EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE LA RUTA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE TUBERCULOSIS EN MENORES

DE 15 AÑOSEN LA RED DE SALUD ORIENTE DE CALI

2014

Paola Marcela Pérez CamachoPediatra infectóloga

Sandra Leonor Carrillo Lasso.Enfermera Epidemióloga

2016

Sin conflicto de intereses

Tuberculosis en Pediatría: Problema sin solución?

• Barreras para la captación

• Manifestaciones clínicas inespecíficas

• Métodos diagnósticos con bajo porcentaje de recuperación.

• Dosis de acuerdo al peso.

• Adherencia al tratamiento

• Efectos secundarios de los medicamentos.

GOBERNACIÓN DEL VALLE SECRETARIA DEPARTAMENTAL DE

SALUD

RUTA ATENCIÓN INTEGRAL DE

TB EN MENORES DE 15

AÑOS2014

•

COMPONENTES

•Captación •Detección •Diagnóstico •Tratamiento

INICIO INICIO INICIOINICIO

Cuidador

Búsqueda pasiva Búsqueda activa

SSPM Personal salud/otros

programas Agentes

comunitarios

1A Solicitar atención salud para menores

SR

1B Identificar contactos < 15 años en casos adultos con

Dx TB – TB FR

1C Identificar contactos

sospechosos TB < 15 años en CE-

Urgencias-hospitalización

y programas PyP

1D Orientar casos

sospechosos TB < 15 años hacia los servicios de

salud

Búsqueda activa

Búsqueda activa y pasiva

2. Registrar el caso sospechoso al programa TB y a la red

3. Coordinar la consecución de consulta médica gral o programa

CAPTACIÓN

DETECCIÓN/DIAGNOSTICO

Si

4. Realizar evaluación médico –clínica completa y fx riesgo

No4.1 ¿Existe

sospecha clínica o

nexo epid. de

TB?

5. Registrar información para el reporte y control del

caso sospechoso

6. Solicitar ayudas Dx para confirmación

7. Ordenar cita de control para evaluación de

resultados

8. Coordinar ejecución de pruebas Dx

10. Realizar pruebas Dx

9. Identificar otros contactos del

menor

11. Evaluar resultado de las pruebas Dx

11.1 ¿Existe

Dx altamente probable

o confirma

do?

16. Descartar TB y sospechar otra

patología

17. Registrar información para el reporte y control del

caso sospechoso

FIN

No

Si

11.2 ¿Se dará

profilaxis?

12. Dar profilaxis

Si

13. Remitir al médico esp.

14. Realizar evaluación médica – clínica

complementaria y solicitar otras pruebas Dx

15. Valorar evolución del pte y resultados de las

pruebas

No

Rx tóraxPPDBk y cultivo

TRATAMIENTO18.

Solicitar prueba VIH

22. Coordinar el suministro del ttoe intervenciones complementarias

26.1 ¿Hay

respuesta al tto?

19. Definir esquema

integral de tto

No

Si

20. Remitir a especialistas y programas

menores

21. Notificar el caso

23. Realizar intervenciones

complementarias por md esp y

programa

24. Realizar visitas de sgto a

entornos que frecuenta el

menor

25. Adm. El esquema integral tto en el menor y

registrar información

periodicamente

26. Realizar evaluación por

md especialista y enfermera de la

respuesta integral al tto

Sgto institucional y apoyo de la comunidad en la adm. del

tto

TRATAMIENTO

27. Realizar evaluación medica integral al final del

tto

29. Realizar monitoreo del caso post tto

30. Realizar monitoreo del caso cerrado

27.1 ¿Se

cierra el

caso?

28. Notificar el cierre casoFIN

31. Generar reporte con información

agregada para retroalimentación al

sistema

FIN

EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE LA RUTA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE TUBERCULOSIS EN MENORES DE 15 AÑOS

EN LA RED DE SALUD ORIENTE DE CALI 2014

OBJETIVO

Realizar una evaluación del proceso de atención integral de TB en < de 15 años en los PS Comuneros II y Alfonso Bonilla Aragón de la ESE Oriente de Cali, con base en la aplicación de la ruta de atención

integral para la población infantil diseñada por la red de investigación de TB del pacifico y avalada por la

SSD del Valle del Cauca.

