Russian Biomedical ReseaRch · массовых коммуникаций (РОСКОМНАДЗОР) ПИ № ФС77-74228 от 02 ноября 2018 г. Журнал индексируется

Российские биомедицинские исследования

Russian Biomedical ReseaRch

2018, том 3, № 4 научно-пРактический жуРнал для вРачей

2018, volume 3, N 4 ScieNtific aNd practical jourNal for doctorS

Редакционная коллегия:Главный редактор

д. м. н., профессор А.Г. Васильев

Зам. гл. редакторад. м. н., профессор Н.Р. Карелина

Технический редактор М.А. Пахомова

д. м. н., профессор Н.С. Абдукаевад. п. н., профессор В.А. Аверин

Профессор Г. Алиев (США)д. м. н., профессор Э.И. Вальковичд. м. н., профессор Л.А. Данилова

д. м. н. профессор А.Н. Дрыгинд. м. н., профессор Е.Н. Имянитовд. м. н., профессор А.М. Королюк

д. м. н., профессор С.А. Лытаевд. м. н., профессор Г.Л. Микиртичан

д. б. н., профессор А.А. Миронов (Италия)д. м. н., профессор И.Б. Михайловд. м. н., профессор В.И. Николаев

д. б. н. М.Л. Фирсовк. м. н., доцент Л.П. Чурилов

д. б. н. А.О. Шпаков

Рецензируемыйнаучно-практический журналruSSiaN Biomedical reSearch Российские биомедицинские исследования

Основан в 2016 году в Санкт-ПетербургеЕжеквартальное изданиеЖурнал реферируется РЖ ВИНИТИУчредители:Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатриче-ский медицинский университет» Минздрава России Фонд НОИ «Здоровые дети — будущее страны»

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (РОСКОМНАДЗОР) ПИ № ФС77-74228 от 02 ноября 2018 г.

Журнал индексируется в РИНЦ. Договор на включение журнала в базу РИНЦ: № 538-10/2016 от 06.10.2016, страница журнала в Российской научной электронной библиотеке http://elibrary.ru/title_about.asp?id=62014.

Проект-макет: Титова Л. А.Распространяется по подписке.Электронная версия —http://www.gpmu.org/science/pediatrics-magazine/Russian_Biomedical_Research, http://elibrary.ruИздатель:ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава РоссииТитова Л.А. (выпускающий редактор)Варламова И.Н. (верстка)Адрес редакции: Литовская ул., 2,Санкт-Петербург, 194100;тел/факс: (812) 295-31-55; e-mail: [email protected]Статьи просьба направлять по адресу:[email protected] Address for correspondence: 2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. Tel/Fax: +7 (812) 295-31-55. E-mail: [email protected].

Формат 60 × 90/8. Усл.-печ. л. 6,5.Тираж до 500 экз. Распространяется бесплатно.Оригинал-макет изготовлен ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.Отпечатано ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России Литовская ул., 2, Санкт-Петербург, 194100. Заказ 353.Подписано в печать 10.12.2018.

Полное или частичное воспроизведение мате-риалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.Ссылка на журнал «Российские биомедицинские исследования/ Russian Biomedical Research» обязательна.

Editorial Board:Head Editor Professor A.G. Vasilev, MD, PhD

Head Editor-in-Chief Professor N.R. Karelina, MD, PhD Technical Editor M.A. Pahomova

N.S. Abdukaeva, PhD V.A. Averin, PhD G. Aliev, MD, PhD, Prof. (USA) E.I. Valkovich, MD, PhD L.A. Danilova, MD, PhD A.N. Drygin, MD, PhD E.N. Imianitov, MD, PhD A.M. Koroljuk, MD, PhD S.A. Lytaev, MD, PhDG.L. Mikirtichan, MD, PhD A.A. Mironov, MD, PhD, Prof. (Italy)I.B. Mihailov, MD, PhD V.I. Nikolaev, MD, PhD M.L. Firsov, PhD L.P. Churilov, MD, PhD A.O. Shpakov, PhD

ruSSiaN Biomedical reSearch том 3 № 4 2018

содеРжание coNteNt

оРигинальные статьи

Ю.И. Строев, Л.П. ЧуриловПеркуссия при сердечно-сосудистых заболеваниях ................. 3

Д.В. Костяков, Е.В. Зиновьев, М.С. Асадулаев, И.М. Лопатин, С.А. Лукьянов, И.В. Арцимович, Е.П. Сухопарова

Современные подходы к оказанию медицинской помощи пострадавшим от укусов собак .................................................... 8

А.Г. Васильева, А.В. Дергунов, А.А. Дергунов, Д.В. Костяков, Е.В. Зиновьев

Особенности регуляции нейроэндокринных и гуморальных процессов у пострадавших с обширными ожогами ............................................................... 13

Е.В. Зиновьев, А.Г. Васильева, Д.В. Костяков, Г.О. Багатурия, К.А. Владимирович, Е.В. Сафрошина

Особенности течения ожоговой болезни и динамика ее осложнений у детей пубертатного возраста ............................................................... 17

Ю.С. Зинченко, Н.Ю. Басанцова, А.Я. Старшинова, Г.Б. Умутбаева, Л.П. Чурилов

Туберкулёз сегодня: основные направления исследований по профилактике, диагностике и лечению ................................ 24

пеРсоналии

Юбилей профессора Н.Р. Карелиной ....................................... 35

инфоРмация

Правила для авторов .............................................................40

oriGiNal paperS

Y.I. Stroev, L.P. ChurilovPercussion in cardiovascular diseases ........................................... 3

D.V. Kostyakov, E.V. Zinoviev, M.S. Asadulaev , I.M. Lopatin, S.A. Lukyanov , I.V. Artsimovich, E.P. Sukhoparova

Modern approaches to providing medical aid to affect dogs bites .................................................................... 8

A.G. Vasilieva, A.V. Dergunov, A.A. Dergunov, D.V. Kostyakov, E.V. Zinovyev

Features of regulation of neuro-endocrine and humoral processes in victims with extensive burns ............................................................................ 13

E.V. Zinovyev, A.G. Vasilieva, D.V. Kostyakov, G.O. Bagaturia, A.V. Kosulin, E.V. Safroshina

Features of disease course and dynamic of complications of the burn disease in puberty children ........................................................................ 17

Y.S. Zinchenko, N.Y. Basantsova, A.Y. Starshinova, G.B. Umutbaeva, L.P. Churilov

Tuberculosis today: the main trends of research on prevention, diagnosis and treatment ............................................................... 24

perSoNalia

Anniversary of Professor N. R. Karelin ......................................... 35

iNformatioN

Rules for authors .......................................................................... 40

Российские биомедицинские исследования том 3 № 4 2018

оРигинальные статьи oriGiNal paperS

УДК 616.1-07

ПЕРКУССИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ© Юрий Иванович Строев, Леонид Павлович ЧуриловСанкт-Петербургский государственный университет. 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9

Контактная информация: Леонид Павлович Чурилов — заведующий кафедрой патологии медицинского факультета, зам. руководителя лаборатории мозаики аутоиммунитета, доцент, к. м.н. Санкт-Петербургского государственного университета, действительный член Международной академии наук (Здоровье и экология). E-mail: [email protected]

Резюме. Данная публикация посвящена вопросам патофизиологической интерпретации краеугольных вопросов пропедевтики внутренних болезней, в первую очередь — на материале сердечно-сосудистой, эн-докринной и бронхолёгочной патологии. Пропедевтика толкуется авторами широко: как введение во вну-треннюю медицину, поэтому лекции содержат и терапевтический, и клинико-патофизиологический мате-риалы. Лекция сопоставляет достижения и традиции отечественной терапевтической школы с принципами преподавания внутренней медицины, сложившимися в практике зарубежного медицинского образования. В пятой части рассматриваются история, виды и методология контактного обследования и интерпретации его данных применительно к перкуссии при сердечно-сосудистой патологии (5 рис., библ.: — 14 ист.).Ключевые слова: гипертрофия миокарда; границы сердца; дилатация сердца; история медицины; перкуссия; плессиметр; порок сердца; сердечная тупость; сердечно-сосудистые заболевания; сосудистый пучок; физикальное обследование.

PERCUSSION IN CARDIOVASCULAR DISEASES© Yuri I. Stroev, Leonid P. ChurilovSaint Petersburg State University. 199034, Saint Petersburg, bld. 7–9, Universitetskaya embk

Contact information: Leonid P. Churilov — M. D., Ph. D., Full Member of the International Academy of Sciences (Health and Ecology), Assoc. Prof., Chairman of Pathology Dept., Faculty of Medicine, Deputy-Head of the Laboratory of Mosaic of Autoimmunity, Saint-Petersburg State University. Е-mail: [email protected]

Abstract. This publication is an example of pathophysiologic interpretation of crucial aspects of Propaedeutics of Internal Diseases, primarily based on the material of cardiovascular, endocrine and bronchopulmonary diseases. Propaedeutics is widely interpreted by authors as an Introduction to Internal Medicine; therefore, these lectures also contain clinical pathophysiologic material. The lectures compare the achievements and traditions of Russian classical therapeutic school with the principles of Internal Medicine that have evolved in the practice of foreign medical education. The fifth lecture is dedicated to history, types and methodology of physical touching examination and its data interpretation related to percussion in cardiovascular pathology (5 figs, bibliography — 14 refs).Keywords: Cardiac Dullness; Heart borders; Cardiovascular Diseases; Heart Dilatation; Heart Valve Disease; Hypertrophy of Myocardium; History of Medicine; Percussion; Physical Examination; Pleximeter; Vascular Bundle.

INTRODUCTIONBefore XIX age physicians just interviewed their patients,

then visually examined them and palpated their bodies; however that was not enough to judge upon the presence or absence of pathologic changes in inner organs, especially those located behind the stiff carcass of thoracic cavity.

The whole modern concept of medical physical diagnosis and the very principle of body location for the foci of internal diseases in vivo — are based on a genius discovery of late XVIII century made by an Austrian physician Josef Leopold von Auenbrugger (19 November 1722, Graz, Duchy of Stiria — 17 May 1809, Vienna, Austrian Empire). He published in the last days of

ORIGINAL PAPERS


4

1760 a small but revolutionary medical book “New Invention by Means of Percussing the Human Thorax for Detecting Signs of Obscure Disease of the Interior of the Chest”, where on 95 pages described in details an absolutely new method of objective physical examination [1]. Soon the book was translated into French for the first time (1770).

There is a legend, that doctor Auenbrugger (fig. 1) was inspired by his childhood experience, being a son of an innkeeper who tested by percussion a content of wine casks at his family hotel. He wrote: “…I here present the reader with a new sign which I have discovered for detecting diseases of the chest. This consists in percussion of the human thorax, whereby, according to the character of the particular sounds thence elicited, an opinion is formed of the internal state of that cavity. In making public my discoveries respecting this matter, I have been actuated neither by an itch for writing, nor a fondness for speculation, but by the desire of submitting to my brethren the fruits of seven years’ observation and reflection” [1, 14]. Doctor Auenbrugger was not only a medical practitioner, but also a real early clinical pathophysiologist, because he experimented with cadavers filling up their cavities with fluids and testing the changes of percussion sounds in an attempt to know precise correlations between sound and structural changes. As many medical innovations, his book faced very cold attitude and even negativism of the contemporary practitioners, who hated to learn again and preferred to stay in comfort within old limits of their corporative professionalism. But, the method of percussion was later (1806–1808) broadly popularized by leading French physician of Napoleon’s epoch Jean Nicolas Corvisart (1755–1821), who translated anew, added, commented and published Auerbrugger’s book in France [4]. The coryphaeus recommended

the method to all disciples of his huge medical school, and the method has been spread through the world widely. For that era the manual and later on — instrumental percussion brought in Medicine changes similar to those later elicited by X-ray technic, or much later — by ultrasonography. The first medical doctor in Russia, who systematically studied, performed and taught method of percussion [12] was a Professor of Pathology and Medicine at Medical-Surgical Academy of Saint Petersburg Feodor (Friedrich) Karlovich Uhden (1754–1823) (рис. 2).

Percussion is based on production of mechanical sound waves by gentle tapping of a part of one’s body, which waves are reflected from inner structures and absorbed by tissues and fluids, finally reaching the doctor’s ears. The method is applied in Cardiology in order to determine heart’s size, configuration, position and big vessels’ dimensions [2, 6, 7, 9, 13].

It is convenient to perform percussion while the patient is standing straight, but in serious state of a patient his/her heart may be percussed in lying position [2, 13].

Heart borders usually are a little bit broader, when person is lying in bed.

Percussion may be either instrumental (mediated through special device — a pleximeter (fig. 3) or indirect — with a plexor finger via finger-pleximeter, or sometimes with a hammer plexor across pleximeter device) or direct (immediate or palpatory one) — by tapping the skin with the doctor’s finger (s) — plexor (s).

There are six laws of medical percussion, mandatory to follow in order to establish reliable data:• Finger-pleximeter should be tightly attached to the chast

wall;

Fig. 1. J. L. von Auenbrugger and title page of his pioneering book in percussion

Fig. 2. F. K. Uhden, pioneer of percussion in Russia General Methodology of Percussion

оригинальные статьи 5


• Finger-pleximeter always should be situated in parallels with the border of an organ which doctor has to check;

• Checking relative cardiac dullness, a doctor should percuss by finger-plexor strikes of moderate strength;

• Checking superficial (absolute) cardiac dullness (over the pericardium or portion of heart, non-covered by the lungs and directly attached to the thoracic wall), a physician has to use smoothest and lightest percussion (threshold percussion by Goldscheider 1, percussion along intercostals spaces — by Plesch 2) [8].

• The courses of percussion always go from clear sound to dull one (in cardiologic practice — from the lungs to the heart).

• The organ border by percussion is taken along the external side of the pleximeter finger.The sound of percussion can be resonant, hyper-resonant,

stony dull or dull [12]. A dull sound is heard in presence of a solid mass under the place of tapping. A hyper- resonant (e. g. tympanic) sound indicates hollow, air-containing structures.

1 Goldscheider, Johannes Karl August Eugen Alfred — a German physician, neurologist and internist (4 August 1858, Sommerfeld, Kingdom of Prussia — 10 April 1935, Berlin, Germany).

2 Plesch, János Oscar (18 November 1878, Budapest, Austro-Hungarian Empire — 28 February 1957, Beverly Hills, USA) — a Hungarian (later lived in Germany and since 1930ies — in Great Britain and USA) physician and clinical pathophysiologist, close friend and personal medical doctor of Albert Einstein [6].

Mechanical waves also produce different sensations in the pleximeter finger, which makes percussion closer correlating to palpation method and its data.

The sequence of percussion steps should always be the following:• Checking of right cardiac dullness border;• Checking of left cardiac dullness border;• Checking of upper cardiac dullness border.

CARDIAC DULLNESS BORDERSRelative cardiac dullness is determined before absolute

(superficial) one.At first doctor has to determine the upper right diaphragmatic

dome border, then rise pleximeter finger one intercostal space up and percuss the right cardiac border until the transition of clear resonant sound into dullish one.

Normal right cardiac border in healthy individuals is revealed 1 to 1,5 cm to the right from right margin of sternum. It is formed by right cardiac atrium.

Left border of relative cardiac dullness is examined after the determination of apex beat (AB) [11].

Usually, AB is placed on the left relative dullness border.If AB is not palpable, pleximeter finger should be placed into

fifth intercostal space, and percussion goes in parallels with the expected left superficial cardiac dullness border, starting from medial axillary line.

As a rule, in health relative cardiac dullness border is located 1–2 cm to the medium from medioclavicular line and formed by left cardiac ventricle.

To determine upper relative cardiac dullness border, it is necessary to place pleximeter finger near left edge of sternum bone in parallels with the ribs, and percuss beginning from first intercostal space downwards.

Normally, the left border of relative cardiac dullness is situated on upper margin of third rib and formed by left cardiac auricle and by cone of pulmonary artery.

Examining right cardiac dullness border in different points, along different intercostals spaces, a doctor may obtain the outline of heart configuration.

It is changeable, depending on cardiac disorders. In mitral valve diseases all cameras of the heart are dilated, producing typical «mitral» heart configuration [2, 9, 14].

In aortic valve diseases configuration is «aortic» (resembling the profile of sitting duck (fig. 4) or a high boot) [10].

In exsudative pericarditis heart contour has trapezium shape, narrowing up towards the vascular bundle.

After the examination of relative cardiac dullness border, according the same order, the superficial cardiac dullness borders are determined.

Right superficial cardiac dullness border normally goes along left sternal edge. The left one goes along left relative cardiac dullness border or is positioned 1 cm to the medium from it.

Upper normal superficial cardiac dullness border is positioned under the cartilage of forth rib.

Fig. 3. An old medical pleximeter made of walrus tusk. An instrument belonged to famous Russian physician, Nikolay Yakovlevich Chistovich (14 December 1860, Saint Petersburg — 26 March 1926, Leningrad), personal internist of Romanov royal family (from private collection of Y. I. Stroev; gifted by granddaughter of Prof. N, Ya. Chistovich — Dr. N. G. Chistovich-Dobrovol’skaya)

ORIGINAL PAPERS


6

Percussion size of the vascular bundle is measured in second space from both sides. As it can be quite difficult, it is advisable to use subtle (gentle) percussion. Normal bundle width is about 5–6 cm. In aortic diseases it is broadened very significantly. Do not confuse expanded bundle with enlarged mediastinal lymph nodes, observed in pulmonary tuberculosis.

Both superficial and relative borders of cardiac dullness may vary depending on phrenic muscle position, on individual somatotypes, or in presence of some cardiopulmonary diseases.

In pulmonary emphysema the borders are squeezed, as well as in people of ectomorph somatotype, which is known ubder several figurative or traditional ancient terms: suspended, hanging or drop heart, cor pendulum (in Latin), or cardioptosis (in Greek).

Relative cardiac dullness border is expanded in people of endomorph somatotype, in cases of ascites, pregnancy or flatulence, but first of all it is typical for cardiac dilatation and (to much smaller degree) — also due to myocardium hypertrophy itself.

Right relative cardiac dullness border is broadened in dilatation of right atrium or/and ventricle (which is observed in tricuspid disease, in pulmonary artery stenosis resulted of Ayerza’s disease [11], or in congenital malformations of the heart). It may be broadened in cor pulmonale as well.

Left relative cardiac dullness border is dilated in left ventricle dilatation and hypertrophy (both are observed in mitral insufficiency and aortal valve diseases, in arterial hypertension, or in left ventricular aneurysm). It is accompanied by palpable pathologic precardial pulsation of peculiar pattern in cardiac area (see previous lecture in [11]).

In advanced valve heart diseases, specifically, in tricuspid ones, there is total expansion of heart borders in all directions, which is known as “cor bovinum” (Latin) or bull’s heart [3].

Cor bovinum (fig. 5) sometimes is observed in advanced diffuse cardiosclerosis and dilated cardiomyopathy, usually on

background of severe heart failure, in a patient suffering from marked breathlessness.

Relative cardiac dullness border is displaced upwards in mitral stenosis due to dilatation of left atrium («parasternal dullness symptom», when not only dullness border is expanded, but also cardiac waist thickened, or even protruded).

Superficial cardiac dullness border is expanded totally in effusive pericarditis, in hydropericardium and also in hemopericardium, usually together with relative cardiac dullness border dilatation.

Superficial cardiac dullness border area is increased in mediastinal tumors, if pulmonary margins squeeze, and also in position of bending ahead. It is, vice versa, decreased on deep inspiration, in emphysema (both pulmonary and subcutaneous paracardial one), as well as in in pneumothorax, or in pneumopericardium. Paracardial subcutaneous emphysema may occur as a iatrogenic complication of unsuccessful left subclavicular artery catheterization, if a lung was occasionally injured. More detailed recommendations on medical percussion can be read elsewhere during your homework [5, 11, 12, 15]. The next phase of physical examination is auscultation.

ACKNOwLEDGEMENTAuthors are grateful to their American students for

whom this project was primarily intended, especially to Dr. S. G. Huneycutt M. D., F. A.A. F.P., D. C. and to untimely deceased Dr. William G. Scoggins M. D., B. A., D. C. (1948–2010) for their valuable help in preparation of these lectures. No conflict of interest to declare. Both authors have contributed to the text equally.

ЛИТЕРАТУРА1. Черноруцкий М. В. Диагностика внутренних болезней. Л.: Мед-

гиз; 1953: 182–190.

Fig. 4. Typical heart X-ray shadow in aortic valve disease (observation by Y. I. Stroev)

Fig. 5. Typical heart X-ray shadow in cor bovinum (observation by Y. I. Stroev)



2. Чурилов Л. П., Строев Ю. И., Колобов А. В., Колобова О. Л., Кон-стантинова А. М., Утехин В. И. Толковый словарь избранных медицинских терминов. Эпонимы и образные выражения. СПб.: ЭлБи-СПб.; 2010: 336.

3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Изд. 14-е. Пер. с англ. Том 4. М.: Практика–Мак-Гроу–Хилл (совместное изда-ние); 2005: 1511–1518.

4. Йонаш В. Клиническая кардиология (пер. с чешск.). Прага: Госу-дарственное издательство медицинской литературы; 1966: 821.

5. Милькаманович В. К. Методическое обследование, симптомы и сим-птомокомплексы в клинике внутренних болезней: Руководство для студентов и врачей. Минск: ООО «Полифакт-Альфа»; 1994: 672.

6. Отто В., Хамбш К., Тройтлер Г. Медицинская поликлиническая диагностика. Пер. с нем. М.: Медицина; 1979: 479.

7. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Пальпация при сердечно-сосуди-стых заболеваниях. Russ. Biomed. Res. 2018; 2: 15–18.

8. Тетенев Ф. Ф. Физические методы исследования в клинике вну-тренних болезней. Томск: Томский гос. ун-т; 2001: 391.

9. Васильев А. Г., Хайцев Н. В., Трашков А. П. Практикум по па-тофизиологии. Учебное пособие под редакцией профессоров А. Г. Васильева и Н. В. Хайцева. Санкт-Петербург; 2014.

10. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Голочевская В. С., Плетнева Н. Г., Шептулин А. А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. 5-е издание, переработанное и дополненное. М: Медицина; 2001: 592.

11. Auenbrugger L. Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi. Vienna: Trat-tner Publ.; 1761: 95.

12. Walker H.K., Hall W.D., Hurst J.W. eds. Clinical Methods: The His-tory, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd Ed.Boston: Butter-worths; 1990. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK201.

13. Corvisart J. N. Nouvelle méthode pour reconnaitre les maladies in-ternes de la poitrine par la percussion de cette cavité, par Aven-brugger. Paris: Migneret Publ.; 1808: 486.

14. Epstein O., Perkin G. D., Cookson J., de Bono D. P. Pocket Guide to Clinical Examination, 3rd Ed. Saint Louis a. e.: Mosby Publisher; 2004.

15. Kenéz J. János Plesch (1878–1957): a Hungarian doctor’s suc-cessful life in Europe. Ther. Hung. 1978; 26 (2): 90–91.

REFERENCES1. Chernorutsky M. V. Dianostika vnutrennih boleznej [Diagnosis in In-

ternal Medicine]. Leningrad: Medgiz Publishers; 1953: 182–190. (in Russian).

2. Churilov L. P., Stroev Y. I., Kolobov A. V., Kolobova O. L., Konstanti-nova A. M., Utekhin V. J. Explanatory Dictionary of Selected medical

Terms: Eponyms and Figurative Expressions [Tolkovyi slovar’ iz-brannykh meditsinskih terminov. Epomimy I obraznye vyrazheniya]. Saint Petersburg: ELBI-SPb; 2010: 336. (in Russian).

3. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th edition (translated from English). Moscow: Praktika– McGraw–Hill Publishers (jointly), 2005; 4: 1511–1518. (in Russian).

4. Jonáš V. Klinická kardiologie (translated from Chech). Praha: Zdravotnické nakladatelství publisher, 1950: 748. (in Russian).

5. Mil’kamanovich V. K. Metodicheskoe obsledovanie, simptomy i simptomokompleksy v klinikei vnutrennih boleznenj: Rukovodstvo dlja studentov i vrachej [Methodical Examination, symptoms and symptom complexes in clinics of internal diseases. Guide for stu-dents and physicians]. Minsk: OOO “Polifakt-Al’fa” Publisher; 1994: 672. (in Russian).

6. Otto W., Hambsch K., Treutler H. Medicinskaja poliklinicheskaja di-agnostika. Per. s nem. [Outpatient medical diagnostics] (translated from German). Moscow: Meditsina Publishers; 1979: 479. (in Rus-sian).

7. Stroev Y. I., Churilov L. P. Palpation in cardiovascular diseases. Russ. Biomed. Res. 2018; 2: 15–18.

8. Tetenev F. F. Fizicheskie metody issledovaniya v klinike vnutren-nikh boleznej [Physical Methods of Examination in Clinics of Inter-nal Diseases]. Tomsk: Tomsk State Univ. Publishers; 2001: 391. (in Russian).

9. Vasiliev A. G., Haitsev N. V., Trashkov A. P. Praktikum po pa-tofiziologii [Pathophysiology Manual] (Vasiliev A. G., Hait-sev N. V. Eds.), SPb.; 2014. (in Russian).

10. Vasilenko V. H., Grebenev A. L., Golochevskaja V. S., Pletne-va N. G., Sheptulin A. A. Propedevtika vnutrennih boleznej: Ucheb-nik. 5-e izdanie, pererabotannoe i dopolnennoe [Propedeutics of In-ternal Diseases. 5th Ed., amended]. Moscow: Meditsina Publishers; 2001: 592. (in Russian).

11. Auenbrugger L. Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi. Vienna: Trat-tner Publ.; 1761: 95.

12. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Clinical Methods: The Histo-ry, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd Ed.Boston: Butter-worths; 1990. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK201.

