RSCM GOES TO JCI.pdf

8/20/2019 RSCM GOES TO JCI.pdf

1/191

1


2/191

2


3/191

Daftar Isi:

Kata Pengantar ........................................................................................................................................... 2 Daftar isi ...................................................................................................................................................... 3 Visi misi RSCM ............................................................................................................................................ 4 Nilai-Nilai Budaya RSCM ........................................................................................................................... 5

Good to Great ............................................................................................................................ 6 Quick Win Program Budaya ...................................................................................................... 7 Budaya 5 R ................................................................................................................................ 8

JCI over view ................................................................................................................... 10 Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI .............................................................................. 11 Matriks penerapan Visi Misi, Nilai-nilai Budaya RSCM & Standard JCI ..................................................... 20 Kebijakan & Prosedur Sesuai Standar JCI

- Sasaran Keselamatan Pasien Internasional .............................................................................. 27 - Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap ......................................................................................... 58 - Akses & Kontinuitas Pelayanan ................................................................................................. 59 - Informed Concent ...................................................................................................................... 65 - Hak dan Kewajiban Pasien ........................................................................................................ 66 - Tim Medis Reaksi Cepat ............................................................................................................ 69 - Manajemen dan Penggunaan Obat ........................................................................................... 70 - Pain Assessment ....................................................................................................................... 100 - Kebijakan Pelayanan Rekam Medis .......................................................................................... 101 - Pencegahan dan Pengontrolan Infeksi ...................................................................................... 107 - Manajemen Risiko ..................................................................................................................... 122 - Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) ......................................................... 129

- Orientasi Pegawai RSCM .......................................................................................................... 135

Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan ................................................... 136

Lampiran:

1. Formulir- Formulir terkait Anestesi dan Bedah .......................................................................... 138 2. Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI .................................................................... 145 3. Pertanyaan Wawancara Untuk Karyawan dan Jawabannya ..................................................... 148 4. Apa yang Harus Diketahui oleh Perawat Tentang Penerapan Standar JCI .............................. 150 5. Daftar Tindakan Invasif .............................................................................................................. 152

6. Daftar Barang

Single

Use dan

Re-use

....................................................................................... 157 7. Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan ......................................................................... 167 8. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ......................................................................... 171 9. Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera ................................................................................. 172 10. Formulir Laporan Insiden K3RS ................................................................................................. 173 11. Daftar Obat High Alert ................................................................................................................ 174 12. Formulir Resume Medis ............................................................................................................. 185 13. Nomor Telepon Penting ............................................................................................................. 187 14. Daftar Penanggung Jawab JCI Korporat ................................................................................... 189

3


4/191

VISI :

Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik

pada tahun 2014

MISI :

1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh

semua lapisan masyarakat,

2. Menjadi tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan,

3. Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri

4


5/191

Nilai-Nilai Budaya RSCM

Makna

Nilai-Nilai

Budaya

&

Perilaku

Utama

Insan

RSCM

5

NILAI BUDAYA & MAKNA PERILAKU UTAMA

PROFESIONALISME Kompeten dan bertanggungjawab dalam menjalankan peran untuk memberikan yang terbaik, berorientasi pada keselamatan.

1.Kompeten, Bertanggung Jawab dan Memberikan yang Terbaik

INTEGRITAS Menjaga keselarasan antara yang dipikirkan dengan yang dikatakan dan yang dilakukan dengan selalu menjunjung tinggi moral, etika, dan kemanusiaan.

2. Jujur, Disiplin dan Konsisten 3. Menjunjung Tinggi Moral, Etika dan

Kemanusiaan

KEPEDULIAN Melayani dengan hati, proaktif, peka dan tanggap terhadap kebutuhan pelanggan.

4.Proaktif, Peka, Dan Tanggap 5.Ramah Dan Bersahabat 6.Saling Menghargai Dan Bekerja Sama

PENYEMPURNAAN BERKESINAMBUNGAN Senantiasa berupaya melakukan perbaikan dan penyempurnaan hingga melampaui harapan pelanggan yang didukung oleh penelitian dan pengembangan.

7.Kreatif dan Inovatif 8.Terbuka Terhadap Perubahan

BELAJAR

&

MENDIDIK Melaksanakan pembelajaran dan pendidikan yang berorientasi pada pelayanan terbaik dengan menggunakan sumber daya yang efektif dan efisien.

9.Belajar

Berkesinambungan 10.Mendidik Dengan Santun


6/191

GOOD TO GREAT

6


7/191

Quick Win Program Budaya

Standarisasi Salam :

Internal:

Selamat Pagi

dijawab

: Selalu

Semangat Apa kabar dijawab: Selalu Sehat

RSCM Menolong, Memberikan yang terbaik (tangan kanan di dada kiri )

Eksternal:

Mengucapkan: “Selamat pagi.. (sesuai situasi,) (sambil menyilangkan tangan kanan ke dada kiri

sebagai simbol siap menolong)…ada yang bisa dibantu?”

Disiplin

Waktu

Absensi kehadiran dengan mesin absen

Kehadiran dalam rapat –rapat

Menerima

Telepon

Maksimal 3 kali dering:

Dering 1 = HELP!!! (…siap-siap menolong…)

Dering 2 = Ambil alat tulis

Dering 3 = Angkat telepon, dengan standar salam:

“RSCM, unit kerja, dengan…sebut nama…, bisa dibantu?”

7


8/191

BUDAYA 5 R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN)

5R sebagai sarana mencapai efisiensi, produktivitas, kualitas,

dan keselamatan kerja

Mengapa

kita

melakukan

5

R

? Respon terhadap kebutuhan pelanggan yang selalu berubah.

Menjaga kompetisi dengan menghilangkan/ mengurangi waste.

Meningkatkan produk dan mengurangi biaya.

Pijakan awal untuk perbaikan lainnya.

Sasaran

5

R

:

Menjaga lingkungan kerja dalam keadaan baik dengan meniadakan hal-hal yang tidak

dibutuhkan berada di area kerja.

Mencegah kecelakaan dengan menghilangkan tergelincir karena adanya sampah di

lantai, terpeleset karena lantai berminyak dan licin.

Mencegah bahaya api dengan menyimpan material mudah terbakar di kabinet khusus.

Meningkatkan disiplin dan rasa memiliki dengan memotivasi setiap orang untuk menjaga

area kerja dalam kondisi tertata, aman, dan produktif.

1. RINGKAS

Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat kerja kita.

2. RAPIH

Setiap

barang

yang

ada

di

tempat

kerja

mempunyai

tempat

yang

pasti.

Lima langkah penting menuju RAPIH, yaitu:

Pengelompokkan barang

Penyiapan tempat

Tanda batas Identitas barang

Denah atau peta.

3. RESIK

Bersihkan

segala

sesuatu

yang

ada

di

tempat

kerja.

Resik dapat diterapkan secara sistematik melalui 4 langkah, yaitu:

Penyediaan sarana kebersihan

Pembersihan tempat kerja

8


9/191

Peremajaan tempat kerja

Pelestarian RESIK.

4. RAWAT

Semua

orang

memperoleh

informasi

yang

dibutuhkan

di

tempat

kerja,

tepat

waktu. Rawat pada prinsipnya adalah mengusahakan agar tempat kerja yang sudah menjadi baik

dapat selalu terpelihara.

5. RAJIN

Lakukan apa yang harus dilakukan dan jangan melakukan apa yang tidak boleh

dilakukan.

Hal ini dapat dikembangkan melalui 4 langkah pembinaan praktis, yaitu:

Target bersama Teladan atasan

Hubungan antar pegawai

Kesempatan belajar.

9


10/191

JCI Overview

Apa

itu

JCI?

- Joint Commission International (JCI) adalah badan akreditasi internasional dari The Joint

Commission (USA).

Apa

itu

Akreditasi?

