitiativeChronischeWunden (ICW)siehtihrerseitshingegeneinenHeilungsprozess,derachtWochenoderlänger andauert,alsKennzeicheneinerchronischenWundean.

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DIEWUNDE

• Risswunden,Schürfwunden

• Platz- undQuetschwunden

• Schusswunden,Stichwunden

• Ablederungen/Décollements

• Amputationsverletzungen

• WeitereakuteWundenundVerletzungen• Verbrennung

• VeratzungdurchSauren

• VeratzungdurchLaugen

• Strahlendermatitis

•ChronischeWunde

BeieinerchronischenWundeverlangsamtsichdieWundheilungbishinzurStagnation.

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ANAMNESE,ALLERANFANGISTSCHWER

• WasfurBeschwerden

• Seitwann,bisherigeMaßnahmen

• WoistdieWunde

• Wietutesweh,wielangetutesweh

• Schmerzintensitat

• Vorerkrankungen,Umfeld

• Vitalparameter

• Messungen

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• Personbeachten

• SozialeAspekte

• Beruf

• Familie(werkannhelfen)

• Tiere?

• Hygiene

• Zeit

• PUlegedienst

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• Mobilitatseinschrankungen

• Geruchs- undExsudatbelastigung

• Schlafprobleme

• Macht- undKontrollverlust

• VerandertesKorperbild

• GefahrdungdersozialenTeilhabe

• BeruUlicheundUinanzielleBelastung

• AngstundDepressionen

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• Diagnostik• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung

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WELCHEURSACHE,WELCHESVERFAHREN

DiewichtigstenInstrumente:?

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ARTERIE

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Vesalius verwendet Strohhalme als Gefäßersatz bei Hunden

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Alexis Carrel, homologer Gefäßersatz,Gefäßbank

1894

Rene Leriche, Sympathikus-chirurgie, Leriche-Syndrom

1899

Ernst Jeger, Idee des BP-Prinzips, Experimente mit resorbierbaren Gefäß-prothesen (Galalith)

1914

Dos Santos, Begründer der EA

1946

Jean Kunlin, VSM als Bypass-material, „Goldstandard“

1949

H.H.G. Eastcott, Beginn der Carotischirurgie erste Carotis-EA

1954

Thomas Fogarty, Erfindung des gleichnamigen Katheters

1963

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endovaskulär

vorwiegend endovaskulär

vorwiegend gefäßchirurgisch

Im Regelfall gefäßchirurgisch

Therapie

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endovaskulär

vorwiegend endovaskulär

vorwiegend gefäßchirurgisch

Im Regelfall gefäßchirurgisch

Therapie

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MATERIALBEVORRATUNG

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VERSCHIEDENEOP-METHODEN

Chirurgisch - kombiniert - endovaskulär

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DIREKTEGEFÄSSNAH(HALLOWEL 1759)

Vorteile• technischeinfach• kurzeOperationszeit• keinTransplantat• hoheErfolgssicherheit

Nachteile• begrenzteAnwendungsmoglichkeit

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DIREKTEGEFÄSSNAHT- LÄNG

nurbeigroß- u.mittelkalibrigen Gefaßen

Cave

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DASINTERPONAT(=ÜBERBRÜCKUNGSTRANSPLANTAT)

AnatomischeRekonstruktioneinesGefaßdefektes– dasTransplantatwirdzentralundperipherjeweilsEnd-zu-EndmitdenArterienstumpfenvereinigt.

Ziel

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1. AneurysmengroßerundmittlererArterien

2. TraumatischeGefaßlasionen(keineMoglichkeiteinerdirektenEnd-zu-End-Naht)

3. BestimmteFormenderCoarctatio aortae(langstreckigeStenosen,poststenotischeAneurysmen)

Anwendungsgebiete:

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4. A.-V.Fisteln(mitarteriellenAneurysmenoderhochgradigerEktasiederzufuhrendenArterie)

5. Verschlußprozesse mitschwerenWanddestruktionen

6. ErweiterteTumoroperationen(mitArterien-resektion)

Anwendungsgebiete:

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DACRONINTERPONATBEI…

VollstandigeAneurysmaresektion

DacroninterpositionmitdirekterReimplan-tation derA.prof.femoris

Ausgangsbefund

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Y-INTERPONATDACRON/PTFELI.

