Ruptures « fraîches » du tendon d’Achille:

quel traitement choisir ? R. Maes (Hôpital Epicura, Site Baudour)

Introduction

• Accident fréquent en pathologie

sportive (sports avec impulsion et

puissance) ↑ fréquence

• Souvent entre 30 et 45 ans

• Prépondérance masculine

• Rupture < force 400 kg mais… activité

sportive surdosée ou lésion préexistante

Anatomie

Système suro-achilléo-calcanéo-plantaire (A. Villadot, Med. Chir. Pied, 1985, 2(4), 69-74;F. Bonnel et al., Med. Chir. Pied, 1985, 2(4), 79-82)

Anatomie

Mécanisme

• Flexion dorsale passive exagéré

(en loupant une marche par exemple)

• Souvent, par traction musculaire

brutale en flexion plantaire lors d’une

course ou d’un saut

Facteurs étiologiques

• Mécaniques:

- faux pas

- démarrage vif

• Vasculaires:

- souvent rupture à 4-5 cm de l’insertion

calcanéenne

• Dégénératifs:

- lésions préexistantes (tendinopathies, souvent

nodulaires) favorisées par:

déséquilibre couple tendon-muscle

mauvaise technique d’entraînement

étirements insuffisants

changement brutal surface entraînement

règles hygiéno-diététiques inadaptées

- injections intra-tendineuses de corticoides

- hyperparathyroidie secondaire chez dialysés

- prise de fluoroquinolones

Diagnostic

• Anamnèse +++

• Examen clinique:

- flexion plantaire active toujours possible !!!!

< muscles tibial post. et long fibulaire

- impossibilité d’élévation du corps sur la

pointe du pied blessé

- en décubitus ventral,

- verticalisation du pied du côté de rupture

- palpation d’une encoche

- signe de Campbell-Thompson +++

Examens complémentaires

• PEU d’intérêt

- Rx: - épaississements du tendon ou modifications

du triangle de Karger

- +++ dans certains cas !!!!

- écho.: localisation rupture, de l’hématome mais SOUVENT

diagnostic rupture partielle alors qu’elle est toujours

totale.

- RMN: analyse structure tendon mais coût élevé et délai

attente long (intéressante pour rupture ancienne)

Traitements conservateurs

Traitements conservateurs

• Aucun consensus sur différents protocoles

• Réservé aux patients à risque pour la chirurgie

• Suivi exige contrôles cliniques fréquents

• Certains auteurs recourent à l’écho. pour:

Apprécier gap entre 2 moignons tendineux

Mobilité des 2 moignons lors flexion plantaire

Confirmer contact entre 2 moignons

• Echo.:

Si gap < 5 mm: poursuite traitement conservateur

Si gap > 5mm: traitement chirurgical

• PAS DE CONSENSUS SUR TRAITEMENT

CONSERVATEUR OPTIMAL

Traitements conservateurs

• Avantages:

– Pas de problème cicatriciel

– Pas d’infection

– Pas de problème dû à l’anesthésie

– Pas d’hospitalisation

• Inconvénients:

– Taux élevé de rerupture (10 à 30%)

– Temps d’immobilisation plus long atrophie musculaire plus +++

– Risque plus elevé d’allongement tendineux si pas de contact entre 2

moignons diminution puissance triceps sural

– Compliance est primordiale surtout si orthèse fonctionnelle

Traitements conservateurs

• Quelques études prospectives randomisées comparant traitement

conservateur et traitement chirurgical

• Pas de protocole universellement accepté pour l’évaluation

• Traitement chirurgical: moins de rupture itérative mais plus de complications

• Majorité auteurs: traitement conservateur réservé aux patients âgés ou plus

sédentaires

Traitements chirurgicaux

• Types:

- à ciel ouvert

- suture percutanée

- mini abord

Chirurgie à ciel ouvert

• Incision para-achiléenne médiane

• Pas de décollement sous-cutané

• Ouverture gaine tendineuse

• Évacuation hématome et rinçage

• Incision prudente,longitudinale et

médiane partie antérieure gaine

tendineuse

• Affrontement des 2 berges tendineuses

et suture par points en cadre (parfois

renfort par plastie avec plantaire grêle)

