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Ordre du jour
I- Orientations du comité de pilotage SSR
II- Les incidences du volet cancérologique
III- Evolution des pratiques et efficience
IV- Alternatives à l’hospitalisation
V- HAD et SSR
VI- SSR pédiatrique
2
Calendrier de la consultation
L’ARS organisera à partir de la fin juin une présentation départementale des
principales orientations pour l’ensemble des volets.
Tous les établissements sanitaires seront invités.
Septembre : Vo du SROS-PRS
À partir de septembre, lancement de la consultation obligatoire :
Conférence de territoire
Commission spécialisée de l’offre de soins (CSOS) de la CRSA
Publication du PRS mi-décembre
4
Orientations du comité de pilotage
Rappel du CONTEXTE
Proximité du SROS SSR 2010-2015 avec autorisations suite au
décret de 2008
Visites de conformité à venir (automne 2012)
Contexte financier contraint, limitation des OQOS, baisse de
l’ONDAM
Les implantations au nombre de 843 ont mis la région à
niveau en proposant une offre de soins satisfaisante
5
Enjeux affichés par l’ARS
Promouvoir une juste utilisation des structures hospitalières « mieux »
Une offre pertinente et efficiente au service d’un parcours de santé et de soins
Éviter les hospitalisations inadéquates
Mieux accompagner la sortie d’hospitalisation et les phases de
transition (entre structures et classes d’âge)
Améliorer l’accès gradué aux SSR (proximité, territoire, région)
Résoudre les besoins mal et/ou non couverts
Développer les PEC alternatives
Une offre facilitant le lien/filières entre le MCO, le médico-social et
la ville (HDJ, HAD …/…) et les réseaux
Une offre innovante (appartements relais, ouverture des plateaux
techniques à la ville …/…)
Contribuer à répondre aux besoins de PEC et de suivi des maladies
chroniques, handicap lourd, vieillissement et publics spécifiques
Développer la mission ressources du SSR, expertise et plate-forme d’évaluation pluridisciplinaire
Innover dans les pratiques et renforcer la prévention (éducation
thérapeutique, contrat de soins, chemin clinique)
Développer la fonction Observatoire des flux et filières (PMSI et
Trajectoire), repérage et aide pour résolution des cas complexes
6
Orientations du comité de pilotage
Les autorisations SSR 09/2010
32%
32%
21%
15%
Répartition des lits et places installés par statut
OQN ESPIC EPS AP-HP
Sources : Données Trajectoire 2011
Total des lits et places installés
en Ile-de-France : 18 860
Eléments du Diagnostic
Répartition des séjours par familles de pathologies
Sources : Données ATIH 2010
Eléments du Diagnostic
Comparatif national - Ratio HDJ/HC+HDJ en SSR
Sources : Données ATIH 2010
Moyenne nationale:
19%
HDJ
(HC+
HDJ)
L’HDJ un atout dans la réponse de proximité
et une pratique alternative
Demain quelle cible
optimale ?
Durées moyennes de prise en charge en HC par spécialité ( temps d’hospitalisation hors permissions)
Sources : Données ATIH 2010
Journées
Taux de recours SSR en IDF / National
L’ IDF représente 18% des journées nationales Taux de recours
En 2009 6 208 j / 10 000 hab en IDF 5 283 j/ 10 000 hab pour la France L’ IDF est en 2° position derrière la région PACA)
CMC 16 : 939 journées pour 10 000 H. (allant de 1226 j. pour le territoire Mantes La Jolie à 827 j. pour Paris-Ouest)
CMC 17 : 911 journées pour 10 000 H. (allant de 1054 J. pour Paris-Est à 735 pour Versailles Rambouillet
Durée de prise en charge (en journées) par spécialité en Ile de France - Répartition
Sources : Données ATIH 2010
Journées 31
30
29
37
43
27
33
30
30
28
23
En rouge : DMS national
Taux d’entrée directe en SSR en HC (à partir du Domicile ou des Urgences)
En 2010, 15,8 % des séjours en SSR franciliens en hospitalisation complète
correspondent à des patients provenant directement de leur Domicile ou d’un service
d’Urgences. Ce taux est de 20,8 % au niveau national.
Évolution des taux d’entrée directe en SSR HC 2009-2010 –
Comparaison nationale et par âge
Sources : Données ATIH 2009 - 2010
Développement à venir du maintien à domicile
augmentation des entrées directes en SSR
Retour précoce en MCO à partir du SSR en HC
Les ré hospitalisations en MCO suivent une tendance à la baisse alors que la tendance nationale est
à l’augmentation.
En 2010 en Ile de France, 1,8 % des séjours en SSR donnent lieu, à moins de cinq jours, à une ré
hospitalisation d’au moins une nuit en MCO (ou retour précoce en MCO). 1,6 % des séjours en SSR
donnent lieu à une ré hospitalisation supérieure à une nuit. Les proportions nationales sont identiques.
Les retours précoces suivent une structure analogue en Ile de France qu’au niveau national. Cela
concerne en majorité les personnes âgés, puis les adultes et dans une proportion très réduite les enfants.
Sources : Données ATIH 2009 - 2010
Retour précoce en MCO par territoire
En 2010, les retours précoces en MCO ont principalement lieu dans les
départements des Yvelines, les Hauts de Seine et la Seine Saint-Denis.