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ARTERIELLES INTERPONAT BEI …spontanersymptomatischerDissektionderA.carotis interna beieinem38- jahrigenPatienten

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VENENINTERPONATBEI…

ZystischerAdventitiadegeneration derA.poplitea beieinem36- jahrigenPatienten

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PRÄOPERATIVEDSA

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PRÄOPERATIVEMRA

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SILBER-PROTHESEBEI...InfekteinerzuvorimplantiertenPTFE- Prothese

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UMGEHUNGS- ODER BYPASSPLASTIK

FunktionelleRekonstruktioneinermehroderwenigerausgedehntenobliteriertenGefaßstreckeoderGefaßstenosebeiBelassendesStrombahnhindernisses(kunstlichesKollateralgefaß).

Ziel

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DieIdeedesBypassprinzips wurdeerstmalsvondemdeutschenChirurgenJeger (1913)klarformuliertundimTierexperimentrealisiert.

ErsteBypassanlage (Vene)beimMenschendurchKunlin imJahre1949.

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1894


1899


1914


1946


1949


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Vorteile:

• KeinezeitraubendeFreilegungundExstirpationdesobliteriertenGefaß-abschnittes– lediglichFreilegenderarteriellenStrombahnzentralunddistaldesVerschlusses.

• AllevorgebildetenKollateralgefaßewerdengeschontundbleibenintakt.

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BEISPIEL:AORTOBIFEM.Y-BYPASS

Kollaterale:Arteria mesentericainferior

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ANATOMISCHEHERAUSFORDERUNGBEIDERHUFEISENNIERE

Jacobus Berengario Da Carpi 1522

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BEISPIEL:PI-BYPASSDACRON

Distale Anastomose

Intraoperative Angiographie

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I.A.-GABEVON0,5MGNITRO

Vorher Nachher

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VENEN-PATCHPLASTIK

Venenpatch nach Femoralgabel-TEA

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MODIFIKATIONEN- CONDUIT

re. ing. li. ing.

Aneurysma 63 mm

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CONDUITENDOGRAFTVONLI.

li. ing.

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ILIAKALERVERSCHLUSS- TECHNIK

Stent TEA Bypass

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ITAAICRE.+X-OVER-BYPASS

Stent

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HYBRIDTECHNIK …

auchinderGefaßchirurgie

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PRÄOPERATIVEDSA

Re-Verschluß derAFSnachAngioplastie

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OPERATION- 2.

Führungsdraht

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OPERATION- 3.

Schneidstripper

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OPERATION- 4.

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OPERATION- 5.

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TEA-ZYLINDER

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• Diagnostik• WelcheUrsache,welchesVerfahren• Arterie• Vene• O4 dem/Lymphodem/Lipodem• Entzundungetc.• Probleme/Statuserhaltung

BEISPI

EL:

WEDER

NOCH…

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MÜDEUNDSCHWEREBEINE...

Ursachen- Differentialdiagnosen• Venenleiden

• LymphodemundLipodem

• Beinvenenthrombose

• OrthopadischeoderneurologischeGrunde

• Stoffwechselerkrankungen

• Medikamente

• Durchblutungsstorung,Neuropathie….etc.

VENE

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EPIDEMIOLOGIEVONVENENERKRANKUNGEN

• 70%derdeutschenBevolkerungweistpathologischeVeranderungendesperipherenVenensystemsauf(Volkskrankheit)

• 12MillionenMenschenleidenaneinerStammvarikose.

• 2MillionenMenscheninDeutschlandhabeneinUlkuscrurisvenosum.

• DieBehandlungderVenen-/StauungsleidenverursachtjahrlicheKosteninHohevonca.3,6Mrd €.

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DEFINITION

• DerBegriffKrampfadern(Varikosis)stammtvondemmittelhochdeutschenWort"Krummadern",d.h.krumme,geschlangelteAdern.EineKrampfader(Varize)istabernichtnureinegeschlangelte,sondernaucheineerweiterteundinIhrerFunktiongestorteVene

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Venose Zirkulations

storung

Beinschwellung

Spannungsgefuhl

Schwere Beine

Muskelkrampfe

Varikosis

AuswirkungenderVarikosis

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Schließunfahige,

zerstorte Klappen

Umkehr der

Blutfließrichtung

U4berlastung der Muskelvenenpu

mpe

Vermehrte Blutfulle

Chron. Hautveranderunge

n, offenes Bein

Varikosis

...WeitereFolgen

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BEIENTZÜNDUNGUNDGERINSELBILDUNG ...

GefahrderThromboseoderThrombophlebitis !

