Ärrbråck/

främre bukväggsbråck

/VT2014 Staffan Wollert

Primärt Bukväggsbråck • Utan föregående

vävnadskada. Medfödd/förvärvad svaghet

• Epigastricabråck • Navelbråck • Spigelibråck

Plågsam och ovälkommen

komplikation till tidigare bukoperation

ÄRRBRÅCK

Operationsfrekvens Bråck antal/år i Sverige (ca)

• Ljumskbråck 18 000 • Navel- & epigastricabråck 5 000 • Ärrbråck 2 000

Symptom • Faller ut i stående, vid ansträngning, vid

hosta, vid krystning etc. • Reponeras ofta spontant i liggande. • Tilltagande besvär under dagen. • Tyngdkänsla, obehag, fysiskt hinder,

kosmetiskt störande, ibland smärta. • Inklämning, ileus.

Navelbråck • Naveln - rest efter navelsträngen. Fäst med fibrös

ring till bukväggen, svagt område.

• Vanligaste primära bukväggsbråcket • Vanligare hos kvinnor (60:40)

• Små barn – medfött. Spontanläker ofta. • Hos vuxna – Oklar etiologi. Förhöjt intrabdominellt

tryck? – Graviditet, Ascites, hjärtsvikt, peritonealdialys

Diagnos - utbuktning vid naveln.

Symptom - inga, obehag, smärta, kosmetiskt

Åtgärd - graden av besvär avgör Operation - alltid vid ”risk” för inklämning

• Slutning av defekten med sutur. Operation i lokalanestesi. Dock 10-20% recidivrisk, fr a vid större

bråck. • Förstärkning med nät eller patch (plugg). Vid större

bråck och övervikt. Oftast i lokalanestesi. • Laparoskopisk operation med nät. Alternativ vid stora bråck, kräver narkos.

Ärrbråck utvecklas hos:

10% (3-13) av patienter som genomgått någon form av bukoperation

Så här kan ärrbråck se ut:

Varför får man ärrbråck?

• Djup sårinfektion - 20% • Nedsatt läkningsförmåga / undernäring • Rökning • Operationsteknik • Operationssnitt • Fetma, hosta, förstoppning etc • Defekt vävnad

Utredning

• Sjukhistoria • Klinisk undersökning

– Var sitter bråcket? – Tydlig begränsning? – Storlek? – Flera bråckportar?

Röntgen? Sällan nödvändigt, men … • Ultraljud – vid misstanke om bråck men

negativ palpation

• Datortomografi – Kartläggning av bukväggen inför operation

av mycket stora ärrbråck – Flera bråckportar?

Vem skall opereras?

• Inklämning! Absolut indikation - sällan! • Återfallsbråck. Större inklämningsrisk • Grad av besvär. • Övrig sjukdomsbelastning - viktig!

• ”Tuff” operation för patienten

Operationstekniker

• Suturplastik

• Öppen nätplastik

• Laparoskopisk nätplastik

Suturplastik

• Syr ihop defekten, inget nät • Lämplig endast för små bråck <2-3 cm

• Neg med hög spänning i slutningen

• Risk för återfall 30-50 %

Plastik med nätförstärkning • Rekommenderas i de flesta fall • Definitivt vid alla större bråck

+ Minskad spänning i bukväggen, bättre genomblödning

• Risk för återfall 5-15 %

1. Intraabdominellt - innanför bukhinnan

2. Retromuskulärt, utanför bukhinnan – sublay

3. Subkutant, utanför muskelfascian

- onlay

Laparoskopisk operation IPOM

• Framtidens metod vid mindre/ medelstora bråck?

+ Mindre sårytor + Recidiv 3-8% - Risk för tarmskada pga sammanväxningar!

Komplikationer

• Sårinfektion • Blödning

• Kronisk smärta • Tarmskada - vid intra-abdominell op

• Återfall (recidiv) - sen komplikation

Slutmålet med operationen:

• ??? • Må bra!

Återfallsrisk

• Sårinfektion • Bråckets storlek? • Rökning / inte rökstopp - inte operation! • Operation utan nät • Ökat buktryck

– Prostatism, KOL, förstoppning • Operationskvalitet

Sammanfattning • Ärrbråck är en relativt vanlig komplikation till

bukkirurgi och resultatet av en störd sårläkning. Orsakerna kan vara flera.

• Viktigt att försöka förebygga så långt det är möjligt: suturteknik, suturmaterial, undvika sårinfektion, sterilitet etc.

• Patientrelaterade faktorer - övervikt, rökning, störd vävnad, etc - bidrar dock också men svårare att påverka.