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Obstetricia
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Albornoz Yanet
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
(RPM)
Solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto ( hasta 1 hora antes).
Latencia: tiempo que media entre la rotura de las membranas y el inicio espontáneo del trabajo de
parto.
DEFINICIÓN:
Ocurre en el 10% del total de embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones menores de 37 semanas (RPM pretérmino)Relación causal con el 30-60% de los nacimientos prematuros.El 10% de las muertes perinatales se relacionan con RPM.Las mujeres que han tenido RPM pretérmino tienen un riesgo del 13,5% de repetirlo vs 4,1 en la población general.
EPIDEMIOLOGIA:
Etiología desconocida en la mayoría de los casos; sin embargo se han identificado que los factores predisponentes más frecuentes son:
1- Infecciones cervicovaginales2-Alteración de las propiedades físicas de las membranas3- Tensión excesiva de las membranas ovulares (polihidramnios, embarazo gemelar)
ETIOPATOGENIA:
ETIOPATOGENIA:
• Bajo nivel socio económico• Bajo peso materno (IMC <20 y/o poca ganancia durante la gestación)• Parto pretérmino previo• Consumo de cigarrillo• Metrorragia del 2° y 3° trimestre• Infecciones cervicovaginales y vaginosis.• Polihidramnios• Embarazo gemelar• Malformaciones y tumores uterinos• Conización previa• Embarazo con DIU• Desconocida
FACTORES DE RIESGO:
Clásicamente la paciente consulta por pérdida espontánea de líquido por
genitales externos en ausencia de otra signo-sintomatología.
CUADRO CLÍNICO:
• Anamnesis • Examen físico• Especuloscopía (CI tacto vaginal ante sospecha
de RPM)• Métodos complementarios
DIAGNOSTICO:
A) Test de nitracina
B) Cristalización
C) Ecografía
D) Auxiliares
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
Ante un pH alcalino en contenido vaginal, se sospecha líquido amniótico.
Falsos +: presencia de sangre, semen, vaginosisFalsos - : toma de muestra insuficiente
A) TEST DE NITRACINA:
Se impregna porta con muestra de fondo de saco o pared vaginal obtenida por especuloscopía y se deja secar al aire durante 10 min; si en MO se observan “hojas de helecho”, es líquido amniótico.
Falsos +: presencia de mocoFalsos - : muestra insuficiente, artefacto
B) CRISTALIZACIÓN:
• Anamnesis: 90 % de sensibilidad para RPM
• Anamnesis + test de nitracina o cristalización positivos: 93,1 %
DIAGNOSTICO:
Estima vol de LA; en el contexto clínico adecuado aumenta el grado de certeza de diagnóstico de RPM (ej: oligoamnios con ausencia de patología renal fetal o RCIU u otro trastorno que lo justifique).Útil para: certificar EG, evaluar bienestar fetal, predecir latencia, sospechar corioamnionitis, etc
C) ECOGRAFÍA
De utilidad cuando se sospecha alguna complicación como corioamnionitis, sufrimiento fetal, etc.
Laboratorio: si se sospecha infección materna y/u ovular se pedirá recuento de GB y fórmula antes de instaurar terapia ATM. Se repetirán semanalmente hasta el parto, y luego diariamente hasta el alta puerperal.Monitoreo fetal: luego de evaluar volumen de LA, se hará NST cada 72 hs a partir de las 32 sem si el ILA es ≥ 5 y a partir de las 26-28 si el ILA es < 5.
