MEDICINA FAMILIAR

SÍNDROME DE ORIGEN MÚLTIPLE,CON DOLOR

ABDOMINAL INTENSO Y COMPROMISO DEL ESTADO

GENERAL DEL PACIENTE.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO TIENE UNA EVOLUCIÓN DE MENOS DE 6 HORAS ; GENERALMENTE SE LO ENTIENDE COMO SINÓNIMO DE ABDOMEN AGUDO.

ABDOMEN AGUDO: CUADRO CLÍNICO QUE EXIGE UN ENFOQUE SISTEMÁTICO PARA ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO PRECOZ QUE ES LA CLAVE DE SU BUEN MANEJO QUE CON FRECUENCIA IMPLICA LA CONSIDERACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

DOLOR VISCERAL:

TRANSMITIDO POR FIBRAS UBICADAS EN LAS PAREDES DE LOS ÓRGANOS HUECOS Y EN LA CÁPSULA DE LOS ÓRGANOS SÓLIDOS.

SE PRODUCE POR DISTENSIÓN, INFLAMACIÓN O ISQUEMIA, FENÓMENOS QUE ESTIMULAN LAS NEURONAS RECEPTORAS, O POR AFECCIÓN DIRECTA.

DE CARÁCTER SORDO Y UBICACIÓN POCO

PRECISA.

.

DOLOR PARIETALTIENE UBICACIÓN MÁS CLARA DEBIDO A LA

DISTRIBUCIÓN UNILATERAL DE LA INERVACIÓN

SOMÁTICA.

ES EL DOLOR SOMÁTICO O DOLOR

SECUNDARIO, QUE SE ORIGINA EN ESTÍMULOS

DE LA MUSCULATURA, LOS LIGAMENTOS,

HUESOS, NERVIOS Y VASOS SANGUÍNEOS POR EL

PROCESO PATOLÓGICO.

ES AGUDO, INTENSO Y BIEN LOCALIZADO.

DOLOR

REFERIDOSE PERCIBE EN

UNA

LOCALIZACIÓN

DISTANTE DEL

LUGAR DE

MÁXIMO

ESTÍMULO

CUADROS INTRAABDOMINALES, REQUIEREN CIRUGÍA

INMEDIATA

1) APENDICITIS AGUDA.

2) OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CON ESTRANGULACIÓN 

3) PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA: ÚLCERA PÉPTICA

PERFORADA.

4) COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA (PIOCOLECISTO,

ENFISEMATOSA ) 

5) ANEURISMA DISECANTE DE AORTA ABDOMINAL 

6) TROMBOSIS MESENTÉRICA 

7) GINECOLÓGICAS: QUISTE DE OVARIO TORCIDO,

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO 

8) TORSIÓN TESTICULAR 

9) PANCREATITIS AGUDA GRAVE

(NECROTICOHEMORRÁGICA) 

CUADROS ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN

CIRUGÍA  

1) ENFERMEDAD ACIDOPÉPTICA NO COMPLICADA 

2) PADECIMIENTOS HEPÁTICOS: HEPATITIS AGUDA, ABSCESO

HEPÁTICO 

3) PADECIMIENTOS INTESTINALES (GASTROENTERITIS,

ILEÍTIS , INTOXICACIÓN ALIMENTARIA) 

4) I T U; CÓLICO NEFROURETERAL 

5) GINECOLÓGICOS: E P I A , DOLOR POR OVULACIÓN O

NTERMENSTRUAL .

6) PERITONITIS PRIMARIA ESPONTÁNEA (EN CIRRÓTICOS) 

8) CAUSAS POCO FRECUENTES: PORFIRIA, SATURNISMO,

VASCULITIS 

PADECIMIENTOS EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO  

1) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 

2) PERICARDITIS AGUDA 

3) CONGESTIÓN PASIVA DEL HÍGADO 

4) NEUMONÍA 

5) CETOACIDOSIS DIABÉTICA 

6) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA 

7) HEMATOLÓGICAS: ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES.

