Urgences 1997;XVI:176-8 0 Elsevier, Paris

Fait clinique

Rupture spontanee de rate au tours d’un paludisme & Plasmodium falciparum chez un sujet immun

D Aye, Y Brouh, L Soro, A Amonkou, T Yeo, KE Kouame, S Coffi, A Bondurand

Depanement d’anesthesie reanimation, Ch’U Yopougon, 21 BP 632 Abidjan 21, C&e d’lvoire

R&urn6 - Cette observation presente le cas d’un sujet de 39 ans hospitalise pour acces palustre et qui, sous traitement, a presente un syndrome peritoneal ayant necessite une laparotomie exploratrice. Au tours de I’interven- tion, I’on a note une rupture de rate avec une rate sortie de sa capsule. Le traitement a consiste en une splenectomie et I’examen histologique a montre une rate saine. Les auteurs insistent sur le fait que si la rupture spontanee de rate chez le sujet immun, au tours du paludisme est rare, il est encore possible de retrouver des cas isoles dans nos regions d’endemie palustre.

paludisme / rupture de rate / splthectomie

Summary - This observation presents the case of a patient 39 years old, hospitalized for acute malaria. Under treatement he presented a peritoneal syndrome who necessitated a surgical intervention. During operation, we noted a spleen rupture. The spleen was out of it’s capsule and treatement consisted in splenectomy, histological analysis was normal. The authors on the rareness of spontaneous spleen rupture among immun subjects, but it’s always possible to see some cases in our regions where malaria is endemic.

malaria / immun subjects / rupture of spleen / splenectomy.

Le paludisme, veritable probleme de Sante publique dans nos regions subtropicales, reste une affec- tion grave de par ses formes cliniques des plus diverses allant de la fievre simple a des complica- tions s&&es fatales. Cette gravite est marquee par le probleme de chimioresistance apparu ces dernieres decennies, pendant que les perspectives de voir apparaitre un vaccin fiable restent encore balbutiantes. Parmi les complications graves, on cite les accidents spleniques, complications reelles mais rares, publiees par certains auteurs et dont nous rapportons ici un cas assez singulier.

OBSERVATION

II s’agit d’un patient de sexe masculin, age de 39 ans, originaire d’un pays d’Afrique occidentale (Senegal), representant local dune societe commerciale multinatio- nale, qui a ete admis en hospitalisation au mois de janvier 1997 pourfievre. Dans ses antecedents, on note une cholecystectomie en 1993 ; il n’y a pas de notion de drepanocytose. La fievre evoluait au moment de

I’admission depuis quatre jours, avec polyartralgies, asthenie, vomissements, qui faisaient evoquer un syn- drome palustre mal traite. La tension arterielle etait de 1 l/6, le pouls a 120 battements par minute et la tempe- rature a 38,5 “C. L’examen physique etait pratiquement normal, y compris I’examen abdominal (pas d’hepa- tosplenomegalie).

Le QBC-test etait fot-tement positif a 4 Croix, avec plus de 100 parasites par champ, constitues de trophozoites de Plasmodium falciparum.

La NFS montrait : Hb = 13,6 g/dL ; pla- quette = 96000/mm3 ; GR = 4,68 millions/mm3 ; transa- minases : TGO = 179 UI, TGP = 327 UI.

Le ionogramme sanguin etait normal. Le patient a ete traite a la quinine en perfusion 0,751

g deux fois par jour. L’evolution a montre tres rapidement une regression de

la fievre des le lendemain. Mais a pattir du deuxieme jour, un syndrome subocclusif s’est installe avec meteo- risme abdominal et arret des mat&es ; I’abdomen etait peu sensible et la radiographie de I’abdomen sans preparation mettait en evidence une aerocolie impor- tante.

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Tandis qu’un traitement medical etait poursuivi, avec reequilibration hydroelectrolytique, le medecin reani- mateur a ete appele le troisieme jour pour instabilite hemodynamique.

A I’examen le patient etait adynamique, pale, en etat de choc avec torpeur, sueur, les extremites moites, la tension arterielle a 7/5, le pouls a 120 battements par minute, petit, filant. L’abdomen est devenu sensible, davantage meteorise.

La numeration en urgence montra un taux d’hemo- globine a 6 g/dL.

Devant ce tableau de choc avec irritation peritoneale, une laparotomie a ete decidee, apres une breve reani- mation comportant expansion volemique et transfusion sanguine.

La laparotomie a mis en evidence un important he- moperitoine avec de gros caillots de sang dans I’hypo- chondre gauche.

L’exploration des visceres montra une rate sortie de sa capsule rompue selon son grand axe. Le traitement a consiste en une splenectomie. L’examen histologique de la rate a montre un parenchyme splenique constitue d’une partie centrale necrosee, cernee par du tissu congestif.

DISCUSSION

La rupture spontanee de rate au tours du palu- disme est une complication bien connue mais rare [2]. D’un point de vue diagnostique, il n’existe pas de signe specifique mais le tableau apparait souvent suggestif ; quelquefois il se presente de facon batarde, pouvant egarer le sujet non averti PI.