BEISPIEL:VENÖSEINSUFF.,PTS• Purpurajauned'ocre

• Atrophieblanche

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Varikosis5,5MillionenBetroffeneinDeutschland

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Stammvaricosis derVena saphenamagna

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AnatomiederVenasaphenaparva

I1

2

3

Stadien derStammveneninsuf;izienzderVSPnach Hach

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SYMPTOMATIKDERVARICOSIS

• Stauung

SchweregefuhlimTagesverlauf,O] dem

• Brennen

• Pruritus

• Restless legs

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DIAGNOSTIKULTRASCHALL(FKDS) PHLEBOGRAPHIE

Nur in Ausnahmefallen !

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DIGITALEPHOTOPLETHYSMPGRAPHIEDasMeßprinzip beruhtdarauf,DassInfrarotlichtvonderHautumsomehrre;lektiertwird,jeheller,d.h.jeblutarmerdieHautist.EineSonde,bestehendausInfrarot-Lichtquellenundeinem

Photosensor,wirdanderInnenseitedesUnterschenkelsbefestigt.Mittels10Dorsal-;lexionenimSprunggelenk

(bedeutet10mal dieFußspitzezuheben)wirddieMuskelpumpeaktiviertunddievenosen

Hautgefaßeentleert,waseinevermehrteLichtre;lexionzur

Folgehat.NacheinerRuhephasevonBeinundFußfullensichdieVenenuberdenSogwieder.DieseWiederauffullzeitwirdgemessen.BeieinemVenengesundenbetragtdieseZeitmehrals25Sekunden,beieinemVenen-krankenistsieverkurzt(<25Sekunden),dadieVenennichtnuruberdeninderVeneherrschendenSoggefulltwerden,sondernauchuberden

Ruck;lussdesBlutesbeigeschadigtenVenenklappen.

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INDIKATIONENZUROPERATIVENTHERAPIEDERPRIMÄRENVARICOSIS

• Schmerz

• Krampfe(vorallemnachts)

• Schwellung

• (Rezidiv)

• Thrombophlebitiden

• Varixblutungen

• Ekzeme

• Fettnekrosen

• Ulcus

• Kosmetik

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Invagination

CHIVA

LaserExterneValvuloplastik

Kryosonde

Sklerosierung

Moszkowicz

Radiowellen/Thermosonde

BabcockTransilluminationsRotationsablation

Trivex

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THERAPIEDERVARIKOSIS

• Kompression

• Operation

• Endoluminale Verfahren

• Sklerosierung

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SOHATESBEGONNEN...

Heute...

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HISTORISCHERRÜCKBLICK

• Hippokrates (460 – 375 v.u.Z.)empfahl in seiner Schrift „De vulneribus“, die Varizen von Zeit zu Zeit anzustechen.

• Cornelius Celsus (25 v.u.Z. – 45 u.Z.) uber die Behandlung von Varizen: „Sie sollen, wenn sie lastig fallen, durch Brennen oder Exstirpation angegangen werden.“ (Gluheisen!)

• Oreibasios (4. Jahrhundert u.Z.)beschreibt exakt das Verfahren der Varizenexstirpation.

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• W.W. Babcock, Ordinarius fur Chirurgie in Philadelphia 1907:

• Veroffentlichung des Herausreißens der Vene nach Einfuhrung einer langen Sonde.

Die Strippersonde aus der Originalarbeit von W. Babcock, 1907

Operationsskizze aus der Originalarbeit von W. Babcock, 1907

Chirurgische Krampfaderbehandlung 1666

GESCHICHTEDERVARIZENCHIRURGIE

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HANDWERKSZEUG

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DIEKLASSISCHESTRIPPING-OPERATIONNACHBABCOCK

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THERAPIEDERVARIKOSIS• Kompression

• Operation


• Sklerosierung

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POSTULIERTEVORTEILE

• Wenigertraumatisch

• VerzichtaufdieCrossektomie

• KurzereRekonvaleszenz

• KurzerepostoperativeKompressionszeit

• AmbulanteTherapie

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Das VNUS ClosureFAST TM-Verfahren ist eine minimal invasive Behandlungsalternative furPatienten mit einem unterdem Namen “oberflachlichervenoser Ruckstrom” bekannten Leiden, das oft zuKrampfadern und anderenschmerzhaften Symptomenfuhrt.

Wasist dasClosure® Verfahren?

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Durch einenKatheter gibt das ClosureFASTTM-System Radiowellen-Energie (HF) in eine Spirale ab, die dann die Venenwanderhitzt.

WiefunktioniertdasClosureFAST TM System?