Moy
enne
Natio
nale
et
régio
nale
Sources : Données ATIH 2009 - 2010
% des séjours
Fuite et attractivité 2010 en Ile de France , par spécialité
Sources : Données ATIH 2009 - 2010
7,6% des séjours produits par
les établissements d'Ile-de-
France ont été consommés
par des patients résidant dans
une autre région
7,7% des patients résidant
en Ile-de-France ont été
hospitalisés en SSR
neurologie dans une autre
région et outre-mer
Les Groupes de travail
Développement des alternatives et graduation des soins ( R COUPRY)
Evaluation des pratiques et efficience (A PROCACCI)
Gériatrie
Maladies chroniques et situation de handicaps lourds
Pédiatrie
Précarité et publics spécifiques (détenus, troubles psychiatriques
associés)
19
Les orientations du Comité de Pilotage et de l’ARS
Un volet SSR du SROS hospitalier synthétique : 15 pages maximum
Des contributions ou annexes pédagogiques non opposables
Souhait de rédiger un préambule reprenant les éléments de clarification
réglementaire et financiers nécessaires pour permettre l’évolution du SSR
Reconnaissance des consultations et de l’évaluation en SSR
Quel financement pour les TCA, HDJ ?
Quel cadre réglementaire pour permettre une complémentarité
nécessaire entre HAD et HDJ ? Quel cadre réglementaire pour
l’Hôpital de semaine en SSR
Nécessité d’une vision macroéconomique des dépenses de santé
(transports sanitaires…)
CONTRIBUTION DE LA FEHAP FORTEMENT SOUHAITEE SUR CE POINT
Des alternatives créées par transformation de lits HC SSR et MCO…
Pour plus de détail : http://www.ars.iledefrance.sante.fr/GT4-
SSR.128344.0.html
20
Situation dans le SROS 3 actuel › Les SSR cancérologie ne sont pas des SSR spécialisés (pas dans le décret SSR)
› Donc SSR Polyvalents avec reconnaissance inscrite au CPOM après labellisation
par commission ARHIF « ad hoc »
› 42 sites labellisés dont une 20aine avec chimiothérapie (orale / IV)
Orientations actuelles
› Que font les SSR labellisés ? Cancérologie « vraie » ?? Inter cure ??
Questionnaire et étude PMSI 2010 et 2011
Médicaments DM transfusions : dépouillement en cours
› Explorer les frontières avec les
SSR polyvalents
SSR gériatriques (patient âgé + cancer vs cancer chez un patient âgé)
SSR locomoteur neurologique
L’enjeu est tarifaire (mise en place T2A SSR) › Effet sur le compartiment molécules onéreuses
› Effet sur le compartiment tarif
› On va vers une probable diminution des services «labellisés»
M. PULIK, FEHAP Réunion SSR, 29 mai 2012
Situation dans le SROS 3 actuel › Les SSR onco-hématologie sont des SSR spécialisés (décret SSR)
› SSR spécialisés autorisés à l’issue des CROSS de 2010
› 7 sites autorisés
Adulte (5)
ESPIC FEHAP: Edouard Rist / Bligny / Jean Jaurès / Villepinte (non mise en œuvre)
EPS: Carnelle
Pédiatrie (2)
ESPIC: Margency
EPS: Bullion
Orientations actuelles
› Les capacités actuelles semblent répondre aux besoins
› Ces centres doivent se concentrer sur l’hématologie lourde
Autogreffe / Allogreffe / LA / aplasie /
› Les autres patients : orientations possibles : SSR polyvalents (intercure)
SSR cancérologie (transfusions)
M. PULIK, FEHAP Réunion SSR, 29 mai 2012
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Schéma Régional Organisation Sanitaire
Volet SSR
• D. Annequin
• CJ Arnal
• I. Charasson Belkaid
• V. Charnay
• F. Duverger
• O. Ferrain
• P. Mulot
• A. Prévost
• A. Procacci
• A. Yelnik
• JJ Weiss
• Directrice de Projet - Générale de Santé
• Médecin Chef d’Etablissement - CMPR Bobigny
• Médecin - Délégation Territoriale 92
• Chargé Projet Trajectoire - ARS - Suivi du groupe
• Cadre de Santé - Clinique Médicale du Parc
• Chargé de Mission Pôle appui qualité et
performance – ARS
• Médecin MPR DIM - Hôpital le Vésinet
• Responsable Qualité / Gestion des Risques -
Clinique du Parc
• Directeur - CMPR Bobigny, pilote du groupe
• Professeur MPR - Hôpital F. WIDAL
• Médecin Directeur - réseau TC / BM Ile de France
Le groupe de travail est composé de :
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Axe de réflexion du groupe :
Evolution des pratiques et Efficience
Optimiser le parcours de réadaptation et de santé
Développer la logique de prévention et
d’éducation thérapeutique
Créer une plateforme d’échanges et d’expérience
Intégrer le SSR dans le parcours de soin
P.2
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Intégration dans notre réflexion :
D’un contexte économique contraint :
– Pas de création de nouvelle structure sanitaire
– Pas de moyens financiers complémentaires.
D’une dichotomie sanitaire / médico social :
– Mode de financement (action sociale)
– Politique hétérogène
– Décideurs multiples
P3
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Evolution des pratiques et Efficience
P.4
Dans ce contexte contraint, il conviendra d’exercer un
meilleur usage des lits disponibles.
L’objectif est :
de réduire la durée de séjour aux seuls besoins du patients
Une meilleure organisation du parcours de soins
Le simple respect des durées de traitements consensuellement admises.