Chirurgie à ciel ouvert (soins postop)

• Botte plâtrée de repos en équin que l’on réduit

progressivement (6 à 12 semaines)

• Ablation fils à J15PO

• Récupération mobilité articulaire, récupération force

musculaire, rééducation à la marche, kiné proprioceptive

Suture percutanée

• Tenolig: fil harpon serti, bouton silastic

et plomb serré

• Repérage digital extrémités tendon

rompu et schématisation au crayon

dermographique

• Petite incision cutanée (3 travers doigts

au-dessus rupture) et introduction

aiguille de haut en bas: X 2

• Mise en tension des 2 fils avec cheville

en flexion plantaire maximale et blocage

2 fils par écrasement des 2 plombs

• Récupération manœuvre de Thompson

Suture percutanée (soins postop)

• Pansement hebdomadaire

• Autorisation immédiate de mobiliser la cheville

• Reprise marche avec appui au 15ième JPO avec une talonnette

dégressive + 2 cannes avec un kiné

• Ablation 2 fils sous AL xylo à 5-6ième semaine PO

Suture percutanée (avantages-inconvénients)

• Avantages:

- obtention cicatrisation tendineuse naturelle

- pas immobilisation pas maladie du plâtre

- courte hospitalisation

- « simplicité geste » (après acquisition doigté de toute

opération à foyer fermé)

• Inconvénients:

- besoin d’une courbe d’apprentissage longue

- technique à « l’aveugle »

- besoin compliance du patient

Suture percutanée (résultats de différentes séries)

• Delponte et al. (Rev. Chir. Orthop., 1992,78,404-407)

- Nov. 1989 à Fév. 1992 n= 28

- âge moyen: 36,4 ans

- suivi moyen: 15,6 mois

- appui monopodal à 6 mois

- reprise travail entre 7 et 30 jours

- complications:

- 3 infections superficielles orifices distaux

- pas rupture itérative

• Copin et groupe Talus (Méd. Chir. Pied,1998,14,4,192-197) - 1993 à 1997 n= 101

- âge moyen: 36 à 45 ans

- complications:

- 5 nécroses cutanées sous plomb

- 1 hématome orifice proximale

- 1 détente 1 des 2 fils

- 1 rupture fil à harpon

- 8 ruptures itératives

- reprise travail entre 15 et 180 jours

Suture percutanée (résultats de différentes séries)

• Copin et Maes (Congrès Genval, 1999)

-1993 à 1998 n= 124

- âge moyen: 41,5 ans

- complications:

- 5 détentes d’un des fils à harpon

- 1 rupture fils à harpon

- 8 dysesthésies dans domaine nerf saphène latéral

- 1 lésion nerf tibial postérieur

- 12 ruptures itératives (10%!!!!)

Technique par mini abord (Achillon®)

Ancillaire et voie d’abord

Technique par mini abord (Achillon®)

Introduction fils

Technique par mini abord (Achillon®)

Fin intervention

Technique par mini abord (soins postop)

• 1ière étape (1ière à 2de semaine):

- appui partiel (15-20 kg) avec orthèse bloquée à 30° flexion plantaire

• 2de étape (3ième semaine):

- mouvement actif doux (flexion-extension jusqu’à position neutre. Pas

extension au delà position neutre)

- exercices étirement doux et utilisation vélo stationnaire

- But: récupérer position neutre cheville à fin 3ième semaine

• 3ième étape (après 3 semaines):

- appui total sous couvert orthèse à 0° extension

• 4ième étape (après 8 semaines): stop orthèse

• N.B.:

- 6 premières semaines: 2 cannes + stretching, ex. isométrique et proprioceptif

- 7 à 10 ième semaines: 1 canne

- après 3 mois: jogging

- après 6 mois: autres sports

Technique par mini abord (avantages-

inconvénients)

• Avantages:

- ↓ risque lésion nerf sural (< > suture percutanée)