• 7cm Venenlange werden gesamterhitzt• Keine Energieubertragung wahrendder

Repositionierung• Energieabgabe wird nicht durch

Ruckzugzeit beeinflusst

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DerRadiofrequenz-Generator

• 7cm Behandlung (0,5 cm U4berlappung) in 20 sek.

• Kathetertemperatur: 120°C

• Venenwandtemperatur: 100 - 110°C

• 40 Watt max. Energie

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ClosureFAST ™ Katheter

8F

6F

• 7F Heizelement (Spirale)(proximal der Spirale 4,5F)

• Eine Kathetergroße fur alleDurchmesser• Keine expandierende Elektroden• 7F, 11cm Schleuse wird empfohlen• Innenlumen 0.025”, Positionierunguber

Fuhrungsdraht moglich• Heizspirale = 7cm lang

Markierungen auf dem Schaft = 6,5 cm

zur 0,5 cm Behandlungsuberlappung• Schaftmarkierung zur Erkennungdes

letzten Behandlungssegments(Spiralenposition 1cm vor der 11cm Schleuse)

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POTENZIELLE RISIKEN -KOMPLIKATIONEN

Vorsicht:

• BeiderBehandlungvonVenen,diesichdichtanderHautoberUlachebeUinden,kanneszuHautverbrennungenkommen.

• DasMissempUindungsrisikoistgroßer,wenndieBehandlunganoderunterhalbderWadedurchgefuhrtwird.

• Gefaßperforation,Thrombose,Lungenembolie,Venenentzundung,• Bluterguss,Infektion,MissempUindung (Parasthesie),Hautverbrennungen

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Vorbereitung derVenen-OkklusionVenenzugang

DerVenenzugang sollte durcheine perkutane Punktion oderStich-Inzision undeinemPhlebektomie-Haken bzw.miteinem kleinen Einschnitterfolgen

PerkutanerVenenzugang

Nadel

ImagecourtesyofDarcyKessler,RVT

Image courtesy of Robert Weiss, MD

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THERAPIEDERVARIKOSIS

• Kompression

• Operation


• Sklerosierung

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SKLEROSIERUNGBEIBESENREISERN

Nach1Woche

Nach3Monaten

1-2%Aethoxysklerol

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LIP- UNDLYMPHÖDEM

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LYMPHKNOTENDerBegriffLympheentstammtdemlateinischenWortlympha =„Quellwasser“.

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LYMPHÖDEM

ManunterscheidetzweiArtenvonLymphodemen:

• Einprimäres Lymphodem,beidemeineangeboreneSchadigung desLymphsystemsvorliegt

• Einsekundäres Lymphodem,beidemdieSchadigung desLymphsystemserworbenist

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PRIMÄRESLYMPHÖDEM

De#inition:BeimprimarenLymphodem handeltessichumeineangeborenechronischeTransportstorung derLympheausdenGeweben,diesichmeisterstinspaterenLebensjahrenmanifestieren.

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PRIMÄRESLYMPHÖDEM

• Etwa34%allerLymphodeme sindprimare Lymphodeme.

• In94%sinddieBeinebetroffen.

• Dasprimare Lymphodem trittvorallenbeimweiblichenGeschlechtmit80%auf.

• Uj ber 1,5MillionenMenschenhabeninDeutschlandeinprimares Lymphodem.

• DerAbUlussstorung derLympheliegenangeboreneFehlbildungendesLymphgefaßsystems zugrunde:• amhauDigsten zuengeoderzuwenigLymphgefaße (HypoplasieoderAplasie)

• ErweiterungderLymphgefaße mitStorung derKlappen(Lymphangiektasie)

• FehlanlagederLymphknoten(LymphknotenDibrose)

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KLINIK

• Dasselteneprimare Lymphodem andenArmentritteinseitigauf,wahrend dasimBereichderBeineum60%beidseitiginErscheinungtritt.

• BeibeidseitigerErkrankungkonnen dieLymphodeme zuunterschiedlichenZeitpunktenauftreten.

• Dasprimare Lymphodem entwickeltsichvonkorperfern nachkopfwarts d.h.estrittzunachst andenZehenunddenVorfußen auf.MitzunehmenderSchwerewerdendieUnterschenkelundzuletztdieOberschenkelmiteinbezogen.