- Proses pemberian penghargaan oleh lembaga pemerintah atau non-pemerintah kepada

pelayanan kesehatan yang memenuhi standard-standard tertentu yang membutuhkan

perbaikan berkesinambungan dalam struktur, proses, dan hasil akhir.

Mengapa

RSCM

perlu

di

Akreditasi

JCI?

1. Untuk mewujudkan Visi RSCM menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014

2. Mewujudkan Misi RSCM untuk dapat memebrikan pelayanan kesehatan paripurna dan

bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.

3. Untuk mendukung terwujudnya RSCM sebagai tempat penelitian dan pengembangan

dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang

mandiri.

4. Sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki

RS berkualitas dunia. RSCM diharapkan menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang memperoleh akreditasi JCI di Indonesia.

Target

Pencapaian

Akreditasi

JCI

RSCM

Rencana

Mock

survey (Mei 2012) hingga Final Survey (November 2012) dan reakreditasi.

Proses Pengumpulan data dimulai dari Januari 2012

Bagaimana

cara

RSCM

untuk

bisa

terakreditasi

JCI?

Melaksanakan

Action

Plan : Lihat File Action Plan

10


11/191

Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI

11

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

IPSG 1. Strategi proaktif untuk mengurangi risiko

kesalahan medis dan mencerminkan praktik yang baik sesuai anjuran pakar keselamatan pasien dunia.

2. Setiap pegawai &

peserta didik bertanggung jawab dalam penerapan IPSG untuk mengembangkan atmosfir peningkatan mutu berkesinambungan.

1. Melakukan identifikasi pasien secara benar

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

3. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi

4. Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar.

5. Mengurangi risiko infeksi RS

6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

- IPSG harus diterapkan dengan kepatuhan penuh.

- Identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas, termasuk peresepan obat, pelabelan, dsb.

- Verbal order - Komunikasi saat operan tugas. - Pemberian obat high alert dengan double check

- Penandaan lokasi operasi (marking site) di ruang rawat

- Checklist Keselamatan Operasi

- Kebersihan tangan pada 5 saat. - Pengkajian risiko jatuh untuk

setiap pasien baru.

ACC 1. Pelayanan harus lancar (seamless) sejak pasien masuk hingga keluar RS.

2. Perawatan harus lancar (seamless) bagi pemberi pelayanan dan bagi pasien.

3. Kebutuhan kesehatan pasien harus sesuai dengan pelayanan yang tersedia.

4. Pelayanan-pelayanan yang ada harus terkoordinasi.

5. Pemulangan pasien harus direncanakan dan ditindaklanjuti.

5 Area Fokus:

1. Sistim Admisi

2. Kontinuitas pelayanan

3. Pemulangan, rujukan, dan follow up.

4. Transfer pasien

5. Transportasi

- Skrining pasien saat kontak pertama

- Pastikan apakah pelayanan yang dibutuhkan pasien dapat diberikan.

- Kebijakan & prosedur terstandar untuk admisi & registrasi.

- Kebijakan & prosedur pasien emergensi

- Kebijakan & prosedur pasien observasi

- Kebijakan & prosedur manajemen pasien bila bed tidak tersedia.

- Kebijakan pemeriksaan lab yang dibutuhkan untuk pasien yang akan dirawat.

- Pasien diinformasikan jika harus menunggu, keterlambatan, dan alasannya.


12/191

12

- Saat proses admisi diberikan informasi:

1. Jenis Perawatan

2. Outcome perawatan

3. Biaya

4. Informasi yang cukup untuk pengambilan keputusan

- Identifikasi & implementasi hambatan fisik, bahasa, budaya pasien & kel.

PFR 1. Pasien adalah unik

sehingga harus ditangani secara individual.

2. Hak-hak mereka harus dihargai.

4 Area Fokus:

1. Identifikasi hak-hak pasien.

2. Informasikan hak pasien dengan cara yang dapat mereka pahami

3. Mendukung & Memberikan Hak Pasien

4. Edukasi Staf 5. General & Informed Consent 6. Penelitian

7. Donasi Organ

- Hak pasien untuk mendapat

privacy , terutama pasien ibu hamil/ melahirkan, pasien saat diperiksa di Triase/ Ruang Observasi IGD

- Hak pasien untuk second opini

- Hak pasien untuk mendapat penterjemah akibat hambatan bahasa/ fisik.

-

Informed

Consent

AOP 1. Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan untuk kebutuhan tatalaksana pasien segera dan selanjutnya

2. Pengkajian pasien terdiri dari:

- Pengumpulan informasi pasien

- Analisis informasi ini

- Membuat rencana perawatan

3 Area Fokus:

1. Mengumpulkan dan menganalisa data dan informasi pasien.

2. Pelayanan laboratorium

3. Radiologi & pencitraan

Initial Assessment medik & keperawatan harus dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat, mencakup 11 hal:

.

Re-assessment DPJP tiap hari, dan

perawat tiap shift .

Proses asesmen

Dokumentasi Status nutrisi Pain assessment Pasien high risk DPJP Kompetensi staf


13/191

13

Hasil laboratorium, radiologi & pencitraan diagnostik tersedia dalam kerangka waktu tertentu.

Respon time pelaporan hasil kritis

laboratorium & radiologi harus dimonitor

Indikator mutu Program Kalibrasi Quality Control

COP 1. Perawatan pasien adalah tujuan utama pelayanan kesehatan.

2. Untuk memberikan

perawatan sebaik mungkin, RS harus:

- Merencanakan dan memberikan pelayanan

- Memonitor pasien untuk memahami hasil perawatan

- Modifikasi perawatan sesuai keperluan

- Melengkapi perawatan

- Rencanakan tindak lanjut.

4 Area Fokus:

1. Pemberian perawatan untuk semua pasien.

2. Perawatan pasien

berisiko tinggi &

penyediaan layanan risiko tinggi.

3. Makanan & Terapi nutrisi

4. Manajemen nyeri & perawatan pasien terminal.

DPJP, ijin, kompetensi Penilaian awal & ulang Care of Plan Skala nyeri Ada kebijakan/ SPO penentuan &

identifikasi pasien berisiko Kebijakan & SPO Dialisis Kebijakan & SPO Pasien Usia

Lanjut Kebijakan & SPO Pasien Disabled Kebijakan & SPO pasien Anak Discharge planning Instruksi pada lokasi yang sama Form yang seragam Prosedur harus tercatat Komunikasi pasien/ keluarga

(rencana –hal yg tak terduga)

Quality

improvement

ASC Anestesia, sedasi, dan

operasi sering dilakukan & kompleks, membutuhkan:

- Pengkajian lengkap & komprehensif

- Perencanaan perawatan terintegrasi

- Monitoring

berkelanjutan

4 Area Fokus:

1. Organisasi & Manajemen

2. Pelayanan sedasi

3. Pelayanan anestesi

4. Pelayanan operasi

Pelayanan Anestesi: kebijakan/

SPO pra-sedasi, sedasi sedang, & sedasi dalam. Pengkajian pra anestesi dan pra

induksi dilakukan oleh individu yang kompeten

Pasien di re-evaluasi sebelum induksi anestesi & hasil re- evaluasi terdokumentasi.

Jadwal On-Call Kompetensi staf Careplan Preop –durante-postop Dokumentasi


14/191

14

- Kriteria transfer

- Rehabilitasi

- Pemulangan

Informed Consent Timeout AB profilaksis, guideline

MMU PengelolaanPengg unaanProdukObat – obatan

Pengelolaan produk obat-obatan meliputi sistem dan proses penggunaan produk obat- obatan.

Termasukdidalamn ya:

o Adanya koordinasi diantara staf yang terlibat

o Merancang suatu sistem farmasi dan formularium yang efektif

o Pembelian/peng adaan dan

penyimpanan o

Pencatatan/ dokumentasi yang baik

o Pengeluaran obat dari tempat penyimpanan

o Pengawasan

6

Fokus

Area

MMU:

1. Seleksi & Pengadaan

2. Penyimpanan

3. Pemesanan & Pencatatan

4. Penyiapan & Distribusi Obat

5. Pemberian Obat

6. Pemantauan

- Penggunaan obat di RSCM sesuai dengan hukum & regulasi pemerintah & memenuhi kebutuhan pasien.