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Propositions faites par le groupe
P.5
1. Elargir l’application de l’outil Trajectoire au secteur
médico-social
Un outil de régulation du parcours de soins :
Quel besoin ? (pour le patient)
Qui peut le faire ? (lit disponible service receveur)
Quels délais ? (pour le service adresseur)
Un objectif : adapter les moyens aux besoins exprimés :
FLUIDIFIER LA FILIERE
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
P.6
2. Se référer aux Sociétés Savantes pour définir
les besoins des patients :
le temps de prise en charge
-> référentiel opposable
-> conférence de consensus
Cf : parcours de soins – SOFMER -
Propositions faites par le groupe
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Propositions faites par le groupe
P.7
3. Le financement des soins de suite :
L’usage d’une DMS par typologie de besoins semble
être un bon indicateur pour rendre les structures de
soins comptables de leur activité.
Le financement du SSR lié en partie au parcours de
soins ou au séjour suppose :
Un contrôle de moyens mise œuvre (plateau technique)
Un contrôle du respect des temps de traitement prédéfinis.
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Propositions faites par le groupe
P.8
4. Structurer la séquence SSR du parcours de soins :
Etablir un projet thérapeutique qui peut parfois prendre la forme
d’un contrat de soins
Construire un chemin clinique :
Développer un secteur SSR purement ambulatoire via la mise
en place de consultations SSR externes et de bilans SSR
Mettre en œuvre une Démarche Précoce de Sortie du secteur
hospitalier :
Le retour et/ou le maintien à domicile
La mise en œuvre d’une Démarche Précoce d’Insertion (D.P.I.)
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Propositions faites par le groupe
P.9
5. Organiser l’articulation sanitaire médico / social :
« Des indications sanitaires d’admission en SSR…
… Des solutions médico sociale de sortie »
Solutions de sortie :
Inscrire l’obligation de réadaptation dans chaque programme de soins opposables aux établissements
Harmoniser les politiques sociales régionales (MDPH / aide sociale département)
Etendre au secteur médico social l’outil Trajectoire pour disposer d’un indicateur :
besoins sollicités / moyens disponibles
Expérimenter et promouvoir de solutions innovantes
(appartements relais …) pour réduire les temps
d’hospitalisation inutiles
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Propositions faites par le groupe
P.10
6. Généraliser la logique de prévention et d’éducation
thérapeutique
Intégrer l’Education Thérapeutique à chaque parcours
de soins ou programme et l’initier dans le cadre sanitaire
SSR
Assurer la continuité de l’Education Thérapeutique :
H.D.J. / consultations / médecine de ville
Evaluer son efficacité : taux de récidive ? Aggravations ?
Complications (indicateurs ?)
Evaluer le ratio coût / bénéficie (indicateurs ?)
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
Propositions faites par le groupe
P.11
7. Création d’une plateforme d’échanges et d’expérience…
Plateforme qui regroupe :
Les réseaux constitués : TC / BM / gériatrie …
Des représentants qualifiés des Sociétés Savantes
L’A.R.S.
Objet :
Assurer la veille technologique / sociale / économique
Échanger et analyser les données d’activité et les retours d’expérience
Émettre des propositions organisationnelles
… pour une adéquation des moyens aux besoins exprimés
Projet plan rédactionnel – 24/05/2012
1. Impact financier Appartements relais
2. Impact politique Démarche Précoce d’Insertion
et Education Thérapeutique
inscrites dans les CPOM
3. Impact organisationnel Projet Thérapeutique et Chemin
et fonctionnement institutionnel Clinique
Actions prioritaires retenues
par le groupe
P.12
40
COPIL SROS – volet hospitalier
G1 Alternatives à l’hospitalisation et graduation des soins
24 mai 2012
Renaud Coupry – Aurélie Béosière
41
G1 : Alternatives à l’hospitalisation et graduation des soins
Enjeux
Quel positionnement des alternatives face à l’Hospitalisation Complète
Nouvelles formes d’alternatives : prises en charge innovantes
Mission « ressources », expertise, plateaux techniques
Incidence de ces nouvelles modalités sur l’organisation et le modèle économique
HAD définition d’un cahier des charges
Membres du G1
Anne Avale Cadre Supérieur de Santé Saint Maurice
Bertrand Bailleul Directeur Hôpital St Jean des Grésillons
Claudie Barreau Directrice Régionale Clinéa
Hélène Berton Directrice Adjointe La Chataigneraie-Convention
Kalia Bouguerra Directrice Adjointe HAD Santé Service
Renaud Coupry Directeur La Chataigneraie
Xavier Dandoy Cadre de Santé Rééducation HAD Santé Service
Emmanuel Dupuis Cadre de Santé Réadaptation LADAPT Chatillon
Marc Sevène Médecin HAD MPR CH St Denis
Anne-Marie Suillerot Cadre Socio-éducatif CH André Mignot
Yvan Tourjansky Kinésithérapeute URPS
42
Rappel des thèmes retenus par la lettre de mission n° 2
L’ HDJ en SSR
La Fonction du plateau technique dans les alternatives à
l’hospitalisation complète
Les missions ressources du SSR hors de l’établissement sur le
territoire défini
Les évolutions réglementaires souhaitables ; les modalités de
financement et conventions
44
L’ HDJ en SSR, Renaud Coupry, Claudie Barreau
Enjeux :
- Coordination du parcours de soins entre l’HC et l’ambulatoire
- Développer l’HDJ spécialisé
- Reconnaître l’HDJ comme une unité à part entière
- Importance du PTS et de l’équipe pluridisciplinaire
Propositions
- Rationnaliser les PEC
- Développer les missions d’accompagnement et d’éducation thérapeutique
- Formalisation des parcours de pathologies les plus complexes
- Accéder aux équipements d’évaluation
- Inciter les recrutements par le MCO, l’HC SSR, la Ville
- Développer l’HJ par une conversion prioritaire des lits d’HC ( seuil à préconiser) ou par voie de
convention
- Développer les coopérations organisées et opérationnelles vers l’HJ (HAD par exemple)
Réflexions :
- Privilégier les HDJ spécialisés permettant une bonne transition pour le libéral.