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MANIFESTATION

DieManifestationkannindenverschiedenenLebensalternerfolgenundtrittvorallembeiMadchenundjungenFrauenein.EswerdenfolgendeManifestationenunterschieden:

• angeborenesLymphodem,manchmalinVerbindungmitanderenMissbildungen(ManifestationvoroderwährendderPubertät)

• dashau]ige typischeLymphodem indem2.oder3.LebensjahrzehntnachderPubertat undbeieinerSchwangerschaft

• dasseltenespate Lymphodem nachdem35.Lebensjahr

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KLINIK

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SCHWEREGRADE

• StadiumI:Latent.MechanischeInsufUizienzdesLymphsystemsohneOj dembildungundohneBeschwerden.

• StadiumII:Reversibel.Oj deme,diesichtagsuber bilden,geheninderNachtwiederzuruck.WennindiesemStadiumeinefruhzeitige Diagnosestellungerfolgt,hatdiemogliche Behandlung,diebestenAussichtenaufErfolg.

• StadiumIII:Irreversibel.Keineselbstandige Ruckbildung mehrmoglich.

• StadiumIV:„Elephantiasis“ExtremeOj demausdehnung mitHautveranderungenundstarkenBeschwerden.

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LYMPHÖDEM

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DIAGNOSTIK

• DieDiagnostikergibtsichausdentypischenErscheinungsbild mitSchwellungdesgesamtenBeineseinschließlichFußundZehen,normalerHautfarbeundAuspragung vontiefeneinschnurenden Faltenuber demSprunggelenkunddenZehengelenken(StemmerZeichen).

• BeiderBetastung fuhlt sichdieHautverdicktan,lasst sichnichtinFaltenabhebenundeineDellbarkeit istnurimfruhen KrankheitsstadiumvorhandenundeineDruckschmerzhaftigkeitfehlt.

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DIAGNOSTIK

• AnapparativendiagnostischenUntersuchungenhabendieUltraschalluntersuchungunddieLymphszintigraphiediehochsten Aussagewerte.

• BeiderLymphszintigraphiestellensichnachBelastungdieLymphgefaße undLymphknotendar.Beidervenosen DiagnostiksinddieDoppler- undDuplexuntersuchungennegativ.

• DiedirekteundindirekteLymphographiespielenheutzutagekeineRollemehr.

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KRANKHEITSVERLAUF

KOMPLIKATION• Dasprimare Lymphodem kannjahrelangineinemStadiumverharrenunddurchungunstige Ein]lusse wieOperationenundUnfalle ineinschweresKrankheitsstadiumubergehen.TypischeKomplikationendesprimaren alsauchsekundaren Lymphodems sind:

• Erysipel

• Dermatomykosen

• Lymphangiosarkom

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ERYSIPEL

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BEHANDLUNG• ImZentrumderTherapiebeimakutenLymphodem stehtdiekonservativeBehandlungmiteinerkomplexenphysikalischenEntstauungstherapie.

• DiesewirktsowohlaufdieLymphbildungundLymphtransportalsauchaufdieLymphknoten.DieVerbesserungdesLymphtransporteswirddurcheinemanuelleLymphdrainageerzielt.

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BEHANDLUNG

• DasPrinzipdermanuellenLymphdrainageistdieVerschiebungderLympheinodemfreie Gebiete vonwoaussiedurchnormaleLymphkollektorenabtransportiertwerdenkann.

• NachEntodematisierung kannderKompressionsverbanddurcheinenKompressionsstrumpfodereineKompressionshoseersetztwerden.

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KOMPRESSIONS-STRÜMPFE

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LYMPHÖDEM

ManunterscheidetzweiArtenvonLymphodemen:

• Einprimäres Lymphodem,beidemeineangeboreneSchadigung desLymphsystemsvorliegt

• Einsekundäres Lymphodem,beidemdieSchadigung desLymphsystemserworbenist.

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SEKUNDÄRELYMPHÖDEME

• Diesekundaren Lymphodeme tretenetwadoppeltsohauUig aufwieprimare Lymphodeme.DiemeistensekundärenLymphödeme beginnenmeistzentrald.h.amOberarmundOberschenkelimGegensatzzumprimärenLymphödemdaszunächst körperfernauftritt.

• DieerworbeneSchadigung dasLymphsystemskanndieFolgeseinvon:• Operationen• Rontgenbestrahlung• Unfallen• Entzundungen (Erysipel)• Parasiten(Filariosis)• Tochtergeschwulste (Metastasen)• Selbstschadigung

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SEKUNDÄRELYMPHÖDEME

• DiehauUigsten sekundaren Lymphodeme werdennachOperationenoftinKombinationnachBestrahlunggesehen.