H. DERECHOLóbulo hepático derecho

Vesícula biliar

Parte del duodeno

Flexura hepática del cólon

Parte del riñón derecho

EPIGASTRIOExtremo pilórico del estómago

Duodeno

Páncreas

Parte del hígado

H.IZQUIERDOEstómago

Bazo

Cola del páncreas

Flexura esplénica del colon

Polo superior del riñón izquierdo

FLANCO DERECHOColon Ascendente

Mitad de riñón derecho

Parte de duodeno y yeyuno

MESOGASTRIOEpiplón

Mesenterio

Porción inferior del duodeno

Yeyuno e íleon

FLANCO IZQUIERDOColon ascendente

Mitad del riñón izquierdo

Parte de yeyuno e íleon

FOSA ILÍACA DERECHACiego/ Apéndice

Extremo de íleon

Uréter derecho

Cordón espermático derecho

Ovario derecho

HIPOGASTRIOIleon

Vejiga

Útero (en la gestación)

FOSA ILÍACA IZQUIERDAColon sigmoide

Uréter izquierdo

Cordón espermático izquierdo

Ovario izquierdo

C.S.D.Hígado y vesícula biliar

Píloro

Duodeno

Cabeza del páncreas

Glándula suprarrenal derecha

Parte del riñón derecho

Flexura hepática del colon

Parte del colon transverso y Ascendente

C.S.I.Lóbulo izquierdo del hígado

Bazo

Estómago

Cuerpo del páncreas

Glándula suprarrenal izquierda

Parte del riñón izquierdo

Flexura esplénica del colon

Parte del colon transverso y descendente

C.I.D.Polo inferior del riñón derecho

Ciego y apéndice

Parte del colon ascendente

Vejiga (si está distendida)

Ovario y trompa

Útero (si está agrandado)

Cordón espermático derecho

Uréter derecho

C.I.I.Polo inferior del riñón izquierdo

Colon sigmoide

Parte del colon descendente

Vejiga (si está distendida)

Ovario y trompa

Útero (si está agrandado)

Cordón espermático izquierdo

Uréter izquierdo

O otros sintomas acompañantesO otros sintomas acompañantes

P provocadores o paleativosP provocadores o paleativos

Q Q calidad o características del dolorcalidad o características del dolor..

R region o ubicaciónR region o ubicación

S severidad del dolor.S severidad del dolor.

T temporalidad del dolor.T temporalidad del dolor.

EVALUACION DE PACIENTE

a.APARICIÓN SÚBITA:

EL DOLOR SE PRESENTA REPENTINAMENTE PARA

ALCANZAR MUY RÁPIDAMENTE UNA GRAN INTENSIDAD

QUE OBLIGA AL PACIENTE A CONSULTAR.

ULCERA PÉPTICA PERFORADA

RUPTURA DE EMBARAZO ECTÓPICO

RUPTURA DE ANEURISMA AÓRTICO

DISECCIÓN AÓRTICA

TORSIÓN TESTICULAR U OVÁRICA

HEMATOMA DE LA VAINA DE LOS RECTOS

LITIASIS URETERAL

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DOLOR REPENTINO AGUDO INSOPORTABLE

B. APARICIÓN GRADUAL:

SE PRESENTA CON UNA INTENSIDAD MENOR; EL PX NO

PRECISA CON TANTA EXACTITUD LA HORA DE COMIENZO;

PUEDE CONTINUAR PARCIALMENTE SU ACTIVIDAD Y

CONSULTA UN POCO MÁS TARDÍAMENTE QUE EN EL CASO

ANTERIOR.

APENDICITIS

COLECISTITIS

ULCERA PÉPTICA

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO

PANCREATITIS

DIVERTICULITIS

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

RETENCIÓN URINARIA

DOLOR GRADUAL CONSTANTE

VÓMITO ES EL QUE MÁS COMÚNMENTE ACOMPAÑA AL

DOLOR.

APARECE PRECOZMENTE, Y SE RELACIONA CON:

1.VÓMITO REFLEJO SECUNDARIO A INFLAMACIÓN

PERITONEAL PARIETAL O VISCERAL.