- Privilégier les TCA pour des PEC spécifiques plus légères que l’HDJ (sur liste exhaustive)
45
L’HAD, Kalia Bouguerra, Dr Marc Sevène, Anne Avale, Xavier Dandoy
Enjeux :
- Développer la PEC HAD en amont et en aval du SSR
- Favoriser le maintien à domicile
- Mutualiser les moyens et assurer un rôle de coordination
Propositions :
- Substituer le SSR et/ou renforcer le dispositif sur certaines PEC (neurologie, orthopédie, nursing
lourd)
- Disposer en interne des ressources pour assurer ces PEC , travailler en partenariat avec les
structures existantes sanitaires ou médico-sociales (sous forme de convention ou de groupe de
coopération sanitaire), ou travailler avec le secteur libéral.
- Mettre en place un projet thérapeutique personnalisé : (anticipation du volet social, évaluation
régulière du projet, réunion de synthèse pluridisciplinaire, coordination avec les structures relais)
- Lancer la refonte de la classification des modes de PEC
- Travailler en étroite collaboration avec la structure prescriptrice, s’appuyer sur un service MPR
- Faciliter l’alternance des PEC (HC/HJ/Ville)
- Respect d’un cahier des charges bien précis (à définir)
Réflexions :
- Décloisonnement entre le sanitaire et le médico-social / Elargir l’HAD à d’autres spécialités SSR
- Proximité de fonctionnement des différentes structures (SSIAD…)/Organisation face aux déserts
médicaux
- Problématique de financement
46
Le plateau technique , Yvan Tourjansky, Dr Marc Sévène et Olivier Cras
« pôle d’excellence interprofessionnel de soins et de formation initiale et continue »
Perspectives :
- Développement des partenariats SSR/Ville autour des PTS et équipe pluridisciplinaire
- PEC coordonnée avec la ville (importance des SI)
- Accès aux autres services offerts par établissements (éducation thérapeutique , service social)
- PEC des patients non pris en charge par la MSAP
Propositions :
- Créer une structure de soutien (ARS, URPS, Ordres) pour conseils financiers et juridiques.
- Permettre aux fonctionnaires une part de libéral
- Homogénéiser les PEC (nbre de patient/PS et temps de traitement)
- Etablir une norme de PT (nbre de m2/patient, pluri PS, …..)
- Mettre en place un forfait PTS pour les libéraux
- Développer le statut de tuteur de stage
- Cartographie des PTS pour meilleur connaissance de l’offre (SSR, pôle LIBERAL, EHPAD)
- Utilisation de Trajectoire
Points de vigilances
- Difficulté de montage administratif
- Concurrence avec les cabinets libéraux et réseaux de soins / Clientèle dans ets
- Liens de subordination / Confidentialité et accès aux données patients
- Tarification avec Assurance Maladie (transport)
47
Les équipes mobiles, Renaud Coupry, Anne Avale
Enjeux :
- Adaptation du domicile et environnement habituel pour RAD et maintien à domicile
- Coordonner les différents champs sanitaire, médico-social et ambulatoire
Propositions :
- Structure de proximité avec maillage régional
- Rattachement à une structure (SSR)
- Organisation pluridisciplinaire appuyée d’une coordination
- Sous convention avec la MDPH
- Interventions : évaluation des besoins, identification des améliorations, élaboration dossier de
financement auprès de la MDPH
Réflexions :
- Considérer l’activité de l’équipe mobile comme prolongement de l’activité hospitalière (financement
et valorisation)
- Considérer l’activité de l’équipé mobile comme une MIGAC (avec le financement)
48
Conclusion du groupe de travail
• La coordination des systèmes et des professionnels est la pierre angulaire de ces
thématiques.
Il s’agit d’une mise en place nécessaire voire d’une condition à tout parcours de soins.
La coordination se doit d’être indépendante et pluridisciplinaire afin d’accompagner « le bon patient au
bon endroit ». (équipe mobile?)
La coordination doit être facilitée par les Systèmes d’Information comme la Télémédecine, le DMP et
Trajectoire.
A ce jour, la coordination n’a pas de financement spécifique. Quel type de financement pourrait-être
apporté par l’ARS ?
Il est proposer de lancer une coordination pilote avant d’élargir à la région.
• Le plateau technique et les équipes pluridisciplinaires sont le pivot de la prise en charge
en SSR
L’HAD, Kalia Bouguerra, Dr Marc Sevène, Anne Avale, Xavier Dandoy
Constats
En Ile de France, depuis 2007, le nombre de journées en HAD est stable à 820 000 j, avec une augmentation des séjours de 34 000 à 48 000 et une baisse de DMS.
trois HAD en Ile de France assure 90 % de l’activité de la Région et une douzaine sont rattachées à des établissements de santé et ou spécialisées en rééducation et obstétrique.