- Kebijakan standard penggunaan obat di seluruh RSCM, mis: Kebijakan Pemberian Obat harus mencakup kerangka waktu pemberian.

- Peresepan obat dengan tulisan yang mudah dibaca, identitas pasien yang benar ( minimal 2 identitas),

- Obat-obat yang sudah disiapkan harus diberi label, contoh: syringe, cup/ mangkuk.

- Verifikasi obat-obat dengan resep & instruksi.

- Pemberian obat sesuai waktu spesifik kebutuhan pasien.

PFE Edukasi pasien membantu pasien dan keluarga dalam memutuskan perawatan

Proses yang terbaik:

o Menggunakan cara pendekatan yang multidisiplin

o Sesuai dengan

4 Area Fokus:

1. Edukasi untuk

mendukung keputusan pasien

2. Edukasi sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien

3. Pemberian edukasi secara kolaboratif.

4. Edukasi untuk

mendukung perawatan di

Edukasi diberikan sejak pasien masuk, selama perawatan sampai dengan pasien pulang dari rumah sakit.

Edukasi pada pasien & keluarga

untuk pasien berisiko tinggi jatuh.

Perhatikan kenyamanan dan waktu

pemberian edukasi.


15/191

15

preferensi pembelajaran individu, nilai- nilai (value), ketrampilan bahasa

o Memberikan edukasi sesuai dengan waktu

rumah.

QPS 1. Meningkatkan kualitas secara keseluruhan yang berkesinambungan dan mengurangi kemungkinan risiko

bagi pasien dan staf.

2. Risiko dapat ditemukan dalam proses klinikal dan lingkungan fisik.

5 Area Fokus:

1. Kepemimpinan & perencanaan.

2. Menunjuk kepala bagian Quality & Risk

3. Redisain Proses

4. Pengumpulan data untuk monitoring mutu dan tetapkan indikator

5. Analisis data

6. Memilih prioritas dan proses perbaikan.

- Pelaporan insiden mulai dari near miss hingga sentinel event .

- Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/ RCA)

-

Failure

Mode

and

Effect

Analysis (FMEA)

- SPO, PPM, Clinical Pathway, up date paling lambat 3 tahun sekali.

- Indikator Medik (JCI Library & Non JCI Library)

- Indikator Manajerial

- Indikator IPSG

PCI - Pencegahan infeksi & program kontrol untuk mengurangi risiko memperoleh dan menularkan infeksi.

- Menyusun program- program yang efektif memiliki:

o Pimpinan yang teridentifikasi

o Staf yang terlatih dengan baik

o Metode-metode untuk identifikasi & proaktif menunjukkan risiko infeksi.

o Kebijakan &

6 Area Fokus:

1. Program Kepemimpinan & koordinasi

2. Fokus kepada program

3. Prosedur isolasi

4. Teknik barrier &

Kebersihan tangan.

5. Integrasi program dengan peningkatan mutu & keselamatan pasien

7. Edukasi staf tentang program2 tersebut.

- Kompetensi ketua PPIRS

- Mekanisme koordinasi aktivitas

- Referensi yang digunakan dalam program

- Program sterilisasi

- Cara menangani barang/ bahan

infeksius

- Pengkajian risiko infeksi saat renovasi/ pembangunan gedung.

- Prosedur isolasi untuk pasien infeksi, pasien imunosupresi, dan untuk pasien penyakit menular.

- Panduan cuci tangan sesuai dengan IPSG 5.


16/191

16

Prosedur yang sesuai

o Edukasi Staf

o Koordinasi

keseluruh organisasi

- Cara edukasi tentang program kepada staf, pasien & keluarganya.

- Cara mengkomunikasikan kecenderungan infeksi dan

informasi lainnya pada semua staf.

GLD 1. Pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan efektif dan mempunyai komitmen yang kuat.

2. Kepemimpinan

yang baik harus mampu:

- Mengidentifikas i misi organisasi dan memastikan sumber daya yang diperlukan untuk mencapai misi tersebut.

- Mengkordinasik an dan mengintegrasika n kegiatan- kegiatan.

- Memahami bagaimana para staf bekerjasama sesuai dengan tanggungjawab masing-masing.

- Mengatasi

hambatan

dan perselisihan antar bagian.

4 Fokus Area GLD:

- Dewan Pengawas RS - Direksi RS - Kepala Departemen/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Instalasi

- Etika organisasi

Dewas:

Penetapan, tanggung jawab & akuntabilitas Dewan Pengawas (Dewas) dideskripsikan dalam HBL, kebijakan & SPO

Direksi:

Struktur direksi

Tugas & tanggung jawab

Perencanaan dengan pimpinan masyarakat

Menetapkan pelayanan & penyediaan alat/ obat/ fasilitas.

Manajemen kontrak

Menetapkan program HR yang seragam

Kepala Dept/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Inst:

Tugas & tanggung jawab

Proses rekomendasi ruang, alat &

staf Proses monitoring kinerja mutu & staf

Terdapat evaluasi kinerja Dewas,

Direksi & Kepala Dept/ Bidang/ Bagian/ Unit/ Instalasi.

Etika Organisasi:


17/191

17

Kerangka kerja norma etik & hukum

Isi dari dokumen panduan tersebut

Aplikasi kergka kerja dan dokumen panduan tersebut bila timbul dilema

etik dalam perawatan pasien.

FMS 1. Menyediakan fasilitas yang aman dan berfungsi baik , bagi fasilitas fisik, peralatan medis maupun sumber daya manusia.

2. Pengelolaan fasilitas dan sumber

daya manusia secara efektif. 3. Pihak manajemen

harus berusaha untuk: a. Mengurangi

dan mengendalika n risiko yang dapat mengancam keselamatan pasien.

b. Mencegah kecelakaan dan cedera kerja.

c. Mempertahank an kondisi yang mendukung keselamatan pasien.

8 Area Fokus FMS: - Kepemimpinan dan perencanaan - Keselamatan dan keamanan - Bahan-bahan berbahaya - Pengelolaan kegawatdaruratan - Penanggulangan kebakaran - Peralatan medis - Sistem utilitas (listrik, air, dll) - Pendidikanstaf

- Perencanaan FMS mencakup pencegahan, deteksi dini, larangan, minimalisasi & jalur evakuasi saat kedaruratan kebakaran atau non kebakaran.

- Pintu kebakaran tidak boleh terkunci

- Pintu emergensi harus ditandai dengan jelas

- Jalur evakuasi tidak boleh terhambat atau dipenuhi barang- barang.


18/191

18

SQE o Pimpinan rumah sakit berkolaborasi untuk menentukan

jumlah dan jenis sumber daya manusia yang

dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.

o Proses rekrutmen, evaluasi, dan penetapan staf harus dilakukan secara seragam dan terkordinasi baik.

5 Fokus Area SQE:

Perencanaan

Pendidikan dan Orientasi

Staf medis

Staf perawat Staf professional lainnya

Perencanaan:

1. Cara penetapan kebutuhan jumlah & tingkat keahlian semua pegawai 2. Job desc 3. Proses rekrutmen pegawai

4. Penyusunan file setiap pegawai. Orientasi & Edukasi:

1. Proses orientasi di tingkat RSCM, tingkat unit/ Dept, & tingkat pekerjaannya.

2. Edukasi pegawai lama

3. Manajemen edukasi peserta didik

4. Edukasi khusus: teknik resusitasi, dll.

Staf medik:

- Verifikasi primer kredensial dokter & perawat.

- Evaluasi kompetensi setahun sekali.