13. Corvisart J. N. Nouvelle méthode pour reconnaitre les maladies in-ternes de la poitrine par la percussion de cette cavité, par Aven-brugger. Paris: Migneret Publ.; 1808: 486.

14. Epstein O., Perkin G. D., Cookson J., de Bono D. P. Pocket Guide to Clinical Examination, 3rd Ed. Saint Louis a. e.: Mosby Publisher; 2004.

15. Kenéz J. János Plesch (1878–1957): a Hungarian doctor’s suc-cessful life in Europe. Ther. Hung. 1978; 26 (2): 90–91.

ORIGINAL PAPERS


8

УДК 616–001.43

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИю МЕДИцИНСКОй ПОМОщИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ УКУСОВ СОБАК© Денис Валерьевич Костяков 1, Евгений Владимирович Зиновьев 1, Марат Сергеевич Асадулаев 2, Иван Михайлович Лопатин 2, Сергей Андреевич Лукьянов 2, Илья Валерьевич Арцимович 2, Елена Петровна Сухопарова 2

1 ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». 192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул. 3 2 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская, ул. 2

Контактная информация: Денис Валерьевич Костяков — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела термических поражений ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». E-mail: [email protected]

Резюме. Ежегодно во всем мире происходят миллионы травм и тысячи смертей от укусов животных. На-падению подвергаются все возрастные категории людей, но большой процент из них принадлежит детям. В ходе исследования проанализированы научные сведения по данной проблеме за последнее десятилетие с целью выявления особенностей раневого процесса в ранах, причиненных укусами собак, а также разра-ботки наиболее эффективной системы лечения таких повреждений. Показано, что раны, полученные в ре-зультате укусов животных, имеют ряд особенностей, отличающих их от повреждений другой этиологии. К ним относятся более длительные сроки очищения раны от некротических тканей, замедление и нарушение про-цессов роста и развития грануляционной ткани и эпителизации, высокий риск развития гнойно-септических осложнений, а также весьма своеобразный микробиологический спектр выделяемых возбудителей. Особую опасность представляет вирус бешенства, заражение которым, без оказания экстренной медицинской по-мощи пострадавшему, может привести к летальному исходу. Высокий процент инфекционных осложнений связан с отсутствием общепринятых способов лечения ран, полученных в результате укусов. При анализе результатов исследований можно сделать вывод, что использование современных антисептических пре-паратов, методов ведения укушенных ран в условиях влажной среды и отрицательного давления, на фоне воздействия частотно-модулированного поля, позволит повысить эффективность лечения такой категории пострадавших. Внедрение такой системы хирургического лечения ран, нанесенных животными, актуально для практического здравоохранения.Ключевые слова: укушенная рана, укусы животных, очищение ран, микробиологический спектр, осложнения, антисептические препараты, влажная среда

MODERN APPROACHES TO PROVIDING MEDICAL AID TO AFFECT DOGS BITES© Denis V. Kostyakov 1, Evgeny V. Zinoviev 1, Marat S. Asadulaev 2, Ivan M. Lopatin 2, Sergey A. Lukyanov 2, Ilya V. Artsimovich 2, Elena P. Sukhoparova 2

1 Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine. 192242, St. Petersburg, Budapest Street 3 2 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2

Contact information: Denis V. Kostyakov — Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Burn department of Thermal Lesions of the Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine. E-mail: [email protected]

Abstract. Every year around the world there are thousands of millions of injuries and deaths caused by animal bites. The attack exposed to all ages of people, but a large percentage of them belongs to the children. The study analyzed the scientific evidence on this issue over the past decade to identify the features of wound healing wounds caused by dog bites, and to develop the most effective treatment system such damages. It is shown that wounds resulting from animal bites, have a number of features that differentiate them from damage other etiologies. These include longer terms of



cleansing the wounds of necrotic tissue, and disturbance of slowing growth and development of granulation tissue and epithelialization, high risk of septic complications, as well as a very peculiar spectrum allocated microbiological pathogens. Especially dangerous is the rabies virus infection which, without the provision of emergency medical assistance to the affected, can lead to death. A high percentage of infectious complications associated with the lack of generally accepted methods of treating wounds resulting from bites. In analyzing the results of studies it can be concluded that the use of modern antiseptics, methods of bite wounds in a moist environment and the negative pressure on the background exposure frequency modulated field to enhance the effectiveness of treatment of this category of victims. The introduction of such a system of surgical treatment of wounds caused by animals, important for practical health care.Key words: bitten wound, animal bites, wound cleansing, microbiological spectrum of microorganisms, complications, antiseptic preparations, moist environment

емия и лейкоцитарная инфильтрация, в такой ране сохранялись до 10 суток. Воспалительная реакция обычно купируется лишь к 10–11 суткам. Процессы краевой эпителизации обычно начи-наются не ранее 12–13 суток [14]. Фаза реорганизации рубца в ранах, полученных в результате укусов собак, характеризуется замедлением митотических процессов, что приводит к увеличе-нию сроков заживления. Также выявлено нарушение процессов формирования и архитектоники фиброзной ткани в результате торможения образования коллагеногеназы [2].

Риск развития гнойных осложнений в ранах, нанесенных собаками, довольно высок и колеблется от 11% до 66,3% [17, 8]. При позднем обращении процент развития осложнений до-стигает 85,5% [4].

Микробиологическая картина представлена разнообраз-ными видами микроорганизмов, включающих как анаэробов, так и аэробов. Лечение ран, возникающих после укусов собак, является довольно сложной с точки зрения подбора адекват-ной антибактериальной терапии.

Из 28 родов аэробных микроорганизмов, обнаруженных в посевах из ран, нанесенных животными, представители родов Pasteurella, Streprococcus, Staphylococcus выявлялись наибо-лее часто, в частности в 50%, 46%, 46% соответственно. Среди анаэробов, представители родов Fusoobavterium, Bacteroides, Prevotella чаще всего встречались в посевах из ран, причинен-ных собаками, соответственно, в 16%, 14%, 14% наблюдений. Из ран, полученных в результате укусов животных, выделяется более 10 родов анаэробных микроорганизмов [30].

При анализе работ, посвященных лечению ран, нанесенных животными, отмечается высокая частота инфекционных ослож-нений и длительный период нахождения в клинике, по сравне-нию с травмами другой этиологии. Последствия нападения собак нередко заключаются в формировании грубых, деформирующих рубцов, снижающих качество жизни пациентов. Также необхо-димо сказать о психологических нарушениях (комплексы, фо-бии), которые могут возникнуть в результате атак животных [22]. Единой и общепринятой системы хирургического лечения ран, причиненных укусами животных, к настоящему времени нет. Ре-зультаты оказания помощи таким пострадавшим неоднозначны, выводы исследований достаточно противоречивы [29].

Для повышения эффективности лечения пострадавших в результате укусов животных целесообразно использование патогенетически обоснованных методик, включающих мест-

Проблема оказания медицинской помощи при ранах, полученных в результате укусов животных, сохраняет акту-альность по сегодняшний день [20]. Опасность нападения животных на людей остается огромной медико-социальной проблемой, так как результатом таких атак являются миллио-ны травм и тысячи смертей по всему миру [26].

Проблема ран, полученных в результате нападения живот-ных, является недооцененной и малоизученной, о чем свиде-тельствует относительно незначительное количество научных работ и статей по данной проблеме. Большое количество слу-чаев укусов собак, зафиксированных в разных странах, сви-детельствует о глобальности этого явления, а количество по-страдавших детей и смертельных исходов о важности данной темы [25]. Также стоит отметить, что нередко пострадавшие не обращаются в медицинские учреждения за помощью, расцени-вая полученную травму как незначительную, что не позволяет полностью оценить эпидемиологию и масштабность данной проблемы. Особое внимание при таких травмах привлекает к себе и опасность заражения абсолютно летальным вирусом бешенства, методом борьбы с которым является только про-филактическое введение антибарического иммуноглобулина и вакцины, а в случае позднего обращения пациента с призна-ками развившегося заболевания, оказание помощи пострадав-шему становится невозможным [7, 23].

Сводные данные о структуре травматизма в РФ свидетель-ствуют о том, что укусы животных составляют 2% от всех по-вреждений, при этом ежегодно число таких пострадавших рас-тет [19]. Согласно данным ВОЗ, в США ежегодно подвергаются укусам около 4,5 миллионов человек. Из всего числа постра-давших около 885 000 человек обращаются за медицинской по-мощью; 30 000 из них проводятся реконструктивные операции; еще у 3–18% пострадавших развиваются разные нозологиче-ские формы хирургической инфекции, а от 10 до 20 случаев ежегодно заканчиваются смертельным исходом.

Раны, причиненные укусами собак, имеют ряд особенностей, отличающих их от повреждений другой этиологии [23, 19]. К ним относятся более длительные сроки очищения раны от некро-тических тканей, замедление и нарушение процессов роста и развития грануляционной ткани и эпителизации, высокий риск развития гнойно-септических осложнений, а также весьма своео-бразный микробиологический спектр выделяемых возбудителей [22, 8]. Признаки воспаления, к которым относятся отек, гипер-

ORIGINAL PAPERS


10

ное применение современных антисептических препаратов (йодофор, повиаргол, препаратов на основе серебра), веде-ние таких ран в условиях влажной среды и отрицательного давления. Как отдельное направление — применение элек-трического поля, модулированного по частоте.

Важную роль в ведении пациентов с ранами, полученными при укусах собак играет адекватное местное лечение, предо-твращающие развитие раневых инфекций [30]. Установлено, что возбудители инфекционных процессов в укушенных ранах не обладают ни естественной, ни приобретенной резистентно-стью к новым комплексным соединениями йода [3]. С учетом этого, использование йодофоров (повидон-йод, бетадин, йодо-пирон), для обработки таких ран, снижает риск развития инфек-ции до 10% без применения антибиотикопрофилактики [29].

Выраженной антибактериальной эффективностью обладают серебросодержащие антисептические препараты [12, 21]. К ним относятся бактерицидные альгинантные повязки с нанокристал-лическим серебром и повиаргол [12, 21]. Последний представля-ет собой нанокластер металлического нульвалентного серебра, благодаря его взаимодействию с ДНК микроорганизмов проис-ходит нарушение процессов коньюгазной передачи плазмид и исключается трансформация микробов, обеспечивая выражен-ный антисептический эффект препарата [21]. Помимо антибак-териальных свойств, повиаргол способен взаимодействовать с активными формами кислорода, выступая как антиоксидант, повышая устойчивость тканей к повреждениям [12].

Новым подходом, позволяющим оптимизировать про-цессы заживления и очищения ран, нанесенных укусами животных, является создание влажной среды в области по-вреждения [11]. Влажная среда способствует более быстро-му очищению и регрессу воспалительных процессов в ранах, полученных в результате укусов собак [15]. Согласно иссле-дованию Е. А. Девятых (2006), использование с этой целью гидрогелевых раневых покрытий оказывает стимулирующее действие на процессы заживления. Гидрогелевые препараты возможно использовать во всех трех фазах раневого процес-са [5]. Также при ведении раны во влажной среде сокращает-ся частота выполнения некрэктомий и назначения противово-спалительных и обезболивающих препаратов [16].

Новые возможности в лечении раневых дефектов, в том чи-сле у пациентов с ранами, нанесенными животными, открывает вакуум-терапия (NPWT) [6]. Данный метод позволяет создать важную среду в ране, которая обеспечивает барьер для бакте-рий и распространения инфекционного процесса [13]. Вакуум терапия является клинически и экономически эффективным методом лечения инфицированных повреждений, нанесенных животными, который позволяет уменьшить затраты и сократить сроки лечения пациента [9]. Результаты использования вакуум-терапии приведены в работах многих авторов. Использование данного метода А. Х. Агаларяном (2014) позволило сократить сроки исчезновения гиперемии, отека в 1,5 раза, а также уско-рить процессы очищения раны и образования свежих грануля-ционных тканей в среднем в 2 раза [1]. При наличии гнойных по-лостей А. А. Глухов (2014) советует использовать программную

ирригационно-аспирационную санацию, что позволяет уже ко 2-м суткам уменьшить боли и воспалительные явления в обла-сти раны. К 3–4-м суткам боли полностью купировались у 94% пациентов, а воспалительные явления к 5–6-м суткам [10].

Одним из способов, позволяющих повысить эффективность лечения ран, причиненных животными, является применение переменного частотно-модулированного электрического поля на область повреждения. Данная методика разработана сотруд-никами «Санкт-Петербургского политехнического университе-та Петра Великого» и «Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова» [28]. Ими подана заявка на изобретение «Способ применения частотно-модулированного поля в хирургии». Пока-зано, что воздействие частотно-модулированного электрическо-го поля на рану, нанесенную животными, позволяет оптимизи-ровать ход раневого процесса, создать благоприятные условия и стимулировать течение процессов репаративной регенерации [10]. Применение электрического поля, по сравнению с изолиро-ванным использованием многокомпонентных антибактериаль-ных мазей, сокращает длительность воспалительной реакции и ускоряет наступление пролиферативной фазы раневого процес-са, а также эффективно предотвращает инфицирование раны [31]. Воздействие нового метода на раны, полученные после укусов собак, в сравнении с применением антибактериальных мазей на водорастворимой основе, способствует более ранней и более полноценной регенерации кожи [24].

Таким образом, проблема хирургического лечения ран, причиненных укусами животных, актуальна, существующие способы ее решения не общеприняты. Использование в кли-нической практике современных антисептических препаратов, методов ведения укушенных ран в условиях влажной среды и отрицательного давления, на фоне воздействия частотно-модулированного поля, позволит повысить эффективность лечения такой категории пострадавших. Внедрение такой си-стемы хирургического лечения ран, нанесенных животными, актуально для практического здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА1. Агаларян А. Х., Устьянцев Д. Д., Бограднов С.В Лечение гной-

но-некротических ран с использованием вакуум-терапии. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 39–41.

2. Алексеева Н. Т. Морфологическая оценка регенерата при за-живлении гнойных кожных ран под влиянием различных мето-дов регионального воздействия. Журнал анатомии и гистопато-логии. 2014; 3 (2): 4–7.

3. Блатун Л. А. Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2011; 4: 51–59.

4. Богатов В. В. Укушенные раны челюстно-лицевой области: ана-лиз ситуации в Тверском регионе. Стоматология. 2009; 5: 34–36.

5. Бородин Ю. И. Раневое покрытие «Литопласт». Успехи наук о жизни. 2009; 1: 31–51.

6. Брегадзе А. А. Опыт применения метода NPWT в лечении ран. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-летию Институ-та хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 100–101.



7. Власюк И. В., Авдеев А. И., Баранова А. В. Повреждения, при-чиняемые собаками, при агрессии в отношении человека. Дальневосточный медицинский журнал. 2014; 1: 135–139.

8. Воробьев, А. А., Мяконький Р. В. Особенности морфологии уку-шенных ран. Астраханский медицинский журнал. 2012; 4: 72–74.

9. Гамзатов Г. М., Амирилаева М. М., Магомедова З. А. Ваакум-терапия в лечении гнойных. 2-й Международный конгресс, по-священный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневско-го. М.; 2014: 112–113.

10. Глухов А. А., Сергеев В. А. Опыт применения программной ирригационно-аспирационной санации гнойных полостей. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 271–273.

11. Глухов А. А., Сергеев В. А., Иванов В. М. Применение про-граммной гидропрессивно-аспирационной санации в комплекс-ном лечении больных с гнойными очагами мягких тканей. Вест-ник эксперим. и клинич. хирургии. 2009; 1: 14–18.

12. Диже Г. П., Красноваская И. Е., Маслова М. Н. Оценка антиоксидант-ных свойств препаратов биметил и повиаргол. Вестник Санкт-Пе-тербургского университета. Серия 3: Биология. 2009; 2: 108–112.

13. Доронина Л. П., Токмакова А. Ю. Применение вакуум-терапии у больных с синдромом диабетической топы. Материалы 3-го Все-мирного конгресса по заживлению ран. Торронто; 2008: 67–70.

14. Зюзя Е. В., Волчкова Ю. С., Калуцкий П. В. Особенности ди-намики морфологической картины заживления эксперимен-тальной инфицированной раны при воздействии постоянного магнитного поля и применении эмульсии «Перфортан» и це-фотаксима. Курский научно-практический вестник «Человек и здоровье». 2012; 4: 10–14.

15. Лазаренко В. А., Бежин А. И., Гусейнов А. З. Лечение гнойных ран с применением раневых покрытий «Биатравм» и «Ресорб» (экспериментальное исследование). Вестник новых медицин-ских технологий. 2010; 3: 200–203.

16. Лесовой Д. Е., Кузнецов Н. Ю., Артюхов А. А., Штильман М. И., Чудных С. М. Восстановительная терапия тяжелых дефицитов мягких тканей в экспериментальной ожоговой ране с исполь-зованием гидрагелевого раневого покрытия ММ-Гель-Р. Биоме-дицина. 2010; 4: 33–39.

17. Паршикова С. А., Паршиков В. В., Глявина И. А. К вопросу о тактике оказания помощи детям с укушенными ранами лица. Вестник экс-периментальной и клинической хирургии. 2013; 21: 483–488.

18. Петров С. В., Срабионов В. О., Липини А. Н. Сравнительная харак-теристика диоксидина и хлоргексидина при лечении больных с флегмонами. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-ле-тию Института хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 293–295.

19. Плеханов В. И., Одиноченко Н. Г., Макаров М. Л. Лечение боль-ных с укушенными ранами. Успехи современного естествозна-ния. 2006; 12: 71–72.

20. Поткина Т. Н., Старых В. С., Подолужный В. И. Травмы людей от укусов животных. Медицина в Кузбассе. 2009; 2: 20–24.

21. Фирсова И. В., Суетенков Д. Е. Эффективность применения серебросодержащего антисептика в отношении некоторых возбудителей одонтогенных гнойно-воспалительных процес-сов in vitro. Today. 2011; 3: 77–80.

22. Цветкова А. А., Исаков В. Д. Травмирующие факторы при укусах собак. Теория и практика судебной медицины. Труды Петербург-ского научного общества судебных медиков. 2003; 7: 130–131.

23. Цветкова А. А., Исаков В. Д., Криворучко А. Б. Укус как комби-нированная травма. Анатомия и военная медицина. Сборник научных работ конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения профессора Е. А. Дыскина. 2003: 60–62.

24. Чукина Е. А., Звездина М. В., Клюквин И. Ю. Электромагнитное излучение крайне высокой частоты в профилактике гнойных осложнений у больных с повреждениями, вызванными укусами животных. Медицина критических состояний. 2009; 5: 49–54.

25. Щербук Ю. А., Булатова Е. М. К вопросу о понятиях «здоровье» и «образ жизни». Педиатр. 2010; 2: 3–6.

26. Nogalski A., Jankiewicz L., Ćwik G. Аnimal related injuries treated at the Department of Trauma and Emergency Medicine, Medical University of Lublin. Ann. Agric. Environ. Med. 2007; 14: 57–61.

27. Oehler R., Velez A., Mizrachi M. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Inf. Dis. 2009; 7: 439–447.

28. Posnett J., Franks P. The burden of chronic wounds in the UK. Nursing Times. 2008; 104 (3): 44–45.

29. Rui–Feng C., Li-song H., Ji-bo Z. Emergency treatment on facial laceration of dog bite wounds with immediate primary closure: a prospective randomized trial study. Boston Medical Center Emerg. Med. 2013; 13: 5–10.

30. Talan D. A., Citron D. M., Abrahamian F. M. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 85–92.

31. Weber E. J., Marx J. A., Hockberger R. S. Mammalian bites. Ros-en’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. 2006: 906–921.

REFERENCES1. Agalaryan A. H., Ust’yancev D. D., Bogradnov S.V Lechenie gnoj-

no-nekroticheskih ran s ispol’zovaniem vakuum-terapii [Treatment of purulent-necrotic wounds using vacuum therapy]. 2-oj Mezhdun-arodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 39–41. (in Russian).

2. Alekseeva N. T. Morfologicheskaya ocenka regenerata pri zazhiv-lenii gnojnyh kozhnyh ran pod vliyaniem razlichnyh metodov region-al’nogo vozdejstviya [Morphological assessment of the regenerate during the healing of purulent skin wounds under the influence of various methods of regional exposure]. ZHurnal anatomii i gisto-patologii. 2014; 3 (2): 4–7. (in Russian).

3. Blatun L. A. Mestnoe medikamentoznoe lechenie ran [Local drug treatment of wounds]. Hirurgiya. ZHurnal im. N. I. Pirogova. 2011; 4: 51–59. (in Russian).

4. Bogatov V. V. Ukushennye rany chelyustno-licevoj oblasti: analiz situacii v Tverskom regione [Bite wounds of the maxillofacial region: an analysis of the situation in the Tver region]. Stomatologiya. 2009; 5: 34–36. (in Russian).

5. Borodin YU. I. Ranevoe pokrytie «Litoplast» [Wound covering «Lito-plast»]. Uspekhi nauk o zhizni. 2009; 1: 31–51. (in Russian).

6. Bregadze A. A. Opyt primeneniya metoda NPWT v lechenii ran [Use of the NPWT method in the treatment of wounds]. 2-oj Mezhdun-arodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 100–101. (in Russian).

ORIGINAL PAPERS


12

7. Vlasyuk I. V., Avdeev A. I., Baranova A. V. Povrezhdeniya, prichin-yaemye sobakami, pri agressii v otnoshenii cheloveka [Damage caused by dogs, with aggression against a person]. Dal’nevo-stochnyj medicinskij zhurnal. 2014; 1: 135–139. (in Russian).

8. Vorob’ev, A. A., Myakon’kij R. V. Osobennosti morfologii ukushen-nyh ran [Features of the morphology of bitten wounds]. Astrahanskij medicinskij zhurnal. 2012; 4: 72–74. (in Russian).

9. Gamzatov G. M., Amirilaeva M. M., Magomedova Z. A. Vaakum-tera-piya v lechenii gnojnyh [Vacuum therapy in the treatment of purulent]. 2-oj Mezhdunarodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 112–113. (in Russian).

10. Gluhov A. A., Sergeev V. A. Opyt primeneniya programmnoj irriga-cionno-aspiracionnoj sanacii gnojnyh polostej [Experience in the use of software irrigation-aspiration rehabilitation of purulent cavities]. 2-oj Mezhdunarodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirur-gii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 271–273. (in Russian).

11. Gluhov A. A., Sergeev V. A., Ivanov V. M. Primenenie programmnoj gidropressivno-aspiracionnoj sanacii v kompleksnom lechenii bol’nyh s gnojnymi ochagami myagkih tkanej [Application of pro-gram hydropressive-aspiration sanation in the complex treatment of patients with purulent foci of soft tissues]. Vestnik ehksperim. i klinich. hirurgii. 2009; 1: 14–18. (in Russian).

12. Dizhe G. P., Krasnovaskaya I. E., Maslova M. N. Ocenka antioksidantnyh svojstv preparatov bimetil i poviargol [Evaluation of antioxidant properties of preparations and bimetil Poviargol]. Vestnik Sankt-Peterburgskogo uni-versiteta. Seriya 3: Biologiya. 2009; 2: 108–112. (in Russian).

13. Doronina L. P., Tokmakova A.YU. Primenenie vakuum-terapii u bol’nyh s sindromom diabeticheskoj topy [The use of vacuum therapy in pa-tients with diabetic tops syndrome]. Materialy 3-go Vsemirnogo kon-gressa po zazhivleniyu ran. Torronto; 2008: 67–70. (in Russian).

14. Zyuzya E. V., Volchkova YU. S., Kaluckij P. V. Osobennosti dinamiki morfologicheskoj kartiny zazhivleniya ehksperimental’noj inficiro-vannoj rany pri vozdejstvii postoyannogo magnitnogo polya i prime-nenii ehmul’sii «Perfortan» i cefotaksima [Features of the dynamics of the morphological picture of the healing of experimental infected wounds when exposed to a constant magnetic field and the appli-cation of the emulsion «Perfortan» and cefotaxime]. Kurskij nauch-no-prakticheskij vestnik «CHelovek i zdorov’e». 2012; 4: 10–14. (in Russian).

15. Lazarenko V. A., Bezhin A. I., Gusejnov A. Z. Lechenie gnojnyh ran s primeneniem ranevyh pokrytij «Biatravm» i «Resorb» (ehk-sperimental’noe issledovanie) [Treatment of purulent wounds with the use of Biatravm and Resorb wound coverings (experimental study)]. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. 2010; 3: 200–203. (in Russian).

16. Lesovoj D. E., Kuznecov N.YU., Artyuhov A. A., SHtil’man M. I., CHudnyh S. M. Vosstanovitel’naya terapiya tyazhelyh deficitov myagkih tkanej v ehksperimental’noj ozhogovoj rane s ispol’zo-vaniem gidragelevogo ranevogo pokrytiya MM-Gel’-R [Restorative therapy of severe soft tissue deficiencies in an experimental burn wound using the hydrogel wound cover MM-Gel-R]. Biomedicina. 2010; 4: 33–39. (in Russian).

17. Parshikova S. A., Parshikov V. V., Glyavina I. A. K voprosu o taktike oka-zaniya pomoshchi detyam s ukushennymi ranami lica [On the question

of tactics to help children with bite wounds of the face]. Vestnik ehks-perimental’noj i klinicheskoj hirurgii. 2013; 21: 483–488. (in Russian).

18. Petrov S. V., Srabionov V. O., Lipini A. N. Sravnitel’naya harakter-istika dioksidina i hlorgeksidina pri lechenii bol’nyh s flegmonami [Comparative characteristics of dioxidine and chlorhexidine in the treatment of patients with phlegmon]. 2-oj Mezhdunarodnyj kon-gress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vish-nevskogo. M.; 2014: 293–295. (in Russian).