La capacité d’HAD en Ile de France représente 22,16 % en nombre de places sur la France Entière ; 25 % en nombre de Journées en 2009.
Les recours à l’HAD par le SSR restent marginaux et sont principalement l’objet de coopération très limitées entre les établissements.
Dans les parcours de soins, l’HAD se situe d’abord en aval du MCO : 63,8% des patients pris en charge en 2009 étaient hospitalisés en MCO antérieurement à leur prise en charge en HAD.
Le faible taux de provenance des Patients du SSR en HAD démontre clairement le peu de développement de l’HAD en alternative de la prise en charge en soins de suite.
Les limites de la T2A HAD, avec une déconnexion entre les tarifs et les coûts de prise en charge, notamment en gériatrie et en rééducation dont la neurologie ; d’où la difficulté de développement de l’HAD sur les cibles évoquées ( Rapport IGAS)
50
L’HAD, Kalia Bouguerra, Dr Marc Sevène, Anne Avale, Xavier Dandoy
51
Menaces Opportunités Les difficultés de relais en ville ou médico-sociaux Les zones de désertification des professionnels libéraux. L’expérimentation du Prado en Orthopédie.et projets pilotes de coordination
La volonté des SSR de diminuer leur DMS. La création de nouveaux parcours de soins. L’ouverture des SSR et la création de partenariats.
Faiblesses Forces La polyvalence de l’HAD. Le manque de coopération HAD, SSR. La problématique d’efficience du fait de la charge en ressources humaines trop importantes selon les profils du patient (charge non prise en charge). La T2A limitant les prises en charge et le temps de prise en charge. Le déficit de communication sur les missions de l’HAD. Les coûts de transports entre l’HDJ et l’HAD Le manque de connaissance des missions de l’HAD.
La polyvalence de l’HAD. Le spectre important des compétences techniques de l’HAD. Des équipes spécialisées en rééducation. La connaissance des métiers du domicile. Le partenariat avec les professionnels de ville. La maîtrise de la « coordination » au domicile des différents intervenants. L’identification du parcours systémique du patient (MCO, SSR, HAD, médico – social).
L’analyse des forces et faiblesses
L’HAD, Kalia Bouguerra, Dr Marc Sevène, Anne Avale, Xavier Dandoy
Enjeux :
-Développer la PEC HAD en amont et en aval du SSR
-Favoriser le maintien à domicile
-Mutualiser les moyens et assurer un rôle de coordination
Propositions :
-Substituer le SSR sur certaines PEC (neurologie, orthopédie, nursing lourd)
-Disposer en interne des ressources pour assurer ces PEC , travailler en partenariat avec les structures
existantes sanitaires ou médico-sociales (sous forme de convention ou de groupe de coopération sanitaire), ou travailler avec le secteur libéral.
-Mettre en place un projet thérapeutique personnalisé : (anticipation du volet social, évaluation régulière du projet, réunion de synthèse pluridisciplinaire, coordination avec les structures relais)
-Lancer la refonte de la classification des modes de PEC
-Travailler en étroite collaboration avec la structure prescriptrice
-Faciliter l’alternance des PEC (HC/HJ/Ville)
Réflexions :
-Décloisonnement entre le sanitaire et le médico-social
-Proximité de fonctionnement des différentes structures (SSIAD…).
-Organisation face aux déserts médicaux
-Elargir l’HAD à d’autres spécialités SSR
-Problématique de financement
Polyhandicap, Troubles psychiques et troubles associés
Passage enfants adultes ,Scolarisation
Troubles des apprentissages
12 avril 2012
G5: Groupe enfants adolescents
Enjeux :
Polyhandicap
Troubles associés et troubles psychiques
Passage enfants adultes
Scolarisation
Modalités innovantes, équipe mobile, mission ressources
Membres du G5
Colette BOEUF Médecin conseil DT 95
Amélia BONATO Directrice des soins Hôpital de Bullion
Philippe COLIN MADAN Directeur général des études FSEF
Corine LOMBARD Réfèrent médico-social ARS ARS
Nafissa KHALDI Médecin coordonnateur UGECAM IdF
Chantal STEHNEUR Chef de service AP-HP
Thierry BILLETTE Chef de service AP-HP
Véronique QUENTIN
Chef de service St Maurice
Liste des participants
Anne TONELLI
Chef de service FSEF
Brogitte FAUROUX Unité ventilation AP-HP
Brigitte LESCOEUR Médecin coordonnateur HAD AP-HP
Françoise AUBIER Chef de service Margency
Farid HAREB Médecin coordonnateur Ellen Poidatz
Hauviette DESCAMPS Médecin chef Bullion
Nicolas GIRARDON Chef de service FSEF
Philippe LESSIEUR Chef de service FSEF
Philippe ROSSET Directeur Centre multihandicap
Robert RUBINSZTAJN Chef de srvice AP-HP Raymond PONCARE
Liste des participants
Christine CHAUSSON Directrice des écoles UGECAM
Gérard COURTOIS Directeur FPF
Jean Paul BOUVATTIER Hôpital St MAURICE