• Dabosartige Tumoreuberwiegende Tochtergeschwulste (Metastasen)uber denLymphweg bilden,wirdbeieinerTumoroperationdiezugehorigen ableitendenLymphknotenausGrunden derDiagnoseundderweiterenpostoperativenBehandlungmitentfernt.

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FILARIOSIS

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FILARIOSISVonBundesarchiv,Bild105-DOA0229/WaltherDobbertin /CC-BY-SA3.0,CCBY-SA3.0de,https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5481624

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KLINIK

• DieManifestationnachOperationoderBestrahlungkannsofortauftretenodernachunterschiedlichlangenZeitintervallen.

• Beieinerrelativspaten Entwicklungeinessekundaren Lymphodems musseinRezidiveinesTumorsinErwagunggezogenwerden.

• BezeichnendistderteigigeCharakterderHautohne Dellenbildung aufFingerdruck.

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SEKUNDÄRES ARM-LYMPHÖDEM

• Diesistdiehau]igste Formdessekundaren Lymphodems,dasvorallemnachBrustkrebsoperationenmitAusraumung derAchsellymphknotenauftritt.

• ZuBeginnistdiesesLymphodem aufdenOberarmbeschrankt.InschwerenFallensindderganzeArmunddieHandbetroffen.

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SEKUNDÄRES ARM-LYMPHÖDEM

• DasRisiko,dasseinsekundares Lymphodem sicheinstellt,istabhangig vonderangewandtenOperationstechnikundderAnzahlderentferntenLymphknoten.DasRisikofur einsekundares Lymphodem nacheinerBrustoperationmitEntfernungderAchsellymphknotenundanschließenderRontgenbestrahlung betrugfruher40%.

• MitEinfuhrung derbrusterhaltendenEingriffekonntedasRisikowesentlichvermindertwerden.DurchneueOperationsmethodenmitEntfernungvoneinemoderzweiWachterlymphknoten (sentinel lymph node)istdasRisikoaufca.3%anzusetzen.

• Dassekundare Armlymphodem mussvoneinemvorubergehenden postoperativenOberarmodem unterschiedenwerden,dassicherfahrungsgemaß nachWochenzuruckbildet.

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SEKUNDÄRE BEIN-LYMPHÖDEME

• DieUrsachefur dieAusbildungeinesBeinlymphodems liegtmeistineinerLymphknotenentfernungundBestrahlungwegeneinesbosartigen TumorimBereichdeskleinenBeckensoderderLeistenregion.

• ….nachOperationenwegeneinesEnddarm- oderBlasentumors,beiFrauenwegeneinesbosartigen Gebarmutter- oderEierstocktumorsundbeiMannern wegeneinesbosartigen Hoden- oderProstatatumors.

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THERAPIEDESSEKUNDÄREN LYMPHÖDEMS

• DieBehandlungdessekundaren Lymphodems istprinzipiellidentischmitderdesprimaren Lymphodems.

• ZentralerSchwerpunktderphysikalischenBehandlungistauchhierdiekomplexeEntstauungstherapie.

• DiemanuelleLymphdrainagesollteimDurchschnittjenachOj demstarke 45-60MinutendauernundunterambulantenBedingungenein-zweimalwochentlichdurchgefuhrt wird.

• BeimeinseitigenLymphodem derBeineoderArmeisteineBehandlungzurgesundenSeitesinnvoll,umdenAbUlussuber Lymphgefaßverbindungen(Anastomosen)zufordern.

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THERAPIEDESSEKUNDÄREN LYMPHÖDEMS

• DieLymphodembehandlung erfolgtinzweiPhasen:• dieReduktionsphase, inderdasOb dem vermindertwird

• dieErhaltungsphase,inderdieReduzierungdesOb dems gehaltenwird

• InderReduktionsphasesolltedieKompressionsbehandlungdurchBandagierungerfolgen.

• DieBandagenmussen soangelegtsein,dassdasDruckgefuhl inRuheundbeiBewegungverschwindet.

• DieBestrumpfungen mussen individuellnachMaßvorgenommenwerden.

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LIPÖDEM� DasLipödem isteinekrankhafteFettverteilungsstörung bishernochnichtgeklärterUrsache,diebeiFrauensymmetrischanbeidenBeinen,teilweisezusätzlichauchandenArmenauftritt.