19. Plekhanov V. I., Odinochenko N. G., Makarov M. L. Lechenie bol’nyh s ukushennymi ranami [Treatment of patients with bitten wounds. Successes of modern science]. Uspekhi sovremennogo estest-voznaniya. 2006; 12: 71–72. (in Russian).

20. Potkina T. N., Staryh V. S., Podoluzhnyj V. I. Travmy lyudej ot ukusov zhivotnyh [Injuries to people from animal bites]. Medicina v Kuzbasse. 2009; 2: 20–24. (in Russian).

21. Firsova I. V., Suetenkov D. E. EHffektivnost’ primeneniya serebro-soderzhashchego antiseptika v otnoshenii nekotoryh vozbuditelej odontogennyh gnojno-vospalitel’nyh processov in vitro [Suethenkov effectiveness of using a silver-containing antiseptic against some pathogens of odontogenic inflammatory processes in vitro]. Today. 2011; 3: 77–80. (in Russian).

22. Cvetkova A. A., Isakov V. D. Travmiruyushchie faktory pri ukusah sobak. Teoriya i praktika sudebnoj mediciny [Traumatic factors with dog bites. Theory and practice of forensic medicine]. Trudy Peterburgskogo nauch-nogo obshchestva sudebnyh medikov. 2003; 7: 130–131. (in Russian).

23. Cvetkova A. A., Isakov V. D., Krivoruchko A. B. Ukus kak kombiniro-vannaya travma. Anatomiya i voennaya medicina [Bite as a com-bined injury. Anatomy and military medicine]. Sbornik nauchnyh rabot konferencii, posvyashchyonnoj 80-letiyu so dnya rozhdeniya professora E. A. Dyskina. 2003: 60–62. (in Russian).

24. CHukina E. A., Zvezdina M. V., Klyukvin I.YU. EHlektromagnit-noe izluchenie krajne vysokoj chastoty v profilaktike gnojnyh oslozh-nenij u bol’nyh s povrezhdeniyami, vyzvannymi ukusami zhivotnyh [Electromagnetic radiation of extremely high frequency in the preven-tion of purulent complications in patients with injuries caused by animal bites]. Medicina kriticheskih sostoyanij. 2009; 5: 49–54. (in Russian).

25. SHCHerbuk YU. A., Bulatova E. M. K voprosu o ponyatiyah «zdor-ov’e» i «obraz zhizni» [To the question of the concepts of «health» and «lifestyle»]. Pediatr. 2010; 2: 3–6. (in Russian).

26. Nogalski A., Jankiewicz L., Ćwik G. Animal related injuries treated at the Department of Trauma and Emergency Medicine, Medical University of Lublin. Ann. Agric. Environ. Med. 2007; 14: 57–61.

27. Oehler R., Velez A., Mizrachi M. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Inf. Dis. 2009; 7: 439–447.

28. Posnett J., Franks P. The burden of chronic wounds in the UK. Nursing Times. 2008; 104 (3): 44–45.

29. Rui–Feng C., Li-song H., Ji-bo Z. Emergency treatment on facial laceration of dog bite wounds with immediate primary closure: a prospective random-ized trial study. Boston Medical Center Emerg. Med. 2013; 13: 5–10.

30. Talan D. A., Citron D. M., Abrahamian F. M. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 85–92.

31. Weber E. J., Marx J. A., Hockberger R. S. Mammalian bites. Ros-en’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. 2006: 906–921.



УДК 616–001.17–053.6

ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯцИИ НЕйРОЭНДОКРИННЫХ И ГУМОРАЛЬНЫХ ПРОцЕССОВ У ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ© Анастасия Григорьевна Васильева 1, Анатолий Владимирович Дергунов 2, Андрей Анатольевич Дергунов 2, Денис Валерьевич Костяков 3, Евгений Владимирович Зиновьев 3

1 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул. 2 2 Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, лит. Ж 3 ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». 192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул. 3

Контактная информация: Денис Валерьевич Костяков — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела термических поражений ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». E-mail: [email protected]

Резюме. В ответ на ожоговую травму в организме закономерно развиваются типовые патологические про-цессы, которые включают практически все органы и системы, приводят к выраженному нарушению гоме-остаза, срыву адаптационных механизмов. Ожог является наиболее сильным стрессовым фактором, вы-зывающим в организме изменения, характерные для общего адаптационного синдрома. Основные звенья патогенеза и особенности течения типовых патологических процессов при ожоговой болезни существенно детерминируются эндокринной системой пострадавших. Вырабатываемые гормоны принимают участие не только в пусковом механизме, но и в развитии компенсаторно-приспособительных реакций, мобилизации защитных свойств организма. Таким образом, особенность подросткового периода состоит в том, что именно в этом возрасте организм претерпевает качественные изменения с перестройкой всех систем. Происходят значительные морфофункциональные перестройки таких важных в метаболическом обеспечении организма органов, как гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы, характерны высокая активность обменных процессов, усиление клеточной и тканевой дифференцировки, интенсификация регенераторных процессов. Следствием этого является избыточная функциональная активность всех органов и систем в со-стоянии покоя, обусловливающая низкую, а часто и парадоксальную реактивность к внешним воздействиям, в том числе к ожоговой травме, что приводит к снижению функциональных и адаптационных возможностей организма подростков. Все эти особенности необходимо учитывать при выборе стратегии хирургического лечения лиц пубертатного возраста, пострадавших от ожогов.Ключевые слова: обширные ожоги, стресс, адаптация, нарушения гомеостаза.

FEATURES OF REGULATION OF NEURO-ENDOCRINE AND HUMORAL PROCESSES IN VICTIMS wITH EXTENSIVE BURNS© Anastasia G. Vasilieva 1, Anatoly V. Dergunov 2, Andrei A. Dergunov 2, Denis V. Kostyakov 3, Evgeny V. Zinovyev 3

1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2 2 S. M. Kirov Military Medical Academy, 194044, St. Petersburg, Academician Lebedev str., lit. F 3 Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, 192242, St. Petersburg, Budapest Street 3

Contact information: Denis V. Kostyakov — Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Burn department of Thermal Lesions of the Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine. E-mail: [email protected]

Abstract. In response to a burn injury in the body, typical pathological processes develop, which include almost all organs and systems, lead to a pronounced disruption of homeostasis, disruption of adaptation mechanisms. A burn is the strongest stress factor causing changes in the body, characteristic of the general adaptation syndrome. The main links of the pathogenesis and characteristics of the course of typical pathological processes in a burn disease are

ORIGINAL PAPERS


14

substantially determined by the endocrine system of the victims. The hormones produced take part not only in the trigger mechanism, but also in the development of compensatory-adaptive reactions, the mobilization of the protective properties of the organism. Thus, the peculiarity of adolescence is that it is at this age that the body undergoes qualitative changes with the restructuring of all systems. Significant morphofunctional alterations of such important in the metabolic supply of the body as the pituitary, adrenal glands, thyroid and pancreas occur, characterized by high activity of metabolic processes, increased cell and tissue differentiation, intensification of regenerative processes. The result is an excessive functional activity of all organs and systems at rest, causing low and often paradoxical reactivity to external influences, including a burn injury, which leads to a decrease in the functional and adaptive capabilities of the body of adolescents. All these features must be considered when choosing a surgical treatment strategy for people of pubertal age affected by burns.Key words: extensive burns, stress, adaptation, homeostasis disorders

Активация ядер заднего отдела гипоталамуса приводит к инициации механизмов регуляции процессов адаптации че-рез два основных пути [7, 8]:• стимуляция надпочечников с дальнейшим повышением

уровня катехоламинов в крови за счет стимуляции их син-теза и выхода из депо. В следствие выброса гормонов, в первую очередь адреналина, происходит ремоделирова-ние клеток с их десенсибилизацией и снижением адрено-активности, ведущей к адаптации;

• повышение активности симпатической системы и как следствие изменение тканевого метаболизма.Все перечисленные системы получили название стресс-

реализующих. Однако в организме существуют и системы контроля за реализацией стресса. К ним относятся дофамин, серотонин, ГАМК и тд. Подобным образом работают и перифе-рические системы аденин-нуклеотидов, которые предотвра-щают избыточное воздействие катехоламинов и предотвра-щают возможные стрессовые повреждения. Данные структу-ры по их эффекту были названы стресс-лимитирующими [9].

Как и в любом механизме возможны поломки и сбои, так и в системе регуляции нейроэндокринного и гуморального от-вета на стресс возможно развитие процессов дисрегуляции. В результате данных нарушений организм не адаптируется к изменяющимся условиям жизнедеятельности и наступает ее смерть (синдром полиорганной недостаточности). Так как данные процессы играют ключевую роль в развитии тяжелых нарушений гомеостаза у тяжелообожженных пациентов, их изучение требует особого внимания.

Согласно работам ряда авторов, пусковым механизмом в патогенезе нарушений функций и органов выступает затя-нувшаяся стресс-реакция [10, 11, 12]. Патологический очаг возбуждения в центральных образованиях мозга и желез внутренней секреции приводит к дисрегуляции в гипоталамо-гипофизарно-адрено-кортикальной системе, истощению запа-сов медиаторов и нарушению процессов адаптации [10]. Как следствие, развиваются трофические нарушения в органах у большинства тяжелообожженных пациентов с летальным ис-ходом [11].

Помимо нарушений в регулирующих системах, при тяже-лых термических поражениях дисфункция возникает и в ЦНС,

Механизмы нейроэндокринной и гуморальной регу-ляции играют важную роль в процессах адаптации орга-низма к изменениям гомеостаза (стрессу), возникающим под воздействием термического агента. Ещё в XX веке исследования отечественных физиологов доказали, что в стрессовой ситуации различной этиологии важную роль играют динамические системы организма, отвечающие за его приспособление к вариативным условиям внешней среды. Анализ литературы по данной проблеме показал, что в настоящее время известно около 40 таких систем, но важная роль запускающего фактора отводится холи-нергическим и монаминергическим (подбугорная область) механизмам [1, 2, 11].

Холинергическая система является наиболее древней, отвечающей за развитие саногенетических реакций орга-низма, в то время как монаминергическая — за реализацию гуморальной и нервной фаз стресса [2]. Передние ядра подбугорной области регулируют функции парасимпатиче-ской нервной системы через главный нейрогуморальный агент — ацетилхолин (АХ), тогда как ядра заднего отдела отвечают за симпатические функции (раздражение данного отдела приводит к активации системы гипофиз–кора над-почечников) [3]. При активации парасимпатической систе-мы наблюдается увеличение синтеза АХ и рост активности ацетилхолинэстеразы, с последующим ее угнетением [5]. Взаимодействие ядер данной структуры осуществляется по механизму обратной связи. Инициация ответа на стресс начинается с активации передних ядер с переходом воз-буждения на задний отдел. В связи с тем, что подбугорная область имеет широкую область воздействия на гомеостаз, именно с ней связывают развитие «соматического» стресса (гипофиз–АКТГ–кортикостероиды). Дальнейшее возбужде-ние гипоталамуса переводит организм на принципиально новый уровень функционирования в ответ на стресс (терми-ческое повреждение) [6].

Из всего вышесказанного следует, что холинергиче-ской системе принадлежит роль инициатора, которая осу-ществляется не только путем синтеза медиаторов, но и возбуждением нейронов гипоталамуса и коры надпочеч-ников.



что является причиной развития посттравматических ослож-нений [12]. В патогенезе данных изменений можно выделить два ведущих фактора:• интенсивная реакция на ожог (импульсация от хемо-,

баро-, волюморецепторов и тд.) приводит к возбуждению ЦНС;

• возбуждение ЦНС запускает в ответ на повреждение стрессовую реакцию, приводящую к циркуляторной гипок-сии.Особую роль в развитии шока играет именно нарушение

гемодинамики сосудов головного мозга, которые в большин-стве наблюдений начинаются раньше, чем в общей гемоди-намике [13]. Однако данное утверждение остается дискута-бельным.

Головной мозг особенно чувствителен к изменению уров-ня оксигенации крови и претерпевает значительные изме-нения при кислородном голодании. Это связано в первую очередь с высокими энергетическими расходами энергии при отсутствии других энергоемких субстратов. Исход данной патологической реакции во многом зависит от изначального состояния органов и тканей: возбуждение ЦНС приводит к интенсификации метаболических реакций и, как следствие, повышению чувствительности нейронов к гипоксии [14].

Параллельно развивающимся изменениям ЦНС проис-ходит дисрегуляция медиаторного обмена. Например, при моделировании тяжелого стресса наблюдается критическое снижение АХ в тканевом депо вместе с соотношением АХ-хо-линэстераза. Одновременно фиксируется интенсивное воз-буждение симпатических отделов со снижением уровня кате-холаминов. Ряд авторов уделяет особое внимание снижению уровня норадреналина в органах-мишенях, которое приводит к уменьшению в них трофических процессов. Данное рас-стройство получило название «центрогенных дистрофий» вследствие чрезмерной пульсации по симпатическим волок-нам. Аналогичные изменения наблюдаются и в медиаторном обмене [15].

Одним из наиболее важных повреждающих факторов при интенсивных стрессовых состояниях является избыточный уровень катехоламинов в крови, в связи с выраженным воз-буждением симпатической системы [4]. Чрезмерная концен-трация адреналина в крови тяжелообожженных приводит к интенсификации метаболических процессов внутри клетки и патологической перестройке клеточных мембран. Данные из-менения являются важным этапом в патогенетической цепи стрессорных поражений миоцитов и миокарда с развитием микронекрозов. Развивающийся спазм приводит к нарушению микроциркуляции в верхних отделах ЖКТ и формированию стрессовых язв и эрозий [2, 15]. Однако, наиболее важным является повреждение генетического материала клеток, ко-торое исключает возможность развития адаптационных реак-ций [16].

Таким образом, стресс представляет собой динамическую систему, основанную на взаимодействии систем реализации и ограничения нейроэндокринных изменений в организме.

Данные системы направлены в первую очередь на коррекцию возникающих изменений в гомеостазе и сохранение жизни организма. Однако возникающие изменения в системе регу-ляции данных процессов приводят к необратимым нарушени-ям как на клеточном уровне, так и во всем организме в целом.

ЛИТЕРАТУРА1. Бадалян А. В., Лужникова Е. А., Гольфарб Ю. С. [и др.] Измене-

ния показателей гомеостаза в реабилитационном периоде при острых отравлениях химической этиологии. Анестезиология и реаниматология. 2013; № 3: 43–50.

2. Батырова А. Н., Бердалина Г. С. Эрозивно-язвенные пораже-ния гастродуоденальной зоны при стрессовых ситуациях (опе-рациях, травме и шоке) и тяжелых заболеваниях внутренних органов. Вестник Казахского Национального медицинского уни-верситета. 2014; № 2 (2): 22–24.

3. Васильева А.Г., Зиновьев Е.В., Костяков Д.В. Особенности ре-агирования и течения типовых патологических процессов при ожоговой болезни в период полового созревания. Педиатр. 2015; № 4: 69–74.

4. Климов Е.М., Кровцов А.В., Дроздова Л.А. [и др.] Изменение иммунореактивности у больных с глубокими ожогами в области суставов. Харьковская хирургическая школа. 2011; № 6 (51): 31–35.

5. Литвицкий П.Ф. Экстремальные состояния: шок. Вопросы сов-ременной педиатрии. 2010; №. 4: 85–93.

6. Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф. Черненко В.Г. Нутритивная те-рапия в клинике критических состояний. Медицина неотложных состояний. 2015; № 2 (65): 130–133.

7. Осиков М.В., Симонян Е.В., Голощапова Ж.А. [и др.] Динамика репаративных процессов при экспериментальной термической травме в условиях применения трансдермальной пленки с эри-тропоэтином. Современные проблемы науки и образования. 2017. № 1. Доступен по: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26068 (дата обращения: 10.07.2018).

8. Осиков М.В., Кишкин А.М., Федосов А.А. Механизм влияния эритропоэтина на показатели адаптивного иммунитета при экспериментальной термической травме. Современные про-блемы науки и образования. 2015; № 3. Доступен по: http://science-education.ru/ru/article/view?id=20146 (дата обращения: 25.09.2018).

9. Подойницына М.Г., Цепелев В.Л., Степанов А.В. Изменение микроциркуляции при дермальных ожогах. Фундаментальные исследования. 2015; № 1 (9): 1893–1896.

10. Пугачев М.И., Добровольская Л.М., Иванов В.В. [и др.] Секре-ция инсулина и некоторых стероидов у пациентов с различной тяжестью ожоговой болезни. Вестник Северо-Западного госу-дарственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014; № 4: 26–31.

11. Сахаров С.П. Иммунная реакция у детей на ожоговую травму. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010; № 3: 97–98.

12. Сахаров С.П., Иванов В.В., Шень Н.П. [и др.] Летальные исходы ожоговой болезни у детей: 189 летний опыт работы. Скорая ме-дицинская помощь. 2011; № 3: 52–57.

ORIGINAL PAPERS


16

13. Сахаров С.П., Иванов В.В. Опыт использования «дерината» в комплексном лечении детей с тяжелыми ожогами. Пермский медицинский журнал. 2010; № 5: 58–63.

14. Чаланова Р.И. Особенности стресс-реагирования организма и характер клинического течения ожоговой болезни глаз. Вестник офтальмологии. 2014; № 3: 21–25.

15. Эргашев О.Н., Виноградов Ю.М., Зиновьев Е.В. Патофизиоло-гические основы развития острых эрозивно-язвенных пораже-ний желудочно-кишечного тракта у пострадавших от обшир-ных ожогов. Фундаментальные исследования. 2012; № 10 (2): 409–413.

16. Юнусов И.А., Давыдов В.В., Зарубина И.В. Нейроэндокринные реакции на тяжелую механическую травму. Обзоры по клини-ческой фармакологии и лекарственной терапии. 2010; № 1: 79–80.

REFERENCES1. Badalyan A.V., Luzhnikova E.A., Gol’farb YU.S. [i dr.] Changes in

indices of homeostasis in the rehabilitation period for acute poi-soning of chemical etiology [Izmeneniya pokazatelej gomeostaza v reabilitacionnom periode pri ostryh otravleniyah himicheskoj eh-tiologii]. Anesteziologiya i reani-matologiya. 2013; № 3: 43–50. (in Russian).

2. Batyrova A.N., Berdalina G.S. Erosive-ulcerative lesions of the gas-troduodenal zone under stressful situations (operations, trauma and shock) and severe diseases of internal organs [EHrozivno-yazven-nye porazheniya gastroduodenal’noj zony pri stressovyh situaciyah (operaciyah, travme i shoke) i tyazhelyh zabolevaniyah vnutrennih organov]. Vestnik Kazahskogo Nacional’nogo medicinskogo univer-siteta. 2014; № 2 (2): 22–24. (in Russian).

3. Vasil’eva A.G., Zinov’ev E.V., Kostyakov D.V. Features of the re-sponse and course of typical pathological processes in case of burn disease during puberty [Osobennosti reagirovaniya i techeniya tipovyh patologicheskih processov pri ozhogovoj bolezni v period polovogo sozrevaniya]. Pediatr. 2015; № 4: 69–74. (in Russian).

4. Klimov E.M., Krovcov A.V., Drozdova L.A. [i dr.] Change in immu-noreactivity in patients with deep burns in the joint area [Izmene-nie immunoreaktivnosti u bol’nyh s glubokimi ozhogami v oblasti sustavov]. Har’kovskaya hirurgicheskaya shkola. 2011; № 6 (51): 31–35. (in Russian).

5. Litvickij P.F. Extreme states: shock [EHkstremal’nye sostoyaniya: shok]. Voprosy sovremennoj pediatrii. 2010. №. 4: 85–93. (in Russian).

6. Mal’ceva L.A., Mosencev N.F. CHernenko V.G. Nutritional therapy in the clinic for critical conditions [Nutritivnaya terapiya v klinike kri-ticheskih sostoyanij]. Medicina neotlozhnyh sostoyanij. 2015; № 2 (65): 130–133. (in Russian).

7. Osikov M.V., Simonyan E.V., Goloshchapova ZH.A. [i dr.] Dynamics of reparative processes during experimental thermal trauma under conditions of transdermal film with erythropoietin [Dinamika repar-

ativnyh processov pri ehksperimental’noj termicheskoj travme v usloviyah primeneniya transdermal’noj plenki s ehritropoehtinom]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2017; № 1. Dostu-pen po: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26068 (data obrashcheniya: 10.07.2018). (in Russian).

8. Osikov M.V., Kishkin A.M., Fedosov A.A. Mechanism of the effect of erythropoietin on the parameters of adaptive immunity in ex-perimental thermal trauma [Mekhanizm vliyaniya ehritropoehtina na pokazateli adaptivnogo immuniteta pri ehksperimen-tal’noj ter-micheskoj travme]. Sovremennye problemy nauki i obrazova-niya. 2015; № 3. Dostupen po: http://science-education.ru/ru/article/view?id=20146 (data obrashcheniya: 25.09.2018). (in Russian).

9. Podojnicyna M.G., Cepelev V.L., Stepanov A.V. Change in mi-crocirculation during dermal burns [Izmenenie mikrocirkulyacii pri dermal’nyh]. Fundamental’nye issledovaniya. 2015; № 1 (9): 1893–1896. (in Russian).

10. Pugachev M.I., Dobrovol’skaya L.M., Ivanov V.V. [i dr.] Secretion of insulin and some steroids in patients with different severity of burn disease [Sekreciya insulina i nekotoryh steroidov u pacientov s ra-zlichnoj tyazhest’yu ozhogovoj bolezni]. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudar-stvennogo medicinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova. 2014; № 4: 26–31. (in Russian).

11. Saharov S.P. Immune response in children to burn injuries [Immun-naya reakciya u detej na ozhogovuyu travmu]. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2010; № 3: 97–98. (in Russian).

12. Saharov S.P., Ivanov V.V., SHen’ N.P. [i dr.] Lethal outcomes of burn disease in children: 189 years of work experience [Letal’nye iskhody ozhogovoj bolezni u detej: 189 letnij opyt raboty]. Skoraya medicinskaya pomoshch’. 2011; № 3: 52–57. (in Russian).

13. Saharov S.P., Ivanov V.V. Experience in the use of «Derinat» in the complex treatment of children with severe burns [Opyt ispol’zovani-ya «derinata» v kompleksnom lechenii detej s tyazhelymi]. Permskij medicinskij zhurnal. 2010; № 5: 58–63. (in Russian).

14. CHalanova R.I. Features of stress-response of the organism and the nature of clinical course of burn eye disease [Osobennosti stress-reagirovaniya organizma i harakter klinicheskogo techeniya ozhogovoj bolezni glaz]. Vestnik oftal’-mologii. 2014; № 3: 21–25. (in Russian).

15. EHrgashev O.N., Vinogradov YU.M., Zinov’ev E.V. Pathophysiolog-ical basis for the development of acute erosive-ulcerative lesions of the gastrointestinal tract in victims of extensive burns [Patofiziolog-icheskie osnovy razvitiya ostryh ehrozivno-yazvennyh porazhenij zheludochno-kishechnogo trakta u postradavshih ot obshirnyh ozhogov]. Fundamental’nye issledovaniya. 2012; № 10 (2): 409–413. (in Russian).

16. YUnusov I.A., Davydov V.V., Zarubina I.V. Neuroendocrine reac-tions to severe mechanical trauma [Nejroehndokrinnye reakcii na tyazheluyu mekhanicheskuyu travmu]. Obzory po klinicheskoj far-makologii i lekarstvennoj terapii. 2010; № 1: 79–80. (in Russian).



УДК 616–001.17–053.6

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОй БОЛЕЗНИ И ДИНАМИКА ЕЕ ОСЛОЖНЕНИй У ДЕТЕй ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА© Евгений Владимирович Зиновьев2, Анастасия Григорьевна Васильева1, Денис Валерьевич Костяков2, Георгий Отарович Багатурия1, Артем Владимирович Косулин1, Екатерина Викторовна Сафрошина1

1 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул. 2 2 ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». 192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул. 3

Контактная информация: Анастасия Григорьевна Васильева — кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. E-mail: [email protected]

Резюме: Несмотря на прогресс хирургии и реаниматологии, внедрение в практическую деятельность но-вых инновационных методик лечения тяжелообожженных, сепсис и полиорганная недостаточность остаются основной причиной смерти таких пострадавших независимо от возрастных категорий [12]. При этом гемато-генная диссеминация микроорганизмов, являющаяся патогномоничной для классической картины сепсиса, при септическом течении ожоговой болезни может отсутствовать или быть кратковременной. Одним из ос-новных звеньев патогенеза органно-системных повреждений при обширных ожогах признается неконтроли-руемое распространение провоспалительных медиаторов из первичного очага, приводящее к генерализации воспалительной реакции. Медиаторное поражение затрагивает практически все важные системы органов, формируя системный воспалительный ответ (ССВО) при асептическом течении ожоговой болезни, а также сепсис или тяжелый сепсис (по классификации R. Bone, 1991 — сепсис + ПОН) в случае генерализации ин-фекции у тяжелообожженных. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) является одним из основных осложнений ожоговой болезни, часто приводящим к гибели пострадавших. Основными факторами, детер-минирующими развитие синдрома ПОН, считаются: тяжесть термической травмы (площадь и глубина пора-жения), наличие термохимического поражения дыхательных путей, отсрочка проведения противошоковой инфузионной терапии, а также нередко предсуществующая соматическая патология и гормональный фон пострадавших (применительно к пубертатному периоду).Ключевые слова: ожоговая болезнь, сепсис, полиорганная недостаточность, системный воспалительный ответ.