Jean pierre BARATAULT Directeur MASEH Rectorat de Paris
Marc LECHABLE Médecin MPR Villiers
Sylvie DUBROEUQ Directrice CAMPS
Vincent LUCET Médecin chef Château des côtes
Etat des lieux Le Polyhandicap dans le SSR :
Prévalence 0,7% à 1,28% soit 880 nouveaux cas par an, soit 19 600 Polyhandicapés en France (0-20ans) dont 30% de personnes Polyhandicapés hospitalisé en sanitaire soit 7280 par an en France, sexe ratio identique Deux établissements entièrement dédiés au Polyhandicap Des lits de Polyhandicap dans les autres établissements SSR en IDF Problèmes posés :
Trachéotomie et ventilation invasive et non invasive Alimentation entérale et non stabilisée Troubles psychiques sévères Patients EVC-EPR, Encéphalopathies métaboliques,
Absence d’une définition opérationnelle du Polyhandicap en milieu sanitaire : Rééducation réadaptation post chirurgie Rééducation réadaptation neuromotrice et cognitive Aggravation du Polyhandicap : neurologique, ostéoarticulaire…. Pathologies viscérale : Insuffisance respiratoire…. Séjour de répit Évaluation et expertise
Valorisation du Polyhandicap dans le SSR : modèle économique non adapté à la description des patients Polyhandicapés Présence des Polyhandicapés trachéo-ventilés uniquement dans les unités de réanimations et des SSR: gradation des soins dans le parcours de santé Identification d’une prise en charge très spécialisée dans le SSR : Ventilation ,
Enjeux Solution Points d’attention
Polyhandicap
Viabilité économique pour les établissements Problème de santé publique Identification du parcours de soins Mieux prendre en charge les patients Polyhandicapés
Création d’un thésaurus commun à tout les établissements MCO ,SSR et MS Enfants ,adolecsents et jeunes Adultes Travailler avec l’ATIH à la création d’un modèle de tarification à partir d’une définition opérationnelle Création d’un tarif repère pour le Polyhandicap Et/ou MIG Polyhandicap Reconnaissance EVC –EPR Reconnaissance des longs séjours médicalisés dans le SSR PLAN HANDICAP Reconnaissance établissements PEC des patients Polyhandicapés Aval médicalisé
Manque de place et sous médicalisation en MS pour la PEC des trachéo-ventilés, nutrition parentérale, encéphalopathies métaboliques et les non stabilisés Pluri handicaps à prendre en compte Travail avec l’ATIH engagé avec la SFNP et SOFMER
Etat des lieux
Les troubles psychiques et troubles associés :
La prise en charge est mise en défaut par:
Baisse de la démographie médicale en pédopsychiatrie
Équipes pluridisciplinaires dans le SSR non spécialisées démunies
Environnement SSR non adapté pour des prises en charge relevant de
la psychiatrie , et absence de lits identifiés dans le SSR dédiés à cette
prise en charge
Absence par carence de modèle commun de prise en charge de
patients Polyhandicapés avec troubles psychiques sévères et
problème d’articulation des différents secteurs qui interviennent
auprès de ces patients
Absence de structures psychiatriques ressources pour l’évaluation et
l’expertise du Polyhandicap avec troubles psychiques et troubles
associés
Problème de sectorisation en fonction du domicile alors que les patients
sont en général en SSR hors zone géographique du domicile
Problème de Valorisation T2a de la psychiatrie pédiatrique
Enjeux Solutions Points d’attention
Troubles psychiques et Troubles associés
Valorisation d’un secteur de santé stratégique : Santé mentale Double lourdeur psychiatrique et somatiques Créer de la cohérence entre la psychiatrie de secteur et le SSR d’accueil
Valorisation des actes , Morbidités Formation des professionnels dans les SSR à faire face aux troubles psychiques et troubles du comportement de l’enfant et l’adolescent -Nécessité de lits de pédopsychiatrie Pour enfants Polyhandicapé et Plurihandicaps avec troubles psychiques graves -Favoriser le développement d’unités pédopsy mobiles : exemple UMITED conventions, -Lieux d’expertise de diagnostic et de PEC dans le SSR
Formation au
Polyhandicap des
équipes de
pédopsychiatres ,et
psychologues
Formations des équipes
SSR aux troubles
psychiques dans le
Polyhandicap
Accompagnement des
familles de la fratrie et
des équipes
,
État des lieux
Passage enfant adolescent adulte :
Démographie des maladies chroniques en augmentation
Globalement Organisation en MCO : médecine de l’adolescent , passerelles avec services adultes organisés pour le suivi
Problème de passage Enfant- Adulte pour patients lourdement atteints en hospitalisation en SSR : Écart entre médicalisation et moyens du MS
Absence d’articulation sanitaires, : quelles actions prioritaires d’articulation SROS PRIAC ?