2. VÓMITO POR OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL.

SIEMPRE SE PRESENTA EN LA OBSTRUCCIÓN Y

PROPORCIONA ALIVIO TEMPORAL DEL DOLOR.

EN LA APENDICITIS EL DOLOR LO PRECEDE EN 3 Ó

4 HORAS Y SUCEDE LO CONTRARIO EN LA

GASTROENTERITIS.

VOMITO: TRANSPARENTE INDICA QUE LA

OBSTRUCCIÓN ES PILÓRICA, TEÑIDO DE BILIS QUE ES

DISTAL A LA ENTRADA DEL COLÉDOCO Y DE CONTENIDO

FECALOIDE SI EL ORIGEN ES COLÓNICO.

ANOREXIA

SUELE ACOMPAÑAR AL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Y EN

LA APENDICITIS PRECEDE EL INICIO.

PATRON DEFECATORIO

EL ESTREÑIMIENTO, LA DIARREA Y UN CAMBIO RECIENTE

EN LAS DEFECACIONES DAN PAUTAS DIAGNÓSTICAS.

LA FALTA DE ELIMINACIÓN DE FLATOS, DOLOR Y VÓMITO

SEÑALA OBSTRUCCIÓN.

HISTORIA GINECOLOGICAHISTORIA GINECOLOGICA Historia menstrual Historia menstrual completacompleta. Día en el ciclo ovulatorio. Día en el ciclo ovulatorio Planificación familiar. Planificación familiar. Leucorrea.Leucorrea.

TRASTORNOS PREVIOSTRASTORNOS PREVIOS Antecedentes quirúrgicos Abdominales o pélvicos.Antecedentes quirúrgicos Abdominales o pélvicos. La ingesta de medicamentos en el presente o uso La ingesta de medicamentos en el presente o uso

crónico.crónico.

• ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARESANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Síndrome dispépsico, colon irritable, Hipertensión, Síndrome dispépsico, colon irritable, Hipertensión, Diabetes, nefropatías, etilismo .Diabetes, nefropatías, etilismo .

INSPECCIÓN.

DESCUBRIR LA TOTALIDAD DEL ABDOMEN.

SE OBSERVA: COLOR DE LA PIEL, HERNIAS O

CICATRICES.

SE OBSERVA EL CONTORNO ABDOMINAL,

DISTENSIÓN, EXCAVACIÓN, PULSACIONES O

MASAS ANORMALES Y GRADO DE TENSIÓN EN

LA PARED ABDOMINAL.

UNA SEVERA DISTENSIÓN ABDOMINAL ESTÁ

ASOCIADA A ÍLEO OBSTRUCTIVO O A

PERITONITIS GENERALIZADA.

AUSCULTACIÓN.

LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS

INTESTINALES PUEDEN SER DE GRAN VALOR.

DEBE REGISTRARSE LA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y

TONO DE LOS RUIDOS INTESTINALES.

LA AUSENCIA COMPLETA DE RUIDOS INTESTINALES

TIENE LA CONNOTACIÓN DE CATÁSTROFE

ABDOMINAL CON PERITONITIS.

LOS SONIDOS INTESTINALES DEL ÍLEO REFLEJO SE

ENCUENTRAN DISMINUIDOS EN INTENSIDAD Y

FRECUENCIA,PERO RARA VEZ ESTÁN AUSENTES

PERCUSIÓN.

PERMITE AVERIGUAR SI LA DISTENSIÓN

ABDOMINAL OBEDECE A LÍQUIDO O A GAS

INTRAPERITONEAL Y SU DISTRIBUCIÓN PERMITE

EVALUAR LA IRRITACIÓN PERITONEAL.

EL ABDOMEN TIMPÁNICO ES SUGESTIVO DE

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL O PERFORACIÓN DE

UNA VÍSCERA HUECA.

CON LA PERCUSIÓN SE ESTIMA EL TAMAÑO DE

ÓRGANOS Y LA PRESENCIA DE ASCITIS.

PALPACIÓN.