FEATURES OF DISEASE COURSE AND DYNAMIC OF COMPLICATIONS OF THE BURN DISEASE IN PUBERTY CHILDREN© Evgeny V. Zinovyev2, Anastasia G. Vasilieva1, Denis V. Kostyakov2, George O. Bagaturia1, Artem V. Kosulin1, Ekaterina V. Safroshina1

1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2 2 Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine. 192242, St. Petersburg, Budapest Street 3

Contact information: Anastasia G. Vasilieva — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy. E-mail: [email protected]

Abstract. In spite of the progress of surgery and resuscitation and introduction of new innovative methods of treatment of severely burned patients into practical activity, sepsis and multiple organ failure remain the main cause of death regardless of age categories [12]. At the same time, the hematogenous dissemination of microorganisms, which is pathognomonic for the classical picture of sepsis, may be absent or short-term in the septic course of a burn disease. One of the main links in the pathogenesis of organ-system damage in extensive burns is the uncontrolled spread of pro-inflammatory mediators from the primary focus, leading to the generalization of the inflammatory

ORIGINAL PAPERS


18

response. A mediator lesion affects the course of a septicemia or severe sepsis, forming a Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in aseptic course of burn disease, as well as sepsis or severe sepsis (according to the classification of R. Bone, 1991 — sepsis + MOF) in the case of generalization of infection in severely burned ones. Syndrome of multiple organ failure (MOF) is one of the main complications of burn disease, often leading to the death of victims. The main factors determining the development of the syndrome MOF, are considered: the severity of the thermal injury, the presence of a thermo-chemical lesion of the respiratory tract, the delay in conducting anti-shock therapy, and often the accompanying somatic pathology and the hormonal background of the injured (as applied to pubertal age).Key words: burn disease, sepsis, multiple organ deficiencies, systemic inflammatory response syndrome.

развития нефропатии — выше в 1,7 раз (p<0,05) по сравне-нию с результатами, полученными среди пострадавших сред-ней возрастной группы с аналогичными по тяжести травмами.

Выявленная особенность проявлений органной дисфунк-ции прослеживалась и в группах пострадавших с глубокими ожогами кожи площадью 11–20% п. т. В частности, у тяжело-обожженных пубертатного возрастного ранга при глубоких ожогах 11–20% п. т. в периодах токсемии и септикотоксемии патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и органов пищеварения развивались реже — соответственно, в 2,1 раз (p<0,05), в 2,3 раза (p<0,05), в 1,8 раз (p<0,05), а нефропатии — выше в 1,6 раз (p<0,05), чем в группе тяжелообожженных средней возрастной группы с аналогичными по тяжести травмами.

Таким образом, можно сделать выыод о некоторой выяв-ленной особенности структуры осложнений ожоговой травмы в группе тяжелообожженных пациентов в периоде полового созревания. Представленные в таблице 2 данные однознач-но свидетельствуют о том, что наиболее частыми осложне-ниями, формирующими симптом полиорганной недостаточно-

Сводные данные о частоте и структуре осложнений ожо-говой болезни у пострадавших пубертатного и среднего воз-раста во 2 и 3 периодах ожоговой болезни позволяют заклю-чить, что частота развития органных дисфункций и структу-ра ПОН при тяжелой ожоговой травме среди пострадавших пубертатного возраста имеет свою специфику. В частности, у детей пубертатного возраста при ожоговой болезни явле-ния сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночной недо-статочности развиваются на 13,7, 15,4 и 13,3% реже, чем в группе пострадавших средней возрастной группы. Одной из основных причин этой закономерности может являться факт частого наличия у взрослых пациентов сопутствующей сома-тической патологии, которая в значительной степени, наряду с тяжестью травмы и возрастом пострадавших, определяет течение ожоговой болезни [1]. Одновременно частота разви-тия почечной недостаточности и нарушений системы гемо-стаза (наиболее часто, в виде тяжелого ДВС-синдрома) среди тяжелообожженных пубертатного возраста оказалась на 10,8 и 9,5% выше, чем среди пациентов средней возрастной груп-пы (табл. 1).

Результаты углубленной оценки частоты развития па-тологических изменений со стороны внутренних органов у пострадавших анализируемых групп во II и III периодах ожо-говой болезни (токсемии и септикотоксемии), выполненной с учетом возраста и площади ожога пациентов, представлены в таблице 2. Приведенные данные свидетельствуют о том, что величина анализируемых показателей закономерно воз-растает с увеличением тяжести термической травмы, т. е. существенно зависит от площади глубокого поражения кожи как среди пациентов пубертатного возраста, так и в контроль-ной группе, сформированной среди пострадавших средней возрастной группы. Полученные результаты согласуются с данными, полученными Trop M. et al. [11] в ходе многолетних проспективных исследований.

Одновременно установлено, что в группе пострадавших от обширных ожогов пубертатного возраста при площади глу-бокого поражения до 10% п. т. во II и III периодах ожоговой бо-лезни частота развития патологических изменений со сторо-ны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и органов пи-щеварения оказываются ниже — соответственно, в 3,16 раз (p<0,05), в 2,3 раза (p<0,05), в 3,34 раза (p<0,05), а частота

Таблица 1Частота и структура полиорганной недостаточности

во II и III периодах ожоговой болезни с учетом возраста

Системы, формирующие ПОН

у тяжелообожженных

Число наблюдений (%) у пострадавших

пубертаного возраста

среднего возраста

сердечно-сосудистая 27 (52,9) 64 (66,6)

дыхательная 23 (47,1) 60 (62,5)

почечная 24 (47,2) 35 (36,4)

печеночная 15 (29,4) 41 (42,7)

гемостаза 16 (31,4) 22 (21,9)

Всего 51 (100) 96 (100)



сти во 2–3-м периодах ожоговой болезни, среди обожженных пубертатной возрастной группы, констатируются со стороны почек (47,1% случаев) и системы гемостаза (31,4% наблюде-ний). Первая среди лиц пубертатного возраста в большинстве наблюдений (78%) манифестировала на второй неделе после травмы, на фоне нарастания острой ожоговой токсемии. В ка-ждом втором наблюдении (38% случаев) нарастали явления раннего ожогового сепсиса, имевшего достаточно характер-ную бурную симптоматику. Явления почечной недостаточно-сти в этой группе пациентов диагностировали на основании нарушений выделительной функции почек, проявляющейся чаще олигурией (11% тяжелообожженных) или анурией (16% пострадавших), нередко — полиурией (11%) с нарушением концентрационной функции почек, облигатным повышением в сыворотке крови показателей мочевины и креатинина (во всех клинических наблюдениях). Проявления нарушения си-стемы гемостаза в большинстве клинических наблюдений соответствовали стадиям синдрома ДВС — коа гулопатии потребления, гиперкоагуляции и тромбогенной опасности (19% наблюдений), с последующей тяжелой рефрактерной гипокоагуляцией (12% случаев). При углубленном исследо-вании выявлено, что у обожженных пубертатного возраста при площади глубокого поражения до 20% п. т. во II и III пе-риодах ожоговой болезни частота развития патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и органов пищеварения оказываются ниже — соот-ветственно, в 2,1–3,16 раз (p<0,05), в 1,8–2,3 раза (p<0,05), в 3,34 раза (p<0,05), а частота развития нефропатии — выше в 1,6–1,7 раз (p<0,05) по сравнению с результатами, полу-ченными среди пострадавших средней возрастной группы с аналогичными по тяжести травмами. Очевидно, что установ-ленная особенность клинико-лабораторных проявлений син-дрома полиорганной недостаточности у тяжелообожженных пубертатного возраста в виде манифестации почечной недо-

статочности и патологии гемостаза обуславливается прямым влиянием тяжелой термической травмы и несовершенством системы нейро-гуморальной регуляции пострадавших детей в период полового созревания [9].

Одновременно следует, что у детей в период пубертата, пострадавших при ожоговой травме, расстройства внутренних органов в периодах токсемии и септикотоксемии развиваются несколько реже, чем у пациентов средней возрастной груп-пы [7]. Это обусловлено, в первую очередь, высокой часто-той сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, хронических заболеваний органов ЖКТ, почек, а также патологии со стороны эндокринной системы (в частности, наличие сахарного диабета), иногда в субклини-ческих формах, у определенной, весьма значительной, части взрослых пациентов. Высокие энергетические и пластические ресурсы организма детей, относительно реактивное функци-ональное состояние иммунной системы позволяют быстро и более эффективно (по сравнению со взрослыми пострадав-шими) запускать механизмы адаптивных реакций, направлен-ных на восстановление нарушений гомеостаза, которые воз-никают в организме при ожоговой травме, тем самым, снижая вероятность развития осложнений и необратимых изменений в различных органах и системах.

В большинстве клинических наблюдений обширных ожо-гов клинико-лабораторные проявления полиорганной недо-статочности сопровождались явлениями генерализации ин-фекции, т. е. системным гнойно-инфекционным процессом — сепсисом [10].

Частота развития ожогового сепсиса в группе тяжелообо-жженных подростков пубертатного возраста составила 41,1% (21 наблюдений). В группе пациентов средней возрастной группы аналогичный показатель оказался на 7,8% больше и соответствовал 48,9% (47 случаев). Отметим, что транзитор-ная бактериемия, не сопровождающаяся клинико-лаборатор-

Таблица 2Частота возникновения патологических изменений внутренних органов во II и III периодах ожоговой болезни

с учетом возраста и площади ожога

Патологическиеизменения

систем

Частота наблюдений у пострадавших,%

пубертатного возраста среднего возраста

площадь глубокого ожога кожи (% п.т.)

до 10 11–20 21–40 более 40 до 10 11–20 21–40 более 40

Сердечно- сосудистой

5,9±0,81 26,9±4,31 78,8±7,4 100–8,2 18,7±3,2 58,9±7,3 88,8±7,1 100–9,4

Дыхательной 4,1±0,61 22,1±3,21 67,1±5,3 95,1±7,5 9,8±1,2 51,5±5,4 78,7±7,3 100–7,5

Почечной 7,3±0,81 29,4±3,31 62,7±4,9 89,5±6,8 4,2±0,6 18,1±1,6 50,2±4,7 73,1±6,8

Органов пищеварения

2,3±0,41 16,1±1,61 46,4±4,41 68,4±7,4 7,7±0,7 29,4±4,1 68,8±5,6 84,3±7,9

1 — достоверно (p<0,05) по сравнению с группой пострадавших среднего возраста.

ORIGINAL PAPERS


20

ными проявлениями сепсиса, на различных этапах лечения была верифицирована в подавляющем числе клинических наблюдений.

В 82% случаев септическое течение ожоговой болезни было характерно для лиц пубертатного возраста, перенесших тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок. Среди пациентов среднего возраста аналогичный показатель на 26% меньше (p<0,05). Очевидно, выявленное обстоятельство обусловле-но тем, что при тяжелом и крайне-тяжелом ожоговом шоке у лиц пубертатного возраста ввиду особенностей реактивности адаптационные резервы быстрее истощаются, оказываются несостоятельными и наступает дезинтеграция функций им-мунной системы, приводящей к сепсису.

Практически в каждом шестом наблюдении у пострадав-ших пубертатной возрастной группы тяжелая термическая травма сочеталась с термо-ингаляционным поражением про-дуктами горения (8, т. е. 15,6% наблюдений), среди которых поражения тяжелой и крайне-тяжелой степени (по данным результатов динамической фибробронхоскопии) выявлены в 5 и 3 случаях, соответственно. Среди пострадавших сред-ней возрастной группы частота многофакторных поражений оказалась чуть выше и соответствовала 20,8% (20 случаев), среди которых поражения органов дыхания легкой, тяжелой и крайне-тяжелой степени констатированы в 4, 11 и 5 наблюде-ниях. Вместе с тем, частота развития осложнений со стороны органов дыхания у пострадавших анализируемых групп, пре-жде всего, гнойного трахеобронхита и пневмонии, оказалась весьма различной (табл. 3).

Таблица 3Частота осложнений со стороны органов дыхания

во II и III периодах ожоговой болезни с учетом возраста

Нозология Число клинических наблюдений (%)

пубертатного возраста

среднего возраста

Многофакторные поражения

8 20

Трахеобронхит 6 (75) 9 (45)

Пневмонии 7 (87,5) 8 (40)

В частности, частота развития гнойного трахеобронхита и пневмонии при тяжелых и крайне-тяжелых многофакторных поражениях у пострадавших пубертатного возраста оказа-лась выше в 1,6 и 2,2 раза, соответственно, чем в группе по-страдавших средней возрастной группы с аналогичными по тяжести травмами.

Выявленная тенденция, весьма очевидно, обусловлена осо-бенностями реагирования и течения типовых патологических процессов при тяжелой ожоговой травме (гипоксия, иммуноде-фицит), а также состоянием гормонального фона и состояни-ем иммунной системы у пострадавших пубертатного возраста, приводящим к несовершенству нейро-гуморальной регуляции со стороны системы дыхания пострадавших этой группы [5].

Одними из наиболее частых проявлений органной дис-функции в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии являются различные виды патологических изменений со стороны печени и почек. Обширные ожоговые поражения сопровождаются значительными нарушениями функции пе-чени, при этом лабораторные признаки токсического гепатита регистрируются уже в первые сутки после таких поражений [3]. В остром периоде тяжелой ожоговой травмы у постра-давших на фоне нарушений центральной и периферической гемодинамики, коагулопатии и тромбогенной опасности часто отмечается блок печеночной циркуляции, сопровождающий-ся ишемией и последующей реперфузией печени — основной причиной поражения клеточных мембран как гепатоцитов, так и других тканей организма по свободнорадикальному механизму, потенцируемому активацией перекисного окис-ления на фоне системной воспалительной реакции [6]. На-растающая ожоговая токсемия сопровождается подавлением желчеобразующей и белоксинтезирующей функции печени, глюконеогенеза, микросомального окисления [2]. Клиниче-ские проявления печеночной недостаточности при ожоговой болезни можно условно разделить на ранние — гепатомега-лия, цитолитический и гепатодепрессивный синдромы; позд-ние — холестатический синдром [6]. Выраженные клинико-лабораторные критерии токсического гепатита при развитии ожоговой болезни у тяжелообожженных верифицируются уже к 4–5 суткам после травмы, т. е. в первые-вторые сут-ки периода острой ожоговой токсемии [2]. Наиболее частые проявления токсического гепатита у таких пострадавших в этот период времени — цитолитический и гепатодепрессив-ный (гепатопривный) синдромы, проявления которых в виде увеличения размеров печени, изменения ее эхоструктуры, увеличения содержания трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глютамил транспептидазы на фоне прогресси-рующей гипопротеинемии и гипоальбуминемии констатируют-ся в подавляющем числе клинических наблюдений обширных глубоких ожогов [8].

В нашем исследовании клинико-лабораторные проявле-ния гепатодепрессивного синдрома в виде прогрессирующей гипопротеинемии констатированы в подавляющем числе клинических наблюдений обожженных как пубертатного воз-раста, так и средней возрастной группы. Белок-синтезирую-щая — одна из важнейших функций печени. От содержания белка, прежде всего альбумина, в плазме зависит интенсив-ность пластических процессов, практически все виды обмена, транспорт витаминов, лекарств, метаболитов, связывание и выведение токсинов. В табл. 4 приводится динамика показа-теля уровня белка плазмы крови у пациентов исследуемых групп на второй-четвертой неделе тяжелой ожоговой травмы.

Полученные данные свидетельствуют, что развитие ожого-вой болезни, нарастание токсемии и септикотоксемии сопро-вождается снижением содержания белка в сыворотке крови и происходит у пациентов как пубертатного возраста, так и средней возрастной группы. Выраженность гипопротеинемии закономерно зависела от тяжести термической травмы, тяже-



сти перенесенного ожогового шока. При общей тенденции к бо-лее выраженному снижению уровня белка в группе пациентов в период полового созревания (на 5–9% при ожоговом шоке I, II и III степени) различия по сравнению с группами пациентов средней возрастной группы оказались недостоверны (p>0,05).

Несмотря на то, что цитолитический синдром можно при-знать неспецифической реакцией клеток печени на действие повреждающих факторов и токсинов [6], при ожоговой бо-лезни его умеренное развитие отражает наличие адаптивно-приспособительных реакций органа [8], позволяющих заклю-чить об адекватной реакции на тяжелую термическую травму.

При этом чрезвычайная выраженность цитолитического синдрома может отражать и тяжелое течение токсического гепатита на фоне ожоговой болезни [4], тенденции и критерии развития печеночной недостаточности у таких пострадавших.

В нашем исследовании проявления цитолитического син-дрома в виде гиперферментемии и гипербилирубинемии (на 35–150% выше нормальных величин), (р<0,05), констатирова-лись в подавляющем числе клинических наблюдений обшир-ных ожогов у лиц пубертатной и средней возрастной группы. При этом содержание аспартатаминотрансферазы в сыво-ротке крови у пострадавших пубертатного возраста, перенес-ших легкий ожоговый шок (ИТП 30–70 ед.), к исходу 4 недели после травмы оказалось на 13% больше (р<0,05), чем в тот же период у пострадавших средней возрастной группы. Ана-лизируемый показатель у тяжелообожженных пубертатного возраста, тяжесть травмы у которых соответствовала крайне-

тяжелому ожоговому шоку (ИТП > 121 ед.), спустя 2 и 4 неде-ли после травмы превышал таковые у пострадавших средней возрастной группы, соответственно, на 13 и 16% (p<0,05). Од-новременно содержание билирубина в средней возрастной группе пациентов, независимо от тяжести травмы, на второй и четвертой неделях после обширного глубокого ожога ока-залось меньше аналогичных у пострадавших пубертатного возраста на 7–10% (р>0,05), при этом в группе пострадав-ших, перенесших крайне тяжелый шок (ИТП>121 ед.), спустя 2 недели после травмы различия содержания билирубина между анализируемыми группами достигало 18% и оказалось достоверным (p<0,05).

Одним из основных критериев развития катаболической реакции, динамики течения полиорганной недостаточности яв-ляется уровень мочевины плазмы. В нашем исследовании при оценке уровня мочевины крови у пострадавших анализируемых групп, независимо от возраста и тяжести травмы, на протяже-нии практически всего периода наблюдения, показатели коле-бались у верхней или на 10–40% превышая границы нормы, при этом среди пострадавших пубертатного возраста при легком и тяжелом шоке (ИТП 30–70 и 71–120 ед.) на 2 и 4 неделе после травмы содержание мочевины превышало таковые у постра-давших средней возрастной группы на 3–8% (p>0,05). В эти же сроки наблюдения в группах пострадавших с крайне-тяже-лой ожоговой травмой (ИТП>121 ед.) содержание мочевины у пациентов пубертатного возраста оказалось выше, чем у лиц средней возрастной группы, соответственно, на 12% (p<0,05).

Таблица 4Показатели биохимического анализа крови у пострадавших пубертатного возраста

во II и III периодах ожоговой болезни

Степень шока Средняя величина параметров (M±m) к исходу 15/30 суток после травмы

общий белок, г/л АСТ, МЕ/л АЛТ, МЕ/л билирубин,

ммоль/лмочевина, ммоль/л

У пострадавших пубертатного возраста

I (легкий) 60,4±4,3/56,3±5,6 56,3±4,3/ 79,5±3,1 1

62,6±4,2/ 75,3±5,4

9,1±0,7/ 10,6±0,9

8,7±0,5/ 9,2±0,7

II (тяжелый) 55,7±4,6/51,8±3,3 66,8±4,7/ 78,4±5,3

78,4±6,5/ 91,5±5,2

9,7±0,8/ 12,8±0,8

10,4±0,6/ 9,7±0,4

III (крайне-тяжелый) 49,6±3,3/44,1±3,1 111,3±4,5 1/ 126,8±6,1 1

126,7±7,8/ 122,6±6,7

15,3±0,8 1/13,6±0,9

11,5±0,4 1/ 13,6±0,5 1

У пострадавших среднего возраста

I (легкий) 63,4±5,1/53,4±6,2 58,4±4,2/ 69,2±3,3

67,7±5,1/ 71,1±6,2

8,3±0,6/ 11,5±0,4

8,2±0,4/ 9,4±0,5

II (тяжелый) 58,8±5,7/56,2±4,1 61,2±3,9/ 79,7±6,3

83,4±7,7/ 87,1±6,5

9,1±0,6/ 12,2±0,5

9,6±0,6/ 10,2±0,4

III (крайне-тяжелый) 54,7±4,9/48,4±4,4 97,3±4,2/ 106,6±5,3

111,3±7,3 / 119,3±5,2

12,6±0,7/12,3±0,5

10,2±0,4/ 12,1±0,4

1 — достоверно (p<0,05) по сравнению с группой пострадавших среднего возраста

ORIGINAL PAPERS


22

Как было показано выше, у пострадавших от обширных глубоких ожогов течение ожоговой болезни часто осложняет-ся органной дисфункцией со стороны почек [4]. При тяжелых ожоговых поражениях почечная недостаточность является следствием обширного гемолиза, неадекватностью терапии на догоспитальном этапе, запоздалым проведением проти-вошоковой терапии, продолжительной системной гипотензии при запоздалом восполнении объема циркулирующей плаз-мы. Проявления почечной недостаточности у пострадавших при обширных глубоких ожогах во втором-третьем периодах ожоговой болезни выражались в появлении снижения темпа диуреза, макрогематурии, протеинурии, глюкозурии, цилин-друрии, а также повышении уровня калия, мочевины и креа-тинина в плазме крови. Частота развития клинико-лаборатор-ных критериев почечной дисфункции при ожоговой болезни в исследуемых группах пациентов пубертатного и среднего возраста приведена в таблице 5.

Таблица 5Частота осложнений со стороны почек

у пострадавших от обширных ожогов с учетом возраста

Клинико-лабора-торные критерии

нефропатии

Число наблюдений (%) пострадавших

пубертатного воз-раста среднего возраста

Гематурия 10 (19,6) 26 (27,1)

Азотемия 15 (29,4) 33 (34,3)

Протеинурия 37 (72,5) 60 (62,5)

Глюкозурия 17 (33,3) 43 (44,7)

Цилиндрурия 29 (56,8) 39 (40,6)

Гиперкалиемия 15 (29,4) 37 (38,5)

Олиго- (а-) нурия 12 (23,5) 33 (34,4)

Всего 51 (100)* 96 (100)*

* — во многих клинических наблюдениях нефропатия диагности-ровалась при сочетании нескольких критериев

Данные, приведенные в таблице 5, позволяют заключить, что частота выявления различных клинико-лабораторных критериев нефропатии во втором-третьем периодах ожого-вой болезни у пострадавших как пубертатного, так и среднего возраста оказалась весьма различной, при этом среди паци-ентов в периоде полового созревания частота их развития была ниже, чем в группе сравнения. В частности, среди тя-желообожженных пубертатного возраста частота гематурии, азотемии, глюкозурии, гиперкалиемии и олиго-анурии оказа-лись на 7,1, 4,9, 11,4, 9,1 и 10,9% ниже, а частота протеинурии и цилиндрурии на 10 и 16,2% выше, чем в группе пострадав-ших средней возрастной группы.

Таким образом, особенности течения ожоговой болезни у пострадавших пубертатного возраста во многом определя-ются течением острого периода, выраженностью и особен-

ностью течения типовых патологических процессов во II–III периодах ожоговой болезни, предрасполагающих к деком-пенсации критических органов и систем. Полученные данные подтверждают, что устойчивость к стрессу и тяжелой ожого-вой травме в этот возрастной промежуток снижается, а ком-пенсаторные процессы быстро истощаются. Это объясняется перестройкой гормональной регуляции и напряжением имму-нитета в «критические периоды детства».

ЛИТЕРАТУРА1. Алексеев А. А., М. Г. Крутиков, В. П. Яковлев. Ожоговая инфек-

ция. М. Вузовская книга; 2010: 258 с.2. Боровик Т. Э., А. У. Лекманов, Ю. В. Ерпулева. Роль ранней

нутритивной поддержки у детей с ожоговой травмой в предо-твращении катаболической направленности обмена веществ. Педиатрия. 2006; № 1: 73–76.

3. Бочаров Р. В., Н. И. Трохимчук, Е. В. Кузнецов и др. Решение проблем нутриционной поддержки у детей с термической трав-мой. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Ожоги и медицина катастроф». Уфа; 2014: 102–104.

4. Вашетко Р. В., В. А. Ильина, Е. А. Бородай. Некоторые вопросы патогенеза и патоморфологии ожогового шока: матер. между-нар. конф., посвящ., 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Скорая мед. помощь. 2006; № 3: 48–49.

5. Воложин А. И., Г. В. Порядин. Патофизиология. М: Издатель-ский центр «Академия»; 2006: 272.

6. Волощенко К. А., Е. А. Березенко. Нарушения гемостаза и его коррекция у тяжелообожженных. Скорая мед. помощь. 2006; № 3: 49.

7. Гординская Н. А. Иммунодиагностика и иммунотерапия си-негнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни. Дис. … канд. мед. наук. М.; 2008: 177.

8. Якимов Д. К. Патогенетическое обоснование путей профилак-тики и коррекции метаболических нарушений у пострадавших от обширных глубоких ожогов. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Великий Новгород; 2010: 23.

9. Aili Low J. F., Barrow R. E., Mittendorfer B. et al. The effect of short-term growth hormone treatment on growth and energy expenditure in burned children. Burns. 2001; 27 (5): 447–452.

10. Cavaillon J. M., Adib-conquy M., Fitting C. Cytokine cascade in sepsis. Scand. J. Infect. Dis. 2003; 35 (7): 535–544.

11. Trop M., Herzog S. A., Pfurtscheller K. et al. The past 25 years of pediatric burn treatment in Graz and important lessons been learned. An overview. Burns. 2015; 41 (4): 714–720.

12. Xu J., Qiu, J. Zhou et al. Pediatric burns in military hospitals of China from 2001 to 2007: A retrospective study. Burns. 2014; 40 (8): 1780–1788.