- Hasil evaluasi tercatat dalam

file kredensial staf - Evaluasi kompetensi mencakup 6 area: 1. Perawatan pasien 2. Pengetahuan klinik 3. Pembelajaran berdasarkan

praktek 4. Kemampuan komunikasi 5. Profesionalisme 6. Praktek berdasarkan

sistem

MCI 1. Setiap organisasi harus meningkatkan kemampuan untuk: a. Mengidentifika

si informasi yang dibutuhkan

b. Membentuk sistem manajemen

informasi yang baik

6

Area

Fokus

MCI: - Adanya komunikasi dengan

lingkungan setempat - Adanya komunikasi dengan

pasien dan keluarga - Adanya komunikasi antara

provider dengan organisasi diluar rumah sakit

- Kepemimpinan dan perencanaan - Rekam medis pasien - Pengumpulan data dan informasi

Membuka pintu komunikasi adalah hal utama untuk meningkatkan keselamatan pasien

Pertimbangan khusus tentang sistem manajemen informasi adalah prinsip kerahasiaan dan keamanan untuk pasien

Rekam medis dengan format dan

isi yang konsisten


19/191

c. Merumuskan dan mengumpulka n

data

dan

Memahami pentingnya data & penggunaan data untuk meningkatkan kualitas & menjaga keselamatan pasien

informasi d. Menganalisa

data dan mengubahnya menjadi informasi yang dapat digunakan

e. Menyatukan dan menggunakan informasi

yang ada

19


20/191

MATRIKS

PENERAPAN

VISI

MISI,

NILAI-NILAI

BUDAYA

RSCM,

&

STANDARD

JCI

OLEH

BERBAGAI

JABATAN/

PROFESI

DI

RSCM

Keterangan:

K 1= Ka Dep K 2 = Ko Adm K3 = Ko Yanmas K4 = Korlit K5 = KPS K6 = Kodik

20

PIMPINAN UNIT/ DEPT DPJP dan

PPDS

PERA WAT

FARM ASIS

ADM SECURITY, CLEANING SERVICE

ANALIS, TERAPI

S, DIETISI EN, DLL

KETERANGAN

K1 K2 K3 K4 K5 K6

Visi & Misi RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Nilai-nilai Budaya RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Penerapan 5 R -Ringkas -Rapi -Resik -Rawat -Rajin

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Identifikasi pasien minimal dg 2 identitas: 1. Nama lengkap 2. Tanggal lahir 3. Nomor Rekam Medik

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Komunikasi Verbal dengan TBAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Operan pasien bermasalah dengan SBAR √ √ √ √ √ √ √ √

Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat , bila ada, memiliki label yg jelas & disimpan di tempat dg akses terbatas.

√ √ √ √ √ √ √ √

Keselamatan operasi dengan- Protokol Universal: - Penandaan lokasi operasi - Verifikasi pra operasi - Time Out

√ √ √ √ √ √ √


21/191

21

5 Saat utk Cuci Tangan: Seblm & sesdh pegang pasien Seblm & sesdh tindakan/ aseptik Setlh terpapar cairan tubuh ps Seblm & sesdh tindakan invasif Setlh menyentuh lingkungan ps.

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kriteria Pasien masuk dan keluar dari unit perawatan khusus

√ √ √

Pengkajian awal pasien rawat inap dalam24 jam I utk 11 item:

1. Nyeri 2. Risiko jatuh 3. Status nutrisi 4. Status fungsional 5. Risiko dekubitus 6. Psikologis 7. Sosial 8. Obat-obatan 9. Alergi 10. Pendidikan 11. Bahasa

√ √ √ ;

Rekam Medik Rawat Jalan: Diagnosis Alergi Obat Pengobatan yang didapat Riwayat operasi/ tindakan Riwayat perawatan di RS

√

Resume pasien keluar: · Alasan perawatan, diagnosis, & komorbiditas · Temuan fisik & temuan lain yang signifikan · Prosedur diagnostik & terapi yang sudah

diberikan.

√


22/191

22

· Obat-obatan yang telah diberikan, termasuk obat untuk pulang.

· Kondisi pasien saat pulang · Instruksi follow up.

Instruksi

follow

up: · Dimengerti pasien & keluarga · Jadwal kontrol berikutnya · Kapan diperlukan perawatan urgen/ emergensi · Keluarga mendapat instruksi perawatan sesuai

kondisi pasien.

√ √

Merujuk pasien/ pasien pindah: · Merujuk pasien ke tempat yang memiliki

pelayanan yang dibutuhkan & ada tempat. · Pemilihan transportasi sesuai kondisi pasien. · Disertai resume medik. · Resume medik mencakup status pasien,

prosedur yg telah diberikan. · Jenis pelayanan yang dibutuhkan. · Siapa yang bertanggung jawab selama transfer. · Peralatan apa yang dibutuhkan saat

perpindahan. · Selama transfer, pasien didampingi petugas RS

dengan kompetensi sesuai kondisi pasien untuk memonitor kondisi pasien.

· Rekam medik pasien: · Nama RS yang dituju & individu yang

menerima pasien · Alasan merujuk · Kondisi pasien saat dirujuk · Perubahan kondisi pasien selama transfer

√ √

Hak Pasien & keluarga yang merupakan materi edukasi · Kerahasiaan informasi pasien (termasuk penelitian

dan pendidikan) Co: pembahasan kasus tidak di

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √


23/191

23

sembarang tempat. · Melibatkan pasien dan keluarga dalam proses

perawatan . · Penjelasan komprehensif tentang kondisi

kesehatan pasien dan diagnosis yang ditegakkan, termasuk kemungkinan prognosisnya secara tepat waktu dan komunikatif, termasuk mendukung second

opinion · Informasi tentang hak dan tanggung jawabnya

apabila menolak atau menghentikan perawatan · Bebas nyeri · Menghormati pasien kondisi terminal · Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien

& keluarganya. Informed Consent : Informasi komprehensif sebelum:

· Anestesi, · Transfusi darah, · Dialisis, · Operasi · Penelitian · Donor Organ · Radioterapi · Radiologi

Mencakup: Kondisi pasien Tindakan yang disarankan Tim operator Manfaat potensial dan kerugiannya Alternatif lain Probabilitas kesuksesan Masalah yang mungkin timbul pada masa

pemulihan Hasil yang mungkin didapat bila tidak diberikan

√ √ √


24/191

24

tindakan tsb. Pengisian Obat di Kardeks Pasien √ Pembuatan resep dengan jelas & sesuai singkatan terstandar RSCM.

√

Penyimpanan Obat2 LASA √ Daftar Obat High alert (Akan direvisi) √ Penggunaan Singkatan Terstandar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pemberian Obat dengan Prinsip 7 Benar: 1. Benar Pasien 2. Benar Obat 3. Benar Dosis 4. Benar Waktu 5. Benar Cara 6. Benar Dokumentasi 7. Benar Informasi

√ √ √

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis: Menuliskan nama dan waktu penulisan rekam medis

√ √ √

Melaporkan setiap insiden (KPC, KNC, KTC, KTD, Sentinel Event ).

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kriteria Asesmen dan Reasesmen Nyeri di RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kriteria Pasien Populasi Khusus di RSCM:

- Pasien Anak - Ibu Hamil - Pasien Usia Lanjut

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Prosedur Kebersihan Tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pencegahan dan Penanganan Tertusuk Jarum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Daftar

Single

Use

dan

Re-Use

Items √ √ √ √ √ √ √ Kriteria dan Alur Sterilisasi √ √ √ √ Kewaspadaan Isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Konsisten menggunakan APD (Tambah tabel penggunaan APD pada berbagai kondisi)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √


25/191

25

Memiliki catatan yang lengkap dari setiap peserta didik: status pendaftaran, lisensi, sertifikat, klasifikasi akademik, hasil pembelajaran/ nilai akademik.

√ √

Memiliki kriteria kompetensi peserta didik untuk setiap tahap.