• Evaluar el proceso de atención integral de tuberculosisen menores de 15 años en los IPS comuneros II yAlfonso Bonilla Aragón de la ESE oriente de cali.

• Difundir en la IPS la ruta de atención integral de TB enmenores de 15 años.

• Capacitar a la IPS en AIEPI clínico y comunitario.

• Evaluar 50 contactos de TB menores de 15 años de laIPS.

Objetivos Específicos

Evaluación Ruta de Atención de Tuberculosis en Menores de 15 añosE.S.E Oriente

Evaluación Ruta de Atención de Tuberculosis en Menores de 15 años

E.S.E Oriente

Categorias para Evaluación Proceso

Captación de (SR) menor de 15 años que cuenta con búsqueda

activa y pasiva involucra al cuidador, personal de salud/

otros servicios de salud y agentes

comunitarios.

Cumplimiento de todos los parámetros: detección, diagnóstico, tratamiento,

seguimiento, monitoreo y salida, en la atención

para confirmar o descartar la

tuberculosis del menor de 15 años.

Captación de (SR) menor de 15 años que cuenta con búsqueda

activa y pasiva involucra al cuidador, personal de salud/

otros servicios de salud y agentes

comunitarios.

Cumplimiento de todos los parámetros: detección, diagnóstico, tratamiento,

seguimiento, monitoreo y salida, en la atención

para confirmar o descartar la

tuberculosis del menor de 15 años.

Captación de SR menor de 15 años que cuenta con búsqueda activa y pasiva pero involucra solo algunos actores.

Cumplimiento parcial con al menos 4

parámetros: detección, diagnóstico, tratamiento,

seguimiento, monitoreo y salida, en la atención

para confirmar o descartar la tuberculosis del menor de 15 años.

Captación de SR menor de 15 años que cuenta con búsqueda activa y pasiva pero involucra solo algunos actores.

Cumplimiento parcial con al menos 4

parámetros: detección, diagnóstico, tratamiento,

seguimiento, monitoreo y salida, en la atención

para confirmar o descartar la tuberculosis del menor de 15 años.

Captación de sintomáticos

respiratorios menor de 15 años que cuenta con solo un mecanismo de

búsqueda.

Cumplimiento de sólo 2 parámetros: detección,

diagnóstico, tratamiento,

seguimiento, monitoreo y salida, en la atención

para confirmar o descartar la tuberculosis del menor de 15 años.

Captación de sintomáticos

respiratorios menor de 15 años que cuenta con solo un mecanismo de

búsqueda.

Cumplimiento de sólo 2 parámetros: detección,

diagnóstico, tratamiento,

seguimiento, monitoreo y salida, en la atención

para confirmar o descartar la tuberculosis del menor de 15 años.

Adecuado InadecuadoParcialmente

Adecuado

Parcialmente

Adecuado

• Evaluación de 50menores de 15años contactos decasos detuberculosis.

• Evaluación de laruta de atenciónintegral detuberculosis

RESULTADOS

Variables Número PorcentajeNúmero de casos 50

GéneroMasculino 28 56

Femenino 26 44

Distribución de la edad (años)< 1 año 4 8

1 a 4 años 16 32

5 a 10 años 11 22

11 a <15 años 19 38

Regimen de saludSubsidiado 37 74

Contributivo 5 10

No asegurado 4 8

No dato 3 6

Fuerzas militares 1 2

Grupo étnicoMestiza 20 40

Afrocolombiana 21 42

No dato 9 18

Fuente de contagioFamilia 49 98

No contacto 1 2

Tipo contactoEstrecho 40 80

Frecuente 9 18

No aplica 1 2

Tabla 1. Caracteristicas sociodemográficas de los 50 niños evaluados

contactos de casos de tuberculosis

En la evaluación médica se encontró que 21 (42%) de los 50 pacientes tenían algún antecedente patológico previo, pero en ningún caso de encontró que padecieran enfermedad crónica.