REFERENCES1. Alekseev A. A., M. G. Krutikov, V. P. YAkovlev. [Ozhogovaya infekci-

ya]. M. Vuzovskaya kniga; 2010: 258 s. (in Russian).2 Borovik T.EH., Lekmanov A. U., Erpuleva YU. V. The character of

early nutritional support in children with a burn injury in the pre-



vention of catabolic metabolism [Rol` rannej nutritivnoj podderzh-ki u detej s ozhogovoj travmoj v predotvrashhenii katabolicheskoj napravlennosti obmena veshhestv]. Pediatriya. 2006; № 1: 73–76. (in Russian).

3. Bocharov R. V., Trohimchuk N. I., Kuznecov E. V. i dr. Solving nutri-tional support problems in children with thermal injury [Reshenie problem nutricionnoj podderzhki u detej s termicheskoj travmoj]. Vseros. nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastim «Ozhogi i me-dicina katastrof». Ufa; 2014: 102–104. (in Russian).

4. Vashetko R. V., Il’ina V. A., Borodaj E. A. Some issues of pathogen-esis and pathology of burn shock [Nekotory`e voprosy` patogene-za i patomorfologii ozhogovogo shoka]: mater. mezhdunar. konf., posvyashch., 60-letiyu ozhogovogo centra NII skoroj pomoshchi im. I. I. Dzhanelidze. Skoraya med. pomoshch’. 2006; № 3: 48–49. (in Russian).

5. Volozhin A. I., G. V. Poryadin. Pathophysiology [Patofiziologiya]. M: Izdatel’skij centr «Akademiya»; 2006: 272. (in Russian).

6. Voloshchenko K. A., Berezenko E. A. Disorders of hemostasis and its correction in severely burned [Narusheniya gemostaza i ego korrekciya u tyazheloobozhzhenny`x]. Skoraya med. pomoshch’. 2006; № 3: 49. (in Russian).

7. Gordinskaya N. A. Immunodiagnostics and immunotherapy of Pseu-domonas sepsis acute burn period [Immunodiagnostika i immuno-terapiya sinegnojnogo sepsisa ostrogo perioda ozhogovoj bolezni]. Dis. … kand. med. nauk. M.; 2008: 177. (in Russian).

8. Yakimov D. K. Pathogenetic rationale for ways to prevent and cor-rect metabolic disorders in victims of extensive deep burns [Pato-geneticheskoe obosnovanie putej profilaktiki i korrekcii metaboli-cheskix narushenij u postradavshix ot obshirny`x glubokix ozhog-ov]. Аvtoref. dis. … kand. med. nauk. Velikij Novgorod; 2010: 23. (in Russian).

9. Aili Low J. F., Barrow R. E., Mittendorfer B. et al. The effect of short-term growth hormone treatment on growth and energy expendi-ture in burned children. Burns. 2001; 27 (5): 447–452.

10. Cavaillon J. M., Adib-conquy M., Fitting C. Cytokine cascade in sepsis. Scand. J. Infect. Dis. 2003; 35 (7): 535–544.

11. Trop M., Herzog S. A., Pfurtscheller K. et al. The past 25 years of pediatric burn treatment in Graz and important lessons been learned. An overview. Burns. 2015; 41 (4): 714–720.

12. Xu J., Qiu, J. Zhou et al. Pediatric burns in military hospitals of Chi-na from 2001 to 2007: A retrospective study. Burns. 2014; 40 (8): 1780–1788.

ORIGINAL PAPERS


24

УДК 616.24-002.5

ТУБЕРКУЛЁЗ СЕГОДНЯ: ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИй ПО ПРОФИЛАКТИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИю© Юлия Сергеевна Зинченко1,2, Наталия Юрьевна Басанцова1,2, Анастасия Ярославовна Старшинова3, Гульмира Болатовна Умутбаева 4, Леонид Павлович Чурилов 2

1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии. 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 2–4. 2 Санкт-Петербургский государственный университет. 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9. 3 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2. 4 Национальный научный центр фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан. 050010, г. Алматы, ул. К. Бекхожина, д. 5.

Контактная информация: Юлия Сергеевна Зинченко — младший научный сотрудник ФГБУ «Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии», инженер-исследователь лаборатории мозаики аутоиммунитета Санкт-Петербургского государственного университета. E-mail: [email protected].

Резюме: Обзор посвящен наиболее актуальным вопросам эпидемиологии, диагностики и лечения тубер-кулеза. Несмотря на предпринимаемые меры, число новых случаев заболевания снижается незначительно, так же как и смертность от заболевания. Рост пораженности ВИЧ-инфекцией и её коморбидность у боль-ных туберкулезом создают еще большие трудности как для лечения, так и для диагностики заболевания. Распространение туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя, в особенности штамма Beijing, приводит к развитию тяжелых форм заболевания, которые требуют применения новых и высокоэффектив-ных технологий для их излечения. В связи с этим необходимость разработки и внедрения новых противоту-беркулезных препаратов остается актуальной, а применение хирургических методов лечения и диагностики заболевания — востребованным. При этом изменение подходов в ранней диагностике туберкулеза с приме-нением иммунологических тестов в группах риска и скрининга у детей одновременно с изменением подхода в применении флюорографического исследования являются ключевыми моментами в контроле за распро-странением инфекции [3 рисунка, библиография — 57 источников].Ключевые слова: туберкулез, диагностика, лечение, латентная инфекция, лекарственная устойчивость микобактерий.

TUBERCULOSIS TODAY: THE MAIN TRENDS OF RESEARCH ON PREVENTION, DIAGNOSIS AND TREATMENT© Yuliya S. Zinchenko1,2, Natalia Y. Basantsova1,2, Anastasia Y. Starshinova3, Gulmira B. Umutbaeva4, Leonid P. Churilov2

1 Saint-Petersburg research Institute of Phthisiopulmonology. 191036, Saint-Petersburg, Ligovsky pr., 2–4. 2 St. Petersburg state University, laboratory of mosaic of autoimmunity. 199034, Saint-Petersburg, University emb., 7–9. 3 Saint-Petersburg state pediatric medical University. 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2. 4 National research center of Phthisiopulmonology of the Ministry of health of the Republic of Kazakhstan. 050010, Almaty, Bekhozhin str., 5.

Contact information: Yulia S. Zinchenko – Junior Researcher, St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, research engineer, laboratory of mosaics, St. Petersburg State University. E-mail: [email protected]

Abstract. The review focuses on the main issues of epidemiology, diagnosis and treatment of tuberculosis. Despite the measures taken, the number of new cases of the disease decreases slightly, as well as reduc-ing mortality from the disease. The increase in HIV prevalence and its comorbidity in tuberculosis patients meets even greater difficulties both for treatment and for diagnosing the disease. The spread of tuberculosis with drug-resistant pathogen, especially the Beijing strain, leads to the development of severe forms of the



disease, which require the use of new and highly effective technologies to cure them. In this regard, the need to develop and implement new anti-TB drugs remains relevant, and the use of surgical methods of treating and diagnosing the disease is in demand. At the same time, changes in the approaches to the early diagno-sis of tuberculosis with the use of immunological tests in risk groups and screening in children, along with a change in the approach to the use of fluorography, are key points in controlling the spread of infection [3 figures, bibliography — 57 references].

Keywords: tuberculosis, diagnosis, treatment, latent infection, drug resistance of mycobacteria.

Сегодня проблеме туберкулеза (ТБ) уделяется первосте-пенное внимание на общемировом уровне. Российская Феде-рация является признанным лидером в борьбе с ТБ, о чем 26 сентября 2018 года в Нью-Йорке на первом совещании Ор-ганизации объединенных наций (ООН) с названием «United End End: неотложный глобальный ответ глобальной эпиде-мии» подчеркивалась необходимость немедленных действий по снижению уровня заболеваемости ТБ и по ликвидации заболевания во всем мире к 2030 году [42]. Перед всем со-обществом поставлены глобальные цели: на 90% уменьшить абсолютное число смертей от ТБ, на 80% сократить показа-тель заболеваемости ТБ (новые случаи на 100 000 человек в год) по сравнению с 2015 годом [44, 53]. Совещание высокого уровня ООН было инициировано и подготовлено на Первой глобальной министерской конференции по вопросам пре-кращения ТБ, которая была проведена в ноябре 2017 года в Российской Федерации. В конференции приняли участие более 1000 участников, включая министров здравоохранения и других лидеров из 120 стран и более 800 партнеров, вклю-чая специалистов в области инфекционных болезней, фтизи-атрии и пульмонологии. Результатом работы конференции стала «Московская декларация о борьбе с ТБ» [42].

Согласно данным мировой статистики, несмотря на при-нятые меры, начиная с 2010 года число новых случаев забо-левания увеличилось до 10,4 миллионов и к 2017 году сни-зилось незначительно – до 10,0 миллионов случаев (рис. 1) [54, 55, 56].

Весьма незначительная динамика снижения смертности от ТБ отмечается за последние годы (рис. 2) [54–56].

Согласно данным статистики, большая часть больных ТБ проживает ныне в регионах Южной Африки (26,2%), Юго-Восточной Азии (45,6%), значительно меньше — в странах Восточно-Средиземноморского (7,2%), Европейского (3,1%) и Американского регионов. Согласно документам WHO, ТБ является одной из 10 ведущих причин смерти в мире, опере-жая по значимости и ВИЧ-инфекцию и малярию. В 2016 году умерло от этой болезни 1,8 миллиона человек (в том числе 0,4 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией) [42].

Начиная с 2016 года, согласно глобальной стратегии WHO, поставлена цель остановить эпидемию ТБ. Данная стратегия, принятая Всемирной ассамблеей здравоохране-ния в мае 2014 года, определяет внедрение новых методов ранней диагностики ТБ, поддержку лиц, живущих с ВИЧ-ин-фекцией и больных ТБ с лекарственной устойчивостью воз-будителя, развитие новых методов профилактики заболева-

ния, что, возможно, позволит снизить к 2030 г. показатель смертности от ТБ (по сравнению с уровнем 2015 г.) на 90,0% и сократить число новых случаев заболевания на 80,0% [8]. Значимость поставленных задач была подчеркнута на Пер-вой глобальной министерской конференции «Ликвидация ТБ в эпоху устойчивого развития: многосекторальный подход», которая прошла в Москве в ноябре 2017 года с участием спе-циалистов из разных стран мира и на ассамблее Организации объединённых наций в сентябре 2018 года в Нью-Йорке [42].

В своем отчете «Оценка последствий реформирования здравоохранения за последние 10 лет» профессор О.Б. Не-чаева указывает, что с 2008 г. по 2017 г. снизились основные показатели по ТБ в России: заболеваемость ТБ — с 85,1 до 48,3 на 100 000 населения (на 43,2%); заболеваемость ТБ детей 0–14 лет — с 15,3 до 9,7 на 100 000 детей (на 36,6%) (рост показателей заболеваемости ТБ детей в 2010–2012 гг. был обусловлен гипердиагностикой активности ТБ в связи с появлением в противотуберкулезных медицинских организа-циях компьютерных томографов); распространенность ТБ на окончание года — с 190,7 до 109,8 на 100 000 населения (на 42,4%); смертность от ТБ — с 17,9 до 6,4 на 100 000 населе-ния (на 64,2%). Снижение показателей заболеваемости ТБ и смертности от ТБ происходит на фоне повышения охвата на-

Рис. 1. Число новых случаев заболевания ТБ, по данным ВОЗ, за последние годы

ORIGINAL PAPERS


26

селения профилактическими осмотрами на ТБ, разработок и внедрения современных клинических протоколов, порядков и стандартов медицинской помощи, учитывающих международ-ный опыт, и как следствие, уменьшение числа запущенных форм ТБ среди впервые выявленных больных [26].

На фоне улучшения эпидемической ситуации особую тре-вогу вызывает рост пораженности ТБ с лекарственной устой-чивость возбудителя, так с 2009 г. (36,9%) по 2016 г. (46,6%) число таких больных выросло на 10%. К 2016 году отмеча-ется рост заболеваемости ТБ со множественной лекарствен-ной устойчивостью возбудителя с 4,0 на 100 000 населения в 2009 года до 5,6 на 100 000 населения [4–6, 8, 29].

Другую проблему представляют больные с сочетанием ТБ и ВИЧ-инфекции. Смертность от ТБ у данного контингента пациентов продолжает катастрофически расти, что обуслов-лено не только низким уровнем ранней диагностики ТБ у ВИЧ-позитивных лиц, но и высокой распространенностью ТБ в целом. Согласно данным WHO, ВИЧ-положительный статус к 2015 году имело 500 564 человек, из них 15% составили больные ТБ. Около 400 тысяч человек в 2017 году умерли от туберкулезной инфекции [42].

В Российской Федерации благодаря принятым за послед-нее время мерам к 2017 г. удалось снизить уровень заболе-ваемости ТБ по сравнению с 2016 г. на 10,4% (с 53,3 до 48,3 на 100 000 населения), а за последние 10 лет — на 43,2% (см. выше), что сопровождается ростом доли ТБ с лекарственной устойчивостью возбудителя [8, 26].

Несмотря на некоторые успехи в борьбе с ТБ, согласно данным WHO, Российская Федерация еще входит в число стран с наибольшим бременем ТБ по значению числа лиц, заболевших ТБ в течение года. В то же время в 2015 г. число заболевших в РФ составляло лишь 1,3% от оценки WHO об-

щего числа новых случаев и рецидивов ТБ (так называемых «инцидентных» случаев) в 30 странах с высоким бременем ТБ или 1,1% от всех «инцидентных» случаев ТБ в мире (от 10,4 млн) [42]. Помимо этого, по данным WHO, число забо-левших в России составляет 35,6% от всех заболевших в странах Европейского региона WHO, где Российская Федера-ция входит в число 18 стран, в которых уменьшение заболе-ваний ТБ является приоритетной задачей [54, 55].

По данным Федерального центра мониторинга ТБ, доля лиц с сочетанием ТБ и ВИЧ-инфекции с 2009 по 2016 год воз-росла на 75,4% (с 5,7 до 10,0 на 100 тыс. населения), при этом 9167 человек умерли от ТБ [8], и только в 2017 году впервые за последние годы не было отмечено роста заболеваемости ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией [26].

Хотя некоторые исследователи указывают на относитель-но благополучную эпидемиологическую ситуацию по ТБ, тем-пы снижения заболеваемости следует признать недостаточ-ными, так как они не позволят добиться целевых показателей к 2020 г. Говорить об эпидемиологическом благополучии по ТБ, как уточняют авторы, не позволяют еще как минимум два обстоятельства. Во-первых, остается низким охват взросло-го населения профилактическим флюорографическим (ФЛГ) обследованием, составивший в 2014 г. во Владимирской, Калужской, Ленинградской, Московской областях и в г. Санкт-Петербурге менее 40%. Во-вторых, на достаточно высо-ком уровне остается риск инфицирования микобактериями (0,63%), что свидетельствует о напряженном эпидемическом процессе, поддерживаемом большим количеством бактерио-выделителей. При этом, согласно последним данным, в Се-веро-Западном регионе в 85% случаев выделялись штаммы Beijing, которые в 38% случаев имели принадлежность к кла-стеру В0/W148. Расширение спектра лекарственной устойчи-вости микобактерий, особенно штамма Beijing, существенно снижает эффективность химиотерапии ТБ и способствует формированию качественно нового резервуара возбудителя [9, 41, 47]. Рис. 2. Смертность от ТБ по данным ВОЗ за последние годы

Рис. 3. Динамика заболеваемости ТБ в Российской Федерации с 2010 по 2017 годы на 100 000 тысяч населения



Вопросы лекарственной устойчивости микобактерий и особенностей макроорганизма напрямую связаны с проведе-нием этиотропной терапии у больных ТБ. Середина XX века была ознаменована открытием эффективных антибактери-альных лекарственных средств для лечения ТБ. До этого времени осуществлялось лишь санаторное лечение, вклю-чавшее покой, свежий воздух и усиленное питание. Несмо-тря на получение определенного эффекта от такого лечения, долгосрочные результаты были неутешительными. Более 60% выписанных больных умирали от ТБ в течение шести лет [28]. Несколько улучшило лечение ТБ внедрение в пра-ктику хирургических методов, таких как искусственный пнев-моторакс и торакопластика, вызывающих коллапс поражен-ных сегментов легкого и активацию легочных макрофагов под влиянием усиления в спавшемся легком процессов активного липодиэреза [39, 40].

Однако настоящий прорыв в лечении был получен по-сле открытия стрептомицина в 1944 г. американскими уче-ными Ваксманом, Шатсом и Бьюджи, которые выделили Streptomyces griseous и получили мощный противотуберку-лезнный антибиотик. С открытия стрептомицина берет нача-ло высокоэффективная противотуберкулезная химиотерапия, за что З. Ваксману в 1952 г. была вручена Нобелевская пре-мия [35].

В настоящее время стало очевидным, что причиной формирования множественной лекарственной устойчивости штаммов микобактерий к препаратам и явилась сама хими-отерапия [10].

Последние достижения в разработке новых лекарствен-ных препаратов и схем дают надежду, что новые препара-ты будут эффективны и хорошо переноситься, а также будут способствовать сокращению сроков лечения ТБ.

В 2012–2013 годах в мире был представлено два новых противотуберкулезных препарата: бедаквилин и деламанид [42, 56]. Бедаквилин (группа диарилхинолинов) был одобрен на основании результатов клинических исследований, где подтвердилась эффективность и безопасность препарата. Полученные результаты послужили основанием для реко-мендации включения бедаквилина в схему химиотерапии ТБ со множественной лекарственной устойчивостью микобакте-рий [55].

Исследования, начатые еще в конце 80-х годов XX века сотрудниками лаборатории экспериментального ТБ Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизи-опульмонологии под руководством Т.И. Виноградовой (1994, 1999), позволили разработать и вывести на рынок новый оте-чественный противотуберкулезный препарат тиоуреидоими-нометилпиридиния перхлорат (Tpp или Перхлозон®), который был зарегистрирован в 2012 году (ЛП-001899 от 09.11.2012) [11, 35].

Сегодня уже доказано, что Перхлозон®, являясь тиосеми-карбазоном нового поколения, оказывает бактериостатиче-ское действие на микобактерии ТБ, обладает выраженным противотуберкулезным эффектом как в отношении лекарст-

венно чувствительных, так и лекарственно устойчивых штам-мов микобактерий. За последние несколько лет были про-ведены исследования по изучению эффективности лечения больных ТБ легких со множественной и широкой лекарствен-ной устойчивостью микобактерий, где исследовался спектр нежелательных реакций на фоне применения препарата, а также были разработаны рекомендации по их коррекции [25, 27, 52]. Ведутся исследования по направленной доставке препарата в очаги инфекции с использованием наночастиц, адресных иммуноглобулинов и макрофагов [53].

Хирургическое лечение на протяжении многих десятиле-тий является одним из этапов комплексного лечения больных ТБ. За последние годы в России были разработаны и вне-дрены не только первая в мире хирургическая классификация ТБ легких, но и методики проведения одномоментно-последо-вательных двусторонних резекций легких, трансплевральной реампутации культи главного бронха при легочно-бронхиаль-ных свищах, пневмонэктомия в условиях эмпиемы плевры, обоснована тактика хирургического лечения больных с отяго-щенными и осложненными формами ТБ легких: амилоидо-зом, аспергиллезом, дыхательной недостаточностью, сердеч-но-сосудистыми заболеваниями и др. [2].

В связи с распространением ТБ с лекарственной устой-чивостью возбудителя значение хирургического этапа лече-ния ТБ существенно возросло. В 2014 году по инициативе главного внештатного специалиста по торакальной хирургии профессора П.К. Яблонского был создан Международный консенсус по применению хирургических методов в комплекс-ном лечении ТБ легких, поддержанный ВОЗ [48], в основу которого лег богатейший опыт Российской фтизиатрической школы, заложенной профессором Ю.М. Репиным. Результа-ты опубликованного в 2016 году обзора литературы также свидетельствуют об актуальности применения хирургиче-ского метода, особенно в случаях одностороннего ТБ легких, когда комбинированный подход может увеличить общую эф-фективность лечения до 75–98% [45].

Распространение ТБ со множественной и широкой лекар-ственной устойчивостью возбудителя привело к необходимо-сти внедрения новых хирургических методов лечения боль-ных с различным распространением легочного процесса [20].

Применение миниинвазивных технологий сопряжено с техническими особенностями, никогда ранее не применяв-шимися во фтизиатрии [18, 23]. За последние годы изучены возможности использования роботизированных технологий при лечении ТБ органов дыхания [36, 48]. Ранее проводились исследования, в которых были показаны преимущества ро-бот-ассистированных операций перед видеоторакоскопией на примере больных с раком легкого, но эффективность и безопасность данной технологии в условиях инфекционной патологии органов дыхания не была доказана [45].

Внедрение робот-ассиститрованных операций позволяет снизить число осложнений в послеоперационном периоде, со-кратить восстановительный этап и повысить эффективность лечения. Результаты анализа эффективности и безопасности

ORIGINAL PAPERS


28

робот-ассистированных лобэктомий свидетельствуют о воз-можности их применения при локальном ТБ легких. Наличие плевральных сращений не является противопоказанием для этой технологии: наоборот, роботизированный доступ позво-ляет успешно справиться с ними, даже при условии тоталь-ной облитерации плевральной полости [40].

Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных двусторонним фиброзно-кавернозным ТБ легких со множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, которым применялись различные виды хирурги-ческих вмешательств с учетом распространенности специфи-ческого процесса, показал, что благодаря выбранной тактике удалось повысить эффективность лечения до 80% [45].

По рекомендациям ВОЗ, для подтверждения ТБ необхо-димо обнаружение возбудителя в соответствующих биоло-гических образцах. Новые, одобренные ВОЗ методы обна-ружения различных форм микобактерий (молекулярные и немолекулярные, культивирование на жидких средах и люми-несцентная микроскопия) в развивающихся странах уступают таким традиционным методам, как микроскопия мокроты, посевы на твердые среды из-за более высокой стоимости и необходимости экспертных знаний для внедрения новых ме-тодик. Однако традиционные методы экономичны и способны идентифицировать ТБ инфекцию, хотя и требуют много вре-мени и имеют низкую чувствительность в эндемичных по ВИЧ регионах, что ограничивает их применение [51, 54, 55].

При сравнении Xpert и микроскопии мокроты на кислото-устойчивые микроорганизмы (КУМ) было продемонстриро-вано, что Xpert обеспечивает более быстрые, стабильные и точные результаты по сравнению с микроскопией мокроты [43]. В 2011 году ВОЗ одобрила новый быстрый автоматизи-рованный метод ПЦР в режиме реального времени - анализ Xpert MTB/RIF (Xpert: Cepheid, Sunnyvale, CA) [50].

В настоящее время верификация диагноза ТБ происхо-дит только в 45% случаев. В связи этим применение инва-зивных технологий для диагностики ТБ в условиях тесного сотрудничества с патоморфологами, иммунологами и лабо-раторными службами позволяет верифицировать диагноз и проводить высокоэффективное лечение [18]. Определенные перспективы открывает создание меченых антимикобактери-альных диагностических зондов на основе однодоменных ми-ни-антител, способных легко проникать в ткани и сохранять специфичность при изменениях физико-химических условий, такие мини-антитела могут быть получены как иммунизацией животных семейства Верблюдовых, так и селекцией in vitro из фагмидных библиотек, созданных на основе к-ДНК лимфоци-тов этих животных методом фагового дисплея [53].

Диагностика и лечение латентной туберкулезной инфек-ции является одним из средств, рекомендованных ВОЗ для прекращения мировой эпидемии ТБ. В то время как страны с высоким уровнем дохода, такие как США и Канада, разра-батывают и внедряют программы для выявления и лечения латентной туберкулезной инфекции, развивающиеся страны, преимущественно, сконцентрированы на лечении активно-

го ТБ, что является для них более приоритетным. Согласно исследованиям, от 5 до 15% пациентов, недавно инфициро-ванных M. tuberculosis, в течение 2 лет будут страдать актив-ной формой ТБ, тогда как оставшиеся пациенты будут иметь риски развития латентной туберкулезной инфекции с воз-можностью реактивации процесса [55, 56]. Новое поколение тестов использует высокоспецифичные белки микобактерии ТБ для введения внутрикожным способом, например «C-Tb» (Statens Serum Institut, Дания) — новый тест для диагностики ТБ, содержащий антигены ESAT-6 и CFP-10. Другой продукт Диаскинтест (Generium Pharmaceutical, Россия) коммерчески доступен в России, Украине и Казахстане. Также имеется разработанный в Китае тест на основе ESAT-6 (ESAT-6 based skin test). Данные тесты требуют дальнейших исследований. Использование белков ESAT-6 и CFP-10 повышает специфич-ность теста, но снижает его чувствительность, что может за-труднять применение данных тестов у пациентов с латентной туберкулезной инфекцией, в особенности на фоне иммуносу-прессии, в частности ВИЧ-инфекции [21].

Изучению возможностей иммунологических методов и отечественного кожного Диаскинтеста® в диагностике тубер-кулезной инфекции посвящены последние исследования в России. Благодаря полученным данным, проба с Диаскинте-стом® была успешно внедрена на всей территории Россий-ской Федерации с рекомендацией проведения компьютерной томографии детям, у которых были получены положительные результаты теста [12, 17]. Также были разработаны, опубли-кованы и сегодня уже усовершенствованы клинические реко-мендации по диагностике ТБ у детей и впервые в России — по диагностике латентной туберкулезной инфекции [1]. Про-водится также изучение генетической предрасположенности детей к развитию заболевания, что в последующем позволит проводить наблюдение персонифицированно [31].