√ √

Ada mekanisme pengawasan yg efektif utk peserta didik oleh DPJP: Tanggung jawab tidak dilimpahkan ke PPDS

√ √ √ √ √ √

Penelitian Informed

Consent penelitian mencakup: - Manfaat - Ketidaknyamanan & risiko - Alternatif penelitian - Prosedur - Hak menolak & mundur & dijamin tidak dibedakan pada pelayanan selanjutnya

-Melindungi subyek dan informasinya.

√ √ √ √ √

Orientasi pegawai baru (SDM) 1. Orientasi RSCM secara umum (Termasuk employee health plan) 2. Orientasi tempat/ lingkungan kerja 3. Orientasi spesifik pekerjaan

√ √ √ √ √

Pelatihan Basic Life Support tiap 2 tahun √ √ √ √ √ √

Pelatihan ATCLS tiap 2 tahun √ Pelatihan menghadapi kebakaran √ √ √ √ √ √ Pelatihan menghadapi gempa √ √ √ √ √ √ Update terbaru data pelatihan, lisensi, sertifikat, kompetensi seluruh pegawai

√ √ √ √ √ √ √

Survey yang dilakukan di Unit Kerja: - Kepuasan Pasien

√ √ √ √ √


26/191

26

- Kepuasan Pegawai - Kepuasan Peserta Didik - Budaya Keselamatan Pasien

Ronde Keselamatan Pasien √ √ √ √ √ Pencatatan & pelaporan indikator IPSG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pencatatan & pelaporan indikator klinik √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pencatatan & pelaporan indikator manajerial √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Semua Alat Harus Memiliki Instruksi Kerja dan Setiap Pengguna Harus Mengoperasikan Alat Sesuai Instruksi Kerja yang Ada. (FMS)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Penggunaan APAR & ERP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kepatuhan pada PPM/ Clinical Pathway √ √ √ √ Metode Komunikasi Internal RSCM (MCI) √ √ √ √ √ Kebijakan dan SPO tentang Code Blue (ASC & COP) Tabel


27/191

KEBIJAKAN & PROSEDUR SESUAI STANDAR JCI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL

SPO

Identifikasi

Pasien

Pengertian:

Identifikasi pasien adalah suatu upaya pengecekan Identitas pasien selama berlangsungnya proses pelayanan di rumah sakit yang menggunakan minimal 2 identitas pasien.

Prosedur:

1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan sampai pasien pulang terutama pasien anak dan bayi.

2. Identifikasi pasien yang benar meliputi: Nama lengkap pasien

Tanggal lahir pasien

Nomor rekam medis 3. Identifikasi pasien secara verbal menggunakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap

pasien dan tanggal lahir. 4. Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien, petugas kesehatan harus melakukan

identifikasi pasien. 5. Gunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dalam mengidentifikasi pasien. Awali

dengan

petugas

memperkenalkan

diri

pada

pasien.

Jangan

menyebutkan

nama

atau menanyakan apakah nama pasien sudah benar. Sebaliknya, minta pasien untuk menyebutkan namanya.

6. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama lengkap pasien; “Siapa nama lengkap Bapak / Ibu?”

7. Saat pasien menyebutkan nama lengkapnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.

8. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan tanggal lahir pasien; “Kapan tanggal lahir Bapak / Ibu?”

9. Saat pasien menyebutkan tanggal lahirnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien. 10. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang tercantum dalam

gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melanjutkan pelayanan medis yang akan diberikannya.

11. Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melakukan konfirmasi pada keluarga pasien, mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien (SIM, Paspor).

27


28/191

12. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan medis yang akan

diberikannya.

13. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar , terpasang ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia

atau kelainan mental), kondisi medis (koma,dll), Identifikasi dilakukan dengan memeriksa Nama lengkap pasien dan Identitas lain (seperti tanggal lahir, KTP) pada gelang identitas pasien, dicocokan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam medis, resep, atau tabung specimen).

14. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses verifikasi oleh dua orang petugas, menggunakan Checklist Pemberian Transfusi Darah.

15. Untuk identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga, petugas kesehatan yang memasang gelang identitas pasien harus menuliskan tanggal dan jam masuk rumah sakit pada gelang identitas.

16. Identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga (Mr X1, Mr X2 dst) dengan mencocokkan gelang identitas pasien yang meliputi nama pasien, tanggal dan jam masuk rumah sakit dan nomor rekam medis.

17. Identifikasi bayi baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas bayi lahir dengan memberikan nama lengkap ibu (Contoh: By Ny. Ana Suryana) dan nomor rekam medis ibu. Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan nomor rekam medis bayi dan dibuatkan rekam medik baru dan terpisah dari ibu.

18. Identifikasi bayi kembar baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas sesuai waktu bayi lahir dengan memberikan nama ibu dan nomor rekam medis ibu ditambah nomor urut

kelahiran (Contoh: By Ny. Ana Suryana 1, By. Ny Ana Suryana 2). 19. Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah dengan memastikan

identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui identitas masing-masing

pasien misalnya kedua orang tua pasien. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam rekam medis pasien pada bagian kanan atas lembar pertama lembar Data Dasar.

20. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang identitas (Contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas, pasien dengan luka bakar,

atau pasien dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan menggunakan

mencocokkan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. Gelang identifikasi dapat dipasangkan pada tali, kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempelkan pada rekam medis pasien Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di semua area Rumah Sakit

21. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh dokter yang melakukan operasi.

22. Pada pasien dari rumah sakit lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai gelang identitas RS yang merujuk, tetap dipertahankan. Bila pemeriksaan mengharuskan pemasangan gelang identitas, dipasang gelang identitas baru.

28


29/191

SPO GELANG IDENTITAS PASIEN Pengertian:

Proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur pelayanan di rumah sakit dengan

pemasangan gelang identitas yang terdiri dari minimal 2 (dua) identitas berupa nama lengkap dan

tanggal lahir/ umur/ nomor rekam medis

Prosedur:

1. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di UGD dan P3RN diberikan gelang identitas. 2. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas pasien, yaitu nama lengkap di

sisi kiri atas, tanggal lahir/ umur di sisi kiri bawah, jenis kelamin (P untuk perempuan dan L untuk laki-laki) di sisi kanan bawah, dan nomor rekam medis di sisi kanan atas.

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 (29) L

3. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ).

Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.

Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan

invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.

4. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang

identitas pasien. 5. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ).

Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.

Pasien rawat

jalan

dan

pasien

rujukan

dari

rumah

sakit

lain

yang

akan

mendapat

tindakan

invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.

6. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang

identitas pasien. 7. Pasang gelang identitas pasien pada tangan yang tidak dipasang infus.

29


30/191

8. Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit dengan gelang ± 2 cm.

(lihat gambar)

9. Bila selama perawatan gelang identitas rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan

gelang, maka

penggantian

gelang

dimintakan

di

bagian

admisi

atau

P3RN

oleh

perawat

ruang

rawat. 10. Gelang identitas dilepaskan di ruang rawat bila pasien pulang atau meninggal oleh perawat

penanggung jawab pasien. Pada pasien yang meninggal gelang diganti dengan label dari kamar jenazah.

11. Petugas melepaskan gelang identitas dengan cara memasukkan jari diantara tangan pasien dan gelang Identitas kemudian menggunting gelang identitas tersebut.

12. Cara pengguntingan lihat gambar.

13. Gelang yang sudah digunting dibuang ke tempat sampah. 14. Bila pasien menolak pemasangan gelang identitas maka pasien harus menandatangani

formulir penolakan tindakan.

30


31/191

SPO Gelang Risiko

Pengertian:

1. Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate), pemasangan

implant radioaktif dan keterbatasan extremitas dengan pemasangan gelang risiko. 2. Gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian awal keperawatan

dan dinyatakan berisiko. 3. Gelang DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui oleh keluarga dengan

menandatangani informed consent.

Prosedur:

1. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal keperawatan dan pasien dinyatakan berisiko oleh perawat penanggung jawab.

2. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko. 3. Pemasangan gelang risiko disesuaikan dengan warna yang mewakili makna masing-masing. 4. Gelang warna merah: untuk Risiko Alergi. 5. Gelang warna kuning: untuk Risiko Jatuh. 6. Gelang warna ungu: untuk Do Not Resuscitate 7. Gelang warna abu-abu: untuk pasien yang mendapat Implant Radioaktif, 8. Gelang warna putih: untuk risiko Keterbatasan ektremitas. 9. Perawat mengidentifikasi pasien dengan komunikasi aktif ketika akan memasang gelang

risiko.

10. Jelaskan pada pasien/ keluarga tujuan pemasangan gelang risiko. Pasang gelang risiko dengan arah tulisan seperti pada gambar di bawah.

11. Gelang dipasang pada area tangan yang tidak terpasang infus.

12. Bila selama perawatan gelang risiko rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan

gelang, maka gelang harus diganti dengan persediaan yang ada di ruang rawat. 13. Gelang risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/ meninggal/ atau risiko berubah

menjadi risiko rendah. 14. Setelah gelang dilepas lakukan desinfeksi dengan alkohol swab, kemudian gelang disimpan

pada tempatnya untuk digunakan kembali. 15. Bila pasien menolak pemasangan gelang risiko, maka pasien harus menandatangani surat

penolakan tindakan.

31


32/191

SPO Komunikasi Efektif

Pengertian

:

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi, dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan, verbal atau elektronik.

Prosedur:

Metode Komunikasi Verbal

1. Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/ hasil test laboratorium yang kritis kepada

DPJP menggunakan teknik Komunikasi SBAR (Situation - Background – Assessment –

Recommendation) lihat IK Komunikasi Efektif.

2. Ketika dokter memberi instruksi verbal maka tenaga kesehatan menerapkan write down read

back / TBaK Tulis Baca Kembali.

3. Tenaga kesehatan yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil test laboratorium yang kritis, menuliskan / Tulis (write down) pesan yang disampaikan pengirim di catatan terintegrasi

4. Petugas yang menerima instruksi secara verbal / lisan bertanggung jawab untuk mencatat instruksi tersebut pada lembar catatan terintegrasi di status rekam medis pasien meliputi :

a. Tanggal dan jam pesan diterima.

b. Dosis yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari kesalahan penafsiran. 5. Khusus untuk verbal order peresepan obat oleh dokter lihat di IK Permintaan Lisan No: IF.PF.

IK. 315. 6. Setelah dituliskan, pesan/ hasil test laboratorium yang kritis diBacakan Kembali /BaK (read

back ) kepada pengirim pesan per telepon/ lisan untuk konfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan, termasuk nama pasien, tanggal lahir dan diagnosis.

7. Tulis nama dokter yang memberikan pesan. 8. Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan.

9. Verifikasi

dokter

pengirim

pesan

dengan

menandatangani

catatan

pesan

yang

ditulis

penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.

Metode

Komunikasi

Tertulis:

1. Komunikasi tertulis merupakan metode komunikasi yang lebih akurat daripada komunikasi

verbal, namun kesalahan masih mungkin terjadi.

2. Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. Setiap penulisan instruksi harus disertai dengan nama lengkap dan tanda tangan penulis, serta tanggal dan waktu penulisan instruksi.

32


33/191

3. Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis (misalnya catatan lanjutan keperawatan, anamnesis, pemeriksaan fisis, pengkajian awal keperawatan, media elektronik, dan sebagainya). Lihat Buku Standar Singkatan RSCM untuk panduan penggunaan Singkatan di RSCM.

33


34/191

PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG MEDICATION

SAFETY

(bagi dokter, farmasis, dan perawat)

1. Benar Pasien:

Gunakan minimal 2 identitas pasien.

Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis.

Anamnesis riwayat alergi.

Anamnesis kehamilan/ menyusui.

Anamnesis lengkap riwayat obat/ penggunaan obat saat ini dan buat daftar obat- obat tersebut.

Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan pasien di

rumah (termasuk kelalaian, duplikasi, penyesuaian, kehilangan/ menghilangkan,

interaksi, atau tambahan obat).

Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi dilakukan

oleh dua orang yang kompeten double check .

2.

Benar

Obat

Beri label semua obat dan tempat obat (syringes, cangkir obat, baskom obat), dan

larutan lain.

Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruang prosedur yang tidak akan

segera dipakai juga harus diberi label.

Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali

obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya.

Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran dan volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam

dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.

Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika

orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke pasien.

Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jika tidak

segera diberikan.

Jangan memberi label pada syringes atau tempat kosong, sebelum obat disiapkan/

diisi.

34


35/191

Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk satu obat

atau larutan pada satu saat.

Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.

Buang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi atau

prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai tindakan selesai).

Saat pergantian tugas/ jaga, review semua obat dan larutan oleh petugas lama dan

petugas baru secara bersama.

Ubah daftar obat/ kardeks jika terdapat perubahan obat.

Kebenaran jenis obat yang perlu kewaspadaan tinggi di cek oleh dua orang

yang kompeten double check .

3.

Benar

Dosis

Dosis/ volume obat, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung &

dicek oleh dua orang yang kompeten double check.

Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep.

Berkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat, dan hindari gangguan.

4.

Benar

Waktu

Sesuai waktu yang ditentukan:

sebelum makan, setelah makan, saat makan.

Perhatikan waktu pemberian:

3 x sehari tiap 8 jam.

2 x sehari tiap 12 jam. Sehari sekali tiap 24 jam. Selang sehari tiap 48 jam

Obat segera diberikan setelah diinstruksikan oleh dokter.

Belum memasuki masa kadaluarsa obat.

5. Benar Cara/ Route Pemberian

Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk/ jenis sediaan obat:

- Slow-Release tidak boleh digerus - Enteric coated tidak boleh digerus.

Obat-obat yang akan diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair/ sirup.

Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak.

Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak.

35


36/191

6. Benar Dokumentasi

Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus

didokumentasikan.

Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan/ paraf yang melakukan.

Setelah memberikan obat, langsung di paraf dan diberi nama siapa yang

memberikan obat tersebut.

Setiap perubahan jenis/ dosis/ jadwal/ cara pemberian obat harus diberi nama &

paraf yang mengubahnya.

Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan di paraf di

ujungnya:

Contoh: Lasix tab, 1 x 40 mg Jcmd Lasix inj, 1 x 40 mg iv.

Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan: Efek Samping Obat (ESO)

dicatat dalam rekam medik & Form Pelaporan Insiden + Formulir Pelaporan

Efek Samping Obat. Pelaporan Insiden dikirim ke Tim Keselamatan Pasien di

Unit Pelayanan Jaminan Mutu. Pelaporan Efek Samping Obat dikirim ke Komite

Farmasi dan Terapi.

Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera terkait pengobatan Form Pelaporan

Insiden ke Tim Keselamatan Pasien. Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan Form Pelaporan Insiden ke Tim

Keselamatan Pasien.

7. Benar Informasi

Semua rencana tindakan/ pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien & atau

keluarganya, termasuk pasien di ICU (hak pasien!).

Jelaskan tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar. Jelaskan efek samping yang mungkin timbul.

Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien.

Tips: semua informasi yang telah diberikan pada pasien & keluarganya ini ditulis

dalam “Form Penjelasan & Pendidikan Dokter kepada Pasien” yang ada di dalam

paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien/ keluarga pasien.

36


37/191

SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis

Pengertian:

1. Proses penyampaian tes kritis / hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien.

2. Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan penanganan segera.

3. Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP secepat mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam.

Prosedur

:

1. Dokter/ petugas laboratorium, radiologi dan perawat yang melakukan perekaman EKG menyampaikan hasil kritis ke unit rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat.

2. Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU menelpon,

NAMA

LENGKAP

PETUGAS

KESEHATAN

YANG

DIHUBUNGI dan

NAMA LENGKAP YANG MENELEPON.