En la revisión por sistemas se preguntó específicamente por los síntomas de alarma referidos desde los criterios de AIEPI para sospechar y/o evaluar en TB, los

resultados fueron:

Síntoma Total niños

% Observación

Fiebre 12 24% Ningún caso era fiebre prolongada

Tos en los últimos dos meses 13 26% Tiempo promedio que llevaban con tos era de 12 días con un mínimo de 2 y un máximo de 60

Pérdida o no ganancia de peso en los últimos dos meses

7 14%

Otros síntomas respiratorios 1 2% Dolor torácico al toser

16 32% Aumento del tamaño de los ganglios cervicales.

Otros síntomas8 16% Síntomas respiratorios altos diferentes a tos

3 6% Dolores óseos transitorios

RESULTADOS EVALUACIÓN MEDICA

De los 48 niños evaluados con peso y talla se calculó el índice de masa

corporal y el resultado se comparó con las tablas de la OMS para tal fin, según el estado nutricional los niños se clasificaron en:

Clasificación IMC Total niños %

Delgadez extrema < 16 25 52%

Delgadez moderada 16 a 16,9 8 17%

Delgadez aceptable 17 a 18,4 3 6%

Normal 18,5 a 24,9 12 25%

Obesidad >25 No se encontró ningún paciente con sobrepeso ni obesidad.

0%

RESULTADOS Indice de

Corporal (IMC)

RESULTADOS Indice de Masa

Corporal (IMC)

A todos los niños se les solicitó para descartar o confirmar la TB las siguientes

pruebas Dx: Rayos X de tórax, PPD, PCR y muestra para Bk y cultivo en esputo o

en jugo gástrico.

Se priorizaron para estudios 6 menores por presentar síntomas respiratorios, riesgo

de tuberculosis congénita, PPD positivo y dos menores por ser contactos de

paciente con diagnóstico de TBMDR.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Prueba solicitada Número PorcentajePrueba tuberculina 29 58

Baciloscopia en jugo gastrico Nº1-2-3 10 20

Baciloscopia en esputo 2 4

Total con baciloscopia 12 24

Cultivo Nº1 6 12

Cultivo Nº2-3 4 8

Prueba molecular-Genexpert 3 6

Rx de tórax 7 14

Tabla 2. Total pacientes con resultados según prueba diagnostica n=50

De los pacientes con resultado, no se confirmó caso de TB.

En cuatro de ellos se ordenó inicio de tratamiento quimioprofiláctico.

RESULTADOS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Prueba solicitada Número PorcentajePrueba tuberculina 29

0mm 11 37,9

2mm 1 3,4

5mm 2 6,9

7mm 1 3,4

8mm 1 3,4

10mm 3 10,3

12mm 4 13,8

13mm 1 3,4

14mm 1 3,4

15mm 2 6,9

16mm 1 3,4

20mm 1 3,4

Baciloscopia en jugo gastrico Nº1-2-3 10

Negativo 10 100

Baciloscopia en esputo 2

Negativo 2 100

Cultivo Nº1 6

Negativo 6 100

Cultivo Nº2-3 4

Negativo 4 100

Prueba molecular-Genexpert 3

Mycobacteria no detectada 3 100

Rx de tórax 7

Normal 2 28,5

Anormal(cambios bronquiticos) 5 71,4

Tabla 3. Resultados de las prueba diagnosticas en casos evaluados

• Evaluación de la ruta de atención integral de

tuberculosis

Resultados

Búsqueda pasiva

MECANISMO BÚSQUEDA

ACTIVIDAD OBSERVACIÓN

Directo Servicio de urgencias con un mecanismo de captación de SR directo realizado por una auxiliar de enfermería tres veces por semana en horas de la mañana

Los registros tienen datos incompletos al momento de realizar el seguimiento, esto retrasa y obstaculiza la búsqueda del menor al tener que revisar otras fuentes de información, convirtiéndose en algunos casos en oportunidades perdidas

Indirecto Por personal asistencial del servicio

La remisión desde otros programas como CyD, AIEPI y PAI está establecida desde el registro realizado en el libro de SR de la institución y en algunos casos se realiza directamente al programa de TB. La ausencia de síntomas específicos de tuberculosis en la edad pediátrica, y poca s sensibilidad por parte de todo el personal que permita una mayor captación temprana de los pacientes desde los diferentes servicios de la ESE

RESULTADOS PROCESO DE CAPTACIÓN DE SR POBLACIÓN PEDIATRICA

Datos extraídos de los dos libros de SR :total se registraron 164 menores de 15 años.