Следующим этапом данного направления явилось изуче-ние информативности тестов в сравнении с другими имму-нологическими методами, признанными в мировой практи-ке — тестами in vitro (ELISPOT и QuantiFERON Gold). Сегодня проба с Диаскинтестом® является признанным в мировой практике тестом, сопоставимым по своей информативности с тестами, проводимыми in vitro [7]. По мере снижения забо-леваемости ТБ в мире прогрессивно нарастала частота сход-ного с ним гранулематозного хронического воспалительного заболевания — саркоидоза. Доказана необходимость приме-нения иммунологических тестов нового поколения в диффе-ренциальной диагностике ТБ и саркоидоза легких, в выявле-нии ТБ у лиц с ВИЧ-инфекцией [32, 33, 49]. Однако понимание низкой прогностической значимости тестов требует разработ-ки новых методов определения активности ТБ, что является задачей современных исследований.

Рост частоты сочетанных ТБ и ВИЧ-инфекции обусловли-вает проведение исследований по лучевой диагностике за-болеваний позвоночника и двигательной реабилитации спи-нальных больных, что стало наиболее актуальным на фоне роста пораженности ВИЧ-инфекцией [3, 19, 22, 24, 30, 46].



Рост коморбидности у больных туберкулезом приводит к необходимости изучения хронических заболеваний легких в структуре данного инфекционного заболевания и к необхо-димости коррекции функциональных нарушений легких. На формирование нарушений проходимости дыхательных путей влияют факторы, связанные как с туберкулезным процессом (длительность, характер заболевания, объем поражения, вы-раженность интоксикации, наличие специфических и неспеци-фических изменений бронхов), так и с наличием сопутствую-щих неспецифических заболеваний легких [13, 14].

Большинство пациентов с туберкулезом являются куриль-щиками, в связи с чем специфический процесс все чаще раз-вивается на фоне хронической обструктивной болезни легких [15]. Благодаря проведенным исследованиям выявлена кор-реляционная связь между данными, полученными при им-пульсной осциллометрии, формой ТБ легких, длительностью заболевания, выраженностью одышки и объемом специфи-ческих изменений, определяемых по данным компьютерной томографии. В последние годы именно возможность проведе-ния исследований функции внешнего дыхания у больных ТБ легких в предоперационный период позволила снизить воз-никновение послеоперационных осложнений, которые часто связаны с недооценкой клинико-функционального состояния больного в дооперационном периоде [13, 16].

Сегодня уже не вызывает сомнений необходимость борьбы с табакокурением, способствующим развитию забо-леваний органов дыхания, в том числе ТБ, а также многих других форм патологии, в том числе — аутоиммунной, на-пример, ревматоидного артрита [29, 34]. В соответствии с Рамочной конвенцией по борьбе против табака ВОЗ в Рос-сии была разработана «Концепция осуществления государ-ственной политики противодействия потреблению табака на 2010–2015 годы», которая была принята Правительством РФ 23 сентября 2010 года [37]. Сегодня доказано влияние раз-личных факторов на инициацию отказа от табакокурения, на эффективность отказа и продолжительность воздержания от табака, гендерные особенности потребления табака, анализ пассивного курения и лечения никотиновой зависимости [38].

Таким образом, проблема туберкулеза остается все еще актуальной и привлекает внимание самых передовых обла-стей биомедицины. Несмотря на предпринимаемые меры, число новых случаев заболевания снижается незначитель-но, так же как и доля заболевания в структуре смертности. Рост частоты сочетания с ВИЧ-инфекцией и коморбидности у больных ТБ создает еще большие трудности как для лече-ния, так и для диагностики заболевания. Распространение ТБ с лекарственной устойчивостью возбудителя, в особенности штамма Beijing, приводит к развитию тяжелых форм болезни, которые требуют применения новых и высокоэффективных технологий для их излечения. В связи с чем необходимость разработки и внедрения новых противотуберкулезных препа-ратов, средств их адресной доставки и тераностиков остается актуальной, а применение хирургических методов лечения и диагностики заболевания по-прежнему востребовано. При

этом изменение подходов в ранней диагностике ТБ с приме-нением иммунологических тестов в группах риска и скрининга у детей, одновременно с изменением подхода в применении флюорографического исследования служат ключевыми мо-ментами в контроле за распространением инфекции.

Уведомление: работа поддержана грантом Правитель-ства Российской Федерации (контракт 14.W03.31.0009, проект 15.34.3.2017.)

Авторы не имеют конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА1. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Довгалюк И.Ф., Клевно Н.И.,

Овсянкина Е.С., Мотанова Л.В., Поддубная Л.В., Тюрин И.Е., Чугаев Ю.П., Старшинова А.А., Корнева Н.В., Попкова Г.Г., Долженко Е.Н., Фатыхова Р.Х., Лугинова Е.Ф. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латент-ной туберкулезной инфекции у детей. Федеральная электрон-ная медицинская библиотека. 2014: 23.

2. Аветисян А.О., Гришко А.Н. О Юрии Михайловиче Репине. Ме-дицинский альянс. 2016; №1: 6–8.

3. Баулин И.А., Советова Н.А., Гаврилов П.В., Демиденко А.В., Тумасова Н.С., Макогонова М.Е. Туберкулезный спондилит. Принципы лучевой диагностики. Медицинский альянс. 2017; №2: 22–35.

4. Баласанянц Г.С. Развитие эпидемического процесса при тубер-кулезе: влияние внешних и внутренних факторов. Инфекция и иммунитет. Спец. выпуск. 2014: 13–17.

5. Беляева Е.Н, Дьякова М.Е., Эсмедляева Д.С., Назаренко М.М., Сапожникова Н.В., Старшинова А.А. Маркеры воспалительного ответа у больных туберкулезом легких с лекарственной устой-чивостью Mycobacterium tuberculosis. Журнал Инфектологии. 2017; 9(4): 31–37.

6. Беляева Е.Н., Чернохаева И.В., Сапожникова Н.В., Назарен-ко М.М., Старшинова А.А., Яблонский П.К. Факторы, предраспо-лагающие к развитию широкой лекарственной устойчивости ми-кобактерий туберкулеза. Медицинский альянс. 2017; №4: 51–57.

7. Белокуров М.А., Старшинова А.А., Журавлев В.Ю., Кирюхи-на Л.Д., Павлова М.В., Чернохаева И.В., Арчакова Л.И., Цинзер-линг В.А., Яблонский П.К. Возможности иммунологических мето-дов в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза органов дыхания. Журнал инфектологии. 2015; 7(2): 98–104.

8. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А. Глобальные отчеты Всемирной организации здравоохра-нения по туберкулезу: формирование и интерпретация. Тубер-кулез и болезни легких. 2017; 95(5): 7–16.

9. Васильева Н.Р., Вязовая А.А., Журавлев В.Ю., Соловье-ва Н.С., Мокроусов И.В., Нарвская О.В. Генотипы штаммов Mycobacterium tuberculosis с широкой лекарственной устойчи-востью и клинико-эпидемиологические особенности туберкуле-за легких. Инфекция и иммунитет. 2016; 6(2): 179–183.

10. Вишневский Б.И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. Лекция Б.И. Вишневский. Медицинский альянс. 2017; №1: 29–35.

ORIGINAL PAPERS


30

11. Гущин А.С., Виноградова Т.И, Яблонский П.К., Батюнин Г.А., Заболотных Н.В., Васильева С.Н., Малыгин А.В. Противотубер-кулезное лекарственное средство на основе 4-тиоуреидоими-но-метилпиридиния перхлората, способ его получения и способ лечения. Патент RU № 2423977.

12. Довгалюк И.Ф., Корнева Н.В., Старшинова А.А., Овчиннико-ва Ю.Э., Ананьев С.М. Клинико-эпидемиологические особенно-сти туберкулёза у детей на территориях Северо-Западного ре-гиона России при внедрении в диагностику туберкулеза кожной пробы с Диаскинтестом и компьютерной томографии. Туберку-лез и болезни легких. 2015; №1: 4–8.

13. Кирюхина Л.Д., Володич О.С., Гаврилов П.В., Савин И.Б, Пав-лова М.В, Арчакова Л.И., Сапожникова Н.В., Яблонский П.К. Диффузионная способность легких у больных с ограниченным туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2015; № 7: 66–67.

14. Кирюхина Л.Д., Аветисян А.О., Володич О.С., Нефедова Н.Г., Марфина Г.Ю., Гаврилов П.В., Савин И.Б., Васильев И.В., Мосин И.В., Яблонский П.К. Функциональная характеристика внешнего дыхания у пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких, нуждающихся в комбинированном хирур-гическом лечении. Медицинский альянс. 2015; №1: 99–100.

15. Кирюхина Л.Д., Гаврилов П.В., Савин И.Б., Тамм О.А., Воло-дич О.С., Павлова М.В., Арчакова Л.И., Зильбер Э.К., Яблон-ский П.К. Вентиляционная и газообменная функция у больных с локальными формами туберкулеза легких. Пульмонология. 2013; №6: 65–68.

16. Кирюхина Л.Д., Гаврилов П.В., Михайлов Л.А., Володич О.С., Нефедова Н.Г., Зильбер Э.К., Яблонский П.К. Взаимосвязь функциональных нарушений респираторной системы со струк-турными изменениями в легких по данным компьютерной томо-графии у больных туберкулезом легких в сочетании с хрони-ческой обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2015; 25(5): 574–580.

17. Корнева Н.В., Старшинова А.А., Ананьев С.М., Овчиннико-ва Ю.Э., Довгалюк И.Ф. Прогностические факторы развития туберкулеза у детей с латентной туберкулезной инфекцией. Туберкулез и болезни легких. 2016; №6(94): 14–19.

18. Кудряшов Г.Г., Васильев И.В., Зайцев И.А, Новицкая., Т.А., Жу-равлев В.Ю., Арчакова Л.И., Аветисян А.О., Козак А.Р., Яблон-ский П.К. Использование трансбронхиальной аспирации лим-фатических узлов средостения под контролем ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике туберкулезно-го лимфаденита у больных с лимфаденопатией средостения. Медицинский альянс. 2017; №2: 35–43.

19. Куклин Д.В., Беляков М.В., Дорофеев Л.А., Роднова И.Г., Мушкин А.Ю. Рецидивирующая хондросаркома позвоночника (клиническое наблюдение и обзор литературы). Медицинский альянс. 2017; №2: 65–74.

20. Лучкевич В.С., Хасанова Е.А. Тенденции эпидемической ситу-ации по туберкулезу в России на современном этапе (обзор). Медицинский альянс. 2016; № 3: 20–23.

21. Манина В.В., Старшинова А.А., Пантелеев А.М. Иммунологиче-ские тесты in vitro и in vivo в диагностике туберкулеза у пациен-

тов с ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня иммуносупрес-сии. Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016; № 1: 37–41.

22. Маламашин Д.Б., Зубрий О.Н., Журавлев В.Ю., Мушкин А.Ю. Нетуберкулезный микобактериальный спондилит у ребенка (редкое клиническое наблюдение). Медицинский альянс. 2017; №3: 64–71.

23. Маменко И.С., Васильев И.В., Табанакова И.А., Соколович Е.Г., Яблонский П.К. Прижизненная конфокальная лазерная эндоми-кроскопия в диагностике диссеминированных заболеваний лег-ких (обзор литературы и собственные данные). Медицинский альянс. 2018; №2: 61–69.

24. Мушкин А.Ю. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии как центр АОSpine. Медицин-ский альянс. 2017; №3: 8–10.

25. Николаева С.В. Опыт применения противотуберкулезного пре-парата Перхлозон у больных туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью в Республике Бурятия. ТБ и бо-лезни легких. 2015; № 10: 64–68.

26. Нечаева О.Б., Подымова А.С. Влияние ВИЧ-инфекции на де-мографическую ситуацию в России. Медицинский альянс. 2018; №1: 6–16.

27. Павлова М.В., Старшинова А.А., Сапожникова Н.В., Черноха-ева И.В., Арчакова Л.И., Яблонский П.К. Эффективность ком-плексной терапии и возможные нежелательные реакции при лечении туберкулеза легких со множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулеза и болезни легких. 2015; № 12: 2–4.

28. Павлова М.В., Сапожникова Н.В., Арчакова Л.И., Ершова Е.С., Чернохаева И.В., Истомина Е.В., Лушина О.В., Кадука А.Н. Эф-фективность лечения лекарственно устойчивого туберкулеза легких с использованием препаратов третьего ряда. Медицин-ский альянс. 2017; №3: 45–52.

29. Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей об-щей практики. Под ред. И. Шенфельда, П.Л. Мерони, Л.П. Чури-лова. СПб.: Медкнига-ЭЛБИ; 2017: 428.

30. Сердобинцев М.С., Яблонский П.К., Соколович Е.Г., Сазо-нов К.А., Черновол Т.Е., Дьякова М.Е., Эсмедляева Д.С., Шу-валова Е.В., Вишневский А.А., Олейник В.В., Черкасов А.Ю. Метаболические нарушения костной ткани у больных туберку-лезным спондилитом и ВИЧ-инфекцией. Медицинский альянс. 2018; №3: 10–15.

31. Старшинова А.А., Корнева Н.В., Довгалюк И.Ф., Павлова М.В., Павлова И.Е., Бубнова Л.Н. Влияние аллелей генотипа HLA-DRB1* на развитие туберкулеза у детей. Медицинская иммуно-логия. 2015; 17(3): 275–280.

32. Старшинова А.А., Пантелеев А.М., Васильева Е.В., Мани-на В.В., Павлова М.В., Сапожникова Н.В. Применение совре-менных иммунологических методов в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Журнал Инфектологии. 2015; 7(3): 126–131.

33. Старшинова А.А., Ананьев С.М., Овчинникова Ю.Э., Корне-ва Н.В., Довгалюк И.Ф. Результаты применения иммунологи-ческих тестов нового поколения у детей в условиях массовой



вакцинации против туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2017; 95(5): 46–52.

34. Титова О.Н., Куликов В.Д., Суховская О.А. Пассивное курение и болезни органов дыхания. Медицинский альянс. 2016; №3: 73–77.

35. Яблонский П.К., Виноградова Т.И., Левашев Ю.Н., Павлова М.В., Зильбер Э.К., Старшинова А.А., Сапожникова Н.В., Чер-нохаева И.В., Арчакова Л.И., Заболотных Н.В., Витовская М.Л. Доклинические и клинические исследования нового противоту-беркулезного препарата «Перхлозон». Клиническая микробио-логия и антимикробная химиотерапия. 2016; 18(1): 42–48.

36. Яблонский П.К., Васильев И.В., Кирюхина Л.Д., Аветисян А.О., Володич О.С., Гаврилов П.В., Журавлев В.Ю., Кудряшов Г.Г., Ли В.Ф., Новицкая Т.А., Савин И.Б., Серезвин И.С., Соколович Е.Г., Соколова О.П., Сысоева В.В., Табанакова И.А. Непосред-ственные результаты пневмонэктомий у больных с односто-ронней локализацией деструктивного ТБа легких. Результаты проспективного нерандомизированного исследования. Меди-цинский альянс. 2017; №4: 103–112.

37. Яблонский П.К., Суховская О.А. Роль антитабачной пропаган-ды в инициации отказа от табакокурения. Медицинский альянс. 2017; №2: 17–22.

38. Яблонский П.К., Суховская О.А., Сапожникова Н.В., Смирно-ва М.А. Телефонное консультирование больных ТБом при от-казе от табакокурения. Медицинский альянс. 2014; №3: 25–38.

39. Яблонский П.К., Аветисян А.О., Чаусов А.В., Чернохаева И.В., Кирюхина Л.Д. , Шляховой А.Б. , Васильев И.В., Соколова О.П., Арчакова Л.И., Кудряшов Г.Г., И.А. Табанакова, Скибарь Н.Ю. Случай успешного хирургического лечения сочетания цен-трального плоскоклеточного рака легкого с прорастанием в предсердие и активного деструктивного туберкулеза легких с применением аппарата искусственного кровообращения. Меди-цинский альянс. 2018; №2: 77–86.

40. Яблонский П.К., Кудряшов Г.Г., Васильев И.В., Аветисян А.О., Ушков А.Д., Соколова О.П. Эффективность и безопасность робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий при туберкулезе легких. Туберкулез и болезни легких. 2018; 96(5): 28–35.

41. Bespyatykh, J., Shitikov E., Butenko I., Altukhov I., Alexeev D., Mokrousov I., Dogonadze M., Zhuravlev V., Yablonsky P., Ilina E., Govorun V. Proteome analysis of the Mycobacterium tuberculosis Beijing B0/W148 cluster. Scientific Reports (6, 28985); doi: 10.1038/srep28985.

42. Global Tuberculosis Report 2018. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ ISBN 978-92-4-156564-6.

43. Lee H.-S., Kee, S.-J., Shin, J.-H., Kwon, Y.-S., Chun, S., Lee, J. H., Suh, S.-P. (2018). Xpert MTB/RIF Assay as a Substitute for Smear Microscopy in an Intermediate Burden Setting. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. doi:10.1164/rccm.201804-0654oc.

44. Matteelli A, Centis R, D’Ambrosio L, Sotgiu G, Tadolini M, Pontali E, Spanevello A, Migliori GB. World Health Organization strategies for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Expert Rev Respir Med. 2016: 1-12.

45. Marfina G., Vladimirov K., Avetisian A., Starshinova A, Kudriashov G., Sokolovich E., Yablonskii P. Bilateral cavitary multidrug- or extensively drug-resistant tuberculosis: role of surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2017: 1–7.

46. Merkulyeva N.S., Veshchitskiy A.A., Shkorbatova P.Yu., Shenkman B.S., Musienko P.E., Makarov F.N. Morphometric properties of dorsal Clarke’s nuclei in rostral segments of lumbar portion of spinal cord in cat. Morfologi. 2016; 149(5): 797–804.

47. Mokrousov I, Chernyaeva E, Vyazovaya A, Skiba Y, Solovieva N, Valcheva V, Levina K, Malakhova N, Jiao WW, Gomes LL, Suffys PN, Kütt M, Aitkhozhina N, Shen AD, Narvskaya O, Zhuravlev V. A rapid assay for detection of the epidemiologically important Central Asian/Russian strain of the Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype. J Clin Microbiol. 2017 Nov 15. pii: JCM.01551-17. doi: 10.1128/JCM.01551-17.

48. The role of surgery in the treatment of pulmonary tb and multidrug and extensively drug resistant tb - 2014. (WHO) http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis/publications/2014/.

49. Starshinova A., Zhuravlev V., Dovgaluk I., Panteleev A., Manina V., Zinchenko U., Istomina E., Pavlova M., Yablonskiy P. A Comparison of Intradermal Test with Recombinant Tuberculosis Allergen (Diaskintest) with Other Immunologic Tests in the Diagnosis of Tuberculosis Infection. International Journal of Mycobacteriology. 2018; №7(1): 32–39.

50. Sulis G., Roggi A., Mattelli A., Raviglione M.C. Tuberculosis: Epidemiology and Control. Mediterr J. Hematol Infect Dis. 2014; 6(1): e2014070.

51. Schluger N. W. The Acid Fast Bacilli Smear: Hail and Farewell. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. doi:10.1164/rccm.201809-1772ed.

52. Zellweger J.-P. Current options for the management of multidrug-resistant tuberculosis (review)/ Jean-Pierre Zellweger. Medical Alliance. 2017; №1: 22–28.

53. Churilov L., Korzhikov-Vlakh V., Sinitsyna T., Polyakov D., Darashkevich O., Poida M., Platonova G., Vinogradova T., Utekhin V., Zabolotnykh N., Zinserling V., Yablonsky P., Urtti A., Tennikova T. Enhanced delivery of 4-thioureidoiminomethylpyridinium perchlorate in tuberculosis models with IgG functionalized poly(lactic acid) based particles. Pharmaceutics, 2018; 10: [in press].

54. World Health Organization. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017/ http://www.euro.who.int/tb/en/.

55. World Health Organization. Tuberculosis Report 2014. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ ISBN 978-92-4-156564-6.



REFERENCES1. Aksenova V.A., Baryshnikova L.A., Dovgalyuk I.F., Klevno N.I.,

Ovsyankina E.S., Motanova L.V., Poddubnaya L.V., Tyurin I.E., CHugaev YU.P., Starshinova A.A., Korneva N.V., Popkova G.G., Dolzhenko E.N., Fatyhova R.H., Luginova E.F. Federal’nye

ORIGINAL PAPERS


32

klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniyu latentnoj TBnoj infekcii u detej. [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of latent TB infection in children]. Federal’naya ehlektronnaya medicinskaya biblioteka. 2014: 23. (In Russian).

2. Avetisyan A.O., Grishko A.N. O YUrii Mihajloviche Repine [About Yuri Mikhailovich Repin]. Medicinskij al’yans. 2016; №1: 6–8. (In Russian).

3. Baulin I.A., Sovetova N.A., Gavrilov P.V., Demidenko A.V., Tumasova N.S., Makogonova M.E. TBnyj spondilit. Principy luchevoj diagnostiki. [Principles of radiation diagnosis]. Medicinskij al’yans. 2017; №2: 22–35. (In Russian).

4. Balasanyanc, G.S. Razvitie ehpidemicheskogo processa pri TBe: vliyanie vneshnih i vnutrennih faktorov. [The development of the epidemic process in TB: the influence of external and internal factors]. Infekciya i immunitet. Spec. vypusk. 2014: 13–17. (In Russian).

5. Belyaeva E.N, D’yakova M.E., EHsmedlyaeva D.S., Nazarenko M.M., Sapozhnikova N.V., Starshinova A.A. Markery vospalitel’nogo otveta u bol’nyh TBom legkih s lekarstvennoj ustojchivost’yu Mycobacterium tuberculosis. [Markers of the inflammatory response in Mycobacterium tuberculosis lung-resistant pulmonary TB patients]. ZHurnal Infektologii. 2017; 9(4): 31–37. (In Russian).

6. Belyaeva E.N., CHernohaeva I.V., Sapozhnikova N.V., Nazarenko M.M., Starshinova A.A., YAblonskij P.K. Faktory, predraspolagayushchie k razvitiyu shirokoj lekarstvennoj ustojchivosti mikobakterij TBa. [Factors predisposing to the development of a broad drug resistance of Mycobacterium TB]. Medicinskij al’yans. 2017; №4: 51–57. (In Russian).

7. Belokurov M.A., Starshinova A.A., ZHuravlev V.YU., Kiryuhina L.D., Pavlova M.V., CHernohaeva I.V., Archakova L.I., Cinzerling V.A., YAblonskij P.K. Vozmozhnosti immunologicheskih metodov v differencial’noj diagnostike sarkoidoza i TBa organov dyhaniya. [Possibilities of immunological methods in the differential diagnosis of sarcoidosis and respiratory TB in the respiratory system]. ZHurnal infektologii. 2015; 7(2): 98–104. (In Russian).

8. Vasil’eva I.A., Belilovskij E.M., Borisov S.E., Sterlikov S.A. Global’nye otchety Vsemirnoj organizacii zdravoohraneniya po TBu: formirovanie i interpretaciya. [World Health Organization Global TB Reports: Formation and Interpretation]. TB i bolezni legkih. 2017; 95(5): 7–16. (In Russian).

9. Vasil’eva N.R., Vyazovaya A.A., ZHuravlev V.YU., Solov’eva N.S., Mokrousov I.V., Narvskaya O.V. Genotipy shtammov Mycobacterium tuberculosis s shirokoj lekarstvennoj ustojchivost’yu i kliniko-ehpidemiologicheskie osobennosti TBa legkih. [Genotypes of Mycobacterium tuberculosis strains with extensive drug resistance and clinical and epidemiological features of pulmonary TB]. Infekciya i immunitet. 2016; 6(2): 179–183. (In Russian).

10. Vishnevskij B.I. Lekarstvennaya ustojchivost’ mikobakterij TB. [Drug resistance of mycobacteria TB]. Lekciya B.I. Vishnevskij. Medicinskij al’yans. 2017; №1: 29–35. (In Russian).

11. Gushchin A.S., Vinogradova T.I., YAblonskij P.K., Batyunin G.A., Zabolotnyh N.V., Vasil’eva S.N., Malygin A.V. ProtivoTBnoe lekarstvennoe sredstvo na osnove 4-tioureidoimino-metilpiridiniya perhlorata, sposob ego polucheniya i sposob lecheniya. [Anti-tb

drug on the basis of 4-thioureidoimino-methylpyridinium perchlorate, method of its production and method of treatment]. Patent RU № 2423977. (In Russian).

12. Dovgalyuk I.F., Korneva N.V., Starshinova A.A., Ovchinnikova YU.EH., Anan’ev S.M. Kliniko-ehpidemiologicheskie osobennosti TBa u detej na territoriyah Severo-Zapadnogo regiona Rossii pri vnedrenii v diagnostiku TBa kozhnoj proby s Diaskintestom i komp’yuternoj tomografii. [Clinical and epidemiological features of TB in children in the territories of the North-Western region of Russia with the introduction of a skin test with Diaskintest and computed tomography in TB diagnosis]. TB i bolezni legkih. 2015; №1: 4–8. (In Russian).

13. Kiryuhina L.D., Volodich O.S., Gavrilov P.V., Savin I.B, Pavlova M.V, Archakova L.I., Sapozhnikova N.V., YAblonskij P.K. Diffuzionnaya sposobnost’ legkih u bol’nyh s ogranichennym TBom legkih. [Diffusion capacity of the lungs in patients with limited pulmonary TB]. TB i bolezni legkih. 2015; № 7: 66–67. (In Russian).