D) AUXILIARES
Frecuencia CaracteristicasLeucorrea Frecuente ITS, flujo tipo
infecciosoIncontinencia de orina
Frecuente 2° mitad de emb, + en multíparas
Eliminación tapón mucoso
Frecuente fluido mucosanguinolento, escaso
Semen Frecuente Antecedentes de relaciones sexuales
Hidrorrea decidual Infrecuente 1° mitad de emb, líq pajizo
Rotura de quiste vaginal
Infrecuente Perdida brusca de líquido cristalino
Rotura de bolsa amniocorial
Infrecuente
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
• Anamnesis completa• Especuloscopía (no TV)• Ante duda diagnóstica:• Cristalización o test de nitracina• Una vez realizado el diagnóstico, internación
más:• Hemograma, actualización de serologías,
urocultivo y toma de SGB.• Considerar Eco y NST
MANEJO:
Depende de:
EG al momento de la RPM
Criterios de finalización del embarazo
TRATAMIENTO:
Pilares:
• Reposo en cama• ATB: prolongan latencia y disminuyen
morbilidad infecciosa neonatal• Corticoides (EG <34 sem)• Tocolíticos (si APP, en ausencia de criterios de
finalización)
TRATAMIENTO:
• Maduración pulmonar fetal• Antibioticoterapia• Tocolíticos si hay dinámica uterina de APP Por 72
hs. Luego:• Eco semanal para ILA y cada 14 días para crec.• NST cada 72 hs a partir de las 32 sem si ILA ≥ 5 y
a partir de las 28 si ILA es < 5• Hemograma semanal
<34:
Evaluar antibioticoterapia si se desconoce colonización por SGB
Inducción dentro de las 12 hs de la RPM (margen de 24 hs según Bishop)
ENTRE 34 Y 36,6 SEM:
Inducción con ocitocina.
Considerar indicación de ATB si hay factores de riesgo para enfermedad invasiva por SGB
≥ 37 SEM:
• RPM ≥34 sem• Corioamnionitis• DPNNI• SFA• Muerte fetal• Prolapso de cordón (cesárea de urgencia)• TPP
INDICACIONES DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO:
El Estreptococo β hemolítico del Grupo B (EGB), también llamado Streptococcus agalactiae, puedeEncontrarse como colonizante vaginal y/o rectal alrededor del 20% (con un rango de 10 a 40%) en mujeres embarazadas y no embarazadas. En Argentina tiene una incidencia del 5al 18%. En el HCR (2007-2009) el porcentaje de positividad de las muestras estudiadas fue entre el 2,9 y el 8.3%.
INFECCIÓN PRECOZ POR ESTREPTOCOCO B HEMOLÍTICO DEL
GRUPO B (EGB):
La colonización 90% es asintomatica.En la embarazada puede provocar infección urinaria, corioamnionitis y endometritis.Cuando existe colonización materna, si no se efectúa ninguna medida de prevención, 50-70% de los neonatos se colonizan durante el parto, pero sólo 1-2% de ellos se enferma.
La mortalidad producida por la infección neonatal precoz en los niños que la padecen oscila entre el 5 al 20%. En Argentina hay datos de mortalidad del 13% al 50% de los niños afectados.
En Argentina existe una ley nacional (2006) que obliga a realizar la búsqueda de EGB a todas las embarazadas a partir de las 35 semanas de gestación, por cultivo vaginal y luego rectal con uno o dos hisopos. Si el parto no ocurrió dentro de las 5 semanas de tomada la muestra y ésta era negativa , se deberá repetir nuevamente el estudio.
• Hijo previo afectado por infección neonatal por EGB
• Bacteriuria por EGB detectada durante el presente embarazo
• Parto prematuro (menor a 37 semanas de EG)
• Rotura prolongada de membranas igual o mayor a 18 hs.
• Fiebre igual o mayor a 38 ºC intraparto
FACTORES DE RIESGO:
• De elección: Penicilina G sódica 5.000.000 UI, EV. Repetir 2.500.000 UI EV cada 4 horas hasta que se produzca el parto.
• De segunda elección: Ampicilina 2 g EV. Luego 1 g EV cada 4 hs. hasta que se produzca el parto
• Alergia a la Penicilina :Cefazolina/Cefalotina 2g EV luego 1g cada 8 hs hasta el parto, ó Clindamicina 900 mg EVcada 8 horas hasta el parto.
PROFILAXIS:
Con tto ATB anteparto:• completo (3 días): suspender postparto• incompleto: continuar en puerperio, hasta
completar 3 d.
Luego:Recuento y fórmula leuc al alta. Si hay dudas de foco infecc (fiebre puerperal): cultivo, iniciar ATB empírico y rotar según antibiograma.
PUERPERIO:
GRACIAS