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STADIENDESLIPÖDEMS

• StadiumI:

sichtbareTendenzzur„Reithosen“-Form,dieHautistglattundgleichmaßig,wirdsie(zusammenmitdemUnterhautgewebe!)zusammengeschoben(pinch-Test),zeigtsicheine„Orangenhaut“-dieTextur,dasUnterhautgewebefuhltsichverdicktundweichan

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STADIENDESLIPÖDEMS

• StadiumII:

ausgepragte„Reithosen“-Form,grobknotigeHautoberflache mitgroßenDellenundwalnuss-bisapfelgroßenKnoten(„matratzenhaut“),dasUnterhautgewebeistverdicktabernochweich

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STADIENDESLIPÖDEMS

• StadiumIII:

Unterhautgewebestarkverdicktundverhartet,grobe,deformierendeFettlappenandenInnenseitenderOberschenkelundderKniegelenke(Scheuer-Wunden!),teilweiseuberdieKnochel herunterhangende Fettwulste,X-Beinstellung(dauerhafthoheFehlbelastungderGelenke!).

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LIPÖDEMFORMEN

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VERTEILUNGS-FORMEN

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GEWICHT?

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DIAGNOSEDESLIPÖDEMS

durchErhebungderKrankheitsgeschichte(Anamnese)

01Anschauen(Inspektion)

02Abtasten(Palpation)

03

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TYPISCHEKENNZEICHENDESLIPÖDEMS

• EstrittimmersymmetrischanbeidenBeinenauf.InetwaeinemDrittelderFalle sindzusatzlich dieArmebetroffen.Dannahnelt dieFettverteilungdortderandenBeinen.

• NiemalssinddieFuße bzw.dieHande betroffen.DasvermehrteFettgewebeerstrecktaußerstenfalls biszudenKnocheln bzw.Handgelenken

• Spontane(„grundlose“)SchmerzeninFormeinesdumpfenSchwellungsgefuhls,Beruhrungs- undDruckschmerzhaftigkeitanOber- undUnterschenkeln.DieseBeschwerdenverschlimmernsichmeistmitzunehmenderFlussigkeitseinlagerungimLaufdesTages.

• Ausgepragte NeigungzuHamatomen („blaueFlecken“,Blutergusse)schonbeigeringenStoßen oderDruckbelastungaufgrundeinererhohten Bruchigkeit derhaargefaße („Kapillarfragilitat“).

• Flussigkeitseinlagerungen („orthostatische Oj deme“)imFettgewebeinderzweitenTageshalfte,insbesonderebeiwarmemWetterundnachlangemStehenoderSitzen.

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• DiemengedesFettgewebesimLipodem kannwederdurchDiat nochSportreduziertwerden(Diat-Resistenz).SelbstextremeAbmagerungskuren,dieOberkorper undGesichtausgemergeltundknochigwirkenlassen,fuhren zukeinerleiAbnahmedesLipodems.

• Gesaß undBeinewirkengegenuber demOberkorper unproportioniert.Dasgiltunabhangig davon,obdiePatientinschlankoderubergewichtig ist.InjedemFallistderUmfangderHufte mindestens1,4-malgroßer alsderTaillenumfang(„Waist-to-hip-ratio“oder„Taille-Huft-Verhaltnis“istkleinerals0,7).

• ein(vorsichtiger!)Kneiftest(pinch-Test)imBereichdesLipodems verursachtSchmerzen,nichtdagegenamBauchoderRucken.

• DieSchmerzhaftigkeitdesLipodems hangt nichtvonderAuspragung desFettgewebessondernderFlussigkeitseinlagerung ab.

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• Auchrelativ„dunne“Lipodeme konnen extremeSchmerzenverursachen.

• DasLipodem istvonweicherKonsistenz(AusnahmeStadiumIII)

• EinDruckmitdemDaumenhinterlasst keineEindellung.

• DieOberschenkelfuhlen sichkaltan.

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UNTERSCHEIDUNG

zwischen

Lipödem undderExtremitäten-Lipohypertrophie

• LetzteresiehtwegenderSymmetriederFettverteilungdemLipodem sehrahnlich undesliegtaucheinegewisseHamatom-Neigung,nichtjedochdieSchmerzhaftigkeitvor.

• SieistimGegensatzzumLipodem keineErkrankungsonderneineVariantederKorperform.Eswirdallerdingsvermutet,dasssichimLaufederZeitauseinerextremitaten-Lipohypertrophie einLipodementwickelnkann.

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DIFFERENZIAL-DIAGNOSE

• periphere(gynoide)Adipositas(„Birnentyp“)

• benignesymmetrischeLipomatose(Madelung-Syndrom,Lau-nois-Bensaude-Syndrom)

• MorbusDercum (Lipomatosis dolorosa),dieAbgrenzungzumLipodem istjedochschwierig

• Oj deme aufgrundandererUrsachen(phlebodeme etc.)