Offre de soins médico-social insuffisante :PRIAC
Qualitative: Quelle prise en charge pour les trachéo-ventilés : MS ou SSR adultes longue durée
Quantitative: Liste d’attente
Peu de possibilités de prise en charge des patients ventilés et trachéotomisés et en nutrition entérale et ou non stabilisés en médicosocial :
Problème de charge de travail en médicosocial pour patients trachéo-ventilés et patients avec troubles psychiques sévères
Contexte Existant Enjeux Solutions Points d’attention
Passage Adolescents , adultes
Démographie des maladies chroniques en croissance Vieillissement de cette population
Volonté juridique
de fluidifier et
d’accompagner
l’adolescent et sa
famille dans son
parcours de soins :
( loi HPST, plan
maladies
chroniques,maladie
s rares, plan
handicaps rares …)
Conférence
consensus SOFMER
2010
SF de la santé de
l’adolescent
Un SROS sanitaire
Un SROS
psychiatrique
Un PRIAC
Cloisonnement des
différents secteurs
Peu d’AJA
Complexité
d’organisation des
transitions
adolescents/
aduLtes, SSR/MCO
Pas de projection sur
le devenir des
patients handicapés
à l’age adulte
Besoins en
préprofessionnel
adapté à la marge et
Projets individuels
adaptés par
l’établissement
Planification Désengorgement des filières Fluidifier le parcours de santé des patients
Mettre en œuvre la loi 2005 pour la mise en place d’un observatoire Un seul Schémas d’organisation sanitaire et médicosociale Adéquation entre l’offre en MS et la demande en SSR et MCO USLD médicalisés jeunes adultes Pour répondre à l’accroissement de cette population Création d’AJA dans le SSR Temps commun entre les différents secteurs adolescents et adulte et valorisation de ce temps Dossier partagé adolescents/adultes
La santé de
enfants
conditionnent la
santé de l’adulte
en devenir
Parcours de santé
Participer à
l’Expérience HCL
pour DMP
Handicap
Etats des lieux La scolarisation :
La scolarisation par l ’Éducation Nationale en Ile de France dépend de 3 rectorats différents : Paris , Créteil et Versailles en lien avec l’ ARS
Nouveaux décrets de 2009 : mise en place d’unité d’enseignement avec une coordination bien identifiée ,
Unité d’enseignement dans les SSR , École à l’hôpital , école au domicile et SAPAD
Inadéquations entre les besoins pédagogiques en SSR , à l’hôpital et au domicile et les moyens mis à disposition par l’ Éducation Nationale
Les missions des enseignants dans le SSR pédiatrique sont définies par des conventions de l’Éducation Nationale selon le décret de création des Unité d’Enseignement en 2009 avec selon l’intrication de l’offre en primaire collège ,lycée, remise en cause du poste du directeur en primaire /collège
Hétérogénéité dans les organisations : directeurs pédagogiques déchargés pour faire le lien avec les établissements scolaires extérieurs, préparer la sortie notamment ou absence de responsable des unités pédagogiques dans certain établissements
Missions spécifiques des unités pédagogiques en SSR pédiatrique :
Pédagogies adaptées aux soins /handicap
Évaluations individuelles par les professeurs à la phase initiale et lors du suivi de l’enfant handicapé s’intègrent à l’évaluation multidisciplinaire et contribuent aux projets de soins
Liaison avec les équipes pédagogiques des établissements scolaires du domicile de l’enfant et les enseignants référents
Nouvelle organisation au niveau des DT et de l’ARS pour favoriser les articulations de l’ARS et des trois rectorats
Existant Enjeux Solutions Points d’attention
Scolarisation
Conventions en cours pour création des Unités d’enseignements Une cartographie scolaire au niveau de chaque rectorat Une cartographie des écoles ou UE dans le SSR a été réalisé par le groupe de travail 3 coordonnateurs au niveau des rectorats en lien avec l’ARS IdF Un interlocuteur de l’ARS en lien avec les 3 rectorats : Le référent éducation nationale
Poursuite du parcours
scolaire sans rupture
Optimisation des
parcours des patients et
réduction des temps
d’attente de mise en
place de projets de
scolarisation
8 référents ARS au niveau des 8 DT faisant aussi bien le lien avec les établissements MS que sanitaire et les MDPH -Communication de l’existant sur les sites de l’ARS et des rectorats -Renforcer la coordination des rectorats et ARS -Reconnaissance de l’expertise médico pédagogique du SSR pédiatrique dans l’évaluation et le suivi de l’enfant à besoins particuliers -Promouvoir les évaluations individuelles
UE: Les conventions doivent préciser le temps dédié à l’organisation et la coordination : Accueil , évaluation initiale et lors du suivi , synthèse médico pédagogique , projet de sortie ,participation aux équipes éducatives et équipes de suivi de scolarisation ….. Harmonisation des pratiques des SAPAD pour améliorer la PEC à domicile Faire le lien avec les 8 référents DT
Contexte Existant Enjeux Solutions Points d’attention
Scolarisation
Décret 2009 Avec mise en place des unités d’enseignements Cloisonnement des instances départementales, régionales, sanitaires et médicosociales : 8 DT, 1 ARS , 8 MDPH, 3 rectorat
Optimisation des
parcours des
patients et
réduction des
temps d’attente b
-Méthodes innovante: développer et améliorer le suivi et la coordination SAPAD, École à l’Hôpital, classe virtuelle, SESSAD, échange de dossiers pédagogiques…), -Améliorer l’interface entre la scolarisation à domicile et l’HAD -Création d’UE au sein des HAD et faire le lien avec les structures scolaires existantes -Uniformiser les outils (PPS), certificats , PAI,…) et les dossiers des différentes instances et structures
Communiquer sur l’organisation : cartographie Inclure le médecin de santé scolaire dans le parcours de l’enfant Les parcours scolaires des patients concernent tous les patients quelque soit la pathologie
Contexte Existant Enjeux Solutions Points d’attention
Troubles des apprentissages
Plan de prévention des troubles du langage Besoins en évaluation des troubles des apprentissages Dépistage tardif des troubles des apprentissages
Des centres de références des troubles des apprentissages dans le MCO Dépistage et prise en charge des troubles des apprentissages dans : MCO, pédopsychiatrie SSR, Un seul SSR neurologiques assurant le dépistage et la PEC des troubles des apprentissages Longues Listes d’attentes dans les centres de références des troubles des apprentissages existants
Perte de chance
pour l’enfant
Échec scolaire
-Renforcer les actions de dépistage et d’enseignement adapté : Médecins de ville, pédiatres, médecins et psychologues scolaires, professeurs des écoles -Reconnaître au SSR neurologie sa place dans le dispositif régional des troubles des apprentissages -Formation des professionnels au dépistage et à la prise en charge
-Ne pas négliger les troubles des apprentissages qui apparaissent tardivement
Contexte Existant Enjeux Solutions Points d’attention
Troubles des apprentissages
Plan de prévention des troubles du langage Dépistage tardif des troubles des apprentissages -Circulaire interminésterielle de 2002
-Difficultés de repérage des médecins scolaires par les autres acteurs : enseignants et psychologues scolaires -Circulaire interminésterielle du 02-2002: mise en œuvre pour les enfants et adolescents du plan d’action des troubles spécifiques du langage écrit et orale -CLIS et/ou ULIS Les organisations sont différentes d’un département à un autre -Des patients avec troubles des apprentissages dans le secteur psychiatrique
Comment repérer et
prendre en charge
les patients avec
intrication de
troubles
psychiatriques et
cognitifs
Prévention et repérage précoce des troubles des apprentissages -Mise en application plus précise de la loi de 2005 et la circulaire de 2002
Favoriser les liens
avec la
pédopsychiatrie
dans l’évaluation
et la PEC
Gradation de PEC qui va du simple aménagement pédagogique à une HDJ au regard de la complexité des troubles scolaires et/ou rejet scolaire
Développer des réponses individuelles dans les classes ordinaires Financement des consultations et des temps d’articulation des professionnels : PMSI, MIG?