14. Kiryuhina L.D., Avetisyan A.O., Volodich O.S., Nefedova N.G., Marfina G.YU., Gavrilov P.V., Savin I.B., Vasil’ev I.V., Mosin I.V., YAblonskij P.K. Funkcional’naya harakteristika vneshnego dyhaniya u pacientov s dvustoronnim destruktivnym TBom legkih, nuzhdayushchihsya v kombinirovannom hirurgicheskom lechenii. [Functional characterization of external respiration in patients with bilateral destructive pulmonary TB in need of combined surgical treatment]. Medicinskij al’yans. 2015; №1: 99–100. (In Russian).

15. Kiryuhina L.D., Gavrilov P.V., Savin I.B., Tamm O.A., Volodich O.S., Pavlova M.V., Archakova L.I., Zil’ber EH.K., YAblonskij P.K. Ventilyacionnaya i gazoobmennaya funkciya u bol’nyh s lokal’nymi formami TBa legkih. [Ventilation and gas exchange function in patients with local forms of pulmonary TB]. Pul’monologiya. 2013; №6: 65–68. (In Russian).

16. Kiryuhina L.D., Gavrilov P.V., Mihajlov L.A., Volodich O.S., Nefedova N.G., Zil’ber EH.K., YAblonskij P.K. Vzaimosvyaz’ funkcional’nyh narushenij respiratornoj sistemy so strukturnymi izmeneniyami v legkih po dannym komp’yuternoj tomografii u bol’nyh TBom legkih v sochetanii s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn’yu legkih. [The relationship of functional disorders of the respiratory system with structural changes in the lungs according to computed tomography in patients with pulmonary TB in combination with chronic obstructive pulmonary disease]. Pul’monologiya. 2015; 25(5): 574–580. (In Russian).

17. Korneva N.V., Starshinova A.A., Anan’ev S.M., Ovchinnikova YU.EH., Dovgalyuk I.F. Prognosticheskie faktory razvitiya TBa u detej s latentnoj TBnoj infekciej. [Prognostic factors for the development of TB in children with latent TB infection]. TB i bolezni legkih. 2016; 6(94): 14–19. (In Russian).

18. Kudryashov G.G., Vasil’ev I.V., Zajcev I.A, Novickaya., T.A., ZHuravlev V.YU., Archakova L.I., Avetisyan A.O., Kozak A.R., YAblonskij P.K. Ispol’zovanie transbronhial’noj aspiracii limfaticheskih uzlov sredosteniya pod kontrolem ul’trazvukovogo issledovaniya v differencial’noj diagnostike TBnogo limfadenita u bol’nyh s limfadenopatiej sredosteniya. [The use of transbronchial aspiration of lymph nodes of the mediastinum under the control of ultrasound in the differential diagnosis of TB lymphadenitis in



patients with mediastinal lymphadenopathy]. Medicinskij al’yans. 2017; №2: 35–43. (In Russian).

19. Kuklin D.V., Belyakov M.V., Dorofeev L.A., Rodnova I.G., Mushkin A.YU. Recidiviruyushchaya hondrosarkoma pozvonochnika (klinicheskoe nablyudenie i obzor literatury). [Recurrent spinal chondrosarcoma (clinical observation and literature review)]. Medicinskij al’yans. 2017; №2: 65–74. (In Russian).

20. Luchkevich V.S., Hasanova E.A. Tendencii ehpidemicheskoj situacii po TBu v Rossii na sovremennom ehtape (obzor). [The trends of the epidemiological situation on TB in Russia at the present stage (review)]. Medicinskij al’yans. 2016; № 3: 20–23. (In Russian).

21. Manina V.V., Starshinova A.A., Panteleev A.M. Immunologicheskie testy in vitro i in vivo v diagnostike TBa u pacientov s VICH-infekciej v zavisimosti ot urovnya immunosupressii. [Immunological tests in vitro and in vivo in the diagnosis of TB in patients with HIV infection, depending on the level of immunosuppression]. TB i social’no znachimye zabolevaniya. 2016; № 1: 37–41. (In Russian).

22. Malamashin D.B., Zubrij O.N., ZHuravlev V.YU., Mushkin A.YU. NeTBnyj mikobakterial’nyj spondilit u rebenka (redkoe klinicheskoe nablyudenie). [TUBBY mycobacterial spondylitis in a child (rare clinical observation)]. Medicinskij al’yans. 2017; №3: 64–71. (In Russian).

23. Mamenko I.S., Vasil’ev I.V., Tabanakova I.A., Sokolovich E.G., YAblonskij P.K. Prizhiznennaya konfokal’naya lazernaya ehndomikroskopiya v diagnostike disseminirovannyh zabolevanij legkih (obzor literatury i sobstvennye dannye). [Intravital confocal laser endomicroscopy in the diagnosis of disseminated lung diseases (literature review and own data)]. Medicinskij al’yans. 2018; №2: 61–69. (In Russian).

24. Mushkin A.YU. Sankt-Peterburgskij nauchno-issledovatel’skij institut ftiziopul’monologii kak centr AOSpine. [St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology as the center of AOSpine]. Medicinskij al’yans. 2017; №3: 8–10. (In Russian).

25. Nikolaeva S.V. Opyt primeneniya protivoTBnogo preparata Perhlozon u bol’nyh TBom so mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost’yu v Respublike Buryatiya. [Experience with the use of the anti-TB drug Perchlozone in patients with multidrug-resistant TB in the Republic of Buryatia]. TB i bolezni legkih. 2015; № 10: 64–68. (In Russian).

26. Nechaeva O.B., Podymova A.S. Vliyanie VICH-infekcii na demograficheskuyu situaciyu v Rossii. [The impact of HIV infection on the demographic situation in Russia]. Medicinskij al’yans. 2018; №1: 6–16. (In Russian).

27. Pavlova M.V., Starshinova A.A., Sapozhnikova N.V., CHernohaeva I.V., Archakova L.I., YAblonskij P.K. EHffektivnost’ kompleksnoj terapii i vozmozhnye nezhelatel’nye reakcii pri lechenii TBa legkih so mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost’yu vozbuditelya. [The effectiveness of complex therapy and possible adverse reactions in the treatment of TB of the lungs with multidrug-resistant pathogen]. TB i bolezni legkih. 2015; № 12: 2–4. (In Russian).

28. Pavlova M.V., Sapozhnikova N.V., Archakova L.I., Ershova E.S., CHernohaeva I.V., Istomina E.V., Lushina O.V., Kaduka A.N. EHffektivnost’ lecheniya lekarstvenno ustojchivogo TBa legkih s ispol’zovaniem preparatov tret’ego ryada. [Treatment efficacy of

drug-resistant pulmonary TB using third-line drugs]. Medicinskij al’yans. 2017; №3: 45–52. (In Russian).

29. Rukovodstvo po autoimmunnym zabolevaniyam dlya vrachej obshchej praktiki. [Guide to autoimmune diseases for general practitioners]. Pod red. I. SHenfel’da, P.L. Meroni, L.P. CHurilova. SPb.: Medkniga-EHLBI; 2017: 428. (In Russian).

30. Serdobincev M.S., YAblonskij P.K., Sokolovich E.G., Sazonov K.A., CHernovol T.E., D’yakova M.E., EHsmedlyaeva D.S., SHuvalova E.V., Vishnevskij A.A., Olejnik V.V., CHerkasov A.YU. Metabolicheskie narusheniya kostnoj tkani u bol’nyh TBnym spondilitom i VICH-infekciej. [Metabolic disorders of bone tissue in patients with TB spondylitis and HIV infection]. Medicinskij al’yans. 2018; №3: 10–15. (In Russian).

31. Starshinova A.A., Korneva N.V., Dovgalyuk I.F., Pavlova M.V., Pavlova I.E., Bubnova L.N. Vliyanie allelej genotipa HLA-DRB1* na razvitie TBa u detej. [The influence of alleles of the genotype HLA-DRB1* on the development of TB in children]. Medicinskaya immunologiya. 2015; 17(3): 275–280. (In Russian).

32. Starshinova A.A., Panteleev A.M., Vasil’eva E.V., Manina V.V., Pavlova M.V., Sapozhnikova N.V. Primenenie sovremennyh immunologicheskih metodov v diagnostike TBa u pacientov s VICH-infekciej. [The use of modern immunological methods in the diagnosis of TB in patients with HIV infection]. ZHurnal Infektologii. 2015; 7(3): 126–131. (In Russian).

33. Starshinova A.A., Anan’ev S.M., Ovchinnikova YU.EH., Korneva N.V., Dovgalyuk I.F. Rezul’taty primeneniya immunologicheskih testov novogo pokoleniya u detej v usloviyah massovoj vakcinacii protiv TBa. [The results of the use of immunological tests of a new generation in children under conditions of mass vaccination against TB]. TB i bolezni legkih. 2017; 95(5): 46–52. (In Russian).

34. Titova O.N., Kulikov V.D., Suhovskaya O.A. Passivnoe kurenie i bolezni organov dyhaniya. [Passive smoking and respiratory diseases]. Medicinskij al’yans. 2016; №3: 73–77. (In Russian).

35. Yаblonskij P.K., Vinogradova T.I., Levashev YU.N., Pavlova M.V., Zil’ber EH.K., Starshinova A.A., Sapozhnikova N.V., CHernohaeva I.V., Archakova L.I., Zabolotnyh N.V., Vitovskaya M.L. Doklinicheskie i klinicheskie issledovaniya novogo protivoTBnogo preparata «Perhlozon». [Preclinical and clinical studies of a new anti-TB drug Perchlozon]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2016; 18(1): 42–48. (In Russian).

36. Yablonskij P.K., Vasil’ev I.V., Kiryuhina L.D., Avetisyan A.O., Volodich O.S., Gavrilov P.V., ZHuravlev V.YU., Kudryashov G.G., Li V.F., Novickaya T.A., Savin I.B., Serezvin I.S., Sokolovich E.G., Sokolova O.P., Sysoeva V.V., Tabanakova I.A. Neposredstvennye rezul’taty pnevmonehktomij u bol’nyh s odnostoronnej lokalizaciej destruktivnogo TBa legkih. Rezul’taty prospektivnogo nerandomizirovannogo issledovaniya. [The direct results of pneumonectomy in patients with unilateral localization of destructive pulmonary TB. Results of a prospective non-randomized study]. Medicinskij al’yans. 2017; №4: 103–112. (In Russian).

37. Yablonskij P.K., Suhovskaya O.A. Rol’ antitabachnoj propagandy v iniciacii otkaza ot tabakokureniya. [The role of anti-tobacco propaganda in the initiation of tobacco cessation]. Medicinskij al’yans. 2017; 2: 17–22. (In Russian).

ORIGINAL PAPERS


34

38. Yablonskij P.K., Suhovskaya O.A., Sapozhnikova N.V., Smirnova M.A. Telefonnoe konsul’tirovanie bol’nyh TBom pri otkaze ot tabakokureniya. [Telephone counseling for TB patients with tobacco cessation]. Medicinskij al’yans. 2014; №3: 25–38. (In Russian).

39. Yablonskij P.K., Avetisyan A.O., CHausov A.V., CHernohaeva I.V., Kiryuhina L.D., SHlyahovoj A.B. , Vasil’ev I.V., Sokolova O.P., Archakova L.I., Kudryashov G.G., I.A. Tabanakova, Skibar’ N.YU. Sluchaj uspeshnogo hirurgicheskogo lecheniya sochetaniya central’nogo ploskokletochnogo raka legkogo s prorastaniem v predserdie i aktivnogo destruktivnogo TBa legkih s primeneniem apparata iskusstvennogo krovoobrashcheniya. [A case of successful surgical treatment of a combination of central squamous cell lung cancer with germination in the atrium and active destructive pulmonary TB using a cardiopulmonary bypass]. Medicinskij al’yans. 2018; 2: 77–86. (In Russian).

40. Yablonskij P.K., Kudryashov G.G., Vasil’ev I.V., Avetisyan A.O., Ushkov A.D., Sokolova O.P. EHffektivnost’ i bezopasnost’ robot-assistirovannyh torakoskopicheskih lobehktomij pri TBe legkih. [Efficacy and safety of robot-assisted thoracoscopic lobectomy for pulmonary TB]. TB i bolezni legkih. 2018; 96(5): 28–35. (In Russian).

41. Bespyatykh, J., Shitikov E., Butenko I., Altukhov I., Alexeev D., Mokrousov I., Dogonadze M., Zhuravlev V., Yablonsky P., Ilina E., Govorun V. Proteome analysis of the Mycobacterium tuberculosis Beijing B0/W148 cluster. Scientific Reports (6, 28985); doi: 10.1038/srep28985.

42. Global Tuberculosis Report 2018. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ ISBN 978-92-4-156564-6.

43. Lee H.-S., Kee, S.-J., Shin, J.-H., Kwon, Y.-S., Chun, S., Lee, J. H., Suh, S.-P. (2018). Xpert MTB/RIF Assay as a Substitute for Smear Microscopy in an Intermediate Burden Setting. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. doi:10.1164/rccm.201804-0654oc.

44. Matteelli A, Centis R, D’Ambrosio L, Sotgiu G, Tadolini M, Pontali E, Spanevello A, Migliori GB. World Health Organization strategies for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Expert Rev Respir Med; 2016: 1–12.

45. Marfina G., Vladimirov K., Avetisian A., Starshinova A, Kudriashov G., Sokolovich E., Yablonskii P. Bilateral cavitary multidrug- or extensively drug-resistant tuberculosis: role of surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2017: 1–7.

46. Merkulyeva N.S., Veshchitskiy A.A., Shkorbatova P.Yu., Shenkman B.S., Musienko P.E., Makarov F.N. Morphometric

properties of dorsal Clarke’s nuclei in rostral segments of lumbar portion of spinal cord in cat. Morfologi. 2016; 149(5): 797–804.

47. Mokrousov I, Chernyaeva E, Vyazovaya A, Skiba Y, Solovieva N, Valcheva V, Levina K, Malakhova N, Jiao WW, Gomes LL, Suffys PN, Kütt M, Aitkhozhina N, Shen AD, Narvskaya O, Zhuravlev V. A rapid assay for detection of the epidemiologically important Central Asian/Russian strain of the Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype. J Clin Microbiol. 2017 Nov 15. pii: JCM.01551-17. doi: 10.1128/JCM.01551-17.

48. The role of surgery in the treatment of pulmonary tb and multidrug and extensively drug resistant tb - 2014. (WHO) http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis/publications/2014/.

49. Starshinova A., Zhuravlev V., Dovgaluk I., Panteleev A., Manina V., Zinchenko U., Istomina E., Pavlova M., Yablonskiy P. A Comparison of Intradermal Test with Recombinant Tuberculosis Allergen (Diaskintest) with Other Immunologic Tests in the Diagnosis of Tuberculosis Infection. International Journal of Mycobacteriology. 2018; 7(1): 32–39.

50. Sulis G., Roggi A., Mattelli A., Raviglione M.C. Tuberculosis: Epidemiology and Control. Mediterr J. Hematol Infect Dis. 2014; 6(1): e2014070.

51. Schluger, N. W. The Acid Fast Bacilli Smear: Hail and Farewell. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. doi:10.1164/rccm.201809-1772ed.

52. Zellweger J.-P. Current options for the management of multidrug-resistant tuberculosis (review). Jean-Pierre Zellweger. Medicinskij al’yans. 2017; №1: 22–28.

53. Churilov L., Korzhikov-Vlakh V., Sinitsyna T., Polyakov D., Darashkevich O., Poida M., Platonova G., Vinogradova T., Utekhin V., Zabolotnykh N., Zinserling V., Yablonsky P., Urtti A., Tennikova T. Enhanced delivery of 4-thioureidoiminomethylpyridinium perchlorate in tuberculosis models with IgG functionalized poly(lactic acid) based particles. Pharmaceutics, 2018; 10: [in press].

54. World Health Organization. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017/ http://www.euro.who.int/tb/en/.





пеРсоналии perSoNalia

УДК 616.1-07

юБИЛЕй ПРОФЕССОРА Н.Р. КАРЕЛИНОй

В конце ноября в Санкт-Петербургском Педиатрическом медицинском университете по случаю 75-летия со дня ро-ждения происходило чествование выдающегося советского и российского ученого анатома, одного из самых любимых преподавателей нашего вуза, заведующей кафедрой ана-томии человека, профессора Натальи Рафаиловны Каре-линой. Ее путь к заведованию одной из фундаментальных кафедр мединститута был с самого начала отмечен встре-чами с замечательными людьми, известными анатомами того времени.

В 1961 году по окончании средней школы Наталья Рафаи-ловна Карелина поступает в Ленинградский педиатрический медицинский институт (ЛПМИ). Как и все первокурсники,

она с нетерпением ждет занятий на кафедре анатомии, а переступив порог кафедры, влюбляется в анатомию на всю жизнь. Да и как было не влюбиться в анатомию, занимаясь у чудного Григория Ивановича Корчанова. Умный, интелли-гентный Григорий Иванович, тонкий ценитель прекрасного, знаток литературы, искусства, живописи. Он не терроризиро-вал студентов изнурительными опросами, а путешествовал с ними по прекрасной «стране анатомии», учил видеть красоту в строении человеческого тела, бережно относиться к ана-томическим препаратам, не забывая о том, что когда-то это были живые люди. Под руководством Григория Ивановича работал кружок препарирования, где Наталья получила пер-вые навыки владения скальпелем и пинцетом.

После окончания института в 1967 году Наталья Рафа-иловна уезжает на периферию, где трудится врачом-педиа-тром, а в 1970 возвращается в «Almamather» на должность ассистента кафедры анатомии. Молодого преподавателя окружают те же лица, что и в студенческие годы: Л.Н. Ко-робкова, Е.Н. Долгополова, З.В. Гальцова, В.Н. Вербицкая и, конечно же, Г.И. Корчанов. Каждый готов поделиться своими знаниями и опытом.

Руководит кафедрой в это время (с 1964 года) профессор Георгий Филиппович Всеволодов. Он был представителем академической анатомической школы, учеником В.Н. Тонко-ва, автора учебника по анатомии человека, по которому зани-малось несколько поколений студентов (Тонков, Тонков, дос-тойны оды твои великие дела!). Большой, вальяжный, очень доброжелательный Георгий Филиппович был великолепным лектором, прекрасным методистом. Учил рационально рас-пределять время практических занятий, правильно расстав-лять акценты, выделять главное.

Он был человеком эрудированным, любителем живописи, театра, знатоком города. Георгий Филиппович Всеволодов предлагает Наталье Рафаиловне тему для научной работы в рамках общей научной тематики кафедры «Сосудистая си-стема в возрастном аспекте». Вскоре Наталью Рафаиловну посылают на факультет повышения квалификации (ФПК) на кафедру анатомии II московского медицинского института имени Н.И. Пирогова.

Кафедрой заведует В.В. Куприянов, также как и Г.Ф. Всеволодов в прошлом, выпускник ВМА. Наталья Рафаи-ловна вливается в коллектив кафедры, посещает лекции, самостоя тельно проводит занятия, препарирует. Одно из на-учных направлений кафедры — изучение процессов микро-циркуляции. При институте работает лаборатория микроцир-куляции и электронной микроскопии, где Наталья Рафаилов-

Наталья Рафаиловна Карелина

Персоналии

ruSSiaN Biomedical reSearch том 3 № 4 2018 iSSN 2079-7850

36

Н.Р. Карелина — студентка вместе с однокурсницами на уборке территории (первая справа)

Н.Р. Карелина — молодой преподаватель со студентами в Alma mater

Персоналии 37


на овладевает новыми методиками изготовления препаратов для научной работы.

В 1975 г. Г.Ф. Всеволодов уходит на пенсию и с 1976 г. кафедрой анатомии ЛПМИ начинает заведовать Маргарита

Александровна Долгова, защитившая к этому времени до-кторскую диссертацию. В прошлом выпускница Ленинград-ского санитарно-гигиенического медицинского института, аспирантка и ученица Дмитрия Аркадьевича Жданова, она была представителем школы лимфологов. Человек очень дисциплинированный, очень организованный, Маргарита Александровна требует дисциплины и от своих аспирантов, и от сотрудников. Она была человеком в футляре: очень за-крытая, суховатая, но, безусловно, честная и порядочная.

Благодаря ей Наталья Рафаиловна успешно заканчива-ет работу над кандидатской диссертацией на тему «Интра-органное кровеносное русло тонкой кишки в раннем пост-натальном онтогенезе» и успешно защищает ее в 1980 г. в городе Ярославле.

После защиты кандидатской диссертации Наталья Рафа-иловна продолжает активно заниматься наукой. Ее научная работа постепенно перетекает в докторскую диссертацию. По инициативе М.А. Долговой и по предложению академика Куприянова В.В. был заключен договор о научном сотрудни-честве между кафедрами ЛПМИ и отделом микроциркуляции и электронной микроскопии II московского медицинского ин-ститута, куда Наталья Рафаиловна прикрепляется на долж-ность старшего научного сотрудника для завершения работы над докторской диссертацией.

В 1993 г. Наталья Рафаиловна становится старшим пре-подавателем кафедры анатомии человека ЛПМИ.

В 1994 г. в Российском государственном медицинском университете им. Пирогова Наталья Рафаиловна защищает

Преподаватели кафедры анатомии Соколова И.Н. и Карелина Н.Р. в учебном зале

Ученики профессора В.В, Куприянова на IX съезде АГЭ (слева-направо: В.В. Куликов, В.Н. Левин, Н.Р. Карелина, В.В. Банин)

Персоналии

ruSSiaN Biomedical reSearch том 3 № 4 2018 iSSN 2079-7850

38

Академик В.В. Куприянов поздравляет Н.Р. Карелину с прису-ждением ученой степени кандидата медицинских наук

Конгресс по лимфологии, Москва, 1983 г.

докторскую диссертацию на тему «Морфогенез, микроскопи-ческая анатомия и ультраструктура ворсинок тонкой кишки» и становится доктором медицинских наук (консультанты ака-демик В.В. Куприянов и профессор А.А. Миронов).

После защиты докторской диссертации Н.Р. Карелина получает приглашение на должность профессора кафедры морфологии института медицинского образования (ИМО)

в составе Новгородского университета им. Ярослава Мудро-го, и в 1995 г. уезжает в Великий Новгород.

Заведует кафедрой морфологии ИМО профессор Габри-эль Лазаревич Билич, один из организаторов медицинского факультета университета, переросшего затем в ИМО. Инсти-туту, созданному практически с нуля, очень не хватало высо-коквалифицированных научно-педагогических кадров.

Академик М.Р. Сапин рекомендует Наталью Рафаиловну руководству университета как высококвалифицированного, умного, инициативного и энергичного работника. В 1997 г. Наталья Рафаиловна получает ученое звание профессора; с 2000 г. заведует кафедрой морфологии ИМО.

Кафедра морфологии включает такие дисциплины, как анатомия человека, эмбриология и гистология, оперативная хирургия. Анатомия человека читается на всех факультетах ИМО. Наталья Рафаиловна много сил и времени отдает со-зданию анатомического музея кафедры вместе с доцентом Оксаной Михайловной Семеновой. Активно занимается ме-тодической работой.

Деятельность профессора Карелиной не ограничивается кафедрой: с 1995 по 1997 г. она является проректором по на-уке, а с 1997 по 2000 г. — деканом лечебного и стоматологи-ческого факультетов. Все эти годы Наталья Рафаиловна не теряет связь с родным вузом. Для усиления кадрового соста-ва ИМО Наталья Рафаиловна привлекает к сотрудничеству с

Персоналии 39


Новгородским университетом таких же высококвалифициро-ванных специалистов с других кафедр нашего вуза.

В 2003 г. Наталья Рафаиловна избрана на должность заведующей кафедрой анатомии человека Санкт-Петербург-ской педиатрической медицинской академии. Имея за спиной серьезные анатомические школы, большой опыт научной, педагогической, организационной работы, она успешно руко-водит этой важнейшей кафедрой вот уже 15 лет.

В течение десяти лет Н.Р. Карелина является ученым се-кретарем диссертационного анатомического совета. Через ее руки проходят десятки диссертаций из разных регионов, с которыми надо внимательно ознакомиться, чтобы решить вопрос о допуске к защите или внесении серьезных исправ-лений и доработок.

Она рецензирует статьи, диссертации, часто выступает в качестве оппонента. Под ее руководством подготовлены и защищены 5 кандидатских диссертаций, она также кон-сультант 2 докторских диссертаций. Активно занимается методической работой. Является автором «Анатомического практикума», вышедшего в 2005 году. Вместе с сотрудниками кафедры работает над тестовыми заданиями, вышедшими в 2017 году. В соавторстве с доцентами И.Н. Соколовой и А.Р. Хисамутдиновой подготовлены и изданы «Графы логиче-ских структур» по всему курсу анатомии. В настоящее время проводится большая коллективная работа над ситуационны-ми задачами.

Карелина Н.Р. является членом редакционной коллегии журналов «Морфология», «Педиатр» и заместителем главно-го редактора журнала «Russian Biomedical Research».

Наталья Рафаиловна охотно занимается со студентами СНОвцами. В течение многих лет она была научным руково-дителем СНО СПбГПМУ. И сегодня она с удовольствием де-лится с молодежью своим опытом и знаниями. Очень много внимания уделяет формированию научных кадров, привле-кая к научной работе на кафедре студентов первого и второ-го курсов, которые в дальнейшем становятся молодыми уче-ными. Относится к студенчеству дружелюбно и объективно.

Обладает прекрасным художественным вкусом, достав-шимся ей от родителей-художников, а недюжинными органи-заторскими способностями она обязана своему деду — гене-рал-майору Чезлову Ивану Ивановичу, который в 1939 году совершил 400-километровый переход по замерзшему Амуру к месту строительства города Комсомольск-на-Амуре, избе-жав потерь среди бойцов.

Наталья Рафаиловна человек очень эмоциональный, не-иссякаемой энергии, оптимизма и жизнелюбия; творческая и деятельная натура, привлекательная и красивая женщина, чем очень располагает к себе людей. Трудно представить, что столь молодая душой женщина уже прабабушка — у нее трое внуков и двое правнуков.