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ÜBERGEWICHTADIPOSITAS

• Lipodem undUj bergewicht sindzweivollig verschiedeneDinge.Allerdingstretensieoftzusammenauf.Grunddafur ist,dassvieleLipodempatientinnen versuchen,mitDiatendasFettanPoundBeinenabzubauen.

• LeiderpassiertdabeidasGegenteil:SiehungernsichmitderZeiteinUj bergewicht an.

• DennderKorper reagiertaufeinestarkeReduzierungderNahrungszufuhrdurchUmstellungaufeineeffektivereNahrungsverwertung(Hunger-Stoffwechsel).

• BeiderRuckkehr zur„normalen“Essgewohnheitgenugen dannwesentlichwenigerKalorienalszuvorumwiederzuzunehmen.AufDauerbewirktjedestrengeDiat eineGewichtszunahme.ZudemwirdoftwegendesgroßenKorpergewichts undderGelenkschmerzenwenigerSportgetrieben.Diesfuhrt zueinemTeufelskreisausGewichtszunahme,VerschlimmerungderGelenkschmerzen,Gewichtszunahme,Verschlimmerung...

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THERAPIE

• DaskrankhaftvermehrteFettgewebekannoperativentferntwerden.DieFettabsaugung(„Liposuktion“)wurdeAnfangder1970er-JahrezurasthetischenKorrekturvonunerwunschten Fettansammlungenentwickelt.

• heutehatsichdieFettabsaugunginTumeszenz-Lokalanasthesie (TLA)durchgesetzt.

• Tumeszenzkommtvomlateinischen„tumescere“:„auUblahen“,„anschwellen“.

• DieTLAbeginntdamit,dassgroßemengen(mehrereLiter)einerphysiologischenKochsalzlosung miteinemortlich wirksamenBetaubungsmittel(Lokalanasthetikum)undweiterenZusatzen langsaminsFettgewebegepumptwird,bisdasabzusaugendeGebietprallgefullt (tumeszent)ist.

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THERAPIE

• DieTumeszenz-Flussigkeit dientzurSchmerz-Ausschaltung.SieverengtdieBlutgefaße undverhindertdadurchgroßeBlutverluste,lockertdasGewebeundtrenntdieFettzellenvoneinander.

• EsentstehteineArtGel,dasmit„mikrokanulen“abgesaugtwerdenkann.Diesesindsodunn,dassnurganzkleineeinstichstellennotwendigsind,dienachderAbsaugunggeklebtwerdenundnichtmehrgenaht werdenmussen.

• DakeineNarkoseangewandtwird,kanndiePatientin/derPatientaktivmitarbeiten,indemsiesichetwaindiefur dieAbsaugungoptimalePositiondreht.

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WAL

• eineVariantederTLAistdieWasserstrahl-AssistierteLipo-suktion (WAL).BeidieserMethodewerdendieabzusaugendenArealevordemeingriffnichtmitTumeszenz]lussigkeit vollgepumpt.

• HierwerdendieFettzellenvoneinemWasserstrahlausdemUnter-hautzellverbandherausgelost undabgesaugt.EinespezielleKanulespruht anihremvorderenendeeinenpulsierendenfacherformigenWasserstrahlmiteinemortlich wirkendenBetaubungsmittel undan-derenZusatzen indasGewebe.

• GleichdahintersaugendannseitlichanderKanule angeordneteO4 ffnungen dasWasser-Fett-Gemischab.

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WAL

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ZUSAMMEN-FASSUNG

• DasLip- alsauchLymphodemgehortzudenchronischenErkrankungen

• HauIigistdieUrsachenichtersichtlich

• BeidelassensichimRahmenderLinderunggutbehandeln

• TherapiemoglichkeitensindKompression,MLDundbeimLipodem dieOperation

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QUELLEN

OJ deme undLymphdrainage;Autor:UlrichHerpertz;Verlag:Schattauer

Prof.Dr.SchmellerLYMPHE&Gesundheit

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Rattenfalle

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VIELENDANK

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ROTER FADEN IN DER WUNDVERSORGUNG...Rezer%ﬁzierung 2020-R-474 Jens David Puschmann 04.12.20 Wundmanagement Köln –Inga Hoﬀmann-Tischner 1 ROTER FADEN IN DER WUNDVERSORGUNG ORIENTIERUNGSHILFE