RESULTADOS PROCESO DE CAPTACIÓN DE SR POBLACIÓN PEDIATRICA

Grafica 1. Sintomáticos respiratorios menores de 15 años de la ESE Oriente, 2014

Prueba diagnóstica

Total niños

% cumplimiento Observación

baciloscopia en esputo o en

jugo gástrico

99 60% No se toman las tres muestras para baciloscopia

y cultivo

Cultivo 32 22% No se cuenta con un registro estructurado ni sistemático para la programación y el seguimiento de citas para

Bk en jugo gástrico.

Seguimiento niños sin

realización de pruebas

16 11% Se cuenta con seguimiento telefónico que en el 90% de los casos fue fallido, no hay

evidencia de registro de visita domiciliaria realizada

al paciente.

RESULTADOS PROCESO DE CAPTACIÓN DE SR POBLACIÓN PEDIATRICA

Cumplimiento realización de pruebas diagnósticas BK y cultivo.

Búsqueda activa

RESULTADOS PROCESO DE CAPTACIÓN DE SR POBLACIÓN PEDIATRICA

De los 15 casos de TB revisados para identificar el estudio en contactos menores de 15 años, se pudo demostrar que la gran mayoría de pacientes 14 (93%) tenían registro de contactos en la tarjeta de tto individual, sin embargo se evidencia falta de ajuste en los contactos registrados en tarjeta de tto individual y los contactos reales encontrados durante la visita de campo.

Total de contactos en 15 casos de tuberculosis ESE Oriente.

Total contactos menores de 15 años en casos TB Total % 0 contactos 8 531 contacto 3 202 contactos 2 133 contactos 2 13Total 15 100

IEC Total % Observación

No 8 53 1 caso que se encontró con resultados de baciloscopia no contaba con registro en el libro

de sintomáticos respiratoriosSi 7 47Total 15 100

Total de investigaciones epidemiológicas de campo realizadas en 15 pacientes con tuberculosis, ESE Oriente.

Revisión de 11 pacientes de los 16 menores de 15 años inscritos en el programa de TB para

tratamiento con quimioprofilaxis

RESULTADOS PROCESO EN CASOS EN QUIMIOPROFILAXIS TB

Características sociodemográficas de los 11 niños en tratamiento profiláctico para TB

Variables Número Porcentaje Número de casos 11

Género Masculino 4 36,4

Femenino 7 63,6

Distribución de la edad (años) < 1 año 1 9

1 a 4 años 7 63,6

5 a 10 años 1 9

11 a <15 años 2 18,1

Régimen de salud Subsidiado 11 100

Contributivo 0 0

No asegurado 0 0

Contacto de TB Si 8 72,7

No 3 27,2

Se revisaron 11 pacientes de los 16 menores de 15 años inscritos en el programa de TB para tratamiento con quimioprofilaxis

ACTIVIDAD CUMPLIMIENTO HALLAZGO

Asignación consulta médica

100% Realizadas por personal del programa de acuerdo a la disponibilidad de las citas

Consulta médica 91% Evaluaciòn de signos y síntomas de tuberculosis en el niño, antecedentes familiares y factores de riesgo sociales, biológicos y epidemiológicos para el desarrollo de la misma. Sin embargo en ninguno de los casos se empleó la historia clínica de AIEPI.

Pruebas Dx (No todos contaban con el total de

pruebas realizadas)

10 pacientes (90,9%) tenían Rx de tórax, PPD y Bk en jugo

gástrico(27,2%) 3 pacientes

contaban con registro de cultivo.