3. Dokter/ petugas yang menerima laporan, harus mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi lain terkait klinis.

4. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menggunakan teknik komunikasi verbal Tulis (write back )/ Baca Kembali (read back ); proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis (form catatan perkembangan terintegrasi).

5. Semua nilai kritis/ interpretasi selanjutnya disampaikan melalui formulir hasil pemeriksaan sesuai dengan SPO Penyerahan Hasil.

6. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme pelaporan hasil kritis sebagai berikut:

a. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut :

b.

15

menit

ke

dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut:

c. 15

menit

ke

tiga:

Bila

hari

kerja

dapat

menghubungi: Divisi departemen terkait Bila

di

luar

jam

kerja/

hari

libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil menghubungi ke langkah berikut

d.

15

menit

ke

empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut:

1. Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi, 2. Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi 3. Direktur Medik &Keperawatan

e. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu diwaspadai tersebut, bertanggungjawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan terhadap

pasien.

37


38/191

SPO Keselamatan operasi

Pengertian:

Keselamatan Operasi adalah upaya mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang telah dijadwalkan

(operasi elektif) maupun operasi cito (emergency )

Prosedur:

A. PERSIAPAN PASIEN DI RUANG RAWAT DAN IGD

1. Operator/ dokter bedah dan anestesi bersama perawat memberi penjelasan pada pasien dan keluarganya mengenai prosedur dan tahapan operasi yang akan dijalani oleh pasien sebelum operasi dilakukan, serta penyulit dan komplikasi yang mungkin akan terjadi pada saat dilakukan.

2. Memastikan pasien atau keluarganya memahami prosedur yang akan dilakukan, memberi persetujuan dan menandatangani surat persetujuan operasi (informed consent ) dan formulir KIE.

3. Operator yang akan melakukan operasi memberikan penandaan lokasi/ sisi operasi dengan melibatkan pasien, jika pasien dan keluarga tidak memungkinkan, dapat diwakilkan oleh dokter/perawat (pra bedah, penandaan kebijakan/sop).

4. Pada neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun digambar dalam rekam medis pasien.

5. Persiapan operasi elektif di ruang rawat dilakukan paling lambat 24 jam sebelum operasi

dilakukan.

B. PERSIAPAN

SEBELUM

DILAKUKAN

INDUKSI

ANESTESI

(THE

SIGN

IN)

DI

HOLDING

AREA 1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada gelang identitas pasien. 2. Melibatkan pasien dalam verifikasi kebenaran lokasi operasi bila pasien dalam keadaan

sadar atau memastikan kebenaran lokasi operasi berdasarkan rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang pasien (misalnya hasil rontgen, CT Scan, MRI, dll).

3. Bila pasien dalam keadaan sadar, pastikan bahwa pasien telah diinformasikan

sebelumnya

dan

mengerti

tentang

prosedur

dan

langkah

–

langkah

yang

akan

dilakukan sebelum, saat dan setelah operasi 4. Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah menandatangani Surat Ijin Operasi

(informed

Consent

Form) 5. Memastikan alat Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi dengan baik. 6. Memeriksa kelengkapan dan ketersediaan obat – obat anestesi dan mesin anestesi, serta

memastikan mesin anestesi tersebut dapat berfungsi dengan baik. 7. Memastikan riwayat alergi pasien, risiko aspirasi maupun risiko terjadinya keadaan

darurat termasuk risiko perdarahan dan kesiapan alat, obat, akses intravena maupun transfusi darah yang mungkin diperlukan pada saat dan setelah operasi.

8. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada

sign

in.

38


39/191

C. PERSIAPAN

SEBELUM

DILAKUKAN

INSISI

KULIT

(THE

TIME

OUT)

1. Perawat sirkulasi, miminta semua anggota Tim memperkenalkan diri dan menyebutkan tugas masing – masing.

2. Dokter operator memastikan nama lengkap pasien, prosedur tindakan dan lokasi insisi

yang akan dilakukan, 3. Dokter operator menanyakan kepada dokter anestesi atau perawat dalam tim apakah

antibiotik sudah diberikan 30 menit sebelumnya. (sebutkan nama antibiotik dan dosisnya). 4. Perawat sirkulasi, menanyakan kepada dokter operator langkah yang akan dilakukan oleh

operator bila terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi dan antisipasi apa yang dilakukan bila pasien kehilangan darah.

5. Perawat sirkulasi menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal khusus yang

perlu diperhatikan dan kepastian kapan dan dalam kondisi apa central line cateter akan dipasang.

6. Perawat sirkulasi

menanyakan

sterilitas

alat

dan

fungsi

alat

–

alat

bedah

yang

digunakan

dalam operasi, serta memastikan foto rontgen/ CT Scan/ MRI telah ditayangkan dan posisi foto tidak terbalik.

7. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada

time

out . 8. Bila dalam proses time out belum sempurna, anggota tim operasi dapat menghentikan

prosedur itu. Semua anggota tim mempunyai tanggung jawab untuk bicara jika mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan pasien. Prosedur belum dapat dimulai masalah belum terpecahkan.

D. PERSIAPAN

SEBELUM

PASIEN

MENINGGALKAN

RUANG

OPERASI

(THE

SIGN

OUT)

1. Perawat sirkulasi menanyakan nama prosedur tindakan, perhitungan jumlah instrumen, kasa dan jarum yang telah digunakan selama operasi, pemberian label pada specimen yang telah dituliskan nama pasien dan asal jaringan specimen, serta apakah ada masalah peralatan selama operasi berlangsung

2. Lengkapi formulir instrumen yang digunakan setelah tindakan operasi (tidak boleh kosong)

3. Dokter operator, dokter anestesi dan tim perawat secara berurutan menyampaikan

masalah

utama

yang

harus

diperhatikan

untuk

penyembuhan

dan

penatalaksanaan pasien selanjutnya dan dituliskan pada rekam medis pasien. 4. Selama diruang pemulihan pasien harus diobservasi dan didokumentasikan hasil

observasinya di lembar observasi 5. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada

sign

out.

E. PENYIMPANAN DOKUMEN. Form Cheklist Keselamatan Operasi disimpan di kamar operasi tidak di dalam status rekam medis.

39


40/191

SPO Keselamatan Prosedur Invasif

Pengertian :

Prosedur Invasif:

Tindakan

atau

teknik

yang

mencakup

pemasukkan

jarum,

probe, atau

alat

lain

ke dalam tubuh untuk tujuan Kondisi emergensi: Kondisi akut dan berpotensi mengancam nyawa

atau menggangu fungsi tubuh.

Protokol universal: Proses yang menggunakan “komunikasi aktif” untuk menghilangkan risiko

salah lokasi, salah prosedur, salah pasien. Protokol universal didokumentasikan sesaat sebelum

dimulainya prosedur

Time

Out .

Lakukan prosedur

Time

Out sebelum memulai prosedur:

Benar identitas pasien, Benar prosedur, Benar posisi, Benar lokasi dan sisi, Benar

penandaan (Jika diindikasikan)

Informed consent sudah dikonfirmasi dengan pasien

Tersedia sistem implant (Jika memungkinkan),

Tersedia peralatan khusus (Jika diindikasikan)

Seluruh obat dan cairan yang digunakan dalam prosedur ini sudah diberi label yang

sesuai

Benar diagnosis dan hasil pemeriksaan radiologi (Contoh: gambar dan hasil scan

radiologi, atau hasil patologi dan biopsy) yang diberi label yang sesuai.

Tersedia produk darah yang dibutuhkan atau telah dilakukan skrining golongan

darah dan cross match.

Komunikasi Aktif: komunikasi antara petugas kesehatan yang dilakukan secara oral atau dengan

tindakan untuk memastikan benar: pasien, prosedur, dan sisi. Pasien harus turut berpartisipasi

dalam proses verifikasi ( jika memungkinkan).