Н.Р. Карелина

Своим жизненным девизом Наталья Рафаиловна Карели-на избрала вот такой:

«Не всё утрачено, пускай утрат не счесть:Пусть мы не те, и не вернуть тех дней.Когда весь мир лежал у наших ног;Пускай померк под натиском судьбыОгонь сердец, всё тот же наш завет:Бороться и искать, найти и не сдаваться!»

Коллектив кафедры анатомии человека СПБГПМУ

Администрация Университета, Ученый совет, Редакция журнала «Российские биоме-дицинские исследования» сердечно поздравля-ют Наталью Рафаиловну, желает ей крепко-го здоровья и больших успехов в работе на благо любимой науки и родного Педиатриче-ского университета.


Условия настоящего Договора (далее «Договор») являются публичной офертой в соответствии с п. 2 ст. 437 Гражданско-го кодекса Российской Федерации. Данный Договор опреде-ляет взаимоотношения между редакцией журнала «Russian Biomedical Research» (далее по тексту «Журнал»), зарегистри-рованного Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (РОС-КОМНАДЗОР), свидетельство: ПИ № ФС77-74228 от 02 ноября 2018 г. (ранее ПИ № ТУ78-01869 от 17 мая 2016 г.), именуемой в дальнейшем «Редакция» и являющейся структурным подра-зделением ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, и автором и/или авторским коллективом (или иным правообладателем), именуемым в дальнейшем «Автор», принявшим публичное предложение (оферту) о заключении Договора.

Автор передает Редакции для издания авторский ори-гинал или рукопись. Указанный авторский оригинал дол-жен соответствовать требованиям, указанным в разделах «Представление рукописи в журнал», «Оформление рукопи-си». При рассмотрении полученных авторских материалов Журнал руководствуется «Едиными требованиями к рукопи-сям, представляемым в биомедицинские журналы» (Intern. committee of medical journal editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals // Ann. Intern. Med. 1997; 126: 36–47).

В Журнале печатаются ранее не опубликованные работы по профилю Журнала.

Журнал не рассматривает работы, результаты которых по большей части уже были опубликованы или описаны в статьях, представленных или принятых для публикации в другие печатные или электронные средства массовой ин-формации. Представляя статью, автор всегда должен ста-вить редакцию в известность обо всех направлениях этой статьи в печать и о предыдущих публикациях, которые мо-гут рассматриваться как множественные или дублирующие публикации той же самой или очень близкой работы. Автор должен уведомить редакцию о том, содержит ли статья уже опубликованные материалы, и предоставить ссылки на пре-дыдущую, чтобы дать редакции возможность принять ре-шение, как поступить в данной ситуации. Не принимаются к печати статьи, представляющие собой отдельные этапы незавершенных исследований, а также статьи с нарушени-ем «Правил и норм гуманного обращения с биообъектами исследований».

Размещение публикаций возможно только после получе-ния положительной рецензии.

Все статьи, в том числе статьи аспирантов и докто-рантов, публикуются бесплатно.

Подача статей в журнал «Педиатр» осуществляет-ся только через он-лайн форму с сайта СПбГПМУ: http://gpma.ru/science/pediatr/ с пометкой «для Russian Biomedical Research».

Требования к отправке статейПеред заполнением анкеты авторам рекомендуется под-

готовить все необходимые для ввода данные, а также вы-брать автора (в случае коллектива авторов статьи), ОТВЕТ-СТВЕННОГО ЗА ПЕРЕПИСКУ. Для успешного заполнения анкеты необходимо иметь всю указанную информацию и на русском и на английском языках!!!

Все названия на английском языке, включая названия статьи, названия учреждений, их подразделений должны приводиться с заглавных букв (например: Sex Differences In Aging, Life Span And Spontaneous Tumorigenesis; Bulletin of Experimental Biology and Medicine; Saint Petersburg State Pediatric Medical University) и непременно в соответствии с официальными наименованиями без самодея тельности.

Анкетные данные всех авторов — ФИО (полностью), уче-ная степень, звание, должность, место работы (кафедра, от-деление), название учреждения, адрес учреждения, E-mail, телефон, ФИО автора, ответственного за переписку, и т.д. — заполняются в соответствующих полях формы заявки.

Резюме, ключевые слова и название статьи — также за-полняются он-лайн.

Статья предоставляется в электронной форме (файл MS Word версии не старше 2003, т.е. с расширением doc, заар-хивированный в формат .zip, .rar).

Файл статьи называется Фамилией первого автора, на-пример, Иванов.doc или Petrov.doc

Статья должна соответствовать правилам оформления статей к публикации (см. ниже)

К каждой статье прилагается файл Экспертного За-ключения (ЭЗ). Для авторов СПбГПМУ ЭЗ может только подписываться авторами статьи, печать необязательна. Для авторов других учреждений — ЭЗ оформляется обя-зательно полностью, с печатями (круглая печать учре-ждения) и подписями руководителей и комиссий данного учреждения. Заполненный, подписанный и «опечатанный» ЭЗ для отправки он-лайн предварительно сканируется или фотографируется. Образец ЭЗ можно запросить по адресу: [email protected]

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВУтв. приказом и.о. ректора ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России от 23.06.16

НАСТОЯщИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ЯВЛЯюТСЯ ИЗДАТЕЛЬСКИМ ДОГОВОРОМ

инфоРмация iNformatioN

информация 41


Отправленные анкетные данные авторов, статья, ЭЗ поступают на E-mail автору-отправителю (для подтвержде-ния и проверки отправки) и на E-mail редакции [email protected] техническому редактору журнала «Russian Biomedical Research», с которым осуществляется вся дальнейшая рабо-та по подготовке статьи в печать.

Все вопросы по отправке статей можно адресовать на электронный адрес [email protected] техническому редакто-ру журнала «Russian Biomedical Research» Марии Александ-ровне Пахомовой.

Рукопись считается поступившей в Редакцию, если она представлена комплектно и оформлена в соответствии с описанными требованиями. Предварительное рассмотре-ние рукописи, не заказанной Редакцией, не является фактом заключения между сторонами издательского Договора.

При представлении рукописи в Журнал Авторы несут ответственность за раскрытие своих финансовых и других конфликтных интересов, способных оказать влияние на их работу. В рукописи должны быть упомянуты все лица и орга-низации, оказавшие финансовую поддержку (в виде грантов, оборудования, лекарств или всего этого вместе), а также другое финансовое или личное участие.

Правила оформления статей к публикации1. Статья предоставляется в электронной форме

(файл MS Word версии не старше 2003, т.е. с расширением doc, заархивированный в формат .zip, .rar), шрифт — 14, ин-тервал — полуторный.

Файл статьи называется по Фамилии первого автора, на-пример, Иванов.doc или Petrov.doc. Никаких других слов в названии не должно быть!

Ориентировочны размер статьи, включая указатель лите-ратуры, таблицы и резюме, — 10–12 стр. текста через полто-ра интервала или 20–25 тысяч знаков с пробелами. Рекомен-дуемый размер обзора — 18–20 страниц «ма шинописного» текста или 35–40 тысяч знаков с пробелами. Примерное чи-сло литературных ссылок для экспериментальной статьи — 20, для обзоров и проблемных статей — 50.

Файл статьи должен содержать• название статьи (русское и английское);• ФИО авторов на русском и английском языке;• текст статьи, включая таблицы и рисунки непосредствен-

но в теле статьи, каждый из которых имеет номер и назва-ние с обязательными ссылками на них в тексте статьи — в контексте предложения (например: «…как показано на рисунке 1…») или в конце предложения в круглых скобках (например: «...выявлена положительная корреляционная связь умеренной степени (r=0,41) между уровнем ТТГ матери и новорожденного (рис. 2)2); просьба учитывать, что в печатной версии журнала рисунки будут воспроиз-водиться в черно-белом варианте.

• список литературы обязательно в алфавитном порядке (сперва все отечественные потом иностранные авторы (см.

пункт 5) с дополнительным транслитерированным списком (методика транслитерации описана подробно ниже).

2. Текст статьи должен быть подготовлен в строгом со-ответствии с настоящими правилами и тщательно выверен автором. В случае обнаружения значительного количества опечаток, небрежностей, пунктуационных и орфографи-ческих ошибок, нерасшифрованных сокращений, отсутст-вия основных компонентов и других технических дефектов оформления статей редакция возвращает статью автору для доработки. Небольшие погрешности редакция может исправить сама без согласования с автором. Кроме того, редакция оставляет за собой право осуществления литера-турного редактирования статей.

Сокращений, кроме общеупотребляемых, следует избе-гать. Сокращения в названии статьи, названиях таблиц и ри-сунков, в выводах недопустимы. Если аббревиатуры исполь-зуются, то все они должны быть непременно расшифрованы полностью при первом их упоминании в тексте (например: «Наряду с данными о РОН (резидуально-органической не-достаточности), обусловливающей развитие ГКС (гиперкине-тического синдрома), расширен диапазон исследований по эндогенной природе данного синдрома».

3. Все цитирования производятся следующим образом:ФИО автора, год издания и прочая информация не упо-

минаются в тексте. Вместо этого указывается ссылка на источник литературы в виде номера в квадратных скобках (пример: «Ряд исследователей отмечает различные наруше-ния речевых функций при эпилепсии в детском возрасте [17, 21, 22].»), который включен в расставленный в алфавитном порядке список источников в конце статьи.

Все ссылки должны иметь соответствующий источник в списке, а каждый источник в списке — ссылку в тексте.

4. В виде исключения в тексте могут приводиться ФИО конкретных авторов в формате И. О. Фамилия, год и даже на-звание источника, но при этом все равно обязательна ссыл-ка (в квадратных скобках в конце предложения) на источник, включенный в список литературы.

(Например: «В 1892 году великий Эраст Гамильтонский описал в своем бессмертном труде «Об открытии третьего уха у человека» третье (непарное) ухо [34].»)

5. Литература (References)Учитывая требования международных систем цитиро-

вания, список литературы приводится не только в обычном виде, но также и дополнительно в транслитерированном (см. п. 5.9. Транслитерация).

В статье приводятся ссылки на все упоминаемые в тек-сте источники.

Фамилии и инициалы авторов в пристатейном списке приводятся в алфавитном порядке, сначала русского, затем латинского алфавита.

information42


В описании указываются все авторы публикации.Библиографические ссылки в тексте статьи даются в

квадратных скобках.Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.Список литературы комплектуется в следующем по-

рядке:5.1. Нормативные актыПриказы, нормативные акты, методические письма и про-

чие законные акты, патенты, полезные модели не вносятся в список литературы, оформляются в виде сносок. Сноска — примечание, помещаемое внизу страницы (постраничная сноска). Знак сноски ставят цифрой после фрагмента основ-ного текста, где есть упоминание об этих источниках. Реко-мендуется сквозная нумерация сносок по тексту.

5.2. Интернет-ресурс1. Интернет-ресурс, где есть название источника, ав-

тор — вносится в список литературы (в порядке алфавита) с указанием даты обращения (см. ниже пример оформления).

2. Если есть только ссылка на сайт — вносится в список литературы в конце, с указанием даты обращения.

Щеглов И. Насколько велика роль микрофлоры в биоло-гии вида-хозяина? Живые системы: научный электронный журнал. Доступен по: http://www.biorf.ru/catalog.aspx?cat_id=396&d_no=3576 (дата обращения 02.07.2012).

Kealy M. A., Small R. E., Liamputtong P. Recovery after caesar-ean birth: a qualitative study of women’s accounts in Victoria, Austra-lia. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. Available at: http://www.biomedcentral. com/1471–2393/10/47/ (Accessed 11.09.2013).

5.3. Книга:Автор(ы) название книги (знак точка) место издания

(двое точие) название издательства (знак точка с запятой) год издания. Если в качестве автора книги выступает редак-тор, то после фамилии следует ред.

Айламазян Э. К., Новиков Б. Н., Зайнулина М,.С., Палин-ка Г. К., Рябцева И. Т., Тарасова М. А. Акушерство: учебник. 6 изд. СПб.; 2007.

Преображенский Б. С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г. Болезни уха, горла и носа. М.: Медицина; 1968.

Радзинский В. Е., ред. Перинеология: учебное пособие. М.: РУДН; 2008.

Brandenburg J.H., Ponti G.S., Worring A.F. eds. Vocal cord injection with autogenous fat. 3 rd ed. N Y:Mosby; 1998

Domeika M. Diagnosis of genital chlamydial infection in humans as well as in cattle. Uppsala; 1994.

5.4. Глава из книги:Автор(ы) название главы (знак точка) В кн.: или In: далее

описание книги [Автор(ы) название книги (знак точка) место издания (двоеточие) название издательства (знак точка с за-пятой) год издания] (двоеточие) стр. от и до.

Коробков Г.А. Темп речи. В кн.: Современные проблемы физиологии и патологии речи: сб. тр. Т. 23. М.; 1989: 107–11.

5.5. Статья из журнала:Автор(ы) название статьи (знак точка) название журнала

(знак точка) год издания (знак точка с запятой) том (если есть

в круглых скобках номер журнала) затем знак (двоеточие) страницы от и до.

Кирющенков А.П., Совчи М.Г., Иванова П.С. Поликистоз-ные яичники. Акушерство и гинекология. 1994; N 1: 11–4.

Brandenburg J.H., Ponti G.S., Worring A.F. Vocal cord injection with autogenous fat: a long-term magnetic resona. Laryngoscope. 1996; l06(2,pt l): 174–80.

Simpson J. et al. Association between adverse perinatal outcomes and serially obtained second and third trimester MS AFP measurements. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 173: 1742.

Deb S., Campbell B. K., Pincott-Allen C. et al. Quantify-ing effect of combined oral contraceptive pill on functional ovarian reserve as measured by serum anti-Müllerian hor-mone and small antral follicle count using three-dimension-al ultrasound. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2012; 39 (5): 574–80.

5.6. Тезисы докладов, материалы научных конференцийБабий А.И., Левашов М.М. Новый алгоритм нахождения

кульминации экспериментального нистагма (миниметрия). III съезд оториноларингологов Респ. Беларусь: тез. докл. Минск; 1992: 68–70.

Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Россий-ского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.

5.7. Авторефераты:Петров С.М. Время реакции и слуховая адаптация в нор-

ме и при периферических поражениях слуха. Автореф. дис… канд. мед. наук. СПб.; 1993.

5.8. ПрочееWorld Health Organization. Prevalence and incidence of

selected sexually transmitted infections, 2005 global estimates. Geneva: World Health Organization; 2011.

5.9. ТранслитерацияСписок литературы подается в двух вариантах: пер-

вый на языке оригинала (русскоязычные источники кирил-лицей, англоязычные латиницей), второй — (References) в романском алфавите (для Scopus и других международ-ных баз данных, повторяя в нем все источники литерату-ры, независимо от того, имеются ли среди них иностран-ные. Если в списке есть ссылки на иностранные публика-ции, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите.

В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссыл-ки: автор(ы) (транслитерация), [перевод названия книги или статьи на английский язык], название источника (транслите-рация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).

Пример:Preobrazhenskiy B. S., Temkin Ya. S., Likhachev A. G.

Bolezni ukha, gorla i nosa [Diseases of the ear, nose and throat]. M.: Meditsina; 1968. (in Russian).

Технология подготовки ссылок с использованием си-стемы автоматической транслитерации и переводчика:

информация 43


На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно восполь-зоваться программой транслитерации русского текста в ла-тиницу. Программа очень простая.

Входим в программу Translit.ru. В окошке «варианты» вы-бираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библио-графии на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».

Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References. Переводим на английский язык назва-ние книги, статьи, постановления и т.д., переносим его в готовящийся список. Внимание! Необходим авторский корректный перевод названия. Автоматический перевод, предполагающий возможное искажение сути названия ста-тьи, недопустим.

Объединяем описания в соответствии с принятыми пра-вилами и редактируем список. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.

Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи.

Книга: Avtor (y) Nazvanie knigi (znak tochka) [The title of the book in english]. mesto izdaniya (dvoetochie) nazvanie izdatel’st-va (znak tochka s zapyatoy) god izdaniya.

Preobrazhenskiy B. S., Temkin Ya. S., Likhachev A. G. Bolezni ukha, gorla i nosa [Diseases of the ear, nose and throat]. M.: Med-itsina; 1968. (in Russian).

Radzinskiy V. E., ed. Perioneologiya: uchebnoe posobie [Per-ineology tutorial]. M.: RUDN; 2008. (in Russian).

Глава из книги: Avtor (y) nazvanie glavy (znak tochka) [The title of the article in english]. In: Avtor (y) nazvanie knigi (znak tochka) mesto izdaniya (dvoetochie) nazvanie izdatel’stva (znak tochka s zapyatoy) god izdaniya]. (dvoetochie) str. ot i do.

Korobkov G. A. Temp rechi [Rate of speech]. V kn.: Sovremen-nye problemy fiziologii i patologii rechi: sb. tr. T. 23. M.;1989:107–11. (in Russian).

Cтатья из журнала: Avtor (y) nazvanie stat’i [The title of the article in english] (znak tochka) nazvanie zhurnala (znak tochka) god izdaniya (znak tochka s zapyatoy) tom (esli est’ v kruglykh skobkakh nomer zhurnala) zatem znak (dvoetochie) stranitsy ot i do.

Kiryushchenkov A. P., Sovchi M. G., Ivanova P. S. Polikis-toznye yaichniki [Polycystic ovary]. Akusherstvo i ginekologiya. 1994; N 1: 11–4. (in Russian).

Тезисы докладов, материалы научных конференцийBabiy A. I., Levashov M. M. Novyy algoritm nakhozhdeniya

kul’minatsii eksperimental’nogo nistagma (minimetriya) [New algorithm of finding of the culmination experimental nystagmus (minimetriya)]. III s»ezd otorinolaringologov Resp. Belarus’: tez. dokl. Minsk; 1992: 68–70. (in Russian).

Salov I. A., Marinushkin D. N. Akusherskaya taktika pri vnu-triutrobnoy gibeli ploda [Obstetric tactics in intrauterine fetal death]. V kn.: Materialy IV Rossiyskogo foruma «Mat’ i ditya». M.; 2000; ch.1:516–9. (in Russian).

АвторефератыPetrov S. M. Vremya reaktsii i slukhovaya adaptatsiya v norme

i pri perifericheskikh porazheniyakh slukha [Time of reaction and

acoustical adaptation in norm and at peripheral defeats of hear-ing]. PhD thesis. SPb.; 1993. (in Russian).

Описание Интернет-ресурсаShcheglov I. Naskol’ko velika rol’ mikroflory v biologii vi-

da-khozyaina? [How great is the microflora role in type-owner biology?]. Zhivye sistemy: nauchnyy elektronnyy zhurnal. Avail-able at: http://www.biorf.ru/catalog.aspx?cat_id=396&d_no=3576 (accessed 02.07.2012). (in Russian).

6. Пример списка литературы, включающего транс-литерированный вариант:

ЛИТЕРАТУРА1. Кофиади И.А. Генетическая устойчивость к заражению ВИЧ и

развитию СПИД в популяциях России и сопредельных госу-дарств. Автореф. дис... канд. биол. наук. М.; 2008. Доступен по: http://www.dnatechnology.ru/ files/images/d/0b136b567d25d4be1dfa26a8b39ec2b9.pdf (дата обращения 18.09.2014).

2. Николаева И.А., Максимова Н.Р., Николаева Т.Я., Пузырев В.П. Делеционный полиморфизм гена рецептора хемокина 5 и риск развития рассеянного склероза в Якутии. Якутский медицин-ский журнал. 2007; 2 (18): 10–12.

3. Ghorban K., Dadmanesh M., Hassanshahi G., Momeni M., Zare-Bidaki M., Arababadi M.K., Kennedy D. Is the CCR5 Δ 32 mutation associated with immunesystem-related diseases? Inflammation. 2013; 36 (3): 633–42.

4. Hinks A., Martin P., Flynn E., Eyre S., Packham J. Childhood Arthritis Prospective Study (CAPS), UKRAG Consortium, BSPAR Study Group, Barton A., Worthington J., Thomson W. Association of the CCR5 gene with juvenile idiopathic arthritis. Genes Immun. 2010; 11 (7): 584–89.

5. …6. …И т.д.

REFERENCES1. Kofiadi I.A. Geneticheskaya stoychivost’ k zarazheniyu VICh i raz-

vitiyu SPID v populyatsiyakh Rossii i sopredel’nykh gosudarstv [Genetic resistance to HIV infection and development of AIDS in populations of Russia and neighboring countries]. PhD-the-sis. M.; 2008. Available from: http://www.dna-technology.ru/files/images/d/0b136b567d25d4be1dfa26a8b39ec2b9.pdf (accessed 18.09.2014) (in Russian).

2. Nikolaeva I.A., Maksimova N.R., Nikolaeva T.Ya., Puzyrev V.P. Deletsionnyy polimorfizm gena retseptora khemokina 5 i risk razvitiya rasseyannogo skleroza v Yakutii [Deletion polymorphism in the gene for the receptor of the chemokine 5 and the risk of developing multiple sclerosis in Yakutia]. Yakutskiy meditsinskiy zhurnal. 2007; 2 (18): 10–12. (in Russian).

3. Ghorban K., Dadmanesh M., Hassanshahi G., Momeni M., Zare-Bidaki M., Arababadi M. K., Kennedy D. Is the CCR5 Δ 32 mutation associated with immunesystem-related diseases? Inflammation. 2013; 36 (3): 633–42.

information44


4. Hinks A., Martin P., 4. Flynn E., Eyre S., Packham J. Childhood Arthritis Prospective Study (CAPS), UKRAG Consortium, BSPAR Study Group, Barton A., Worthington J., Thomson W. Association of the CCR5 gene with juvenile idiopathic arthritis. Genes Immun. 2010; 11 (7): 584–89.

5. …

6. …

Etc.

7. Еще раз напоминаем, что рисунки, схемы, фотографии и про-чий иллюстративный материал в печатной версии журнала бу-дет выполнен в черно-белом варианте.

Для всех статей, имеющих DOI, индекс необходимо указывать в конце библиографического описания.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРАВИЛЬНОСТЬ БИБЛИО-ГРАФИЧЕСКИХ ДАННЫХ НЕСЕТ АВТОР.

АВТОРСКОЕ ПРАВОРедакция отбирает, готовит к публикации и публикует

переданные Авторами материалы. Авторское право на кон-кретную статью принадлежит авторам статьи. Авторский го-норар за публикации статей в Журнале не выплачивается. Автор передает, а Редакция принимает авторские материа-лы на следующих условиях:1) Редакции передается право на оформление, издание,

передачу Журнала с опубликованным материалом Авто-ра для целей реферирования статей из него в Рефера-тивном журнале ВИНИТИ, РНИЦ и базах данных, распро-странение Журнала/авторских материалов в печатных и электронных изданиях, включая размещение на выбран-ных либо созданных Редакцией сайтах в сети Интернет в целях доступа к публикации в интерактивном режиме любого заинтересованного лица из любого места и в лю-бое время, а также на распространение Журнала с опу-бликованным материалом Автора по подписке;

2) территория, на которой разрешается использовать ав-торский материал, — Российская Федерация и сеть Ин-тернет;

3) срок действия Договора — 5 лет. По истечении указан-ного срока Редакция оставляет за собой, а Автор под-тверждает бессрочное право Редакции на продолжение размещения авторского материала в сети Интернет;

4) Редакция вправе по своему усмотрению без каких-либо согласований с Автором заключать договоры и соглаше-

ния с третьими лицами, направленные на дополнитель-ные меры по защите авторских и издательских прав;

5) Автор гарантирует, что использование Редакцией пре-доставленного им по настоящему Договору авторского материала не нарушит прав третьих лиц;

6) Автор оставляет за собой право использовать предо-ставленный по настоящему Договору авторский матери-ал самостоятельно, передавать права на него по догово-ру третьим лицам, если это не противоречит настоящему Договору;

7) Редакция предоставляет Автору возможность безвоз-мездного получения справки с электронными адресами его официальной публикации в сети Интернет;

8) при перепечатке статьи или ее части ссылка на первую публикацию в Журнале обязательна.

ПОРЯДОК ЗАКЛюЧЕНИЯ ДОГОВОРА И ИЗМЕНЕНИЯ ЕГО УСЛОВИй

Заключением Договора со стороны Редакции является опубликование рукописи данного Автора в журнале «Russian Medical Visualization» и размещение его текста в сети Интер-нет. Заключением Договора со стороны Автора, т. е. полным и безоговорочным принятием Автором условий Договора, явля-ется передача Автором рукописи и экспертного заключения.

РЕцЕНЗИРОВАНИЕСтатьи, поступившие в редакцию, обязательно рецензи-

руются. Если у рецензента возникают вопросы, то статья с комментариями рецензента возвращается Автору. Датой поступления статьи считается дата получения Редакцией окончательного варианта статьи. Редакция оставляет за собой право внесения редакторских изменений в текст, не искажающих смысла статьи (литературная и технологиче-ская правка).

АВТОРСКИЕ ЭКЗЕМПЛЯРЫ ЖУРНАЛАРедакция обязуется выдать Автору 1 экземпляр Журна-

ла с опубликованной рукописью. Авторы, проживающие в Санкт-Петербурге, получают авторский экземпляр Журнала непосредственно в Редакции. Иногородним Авторам автор-ский экземпляр Журнала высылается на адрес автора по запросу.

АДРЕС РЕДАКцИИ194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2

e-mail: [email protected]. Сайт журнала: http://www.gpmu.org/science/pediatrics-magazine/Russian_Biomedical_Research

Documents

Russian Biomedical ReseaRch · массовых коммуникаций (РОСКОМНАДЗОР) ПИ № ФС77-74228 от 02 ноября 2018 г. Журнал индексируется