Para las pruebas realizadas en la ESE el personal de enfermería verificó las ordenes y la solicitud de hospitalización e indicó el día y la hora de la realización.Para los casos en que la EPS debió autorizar esta gestión la realizó directamente el cuidador ante la EPS lo que indica una barrera de acceso para el cumplimiento de las ordenes entregadas

Administración tto

quimioprofilaxis supervisado

0% La ESE estableció la administración no supervisada con entrega del medicamento al cuidador cada 10 días, sin embargo este tiempo fue variable hasta 30 días, se observó que un caso presentó inasistencia para entrega de tto y no se encontró registro de seguimiento telefónico ni visita domiciliaria

RESULTADOS PROCESO EN CASOS EN QUIMIOPROFILAXIS TB

RESULTADOS PROCESO EN CASOS EN TRATAMIENTO PARA TB

7 pacientes pediátricos en

tratamiento

7 pacientes pediátricos en

tratamiento

Solo disponibilidad

de 2 cuidadores, no se detectaron

contactos

Solo disponibilidad

de 2 cuidadores, no se detectaron

contactos

Captación : Pasiva

Cuidador consulta

Captación : Pasiva

Cuidador consulta

ACTIVIDAD CUMPLIMIENTO HALLAZGO

Asignación consulta médica

100% Realizadas por personal del programa de acuerdo a la disponibilidad de las citas médicas y los datos de afiliación fueron validados por personal administrativo de cada institución

Consulta médica 100% Evaluacion de signos y síntomas de tuberculosis en el niño, en antecedentes familiares y factores de riesgo sociales, biológicos y epidemiológicos para el desarrollo de la misma. Sin embargo en ninguno de los casos se empleó la historia clínica de AIEPI. El médico diligenica consentimiento informado y da la consejería para VIH y generó las órdenes respectivas la cuales se evidenció fueron cumplidas. Una vez el medico confirmó la tuberculosis se estableció el tratamiento a seguir y realizó la gestión para entrega directa al responsable del programa

Pruebas Dx Un paciente no contaba con PPD, ni resultado de cultivo

El personal de enfermería verificó las ordenes y la solicitud de hospitalización e indicó el día y la hora de la realización , sin embargo un cuidador informó que existió demora y tuvo que asistir personalmente para que le asignaran la cita

Reporte en Sivigila

100% No hay informe directo a la EPS dado que esta acción se realiza a través del Sivigila

Administración tto antiTB

supervisado

100% Se tuvo en cuenta la disponibilidad horaria y el sitio para la administración del tratamiento con el encargado del menor Se realizó de forma estrictamente supervisada

RESULTADOS PROCESO EN CASOS EN TRATAMIENTO PARA TB

• la ESE tiene establecidos algunos parámetros que se cumplendentro de la ruta ruta de atención de TBC en < 15 años, otrosparámetros deben ser revisados y fortalecidos internamente.

• Menos del 50% del cumplimiento en las pruebas diagnósticasde los niños evaluados en el estudio contactos de pacientescon tuberculosis.

• falta de educación básica en la realización de baciloscopias en jugogastrico, el 38% de los cuidadores no accedieron a la realización de estaprueba.

• Hay demoras superiores a 90 días en la asignación de turnospara el bk en jugo gástrico en 15 pacientes por falta de cunasdisponibles en el área de pediatría y desabastecimiento demedios de cultivo, influyendo indirectamente en loscuidadores frente a la importancia de realizar los estudios enlos niños.

Puntos Claves

DISCUSIÓN• Existe poca sensibilidad para la evaluación de los menores de 15 años

en contacto estrecho con pacientes con TB demoras hasta de 1 mes

• El proceso de captación de SR se cumple parcialmente en la ESE Oriente n o hay un mecanismo de captación que involucre directamente a los agentes comunitarios.

• Un libro de registro unico para para la captación y todos los pacientes, registran igual fecha de captación y la toma del cultivo lo que no permite establecer tiempo para determinar la oportunidad del diagnóstico desde este registro, solo tiene espacio para registrar un cultivo

• Falta una directriz que indique un seguimiento en captación delsintomático respiratorio específico para la población pediátrica, por loque el registro general presenta deficiencias en el total de pruebasque se deben realizar a esta población como es el PPD, tres Bks ycultivos, PCR y Rayos x de tórax.

• No hay un control al cumplimiento en el correcto diligenciamientode los registros del programa para la población pediátrica, estodificulta diagnostico y seguimiento

Puntos Claves

• No siempre hay disponibilidad para realización de PPD, aunque haypersonal entrenado. Cuidador debe realizar tramites en EPS!!!