SE BUSCA ZONAS DE MAYOR RIGIDEZ, MIENTRAS SE

OBSERVA CUIDADOSAMENTE LA CARA DEL PACIENTE EN

BÚSQUEDA DE SIGNOS DE DOLOR. EL HALLAZGO DE

DEFENSA LOCALIZADA A UNA REGIÓN ESPECÍFICA DEL

ABDOMEN HACE PENSAR QUE EXISTE PROCESO

IRRITATIVO LOCAL.

PALPACION BIMANUAL DE MATHIEU O DE GANCHO.

PALPACION BIMANUAL CON LAS MANOS SUPERPUESTAS

S. de AARON: sensación de dolor en el epigastrio o región precordial por presión en el punto de Mac Burney en apendicitis.

S. de BLUMBERG: dolor o sensibilidad de rebote. La descompresión brusca de la región cecal es mucho más dolorosa que la compresión misma, en caso de apendicitis con peritonitis activa.

S. de HORN: en la apendicitis aguda se produce dolor por tracción del cordón espermático derecho

S. de JACOB: En la apendicitis aguda la fosa ilíaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente ésta se produce un dolor intenso, es indicio de flogosis peritoneal

S. de KEHR: dolor intenso en el hombro izquierdo en algunos casos de rotura del bazo.

S. de MARKLE: px. de pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo. Es(+) si se produce dolor abdominal. Es característico de la irritación peritoneal y apendicitis.

S. de McBURNEY: inflamación y endurecimiento de los tejidos por debajo del punto de McBurney.

S. de MURPHY: el px no puede hacer una inspiración profunda si el médico tiene introducidos los dedos en forma de gancho por debajo del borde anterior del hígado.

S. de ROVSING: la presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de MacBurney en el derecho, despierta el dolor en este punto en los casos de apendicitis, pero no en otras afecciones abdominales .

EXÁMENES AUXILIARES

•Mínimos y más indispensables.•Valioso apoyo al diagnóstico.•Procesamiento accesible en centros de atención.

1.HEMOGRAMA, si hay aumento leucocitario con

desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso

infeccioso.

2.EXAMEN GENERAL DE ORINA.

3.PRUEBAS HEPATOPANCREATICAS.

4.PRUEBAS RENALES.

5.OTRAS PRUEBAS.

LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Alteración metabólica que con más frecuencia

produce dolor abdominal.

Hay que descartar patología intraabdominal

primaria.

A menudo son prominentes náuseas y vómitos, y

su presencia en un individuo diabético justifica la

valoración de laboratorio en busca de dka.

El dolor abdominal puede dar la impresión de

pancreatitis aguda o perforacion de víscera.

El dolor abdominal puede estar asociado con

distensión o íleo.

Edad: 10-29 a, hombres = mujeres Localización: Localización: periumbilical---FID (74%) IrradiaciónIrradiación No se irradia a región lumbar Periodicidad: Periodicidad: No asociado con periodicidad Ritmo/Horario Ritmo/Horario No asociado Calidad/Carácter:Calidad/Carácter: cólico----constante Modo de comienzo:Modo de comienzo: gradual Síntomas asociados: Síntomas asociados: N/V, estreñimiento, diarrea. Variaciones con cambios de posición: Variaciones con cambios de posición: ↑ con mov. y tos CursoCurso Perforación: Signos de alteración del estado general, defensa M, Rebote

Proceso inflamatorio que puede comprometer por contigüidad otros tejidos y órganos vecinos incluso disfunción de órganos y sistemas.

Cuadro de aparición brusca: dolor abdominal, distensión, íleo, vómitos, en ocasiones una masa abdominal palpable, fiebre, taquicardia, leucocitosis y enzimas pancreáticas elevadas en sangre y orina.

Amilasemia ----(amilasuria). Muy sensible más en las de origen biliar pero muy inespecífica; hasta 1/3 de los px con un abdomen agudo presenta una elevación de la misma en ausencia de una pancreatitis aguda.

LA CONSTATACIÓN DE EQUIMOSIS A NIVEL DEL FLANCO (SIGNO DE GREY-TURNER) O PERIUMBILICAL (SIGNO DE CULLEN) SON POCO FRECUENTES PERO ESPECÍFICOS DE GRAVEDAD.