G5: Groupe enfants adolescents
Enjeux :
Polyhandicap
Troubles associés et troubles psychiques
Passage enfants adultes
Scolarisation
Modalités innovantes, équipe mobile, mission ressources Véronique QUENTIN
Chef de service St Maurice
Amélia BONATO Directrice des soins Hôpital de Bullion
Philippe COLIN MADAN Directeur général des études FSEF
Corine LOMBARD Réfèrent médico-social ARS ARS
Nafissa KHALDI Médecin coordonnateur UGECAM IdF
Brigitte LESCOEUR Médecin coordonnateur HAD AP-HP
Farid HAREB Médecin coordonnateur Ellen Poidatz
Hauviette DESCAMPS Médecin chef Bullion
Robert RUBINSZTAJN Chef de srvice AP-HP Raymond PONCARE
Christine CHAUSSON Directrice des écoles UGECAM
Marc LECHABLE Médecin MPR Villiers
Etat des lieux
La précarité socio-économique est responsable de :
Un taux de mortalité et morbidité augmenté en IDF
Le nomadisme médical
L’absence de couverture sociale rend impossible l’accès au SSR et en HAD
Compliance et observance médiocres aggravant les problèmes médicaux et retentissement scolaire
Mesures de protection judiciaire sur représentés dans ces populations
Conditions de logement interdisant le retour en famille : insalubrité,…
Pour le SSR : - les enfants issus de la précarité nécessitant des soins sont plus fréquemment proposés aux SSR et y restent plus longtemps
Les études menées par l’Éducation Nationale dans les ZEP et hors ZEP mettent en évidence, en cas de précarité :
Une prévalence moindre (par défaut de dépistages) et un diagnostic plus tardif, des troubles sensoriels et cognitifs,
Une augmentation du taux d’obésité, liée à des habitudes alimentaires
Le suivi des grossesses est moins facile à assurer ainsi que l’adhésion à un accompagnement post-natal, favorisant les troubles de la parentalité.
Etat des lieux
Précarité:
Le nombre d’enfants pauvre en France est de 1 million
La santé des jeunes a été pendant longtemps un secteur délaissé des politiques de santé (les taux de mortalité et de morbidité étaient bas).
Un état de santé alarmant des jeunes: cumul de conditions défavorables à la santé :
mauvaises conditions de nutrition, addictions, prises de risque( les traumatismes
violents, problèmes de santé mentale…
A l’adolescence, les problèmes de mal-être et de perte de l’estime de soi sont
renforcés par l’environnement socio-économique et les éventuels
dysfonctionnements familiaux eux-mêmes parfois aggravés par la précarité.
Le risque d’accidents de la vie courante est plus élevé. Les risques suscitant le plus
d’attentes des adolescents sont le sida, le suicide, l’anorexie, la drogue.
Un adolescent sur deux déclare avoir ou avoir déjà eu des « problèmes importants »
(addiction, problèmes familiaux, psychologiques, scolaires, sentimentaux)
Le retard scolaire se traduit par des troubles d’apprentissage de la lecture dans 21
% des cas versus 3 % dans les familles plus aisées et par des redoublements dans
59 % des cas versus (17 % chez les enfants de cadres).
Enjeux Solution Points d’attention
Précarité Maintien d’une égalité d’accessibilité aux soins malgré la précarité Problème de santé publique
Reconnaissance, valorisation et non pénalisation de la précarité Echelle d’évaluation de la précarité Centres municipaux de santé (dispensaire) pour une PEC plus rapide à la sortie
Place capitale des travailleurs sociaux Quelle sortie du SSR? Lien avec la ville (social et médical) La précarité est un problème de société qui mérite des réponses politiques
Evaluation de la précarité: score EPICES(évaluation de la
précarité et des inégalités de santé pour les centres de santé)
Les relations observées montrent que le score EPICES constitue un outil
de mesure de la situation de précarité, en lien avec les indicateurs socio-
économiques et avec les données de santé