• No es obligatorio reportar las quimioprofilaxis, en la Ruta se consideraimportante reportarlos para garantizar seguimiento y asi poder medircuantos presentan enfermedad.

• La ESE realiza administración no supervisada del tratamientoprofiláctico en pacientes pediátricos con entrega del medicamento alcuidador cada 10 días y no se tiene en cuenta los casos índices quepresentan abandono al tratamiento antiTB como se pudo estableceren uno de los casos revisados.

• .

Puntos Claves

la ruta de atención integral de tuberculosis diseñada para los menores de 15 años, es una herramienta que aporta para el control de la enfermedad, sin embargo esta ruta de ser promocionada y re-evaluada siguiendo algunas directrices nacionales, socializada e

implementada a nivel municipal y departamental

• Implementar y Actualizar la ruta de atención integral de TB en menores de 15 añosy garantizar la socialización e implementación en todas las ESEs, IPS y EPS deldepartamento.

• Establecer acciones de captación de SR dirigidas directamente a la poblacióninfantil que involucre agentes comunitarios desde el programa control detuberculosis de la ESE y desde instancias como el comité de vigilancia comunitariay liga de usuarios entre otros.

• Estrategias educativas en la comunidad incluyendoa los mismos pacientes quefacilite que las personas adultas y cuidadores de los niños acudan a los serviciosde salud ante la presencia de síntomas de enfermedad tuberculosa.

• Captación pasiva en el servicio de urgencias de un seguimiento activo desde losprogramas de crecimiento y desarrollo, AIEPI y PAI con una asignaciónprogramada de recurso humano.

Recomendaciones

RECOMENDACIONESEstablecer e implementar una política en TB para la poblaciónpediátrica desde el nivel departamental y municipal queconsolide una adecuada programación y un adecuadoseguimiento en la captación del SR que incluya todas las pruebasdiagnósticas utilizadas para el diagnóstico de tuberculosis en losniños y establezca de manera precisa los casos confirmados odescartados, así como también establecer la implementación dela historia clínica de AIEPI en los programas de tuberculosis.

Dada la cantidad de pacientes pediátricos en los cuales serequiere la realización de la baciloscopia en jugo gástrico, sedebe establecer dentro de la ESE el mecanismo para garantizar ladisponibilidad de cunas y camas pediátricas de forma continuapara la realización de esta prueba, así como también garantizarla existencia de medios de cultivos necesarios al momento de larealización de la baciloscopia en los niños.

El nivel departamental y municipal deben priorizar acciones parala capacitación y entrenamiento en la realización del esputoinducido que tienen una sensibilidad similar a los aspiradosgástricos como alternativa para evitar la hospitalización de losniños que no requieren ser internados, permitiendo acortar eltiempo del diagnóstico en este grupo de pacientes.

• Disponibilidad demètodos diagnosticos

• Profilaxis a pacientes con TBC latente y contactos en menores de 4años, debe ser vigilada. Entrega de medicamento diaria??

• Es de vital importancia llegar a un consenso para homogenizar lasacciones en el diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátricacomo lo establecido en otros paises.

• Enfasis en el diagnóstico de tuberculosis pediátrica en las facultadesde medicina y que los futuros profesionales de la salud entre ellos losmédicos sean capacitados en la estrategia AIEPI.

• La ESE : cumplimiento a las recomendaciones para el control deinfecciones y adecuar los puestos de salud Comuneros II y AlfonsoBonilla Aragón donde se realiza la atención del programa,principalmente las salas de espera que están al interior del puestodonde todos los pacientes se ubican para la atención en losdiferentes servicios

Recomendaciones

Cero muertes por TuberculosisCero muertes por Tuberculosis

Diagnostico oportuno y acertado a todos los nivelesImplementación de estrategia AIEPI

Implementación de las pruebas de detección (BARATA)Inicio de tratamiento rápido – presencia de medicamentosVacuna segura y eficazAumento de la investigación en TuberculosisUn mundo sin Tuberculosis

Alto a la Tuberculosis, 2012/OMS/OPS

En los próximos cinco años morirán de TB por lo menos un millón de niños, cifra que podría ser incluso más elevada

si no se realizan efectivamente las actividades de control en todos los países