La USG permite la valoración del hígado, vía biliar, La USG permite la valoración del hígado, vía biliar, bazo, páncreas, riñones, ovario, anexos y útero.bazo, páncreas, riñones, ovario, anexos y útero.

USG No es de ayuda en la presencia de gasUSG No es de ayuda en la presencia de gas

La TAC tiene la ventaja que se puede trabajar en La TAC tiene la ventaja que se puede trabajar en presencia de gas, líquido y nos da un mejor presencia de gas, líquido y nos da un mejor morfología que la USG.morfología que la USG.

Cuando no es posible un diagnóstico certero de la Cuando no es posible un diagnóstico certero de la patología deberíamos considerar el uso de los patología deberíamos considerar el uso de los estudios imagenológicos.estudios imagenológicos.

SIGNOS ECOGRÁFICOS:

COLECISTITIS AGUDA:

ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR MAYOR DE

3 MM, SIGNO DE DOBLE PARED, DIAMETRO

ANTEROOSTERIOR > DE 5 MM, LITIASIS, LODO BILIAR,

PUS, HEMORRAGIA, MURPHY SONOGRÁFICO.

PANCREATITIS AGUDA: AUMENTO DE TAMAÑO DEL

PÁNCREAS EN FORMA DIFUSA QUE PUEDE ALCANZAR MÁS

DE 3 A 4 VECES; DIÁMETRO AP > 3 CM.

ALTERACIONES DE CONTORNO; POCO NÍTIDO, DEFINIDO Y

BORROSO.

ESTRUCTURA HIPOECOGÉNICA.

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEN EN CASO DE APENDICITIS

RAYOS X SIMPLE DE ABDOMEN

SENSIBILIDAD: 55%

ESPECIFICIDAD: 66%

ULTRASONOGRAFIA

SENSIBILIDAD 85%

ESPECIFICIDAD 90%

PUEDE IDENTIFICAR DIAGNÓSTICOS

ALTERNATIVOS.

ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL ÓRGANO.

RIGIDEZ NO DEFORMABLE CON LA PRESIÓN.

LUMEN: SONOLUCENTE, ECOGÉNICO (GAS O COPROLITO).

ADENOPATÍAS MESENTÉRICAS. 

RADIOGRAFÍA DE URGENCIA ABDOMINAL RADIOGRAFÍA DE URGENCIA ABDOMINAL

Solo presenta anormalidad en un 38%.Solo presenta anormalidad en un 38%.

INDICACIONES:INDICACIONES:

Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal

Perforación de víscera huecaPerforación de víscera hueca

Cólico RenalCólico Renal

Traumatismo AbdominalTraumatismo Abdominal

Decúbito supino. Bipedestación. Decúbitos laterales.

Se incluye una radiografía de tórax, pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torácico.

Exceso de Gas:ÍLEO ADINÁMICOÍLEO ADINÁMICO - ↑gas, niveles HA, y gas en

el recto.

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA IDOBSTRUCCIÓN MECÁNICA ID– signo de la

escalera, también llamado signo "stacked

coin". Puede haber poco gas o estar ausente en

el colon.

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA IGOBSTRUCCIÓN MECÁNICA IG – distensión del

colon con ausencia de gas en el recto y/o colon

distal, +/- distensión ID.

ÍLEO ÍLEO

ADINÁMICOADINÁMICO

- ↑GAS,

NIVELES

HA, Y GAS

EN EL

RECTO.

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN

MECÁNICA IDMECÁNICA ID– signo

de la escalera,

también llamado

signo "stacked coin".

Puede haber poco

gas o estar ausente

en el colon.

1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes.2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en forma repetitiva.3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirúrgico.4.- El diagnóstico es eminentemente clínico.5.- Se deben utilizar los estudios complementarios con moderación.6.- No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder los síntomas y confundir.

MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA, RUBINSTEIN, 2ª EDICION,

PAGS 857-862. MANUAL WASHINTONG DE CIRUGIA PATOLOGIA QUIRURGICA SABINSTON.