Dans notre cas, c’est devant un tableau perito- neo-occlusif, surtout d’hemorragie interne qui a impose la laparotomie, que nous avons ete amen& a reconnaitre cette rupture, et ce, chez un sujet vivant en zone d’endemie, en pleine crise palustre.

Bien qu’il n’existe pas de signe specifique, les signes abdominaux a type de douleurs de I’hypo- chondre gauche avec exacerbation au moment de I’accident ont ete regulierement releves [2, 41. Leur association a une splenomegalie chez un sujet en pleine crise palustre est fortement evoca- trite. De sorte qu’une surveillance de I’hemo- gramme et I’echographie permettent de poser le diagnostic devant une chute rapide du taux de I’hematocrite et du taux d’hemoglobine en dehors d’une hemolyse ainsi que des signes d’hematome sous capsulaire et/au d’hemorragie interne [2]. Chez notre patient, la splenomegalie n’a pas ete retrouvee.

II est constamment rapporte [2, 4, 51 que la rupture spontanee de rate survient chez des sujets insuffisamment ou non premunis et presque toujours au moment d’une crise de paludisme ouverte. Notre patient au contraire, natif et vivant dans une zone d’endemie est considere comme premuni.

L’installation insidieuse des signes rapportee dans la plupart des observations [2, 31 comme

dans notre cas, suggere que la rupture de rate est souvent progressive.

Le mecanisme invoque est mal defini mais il suggere une hyperplasie du systeme reticulo- endothelial, avec apparition de phenomenes de microthromboses qui favorisent : congestion, in- farctus, hemorragies et n&roses mettant sous tension la capsule splenique qui elle-meme, sous I’effet de remaniements perdrait son elasticite. Ainsi, a I’occasion de microtraumatismes ou de tensions exercees, par exemple a I’occasion de toux, defecation, vomissements..., la rupture sur- viendrait de facon insidieuse [2]. Et il semble que I’hematome sous-capsulaire precederait toujours la rupture [3, 51.

Nous avons note chez notre patient, a I’examen histologique de la rate, un parenchyme constitue dune pat-tie necrosee, cernee par du tissu congestif, qui semblait repondre aux caracteres habituelle- ment decrits.

Le Hasmodium vivax a ete releve par Gibney [5] comme I’agent le plus frequemment implique dans les ruptures spontanees de rate au tours du paludisme devant le f/asmodium falciparum en cause dans notre cas.

Au point de vue therapeutique, le geste jusque- la le plus couramment admis et le plus largement pratique est la splenectomie [2, 41. Cependant, il a ete rapporte le succes remporte par certains traitements conservateurs, surtout au stade de pre-rupture [2, 41. Nous citerons entre autres : la ponction-aspiration d’hematomes ; un traitement medical fait de repos strict au lit en milieu medical avec surveillance et compensation volemique au- tant que necessaire. Ces methodes ne sont pas den&es de risque. Chez notre patient, la splenec- tomie a ete le geste pratique eu egard au tableau d’urgence averee.

Cette sanction therapeutique rend compte de la gravite de cette complication du paludisme. En effet, les complications post-splenectomie sont connues et ne sont pas negligeables, notamment les complications infectieuses pour lesquelles les mesures preventives restent inconstamment effi- caces. Pour le paludisme, la splenectomie livre un tel patient a d’autres formes de complications severes du paludisme, surtout pendant ces eres de chimioresistance que nous traversons ; chimio- resistance qui rend aleatoire bien des protocoles de chimioprophylaxie.

Les cas rapport& ont montre comme chez notre patient une evolution a court terme bonne [2, 41.

CONCLUSION

Le cas que nous rapportons a pour objet de mon- trer le caractere inattendu de la rupture spontanee de rate au tours du paludisme. Nous insistons sur la gravite d’un tel accident, compte tenu des compli- cations a moyen ou long terme inherentes au

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traitement habitue1 : la splenectomie. Par ailleurs, suite a I’accroissement des cas de paludisme dans les pays classiquement saris endemie pa- lustre [2, 1, 51 du fait de la chute des barrieres internationales et intercontinentales, nous devrions nous attendre a un accroissement de ces formes compliquees de paludisme.

RiiFl%ENCES

hemoglobinurique : a propos de 13 cas observes a la polyclinique internationale Sainte Anne-Marie d’Abidjan [These de medecine]. Abidjan, Cote d’lvoire, 1993

2 Barry S, Zingman, Brant L. Spleniccomplications in malaria: case report and review. C/in infect Dis 1993;16:223-32

3 Cohe G, EstavoyerJM, Leroy J, Costaz Ft. lnfarctussplenique au tours d’un acces palustre A Plasmodium falciparum. J Radio/ 1990;8-9:473-5

4 Daniel JY, Baillet CH, Deslandes J, Boucler H, Lenglet JP. Rupture spontanee de rate au tours du paludisme. Sem HBD Park. 68:21.632-40

1 Assi LEN. Contribution a l’etude de la fievre bilieuse 5 Gidney EJ. Surgical aspect of malaria. BrJSurg 1990;77:

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