- visualisation de la qualité réparation (< > suture percutanée)

- simple (courbe apprentissage – importante que suture percutanée)

- courte hospitalisation

- pas immobilisation pas maladie du plâtre

• Inconvénients: - besoin compliance

- coût: 200 euros à charge patient

Technique par mini abord (résultats)

• Assal et al. Genève (JBJS, Vol; 84A, N° 2,161- 170, 2002) - 1983 à 1995: 169 sutures à ciel ouvert

- age moyen: 42 ans

- longueur moyenne incision: 14 cm

- Suivi moyen: 5,4 ans

- Complications:

- 7% lésion nerf sural

- 4% infection profonde

- 14% nécrose cutanée superficielle ou infection superficielle

- 6% sensibilité cicatrice modification chaussage

- 7% rupture itérative

- Nov 1996 à Janv 1999: 87 sutures par Achillon® (étude prospective)

- age moyen : 36,5 ans

- durée moyenne hospitalisation: 1 à 1,5 j

- durée moyenne opération: 26’

- 3 ruptures itératives < non compliance ( ↑ orthèse)

- score moyen AOFAS: 96/100

Cas particuliers Rupture distale

Cas particuliers Fracture partie supérieure grosse tubérosité calcanéenne

Résultats comparatifs entre les différentes

techniques

COMPLICATIONS CUTANEES NERVEUSES RUPTURES ITERATIVES AUTEURS

0% 0% 8% Nistor JBJS Am., 1981,63, 394-399

TRAITEMENT

CONSERVATEUR 0% 0% 13%

Kouvalchouk et Al. Rev. Chir. Orthop., 1984, 70,

473-478

0% 0% 30% Inglis et Al., JBJS Am., 1976, 58, 990-993

26% 18% 0% Kouvalchouk

SUTURE A CIEL OUVERT 4 – 26% 0 – 18% 0 – 6% Autres séries

10,7% 10,7% 0% Delponte, Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 404-407

(n= 28)

13,9% 13,9% 2,8% Batisse, Mémoire DES ortho-traumato, 1992, Brest

(n= 36)

SUTURES

PERCUTANEES 11,7% ? 3,3% Lecestre, Réunion GECO, 1996, Mulhouse (n= 60)

? 16% ? Maffuli, Br. J Sports Med., 1998, 32, 174-7 (n= 31)

8% 6,4% 10% Copin et al., Genval, 1999 (n=124)

SUTURE PAR MINI

ABORD (ACHILLON®) 0% 0% 3,6%

Assal et Al., JBJS, 2002, Vol. 84A, N° 2, 161-170

(n= 82)

Discussion (1)

• Chirurgie à ciel ouvert reste une chirurgie « standard » mais

attention ….. à nécrose cutanée et infection

CI relative ( diabète, immunosuppression, insuffisance veineuse,

….) et absolue ( insuffisance artérielle sévère, infection locale,

atcdts chirurgie locale, prise corticoides,…)

• Sutures percutanées 3 problèmes:

- potentialité lésion nerf sural (jusqu’à 14%)

- risque rupture itérative (10% !!!!)

- qualité réparation non visualisée

Discussion (2)

• Mini abord combine les avantages de la suture à ciel ouvert et suture percutanée mais….. pas d’étude prospective randomisée et CRITERES EXCLUSION:

- rupture chronique (>3 semaines)

- chirurgie locale ant.

- utilisation stéroides

- rupture ouverte > 6 h

- rupture complexe avec défect tissus mous

- rupture en dehors zone 2- 8 cm par rapport insertion calca.

- non compliance (démence, patho. psy., mauvaise volonté)

- transplantation organes (hautes doses corticoides)

Conclusions

• Rupture tendon d’Achille de + en + fréquente car ↑ pratique

sportive

• survient souvent chez patients jeunes et actifs

• Traitement est très souvent chirurgical

• Suture à ciel ouvert reste une chirurgie « standard » mais la

technique par mini abord ↓ morbidité due à l’acte chirurgical.

Il serait intéressant de réaliser une étude prospective

randomisée

Merci pour votre attention