40


41/191

Prosedur Invasif Risiko Minimal: Prosedur invasif yang dilakukan dengan memakai anestesi

lokal dan tidak menyebabkan cedera pada tubuh atau komplikasi yang membutuhkan tatalaksana

di level pelayanan yang lebih tinggi.

Prosedur invasive risiko minimal harus memenuhi setidaknya satu dari criteria berikut ini:

Tidak mencakup penetrasi organ dalam rongga tubuh.

Dapat dilakukan dengan visualisasi langsung, palpasi, atau penuntun indirek (contoh: ultrasound,

CT, Fluoroskopi, MRI). Jika menggunakan instrumentasi endoskopi, struktur yang divisualisasi

harus juga dapat diakses dengan bantuan speculum atau cermin contoh seperti fiberoptik

laryngoskopi atau pemeriksaan serviks dan vagina. Prosedur tidak mencakup penetrasi organ

internal atau struktur internal yang berada di dalam rongga tubuh.diagnosis dan/ atau terapi.

Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur

invasif

terkait

Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria

berikut:

Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.

Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.

Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan

tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.

Mencakup:

o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh

o Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

dilihat dengan cara lain.

o Kanulasi

central

venous

system atau sistem arterial

Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur

invasive

terkait.

41


42/191

Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria

berikut:

Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.

Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.

Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan

tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.

Mencakup:

o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh

o Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

dilihat dengan cara lain.

o Kanulasi

central

venous

system atau sistem arterial

1. Verifikasi tambahan dan verifikasi final lokasi prosedur akan dilakukan selama Time Out yang

diinisiasi oleh tenaga kesehatan yang melakukan prosedur

2. Anggota Komite Prosedur akan berkomunikasi secara aktif mengenai lokasi prosedur

sebagai bagian dari verifikasi final proses

Time

Out .

3. Pasien yang menolak penandaan lokasi tindakan, harus menandatangani form penolakan

penandaan lokasi tindakan.

4. Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan, maka dibuat penandaan pada

gambar tubuh manusia di status rekam medis pasien. Apabila gambar tubuh manusia tidak

tersedia maka harus digambar secara manual.

5. Prosedur pengecualian penandaan antara lain:

a. Prosedur yang mencakup aspirasi

bone

marrow , pemasangan

arteri

line,

vena

central , epidural atau tindakan yang menggunakan cateter

b. Prosedur dimana teknik lokalisasi radiografik atau radioisotope digunakan sebagai

salah satu cara mengidentifikasi lesi.

42


43/191

c. Prosedur dimana terdapat lokasi tambahan, dan lokasi tersebut merupakan lokasi

injeksi radioisotope, atau lokasi tambahan, harus ditandai jika diindikasikan.

d. Prosedur yang dilakukan pada organ soliter (contoh: pituitary, jantung, trakea,

esophagus, lambung, pancreas, hati, limpa, kolon, rectum, vagina, cerviks, uterus,

uretra, kandung kemih, skrotum, penis atau prostat) atau dengan pendekatan

tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen, atau mediastinum,

(termasuk proseur invasive minimal laryngoscopy atau cystoskopi) atau prosedur

orificium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal) tidak membutuhkan

penandaan.

e. Lokasi di permukaan mukosa dan perineum tidak perlu dilakukan penandaan.

f. Prosedur pada neonatus dan pasien luka bakar.

6. Time

Out

(

Proses

Verifikasi

Terakhir)

Proses

Time

Out dilakukan:

a. Di lokasi dimana prosedur invasif akan dilakukan.

b. Sebelum insersi jarum, probe atau alat lainnya.

c. Seluruh tim pelaksana prosedur harus menggunakan teknik “Komunikasi Aktif”

(secara oral atau melalui beberapa tindakan).

d. Bila proses Time Out tidak benar, atau tidak lengkap, siapapun dalam tim prosedur

dapat menghentikan dimulainya prosedur.

1. Semua anggota tim memiliki tanggung jawab untuk berbicara bila

mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi

keselamatan dan kualitas perawatan pasien.

2. Prosedur tidak akan dilanjutkan sampai semua masalah selesai.

7. Dokumentasi

Time

Out

(Proses

Verifikasi

Terakhir)

Harus didokumentasikan di Catatan Protokol Universal yang disetujui institusi dan meliputi:

Time

Out sebelum memulai prosedur:

a. Benar identitas pasien

43


44/191

b. Benar prosedur

c. Benar posisi

d. Benar sisi dan lokasi

e. Benar lokasi penandaan (sesuai indikasi)

f. Persetujuan prosedur dikonfirmasi ulang dengan pasien.

g. Implant atau alat khusus tersedia jika diperlukan.

h. Semua obat dan cairan yang digunakan di dalam prosedur, diberi label dengan

tepat.

8. Tinjauan Proses Protokol Universal

Komite Prosedur akan bertanggungjawab terhadap analisis data kepatuhan dan dokumentasi

Protokol Universal, Riwayat penyakit dan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Pra dan Pasca Prosedur.

a. Masing-masing departemen klinik yang melakukan prosedur invasif akan

menyediakan data yang diminta oleh komite prosedur

b. Dokumentasi pasca prosedur dan analisisnya dilaporkan kepada komite

prosedur.

9. Pelabelan Obat dan cairan infus

Semua obat-obatan dan cairan infus yang akan dipakai di ruang tindakan harus diberi label

dengan tepat.

10.

Prosedur

Invasif

Dengan

menggunakan

Sedasi/Analgesi

Pengawasan intra prosedur terhadap pasien yang menjalani prosedur invasif dengan

sedasi/analgesi harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam

protokol

anestesi.

11. Dokumentasi Pasca Prosedur “Catatan Prosedur Invasif”

Catatan Prosedur Invasif risiko tinggi harus segera dibuat dan dicatat dalam rekam medis

sebelum pemindahan pasien ke tahap perawatan selanjutnya, meliputi :

44


45/191

Kelengkapan catatan prosedur invasif :

a. Informasi identifikasi Pasien

b. Apakah sedasi/analgesia atau anestesi local yang digunakan

c. Nama tenaga kesehatan

d. Prosedur yang dilakukan e. Deskripsi masing-masing prosedur

f. Temuan

g. Spesimen yang dipindahkan dan atau disposisi spesimen (Jika ada)

h. Perkiraan kehilangan darah (Jika ada)

i. Diagnosis pre dan pasca prosedur

j. Komplikasi

k. Keadaan umum pasien

l. Pelaporan dilakukan oleh dokter yang melakukan prosedur m. Tanggal dan waktu prosedur

12.

Kriteria

Pemulangan

dan

Pemindahan

pasien

dari

Area

Prosedur

a. Pemulangan pasien sesuai dengan Kriteria Skor Pemulihan Pasca Prosedur

b. Untuk pasien dengan sedasi mengikuti Kebijakan Sedasi/Analgesi dalam Prosedur

(Kebijakan Mengenai Protokol Universal).

13.

Edukasi

Pasien

Pasca

Prosedur

Dilakukan oleh DPJP atau Dokter yang melakukan prosedur invasif serta dilakukan

pencatatan pada lembar edukasi pasien.

Mencakup:

a. Instruksi khusus untuk follow-up

b. Informasi hasil dari prosedur/temuan

c. Gejala atau tanda yang mengindikasikan komplikasi

d. Sumber-sumber yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan emergensi

45


46/191

SPO Penilaian Risiko Jatuh Bagi Pasien Anak

Pengertian:

1. Merupakan cara mengidentifikasi pasien anak berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien anak jatuh dengan menggunakan Skala

Humpty

Dumpty .

2. Pasien Anak adalah pasien yang berumur 0 – 18 tahun.

Prosedur

:

1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru anak dengan menggunakan Skala

Humpty Dumpty dalam formulir Pengkajian Keperawatan.

2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko

rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.

3. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter.

4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan

memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.

5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi�

Documents

RSCM GOES TO JCI.pdf